Mitgliedsantrag für die atlas BKK Ahlmann

ein Portal der Kassensuche GmbH
Mitglied werden bei der
atlas BKK ahlmann
In vier Schritten zu Ihrer neuen Krankenkasse –
So wechseln Sie:
1.
Bevor Sie die Vorteile Ihrer neuen Krankenkasse genießen können, müssen Sie zunächst Ihre alte
Krankenkasse kündigen. Das ist einfach, problemlos und sicher. Und: keine Sorge – Ihre neue
Krankenkasse nimmt Sie in jedem Falle auf, denn dazu ist sie gesetzlich verpflichtet, wenn Sie
bislang gesetzlich krankenversichert waren. Ein Musterkündigungsschreiben finden Sie auf der
letzten Seite. Füllen Sie dieses bitte aus – geht auch am Bildschirm – und unterschreiben es.
Dann ab in einen Umschlag und per Post an Ihre jetzige Krankenkasse. Die Anschrift finden Sie
auch auf unserer Website.
2.
Warten Sie auf die Kündigungsbestätigung Ihrer alten Krankenkasse. In der Zwischenzeit füllen
Sie bitte den Original-Mitgliedsantrag Ihrer neuen Krankenkasse auf der nächsten Seite dieses
PDFs aus und unterschreiben ihn.
3. Sobald die Kündigungsbestätigung eingetroffen ist, schicken Sie diese bitte zusammen mit Ihrem
Mitgliedschaftsantrag direkt an uns – wir kümmern uns um alles Weitere.
Und so können Sie uns Ihren Antrag zukommen lassen:
• per Direkt-Upload: Bitte beide Unterlagen einscannen und hochladen auf
http://kassensuche.de/antrag/316
• per Mail: Bitte beide Unterlagen einscannen und an [email protected] mailen
• per Fax: Bitte kostenfrei an die Nr. 0800-1003038 faxen
• per Post: Bitte schicken an
Kassensuche GmbH
Zentraler Antragsservice
Vilbeler Landstraße 186
60388 Frankfurt
4. Sie erhalten in der Regel bis zwei Wochen vor Beginn Ihrer Mitgliedschaft von Ihrer neuen
Krankenkasse eine Eingangsbestätigung mit weiteren Infos oder auch gleich die Mitgliedschaftsbestätigung. Ab jetzt genießen Sie alle Vorteile Ihrer neuen Krankenkasse. So einfach geht das.
Hinweise: Privatversicherte sollten vor einer Kündigung unbedingt vorab mit der Gesetzlichen Krankenkasse
klären, ob ein Wechsel überhaupt möglich ist.
Bei Antragstellung über die Kassensuche GmbH wird dieser von der Krankenkasse eine Rückmeldung über den
Antragstand bzw. das Zustandekommen des Antrags gegeben.
Datenschutz: Selbstverständlich gehen wir mit Ihren Daten sorgfältig und verantwortungsvoll um.
Mehr Infos auf www.kassensuche.de/datenschutz
Mitgliedschaftsantrag
zum:
Ja, ich werde Mitglied der atlas BKK ahlmann!
Ich bin
1
Arbeitnehmer/in
Student/in
Angaben zur Person
ledig
verwitwet
weiblich
2
arbeitssuchend
Rentner/in
freiwillig versichert
geschieden
verheiratet
eingetragene Lebenspartnerschaft
getrennt lebend
männlich
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
Postleitzahl, Wohnort:
Telefonnummer:
E-Mail:
Bundeseinheitliche Krankenversicherungsnummer:
Rentenversicherungsnummer:
Ich habe Kinder (Bitte Nachweis beifügen)
Bitte senden Sie mir den Newsletter der atlas BKK ahlmann.
Angaben zur Vorversicherung
Ich war in den letzten 18 Monaten
pflichtversichert
freiwillig versichert
privat versichert
familienversichert
Name des Mitglieds, bei dem die Versicherung bestand:
nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung
von
bis
Name der Krankenkasse
Geburtsdatum:
Bitte Grund angeben:
Ich habe meiner Krankenkasse zum
gekündigt.
Die Kündigungsbestätigung liegt bei.
Die Kündigungsbestätigung reiche ich nach.
Ich möchte meine Familienangehörigen mitversichern.
Den Antrag für die Familienversicherung auf der Rückseite dieses Antrags habe ich ausgefüllt.
3
4
Ich habe einen Arbeitgeber
Name des Arbeitgebers:
Straße:
Postleitzahl, Ort:
Unterschrift
Datum, Unterschrift
Einige Fragen zum Schluss
Warum haben Sie sich für uns entschieden?
persönlicher Service (kein Callcenter)
Prämienausschüttung
verblüffende Leistungen
Sonstiges:
Statistik: 70 gesetzlichekrankenkassen.de
SB-Code:
Datum:
Hinweis: Die Erhebung der Daten ist nach §§9, 206 SGB V und § 50 SGB XI erforderlich. Die Angaben zur Telefonnummer und E-Mail-Adresse sind freiwillig.
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. eintragen. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
über gesetzlicheKrankenkassen.de / Kassensuche
Angaben zur Feststellung der Familienversicherung
1. Allgemeine Angaben des Mitglieds
Name, Vorname, Kundennummer
Ich war bisher versichert
im Rahmen einer eigenen Mitgliedschaft
im Rahmen einer Familienversicherung
versichert bei
nicht gesetzlich krankenversichert
Familienstand:
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden seit ___________
verwitwet
Eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG
(in diesem Fall sind die Angaben unter der Rubrik "Ehepartner" zu machen)
Mein Ehepartner ist selbst versichert
Nein
Ja, bei
_______________________________________________
Name der Krankenkasse
seit dem
2. Familienangehörige
Die nachstehende Tabelle bitte nur ausfüllen, wenn Ihr Ehepartner/Lebenspartner oder Ihre Kinder bei uns versichert werden sollen. Angaben für Ihren
Ehepartner/Lebenspartner bitte auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt werden soll; dabei sind
Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt zu lassen. Angaben zum
Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist oder nicht mit den Kindern verwandt ist.
Ehepartner
Kind
Kind
Kind
Name
Vorname
Geschlecht (m = männlich, w = weiblich)
(m)
(w)
(m)
(w)
(m)
(w)
(m)
(w)
Geburtsdatum
ggf. abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis zum Mitglied:
Sohn, Tochter, Stief-, Pflegekind, Enkel
XXXXXXXXXXXX
Eigene Versicherung bei der atlas BKK
ahlmann oder einer anderen Krankenkasse
vom
bis
Selbständige Tätigkeit liegt vor
Nein
vom
bis
Ja
Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger
Beschäftigung
Regelmäßige Einkünfte im Sinne des
Einkommensteuerrechts (z. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr als geringfügiger Beschäftigung, Einkünfte aus selbständiger
Tätigkeit, aus Kapitalvermögen, aus Vermietung und Verpachtung, Zahlbetrag der
gesetzlichen Rente oder der Versorgungsbezüge, Betriebsrente, sonstige Renten)
Bitte Nachweise beifügen!
Schulbesuch/Studium (bitte bei Kindern ab
18 Jahren Schulbescheinigung beifügen)
Wehr- oder Zivildienst (bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
Nein
vom
bis
Ja
Nein
vom
bis
Ja
Nein
Ja
€
€
€
€
€
€
€
€
.............................
(Art der Einkünfte)
…………………….
(Art der Einkünfte)
……………………
(Art der Einkünfte)
…………………….
(Art der Einkünfte)
XXXXXXXXXXXX
vom
bis
vom
bis
vom
bis
vom
bis
vom
bis
vom
bis
XXXXXXXXXXXX
Name der Krankenkasse, bei der bisher
die Versicherung durchgeführt wurde
3. Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer
WIN040101C.
WIN040101
Rentenversicherungsnummer
Die folgenden Angaben werden nur dann benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vergeben wurde.
Geburtsname
Geburtsort/Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere,
wenn sich das Einkommen meiner o. a. Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.
_________________________________________
(Ort, Datum, Unterschrift des Mitglieds)
_________________________________________
(ggf. Unterschrift der Familienangehörigen)
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben.
Bei getrennt lebenden Familienangehörigen reicht
die Unterschrift des Familienangehörigen aus.
Ich bin tagsüber unter Telefon__________________________oder per E-Mail
zu erreichen
(diese Angaben sind freiwillig)
Datenschutzhinweis (§67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch - SGB X -): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist
Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe der Telefon-Nr. ist freiwillig.
über gesetzlicheKrankenkassen.de / Kassensuche
An
Bisherige Krankenkasse
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Meine Versichertennummer:
Kündigung meiner Mitgliedschaft
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich kündige hiermit meine Mitgliedschaft in der Kranken- und Pflegeversicherung
zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Bitte bestätigen Sie mir dies innerhalb der nächsten 14 Tage.
Meine Adresse ist:
Name
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Von Rückwerbeversuchen, Anrufen oder persönlichen Besuchen bitte ich
abzusehen!
Mit freundlichen Grüßen
Datum
Unterschrift