Julio - Diciembre 2008 • Volumen II • Número 6

Transcrição

Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral
en la Administración Pública
S.E.S.L.A.P.
Julio - Diciembre 2008
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Sumario:
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Editorial
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Artículos originales:
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Protocolo de vigilancia de la
salud específico por
picadura de himenópteros
de los trabajadores de la
Administración del
Gobierno de Navarra y
de sus Organismos
Autónomos
13 XVII Congreso de la
S.E.S.L.A.P. Programa.
18 El consumo de alcohol
como motivo de
consulta. Manual
abreviado de
actuación en una
unidad básica de
salud
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Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública
Director
AMADO CUADRADO FERNANDEZ
Asesor de Dirección
JUAN JOSE SANCHEZ MILLA
Consejo de Redacción
CARLOS BELTRAN DE GUEVARA BERECIBAR
IÑIGO APELLANIZ GONZALEZ
4
JUAN GOIRIA ORMAZABAL
JAVIER GONZALEZ CABALLERO
Comité Científico
JOSE MANUEL ALVAREZ GOMEZ. Parque de Bomberos de Valencia
JESUS ALBERT SANZ. Servicios Médicos de las Cortes Valencianas
JUAN JOSE DIAZ FRANCO. Servicio de Prevención del Hospital Carlos III de Madrid
JESUS MATEOS RODRIGUEZ. Servicio Extremeño de Salud. Área de Salud de Cáceres
ANTONIO SPINOLA BRETONES. Diputación de Cordoba
ANTONIO DOCE FELIZ. Ayuntamiento de A Coruña
MARIA PILAR MORENO MARTINEZ. Ayuntamiento de Zaragoza
FRANCISCO VICENTE FORNÉS UBEDA. Ayuntamiento de Valencia
JOSE LUIS RUIZ CIRUELOS. Servicio Navarro de Salud
Mª ANGELES LORENTE DEL PRISCO. Ayuntamiento de Sabadell
JAVIER GUERRERO FONSECA. Servicio de Salud de Castilla La Mancha
Secretaría de Redacción:
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD LABORAL EN LA ADMINISTRACION PUBLICA
CENTRO CLINICO DONOSTI
c/ Urbieta, 39 1º Izqda.
20006 SAN SEBASTIAN
Edita: S.E.S.L.A.P.
Diseño de portada: María Sol Fernández Fernández,
Amado Cuadrado Fernández y José Luis H.
Tirada de 500 ejemplares. Publicación semestral (2 números al año).
Reservados todos los derechos. No puede ser reproducida ninguna parte de la publicación,
ni total ni parcialmente, sin autorización de los editores.
SESLAP no se hace responsable del contenido de los artículos. Su difusión no implica conformidad
con los artículos que publica, los cuales reflejan únicamente las opiniones individuales de los autores.
Deposito legal: BI-2529-99
ISSN: 1575-8524
Publicación autorizada por
La Viceconsejeria de Sanidad
como Soporte Válido.
Imprime:
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
UNA OPINIÓN...
La organización del XVII Congreso de la SESLAP
editorial
Hasta el momento estamos cumpliendo los objetivos que nos
habíamos marcado: gracias a la labor de los miembros de los
diferentes comités y al buen trabajo en equipo se ha conseguido
la implicación de la mayoría de las administraciones públicas
relacionadas con la salud laboral.
También hemos conseguido diseñar un Congreso
eminentemente práctico y útil para todos los asistentes. Este
aspecto práctico es nuestra seña de distinción y lo que nos
diferenciará de otros eventos similares. El profesional
relacionado con el ámbito de la prevención encontrará en
Girona un Congreso con temas actuales de interés general
y alto contenido científico, un Congreso que cuenta ya
con los profesionales más relevantes del panorama
nacional, y un Congreso diseñado para lograr un alto
nivel de participación y aplicabilidad a través de los
distintos foros, talleres y prácticas con el fin último de
contribuir a la mejora de nuestra profesión y hacer
realidad el lema que nos convoca.
Por otro lado el Congreso se enclava en un
entorno privilegiado, privilegiado por su
gastronomía, su clima, su paisaje, sus
monumentos. Por todo ello estamos
convencidos de que el Congreso reúne todas
las condiciones para que sea un éxito y
seguros además, de que el profesional que
decida venir, volverá de aquí contento.
5
Protocolo de vigilancia de la salud
específico por picadura de himenópteros
de los trabajadores de la Administración
del Gobierno de Navarra y de sus
Organismos Autónomos
6
Maider Usarbarrena Ekiza
Médico Interno Residente de Medicina del Trabajo. Unidad Docente de la C.F. de Navarra
Blanca Esther García Figueroa
Servicio de Alergología. Hospital Virgen del Camino, Pamplona
RESUMEN:
Mediante el siguiente protocolo, se pretende dar
una solución a las necesidades específicas que
algunos trabajadores de la Administración del
Gobierno de Navarra y sus Organismos
Autónomos presentan.
De los cerca de seis mil trabajadores que atiende el
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
(SPRL) de la Administración del Gobierno de
Navarra, son muchos los que trabajan en contacto
con la naturaleza y en cualquier momento de su
actividad laboral pueden sufrir una picadura por
himenópteros. De ellos, la gran mayoría no tendrán una clínica relevante, pero un pequeño porcentaje puede desarrollar una reacción anafiláctica
que, en casos extremos (aunque raros) puede conducir hasta la muerte.
ABSTRACT:
By the following protocol, we are trying to give a
solution to the specific needs that some employees
of the Administration of the Government of
Navarre and its Autonomous Agency have.
Almost six thousand workers are attended by
Occupational Risk Prevention Service of the
Administration of the Government of Navarre.
Many of them work in contact with nature and at
any time during their working activity, they could
be bitten by hymenopter. Most of them are not
presenting a relevant clinic, but a small percentage
of them could develop an anaphylactic reaction,
which in extreme (though rare) cases could lead to
death.
INTRODUCCIÓN:
Clasificación de himenópteros (1):
Los himenópteros forman parte de una familia de insectos,
que se subdividen en 3 familias: los vespoideos (avispas y
avispones), los apoideos (abejas y abejorros) y los formicoideos (hormigas).
Familia
Subfamilia
Ápidos
En nuestro medio, los principales himenópteros responsables de reacciones tras su picadura son:
- Dentro de los ápidos, la Apis mellifera y en mucha menor
medida los abejorros (Bombus)
Véspidos
Vespinos
- Dentro de la familia vespoidea, tendríamos que diferenciar
entre Polistes y Vespula.
Polistinos
Polistes
Vespula
Apis
Género
Especies
Apis (abeja)
Mellifera
Bombus
(abejorro)
Agronum
Lapidarius
Terrestris
Vespa
Cabro
Orientalis
Vespula
Vulgaris
Germanica
Maculifrons
Dolichovespula
Maculata
Arenaria
Polistes
Fuscatus
Dominulus
Annularis
Bombus
Apis
Polistes
Vespula
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
Debido a la gravedad que puede entrañar estas situaciones,
en trabajadores sensibilizados a himenópteros, consideramos especialmente necesario la aplicación y seguimiento
del siguiente protocolo.
1- CRITERIOS DE APLICACIÓN:
Mediante este protocolo se pretende prevenir la patología
derivada de picadura de himenópteros en los trabajadores
especialmente sensibles al veneno de himenópteros, de la
Administración del Gobierno de Navarra y sus Organismos
Autónomos.
Los trabajadores que atiende el SPRL Núcleo, potencialmente expuestos a la picadura de estos insectos son:
- Guardas Forestales
- Vigilantes de carreteras
- Policía Foral
- Bomberos
- Veterinarios
- Trabajadores de Evena
- Otros empleados que desempeñen > del 30% de su jornada laboral a la intemperie.
2- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:
2.1- DEFINICIÓN, CONCEPTOS Y EFECTOS SOBRE LA
SALUD:
Para comenzar, daremos alguna definición y diferenciaremos entre lo que es una reacción normal de lo que no lo es:
Reacciones clínicas a picaduras de himenópteros
(2)
a) Reacción Local Normal:
La mayoría de los himenópteros produce una reacción local
transitoria (edema, eritema, prurito) que se resuelve en
pocas horas y requiere sólo tratamiento sintomático. Ésta
no es mediada por Ig E y son improbables las reacciones
alérgicas futuras. Sin embargo, cuando ocurren picaduras
de insectos en orofaringe o esófago debido a una ingestión
accidental del insecto, aun cuando la persona no sea alérgica el resultado de la reacción local puede conducir a asfixia
secundaria al edema.
c) Reacción Sistémica (anafilaxia):
Aunque no exista una definición establecida para la anafilaxia, se suele definir como un síndrome clínico de potencial
riesgo vital caracterizado por su rápida instauración y sus
manifestaciones multisistémicas (3). Esto suele ser debido a
una reacción de hipersensibilidad frente a alérgenos presentes en el veneno de estos insectos, de los que en el
caso del veneno de abeja, el principal es la fosfolipasa A2 y
en el de los véspidos, el antígeno 5.
En la anafilaxia, la reacción más frecuente afecta a la piel, en
forma de prurito, eritema difuso, urticaria o angioedema,
pero la más severa involucra otros órganos como sistema
respiratorio (disnea, sibilancias, broncoespasmo), cardiovascular (hipotensión, taquicardia, sincope), gastrointestinal
(dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea) y, como ya
hemos comentado, es potencialmente mortal. Las causas
de muerte tras pocas picaduras son el compromiso de las
vías aéreas, que en el 50% de los casos se sitúa a nivel
laríngeo (edema de glotis) y en el 50% restante a nivel bronquial (estatus asmático), y la afectación isquémica de múltiples órganos y sistemas como consecuencia de la alteración
cardiovascular (shock anafiláctico).
Estas reacciones son mediadas por Ig E y la respuesta clásicamente se desarrolla minutos después de la picadura; sin
embargo, se ha visto que no existe relación entre la magnitud de la respuesta IgE con el tipo de reacción o con la gravedad de la picadura (4).
Las reacciones anafilácticas se dividen en grados según la
siguiente clasificación de Müller, utilizada exclusivamente
para las reacciones anafilácticas por picadura de himenópteros (5):
Grado Clasificación de reacciones anafilácticas de Müller
I
Urticaria generalizada, prurito, ansiedad, malestar
general
II
Angioedema (distante del punto de picadura) o
Grado I + al menos dos de las siguientes: náuseas,
vómitos, diarrea, dolor abdominal, tirantez torácica
o mareo sin hipotensión.
III
Sibilancias, disnea o estrido o Grado I o II + al
menos dos de los siguientes: disartria, disfagia,
disfonía, debilidad, confusión, sensación de desastre inminente.
IV
Hipotensión, pérdida de conciencia, relajación de
esfínteres, colapso, cianosis.
b) Reacción Local Exagerada:
La reacción local puede extenderse desde el sitio de la picadura y en 24-48 horas se desarrolla edema, eritema que
excede los 20 cm y puede comprometer todo un miembro;
esta reacción se resuelve lentamente en varios días y suele
ser dolorosa y pruriginosa. Es una reacción tardía de hipersensibilidad inmediata. El riesgo de reacción sistémica en
pacientes que experimentaron una reacción local extensa
es de un 5 a un 10%.
Reacción local exagerada
d) Tóxica:
Las reacciones severas tóxicas algunas veces son indistinguibles de las reacciones alérgicas y suelen desarrollarse
después de múltiples picaduras. Estas reacciones son debidas a los componentes del veneno que son sustancias biológicamente activas y liberan mediadores directamente. Los
principales componentes de los venenos de himenópteros
son los siguientes (6):
7
Genero
Alergeno
Contenido
Alergenicidad
Apis
Fosfolipasa A2
Hialuronidasa
Melitina
Alergeno C
5-20%
2%
50-60%
1%
Fuerte
Moderada
Débil
Débil
Polistes
Fosfolipasa A1B
Hialuronidasa
Antígeno 5
6-14%
1-3%
5-10%
Fuerte
Moderada
Moderada
Vespula
Fosfolipasa A1B
Hialuronidasa
Antígeno 5 C
6-15%
3-5%
5-10%
Fuerte
Moderada
Moderada
e) Otras reacciones:
8
Se han comunicado reacciones inmunológicas que conducen a enfermedad del suero, purpura de Schonlein
–Henoch, vasculitis, glomerulonefritis, insuficiencia renal,
rabdomiolisis, coagulación vascular diseminada, Guillan
Barré, encefalitis, urticaria por frio, arritmias cardiacas.
2.2 – EPIDEMIOLOGÍA:
Alrededor de un 15 a un 20% de la población general con
historia clínica negativa, presentan pruebas cutáneas positivas y/o IgE específica contra veneno de himenópteros. En
alrededor del 30-40% de los adultos que han sufrido una
picadura de himenóptero meses atrás, se puede detectar
anticuerpos IgE específicos, pero en alrededor del 50% de
estos desaparecen espontáneamente en 2-3 años.
La prevalencia de reacciones locales es de entre el 3 y el
17%.
La prevalencia de reacciones sistémicas es del 0,8-4% en
adultos. Los datos del Registro de Defunciones del Instituto
Nacional de Estadística de España ofrecen cifras de mortalidad por esta causa de 0,08 por millón de habitantes y año (7)
entre los años 1983 y 1993. La mayoría de las muertes se
producen en menos de una hora tras la picadura.
3- EVALUACIÓN DEL RIESGO:
La evaluación del riesgo debe hacerse a dos niveles: riesgo
de futuras picaduras y riesgo de reacción sistémica en futuras picaduras.
El riesgo de futuras picaduras depende del grado de exposición, que viene dado por factores tales como la actividad
profesional, el lugar de residencia (rural o urbano), hobies
etc.
La posibilidad de que se produzca una reacción ante una
nueva picadura depende del grado de sensibilización y de
determinados factores de riesgo, entre los que habría que
tener en cuenta los siguientes (8):
1- Edad: la mayoría de las reacciones se producen en adultos jóvenes y en de mediana edad (por mayor exposición,
aunque no necesariamente laboral), pero en edades avanzadas suelen ser más graves (por mayor frecuencia de comorbilidades y ciertos tratamientos concomitantes).
El riesgo de recurrencia de reacción sistémica es más alto
en adultos que niños.
2- Grado de exposición: los trabajadores que sufren muchas
picaduras (>15 al año), como los apicultores, presentan una
menor incidencia de reacciones graves (probablemente porque están sometidos a un proceso natural de desensibilización).
Ocurre lo mismo en el caso de que los sujetos que sufren
picaduras muy ocasionales y espaciadas (años), probablemente por la pérdida espontánea de la sensibilidad a lo largo
del tiempo.
Por lo tanto, son de mayor riesgo los sujetos que se encuentran en una situación intermedia entre estas dos.
3- Persistencia de la sensibilización: en el 50% de los casos,
desaparece gradualmente en 2-3 años. El riesgo es mayor
cuando la sensibilización persiste tres o más años.
4- Localización de la picadura: Se ha descrito que alrededor
de cabeza y cuello las reacciones alérgicas son más graves.
5- Tipo de reacción previa: los pacientes que sufren una
reacción sistémica grave informan de un mayor número de
reacciones previas a picaduras. El tipo de reacción tiende a
repetirse en sucesivos episodios. Sin embargo, es imposible predecir qué tipo de reacción tendrá un alérgico ante una
nueva picadura.
6- Himenóptero responsable: Las personas sensibilizadas a
veneno de abeja tienen mayor riesgo de recidiva de reacción sistémica si son nuevamente picadas por una abeja
que las sensibilizadas a veneno de véspidos.
7- Comorbilidades: la existencia de ciertas comorbilidades
como patología cardiovascular y/o respiratoria o la existencia
de mastocitosis sistémica aumenta el riesgo de reacciones
sistémicas graves.
8- Tratamiento con betabloqueantes y/o Inhibidores del
Enzima de Conversión de Angiotensina.
Existe un pequeño riesgo de reactividad cruzada entre el
veneno de abeja y el de véspidos, (debido a cierta similitud
de la hialuronidasa presente en el veneno de ambas familias) que aumenta cuando se trata de diferentes véspidos,
por la semejanza del antígeno 5 en ambos géneros.
4- PROTOCOLO DE ASISTENCIA SANITARIA
ESPECÍFICA:
A aplicar en los trabajadores que han sufrido una reacción
adversa por picadura de un himenóptero.
4.1- HISTORIA LABORAL:
- Recoger antecedentes laborales.
- Recoger si en los antecedentes laborales existió contacto
(picaduras) con himenópteros.
- Recoger hobbies y otros trabajos, sobre todo si tienen relación con contacto con el medio ambiente, apicultura,…
4.2- EVALUACIÓN CLÍNICA:
4.2.1- ANAMNESIS:
- Reconocimiento del insecto por parte del trabajador es
importante identificar el tipo de himenóptero causal. En
caso de que el trabajador no haya reconocido al insecto que
originó la picadura es útil recoger datos a cerca de si dejó
aguijón (sólo lo hacen las abejas), del lugar donde se produjo el accidente y de la actividad que estaba realizando, ya
que los diferentes himenópteros tienen distintos hábitos.
Recoger en la historia clínica si hay antecedentes de picaduras por el mismo insecto y por otros himenópteros.
- Descripción del tipo de reacción presentada Recoger si
ha presentado una reacción local normal, local extensa o sistémica. Según las manifestaciones clínicas sufridas se cla-
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
sificará la reacción sistémica de acuerdo a la clasificación de
Müller. Recoger reacciones previas a picaduras de himenópteros en la historia.
- Cantidad y lugar de picaduras Describir número y lugar
anatómico de las picaduras.
Recoger picaduras previas en la historia, número y lugar.
- IgE específica (9):
Se encuentran elevados en las reacciones alérgicas, tanto
locales exageradas como sistémicas y su presencia puede
ser útil para confirmar la causa sospechosa de la reacción.
• Abeja……………………….…Apis mellifera
• Abejorro………………………Bombus spp.
• Avispa………………………...Vespula spp.
4.2.2- EXPLORACIÓN Y CLÍNICA:
• Avispa………………………...Polistes spp.
- Examinar el lugar de las picaduras, y si quedara lesión residual, describirla.
• Avispón…………………….…Dolichovespula maculata
- Examinar resto de cuerpo por si pudiera haber alguna otra
lesión epidérmica residual.
• Avispón (Crabro) …………….Vespa crabro
• Avispón…………………….…Dolichovespula arenaria
En el momento agudo:
-
Constantes vitales: TA, FC, Sat., Tª
Nivel de consciencia.
Descripción de la clínica.
Descripción de la/s lesión/es que presenta el trabajador.
Auscultación cardio-pulmonar.
Examen de faringe y si fuese posible glotis.
4.3- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS:
- Triptasa sérica
(4)
Un nivel elevado de triptasa sérica indica activación mastocitaria y liberación de mediadores. La sangre (suero) debe
extraerse alrededor de una hora después de la reacción (la
triptasa alcanza su concentración máxima a los 45 minutos
y luego disminuye gradualmente).
En las reacciones anafilácticas graves, la elevación de la triptasa puede persistir durante varias horas. Por lo que en
estos casos la ventana temporal útil para la obtención de
suero para la cuantificación de triptasa se extiende hasta 46 horas del inicio de la reacción.
Otra situación a tener en cuenta en la que a nivel basal la triptasa sérica está eleva es la mastocitosis sistémica (no descartar si la triptasa es elevada tras varias horas de la reacción,
sospechar entre otros, mastocitosis sistémica indolente).
Remitir a Alergología en caso de reacción sistémica:
Sección de Alergia. Hospital Virgen del Camino. Consultas
Externas en Centro Conde Oliveto. Teléfonos: 848 429 303/
848 429 308/ 848 429 314
Realización de:
- Pruebas Intradérmicas con venenos de himenópteros
• Abeja…………………………Apis mellifera
• Avispa………………………..Vespula spp.
• Avispa………………………..Polistes spp.
Un ejemplo de reacción local exagerada tras las pruebas de
intradermorreacción con veneno de himenópteros
5- CONDUCTAS A SEGUIR
5.1- TRATAMIENTO AGUDO
- Reacciones localizadas normales:
• Frío local y amoníaco
• Opcional corticoesteroides tópicos y/o antihistamínicos sistémicos (tardan más de 30 minutos en hacer
efecto (10)).
• Si la picadura se sitúa en área peribucal, orofaringe o
cuello el edema normal puede comprometer la vía
aérea, por lo que se requiere tratamiento con antihistamínicos y corticoides sistémicos y mantener al trabajador en observación durante el menos dos horas.
- Reacción local extensa:
• Hielo y amoníaco locales
• Corticoides tópicos + antihistamínicos sistémicos
• Se puede utilizar un ciclo breve de corticoides sistémicos dependiendo de la intensidad de la reacción local
y la impotencia funcional asociada.
- Reacciones sistémicas:
• En caso de afectación sistémica con afectación exclusivamente cutánea (urticaria y/o angioedema):
• Antihistamínicos sistémicos (orales o parenterales)
• Corticoides sistémicos (orales o parenterales)
• Observación de al menos dos horas tras la remisión
• En caso de afectación extracutánea (digestiva intensa,
respiratoria o cardiovascular) el fármaco de elección y
a administrar en primer lugar es la adrenalina por vía
IM, siguiendo la pauta de actuación general para la
anafilaxia de cualquier origen.
9
TRATAMIENTO AGUDO DE LA ANAFILAXIA EN ADULTOS (4):
1- Evaluación de los signos vitales.
2- Aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar en caso necesario.
3- Administración de 0,3-0,5 ml de adrenalina al 1/1000 SC o IM
4- Si existe shock cardiovascular, infusión de 10ml de adrenalina al 1/100.000 durante 10 minutos (dilución 1/100 de 1/1000)
5- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea: intubación endotraqueal o traqueotomía y ventilación artificial en caso
de necesidad.
6- Mantenimiento del volumen circulante:
- Infusión de 500-2.000 ml/h de dextrosa al 5%
- Añadir expansores del plasma si es necesario
7- Mantenimiento de la presión arterial:
- Infundir inicialmente dopamina (2-20 µg/kg/min) o noradrenalina (4-8 µg/min)
- Ajustar posteriormente para mantener una presión arterial adecuada.
10
8- Administración de antihistamínicos (opcional):
- Antagonista H1, desclorfeniramina 5 mg i.v. en unos 5-10 min.
- Antagonista H2, por ejemplo, cimetidina i.m. tras el inicio del bloqueo H1.
9- Tratamiento del broncoespasmo, si existe:
- Agonistas β2 inhalados o nebulizados, por ejemplo, salbutamol.
- Teofilina 4-7 mg/kg mediante infusión i.v.
10- Corticoesteroides:
- Hidrocortisona 100 mg i.v. o i.m.
11- Si existe un bloqueo β emplear glucagón 5-15 µg/min en infusión i.v. continua.
12- Observación durante un mínimo de 4-5 horas
13- Al alta, educación del paciente para evitar nuevos episodios.
5.2- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: INMUNOTERAPIA
Es un tratamiento eficaz, confiriendo una protección en el 95-97% de los vacunados.
Está indicada, siempre que haya riesgo debido a su trabajo, hábitat o aficiones de exposición a futuras picaduras de himenópteros, en pacientes sensibles al veneno de los mismos, una vez identificado el himenóptero causal y siempre que hayan tenido
una reacción sistémica con IgE específica para el insecto. Además de esto, habría que tener en cuenta los requisitos generales
antes de comenzar el tratamiento con inmunoterapia que se indican en la siguiente tabla:
Tabla 1. REQUISITOS GENERALES PREVIOS AL INICIO DE INMUNOTERAPIA (11).
1. Existencia demostrada de una enfermedad mediada por IgE: pruebas cutáneas positivas y/o IgE específica en suero.
2. Evidencia de que la sensibilización específica está implicada en los síntomas mediante prueba de provocación con el/los
alergenos relevantes si fuera necesario.
3. Caracterización de otros factores desencadenantes que pueden estar implicados en los síntomas.
4. Gravedad y duración de los síntomas:
- Síntomas subjetivos.
- Parámetros objetivos (como absentismo escolar o laboral).
- Parámetros de función pulmonar: debe excluirse a pacientes con asma grave.
- Monitorización de la función pulmonar por pico-flujo.
5. Respuesta de los síntomas al tratamiento no inmunológicos:
- Respuesta a la evitación del alergeno.
- Respuesta a la farmacoterapia.
6. Disponibilidad de vacunas estandarizadas o de alta calidad.
7. Contraindicaciones:
- Tratamiento con b-Bloqueantes
- Otras enfermedades inmunológicas.
- Inadecuado cumplimiento por parte del paciente.
8. Factores sociológicos:
- Coste.
- Problemas laborales (ocupación, etc).
- Deterioro en la calidad de vida a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado.
9. Evidencia objetiva de la eficacia de la inmunoterapia para el paciente seleccionado (disponiblidad de ensayos clínicos controlados).
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
Se vacuna con el veneno que produzca reacción en las pruebas cutáneas y/o sea positiva la IgE específica. En caso de
positividad a más de un género de himenópteros, se vacuna sólo con el veneno del insecto causal, en el caso de que
se pueda identificar. Si no se identifica el insecto causante,
se vacuna con el veneno con el que se obtengan positividades más intensas; si hay dudas se realizará un estudio individualizado de reactividad cruzada para identificar el himenóptero inductor de la sensibilización y sólo en caso de
cosensibilización genuina a dos himenópteros, se vacuna
con ambos
Si en un paciente en el que se ha suspendido la inmunoterapia, presenta una nueva reacción ante una nueva picadura, la vacunación deberá reiniciarse.
Estas vacunas se prescriben tras un estudio
especializado, que en el
caso
del
Sistema
Navarro de Salud (SNS)
se realiza en el Servicio
de Alergología del
Hospital.
- En motocicleta o bicicleta, intentar llevar chaqueta, guantes y casco.
- Los repelentes de insectos son útiles, pero no confieren
seguridad absoluta.
- Ante la proximidad de un insecto, no hacer movimientos
bruscos que puedan provocarlo.
- Llevar siempre una placa de identificación.
- A los pacientes con reacciones graves se les instruirá en la
auto-administración de adrenalina por vía intramuscular
ante una nueva reacción grave, para lo que es de extrema
utilidad el dispositivo de auto-administración automática
Adreject®. En la época de riesgo (marzo a noviembre), el
paciente llevará consigo permanentemente un equipo de
urgencia, en el que además se debe incluir un antihistamínico oral.
- En caso de picadura de abeja, retirar el aguijón sin comprimir el saco de veneno (no utilizar pinzas). Debe retirarse
con la uña de abajo hacia arriba.
La administración de las
vacunas de venenos de
himenópteros en el
SNS se realiza siguiendo protocolos específicos. La fase de
inicio de dosis se realiza en medio hospitalario, así como las
dosis de mantenimiento de la vacunas de veneno de abeja,
mientras que la mayor parte de las dosis de mantenimiento
de veneno de avispas se administran en los Centros de
Salud de la comunidad.
6- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE Y EN
FUTURAS PICADURAS
6.1- REDUCCIÓN DE RIESGOS:
Intentar limitar la exposición, en la medida de lo posible, de
los trabajadores hipersensibilizados a veneno de himenópteros, susceptibles de sufrir picaduras debido a su trabajo.
Valorar adaptación del puesto de trabajo y/o reubicación
laboral por motivos de salud.
Al sufrir una picadura, cualquier persona debe intentar alejarse lo antes posible del ara del accidnete para evitar un ataque masivo, ya que, al picar, los himenópteros liberan una
feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar.
6.2- MEDIDAS HIGIÉNICAS, INFORMACIÓN Y
FORMACIÓN:
Precauciones para pacientes alérgicos al veneno de himenópteros (8):
- Extremar las medidas en primavera y verano, y durante las
actividades al aire libre.
- No caminar descalzo en exteriores. Usar pantalones,
manga larga, sombrero y guantes para trabajos de jardinería.
- No usar perfumes con olores intensos ni vestidos de colores vivos o estampados (lo más seguro: verde, marrón,
caqui y blanco)
- Viajar en vehículos con las ventanillas cerradas y, al entrar,
comprobar que no haya insectos. Puede ser útil llevar un
insecticida en la guantera del vehículo.
- En caso de detectar colmenas o nidos próximos al domicilio, se notificará a las autoridades para su eliminación por
profesionales. Nunca deben realizarlo los pacientes.
6.3- VACUNACIÓN DEL TRABAJADOR: INMUNOTERAPIA (Ver punto 5.2)
- Se debe realizar una estimación global del riesgo en futuras picaduras, y decidir si se pone o no la vacuna.
- Hay que valorar la patología concomitante.
- En adultos, se suele poner en cualquier reacción sistémica
(sobre todo si son de grado III y IV).
- En casos de duda, es preferible vacunar.
6.4- MEDIDAS A SEGUIR POSTEXPOSICIÓN EN TRABAJADORES SUSCEPTIBLES (Ver punto 5.1)
- Adreject 0,30: llevarlo siempre encima y explicar al trabajador, en caso de presentar una reacción sistémica de
grado III o IV, utilizarlo y posteriormente desplazarse a un
Centro Sanitario.
- Antihistamínicos orales: explicar al paciente que puede
tomarlo en los casos leves y posteriormente si reacción
anafiláctica grado I o II, desplazarse a un Centro Sanitario.
11
3- Describir tipo de reacción tras la picadura, clínica y asistencia recibida (ver punto 4.2).
4- En caso de que el trabajador refiera haber sufrido una
reacción anafiláctica, derivar al Servicio de Alergología
donde:
a. Se realizará el diagnóstico específico
b. Se valorará la indicación de inmunoterapia y se
estimará el balance riesgo/beneficio de este tratamiento, considerando:
i. Los riesgos de exposición de su trabajo
(Ver puntos 5.2 y 6.3).
Adreject 0,3
ii. Patologías concomitantes del trabajador
7- PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA
ESPECÍFICA
12
Recoger en todos los reconocimientos médicos los antecedentes a picaduras de himenópteros y clínica de las mismas, especialmente, en aquellos que presenten el riesgo de
padecer futuras picaduras. En los casos conocidos de picaduras por himenópteros:
1- Recoger antecedentes laborales de exposición a picaduras de himenópteros (ver apartado 4).
iii. Tratamiento concomitante
5- Informar y formar al trabajador (Ver puntos 6.2 y 6.4):
a. Pautas a seguir en caso de picadura de himenópteros (Ver punto 5.1).
6- Valorar las medidas de prevención y de reducción de riesgos para evitar futuras posibles picaduras (Ver puntos 6,
6.1).
2- Recoger historia laboral actual de riesgo de picadura de
himenópteros (ver punto 4.1).
8- BIBLIOGRAFÍA
1- Sánchez I, Subiza J. Diagnóstico y Manejo de la Alergia al Veneno de Himenópteros. Centro de Asma y Alergia Subiza,
Madrid.
www.clinicasubiza.com/htm/media/himenopteros.pdf
2- Sasia L.Alergia a picadura de insectos. 1º Jornadas Nacionales de Alergia en Pediatría. Córdoba: 18,19-05-2007
www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2007/alergia/mesas/3.pdf
3- Acero S, Tabar AI, García BE, Echechipía S, Olaguibel JM. Anafilaxia: diagnóstico etiológico. Alergol Immunol Clin 1999; 14:
133-137.
4- Holdgate ST, Church MK, Lichtenstein LM. Alergia, 2ª Edición. Ediciones Harcourt, 2002.
5- Müeller U. Insect sting allergy: Clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart-New York: Gustav Fisher Verlag; 1990
6- Nevot Falcó S, Guilarte Clavero M. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros.
www.aeped.es/protocolos/alergia/11.pdf
7- Soriano Gomis V, Fernández Sánchez FJ, Cruz Granados MS, Jorro Martínz G. Alergia a veneno de himenópteros:
Introducción, epidemiología, clínica. En Tratado de Alergología. Ed. Peláez Hernández A, Dávila González I. Majadahonda.
Madrid. 2007
8- Brasó Aznar JV, Jorro Martínez G. Alergia al veneno de himenópteros. Manual de alergia clínica, 2003.
9- ImmunoCAP Alergenos. Laboratorios Phadia
www.es.diagnostics.com
www.phadia.com
10- Iriarte Sotés, P. Alergia a insectos.
http://sgaic.org/wordpress/?p=41
11- E. Lasa, S. Garrido, E. Arroabarren, M. Anda, B. Ollo, A.I. Tabar. Inmunoterapia local. Anales Sis San Navarra. 2003. Vol. 26,
Suplemento 2: 111-8.
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
13
PROGRAMA
14
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
15
16
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
17
El consumo de alcohol como motivo de
consulta. Manual abreviado de actuación
en una unidad básica de salud
18
The consumption of alcohol like motive of
consultation. Brief manual of action in a
basic unit of health
Res severa mágnum gaudium (Las cosas serias dan alegría). Séneca
González, J Enfermero del Trabajo.
RESUMEN:
SUMMARY:
La Estrategia Europea en materia de lucha contra
la droga (2005-2012) y la Estrategia Nacional sobre
Drogas (2000-2008) establecen que el lugar de trabajo es un espacio apropiado para prevenir y
resolver problemas relacionados con el consumo
de alcohol. En ambas estrategias se integra por
primera vez la reducción de la demanda y se prioriza estructurar las intervenciones y programas de
promoción de hábitos saludables que se dirijan
principalmente a la prevención de las sustancias
institucionalizadas sin olvidar otro tipo de drogas.
En el ámbito laboral para la ejecución de estos
programas es preciso la participación activa de
todos los estamentos que integran la empresa:
cuadros directivos, agentes sociales, trabajadores,
profesionales de la salud laboral y servicios de
prevención.
The European Strategy as for fight against the
drug (2005-2012) and the National Strategy on
Drugs (2000-2008) establish that the place of work
is a space adapted to anticipate and to solve
problems related to the consumption of alcohol.
Both strategies the reduction of the demand joins
for the first time and there are prioritized the
structure of interventions and programs of
promotion of healthy habits that go principally to
the prevention of the institutionalized substances
without forgetting another type of drugs. In the
labour area for the execution of these programs
there is precise the active participation of all the
estates that integrate the company: managerial
pictures, social, hard-working, professional agents
of the labour health and services of prevention.
PALABRAS CLAVES: alcohol, instrumentos de
detección, intervención breve, Unidad Básica de
Salud (UBS).
KEY WORDS: Alcohol, instruments of detection,
brief intervention, Basic Unit of Health.
Introducción
Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de intervenciones breves o muy breves pueden resultar de gran eficacia en
la reducción del consumo de alcohol, por lo que resulta de de suma importancia la detección precoz del bebedor de riesgo.
Asimismo es conocido que en los sujetos que han desarrollado dependencia del alcohol el pronóstico es más inquietante cuanto más tarde se realice el diagnóstico y se instaure tratamiento.
En esa detección precoz de los problemas relacionados con el alcohol, los profesionales de la salud laboral ocupan un lugar privilegiado por su accesibilidad, continuidad en la atención y conocimiento del entorno del individuo. Estos problemas relacionados con el alcohol pueden presentarse de muy diversas formas: como una pauta de consumo peligrosa o perjudicial, una patología asociada al abuso y/o una dependencia alcohólica. Ante estas situaciones debemos permanecer atentos y tratar de intuirlas precozmente para que puedan ser abordadas de manera eficaz.
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
No obstante, el desconocimiento de los recursos disponibles y la deficiencia del registro del consumo de alcohol en la historia
clínica constituyen una limitación. El Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) aconseja la cuantificación del consumo de alcohol cada dos años a los mayores de catorce años que acuden a consulta.
A continuación se indican los instrumentos más empleados para evaluar diferentes aspectos de los trastornos por uso de alcohol.
El consumo de alcohol en población laboral
Consumo de alcohol en población laboral. Comparación 1996-2001 (%)
Ocupados
Parados
1996
2001
1996
2001
Alguna vez en la vida
95.1
95.3
96.7
91.1
En los últimos doce meses
87.7
90.4
89.0
85.0
En el último mes
81.2
83.5
77.9
80.2
En el día anterior
52.2
51.2
44.0
44.8
Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas.
Consumo de alcohol abusivo en los distintos estudios en población laboral (%)
Estudios y años
Ocupados
Parados
España (1996)
14.4
16.0
Comunidad de Madrid (1996)
12.4
13.2
Andalucía (1997)
8.7
9.7
Comunidad Valenciana (1998)
9.7
12.0
Canarias (1999)
10.0
12.0
España (2001)
12.3
12.9
Fórmula para el cálculo del contenido en gramos de una bebida alcohólica
Gramos de alcohol =
volumen expresado en cc x graduación x 0.8
100
La graduación alcohólica se expresa en grados y mide el contenido de alcohol absoluto en 100cc, es decir el porcentaje de alcohol que contiene una bebida; p. Ej.
un vino de 13 grados significa que 13cc de cada 100cc son de alcohol absoluto, en este caso el 13%. El grado alcohólico viene expresado en los envases como (º)
o bien como vol %.
Desde la perspectiva sanitaria tiene mayor relevancia determinar los gramos de etanol absoluto ingerido, que no el volumen de bebida alcohólica. Para calcular el
contenido en gramos de una bebida alcohólica basta con multiplicar los grados de la misma por la densidad del alcohol (0,8).
Unidad de bebida estándar (UBE)
En España y Estados Unidos 1 UBE 1= 10 gr. de alcohol puro
En Gran Bretaña 1 UBE 2= 8 gr. de alcohol puro
Tipos de bebidas y su equivalente en UBE
Tipo de bebida
Volumen
Número de UBEs
Vino
1 vaso (100cc)
1 litro
1
10
Cerveza
1 caña (200cc)
1 litro
1
5
1 carajillo (25cc)
1 copa (50cc)
1 combinado (50cc)
1 litro
1
2
2
40
1 copa (50cc)
1 vermut (100cc)
1 litro
1
2
20
Copas
Generosos
(jerez, cava, vermut)
19
Fórmula para predecir la alcoholemia
Alcoholemia previsible =
gramos de alcohol absoluto ingeridos
kg. de peso corporal x 0.7 (hombres) ó 0.6 (mujeres)
Para el cálculo de la alcoholemia máxima esperable tras consumir bebidas alcohólicas hay que considerar que se realice una ingesta aguda o en poco tiempo y con
el estómago vacío 21.
A nivel de la mucosa gástrica la actividad de la enzima implicada (alcohol-deshidrogenasa) es menor en las mujeres que en los hombres. De todo el alcohol que se
ingiere una pequeña cantidad es degradada en el estómago de los varones, pero no en las mujeres, lo que contribuye a explicar porqué en ellas se alcanzan mayores niveles de alcoholemia que en ellos cuando se consume la misma cantidad de alcohol.
Utilizar 0.7 para varones y 0.6 para mujeres como factores de corrección además del peso de la persona, se debe al distinto volumen de distribución del alcohol en
cada sexo.
Fórmula para calcular el tiempo de eliminación
20
Tiempo (horas) necesarios para la eliminación =
alcoholemia (gr/l)
0.15 (gr/l/h)
El tiempo necesario para que el alcohol desaparezca del organismo puede calcularse tomando como promedio una eliminación del 0.15 gr/l por hora.
Fórmula para calcular el tiempo necesario para que la alcoholemia esté por debajo del límite
legal de conducción de vehículos
Tiempo (horas) = alcoholemia (gr/l) – 0.50 (gr/l) / 0.15 (gr/l/h)
Límite legal: 0.5 gr/l en conductores de vehículos particulares.
La detección del abuso de alcohol debe hacerse…
Como parte de un examen preventivo rutinario
Antes de prescribir fármacos que interaccionen con el alcohol
En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el abuso de alcohol
Pasos a seguir en la detección del consumo de alcohol 22
Preguntar
¿Estamos ante un paciente sometido a un probable riesgo derivado del consumo de alcohol?
Evaluar
¿Presenta consecuencias biológicas relacionadas con un abuso de alcohol?
¿Estamos ante una persona con desviaciones conductuales sugestivas de dependencia alcohólica?
Aconsejar y tratar
¿Debemos recomendar la moderación en el consumo o la abstinencia absoluta?
Acordar un seguimiento ¿Hay que derivar al paciente?
¿Cuál es plan de seguimiento?
Instrumentos más útiles para la detección de trastornos por uso de alcohol 3
Test
Nº ítems
Duración test
(minutos)
Diagnóstico de
dependencia
Características
AUDIT
10
1-2
⭓2
Se refiere al consumo en el pasado año. Detecta consumo de
riesgo, uso perjudicial y dependencia. Sensibilidad 80%.
Especificidad 90%.
CAGE
4
1
⭓2
Diseñado para detección de alcoholismo. No incluye cantidad,
frecuencia ni tiempo. Sensibilidad 65-95%. Especificidad 4095%.
CBA
22
2-4
⭓5
Se refiere al consumo en los dos últimos años. Diseñado para
detección de alcoholismo.
Cuestionario
abreviado de
5 preguntas
5
1
⭓3
MALT
34
20-30
⭓ 11
Diseñado para de detección de bebedores de riesgo.
Combina dos ítems del AUDIT y tres del CAGE.
MALT-O + MALT-S. Capta problemas de alcoholismo en
pacientes con alto grado de negación. Sensibilidad 100%.
Especificidad 82%.
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Test
Nº ítems
Duración test
(minutos)
Diagnóstico de
dependencia
Características
MAST
25
5-10
⭓5
No se refiere a ningún espacio de tiempo concreto.
Sensibilidad 86-99%. Especificidad 85-95%.
SMAST
13
4-7
⭓3
Versión abreviada de MAST. Elimina síntomas físicos
TWEAK
5
1-2
⭓2
Gestantes y mujeres en edad fértil (15-44 años). Sensibilidad
70%. Especificidad 75%.
ISCA
3
2
⭓ 28 varones
⭓ 17 mujeres
Desarrollo reciente. Atención Primaria. Patrón semanal
regular o irregular.
Clasificación de bebedores utilizada en estudios epidemiológicos españoles
Tipo de bebedor
gr/día
Abstemio
Varones
UBE/día
0
gr/día
0
Mujeres
UBE/día
0
0
Bebedor ligero
8-20
1-2
8-20
1-2
Bebedor moderado
21-60
3-6
21-40
3-4
Bebedor alto
61-80
7-8
41-60
5-6
Bebedor excesivo
81-120
9-12
61-80
7-8
>120
>13
>80
>8
Gran riesgo
Fuente: Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Tipología general de bebedores en promedio diario (%)
Tipología
Abstinentes
Ocupados
Parados
48.8
55.2
Ligeros
19.4
15.4
Moderados
19.4
16.6
Altos
5.1
3.3
Excesivos
4.2
4.0
Gran Riesgo
3.0
5.6
Total
100
100
Abordaje del paciente alcohólico desde el área de salud laboral 8 13
PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud
¿Ingesta > 4 UBE/día varones o > 2,4 UBE/día en mujeres?
No BEA
Si BEA
(Bebedor excesivo alcohol)
Interrogar cada dos años
Cuestionario AUDIT o CAGE
Educación sanitaria
Solicitar analítica
Citar a consulta programada
En consulta. ¿Cuestionario AUDIT y/o CAGE positivo?
Si
No
Sospecha SDA
(Síndrome dependencia del alcohol)
21
MALT negativo
positivo
BEA
SDA
¿Repercusión clínica?
¿Desea abandonar el hábito?
Si
No
Si No Desintoxicar
Educación sanitaria
Derivar grupos de autoayuda Ofrecer entrevista
Valorar derivación salud
posterior al paciente
mental y/o trabajador social
y a la familia
22
BEA con
BEA sin
repercusión
repercusión
Seguimiento
al mes, 3 meses
y año
Control anual
Preguntas incluidas en el CAGE 6
1. ¿Has tenido alguna vez la impresión de que deberías beber menos?
2. ¿Te ha molestado alguna vez la gente criticando tu forma de beber?
3. ¿Te has sentido alguna vez mal o culpable por tu costumbre de beber?
4. ¿Alguna vez lo primero que has hecho por la mañana ha sido beber para calmar los nervios o librarte de una resaca?
Es el instrumento de detección más conocido en nuestro medio.
Fuente original del cuestionario CAGE: Mayfield, D (1974).
Versión española del cuestionario CAGE: Rodríguez Martos A, Navarro R, Vecino C, Pérez R (1986).
Puntuación:
• Una respuesta positiva alertará sobre la posibilidad de estar ante un problema por el alcohol y nos obligará a investigar (Ewing, 1984).
• Dos o más respuestas positivas nos darán una alta probabilidad de alcoholismo.
Existe una versión de este cuestionario que aparece camuflado con otras preguntas (12 ítems) para evitar la resistencia de algunos pacientes. Delgado MT, Córdoba
R y Altisent R (1988).
Preguntas incluidas en el AUDIT 7
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?
Una
Menos de una
2 ó 3 veces
al mes
al mes
2 ó 3 veces
por semana
2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal?
1ó2
3ó4
5ó6
7ó9
3. ¿Con qué frecuencia toma seis o más bebidas en una sola ocasión?
Nunca
Menos de una vez al mes
Una vez al mes
Una vez a la semana
4 ó más veces
por semana
10 ó más
A diario o casi a diario
4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez que había empezado?
Nunca
Una vez al mes
Una vez a la semana
5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido?
Nunca
Una vez al mes
Una vez a la semana
6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido
mucho el día anterior?
Nunca
Menos de vez al mes
Una vez al mes
Una vez a la semana
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido?
Nunca
Menos de vez al mes
Una vez al mes
Una vez a la semana
8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado
bebiendo?
Nunca
Una vez al mes
Una vez a la semana
9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido?
No
Sí pero no en el
Sí en el último año
curso del último año
10. ¿Algún pariente, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas
o le han sugerido que deje de beber?
No
Sí pero no en el
Sí en el último año
curso del último año
Validado en España por Rubio y cols. 1998.
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
Se entiende por bebida alcohólica el equivalente a una caña de cerveza, un vaso de vino o media copa de licor (brandy, ginebra, whisky).
Puntuación:
• Las ocho primeras preguntas se puntuarán 0, 1, 2, 3, ó 4 y las dos últimas 0, 2 y 4.
• Una puntuación superior a 8 indica que existe un riesgo de que el paciente tenga trastornos por uso de alcohol.
Preguntas incluidas en el MALT
MALT OBJETIVO
Si
No
1. Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico: p. Ej. hepatomegalia, dolor a la presión, etc. Y al menos un
valor de laboratorio patológico, p. Ej. AST, ALT o GGT). Sólo procede cuando se trata de una hepatopatía alcohólica o de origen desconocido. Descartar hepatitis vírica, hepatomegalia por hepatopatía congestiva, etc
2. Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas desconocidas, p. Ej. diabetes mellitus o intoxicaciones crónicas específicas)
3. Delirium tremens (actual o en la anamnesis)
4. Consumo alcohólico superior a 150 ml (en la mujer 120 ml) de alcohol puro al día, al menos durante unos
meses
23
5. Consumo alcohólico superior a 300 ml (en la mujer 240 ml) de alcohol puro al día, una o más veces al mes
6. Aliento alcohólico (en el momento de la exploración médica)
7. Los familiares o allegados ya han buscado en una ocasión consejo acerca del problema alcohólico de la
paciente (médico, trabajador social o instituciones pertinentes)
MALT SUBJETIVO
1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos
2. A temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo una sensación nauseosa o ganas de vomitar
3. Alguna vez he intentado calmar la resaca, el temblor o la náusea matutina con alcohol
4. Actualmente me siento amargado por mis problemas y dificultades
5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno y del almuerzo
6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo
7. A menudo pienso en el alcohol
8. A veces he bebido alcohol incluso cuando el médico me lo había prohibido
9. En las temporadas en que bebo más como menos
10. En el trabajo me han llamado la atención por mis ingestas de alcohol o alguna vez he faltado al trabajo por
haber bebido demasiado la víspera
11. a. Últimamente prefiero beber alcohol a solas (y sin que me vean)
b. Bebo de un trago y más deprisa que los demás
12. Desde que bebo más soy menos activo
13. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido
14. He ensayado un sistema para beber (p. Ej. no beber antes de determinadas horas)
15. Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol
16. Sin alcohol no tendría yo tantos problemas
17. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme
18. Creo que alcohol está destruyendo mi vida
19. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no
20. Otras personas no pueden comprender porque bebo
21. Si yo no bebiera me llevaría mejor con mi esposa/o (o pareja)
22. Ya he probado a pesar temporadas sin alcohol
23. Si no bebiera estaría contento contigo mismo
24. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohólico
25. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo
26. A veces al despertar después de un día de haber bebido mucho, aunque sin embriagarme, no recuerdo un
absoluto las cosas que ocurrieron la víspera
Corrección:
• MALT-O: cada respuesta afirmativa equivale a 4 puntos
• MALT-S: cada respuesta afirmativa equivale a 1 punto
Si
No
Valoración:
• 6 a 10 puntos equivale a riesgo o sospecha de riesgo de alcoholismo
• 11 puntos o más equivale a alcoholismo
Versión original: Feurelein W, Ringer Ch, Kufner (1977).
Versión anexa: Rodríguez-Martos A, Suárez R (1984).
Preguntas incluidas en el TWEAK
Instrumento para evaluar problemas por uso de alcohol en la mujer
24
T (tolerance)
¿Cuántas copas puedes ser capaz de beber?
W (worried)
¿Tus familiares o amigos te han comentado su preocupación o su malestar por tu consumo de alcohol
durante el último año?
E (eye-opened)
¿A veces sueles tomar una copa nada más levantarte?
A (amnesia)
¿Han tenido que recordarte cosas que habías dicho o hecho durante los periodos en los que habías bebido y de los que no te acordabas?
K (cut)
¿Crees a veces que debes dejar de beber?
Puntuación:
• La tolerancia se puntúa como 2 si la mujer dice que es capaz de beber más de cinco copas sin sentirse somnolienta o embriagada.
• Contestar afirmativamente a la segunda pregunta se puntúa como 2.
• Una respuesta afirmativa en las tres últimas preguntas se puntúa como 1.
• Una puntuación total de 2 o más indica que la mujer es probable que sea una consumidora de riesgo.
• La puntuación máxima es de 7.
Criterios diagnósticos de dependencia en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 8 9 10
Criterios
DSM-IV
CIE-10
Tolerancia
a. Necesidad de aumentar las cantidades
b. El efecto disminuye claramente
X (a,b)
X (a,b)
Síndrome de abstinencia
a. Síntomas de abstinencia
b. Bebe para aliviar la abstinencia
X (a,b)
X (a,b)
X (a)
X (b)
X (c)
X (b)
X
X
X (a,b)
X (a,b)
Pérdida de control
a. Esfuerzos para controlar o interrumpir el consumo
b. Beber más de lo esperado o antes de lo previsto
c. Deseo intenso o vivencia de compulsión por beber
Negligencia en actividades
Reducción de la vida social, ocupacional o recreativa
(abandono de las fuentes de placer o diversiones)
Seguir bebiendo pese a las consecuencias
a. físicas; b. psicológicas; c. familiares; d. laborales; e. legales
Pasar la mayor parte del tiempo bebiendo o intentando conseguir el alcohol
o recuperándose de la intoxicación
Número de criterios y duración para el diagnóstico
X
-
3 o más criterios de
los 7 en cualquier
periodo de tiempo
3 o + criterios de
los 7 en cualquier
periodo de tiempo
Nota: la X indica que el criterio está presente. Las expresiones X(a,b) o X(c) indican que el mismo criterio incluye las partes a y b o que el criterio sólo incluye la opción
c respectivamente.
Objetivos de la intervención del profesional en función de la motivación del paciente 11 12
Estadío
Definición
Objetivo
Nivel de intervención
Precontemplación
No existe conciencia
del problema
Concienciar
Informar
No etiquetar
Contemplación
Empieza a tomar
conciencia pero
persiste la indecisión
Resolver la
ambivalencia a
favor del cambio
Evaluar pros y contras de conducta
actual y de cambio
Entrevista motivacional
Preparación
Se adquiere un
compromiso
Decidir la acción de cambio
Pactar objetivos y compromisos
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
Acción
Modificación de hábitos
Avanzar en el cambio
Intervención terapéutica
Refuerzo positivo
Mantenimiento
Estabilización de
conductas
Identificar y usar estrategias
para prevenir recaídas
Análisis de dificultades
Habilidades. Refuerzos positivos.
Recaída
Posible retorno al
estadío de
precontemplación
Reiniciar el circuito
de cambio
Motivar reacción
Estrategias de manejo de recaídas
Propuestas para reducir el consumo de alcohol 13
Acciones
Explicaciones o motivos
Tomar alcoholes de baja graduación
Se evitan picos de alcoholemia
Espaciar los consumos
Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones
Se procurará no tomar más de 7 gr. de etanol por hora (suele ser la cantidad que
se puede metabolizar normalmente en este tiempo)
Alternar bebidas alcohólicas con
refrescos y zumos
Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones
No beber con el estómago vacío
Se retrasa la absorción del alcohol
Se optará por el consumo durante las comidas
Evitar combinaciones de alto contenido Los azúcares y el anhídrido carbónico aceleran el paso del etanol desde el tubo
en azúcares o en anhídrido carbónico
digestivo al torrente sanguíneo
Evitar beber sólo o cuando se está
triste o nervioso
En estas situaciones es más fácil que se condicione el consumo de alcohol a
cambios en el estado de ánimo y por tanto se aumente el riesgo de volverlo a
utilizar en circunstancias similares
Practicar deportes o actividades de
ocio a las horas en las que
habitualmente se bebía
Se produce un contracondicionamiento de forma que si el sujeto recupera su
antiguo patrón de consumo notará haber perdido el refuerzo que obtenía con las
otras actividades y le resultará más fácil dejar de beber
Aspectos positivos que se pueden trabajar para la reducción del consumo
Si se bebe menos…
Si se bebe en exceso…
Se ganará en agilidad mental
Se pierden reflejos y se tarda más en reaccionar
Se encontrará físicamente mejor
Aumenta el riesgo de sufrir accidentes de tráfico, laborales y domésticos
Se tendrá mejor apetito
Se disfrutará más de la vida
Se conducirá de una manera más
responsable
Se ahorrará dinero y mejorará
económicamente
El organismo sufre aunque se vaya recuperando. Con el tiempo se pueden
padecer enfermedades hepáticas, gastritis, HTA, anemia, diabetes, ansiedad,
depresión, disfunciones sexuales, etc
Aumentará la concentración y el
rendimiento en el trabajo
Se rinde menos en el trabajo y la promoción personal y las relaciones laborales
se dificultan
Mejorará la autoestima
y la posición social
Posibilidad de sanciones y despido laboral
¿Cuál es la razón principal por la cual usted no bebe alcohol o no consumo ningún tipo de drogas
actualmente? (%)
Por convicciones personal
Porque perjudican la salud física y mental
Porque me siento bien y no me hacen falta
Porque son ilegales
Porque crean problemas personal, familiares y laborales
Porque mis padres o familiares no lo aceptarían
Porque son caras
Porque no me fío de mi, ni de mi control
Por otras razones varias
Total
Ocupados
10.7
39.0
32.5
0.0
3.2
2.0
0.0
2.0
10.6
100
Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional sobre Drogas.
Parados
5.1
51.0
21.1
0.0
3.3
3.0
0.0
3.2
13.6
100
25
Relación de la alcoholemia con la concentración de alcohol en aire espirado y la sintomatología clínica 13
26
Concentración
de alcohol en
sangre gr/l
Concentración
de alcohol en
aire espirado mg/l
<0,3 gr/l
<0,15 mg/l
0,3-0,5 gr/l
0,15-0,25 mg/l
Borrachera leve: logorrea, locuacidad, inyección conjuntival. Euforia. Afectación
leve del rendimiento psicomotor
0,5-1 gr/l
0,25-0,5 mg/l
Borrachera moderada: deterioro moderado del rendimiento psicomotor
1-2 gr/l
0,5-1,0 mg/l
Borrachera intensa: sedación, ataxia, disartria, diplopia, nistagmus, deterioro mental y físico, agresividad, excesiva euforia. Taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores. Nauseas, vómitos. Deterioro grave del rendimiento psicomotor
2-3 gr/l
1,0-1,5 mg/l
Borrachera muy intensa: ataxia, sedación, confusión, vértigo, diplopia. Nauseas,
vómitos. Deterioro muy grave del rendimiento psicomotor
3-5 gr/l
1,5-2,5 mg/l
Coma sin signos de focalidad: hipotermia, hipotonía, hipoglucemia, midriasis bilateral poco reactiva, abolición de reflejos osteotendinosos. Bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria. Imposibilidad de conducir
> 5 gr/l
> 2,5 mg/l
Signos y síntomas clínicos
Desinhibición, euforia leve
Muerte
Niveles de riesgo y criterios de intervención 14
Nivel de riesgo
Criterios
Intervención
Rol de Salud Laboral
<11 UBE/sem
Prevención primaria
Educación para la salud
y apoyo
⭓17 UBE/sem
Intervención breve
Identificación,
asesoramiento,
consejo breve y
seguimiento
Hombre
Mujer
Riesgo bajo
<17 UBE/sem
Consumo de riesgo*
⭓28 UBE/sem
Consumo nocivo
Presencia de trastornos
relacionados con el alcohol
Riesgo alto (Síndrome
de dependencia
del alcohol)
DSM-IV
CIE-10
Tratamiento
especializado
Identificación,
asesoramiento,
derivación y seguimiento
* Consumo de riesgo es toda ingesta de alcohol en el caso de mujeres embarazadas, menores y personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo.
Marcadores biológicos del consumo excesivo de alcohol
Test
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
GGT
40-50%
VCM
15 16
Falsos positivos
Comentarios
75-85%
Enf. hepatobiliares, insuf. cardiaca,
diabetes, obesidad, tabaquismo, uso
de fármacos inductores…
Se normaliza tras 1-4 semanas de
abstinencia (su caída en 5 días es
patognomónica)
20-40%
80-90%
Déficits de vit. B y/o ácido fólico,
enf. hepática, uso de ciertos fármacos,
tabaquismo…
Es menos sensible que la ALT (GPT) a las
fluctuaciones de la abstinencia
AST
(GOT)
10%
90%
Afecciones musculares, infarto de
miocardio, necrosis tubular aguda,
hepatopatías…
El cociente AST/ALT>2 es muy sugestivo
de consumo crónico
CDT
70-95%
69-86%
Enf. hepática avanzada, embarazo,
sd. congénito de glucoproteínas
deficientes en hidratos de carbono,
variaciones genéticas de transferrina
Durante la abstinencia el valor de CDT se
normaliza en unas 2 semanas.
Es destacable su gran especificidad
AST: aspartato aminotransferasa (antes GOT)
ALT: alanino aminotransferasa (antes GPT)
CDT: transferrina deficiente en carbohidratos o desialotransferrina
VCM: volumen corpuscular medio eritrocitario
GGT: gammaglutamil transpeptidasa
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
La intervención breve (IB) 17 18 19
Definición
Aquella realizada en un espacio reducido de tiempo y cuya intensidad y duración son inferiores a las de
un programa terapéutico
Perfil
Estrategia de prevención secundaria de base comunitaria
Población diana
Bebedor con consumo de riesgo o perjudicial, no dependiente
Objetivo
Aportar una ayuda a quien no busca tratamiento por la levedad o ausencia de repercusiones actuales de
su consumo o porque no ha establecido la relación entre consumo y sus problemas
Objetivos del
proceso
Crear una relación de confianza entre el terapeuta y cliente
Animar al paciente a considerar su cambio o tratamiento como una tarea común
Reducir el temor o desconfianza del paciente respecto de programas terapéuticos y de sí mismo
Motivación
Más reeducativa que terapéutica
Carácter
Proactivo que le confiere una potencial repercusión sobre la Salud Pública
Modalidades
Eficacia
Intervención mínima o muy breve: simple consejo de 5 minutos donde se informa al paciente del riesgo/daño detectado, contrastando su consumo con los límites de riesgo establecido. Suele facilitarse
material informativo o de autoayuda
Intervención breve: de mayor duración (15-30 minutos) incorpora estrategias motivacionales y puede
constar de una sola entrevista o seguirse de hasta 3-4 visitas de seguimiento en un año. También suele
incorporar material de autoayuda
En pacientes con consumo peligroso o perjudicial es capaz de reducir la ingesta en un porcentaje superior al 20%
Disminución del porcentaje de bebedores excesivos en un 45-60% con una reducción de consumo en
torno al 25-35%
Descenso de las consultas médicas y demandas de asistencia por problemas psicosociales relacionados
con la bebida
Los valores de GGT descienden de forma significativamente mayor en quienes se ha realizado una IB
frente a los de grupo control
Metodología FRAMES en la intervención breve
FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, self-efficacy)
Feedback (información al paciente de su estado):
Se trata de mostrarle al paciente lo que hemos visto (evaluación global) de forma neutra, en un clima no moralizante ni
enjuiciador, sino de aceptación y empatía. La información ha de ser ofrecida, no impuesta
Responsibility (responsabilidad):
El cliente se responsabilizará de hacer uso de la información facilitada; él y no el terapeuta es libre de sus actuaciones y por
tanto asumir las consecuencias de sus decisiones
Advice (consejo):
El consejo se basa en la información del paciente y el conocimiento del profesional sobre evidencias científicas
Menu (menú):
El cambio puede adoptar diferentes formas y lograrse por distintas vías. El profesional ha de ofrecerle al paciente diferentes
opciones para alcanzar la meta que él se haya propuesto en base a las consideraciones realizadas
Empathy (empatía):
Se define como una forma de comunicación humana que incluye escuchar a los clientes, tratar de comprenderles e interesarse por sus preocupaciones en la medida de lo posible. Hay que evitar: ordenar, amenazar, ridiculizar, criticar, juzgar, confraternizar, moralizar…
Self-efficacy (autoeficacia):
Los logros redundarán en un sentimiento de autoeficacia que favorecerá la consolidación del cambio. De ahí que el profesional no deba desaprovechar la ocasión de destacar los avances del cliente
Entrevista motivacional
Se trata de ayudar al paciente en un clima de empatía, de revisar sus problemas y el papel que haya podido jugar su hábito en
ellos, así como facilitarle el descubrimiento de opciones para resolverlos.
Principios de la entrevista motivacional
Expresar empatía
Promover discrepancia
Evitar discusiones
Suavizar resistencia
Reforzar autoeficacia
Preparar para la acción
Estructura básica de la entrevista motivacional
¿Qué está ocurriendo?
¿Qué papel juega en ello la bebida?
¿Qué cosas positivas le trae la bebida?
¿Qué cosas menos buenas…?
¿En qué punto se encuentra?
¿Qué necesita cambiar?
27
Habilidades mínimas a manejar en cualquier sesión del proceso de motivación:
Plantear preguntas de respuesta abierta (respuestas si/no dificultan el diálogo)
Escucha reflexiva (prestar atención sin interferir)
Resumir la sesión (comprobar que hemos entendido lo que nos ha pretendido explicar)
Favorecer la afirmación del paciente con respecto a su intención de cambiar
Estas indicaciones pueden resultar de utilidad para comenzar una entrevista sobre el consumo de bebidas alcohólicas y para tratar a su vez de eliminar las resistencias iniciales.
28
Procedimiento
Justificación
Empezar con una aproximación sobre su estilo de vida en
general que incluya aspectos relativos a las relaciones en el
hogar y la familia, el trabajo y las relaciones con los
compañeros, sus gustos por actividades recreativas y cómo
se siente en sus quehaceres cotidianos
Proporciona tiempo para desarrollar o renovar una relación
previa y brinda las bases para determinar el riesgo del
paciente de estar en un ambiente propicio para el consumo
Preguntar por sus hábitos alimenticios
Son preguntas no amenazantes
Preguntar si ha estado tomando algún medicamento o si se
ha sentido presionado en el trabajo o en la familia
Permite el cambio a temas relacionados con la entrevista
Preguntar sobre el uso de tabaco
Este orden en las preguntas ofrece un esquema natural de
progresión, moviéndose de lo socialmente aceptado a
aspectos más comprometidos
Preguntar sobre el uso de alcohol. Aplicar el test AUDIT
Preguntar sobre la práctica de ejercicio físico, ocio, etc
Permite cerrar la entrevista
Conclusiones
• Los problemas derivados del abuso del alcohol afectan a la salud y seguridad de los trabajadores/as.
• El lugar de trabajo constituye un entorno privilegiado para llevar a cabo intervenciones preventivas dirigidas al conjunto de la
población laboral.
• Mejorar la situación de los trabajadores relacionada con el uso y abuso de alcohol, implica promover cambios de estilo de vida
e incluso de la cultura preventiva dentro de la empresa.
• Existen factores de riesgo en los puestos de trabajo que inciden y/o favorecen el consumo de alcohol y pueden tener una decisiva influencia en los niveles de bienestar dentro y fuera del lugar de trabajo.
• Cada intervención debe adaptarse a la realidad de cada empresa y contar con la participación y el consenso más amplio posible.
• El consumo abusivo de alcohol es un problema de salud que debe enmarcarse dentro de un programa más amplio de salud
laboral e integrado a su vez en la política general preventiva de la empresa. La integración debe ser real y no solamente formal.
• Las actuaciones preventivas incrementan la calidad del proceso productivo y la productividad al aumentar los niveles de seguridad, mejorar el clima laboral y con la reducción del absentismo.
• El consejo sanitario motivacional a través de la intervención breve es una actuación de bajo costo sobre el que hay evidencias
de su eficacia, consiguiendo mejores resultados que la ausencia de la misma y a menudo comparables a otras terapias más
extensas.
• En algunas ocasiones los resultados no son demasiado satisfactorios. El fin de la intervención debe ser el cese o la moderación en el consumo por debajo de los límites de riesgo, pero el avance en las distintas etapas de intervención son objetivos
parciales fundamentales para llegar al objetivo final pactado previamente.
• La prevención dentro de la empresa pasa no sólo por transmitir las repercusiones y consecuencias del consumo de alcohol
sino también por el entrenamiento en habilidades sociales. Todo ello mejorará el conocimiento de los trabajadores sobre la
influencia que los factores de riesgo tienen sobre la salud en general y sobre el consumo de alcohol en particular.
• La prevención pasa también porque los consumos inadecuados de alcohol sean considerados como problemas de salud.
• Las actuaciones preventivas irán dirigidas a todos los niveles jerárquicos de la organización.
• El objetivo de una UBS será la identificación y detección precoz de los casos de consumos inadecuados. La opción de un instrumento de detección u otro vendrá marcada por el tiempo del que se disponga para la prueba, la extensión y comprensibilidad del test, y las cualidades del mismo: sensibilidad y especificidad.
• El programa de intervención debe asegurar la estabilidad en el empleo y la ausencia de sanción a los trabajadores que se acojan a ellos.
• A aquellos trabajadores que lo precisen se les proporcionará atención especializada con el apoyo y supervisión de la UBS.
• Los profesionales de salud laboral no deben escudarse en la escasez de tiempo o la escasa formación para no actuar 20. Toda
persona consumidora motivada para el abandono se le debe ofertar ayuda.
• Toda intervención preventiva en situaciones de consumo inadecuado de alcohol tiene repercusiones positivas en el ámbito
laboral, individual y familiar.
S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6
Recursos web sobre alcohol
www.pnsd.msc.es/
Plan Nacional Sobre Drogas
www.asaupam.info/
Asociación de Apoyo a Personas con Problemas de Drogas
http://www.emcdda.org/
Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías
(OEDT)
www.faudas.red2002.org.es/
FAUDAS: federación estatal de asociaciones de personas
afectadas por las drogas, el VIH y grupos afines
www.socidrogalcohol.org/
Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol y
otras toxicomanías
www.energycontrol.org/
Energy Control: ONG pionera en políticas de reducción de
riesgos en espacios recreativos
www.lasdrogas.info/
Instituto para el Estudio de las Adicciones
http://www.setox.org
Sociedad Española de Toxicomanías
http://www.erowid.org
The Vaults of Erowid: portal que contiene información
exhaustiva y variada sobre todo tipo de drogas, desde las
más conocidas hasta aquellas de uso más restringido.
www.fad.es/
Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción
www.red2002.org.es/
Red Comunitaria sobre el VIH/SIDA
www.nida.nih.gov/
Plan Nacional de Drogas de Estados Unidos
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La unidad de bebida estándar a nivel del Estado Español.
Instrumentos de registro del consumo de bebidas alcohólicas en población general. Aspectos metodológicos. XXIII
Jornadas Nacionales de Socidrogalcohol. 28-30 de Marzo.
Oviedo 1996. Socidrogalcohol 1996: 229-236.
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Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, 2001
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Promoción de la Salud (PAPPS). Barcelona: Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria, 2003
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Gálvez, Miguel Castellano Gómez, María Dolores
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Comunitaria. Estrategias frente a los factores de riesgo
vascular. 2004
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Comunitaria.
29

Julio - Diciembre 2008 • Volumen II • Número 6

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