Schmerzmanagement bei Kindern Franziska von Arx Straessler

Transcrição

Pflegedienst
Schmerzkommission
Schmerzmanagement
bei Kindern
Franziska von Arx-Strässler
Frühlingsfortbildung
Schweizerische Interessengemeinschaft Notfallpflege
Aarau, 27. März 2014
Inhalt
1. Besonderheiten der Schmerzphysiologie beim Früh- und
Neugeborenen
2. Schmerzerleben in den verschiedenen Entwicklungsstufen
3. Schmerzeinschätzung
4. Vor- und Nachteile der Schmerzmessung
5. Schmerzerfassungsinstrumente
6. Beeinflussende Faktoren
7. Schmerzbehandlung
– Medikamentös und nicht-medikamentös
8. Ursachen und Folgen einer inadäquaten Behandlung
Schmerzmanagement bei Kindern / Franziska von Arx-Strässler / Aarau / 27.03.2014
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Früh- und Neugeborene
Relevanz im Alltag?
3
Früh- und Neugeborene
Relevanz im Alltag?
Bundesamt für Statistik, 2010
Quelle: EURO-PERISTAT (European Perinatal Health Report (2008) www.europeristat.com
4
Fähigkeit zur Schmerzempfindung
– Erkenntnis über Schmerzfähigkeit von Neugeborenen ist heute erst
ca. 25 Jahre alt
– „Pediatric patients seldom need medication for relief of pain. They
tolerate discomfort well“
Swafford & Allen, 1968
– 1985 Ereignis um Jeffrey Lawson
– 1987 stellte Anand fest, dass ¾ der Frühgeborenen intraoperativ
keine oder keine ausreichende Analgesie erhielten
5
Physiologie
– Wahrnehmung und Abwehr bei
Schmerz sind das Resultat
integrativer Leistungen des
gesamten Nervensystems
– Schmerzerkennung im
Thalamus
– Emotionale Bewertung im
limbischen System
– Schmerzlokalisation und
Schmerzerlebnis im Kortex
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Physiologie
– Gegenläufige Impulse vom
Gehirn an die Peripherie können
die Weiterleitung der
Schmerzreize hemmen und
somit zu einer Reduktion der
Schmerzempfindung führen
– Bei chronischen Schmerzen ist
dieser Mechanismus oft gestört
 die dämpfenden Signale
bleiben aus
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Erkenntnisse aus der Schmerzphysiologie
Fähigkeit zur Schmerzempfindung ist bereits antepartal vorhanden
Mensch
Woche p.c.
Ratte
Tag p.c.
System
7. – 8.
E15
Reflektorische Bewegung auf Stimulation
Beginn von Spontanbewegungen
10. – 11.
E16
Sensible Versorgung der Hand/Pfote
13. – 14.
E17
Gesamte Körperoberfläche sensibel innerviert,
rezeptive Felder vorhanden
26.
E19
Wegziehreflex auf noxische Stimulation
22. – 34.
Ab E19
Ausbildung der Projektionsbahnen vom Thalamus
zum primär sensorischen Kortex
26. – 31.
Entfällt
Grimmassieren auf noxische Stimulation
8
Physiologie bei Früh- und
Neugeborenen
– Myelinisierung der zentralen
schmerzleitenden Nervenbahnen
findet im 2. und 3. SS-Trimenon
– Synapsenreifung zwischen der
13. und 30. SSW
– Frühgeborene haben eine tiefere
Schmerzschwelle. Diese nimmt
weiter ab, je mehr schmerzhafte
Stimuli erlebt werden
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Physiologie bei Früh- und
Neugeborenen
– Deszendierende inhibitorische
Systeme zur Suppression der
Schmerzleitung sind anatomisch
angelegt, jedoch bei Geburt noch
nicht voll funktionsfähig
 Schmerzimpulse können
ungefiltert ins ZNS einströmen
– Die absteigenden, hemmenden
Schmerzbahnen können sich
später bei starker
Schmerzexposition zu
zuführenden Bahnen entwickeln
10
– Gesteigerte Schmerzempfindlichkeit durch die vermehrte
Einsprossung von Nervenfasern nach wiederholter
Schmerzexposition
– Potenzierung der synaptischen Übertragungsstärke mit der Folge
einer gesteigerten Erregbarkeit schmerzleitender Neuronen des
Rückenmarks, was zu Hypersensibilisierung oder zu Allodynia führt
Grunau 1994, Taddio 1995, Anand 1999
– Physiologische Besonderheiten lassen vermuten, dass FG vielleicht
mehr Schmerzen empfinden als TG
Fitzgerald & Walker, 2003
– Vorhandenes Schmerzgedächtnis, welches die weitere Entwicklung,
v.a. die Schmerzverarbeitung im Kindesalter beeinflussen könnte.
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– Neugeborene weisen einen stärkeren und länger anhaltenden
Schutz- und Wegziehreflex als Erwachsene auf
– Die Nervenenden, die den Schmerz in der Haut aufnehmen, nehmen
beim Neugeborenen ein grösseres Areal ein und die Schmerz- und
Berührungsbahnen im Rückenmark liegen, im Vergleich zu
Erwachsenen, dichter nebeneinander  ein schmerzhafter Reiz auf
einem kleinen Hautbezirk wird vom Neugeborenen als grossflächiger
Schmerz empfunden
Fitzgerald, zit. in Freye, 2002
12
Schmerzerleben
– Schmerz ist das, was der Betroffene über Schmerzen mitteilt.
Sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er
Schmerzen hat.
McCaffery, 1968
– Die effektivste Methode Schmerzen zu reduzieren, ist die Anzahl
schmerzhafter Handlungen zu reduzieren
American Academy of Pediatrics, 2007
13
Schmerzerleben in der Pädiatrie
14
Physiologische
Einflüsse
Soziale Einflüsse
Beziehungen
Psychologische
Einflüsse
Intellektuelle
Aspekte
Schmerz
Ethische
Aspekte
Philosophische,
spirituelle Einflüsse
Kulturelle
Einflüsse
Erfahrungen
15
– Schmerz stellt ein protektives, biologisches Alarmsignal dar und ist
das Kardinalsymptom der Verletzung
– Schmerz als multidimensionales Geschehen und als subjektive
Erfahrung stellt eine grosse Herausforderung für die Pflege dar, v.a.
wenn keine Selbsteinschätzung vorgenommen werden kann
– Schmerzen sind oft mit Angst und allgemeinem Unwohlsein
verbunden. Mit Schmerzen sind immer auch Gefühle, insbesondere
Ängste, aber auch Erwartungen und Erinnerungen verbunden
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– das Schmerzerleben/-Verhalten ist in hohem Masse von individuellen
und situativen Bedingungen abhängig
– jede Notfallsituation, die mit akuten Schmerzen verbunden ist, stellt
ein krisenhaftes Ereignis für die Betroffenen dar
– je mehr schmerzhafte Verrichtungen ein Kind positiv verarbeitet,
desto besser kann es einen weiteren schmerzhaften Eingriff
bewältigen
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Faktoren, welche das Schmerzerleben beeinflussen
Individuelle Schmerzbedingungen
Situative Schmerzbedingungen
Alter und Entwicklungsstand,
Krankheitsverständnis
Schmerzreiz
Geschlecht
Erwartungen und Vorstellungen vom
Schmerz
Kultureller und familiärer Einfluss
Erinnerungen an Schmerzereignisse
Bisherige Schmerzerfahrungen
Kontrollierbarkeit der Schmerzsituation
Emotionale Situation
(Angst, Wut, Hilflosigkeit)
Verhalten der Umgebung, „emotionale
Ansteckung“
18
Schmerzgedächtnis
– Kinder erinnern sich häufig über lange Zeit an stressige und
schmerzhafte Interventionen und Details und/oder an die negativen
Aspekte einer solchen Situation
– Accuracy of children‘s pain memory
Zonneveld et al., 1997
– Conditioning and hyperalgesia in newborns exposed to repeated
heel lances
Taddio et al., 2002
– Consequences of inadequate analgesia during painful procedures
in children
Weisman et al., 1998
19
Midazolam
– Amnestisch wirkende Medikamente sollen die Angst vor der
bevorstehenden Intervention reduzieren oder verhindern, so dass sich
die Kinder an den erlebten Schmerz nicht erinnern und das nächste
Mal keine Angst mehr haben.
– Ist es so einfach?
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Entwicklungsphase
Wahrnehmung
Emotionale
Situation
Alter des Kindes
Körperverständnis
Schmerz
Familiärer,
kultureller,
religiöser
Hintergrund
Verhalten
beteiligter
Personen
Kontrollierbarkeit
der Situation
Schmerzreiz
Erfahrungen
Juni 2011
Seite 21
21
Entwicklung und Schmerzen
Alter
Intellektuelle und emotionale Ausdrucksfähigkeit des Kindes
generelle Distressreaktion mit entsprechendem Verhalten und Veränderung der
physiologischen Indikatoren
0–3 Monate
–kein Schmerzverständnis
–Reaktionen reflexartig und wahrnehmungsbezogen
–motorische Aktivität als Reaktion auf sensorische Reize und
Wahrnehmungen
3–6 Monate
–Schmerzreaktionen werden durch Traurigkeit und Ärgerreaktionen
ergänzt
6–18 Monate
–Entwicklung von Furcht vor schmerzhaften Empfindungen
–Fähigkeit zur Schmerzlokalisation entwickelt sich
18–24 Monate
–Gebrauch des Wortes „Schmerzen" zur Schmerzbeschreibung
–Fähigkeit zur Schmerzerinnerung bei Konfrontation mit bereits erlebten
Situationen
–Kind verfügt noch nicht über eine Vorstellungskraft oder über eine
rationale Einsicht
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Alter
3-5 Jahre
–Schmerz hat externe Ursache
–keine Unterscheidung verschiedener Schmerzquellen
–beginnende grobe Angabe der Schmerzintensität
–beginnende emotionale Beschreibung und Bewertung des Schmerzes;
Kinder glauben z.T. dass die Behandlung angewandt wird, um sie für ihr
„schlechtes, böses oder falsches Verhalten“ zu bestrafen
–Imagination magischer Fähigkeiten und Wirkungen von Personen,
Gegenständen und Geschehnissen
–Neugierde, Interesse für den eigenen Körper
5-7 Jahre
–Kind wird fähig, logisch und nicht nur intuitiv zu denken
–besseres Differenzierungsvermögen der Schmerzintensität
23
Alter
8-11 Jahre
–Kind kann aufgrund erster Konzeptbildungen erklären, warum ein
Schmerz schmerzt
–Schmerz hat eine externe Ursache und interne Folgen
–je nach früheren Erfahrungen reagiert das Kind aktiv bzw. reaktiv auf
schmerzhafte Interventionen
–Kind kann Schmerzarten unterscheiden (verletzungs- oder
krankheitsbedingt)
–Schmerz kann psychische Ursachen haben (z.B. Heimweh)
>12 Jahre
–Denkoperationen können nun mit abstrakten, nicht mehr konkret
vorstellbaren Inhalten durchgeführt werden
–Kind kann Schmerzintensität differenziert bewerten und sieht Schmerz
als internes Geschehen und einen physiologischen Prozess
–kennt die Wechselwirkung von physischen und psychischen Ursachen
–verfügt über ein integriertes Schmerzkonzept
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Schmerzeinschätzung – allgemeine Überlegungen
– In vielen Kliniken erfolgt eine routinemässige Schmerzerfassung,
parallel zu den Vitalparametern
– Die Bedeutung des Schmerzes (impact) wird hingegen wenig bis gar
nicht studiert
– Was genau wird erfasst?
– Was sagt es aus für wen?
– Was erfolgt daraus?
– Wer definiert die Ziele?
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Vorteile der Schmerzmessung
– Schmerz wird ernst genommen
– kontinuierlicher Verlauf
– Evaluation der getroffenen Massnahmen und der
Schmerzbehandlung
– Alle messen mit demselben Instrument dasselbe
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Nachteile der Schmerzmessung
– Messung ist wie mit dem Lineal eine Länge definieren
– die Schmerzmessung bezieht sich in erster Linie auf die Intensität des
Schmerzes
– Schmerzbeurteilung („Assessment“) verlangt ein umfassenderes Bild
– die Komplexität des Schmerzes lässt sich aber auch damit nicht
vollständig abbilden und vereinheitlichen
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– Multidimensionalität des Schmerzen
– Schmerz ist ‚nur‘ ein Sammelbegriff, der wenig aussagt
– subjektive Fremdeinschätzung
– Schwierigkeit den Schmerz in Worte zu fassen
– Unfähigkeit, den Schmerz als solchen zu erkennen, v.a. bei chronischen
Schmerzen
– kleine Kinder können Schmerz noch nicht einschätzen (z.B. BE)
– Befürchtungen veranlassen zu Negierung
– extreme Angst vor Spritzen, Erfahrungen mit schmerzhaften Injektionen
– glauben, dass sie Spital früher verlassen oder unangenehme
Behandlungen vermeiden können
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– Kinder wissen nicht automatisch, dass sie mitteilen müssen, wenn sie
unter Schmerzen leiden, oder dass sie nach Schmerzmitteln
verlangen können
– verstehen oft nicht, dass sie jedes Mal wieder fragen müssen
– aufgrund fehlender Erfahrung wissen Kinder ev. nicht, dass es
Alternativen zum Erdulden von Schmerzen gibt und Methoden, um eine
Schmerzlinderung zu erhalten
– vertrauen darauf, dass die Pflege Bescheid weiss und sich kümmert (gilt
auch für die Eltern)
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– wenn Kinder schlafen, spielen oder auf andere Weise von Schmerzen
abgelenkt werden können, könnte davon ausgegangen werden, dass
keine Schmerzen vorhanden sind
– Kinder sind besonders begabt, durch Ablenkung und körperliche Aktivität
Schmerzen effektiv zu verdrängen
– schlafen und sich schlafend stellen sind Copingstrategien und helfen,
Schmerzen oder schmerzhaften Behandlungen zu entgehen oder sie zu
verzögern
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Assessmentinstrumente
–was beinhaltet ein „gutes“ Assessmentinstrument?
– psychometrische Eigenschaften
– Validität
– wie gut wird das gemessen, was gemessen werden soll?
– Reliabilität
– Konsistenz und Reproduzierbarkeit
– Anwenderfreundlichkeit
31
Berner Schmerz Score für Neugeborene
Cignacco et al., 2001
– Fremdeinschätzung
– Geburt bis 4 Wochen alt (korrigiert)
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NIPS
Lawrence et al., 1993
– NG bis 2½ Jahre
– bildet die Reaktionen nichtbeatmeter Früh- und Neugeborenen
auf invasive Massnahmen ab
– gute Validierung (engl. Version)
– schnell und einfach zu handhaben
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NIPS
Lawrence et al., 1993
– Nachteile
– Skala ist nicht symmetrisch
– geringe Trennschärfe in der
Graduierung von Schmerzen
– Arm- und Beinbewegungen sind
überschneidende Kriterien und
bringen keine
Zusatzinformationen
34
CHEOPS
McGrath et al. 1985
Children‘s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
35
CHEOPS
McGrath et al. 1985
Children‘s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
– ab 2½ bis 5 Jahren (auch ab 1 Jahr beschrieben)
– gute Validierung (engl. Version) bei postoperativen Schmerzen
– Fixierung ist unangenehm und wird nach kurzer Zeit schmerzhaft
– Nachteile
– umständlicher in der Handhabung
– verschiedene gleichwertige Subkategorien
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Hester Poker Chips
Hester et al, 1990
– Selbsteinschätzung ab 4 Jahren
– Skala 1-4 = schwache bis stärkste Schmerzen
37
VAS
Scott et al., 1975
Visuell Analog Scale
38
VAS
Scott et al. 1975
Visuell Analog Scale
– Selbsteinschätzung
– bei akuten, rekurrierenden und chronischen Schmerzen
– Smiley: 3½ bis 12 Jahre
– Farbskala ab 12 Jahren
– reliabel und valid
– sensibel für Veränderungsmessung
– Nachteile
– Farbskala der Smiley kann zu Verfälschungen führen
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NCCPC
Breau et al., 1975
Non communication children pain checklist
40
NCCPC
Breau et al., 1975
Non communication children pain checklist
– Alter von 3-18 Jahre
– 2 Versionen (R und PV)
– Beobachtung erfolgt über einen Zeitraum von 10‘ oder 2 Stunden
– baut auf Verhalten auf, das diese Kinder bei Schmerzen zeigen
– benötigt viel Einführung und Erfahrung, um das Instrument sicher zu
nutzen (nicht anwenderfreundlich)
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Weitere Assessmentinstrumente
– Premature Infant Pain Profile (PIPP)
– Kindliche Unbehagen und Schmerzskala (KUSS)
– COMFORT Scale
– Face, Legs, Activity, Cry, Consolability scale (FLACC)
– Gesichter-Skalen (z.B. Oucher, Bieri)
– etc.
 aber die Erfassung bleibt trotzdem schwierig
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Beeinflussende Faktoren
Emotionale
Situation
Alter des Kindes
Körperverständnis
Schmerz
Familiärer,
kultureller,
religiöser
Hintergrund
Verhalten
beteiligter
Personen
Kontrollierbarkeit der
Situation
Schmerzreiz
Erfahrungen
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Eigenschaften der Pflege
Wissen und Erfahrung, Einstellung
Medizinische Diagnose
Eigenschaften des Kindes
Eltern des Kindes
Einschätzung der Schmerzen
Entscheidung Schmerzlinderung
The influence of children‘s vocal expressions, age, medical diagnosis and information
obtained from parents on nurses‘ pain assessments and decisions regarding
interventions
Hamers et al., 1996, deKuiper, 1999
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– Medizinische Diagnose
– Starke Beeinflussung
– je schlimmer die Diagnose, desto höher wird die Stärke der Schmerzen
eingeschätzt  desto schneller werden Analgetika verabreicht
– Charakter und Äusserungen des Kindes
– weinende und schreiende Kinder bekommen schneller Analgetika als
ruhige Kindes
– Schmerzempfindung des Kindes
– es gibt Pflegende und Angehörige, die glauben, dass Kinder prinzipiell
mehr oder weniger Schmerzen haben als Erwachsene
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– Eltern und Angehörige
– ob Pflegende die Schmerzeinschätzung der Eltern teilen, hängt stark
davon ab, wie sie die Eltern - Kind - Beziehung einschätzen, bzw. welches
Bild sie von den Eltern haben
– die Glaubwürdigkeit der elterlichen Meinung wird nach subjektivem
Gutdünken bestimmt
– Niemand kennt das Kind so gut wie seine Eltern, aber die alleinige
Information durch die Eltern ist nicht immer zuverlässig.
– Der chronische Schmerz wird kongruenter eingeschätzt als der akute
Schmerz. Dieser wird häufig unterbewertet.
Finley et al., 1993
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– Charakter der Pflegenden
– private und berufliche Erfahrung mit Schmerz
– verschiedene Pflegende behandeln das Kind verschieden
– persönliche Einstellung zu Analgetika
– Angst vor Nebenwirkungen der Medikamente
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Schmerzbehandlung
– Nicht-medikamentöse Massnahmen in allen Altersstufen
– „Magic Glove“
– Belohnungssysteme
– Kasperle-Konzept
– Medikamentöse Interventionen
– Basisanalgetika
– Opioide
– Propofol
– Lachgas
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Psychologische Interventionen
Ziele der psychologischen Interventionen:
– ein verbessertes Schmerzerleben
– eine positivere Bewertung des Schmerzereignisses
– eine Verbesserung der Bewältigung des Schmerzes
– Reduktion von Angst und Spannung
– Optimierung der situativen Bedingungen
– Verbesserung der emotionalen Befindlichkeit
– Beeinflussung der Schmerzwahrnehmung
Petermann F., Wiedebusch S. & Kroll T. (Hrsg.), 1994
49
Massnahmen
Neugeborene
– Einwickeln
– Facilitated tucking
– Nicht nutritives Saugen
– Nicht nutritives Saugen, kombiniert mit Musik oder intrauterinen
– Geräuschen
– Glucose 10%
– Kangaroo care
– Multisensorische Stimulation
– Wärmende Auflage
Cignacco et al., 2007
50
Glucose 10%
– Wirkt orotaktil und orogustatorisch (Endorphinfreisetzung)
– Kombination mit Saugen erhöht Effekt
Stevens et al., 2004
– Kurze Halbwertszeit (2 Minuten)
– Wirkung hält max. 10 Minuten, bei Bedarf Wiederholung
– Maximaldosierung einhalten
– > 2000 Gramm: 4ml / Std.
– < 2000 Gramm: 2ml / Std.
– < 6 Monaten (danach Kariesgefahr bei Zahndurchbruch)
– Geschmackspräferenz für Süsses
– Nicht zur Belohnung oder Beruhigung einsetzen
51
Massnahmen
0-2 Jahre
– visuelle, auditive, taktile Massnahmen
– Körperkontakt
– sich Zeit nehmen, da sein
– Beruhigung durch Vertrautes
– z.B. Nuggi, Tierchen, Nuschi
– nichts erzwingen
– Lärm, Licht reduzieren
– rasche und grosse Veränderungen vermeiden
– Eltern bald hinzuholen
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Massnahmen
2-7 Jahre
– Informationen und Gespräch einfach formulieren
 Aufnahmefähigkeit ist kurz
– Nie anlügen und Versprechen halten
– Symbolisch und spielerisch arbeiten, v.a. dann wenn Kinder nicht
sprechen wollen
– Ablenkung durch Puppe, Teddy, die Informationen vermitteln
– Magische Handlungen
– z.B.: Schmerz wegzaubern, Wegblasen, Märchen, Glücksbringer
– Ritualablauf
– Emotionale Unterstützung
– Anerkennung zeigen und loben
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Massnahmen
7-12 Jahre
– Einfache Erklärungen (Material zeigen, Abläufe durchspielen)
– Mithelfen und Kontrolle übernehmen
– Abläufe im voraus besprechen, kurzfristige Ziele setzen
– Ablenkungsübungen:
– z.B. Helden-/Comicfigur
– Ablenkungskoffer
54
Massnahmen
12-16 Jahre
– Schmerzen werden z.T. verleugnet, „alles im Griff haben wollen“
– Jugendliche offen und direkt ansprechen, aber nicht nachbohren
– Abläufe erklären, auch ohne Hilfsmittel, nur verbal, z.T. auch
wissenschaftliche Erklärungen abgeben
– Komplexere Ablenkungsübungen
– Externale: z.B. Video, Buch
– Internal: persönliche Zusprüche wie„ich schaffe das schon“ und „in
Traumwelt flüchten“
55
The Magic Glove
– entwickelt von Leona Kuttner
– idealerweise bei Kindern von 3-12 Jahren
Hypnotic Pain Management for Children
http://www.youtube.com/watch?v=cyApK8Z_SQQ
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Psychologische Interventionen: Ausnahmen
– Kinder, die alles ganz genau wissen und sehen möchten und dabei
angstfrei sind  Ablenkung ist nicht nötig
– Kinder, die schlechte oder traumatisierende Erfahrungen in
Zusammenhang mit Behandlungsschmerz gemacht haben, lassen
sich schlecht ablenken
– wichtig, dass der Vorgang rasch vorbei ist
– dem Kind sofort mitteilen, dass die Verrichtung fertig ist und Erholung
anbieten: tief durchatmen etc.
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Verhalten der Fachpersonen
– Ruhig und ehrlich bleiben
– Bemühungen loben
– Belohnung nicht an das Verhalten knüpfen
– Sachlicher Umgang mit Stress
– Kognitive Strategien vermitteln (Ablenkung...)
– Keine positive Verstärkung von negativem/unerwünschtem
Schmerzverhalten
– Fokus nicht auf den Schmerz richten (nicht fragen „tut es weh?“)
– Eltern loben
– Eltern: trösten, unterstützen (auf Bewährtes zurückgreifen!)
58
Belohnungssystem
– aus der Verhaltenstherapie
– es geht nicht darum, dass Kinder keinen Schmerz oder Weinen
zeigen sollen
– die grosse Leistung wird wertgeschätzt, wenn das Kind trotz Angst
still halten kann oder wenn es sich Mühe gibt
– Erfolge müssen immer individuell betrachtet werden
– Verstärkung einer Verhaltensweise erhöht Wahrscheinlichkeit, dass
dieses Verhalten in Zukunft häufiger gezeigt wird
– Individuelle Erfolge können mit Belohnungen sichtbar gemacht
werden und erhöhen das Selbstwirksamkeitsgefühl
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Belohnungssystem
– der passende Verstärker ist von vielen Faktoren abhängig,
insbesondere vom Alter und Charakter des Kindes und den
finanziellen Möglichkeiten
– verbales Lob
– Süssigkeiten, Esswaren
– Stempelkarten, Stickers, Smilies
– Puzzleteile
– Punkte sammeln für Gutschein (Songs, Kino, Starbucks, etc.)
– Perlenkette und Murmeln
60
Belohnungssystem
– im direkten Anschluss und auch bei kleinsten Erfolgen  muss mit
der spezifischen Verhaltungsweise verknüpfbar sein
– Belohnung ev. bereits während der Verrichtung in der Hand halten
oder ansehen können
– Absprache mit den Eltern not
– bei Jugendlichen greifen Belohnungssysteme meist weniger gut als
bei kleineren Kindern wendig
– realistisches Zielverhalten definieren
– Regeln für die Belohnung müssen dem Kind klar sein
– Entwicklung oft aufwändig
61
Konzept KASPERLE
Karutz, 2002
62
Schmerzerleben
Verstärkte Schmerzen durch:
Verringerte Schmerzen durch:
Sorgen
Sorglosigkeit
Schlaflosigkeit
Schlaf
Druck
Verständnis
Depression
Positive Sinnfindung
Isolation
Soziales Netz, Familie
Introversion
Zuwendung
Soziale Abhängigkeit
Zeit
Angst
Beschäftigung
Traurigkeit
Hoffnung
Einsamkeit
Entspannung
Zorn
Sicherheit
Ungewissheit
Information
Koch, 2010
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Medikamentöse Schmerztherapie
1. Prävention
2. Nicht-medikamentöse Massnahmen
3. Medikamentöse Therapie
Mit Prävention und Therapie kann eine Schmerzlinderung bewirkt und
die Chronifizierung des Schmerzes verhindert werden!
Die Zusammenarbeit von verschiedenen Behandlungsgruppen ist
für den Erfolg der Behandlung eine Voraussetzung!
64
Medikamentöse Therapie
– Erfassung des 5. Vitalparameters mit entsprechenden Instrumenten
– Einschränkungen und Nachteile der Schmerzerfassungsinstrumente
– Grauzone bei der Dosierung durch fehlende Studienresultate
– Kenntnis der Wirkungen und Nebenwirkungen eines
pharmakologischen Wirkstoffs sowie die umfassende Einschätzung
der Situation des Patienten
McCaffery et al., 1997, 2000
Zernikow et al., 2009
Hünseler et al., 2009
65
Medikamentöse Therapie
– Basisanalgetikum
– Standing Orders
– Opioide
– Propofol
– Lachgas
– EMLA®
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Paracetamol
– bewährtes Basismedikament
– die Dosierung sollte immer voll ausgeschöpft werden, bevor ein
zusätzliches Analgetika verwendet wir
– 25 mg/kg/dosi po und rektal (max. Tagesdosis: 100mg/kg/d)
– 15 mg/kg/dosi i.v (max. Tagesdosis: 60mg/kg/d)
– Wirkungseintritt
– 30 – 60 Minuten nach oraler Verabreichung
– 60 – 120 Minuten nach rectaler Verabreichung
– Basisanalgesie in Kombination mit Opioiden laufen lassen
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Morphin
– Verabreichung i.v und s.c via Insuflon
– Wirkungseintritt nach 5 – 10 Minuten
– Nebenwirkungen
– der Abbau ist bei Neugeborenen sehr unterschiedlich
– es kann zu denselben NW wie bei Erwachsenen kommen
– Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz erforderlich
68
Fehleinschätzungen
– Die Selbsteinschätzung des Patienten wird erhoben – trotzdem sind
die Pflegenden oft vom Verhalten des Patienten beeinflusst 
lächelnde Patienten mit tiefnormalen Vitalzeichen, ältere Menschen
und Patienten, die arbeitslos sind, Alkohol konsumieren oder
Motorrad fahren erhalten weniger Analgetika
– Pflegende fühlen sich häufig nicht verpflichtet zu handeln
– die persönliche Einschätzung des Patientenschmerzes und die Dosis
der Opioidtherapie wird mehr gewichtet als die Selbsteinschätzung
des Patienten
– die Angst vor einer Atemdepression ist nach wie vor sehr hoch
McCaffery et al., 1986, 1997, 2000
69
Fehleinschätzungen
– bei Jugendlichen sollten Opioide nicht oder nur sparsam eingesetzt
werden, da bei ihnen eine erhöhte Gefahr der Narkotikasucht besteht
– Anzeichen für Missbrauch oder Suchtverhalten
– wenn sie sich nach Verabreichung von Opioiden amüsieren
– die Injektion anstelle der Tablette bevorzugen
– das Verlangen nach Opioiden vor Ablauf des üblichen Zeitintervalls
geäussert wird
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Propofol
– Hypnotikum mit raschem Wirkungseintritt (ca. 20‘‘) und kurzer
Wirkdauer (10 – 15‘) ohne analgetische Wirkung
– Rasche hepatische Metabolisierung
– Vagusstimulierend
– Risiko des Propofol – Infusionssyndroms (PRIS)
– Propofol ist zur langfristigen Sedierung bei Kindern und Jugendlichen
unter 17 Jahren nicht zugelassen!
71
Standing Orders
– allgemein gültige, schriftlich festgelegte Verordnung, die die Pflege in
einem definierten Anwendungsbereich selbständig und autonom
anwendet
– generelle Gültigkeit für alle Patienten, auf die sie zutreffen
– ärztliche Verordnungen stehen immer über den „standing orders“
– sorgen für eine rasch beginnende und effiziente Schmerzbehandlung
– leiten eine schnell wirksame und sichere Schmerzbehandlung in
eigener Regie der Pflege ein
– dienen als Sofortmassnahmen und Überbrückung bis zur definitiven
Schmerzmittelverordnung durch den zuständigen Arzt
72
Ausschlusskriterien
– Neugeborene und Säuglinge bis 3 Monat
– ehemalige Frühgeborene bis 6 Monate
– Patienten mit Bewusstseinseinschränkungen
– Patienten mit instabilem Kreislauf
73
74
75
76
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Fallbeispiele Notfall
– Ohrenschmerzen
– Stufe 1: Co – Dafalgan als Brausetablette
– Stufe 2: Voltaren – Tropfen
– Geschlossene VA-Fraktur oder Kontusion
a) leicht disloziert
– Stufe 1: Co – Dafalgan (hoch dosiert)
– Stufe 2: Tramal – Tropfen (hoch dosiert)
b) stark disloziert
– Stufe 2: Nalbuphin i.v, ev. Lachgas für Infusion legen
78
– OSG – Distorsion
– Stufe 1: Co – Dafalgan
– Stufe 2: Tramal
– Schmerzhafte Eingriffe
– mit Anästhesie und Ketalar
– Merkblatt für diagnostische & therapeutische Massnahmen
– Kleinere Eingriffe
– < 3 – 4 jährig, Narkose mit Anästhesie
– > 3 – 4 jährig, Lachgas und Dormicum
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– Auch bei Kopf- und Bauchschmerzen sind ohne vorherige Diagnostik
durch den Arzt Analgetika nach „standing orders“ erlaubt
– Häufigste Medikamente auf dem Notfall:
– Paracetamol
– NSAR (Voltaren und Algifor)  dürfen auf dem NF von Pflege selber
verabreicht werden
– Nalbuphin
– Sintenyl – Nasenspray
– Tramal
– Lachgas
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Lachgas
– äquimolare Mischung aus Lachgas und Sauerstoff (Standard 50%
N2O / 50% O2) MEOPA
– analgetisch, anxiolytisch und sedativ
– Bewusstsein bleibt erhalten, ebenso wie die Schutzreflexe der
Atemwege
– auch beim nicht nüchternen Kind anwendbar
– potentielle Nebenwirkungen vorhanden
 Verwendung nur bei adäquater Indikation und durch geschultes
Personal
– bei Abwehr gegen die Maske oder Schmerzen unter Lachgas
 Wechsel auf andere Therapieoption
81
Lachgas
Bourgois et al., 2003
82
Lachgas
83
Lachgas
Indikationen
– Lumbalpunktionen und andere schmerzhafte Injektionen in tiefe
Strukturen (Gelenke, Muskeln)
– wetzen von schmerzhafter Lokalanästhesie
– Fremdkörperentfernung
– Reposition von Patella-, Schulter- und Ellbogenluxationen
– Versorgung von Rissquetschwunden
– kleine Débridements bei Verbrennungen
– Vaginale Untersuchungen, durch die Gynäkologie
– Extensionen
– Entfernung von Fixateur externe und Spickdrähten
– zum Anlegen eines Gipses oder orthopädischen Hilfsmitteln
– Botulinumtoxin - oder Phenolinjektionen
84
Lachgas
Kontraindikationen
– akutes Schädel – Hirntrauma
– Bewusstlosigkeit, Somnolenz
– Thoraxverletzungen, Pneumothorax
– Ileus, Invagination
– instabile hämodynamische Verhältnisse, Patienten mit
Herzerkrankungen
– Sinusitis, Otitis media
– Frakturen im Gesicht
– Cave: die Wirkung von Lachgas kann von allen Medikamenten, die
das ZNS dämpfen, verstärkt werden (Sedativa, Hypnotika,
Neuroleptika, Opioide, etc.)
85
Lachgas
Durchführung
– Anflutung (Ladedosis)
– 3-5 Minuten Inhalationszeit
– Durchführung
– maximale Inhalationszeit: 20-25 Minuten
– Überwachung
– Klinik und transcutane Sättigung
86
Lachgas
Nebenwirkungen
fehlende Wirkung
Gaszufuhr unterbrechen, Fehlerquellen kontrollieren
Übelkeit, Erbrechen
Maske entfernen und sichere Seitenlage
Atemnot
Gaszufuhr unterbrechen, Sauerstoffgabe
Hyperventilation
langsamer atmen lassen, ev. Gaszufuhr unterbrechen
falls Parästhesien auftreten
Angstzustände, Panik
beruhigen, ev. Gaszufuhr unterbrechen
Schwindel
fast immer der Fall, nicht unterbrechen
Euphorie
kann auftreten, ist harmlos
Kopfschmerzen
Gaszufuhr unterbrechen
Veränderung der
Wahrnehmung
oft der Fall, nicht unterbrechen
87
EMLA®
– Eutetic mixture of local anesthetic
– Lidocain + Prilocain
– Blockiert sensorische Nerven und Nervenendigungen in der Haut
– Diffundiert besser durch dünne und wenig verhornte Haut
– untoxische Methemoglobinspiegel (1 Fall 1999 bei Frühgeborenem)
88
EMLA®
Fehlende analgetische Wirkung bei FG und NG?
– Fersenstich:
– Venenpunktion:
– i.m. Impfung:
– Circumcision:
– LP
Ø
Ø
(+)
(+)
(+)
Weise et al., 2005
89
Prüfen Sie selbst!
90
Lauter Unangenehmes!
„Aus der Sicht der Kinder machen Ärzte und Pflegefachpersonen
eigentlich fast nur Unangenehmes“
91
Wenn es wirklich nicht will?
– mit Überzeugung?
– mit Belohnung?
– mit Nötigung?
– mit Gewalt?
– mit Dormicum!
92
Midazolam (Dormicum®)
vor unangenehmen Eingriffen / Massnahmen
Wirkung:
– Sedation, Hypnose
– Anxiolyse
– Anterograde Amnesie
– Keine Analgesie
Verabreichungsart:
– p.os, rectal, i.v., (nasal)
93
Midazolam (Dormicum®)
Nebenwirkungen
–  Atemdepression bei zentraler und peripherer Hypoventilation
–  Atemdepression bei Obstruktion der Atemwege (OSAS)
– Gewöhnung/Abhängigkeit bei langfristiger Einnahme
 Im praktischen Einsatz sind die Nebenwirkungen ausser bei
schwerem OSAS vernachlässigbar.
94
Ursachen eines inadäquaten Managements
alte Gewohnheiten
und Irrtümer
die gesellschaftliche Einstellung
minimale Überprüfung
des Schmerzmanagements
Fehlende Informationen
Widerstand gegen Veränderung
Unsicherheit
Desinteresse
95
Folgen einer inadäquaten Therapie
– Stress
– physiologischen Veränderungen (BD, HF, AF, ICP)
– kataboler Stoffwechselsituation mit Laktatazidose und Hyperglykämie
– erhöhter Infektanfälligkeit und Thromboseneigung
– nachhaltig beeinträchtigten Schlaf- und Ruhephasen
– langzeitigen Entwicklungsstörungen und einer veränderten
Schmerzreaktion beim Früh- und Neugeborenen
Hünseler et al., 2009
96
Folgen der Schmerzexposition in NICUs
Kurzfristige Folgen
Langfristige Folgen
Reduktion der Schmerzäusserung
Johnston & Stevens, 1996
Gesteigerte affektive Antworten auf
Schmerzen
Grunau et al., 1994; 1998
Vermehrte Stressreaktionen
Barker & Rutter, 1995
Einschränkungen in der kognitiven und
verhaltensorientierten Entwicklung
Bhutta & Anand, 2002
Verminderung der Hirndurchblutung
und transitorischer Verlust des HirnBlut-Volumens
Grunau, 2002
Herabsenkung der Schmerzschwelle
und erhöhte Vulnerabilität für
stressbedingte Störungen
(Angstzustände)
Anand et al., 1999
Hämodynamische Reaktionen im
somatosensorischen Kortex mit
deutlichem Anstieg des HBO2
Bartocci et al., 2006
Erhöhter Bedarf an Fentanyl und
Morphin im Säuglingsalter
Peters et al., 2005
97
Langfristige Folgen der Schmerzexposition
– Anzahl der Schmerzexposition im Frühgeborenenalter, ist prädiktiv für
eine schlechtere kognitive und motorische Entwicklung im 8. und 18.
Lebensmonat ehemaliger Frühgeborener.
– Niedriger elterlicher Stress („Parenting Stress Index“) und eine hohe
Eltern-Kind-Qualität gelten als Puffer in der Entwicklung des Kindes.
Grunau et al., 2009
98
Klein- und Schulkinder
– Grosse Belastung für Kind
– Angst vor zukünftigen Schmerzen
– Misstrauen gegenüber Personal
– Irritabilität, Ängstlichkeit, Nervosität, Albträume, Panikattacken,
Essstörungen, Aggression, Zurückziehen
– Kooperationsbereitschaft für Behandlung eingeschränkt
99
Angehörige
– Hilflosigkeit
– Wut
– Entwickeln Misstrauen gegen Personal
– Depression
– Schuldgefühle, weil sie ihr Kind nicht vor den Schmerzen schützen
können
100
Behandlungsteam
– Konflikte im Behandlungsteam
– Ethischer Konflikt
– Schuldgefühle
– Mitgefühl stumpft ab
– Verleumdung, sich selber vorgaukeln, dass die Kinder nicht am
Leiden sind
101
Massnahmen gegen inadäquates Schmerzmanagement
Beratung
inadäquates
Schmerzmanagement
(alte Richtlinie)
Probleme erkennen
adäquates
Schmerzmanagement
Bestandesaufnahme
Entwicklung von neuen
Richtlinien und Implementation
Evaluation
Seite 102
102
Take home messages
– alle sollen bedenken und berücksichtigen, dass sich die Kinder
erinnern – und dies bereits mit der ersten schmerzhaften Massnahme
– Schmerzassessmentinstrumente helfen bei der
Schmerzeinschätzung, haben aber alle ihre Vor- und auch Nachteile
– die Pflege ist durch unterschiedliche Faktoren in der
Schmerzeinschätzung beeinflusst
– es gibt viele einfache und hilfreiche psychologische Interventionen,
die oft genauso effektiv sind wie medikamentöse Massnahmen, aber
mit deutlich weniger Nebenwirkungen
– eine inadäquate Schmerzbehandlung führt bei allen Involvierten zu
kurz- wie auch langfristige Folgen
103
Fragen
104
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108
Pflegedienst
Schmerzkommission
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Franziska von Arx-Strässler
[email protected]
044 266 80 74
110

Schmerzmanagement bei Kindern Franziska von Arx Straessler

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