nº 5 - Febrasgo

Transcrição

nº 5 - Febrasgo

ISSN 0100-7203
2013
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Maio 2013
volume 35
nº 5
volume 35
ANÚNCIO
QUARTA CAPA
Maio
número 5 p. 195 - 238
Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Órgão Oficial de Divulgação Científica da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 5, p. 195-238, maio 2013
Publicação indexada na Base de
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Expediente
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A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus
autores. É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte.
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Publicação mensal
ISSN 0100-7203
Rev Bras Ginecol Obstet v. 35, n. 5, p. 195-238, maio 2013
Sumário
Editorial
195
Ethical considerations when offering noninvasive prenatal testing
Considerações éticas na oferta do teste pré-natal não invasivo
Melody Menezes
Simon Meagher
Fabricio da Silva Costa
Artigos Originais
199
Arnildo Agostinho Hackenhaar
Elaine Pinto Albernaz
205
Daniela Siqueira Prado
Ryane Vieira Lima
Leyla Manoella Maurício Rodrigues de Lima
210
André Luiz da Silva Teixeira
Érica Condé Marques e Oliveira
Marcelo Ricardo Cabral Dias
215
Juliana de Assis Novais Barbosa
Maria Helena Costa Amorim
Eliana Zandonade
Marina Lima Delaprane
Prevalência e fatores associados à internação hospitalar para
tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação
Prevalence and associated factors with hospitalization for treatment
of urinary tract infection during pregnancy
Impacto da gestação na função sexual feminina
Impact of pregnancy on female sexual function
Relação entre o nível de atividade
física e a incidência da síndrome pré-menstrual
Relationship between the level of physical activity and premenstrual syndrome incidence
Avaliação da postura corporal em mulheres com câncer de mama
Evalution of body posture in women with breast cancer
221
Fernando Antonio Mourão Valejo
Daniel Guimarães Tiezzi
Larissa Raquel Mouro Mandarano
Christiani Bisinoto de Sousa
Jurandyr Moreira de Andrade
226
Gisele Rodrigues de Oliveira
Thaís Duquia Moraes Caldeira
Maria Fernanda Martínez Barral
Vanessa Döwich
Marcelo Alves Soares
Carla Vitola Conçalves
Ana Maria Barral de Martinez
Volume of breast tissue excised during breast-conserving
surgery in patients undergoing preoperative systemic therapy
Volume de ressecção cirúrgica no tratamento conservador do câncer de mama em pacientes
submetidas a tratamento neoadjuvante
Fatores de risco e prevalência da infecção pelo HPV em
pacientes de Unidades Básicas de Saúde e de um Hospital
Universitário do Sul do Brasil
Risk factors and prevalence of HPV infection in patients from Basic Health Units of an
University Hospital in Southern Brazil
Relato de Caso
233
Daniela Angerame Yela
Nathalia Marchiani
Tratamento conservador da gravidez
ectópica em cicatriz de cesárea: relato de caso
Conservative management of ectopic pregnancy in cesarean scar: case report
Agenda
238
Agenda
Instruções aos Autores
A Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (Rev Bras Gincecol
as respectivas publicações sobre o tema. Se houver interesse da revista,
será enviado convite para apresentação do texto definitivo. Todos
os autores devem ter publicações em periódicos regulares, indexados
sobre o tema da revisão. O número de autores é limitado a quatro,
dependendo do tipo de texto e da metodologia empregada. Devem ser
descritos os métodos e procedimentos adotados para a obtenção do
texto, que deve ter como base referências recentes, inclusive do ano em
curso. Tratando-se de tema ainda sujeito a controvérsias, a revisão deve
discutir as tendências e as linhas de investigação em curso. Apresentar,
além do texto da revisão, resumo, abstract e conclusões. Ver a seção
“Preparo do manuscrito” para informações quanto ao texto principal,
página de rosto, resumo e abstract;
Obstet., ISSN 0100 7203), publicação mensal de divulgação científica
da Federação das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo),
é dirigida a obstetras, ginecologistas e profissionais de áreas afins, com
o propósito de publicar contribuições originais sobre temas relevantes no
campo da Ginecologia, Obstetrícia e áreas correlatas. É aberta a contribuições nacionais e internacionais. A revista aceita e publica trabalhos em
português, inglês e espanhol.
O material enviado para análise não pode ter sido submetido simultaneamente à publicação em outras revistas nem publicado anteriormente.
Na seleção dos manuscritos para publicação, são avaliadas originalidade,
relevância do tema e qualidade da metodologia utilizada, além da adequação às normas editoriais adotadas pela revista. O material publicado
passa a ser propriedade da Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
e da Febrasgo, só podendo ser reproduzido, total ou parcialmente, com
a anuência dessas entidades.
5.
Comentários Editoriais, solicitados pelo editor;
6.
Resumos de Teses apresentadas e aprovadas nos últimos 12 meses,
contados da data de envio do resumo. Devem conter, aproximadamente, 300 palavras e, para serem aceitos, devem seguir as normas
da revista quanto à estruturação, à forma e ao conteúdo. Incluir título
em português e inglês e, no mínimo, três palavras ou expressõeschave. Não há revisão do texto dos Resumos de Teses. No arquivo
enviado, informar: nome completo do autor e do orientador; membros
da banca; data de apresentação e a identificação do serviço ou
departamento onde a tese foi desenvolvida e apresentada. Lembramos
que a publicação do resumo não impede a posterior publicação do
trabalho completo em qualquer periódico.
Os manuscritos submetidos à revista são analisados por pareceristas
e o sigilo sobre a autoria e a identidade dos revisores é garantido durante
todo o processo de edição. Os pareceres dos revisores e as instruções do
editor serão enviados para os autores para que eles tomem conhecimento
das alterações a serem introduzidas. Os autores devem reenviar o texto
com as modificações solicitadas assim que possível, devendo justificar, na
carta de encaminhamento, se for o caso, o motivo do não atendimento de
alguma sugestão para modificação. Não havendo retorno do trabalho
após três meses, presume-se que os autores não têm mais interesse na
publicação. Os autores podem solicitar em qualquer ponto do processo
de análise e edição do texto a sustação do processo e a retirada do
trabalho. Os conceitos e as declarações contidos nos artigos são de
responsabilidade dos autores.
A revista publica contribuições nas seguintes categorias:
1.
Artigos Originais, trabalhos completos prospectivos, experimentais ou
retrospectivos. Manuscritos contendo resultados de pesquisa clínica
ou experimental original têm prioridade para publicação.
2. Relatos de Casos, de grande interesse e bem documentados, do
ponto de vista clínico e laboratorial. Os autores deverão indicar
na carta de encaminhamento os aspectos novos ou inesperados em
7. Cartas dos Leitores para o Editor, versando sobre matéria editorial
ou não, mas com apresentação de informações relevantes ao leitor.
As cartas podem ser resumidas pela editoria, mas com manutenção
dos pontos principais. No caso de críticas a trabalhos publicados,
a carta é enviada aos autores para que sua resposta possa ser
publicada simultaneamente.
Informações gerais
1.
A revista não aceita material editorial com objetivos comerciais.
2.
Conflito de interesses: devem ser mencionadas as situações que podem
influenciar de forma inadequada o desenvolvimento ou as conclusões do
trabalho. Entre essas situações, menciona-se a participação societária
nas empresas produtoras das drogas ou dos equipamentos citados
ou utilizados no trabalho, assim como em concorrentes da mesma.
São também consideradas fontes de conflito os auxílios recebidos, as
relações de subordinação no trabalho, as consultorias etc.
3.
No texto, deve ser mencionada a submissão e a aprovação do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa reconhecido pelo Comitê
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
4.
Artigo que trate de pesquisa clínica com seres humanos deve incluir
a declaração, na seção Métodos, de que os sujeitos do estudo
assinaram o termo de consentimento livre e informado. Os autores
relação aos casos já publicados. O texto das seções Introdução e
Discussão deve ser baseado em revisão bibliográfica atualizada. O
número de referências pode ser igual ao dos trabalhos completos.
3.
Técnicas e Equipamentos, para apresentação de inovações em diagnóstico, técnicas cirúrgicas e tratamentos, desde que não sejam, clara ou
veladamente, propaganda de drogas ou outros produtos. Valem para essa
categoria todas as normas aplicadas para trabalhos completos.
4.
Artigos de Revisão, incluindo avaliação crítica e sistematizada da literatura,
meta-análises ou revisões sistemáticas. A seleção dos temas e o convite
aos autores têm como base planejamento estabelecido pela editoria.
Contribuições espontâneas podem ser aceitas. Nesse caso, devem ser
enviados inicialmente um resumo ou roteiro do texto, a lista de autores e
v
devem informar, também, que a pesquisa foi conduzida de acordo
com a Declaração de Helsinque revisada em 2008.
5. No caso de trabalhos envolvendo experimentação animal, os
autores devem indicar na seção Métodos que foram seguidas as
normas contidas no CIOMS (Council for International Organization
of Medical Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
6. Todos os ensaios controlados aleatórios (randomized controlled
trials) e clínicos (clinical trials) submetidos à publicação devem ter
o registro em uma base de dados de ensaios clínicos. Essa é uma
orientação da Plataforma Internacional para Registros de Ensaios
Clínicos (ICTRP) da Organização Mundial da Saúde (OMS), e
do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE). As
instruções para o registro estão disponíveis no endereço eletrônico
do ICMJE (http://www.icmje.org/clin_trialup.htm) e o registro pode
ser feito na base de dados de ensaios clínicos da National Library
of Medicine, disponível em http://clinicaltrials.gov/ct/gui.
Preparo dos manuscritos
As normas que seguem foram baseadas no formato proposto pelo ICMJE
e publicado no artigo “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals”, atualizado em Outubro de 2008 e disponível no
endereço eletrônico: http://www.icmje.org/.
Apresentação do texto
1.
Os trabalhos devem ser digitados em espaço 2 em todas as seções, da
página de rosto às referências bibliográficas, tabelas e legendas. Cada
página deve conter aproximadamente 25 linhas em uma coluna. Usar
preferencialmente o processador de texto Microsoft Word® e a fonte Times
New Roman 12. Não dar destaque a trechos do texto: não sublinhar ou
usar negrito. Numerar todas as páginas, iniciando pela de rosto.
Não usar maiúsculas nos nomes próprios (a não ser a primeira letra)
no texto ou nas referências bibliográficas. Não utilizar pontos nas
siglas (DPP em vez de D.P.P.). Quando usar siglas ou abreviaturas,
descrevê-las por extenso na primeira vez que mencionadas no texto.
Iniciar cada seção em uma nova página: página de rosto; resumo e
palavras ou expressões-chave; abstract e keywords; texto; agradecimentos; referências; tabelas individuais e legendas das figuras.
7.
O número de autores de trabalhos completos e relatos de casos é limitado a sete. Trabalhos de autoria coletiva (institucionais) devem ter os
responsáveis especificados. Trabalhos e estudos multicêntricos podem
ter número de autores compatível com o número de centros (cada situação será avaliada pela editoria e pelos revisores). Os investigadores
responsáveis pelos protocolos aplicados devem ser especificados. Todos
os autores devem ter conhecimento do texto enviado para a revista.
2.
8.
O conceito de coautoria é baseado na contribuição de cada um, para
a concepção e planejamento do trabalho, análise e interpretação
dos dados, para a redação ou revisão crítica do texto. A inclusão
de nomes cuja contribuição não se enquadre nos critérios citados ou
que tenham fornecido apenas suporte material não é justificável.
Página de rosto
9. Os autores serão informados, por correspondência eletrônica, do
recebimento dos trabalhos. Os trabalhos que estiverem de acordo
com as Instruções aos Autores e se enquadram na política editorial
da revista serão enviados para análise por revisores indicados pelo
editor. Os originais em desacordo com os objetivos da revista ou
com essas instruções são devolvidos aos autores para as adaptações
necessárias antes da avaliação pelo Conselho Editorial ou recusados
sem análise por revisores.
10. Junto dos arquivos originais, deve ser enviada uma carta de encaminhamento, na qual deve ficar explícita a concordância com as
normas editoriais, com o processo de revisão e com a transferência
de copyright para a revista.
11. Para manuscritos originais, não ultrapassar 25 páginas de texto
digitado ou aproximadamente 30.000 caracteres. Limitar o número
de tabelas e figuras ao necessário para apresentação dos resultados
que são discutidos (como norma geral, limitar a cinco). Para manuscritos do tipo Relato de Caso, não ultrapassar 15 páginas de texto
ou 18.000 caracteres (ver “Preparo do manuscrito”, “Resultados”).
12. O trabalho deve ser enviado pelo sistema de submissão online no portal
SciELO. O endereço eletrônico de todos os autores deve ser fornecido.
Desta forma, os coautores receberão informação sobre a submissão do
vi
trabalho e, assim, não será necessária a assinatura de todos na carta
de encaminhamento. O endereço eletrônico para correspondência com
a revista é [email protected]. O arquivo correspondente ao trabalho
deve ser único e deve conter texto, referências, tabelas e figuras.
Apresentar o título do trabalho em português e em inglês; nomes
completos dos autores sem abreviaturas; endereços eletrônicos válidos de
todos os autores (opcional, em substituição à carta de encaminhamento);
nome da instituição onde o trabalho foi desenvolvido; afiliação institucional
dos autores; informações sobre auxílios recebidos sob forma de bolsas de
estudos, financiamento, fornecimento de drogas, reagentes ou equipamentos. Obrigatoriamente deve ser fornecido o endereço da instituição onde o
trabalho foi desenvolvido, o qual é publicado na página inicial do trabalho.
Devem ser indicados nome, endereço, telefone/fax e e-mail do autor para
o qual a correspondência deve ser enviada. Essas informações pessoais
são empregadas apenas para correspondência com a revista e somente
são publicadas se houver pedido do(s) autor(es).
Resumo
O resumo do trabalho deve aparecer na segunda página. Para trabalhos completos, redigir um resumo estruturado, que deve ser dividido em
seções identificadas: objetivo, métodos, resultados e conclusões. Deve ter
aproximadamente 300 palavras. O resumo deve conter as informações
relevantes, permitindo que o leitor tenha uma ideia geral do trabalho. Deve
incluir descrição resumida de todos os métodos empregados e da análise
estatística efetuada. Expor os resultados numéricos mais relevantes, e não
apenas indicação de significância estatística. As conclusões devem ser
baseadas nos resultados do trabalho e não da literatura. Evitar o uso de
abreviações e símbolos. Não citar referências bibliográficas no resumo.
Abaixo do texto do resumo indicar o número de registro e/ou identificação para os ensaios controlados aleatórios e ensaios clínicos (ver item
5 das “Informações Gerais”).
Na mesma página do resumo, citar pelo menos três palavras ou
expressões-chave que serão empregadas para compor o índice anual da
revista. Devem ser baseadas nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS)
publicado pela Bireme, que é uma tradução do Medical Subject Headings
(MeSH) da National Library of Medicine e está disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br.
O abstract deve ser versão fiel do texto do resumo estruturado (purpose,
methods, results e conclusions). Deve ser também acompanhado da versão
para o inglês das palavras ou expressões-chave (keywords). O resumo e o
abstract dos Relatos de Casos e dos Artigos de Revisão e de Atualização
não devem ser estruturados e são limitados a 150 palavras.
Introdução
Repetir, na primeira página da introdução, o título completo em português
e inglês. Nessa seção, mostre a situação atual dos conhecimentos sobre o
tópico em estudo, divergências e lacunas que possam eventualmente justificar o desenvolvimento do trabalho, mas sem revisão extensa da literatura.
Para Relatos de Casos, apresentar um resumo dos casos já publicados,
epidemiologia da condição relatada e uma justificativa para a apresentação
como caso isolado. Expor claramente os objetivos do trabalho.
Métodos
Iniciar essa seção indicando o planejamento do trabalho: se prospectivo
ou retrospectivo; ensaio clínico ou experimental; se a distribuição dos casos
foi aleatória ou não etc. Descrever os critérios para seleção das pacientes
ou Grupo Experimental, inclusive dos Controles. Identificar os equipamentos
e reagentes empregados (fabricante, cidade e país). Se a metodologia
aplicada já tiver sido empregada, indicar as referências, além da descrição
resumida do método. Descrever também os métodos estatísticos empregados
e as comparações para as quais cada teste foi empregado.
Os trabalhos que apresentam como objetivo a avaliação da eficácia
ou a tolerabilidade de tratamentos ou drogas devem, necessariamente,
incluir Grupo Controle adequado. Para informações adicionais sobre o
desenho de trabalhos desse tipo, consultar ICH Harmonized Tripartite
Guideline - Choice of Control Group and Related Issues in Clinical Trials
(http://www.hc-sc.gc.ca/hpfb-dgpsa/tpd-dpt/e10_e.html). Ver também
itens 4 e 5 das “Informações Gerais”.
Resultados
Apresentar os resultados em sequência lógica, no texto, nas tabelas
e nas figuras. Expor os resultados relevantes para o objetivo do trabalho
e que são discutidos. Não repetir no texto dessa seção todos os dados
das tabelas e figuras, mas descrever e enfatizar os mais importantes, sem
interpretação dos mesmos (ver também “Tabelas”). Nos Relatos de Casos,
as seções “Métodos” e “Resultados” são substituídas pela “Descrição do
caso”, mantendo-se as demais.
Discussão
Devem ser realçadas as informações novas e originais obtidas na
investigação. Não repetir dados e informações já mencionados nas seções
“Introdução” e “Resultados”. Evitar citação de tabelas e figuras. Ressaltar
a adequação dos métodos empregados na investigação. Comparar e
relacionar suas observações com as de outros autores, comentando e explicando as diferenças. Explicar as implicações dos achados, suas limitações
e fazer as recomendações decorrentes. Para Relatos de Casos, basear a
discussão em ampla e atualizada revisão da literatura. As informações
sobre os casos já publicados podem ser tabuladas e exibidas nessa seção
para comparações.
Agradecimentos
Dirigidos a pessoas que tenham colaborado intelectualmente, mas
cuja contribuição não justifica coautoria, ou para aquelas que tenham
provido apoio material.
Referências
Todos os autores e trabalhos citados no texto devem constar dessa
seção e vice-versa. Numerar as referências bibliográficas por ordem de
entrada no trabalho e usar esses números para as citações no texto. Evitar
número excessivo de referências, selecionando as mais relevantes para
cada afirmação e dando preferência para os trabalhos mais recentes.
Não empregar citações de difícil acesso, como resumos de trabalhos
apresentados em congressos, teses ou publicações de circulação restrita
(não indexados). Não empregar referências do tipo “observações não
publicadas” e “comunicação pessoal”. Artigos aceitos para publicação
podem ser citados acompanhados da expressão: “aceito e aguardando
publicação” ou “in press”, indicando-se periódico, volume e ano. Trabalhos
aceitos por periódicos que estejam disponíveis online, mas sem indicação
de fascículos e páginas, devem ser citados como “ahead of print”.
Outras publicações dos autores (autocitação) devem ser empregadas
apenas se houver necessidade clara e forem relacionadas ao tema. Nesse
caso, incluir entre as referências bibliográficas apenas trabalhos originais
publicados em periódicos regulares (não citar capítulos ou revisões).
O número de referências bibliográficas deve ser aproximadamente
35. Os autores são responsáveis pela exatidão dos dados constantes das
referências bibliográficas.
Para todas as referências, citar os autores até o sexto. Se houver
mais de seis autores, citar os seis primeiros, seguidos da expressão et al.,
conforme os seguintes modelos:
Formato impresso
• Artigos em revistas
- Ceccarelli F, Barberi S, Pontesilli A, Zancla S, Ranieri E. Ovarian
carcinoma presenting with axillary lymph node metastasis: a case
report. Eur J Gynaecol Oncol. 2011;32(2):237-9.
- Jiang Y, Brassard P, Severini A, Goleski V, Santos M, Leamon A, et al.
Type-specific prevalence of Human Papillomavirus infection among
women in the Northwest Territories, Canada. J Infect Public Health.
2011;4(5-6):219-27.
• Artigos com título em inglês e texto em português ou outra língua
Utilizar o titulo em inglês, entre colchetes e no final da referência,
indicar a língua na qual o artigo foi publicado.
- Prado DS, Santos DL. [Contraception in users of the public and private
sectors of health]. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011;33(7)143-9.
Portuguese.
- Taketani Y, Mizuno M. [Application of anti-progesterone agents for
contraception]. Rinsho Fujinka Sanka. 1988;42(11):997-1000.
Japanese.
• Livro
- Baggish MS, Karram MM. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic
surgery. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006.
vii
• Capítulos de livro
- Picciano MF. Pregnancy and lactation. In: Ziegler EE, Filer LJ, editors.
Present knowledge in nutrition. Washington (DC): ILSI Press; 1996.
p. 384-95.
Formato eletrônico
Apenas para informações estatísticas oficiais e citação de referências de periódicos não impressos. Para estatísticas oficiais, indicar
a entidade responsável, o endereço eletrônico, o nome do arquivo
ou entrada. Incluir o número de tela, data e hora do acesso. Termos
como “serial”, “periódico”, “homepage” e “monography”, por
exemplo, não são mais utilizados. Todos os documentos devem ser
indicados apenas como [Internet]. Para documentos eletrônicos com o
identificador DOI (Digital Object Identifier), este deve ser mencionado
no final da referência, além das informações que seguem:
- Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS [Internet]. Informações de
Saúde. Estatísticas vitais. Mortalidade e nascidos vivos: nascidos
vivos desde 1994. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2008. [citado
2007 Fev 7]. Disponível em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/
deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def>
Legendas
Digitar as legendas usando espaço duplo, acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações). Cada legenda deve ser
numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada figura, e na
ordem em que foram citadas no trabalho.
Abreviaturas e siglas
Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira
vez no texto. Nas legendas das tabelas e figuras, devem ser acompanhadas
de seu nome por extenso. As abreviaturas e as siglas não devem ser usadas
no título dos artigos e nem no resumo.
Empregar o seguinte endereço para correspondências não previstas nas
instruções:
Editor
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia – Editoria – Avenida
Bandeirantes, 3.900, 8º andar – Campus Universitário – CEP 14049-900 –
Ribeirão Preto (SP) – Fone: (16) 3602-2803 – Fax: (16) 3633-0946 –
E-mail: [email protected].
• Monografia na Internet ou livro eletrônico
- Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
Tabelas
Apresentar as tabelas em páginas separadas, com espaço duplo e
preferencialmente fonte Arial 8. A numeração deve ser sequencial, em
algarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e todas as colunas da tabela devem ser identificadas
com um cabeçalho. A legenda deve conter informações que permitam ao
leitor entender o conteúdo das tabelas e figuras, mesmo sem a leitura do
texto do trabalho. As linhas horizontais devem ser simples e limitadas a
duas no topo e uma no final da tabela. Não empregar linhas verticais.
Não usar funções de criação de tabelas, comandos de justificação, tabulações decimais ou centralizadas. Utilizar comandos de tabulação (tab)
e não o espaçador para separar as colunas e, para nova linha, a tecla
enter. No rodapé da tabela, deve constar legenda para abreviaturas e
testes estatísticos utilizados.
Figuras (gráficos, fotografias e ilustrações)
As figuras devem ser apresentadas em páginas separadas e numeradas
sequencialmente, em algarismos arábicos, conforme a ordem de aparecimento
no texto. Todas as figuras devem ter qualidade gráfica adequada e apresentar
título e legenda. Para evitar problemas que comprometam o padrão da revista,
o processo de digitalização de imagens (scan) deve obedecer aos seguintes
parâmetros: para gráficos ou esquemas, usar 300 dpi/bitmap para traço;
para ilustrações e fotos (preto e branco), usar 300 dpi/RGB ou grayscale. Em
todos os casos, os arquivos devem ter extensão .tif e/ou .jpg. Também são
aceitos arquivos com extensão .xls (Excel), .eps, .psd para ilustrações em curva
(gráficos, desenhos e esquemas). São aceitas, no máximo, cinco figuras. Se as
figuras já tiverem sido publicadas, devem vir acompanhadas de autorização
por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração.
viii
Itens para a conferência para a submissão do manuscrito
Antes de enviar o manuscrito, conferir se as Instruções aos Autores foram
seguidas e verificar o atendimento dos itens listados a seguir:
1.
carta de encaminhamento assinada por todos os autores (escaneada
e anexada como documento suplementar ou enviada pelo correio)
ou informação dos endereços eletrônicos válidos de todos os autores
na página de rosto;
2. citação da aprovação do projeto do trabalho por Comissão de
Ética em Pesquisa, assinatura do termo de consentimento livre e
informado (na seção “Métodos”) e informação sobre o atendimento
das exigências para pesquisa em animais;
3.
número ou código do registro do estudo, se necessário, na página
de rosto (item 5 das “Informações Gerais”);
4.
conflito de interesses: informar se há ou não. Se houver, explicar sem
omissão de informações relevantes;
5.
página de rosto com todas as informações solicitadas;
6.
resumo e abstract estruturados e compatíveis com o texto do trabalho;
7. três ou mais palavras-chave relacionadas ao texto e respectivas
keywords baseadas no Decs;
8.
verificar se todas as tabelas e figuras estão corretamente citadas no
texto e numeradas, e se as legendas permitem o entendimento das
mesmas;
9. referências bibliográficas: numeradas na ordem de aparecimento e
corretamente digitadas. Verificar se todos os trabalhos citados estão
na lista de referências e se todos os listados estão citados no texto.
Melody Menezes1,2
Simon Meagher1
Fabricio da Silva Costa1,3
Ethical considerations when
offering noninvasive prenatal testing
Considerações éticas na oferta do teste pré-natal não invasivo
Editorial
Technology in the prenatal setting is advancing at an exceptional rate, and these advancements will likely result in major changes to current pregnancy screening and testing
paradigms. In Australia, prenatal testing is increasingly becoming a routine part of antenatal care and pregnant women are offered an assortment of screening and diagnostic tests,
which give them information about their fetus, and can identify potential anomalies before
it is born. In Victoria (Australia), each year approximately 4% of babies will be born with
a birth defect or fetal abnormality1 many of which are diagnosed in uterus.
Greater than 97% of women in Victoria have at least one or more ultrasounds during
pregnancy2 and greater than 80% of pregnant women take up screening for Down syndrome,
with the majority having First Trimester Combined Screening (FTCS). FTCS combines
maternal serum analytes — pregnancy associated plasma protein-A (PAAP-A) and beta
human chorionic gonadotrophin (free β-hCG) — with results from the nuchal translucency
ultrasound to give a risk figure for Down syndrome and Trisomy 18. Approximately 5%
of women will receive a false positive result from FTCS3, meaning they screen positive for
Down syndrome or Trisomy 18 and do not have an affected pregnancy.
Women who are considered to be “increased risk” either because of a screening result
or ultrasound finding are offered invasive diagnostic testing whereby a fetal sample is obtained via chorionic villus sampling (CVS) or amniocentesis and sent for conventional or
molecular karyotyping (microarray). These tests carry a miscarriage risk of up to 1% above
the background rate of miscarriage4.
There has been increasing demand for a safe and reliable alternative to invasive diagnostic
testing and very recently, noninvasive prenatal testing (NIPT) has become commercially
available to women in America (2012), Australia and many other countries, including Brazil
(2013). NIPT is an advanced screening test, which relies on the fact that small fragments
of cell-free fetal DNA and RNA circulate in maternal serum5. In the first and second trimesters of pregnancy, approximately 6–10% of total cell free DNA (cfDNA) circulating in
maternal serum is thought to be fetal in origin; this fetal fraction rises to 10–20% in the
third trimester6,7. Using massively parallel sequencing technology, scientists can sequence
cfDNA fragments in maternal plasma and detect specific chromosome aneuploidies such as
trisomies 21, 13 and 188-17, much earlier in pregnancy than has previously been possible,
Correspondence
Fabricio da Silva Costa
Monash Ultrasound for Women
Suite 2.5, Level 2, 32 Erin St, Richmond, 3121
Melbourne (Victoria), Australia
Received
10/04/2013
Accepted with modifications
02/05/2013
Monash Ultrasound for Women – Melbourne (Victoria) Australia.
Genetic Education and Health Research, Murdoch Children’s Research Institute, Royal Children’s Hospital – Melbourne (Victoria), Australia.
3
University of Melbourne Department of Obstetrics and Gynaecology and Department of Perinatal Medicine, Pregnancy Research
Centre, Royal Women’s Hospital – Melbourne (Victoria), Australia.
1
2
Menezes M, Meagher S, Costa FC
and without having to perform an “invasive” procedure. There are currently five different companies marketing NIPT
to obstetricians and pregnant women in Victoria. A summary of the key features of each test can be found in Table 1.
There are many advantages to NIPT, the most significant of which, is that it provides highly accurate information about Down syndrome without a miscarriage risk. Thus it is likely to reduce the number of invasive tests being
performed. However, there are also a number of ethical considerations, which need to be taken into account when
implementing NIPT in clinical practice.
Ethical aspects of offering noninvasive prenatal testing
1. Is the Noninvasive Prenatal Testing affordable?
The cost of noninvasive testing is currently prohibitive for many Australians. The most economical test retails at $850
AUD (~ $890 USD) with the other four tests retailing from $1,250–1,450 AUD ($1,300 to $1,500 USD). Currently there
are no subsidies provided by Australia’s government funded universal healthcare system (Medicare) or by any of the private
health insurance providers so these costs are wholly paid by the patient. While it is likely NIPT will become more cost
effective in the future, the current pricing raises equity concerns as women who cannot afford the test are at a disadvantage.
2. It is important that women and their referring doctors understand the limitations of the Noninvasive Prenatal Testing
NIPT is an advanced screening test and while the sensitivity is high (i.e. >99% for Down syndrome), it does not
provide a definitive result. The false positive rate is approximately 1% and thus, patients who received a positive result for
aneuploidy are advised to have prenatal diagnosis to confirm this result. The origin of the cell free fragments of fetal DNA is
thought to be from placental trophoblast cells5,18, therefore there is a risk of confined placental mosaicism18. Equally, where
no aneuploidy is detected, there is a residual risk that the pregnancy may be affected.
The resolution of NIPT is not as high as current diagnostic testing however, this will likely improve in the future.
Current NIPT providers are offering detection of Trisomy 21, 18, 13 and in some cases sex chromosome aneuploidy.
In contrast, conventional karyotyping provides structural and numerical information on all 23 pairs of chromosomes,
which means many abnormalities currently detected by karyotyping will not (at present) be detected with NIPT.
Furthermore, molecular karyotyping (microarray) has become the first tier test in Victoria for prenatal patients with
abnormal ultrasound findings19. Array based technology provides a significantly higher resolution (100 fold increase)
when compared with conventional karyotyping20,21. It is able to detect copy number variants (gains or losses in DNA)
across the genome and provides increased detection of “pathogenic” and “likely pathogenic” abnormalities19. There
has been suggestion that array based technology should be the first tier test for all patients having prenatal diagnostic
testing22. It can provide useful clinical information, which will not be detected with current NIPT technology. Thus,
it is important patients are making informed decisions about NIPT and about the detail of information they want to
receive about their pregnancy, balanced with the miscarriage risks of invasive diagnostic testing. Where ultrasound
examination has identified structural abnormalities or multiple soft markers, array-based technology should be recommended in preference to NIPT as it will provide the most comprehensive clinical information.
Table 1. Summary of noninvasive prenatal tests available in Melbourne (April, 2013)
Sensitivity
Specificity
False positive rate
Test failure rate
Chromosomes tested
Cost
Timing
Available for
multiple pregnancies
A
99.1% for T21
>99.9% for T18
91.7% for T13
99.9% for T21
99.6% for T18
99.7% for T13
0.2%
0.8%
21, 13, 18, X, Y
$1,450 AUD
From 10 weeks 0 days
Yes
B
>99.9% for T21
97.4% for T18
87.5% for T13
99.8% for T21
99.6% for T18
99.9% for T13
0.2%
>1%
21, 13, 18, X, Y
$1,250 AUD
No
C
>99% for T21
>99% for T18
>99% for T13
100% for T21
100% for T18
100% for T13
0%
‘low’
21, 13, 18, X, Y
$1,250 AUD
From 9 weeks 0 days
No
D
>99% for T21
>99% for T18
>99% for T13
–
>1%
<3%
21, 13, 18
$1,250 AUD
No
E
>99% for T21
98% for T18
80% for T13
–
0.1%
<3%
21, 13, 18 and Y
$850 AUD
No
Lab
196
Rev Bras Ginecol Obstet. 2013; 35(5):195-8
Ethical considerations when offering noninvasive prenatal testing
3. The importance of informed decision-making
Studies have shown that many women take up Down syndrome screening in pregnancy because they view it as a
“routine” test23-25 and as such often have inadequate knowledge and understanding of prenatal screening and diagnostic
tests26-28. This implies that a large number of women are not making informed decisions about having prenatal testing.
Given that NIPT has a much higher sensitivity when compared with any of the current screening programs, it is
even more imperative that women understand the conditions that are being tested for and are given balanced and up
to date information. Pre-test counselling is therefore crucial in ensuring women not only understand the limitations of
the test, but that they have thought about whether or not they want this information about their fetus, and what they
would do in the event of an adverse result. As NIPT involves a safe and simple blood test rather than a miscarriage
risk, there is a danger that participation will be passive as it has been with current pregnancy screening programs.
Facilitating informed decision-making is one of the central tenants of genetic counselling practice29. Genetic
counsellors provide women with non-directive information and support to promote autonomous decision-making,
and are well placed to provide pre-test counselling to all women considering NIPT.
4. Access to termination of pregnancy
When a fetal abnormality is detected during pregnancy women and their partners are faced with the difficult choice
deciding whether or not to continue the pregnancy based on their understanding and perceptions of the abnormality
and its potential impact on their lives. Victorian records concur with overseas data, indicating that the majority of
women will choose to have an abortion following a prenatal diagnosis of Down syndrome30,31.
In Australia, abortion law falls under state and territory jurisdiction and in most states it remains in the criminal
statutes. However, abortion has been decriminalised in the Australian Capital Territory, Western Australia and Victoria.
In Victoria, abortion is permitted until 24 weeks of pregnancy or later if 2 doctors believe it is medically appropriate32.
In Brazil, abortion is “only permitted so save a woman’s life, or in cases of rape” and recently in cases of anencephaly33. Thus, women cannot legally access an abortion on the grounds of fetal abnormality. When faced with the
diagnosis of a fetal abnormality, there is a risk that women in Brazil and (other countries where abortion is illegal)
may choose clandestine and unsafe means of procuring an abortion thereby putting their own health at risk.
It is important women undertaking NIPT in countries where abortion is not permitted understand that
they will not have safe and legal access to this procedure, and are making informed choices about whether or
not they want this information about their fetuses prior to birth.
For many women and their partners, having access to NIPT will allow them to prepare for the birth of a
child with Down syndrome. In the past, women who would continue their pregnancy regardless of the diagnosis
of a fetal abnormality, may have decided not to take up prenatal diagnosis due tot he miscarriage risks. NIPT
is able to provide these families with highly accurate information about Down syndrome, Trisomy 13 and 18
without a miscarriage risk. As such, the number of women continuing the pregnancy knowing that their baby
is affected by one of these conditions is likely to increase, which will pose additional resource demands for fetal
medicine units and perinatal palliative care programs. It is ethically imperative that when offering prenatal
screening and testing, women and their partners are provided with appropriate medical and social resources to
ensure that they are well supported regardless of whether or not they choose to continue their pregnancy.
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legis/vic/consol_act/alra2008209/
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and severity? Int J Gynaecol Obstet. 2012;118 Suppl 2:S99-106.
198
Arnildo Agostinho Hackenhaar1
Elaine Pinto Albernaz2
Prevalência e fatores associados à
internação hospitalar para tratamento da
infecção do trato urinário durante a gestação
Prevalence and associated factors with hospitalization
for treatment of urinary tract infection during pregnancy
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
OBJETIVO: Verificar a prevalência e os fatores associados à internação hospitalar da gestante para tratamento da
infecção do trato urinário e as repercussões sobre a saúde do recém-nascido e a não realização do exame de urina
durante o pré-natal. MÉTODOS: Estudo de delineamento transversal, em que foram elegíveis todas as mães dos recémnascidos dos partos ocorridos entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2010 no município de Rio Grande (RS).
As mães foram entrevistadas nas duas maternidades da cidade. Foram coletadas informações referentes à internação
hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário, à assistência pré-natal e às condições socioeconômicas.
As análises estatísticas foram realizadas por níveis e controladas para fatores de confusão através da regressão de
Poisson. RESULTADOS: Das 2.288 mulheres elegíveis para o estudo, 2,9% haviam sido internadas para tratamento da
infecção do trato urinário e foi maior, após ajuste, em mulheres com menor nível econômico (3,1% no menor e 2,1%
no maior), mais jovens (4,0% nas adolescentes e 1,8% naquelas com mais de 30 anos), com menor escolaridade
(3,2% nas de ensino fundamental incompleto e 1,2% acima do ensino médio) e que não viviam com o companheiro
(4,3% naquelas sem e 2,6% naquelas com). Quanto aos desfechos neonatais, esteve associado com a internação o
baixo peso ao nascer (6,4% nas de baixo e 2,6% naquelas de peso normal). Das mulheres que frequentaram o prénatal, 23,6% não haviam feito o exame de urina conforme o preconizado e, após ajuste, o risco de não realização
foi maior naquelas com menor nível econômico (34,4% no menor nível e 14,4% no maior), menor escolaridade
(35,2% nas de ensino fundamental incompleto e 11,0% acima do ensino médio) e que não viviam com o companheiro
(32,7% naquelas sem e 22,0% naquelas com companheiro). CONCLUSÕES: A alta taxa de internação hospitalar
reflete a falta de efetividade no rastreamento da infecção urinária durante a gestação. O perfil socioeconômico das
gestantes que mais necessitam de hospitalização e que não realizaram rastreamento da infecção urinária adequado
no pré-natal demonstra a necessidade de atenção mais cuidadosa às gestantes com as características encontradas.
Complicações infecciosas na gravidez
Infecção
Coleta de urina
Cuidado pré-natal
Hospitalização
Keywords
Pregnancy complications, infectious
Infection
Urine specimen collection
Prenatal care
Hospitalization
Abstract
PURPOSE: To determine the prevalence and associated factors of the hospitalization of pregnant women for treatment of
urinary tract infection and the repercussions on the health of the newborn, and the absence of a urine exam during the
prenatal period. METHODS: A cross-sectional design, where were eligible all mothers of newborns with births occurring
between January 1st and December 31, 2010 in Rio Grande (RS). Mothers were interviewed in the two maternity
hospitals in the city. Information was collected regarding hospitalization for urinary tract infection, the prenatal assistance
and sociodemographic conditions. Statistical analyses were performed by levels and controlled for confounding using
Poisson regression. RESULTS: Of the 2,288 women eligible for the study, 2.9% were hospitalized for treatment of urinary
tract infection and was higher, after adjustment, in woman with lowest economic status (3.1% the lowest and 2.1%
the highest), younger (4.0% in adolescents and 1.8% in those over 30 years), had less education (3.1% had seven
years or less of studying and 1.2% had 12 years or more) and did not live with a partner (4.3% living without partner
and 2.6% living with partner). Pathologies of the newborn associated with hospitalization, were preterm birth (4.1% in
pre-term and 2.7% in those at term) and low birth weight (6.4% in low and 2.6% in those in normal). Of the women
Correspondência
Arnildo Agostinho Hackenhaar
Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande
Rua General Osório, s/n − Campus Saúde
CEP: 96200-400
Rio Grande (RS), Brasil
Recebido
14/09/2012
Aceito com modificações
19/04/2013
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio Grande (RS), Brasil.
Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia, Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio Grande (RS), Brasil.
2
Universidade Federal de Pelotas – UFPel − Pelotas (RS), Brasil; Universidade Católica de Pelotas – UCPel – Pelotas (RS), Brasil.
1
Hackenhaar AA e Albernaz EP
who underwent prenatal care, 23.6% had not done the urine test as recommended and, after adjustment, and the risk for not done the test was higher
among those with lower socioeconomic status (34.4% in lower and 14.4% in the highest level), less educated (32.3% with seven years or less of studying
and 11.0% with 12 years or more) and not living with a partner (32.7% living without partner and 22.0% living with partner). CONCLUSIONS: The high
rate of hospitalization reflects the lack of effectiveness of screening for urinary tract infection during pregnancy. The socioeconomic profile of women who
required hospitalization and who did not undergo adequate screening of urinary tract infection in prenatal care, demonstrate the need of more careful
attention to pregnant women with the features found.
200
Introdução
Métodos
A infecção do trato urinário (ITU) é frequente na
gestação, sendo que a sua prevalência é estimada em 20%1.
Podem ocorrer três tipos de ITU durante a gestação: a
bacteriúria assintomática, a cistite e a pielonefrite2.
A bacteriúria assintomática acomete em maiores
proporções as gestantes de menor nível socioeconômico,
não alfabetizadas, multíparas3 e mais jovens4. Quando não
tratada, aumenta o risco do baixo peso ao nascer, porém
não aumenta o risco da prematuridade5. Entre as mulheres que deixam de realizar tratamento para a bacteriúria
assintomática, a chance de ocorrer pielonefrite durante a
gestação é de 30%6.
Das ITUs sintomáticas, a pielonefrite é a mais grave, com indicação de internação hospitalar para tratamento
com antibioticoterapia endovenosa2. Há maior chance da
ocorrência de pielonefrite em mulheres primigestas e nas
mais jovens7. As ITUs que apresentam sintomasaumentam o risco de complicações da gestante como a anemia8
e a hipertensão9. Alguns estudos apresentam associação
das ITUs sintomáticas com o nascimento pré-termo8,9
e crescimento intrauterino restrito9. Um estudo mais
recente, que levou em consideração os fatores socioeconômicos, não encontrou associação deste tipo de ITU
na gestante com piora no desfecho da gravidez10. Não
há consenso sobre quais agravos do feto estão associadas
às ITUs com sintomas11.
Para evitar os casos graves de infecção urinária, é
preconizado pelas rotinas de pré-natal, o rastreamento
da bacteriúria assintomática e o seu tratamento durante
a gestação. Para isso, o Ministério da Saúde do Brasil
recomenda a realização de dois exames de urina durante
o pré-natal. O primeiro exame deve ser solicitado na
primeira consulta e o outro exame por volta da trigésima
semana de gestação2.
Este estudo tem por objetivo verificar a prevalência e os fatores associados à internação hospitalar
da gestante para tratamento da ITU e as repercussões
sobre o recém-nascido e verificar também os fatores relacionados com a não realização do exame de urina
durante o pré-natal conforme preconizado. Com isso,
identificar os grupos de gestantes onde o rastreamento
deve melhorar, qualificando a assistência pré-natal.
Foi realizado um estudo retrospectivo, em que eram
elegíveis todas as mães de recém-nascidos cujos partos
ocorreram entre 1º de janeiro e 31 de dezembro de 2010.
As gestações teriam que ter pelo menos 20 semanas
ou o peso da criança ao nascer ser igual ou superior a
500 gramas e as mães deveriam residir no município de
Rio Grande (RS).
Todas as informações foram coletadas por entrevistadoras previamente treinadas, nas duas maternidades da
cidade, por meio de questionário único pré-codificado.
Este questionário investigou o local de residência, as
características demográficas, a história reprodutiva e os
hábitos de vida destas mulheres. Foram verificadas as
causas da internação hospitalar e a frequência da realização
do exame de urina durante o pré-natal. Também foram
avaliados o acesso e a utilização de serviços preventivos
e curativos em saúde, e a assistência pré-natal recebida
durante a gestação.
A variável idade gestacional foi obtida a partir da data da
última menstruação. No caso de valores ignorados para a
data da última menstruação, foi utilizada a idade gestacional
pela ultrassonografia realizada entre a 5ª e 20ª semana de
gestação, completada pelo método de Capurro et al.12 realizado pelo pediatra. O peso dos recém-nascidos foi obtido
por meio de balança eletrônica nas duas maternidades. Para
a classificação econômica, foram utilizados os critérios para
classificação econômica Brasil, baseada em posse de itens e
escolaridade do chefe da família13.
Foram considerados casos de internação hospitalar para
tratamento da ITU aquelas mulheres que responderam
que haviam sido internadas em hospital durante a gestação e que a causa desta internação havia sido tratamento
da infecção urinária. Foram considerados casos de não
terem realizado dois exames de urina durante o pré-natal
aquelas mulheres que responderam que não realizaram
o exame de urina no pré-natal ou que realizaram apenas
um exame. Os grupos de comparação foram os de mulheres
entrevistadas e que não preenchiam os critérios acima.
Os questionários foram enviados para digitação.
A consistência era verificada periodicamente em bloco e,
no caso de valores fora do esperado para qualquer uma das
variáveis coletadas, foi feita a verificação no questionário.
Prevalência e fatores associados à internação hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação
Os valores ignorados para cada variável não foram
incluídos na análise estatística. As análises tinham um
nível de significância de 95%. Para o tamanho amostral,
foi utilizada como base a variável nível econômico. Para
identificar um risco de 1,5, levando em consideração a
prevalência da não realização de dois exames de urina no
grupo não exposto (mais ricas) de 18%, seriam necessárias 1.304 entrevistas, já acrescidos 15% para fatores de
confusão e 5% para perdas e recusas.
Nas análises estatísticas do estudo, foram utilizados
os seguintes testes: em caso de comparação de variáveis
categóricas dicotômicas ou ordinais, foi realizado o teste
do χ2 para heterogeneidade. Na comparação de variável
categórica dicotômica com uma variável categórica ordinal,
onde tivesse tendência linear, foi realizado o teste do χ2
para tendência linear.
A análise multivariável teve como base o modelo
conceitual hierarquizado por níveis14, e foi realizada por
meio da regressão de Poisson controlando para fatores de
confusão. Foram mantidas no modelo as variáveis que na
análise univariada mantiverem um valor p≤0,2.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelos Comitês
de Ética em Pesquisa na Área da Saúde reconhecidos
pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa da Fundação
Universidade Federal do Rio Grande e do Hospital de
Caridade da Santa Casa do Rio Grande. Todas as mulheres entrevistadas assinaram o termo de consentimento
livre informado.
Resultados
Foram entrevistadas 2.395 mulheres e ocorreram
69 perdas. Foram excluídas 107 gestantes que não realizaram o pré-natal. Das 2.288 mulheres incluídas na
análise, 18,4% eram adolescentes e 29,1% tinham mais
de 30 anos de idade. Em relação a tempo de escolaridade,
80,9% tinham oito anos ou mais de estudo. Viviam com
os companheiros 84,8% delas, enquanto 19,1% eram
tabagistas no primeiro trimestre da gestação.
Das mulheres elegíveis para o estudo, 2,9% internaram para tratamento da ITU. Mulheres que apresentaram maior risco de internação por esta patologia, após
ajuste, foram aquelas com menor nível econômico, mais
jovens, com menor escolaridade e que não viviam com o
companheiro (Tabela 1). Também tiveram maior risco de
internação por ITU, após ajuste, mulheres que durante a
gestação tiveram trabalho de parto pré-termo, corrimento,
pressão alta e anemia (Tabela 2).
A internação das gestantes por ITU, após ajuste
para as variáveis socioeconômicas, doenças maternas e
tabagismo, mostrou-se associada com o baixo peso ao
nascer, Razão de Prevalência de 2,1 (p<0,001), mas não
esteve associada com o nascimento pré-termo, Razão de
Prevalência de 1,1 (p<0,09) tendência linear.
Entre as mulheres que frequentaram o pré-natal,
23,6% não haviam feito pelo menos dois exames durante
a gestação e esta proporção foi maior, após ajuste, nas
Tabela 1. Fatores socioeconômicos relacionados à internação hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação
Variáveis do nível 1
Número de
gestantes
Internação hospitalar
por ITU (%)
Análise bruta
RP
Classificação econômica por pontos em tercis
Valor p
Análise ajustada¤
RP
<0,001*
<0,001*
Terceiro (rico)
821
2,1
1,0
1,0
Segundo
853
3,5
1,7
1,4
Primeiro
506
3,2
1,5
Idade da mãe em anos
1,2
<0,001**
<0,001**
30 ou mais
666
1,8
1,0
1,0
25 a 29
596
2,9
1,5
1,5
20 a 24
604
3,5
1,9
1,7
Menos de 20
422
4,0
2,2
Grau de ensino da mãe
1,8
<0,001*
0,019*
Superior#
247
1,2
1,0
1,0
Médio
817
2,8
2,3
1,8
Fundamental
559
3,4
2,8
1,9
Fundamental incompleto
665
3,2
2,6
Vive com marido ou companheiro
1,7
<0,001*
Sim
1.941
Não
347
2,6
1,0
4,3
1,7
Valor p
<0,001*
1,0
1,6
As variáveis do primeiro nível foram ajustadas umas às outras;*teste do χ para heterogeneidade de proporções;**teste do χ para tendência linear; RP: Razão de Prevalência;
IC: Intervalo de confiança; #completo ou incompleto.
¤
2
2
201
mulheres de menor nível econômico, de menor escolaridade e que não viviam com o companheiro (Tabela 3).
Das variáveis relacionadas ao pré-natal, a proporção de
mulheres que não efetuaram o exame de urina conforme
o preconizado, após ajuste, foi maior naquelas que iniciaram o pré-natal no segundo ou no terceiro trimestre da
gestação e que compareceram a menos de seis consultas
no pré-natal (Tabela 4).
Discussão
A internação para tratamento de ITU foi indicada
em 2,9% das gestantes da cidade de Rio Grande (RS) em
2010. Esta taxa é elevada, se comparada com os dados da
literatura, com números próximos de 1,4%15. Os achados
sobre os riscos de internação hospitalar para tratamento
de ITU coincidem com aqueles encontrados por outros
estudos, nos quais a ocorrência de ITU sintomática é
maior nas gestantes de menor nível econômico16 e nas
mais jovens7.
Neste estudo se evidencia associação entre ITU e
hipertensão na gestação. Outros estudos encontraram esta
associação17, porém seu mecanismo causal é desconhecido18.
A presença de corrimento vaginal durante a gestação
aumentou o risco de internação por ITU. Esta associação
também foi encontrada por Schieve et al.19 e a explicação é
que a uretra mais curta da mulher facilita a contaminação
urinária por bactérias do trato genital.
Tabela 2. Doenças maternas relacionadas à internação hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação
Número de
gestantes
Internação hospitalar
por ITU (%)
Análise bruta
Não
2.080
2,4
1,0
Sim
198
8,6
3,6
RP
Teve trabalho de parto pré-termo
Valor p
Análise ajustada¤
RP
<0,001*
Teve corrimento durante a gestação
<0,001*
1,0
2,8
<0,001*
Não
1.297
2,2
1,0
Sim
991
3,7
1,6
Teve pressão alta durante a gestação
<0,001*
1,0
1,4
<0,001*
<0,001*
Não
1.830
2,5
1,0
1,0
Sim
217
5,1
2,0
1,9
Não
1.298
2,0
1,0
1,0
Sim
936
4,1
2,0
1,8
Teve anemia durante a gestação
Valor p
<0,001*
<0,001*
As variáveis do segundo nível foram ajustadas umas às outras e para todas aquelas do primeiro nível; *teste do χ2 para heterogeneidade de proporções; RP: Razão de
Prevalência; IC: Intervalo de confiança.
¤
Tabela 3. Fatores socioeconômicos relacionados a não realização de dois exames de urina no pré-natal
Classificação econômica por pontos em tercis
Terceiro (rico)
Segundo
Primeiro (pobre)
Idade da mãe em anos
30 ou mais
25 a 29
20 a 24
Menos de 20
Grau de ensino da mãe
Superior#
Médio
Fundamental
Fundamental incompleto
Vive com marido ou companheiro
Sim
Não
Número de
gestantes
Não realização de dois
exames de urina (%)
Analise bruta
812
842
503
14,4
24,4
34,4
1,0
1,7
2,4
653
20,5
1,0
1,0
589
599
28,6
21,1
25,9
1,4
1,0
1,3
0,9
1,0
1,0
246
805
553
657
11,0
16,3
26,0
35,2
1,0
1,5
2,4
3,2
1.918
343
22,0
32,7
1,0
1,5
RP
Valor p
Análise ajustada¤
RP
<0,001**
Valor p
0,001**
1,0
1,3
1,6
0,003*
0,739*
<0,001*
<0,001*
1,0
1,3
1,9
2,3
<0,001*
0,013*
1,0
1,3
As variáveis do primeiro nível foram ajustadas umas às outras; *teste do χ2 para heterogeneidade de proporções; **teste do χ2 para tendência linear; RP: Razão de
Prevalência; IC: Intervalo de confiança; #completo ou incompleto.
¤
202
Prevalência e fatores associados à internação hospitalar para tratamento da infecção do trato urinário durante a gestação
Tabela 4. Assistência pré-natal relacionada a não realização de dois exames de urina durante a gestação
Trimestre em que iniciou o pré-natal
Primeiro
Segundo
Terceiro
Local onde frequentou o pré-natal
Particular o convênio
SUS
Compareceu a seis ou mais consultas no pré-natal
Sim
Não
Número de
gestantes
Não realização de dois
exames de urina (%)
Análise Bruta
1.743
430
54
17,4
41,2
64,8
1,0
2,4
3,7
950
1.311
14,2
30,4
1,0
2,1
1.788
449
16,2
53,2
1,0
3,3
RP
Valor p
Análise Ajustada¤
RP
<0,001**
Valor p
0,008**
1,0
1,3
1,6
<0,001*
0,058*
1,0
1,2
<0,001*
<0,001*
1,0
2,3
As variáveis do segundo nível foram ajustadas umas às outras e para aquelas do primeiro nível com valor p≤0,20; *teste do χ2 para heterogeneidade de proporções; **teste
do χ2 para tendência linear; RP: Razão de Prevalência; IC: Intervalo de confiança; SUS: Sistema único de saúde.
¤
Este estudo encontrou associação entre internação hospitalar por ITU da gestante e a ocorrência da ameaça de trabalho
pré-termo. A associação entre ITU na gestante e o trabalho de
parto pré-termo também foi constatada por outros autores8.
A explicação para essa associação é que a liberação de mediadores
dos processos inflamatórios da ITU desencadeia as contrações20.
Quanto aos exames de urina durante a gestação já
se sabe que a não realização de pelo menos um exame de
urina durante o pré-natal foi mais frequente entre aquelas
mulheres de menor nível econômico, menor escolaridade,
que não viviam com companheiro e que compareceram
em menos de seis consultas no pré-natal21.
Os fatores relacionados com a não realização de dois exames
de urina encontrados por este estudo também foram observados por autores em estudos sobre a qualidade da assistência
ao pré-natal. No estudo de Coimbra et al.22, após ajuste, foi
observada relação entre inadequação do pré-natal com menor
escolaridade, menor renda familiar, que não tem companheiro.
Estudo de Gonçalves, Cesar e Mendoza-Sassi.23 constatou que
mulheres de menor renda frequentam menos consultas e têm
menos exames laboratoriais solicitados no pré-natal. Essas
mulheres têm menos chances de acesso aos serviços de saúde
e menor grau de informação sobre a importância do pré-natal.
Isso reforça a ideia de que a realização de exame de urina na
gestação reflete a qualidade de assistência do pré-natal24.
Para diagnóstico de bacteriúria assintomática, o
padrão ouro é a urocultura. Não existe consenso sobre a
quantidade ideal de uroculturas que devem ser obtidas no
pré-natal. Um protocolo adotado pela comunidade médica
dos Estados Unidos recomenda uma urocultura entre a 6ª e
a 8ª semana de gestação25, pois a possibilidade de vir a ter
infecção urinária alta após urocultura negativa nesta fase
é menor do que 2%26. Na rotina da Federação Brasileira
de Ginecologia e Obstetrícia, a recomendação é que sejam
realizadas três uroculturas, uma a cada trimestre27.
Mesmo que a maioria de gestantes tenha realizado dois
exames de urina, isso não significa necessariamente qualidade
no rastreamento. Pode ter ocorrido falha na efetividade do
rastreamento da bacteriúria assintomática, pois na recomendação do Ministério da Saúde, vigente em 2010, a urocultura
apenas se justificava quando o exame comum de urina fosse
infeccioso28. A alta taxa de internação hospitalar durante
a gestação para tratamento da ITU demonstrada por este
estudo é um indicador da ineficácia da assistência pré-natal.
O critério para o início do tratamento da pielonefrite é a presença de sinais e sintomas apresentados pela
gestante associados ao exame comum de urina alterado.
A ausência de crescimento bacteriano, neste caso, não
exclui a presença de infecção29.
As principais limitações deste estudo são a causalidade
reversa e o viés de memória. Por se tratar de um estudo transversal, não se pode afirmar que as doenças maternas, como a
hipertensão e a anemia, surgiram em momento posterior
à internação hospitalar para o tratamento da ITU. O viés
de memória interferiu pouco no estudo em se tratando de
internação hospitalar. Pode ter ocorrido superestimação do
número de exames de urina, pois algumas mulheres podem
ter incluído a proteinúria de 24 horas no número de exames.
Essa superestimação pode ter ocorrido somente em 67 gestantes que foram internadas por hipertensão na gestação, pois
este exame costuma ser realizado em gestantes internadas.
Apesar de 23,6% das mulheres terem sido submetidas
ao exame conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde,
justamente no grupo de maior risco de internação hospitalar
ele é realizado com menor frequência. Conclui-se que, para
mulheres mais pobres, de menor escolaridade e que não têm
companheiro no domicílio, é necessário melhorar o rastreamento
da bacteriúria assintomática. Nestes grupos, a percentagem de
internação hospitalar para o tratamento da ITU é mais elevada,
o que aumenta o risco do baixo peso ao nascer.
Agradecimentos
Este estudo recebeu financiamento do Conselho Nacional
de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e
Secretaria Municipal de Saúde do Rio Grande (RS).
203
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Daniela Siqueira Prado1
Ryane Vieira Lima2
Leyla Manoella Maurício Rodrigues de Lima2
Impacto da gestação
na função sexual feminina
Impact of pregnancy on female sexual function
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Comportamento sexual
Disfunção sexual fisiológica
Gravidez
Prevalência
Sexualidade
Keywords
Sexual behavior
Sexual dysfunction, physiological
Pregnancy
Prevalence
Sexuality
OBJETIVO: Pesquisar o impacto da gestação na função sexual feminina. MÉTODOS: Foi realizado um estudo analítico,
do tipo transversal, com 181 mulheres não gestantes e 177 gestantes. Foram incluídas mulheres com idade entre
18 e 45 anos, gestantes e não gestantes, na pré-menopausa, sexualmente ativas e com parceiro fixo e excluídas
aquelas em uso de antidepressivos ou com diagnóstico de depressão. Dessas, 11 (6,2%) encontravam-se no primeiro
trimestre; 50 (28,2%), no segundo e 116 (65,5%), no terceiro. A avaliação se deu por entrevista na qual foi aplicado
o Índice de Função Sexual Feminina (IFSF). Os dados foram analisados através do programa Statistical Package for
Social Sciences (SPSS) versão 16.0. Para a comparação entre as médias do IFSF entre gestantes e não gestantes,
utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. RESULTADOS: A disfunção sexual entre gestantes foi de 40,4%
e entre não gestantes de 23,3%, sendo significativa a diferença entre os escores dos grupos estudados (p=0,01).
Também foi significativa (p<0,0001) a diferença entre as médias globais do IFSF entre os grupos. Foram observadas
diferenças significativas entre gestantes e não gestantes no tocante aos escores dos domínios desejo (p<0,0001),
excitação (p=0,003), lubrificação (p=0,02), orgasmo (p=0,005) e satisfação (p=0,03). O mesmo não foi observado
no domínio dor. CONCLUSÃO: Diante dos resultados, concluímos que a gestação influencia negativamente a função
sexual feminina, particularmente nos domínios desejo e excitação, revelando a importância da abordagem do tema
pelos profissionais que lidam com gestantes.
Abstract
PURPOSE: To investigate the impact of pregnancy on female sexual function. METHODS: An analytical, crosssectional study was conducted on 181 non-pregnant and 177 pregnant women aged 18 to 45 years. The study
included premenopausal, sexually active women with a steady partner and excluded those taking antidepressants or
with a diagnosis of depression. Eleven of these women (6.2%) were in the first trimester, 50 (28.2%), in the second
trimester and 116 (65.5%), in the third trimester of pregnancy. The evaluation consisted of an interview in which the
Female Sexual Function Index (FSFI) was applied. The data were analyzed using the Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS) software, version 16.0. The nonparametric Mann-Whitney test was used to compare the mean FSFI
values of pregnant and non-pregnant women. RESULTS: Sexual dysfunction was 40.4% among pregnant women and
23.3% among non-pregnant women, with a significant difference between the scores of the studied groups (p=0.01).
The difference in the mean global FSFI values between the groups was also significant (p<0.0001). There were
significant differences between pregnant and non-pregnant women regarding desire (p<0.0001), excitation (p=0.003),
lubrication (p=0.02), orgasm (p=0.005) and satisfaction (p=0.03). The same was not observed regarding pain.
CONCLUSION: We conclude that pregnancy negatively influences female sexual function, particularly the desire and
excitement domains, revealing the importance of addressing the issue by professionals dealing with pregnant women.
Correspondência
Daniela Siqueira Prado
Universidade Federal de Sergipe
Rua Cláudio Batista, s/n
Bairro Santo Antônio
CEP: 49060-100
Aracaju (SE), Brasil
Recebido
04/11/2012
07/05/2013
Trabalho realizado no Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe – UFS –
Aracaju (SE), Brasil.
1
Departamento de Medicina, Universidade Federal de Sergipe – UFS – Aracaju (SE), Brasil.
2
Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Sergipe – UFS – Aracaju (SE), Brasil.
Conflito de interesses: não há.
Prado DS, Lima RV, Lima LMMR
Uma vez reconhecida a importância da saúde sexual
para a longevidade das relações afetivas e como parte da
saúde global e bem-estar do indivíduo, critérios foram
estabelecidos de modo a distinguir o patológico do não
patológico1. De acordo com a Associação Americana de
Psiquiatria (1994), entende-se disfunção sexual como
distúrbios no desejo e nas alterações psicofisiológicas
que caracterizam a resposta sexual e causam angústia e
dificuldades interpessoais2.
Muitos estudos mostram que esse distúrbio é altamente
prevalente na população feminina3-7. O estudo americano
National Health and Social Life Survey demonstrou que 43%
das mulheres avaliadas apresentavam algum tipo de disfunção sexual3. Recentemente, um trabalho desenvolvido
em Bangladesh revelou que 51,8% das pacientes estudadas
queixavam-se de um ou mais problemas sexuais4. No
Brasil, o Estudo do Comportamento Sexual do Brasileiro
(ECOS) detectou dificuldade sexual em 30% das mulheres,
cujas principais queixas foram falta de desejo (34,6%) e
dificuldades para obtenção de orgasmo (29,3%)5.
Além da idade, estado civil, renda e grau de instrução3,
a função sexual pode ser também influenciada por doenças
crônicas8-10, uso de medicamentos11-13, disfunção sexual
do parceiro14, paridade e gravidez3,15-21, esta caracterizada
como um momento de mudanças físicas e psicológicas,
sob influência cultural, social, religiosa e emocional que
pode levar a mudanças no padrão de vida sexual do casal.
Em um estudo transversal com 139 gestantes realizado no Canadá, 71% relataram redução da atividade
sexual durante a gravidez ao comparar com o período
pré-gestacional19, mudança atribuída principalmente
ao receio de prejudicar a gestação, provocar nascimento
prematuro do filho ou romper bolsa19,22.
Não obstante à alta prevalência da disfunção sexual
feminina3-7, em especial no período gestacional19, pouco
se aborda sobre atividade sexual nos consultórios médicos23,24. Grande parte dessas mulheres não busca ajuda
médica25 e poucos são os ginecologistas que questionam
sobre a função sexual de suas pacientes24,26.
Diante da escassez de trabalhos sobre disfunção sexual
em gestantes em nosso meio, o presente estudo teve por
objetivo comparar o Índice de Função Sexual Feminina
(IFSF) de mulheres grávidas e não grávidas para avaliar o
impacto da gestação na função sexual feminina.
Métodos
Foi realizado um estudo analítico, do tipo transversal, entre setembro de 2011 e fevereiro de 2012, no qual
foram incluídas 358 mulheres, sendo 177 gestantes e
181 não gestantes, atendidas no Centro de Referência da
Mulher e nas Unidades Básicas de Saúde Dona Sinhazinha
e Francisco Fonseca no município de Aracaju (SE). Dois
206
grupos distintos foram considerados: o primeiro grupo
composto por 177 gestantes (G) e o segundo por 181 não
gestantes (NG).
Os critérios de inclusão foram: ser do sexo feminino,
com idade entre 18 e 45 anos, gestantes e não gestantes, no
período pré-menopausa, que possuíam parceiro fixo, fossem
sexualmente ativas, o que implica ter tido relação sexual
nos últimos seis meses, e que concordassem em participar
do estudo sob a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídas mulheres em
uso de antidepressivos ou com diagnóstico de depressão.
As mulheres eram chamadas em sala reservada nesses
serviços, onde eram convidadas a participar da pesquisa
após explicação dos objetivos da mesma, deixando claro
que sua participação não era obrigatória. A confidencialidade quanto à identificação e aos dados cedidos
era garantida e em qualquer momento a entrevistada
poderia retirar seu consentimento, inclusive diante de
constrangimento.
Inicialmente, foram coletados dados referentes a idade, estado civil, grau de instrução, nível socioeconômico,
idade de início da atividade sexual, antecedentes ginecológicos e obstétricos, idade gestacional no momento da
pesquisa. Questionou-se também sobre comorbidades e
uso de medicamentos. O estado civil foi estratificado em
solteira ou com união estável e casada; grau de instrução,
em ensino fundamental, médio e superior; nível socioeconômico, em até 1 salário mínimo, entre 1 e 5 salários
mínimos e 5 salários mínimos ou mais; e antecedentes
obstétricos, em até 1, 2 ou 3 e 4 ou mais partos normais,
cesáreos e abortos.
Foi aplicado o Índice de Função Sexual Feminina
(IFSF), escala breve, específica e multidimensional,
adaptado à língua portuguesa, que apresenta significante
confiabilidade e validade27 e transforma medidas subjetivas em dados objetivos, quantificáveis e analisáveis28.
O IFSF é composto por 19 questões agrupadas em seis
domínios, desejo sexual, excitação sexual, lubrificação
vaginal, orgasmo, satisfação sexual e dor ou desconforto,
cujas opções de resposta recebem pontuação entre 0 e 5.
Para se chegar ao escore total, deve-se proceder à soma
dos valores das questões, multiplicar essa soma pelo fator
de correção e, então, somar os valores de cada domínio.
Os escores finais podem variar de 2 a 36, sendo que escores
mais altos indicam um grau melhor de função sexual27,29.
Mulheres que apresentam escores inferiores a 26,55 devem
ser consideradas portadoras de disfunção sexual30.
Os dados foram analisados através do programa Statistical
Package for Social Sciences (SPSS) versão 16.0. As variáveis
numéricas foram expressas em média e desvio padrão, já
as categóricas, descritas através de frequências simples e
relativas e intervalo de confiança para 95% quando mais
adequado. Para o teste de hipóteses relativo às variáveis
categóricas, utilizou-se o teste do χ2 de Pearson. A análise das variáveis contínuas normalmente distribuídas
foi realizada mediante teste t de Student para amostras
independentes. Para a comparação entre as médias do
IFSF entre gestantes e não gestantes, utilizou-se o teste
não paramétrico de Mann-Whitney, enquanto que, para
a comparação entre as médias do IFSF entre trimestres
gestacionais, utilizou-se o teste não paramétrico de KruskalWallis, uma vez que os dados não seguem a distribuição
normal. A avaliação do pressuposto de normalidade foi
realizada através do teste de Shapiro-Wilk. O nível de
confiança foi 0,05 para erro α e poder de 0,8.
Para o cálculo do tamanho da amostra, levou-se em
consideração a prevalência de disfunção sexual em mulheres na população de 25%31 e em gestantes de 40%20,
com um nível de significância de 5%, um poder de 80%,
utilizando o programa WinPepi. Assim, o tamanho mínimo da amostra foi de 330 mulheres, 165 em cada um
dos dois grupos.
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal de Sergipe (CAAE 0115.0.107.000.11)
e pela Coordenação de Núcleo de Educação Permanente
em Saúde de Sergipe.
Resultados
Foram entrevistadas 362 mulheres e, dessas, quatro
não participaram da pesquisa por estarem em uso de
antidepressivos. Foram analisados, portanto, dados de
358 mulheres. O primeiro grupo (G) foi composto por
177 gestantes das quais 11 (6,2%) encontravam-se no
primeiro trimestre; 50 (28,2%), no segundo trimestre
e 116 (65,5%), no terceiro trimestre. O segundo grupo
(NG) foi composto por 181 não gestantes.
Houve homogeneidade entre os grupos no que tange
às médias de idade (p=0,07), estado civil (p=0,2), escolaridade (p=0,4), nível socioeconômico (p=0,07), médias da
idade de início da atividade sexual (p=0,2) e número de
partos normais, cesarianas e abortos entre as entrevistadas
(p=0,3; p=0,8; p=0,8) (Tabela 1).
A maioria das entrevistas (73,7%) não apresentava
comorbidades. Hipertensão arterial sistêmica e diabetes
mellitus foram as mais citadas entre as mulheres que
referiam alguma doença.
A taxa de disfunção sexual global dessa pesquisa foi de
31,7%, sendo mais prevalente em gestantes (40,4%) que
em não gestantes (23,3%) (p=0,01). A média global do
IFSF para gestantes e não gestantes apresentou diferença
significativa (p<0,0001) (Tabela 2).
Quando analisados os domínios da função sexual,
foram observadas diferenças significativas entre gestantes
e não gestantes no tocante aos escores dos domínios desejo
(p<0,0001), excitação (p=0,003), lubrificação (p=0,02),
Tabela 1. Comparação entre as características epidemiológicas e socioeconômicas e
antecedentes ginecológicos e obstétricos dos grupos de gestantes e não gestantes atendidas
no Centro de Referência da Mulher e em duas unidades básicas de saúde de Aracaju (SE)
Categoria
Idade – média±SD
Início da atividade sexual média±SD
Estado civil
Casada
Solteira
Outro
Escolaridade
Sem escolaridade
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Nível socioeconômico
≤1 salário mínimo
>1–5 salários mínimos
≥5 salários mínimos
Antecedentes obstétricos
Partos normais
≤1
2–3
≥4
Partos cesáreos
≤1
2–3
≥4
Abortos
≤1
2–3
≥4
G
(n=177) (%)
28,7±6,5
NG
(n=181) (%)
30,0±6,7
17±4
18±3
0,2
75 (42,4)
94 (53,1)
8 (4,5)
69 (38,1)
109 (60,2)
3 (1,7)
0,2
34 (19,2)
40 (22,6)
92 (52)
11 (6,2)
25 (13,8)
36 (19,9)
105 (58)
15 (8,3)
0,4
88 (49,7)
83 (46,9)
6 (3,4)
77 (42,5)
88 (48,6)
16 (8,8)
0,07
136 (76,8)
32 (18,1)
9 (5,1)
128 (70,7)
44 (24,3)
9 (5)
0,3
166 (93,8)
9 (5,1)
2 (1,1)
163 (90)
18 (9,9)
0 (0)
0,8
161 (91)
15 (8,5)
1 (0,5)
168 (92,8)
12 (6,6)
1 (0,6)
0,8
Valor p*
0,07
*Teste t de Student. G: gestantes; NG: não gestantes.
Tabela 2. Comparação entre o Índice de Função Sexual Feminina de mulheres gestantes
e não gestantes atendidas no Centro de Referência da Mulher e em duas unidades básicas
de saúde de Aracaju (SE)
IFSF e domínios
G (n=177)
média±SD
NG (n=181)
média±SD
Valor p*
IFSF
26,5±5,81
28,54±4,52
<0,0001
Desejo
3,57±1,02
3,97±1,09
<0,0001
Excitação
4,07±1,16
4,43±0,97
0,003
Lubrificação
4,88±1,37
5,22±1,04
0,02
Orgasmo
4,33±1,41
4,75±1,11
0,005
Satisfação
4,98±1,16
5,19±1,02
0,03
Dor
4,67±1,53
4,96±1,26
0,1
*Teste não paramétrico de Mann-Witneys para amostras independentes;
IFSF: Índice de Função Sexual Feminina; G: gestantes; NG: não gestantes.
orgasmo (p=0,005) e satisfação (p=0,03). O mesmo não
foi observado no domínio dor, cuja diferença entre os
grupos não foi significativa (p=0,1) (Tabela 2).
Não foram observadas diferenças significativas entre
os trimestres gestacionais quando comparadas as médias
dos respectivos IFSF e por domínios (Tabela 3).
207
Prado DS, Lima RV, Lima LMMR
Tabela 3. Média e Desvio Padrão do Índice de Função Sexual Feminina de mulheres gestantes atendidas no Centro de Referência da Mulher e em duas unidades básicas de saúde de
Aracaju (SE), separadas por trimestre
IFSF e domínios
Trimestre
1º
2º
3º
Valor p*
Valor p**
(1ºx2º)
Valor p**
(2ºx3º)
Valor p**
(1ºx3º)
IFSF
27,7±1,58
26,3±6,25
26,5±5,89
1,0
1.0
0,9
0,8
Desejo
3,49±0,88
3,52±1,08
3,60±1,01
0,7
1,0
0,5
0,6
Excitação
4,34±0,66
4,06±1,21
4,05±1,18
0,9
0,8
1,0
0,7
Lubrificação
5,29±0,91
4,66±1,37
4,93±1,41
0,2
0,2
0,1
0,7
Orgasmo
4,62±0,74
4,36±1,48
4,28±1,44
0,8
1,0
0,6
0,8
Satisfação
4,90±0,78
4,90±1,36
5,02±1,10
0,7
0,4
1,0
0,4
Dor
5,13±0,96
4,78±1,36
4,59±1,64
0,7
0,5
0,8
0,4
*Teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para três amostras independentes; **Teste não paramétrico de Mann-Witneys para duas amostras independentes; IFSF: Índice de
Função Sexual Feminina.
Discussão
Nesse estudo, a prevalência de disfunção sexual entre
as entrevistadas foi de 31,7%, sendo 23,3% entre as não
gestantes, similar ao encontrado por outros estudos16,31, um
dos quais também realizado em Sergipe31. No entanto, tal
prevalência é inferior à observada em estudo nacional que
demonstrou que 50,9% das mulheres possuem algum tipo
de disfunção sexual32. Tal fato pode se dever à diferença
dos instrumentos utilizados para investigação, bem como
à possível dificuldade que as mulheres da região nordeste
do Brasil têm de falar sobre sua sexualidade.
A prevalência de disfunção sexual foi significantemente
superior no grupo de mulheres grávidas, coincidente com
o encontrado na literatura20,21. Vale frisar que os grupos
analisados foram homogêneos no tocante à idade, estado
civil, grau de instrução, nível socioeconômico, idade de
início da vida sexual e antecedentes obstétricos, de modo
que se pode atribuir à gestação a influência negativa na
vida sexual. As mudanças corporais, psicológicas e hormonais inerentes a esse período, bem como o receio de
que o intercurso sexual possa culminar com complicações
obstétricas ou machucar o bebê18,19,21 podem justificar tal
impacto negativo da gestação na função sexual feminina.
Entre os domínios da função sexual, os mais prejudicados foram o desejo e a excitação, também similar ao
observado em outros estudos20,21. A indisposição e sonolência que as gestantes experimentam no início da gestação,
bem como a mudança da autoimagem corporal que ocorre
a partir do segundo trimestre podem levar à redução do
desejo e, consequentemente, a fase da excitação também
fica prejudicada. Mas vale notar que, apesar de a satisfação
ter sido também significantemente diferente entre os
grupos, tal diferença não foi tão importante quanto nos
domínios desejo e excitação, o que é reforçado pela teoria
de Basson, segundo a qual só ocasionalmente a mulher
começa a experiência sexual com desejo. A maioria das
mulheres, em relacionamentos longos e monogâmicos,
208
parte de um estado de neutralidade e, em função dos
“ganhos”, tais como proximidade com o parceiro, afeição
e carinho, elas deliberadamente escolhem experienciar a
estimulação sexual e têm uma vida sexual satisfatória16.
Resultados semelhantes a esses foram descritos por outros
autores15,33.
Foi limitação deste estudo o pequeno número de
gestantes no primeiro e segundo trimestres, o que
retrata a inadequada assistência pré-natal, que deveria
se iniciar o mais precoce possível. A dificuldade pode
estar relacionada à falta de conscientização por parte
das próprias grávidas da importância do início precoce
do pré-natal e do comparecimento às consultas ou pela
falta de profissionais e unidades básicas de saúde suficientes pra atender à demanda. Esse fato impediu que os
dados por trimestre fossem adequadamente analisados.
Parceiros sexuais não terem sido entrevistados constitui
outra limitação. Sabe-se que, em alguns casos, é o parceiro quem perde a libido e decide por não ter relações
sexuais nesse período19.
Para as mulheres, de um modo geral, afeto, carinho
e respeito mútuo são aspectos que influenciam a relação
sexual5. Vivemos em um momento em que tem havido
deterioração destes elementos. Na gestação, a mulher fica
emocionalmente lábil e ainda mais ávida por carinho,
apoio e compreensão. Somando-se a isso as mudanças corporais, os tabus mantidos pela falta de orientação médica
adequada e a ansiedade quanto ao parto e maternidade
influenciam diretamente a resposta sexual feminina em
todos os seus domínios.
Diante do exposto, a influência negativa da gestação
na função sexual feminina é notória e, portanto, não deve
ser negligenciada, de modo que os médicos devem ser
capazes de investigar a incidência de disfunção sexual
entre as pacientes, minimizar a ansiedade destas quanto
às mudanças trazidas pela gravidez, estimular a participação dos parceiros nas consultas médicas, sanar dúvidas
e desmistificar tabus.
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209
André Luiz da Silva Teixeira1
Érica Condé Marques e Oliveira2
Marcelo Ricardo Cabral Dias1
Relação entre o nível de atividade física
e a incidência da síndrome pré-menstrual
Relationship between the level of physical
activity and premenstrual syndrome incidence
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Exercício
Atividade motora
Ciclo menstrual
Distúrbios menstruais
Keywords
Exercise
Motor activity
Menstrual cycle
Menstruation disturbances
OBJETIVO: Verificar a relação entre o nível de atividade física e a incidência da síndrome pré-menstrual.
MÉTODOS: Trata-se de um estudo transversal realizado com 71 universitárias aparentemente saudáveis
(24,4±4,8 anos; 61,5±8,7 kg; 1,63±0,06 m). O nível de atividade física foi mensurado através de questionário,
e a síndrome pré-menstrual foi verificada através de um diário de sintomas respondido durante dois ciclos menstruais
consecutivos. No diário são considerados 17 sintomas, os quais deveriam ser pontuados em uma escala de 5 pontos
(0 a 4) de acordo com sua ocorrência, possibilitando assim o cálculo de um escore em cada ciclo. Foi considerada
a ocorrência da síndrome pré-menstrual se três ou mais sintomas fossem relatados até seis dias antes da menstruação
(fase pré-menstrual) e ausentes até seis dias após (fase pós-menstrual). RESULTADOS: A correlação de Spearman
demonstrou uma relação significativa e negativa entre o nível de atividade física e o escore da síndrome pré-menstrual
(r=-0,506; IC95% -0,335 a -0,678; p<0,001). Quando a amostra foi dividida em um grupo com diagnóstico positivo
para síndrome pré-menstrual (n=31) e um grupo saudável (n=40), o teste de Mann-Whitney demonstrou que o grupo
saudável possui um nível de atividade física habitual significativamente maior do que o grupo com síndrome pré-menstrual
(7,96±1,17; 6,63±1,20 respectivamente) (p<0,001). CONCLUSÕES: Existe uma relação negativa entre o nível de
atividade física habitual e a incidência da síndrome pré-menstrual, sendo que as mulheres com diagnóstico positivo para
síndrome pré-menstrual possuem um nível de atividade física menor que as mulheres saudáveis.
Abstract
PURPOSE: To determine the relationship between the level of physical activity and the incidence of premenstrual syndrome.
METHODS: A cross-sectional design was conducted on 71 apparently healthy university students (24.4±4.8 yrs;
61.5±8.7 kg; 1.63±0.06 m). The level of physical activity was determined with a questionnaire and the presence of
premenstrual syndrome was verified based on daily symptoms self-reported in a diary during two consecutive menstrual
cycles. 17 premenstrual symptoms are considered in the diary, which should be scored on a 5-point scale (0-4) according
to their occurrence, so that a score can be calculated in each cycle. The occurrence of premenstrual syndrome was
considered if three or more symptoms were reported up to six days before menstruation (premenstrual period) and were
absent up to six days after menstruation (postmenstrual period). RESULTS: The Spearman correlation coefficient showed a
significant and negative relationship between the level of physical activity and premenstrual syndrome score (r=-0.506;
95%CI -0.335 to -0.678; p<0.001). When the participants were divided into a group with a positive diagnosis of
premenstrual syndrome (n=31) and a healthy group (n=40), the Mann-Whitney test showed higher habitual physical
activity in the healthy group than in the premenstrual syndrome group (7.96±1.17 and 6.63±1.20, respectively)
(p<0.001). CONCLUSIONS: There is a negative relationship between the level of physical activity and the incidence
of premenstrual syndrome, with women with a positive diagnosis of premenstrual syndrome having a lower level of
physical activity than healthy women.
Correspondência
André Luiz da Silva Teixeira
Rua Batista de Oliveira, 1.145 – Centro
CEP: 36010-532
Juiz de Fora (MG), Brasil
Recebido
17/01/2013
26/04/2013
Trabalho realizado no Laboratório de Fisiologia do Exercício e Avaliação Morfofuncional (LabFex) da Faculdade de Educação Física
do Instituto Metodista Granbery – IMG – Juiz de Fora (MG), Brasil.
1
Laboratório de Fisiologia do Exercício e Avaliação Morfofuncional – LabFex, Faculdade de Educação Física do Instituto Metodista
Granbery – IMG – Juiz de Fora (MG), Brasil.
2
Programa de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Universitário, Universidade Federal de Juiz de Fora – UFJF –
Juiz de Fora (MG), Brasil.
Conflito de interesse: não há.
Relação entre o nível de atividade física e a incidência da síndrome pré-menstrual
Introdução
Métodos
A síndrome pré-menstrual (SPM) é caracterizada pela
ocorrência repetitiva de um conjunto de alterações físicas,
do humor, cognitivas e comportamentais, que interferem
negativamente nas atividades diárias, com início em torno
de duas semanas antes da menstruação e alívio rápido após
o início do fluxo menstrual1-3.
Em um estudo populacional, verificou-se que 96,6%
das mulheres apresentavam pelo menos 1 sintoma durante
o período pré-menstrual e que 37,5% possuíam alta pontuação na escala de sintomas pré-menstruais4. No Brasil, em
um estudo retrospectivo com 254 mulheres, observou-se
a prevalência de 43,3% da SPM autoaferida5. Em outro
estudo, a prevalência foi de 25,2% em 1.395 mulheres
entrevistadas no domicílio6. Entretanto, o instrumento
mais rigorosamente elaborado para a avaliação da SPM é
o Registro de Sintomas Diários (Daily Symptom Report),
publicado por Freeman, DeRubeis e Rickels7, o qual leva
em consideração 17 sintomas de ocorrência comum no
desconforto pré-menstrual que devem ser pontuados em
uma escala de 5 pontos de acordo com sua gravidade.
A SPM pode ser influenciada pela idade, pela
regularidade menstrual, pela escolaridade, pelo nível
socioeconômico e pelo uso de contraceptivos hormonais6,8-10, atingindo tanto atletas11,12, quanto não atletas8,9. A literatura demonstra que a prática de exercícios
físicos pode diminuir os sintomas pré-menstruais13-17
e, apesar de não estar bem esclarecido qual o melhor
tipo (aeróbio ou resistido), a intensidade e a duração
do treinamento, o American College of Obstetrician and
Gynecologists18 recomenda a prática regular de exercícios
físicos como um dos tratamentos não medicamentosos
da SPM.
No entanto, em nossa revisão literária, não foi
possível encontrar nenhum estudo associando o nível
de atividade física (NAF) com a incidência da SPM.
O presente estudo teve como objetivo testar as hipóteses
de que: existe uma correlação negativa entre o NAF e
a magnitude da ocorrência da SPM, e mulheres com
diagnóstico positivo para SPM possuem um menor NAF
do que as mulheres saudáveis.
Trata-se de um estudo transversal quase experimental realizado em universitárias que foram recrutadas por conveniência. Como critério de inclusão, as
participantes deveriam: ser aparentemente saudáveis;
ter idade entre 18 e 35 anos e ter o ciclo menstrual
regular entre 25 e 40 dias19. Foram excluídas da
amostra aquelas que: reportaram histórico de qualquer
distúrbio relacionado ao sistema endócrino; haviam
tido pelo menos uma gestação e as que tivessem intenção de engravidar nos três meses subsequentes ao
estudo. Após os critérios de inclusão e exclusão e por
desistências ao longo da coleta de dados, a amostra
final foi composta por 71 mulheres.
Após concordarem em participar da pesquisa, todas
assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
que atende a resolução nº 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde. A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de
Ética em pesquisa da Santa Casa de Misericórdia de Juiz
de Fora, MG (parecer nº 011/10).
Para caracterização da amostra, foi verificado o peso
e a estatura através de uma balança digital Filizolla® e
um estadiômetro com precisão milimétrica Sanny® respectivamente, possibilitando assim o cálculo do índice de
massa corporal (IMC). As características descritivas das
participantes estão apresentadas na Tabela 1.
Para mensurar o NAF foi aplicado o questionário
de Baecke, Burema e Frijters20, validado no Brasil por
Florindo e Latorre21, o qual permite a obtenção de escores
do NAF em três domínios: ocupacional, exercício físico/
esporte e lazer/locomoção. O domínio ocupacional leva
em consideração o gasto energético durante a atividade
profissional. O domínio exercício físico/esporte considera a
prática sistematizada de algum esporte ou exercício físico
no período de 12 meses e seu gasto energético médio. Já
o domínio lazer/locomoção considera o gasto energético
das atividades realizadas no tempo livre e o tempo de
locomoção diária através de caminhada e/ou bicicleta.
Foi considerado como valor representativo do NAF, o
escore total obtido no questionário. Intencionalmente,
dentro da amostra estudada havia mulheres sedentárias,
recreacionalmente ativas e atletas amadoras.
Tabela 1. Características descritivas da amostra (n=71)
Média
Desvio-padrão
IC95%
Mínimo
Máximo
Idade (anos)
Características
24,4
4,8
23,3–25,6
18
35
Peso (kg)
61,5
8,7
59,5–63,6
42,0
88,0
Estatura (m)
1,6
0,1
1,6–1,7
IMC (kg/m2)
23,0
2,8
22,3–23,7
Menarca (anos)
12,2
1,7
11,8–12,6
7
17
CM (dias)
26,8
2,8
26,1–27,5
21
30
1,52
17,5
1,8
31,7
IMC: índice de massa corporal; CM: ciclo menstrual; IC95%: intervalo de confiança de 95%.
211
Teixeira ALS, Oliveira ECM, Dias MRC
10
R2 Linear=0,263; p<0,001
Nível de atividade física
8
6
4
-20
0
20
40
Síndrome pré-menstrual
60
80
* Diferença significativa para o grupo saudável (p<0,001).
Figura 1. Correlação entre os escores do nível de atividade física e da
síndrome pré-menstrual.
9
Nível de atividade física
8
8
*
7
7
6
Saudável
Grupos
Síndrome pré-menstrual
Figura 2. Nível de atividade física entre o grupo saudável e o grupo com
síndrome pré-menstrual.
Tabela 2. Prevalência dos sintomas da síndrome pré-menstrual
Sintoma
Ansiedade
Tensão nervosa
Irritabilidade
Choro
Insônia
Depressão
Mudanças de humor
Cefaleia
Fadiga
Dores contínuas
Cólicas
Dolorimento de seios
Inchaços
Compulsão por alimentos
Outros
212
Prevalência (%)
10,8
10,8
9,5
7,4
6,8
6,1
6,1
6,1
6,1
5,7
4,6
4,6
4,6
4,0
6,8
Para análise da SPM, foi utilizado o critério proposto por Freeman, DeRubeis e Rickels7, o qual considera-se
17 sintomas pré-menstruais. Para tal, as voluntárias receberam uma ficha autoaplicável com o Registro de Sintomas
Diários por dois ciclos menstruais consecutivos, iniciando
no primeiro dia da menstruação12. Os sintomas foram
pontuados em uma escala de 5 pontos (0 a 4) de acordo
com sua ocorrência, sendo considerado: 0=ausente; 1=mínimo (apenas levemente aparente para você); 2=moderado
(o sintoma é perceptível, mas não altera a rotina diária);
3=muito (continuamente incômoda pelo sintoma e/ou o
sintoma interfere na atividade diária); 4=grave (o sintoma é
maior do que se pode controlar/suportar e/ou impossibilita
o prosseguimento da atividade diária)7.
Foi considerada a ocorrência da SPM se três ou mais
sintomas fossem relatados até seis dias antes da menstruação
(fase pré-menstrual) e ausentes nos seis dias após (fase pós-menstrual). Além disso, foi calculado um escore em cada
ciclo somando os valores da fase pré-menstrual e subtraindo
pelos valores da fase pós-menstrual. A cada semana, foi
realizada a troca de diários; e após a aplicação dos questionários, a amostra foi dividida em um grupo com diagnóstico
positivo para SPM (n=31) e um grupo saudável (n=40).
Para a análise estatística, foi realizado o teste de
normalidade de Kolmogorov-Smirnov e igualdade de
variância pelo critério de Levene. Como os dados não
apresentaram distribuição normal, foi utilizada uma
estatística não paramétrica. Para verificar a relação entre
o NAF e o escore do questionário da SPM, utilizou-se
a correlação de Spearman. Para verificar a diferença no
NAF entre o grupo com diagnóstico positivo para SPM e
o grupo saudável, foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
Todos os dados foram analisados através do pacote estatístico SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) com nível
de significância de p<0,05.
Resultados
Foi observada uma correlação fraca, porém significativa
e negativa entre o NAF e o escore obtido pelo questionário
de sintomas pré-menstruais (r=-0,506; IC95% -0,335 a
-0,678; p<0,001), demonstrando que quanto maior o NAF,
menor é a incidência da SPM, sendo que 26,3% da variação no escore de sintomas podem ser explicados pelo NAF
(Figura 1). Quando a amostra foi dividida pela ocorrência
da SPM, foi verificado que as mulheres com diagnóstico de
SPM (n=31) possuem um NAF significativamente menor
do que as mulheres saudáveis (n=40) (SPM: 6,63±1,20;
saudável: 7,96±1,17; p<0,001) (Figura 2).
Adicionalmente, observou-se que os sintomas
pré-menstruais com maior prevalência foram: ansiedade, tensão nervosa, irritabilidade, choro e insônia,
seguidos por depressão, mudanças de humor, cefaleia
e fadiga (Tabela 2).
Relação entre o nível de atividade física e a incidência da síndrome pré-menstrual
Discussão
O presente estudo teve como objetivo verificar a relação
entre o NAF e a incidência da SPM. Os resultados confirmaram as hipóteses de que: quanto maior o NAF, menor
é a magnitude dos sintomas pré-menstruais; e mulheres
com diagnóstico positivo para SPM possuem um menor
NAF do que as mulheres saudáveis. Esses resultados são de
grande relevância clínica, pois demonstram que a prática de
exercícios físicos pode ser benéfica na prevenção e/ou tratamento da SPM, corroborando assim com o posicionamento
do American College of Obstetrician and Gynecologists18 que
recomenda a prática regular de exercícios físicos como um
dos tratamentos não medicamentosos da SPM.
Alguns estudos demonstraram que um programa de
treinamento físico foi eficaz em diminuir os sintomas da
SPM13-17. Prior, Vigna e Alojado14 verificaram que três meses
de treinamento aeróbio reduziram os sintomas pré-menstruais
em um grupo de oito mulheres previamente sedentárias. O treinamento foi composto de 2 a 4 sessões de 10 a 15 minutos de
corrida por semana, sendo que foram realizados incrementos
no volume e na intensidade do treinamento durante o delineamento experimental do estudo. Além disso, seis mulheres
permaneceram sedentárias compondo um grupo controle, e
não foram observadas diferenças significativas nos sintomas
pré-menstruais no grupo que permaneceu sedentário. Outros
autores demonstraram que 24 semanas de exercício aeróbio
moderado (esteira, bicicleta ou escada) realizado 3 vezes na
semana e intensidade entre 60 a 85% da frequência cardíaca
máxima reduziram os sintomas pré-menstruais em 14 mulheres previamente sedentárias16. Nesse mesmo estudo, os
autores verificaram que mulheres que são fisicamente ativas
possuem menores escores de sintomas pré-menstruais do que
as mulheres sedentárias16.
Uma explicação pertinente para os resultados da
presente pesquisa é que a prática regular de exercícios
físicos pode atenuar alguns sintomas da SPM, entre eles
os sintomas de grande prevalência como ansiedade e
depressão22-29. Já foi demonstrado que 12 semanas de
treinamento com pesos reduziram os níveis de ansiedade
em 11 sujeitos (6 homens e 5 mulheres) após acidente
vascular isquêmico22. Curiosamente, outros autores23 dividiram 156 sujeitos em 3 grupos para o tratamento da
depressão: 1) exercício; 2) medicamento; e 3) exercício e
medicamento combinado. Após quatro meses de intervenção, todos os grupos apresentaram melhorias nos escores
da depressão, no entanto após seis meses do término da
intervenção, o grupo que fez apenas exercício apresentou
menores taxas de depressão do que o grupo que recebeu
o tratamento medicamentoso.
Ao contrário do que vem sendo discutido, foi encontrada
uma prevalência de 71% da SPM11 em atletas de handebol.
Posteriormente, também foi demonstrada uma alta prevalência da SPM (48%) em 57 atletas de 11 modalidades
esportivas, o que nos permite especular que o exercício
físico quando realizado de forma exacerbada pode não ser
benéfico para atenuar os sintomas da SPM. No presente
estudo, como não havia atletas de alto rendimento compondo a amostra, não foi possível confirmar essa hipótese.
Como todo estudo de caráter experimental, a presente
pesquisa possui algumas limitações metodológicas como
a falta de controle do uso de contraceptivos hormonais. Já
foi demonstrado que a SPM pode ser influenciada pelo uso
de contraceptivos10. Sugere-se que pesquisas futuras sejam
desenvolvidas levando em consideração o uso de agentes
contraceptivos, o tipo de exercício físico e a inclusão de
atletas de alto rendimento para maiores esclarecimentos
sobre a relação entre o NAF e a incidência da SPM.
Em síntese, de acordo com os resultados obtidos e
levando em consideração as limitações da presente pesquisa, podemos concluir que o NAF está relacionado com a
incidência da SPM, sendo que quanto maior o NAF habitual, menor é a magnitude dos sintomas pré-menstruais,
e ainda, mulheres com diagnóstico positivo para SPM
possuem um NAF menor que as mulheres saudáveis,
demonstrando assim uma preliminar evidência de que
a prática regular de exercícios físicos pode auxiliar no
tratamento e/ou prevenção da SPM.
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Juliana de Assis Novais Barbosa1
Maria Helena Costa Amorim1
Eliana Zandonade1
Marina Lima Delaprane1
Avaliação da postura corporal
em mulheres com câncer de mama
Evalution of body posture in women with breast cancer
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Neoplasias da mama
Fotogrametria
Postura
Biomecânica
Keywords
Breast neoplasms Photogrammetry Posture
Biomechanics
OBJETIVO: Avaliar a postura corporal de mulheres submetidas ao tratamento por câncer de mama, identificar as
alterações posturais nos três primeiros meses após a cirurgia e investigar a correlação desses achados com a idade
da mulher, o tipo e o lado da cirurgia. MÉTODOS: Estudo longitudinal que acompanhou a evolução postural de
39 mulheres submetidas à mastectomia e quadrantectomia. A avaliação postural foi realizada nas vistas anterior e
posterior com uso da biofotogrametria antes da cirurgia, após a retirada do dreno e três meses depois da cirurgia.
A análise estatística foi realizada através de testes paramétricos e não paramétricos, considerando nível de significância
p<0,05. RESULTADOS: A média de idade das mulheres foi 50±10,5 anos; 48,8% foram tratadas com mastectomia
sendo que em 61,5% a neoplasia era na mama esquerda. Não houve diferença significante nos ângulos posturais
medidos nas mulheres no período estudado. Porém, a pelve e o tronco das mulheres tratadas com quadrantectomia
mostraram mais alinhamento (90°) quando comparados aos das mastectomizadas (91,3°); mulheres com cirurgia
na mama esquerda apresentaram elevação do ombro e inclinação do tronco homolateral à cirurgia em curto prazo.
CONCLUSÃO: As alterações posturais apresentaram correlação com o tipo e o lado da cirurgia. O seguimento desse
grupo, após término do tratamento, é necessário para esclarecer alterações posturais a longo prazo.
Abstract
PURPOSE: To evaluate the body posture of women submitted to treatment for breast cancer, to identify the postural
changes in the first three months after surgery and to investigate the correlation of these findings with the woman’s
age and type and side of surgery. METHODS: A longitudinal study that monitored the postural changes of 39 women
who underwent mastectomy and quadrantectomy. Postural evaluation was performed using the technique of
biophotogrammetry before surgery, after drain removal and three months after surgery. Statistical analysis was performed
using parametric and nonparametric tests, with the level of significance set at p<0.05. RESULTS: The average age of
the women studied was 50±10.5 years, 48.8% underwent mastectomy and the left breast was operated in 61.5%
of them . There was no statistically significant difference in the women’s posture during the study period. However, the
pelvis and trunk of women submitted to quadrantectomy showed better alignment (90°) compared to the women submitted
to mastectomy (91.3°). The women submitted to surgery in the left breast had shoulder elevation and ipsilateral inclination of
the trunk within a short period of time. CONCLUSION: Postural changes were correlated with the type and side
of surgery. The follow-up of this group after completion of treatment is needed to clarify long-term postural changes.
Correspondência
Maria Helena da Costa Amorim
Departamento de Enfermagem
Universidade Federal do Espírito Santo
Avenida Marechal Campos, 1.468 – Maruípe
CEP: 29043-900
Vitória (ES), Brasil
Recebido
30/10/2012
23/04/2013
Trabalho realizado no Programa de Reabilitação em Mulheres Mastectomizadas do Hospital Santa Rita de Cássia – PREMMA –
Vitória (ES), Brasil.
1
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Espírito Santo – UFES – Vitória (ES), Brasil.
Barbosa JAN, Amorim MHC, Zandonade E, Delaprane ML
Introdução
O câncer de mama é o tumor mais comum entre
mulheres, apresentando alta taxa de incidência e mortalidade. Dados recentes demonstram uma taxa crescente da mortalidade por câncer de mama nos últimos
27 anos no Brasil1. Para o ano de 2012, são estimados
52.680 novos casos, incidência de 52/100.000 mulheres1,2. O tratamento depende do estadiamento clínico e
histológico da doença, sendo ele realizado com cirurgia
como a mastectomia, mastectomia com reconstrução
imediata, quadrantectomia e tumorectomia, acompanhadas ou não do tratamento adjuvante de quimioterapia,
radioterapia e hormonioterapia2,3. Algumas complicações
físicas e funcionais podem ocorrer como consequência
do tratamento, destacando-se: alteração de sensibilidade
local, dor em membro superior homolateral à cirurgia
e na cicatriz, peso e edema no membro homolateral à
cirurgia, linfedema, aderência cicatricial, diminuição
do movimento do ombro homolateral e alterações na
postura corporal4-8.
A falta do peso da mama e as complicações do tratamento alteram a biomecânica postural. Essas alterações,
se perpetuadas e não tratadas em tempo, podem causar
deformidades irreversíveis7,9. Anteriorização da cabeça,
protrusão de ombro, acentuação das curvas da coluna
(lordose e cifose), elevação do ombro e escápula para o
lado operado, rotação da pelve, inclinação da cabeça para
o lado contralateral à cirurgia são alterações posturais
frequentemente observadas nas mulheres em tratamento
por câncer de mama7,9,10.
O objetivo deste estudo foi avaliar a postura corporal
de mulheres submetidas ao tratamento por câncer de mama,
identificar possíveis alterações posturais nos três primeiros
meses de tratamento e correlacionar esses achados com a
idade da mulher, o tipo e o lado da cirurgia.
Métodos
Este estudo foi aprovado pelo Centro de Estudo e
Pesquisa do Hospital Santa Rita de Cássia (HSRC) e
Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES),
atendendo as normas da resolução 196/96 do CNS, sob
o número 230/10.
Trata-se de um estudo observacional longitudinal,
realizado no Ambulatório Ylza Bianco do Hospital Santa
Rita de Cássia em Vitória (ES), de março a dezembro de
2011. Foram incluídas no estudo mulheres com diagnóstico de câncer de mama tratadas com mastectomia
ou quadrantectomia no HSRC e, após orientações sobre
a pesquisa, consentiram em participar do estudo, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram
216
excluídas mulheres com diagnóstico de câncer de mama
recidivante e aquelas reoperadas antes de três meses após
a primeira cirurgia.
Calculou-se o tamanho da amostra utilizando o programa Bioestat (5.0) e a fórmula para diferenças entre médias
pareadas. Esse cálculo baseou-se nas variáveis: nivelamento
de escápula e ombro, alinhamento de coluna e rotação
escapular, segundo estudo transversal de Rostkowska,
Bak e Samborski7. Esse estudo avaliou a postura corporal
de 85 mulheres mastectomizadas encontrando alterações
como: inclinação lateral de tronco, assimetria nas escápulas
e na altura dos ombros, rotação da pelve e aumento das
curvaturas da coluna.
As variáveis do presente estudo foram: a idade, o tipo
de cirurgia, o lado do corpo onde a cirurgia foi realizada,
dor na coluna, atividade ocupacional, tratamento adjuvante, complicações pós-cirúrgicas, queixa principal após
três meses de cirurgia e postura corporal.
A variável dependente foi a postura corporal, avaliada
em ângulos através da técnica de biofotogrametria, tendo
sido analisadas as correlações com a idade, o tipo de cirurgia
e o lado do corpo onde a cirurgia foi realizada. As imagens
foram adquiridas com emprego de uma máquina fotográfica
semiprofissional da marca Panasonic, posicionada sobre
um tripé nivelado a 1 m do chão, com as voluntárias em
trajes apropriados para avaliação postural, posicionadas
sobre uma marca desenhada no chão, com pés paralelos,
a uma distância de 2,2 m da câmera fotográfica nas vistas
anterior e posterior. O processamento dessas imagens foi
realizado com o Software CorelDraw® (12), sempre pelo
mesmo examinador. As mulheres incluídas no estudo foram
fotografadas em três momentos distintos. A primeira imagem
foi registrada antes da cirurgia (momento PRÉ), a segunda
registrada logo após a retirada do dreno, aproximadamente
15 a 20 dias depois da cirurgia (momento PO1) e a terceira, três meses após a cirurgia (momento PO2). Antes da
aquisição das imagens, as mulheres foram mapeadas em
pontos anatômicos específicos com base no protocolo de
posicionamento de marcadores de Ricieri, Costa e Rosário
Filho11. O mapeamento foi realizado com marcadores autoadesivos da cor branca, com 13 mm de diâmetro, que
serviram de guia para o processamento da imagem e o
traçado dos ângulos estudados. Na vista anterior foram
marcados: glabela, incisura jugular, acrômio direito e esquerdo, cicatriz umbilical, espinha ilíaca ântero-superior
direita e esquerda. Na vista posterior: processos espinhosos
das vértebras C7, T9 e L5, ângulos superiores e inferiores
das escápulas direita e esquerda.
No programa Suíte CorelDraw® (12), as imagens foram processadas quanto à calibração dos eixos e medidas
dos angulares e lineares. O alinhamento dos sistemas
de coordenadas matriciais da imagem com o sistema de
coordenadas do programa CorelDraw® (12), denominado
de calibração das imagens, foi um procedimento inicial,
e a seguir alguns ângulos foram construídos na imagem.
Os ângulos de nivelamento têm como objetivo medir a
relação entre um vetor que conecta dois pontos bilaterais
contra um vetor ortogonal ao solo. São eles: Nivelamento
de Ombro (NO), de Pelve (NP) e de Escápula (NE). Os
ângulos de alinhamento têm por objetivo medir a relação
entre uma linha que une dois pontos ímpares e medianos,
paralelos à linha gravitacional, e uma linha paralela ao
solo. São eles: Alinhamento de Coluna Superior (CS) e
Inferior (CI), Alinhamento do Tronco (AT) e de CabeçaTronco (CT). Na rotação escapular direita e esquerda
também se aplica o princípio do alinhamento, pois se
verifica a relação entre o ângulo superior e inferior da
mesma escápula (pontos ímpares) com uma linha paralela
ao solo. A Distância do Talhe (DT) direito e esquerdo é
uma medida linear realizada na vista posterior, para a
qual são utilizadas medidas geométricas e não anatômicas. É medida pela distância linear no nível da distância
média das referências marcadas em T9 e L5 (Figura 1).
A análise estatística dos resultados angulares obtidos
foi realizada pelo programa Statistical Package for the Social
Sciences (SPSS 18), considerando o nível de significância
p<0,05. A estatística descritiva dos resultados obtidos
para os ângulos medidos nas vistas anterior e posterior
e a Diferença do Talhe foi representada pela média e
desvio-padrão da média.
ANTERIOR
NO
POSTERIOR
CT
NE
RE
DT
CS
CI
AT
NP
D
E
E
D
NO: Nivelamento de Ombro; NP: Nivelamento de Pelve; CT: Alinhamento
da Cabeça e Tronco; AT: Alinhamento do Tronco; NE: Nivelamento de
Escápula; RE: Rotação da Escápula; CS: Alinhamento da Coluna Superior;
CI: Alinhamento da Coluna Inferior; DT: Distância do Talhe.
Figura 1. Ilustração dos ângulos de nivelamento e alinhamento aferidos
nas vistas anterior e posterior.
O Teste de Wilcoxon foi usado para analisar a significância das modificações posturais ocorridas nos ângulos
medidos nas vistas anterior e posterior nos três momentos
avaliados (PRÉ, PO1 e PO2). Para verificar a correlação
das modificações posturais com as variáveis — idade, tipo
de cirurgia e lado da cirurgia —, utilizou-se o Teste t de
Student. A medida linear DT apresentou comportamento não gaussiano na análise, portanto sua correlação foi
analisada pelo teste não paramétrico de Mann Whitney.
Resultados
Participaram do estudo 39 mulheres em tratamento
de câncer de mama com média de idade de 50,0±10,5
anos variando de 25 a 71 anos. Dessas mulheres, 20
(51,2%) haviam sido submetidas à quadrantectomia e 19
(48,8%) à mastectomia, sendo 24 (61,5%) dessas cirurgias
na mama esquerda e 15 (38,5%) na mama direita. Ao
final da coleta de dados, 9 (23%) mulheres estavam em
tratamento com radioterapia e 23 (58,9%) com quimioterapia e nenhuma fazia uso de prótese externa. Poucas
complicações pós-cirúrgicas foram encontradas nesse
grupo. Linfedema grau I, presença de seroma e deiscência
cicatricial foram observados em duas mulheres (5,1%).
Quando questionadas sobre dor frequente na coluna
antes da cirurgia, 24 (61,5%) responderam sim, mas ao
final da coleta de dados, 3 meses após a cirurgia, apenas 10
(25,6%) relatavam dor frequente na coluna. A atividade
ocupacional mais encontrada foi a do lar, exercida por 20
mulheres (51,2%). As principais queixas relatadas pelas
mulheres ao final da coleta foram: dor, edema e limitação
da amplitude de movimento do membro superior homolateral à cirurgia em 8 mulheres (20,5%), efeitos colaterais
da quimioterapia em 6 mulheres (15,4%) e parestesia na
região da cicatriz, axila e braço homolateral à cirurgia em
5 mulheres (12,8%).
Para interpretação funcional dos ângulos medidos,
consideram-se valores próximos da ortogonal ou de 90°
como normalidade postural geométrica. Nos ângulos de
NO, NP e NE, resultados inferiores a 90° indicam que a
referência anatômica à esquerda encontra-se mais elevada
do que a mesma referência do lado direito e o contrário
se aplica para valores acima de 90°. Para interpretação
funcional dos ângulos de alinhamento da cabeça, AT , das
CS (marcações em C7 e T9) e CI (marcações em T9 e L5),
resultados inferiores a 90° revelaram inclinação à direita,
e resultados superiores a 90°, inclinação à esquerda, dos
respectivos segmentos. A análise dos dados não mostrou
diferença significante entre os ângulos medidos e a DT
nos três momentos investigados.
Comparando a diferença de médias entre os tipos de
cirurgia analisados (quadrantectomia e mastectomia) e os
ângulos medidos, encontra-se significância para o ângulo
217
Tabela 1. Diferenças de médias entre os ângulos medidos, tipos de cirurgia realizada e
o lado do corpo no qual foi realizada a cirurgia
Ângulos
Cirurgia/
Lado
n
Média
Desviopadrão
89,1°
89,4°
88,8°
90,1°
89,3°
88,3°
88,2°
89,9°
89,1°
89,4°
88,7°
90,3°
91,3°
89,9°
90,9°
90,2°
91,1°
90,0°
90,5°
90,7°
91,4°
90,2°
90,8°
90,9°
89,4°
90,6°
89,9°
90,3°
90,0°
90,4°
90,3°
90,3°
88,9°
90,6°
90,1°
89,3°
1,8°
2,7°
2,3°
2,2°
2,3°
2,2°
2,2°
2,1°
1,7°
2,3°
1,7°
2,3°
1,6°
2,4°
2,3°
2,0°
1,9°
1,3°
1,5°
2,1°
2,2°
1,3°
1,8°
2,2°
2,2°
1,6°
2,2°
1,7°
2,9°
2,2°
3,0°
1,7°
2,5°
2,1°
2,3°
2,6°
Valor p
Vista anterior
Nivelamento de Ombro – PRÉ
Nivelamento de Ombro –
PO1
Nivelamento de Ombro –
PO2
Nivelamento de Pelve – PRÉ
Nivelamento de Pelve – PO1
Nivelamento de Pelve – PO2
Alinhamento Onfálico – PRÉ
Alinhamento Onfálico – PO1
Alinhamento Onfálico – PO2
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
M
Q
E
D
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
19
20
24
15
0,7
0,1
0,2
0,01
0,5
0,01
0,04
0,307
0,03
0,7
0,06
0,7
0,05
0,6
0,6
0,9
0,02
0,3
Vista posterior
Diferença da Distância do
Talhe – PRÉ*
Talhe – PO1*
Talhe – PO2*
M
19
-0,2 mm
0,4 mm
Q
20
0,0 mm
0,8 mm
E
24
-0,3 mm
0,6 mm
D
15
0,3 mm
0,6 mm
M
19
-0,4 mm
1,0 mm
Q
20
-0,2 mm
1,1 mm
E
24
-0,7 mm
1,1 mm
D
15
0,2 mm
0,9 mm
M
19
-0,3 mm
1,0 mm
Q
20
0,1 mm
1,0 mm
E
24
-0,4 mm
1,2 mm
D
15
0,3 mm
0,9 mm
0,2
0,002
0,8
0,01
0,2
0,04
PRÉ: antes da cirurgia; PO1: pós-operatório 1; PO2: pós-operatório 2; M: mastectomia;
Q: quadrantectomia; E: esquerdo; D: direito. *Teste t Student, Teste de Mann Whitney.
218
de NP antes da cirurgia (p=0,04) e no PO1 (p=0,03).
Observa-se que, antes da cirurgia, mulheres submetidas
à mastectomia apresentavam a pelve direita mais elevada
(91,3°), o que se manteve no PO1(91,1°). Igualmente as
mulheres submetidas à quadrantectomia, nas quais a pelve
estava alinhada antes da cirurgia (89,9°) se mantendo
alinhada no PO1 (90°) (Tabela 1). Isso indica que não
houve mudança na postura de NP 15 dias após a cirurgia.
No momento PO2, o ângulo de AT apresentou variação
de medidas significantes (p=0,02). Mulheres mastectomizadas apresentaram inclinação sutil do tronco para o
lado esquerdo (88,9°), e naquelas com quadrantectomia,
o tronco mostrou melhor alinhamento postural (90,6°)
(Tabela 1), sugerindo uma assimetria de tronco 3 meses
após a mastectomia.
Ao comparar as alterações posturais com o lado
homolateral e contralateral à cirurgia, o ângulo de NO
e a diferença da DT apresentaram valores significantes.
O ombro esquerdo apresenta-se mais elevado nas mulheres com cirurgia na mama esquerda nos dois momentos
avaliados após a cirurgia, PO1 88,2° (p=0,01) e PO2
88,7° (p=0,01). Nas mulheres submetidas à cirurgia na
mama direita, o ombro apresentou leve inclinação à direita 3meses após a cirurgia com ângulo de NO medindo
90,3° (p=0,01), indicando o impacto da cirurgia sobre
o NO, com tendência de elevação deste para o lado da
cirurgia. (Tabela 1).
Na medida diferença da DT, em que se avalia a inclinação lateral do tronco e/ou cintura escapular, as mulheres
submetidas à cirurgia na mama esquerda apresentaram
inclinação do tronco para a esquerda nos três momentos,
sendo mais acentuada no PO1. Enquanto em mulheres
submetidas à cirurgia na mama direita, a inclinação permaneceu para o lado direito também nos três momentos,
indicando uma tendência de inclinação do tronco e/ou
cintura escapular para o lado homolateral à cirurgia.
Não houve modificações significantes para os ângulos
medidos e DT quando correlacionados com a idade das
mulheres.
Discussão
A manutenção da postura corporal equilibrada
é uma função complexa que depende da interação do
sistema neural, por meio de estruturas exteroceptivas e
proprioceptivas, e do sistema musculoesquelético. Após
a cirurgia por câncer de mama, as mulheres adotam posturas antálgicas compensatórias, a fim de evitar dores e
esconder a falta da mama. Na tentativa de se reequilibrar,
a mulher altera sua biomecânica postural apresentando
com frequência contraturas na região cervical e cintura
escapular, elevando o ombro e escápula, e abduzindo
escápula homolateral à cirurgia7,9.
O presente estudo analisou a postura corporal de
mulheres em tratamento por câncer de mama através
da biofotogrametria. Essa técnica tem sido utilizada
para avaliação e diagnóstico físico-funcional em diferentes áreas e especialidades. Ela propõe uma análise
acessível à prática clínica, de baixo custo operacional
e boa portabilidade, em que as imagens podem ser
adquiridas em ambientes típicos de atenção à saúde
por câmeras digitais e analisadas por programas de
computador de livre acesso comercial. No presente
estudo, utilizou-se a medida de oito ângulos posturais para verificar possíveis alterações na postura das
mulheres avaliadas11-13.
Ao comparar os ângulos posturais medidos, não foi
encontrada diferença significante antes da cirurgia, 15 dias
e 3 meses após a cirurgia, assim como observado em outro
estudo14. Nesse estudo, os autores avaliaram 28 mulheres
antes e 30 dias após cirurgia de mama e também não encontraram modificações significantes na postura corporal
nesse período. Porém, ressaltaram que, individualmente,
todas as mulheres do estudo apresentaram modificações
posturais e reforçam a importância do cuidado postural
individualizado, a fim de evitar alterações futuras na
biomecânica postural.
Entretanto, alguns estudos descrevem alterações
posturais em mulheres submetidas ao tratamento por
câncer de mama a longo prazo. Malicka et al.10 utilizando a mesma técnica, compararam a postura corporal de
mulheres saudáveis e mulheres submetidas à mastectomia
e quadrantectomia seis anos e meio após o tratamento e
encontraram alterações nas curvaturas da coluna, sendo a
postura considerada ruim em 82,3% das mulheres após
tratamento de câncer de mama e em apenas 35,1% das
mulheres saudáveis avaliadas. Os autores observaram
que mulheres após tratamento por câncer de mama apresentaram curva da cifose torácica mais acentuada e, 80%
delas, relataram dor na coluna.
A queixa de dor na coluna foi mais frequente antes
da cirurgia (61,5%) do que após 3 meses (25,6%). A prevalência de dor nas costas é maior em mulheres após 40
anos e apresenta relação com as atividades ocupacionais15,16.
A média de idade das mulheres deste estudo foi de 50
anos e a atividade do lar foi a mais relatada pelas mulheres, seguida de doméstica e agricultora. Essas atividades
podem sobrecarregar a coluna ocasionando alterações e
algias. As mulheres deste estudo receberam orientações no
Programa de Reabilitação de Mulheres Mastectomizadas
do HSRC para evitar atividades domésticas e de sobrecarga
de peso nos primeiros meses após a cirurgia. Acredita-se
que ao acatar essas orientações, as mulheres reduziram o
nível de atividades, podendo ser esse o motivo da redução de dor nas costas, já que nenhuma delas fazia uso de
medicamentos analgésicos para esse fim.
Em outro estudo de seguimento, foram acompanhadas
por dois anos mulheres após cirurgia por câncer de mama,
a fim de identificar alterações posturais. Os autores compararam 2 tipos de cirurgia: mastectomia e reconstrução
imediata, avaliando a postura corporal antes da cirurgia, 6,
12, 18 e 24 meses após a cirurgia. O seguimento mostrou
que mulheres submetidas à reconstrução imediata tiveram
menos prejuízos posturais após 24 meses do tratamento.
Seis meses depois da cirurgia, a elevação e protrusão do
ombro, associadas à rotação escapular do mesmo lado da
cirurgia, estavam evidenciadas em mulheres mastectomizadas o que se manteve até o 24º mês9.
Ao correlacionar mastectomia e quadrantectomia com
os ângulos posturais estudados, observou-se que a pelve
e o tronco das mulheres submetidas à quadrantectomia
estavam mais alinhados em relação àquelas submetidas
à mastectomia.
Espera-se que, em cirurgias conservadoras, as alterações
posturais sejam menores, pois não existe o importante fator
mecânico da retirada da mama, e essas alterações ocorrem
mais pelo aspecto psicológico, sensação de mutilação e
dor7,9. Entretanto, não foram encontrados estudos que
correlacionassem alterações posturais com as cirurgias
em questão.
A maior parte das mulheres deste estudo foi submetida
à cirurgia na mama esquerda (61,5%). Ao correlacionar
o lado da cirurgia com os ângulos medidos, o NO antes
da cirurgia e no PO1, e a DT antes da cirurgia, no PO1
e no PO2, apresentaram valores significantes. Nas mulheres submetidas à cirurgia na mama esquerda, o ombro
esquerdo apresentou-se mais elevado quando comparado
àquelas que realizaram cirurgia do lado direito. Esse achado
confirma os achados do estudo de Ciesla e Polom9, no qual
seis meses após a mastectomia, as mulheres apresentavam
elevação e protrusão do ombro, associadas à rotação escapular do lado homolateral à cirurgia. A DT que avalia a
inclinação lateral do tronco demonstrou uma inclinação do
tronco para o mesmo lado da cirurgia. Rostkowska, Bak
e Samborski7 avaliaram e compararam a postura corporal
de mulheres após câncer de mama e mulheres saudáveis,
encontrando pior postura corporal nas mastectomizadas.
Após três anos da cirurgia, essas apresentavam maior
ângulo de inclinação anterior e lateral do tronco, maior
valor dos ângulos das curvaturas vertebrais e ombros e
escápulas assimétricos. Porém, a inclinação do tronco não
apresentou correlação com o lado da cirurgia, mas sim
com a idade. Mulheres mais velhas apresentavam uma
inclinação mais frequente para a direita. No presente
estudo, quando correlacionados os ângulos medidos e a
DT com a idade da mulher não foram encontrados resultados significantes, sugerindo que todas as mulheres em
tratamento precisam de cuidados preventivos em relação
às alterações posturais independente da idade.
219
A postura corporal de mulheres em tratamento e
após o tratamento por câncer de mama apresenta modificações principalmente nas cirurgias de mastectomia
e a longo prazo como foi discutido. De acordo com a
análise dos dados deste estudo, observa-se que a postura
corporal de mulheres com câncer de mama pode sofrer
diferentes alterações no início e durante o tratamento.
Porém, o número da amostra pode ter sido uma limitação para identificar outras alterações na postura, já
que essas parecem ser sutis logo após a cirurgia, sendo
tipicamente compensatórias e adaptativas. Torna-se
necessário também, o seguimento do grupo após o término do tratamento, a fim de identificar a persistência
das alterações posturais ou aparecimento de um padrão
postural típico principalmente nas mulheres mastectomizadas, nas quais a retirada completa da mama é um
fator mecânico importante a ser considerado quando se
trata de biomecânica postural.
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associados. Cad Saúde Pública. 2008;24(9):2115-22.
Fernando Antonio Mourão Valejo
Larissa Raquel Mouro Mandarano
Christiani Bisinoto de Sousa
Volume of breast tissue excised during
breast-conserving surgery in patients
undergoing preoperative systemic therapy
Volume de ressecção cirúrgica no tratamento conservador do
câncer de mama em pacientes submetidas a tratamento neoadjuvante
Original Article
Abstract
Keywords
Breast
Breast neoplasms/surgery
Neoadjuvant therapy
Mastectomy, segmental
Palpation
Palavras-chave
Mama
Neoplasias da mama/cirurgia
Terapia neoadjuvante
Mastectomia segmentar
Palpação
PURPOSE: We aimed to determine whether clinical examination could adequately ascertain the volume of tissue to
be resected during breast-conserving surgery after neoadjuvant therapy. METHODS: We reviewed the clinical reports
of 279 patients with histologically diagnosed invasive breast carcinomas treated with neoadjuvant therapy followed
by surgery or with primary surgery alone. We estimated volumes of excised tissues, the volume of the tumor mass and
the optimal volume required for excision based on 1 cm of clear margins. The actual excess of resected volume was
estimated by calculating the resection ratio measured as the volume of the resected specimen divided by the optimal
specimen volume. The study endpoints were to analyze the extent of tissue resection and to ascertain the effect of excess
resected tissue on surgical margins in both groups of patients. RESULTS: The median tumor diameter was 2.0 and
1.5 cm in the surgery and neoadjuvant therapy groups, respectively. The median volume of resected mammary tissue
was 64.3 cm3 in the primary surgery group and 90.7 cm3 in the neoadjuvant therapy group. The median resection
ratios in the primary surgery and neoadjuvant therapy groups were 2.0 and 3.3, respectively (p<0.0001). Surgical
margin data were similar in both groups. Comparison of the volume of resected mammary tissues with the tumor diameters
showed a positive correlation in the primary surgery group and no correlation in the neoadjuvant therapy group.
CONCLUSION: Surgeons tend to excise large volumes of tissue during breast-conserving surgery after neoadjuvant
therapy, thereby resulting in a loss of the correlation between tumor diameter and volume of the excised specimen.
Resumo
OBJETIVO: Foi determinar se a avaliação clínica é adequada na determinação do volume a ser ressecado em cirurgias
conservadoras de mama após tratamento neoadjuvante. MÉTODOS: Avaliamos 279 pacientes com diagnóstico
histológico de carcinoma invasor de mama submetidas à terapia neoadjuvante seguida de tratamento cirúrgico ou
tratadas com cirurgia primária. O volume de tecido excisado, o volume da massa tumoral e o volume ótimo para a
excissão cirúrgica baseado em uma margem de 1 cm foram calculados. O excesso de volume excisado foi estimado
pelo cálculo da taxa de ressecção determinada pelo volume de tecido excisado dividido pelo volume ótimo para
a excisão cirúrgica. Analisamos a extensão da ressecção cirúrgica e o efeito do exesso de tecido ressecado na
obtenção de margens cirúrgicas. RESULTADOS: A mediana do diâmetro tumoral foi de 2,0 e 1,5 cm nos grupos de
cirurgia primária e terapia neoadjuvante, respectivamente. A mediana do volume de tecido mamário ressecado foi
de 64,3 cm3 no grupo de cirurgia primária e de 90,7 cm3 no grupo de tratamento neoadjuvante. A taxa mediana de
ressecção nos grupos de cirurgia primária e terapia neoadjuvante foram 2,0 e 3,3 respectivamente (p<0,0001).
Os dados relacionados à margem cirúrgica foram similares em ambos os grupos. A comparação do volume de
tecido ressecado mostrou correlação positiva no grupo de cirurgia primária, porém não no grupo de tratamento
neoadjuvante. CONCLUSÃO: Existe uma tendência dos cirurgiões a removerem maior quantidade de tecido mamário
durante cirurgias conservadoras de mama de pacientes que foram submetidas à tratamento neoadjuvante, resultando
na perda da correlação entre o diâmetro tumoral e o volume do espécime excisado.
Correspondence
3900 Bandeirantes Avenue
Zip code: 14048-900
Ribeirão Preto (SP), Brazil
Received
03/20/2013
Accepted with modifications
05/21/2013
Study carried out at Breast Disease Division, Obstetrics and Gynecology Department, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Breast Disease Division, Obstetrics and Gynecology Department, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP – Universidade de
São Paulo (USP) – Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Conflict of interest: none.
Valejo FAM, Tiezzi DG, Mandarano LRM, Sousa CB, Andrade JM
Introduction
Breast-conserving surgery (BCS) is the standard treatment for early-stage breast cancer patients. Long-term
follow-up studies have reported comparable disease-free
and overall survival rates between patients undergoing
mastectomy and BCS1,2. Use of neoadjuvant therapy is an
option for increasing the rate of breast-conserving surgery
in breast cancer patients3. Patients initially scheduled to
undergo mastectomy achieve comparable control of focal
lesions and favorable disease-free and overall survival rates
after undergoing neoadjuvant therapy followed by BCS4-7.
BCS results in a better cosmetic outcome than mastectomy, alleviating post-surgical psychological stress.
Although BCS is the least invasive surgical technique for
breast cancer treatment, cosmetic outcomes vary widely.
Cosmetic failure rates of up to 40% have been reported.
Many factors affect cosmetic outcomes after BCS. However,
the volume of excised breast tissue is the most important
factor that affects patient satisfaction regarding cosmetic
outcomes after BCS8-11.
The volume of breast tissue to be excised during
BCS is usually estimated by palpation and depends on
tumor size. There is a positive association between excised volumes and presence of clear margins in patients
undergoing primary BCS, and the positive resection
margins in up to 41% of patients in palpation-guided
surgery12-14. Neoadjuvant therapy causes non-concentric
tumor shrinkage in up to 52% of patients. Among patients showing complete clinical responses, about 35%
achieves complete pathological response15. There is no
report how neoadjuvant treatment interferes with the
accuracy of breast tissue resection in conservative procedures. The objective of this study was to evaluate the
effects of neoadjuvant therapy on the resected volumes
during breast-conserving surgeries.
Methods
We retrospectively reviewed the clinical reports
of 279 patients with histological diagnoses of invasive
breast carcinomas. Patients were treated with BCS at
the Hospital das Clínicas of the Ribeirão Preto School
of Medicine, University of São Paulo, between January
1990 and December 2003. No oncoplastic procedure was
performed as breast conserving therapy. Our institutional
review board approved the study design. A total of 191 patients who underwent primary surgery and were at stage
I, IIa and IIb (T2N1M0) with T≤3 cm constituted the
early breast cancer (EBC) group. The remaining 88 patients who received neoadjuvant treatment followed by
BCS and were at stage IIa (T2N0M0) with T≥3 cm, IIb
(excluding T2N1M0 with T≤3 cm) and III constituted
222
the locally advanced breast cancer (LABC) group. Most
patients (n=73) were treated with exclusive neoadjuvant
chemotherapy. Thirty-nine patients received a combination of docetaxel (75 mg/m2) + epirrubicin (60 mg/m2).
FEC60 (fluoruracil 600 mg/m2, epirubicin 60 mg/m2,
cyclophosphamide 600 mg/m2) 25 patients; paclitaxel
(135 mg/m2) and epirubicin (60 mg/m2) patients; epirubicin (60 mg/m2) and cyclophosphamide (600 mg/m2) one
patient; sequential FEC60 and docetaxel/epirubicin patients
or a combination of taxane plus trastuzumab patients. All
squemes were i.v. infusion D1 each 21/21 days.
Thirteen patients were subjected to neoadjuvant hormone therapy: tamoxifen 20 mg (11 patients) or letrozol
2.5 mg (two patients) both P.O. daily. The remaining two
patients were treated with chemo and hormone therapy
combination (FEC60 or docetaxel/epirubicin plus tamoxifen). Neoadjuvant therapy was administered until allowing
BCS. The patients were examined after each cycle and
the response was recorded by clinical measurement of the
two largest diameters. NAT patients were selected for
surgery if satisfactory tumor downstaging was achieved
(partial or complete clinical response with no residual
tumor larger than 3 cm in the greatest diameter). The
median number of neoadjuvant chemotherapy delivered
was three cycles (2–5), and the median time of neoadjuvant endocrine therapy was three months3-5.
Our primary aim was to analyze the extent of tissue
resection. We estimated volumes of excised tissues using
the formula for calculating the volume of an ellipsoid
body: V=a×b×c×π 4/3, where a, b and c are the diameters
along the x, y and z axes of a specimen, respectively, according to pathology reports. The diameter of the tumor
(pT) corresponded to the largest distance between points
on the lesion margin, according to the pathology report.
Volume of a tumor mass (Tvol) was calculated using the
formula 4/3π × (pT/2)3. The optimal volume required for
excision was calculated by adding a resection margin of
1 cm to the lesion radius and converting this value into
a spherical volume using the formula 4/3π × (pT/2 + 1)3.
The actual excess of resected volume was estimated by
calculating the resection ratio measured as the volume
of the resected specimen divided by the optimal specimen volume16. Additionally, we analyzed the correlation
between volumes of specimens and volumes of tumors
in the EBC and LABC groups (Pearson correlation test).
Our second aim was to ascertain the effect of excess
resected tissue on surgical margins. Presence of free surgical
margins after primary tumor resections was recorded. All
patients showed free surgical margins on intraoperative
examination. The final margin status was determined
by routine pathological assessments. A negative surgical
margin was defined as at least 2 mm of tumor-free distance from resection margins. We compared the resection
Volume of breast tissue excised during breast-conserving surgery in patients undergoing preoperative systemic therapy
ratio (RR) between the EBC and LABC groups according to the margin status (Median test). Additionally, we
analyzed patient characteristics in the EBC and LABC
groups (age and relationships between positive margins
and age [Student t-test]; histological grade and positive
surgical margins [chi-square test]; and volume of resected
specimen, pathologic tumor diameter, association between
volume and positive surgical margins, and association
between diameter and positive margins [Median test]).
Results
The mean age in the EBC and LABC groups was 56.5
and 53 years (p=0.04), respectively. Clinical staging showed
that in the EBC group, 8 patients had non-palpable lesions,
80 were at stage I, and 103 were at stage II. In the LABC
group, 47 patients were at stage II and the remaining 41
were at stage III. The complete pathological response ratio
was 13.7% (11 patients). The main histological type was
invasive ductal carcinoma in both groups (p=0.4).
The median pT value was 2 cm (range, 0.35–4.3 cm)
in the EBC group and 1.5 cm (range, 0–5 cm) in the
LABC group (p=0.1). The median estimated Tvol was
4.1 cm3 (range, 0.002–41.6 cm3) in the EBC group and
1.8 cm3 (range, 0–65.4 cm3) in the LABC group (p=0.1).
According to pT values, the median tissue resection volume required to achieve clear margins by 1 cm (RVE)
was 33.5 cm3 (range, 6.8–131 cm3) in the EBC group and
22.4 cm3 (range, 4.1–179.5) in the LABC group (p=0.1).
The median volume of tissue excised (TVE) was 64.3 cm3
(range, 15.1–375 cm3) and 90.7 cm3 (range, 17.1–609 cm3)
in the EBC and LABC groups (p=0.0007), respectively.
The median RR was 2.0 (range, 0.43–23.8) and 3.3 (range,
0.4–145.3) in the EBC and LABC groups (p<0.0001),
respectively.
The rate of involved surgical margins (ISM) was
similar in both groups (13.1% and 18.1% in the EBC
and LABC groups [p=0.2], respectively). In the EBC
group, the median RR was 1.7 (range, 0.5–5.7) among
patients with positive margins and 2.0 (range, 0.4–23.8)
among patients with negative margins (p=0.4). In the
LABC group, the median RR was 2.0 (range, 0.4–13.5)
among patients with positive margins and 4.2 (range,
0.6–145) among those with negative margins (p=0.03).
We analyzed the correlation of the volume of resected
breast tissue with the pT and estimated tumor volume
(vT) in both groups. In the EBC group, we observed a
weak correlation of the volume of resected tissue with
pT and vT (r=0.23, p=0.001 for correlation with pT
and r=0.19, p=0.008 for correlation with vT). In the
LABC group, the correlation with pT was 0.07 (p=0.4)
and that with vT was 0.13 (p=0.2). Table summarizes
the patient characteristics and features of resected breast
tumor tissues in both groups.
Discussion
In this study, we assessed some aspects of the volume
of resected breast tumor tissues in patients receiving
neoadjuvant therapy who underwent BCS. To achieve
similar clear margin ratios, surgeons excised a larger
volume of tissue from patients treated with neoadjuvant
therapy than from patients treated with primary surgery.
Extended resection after neoadjuvant therapy was not
justified by the residual tumor size or estimated volume.
Our data demonstrated that the resection ratio, based on
the excised tissue volume to tumor volume ratio, was also
higher in patients receiving neoadjuvant therapy than in
those undergoing primary surgery. Thus, a large volume
of normal breast tissue was excised under such conditions.
Tissue resection during breast-conserving surgeries
may be guided by palpation. After neoadjuvant therapy,
tumors do not shrink concentrically and residual microscopic lesions may remain, surrounding residual tumor
Table. Clinical and pathological features of 279 patients undergoing breast-conserving surgery
Mean age (years)
Clinical stage
non-palpable
stage I
stage II
pT (cm)
EBC
LABC
p-value
56.5
53.0
0.04
8 (4.2%)
80 (41.9%)
103 (53.9%)
0
47 (53.4%)
41 (46.6%)
2.0 (0.35–4.3)
1.5 (0–5.0)
0.1
Tvol (cm3)
4.1 (0.002–41.6)
1.8 (0–65.4)
0.1
TVE (cm3)
64.3 (15.1–375.0)
90.7 (17.1–609.0)
13.1%
18.1%
ISM
RR
0.0007
0.2
margins (+)
margins (–)
margins (+)
margins (–)
EBC p-value
LABC p-value
1.7
(0.5–5.7)
2.0
(0.4–23.8)
2.0
(0.4–13.5)
4.2
(0.6–145)
0.4
0.03
EBC: early breast cancer group; LABC: locally advanced breast cancer group; pT: diameter os the tumor; Tvol: volume of a tumor mass; TVE: volume of tissue excised;
ISM: involved surgical margins; RR: resection ratio.
223
Valejo FAM, Tiezzi DG, Mandarano LRM, Sousa CB, Andrade JM
lumps17,18. Thus, surgeons are obliged to excise larger
volumes of breast tissues for safety because the residual
tumor lumps may not reflect the actual lesion size or
extent. We believe that achieving an adequate surgical
margin is important for complete removal of lesions and
minimal local recurrences. However, when we compared
the volumes of breast tissues excised with positive or negative surgical margins, we observed that the percentages
of positive margins were similar between the EBC and
LABC groups. We did not observe differences in tumor
size or volume between the two groups.
Achieving clear surgical margins is crucial to adequate
local control in BCS19. Excising large masses of tissue can
jeopardize cosmetic outcomes and does not provide better
focal control or better overall survival rates2. We found an
increase in resection ratios among patients receiving neoadjuvant therapy. The higher RR with clear surgical margins
in LABC patients suggests that generous tissue resections are
important for avoiding incomplete tumor excisions. Large
resections may be important for including contaminated
margins in non-concentrically shrunken tumors.
In a previous prospective controlled trial16, the authors
reported that use of ultrasound-guided surgery facilitated
the excision of tumors of small tissue volumes with clear
margins compared to palpation-guided surgery. Such
techniques result in favorable cosmetic outcomes. The
utility of ultrasound-guided surgery for patients receiving
neoadjuvant therapy has not been established yet. It is
likely insufficient to identify microscopic residual lesions.
Some studies have proposed the use of magnetic
resonance imaging (MRI) for improving the accuracy
of resections20. Some factors may limit its use for this
purpose. For example, depending on the patient’s position during the scan, the relationship between tumor and
reference points (i.e., the nipple) may vary, reducing the
accuracy of the procedure21. Another impediment is
the cost of testing every patient before surgery.
After neoadjuvant therapy, the use of MRI is
useful to estimate the tumor size and the pattern of
tumor shrinkage. This preoperative tool reduces the
need for re-excision after BCS22,23. However, a recent
meta-analysis has demonstrated that preoperative
MRI potentially increases the mastectomy ratio24. The
authors suggest the routine use of preoperative MRI
should be abandoned. Some reports have demonstrated
the safety of performing BCS after neoadjuvant therapy
based on preoperative clinical and mammographic
assessment6,7. Such observation reinforce the use of
adjuvant radiotherapy is highly effective in controlling
microscopic residual disease achieving a satisfactory
local control BCS7,25,26.
Other imaging techniques use fluorescent markers
(fluorochromes) that specifically bind to biomolecules
involved in mammary carcinogenesis (e.g., vascular
endothelial growth factor receptor, epidermal growth
factor receptor, or the HER2/neu receptor). Fluorescent
imaging linked to a mobile device allows surgeons to
outline tumor masses, identify residual lesions and locate
suspicious lymph nodes, facilitating complete eradication of residual lesions with minimal esthetic issues27.
Despite the importance of these complementary tests to
assist in tumor resection, the safety of imaging-guided
breast-conserving surgeries is not well established. Its
use likely achieves conservative surgery with favorable
esthetic outcomes. However, the impact on focal recurrences has not been examined.
We found that, on performing conservative breast
surgery after neoadjuvant therapy, the correlation between tumor size and volume of tissues excised was lost,
indicating a surgical tendency to remove a large volume
of normal breast tissue. This is one of the limitations of
preoperative clinical evaluative methods for ascertaining
the volume of breast tissue to be excised by conservative
breast surgery after adjuvant therapy. Establishment
of an optimal technique for ascertaining the excision
volume for conservative breast surgery is paramount for
achieving reduced local recurrence rates and favorable
cosmetic outcomes.
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225
Gisele Rodrigues de Oliveira1
Valdimara Corrêa Vieira2
Maria Fernanda Martínez Barral1
Vanessa Döwich3
Marcelo Alves Soares2,4
Carla Vitola Conçalves5
Ana Maria Barral de Martinez5
Fatores de risco e prevalência da infecção
pelo HPV em pacientes de Unidades Básicas
de Saúde e de um Hospital Universitário do
Sul do Brasil
Risk factors and prevalence of HPV infection in patients from
Basic Health Units of an University Hospital in southern Brazil
Artigo Original
Resumo
Palavras-chave
Infecções por papillomavirus
Reação em cadeia da polimerase
Gestantes
Fatores de risco
Prevalência
Hospitais universitários
Centros de Saúde
Brasil
Keywords
Papillomavirus infections
Polymerase chain reaction
Pregnant women
Risk factors
Prevalence
Hospitals, university
Health Centers
Brazil
OBJETIVO: Determinar a prevalência e os genótipos do HPV e identificar os fatores associados à infecção em mulheres,
gestantes e não gestantes HIV-1 positivas e negativas, atendidas nos Ambulatórios de Ginecologia e Obstetrícia e em
Unidades Básicas de Saúde em Rio Grande, Rio Grande do Sul, Brasil. MÉTODOS: Amostras de células cervicais de
302 mulheres foram analisadas para presença de HPV e genótipos por reação em cadeia da polimerase, aninhada e
em sequenciamento. Foram calculadas as razões de prevalência associadas às variáveis estudadas por meio do teste
exato de Fisher ou χ2 e de regressão de Poisson. Foram excluídas as participantes sem material suficiente para realizar a
extração de DNA. RESULTADOS: Das 302 mulheres incluídas no estudo, o HPV foi detectado em 55 (18,2%); destas,
31 eram gestantes, apresentando uma associação significativa para a presença do HPV (p=0,04) quando comparadas
às não gestantes. Os fatores de risco para infecção foram: pacientes com idades ≤20 anos (p=0,04), início precoce
das relações sexuais (p=0,04), ausência do exame citopatológico (p=0,01), diagnóstico de citopatológico alterado
(p=0,001) e contagem ≤349 células/mm3 (p=0,05). No entanto, a multiparidade constitui-se como fator de proteção
para a infecção (p=0,01). Na análise multivariada, demonstrou-se que idade ≤20 anos (RP=2,8; IC95% 1,0–7,7,
p=0,04) e diagnóstico de citopatológico alterado (RP=11,1; IC95% 3,0–4,1, p=0,001) persistiram associadas
significativamente à infecção. O genótipo foi determinado em 47 amostras (85,4%), apresentando um por infecção:
oito HPV 16 e 58; seis HPV 6; quatro HPV 18 e 33; três HPV 53 e 82; dois HPV 83 e 61; um HPV 31, 35, 45, 64,
68, 71 e 85. CONCLUSÕES: A prevalência de detecção do HPV foi de 18,2%, os genótipos mais frequentes foram
o 16 e 58, sendo que fatores sociodemográficos e ginecológicos apresentaram associação com a infecção viral.
Abstract
PURPOSE: To determine the HPV prevalence and genotypes and to identify factors associated with infection in pregnant
and non-pregnant women with positive or negative HIV-1, treated in Gynecology and Obstetrics Ambulatories and in Health
Primary Units, in Rio Grande, Rio Grande do Sul State, Brazil. METHODS: Cervical cells samples from 302 patients were
analyzed for HPV presence and genotypes were determined by nested and sequencing polymerase chain reaction. We
calculated prevalence ratios associated with the studied variables by Fisher’s exact or χ2 tests, and Poisson’s regression.
Women with insufficient material were excluded from the study. RESULTS: HPV was detected in 55 of the 302 women included
in the study (18.2%); of these, 31 were pregnant, showing a significant association for HPV (p=0.04) when compared to
non-pregnant ones. Risk factors for the infection were: patients aged ≤20 years-old (p=0.04), early initiation of sexual life
(p=0.04), absence of cytological test (p=0.01), diagnosis of altered cytology (p=0.001), and counting ≤349 cells/mm3
(p=0.05). However, multi-parity was found to be a protective factor for the infection (p=0.01). Multivariate analysis showed
that age ≤20 years-old (PR=2.8; 95%CI 1.0–7.7, p=0.04) and an altered cytological result (PR=11.1; 95%CI 3.0–4.1,
p=0.001) were significantly associated with infection. HPV genotype was determined in 47 samples (85.4%) presenting one
genotype per infection: eight HPV 16 and 58; six HPV 6; four HPV 18 and 33; three HPV 53 and 82; two HPV 83 and
61; one HPV 31, 35, 45, 64, 68, 71 and 85. CONCLUSIONS: The prevalence of HPV detection was 18.2%, the most
frequent genotypes were 16 and 58, and sociodemographic and gynecological factors were associated with viral infection.
Correspondência
Gisele Rodrigues de Oliveira
Área Acadêmica da Saúde (FURG)
Rua General Osório, s/n – Centro
CEP: 96200-190
Rio Grande (RS), Brasil
Recebido
08/03/2013
22/05/2013
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande – Rio Grande (RS), Brasil.
1
Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio Grande (RS), Brasil.
2
Programa de Oncovirologia, Instituto Nacional de Câncer – INCA – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
3
Curso de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande – FURG - Rio Grande (RS), Brasil.
4
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
5
Faculdade de Medicina e Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande – FURG – Rio
Grande (RS), Brasil.
Fatores de risco e prevalência da infecção pelo HPV em pacientes de Unidades Básicas de Saúde e de um Hospital Universitário do Sul do Brasil
Introdução
O papilomavírus humano (HPV) é a infecção
sexualmente transmissível mais comum em todo o
mundo1. Infecta o epitélio de seres humanos, podendo
persistir de forma assintomática ou causar neoplasias2.
No mundo estima-se que o número de mulheres infectadas pelo HPV chega a 291 milhões3. Nos EUA,
um estudo estimou prevalência de 26,8% em mulheres
com idades entre 14 e 59 anos4. No Brasil, a prevalência geral de infecção do colo do útero pelo HPV varia
entre 13,7 e 54,3%5. Entre os mais de 140 genótipos
identificados, mais de 40 infectam o trato genital dos
seres humanos e estão divididos em HPV de alto e
baixo risco, dependendo do seu potencial oncogênico.
Os HPVs 16 e 18 são os genótipos de alto risco oncogênico, causando aproximadamente 70% dos cânceres
cervicais invasivos6.
Entre os fatores de risco para a infecção pelo HPV,
os mais relevantes são: ser mulher jovem sexualmente
ativa, grupo este que apresenta as taxas mais altas de
prevalência da infecção viral, entre 50 e 80% após dois
a três anos do início da atividade sexual7; o número de
parceiros sexuais durante a vida e a idade do parceiro
masculino em relação à da mulher, quanto maior essa
diferença, maior o risco8.
Nas gestantes, estudos demonstram haver maior
frequência de infecção por HPV quando comparadas
às não gestantes. Durante a gestação ocorre imunomodulação característica deste período, aumentando os
casos de HPV9,10. Mulheres infectadas pelo HIV-1 são
particularmente suscetíveis à infecção pelo HPV, com
prevalências elevadas comparadas às gestantes HIV-1
negativas11.
A presença do HPV é condição necessária, porém
não suficiente para desenvolver câncer cervical. Sabe-se
que 99,7% das mulheres com câncer de colo de útero
estiveram expostas ao vírus em algum momento de
suas vidas12. Segundo o Instituto Nacional de Câncer
(Inca)13, o câncer do colo do útero é o segundo tumor
mais frequente na população feminina e a quarta causa
de morte de mulheres por câncer no Brasil. Por ano, este
tipo de câncer apresenta 18.430 novos casos e faz 4.800
óbitos. Para 2012 foram esperados 17.540 novos casos de
câncer cervical. No Rio Grande do Sul, o risco estimado
é de 14 casos a cada 100.000 mulheres. Pelas presentes
circunstâncias expostas, o objetivo do presente estudo foi
determinar a prevalência do HPV e os genótipos mais
frequentes e identificar os fatores associados à infecção
em mulheres, gestantes e não gestantes HIV-1 positivas
e negativas, atendidas em Ambulatórios de Ginecologia e
Obstetrícia do Hospital Universitário e em Unidades
Básicas de Saúde (UBS) da região Sul do Brasil.
Métodos
Pacientes
Foi realizado um estudo de tipo transversal entre
2010 e 2011. Participaram do estudo 302 mulheres com
mais de 14 anos que concordaram em assinar o termo
de consentimento livre e esclarecido. Para participantes
com menos de 18 anos, os responsáveis legais foram encarregados de assinarem o termo. Dois tipos diferentes
de locais de recrutamento foram utilizados para o estudo:
149 pacientes foram atendidas nos Ambulatórios de
Ginecologia e Obstetrícia e outras 153 foram recrutadas
em 3 UBS. Destas, 96 eram gestantes HIV-1 negativas
e 24 positivas, 162 não gestantes HIV-1 negativas e 20
positivas. Foram excluídas as mulheres cujas amostras
não tinham material suficiente à extração de DNA.
Todas aquelas incluídas no estudo responderam a um
questionário autoaplicável padronizado a fim de conseguir informações sociodemográficas (cor da pele, idade,
escolaridade, renda e estado civil) e ginecológicas (idade
da primeira relação sexual, número de parceiros sexuais
na vida, de gestações e de partos e realização do exame
citopatológico) e dados laboratoriais, tais como resultados
de exame citopatológico. Os dados sobre a carga viral no
plasma e linfócitos T CD4 + em pacientes HIV-positivos
foram obtidos pela análise de prontuário médico. O estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa na Área
da Saúde (sob processo 2533/7-74 e pelo 013/2011).
Para que as análises sobre prevalência e fatores de
risco associados tivessem poder estatístico, o número
de pacientes necessários para o estudo foi calculado utilizando o programa Epi-Info, versão 6.04®. Com base
nas referências encontradas na literatura que variam de
1314 a 23%15 de prevalência para encontrar uma prevalência de 18% (IC95%) e uma possível perda de 13%,
seriam necessárias amostras cervicais de no mínimo 226
mulheres. As amostras de células cervicais das mulheres
incluídas na pesquisa foram coletadas pela ginecologista
durante a consulta ginecológica, com o auxílio de uma
escova Vagispec®, para posteriores análises molecular
e citológica. Para análise molecular, as amostras foram
condicionadas em tubos criogênicos contendo 1 mL de
tampão T.E. (10 mM Tris-HCl pH=8,5; 1 mM EDTA) e
encaminhadas ao laboratório de biologia molecular até a
etapa de extração do DNA viral. A análise citopatológica
foi realizada como procedimento de rotina do laboratório
de patologia, e os resultados obtidos foram posteriormente
comparados àqueles com detecção molecular do vírus.
Detecção molecular do HPV e genotipagem
A extração do DNA das amostras coletadas foi
feita a partir do kit comercial GFX (GE Healthcare)
Genomic Blood DNA Purification Kit, segundo o
227
Oliveira GR, Caldeira TDM, Barral MFM, Döwich V, Soares MA, Conçalves CV, Martinez AMB
protocolo de extração das células sanguíneas. Para
detecção do HPV, realizou-se uma PCR aninhada. O
primeiro round foi realizado com os primers externos:
MY09/MY11: 5’CGTCCMAARGGAWACTGATC3’/
5’GCMCAGGGWCATAAYAATGG3’16, o qual amplifica um fragmento de 450 pb da região L1 do capsídeo viral. O segundo round aconteceu com os primers
internos: GP5/6: 5’TTTGTTACTCTGGTAGATAC3’
e 5’GAAAAATAAACTGTAAATCA3’17, amplificando um fragmento de 150 pb também da região L1.
As condições da reação para o primeiro round foram
constituídas por 40 ciclos subsequentes de 94º C por 30
segundos para desnaturação, 45º C por 30 segundos para
o anelamento e 72º C por 30 segundos para extensão.
Para o segundo round, 40 ciclos subsequentes de 95,
55 e 72º C todos por um minuto, para desnaturação,
anelamento e extensão, respectivamente. O amplicon
foi visualizado em gel de agarose 1 e 2%, respectivamente, para o primeiro e o segundo round, após ter sido
banhado em brometo de etídio (10 mg/mL) e observado
sob luz ultravioleta.
A genotipagem do HPV foi realizada por sequenciamento do produto de PCR na Divisão de Genética
do Inca Rio de Janeiro. Para esse processo, os produtos
de PCR foram purificados com o kit Illustra™ GFX™
PCR DNA and Gel Band Purification (GE Health Care)
e, em seguida, sequenciados com o kit ABI Prism®
BigDye™ Terminator Cycle Sequencing Ready Reaction
(AppliedBiosystems®, Foster City, USA) em um sequenciador automático ABI 3130XL (Life Technologies).
Os genótipos foram determinados comparando-se a
sequência consenso com outras referências depositadas
em bancos de dados de DNA em busca pelo software
BLAST (BLASTn). Para a edição e o alinhamento das
amostras, foram utilizados os programas SeqMan e
EditSeq do pacote DNAStar (LaserGene Inc., Madison,
USA) e BioEditSequenceAlignment Editor©.
Análise estatística
Foram utilizados os programas do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS), prevendo a realização
da análise bruta, do cálculo da razão de prevalência, dos
intervalos de confiança e do valor de p, considerando
que as diferenças foram estatisticamente significativas
quando p<0,05 e utilizado o teste exato de Fisher ou
do χ2. As variáveis analisadas foram: sociodemográficas,
ginecológicas e laboratoriais. A análise multivariada
foi realizada no Programa SPSS por meio da regressão
de Poisson, sendo seguido um modelo hierarquizado
de análise, no qual foram integradas as variáveis com
p=0,20 na análise bruta. No primeiro nível ingressaram
as variáveis sociodemográficas e no segundo, ginecológicas e laboratoriais.
228
Resultados
A prevalência do HPV foi de 18,2% (55 pacientes)
do total de mulheres que participaram no estudo. Entre
as 153 pacientes atendidas nas UBS, 28 (18,3%) foram
positivas para o vírus e 27 (18,1%), dentre as 149 pacientes, nos Ambulatórios de Ginecologia e Obstetrícia.
Não houve diferença significativa na prevalência do HPV
entre os diferentes locais de recrutamento das pacientes.
A média de idade das mulheres incluídas neste estudo
foi de 32,7 anos (DP±13,6); 66,9% eram consideradas
brancas; 65,6% viviam com um único companheiro;
46,6% tinham oito anos ou menos de escolaridade e 88,1%
tinham renda de um salário mínimo ou mais. Do total,
71,5% tinham idades iguais ou inferiores a 17 anos na
primeira relação sexual, 46,4% eram gestantes; 49,7%
tinham mais de um filho, 79,8% já haviam realizado
o exame citopatológico, 95,8% apresentavam células
normais no exame citopatológico no momento do estudo
e 62,5% das pacientes HIV-1 positivas apresentavam a
contagem de CD4 igual ou maior a 350 células/mm3.
Entre as variáveis sociodemográficas associadas à presença
do HPV, a única que mostrou significância estatística
foi a idade. Pacientes com idades iguais ou inferiores
a 20 anos apresentaram maior prevalência da infecção
quando comparadas àquelas de maior idade (p=0,002).
Com relação às características ginecológicas das pacientes, observou-se associação significativa entre o início
precoce da vida sexual (idade ≤17 anos), com p=0,04,
ausência de exame citopatológico (p=0,01) e diagnóstico
de lesão intraepitelial de baixo ou alto graus (p=0,001).
Dentre as pacientes, a multiparidade constitui-se fator
de proteção para a infecção pelo HPV (p=0,01), como
observado na Tabela 1.
Entre as pacientes HIV-1 positivas, realizou-se a
dosagem de células T CD4+. A contagem igual ou menor
a 349 células/mm3 teve uma associação significativa com
a infecção pelo HPV (p=0,05), não acontecendo a mesma
coisa quando comparadas as cargas virais plasmáticas de
HIV-1 nestas pacientes (Tabela 1). Os resultados do exame
citopatológico se mostraram normais em 272 (95,8%) e
com alterações intraepiteliais de baixo ou alto grau em
12 (4,2%) pacientes.
No modelo final realizado com uso da análise multivariada, demonstrou-se que o maior risco de infecção
pelo HPV está associado à pacientes com idades ≤20 anos
(IC95% 1,0–7,7, p=0,04) e aquelas com o resultado do
citopatológico alterado (IC95% 3,0–4,1, p=0,001), como
visto na Tabela 2.
Quarenta e sete amostras (85,4%) do total das 55
incluídas no estudo foram genotipadas. Em cada uma
houve apenas um genótipo por infecção. Os resultados
encontrados por sequenciamento foram: oito HPV 16
Tabela 1. Distribuição da amostra e análise das características associadas à prevalência do HPV em mulheres atendidas nos Ambulatórios de Ginecologia e Obstetrícia e nas Unidades
Básicas de Saúde
Variáveis/Categoria
n (%)
HPV+
n (%)
Razão de prevalência
IC95%
Valor p*
162 (53,6)
20 (6,6)
96 (31,8)
24 (7,9)
22 (13,6)
2 (10,0)
24 (25,0)
7 (29,2)
1,0
0,7
1,8
2,1
0,19–2,90
1,09–3,10
1,03–4,48
0,04
0,7–1,8
0,33
Categoria da paciente
Ginecológica
Ginecológica HIV
Gestante
Gestante HIV
Cor da pele
Branca
Não branca
202 (66,9)
35 (17,3)
1,0
100 (33,1)
20 (20,0)
1,1
Estado civil
Com companheiro
198 (65,6)
33 (16,7)
1,0
Sem companheiro
104 (34,4)
22 (21,2)
1,2
0,7–2,0
0,21
62 (21,2)
57 (18,9)
104 (34,4)
77 (25,5)
9 (11,7)
7 (12,3)
17 (16,3)
22 (34,4)
1,0
1,0
1,40
2,94
0,42–2,65
0,66–2,97
1,46–5,93
0,002
17 (15,6)
25 (20,8)
8 (25,8)
13 (23,6)
13 (19,1)
25 (15,6)
1,0
0,6
0,8
0,3–1,2
0,4–1,6
31 (11,9)
8 (25,8)
1, 0
Idade
≥41 anos
31 a 40 anos
21 a 30 anos
≤20 anos
Nível de escolaridade
9 ou mais anos
4 ou menos anos
5 a 8 anos
0,39
Renda
Menos de 1 salário mínimo
1 a 1,9 salários mínimos
120 (46,2)
25 (20,8)
0,8
0,4–1,6
2 ou mais salários mínimos
109 (41,9)
17 (15,6)
0,6
0,2–1,2
0,37
86 (28,5)
216 (71,5)
10 (11,6)
45 (20,8)
1,0
1,7
0,9–3,3
0,04
85 (28,2)
129 (42,9)
87 (28,9)
11 (12,9)
24 (18,6)
20 (23,0)
1,0
1,4
1,7
0,7–2,7
0,9–3,4
0,23
272 (95,8)
12 (4,2)
43 (15,8)
8 (66,7)
1,0
4,2
2,6–6,8
<0,001
38 (12,6)
74 (24,5)
71 (23,5)
119 (39,4)
10 (26,3)
18 (24,3)
11(15,5)
16 (13,4)
1,0
0,9
0,5
0,5
0,4–1,8
0,2–1,2
0,2–1,0
0,12
81 (26,8)
71 (23,5)
150 (49,7)
22 (27,2)
15 (21,1)
18 (12,0)
1,0
0,7
0,4
0,4–1,3
0,2–0,7
0,01
25 (62,5)
15 (37,5)
2 (8,0)
5 (33,3)
1,0
4,1
0,9–18,8
0,05
Idade da primeira relação sexual
≥18 anos
≤17 anos
Número de parceiros
1 parceiro
2 a 4 parceiros
5 ou mais parceiros
Citopatologia
Sem lesão intraepitelial
Com lesão intraepitelial
Número de gestações
Nuligesta
Primigesta
Secundigesta
Multigesta
Número de partos
Nulípara
Primípara
Multípara
CD4
Maior ou igual a 350
Menor ou igual a 349
*teste exato de Fisher ou χ2.
(17%); oito HPV 58 (17%); seis HPV 6 (12,7%); quatro
HPV 18 (8,5%); quatro HPV 33 (8,5%); três HPV 53
(5,4%); três HPV 82 (6,3%); dois HPV 83 (4,2%); dois
HPV 61 (4,2%), e os demais, um caso com frequência
de 2,1% cada.
Quando comparados os genótipos do HPV com os
exames citopatológicos, entre todas as pacientes infectadas
pelo HPV 16 cinco (62,5%) apresentaram citopatológico
sem alterações intraepiteliais e três (37,5%), citopatológico com alterações intraepiteliais de baixo e alto grau. Já
para o HPV 18, três delas (75%) tiveram citopatológico
sem alterações intraepiteliais e uma (25%) apresentou o
citopatológico com alterações intraepiteliais de baixo e
alto grau.
229
Tabela 2. Análise multivariada das características associadas à prevalência do HPV em mulheres
atendidas nos Ambulatórios de Ginecologia e Obstetrícia e nas Unidades Básicas de Saúde
Variáveis/Categoria
Razão de prevalência
IC95%
Valor p*
1,0–7,7
0,4–2,9
0,2–2,6
0,04
0,8
0,7
3,0–41,0
0,001
Idade
≤20 anos
21 a 30 anos
31 a 40 anos
≥41 anos
2,8
1.1
0,8
1,0
Citopatológico
Com lesão
intraepitelial
Sem lesão
intraepitelial
11,1
1,0
*teste exato de Fisher ou χ2.
Discussão
A prevalência do HPV neste estudo foi de 18,2%
(55/302). No Brasil, foram encontrados resultados similares que detectaram 18,3%, em João Pessoa, Paraíba18,
17,8 e 16,8%, em São Paulo, São Paulo12,19.
Quando comparada a prevalência do HPV entre as pacientes atendidas nas UBS e no Hospital Universitário, não
houve diferença significativa. Esse resultado junto às variáveis
analisadas em ambos os grupos sugere que as populações
atendidas pelas UBS e pelo Hospital Universitário possuem
as mesmas características, tanto sociodemográficas como
comportamentais, mostrando assim a importância da implantação das UBS para evitar a superlotação dos hospitais, o que
melhoraria o atendimento para a maior parte da população.
Quando realizada a análise bivariada, o início precoce
das relações sexuais mostrou-se um fator de risco para a
infecção pelo HPV. Outro estudo demonstrou que tal
variável foi um fator importante para o desenvolvimento de neoplasias cervicais20. Em relação ao número de
gestações anteriores, os presentes resultados mostraram
proteção contra a infecção por HPV em mulheres com
maior número de partos o que havia sido relatado21,22.
A infecção pelo HPV foi significativamente mais
frequente em mulheres que relataram não terem feito o
exame citopatológico. Apesar dos benefícios do exame
citopatológico serem conhecidos, a cobertura deste exame
ainda é baixa23. A sua realização periódica seria a melhor
estratégia para o rastreamento do câncer cervical.
A gestação também foi um fator associado à infecção,
pela alta prevalência do vírus nessa população. Acredita-se
que a gravidez possa interferir com a infecção pelo HPV
devido a alterações imunes e hormonais11. Sabe-se que
altos níveis de hormônios esteroides produzem diminuição
da síntese e atividade dos linfócitos e macrófagos. Assim,
durante a gestação há depressão transitória e seletiva da
imunocompetência celular. A atividade dos linfócitos T
auxiliares e T supressores está diminuída, assim como da
IgG e IgA no muco cervical10.
230
Já foi demonstrada a relação entre as infecções pelos
vírus HPV e HIV-124,25, maior prevalência do HPV em
mulheres HIV-1 positivas. No presente estudo, a frequência
de infecção pelo HPV entre as gestantes HIV-1 positivas
(29,2%) foi mais elevada em comparação com as negativas
e as não gestantes HIV-1 negativas e positivas. Esse fato
pode se dever à imunomodulação característica durante o
período da gestação, ocasionando um aumento dos casos
de HPV9. A associação entre a infecção pelo HPV e as
mulheres infectadas pelo HIV-1 está bem documentada
e, para este grupo, há maior prevalência de HPV de alto
risco, persistência e recorrência, quando comparadas com
HIV-1 negativas24.
As pacientes HIV-1 positivas com a contagem
de CD4 ≤349 células/mm3 mostraram associação positiva com a infecção pelo HPV. Já observou-se que a
detecção de DNA do HPV está associada com níveis
mais baixos de linfócitos T CD4+ e cargas virais mais
elevadas do HIV-126.
No entanto, na análise multivariada, notou-se que
apenas as variáveis que persistiram associadas significativamente à infecção pelo HPV foram a idade e o
exame citopatológico alterado. As mulheres com idades
≤20 anos tiveram maiores chances de estar infectada
pelo HPV quando comparadas com outras faixa etárias.
Neste estudo, a prevalência da infecção pelo HPV nessa
população foi de 34,4%, valor este muito superior ao
encontrado na amostra geral. Vários trabalhos constataram
a infecção em mulheres mais jovens27-29. Adolescentes
são consideradas mais suscetíveis à infecção pelo HPV
e as lesões precursoras do carcinoma cervical progridem
mais rapidamente em mulheres jovens. Esses fatos estariam relacionados ao baixo uso de métodos de barreira,
a imaturidade imunológica sistêmica e cervical em
diferenças biológicas e/ou fisiológicas no epitélio cervical30. Dessa forma, mais estudos são necessários para
se compreender quais são os mecanismos fisiológicos/
biológicos envolvidos na história natural da infecção
pelo HPV em mulheres mais jovens.
Apesar da população de adolescentes ser considerada
de maior risco para portar o HPV, os exames de rastreio
neste grupo são menos frequentes do que entre as mulheres adultas. Por isto, sugere-se direcionar projetos de
educação em saúde neste grupo para se divulgar não só a
importância e a finalidade do exame citopatológico, mas
também o uso de preservativos e o controle dos parceiros
sexuais, relacionando tais condutas à prevenção do câncer
de colo uterino.
O genótipo das amostras cervicais de 47 pacientes
foi determinado no presente trabalho. Entre aqueles de
alto risco encontrados, os mais prevalentes foram o HPV
16, 58, 18 e o 33, sendo estes também os tipos mais
encontrados nos casos de lesões intraepiteliais de baixo e
alto grau. Entre os genótipos de baixo risco, o HPV 6 foi
o mais prevalente, sendo este um dos virais mais comuns
responsáveis pelas verrugas genitais.
Com menor frequência também foram encontrados
os genótipos HPV 31, 35, 45, 53, 64, 68, 71, 82, 83
e 85, considerados de alto risco oncogênicos, embora
a associação com o câncer cervical seja menos forte em
comparação aos tipos 16 e 18, e o 61 de baixo risco4,31.
De acordo com outros estudos, o HPV 16 é o tipo
mais prevalente em todas as regiões brasileiras, mas há
uma variação em relação aos tipos e regiões. O HPV 18
é o segundo mais prevalente no Norte, Sudeste e Sul do
Brasil e os 31 e 33 são os próximos mais prevalentes no
Nordeste e Centro do Brasil, respectivamente32. Em um
recente trabalho realizado em 18 países, detectou-se em
46,5% dos casos de lesão intraepitelial de alto grau o
HPV 16 e em 8,9%, o 18. Nos casos de câncer cervical
invasivo foram detectados 53,2% de HPV 16 e 13,2%
de 1833.
Em oito amostras não foi possível a identificação do
genótipo, que está de acordo com outros estudos. Em um
caso-controle, não foi possível identificar por sequenciamento o genótipo viral em 15 casos (23,4%) e em nove
amostras (28,6%) o mesmo não foi identificado no Grupo
Controle20. Noutro estudo não se identificou o genótipo
em três (10%) das mulheres infectadas pelo HIV-1 e em
uma (11,1%) daquelas HIV-1 negativas27.
Em relação ao exame citopatológico, a prevalência dos
genótipos de alto risco oncogênico foi mais elevada entre
os resultados citopatológicos que não mostravam alterações
intraepiteliais de alto ou baixo grau. Isso poderia ocorrer
devido a limitações importantes nas avaliações citológicas,
como resultados falso-negativos advindos de erros na coleta,
na preparação e na leitura das amostras citológicas, ou visto
que a infecção pelo HPV é um fenômeno progressivo e,
dependendo do tempo de infecção, sua presença ainda não
foi capaz de causar alterações celulares detectáveis pelos
métodos citopatológicos e anatomopatológicos convencionais34. Assim, o exame citopatológico associado à detecção
do DNA do HPV por técnicas de biologia molecular é a
alternativa para identificar precocemente pacientes com
elevado risco de desenvolver câncer cervical35.
Entre as limitações deste estudo podem ser mencionados
os vieses de memória e informação, devido às informações
serem baseadas em autorrelatos, podendo interferir nos
resultados de estudos transversais. Em conclusão, este estudo detectou, por meio da PCR, uma alta prevalência do
DNA-HPV em mulheres com idades inferiores a 20 anos,
apresentando uma importante associação entre a idade das
pacientes e a infecção pelo HPV. A gestação também está
relacionada a uma maior frequência de tal enfermidade. Além
disso, a genotipagem viral associada à citologia pode ser útil
na identificação de mulheres de risco para lesões cervicais
mais graves, resultando em uma melhoria na sua detecção.
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Daniela Angerame Yela1
Nathalia Marchiani2
Tratamento conservador da gravidez
ectópica em cicatriz de cesárea: relato de caso
Conservative management of ectopic pregnancy in cesarean scar: case report
Relato de Caso
Resumo
Palavras-chave
A implantação da gravidez na cicatriz de cesárea é considerada uma forma rara de gestação ectópica com uma alta
taxa de morbidade e mortalidade. Este tipo de gestação ectópica pode causar complicações graves, em função dos
riscos de ruptura e hemorragia volumosa, que pode resultar em histerectomia e comprometimento do futuro reprodutivo
da mulher. Reportamos um caso de uma gestação ectópica em cicatriz de cesárea em uma mulher de 28 anos que
foi tratada com sucesso com a combinação de três métodos: metotrexate, embolização da artéria uterina e curetagem
guiada por ultrassom. Dessa forma foi preservada sua fertilidade.
Gravidez ectópica/eiologia
Cesárea/efeitos adversos
Cicatriz/patologia
Metotrexato/uso terapêutico
Embolização da artéria uterina
Curetagem/métodos
Relatos de casos
Abstract
Keywords
Implantation of a pregnancy within a cesarean delivery scar is considered to be the rarest form of ectopic pregnancy,
with a high morbidity and mortality. Pregnancy in a cesarean delivery scar may cause catastrophic complications which
may result in hysterectomy and compromise the reproductive future of a woman. We report an ectopic pregnancy in
cesarean scar case in a 28-year old pregnant woman that was treated with success with the association between three
treatment modalities (methotrexate, uterine artery embolization and curettage) and preserve her fertility.
Pregnancy, ectopic/etiology
Cesarean section/adverse effects
Cicatrix/pathology
Methotrexate/therapeutic use
Uterine artery embolization
Curettage/methods
Case reports
Correspondência
Daniela Angerame Yela
Rua Alexander Fleming, 101 –
Cidade Universitária
CEP: 13083-881
Campinas (SP), Brasil
Recebido
04/03/2013
03/05/2013
Trabalho realizado no Departamento de Tocoginecologia da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP − Campinas (SP), Brasil.
Professora Doutora do Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas − UNICAMP − Campinas (SP), Brasil.
2
Residente do Departamento de Tocoginecologia, Universidade Estadual de Campinas − UNICAMP − Campinas (SP), Brasil.
1
Yela DA e Marchiani N
Introdução
A implantação de uma gravidez na cicatriz de cesárea
é considerada a apresentação mais rara de uma gravidez
ectópica e de elevada morbimortalidade1. O primeiro
caso foi descrito em 1978 por Larsen e Solomon e sua
incidência vem aumentando devido ao aumento das taxas
de parto cesárea e maior acurácia da ultrassonografia para
diagnóstico2. A incidência estimada é de 1 para 1.800 em
até 1 para 2.216 gravidezes, com uma taxa de 6,1% de
todas as gestações ectópicas em mulheres com antecedente
de uma cesárea anterior3,4.
A gravidez na cicatriz de cesárea pode causar complicações catastróficas como ruptura uterina que causa uma
grave hemorragia com risco de vida e leva a histerectomia
que compromete o futuro reprodutivo5.
Atualmente, são descritas inúmeras técnicas de
tratamento conservador para este tipo de gestação ectópica, embora não haja consenso sobre a melhor forma
delas. Dentre estas modalidades de tratamento podemos
citar o metotrexato, a embolização das artérias uterinas,
a curetagem, a histeroscopia e a laparoscopia, isolados
ou associados6.
Relatamos um caso que foi tratado conservadoramente com metotrexato, embolização da artéria uterina
e curetagem com sucesso.
foi submetida à aplicação de 91,5 mg de metotrexato
intramuscular. Após, a ultrassonografia mostrava embrião
(CCN 9 mm) com BCF ausente, com saco gestacional de
32x19x32 mm implantado em região de histerorrafia e
hematoma de 95x34x80 mm (V=137 mL).
Durante seu acompanhamento, a paciente mantinha-se
estável, sem sangramento via vaginal e com regressão do
hematoma e do saco gestacional a ultrassonografia houve
redução dos níveis de β-hCG (43.369 mUI/mL). Recebeu
alta após oito dias de internação com orientação de retorno
em uma semana para controle.
A paciente retorna com β-hCG de 17,908 mUI/mL, mas
com aumento do saco gestacional (37x13x25 mm). Como
a paciente encontrava-se estável e com desejo de preservar
sua fertilidade, optou-se por acompanhamento clínico.
Após uma semana, a paciente retornou com queixa
de sangramento via vaginal intenso com duração de
três dias. Ao exame, apresentava-se descorada com
sinais vitais estáveis e com colo impérvio ao toque.
Apresentava níveis de hemoglobina de 8,6 g/dL e
Relato do caso
Gestante de 28 anos, secundigesta com uma cesárea
anterior com queixa de atraso menstrual de três meses e
sangramento vaginal há onze dias. Foi encaminhada ao
Centro de Atenção Integral da Mulher (CAISM), UNICAMP
no dia 18 de maio de 2011 com ultra-sonografia de dez
dias antes que mostrava gestação de 7 semanas e 1 dia,
com batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes, com
implantação do saco gestacional em região istmo-cervical
infiltrando miométrio até serosa. Gestante encontrava-se
hemodinamicamente estável, com sangramento discreto
via vaginal e colo impérvio ao toque vaginal. Exames
laboratoriais normais (hemograma, coagulograma, função
renal e hepática), com hemoglobina de 12,1g/dL e β-hCG
89,722 mUI/mL. A ultra-sonografia deste dia evidenciava gestação de 7 semanas e 1 dia (CCN 10,5mm) com
volume uterino de 308,5 cm3, com saco gestacional de
24x17x22 mm com embrião vivo implantado em topografia de histerorrafia estendendo-se até serosa desta região
e presença de hematoma em região fúndica do útero de
58x24x37 mm (V=65 mL) (Figuras 1 e 2).
No dia seguinte, foi submetida à aplicação de 79 mg
de metotrexato intraovular. Após os procedimentos BCF
não foram evidenciados. Evoluiu com sangramento e diminuição dos níveis de hemoglobina (10,6 g/dL) e então
234
Figura 1. Ultrassonografia mostrando saco gestacional e decídua implantados na topografia de histerorrafia e grande vascularização
desta área.
Figura 2. Ultrassonografia mostrando um hematoma em região fúndica
do útero.
Tratamento conservador da gravidez ectópica em cicatriz de cesárea: relato de caso
imagem ecográfica mantida. A paciente foi internada
mantendo sangramento e redução dos níveis de hemoglobina (7,9 g/dL) e foi submetida então à curetagem
uterina com saída de moderada quantidade de restos e
introdução de sonda Foley número 20 com insuflação
de 35 mL de soro no balão no interior do útero para
tamponar o sangramento. Devido à hemoglobina de
6,9 g/dL, a paciente foi submetida à transfusão de três
bolsas de sangue. Após o procedimento apresentava
hemoglobina de 8,5 g/dL. Retirada a sonda Foley após
24 horas houve diminuição do sangramento, porém
com nova diminuição dos níveis de hemoglobina
(7,6 g/dL). A ultrassonografia evidenciava um conteúdo
complexo com grande vascularização em topografia de
istmo de 77x57x77 mm compatível com coágulos e
restos ovulares (Figura 3).
Devido ao desejo da paciente de preservar seu útero,
esta foi submetida à embolização das artérias uterinas
com boa evolução e diminuição do sangramento e melhora nos níveis de hemoglobina (8,6 g/dL). A ultrassonografia após embolização mostrava o mesmo conteúdo
em região de istmo com diminuição da vascularização
e então a paciente foi submetida à curetagem uterina
guiada por ultrassom, sendo necessária transfusão de
uma bolsa de sangue durante o procedimento. Recebeu
alta no dia seguinte em bom estado geral com discreto
sangramento e com hemoglobina de 9 g/dL e β-hCG de
1,026 mUI/mL. Após dois dias da alta, a ultrassonografia
mostrava imagem ecogênica em região anterior do útero
de 14x17x26 mm, sem fluxo a doplervelocimetria e
β-hCG de 196 mUI/mL e, após 12 dias, mostrava sinais
de processo cicatricial em topografia istmo uterino com
β-hCG de 4,3 mUI/mL. Após oito meses de evolução,
a ultrassonografia mostrava-se normal com útero de
68,5 cm3 de volume.
Figura 3. Ultrassonografia mostrando um conteúdo complexo (coágulos
e restos uterinos) em istmo uterino.
Discussão
A gravidez ectópica em cicatriz de cesárea é rara. Desde
o primeiro caso descrito em 1978 até 2001, só haviam
sido reportados 19 casos, até 2006 havia 155 casos e até
2011 o número de casos descritos na literatura era de 751,
mostrando um rápido aumento na incidência deste tipo
de gestação ectópica1,7-10.
Desde o advento da ultrassonografia transvaginal, esse
tipo de gravidez ectópica, que costumava ser tratada com
histerectomia na maioria dos casos por ruptura uterina e
intenso sangramento, pôde ser diagnosticada precocemente
e tratada de maneira conservadora, preservando a fertilidade11. A ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de
84,6% para a detecção deste tipo de gestação ectópica7.
Mesmo assim, há critérios ultrassonográficos rigorosos para
se fazer o diagnóstico diferencial com aborto em curso e
gravidez cervical. Dentre estes citamos cavidade uterina
vazia, canal cervical vazio, desenvolvimento do saco gestacional na parede anterior do istmo e ausência de tecido
miometrial normal entre a bexiga e o saco gestacional11,12.
Outra forma para o diagnóstico de gestação ectópica em
cicatriz de cesárea é a ressonância nuclear magnética13.
Várias opções de tratamento conservador têm sido
descritas na literatura para preservar a fertilidade das
mulheres com esse diagnóstico, embora não haja consenso
sobre a melhor modalidade de tratamento. Dentre elas
podemos incluir a administração local ou sistêmica de
metotrexato, curetagem uterina, histeroscopia, laparoscopia ou laparotomia para retirada do tecido ectópico e
embolização de artéria uterina10,14,15.
Em uma revisão de literatura, concluiu-se que administração sistêmica de metotrexato é uma alternativa para
pacientes estáveis hemodinamicamente e a administração
local de metotrexato ou cloreto de potássio guiado por
ultrassonografia é outra opção. Após esses procedimentos,
deve-se realizar a aspiração cirúrgica do conteúdo guiado
por ultrassonografia16. O metotrexato pode causar complicações como: leucopenia, alopecia, estomatite, náuseas
e vômitos, disfunção hepática ou renal, infecção genital,
além de hemorragia vaginal17. Um estudo alemão publicou 55 casos de ectópica em cicatriz de cesárea tratadas
entre 1996 a 2007 com metotrexato local e sistêmico,
dos quais 34 com sucesso18. Um estudo recente com
esta modalidade de tratamento mostrou que ele é muito
efetivo, mas que níveis de β-hCG maiores que 20,000
necessitam de mais de uma aplicação de metotrexato para
resolução do quadro14.
Em nosso caso, após a curetagem a paciente apresentou
sangramento vaginal intenso que foi controlado parcialmente com uso de sonda Foley. Na literatura, um estudo
com 45 mulheres que foram tratadas com metotrexato
sistêmico seguido de curetagem e uso de sonda Foley para
235
Yela DA e Marchiani N
controle do sangramento, mostrou que em apenas três
mulheres o tratamento não teve sucesso19.
Outra opção de tratamento conservador é a retirada do
conteúdo intrauterino por histeroscopia. Foram descritos
poucos casos na literatura em gestações ectópicas iniciais6.
Recentemente, um estudo utilizou a histeroscopia para
tratamento da gestação ectópica da cicatriz em 11 pacientes com sucesso sendo que em uma foi associado com
embolização uterina e nas outras 10, associados ao uso de
metotrexato20. Outra opção para a remoção da gestação
ectópica da cicatriz uterina é através da laparoscopia. Para
prevenir a hemorragia, os estudos mostram que antes da
laparoscopia é realizada a ligadura da artéria hipogástrica
bilateralmente, a embolização das artérias uterinas ou a
aplicação de vasopressina intra miometrial21.
Atualmente, a embolização da artéria uterina vem
sendo a opção para o tratamento conservador da gravidez
ectópica em cicatriz de cesárea. Essa forma de intervenção
pode ter como complicações: tromboembolismo, febre, dor
abdominal, infecção pélvica, fistula vesical, atrofia endometrial e falência prematura ovariana7. Esta abordagem
apresenta um índice de sucesso elevado quando associada
à administração de metotrexato, ou apenas associada à
curetagem pós embolização6,15,22-24.
Um artigo de revisão no qual se avaliou 22 artigos
publicados até 2012 com 239 casos, mostrou uma taxa de
sucesso com tratamentos conservadores de 99,1%. Como em
nosso caso, a curetagem uterina foi realizada após 24–72 horas da embolizaçao25. A resolução da gestação ectópica em
cicatriz de cesárea com tratamento conservador varia de 20
a 75 dias26 e a negativação do valor de β-hCG demora de
30 a 60 dias9,27. Em nosso caso, a resolução do quadro foi
em 31 dias e a negativação do β-hCG ocorre em 43 dias.
Recentemente, um artigo chinês mostrou que os
sintomas deste tipo de gestação ectópica são inespecíficos
e que o diagnóstico é feito pela ultrassonografia e que a
melhor escolha de tratamento é a curetagem uterina após
uso de metotrexato ou embolização da artéria uterina28.
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237
2013
JULHO
de 12 a 13 de julho de 2013
3° Congresso Amazonense de Ginecologia e
Obstetrícia
Local: Hotel Tropical – Manaus (AM)
Realização: ASSAGO
Informações: (92) 3584-9016
www.cago.com.br/site/
AGOSTO
de 1º a 3 de agosto de 2013
VI Congresso Catarinense de Ginecologia
Local: Centro de Eventos da Associação Catarinense
de Medicina – Florianópolis (SC)
Realização: SOGISC
Informações: (48) 3322-1021 – Oceano Eventos
www.catarinensegineco2013.com.br
www.sogisc.org.br
de 8 a 10 de agosto de 2013
XXVIII Congresso de Ginecologia e Obstetrícia
de Mato Grosso do Sul
Local: Centro de Convenções e Exposições
Albano Franco
Av. Mato Grosso, 5017 - Carandá Bosque
Campo Grande (MS)
Realização: SOGOMAT-SUL
Informações: (67) 3321-8209/ 3042-2131
de 29 a 30 de agosto de 2013
26ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia do
RN e 23ª Jornada da Maternidade Escola
Januário Cicco
Local: Hotel Pestana – Natal (RN)
Realização: SOGORN
Informações: (84) 3222-7415
[email protected]
238
SETEMBRO
de 5 a 7 de setembro de 2013
XVIII Congresso de Obstetrícia e Ginecologia
de São Paulo
Local: Transamérica Expo Center – São Paulo (SP)
Realização: SOGESP
[email protected]
www.sogesp.org.br
OUTUBRO
de 3 a 5 de outubro de 2013
XXXII Congresso Paraibano de Ginecologia e
Obstetrícia
I Simpósio da Federação Brasileira das Ligas de
Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções de João Pessoa (PB)
Informações: [email protected]
VA
NO
CERAZETTE®, Desogestrel. APRESENTAÇÃO: cartucho com 1 cartela com 28 comprimidos. Cada comprimido contém: Desogestrel 75 mcg. INDICAÇÕES: contracepção. CONTRAINDICAÇÕES: CERAZETTE® não deve ser usado na
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conclusiva. Avaliar risco-benefício no caso de câncer hepático. Investigações epidemiológicas associaram o uso de COC a uma maior incidência de tromboembolismo venoso (TEV, trombose venosa profunda e embolismo pulmonar). Embora a
relevância clínica deste achado para Desogestrel usado como contraceptivo na ausência de um componente estrogênico seja desconhecida, CERAZETTE® deve ser descontinuado em caso de trombose. A descontinuação de CERAZETTE®
deve também ser considerada e caso de imobilização prolongada devida à cirurgia ou doença. Mulheres com história de distúrbios tromboembólicos devem ser alertadas sobre a possibilidade de recorrência. Embora os progestagênios possam
apresentar efeito sobre a resistência à insulina e sobre a tolerância à glicose, não há evidência da necessidade de alterar o regime terapêutico em diabéticas usando contraceptivos de progestagênio isolado. Entretanto, mulheres diabéticas devem
ser cuidadosamente observadas enquanto usarem CERAZETTE®. O tratamento com CERAZETTE® leva à redução dos níveis séricos de estradiol para um nível correspondente à fase folicular inicial. Apesar do fato de CERAZETTE® inibir a
ovulação, a gravidez ectópica deve ser considerada no diagnóstico diferencial se a mulher tem amenorréia ou dor abdominal. Cloasma pode ocorrer ocasionalmente. As seguintes condições foram relatadas durante a gravidez e durante uso de
esteróide sexual, mas a associação com o uso de progestagênios não foi estabelecida: icterícia e/ou prurido relacionado a colestase; formação de cálculo de vesícula; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome urêmica hemolítica; corea de
Sydenham; herpes gestacional; perda da audição relacionada a otosclerose. Mesmo quando CERAZETTE® é tomado regularmente, podem ocorrer distúrbios de sangramento. As mulheres devem ser informadas de que CERAZETTE® não
protege contra HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis. Com todos os contraceptivos hormonais de baixa dosagem, o desenvolvimento folicular ocorre e ocasionalmente o folículo pode continuar o desenvolvimento além do tamanho que
poderia atingir num ciclo normal. Geralmente, esses folículos aumentados desaparecem espontaneamente. A eficácia dos contraceptivos de progestagênio isolado pode ser reduzida no caso de esquecimento de tomar os comprimidos, distúrbios
gastrintestinais ou de utilização de medicação concomitante. Estudos epidemiológicos extensos mostraram que não há risco aumentado de malformações nas crianças de mães que utilizaram contraceptivos orais antes da gravidez, nem efeitos
teratogênicos quando os contraceptivos orais forem administrados inadvertidamente no início da gestação. Dados de farmacovigilância coletados com vários COCs contendo desogestrel também não indicam um risco aumentado. CERAZETTE®
não influencia a produção ou a qualidade do leite materno, mas uma pequena quantidade de etonogestrel é excretada no leite. REAÇÕES ADVERSAS: as reações adversas relatadas com maior freqüência nos estudos clínicos com CERAZETTE®
(>2,5%) foram sangramento irregular, acne, alterações de humor, dor nas mamas, náusea e aumento de peso. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: podem ocorrer interações com fármacos indutores de enzimas microsomais, resultando em
aumento da depuração dos hormônios sexuais. Foram estabelecidas interações com hidantoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, rifabutina, felbamato, ritonavir, griseofulvina e produtos fitoterápicos
contendo Hypericum perforatum. Durante o tratamento com carvão medicinal, a absorção do esteróide do comprimido pode ser reduzida bem como sua eficácia contraceptiva. Contraceptivos orais podem interferir com o metabolismo de outros
fármacos (por ex., ciclosporina), consequentemente concentrações plasmáticas e tissulares podem ser afetadas. Dados obtidos com contraceptivos orais combinados mostraram que os esteróides contraceptivos podem influenciar os resultados
de certos testes de laboratório, incluindo parâmetros bioquímicos do fígado, tireóide, adrenal e de função renal, níveis séricos de proteínas (carregadoras). POSOLOGIA: deve-se tomar um comprimido ao dia durante 28 dias consecutivos na
ordem indicada pelas setas impressas na cartela, com pequena quantidade de líquido, aproximadamente no mesmo horário. Cada cartela subseqüente deve ser iniciada imediatamente após o término da anterior. Superdosagem: não há relatos de
reações adversas graves em decorrência de superdose. Nesta situação os sintomas que podem ocorrer são: náuseas, vômitos e, em meninas e adolescentes, discreto sangramento vaginal. Não há antídotos e o tratamento deve ser sintomático.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS: 1.0171.0089
CERAZETTE® não deve ser usado em casos de gravidez ou suspeita de gravidez e tumores progestagênio dependentes. Pode-se
esperar interações durante o uso concomitante de CERAZETTE® com hidantoínas, barbituratos, primidona, carbamazepina, rifampicina.
Antes de prescrever, recomendamos a leitura da Circular aos Médicos (bula) completa para informações detalhadas sobre o produto.
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVE SER CONSULTADO.
Referência Bibliográfica: 1. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Lista de medicamentos de referência. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/7b8223004db4095facf9bcd6059e5711/
Lista+A+Isolados_05_12.pdf?MOD=AJPERES. Acessado em 04 de janeiro de 2013.
Copyright © 2010 Merck Sharp & Dohme Corp., subsidiária de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, EUA.
Todos os direitos reservados.
MC 1150/12 01-2015-CER-13-BR-1150-J WOMN-1067094-0000 IMPRESSO EM JANEIRO/2013
CERAZETTE, CONSIDERADO
REfERêNCIA NO mERCADO DE
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3 blíStERES NA mESmA CAIxA!1
A amamentação com
um toque de pura proteção
Prepara,
protege
e trata
as mamas para
a amamentação.
amamentação.1
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a cada
mamada.1
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risco
se ingerido
pelo lactente.1
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Pode ser usado durante a gestação1
Nutre a pele dos mamilos e das aréolas
entre as mamadas1
PROTEGE
Evita o surgimento de fissuras nas
mamas e traz conforto para a mãe1
Atenua a pele seca e proporciona
elasticidade e flexibilidade1
TRATA
Cuida das fissuras já existentes1
Alívio já na 1ª- aplicação1
Cuidados essenciais para a mãe
no momento mais esperado de sua vida.
• HIPOALERGÊNICO1 • NÃO CONTÉM CONSERVANTES OU ADITIVOS DE OUTRA NATUREZA1 • SEM SABOR OU ODOR1
Referência bibliográfica: 1. Data on file Mantecorp.
de 1
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de 12 a 13 de julho de 2013
3° Congresso
Amazonense de
Ginecologia e
Obstetrícia
Local: Hotel Tropical – Manaus (AM)
Realização: ASSAGO
Informações: ((92) 3584-9016
www.cago.com.br/site/
Imagens: http://3.bp.blogspot.com/ | http://www.confiancabr.com.br/

nº 5 - Febrasgo

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