Bronquiolitis porVRS

Número 1
Septiembre 2003
Avances
SaludInfantil
ENTREVISTA AL
DR. OCTAVIO RAMILO:
“Costará años
obtener una
vacuna contra
el asma”
TRANSLUCENCIA NUCAL
Diagnóstico
genético
prenatal
PACIENTES CON CARDIOPATÍAS
Y “REPERCUSIÓN
HEMODINÁMICA”
Propuesta de nuevo
calendario vacunal
Bronquiolitis por
VRS
PRIMERA CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HOSPITALIZACIÓN EN MENORES DE UN AÑO
Editorial | Primer Número
A disposición de los
neonatólogos
Publicación
especializada en
Neonatología y
Pediatría
Avances en Salud Infantil es
una revista orientada a los
colectivos de neonatólogos y
pediatras con el objetivo de
colaborar en la formación
continuada y puesta al día de
estos profesionales en el
manejo de las patologías que
afectan a la primera infancia.
Comité de Redacción
Gabriel Plaza Molina
Jesús Ibáñez Montoya
Carmen Salvador López
Pilar López García-Franco
Director
Gabriel Plaza Molina
Secretaría de Redacción
Concepción García García
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Ibáñez&Plaza Asociados S.L.
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28918 Leganés (Madrid)
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Depósito legal: M-43095-2003
Esta publicación no se identifica
necesariamente con las opiniones
y criterios expuestos por sus
colaboradores.
l mundo, complejo y apasionante, de la Neonatología ha adquirido en los últimos años un desarrollo y protagonismo muy relevantes
en el seno de la Pediatría, que quizás no
se han visto correspondidos con el eco
que merecen en la opinión pública y en
el propio ámbito de la medicina.
E
“Avances en Salud Infantil” nace
precisamente con el propósito de
poner a disposición de los neonatólogos un foro editorial de opinión y discusión, que sirva para enriquecer el conocimiento y la información sobre los
múltiples temas de interés y preocupación comunes.
Este primer número, que aparece
en vísperas de la estación “fría”, propicia a los trastornos y problemas respiratorios de los más pequeños, centra el
grueso de su contenido precisamente
en las experiencias aportadas en este
terreno a lo largo del año por distintos
especialistas en diversos encuentros
nacionales. El virus respiratorio sincitial es, por derecho propio, protagonista obligado de este balance científico.
Su relación con la bronquiolitis y el
asma, y el alto riesgo a que somete a
los bebés con cardiopatía congénita,
son temas de permanente actualidad
y, por ende, objeto de distintos estudios internacionales, a los que se hace
referencia en estas páginas. En ellas se
recuerdan, además, las normas preventivas de la Sociedad Española de
Neonatología para hacer frente al VRS
en la campaña 2003-2004 (octubre a
marzo).
Trato destacado se ofrece en este
primer número de “Avances en Salud
Infantil” a la enfermedad cardiaca congénita, terreno abonado para las infecciones respiratorias producidas por el
VRS. De aquí que haya que saludar con
satisfacción la noticia de que la Agencia Europea del Medicamento ha
expresada su opinión positiva para la
profilaxis frente al VRS en niños cardiópatas. Se trata del primer paso para la
aprobación del uso de Synagis (Palivizumab) también en este segmento
infantil de alto riesgo.
El virus respiratorio sincitial
es, por derecho propio,
protagonista obligado de este
balance científico
Un reportaje sobre la Unidad de
Neonatología que actualmente recibe
los últimos toques en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, y una interesante revisión de los avances en
diagnóstico prenatal, completan la
oferta de este número inicial de la
revista, que confía en ser aceptada
con el mismo entusiasmo con que ha
sido realizada. ■
Avances
Salud Infantil | 1
Sumario
Número 1
Septiembre 2003
1
·E
[ A disposición de los neonatólogos ]
DITORIAL
3·R
EPORTAJE
Dr. Manuel Sánchez Luna
Jefe Sección de Cuidado Intensivo
Neonatal del Gregorio Marañón:
“Alta tecnología y hostelería,
pilares básicos del nuevo
hospital Materno Infantil”
7· P
REVENCIÓN
Normas preventivas de la Sociedad
Española de Neonatología para la
campaña 2003-2004
VRS: el virus que llega del frío
11· T
ERAPIA
18 · E
NTREVISTA
“Costará años obtener una
vacuna contra el asma”
Dr. Octavio Ramilo
Southwestern Medical Center,
Dallas, EE.UU.)
20 · T
ERAPIA
■ Opinión positiva de la Agencia
Europea del Medicamento para
la profilaxis frente al “virus de los
bebés” en niños cardiópatas
■ Recomiendan, por segura y eficaz, la
profilaxis frente al VRS en niños con
cardiopatía congénita
23 · C
UIDADOS DEL PACIENTE
Cuidados generales del niño
con cardiopatía congénita
Dr. P. Suarez Cabrera
H: Materno-Infantil de Canarias
Bronquiolitis por VRS
Primera causa más frecuente
de hospitalización en menores
de un año
14 · T
ERAPIA
25 · D
OCUMENTOS
Pacientes con cardiopatías y
“repercusión hemodinámica”
Propuesta de nuevo
calendario vacunal
Dr. Octavio Ramilo:
“Con palivizumab tenemos la
posibilidad de reducir el
impacto del asma”
26 · D
IAGNÓSTICO
Diagnóstico genético prenatal
La translucencia nucal
es el mejor marcador de las
anomalías cromosómicas
Avances
2 | Salud Infantil
Reportaje | Hospital Gregorio Marañón
DR. MANUEL SÁNCHEZ LUNA
JEFE SECCIÓN DE CUIDADO INTENSIVO NEONATAL
DEL GREGORIO MARAÑÓN:
“Alta tecnología y
hostelería,
pilares básicos del nuevo
hospital Materno Infantil”
as obras del nuevo hospital materno-infantil
del Hospital Gregorio Marañón de Madrid
han finalizado. Un moderno hospital, creado
por el arquitecto Rafael Moneo, ha sustituido al
viejo edificio de la calle O’Donnell. Continúan los
mismos profesionales en un entorno diferente en
donde se ha primado la calidad asistencial con el
máximo confort para pacientes y familiares.
L
Se trata de un hospital
modular en el que pueden
modificarse las zonas
de hospitalización
según vayan cambiando
las necesidades
Avances
Salud Infantil | 3
Hospital Gregorio Marañón | Reportaje
l Dr. Manuel Sánchez Luna, Jefe de Sección de Cuidado Intensivo Neonatal,
puntualiza que este nuevo centro se
apoya sobre dos pilares básicos: alta tecnología y hostelería. “Por fin disponemos de un
hospital que es cómodo y agradable tanto
para los niños, como para sus familias”.
E
a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal cuenta con el mismo equipo,
ampliado con diversas personas, y
material de última generación. “En cuidados
Intensivos el equipamiento que tenemos es
excelente, yo diría que extraordinario”.
L
Tal vez lo más destacado en tecnología
se basa en el manejo de los problemas respiratorios y cardiacos más complejos.
Desde 1996 se
dispone de la
primera unidad
de ECMO
(oxigenación
por membrana
extracorpórea)
de España
–Disponemos de modalidades de ventilación mecánica de alta frecuencia oscilatoria y tratamiento con óxido nítrico inhalado
como la mayoría de las unidades mejor
equipadas del país. Pero, además, desde
1996 disponemos de la primera unidad de
ECMO del país (oxigenación por membrana extracorpórea) en donde se han tratado
ya 89 pacientes.
La oxigenación por membrana extracorpórea está indicada cuando fracasa el tratamiento convencional, en presencia de
insuficiencia cardiaca o respiratoria severa.
Son pacientes extremadamente graves que
en la mayoría de los casos fallecerían si no
se iniciase tratamiento con ECMO.
–Este tratamiento se realiza con un
corazón y pulmón artificiales que, cuando
están en uso, dejan al corazón y los pulmones del paciente en reposo. Su coste es
Avances
4 | Salud Infantil
muy elevado y precisa de un equipo humano muy entrenado para su manejo.
Hostelería, la gran novedad
Para el Dr. Sánchez Luna la gran novedad
de este nuevo centro está en el área de
hostelería. “Creo que hay suficiente espacio y suficientes metros cuadrados como
para que el paciente reciba la máxima
atención posible y su familia se encuentre
a gusto cuando tiene necesidad de estar
en el hospital”. Sobre todas las cosas se
han intentado combinar la calidad con el
confort.
En el área de cuidados intensivos de
neonatos disponen de tres unidades independientes. Cuenta con 16 camas separadas en tres áreas diferenciadas.
–Hemos querido sectorizar para que el
nivel de ruido y de aglomeración de personas sea bajo. Esas tres unidades independientes, además, tienen otras dos habitaciones para hospitalización madre–hijo en
caso de aislamiento de algunos niños. Estas
habitaciones cuentan con espacio suficiente para que sean amplias y cómodas, tanto
para el personal, como para las familias.
La Unidad de cuidados intermedios y
mínimos está formada por 30 camas en distintos medios. Se ha cuidado que todos los
Reportaje | Hospital Gregorio Marañón
espacios tengan amplitud y comodidad, así
como un ambiente agradable.
–Hay que tener en cuenta que los hospitales han ido creciendo sin modificar la
estructura del centro. Paulatinamente se
ha ido pasando a una situación de aglomeración y hacinamiento prácticamente insoportable. Es de agradecer que se haya
construido un edificio nuevo atendiendo a
las necesidades actuales y pensando en el
bienestar de las personas: tanto pacientes
y familias, como personal.
¿Bien cuantificado?
La cuestión es si realmente está bien cuantificado o, por el contrario, en un periodo
Un edificio para
el siglo XXI
El edificio construido por Rafael
Moneo tiene 50.113 metros cuadrados en nueve plantas. Su coste
ha sido de 92 millones de euros,
financiados parcialmente por la
Unión Europea.
Entre su dotación destaca:
corto de tiempo se verá colapsado.
–Es un hospital que va a atender aproximadamente unos 5.000 nacimientos al
año. Es el hospital cabecera del área 1 de
Madrid, que atiende a una población de
aproximadamente 660.000 personas. Al
ser un edificio moderno, se ha construido
con bastante elasticidad. Se ha pensado
para el futuro y en que las necesidades
pueden modificarse. Se trata de un hospital
modular en el que pueden modificarse las
zonas de hospitalización según vayan cambiando las necesidades. Creo que es un edificio muy diáfano, amplio, que puede modificarse con facilidad y ésta es precisamente
una de sus grandes ventajas.
" Hospital informatizado que
cuenta con: resonancia magnética, hemodinámica, radiología
intervencionista, ecografía tridimensional, tomografía computerizada helicoidal, laboratorios,
telemedicina, radiología digital
y sistema de archivo de imágenes médicas informatizadas (RIS
y PACS)...
Lo más
destacado en
tecnología se
basa en el
manejo de los
problemas
respiratorios y
cardiacos más
complejos
" 313 camas:
# 169 de pediatría
# 144 de maternidad.
" 12 quirófanos.
" 9 habitaciones-paritorio
individuales.
" 42 puestos de vigilancia
intensiva.
Avances
Salud Infantil | 5
Hospital Gregorio Marañón | Reportaje
http://www.hggm.es/webmaternoinfantil
■ Informática y sistemas de información
El Hospital ha apostado por un futuro en el que las comunicaciones
son básicas. Además de una red Gigabit Ethernet, con una amplia
capacidad y velocidad de transmisión de información, se ha incorporado una red inalámbrica segura (Wireles). Esto permitirá en todo el
Hospital: el uso extendido de dispositivos móviles para la recogida de
datos y su consulta a pie de cama en las áreas de cuidados de enfermería, la prescripción y dispensación de fármacos, petición de pruebas diagnósticas y recepción de resultados de laboratorio e imágenes
radiológicas por vía electrónica.
Además se cuenta con:
" Sistema de telefonía digital que permite la coexistencia de líneas
telefónicas tradicionales con la implementación de voz sobre IP
que posibilita el dictado remoto de informes, buzones de voz, etc.
" Sistemas de información hospitalarios basados en interfaz web.
Entre los principales sistemas de información hospitalarios previstos cabe citar la Radiología Digital, el Gestor de Peticiones Clínicas,
la Historia Clínica de Urgencias, la estación Clínica de Enfermería,
Historia de Neonatología y Obstetricia, Telecardiología, ...
" Programa de atención integral del niño hospitalizado con el fin de
facilitar la estancia en el centro: kioskos virtuales, web del niño hospitalizado que permita el acceso a actividades lúdico-formativas,
videoconferencia con el entorno familiar, etc.
Acceso público a la web del
Hospital Materno infantil
La página web del Hospital Gregorio Marañón, además de un diseño cuidado, ofrece información de interés fácil de localizar. A través
de uno de los botones de la parte superior de la página accedemos
a la sección del Hospital Materno infantil, cuyo contenido resumimos a continuación:
En primer lugar encontramos las características y datos generales del Hospital Materno Infantil, un plano del edificio y un capítulo dedicado a su historia.
En la sección “Cartera de Servicios” se presentan las diferentes
divisiones de las áreas Maternidad e Infantil.
En “Educación Sanitaria” podemos obtener información acerca
de campañas de vacunación, así como artículos de salud dedicados tanto a la madre como al bebé.
Por otro lado, destaca el apartado de “Información al paciente”, donde se aportan numerosas recomendaciones y datos de
interés al usuario tras su hospitalización. Pueden también consultarse las noticias referentes tanto al campo materno infantil como
al propio hospital, y acceder a webs relacionadas con la pediatría
en la sección de enlaces. ■
Pagina web: http://www.hggm.es/webmaternoinfantil
Correo: [email protected]
Avances
6 | Salud Infantil
Prevención | Normas SEN contra VRS
EL VRS ES RESPONSABLE DE 20.000 URGENCIAS
AL AÑO Y DE UN 14% DE LAS HOSPITALIZACIONES
DE PREMATUROS
VRS: el virus
que llega del
frío
Normas SEN contra VRS | Prevención
Normas preventivas de la
Sociedad Española de Neonatología
para la campaña 2003-2004
l virus respiratorio sincitial
(VRS), popularmente conocido como "virus de los
bebés", puede afectar a la
mitad de los niños sanos menores de
dos años durante el invierno, y es la
causa de más de la mitad de las
bronquiolitis. Tiene una incidencia
estacional, se extiende de octubre a
abril, y no existe por el momento ninguna vacuna para hacer frente a los
riesgos de la infección. En la actualidad el único fármaco disponible y eficaz para la prevención del "virus de
los bebés", recomendado por la
Sociedad Española de Neonatología,
es el anticuerpo monoclonal Synagis
(Palivizumab), junto con medidas
higiénicas básicas.
E
En España se calcula que el VRS
motiva entre 15.000 y 20.000
visitas a los servicios de urgencias
al año y entre 7.000 y 14.000 hospitalizaciones anuales. El número
de muertes puede oscilar entre 70
y 250 al año.
Este virus, que cursa con rinitis y
tos en el adulto, se muestra especialmente agresivo en la primera
infancia, con brotes de infección en
la época fría, habitualmente a finales de otoño e invierno y comienzos
de la primavera. Los síntomas de la
infección comienzan entre 2 y 8
días después del contagio.
Las primeras manifestaciones
son la congestión nasal y la garganta irritada. Después aparece
apnea, tos y sibilancias. La complicación más grave en el bebé es la
bronquiolitis, que obliga a la hospitalización del niño.
Avances
8 | Salud Infantil
Factores de riesgo
Entre los factores de riesgo por
infección por VRS, destacan: menor
edad gestacional (los niños prematuros son todavía más vulnerables,
ya que la madre todavía no ha podido pasarle los anticuerpos); presencia de enfermedad pulmonar crónica, convivencia con hermanos en
edad escolar, tabaquismo pasivo,
asistencia a guarderías, antecedentes familiares de alergia.
Medidas preventivas
básicas
Las recomendaciones aprobadas por
la Sociedad Española de Neonatología para la profilaxis de la infección
por VRS se orientan tanto al terreno
farmacológico como a las siguientes
medidas higiénicas básicas:
" No exponer al niño al humo del
tabaco ni entornos contaminados.
" Extremar la limpieza de las manos.
" Limpiar los juguetes del niño.
El meticuloso lavado de las manos ocupa un lugar destacado entre las
medidas elementales que deben adoptar los cuidadores.
Hasta un 14% de los niños prematuros sufre infecciones por este
virus y es rehospitalizado; por ello
la Sociedad Española de Neonatología acentúa la importancia de
continuar con la profilaxis frente al
VRS, incluso después de una infección por este patógeno.
" Evitar entornos contagiosos en
los meses más fríos y con más
riesgo de VRS, como la habitación de hermanos en edad escolar, guarderías, fiestas infantiles,
salas de espera pediátricas,
salas comunes en hospitales,
grandes almacenes…
Prevención | Normas SEN contra VRS
La primera norma de prevención en el hogar
consiste en no exponer al niño al humo del
tabaco ni a entornos contaminados
" Teniendo en cuenta que el contagio es más por contacto que por
vía respiratoria (aunque también), recordar que ante la presencia de un enfermo de VRS
distancias de 2 metros pueden
ser protectoras.
" En el caso de un brote por el
virus respiratorio sincitial, los
hospitales extremarán las medidas de control: lavado de
manos, uso de mascarillas y de
batas, reagrupamiento de enfermos y limitación de visitas externas y de toda actividad programada.
Administración de
Palivizumab:
La Sociedad Española de Neonatología recomienda la administración
del único medicamento profiláctico disponible, Synagis (Palivizumab), al inicio de la estación fría,
en los siguientes casos:
" Niños con enfermedad pulmonar crónica, hasta la edad de 2
años.
" Niños con 28 semanas de edad
gestacional o menos, hasta la
edad de 1 año.
" Niños entre 29 y 32 semanas de
edad gestacional, hasta la edad
de 6 meses.
" Niños entre 33 y 35 semanas de
edad gestacional, hasta la edad
de 6 meses, en función de facto-
res de riesgo individuales: hermanos en edad escolar, asistencia a guardería, antecedentes
familiares de alergia y/o asma,
tabaquismo pasivo, proximidad
del nacimiento al inicio de la
estación fría.
Se recomienda iniciar la profilaxis en el mes de octubre y continuarla con una aplicación mensual hasta el final del periodo epidémico. En los neonatos tributarios de profilaxis, que deban ser
dados de alta durante la estación
VRS, se recomienda la primera
dosis 5 días antes del alta y men-
El VRS es el
causante de más
de la mitad de las
hospitalizaciones
por infecciones
respiratorias en
niños de menos
de 2 años en
Estados Unidos y
en Europa
sualmente durante la estación
La utilización del fármaco no
está contraindicada en enfermedades intercurrentes, ni afecta al
calendario vacunal ordinario, y
tampoco interfiere en la vacuna
antigripal, que puede administrarse a partir de los 6 meses de edad.
La dosis recomendada es de 15
mg/kg de peso.
Azote sin piedad para los
más pequeños
Se calcula que más de la mitad de
las hospitalizaciones por infecciones respiratorias en niños de
menos de 2 años en Estados Unidos y en Europa durante los
meses fríos son debidas al VRS.
Este virus provoca en España la
hospitalización de más de un
13% de los niños prematuros. El
VRS es asimismo responsable de
más del 50% de todas las bronquiolitis y el 25% de todas las
neumonías en niños hospitalizados de menos de 2 años. El 70%
de los niños de alto riesgo infectados con el virus requieren hospitalización y el 25% pueden
necesitar ventilación mecánica.
En Estados Unidos, durante la
estación fría son hospitalizados
anualmente 91.000 niños; de
ellos 4.500 mueren y otros sufrirán problemas respiratorios a
largo plazo (asma o hiperreactividad bronquial). ■
Avances
Salud Infantil | 9
Terapia | Bronquiolitis
Bronquiolitis por VRS
PRIMERA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HOSPITALIZACIÓN
EN MENORES DE UN AÑO
a bronquiolitis por VRS es la primera de las
cinco causas más frecuentes de hospitalización en niños de menos de un año",
según recordó el Dr. Octavio Ramilo (Southwestern Medical Center, Dallas, EE.UU.) en la conferencia que pronunció en el LIV Congreso de la
Sociedad de Pediatría de Galicia y la reunión
científica conjunta con la Sociedad de Pediatría
de Asturias, Cantabria y Castilla-León. "No hay
que olvidar que las tres primeras infecciones son
sintomáticas y que la diseminación se produce
por contacto, siendo el portal de entrada la
nariz y los ojos".
El diagnóstico es sencillo. Como tests rápidos, el Dr. Ramilo se decanta por la inmunofluorescencia y por el cultivo. Respecto a la
PCR (reacción en cadena de la polimerasa), no parece ser muy útil en niños y sí, en
cambio, en ancianos.
L
En el terreno
terapéutico, los
esteroides
sí funcionan en
el asma, pero
no en la
bronquiolitis
Efecto citopático directo
"Lo que está claro en la patogénesis
de la bronquiolitis producida por
VRS es que tiene un efecto citopático viral directo. Produce una patología del tracto respiratorio que
viene acompañada de diversos sig-
Avances
Salud Infantil | 11
Bronquilitis | Terapia
nos y síntomas. Modernamente se
está barajando la posibilidad de
una afectación por otros agentes.
En este sentido se están realizando
investigaciones en torno a las citoquinas. En un estudio realizado con
dexametasona en diversos pacientes, las citoquinas casi no se vieron
afectadas. Los esteroides funcionan
de diferentes maneras y no van a
ser el fármaco de elección. Necesitamos algo diferente a los esteroides, que sí funcionan en
el asma, pero no en
la bronquiolitis. Es
un hecho que la
inflamación es
muy diferente en uno
y otro
caso."
Una situación frustrante
En el "Forum pediátrico" que
cerró el LIV Congreso de la S.P. de
Galicia, el Dr. Ramilo destacó el
reto a que se enfrentan a diario
los pediatras en el ámbito terapéutico de la bronquilitis. "La
situación actual es frustrante. Nos
llegan los niños, muchas veces, en
estado lamentable, y nos sentimos mejor porque les damos
algunos productos. Pero debemos
ser conscientes de las limitaciones que tenemos y partir de la
premisa de que no hay una única
forma de hacer las cosas. En un
futuro, cuando se desarrollen
nuevos antivirales para el VRS,
deberemos usarlos no cuando el
niño llega al hospital con una
bronquiolitis severa, sino cuando
acude a la consulta con tos y
mocos."
Tratamientos actuales
La relación de la bronquioliltis
con la muerte súbita del lactante
y la aparición de hiperreactividad
bronquial y asma, fueron objeto
de alusión por el Dr. Antonio
Pérez Sánchez (Hospital Virgen
del Rocio de Sevilla) en el primer
encuentro andaluz de neonatólogos, celebrado en Benalmádena y organizado por los
Dres. Manuel García del Río y
Antonio Losada Martínez.
El Dr. Pérez Sánchez
hizo un repaso a los tratamientos actuales, catalogándolos en distintos
niveles de evidencia: A
(óptimo), B (elevadobueno), C (regularbajo), D (alguna evidencia, incompleta o
contradictoria), E (no
hay evidencia o es
perjudicial).
Dr. Octavio
Ramilo:
“Nos llegan los
niños, muchas
veces, en estado
lamentable”
Medidas de soporte
con oxigenoterapia, hidratación adecuada enteral o parenteral. No hay
una evidencia directa, aunque hay
una extrapolación de otros procesos y consenso de expertos.
Evidencia B
Humidificación/
Nebulización
Pocos estudios, no se ha demostrado su beneficio y se duda de su
inocuidad.
Evidencia D
Fisioterapia
No hay evidencia de beneficio.
Evidencia D
Broncodilatadores
Beta2-agonistas Todavía se usan,
aunque no sea la recomendación
aceptada.
Terapia | Bronquiolitis
terior de la bronquiolitis. Los efectos adversos son conocidos, como
inmunosupresión, hiperglucemia.
Evidencia E
Antibióticos
El VRS no predispone a la infección
bacteriana. Los antibióticos carecen
de beneficios incluso en la neumonía por VRS. A pesar de ello, tres de
cada cuatro pacientes con bronquiolitis por VRS terminan con antibióticos. Sólo se recomiendan en
casos de un foco bacteriano o que,
teniendo clínica, no haya positividad en las determinaciones virales.
Evidencia E
Ribavirina
No ha demostrado que mejore la
clínica, ni disminuya la mortalidad.
Evidencia E
Helios
Escaso impacto, mejoría clínica.
Evidencia C
Anticuerpos monoclonales
Palivizumab, eficacia preventiva,
pero no como terapia en la bronquiolitis.
Evidencia D
Ventilación mecánica.
Producen alguna mejoría en la
clínica de algunos lactantes con
bronquitis leve, pero en la bronquiolitis no lo han demostrado.
Además, hay que tener en cuenta
la presencia de efectos adversos,
como taquicardia y de posibles crisis hipoxémicas, que los desaconsejan de forma sistemática.
Evidencia E.
secundarios relevantes. La adrenalina es el broncodilatador de elección.
Evidencia B
Broncodilatadores
anticolinérgios.
Los estudios no han demostrado
su eficacia.
Evidencia D
Corticoides.
Broncodilatadores
adrenérgicos
Muchos estudios con buen nivel han
demostrado su eficacia frente a Beta
2 y placebo, sin presentar efectos
Casi la mitad de los niños con bronquiolitis todavía reciben corticoides, pero las revisiones han
demostrado que no proporcionan
eficacia ni en la fase aguda ni pos-
Eficacia en los pacientes con hipoxemia e hipercapnia.
Evidencia A
Otros tratamientos
Interferón, Xantinas, Surfactante,
Óxido nítrico, no han demostrado
eficacia alguna.
Evidencia E-D
Prevención con Palivizumab
Inmunización pasiva con anticuerpo
monoclonal humanizado, Palivizumab, durante los 5 meses de estación
epidémica, con una dosis de 15
mgr/kg, según recomendaciones,
desde l998, de la Sociedad Española
de Neonatología. ■
Avances
Salud Infantil | 13
Asma | Terapia
DR. OCTAVIO RAMILO:
“CON PALIVIZUMAB TENEMOS LA POSIBILIDAD DE
reduci el impacto del
asma”
r
on palivizumab tenemos la
posibilidad de reducir el
impacto del asma provocada por el VRS, según afirmó el Dr.
Octavio Ramilo en el LIV Congreso de la Sociedad de Pediatría de
Galicia. Al describir el asma y su
etiología multifactorial, el especialista vigués destacó que, si
bien existe una causa genética,
el VRS también provoca la enfer-
C
ron niños de menos de 3 años e
hicieron un seguimiento de 13
años. Llegaron a la conclusión,
entre otras, de que tener bronquiolitis por VRS aumenta el riesgo de broncoespasmos.
Aumento constante
A la luz de estas y otras evidencias, los participantes en la reunión celebrada en el mes de
episodios asmáticos en la infancia.
El Dr. Oscar Asensio, de la Unidad de Neumología y Alergia
Pediátrica del Hospital de Sabadell, subrayó que en términos globales la estadística ha venido
mostrando un aumento constante
de la enfermedad asmática a lo
largo de las dos últimas décadas,
especialmente en la población
menor de 18 años.
La estadística muestra un aumento constante de la
enfermedad a lo largo de las dos últimas décadas,
especialmente en la población menor de 18 años
De izquierda a derecha, los protagonistas de la reunión de Zaragoza, con el aval científico del H. Universitario
Miguel Servet: Dres. Ángel Marco, Salvador Salcedo y Óscar Asensio.
medad. La relación es muy consistente y lo muestran así varios
trabajos, especialmente dos: el
de la Dra. Sigurs y el del grupo de
Stein en Arizona.
En este último estudio incorpora-
Avances
14 | Salud Infantil
mayo en Zaragoza , con el aval
científico del Hospital Universitario Miguel Servet, acordaron que
las acciones encaminadas a prevenir la infección por VRS pueden
resultar en una disminución de los
Carácter multifactorial
Recordó el Dr. Asensio el carácter
multifactorial de la etiopatogenia
del asma: influencias genéticas,
atopia, sexo, peso, mes de nacimiento, dieta, exposición al humo
Terapia | Asma
del tabaco, polución ambiental,
raza, factores socioeconómicos e
infecciones. En cuanto a los mecanismos patogénicos, se cita un
posible desequilibrio entre citoquinas tipo 1 y tipo 2, con aumento
de las de tipo 2, con presencia de
una producción elevada de IgE, y el
hecho de que el desequilibrio precoz tiene más tendencia a persistir,
por lo que se resalta la importancia
de los primeros años.
Por otra parte, citando trabajos
de diversos autores, el Dr. Asensio
aludió al hecho de que la asistencia
a guarderías, cada vez más frecuente, incrementa el riesgo de
infecciones respiratorias, incluida
la de VRS, y por tanto el riesgo de
sibilancias secundarias a infección
vírica. No obstante, los datos en
este terreno son contradictorios,
ya que otros estudios muestran
que la asistencia a guardería de
forma precoz reduce significativamente el riesgo de atopia y asma
en la infancia-adolescencia.
VRS e hiperreactividad
bronquial
El experto del Hospital de Sabadell
describió seguidamente la fisiopatología y características clínicas de
la bronquiolitis por VRS y las bases
A pesar de la
adopción de
prácticas
óptimas, la
mayoría de los
niños han estado
expuestos al VRS
a la edad de
2 años
fisiopatológicas de su relación con
la hiperrreactividad bronquial
(HRB). Al respecto, nueve estudios
controlados, publicados entre
1978 y 2000, que han efectuados
seguimientos retrospectivos a
niños desde 2 a 13 años, demuestran un aumento de la frecuencia
de obstrucción bronquial en
pacientes que han sufrido una
bronquiolitis previa. Las conclusiones coincidentes de estos estudios
apuntan a una asociación frecuente de la bronquiolitis por VRS con
sibilancias recurrentes y asma
durante los años siguientes; sin
embargo, las sibilancias tienden a
disminuir y en algunos estudios se
observa que no hay diferencias sig-
nificativas en sibilancias en la edad
escolar y la adolescencia, comparadas con los grupos de control.
En cuanto a los posibles mecanismos de la asociación VRS-HRB,
se alude a una alteración en la inmunidad e inflamación bronquial, alteración del control neuronal de la
permeabilidad bronquial y una
hipotética combinación de mecanismos inmunológicos y neuronales.
El Dr. Oscar Asensio analizó
seguidamente el impacto del VRS
en el control neuronal de la vía
aérea, que se concreta en estimulación de los nervios sensoriales,
liberación de sustancia P (neuropéptido proinflamatorio) desde los
nervios sensoriales, y aumento de
En el modelo experimental utilizado
por el equipo del Dr. Ramilo, la
administración precoz de palivizumab se asocia a una disminución
significativa de la hiperreactividad
bronquial tardía.
La gráfica muestra claramente cómo
el grupo de quienes recibieron la profilaxis redujo sensiblemente la presencia de reacción inflamatoria del
pulmón. “Al prevenir la infección
severa, probablemente estamos protegiendo los pulmones de una daño
anatómico persistente”,comenta el
especialista.
Avances
Salud Infantil | 15
Asma | Terapia
La infección por VRS es un factor que
predispone a la hierperreactividad
broquial y al asma, según evidencian
estudios epidemilógicos como el de
Stein y colaboradores.
En la gráfica el grupo de niños con 6
años que sufrió infección por VRS en
las vías respiratorias bajas antes de
la edad de 3 años presenta una significativa probabilidad de hiperreactividad bronquial. La probabilidad se
reduce a la mitad a la edad de 8
años, aunque sigue presentando una
tasa preocupante.
la expresión de los receptores de
alta afinidad (NK-1) para la sustancia P en los linfocitos-T.
Opciones
terapéuticas
En cuanto a los opciones terapéuticas disponibles para la bronquiolitis
por VRS, la más importante vía por el
momento es la prevención, como
recordó el Dr. Asensio. En primer
lugar los esfuerzos deben centrarse
en reducir la dispersión del VRS, limitando el contacto con personas
infectadas, evitando su asistencia a
guarderías y reuniones de grupos,
adoptando una adecuada higiene
con frecuentes lavados de manos,
desinfectando
las
superficies
expuestas a las secreciones infecciosas y separando a los pacientes hospitalizados con VRS.
Pero, a pesar de la adopción de
prácticas óptimas, la mayoría de
los niños han estado expuestos al
VRS a la edad de 2 años, por lo que
se considera de importancia la
inmunoprofilaxis pasiva con Synagis (Palivizumab) en los grupos de
riesgo. La capacidad de Palivizumab para reducir el riesgo de asma
posterior a la bronquiolitis está claramente demostrada en estudios
Avances
16 | Salud Infantil
recientes como el de Piedimonte y
cols. (“Pediatr. Resp. 2000; 47:
351”), cuyas conclusiones indican:
" La administración de Palivizumab 24 horas ó 72 horas tras la
inoculación de VRS inhibe la
potenciación por VRS de la inflamación neurogénica de las vías
respiratorias en ratas.
" La magnitud del efecto inhibidor
es mucho mayor que el de la
IGIV-VRS.
" Palivizumab puede proteger de
las secuelas respiratorias a largo
plazo.
asmáticos durante los años
escolares.
" Parece que factores ambientales
y genéticos, más que la sensibilización alérgica, serían los más
importantes en la presencia de
sibilancias postbronquiolitis.
" El mecanismo exacto por el que
existe la asociación se desconoce, pero es lógico pensar que
estrategias de prevención para
la infección VRS pueden jugar un
papel en la disminución de las
sibilancias persistentes o síntomas asmáticos en la infancia. ■
Finalmente el Dr. Oscar Asensio
recomendó la lectura de una
monografía sobre Asma, publicada
en “Pediatr. Infect. Dis. J. 2003;
22:S76-82”, elaborada por el Dr.
Fernando Martínez bajo el título
“Respiratory syncitial virus bronchiolitis and the patogenesis of
childhood”. Entre los comentarios
expuestos en este artículo destacan los siguientes:
" Hay evidencias convincentes de
que el niño que desarrolla síntomas de vías aéreas bajas durante la infección por VRS en la primera infancia tiene un riesgo
elevado de presentar síntomas
El niño con
síntomas de vías
aéreas bajas por
VRS en la primera
infancia tiene un
riesgo elevado
de presentar
síntomas
asmáticos en los
años escolares
Asma | Entrevista
“Costará años
obtener una vacuna
contra el asma”
uizás a corto
plazo podamos
reducir la incidencia del asma. Esta es una
meta clara para nosotros.
Otro objetivo más a largo
plazo sería lograr una vacuna. Sin embargo, el VRS
tiene una respuesta inmunológica muy complicada
que, por el momento, no
entendemos muy bien. Por
ello creo que va a costar
años obtener una vacuna.”
Q
A la luz de su amplia experiencia
americana en torno al virus respiratorio sincitial, puesta de manifiesto en el LIV Congreso de la
Sociedad de Pediatría de Galicia,
el Dr. Octavio Ramilo, vigués de
nacimiento, subraya la relación,
cada vez más clara y comprensible, entre infección por VRS y
asma.
–La relación es evidente, como
lo es el impacto que causa sobre
la población infantil. No hay que
olvidar que el asma es la enfermedad crónica de la infancia. El gran
esfuerzo que se está poniendo
para actuar sobre las infecciones
respiratorias que predisponen al
asma, resalta aún más la trascendencia de estas investigaciones.
Avances
18 | Salud Infantil
DR. OCTAVIO RAMILO
SOUTHWESTERN MEDICAL CENTER,
DALLAS, EE.UU.)
Estrategias de
investigación
Por el momento, el equipo del Dr.
Ramilo trabaja con modelos experimentales animales y con palivizumab, anticuerpo monoclonal que
puede prevenir la infección grave
en niños de alto riesgo.
–La pregunta clave estaría en si
este tipo de estrategia también se
podría utilizar o si se podría concebir
algo parecido para prevenir las
secuelas a largo plazo en una población más alta. Lo ideal sería una
vacuna, pero mientras tanto palivizumab tiene un impacto marcadamente importante a la hora de reducir la
morbilidad en niños prematuros, en
niños con enfermedad pulmonar
crónica y en niños cardiópatas.
“Lo ideal sería
una vacuna, pero
mientras tanto
palivizumab
tiene un impacto
marcadamente
importante a la
hora de reducir
la morbilidad”
–¿Se puede aplicar a los hijos
de madre asmática, a una población más global? –A la hora de
plantearnos estas perspectivas,
siempre entran en juego otros
factores de obligada consideración. El más importante es el
coste. En el caso que nos ocupa
hay que considerar, de entrada,
que producir un
anticuerpo
Entrevista | Asma
monoclonal no es tan sencillo
como producir un fármaco tradicional. Hay que intentar que las
instituciones públicas y la industria trabajen conjuntamente para
lograr un impacto en la población
lo más beneficioso posible. Aún
considerando el alto coste del
producto, si se pudiese prevenir o
disminuir un 30 %
el asma, podríamos discutir si
la relación coste/beneficio es
aceptable.
Una vacuna
para un virus
El objetivo prioritario de todos
los implicados en la lucha contra el virus es la tan esperada
vacuna. En los años 60 se
probó una que fracasó. Los
niños que se vacunaban con
una muestra tradicional no
sólo no estaban protegidos, sino
que sufrieron una infección más
severa.
–No entendemos muy bien
todavía cómo podemos proteger al
individuo del virus.
–Por qué el sistema inmune no
es capaz de generar un anticuerpo protector frente al virus respiratorio sincitial?.
–Todavía no hemos logrado
comprender cómo el virus evade el
sistema inmune. Con las enfermedades tradicionales de la infancia, el
sarampión, la varicela, la rubeola...,
de alguna manera el sistema inmune aprende y se defiende. Pero este
virus no responde a ese esquema.
Se escapa y provoca infecciones de
repetición incluso en adultos. Nos
falta mucho por conocer. Tenemos
que utilizar
Hace unos años
se pensaba que
la batalla contra
los virus estaba
definitivamente
ganada, pero la
realidad nos está
demostrando
todo lo contrario
modelos experimentales, líneas
celulares que nos den un mejor
conocimiento de la situación real.
Un enemigo difícil
de entender
–¿En qué estadio nos encontramos en relación con la lucha
contra los virus?
–Hace unos años se
pensaba que la batalla
contra los virus estaba
definitivamente ganada,
pero la realidad nos está
demostrando todo lo contrario. En este sentido, el ejemplo más claro lo tenemos en el
coronavirus tipo SAS que se
inició en China y está afectando a medio mundo. Hace unas
semanas estuve con el grupo
de Toronto y me comentaron
que justamente los niños lactantes tuvieron una infección
muy ligera; ninguno necesitó
oxígeno. Sería muy interesante descubrir por qué los lactantes se ven menos afectados que los adultos. Aparte de
estos ejemplos también se
podría citar el nuevo metaneumovirus, que es causa
importante de bronquiolitis y
que también ha costado
mucho identificar.
–¿Qué puede hacerse para
mejorar la situación?
–Entender la patología originada por los virus es fundamental. Por ello es importante
que las instituciones públicas
se planteen la necesidad de
invertir en métodos, tanto clínicos y de seguimiento, como
de investigación, para entender la patogénesis de los
virus. Está claro que no podemos seguir dejándonos llevar
por la confianza. ■
Avances
Salud Infantil | 19
Cardiopatías | Terapia
Opinión positiva de la Agencia Europea del
Medicamento para la profilaxis frente al
“virus de los bebés” en niños cardiópatas
a Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos (EMEA) ha emitido una opinión positiva sobre
el uso de Synagis (palivizumab) en niños pequeños
nacidos con enfermedad cardiaca congénita (ECC),
para prevenir las infecciones respiratorias producidas
por el virus respiratorio sincitial (VRS). El VRS es la
causa más frecuente de infecciones respiratorias bajas
en lactantes y niños en todo el mundo. Estas infecciones se dan típicamente durante el final del otoño, el
invierno y el comienzo de la primavera.
Synagis es un anticuerpo monoclonal humanizado,
indicado en la prevención de la infección respiratoria
producida por el VRS en niños prematuros con riesgo
elevado de padecer esta enfermedad. Se espera que la
Comisión Europea emita en el plazo aproximado de 90
días una autorización de comercialización para la nueva
L
os niños con cardiopatía congénita -ocho de cada mil
niños nacen con una malformación en el corazón- necesitan
con más frecuencia hospitalización
y corren un mayor riesgo de infección nosocomial; en muchas ocasiones son candidatos a cirugía y
tienen una mayor propensión a
morbilidad y mortalidad antes las
infecciones que la población
pediátrica general. En este sentido
se manifestó el doctor Pedro Suárez Cabrera, del Hospital Materno
Infantil Las Palmas de Gran Canaria, durante el I Congreso nacional
de Cardiología Pediátrica, celebrado en Sevilla.
Según este especialista, un
18,4% de los niños con cardiopatía congénita ingresa por infección
del virus respiratorio sincitial (VRS)
antes del año de vida. Sin embar-
L
Avances
20 | Salud Infantil
indicación de Synagis, en niños cardiópatas, en los países de la Unión Europea. Se estima que 4 de cada
1.000 niños en Europa nacen con algún tipo de ECC.
Las hospitalizaciones, reducidas a la mitad
La solicitud de la indicación se basó en un estudio
doble ciego comparativo frente a placebo de 4 años
de duración, que valoró 1.287 niños menores de 2
años de edad con ECC graves. El grupo de niños tratado con Synagis tuvo casi un 50% menos de hospitalizaciones debidas al VRS, en comparación con los
niños tratados con placebo (34 frente a 63). Los estudios clínicos han demostrado que Synagis es seguro y
efectivo para niños con enfermedad pulmonar crónica
y niños prematuros nacidos con 35 semanas de edad
gestacional o menos.
Recomiendan, por segura
y eficaz, la profilaxis
frente al VRS en niños
con cardiopatía congénita
go, los que reciben profilaxis frente
al virus reducen en casi la mitad las
hospitalizaciones.
Grupo de alto riesgo
de VRS
El VRS es el microorganismo respiratorio más frecuente en todo el
mundo, responsable del 50-90%
de las bronquiolitis y del 5-40% de
las neumonías; entre el 40-60% de
todos los lactantes son infectados
en el primer año, la reinfección es
frecuente y no existe un tratamiento adecuado una vez establecida la
infección. El VRS infecta a todos los
niños antes de los 3 años.
Los niños con cardiopatía congénita constituyen un grupo de
mayor riesgo por la infección, un
18,4% ingresa por infección VRS
antes del año de vida, un 33,4%
Terapia | Cardiopatías
El Dr. Suárez
Cabrera
recomienda la
profilaxis en
niños menores
de un año que
presenten
hipertensión
pulmonar,
cianosis o que,
presentando
fallo congestivo
cardiaco reciben
medicación
necesita ingreso en las UCIs pediátricas, un 19% ventilación mecánica y la mortalidad es de 2 a 6 veces
mayor que en toda la población
pediátrica. Los pacientes con cardiopatía que, además, presentan
hipertensión pulmonar asociada,
constituyen el grupo de mayor
riesgo.
Mayor compromiso del
sistema cardiopulmonar
Según el doctor Pedro Suárez
Cabrera, los lactantes con cardiopatía congénita infectados por el
VRS "tienen un mayor compromiso
del sistema cardiopulmonar, y en
niños con cardiopatías más graves,
el virus incrementa la resistencia
vascular pulmonar, dificultando el
bombeo de sangre a través de los
pulmones, lo que da lugar a un
descenso de la oxigenación".
Avances
Salud Infantil | 21
Cardiopatías | Terapia
Los signos y síntomas que
podrían indicar una cardiopatía
congénita "significativa" y grave
son: insuficiencia cardíaca congestiva, escasa tolerancia a la alimentación y las enfermedades
habituales, crecimiento y desarrollo inadecuados, neumonía
recurrente, saturación baja de
oxígeno y otros síntomas indicadores de una salud por debajo de
la adecuada.
"Palivizumab administrado una
vez al mes por vía intramuscular
durante la estación del VRS es
seguro en niños con cardiopatía
congénita grave y eficaz para
reducir la hospitalización por VRS
en esta población de riesgo",
señaló el doctor Suárez Cabrera,
quien recomienda la profilaxis en
niños menores de un año que
presenten hipertensión pulmonar, cianosis o que, presentando
fallo congestivo cardiaco reciben
medicación
(prostaglandinas,
diuréticos, digoxina, vasodilatadores…)
Un estudio multicéntrico
Por otra parte, en la reunión científica organizada por el Hospital
Miguel Servet en Zaragoza, el Dr.
Salvador Salcedo, jefe de Servicio
de Neonatología del Hospital
Valle Hebrón (Barcelona), describió el estudio multicéntrico (76
hospitales de EE.UU., Canadá,
Francia, Alemania, Polonia, Suecia y Reino Unido) realizado con
objeto de analizar la seguridad
eficacia de Palivizumab frente a
placebo en niños con cardiopatía
congénita. El estudio, aleatorizado, doble-ciego, abarcó los periodos de los inviernos de 1998 a
2002 e incluyó a 1.287 niños
(639 con Palivizumab y 648 con
placebo). (“Pediatric Cardiology
2002; 23(6) 664”).
Los resultados indican que fue-
Avances
22 | Salud Infantil
ron hospitalizados el 5,3% del
grupo Palivizumab frente al 9,7%
del grupo placebo (45% de reducción relativa en el grupo Palivizumab). El total de días de hospitalización fue de 57,4 del grupo Palivizumab y 129 del grupo placebo;
días con O2: 27,9 frente a 101,5;
días de ingreso en UCI: 15,9 frente
a 71,2; días con ventilación mecánica: 6,5 frente a 54,7.
En cuanto a los acontecimien-
tos adversos (AA), fueron similares en los dos grupos, pero el
grupo placebo presentó un
mayor número de AA graves.
El estudio concluye que “Palivizumab administrado una vez al
mes por vía intramuscular durante la estación del VRS es seguro
en niños con cardiopatía congénita grave, y eficaz para reducir la
hospitalización por VRS en esta
población de riesgo”. ■
Cuidados del Paciente | Cardiopatías
Cuidados generales del niño con
cardiopatía congénita
P. SUAREZ CABRERA · UD. MEDICO-QUIRÚRGICA DE CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Y CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS. H. MATERNO-INFANTIL DE CANARIAS (LAS PALMAS)
ntes de abordar
el tema de los
cuidados del niño
con cardiopatía congénita (C.C.) conviene recordar que el diagnóstico
prenatal debe ser una
labor que comprenda la
colaboración del cardiólogo pediatra y una Unidad de Fisiopatología
Fetal. Esto redundará en
una mejor calidad del diagnóstico,
favoreciendo, por tanto, un mejor
estudio del futuro niño cardiópata.
Los padres podrán recibir una adecuada información encaminada a
adoptar la decisión más conveniente, es decir, una interrupción o
una continuación del embarazo,
asumiendo íntegramente un diagnóstico, una terapéutica y un pronóstico de la cardiopatía.
A
De aquí la conveniencia de establecer un protocolo universal en el
que se implique a los obstetras en
un problema que significa la mayor
incidencia de malformaciones,
incluso mayor que las cromosomopatías, y cuatro veces más frecuen-
El riesgo de
endocarditis
bacteriana es
alto en nuestros
pacientes y
depende de la
patología
subyacente
tes que las alteraciones del tubo
neural, y que en definitiva va a
determinar más del 50% de las
muertes infantiles por malformaciones. Simplemente insistiendo
en cuatro puntos (cuatro cámaras,
grandes arterias, asociación a cromosomopatías o anomalías extracardiacas), podríamos detectar
cerca del 85% de las cardiopatías,
siempre en el marco de una adecuada colaboración entre la Unidad de Cardiología Pediátrica y la
Unidad de Fisiopatología Fetal.
Profilaxis de
endocarditis bacteriana
El riesgo de endocarditis bacteriana es alto en nuestros pacientes.
Dos son los medios para prevenirla: realizando la corrección quirúrgica de la cardiopatía y evitando
la bacteriemia.
■ Procedimientos en los que debe
realizarse profilaxis antibiótica:
a) Dental – oral:
" Extracciones dentales.
" Procedimientos periodontales con cirugía.
" Implantes dentales.
" Endodoncia.
" Inyecciones con anestesia local.
" Limpieza e implantes.
b) Tracto
respiratorio:
c)Tracto
gastrointestinal:
" Amigdalectomía y ademidectomía.
" Operación quirúrgica que
incluya mucosa respiratorio.
" Broncoscopia con broncoscopio rígido.
" Varices esofágicas para
esclerosar.
" Dilataciones esofágicas.
" Colangiografía con
endoscopia retrógrada
en la obstrucción biliar.
" Cirugía del tracto biliar.
" Cirugía que incluya la
mucosa intestinal.
d) Tracto
génito-urinario:
" Citoscopia.
" Dilatación uretral.
Avances
Salud Infantil | 23
Cardiopatías | Cuidados del Paciente
Una higiene
dental óptima
es prioritaria
para la
prevención de
la endocarditis
en niños con
cardiopatías
Se recomienda el uso de antibióticos profilácticamente en
niños que van a ser sometidos a
procedimientos que puedan inducir bacteriemia y endocarditis.
El riesgo de endocarditis
depende de la patología subyacente.
El prolapso de la válvula mitral
es un importante defecto en los
pacientes pediátricos, que favore-
cen la endocarditis. Sin embargo
la necesidad de profilaxis para
estas condiciones es discutida;
parece que debe realizarse sólo
en presencia de insuficiencia
mitral.
El prolapso de la válvula mitral
representa un espectro de cambios
valvulares y de manifestaciones clínicas, y sólo un pequeño porcentaje manifiestan endocarditis.
Una pobre higiene dental e
infecciones peridentales o periapicales pueden producir bacteriemia aún en ausencia de procedimientos dental u oral. Una higiene
dental óptima es prioritaria para
la prevención de la endocarditis
en niños con cardiopatías.
Con anterioridad a la cirugía,
deben de ser sometidos a una
óptima higiene dental. ■
■ Resumen profiláctico procedimientos dentales,
oral y tracto respiratorio o esofágico
a profilaxis es más efectiva dada más
L
cercana al procedimiento quirúrgico.
Debe garantizar niveles en sangre adecuados durante la intervención.
PROFILAXIS
GENERAL SI
ES IMPOSIBLE
ORAL
ALERGIA
PENICILINA
El estreptococo alfa-hemolítico es la
causa más común de endocarditis después de procedimientos dental, oral o
del tracto respiratorio alto.
ALERGIA
PENICILINA
Y NO ORAL
ANTIBIÓTICO
DOSIS
Amoxicilina
50 mg/kg oral máximo 2 gr. 1 hora antes.
Ampicilina
50 mg(Kg, máximo 2 gr. 30’ antes.
Clindamicina
20 mg/Kg po, máximo 6 mg, 1 hora antes.
Cefalexin
50 mg/Kg po, máximo 3 gr., 1 hora antes
Azitromicina
15 mg/Kg po, máximo 500 mg.
Clindamicina
20 mg/Kg po, máximo 500, 1 hora antes
Cefazolina
25 mg/Kg im. Máximo 1 gr. 30’ antes
La profilaxis debe ser dirigida contra
estos organismos, los cuales son gene-
cial. Pacientes con alto riesgo deben
La profilaxis debe ir dirigida contra el
ralmente sensibles a la penicilina, ampi-
recibir vancomicina (10 mg/Kg IV, 1 ó 2
neumococo.
cilina, amoxicilina.
horas antes, completando la infusión 30
En pacientes de alto riesgo algunos
Avances
24 | Salud Infantil
minutos antes de la intervención).
En cirugía extracorpórea se recomienda profilaxis contra el estafilococo
especialistas son partidarios de realizar
En procedimientos gastrointestinales
Aureus y estafilococo Coagulasa negati-
una profilaxis más intensa: ampicilina 50
o génito-urinarios la endocarditis suelen
vo. Una cefalosporina de primera gene-
mg/Kg más gentamicina 1,5 mg/Kg IM ó
ser producidas por enterococos. Bacilos
ración o la vancomicina son la elección
IV, 30 minutos antes del procedimiento,
gran negativos que pueden producir bac-
razonable, a usar sólamente periquirúr-
repetido 8 horas después de la dosis ini-
teriemia, pero raramente endocarditis.
gicamente y por no más de 48 horas.
Documentos | Cardiopatías
■ Propuesta de Calendario Vacunal de la AEP 2003 adaptado a Cardiópatas
Vacunas
0m
2m 4m 6m
HEPATITIS B
DIFTERIA, TÉTANOS, TOSFERINA
POLIO
H. INFLUENZA B
MENINGOCOCO C
SARAMPIÓN, RUEBOLA, PAROTIDITIS
VARICELA
NEUMOCOCO
GRIPE
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO (VRS)
HEPATITIS A Y B
HB
HB
DTPA
VPI
HIB
MCC
HB
DTPA
VPI
HIB
MCC
12-15 m
HB
DTPA
VPI
HIB
MCC
15-18 M
DTPA
VPI
HIB
PN7V
PN7V PN7V
PN7V
DE 6 A 35 M
PALIVIZUMAB EN ESTACIÓN VRS HASTA 24 MESES
3 DOSIS
E
$ 1. Hepatitis B: entendemos que
en este tipo de pacientes, y en
cualquier caso, debe de ser
administrada desde el nacimiento con la pauta de 0, 2 y 6 meses,
en los pacientes de alto riesgo de
hospitalización o con cirugía prevista durante el primer año; en
caso contrario, creemos oportuna la administración de la vacuna
contra la Hepatitis A y B a partir
del año.
$ 2. Por otro lado, entendemos conveniente la vacunación durante el
primer el año contra el Neumococo en la presentación de sus siete
serotipos hasta los dos años de
edad, y a partir de los dos años la
vacunación contra el Neumococo
con sus veintitrés serotipos
(Neumo 23).
3-6 a
11-12 a
13-15 a
HB
TV
VAR
l paciente portador de
cardiopatía congénita,
especialmente los que presentan algún tipo complejo, son
pacientes con un alto índice de
hospitalización y un alto riesgo
de padecer infecciones, y con
mayor repercusión de éstas
sobre su aparato cardiovascular.
Por este motivo consideramos
esencial la elaboración de un
calendario vacunal específico
para este tipo de pacientes.
Subscribimos el calendario vacunal, preconizado con la Sociedad
Española de Pediatría, para el año
2003 y publicado recientemente
aplicando algunas matizaciones
exclusivas para estos pacientes:
24 m
DTPA
VPI
DTPA
TV
VAR
PN23V
PACIENTES CON CARDIOPATÍAS Y
“REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA”
Propuesta de nuevo
calendario vacunal
$ 3. Creemos conveniente la vacunación contra el virus de la gripe,
siguiendo el protocolo ya descrito, de los 6 a 35 meses, 0,25 de
virus fragmentado, en dos dosis
con intervalos de un mes; entre
los 3 y 8 años, 0,5 ml dos dosis
con intervalos de un mes; entre
los 9 y 12 años, 0,5 ml una dosis;
y más de 12 años virus fragmentado o completo 0,5 ml una
dosis. Siendo administrada por
vía intramuscular, siguiendo el
protocolo ya descrito.
$ 4. Nos parece imprescindible la
prevención de la patología secundaria al VRS. Recientemente
hemos comenzado a disponer de
un anticuerpo monoclonal, específico para la prevención de dicha
infección, palivizumab, que administrado mensualmente durante la
estación previene dicha infección.
Dicha inmunoprofilaxis debe realizarse durante los meses de octubre a marzo, la estación del virus.
La dosis administrada debe ser de
15 mg/Kg, con intervalos de 30
días. Se puede aplicar en pacientes con cardiopatía hemodinámicamente significativa hasta los 24
meses de edad, aunque los
pacientes que más se pueden
beneficiar son los menores de 12
meses. La cirugía cardiaca provoca
un descenso en los niveles séricos
por lo que debería considerarse la
aplicación de una dosis tan pronto
el paciente este estable. La inmunoprofilaxis debe mantenerse
mientras la cardiopatía no este
totalmente corregida.
La dispensación es hospitalaria,
por lo que hay que disponer los
medios necesarios para su administración en consultas hospitalarias evitando riesgos innecesarios
de exposición.
Los grupos de pacientes que más
se pueden beneficiar de esta medida son aquellos que presentan:
" Fallo congestivo cardiaco requiriendo medicación.
"Hipertensión pulmonar de moderada a severa.
" Cardiopatía cianótica. ■
Avances
Salud Infantil | 25
Genética | Diagnóstico
Diagnóstico
genético
prenatal
LA TRANSLUCENCIA NUCAL ES
EL MEJOR MARCADOR DE LAS
ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
as enfermedades genéticas
afectan a la esperanza y calidad de vida, a la reproducción -las familias están preocupadas por si sus hijos van a desarrollar o no la enfermedad- y requieren una adaptación individual,
familiar y social.
L
"En genética médica el diagnóstico es clave. No sirve decir que un
niño tiene una anomalía concreta,
tenemos que saber por qué la
tiene, la probabilidad de que aparezcan nuevos casos en la familia
que nos permita diseñar una estrategia de prevención basada en el
estudio de portadores, en el diagnóstico prenatal, preimplantatorio
o bien en la terapia y conducta
obstétrica", señalaba el doctor
Guillermo Antiñolo Gil, del Hospital
Virgen del Rocío de Sevilla, en el
Primer encuentro andaluz de neonatólogos, celebrado en Benalmádena.
Según este especialista, las
enfermedades genéticas tienen
muchas variaciones basadas en la
Avances
26 | Salud Infantil
Dres. Guillermo Antiñolo ( H. Virgen del Rocio) y Manuel Gallo (H. Carlos
Haya de Málaga), en el Primer Encuentro Andaluz de Neonatólogos.
expresividad clínica, la penetrancia
de los genes implicados, la heterogeneidad genética -diferentes
genes pueden producir la misma
enfermedad y un gen puede producir enfermedades aparentemente distintas-, y la variabilidad del
genotipo expresado por un error
genético.
Se refirió a las pruebas muy
precoces para conocer las anomalías cromosómicas, como la
biopsia corial, amniocentesis, o el
FISH…, las anomalías más fre-
cuentes de los cromosomas 13,
18, 21, X e Y. Cuando estas enfermedades se diagnostican más
tardíamente, en el segundo y tercer trimestre, es importante
conocer la historia natural de la
enfermedad y la probabilidad de
que esas anomalías congénitas
puedan estar asociadas a otras
anomalías, tanto físicas fetales,
que se pueden diagnosticar por
ecografía, como cromosómicas,
que a veces no son visibles ecográficamente.
Con ecógrafos de mayor resolución
se evitarán más pruebas invasivas
Anomalías congénitas
múltiples y retraso mental
Tienen unas características muy
específicas, afectan a varios campos de desarrollo, a menudo se
manifiestan con un aspecto facial
característico y suelen afectar a la
estructura y función cerebrales. El
retraso mental está presente en la
mitad de los niños con anomalías
congénitas múltiples, que suelen
tener un origen monogénico o cromosómico.
Ejemplo clásico es el Síndrome
de Wolf-Hirschhorn, no siempre
visible con la citogenética estándar, y que se puede diagnosticar
por FISH. Básicamente son niños
con muy bajo peso al nacer, menos
de 2 kilos, retraso mental, retraso
psicomotor, fenotipo característico. Hay otros síndromes que se
caracterizan por determinadas
pérdidas de regiones cromosómicas, como el síndrome de DiGeor-
ge, o VCFS, con una expresión clínica muy variable, desde una malformación cardíaca, a ninguna clínica
en general.
Dificultades para un
diagnóstico impecable
Cuando piden un análisis genético,
señalaba el doctor Guillermo Antiñolo, no siempre pueden esperar un
diagnóstico impecable, y mucho
menos un fenotipo probable, salvo
en casos muy concretos. Por lo
tanto, es importante la colaboración con servicios como el de Genética, para conocer la variabilidad, la
distribución en la población de las
mutaciones de ese gen, cómo se
expresa, si existe o no heterogeneidad genética para esa enfermedad,
la penetrancia -puede estar presente en una persona, pero no producir
siempre la enfermedad-, validarlo…
"y entonces sí, tenemos un diagnóstico probable".
El mejor marcador
ecográfico
El doctor Manuel Gallo, de la Sección de Diagnóstico Prenatal, del
Departamento de Obstetricia y
Ginecología del Hospital Carlos
Haya, y que también participó en
la mesa redonda sobre "diagnóstico prenatal en pacientes de riesgo", moderada por la doctora Carmen Zamarriego, se refirió a la traslucencia nucal engrosada como el
mejor marcador ecográfico de las
cromosomopatías fetales. La superior sensibilidad de este marcador
viene avalada por un importante
estudio realizado en Barcelona y
publicado por la doctora Carmina
Comas, entre 11.281 casos (desde
el 96 al 2001)
Según señaló el doctor Gallo, la
translucencia nucal es un grosor
ecográficamente anecoico fluido,
entre la parte externa del hueso
occipital y la parte interna de la
piel a nivel de la nuca del feto.
El momento perfecto para reali-
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Genética | Diagnóstico
zar esta prueba es entre las semanas 11 y 14, con
una sensibilidad del 100% en el Síndrome de
Down. "En el año 2000 tuvimos en nuestro hospital
18 casos de translucencia nucal aumentada, por lo
cual hicimos amniocentesis. Ocho tuvieron cariotipo anormal y once normal". También señaló que a
mayor translucencia, a mayor grosor, más probabilidades de defectos cromosómicos.
Se refirió también a otros marcadores muy utilizados, como el ductus venoso, entre la vena umbilical y la vena cava inferior. "Es importante distinguir
un ductus venoso normal de uno patológico, que
nos puede indicar que ese feto puede tener una
cardiopatía o una alteración de los cromosomas,
fundamentalmente del 21"
Otro marcador, de uso muy reciente, es la
ausencia del hueso nasal. Cuando en las semanas
14,15,16 se encuentra ausencia del hueso nasal,
hay muchas probabilidades de estar ante un caso
de Síndrome de Down.
La detección de malformaciones
no termina en la semana 22
Según este especialista, cuanto mayor sea la resolución de los ecógrafos, más se podrán evitar las pruebas invasivas en la paciente. Señaló también que la
ecografía que se realiza entre las semanas 18 y 22 no
es la definitiva para descartar anomalías. “Se ha
impuesto como la famosa ecografía de que si todo va
bien hasta ahora, va a seguir así, pero no lo es. En este
período se descarta un 60-65% de malformaciones,
pero no todas".
Uno de los mayores problemas para estos especialistas es el poco tiempo de que se dispone para realizar una ecografía. Según la Sociedad Española de
Ostetricia y Ginecología, hay un tiempo mínimo de 20
minutos, tiempo del que no se dispone en la mayoría
de los hospitales, para hacer la ecografía, estudiarle y
emitir el informe. La exploración tiene que ser sistemática: cabeza, tórax, abdomen, extremidades, anejos ovulares y finalmente los genitales. ■
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