Realschule Kreuzau - Gymnasium der Gemeinde Kreuzau
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Realschule Kreuzau - Gymnasium der Gemeinde Kreuzau
Schulstraße 17 52372 Kreuzau Tel.:02422/94160 Fax:02422/941616 www.gymnasium-kreuzau.de mail:[email protected] Antrag auf Fahrtkosten an die Gemeinde Kreuzau für angefallene Fahrtkosten mit dem eigenen Mofa / Roller / Motorrad während des Schülerbetriebspraktikums des Gymnasium Kreuzau Betriebspraktikum vom __________________ bis _______________________ 200___ Name des Schülers:______________________________ Klasse: _________________ Anschrift: ___________________________________________________________ Name des Betriebs: ______________________________________________________ Anschrift: ___________________________________________________________ Es wurde das folgende Fahrzeug benutzt: ____________________________________ Kennzeichen des benutzten Fahrzeugs: ______________________________________ einfache Entfernung Wohnort - Betrieb: _______________km Bitte nur eine Strecke angeben. Die Fahrten haben an ____________ Tagen stattgefunden. Die erstattenden Kosten sollen auf das folgende Girokonto überwiesen werden: Bankverbindung: Kontoinhaber: __________________________________________________________ Geldinstitut: ___________________________________________________________ Kto: __________________ BLZ: ____________________ _______________________________ Unterschrift d. Schülers/in ___________________________________ Unterschrift d. Erziehungsberechtigten