Capitulo 6

RECOMENDAÇÕES GRUPUGE
2012
CAPÍTULO 6. A ECOENDOSCOPIA NA PATOLOGIA
PANCREÁTICO-BILIAR
Indicações para Ecoendoscopia na Patologia Pancreático-Biliar
A EE tem uma acuidade semelhante à da CPRE no diagnóstico de litíase da via biliar principal
(LVBP), em contexto de pancreatite aguda, estando indicada em doentes com probabilidade
baixa a intermédia de LVBP.
1. A EE está indicada na investigação etiológica da pancreatite aguda idiopática.
2. A EE é o exame com maior acuidade na localização dos tumores neuroendocrinos
pancreáticos.
3. A punção aspirativa guiada por EE (PAAF-EE) está indicada no estudo de massas
pancreáticas incertas e na investigação de algumas lesões císticas pancreáticas.
4. A EE é muito útil no diagnóstico da pancreatite crónica, da pancreatite autoimune, do
cancro do pâncreas e na investigação da patologia da via biliar e da região ampular.
5. A EE tem uma importância crescente na intervenção biliopancreática.
Discussão
A EE permite imagens de alta resolução do pâncreas, vesícula biliar e da via biliar principal,
sendo um excelente método para o diagnóstico, estadiamento e seguimento de várias doenças
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pancreático-biliares. Com o desenvolvimento exponencial de outros métodos de imagem,
como a TC e a RMN, as indicações para a EE pancreático-biliar têm vindo a diminuir,
nomeadamente no contexto do estadiamento das neoplasias pancreático-biliares. No entanto,
em muitas situações da prática clínica, mais do que técnicas competitivas, são técnicas
complementares, dependo a escolha da disponibilidade da(s) mesma(s), da experiência do
centro e da complexidade do caso.
Pancreatite aguda: Os principais objetivos dos métodos de imagem na pancreatite aguda são
determinar a severidade da doença e identificar os casos secundários a LVBP, uma vez que
nesta situação há indicação para CPRE urgente, desempenhando a EE um papel fundamental
na seleção dos doentes com probabilidade baixa ou intermédia de LVBP, pois a acuidade no
seu diagnóstico, em contexto de pancreatite aguda, é semelhante à da CPRE.
Pancreatite aguda idiopática: A EE apresenta taxas variáveis na identificação da etiologia, de
40 a 79 %, de acordo com os trabalhos publicados.
Tumores neuroendocrinos pancreáticos (TNEP): A EE é o método de imagem Gold-standard
para a localização dos TNEP, com sensibilidade e especificidades de 93-95%, e permite
adicionalmente a sua caracterização citológica/histológica através da punção aspirativa. Os
TNEP são habitualmente lesões hipoecogénicas, homogéneas, bem delimitadas e em 60-75%
dos casos tem dimensões inferiores a 1,5 cm. Sendo lesões com intensa vascularização, a EE
com modo doppler é muito útil na sua caracterização.
Adenocarcinoma do pâncreas: Representa mais de 95% dos tumores malignos do pâncreas,
tem origem ductal, e apresenta-se como lesão nodular sólida. A EE tem maior sensibilidade
que a TAC helicoidal na deteção das lesões com dimensões < 2 cm, com sensibilidades de 90-
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95% para a EE e de 50-60% para a TAC. A EE é também muito útil no estadiamento das
neoplasias pancreáticas, nomeadamente naquelas com dimensões < 2 cm.
Pancreatite crónica: A EE, apesar de ter uma elevada acuidade no diagnóstico da pancreatite
crónica, pelo facto de ser uma técnica dependente do operador é ainda um método longe da
perfeição. Numa tentativa de melhorar a sua acuidade foi elaborada, em consenso
internacional, a Classificação de Rosemont, com o objetivo de estandardização, e que utiliza
vários critérios major e minor correspondentes a determinadas alterações parenquimatosas e
ductais que permitem estratificar o diagnóstico da seguinte forma: 1- consistente com
pancreatite crónica, 2- sugestivo de pancreatite crónica, 3- indeterminado para pancreatite
crónica, 4- normal.
Lesões ampulares e periampulares: Os tumores da ampola de Vater variam desde adenomas
benignos até carcinomas. O diagnóstico diferencial seguro pode ser um desafio. A EE permite
imagens detalhadas da região ampular e periampular e está indicada na suspeita de patologia
tumoral da região ampular nos casos em que os exames convencionais, endoscopia com
biopsias, ecografia, TAC, RMN e eventualmente a CPRE, não são concordantes com os sintomas
ou não são suficientes para confirmar ou excluir o diagnóstico; neste contexto, o principal
papel da EE é a deteção da lesão tumoral e, se presente, o seu estadiamento. A realização de
ampulectomia endoscópica com intenção curativa requer obrigatoriamente a realização de EE
para excluir a invasão da camada muscularis própria da parede duodenal e exclusão de
crescimento lesional intra ductal superior a 1 cm, da via biliar principal e/ou do wirsung. Em
relação à patologia benigna, nomeadamente litiásica, a EE tem uma sensibilidade superior à da
RMN na deteção de cálculos inferiores a 4 mm, em via biliar principal não dilatada, ou
impactados na ampola de Vater.
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Punção aspirativa de massas e lesões císticas pancreáticas: A punção aspirativa guiada por EE
(PAAF-EE) é uma técnica com elevada sensibilidade, elevada especificidade e elevado valor
preditivo positivo no diagnóstico diferencial de massas pancreáticas incertas e superior, em
muitos estudos, ao da biopsia dirigida por TC. Em relação às lesões císticas pancreáticas, a
PAAF-EE permite a análise citológica do fluido do cisto, frequentemente não diagnóstica
devido à sua baixa celularidade, e a determinação de marcadores tumorais, nomeadamente do
CEA, que apresenta uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 84%, para um cut-off
level de 192 ng/ml, no diagnóstico diferencial entre lesões císticas mucinosas e não mucinosas,
fundamental na abordagem subsequente.
A EE tem também um lugar no diagnóstico de pancreatite autoimune, em planos de screening
de indivíduos com risco elevado de cancro do pâncreas devido a predisposição hereditária, na
drenagem de pseudoquistos pancreáticos, no bloqueio e/ou neurólise do plexo celíaco, na
drenagem biliar em casos de insucesso / impossibilidade por CPRE. Nesta última situação, dois
métodos podem ser utilizados: técnica de rendez-vous ou acesso biliar direto. Salienta-se que
estas técnicas devem ser realizadas apenas em centros de referência e com equipas
multidisciplinares experientes no diagnóstico e tratamento de patologia biliopancreática.
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