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Erziehungsbeauftragung zum Discothekenbesuch
Datum: ___________
Gilt für Jugendliche ab 16 Jahren und unter 18 Jahren, die länger als 24 Uhr die Discothek Number
One besuchen wollen. Die Erziehungsbeauftragung gilt nur für einen Tag und muss zu jedem
Discothekenbesuch neu ausgefüllt werden! Der Jugendliche und Begleiter müssen einen gültigen
Personalausweis mit sich führen.
Hiermit erteile ich als Personensorgeberechtigte(r) gem. §1626 ff. BGB (in der Regel die Eltern)
persönliche Daten des / der Personensorgeberechtigten
Name: ______________________ Vorname: _______________________ Geburtsdatum:
____________
Wohnort: _______________________ Strasse / Hausnummer:
____________________________________
an diesem Abend telefonisch erreichbar unter: __________________________________
die Erziehungsbeauftragung für mein Kind
persönliche Daten des / der Jugendlichen
Name: ______________________ Vorname: _______________________ Geburtsdatum:
____________
Wohnort: _______________________ Strasse / Hausnummer:
____________________________________
folgender Begleitperson (Erziehungsbeauftragte Person)
persönliche Daten des / der Erziehungsbeauftragten
Name: ______________________ Vorname: _______________________ Geburtsdatum:
____________
Wohnort: _______________________ Strasse / Hausnummer:
____________________________________
Ich gestatte ausdrücklich nur den Besuch in der Discothek Number One Disco nach 24.00 Uhr in der
Nacht
vom____________ auf den _______________.
X_________________________________
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
X________________________________
Unterschrift der Begleitperson
X _________________________
Unterschrift des Jugendlichen
Infos zum Jugendschutzgesetzt sind erhältlich: beim Jugendamt des Landkreises, bei der
Polizei, oder dem Ordnungsamt des Landkreises Helmstedt

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