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END-OF-LIFE CARE FÜR PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ UNIV.PROF.DR.HERBERT WATZKE PROFESSUR FÜR PALLIATIVMEDIZIN MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN ADVANCED HEART FAILURE ? Allen L A et al. Circulation 2012;125:1928-1952 END-OF-LIFE CARE FÜR PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ END-OF-LIFE DISCUSSIONS DNR / AND ORDERS DER VENDALPERFUSOR AM LEBENSENDE 68 jähriger Patient N.bronchi IV seit 6 Monaten Rezidiv, Chemotherapie, KI 80 ICD Implantation vor 3 Monaten (St.p.VWI) Aufnahme wegen 2 x ICD – Auslösung, Sturz, NFA „Wird mein Herz überhaupt aufhören können zu schlagen?“ Patient wünscht dass ICD abgeschaltet wird, trotz Aufklärung über die Konsequenzen Kardiologe lehnt eine Deaktivierung des ICD ab, weil ICD funktioniert und in der letzten Woche zweimal Schocks abgegeben hat Abschalten könnte damit unmittelbar zum Tod führen Was würden Sie tun? LEBENSERHALTENDE MED. MASSNAHMEN BEENDEN = (INDIREKTE) PASSIVE EUTHANASIE/STERBEHILFE = STRAFBAR, WENN DER PATIENT DAVON NICHTS WEISS = LEGAL, WENN DER PATIENT DAS NACHWEISLICH WILL JEDER PATIENT KANN ZU JEDEM ZEITPUNKT JEDE MEDIZINISCHE BEHANDLUNG ABLEHNEN AUCH WENN SIE SCHON BEGONNEN WURDE ICD Implantation vor 3 Monaten (St.p.VWI) Aufnahme wegen 2 x ICD – Auslösung Sturz, NFA „Wird mein Herz überhaupt aufhören können zu schlagen?“ Patient wünscht dass ICD abgeschaltet wird, trotz Aufklärung über die Konsequenzen Kardiologe lehnt eine Ausschalten des ICD ab, weil ICD funktioniert und in der letzten Woche zweimal Schocks abgegeben hat Abschalten könnte damit unmittelbar zum Tod führen Was würden Sie tun? Kardiologe lehnt eine Ausschalten des Defi ab, weil Defi funktioniert und tatsächlich 2x VTs zur Auslösung geführt haben 20% - 46% DER ÄRZTE GLAUBEN DASS EINE DEAKTIVIERUNG EINES ICD GESETZESWIDRIG IST Am J Card 107:1071, 2011 OBWOHL VIELE ÄRZTE FINDEN DASS MAN DEN ICD BEI TERMINAL ERKRANKTEN AUSSCHALTEN SOLLTE SIND SIE SICH UNKLAR DARÜBER WER DIE DISKUSSION BEGINNEN SOLLTE GEBEN DIE WENIGSTEN AN DAS JE GETAN ZU HABEN EHRA Survey Europace12:1176,2010 „Wird mein Herz überhaupt aufhören können zu schlagen?“ NUR 25% DER ANGEHÖRIGEN VON VERSTORBENEN ICD PATIENTEN BERICHTEN DASS EINE The option an ease of ICD deactivationWURDE should be discussed „DEVICE DEACTIVATION“ BESPROCHEN AHJ 157:209,2009 before implantation and again for major changes in clinical status or transition inHABEN goals <of3xcare 60% ALLER US KARDIOLOGEN IN IHREM LEBEN EINE „DEVICE DECTIVATION“ MIT EINEM PATIENTEN BESPROCHEN J Med121:127; EHRA expert consensus statement on theAm managemnet of2008 ICD near end of life Europace 13:599;2010 50% ALLER US HOSPIZE HATTEN ZUMINDEST EINEN PATIENTEN PRO JAHR BEI DEM DAS DEVICE EINEN SCHOCK ABGEGEBEN HATTE Ann Int Med152:296; 2010 „Wird mein Herz überhaupt aufhören können zu schlagen?“ „COMMUNICATION IN ADVANCED HEART FAILURE IS DESIRED BENEFICIAL DYNAMIC“ DECISION MAKING IN ADVANCED HEART FAILURE A SIENTIFIC STATEMENT FROM THE AHA Circulation 125:1928; 2012 PATIENTEN MIT SCHWEREN ERKRANKUNGEN WOLLEN ÜBER IHRE ERKRANKUNG INFORMIERT SEIN WOLLEN IN DEN ENTSCHEIDUNGSPROZESS EINBEZOGEN WERDEN PATIENTEN MIT DENEN EOL DISCUSSION GEFÜHRT WERDEN ERHALTEN EHER DIE THERAPIE DIE IHREN ZIELEN UND WÜNSCHEN ENTSPRICHT HABEN EINE GESTÄRKTE ARZT-PATIENTEN BEZIEHUNG ANGEHÖRIGE VON PATIENTEN MIT DENEN EOL DISCUSSION GEFÜHRT WERDEN WERDEN MIT DEM TOD DES PATIENTEN LEICHTER FERTIG 3 JAHRE FOLLOWUP 155 PATIENTEN DG.: N. BRONCHI IV CHEMOTHERAPIE DURCH ONKOLOGIE DG R CHEMOTHERAPIE DURCH ONKOLOGIE + STANDARDISIERTE PALLIATIVMEDIZIN DURCH PALLIATIVE CARE TEAM Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer JS Temel et al; NEJM 363:733, Aug 2010 Illness understanding/education Inquire about illness and prognostic understanding Offer clarification of treatment goals Symptom management Inquire about uncontrolled symptoms Inquire about mode of decision-making Assist with treatment decision-making, if necessary Coping with life threatening illness Patient Family/family caregivers Referrals/Prescriptions Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer JS Temel et al; NEJM 363:733, Aug 2010 PALLIATIVE CARE IM WANDEL EARLY PALLIATIVE CARE PATIENTEN IN DER „PALLIATIVGRUPPE“ SIGNIFIKANT BESSERE LEBENSQUALITÄT SIGNIFIKANT WENIGER AGGRESSIVE THERAPIEN AM LEBENSENDE SIGNIFIKANT LÄNGERES ÜBERLEBEN Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer JS Temel et al; NEJM 363:733, Aug 2010 MEDIZINISCHE BETREUUNG VON PATIENTEN MIT „ADVANCED CANCER“ WAS BRINGEN END-OF-LIFE DISCUSSIONS DASS DAS GESCHIEHT WAS PATIENTEN WOLLEN Patients who reported having discussed their wishes for EOL care with a physician were more likely to receive care that was consistent with their preferences Full sample P .0001 Terminally ill patients P .0005 Among patients who received no life-extending measures, physical distress was lower (P .03) among patients for whom such care was consistent with preferences. J Clin Oncol 28:1203-1208. MEDIZINISCHE BETREUUNG VON PATIENTEN MIT „ADVANCED CANCER“ WAS BRINGEN END-OF-LIFE DISCUSSIONS BESSERE „STERBEQUALITÄT“ DER PATIENTEN Arch Int Med 169:480, 2009 MEDIZINISCHE BETREUUNG VON PATIENTEN MIT „ADVANCED CANCER“ WAS BRINGEN END-OF-LIFE DISCUSSIONS BESSERE „STERBEQUALITÄT“ DER PATIENTEN GERINGERE KOSTEN FÜR DAS GESUNDHEITSSYSTEM Arch Int Med 169:480, 2009 MEDIZINISCHE BETREUUNG VON PATIENTEN MIT „ADVANCED CANCER“ WAS BEWIRKEN FRÜHE END-OF-LIFE DISCUSSIONS NICHT „VERLUST DER HOFFNUNG“ NEJM 363:733, Aug 2010 WARUM WERDEN DANN DIESE END-OF-LIFE DISCUSSIONS MIT PATIENTEN MIT TERMINALER HERZINSUFFIZIENZ NICHT GEFÜHRT UNDULIERENDER VERLAUF DER HERZINSUFFIZIENZ GIBT „FALSCHE HOFNUNG“ „WIRD AUCH DIESMAL WIEDER BESSER WERDEN“ UNDULIERENDER VERLAUF DER HERZINSUFFIZIENZ ERFORDERT EINE STÄNDIGE ANPASSUNG DER BEHANDLUNGSZIELE 19% DER PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ ÄNDERN IHRE DNR ORDER INNERHALB VON 2 MONATEN Circulation 1998;98:648 WARUM WERDEN DANN DIESE END-OF-LIFE DISCUSSIONS MIT PATIENTEN MIT TERMINALER HERZINSUFFIZIENZ NICHT GEFÜHRT BESTEHENDE HINDERNISSE VON SEITEN DER ÄRZTE Circulation 125:1928; 2012 TIME TRAINING RESOURCES ROLE MODELS END-OF-LIFE CARE FÜR PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ END-OF-LIFE DISCUSSIONS DNR / AND ORDERS DER VENDALPERFUSOR AM LEBENSENDE FALLBEISPIEL 2 76 jähriger Patient Advanced heart failure Zahlreiche Komorbiditäten (Diabetes, PAVK, CAVK….) Karnofsky Index vor 1 Woche 60 („rollstuhlmobil“) Aufnahme wegen Dekompensation mit bronchialem Infekt Kognitiv OK Karnofsky Index jetzt 40 (schlechter AZ), wird möglicherweise Krankenhaus nicht mehr verlassen können Bei Visitenübergabe wird die Frage nach Reanimation ja oder nein gestellt Antwort: eher ja Wie würden Sie entscheiden? LEBENSERHALTENDE MED. MASSNAHMEN BEENDEN = (DIREKTE) PASSIVE EUTHANASIE/STERBEHILFE = STRAFBAR, WENN DER PATIENT DAVON NICHTS WEISS = LEGAL, WENN DER PATIENT DAS NACHWEISLICH WILL JEDER PATIENT KANN ZU JEDEM ZEITPUNKT JEDE MEDIZINISCHE BEHANDLUNG ABLEHNEN AUCH WENN SIE SCHON BEGONNEN WURDE LEBENSERHALTENDE MED. MASSNAHMEN BEENDEN = (DIREKTE) PASSIVE EUTHANASIE/STERBEHILFE = STRAFBAR, WENN DER PATIENT DAVON NICHTS WEISS = LEGAL, WENN DER PATIENT DAS NACHWEISLICH WILL „..das würde man ja nur machen, wenn der Patient schon sehr schlecht ist und eine Reanimation sinnlos ist……“ ??? WIE KANN MAN SINNLOSIGKEIT FESTSTELLEN ??? FUTILITY - „SINNLOSIGKEIT“ ABSOLUT OBJEKTIV THERAPIEZIEL KANN ABSOLUT NICHT ERREICHT WERDEN PHYSIOLOGISCH UNMÖGLICH PROBABILISTISCH SUBJEKTIV THERAPIEZIEL KANN WAHRSCHEINLICH NICHT ERREICHT WERDEN ÜBLICHES MASS DER SINNLOSIGKEIT <1% CHANCE QUANTITATIV SUBJEKTIV THERAPIEZIEL KANN NUR FÜR KURZE ZEIT ERREICHT WERDEN QUALITATIV SUBJEKTIV THERAPIEZIEL IST NICHT ERSTREBENSWERT ENTSCHEIDUNG ZUR THERAPIEANPASSUNG SOLANGE PATIENT GESCHÄFSTFÄHIG IST BESPRECHUNG MIT DEM PATIENTEN – PATIENTENVERFÜGUNG VORSORGEVOLLMACHT WENN PATIENT NICHT GESCHÄFSTFÄHIG IST ? MUTMASSLICHER PATIENTENWILLE MUTMASSLICHER PATIENTENWILLE AUSKUNFTSPERSONEN ANGEHÖRIGE PERSONAL „Sie kennen ihn besser: was glauben Sie, dass wir tun sollen“ „Hat der Patient einmal ein Äußerung gemacht die darauf schließen lässt, wie er sich die weiter Behandlung in der jetzigen Situation vorstellt“ END-OF-LIFE CARE FÜR PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ END-OF-LIFE DISCUSSIONS DNR / AND ORDERS DER VENDALPERFUSOR AM LEBENSENDE Professur für Palliativmedizin Palliativstation MUW Wien AKH SYMPTOME/BESCHWERDEN (%) IN DER TERMINALEN PHASE 24h 48h 72h 7 Tage Anorexie 80 Asthenie 82 Verwirrung 25 9 55 68 Übelkeit 10 14 14 13 Dyspnoe 17 22 26 47 Feuchte RG´s 45 56 45 Schmerzen 42 51 26 Agitiertheit 52 42 43 30 Oxford Textbook Palliative Care CJ Fürst, D.Doyle Professur für Palliativmedizin Palliativstation MUW Wien AKH SYMPTOME/BESCHWERDEN (%) IN DER TERMINALEN PHASE Agitiertheit Verwirrung 24h 48h 72h 52 42 43 25 9 55 7 Tage 68 GERING AGITIERT Die Verwendung von Opoiden zur Sedierung Diazepam (Valium®) mg p.o. (max. alle 6 h) in der terminalen Phase ist5 kontraproduktiv. Haloperidol (Haldol®) 2.5-10 mg p.o. (max.alle 8 h) OPIOIDE NICHT Sie sind nicht nur ineffektiv sondernZUR verursachen neurologische Exitationssyndrome wie Myoklonien, SEDIERUNG VERWENDEN SCHWER Agitiertheit und AGITIERT Delir. Oxford Textbook Palliative Care Midazolam (Dormicum®) i.v. Bolus 3 mg i.v. dann i.v. Perfusor (Startdosis: 0,2mg/h) END-OF-LIFE CARE FÜR PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ END-OF-LIFE DISCUSSIONS DNR / AND ORDERS DER VENDALPERFUSOR AM LEBENSENDE
