Gerüstet gegen Plagegeister - Alltägliche und exotische Parasiten

Gerüstet gegen Plagegeister
Alltägliche und exotische Parasiten
Bernhard R. Beck
Facharzt Tropen- und Reisemedizin
Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich
Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich
Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISMPZ, Universität Zürich
Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
V 11.09.14
Inhalt
• Zoologisches Repetitorium –
•
•
•
•
• Insekten als Ektoparasiten:
Spinnentiere und Insekten
Von der Hautreaktion zur Diagnose •
Der Juckreiz
•
Milben
Zecken: Prävention,
Zeckenentfernung, Repellenzien, von •
Zecken übertragene Erkrankungen •
Bettwanzen, Läuse, Flöhe
Lokale und systemische Reaktionen
auf Insektenstiche
Darmparasiten: Amöben, «Lamblien»,
intestinale Helminthen
Andere (seltenere) Parasiten
Antiparasitenbehandlung
Spinnentiere und Insekten
Gliederfüsser (Arthropoda)
Tracheentiere (Tracheata)
•
•
Tausendfüsser
Sechsfüsser
Kieferklauenträger (Chelicerata)
•
•
•
Skorpione
Webspinnen
Milben
Spinnentiere und Insekten Heute keine
Gliederfüsser (Arthropoda)
Tracheentiere (Tracheata)
•
•
Tausendfüsser
Sechsfüsser
Gifttiere
Kieferklauenträger (Chelicerata)
•
•
•
Skorpione
Webspinnen
Milben
Gliederfüsser (Arthropoda)
Spinnentiere
Tracheentiere
1000-
Krebs
Füssler
tiere
(Arachnida)
Milben
6-Füssler
(Acari)
Zecken
Insekten (Insecta)
Springschwänze
(Ellipura)
Sarcopti
Trombidi
(Meta-
-formes
-formes
stigmata
)
Fluginsekten (Pterygota)
Flöhe
(Siphonapt
era)
Schnabelk
erfe
(Hemiptera
)
Tierläuse
(Phthirapte
ra)
Zweiflügler
(Diptera)
Hautflügler
(Hymenopt
era)
Schmetterlinge
(Lepidopter
a)
Käfer
(Coleopter
a)
Felsenspringer
Fischchen
(Archaeognatha)
(Zygentoma)
Ektoparasiten (Hautschmarotzer)
• Häufig Arthropoden, aber auch Egel
•
(Gegensatz: Endoparasiten wie z.B.
Malaria)
Häufig auf der Aussenhülle (Haut)
anzutreffen, gelegentlich auf
Schleimhaut
Krankheiten durch Arthropoden
Insekten
Gliederfüsser
Läuse (Filz-,
Kleider-)
Flöhe
Wanzen
Fliegen/Mücken
Krankheit(en)
Typhus (Fleckfieber), Rückfallfieber, Wolhynisches
Fieber
Pest, Typhus (Fleckfieber), Tungiasis
juckende Papeln
Malaria, Gelbfieber, Denguefieber, Onchozerkose,
Schlafkrankheit, Leishmaniose, Myiase …
Bienen / Wespen örtliche Reaktionen, Anaphylaxie
/ Ameisen
Spinnentiere
Andere
Raubwanzen
Spinnen
Skorpione
Zecken
Milben
Chagas Erkrankung, papulovesikuläre Reaktionen
Nekrotischer Arachnoidismus, Paralysen
Gewebeschaden, Neurotoxische und kardiovaskuläre
Reaktionen
Lyme-Borreliose, Zeckenbissfieber, FSME, Paralyse…
Hypersensitivitätsreaktionen, Buschfleckfieber
Hundert- /
örtlicher Gewebeschaden
Tausend-Füsser
Papulöse Urtikaria
•
•
•
Häufige Erscheinung nach Insektenstichen
(v.a. durch Flöhe, Mücken, Fliegen und
Wanzen)
DD: Kontaktallergie, polymorphe
Lichtdermatose, Prurigo simplex,
Medikamenten-Reaktion, Parasitenwahn…
Therapie: Identifikation Verursacher, topische
Steroide (Dermovate®), Antihistaminikum
(Oberflächenanästhetikum wie Solarcain)
Zecken – Lebenszyklus
Ixodes sp.
Zecken
Irrtümer 1
sind mit Flöhe und Läusen verwandt
☹ Zecken sind 8-Füssen, gehören zu den Milben, keine Insekten,
aber Gliederfüsser (Arthropoden)
lassen sich von Bäumen fallen
☹ Zecken klettern nicht über 1,5 Meter !
Wirt (¿Opfer?) wird erkannt ….
• am Schatten
• an der Körpertemperatur
Haller‘sches Organ
• am Geruch (CO2, Ammoniak, Buttersäure)
• an Vibrationen durch Bewegung
Was macht die Zecken zeckig ?
• Alle 3 Stadien (Schildzecken) benötigen
nur je eine Blutmahlzeit
• Sie leben jahrelang (2-5 Jahre)
• Sie können lange Zeit fasten
• Sie ‚lauern‘ und attackieren unbemerkt
• Sie können sich auf ein 200-faches ihres
Volumens vollsaugen
• Sie übertragen verschiedene Erreger
Zecken
Irrtümer 2
sind nur Weibchen
☹ Es gibt Zeckenmännchen, sterben nach Begattung. Aber
Möglichkeit zur Parthenogenese besteht.
Ixodes ricinus-Familie
Zecken
Irrtümer 3
haben keine Feinde
☹ Klima (Kälte, Trockenheit)
☹ Bakterien (Bacillus thuringiensis, Proteus spp.)
☹ Pilze (Metarrhizium anisopliae, Verticillium spp., Beauveria
bassiana)
☹ Nematoden (Entomopathogenic nematodes [EPN]:
Heterorhabditidae , Steinernematidae)
☹ Wespen (Ixodiphagus hookeri)
☹ Zeckenfresser: Ameisen, Käfer, Vogelarten (Hühner,
Madenhacker), Sumpfschildkröten
Biological control of ticks, Parasitology 2004
„Reisende Zecken“
 Transport über Tiere («Taxifahren»)
– z.B., Rhipicephalus sanguineus aus dem
Mittelmeerraum nach Zentraleuropa (>12‘000 Hunde/J)
 Klimawandel
– Ausbreitung gegen Norden: Ixodes sp. (Schweden), Dermacentor
reticulatus (Deutschland)
– Auftreten von Zecken über 1000 Metern
– Vermehrte Aktivität während kühlen Jahreszeiten
Klimafaktoren wichtig, Feuchtigkeit entscheidend
> 50 Erreger+ durch Zecken übertragen
Viren
Bakterien
häufig
FSME Virus
Borrelia burgdorferi s.s.
B. afzelii, B. garinii u.a.
Rickettsia conorii, R. africae
Rickettsia rickettsii
Rickettsia australis, R. sibirica
(Rickettsia felis)
selten
Bhanjavirus
Colorado tick virus
Eyach virus
Langat virus
Louping ill virus
Krim-Kongo-HF* virus
Kyasanur-forest virus
Omsk-HF* virus
Powassan virus
Thogotovirus
& 20 andere Viren
Anaplasma phagocytophilum
Bartonella henselae
Borrelia recurrentis
B. duttoni & other
Coxiella burnetii
Ehrlichia spp.
Francisella tularensis
Rickettsia helvetica
Rickettsia slovaca
& andere Rickettsia spp.
Candidatus Neoehrlichia mikurensis
oder nur von
regionaler oder
lokaler
Bedeutung
* HF= hämorrhagische Fieber
Protozoen
+
Babesia spp.
Humanpathogene
FSME-Gebiete mit
Impfempfehlung
(ehemals
Endemiegebiete) 2014
http://map.geo.admin.ch/ accessed 29.8.2014
Frühsommermeningoenzefalitis-Gürtel
TBE (tick borne encephalitis) - Belt
Ixodes ricinus
Überlappung
Ixodes persulcatus
Russian Spring Summer E. (RSSE)
Central European E. (CEE)
3 Subtypen:
Europäische, CEE
Sibirische
& Fernöstliche FSME
and RSSE
FSME: Klinische Zeichen
FSME Meningoenzefalitis
• Inkubation 7-14 Tage (4-28 T.)
• Biphasischer Verlauf (ca. 75%)
– Unspezifische grippige Phase
FSME Myelitis
– Asymptomatisches Intervall: 5-8 Tage
– Neurologische Symptome
50% Meningitis
40% Meningoenzefalitis
10% Meningoenzefalomyelitis
Kaiser et al., Brain 1999
Empfehlungen
Impfung
• Die FSME-Impfung wird allen Erwachsenen
und Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die
in Gebieten mit FSME wohnen oder sich
zeitweise dort aufhalten, empfohlen
(kassenpflichtig).
• Eine Impfung erübrigt sich für Personen,
welche kein Expositionsrisiko haben.
Impfschema
•
•
•
Erstimpfung mit 3 Dosen 0, 1-3, 9-12 Monate
(Encepur® N) resp. 5-12 Mo (FSME-Immun® cc).
Bei Bedarf Schnellschema:
– Encepur® N: 0, 7, 21 Tage, 12-18 Monate
– FSME-Immun® cc: 0, 14 Tage, 5-12 Monate.
Auffrischimpfungen alle 10 Jahre.
Vgl. Fachinformationen
Zusammenfassung FSME
• Virale Infektion, Übertragung durch
•
•
infizierte Zecken
Kann zu schwerer Erkrankung führen mit
teilweise bleibenden Nervenschäden
Impfung generell für Aufenthalt in
Übertragungsgebieten empfohlen
Bemerkung: Es gibt keine Zeckenimpfung, nur FSME-Impfung
Lyme – Borreliose
• Borrelia burgdorferi
– B. burgdorferi sensu stricto
– B. garinii
– B. afzelii
• B. bissetti
• B. valaisiana
Lyme-Borreliose: endemische Gebiete*
* Die wichtigste Zecken-übertragene Krankheit in der nördlichen Halbkugel
Erythema migrans
Prospektive Beobachtungs-Studie in
Bayern (n=4‘500 FSME-Geimpfte)
- Häufigkeit der Antikörper 11%
- Erythema migrans/Jahr: 0.7%
asymptomatische Serokonversion:
0,8% /Jahr
- Häufiger bei B. burgdorferi sensu
stricto
Reimer et al., Zbl Bakt 1999
Steere A., NEJM 2001
> 5 cm
Diagnose der Lyme-Borreliose
• Primär klinische Diagnose
•
Labortests werden zur Bestätigung verwendet (ausser
Frühstadium)
– ELISA (IgG/IgM) = Screeningtest
– Immunoblot = Bestätigungstest
– PCR, (Kultur)
– Andere Tests sind nicht
validiert!
Behandlung der Lyme Borreliose
Stadium
Klinik
Behandlung
Dauer
Evidenz
1
Erythema migrans
Doxycyclin 100 mg po BID
Amoxicillin 500 mg po TDS
Cefuroxim 500 mg po BID
2 (-3) Wo
IB
2
Nervenmitbeteiligung
Ceftriaxon 2g iv OD
Penicillin G 3-4 MU iv 6x/d
10-14 d
IB
LCC
Doxycyclin 100 mg po BID
Amoxicillin 500 mg po TDS
3-4 Wo
III
ACA
Doxycyclin 100 mg po BID
Amoxicillin 500 mg po TDS
Cefuroxim 500 mg po BID
Ceftriaxon 2g iv OD
> 4 Wo
III
Späte Neuroborreliose
Ceftriaxon 2g iv OD
Penicillin G 3-4 MU iv 6x/d
Cefotaxim 2g iv TDS
2-4 Wo
IV
Post Lyme-Infektions-Syndrom
Symptomatisch
3
IB
J Am Acad Dermatol Vol 64, Nr 4, April 2011
Symptomatische Erkrankung nach Zeckenbiss
Lyme-Krankheit
Zecke beherbergt Erreger
Asymptomatische
Infektion
Symptome, total
300
1000 Zeckenbisse
Frühsommer-MeningoEnzefalitis
5-30% infiziert
10%
200
100
Symptome, schwer
~1% infiziert
1-10
Eryt. chron. migrans
Müdigkeit
0.1-1
Arthritis
Meningo-Enzefalitis
0.005-0.1
0.9-9
”Grippe”
5-10%
Meningo-Enzefalitis
1%
Exitus
Europa: 0
Meldungen CH 2005 >2000
0.00005-0.001
>200
Kinder bessere
Prognose
C.G., m., 36-jährig
17.-25.1.Aufenthalt in Südafrika
17. - 20.1. Krüger National Park
21.1.ungewöhnliche Müdigkeit, Kopfschmerzen, Fieber bis 40°C, Frösteln
23.1. Nausea, einmaliges Erbrechen und
leichter Durchfall
«Eschar»
DD: Arachnoidismus, kutaner Anthrax, Trypanosomiasis, Gangrän
C.G., m, 36-jährig
• 3 Hautschorfläsionen (eschars) an
Thorax, Hüfte rechts und Gesicht
• Lymphknotenvergrösserung
• Schmerzhaft und vergrössert
• Satelliten und Schorfläsionen
• Kein Hautausschlag
• Leichte Milzvergrösserung
Afrikanisches Zeckenfieber
• Rickettsia africae, eine ‘spotted fever
group’ Rickettsia
• Zoonose
– Rinder-/Wildtier- Zecken
– Überträger: Ambylomma-Zecken
– Menschen: akzidentelle oder zufällige
Wirte
Afrikanisches Zeckenfieber:
Therapie und Verlauf
• 2x 100 mg Doxycyclin täglich bis 3
•
•
Tage nach Entfiebern*
Meistens gutartiger Verlauf
Selten Komplikationen und Todesfälle
extrem selten
*Empfohlene Länge der Therapie sehr variabel: Einmaldosis bis 14 Tage
Eine asiatische Variante
•
•
Patient kommt von
ElefantenpflegeFerien in
Nordthailand zurück
Fieber +
Hautausschlag
Scrub typhus (O.tsutsugamushi)
• Outdoor Aktivitäten
• Milbenübertragen
• Fieber
• Lymphadenopathie
• Hautbefunde
Leptotrombidium
– Eschar (90%)
– Makulopapulöser
Hautausschlag (50%)
Lungenröntgen 66 j Mann
Multiple retikuläre und fleckige
Verschattungen in beiden Lungen
Tsutsugamushi-Dreieck
Nach Seung-Yong Seong, Microbes and Infection, 3, 2001, 11−21
Auch Zeckenstich
Schweiz Med Forum 2009
Hasenpest = Tularämie
•
Erreger
•
Zoonose von Hasenartigen (Lagomorpha),
Nagetieren
Vorkommen auf Nordhalbkugel
•
Francisella tularensis
– Nord- Osteuropa
– Nordamerika
– Russland, China, Japan
Tularämie: Übertragung
•
•
Arthropodenstiche (Zecken, Bremsen, Mücken)
Direkte Infektion durch Kontakt mit infiziertem Tier
(Jagd, Schlachten)
• Orale Aufnahme durch Genuss von ungenügend
gekochtem, infiziertem Fleisch oder kontaminierten
Wasser
• Einatmen durch infektiöse Staubpartikel
(Grasmähen, Labor)
Keine Übertragung: Mensch-Mensch
Unangenehmes zum Erreger
• Infektiöse Dosis klein (10 – 50 Erreger)
• Lange Überlebenszeit im feuchten
•
•
Boden/Wasser (bis Wochen)
Inaktivierung durch langes Erhitzen
(15 Minuten bei 70°)
Keine Inaktivierung durch Gefrieren
Tularämie: Krankheit
•
•
Inkubationszeit: 3-5 Tage
Krankheitsbild abhängig von Übertragung
– Stich  Hauttularämie
– Oral  Mundschwellung, Aphten, Durchfall,
Übelkeit
– Direkter Kontakt  Augenentzündung
– Aerosol  Lungenentzündung
Tularämie: Behandlung/Prävention
•
Antiinfektive Therapie
•
•
Postexpositionell: Doxycyclin für 14 d
Dekontamination
–
–
–
–
Aminoglykosid (Streptomycin, Gentamycin)
Doxycyclin
Chloramphenicol
Ciprofloxacin
– Haut mit Seife, Desinfektionsmittel
– Oberflächen mit Javelwasser (0.1%)
Rickettsien und Tularämie
Interessant?!
Vergessen Sie das schnell wieder
Statistisch gesehen keine Praxisrelevanz
Verhinderung von Zeckenübertragenen Krankheiten
•
Expositionsprophylaxe
– Meiden von Zecken-infestierten Gebieten
– Kontakt mit Vegetation meiden
– Schutzkleidung
 Pyrethroid-imprägnierte Kleider
(Hosen, Socken, Schuhe etc.)
– Repellenzien: Icaridin (DEET)
• Zeckenkontrolle am Körper
• Rasches Entfernen der Zecken
• Impfung (FSME) besprechen
Zeckenentfernung
• ‚Zecken-Check‘ nach Exposition
– Erleichtert durch helle Kleidung
– Beim Duschen Körper absuchen
• Rasche Zeckenentfernung:
– FSME sofort, Borrelien 12-24 h nach
Stich übertragen
– Keine Manipulationen (kein Leim,
Chemikalien, Zigaretten etc.)
– Zangen, Zeckenkarte, Faden, ev.
Fingernägel
Take home messages
• > 50 Infektionen durch Zecken übertragen
Beim Menschen Nummer 2 der Arthropoden
nach den Mücken als Vektoren
• Grosse geographische Breite von Zecken und Erregern
• Klinisches und epidemiologisches Wissen = Basis der Diagnose
• Gute Therapien gegen Bakterien und Protozoen vorhanden
Frühe Therapie verhindert Folgeschäden (Lyme-Borreliose)
• Gute Präventionsmöglichkeiten
Impfung gegen FSME; Insektizide, rasche Entfernung (‚Zeckencheck‘),
Repellenzien gegen Zecken
Gliederfüsser (Arthropoda)
Spinnentiere (Arachnida)
Insekten (Insecta)
Milben (Acari)
Sarcoptiformes
Sactoptidae
Grabmilben
Krätzmilbe
(Sarcoptes scabiei)
Trombidiformes
Laufmilben
(Trombiculidae)
Neotrombicula
Zecken (Metastigmata)
Prostigmata
Haarbalgmilben
(Demodocidae)
Herbstgrasmilbe
Haarbalg- oder
(Neotrombucula
autumnalis)
Follikelmilbe
(Demodex folliculorum)
•
Milben
Nur 2 Milben bleiben in der Haut
des Menschen:
– Scabies (Sarcoptes scabiei)
– Demodex (Follikelmilbe)
•
Milben
And. Milben:
–
–
–
–
Nahrungsmittelmilben (Käse, Fleisch..)
Vogelmilben (z.B. Dermanyssus gallinae)
Erntemilben
Mausmilben (Allodermanyssus sanguineus, ,
Ornithonyssus bacoti
– Hundemilben Cheyletiella yasguri
– Katzenmilben Cheyletiella blakei
Patient
• Kommt wegen
Juckreiz seit 1
Woche
an beiden Armen
und wenigen
Läsionen um
Knöchel
Herbstgrasmilben
Neotrombicula autumnalis
•
•
•
•
•
Auch Erntemilben, Heumilben, Pfirsichlaus
Larven (0.5 mm) lösen Haut auf, saugen
sich voll und lassen sich fallen
Weitere Stadien ernähren sich von
Insekten
Läsionen erst nach Stunden, Dauer bis
14d
Therapie: symptomatisch
Skabies, Krätzmilbe
•
•
•
•
•
•
Menschenmilbe
Zirka 300 Mio Infizierte, v.a. Kinder
Gilt als STI (15-20 Minuten Kontaktzeit)
Nur bei starkem Befall auch über normale
Berührung, Kleider oder Bettwäsche
Meist diskreter Befall, «gepflegte Skabies»
Juckreiz vor allem nachts
Befallsmuster
Falten
(Interdigital, Axilla,
Ellbogen, periumbilikal,
perimammillär, Gesäss,
Gürtellinie…)
Handflächen und
Fusssohlen bei Kindern
typisch
Noduläre Form
Typische
Läsion am
Penis
Diagnose
• Dran denken!
Auskratzen
der Gänge
Tape Test
Dermatoskopische Ansicht
Simple method of detecting Sarcoptes scabiei Intern Med 2006
Therapie Skabies
Topisch
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Permethrin 5%a (Infectoscab®)
Crotamiton 10%a (Crotamitex®)
Ivermectin 1%a
Benzyl benzoate 10–25% a
Lindane (gamma benzene
hexachloride 1%)a
Precipitated sulfur 2–10% in
petrolatum b
Monosulfiram 5–25%c
Malathion 0.5%c
Esdepallethrin 0.63%c
a
Systemisch
•
Ivermectin a
(Mind. 2 Dosen à 200 µg/kg mit 1-2
Wochen Abstand)
gute Evidenz; b limitierte Evidenz; c Meinungen/Konsens/Fallstudien
Sonderform Skabies
•
•
•
•
•
Norwegische Skabies
Meist Immunsupprimierte,
vernachlässigte Personen
Schuppige Haut mit Besiedlung von
tausenden von Milben, wenig juckend
Hochansteckend (z.B. auf
Pflegepersonal in Heimen/Spitälern
Therapie: systemisch mit Ivermectin
Insekten als Ektoparasiten
•
•
•
•
•
Läuse
Flöhe
Wanzen
Mücken
Fliegen
Erweitertes Skript
Website: www.tropdoc.ch
Ab heute zirka 23:23 abladbar
Läuse
• Kopflaus
• Kleiderlaus
• Filzlaus
Gliederfüsser
Läuse
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe
Tierläuse
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Menschenläuse
(Pediculidae)
Menschenlaus
(Pediculus humanus)
Filzlaus
(Pthirus pubis)
Kopflaus
(Pediculus humanus capitis)
Kleiderlaus
(Pediculus humanus
humanus)
Hautflügler
Schmetterlinge
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
•
•
•
•
Kopfläuse
flügelloses, etwa 2.1 bis
3.3 mm grosses,
abgeplattetes Insekt
Saugt menschliches Blut
Verlässt Haare nie
Überlebt nur 24-55h vom
Menschen getrennt
täglich 6 bis 9 Eier in Form der
ovalen 0.8mm langen Nisse
Ein zunehmendes Problem ?
The Lancet, Volume 198, Issue 5111, 13 August 1921, Pages 370-372
Inzidenz
• Deutschland 2007
598 / 10 000 Kinder (5 – 6 jährig) / Jahr
– ♀: 875 / 10 000 / Jahr
– ♂: 319 / 10 000 / Jahr
Migrationshintergrund kein Risikofaktor
Gesundheitswesen 2008; 70(11): 667-673
Kopflauszyklus
• Entwicklungszeit
•
•
zirka im Ei 7-8
(bis 14!) Tage
Nymphenstadien
9-12 Tage
Adultes Leben 4
Wochen
Therapy for Head Lice Based on Life
Cycle, Resistance, and Safety
Considerations; Pediatrics 2007
How long do louse eggs take to hatch?
Med Vet Entomol 2014
•
•
•
•
•
•
Was bewirken Kopfläuse
Hautschädigung, Ekzem (nicht bei allen)
Bakterielle Superinfektionen
Schlafstörungen
Soziale Stigmatisierung, Schamgefühl
Schul-Absenzen
Therapiekosten
Was können Kopfläuse nicht
• Kopfläuse übertragen
keine Krankheiten
Diagnose
• Auffinden einer lebenden Laus
• Vorhandensein von lebensfähigem Ei
(Nackenregion)
Wo finden wir Kopfläuse
• Eher auf Mädchenhaaren
• Nicht auf Teppichen!
– Schule mit 118 Klassenzimmern, 466
infizierte Schüler, keine Laus auf Teppich
• Kopfkissen (Überzüge) mit (sehr) wenig
Läusen
– 4.2% /Nacht, 0.11% der Läuse (N=1845 L.)
Australian & NZ J Pub Health: Vol 26, Issue 3, online: 25 SEP 2007
Int J of Dermatology : Vol 42, Issue 8, online: 30 JUL 2003
Einfachste Lösung
Rasur aller Kopfhaare
(allerdings auch
Brauen)
Physikalisches Entfernen
• Heissluft (55°)
– Austrocknen der Läuse und Eier
– Thermischer Effekt
• Keine Studien mit Vergleich zu
anderen Methoden
J. Med. Entomol. 48(1): 2011
PEDIATRICS 118 (5), 2006
www.antilaus.ch
LouseBuster
Behandeln oder Kämmen
Teilnehmer
(Versuch beendet)
•
•
Bug Buster®
Pedikulizid
p-Wert
57% (32/56)
13% (13/70)
<0.0001
Kamm-Model verbessert
Pedikulizid schneidet schlecht ab weil
– nur einmal verwendet (Empfehlung von Hersteller
anno 2005)
– Wässrige (nicht alkohol.) Lösung verwendet
BMJ, doi:10.1136/bmj.38537.468623.E0 (published 5 August 2005)
Medikamentöse Behandlung
• Externa
– «natürliche» Wirkstoffe
– Insektizide (Pedikulizid/ovizid)
• Interna
– Ivermectin
Behandlungsprinzip
Peduculizid
Ovizid
Kämmen
•
•
•
•
•
•
Wirksamkeit?
Lavendelöl (Lavendulae angustifolia), seit langem bekannt für seine
Eigenschaft, abstoßend auf die Insekten zu wirken (Repellent)
Australisches Teebaumöl (Melaleuca alternifolia), das ebenfalls traditionell zu
Insektenabwehr eingesetzt wird
Geranienöl (Pelargonium graveolens), in der Aromatherapie gegen
Läusebefall eingesetzt wird.
Neem Öl aus Samen des Niembaumes (Azadirachta indica) wirkt auf
Chitinproduktion. Als Insektizid eingesetzt, nicht viel Daten zur
Lausbekämpfung
Dexpanthenol ist ein lange bewährtes Produkt zur Pflege und Regeneration
der Haut. Es hat juckreizlindernde, entzündungshemmende und
wundheilungsfördernde Eigenschaften.
Bisabolol schließlich kommt im ätherischen Öl der Kamille vor. Es ist ebenfalls
entzündungshemmend und wundheilungsfördernd.
Behandlungsprinzipen
Methode
Prinzip
Stoffe
Atmung
Ölige Substanzen verstopfen
Atemöffnungen
Kokosöl, Anisextrakte
Oberfläche
Alkohole Lösen den Wachs der
Aussenhülle und führen so zu
Dehydrierung
Myristat, Dimethicon /
Cyclomethicon
Ablösen
Säure (Essig) löst die Nissen vom
Haar
Haushaltessig
Ovicid
Tötet Eier ab
Malathion, Spinosyn A/D,
(Dimethicon)
Pediculicid
Tötet Nymphen/Adulte ab
Pyrethroide, Permethrin,
Spinosyn A/D, Ivermectin,
Malathion, (Lindane),
Lavendel (?) / Teebaum (?)
Spinosyn A/D
(Spinosad)
• Verbindung aus Bakterien gewonnen
• Breit wirkendes Insektizid
• Seit Jan 2011 in USA als Natroba®
•
zugelassen (Suspension in Benzylalkohol) zur topischen Therapie (> 4J.)
Ziemlich teuer (ca. 260 US$!)
Ivermectin
• Antiinfektivum
– Nematoden (Onchozerkose, andere Filariosen
[lymphatische], Strongyloidose, Ancylostoma)
– Skabies, Läuse
• Nicht registriert in CH (Mectizan , Stromectol )
• Doppelte Dosis für Läuse empfohlen
®
•
(400 µg/kg Körpergewicht Tag 0,7)
Abbau via CYP3A4
®
Ivermectin als Externum
• Topisches Ivermectin ist ebenfalls
•
•
wirksam
0.5% Lösung
Einmalanwendung sogar ausreichend
International Journal of Dermatology 2013
Ivermectin als Externum
Lausfrei nach einer
Applikation Ivermectin
Lotion
SKLICE® (Europa)
Pariser DM et al. N Engl J Med 2012
International Journal of Dermatology 2013
Andere Substanzen
• Carbaryl
• IR3535 (EBAAP, Ethyl•
•
Butylacetylaminopropionat)
Cetaphil cleanser
Co-trimoxazole
(trimethoprim/sulfamethoxazole)
Head lice, Clinical Evidence 2010
Fehler in der Behandlung
Falsches Timing, ungenügend gründliche Anwendung
Lebwohl, Clark, Levitt; Pediatrics May 2007
Umgebungsbehandlung
Mögliche Massnahmen
• Gegenstände mit 60° waschen*
• 24h in Tiefkühler
• 3 Tage bis 2 Wochen weglegen
(Beutel, nicht bewohnter geheizter Raum)
Hauptsächlich bei erneutem Befall empfohlen
keine Evidenz für Wirksamkeit
*Läuse und Eier werden abgetötet durch Wärme (> 53.5°C, 5 Min.)
•
•
•
Prophylaxe
Keine bewiesenen prophylaktischen
Massnahmen (Endpunkt Übertragung)
– ausser die Anwendung von Permethrin (Resistenz?)
– 1,2-octanediol Spray 2x/Woche
Shampoos (Weidenrinde, Lavendel etc.) nicht
alle kontrolliert
Sofortige Behandlung zur
Übertragungsverhinderung
Semmler M., Why is it crucial to test anti-lice repellents? Parasitol Res (2012)
Burgess IA, Prevention of head louse infestation, BMJ Open 2014
Lauskrieg
Methode
Beschreibung
Anwendung / Bemerkung
Entfernen
Mit feinem Kamm
Aufwändiges Kämmen
Hitze
> 60°
Waschen von Kleidern
Kälte
> 10°
In Gefriertruhe legen
Aushungern in Plastik-Beutel 14 d
Nymphen/Adulte sterben nach 2 d
Ersticken
Verkleben Atemöffnungen
Öligen Substanzen
Auflösen
Lösen Hülle und führen
zum Austrocknen
Dimethicon
Ablösen
Bindung der Nissen lösen
Säure (z.B. Essig)
Vergiften
Kontaktgifte auftragen
Malathion, Spinosyn, Permethrin,
Ivermectin
Medikament schlucken
Ivermectin systemisch anwenden
•
•
•
•
•
Schlussfolgerungen
(Fast alle) Behandlungen: Effektiv 50-90% wenn
rigoros angewandt (3x bei Oberflächenmitteln)
Immer mit einem Pedikulizid beginnen, dann erst
kämmen; bei erneutem Lausbefund Neubeginn
Ganze Familie/Gruppe behandeln
Schulfrei bis «lausfrei» unnötig bei Einsatz von
oviziden Mitteln (Malathion, Dimeticon)
Effektivste und «einfachste» Behandlung: Ivermectin
(aber nicht für Kleinkinder und nicht erhältlich in CH)
Gliederfüsser
Läuse
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe
Tierläuse
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Menschenläuse
(Pediculidae)
Menschenlaus
(Pediculus humanus)
Filzlaus
(Pthirus pubis)
Kopflaus
(Pediculus humanus capitis)
Kleiderlaus
(Pediculus humanus
humanus)
Hautflügler
Schmetterlinge
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
•
Körperlaus (P. humanus corporis)
Eher selten, epidemisch unter schlechten
hygienischen Umständen (z.B. 30-jähriger Krieg,
Napoleon’s Russlandfeldzug)
– Übertragung von Rickettsia prowazekii
(Läusefleckfieber – Typhus de Mayence)
– Schützengrabenfieber (Bartonella quintana)
– Rückfallfieber (Borrelia recurrentis)
• Therapie durch Waschen, Kleiderwechsel
Gliederfüsser
Läuse
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe
Tierläuse
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Menschenläuse
(Pediculidae)
Menschenlaus
(Pediculus humanus)
Filzlaus
(Pthirus pubis)
Kopflaus
(Pediculus humanus capitis)
Kleiderlaus
(Pediculus humanus
humanus)
Hautflügler
Schmetterlinge
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Filzläuse
• Meist als STI auftretend
• Nicht nur im Schamhaar, auch
•
Augenbrauen, Wimpern, Nackenhaare
Behandlung wie Kopflaus
Partner auch behandeln
Menschenfloh
Gliederfüsser
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler
(Neoptera)
Flöhe
Schnabelkerfe
Tierläuse
Zweiflügler
Hautflügler
Schmetterlinge
Käfer
(Siphonaptera)
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
(Diptera)
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
(Coleoptera)
Pulicidae
Menschenfloh
(Pulex irritans)
Tungidae
Sandfloh
(Tunga penetrans)
Flohstiche
Menschenfloh (Pulex irritans)
•
•
Bis 6 mm lang
Andere Floharten
Katzenfloh [Ctenocephalides felis] und
Hundefloh (C. canis)
•
•
•
Flöhe
Schmerzhafte Stiche
Flöhe eliminieren
Patient symptomatisch
behandeln (Topische
Steroide,
Antihistaminica)
Andere Flöhe
• Rattenfloh (Xenopsylla cheopis):
– Pest (Yersinia pestis)
– Fleckfieber (Rickettisa typhis)
– And. Rickettsiosen (R.felis)
• Sandfloh (später)
Transmission of flea-borne zoonotic agents, Annu Rev Entomol. 2012
Hautreaktion
Papeln
Papulöse Urticaria
Gliederfüsser
Wanzen
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler
(Neoptera)
Flöhe
Schnabelkerfe
Tierläuse
Zweiflügler
Hautflügler
Schmetterlinge
Käfer
(Siphonaptera)
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
(Diptera)
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
(Coleoptera)
Wanzen
(Heteroptera)
Plattwanzen
Raubwanzen
(Cimicidae)
(Reduviidae)
Bettwanze
Triatoma
(Cimex lectularius)
infestans
Wanzen
•
•
•
•
•
•
•
Äusserst agile Stecher
Benötigen 4-8 Min
Stechen in “Clustern”
Sind kaum zu sehen
Stiche topisch behandeln
Wohnungen durch
Fachperson behandeln lassen
Übertragung Leishmania,
Rickettsien, Hepatitis B(?)
Die etwas andern Wanzen
• Chagas Erkrankung
(Amerikanische Trypanosomiasis)
Chagas
Fliegen / Bremsen
• Stichreaktionen teilweise heftig
• Überträger von Krankheiten
• Selten Madenbefall (Myiase)
Gliederfüsser
Fliegen
Bremsen
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler
(Neoptera)
Flöhe
Schnabelkerfe
Tierläuse
Zweiflügler
Hautflügler
Schmetterlinge
Käfer
(Siphonaptera)
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
(Diptera)
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
(Coleoptera)
Mücken
(Nematocera)
Fliegen
(Brachycera)
Stechmücke
Kriebelmücken
Zungenfliegen
Bremsen
(Culicidae)
(Simulidae)
(Glossinidae)
(Tabanidae)
Anophelidae
Aedini
Culicinae
Tsetsefliege
(Glossina morsitans)
Gemeine
Viehbremse
(Tabanus bromius)
Pferdebremse
(Tabanus sudeticus)
Fliegen / Bremsen
Myiasis
TseTse Fliege
Afrikanische
Schlafkrankheit
(Trypanosomiasis)
Gliederfüsser
(Stech-)
Mücken
(Arthropoda)
Insekten
Spinnentiere
(Insecta)
(Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler
(Neoptera)
Flöhe
Schnabelkerfe
Tierläuse
Zweiflügler
Hautflügler
Schmetterlinge
Käfer
(Siphonaptera)
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
(Diptera)
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
(Coleoptera)
Mücken
Fliegen
(Nematocera)
(Brachycera)
Kriebelmücken
Stechmücke
(Simulidae)
(Culicidae)
Anopheles gambiae
Anophelidae
Aedini
Culex pipiens
Culicinae
Aedes aegypti
Mücken
• Mücken als Vektor
–
–
–
–
–
–
Denguefieber
Chikungunyafieber
West-Nile-Fieber
Japanische Enzephalitis
Malaria
Leishmaniasis
Mücken
• Mücken als Vektor
• Mücken als Taxi
– Myiasis
Mückenstiche: wiederholt?
•
•
•
Patient aus Ferienurlaub in SriLanka
wurde dort sehr häufig gestochen
– Stiche juckend, vor allem an Beinen
– Langsam abheilend nach Rückkehr
Nach 10 Tagen erneut rötliche juckende
Läsionen an Beinen
Frage des Patienten:
Was habe ich heimgebracht?
Mückenstiche: wiederholt?
• Durch Mückenspeichel wird toxisch•
allergische Reaktion ausgelöst
Dadurch (spontan) Entzündung
ehemaliger Stichstellen
«Echo-Reaktion»
Auch Käfer können schmerzen
Käfer
Gliederfüsser
(Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Spinnentiere (Arachnida)
Fluginsekten
(Pterygota)
Neuflügler
(Neoptera)
Flöhe
Schnabelkerfe
Tierläuse
Zweiflügler
Hautflügler
Schmetterlinge
(Siphonaptera)
(Hemiptera)
(Phthiraptera)
(Diptera)
(Hymenoptera)
(Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Ölkäfer (Meloidae)
Speckkäfer
«Blasenkäfer»
(Dermestidae)
Lytta
Anthrenus
Spanische Fliege
(Lytta vesicatoria)
Teppichkäfer
(Anthrenus
scrophulariae)
Blister Beetle (Blasenkäfer)
•
•
Ölkäfer
Hämolymphe enthält
Reizstoffe
– z.B. Cantharidin
an Oberfläche ausgeschieden
 Aphrodisiakum
 Hoch (nephro-) toxisch
Schmetterlinge
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe
Gliederfüsser (Arthropoda)
(Hemiptera)
Tierläuse (Phthiraptera)
Insekten
Fluginsekten
(Insecta)
(Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Zweiflügler (Diptera)
Spinnentiere
Hautflügler
(Arachnida)
(Hymenoptera)
Schmetterlinge
(Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Seltenes
•
•
Raupenhaar-Kontakt
(vor allem Eichenprozessionsspinner in
Wäldern, Kiefernspinner an Stränden
Löst Hautreaktionen aus (sehr stark
juckend), Husten, Asthma
Raupenhaare: Augenverletzungen
Lesões oculares por Processionária
Arq Bras Oftalmol. 2012;75(2)
Allergischer Notfall
Wann an Notfall-Set denken
Falls in der Vergangenheit Auftreten
von Atemwegsbeschwerden nach
Stich/Auslöser auftrat (Anaphylaxie)
EpiPen® sofort, evtl. wiederholen
Antihistaminikum (z.B. Xyzal®)
Kortison (mind. 50 mg = 1mg/kg) p.os
Falls früher starke Schwellungen
Sofort nach Auslöser:
aufgetreten sind, auch im Gesicht wie Antihistaminikum (z.B. Xyzal®)
Lippen/Augen (Allergische Reaktion) Gleichzeitig Kortison 50-100 mg per os
ACE-Hemmer stoppen / überdenken
Vgl. auch Poster, www.initiative-insektengift.ch
Noch selteneres
•
•
Reise in das
Amazonas-Becken
Nach 6 Tagen
zunehmende
Hautblutungen an
Beinen
Lonomiasis
•
•
Durch Raupengift (in
den Haaren)
verursachte
generellen
Blutungsneigung
Antivenin in
Brasilien vorhanden
© P. Schmid-Grendelmeier, USZ
•
•
•
•
Larva migrans cutanea
Hakenwurm des Hundes oder Katze
Eintritt über Haut (z.B. bei
Barfussgehen im Sand)
Juckt stark, deshalb häufig bakterielle
Superinfektionen
Therapie:
– (Thiabendazol-Okklusiv-Verband)
– Albendazol (Zentel®) p.o.
– Ivermectin* p.o.
*Ivermectin (Stromectol®, Mectizan®) ist in
der CH nicht registriert
Auch ein Wurm?
Strongyloides stercoralis
Strongyloidiasis (Zwergfadenwurm)
•
Infektion durch
• Adulte Weibchen im
direkte Penetration
Dünndarm (Jejunum)
 Ei/LarvenAusscheidung via
Faeces
•
Erde/Sand
Autoinfektion !
Lebenszyklus Strongyloides
Nachweis im Stuhl mit
speziellen
Koprokulturen oder
PCR.
Larva currens (Strongyloides
stercoralis): Behandlung
• Systemische Therapie mit
–Ivermectin 100 ug/kg/d
x2d
– Albendazol 10-15 mg/kg/d x 10 d
– Thiabendazole 25 mg/kg bid
x 5d
Blickdiagnosen
Was ist da wohl drin ?
Auch ein Floh: Sandfloh
• Flohweibchen bohrt sich in
•
•
•
die Haut
Uterus vergrössert sich durch
wachsende Eier
Hinterleib platzt, Eier treten
aus
Entwicklung der Eier im Sand
Sandflöhe (Tunga penetrans)
•
Sandfliege - Sandfloh
Sandfliegen („sandflies“):
– Häufig, fliegen tief, fallen als kleine
schwarze Mücken auf
– Lästig, sticht oft zu Dutzenden-Hunderten
vorhanden
•
Sandfloh
„sandflea“, Tunga penetrans):
– Mikroskopisch klein, nicht sichtbar
– Gräbt sich unter die Haut
Weitere „Würmer“ unter der Haut
„Dasselfliege“
Dermatobia hominis
Wo ist der Wurm?
„Ringworm“
Darmparasiten
• Protozoen
– Meist länger anhaltende (> 10 Tage)
Durchfälle, Blähungen
• Helminthen
– Selten bis nie Durchfall
– Lange, lange Inkubationszeit (Wochen bis
Monate)
Giardiasis (G. intestinalis, Lamblien)
•
•
•
•
•
•
•
Durchfall: breiig-wässrig
Bauchschmerzen, meist Oberbauch
Blähungen, Windabgang
Inappetenz, Übelkeit
Malabsorption
Abgeschlagenheit
Wechselhafte Symptome
Giardiasis: Diagnose
• Stuhluntersuchungen
– 3x SAF-Stuhl mikroskopisch
– Koproantigen
– PCR
• Obere Endoskopie mit DuodenalsaftUntersuchung
•
Giardiasis: Behandlung/Management
Behandlungsversuch
– Metronidazol, Ornidazol
– Albendazol
– Nitazoxanide (Alinia®)
• ABER
Untersuchung der Angehörigen ?
(niedrige infektiöse Dosis)
Amöbenerkrankung
• Symptomloser Träger
• Enteritis
• Dysenterie („Amöben-Ruhr“)
• Amöbom
• Postinfektöses Syndrom
•
(Reizdarm, IBS)
Amöbenleberabszess
Amöben Dysenterie (Ruhr)
•
•
•
•
•
Oft plötzlicher Beginn
Starke krampfartige Bauchschmerzen
Flüssiger Stuhl mit Blut und Schleim
Selten Fieber
Wenig Leukozyten im Stuhl
•
•
•
Amöben: Invasion
10% sind pathogene Formen (E. histolytica)
– 90 % apathogen: Entamoeba dispar
– Unterscheidung mittels PCR/Antigen
Lohnt es sich?
10% der pathogenen Formen verursachen pro
Jahr eine invasive Form
Die Amöben-Serologie wird bei invasiver Form
in 5-7 Tagen positiv
CT-Bild
Amöben: Therapie
Invasive Formen
• Nitroimidazol hochdosiert (gewebegängig)
– Metronidazol
– Ornidazol
Darmformen
• Nitroimidazol, danach
• „Kontaktamoebizid“ (Zysten-Elimination)
– Paromomycin (schlecht resorbierbares Aminoglycosid)
– Diloxanid Furoat / Iodoquinol
Würmer
Helminthen
Kleiner klinischer Exkurs
Krankheitsbilder
Intestinale Würmer verursachen selten
eine akute Erkrankung
Abhängig vom Organbefall
• Darm
•
– Darmschädigung (selten)
– Obstruktion (selten)
– Mangelernährung (häufig)
Leber
– Obstruktion der Gallengänge
– Tumoren (gutartig, bösartig)
Extraintestinaler Befall
• Lunge
– Reizung/Entzündung
• Hirn
– Reizung als Fremdkörper -> Epilepsie
– Tumoren
• Haut
– Reizung, Hautausschläge
– Spuren der Parasiten
• Auge
– Entzündung
– Fremdkörperreaktion
• Seltene Orte
– Nasennebenhöhlen - Gelenke - Herz - Gebärmutter - ...
Peitschenwurm Trichuris trichuria
Madenwurm Enterobius vermicularis
•
•
•
•
Meist Kinder
betroffen
Direkt übertragbar
 ansteckend
Juckreiz anal
Darmvorfall
•
Therapie
•
•
Familien-Behandlung
Behandlung
Wiederholen
– Mebendazol (Vermox®)
– Pyrantel pamoat
(Cobantril®)
Spulwurm (Ascaris lumbricoides)
•
Invasive Phase durch
Larvenmigration: bei
massiver Infektion
Lungenschädigung
– Husten, Fieber, Atemnot
– Eosinophilie, LungenVerschattung im XR
(Löffler Syndrom)
•
Obstruktionen
– Darm
– Gallenwegsverschluss
mit Ikterus
– Bauchspeicheldrüse
– WurmfortsatzEntzündung
(Appendizitis)
– Erbrechen der Würmer
und Ersticken
Hakenwürmer
Ancylostoma duodenale, Necator americanus
•
•
Arten klinisch nicht
zu unterscheiden
Ernährt sich von
– gelösten Proteinen
– 2. Linie von
Erythrocyten
Symptome
• Hautrötungen
• Trockener Husten
• Müdigkeit
• Atemnot
• Ödeme
• Wachstumsrückstand
Nematoden Übersicht
Ascaris
Ancylostoma
Necator
Enterobius
Trichuris
Strongyloides
Infektionsmodus
Per os
Perkutan
Per os
Per os
Perkutan
Mensch-Mensch
nein
nein
Ja
Ja
Ja
Gewebepassage
Ja
Ja
Nein
Nein
Ja
Präpatenz-Zeit [d]
60 – 75
40 – 100
35 – 45
70 – 90
17 – 28
Eier/Tag/Weibchen
240’000
A: 10000-25000
N: 4000–10000
2000
3000-7000
5000-10000
„Klassische“ Bandwürmer
Taenia saginata (Rinderbandwurm)
Taenia solium (Schweinebandwurm)
Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm)
•
•
•
•
Weltweit klinisch eher untergeordnete
Bedeutung
Bauchschmerzen nur bei starkem Befall
Häufig Eigendiagnose
Mangelerscheinungen selten !
Behandlung Taeniasis
• Praziquantel (Einmalbehandlung)
Medikament nicht registriert in der Schweiz
• Andere Medikamente weniger wirksam
Ø Benzimidazole wie
Albendazol (Zentel®), Mebendazol (Vermox®)
Ø Aminoglykoside wie
Paromomycin (Humatin®)