Der Landschaftsverband Rheinland ist Träger von 9 psychiatrischen

20.06.07
Yvonne Meschkat
KIS - Projekt
» Der Landschaftsverband Rheinland ist Träger von
9 psychiatrischen Rheinischen Kliniken
1 somatischen Rheinischen Klinik mit dem
Schwerpunkt Orthopädie
» 2000 war Projektstart, nach einer 9-monatigen
Vorstudie
» Medicare ist die Software, mit der KIS realisiert wurde
» LVR InfoKom- Systemhaus des LVR- setzt das Projekt
mit den Kliniken um.
» Alle Berufsgruppen sind involviert
» Insgesamt 6700 Anwender, davon ~75%
Pflegekräfte
Projektorganisation
Neutraler
Neutraler
Berater
Berater
ProjektProjekt
ProjektPR
PR
KIS
KISProjektleitung
Projektleitung
SoftwareSoftwarelieferant
lieferant
QM
QM
Teilprojekte
Medizin
Medizin
Pflege
Pflege
SpezialSpezial
Spezialdienste
dienste
Neutraler Neutraler
Neutraler
Neutraler Neutraler Neutraler
Berater
Berater
Berater
Berater
Berater
Berater
AmAm
Ambulanz
bulanz
DRG´s
DRG´s
KennKenn
Kennzahlen
zahlen
SchnittSchnitt
Schnittstelle/
stelle/
Altdaten
Altdaten
ForenForen
Forensik
sik
ITIT
Schulung
Schulung
Neutraler
Neutraler Neutraler
Neutraler
Berater
Berater Berater
Berater
RK
RK
Bedburg Hau
Bedburg Hau
RK
RK
Düsseldorf
Düsseldorf
RKO
RKO
Viersen
Viersen
Festlegungen für Pflegedokumentation
• eine einheitliche Pflege- Dokumentation für alle
Einrichtungen
• Einführung der Pflegediagnosen
• Struktur innerhalb der Formulare
ist an die Taxonomie II angelehnt
Pflegediagnose, was ist das?
Eine Pflegediagnose stellt eine klinische Beurteilung
der Reaktion eines Individuums, einer Familie oder
einer Gemeinde auf aktuelle oder potentielle
Gesundheitsprobleme / Lebensprozesse dar.
Pflegediagnosen bilden die Grundlage für eine definitive
Behandlung zur Erreichung von Ergebnissen für die die
Pflegeperson verantwortlich ist.
(NANDA, 1995)
[North American Nursing Diagnosis Association
(Nordamerikanischer Verband für Pflegediagnosen)]
Taxonomie II nach NANDA
Gesundheitsförderung
Ernährung
Ausscheidung
Aktivität und Ruhe
Perzeption und Kognition
Selbstwahrnehmung
Rolle und Beziehung
Sexualität
Coping und Stresstoleranz
Lebensprinzipien
Sicherheit und Schutz
Wohlbehagen
Wachstum und Entwicklung
Pflege nutzt für die Betreuung der Patienten Schritte der Projektarbeit
Festlegung
Festlegung
des
des
Pflegeanlasses/
Pflegeanlasses/
Pflegediagnose
Pflegediagnose
Evaluation
Evaluation
War die Planung
und Durchführung
erfolgreich?
Durchführung
Durchführung
und
und
Dokumentation
Dokumentation
Warum ist
der Patient
hier ?
Festlegung
Festlegung
der
der
Ziele/Outcomes
Ziele/Outcomes
Welche Ziele müssen
erreicht werden, damit
der Patient entlassen
werden kann?
Festlegung
Festlegung
der
Welche Maßnahmen
der
Maßnahmen
Maßnahmen müssen durchgeführt
werden, damit die Ziele
erreicht werden können?
Nach Abschluss der Aufnahme sind alle Patientendaten im Stammblatt sichtbar
Patientenstammblatt
Pflegeanamnese ist produktiv
Die Pflegeanamnese besteht aus:
• 1 Übersichtsseite
• 13 Eingabeseiten
• 13 Informationsseiten
Pflegeassessment im Pflegeanamnesebogen
Pflegeanamnese
Pflegeanamnese findet im
Interviewgespräch statt
Navigation in die Eingabeseite
Pflegeassessment im Pflegeanamnesebogen
Freitexteingabe
Auswahllisten
Textbausteine
Texteditor
weitere Informationen / Wissens - Links
Pflegeanamnese
Links zur Wissensseiten
Wissens - Links innerhalb der Pflegedokumentation
Navigation in den Pflegeprozess
Pflegeanamnese
Ist im Rahmen des Assessments der Pflegeanlass im Bereich
Perzeption und Kognition identifiziert, kann der Pflegeprozess sofort hier
begonnen werde.
Unterstützung in der Diagnosenfestlegung
» 155 Textbausteine
» Die Datensammlung (Assessment)
kann mit den verfügbaren Definitionen der
Diagnosen verglichen werden.
Beispiele von Pflegediagnosen
von
Aktivitätsintoleranz
Aktivitätsintoleranz, Gefahr der
Angst (spezifizieren: leicht, mittel, schwer, Panik)
Anpassung, beeinträchtigte …
Wahrnehmungsstörung, taktile
Wahrnehmungsstörung, visuelle
Wärmeregulation, unwirksame
Wissensdefizit
Wohlbefinden, Bereitschaft für ein verbessertes spirituelles
bis
Zahnbildung, beeinträchtigte
Pflegeplanung mit Pflegediagnosen
Pflegeplanung Perzeption und Kognition
Damit nicht alle Diagnosen durchsucht werden müssen, sind diese
den Taxonomiepunkten zugeordnet.
Pflegeplanung mit Pflegediagnosen
Pflegeplanung Perzeption und Kognition
Information zur Definition der Diagnose.
Pflegeplan als Workflow
Festlegung der
Pflegediagnosen wird durch
Zuordnung von möglichen
ursächlichen oder
beeinflussenden Faktoren
und
bestimmenden Merkmalen
und Kennzeichen
unterstützt.
Navigation im Pflegeplan/Ziele
Navigation im Pflegeplan/Maßnahmen
Pflegetherapeutische
Grundhaltung,
Milieu-,
Beziehungsgestaltung
Pflegeplanung in Übersicht
Pflegedurchführung
ist die tägliche ToDo-Liste der Pflege
Pflegedurchführung
Pflegeverlaufsdokumentation
tägliche Bewertung der Pflegedurchführung
und
Sammlung neuer Informationen.
Diagnosenbezogener Verlauf aus der Pflegedurchführung
Verlaufsdokumentation nach den Struktur der Taxonomie
Multiprofessionelle Ansicht der Verlaufsdokumentation
Datensammlung in der Evaluationsseite
Beurteilung der Pflegewirkung
Anpassung der bestehenden Pflegeplanung
Integration der Pflegedokumentation in die multiprofessionelle Dokumentation
Etwas, was ausgehandelt werden musste:
Wer darf was sehen?
Wer darf was löschen / editieren?
Wer soll was erfassen?
Die Lösung: Verfügbare Informationen in der Kurzinfo
Dauerhaftes Leserecht auf die Kurzinfoseiten und
Fachdokumentation der anderen Berufsgruppen
Integrierte Gasamtbehandlungsplanung
Sicht auf die Therapieplanung medizinisch-psychologischen Dokumentation
Richten und Verabreichen der Medikation
Richten und Verabreichen der Medikation
Filter
Symbole, die eine Veränderung einer laufenden Medikation signalisieren
Medizinische Verordnung fließen in die Pflegedurchführungliste
Die Pflegeverordnung ist in der Arbeitsliste/Pflegedurchführung sichtbar
Medizinische Verordnung an die Pflege mit Erfassungsmaske
Behandlungsübersicht/Kurve
Einfuhr- /Ausfuhrbilanz in der Behandlungsübersicht
Medikation in der Behandlungsübersicht
Die Gesundheits- und Krankenpflege hat sich mit KIS auf den Weg gemacht …
… und erlebt Unterstützung
in der Pflegeplanung durch Textbausteine im Workflow,
in der Risikoeinschätzung durch Skalen,
in der täglichen Arbeit durch Pflegedurchführungsseite.
Findet gemeinsame Sprache durch Pflegediagnosen
Pflegedokumentation ist ein fester Bestandteil der integrierten
Behandlung im multiprofessionellen Team
Die Gesundheits- und Krankenpflege hat sich durch KIS auf den Weg gemacht …