Ambasciata d`Italia - Cancelleria Consolare Ungargasse 43 – 1030

Ambasciata d’Italia - Cancelleria Consolare
Ungargasse 43 – 1030 Vienna
Tel. +43/(0)1 713 56 71, Fax. +43/(0)1 7154030, email: [email protected]
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICATI AI FINI ISCRIZIONE NELL’ANAGRAFE CONSOLARE / A.I.R.E.
ERSATZERKLÄRUNG VON BESCHEINIGUNGEN ZWECKS EINTRAGUNG IN DIE KONSULARISCHE MELDEKARTEI/A.I.R.E.
D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 – D.P.R. n. 445 vom 28. Dezember 2000
DA COMPILARE IN STAMPATELLO
IN BLOCKSCHRIFT AUSFÜLLEN
segnare ciò che interessa
Zutreffendes ankreuzen
DATI PERSONALI / PERSONALDATEN
1) COGNOME / FAMILIENNAME:
2) NOME / VORNAME:
4) DATA DI NASCITA / GEBURTSDATUM:
5) LUOGO DI NASCITA / GEBURTSORT:
8) NOME E COGNOME PADRE /
VOR- UND FAMILIENNAME DES VATERS:
3) SESSO / GESCHLECHT:
M
F/W
6) PROV/PROV.
7) STATO/STAAT:
9) NOME E COGNOME DA NUBILE MADRE /
VOR- UND LEDIGENNAME DER MUTTER:
10) STATO CIVILE / PERSONENSTAND:
CELIBE/NUBILE
LEDIG
LEGALMENTE SEPARATO/A
GERICHTLICH GETRENNT
ELEMENTARE
VOLKSSCHULE
MEDIA
HAUPTSCHULE
11) TITOLO DI STUDIO / HÖCHSTER SCHULABSCHLUSS:
CONIUGATO
VERHEIRATET
DIVORZIATO
GESCHIEDEN
DIPLOMA
MATURA
VEDOVO/A
VERWITWET
LAUREA
UNIVERSITÄT
12) PROFESSIONE / BERUF:
selezionare la professione - Wählen Sie einen Beruf
13) ALTRA/E CITTADINANZA/E - STAATSANGEHÖRIGKEIT/EN:
14) POSIZIONE MILITARE REGOLARIZZATA/ GRUNDWEHRDIENST GELEISTET:
15) COLORE DEGLI OCCHI / AUGENFARBE:
SÌ/JA:
NO/NEIN:
AZZURRO
GRIGIO
MARRONE
BLAU
GRAU
BRAUN
16) PASSAPORTO N. / REISEPASS NR.:
NERO
VERDE
SCHWARZ
GRÜN
17) LUOGO RILASCIO / AUSSTELLUNGSORT:
STATURA/GRÖSSE: …………………….. cm
18) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
19) CARTA D’IDENTITA’ N./PERSONALAUSWEIS NR.:
20) LUOGO RILASCIO /AUSSTELLUNGSORT:
21) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
22) CODICE FISCALE/ITALIENISCHE STEUERNUMMER:
INDIRIZZO IN AUSTRIA – ANSCHRIFT IN ÖSTERREICH:
23) CODICE POSTALE / PLZ:
24) COMUNE /GEMEINDE:
27) STATO FEDERALE / BUNDESLAND:
Bgld.
Ktn.
NÖ
OÖ
Sbg.
Stmk. T
Vgb. W
25) VIA /STRASSE:
28) TELEFONO / TELEFON:
26) N./NR:
29) EMAIL:
30) ANNO DI PRIMA EMIGRAZIONE /JAHR D. ERSTEN AUSWANDERUNG: 31) DATA DI ARRIVO IN AUSTRIA / DATUM D. ANKUNFT IN ÖSTERR.:
32) NAZIONE DI PROVENIENZA / ZUGEZOGEN AUS (STAAT):
33) COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA / LETZTE WOHNSITZGEMEINDE IN ITALIEN:
34) PROVINCIA / PROVINZ:
35) COMUNE DI ISCRIZIONE A.I.R.E / GEMEINDE DER MELDEREGISTEREINTRAGUNG:
36) PROVINCIA / PROVINZ:
37) COMUNE DI ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI / EINGETRAGEN IN DEN WÄHLERLISTEN DER
GEMEINDE:
38) PROVINCIA / PROVINZ:
1
DATI PERSONALI DEL / PERSONALDATEN DES/DER:
1) COGNOME / FAMILIENNAME:
CONIUGE / EHEGATTEN/IN
CONVIVENTE / LEBENSPARTNERS/IN
2) NOME / VORNAME:
4) COABITANTE/IM GEMEINSAMEN HAUSHALT LEBEND: SÌ/JA:
NO/NEIN:
5) DATA DI NASCITA / GEBURTSDATUM:
6) LUOGO DI NASCITA / GEBURTSORT:
9) NOME E COGNOME PADRE /
VOR- UND FAMILIENNAME DES VATERS:
3) SESSO / GESCHLECHT:
M
F/W
7) PROV/PROV.
8) STATO/STAAT:
10) NOME E COGNOME DA NUBILE MADRE /
VOR- UND LEDIGENNAME DER MUTTER:
11) STATO CIVILE / PERSONENSTAND:
CELIBE/NUBILE
LEDIG
LEGALMENTE SEPARATO/A
GERICHTLICH GETRENNT
CONIUGATO
VERHEIRATET
DIVORZIATO
GESCHIEDEN
ELEMENTARE
VOLKSSCHULE
MEDIA
HAUPTSCHULE
DIPLOMA
MATURA
LAUREA
UNIVERSITÄT
12) TITOLO DI STUDIO / HÖCHSTER SCHULABSCHLUSS:
13) PROFESSIONE / BERUF:
VEDOVO/A
VERWITWET
selezionare la professione - Wählen Sie einen Beruf
14) CITTADINANZA/E - STAATSANGEHÖRIGKEIT/EN:
15) COLORE DEGLI OCCHI / AUGENFARBE:
AZZURRO
GRIGIO
MARRONE
BLAU
GRAU
BRAUN
16) PASSAPORTO N. / REISEPASS NR.:
NERO
VERDE
SCHWARZ
GRÜN
17) LUOGO RILASCIO / AUSSTELLUNGSORT:
19) CARTA D’IDENTITA’ N./PERSONALAUSWEIS NR.:
20) LUOGO RILASCIO /AUSSTELLUNGSORT:
STATURA/GRÖSSE: …………………….. cm
18) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
21) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
22) CODICE FISCALE/ITALIENISCHE STEUERNUMMER:
23) DATA DEL MATRIMONIO / DATUM DER EHESCHLIESSUNG:
24) LUOGO DEL MATRIMONIO / ORT DER EHESCHLIESSUNG:
25) PROVINCIA O STATO ESTERO / PROVINZ ODER STAAT:
26) ANNO DI PRIMA EMIGRAZIONE /JAHR DER ERSTEN AUSWANDERUNG:
27) DATA DI ARRIVO IN AUSTRIA / DATUM D. ANKUNFT IN ÖSTERREICH:
28) NAZIONE DI PROVENIENZA / ZUGEZOGEN AUS (STAAT):
29) COMUNE DI ULTIMA RESIDENZA IN ITALIA / LETZTE WOHNSITZGEMEINDE IN ITALIEN:
30) PROVINCIA / PROVINZ:
31) COMUNE DI ISCRIZIONE A.I.R.E / GEMEINDE DER MELDEREGISTEREINTRAGUNG:
32) PROVINCIA / PROVINZ:
33) COMUNE DI ISCRIZIONE LISTE ELETTORALI / EINGETRAGEN IN DEN WÄHLERLISTEN DER GEMEINDE:
34) PROVINCIA / PROVINZ:
2
FIGLI DI CITTADINANZA ITALIANA / KINDER MIT ITALIENISCHER STAATSBÜRGERSCHAFT:
1) COGNOME / FAMILIENNAME:
2) NOME / VORNAME:
4) COABITANTE/IM GEMEINSAMEN HAUSHALT LEBEND: SÌ/JA:
5) DATA DI NASCITA / GEBURTSDATUM:
3) SESSO / GESCHLECHT:
M
F/W
NO/NEIN:
6) LUOGO DI NASCITA / GEBURTSORT:
7) PROV/PROV.
8) STATO/STAAT:
9) NOME E COGNOME PADRE/VOR- UND FAMILIENNAME D.VATERS: 10) NOME E COGNOME DA NUBILE MADRE/VOR- UND LEDIGENNAME D. MUTTER:
11) TITOLO DI STUDIO / HÖCHSTER SCHULABSCHLUSS:
ELEMENTARE
VOLKSSCHULE
MEDIA
HAUPTSCHULE
12) PROFESSIONE / BERUF:
DIPLOMA
MATURA
LAUREA
UNIVERSITÄT
selezionare la professione - Wählen Sie einen Beruf
13) COLORE DEGLI OCCHI / AUGENFARBE:
AZZURRO
GRIGIO
MARRONE
BLAU
GRAU
BRAUN
14) PASSAPORTO N. / REISEPASS NR.:
NERO
VERDE
SCHWARZ
GRÜN
15) LUOGO RILASCIO / AUSSTELLUNGSORT:
17) CARTA D’IDENTITA’ N./PERSONALAUSWEIS NR.:
18) LUOGO RILASCIO /AUSSTELLUNGSORT:
STATURA/GRÖSSE: …………………….. cm
16) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
19) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
20) CODICE FISCALE/ITALIENISCHE STEUERNUMMER:
FIGLI DI CITTADINANZA ITALIANA / KINDER MIT ITALIENISCHER STAATSBÜRGERSCHAFT:
1) COGNOME / FAMILIENNAME:
2) NOME / VORNAME:
4) COABITANTE/IM GEMEINSAMEN HAUSHALT LEBEND: SÌ/JA:
5) DATA DI NASCITA / GEBURTSDATUM:
3) SESSO / GESCHLECHT:
M
F/W
NO/NEIN:
6) LUOGO DI NASCITA / GEBURTSORT:
7) PROV/PROV.
8) STATO/STAAT:
9) NOME E COGNOME PADRE/VOR- UND FAMILIENNAME D.VATERS: 10) NOME E COGNOME DA NUBILE MADRE/VOR- UND LEDIGENNAME D. MUTTER:
11) TITOLO DI STUDIO / HÖCHSTER SCHULABSCHLUSS:
ELEMENTARE
VOLKSSCHULE
MEDIA
HAUPTSCHULE
12) PROFESSIONE / BERUF:
DIPLOMA
MATURA
LAUREA
UNIVERSITÄT
selezionare la professione - Wählen Sie einen Beruf
13) COLORE DEGLI OCCHI / AUGENFARBE:
AZZURRO
GRIGIO
MARRONE
BLAU
GRAU
BRAUN
14) PASSAPORTO N. / REISEPASS NR.:
NERO
VERDE
SCHWARZ
GRÜN
15) LUOGO RILASCIO / AUSSTELLUNGSORT:
17) CARTA D’IDENTITA’ N./PERSONALAUSWEIS NR.:
18) LUOGO RILASCIO /AUSSTELLUNGSORT:
STATURA/GRÖSSE: …………………….. cm
16) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
19) DATA RILASCIO / AUSSTELLUNGSDATUM:
20) CODICE FISCALE/ITALIENISCHE STEUERNUMMER:
TRASFERIMENTO DA ALTRA CIRCOSCRIZIONE (INDICARE ALTRA AMBASCIATA O CONSOLATO DI PROVENIENZA):
ÜBERSIEDLUNG AUS EINEM ANDEREN KONSULARBEZIRK (BOTSCHAFT ODER KONSULAT ANGEBEN):
Il/La sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità che quanto sopra scritto risponde a verità e di essere a conoscenza delle conseguenze penali previste nel caso di mendaci o false dichiarazioni (art. 76 D.P.R.
28 dicembre 2000, n. 445).
Der/Die Unterzeichnende erklärt unter Eigenverantwortung, dass die obigen Angaben der Wahrheit entsprechen und ihm/ihr bekannt ist, dass falsche Angaben strafrechtliche Folgen (laut Erlass D.P.R. Nr. 445, Art. 76, vom
28. Dezember 2000) nach sich ziehen.
I dati personali raccolti verranno trattati secondo le modalità di cui all’art. 11 del D.L. del 30 giugno 2003, n. 196.
Die aufgenommenen persönlichen Daten werden gemäß den Bestimmungen des Gesetzeserlasses Nr. 196, Art. 11, vom 30. Juni 2003 bearbeitet.
________________________
DATA/DATUM
_____________________________________________________
FIRMA DEL DICHIARANTE/UNTERSCHRIFT DES ANTRAGSTELLERS
3