docAvaliação da Mulher na Menopausa
download 
Denúncia Transcrição
Avaliação da Mulher na Menopausa
o estado da arte em 2015 Amália Martins Ana Fatela Ermelinda Pinguicha Tereza Paula Avaliação mulher na menopausa Ana Fatela Avaliação da Mulher na Menopausa Definições Menopausa natural/espontânea- UM confirmada depois de 12 meses consecutivos de amenorreia sem outra causa patológica (entre os 45 e 55 anos. Idade média 51 anos) Menopausa induzida- Cessação permanente da menstruação após ooforectomia bilateral ou ablação iatrogénica da função ovárica. Menopausa precoce- natural ou induzida que ocorre antes dos 40 anos Peri-Menopausa/transição Menopausa- Intervalo de tempo entre o início das irregularidades do ciclo menstrual até à menopausa Pós-Menopausa- é o período após a menopausa natural ou induzida Climatério: período em que ocorre um declínio progressivo da função ovárica. Associado a um conjunto de sinais e/ou sintomas Sindroma do climatério Avaliação da Mulher na Menopausa História clínica História clínica Sintomas e preocupações da mulher Avaliação de factores de risco para doenças em geral Avaliação de factores de risco para doenças mais prevalentes na menopausa Doenças cardiovasculares Cancro Osteoporose Avaliação da Mulher na Menopausa História clínica Ant ginecológicos relevantes UM / calendário menstrual Cir. ginecológicas prévias (ex:HT) Necessidades de contracepção Utilização TH Antec de doenças médicas DVT/EP Cancro mama/ cancro endométrio Doença Doença cardio / cerebrovascular Diabetes Doença hepática Infeções urinárias de repetição Osteoporose Depressões História familiar Doença cardio/cerebrovascular Fracturas osteoporóticas Demência Cancro Dependência de álcool ou tabaco Medicação História social/ psicológica/sexual Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco de doença coronária Factores incontroláveis Idade Sexo História familiar de DCV prematura Raça Menopausa Factores controláveis Hipertensão Diabetes Tabagismo Obesidade Sedentarismo Dislipidémias Novos factores História de pré-eclâmpsia ou HTA na gravidez Diabetes gestacional Doenças que podem mimetizar sintomas vasomotores (J Clin Endocrinol Metab 100: 0000–0000, 2015) Summary of Recommendations for Risk Assessment. Goff D C et al. Circulation. 2014;129:S49-S73 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco de cancro do endométrio Idade Menarca Precoce e Menopausa Tardia Nuliparidade SOP Obesidade Hipertensão Diabetes mellitus Biópsia prévia com Hiperplasia atipica Estrogénio isolado Tamoxifeno História familiar cancro Gompel A and Bureger H- Climateric 2015, 18, 376-378 Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores protetores de cancro do endométrio Uso prolongado de contraceptivos orais Uso de progestativos Actividade física Gompel A and Bureger H- Climateric 2015, 18, 376-378 Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco de cancro da mama Idade Menarca precoce/Menopausa tardia Nuliparidade 1ª gestação >30 anos Álcool Obesidade Número de familiares em 1º grau com cancro da mama Mutações BRCA Nº de biópsias mamárias prévias Biópsia mamária prévia com Hiperplasia Atípica Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco de cancro da mama Factores de risco RR IMC (>29,7 Kg/m2) 1.26-2.52 alcool (20g /dia x 5 anos) 1.28 TH (EPT / WHI) 1.26 1º parto > 30 anos 1.5 História familiar CM 1.5 Doença benigna mama- biópsia 1.6-2.8 Densidade aumentada mama 2.0-4.0 Shah NR, Exp Opin Pharmacotherapy 2006;7(18):2455-63 Pichard C et al, Maturitas 2008;60:19-30 Avaliação da Mulher na Menopausa Carcinoma do ovário grande mortalidade 25% detetados estádio inicial Fatores Risco: idade, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, infertilidade, endometríose, obesidade, ingestão cafeína, história pessoal ou familiar de cancro mama ou ovário e cancro de colon não polipoide hereditário Fatores Protetores: Contracetivos hormonais, gravidez e paridade, amamentação, histerectomia, LTB e AINES Sem testes de rastreio Qualquer ovário palpável na menopausa é suspeito Gompel A and Bureger H- Climateric 2015, 18, 376-378 Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco de cancro do colo do utero Infecção a HPV Inicio de vida sexual em idade precoce Multiplos parceiros sexuais Má higiene sexual Multiparidade Imunosupressão Co-fatores Tabaco Vida sexual do parceiro que pode ser reservatório de HPV ( provavel) Gompel A and Bureger H- Climateric 2015, 18, 376-378 Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco de cancro colo retal História pessoal de polipo adenomatoso ou doença inflamatória do intestino História familiar de polipose adenomatosa ou cancro colorectal não polipóide no entanto 75% das pessoas que desenvolvem cancro colorectal não têm factores de risco Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco Major de osteoporose > 65 A # vertebral por compressão # de fragilidade > 40 A História familiar de # osteoporótica Glicocorticóides sistémicos com duração > 3 meses Sind Má-Absorção Hiperparatiroidismo primário Propensão para quedas Osteopenia aparente em Rx Hipogonadismo Menopausa precoce DGS Avaliação da Mulher na Menopausa Fatores de risco Minor de osteoporose Artrite reumatóide Hipertiroidismo To crónico com anticonvulsivantes Baixo aporte de cálcio Fumadora Consumo excessivo de álcool Consumo excessivo de cafeína Peso corporal < 57 Kg, IMC<=19 Perda peso > 10% do peso aos 25 anos To crónico com heparina DGS, 2010 Avaliação da Mulher na Menopausa Exame Físico IMC Cintura TA Exame ginecológico Exame mamário Palpação tiroideia Avaliação da Mulher na Menopausa Análises hormonais? FSH- aumenta 10-20 vezes LH-aumenta 3 vezes Atingem máximo 1-3 anos após menopausa E diminuem a partir daí gradualmente Estrogénio- diminui para 5-25 pg/mL FSH/estradiol Raramente necessárias Progesterona/LH/AMH/Inibina A/Inibina B/Contagem folículos antrais Sem valor diagnóstico na menopausa NGC-WCH Full Guidance Menopause- Nov de 2015 Avaliação da Mulher ? na Menopausa Análises hormonais? Quando dosear Mulheres a fazer contraceptivos orais ? Menopausa precoce/Insuficiência ovárica precoce Não necessário em mulheres sintomáticas Portadoras de Mirena Portadoras de Implanon Histerectomizadas NGC-WCH Full Guidance Menopause- Nov de 2015 Avaliação da Mulher na Menopausa Exames laboratoriais Glicémia + Hemoglobinag A1c Provas de função hepática Provas de função renal Colesterol, HDL, LDL, Triglicéridos Tiróide - TSH Urina II Estudo das trombofilias só em caso de história pessoal de trombose s Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio de cancro do colo do útero Inicio aos 21 anos 2/0u após 3 anos da coitarca até 65ª (+?) Citologia de 3 em 3 anos- adequado Teste do HPV de alto risco com citologia reflexa (HPV positivo) de 5 em 5 anos- recomendado Citologia com teste do HPV associado (co-teste) de 5 em 5 anos- Adequado Consenso sobre infeção por HPV e neoplasia intra-epitelial do colo vulva e vagina SPG 2014 Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro colo útero Mulheres com HIV positivas ou com imunodeficiência- Citologia anual Histerectomizadas Por ou com diagnóstico de CIN2+ Manter seguimento Sem antecedentes de CIN2+ Não fazer rastreio Consenso sobre infecção por HPV e neoplasia intraepitelial do colo vulva e vagina SPG 2014 Avaliação da Mulher na Menopausa Ecografia transvaginal Espessamento endometrial assintomático Prevalência << de malignidade Alguns autores propõem cut-off de espessura endometrial >11mm p/ realizar biópsia (risco de 6,7% de desenvolver cancro, semelhante ao da mulher sintomática com espessura endometrial >5mm -7,3%) Desconhece-se risco real de desenvolver malignidade Uma espessura endometrial ≥5 mm tem sensibilidade de 83% e especificidade de 72% para detetar carcinoma endométrio que é inferior à das mulheres sintomáticas. Há poucos dados para espessura endometrial >5mm. Smith-Bindman R, Weiss E, Feldstein V. How thick is too thick? When endometrial thickness should prompt biopsy in postmenopausal women without vaginal bleeding. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 558–565. Debby A, Malinger G, Glezerman M, Golan A. Intra-uterine fluid collection in postmenopuasal women with cervical stenosis. Maturitas 2006; 55:334. Avaliação da Mulher na Menopausa Ecografia transvaginal Ecografia de rotina na mulher pós menopausa sem hemorragia vaginal não está validada. A eco de rotina nas mulheres assintomáticas leva a 93,2% de resultados falsos positivos O significado de endométrio >4mm descoberto acidentalmente na pós menopausa na mulher sem hemorragia vaginal não está bem esclarecido. Exames mais específicos devem ser individualizados de acordo com as características das pacientes e os fatores de risco. ACOG Committe Opinion Vol113, nº2,Part1, Fev 2009 Michael J.Maturitas 68 (2011) 179-181 Na mulher assintomática: endométrio>11mm tem risco de 6,7% de carcinoma do endométrio (CE), e endométrio <11mm tem risco de CE de 0,002% Smith-Bindam. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:558-65 Avaliação da Mulher na Menopausa Ecografia transvaginal Eco TV- boa sensibilidade ( 20% inferior nas mulheres assintomáticas). Especificidade baixa ( alta taxa de falsos positivos), levando a muitas biópsias endometriais desnecessárias Endométrio pós menopausa < 5mm. Valor preditivo positivo de 9% detectar alguma patologia. Sensibilidade 90% e especificidade 48% Valor preditivo negativo de 99% Endométrio 4mm em mulheres sintomáticas Sensibilidade de 98% Especificidade de 36%-68% Avaliação da Mulher na Menopausa Ecografia transvaginal Não existe evidência que sustente a extrapolação de protocolos de hemorragia pós-menopausa para doentes com espessamento endometrial assintomático. Não existe evidência que as doentes com carcinoma endometrial descoberto enquanto assintomático tenham melhor prognóstico que as que são diagnosticadas após o 1º episódio de hemorragia Não se recomenda o rastreio de lesões malignas endometriais através de ecografia com sonda vaginal Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 40: 621–629 Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro endométrio Mulheres assintomáticas devem ser informadas do seu risco de desenvolver carcinoma do endométrio, educadas sobre os seus sintomas ( especialmente hemorragia uterina anómala) e encorajadas a procurar um médico. Eco TV na mulher a fazer TH combinada continua pode ser efectuada em qualquer altura; na mulher a fazer TH combinada sequencial deve ser feita logo a seguir a hemorragia de privação. Ecografia transvaginal não deve ser usada como rastreio para cancro do endométrio A eco TV está indicada em todas as mulheres pós menopausicas com hemorragia vaginal EMAS Clinical Guide: Assessment of the endometrio peri and postmenopausal womem. Maturitas 75(2013) 181-190 Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro endométrio População em geral- Não fazer rastreio Grupos especiais- HNPLC- Rastreio nas mulheres assintomáticas com Síndrome de Lynch consiste primariamente numa biópsia anual com inicio aos 30- 35 anos , ou 5 a 10 anos antes da idade mais jovem de diagnóstico familiar Ecografia transvaginal também está indicada para alguns, mas não melhora a eficácia quando usada em combinação com a biópsia. Lindor NM, Petersen GM, Hadley DW, et al. Recommendations for the care of individuals with an inherited predisposition to Lynch syndrome: a systematic review. JAMA 2006; 296:1507. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines. Available at: www.nccn.org (Accessed on May 15, 2012). EMAS Clinical Guide: Assessment of the endometrio peri and postmenopausal womem. Maturitas 75(2013) 181-190 Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro ovário Screening for Ovarian Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement Virginia A. Moyer, MD, MPH Ann Intern Med. 2012;157:900-904. Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro ovário O American Congress of Obstetricians and Gynecologists Mulheres assintomáticas - não recomenda o sceening do cancro do ovário Avaliação das mulheres de alto risco deve incluir ecografia transvaginal e CA 125 em conjunto com o exame físico. A American Cancer Society Refere que nenhum teste de sceening provou ser eficaz ou ser preciso na detecção precoce de cancro do ovário. Nas mulheres de alto risco a combinação de exame pélvico, ecografia transvaginal e CA125 devem ser oferecidos 13. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion No. 477: the role of the obstetriciangynecologist in the early detection of epithelial ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2011;117:742-6. 14. American Cancer Society. Cancer Facts & Figure 2012. Atlanta: American Cancer Soc; 2012. Accessed at ww.cancer.org/Research/CancerFactsFigures /CancerFactsFigures/cancer-facts-figures-2012 on 2 April 2012. www.cancer.gov/bcrisktool/ Avaliação da Mulher na Menopausa Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro mama Rastreio cancro endométrio Prova de rastreio no rastreio do cancro da mama Mamografia Prova segura Sensibilidade > 80% Especificidade > 95% Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro mama Rastreio do cancro da mama Mamografia de Rastreio: 10 - 20% de falsos negativos Variação na sua eficácia dependente de vários factores: Idade da paciente Experiência do Radiologista Mamografia de Rastreio: 5 - 10% de falsos positivos Aumento de provas complementares Aumento da ansiedade ACOG EXAME CLÍNICO DA MAMA Não recomenda MAMOGRAFIA Inicio 45 anos Até 54anos anual >55 anos bianual/anual Até expectativa vida >=10A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Anual G. alto risco Anual G. alto risco Evidência insuficiente Sem recomendação específica Risco de morrer de cancro de mama sem screening 2,7% Avaliação risco fratura Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio osteoporose- Densitometria Mulher >65 anos Mulher pós menopausa <65A se existir 1 factor de risco major ou 2 minor Mulheres na pré menopausa apenas se existirem causas conhecidas de OP secundária ou factores de risco major (fracturas prévias, corticoterapia) Mulheres na pré menopausa saudáveis NÃO devem ser submetidas a medições da massa óssea Avaliação da Mulher na Menopausa Rastreio cancro colorectal Mulheres com mais de 50 anos ( sem fatores de risco) Pesquisa de sangue oculto nas fezes- anual Colonoscopia- Método de referência do rastreio. Cada 5 a10 anos Colonoscopia virtual or TAC Cápsula endoscópica do colon Sociedade Portuguesa deGastroenterologia Follow-up na TH Antes 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses 36 meses Exame clínico x x x x x x Citologia do colo do útero x Exames laboratoriais x x x x Ecografia TV Mamografia x x x OBRIGADO Ana Fatela
