Frühe Diagnose verhindert spätere Bronchiektasen

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Frühe Diagnose verhindert spätere Bronchiektasen
Fortbildung
Protrahierte bakterielle Bronchitis
Frühe Diagnose verhindert spätere
Bronchiektasen
Thomas Nüßlein
Der Begriff „protrahierte bakterielle Bronchitis“ taucht erst seit knapp
zehn Jahren in medizinischen Publikationen auf. Seitdem heißt es, die
betroffenen Patienten zu identifizieren und adäquat zu therapieren.
A
uch wenn das Medizinstudium
vielleicht gar nicht so lange zurückliegt, in den Lehrbüchern
von damals wird man die Diagnose
„protrahierte bakterielle Bronchitis“
(Abb. 1) wahrscheinlich nicht finden.
Denn erst im Jahr 2006 taucht der Begriff in der Medizinliteratur-Datenbank
PubMed auf. Dennoch handelt es sich
um eine Pathologie, die es wohl schon
immer gegeben hat. Nun eröffnet die
klare Benennung überprüfbare und inzwischen auch überprüfte Therapieoptionen. Damit wird sich die Häufigkeit einer bedrohlichen Folgeproblematik –
der Bronchiektasie – sehr wahrscheinlich drastisch reduzieren lassen.
Im folgenden Beitrag geht es darum,
betroffene Patienten aus der riesigen
Gruppe hustender Kinder zu identifizieren, die wenigen Differenzialdiagnosen
abzugrenzen und damit die Diagnosekriterien zu benennen, den natürlichen
Verlauf der Problematik bei Nicht-Behandlung aufzuzeigen, Therapieempfehlungen abzuleiten und zu guter Letzt die
Relevanz für den pädiatrischen Alltag
hervorzuheben.
Identifizierung potenziell
betroffener Patienten
Akuter Husten ist im Kindesalter so gut
wie immer auf akute Virusinfekte zurückzuführen. Persistiert der Husten
© T. Nüßlein
Abb. 1: Eitrige Tracheobronchitis als Korrelat des chronisch-produktiven Hustens
bei einem 5-jährigen Mädchen mit protrahierter bakterieller Bronchitis
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über einige Wochen, erfolgt die Umbenennung zu chronischem Husten. Für
diese Situation gibt es eine große Zahl
zum Teil exotischer Differenzialdiagnosen. Einen nach Häufigkeit und auch
nach Invasivität der Diagnostik geordneten Weg zeigt die Übersichtsarbeit von
Shields und Mitarbeitern auf (Abb. 1) [1].
Demnach sollte ein Kind mit isoliertem,
quälendem, chronischem Husten ohne
andere Krankheitszeichen zunächst antiasthmatisch behandelt werden, das heißt
in der Regel mit einem inhalativ zu verabreichenden Steroid. Bei Erfolglosigkeit
sollte die Behandlung beendet und nochmals intensiv nach möglichen spezifischen Hinweisen gefahndet werden.
Spätestens an dieser Stelle lässt sich
das Kind mit protrahierter bakterieller
Bronchitis identifizieren und zwar daran, dass der Husten produktiv ist. Mit
dieser Konstellation kommen nach dem
erwähnten Diagnostik-Algorithmus von
Shields nämlich nur vier relevante Differenzialdiagnosen in Betracht: Zum einen ist eine Mukoviszidose per Schweißtest zu sichern oder auszuschließen. Wegen der Bedeutung dieser Weichenstellung sollte die Untersuchung nach dem
Goldstandard erfolgen, das heißt mit
Messung der Chloridkonzentration im
Schweiß.
Die primäre Ziliendyskinesie als zweite Differenzialdiagnose ist charakterisiert dadurch, dass der produktive Husten nicht erst seit einigen Wochen und
Monaten, sondern seit dem Tag der Geburt besteht und begleitet ist von einer
ebenso produktiven Rhinitis.
Immundefekte schließlich dürften
sich auch mit anderen Krankheitszeichen als nur dem produktiven Husten
manifestieren, an dieser Stelle sei verwiesen auf die Listen mit Alarmzeichen.
pädiatrie hautnah
2015; 27 (5)
Als vierte der vier Differenzialdiagnosen bei chronisch-produktivem Husten
bleibt die protrahierte bakterielle Bronchitis.
Spezifische Hinweise aus Anamnese,
körperlicher Untersuchung, ThoraxRöntgen, Spirometrie (> 5 Jahren)
pädiatrie hautnah
2015; 27 (5)
Asthma
Nein
Diagnosekriterien
Vor allem das genannte klinische Kriterium des chronisch-produktiven Hustens über einige Wochen, allenfalls Monate, ohne weitere Krankheitsmanifestationen führen zur Diagnose „protrahierte bakterielle Bronchitis“. Darüber
hinaus ist das Krankheitsbild charakterisiert vom Nachweis vermeintlich
„banaler“ bakterieller Erreger, insbesondere Haemophilus influenzae, mit deutlich geringerer Häufigkeit auch Steptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, selten auch einmal Staphylococcus aureus und andere [2]. Man versteht
die protrahierte bakterielle Bronchitis
heute als Verschiebung im Mikrobiom
der Lunge hin zu potenziell pathogenen
Erregern [3].
Wenn man broncho-alveoläre LavageFlüssigkeit betroffener Kinder zytologisch untersucht, ist außerdem eine neutrophile Entzündung nachweisbar [4].
Es bleibt ein dritter Baustein zu benennen, am besten zu umschreiben mit
„Besonderheiten in den Atemwegen geringeren Ausmaßes“ (Abb. 3, Abb. 4).
So hat man in der Gruppe von Kindern
mit protrahierter bakterieller Bronchitis gehäuft eine Tracheomalazie gefunden [2], auch kleinere Verzweigungsanomalien, auf Zellebene eine verminderte Interferon-Gamma-Produktion
[5] und bei manchen Kindern eine fehlende Produktion von spezifischen Antikörpern für Pneumokokken [6]. Im
Tiermodell ist darüber hinaus belegt,
dass das Krankheitsbild der protrahierten Bronchitis sich simulieren lässt
durch parallele Exposition gegenüber
Tabakrauch und nicht typisierbarem
Haemophilus influenzae [7].
Nimmt man diese drei Charakteristika der Kinder mit protrahierter bakterieller Bronchitis zusammen, das heißt Infektion, Inflammation und kleinere Störungen in Anatomie und Physiologie der
Lunge, lässt sich ein Teufelskreislauf ableiten. Zu Papier gebracht hat das schon
vor vielen Jahren Peter Cole [8]. Er beschrieb 1986 das Konzept der Entstehung von Bronchiektasen. Tatsächlich
(Episoden mit Giemen,
andere atopische
Erkrankungen)
Ja
(Räuspern,
Juckreiz in
der Nase)
Isolierter Husten,
ansonsten guter
Allgemeinzustand
Ist der Husten
wirklich
lästig?
Nein
(Feuchter/
produktiver Husten)
Ja
(Testung des Ansprechens
auf Bronchodilatatoren
oder Peak-flow-Protokoll)
Beruhigen,
beobachten,
Follow-up
Persistierende bronchiale
Infektion:
_ Cystische Fibrose,
_ primäre Ziliendyskinesie,
_ Immundefekte,
_ protrahierte
bakterielle Bronchitis
(Würgen beim Essen/
Atembeschwerden
nach dem Essen)
Versuch mit
antiasthmatischer
Therapie
Kein Ansprechen
„post nasal drip“/
Allergische Rhinitis
(Rasselnder oder
bellender Husten)
Rezidivierende
Aspirationen
Tracheo-/Bronchomalazie,
Kompression der Atemwege
Ja
Antiasthmatische
Therapie absetzen
Antiasthmatische
Therapie absetzen
Weitere Untersuchungen in Betracht
ziehen und Follow-up
Erneute antiasthmatische Medikation nur
bei Hustenrezidiv
(Bizarrer Husten,
verschwindet im Schlaf,
„la belle difference“)
Psychogener Husten
(Trockener Husten,
atemlos und Restriktion
im Lungenfunktionstest)
Interstitielle
Lungenerkrankung
(Zunehmender Husten,
Gewichtsverlust, Fieber)
Lungentuberkulose
Abb. 2: Chronischer Husten bei Kindern: Entscheidungsbaum vom unspezifischen
Symptomen zur ätiologisch definierten Diagnose nach Häufigkeit und Invasivität der
Diagnostik (nach [1])
ist das aktuelle Verständnis dieses vermeintlich neuen Krankheitsbildes protrahierte bakterielle Bronchitis, dass es
sich um die Anfangsphase des Entstehungsprozesses von Bronchiektasen
handelt [9].
Natürlicher Verlauf bei
Nicht-Behandlung
Die Erkenntnis, dass radiologisch gesicherte Bronchiektasen weder angeboren
sind noch plötzlich entstehen, ist nicht
neu. Sowohl radiologisch lässt sich die
schlussendlich manifeste sackförmige
Bronchiektasie häufig in den Röntgenbildern und Schichtaufnahmen zurückverfolgen bis hin zu den Anfängen einer
deformierenden Bronchitis. Auch Be-
griffe wie Prä-Bronchiektasie oder suppurative Lungenerkrankung tauchen in
der Pathogenese von Bronchiektasen
auf.
Zu betonen ist an dieser Stelle, dass
funktionelle Untersuchungen, insbesondere Lungenfunktionsuntersuchungen,
nicht sensitiv sind für den Nachweis der
genannten strukturellen Störungen,
auch die native Röntgenaufnahme des
Thorax identifiziert Patienten mit einer
frühen Phase von Bronchiektasen nicht.
Therapieempfehlungen
So banal die nachgewiesenen Erreger
sind, so banal ist die resultierende Therapieempfehlung. Eine orale antibiotische Behandlung mit zum Beispiel Am-
21
Fortbildung
Protrahierte bakterielle Bronchitis
Literatur
1.
2.
3.
© (2) T. Nüßlein
4.
5.
Abb. 3: Akzessorischer Oberlappenabgang als kleinere anatomische Besonderheit bei einem Vorschulkind mit
protrahierter bakterieller Bronchitis
oxicillin ist wirksam, sogar so zuverlässig, dass man das Durchbrechen des
Krankheitsverlaufes mittels dieser Behandlung als diagnostisches Kriterium
für die Diagnose protrahierte bakterielle Bronchitis ex post heranzieht. In Einzelfällen, vor allem beim Nachweis von
Staphylococcus aureus, wird es sinnvoll
Fazit für die Praxis
Die protrahierte bakterielle Bronchitis:
— ist ein sicher schon immer existierendes Phänomen,
— wird gerade als eigene Entität
wahrgenommen,
— ist wahrscheinlich recht häufig,
— ist nach klinischen Kriterien zu
diagnostizieren,
— entsteht durch einen Circulus vitiosus aus Infektion und Inflammation,
— erhöht unbehandelt das Risiko für
Bronchiektasen,
— lässt sich recht einfach mit Amoxicillin, bei Nachweis von Staphylococcus
aureus mit Amoxicillin/Clavulansäure
behandeln,
— ist darüber definiert, dass sie unter
der genannten Therapie verschwindet, allenfalls ergänzt um Physiotherapie zur Mobilisation des
Sekrets,
— erklärt möglicherweise Erfolge einer
antibiotischen Therapie bei „AsthmaPatienten“, die dann eigentlich gar
kein Asthma haben, sondern eine
protrahierte bakterielle Bronchitis.
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Abb. 4: „Grübchen“ im Bronchialsystem als
kleinere anatomische Besonderheit bei
einem Mädchen mit protrahierter bakterieller Bronchitis
sein, Amoxicillin/Clavulansäure einzusetzen [10]. Zu beachten ist, dass es eine
„prophylaktische Dosis“ für die Behandlung der Atemwege nicht gibt, anders als
dies zum Beispiel bei Harnwegsinfektionen der Fall ist. Neben der Dosis
scheint auch die Dauer entscheidend zu
sein. Es gibt Hinweise, dass eine 6-wöchige Behandlungsdauer zielführend ist.
In Anbetracht der bei Identifizierung
des Krankheitsbildes sehr günstigen
Prognose bedarf es in aller Regel nicht
des zweiten Bausteins der Therapie produktiver Atemwegserkrankungen, nämlich der Physiotherapie zur Sekretmobilisation. In Einzelfällen, insbesondere
dann, wenn die Problematik schon länger besteht, durchbricht jedoch auch die
regelmäßige Entfernung von Sekreten
aus den Atemwegen den Krankheitsverlauf.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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management of cough in children. Thorax
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943–50
Relevanz für den pädiatrischen
Alltag
Mit diesen Erkenntnissen der letzten wenigen Jahre deckt sich manch eine Krankengeschichte später oder im Rückblick
auf. Analysiert man solche Populationen
von Kindern mit chronischem Husten,
scheint die protrahierte bakterielle
Bronchitis tatsächlich häufig zu sein,
häufiger sogar als das Asthma im Kleinkindesalter [11]. So ist zu erhoffen, dass
die Zahl sogenannter idiopathischer
Bronchiektasien bei Kindern, die aktuell
bei etwa 25 % liegt, zukünftig sich den
0 % annähert.
PD Dr. med. Thomas Nüßlein
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein
gGmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der
Universitätsmedizin der JohannesGutenberg-Universität Mainz
Koblenzer Straße 115–155
56073 Koblenz
Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass bei der Erstellung des
Beitrags kein Interessenkonflikt vorlag.
pädiatrie hautnah
2015; 27 (5)