29) tratamento farmacológico da artrite gotosa
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29) tratamento farmacológico da artrite gotosa
ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA 29) tratamento farmacológico da artrite gotosa A gota caracteriza-se pela deposição de cristais de urato nas articulações e nos tecidos moles, resultando em artrite e tofo característicos dessa condição. O urato tende a se cristalizar em condições mais frias e mais ácidas. Etiopatogênia Quanto a etiopatogenia, a gota pode ocorrer por 2 mecanismos básicos: Aumento na produção de ácido úrico: idiopático, defeito enzimático, alto turnover ácidos nucléicos, estresse (trauma, cirurgia, infecção) e dieta rica em proteína. O ácido úrico é um metabólito das purinas, adenina e guanina, com pouca solubilidade nos líquidos corporais. Normalmente, cerca de dois terços do ácido úrico produzido cada dia são excretados pelos rins. O manejo renal normal do ácido úrico envolve 3 etapas: filtração, reabsorção e secreção. Diminuição na eliminação de ácido úrico pelo rim: Aproximadamente 85% dos portadores de gota apresentam um defeito específico na eliminação de ácido úrico (que independe da função renal global). Geralmente o mecanismo desencadeante da gota para um dado paciente é misto. A hiperuricemia reflete um distúrbio metabólico dos líquidos extracelulares, sendo definida como concentração sérica de urato superior a 7mg/dl. Certos fármacos, particularmente os diuréticos tiazídicos e agentes imunossupressores (como exemplo, a ciclosporina), podem comprometer a excreção de urato e, assim, aumentar o risco de gota. Diagnóstico Baseia-se em: Pode ocorrer hiperuricemia devido à produção excessiva do ácido úrico, excreção insuficiente do ácido úrico, ou uma combinação das duas. A hiperuricemia é um achado laboratorial, portanto, por si só não diagnostifica a presença de gota. Um diagnóstico definitivo de gota só pode ser feito quando há cristais de urato no líquido sinovial. A análise do líquido sinovial é útil para excluir o diagnóstico de artrite séptica (presença de microrganismos), e artrite reumatóide. História sugestiva: episódio de monoartrites sucessivas, podagra, sexo masculino, acima dos 40 anos, história familiar de gota e urolitíase são elementos que surgerem fortemente o diagnóstico; Hiperuricemia; Achado de cristais de monourato de sódio em tofos, líquido sinovial e sinóvia (principalmente se intracelulares): É o dado patognomônico para o diagnóstico; O ataque de gota ocorre quando cristais de uratos precipitam-se na articulação e desencadeiam resposta inflamatória. Ocorre a fagocitose dos cristais de urato pelos leucócitos polimorfonucleares, acarretando a morte dessas células e liberação das enzimas lisossômicas. Com a continuação do processo, a inflamação causa a destruição da cartilagem e do osso subcondral. O ataque típico de gota é monoarticular e afeta geralmente a primeira articulação metatarsofalangiana. As articulações do pé, tornozelo, calcanhar, joelho, punho, dedos das mãos, e cotovelos também podem ser os locais inicialmente envolvidos. Quadro radiológico sacabocado; sugestivo: principalmente em Diagnóstico Diferencial A gota inicia-se frequentemente à noite, podendo ser precipitada por exercícios excessivos, certas medicações (AAS), alimentos, álcool ou dietas ricas em purinas. O início da dor é tipicamente abrupto, observando-se rubor e edema. Após a identificação dos cristais de urato no líquido sinovial, a etapa seguinte é determinar se o distúrbio está relacionado à produção excessiva ou à excreção insuficiente do ácido úrico. Valores urinários de urato (durante 24 horas) superiores à faixa normal de 264 a 588 mg/dia indicam produção excessiva do ácido úrico. A concentração sérica normal de urato é de 5 a 5,7 mg/dl em homens e de 3,7 a 5 mg/dl em mulheres. 1. Artrite séptica: Na primeira crise é fundamental punção articular para descarte de processo infeccioso que também se manifesta como monoartrite aguda. 2. Artrite reumatóide: Nesta o processo inflamatório é poliarticular, simétrico e crônico. Mais frequente em mulheres. 3. Artropatias soronegativas: Também apresentam sinovite crônica, via de regra oligo e poliarticular e com envolvimento frequente da coluna. Exames Complementares Exames laboratoriais 1. 1 Ácido úrico sérico maior que 7 mg/dl. Embora, existam raros casos de portadores de gota com uricemia normal; Marcelo A. Cabral ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA 2. Provas de atividade inflamatória: hemossedimentação, mucoproteina, proteina C reativa podem se elevar na fase aguda; 3. Hemograma: pode ocorrer leucocitose na fase aguda; 4. Excreção de ácido úrico (uricosúria): realizado em urina de 24 horas. Serve para definir hiper, normo e hipoexcretores, dado utilizado na escolha e monitorização terapêutica; 5. Glicemia, colesterol e triglicérideos: podem estar alterados no paciente com gota. 6. Líquido sinovial: presença de cristais de monourato de sódio extra e intracelulares. Esses cristais são finos e tem pontas afiladas; 7. Presença de polimorfonucleares quantidade na fase aguda; 8. Anátomo patológico: presença de granulomas envolvendo massas de cristais de urato em tofos e articulações comprometidas. 9. Radiografia da articulação. em Alopurinol: Tanto o alopurinol quanto o seu metabólito primário, o oxipurinol, inibem a xantina oxidase. Em baixas concentrações, o alopurinol inibe de modo competitivo a xantina oxidase, sendo um inibidor não-competitivo em altas concentrações; também é um substrato para a xantina oxidase; o produto desta reação, o oxipurinol, é igualmente um inibidor não-competitivo da enzima. A formação do oxipurinol, juntamente com a sua longa permanência nos tecidos, é responsável por grande parte da atividade farmacológica do alopurinol. Convém lembrar que a xantina oxidase é importante em duas etapas sequencias na degradação das purinas: a oxidação da hipoxantina a xantina e a oxidação da xantina em ácido úrico. Por conseguinte, a inibição da xantina oxidase resulta em aumento dos níveis plasmáticos de hipoxantina e xantina. Ao contrário do ácido úrico, a hipoxantina e a xantina são moderadamente solúveis no sangue e podem ser filtradas pelos rins, sem a deposição de cristais. grande O alopurinol reduz a concentração dos uratos relativamente insolúveis e do ácido úrico nos tecidos, plasma e na urina. A deposição de cristais de urato nos tecidos (tofos) é revertida, com inibição da formação de cálculos renais. O alopurinol constitui o fármaco de escolha no tratamento em longo prazo da gota, porém é ineficaz no tratamento da gota aguda e, com efeito, chega até a agravá-la. Tratamento farmacológico da gota: Agentes uricosúricos: probenecida e sulfimpirazona Os objetivos do tratamento farmacológico da gota são aliviar os sintomas do ataque agudo, diminuir o risco de ataques recorrentes e reduzir os níveis séricos de urato. O tratamento tem como base a colchicina (atualmente considerada como o fármaco de segunda linha de tratamento), o alopurinol e os agentes uricosúricos – a probenecida e a sulfimpirazona. Os agentes uricosúricos aumentam a taxa de excreção de ácido úrico. A probenecida e a sulfimpirazona são utilizados para inibir a reabsorção de urato no túbulo contorcido proximal e, portanto, aumentar a sua excreção. No processamento do ácido úrico pelos rins, a reabsorção predomina, e a quantidade excretada corresponde à apenas 10% do que é filtrado. Esse processo é mediado por um transportador específico, que pode ser inibido, através da competição com o urato. Os AINES, especialmente a indometacina e o ibuprofeno, são usados pata tratar os sintomas da artrite gotosa. As injeções intra-articulares de corticosteróides podem ser usadas quando há apenas uma articulação envolvida e a pessoa não pode tomar um AINE. Ambos os agentes, quando administrados em doses subterapêuticas, inibem, na verdade, a secreção de urato. As drogas usadas no tratamento da gota aguda não possuem efeito sobre o nível sérico de urato e são inúteis na gota tofácea (tofos são nódulos grandes e duros de cristais de urato, e só aparecem cerca de 10 anos ou mais após o primeiro ataque de gota). A hiperurecemia é tratada depois de ter sido aliviado o ataque agudo, e para isso são usados o alopurinol e os agentes uricosúricos probenecida ou sulfimpirazona. O tratamento da hiperuricemia visa à manutenção dos níveis normais de ácido úrico, e é vitalício. Se os níveis de ácido úrico estiverem normais e a pessoa não tiver ataques recorrentes de gota poderão ser suspensas tais medicações. Alguns agentes uricosúricos diminuem a secreção de penicilina e também podem ser utilizados para esse propósito. Protocolo farmacológico: - AINES (ibuprofeno e indometacina) para resolver a dor e inflamação; - após resolução da gota aguda, fazer exame para medir a produção e a excreção de urato durante 24 horas; - produção excessiva de urato: tratar com alopurinol, somente depois da diminuição dos níveis de ácido úrico através de dieta e uricosúricos. Os salicilatos (AAS) não são usados no tratamento da gota, pois inibem a secreção de uratos em doses situadas dentro de sua faixa terapêutica, produzindo aumento nos níveis sanguíneos de urato, além de aumentarem os riscos de cálculos renais. - excreção diminuída: utilizar agentes uricosúricos tais como probenecida e sulfimpirazona. 2 Marcelo A. Cabral ANOTAÇÕES EM FARMACOLOGIA E FARMÁCIA CLÍNICA Referências Bibliográficas 1. RANG, H. P. et al. Farmacologia. 4 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001; 2. KATZUNG, B. G. Farmacologia: Básica & Clinica. 9 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006; 3. CRAIG, C. R.; STITZEL, R. E. Farmacologia Moderna. 6 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005; 4. GOLAN, D. E. et al. Princípios de Farmacologia: A Base Fisiopatológica da Farmacoterapia. 2 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009; 5. FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. Farmacologia Clínica. 3 edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 6. GILMAN, A. G. As Bases farmacológicas da Terapêutica. 10 edição. Rio de Janeiro: Mc-Graw Hill, 2005. 7. CONSTANZO, L. S. Fisiologia. 2 edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. 8. PORTH, C. M. Fisiopatologia. 6 edição. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, 2004 9. GOODAM & GILMAN. Manual de Farmacologia e Terapêutica. Porto Alegre: AMGH editora Ltda, 2010. 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