pontifícia universidade católica de minas gerais influência do modo

1
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
INFLUÊNCIA DO MODO DE PROGRAMAÇÃO, ARBITRÁRIO OU
INDIVIDUALIZADO, NOS ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS
LEONARDO BRANDÃO CARNEIRO PÔRTO
BELO HORIZONTE
2004
2
LEONARDO BRANDÃO CARNEIRO PÔRTO
INFLUÊNCIA DA PROGRAMAÇÃO (ARBITRÁRIO/
INDIVIDUALIZADO) NOS ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado da Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, como requisito para a obtenção do
título de mestre em Odontologia, área de
concentração: Clínicas Odontológicas.
Orientador: Prof° Dr. Paulo Isaías
Seraidarian.
Co-orientador: Prof° Arnaldo Horácio
Pereira.
BELO HORIZONTE
2004
3
Leonardo Brandão Carneiro Pôrto
Influência do modo de programação, arbitrária ou individualizada, nos
articuladores semi-ajustáveis.
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado da Faculdade de Odontologia
da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, como requisito para a obtenção
do título de mestre em Odontologia, área de concentração: Clínicas Odontológicas,
Belo Horizonte, 2004.
Prof. Dr. Paulo Isaías Seraidarian (Orientador) - FOPUCMINAS
Prof. Arnaldo Horácio Pereira - (Co-orientador) - FOPUCMINAS
4
ESTE TRABALHO É DEDICADO A:
A DEUS, pela existência.
Aos meus pais, pelo exemplo de fé, amor e dignidade.
Aos meus irmãos, Murilo e Dulce, pelo amor fraterno que nos une a cada dia.
À Milena, pelo exemplo de objetividade e dedicação. Obrigado pelo incentivo e
pelo companheirismo. Amo-te para sempre.
Aos meus tios, Sidney e Adelice, doces presenças em minha vida.
5
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao professor Arnaldo Horácio Pereira. Obrigado pela amizade, confiança, incentivo e
disponibilidade. Obrigado por sempre acreditar em mim.
Ao professor Paulo Isaías Seraidarian, pelos ensinamentos, exemplo de um
profissional determinado e competente.
Ao professor Wellington Corrêa Jansen, pela oportuna e preciosa colaboração.
6
AGRADECIMENTOS
Ao professor Doutor Roberval de Almeida Cruz, coordenador do programa de
Mestrado em Clínicas Odontológicas, da Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais.
À professora Doutora Lylian Vieira de Paula, por todas as sugestões pertinentes,
que me conduziram para a realização deste trabalho.
Aos colegas Maria Otília e Sain’ t Clair, pelo companheirismo.
Ao professor Paulo Roberto do Nascimento, exemplo de profissionalismo. Obrigado
pelas idéias e sugestões.
Ao professor Evandro Carlos Rocha, pela amizade e todas as oportunidades.
À professora Eliete Marçal, pelas oportunidades.
Ao professor Doutor Janes Landre Júnior, pela disponibilidade e colaboração.
À Patrícia Carneiro, todo meu carinho e agradecimento. Você foi sensacional.
Aos docentes do curso de Mestrado em Clínicas Odontológicas.
7
Aos alunos da graduação que colaboraram com esta pesquisa.
À colega Aline Campos, pela colaboração na execução de todas as fotos deste
trabalho.
Ao colega Luis Veras Neto, pela colaboração.
A todos os colegas do curso de Mestrado em Clínicas Odontológicas, pela
convivência.
Às secretárias do curso de mestrado, pela atenção.
Às atendentes, Gorette, Cida e Jane, pela paciência.
8
RESUMO
Os articuladores semi-ajustáveis constituem-se em um dos mais eficientes
auxiliares dos cirurgiões-dentistas. A sua correta utilização é um fator essencial para
a realização de trabalhos protéticos satisfatórios. Buscou-se, com este trabalho,
avaliar, através das trajetórias mandibulares, os fatores de controle anterior e
posterior da oclusão, assim como determinar a influência da individualização desses
aparelhos em relação aos valores médios arbitrários. Foram investigados 30
indivíduos, e os seus modelos foram devidamente montados no articulador semiajustável. Na região das cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares superiores,
com o auxílio do delineador, foram posicionados dispositivos inscritores, que
registraram as trajetórias dos movimentos mandibulares sobre uma placa de registro
de acrílico, revestida com papel milimetrado. Foram realizados movimentos de
lateralidade, e, desse modo, obtiveram-se os ângulos das trajetórias submetendo-os
a comparações e análises estatísticas. Os resultados demonstraram que os ângulos
obtidos, a partir da programação arbitrária e individualizada não apresentaram
diferenças estatisticamente significativas. Quando se compararam os ângulos
formados a partir das programações com e sem a influência da guia anterior foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas.
Palavras-chave: Oclusão, Articuladores semi-ajustáveis, Trajetórias mandibulares.
ABSTRACT
The semi-adjsutable articulator is one of the most efficient device for dental
practioners. Its correct use is an important factor for success in oral rehabilitation.
This work tried to evaluate the control factors of anterior and posterior occlusion,
through mandibular paths, as well as to determinate the influence of individualization
of these devices in relation to arbitrary medium values.Thirty individuals were
investigated and have their casts mounted in semiadjustable articulators. On the first
upper molar mesio-palatal cusp, using a dental surveyor, tracing devices were used ,
that recorded the mandibular movement paths on an acrylic tracing plate covered
with a millimeter paper. Lateral movements were accomplished. The angles of the
paths were registered, compared and analysed statistically. The results showed that
the angles recorded from the arbitrary and individualized schedule did not present
any difference statistically significant. When the angles formed from the schedulings
with and without the anterior guidance, statistically significant differences were found.
Keywords: occlusion, semi adjustable articulators, mandibular paths.
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1- Seqüência fotográfica do método........................................................60
Foto 1- Moldeiras metálicas individualizadas.............................................................60
Foto 2- Molde de alginato com os bastões de silicone em posição...........................60
Foto 3- Ausência de contato entre o bastão de silicone e o molde de alginato.........60
Foto 4- Posicionamento do modelo superior no delineador.......................................60
Foto 5- Determinação do plano oclusal pela técnica dos 3 pontos............................60
Foto 6- Posicionamento da resina acrílica sobre o modelo........................................60
Foto 7- Posicionamento da placa de registro do plano oclusal .................................60
Foto 8- Recorte da superfície oclusal dos primeiros molares....................................60
Foto 9- Inserção do dispositivo inscritor com auxílio do delineador...........................60
10
FIGURA 2- Seqüência fotográfica do método........................................................61
Foto 1- Contato do dispositivo inscritor com a placa de registro oclusal....................61
Foto 2- Vedamento do orifício correspondente aos primeiros molares com cera rosa
n° 7................................................................................................................61
Foto 3- Articulador semi-ajustável Whip-Mix..............................................................61
Foto 4- Arco facial intra-auricular Whip-Mix. .............................................................61
Foto 5- Modelo superior posicionado com o auxílio do arco facial.............................61
Foto 6- Placa recortada para manipulação do dispositivo inscritor............................61
Foto 7- Modelos montados no articulador Whip-Mix..................................................61
Foto 8- Registros em cera para individualização do ângulo de Bennett....................61
Foto 9- Registro em cera para individualização do ângulo da eminência articular....61
11
FIGURA 3- Seqüência fotográfica do método........................................................62
Foto 1- Ajuste das guias condilares............................................................................62
Foto 2- Mesa incisal personalizada confeccionada. ..................................................62
Foto 3- Movimento de lateralidade com os caninos em topo.....................................62
Foto 4- Posicionamento das placas de acrílico sob a placa de registro do plano
oclusal........................................................................................................................62
Foto 5- Fixação da placa acrílica para registro no ramo inferior do articulador.........62
Foto 6- Papel milimetrado justaposto à placa inferior de registro..............................62
Foto 7- Pino incisal posicionado na marca zero.........................................................62
Foto 8- Posicionamento do dispositivo inscritor em relação à placa de registro........62
Foto 9- Obtenção dos traçados na placa de registro.................................................62
12
FIGURA 4- Seqüência fotográfica do método.......................................................63
.
Foto 1- Dois operadores no momento do registro das trajetórias..............................63
Foto 2- Utilização da mesa sem influência da guia anterior.......................................63
GRÁFICO 1 - Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas,
para o ângulo de Bennett........................................................................................67
GRÁFICO 2 - Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas,
para a distância intercondilar..................................................................................67
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Estatísticas descritivas da amostra para o ângulo de Bennett................65
Tabela 2- Distribuição das freqüências do ângulo de Bennett-Lado Direito............65
Tabela 3- Distribuição das freqüências do ângulo de Bennett - Lado Esquerdo.....66
Tabela 4- Distribuição das freqüências - Distância intercondilar.............................66
Tabela 5- Comparação do ângulo de Bennett Valor arbitrário 15° vs Valor
individualizado.........................................................................................................68
Tabela 6- Estatísticas descritivas para os ângulos das trajetórias para cada situação
experimental............................................................................................................69
Tabela 7- Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias a partir das
programações do articulador por lado.....................................................................71
Tabela 8- Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações arbitrária vs
individualizada........................................................................................................72
14
Tabela 9- Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e sem a
influência da guia anterior..................................................................................... 73
Tabela 10- Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações arbitrária vs
individualizada por lado..........................................................................................74
Tabela 11- Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e sem
a influência da guia anterior por lado.....................................................................75
15
ABREVIATURAS
ATM - Articulação temporomandibular
ASA - Articuladores semi-ajustáveis
ATA - Articuladores totalmente ajustáveis
DLI - Deslocamento lateral imediato
DLP - Deslocamento lateral progressivo
DTM - Desordens temporomandibulares
FOPUCMINAS – Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de
Minas Gerais
16
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................18
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................20
2.1 Trajetórias Mandibulares determinadas pelos dentes...................................20
2.2 Trajetórias Mandibulares determinadas pelas articulações..........................31
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................................46
4 METODOLOGIA.....................................................................................................48
4.1 Obtenção dos modelos dentários....................................................................49
4.2 Registro do plano oclusal dos modelos superiores......................................50
4.3 Adaptação do dispositivo inscritor................................................................ .51
4.4 Montagem do modelo superior no articulador com o auxílio do arco
facial..........................................................................................................................52
4.5 Montagem dos modelos inferiores...................................................................53
4.6 Obtenção dos registros de cera nas posições laterais e protrusiva............53
4.7 Individualização do articulador Whip-Mix.......................................................54
4.8 Confecção das mesas incisais e sua personalização...................................54
4.9 Confecção do suporte para registro das trajetórias......................................55
4.10 Adaptação do papel milimetrado na placa inferior de registro...................56
4.11 Obtenção dos traçados...................................................................................57
17
4.12 Organização e análise dos dados.................................................................59
5 RESULTADOS......................................................................................................64
5.1. Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos de Bennett e
distância intercondilar............................................................................................65
5.2 Comparação das medidas para o ângulo de Bennett....................................68
5.3 Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos das
trajetórias formados a partir das situações experimentais................................69
5.3.1. Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias....................................70
6 DISCUSSÃO.........................................................................................................76
7 CONCLUSÕES.....................................................................................................86
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................87
9 APÊNDICES..........................................................................................................92
10 ANEXOS.............................................................................................................114
18
1 INTRODUÇÃO
Durante décadas, a odontologia busca, pelas mais diversas razões, a
possibilidade de reproduzir as condições bucais em aparelhos que simulam as
posições e movimentos mandibulares dos pacientes de modo mais semelhante
possível com o real. Nesse aspecto, os articuladores constituem-se um dos mais
eficientes auxiliares dos cirurgiões-dentistas.
O objetivo desses instrumentos é transferir de um paciente para uma bancada
de laboratório, as posições e as trajetórias dos movimentos mandibulares. Para
alcançar esse objetivo, são necessários bons modelos e técnica apropriada para
programar o articulador. (HICKEY, LUNDEEN & BOHANNAN, 1967).
Dentre os diversos tipos de articuladores disponíveis no mercado odontológico,
os semi-ajustáveis gozam de grande popularidade entre os cirurgiões-dentistas,
principalmente pelos protesistas, pelo baixo custo, pela facilidade de manipulação,
assim como pelos bons resultados obtidos por aqueles que o utilizam de forma
adequada (SCHWEITZER, 1969).
Esses aparelhos têm a capacidade de reproduzir as relações estáticas e
dinâmicas entre a maxila e a mandíbula e, para isso, precisam receber informações,
por meio de registros intra-orais individualizados, para que possam ter as guias
condilares
programadas
(TAYLOR,
HUBER
&
AQUILINO,
1985;
ALONSO,ALBERTINI & BECHELI, 2000).
Entretanto, Jensen (1990), Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) afirmaram que
a guia anterior influencia mais diretamente os contornos oclusais do que as guias
condilares.
19
Dawson (1993) considerou que a guia anterior deve ser determinada como
uma entidade separada, não relacionada com os trajetos condilares. A importância
da guia condilar diminui sempre que a guia anterior estiver em uma inclinação
suficiente, para desocluir eficientemente os dentes posteriores. Juntamente com
Gracis (2003b) defenderam a programação arbitrária dos articuladores semiajustáveis (ASA).
Diante dessas controvérsias, este trabalho de pesquisa teve como objetivo
verificar, através das trajetórias mandibulares, a atuação dos fatores de controle
anterior e posterior da oclusão, assim como determinar a influência da
individualização do articulador semi-ajustável, em relação aos valores médios
arbitrários, no plano horizontal.
20
2 REVISÃO DA LITERATURA
Os fatores determinantes da oclusão estudados neste trabalho são a guia
anterior, as guias condilares e a distância intercondilar. Para que se tenha um
melhor entendimento da revisão da literatura que se segue, foi realizada uma divisão
em tópicos.
2.1 Trajetórias Mandibulares determinadas pelos dentes
Segundo Schuyler (1953), em uma reabilitação oral completa, o planejamento
e o estabelecimento da guia anterior devem ser os primeiros passos nos
procedimentos reabilitadores. Após o estabelecimento dessa guia, a construção dos
elementos posteriores e a sua harmonização com os dentes posteriores tornam-se
um processo mais simplificado. Para melhor distribuição de cargas e eficiência
funcional, os dentes anteriores devem estabelecer contato tanto em posição cêntrica
como nos movimentos excêntricos mandibulares. Considerou o movimento de
Bennett juntamente com a guia anterior os fatores de controle para os contornos dos
dentes posteriores do lado de trabalho, enquanto que, no lado de balanceio, os
fatores de controle são a guia anterior e a inclinação anterior da cavidade articular.
21
Concluiu-se que a guia anterior exerce uma predominância sobre os dentes
posteriores, em função de uma maior aproximação com esses elementos.
Schuyler (1963) considerou o trespasse horizontal e vertical dos dentes
anteriores determinantes na inclinação da guia anterior. A sua efetivação em uma
oclusão funcional é dependente das superfícies linguais dos elementos dentais
superiores. Muito tem sido descrita na literatura, sobre a importância das guias
condilares, e pouca atenção tem sido dada à guia anterior, cuja relevância seja igual
ou superior às articulações temporomandibulares (ATM). As trajetórias dos
movimentos condilares apresentam pouca ou nenhuma influência sobre a guia
anterior. Essa guia é controlada através de contatos firmes entre os dentes, ao
passo que as guias condilares sofrem as variações devido à flexibilidade das ATM.
Durante a fase de crescimento do indivíduo, a guia anterior influencia a formação
dos contornos da cavidade articular e, quando os dentes estão em função,
determinam os movimentos condilares.
Preiskel (1972) considerou os músculos como responsáveis naturais pelos
movimentos mandibulares, mas enfatizou a influência dos contatos dentários do arco
antagonista como um importante guia mandibular. Em um trabalho realizado em 27
indivíduos, foram avaliados os deslocamentos condilares com a alteração da guia
anterior. Modificações (overlays) foram executadas na superfície palatina dos
caninos, alterando a relação com o seu antagonista nos movimentos excêntricos. Os
resultados demonstraram modificações na trajetória condilar à medida que as
modificações, na morfologia do elemento dental, eram realizadas. O ponto final da
extensão lateral do movimento era a relação de topo a topo entre os caninos.
Concluiu-se que a ATM não pode ser considerada responsável por uma guia rígida e
consistente do movimento mandibular.
22
Rosinach (1972) descreveu, como função principal do canino, servir de guia
anterior dos movimentos mandibulares, estabelecendo uma posição correta de
oclusão para as cúspides e fossas. Por isso, de modo muito significativo e correto,
designou-se o termo “proteção canina”.
Ross (1974) considerou a guia anterior, juntamente com as ATM, musculatura
e mecanismo neuromuscular, os elementos mais importantes no controle anterior,
posterior, vertical e nos movimentos laterais da mandíbula, quando os dentes estão
em contato. Uma condição desfavorável da guia anterior contribui significativamente
para a perda óssea anterior, assim como para a mobilidade dos dentes, quando
esses são susceptíveis à doença periodontal e cargas oclusais excessivas. A guia
anterior é resultado de quatro componentes: trespasse horizontal, nível incisal, curva
lábio-lingual e trespasse vertical.
Standlee, Caputo & Ralph (1979) estudaram a distribuição de forças na
mandíbula, quando a desoclusão era realizada pelo canino e em grupo, com o
objetivo de avaliar a quantidade de carga gerada para as estruturas de suporte em
ambas situações. Foram utilizados modelos birrefringentes de mandíbulas humanas
dentadas, simulando os músculos relacionados, o tecido ósseo, ligamento
periodontal e dentes. Os resultados demonstraram que as cargas são melhores
distribuídas aos tecidos de suporte, quando a desoclusão era realizada pelo canino.
Loos (1981) considerou fatores como a distância intercondilar, eixo terminal
de rotação, ângulo da eminência articular, deslocamento lateral imediato (DLI) e
deslocamento lateral progressivo (DLP) influentes na dinâmica mandibular. Abordou,
ainda, que uma guia ditada pelo contato dentário apresenta maior importância na
dinâmica
mandibular,
quando
comparada
com
as
ATM.
Dessa
forma,
proporcionando uma grande vantagem para o cirurgião-dentista, visto que os
23
elementos dentários podem ser alterados de acordo com a necessidade, desde que
estejam bem, para tolerar as suas funções.
Bower & Reinhardt (1985) ressaltaram que, a importância dos caninos em
proporcionar estética, em desempenhar suas funções oclusais, assim como em
serem utilizados como pilares em próteses parciais fixas estão bem documentados
na literatura. O posicionamento incorreto desses elementos, ou mesmo a sua perda,
inevitavelmente, trazem complicações clínicas marcantes
para um correto
funcionamento do sistema estomatognático. Existem basicamente três alterações
relacionadas com a localização dos caninos: posicionamento incorreto na arcada,
ausência desse elemento e exposição parcial da coroa. Todas as condições
relatadas resultaram em complicações clínicas, que comprometeram a correta
função desse elemento, assim como o seu aspecto estético.
Para Schulte et al. (1985a), os movimentos tridimensionais da mandíbula são
controlados pela anatomia das ATM, pelos elementos dentais e o sistema
neuromuscular. A harmonia funcional entre esses fatores é de grande importância
para os procedimentos oclusais reabilitadores na odontologia.
De acordo com Schweikert (1987), o ponto inicial para se obter um padrão de
oclusão
equilibrado
e
funcional,
proporcionando
comodidade
ao
sistema
estomatognático, é a obtenção de uma correta guia anterior. Além de estar
intimamente relacionada com os padrões estéticos do indivíduo, é a grande
responsável pela proteção dos dentes posteriores, pois promove a desoclusão nos
movimentos excêntricos mandibulares, isentando esses dentes de cargas laterais.
A guia anterior refere-se aos contornos linguais dos seis dentes anteriores maxilares,
que se contactam com os oito dentes anteriores mandibulares em oclusão cêntrica,
em protrusão, látero-protrusão e excursões laterais da mandíbula. Considerou,
24
juntamente com a relação central e a dimensão vertical de oclusão, a guia anterior
como um dos fatores mais importantes na reconstrução do sistema estomatognático,
Quando está presente, a influência das guias condilares passa a ser mínima.
Quando os dentes anteriores estão ausentes, as guias condilares não fornecem
informações adequadas para o seu reposicionamento. Os requisitos fonéticos e
estéticos são preponderantes, para se chegar a um resultado satisfatório. Um dos
pré-requisitos para a obtenção de uma guia anterior adequada é a determinação da
extensão e da inclinação dos dentes maxilares anteriores. Sem o posicionamento
incisal e os contornos linguais adequados, o procedimento não pode ser finalizado, e
a proteção aos dentes posteriores desempenhada por essa guia, impedindo que
forças laterais deletérias incidam sobre esses, não ocorrerá. Na reconstrução
oclusal, a morfologia dos dentes anteriores e posteriores podem ser restauradas,
exclusivamente, através da guia anterior e observações clínicas, proporcionando
conforto e estabilidade.
Para Miranda (1989), atualmente existe uma unanimidade, ao se afirmar que
a
oclusão
balanceada
unilateral
ou
bilateral
é
prejudicial
ao
sistema
estomatognático, enquanto que a desoclusão ou guia anterior ocupa um espaço
fundamental e crescente dentro da reabilitação oral. Três fatores mecânicos podem
ser harmonicamente relacionados de forma a evitar interferências em movimentos
excêntricos: as ATM direita e esquerda e os dentes anteriores. Esses fatores são
conhecidos como determinantes dos movimentos mandibulares e ,quando
corretamente relacionados, contribuem para o equilíbrio fisiológico do quarto
determinante,
que
é
o
mecanismo
neuro-muscular
ou
proprioceptivo.
O
relacionamento perfeito desses determinantes dos movimentos mandibulares evita
ou previne contatos posteriores em movimentos excêntricos e disfunções
25
musculares e da ATM. É de extrema importância que, antes de se estabelecer
proteticamente a guia anterior para um indivíduo, é necessário uma avaliação prévia
dos músculos relacionados ao sistema estomatognático e as ATM.
Segundo Gross & Cardash (1989), a desoclusão anterior tem sido
considerada um ótimo padrão para a restauração dos dentes anteriores. A
capacidade de se realizar uma desoclusão anterior é influenciada por vários fatores:
estético, fonético, posição esqueletal, distribuição dos dentes, suporte ósseo e ainda
pelos determinantes posteriores da oclusão. As próteses provisórias devem
incorporar esses fatores, sendo esses, imprescindíveis para transferir as
informações aos modelos de trabalho, montados no articulador.
De acordo com Jensen (1990), embora a altura e localização das cúspides, a
largura e profundidade das fossas, o posicionamento dos sulcos de escape sejam
determinados por uma relação entre fatores anteriores e posteriores de controle da
oclusão, muitos estudos têm demonstrado que os elementos dentais anteriores
desempenham uma maior influência na relação dos dentes posteriores do que as
guias condilares. Esses elementos são considerados os componentes primários da
oclusão e devem ser restaurados primeiro quando perdidos. Dessa forma, as
necessidades estéticas e fonéticas serão supridas, além de que, essa guia servirá
como um “jig” natural, estabilizando a mandíbula na posição de relação central,
enquanto os dentes posteriores estiverem sendo trabalhados. Na ausência da guia
anterior, por algum motivo, a sua reconstrução se torna imprescindível para devolver
o conforto e a estabilidade ao sistema estomatognático.
Realizando um histórico, através de revisões da literatura sobre os padrões
de oclusão ao longo dos anos, Thornton (1990) demonstrou como a oclusão
balanceada foi sendo substituída pela oclusão de mútua proteção. As primeiras
26
aplicações clínicas da guia canino e na função em grupo foram iniciadas pelos
pesquisadores defensores da oclusão balanceada, nos quais concluíram que a
teoria era falha clinicamente, não suportando o rígido teste do tempo, e que, se
esses contatos bilaterais eram significantes para as próteses totais, eram
completamente traumáticos para a dentição natural.
Dawson (1993) ressaltou a importância fundamental da guia anterior em
qualquer reabilitação oral. Os dentes anteriores, por estarem a uma distância maior
da região de fulcro das ATM, têm maior capacidade de suportar tensões, quando
comparados com os dentes posteriores, em função dessa posição mecânica
estabelecida. O estabelecimento dos contatos de todos os dentes ântero-superiores
e ântero-inferiores de forma simultânea, em uma adequada dimensão vertical,
preenche o primeiro requisito para uma boa relação e efetivação da guia anterior. O
objetivo final de uma guia anterior correta é que, ela apresente conforto, função e
estabilidade. Os resultados desses fatores proporcionam um correto posicionamento
dos dentes posteriores, que em contrapartida irão proteger os dentes anteriores.
Foram descritas, por esse autor, algumas etapas para a harmonização da guia
anterior, levando em consideração o efeito da estética e da fonética, observando os
mecanismos de esforços, assim como o suporte periodontal. Para a harmonização,
descreveu quatro passos: estabelecimento de contatos cêntricos coordenados em
todos os dentes anteriores; extensão das paradas cêntricas para frente, na mesma
vertical, para incluir o fechamento leve, a partir da posição postural de repouso;
função em grupo, em protrusão retilínea; distribuição ideal do esforço anterior nas
excursões laterais. Ressaltou a importância, caso haja indicação, que os dentes
ântero-inferiores devem ser restaurados em primeiro lugar. Julgou necessária a
eliminação das interferências em cêntrica e nos movimentos excêntricos
27
Gross & Nemcovsky (1993) investigaram os efeitos da variação da guia
anterior lateral, através de registros pantográficos, nos movimentos mandibulares
bordejantes. As alterações realizadas em um dispositivo de acrílico que simulava a
guia lateral mandibular foram de 20, 30, 45 e 60 graus de inclinação. Os resultados
apontaram um decréscimo no DLI e do DLP à medida que a variação da guia lateral
aumentava. Os achados desse estudo reforçam outros experimentos, nos quais
demonstraram que as variações dos registros da guia anterior podem causar
variações nos registros condilares, concluindo-se que os fatores de controle da
oclusão são dependentes entre si.
Para Alpert (1996), quando os dentes anteriores estão envolvidos em
procedimentos restauradores ou são reposicionados, é necessário restabelecer a
guia anterior. A precisão da guia anterior é um fator essencial para uma estética
favorável, uma boa fonética, possibilita uma menor carga oclusal, maior conforto,
eficiência funcional, assim como proporciona longevidade aos dentes e às
restaurações. Existem três fatores que determinam uma guia anterior satisfatória:
posicionamento dos arcos dentais, suporte periodontal e o posicionamento dos
dentes. Os movimentos excêntricos mandibulares, que promovem a desoclusão e
proteção dos dentes posteriores, são dependentes de uma efetiva guia anterior. Nos
trabalhos de reabilitação oclusal em que os procedimentos laboratoriais estão
envolvidos, a reprodução correta e precisa dessa guia é uma condição fundamental
e indispensável, pois todas as informações do indivíduo estarão acessíveis ao
técnico de laboratório.
Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) investigaram a influência das guias canino
e condilar no movimento lateral da mandíbula. Foi utilizado um sistema
computadorizado de análise tri-dimensional, para mensurar os movimentos
28
mandibulares. Para essa investigação, foram utilizados quarenta indivíduos, sendo
22 homens e 18 mulheres. Os resultados demonstraram uma tendência da trajetória
realizada pelo canino apresentar maior consistência sobre os demais elementos
dentais, quando comparado à trajetória condilar. A influência da trajetória condilar no
deslocamento do 2° molar do lado de balanceio foi apenas a metade da influência da
trajetória do canino sobre esse mesmo elemento. Quando as guias posteriores e
anteriores governam os movimentos mandibulares sem a interferência de contatos
dentários interferentes nos movimentos excêntricos, a trajetória desse movimento é
determinada pela localização relativa desses dois elementos de controle da oclusão.
Utilizando o sistema computadorizado de análise tri-dimensional, para
mensurar os movimentos mandibulares, Ogawa, Koyano & Suetsugu (1997)
investigaram a influência das guias anterior e condilar no movimento protrusivo
mandibular. O movimento foi registrado em 54 indivíduos. As inclinações das
trajetórias no plano sagital foram calculadas na região de incisivos, caninos, 1° e 2°
molares. Os resultados demonstraram uma maior consistência da guia anterior,
quando comparada com a guia condilar, embora, na região posterior a guia condilar
tivesse uma atuação mais marcante.
De acordo com Alonso, Albetini & Becheli (2000), a distância média entre o
canino
inferior
e
a
cúspide
disto-vestibular
do
2° molar
inferior
é
de
aproximadamente de 3cm. A distância entre essa cúspide e o eixo terminal de
rotação é de aproximadamente 6cm. Dentro dessa condição, a capacidade de
desoclusão dos caninos tem o dobro de influência sobre a estrutura mais distal do
arco, que é mais próxima das ATM. À medida que se aproxima da guia anterior,
chega-se a valores próximos a cem por cento de influência dessa guia. Segundo
esse autor, não existe nenhum mecanismo mais importante que a guia anterior, para
29
promover a desoclusão, e essa é a razão principal para ser chamada de elemento
primário da desoclusão. Em condição de desoclusão, os caninos não somente
protegem os dentes posteriores, assim como protegem as ATM. Na ausência da
guia anterior, contatos dentários posteriores poderão ocasionar distensões dos
ligamentos das ATM, em função do aumento dos espaços articulares, assim como
presença de dor e rapidamente contração muscular, o que poderá acarretar
deslocamento do disco articular.
Segundo Santos Jr. (2000), a função da guia anterior deve estar em harmonia
com os movimentos direcionais mandibulares, proporcionados pela musculatura
mastigatória e com uma pequena quantidade de guia realizada pelas estruturas das
ATM. O contorno da guia incisal deve permitir uma liberdade irrestrita de movimento
de qualquer direção excursiva, a partir da oclusão habitual, sem traumatizar tanto os
dentes envolvidos, como outras estruturas do sistema estomatognático. Uma guia
corretamente desenvolvida ou delineada permite um movimento da mandíbula
juntamente com os dentes sem que haja desengajamento das estruturas das ATM.
Uma compreensão completa dos movimentos da articulação temporomandibular
deve incluir entendimento dos efeitos da guia anterior, tanto na guia condilar lateral
quanto horizontal. Na ausência de uma guia incisal adequada, é impossível
desenvolver uma oclusão a qual esteja livre de interferências e que, por outro lado,
poderá levar a contatos prematuros indesejáveis. Logo, a consideração sobre a guia
tem seu papel no planejamento da oclusão. O valor quantitativo da guia anterior está
diretamente relacionado ao grau de verticalização dos dentes anteriores superiores.
Quanto mais verticais eles estão, maior o valor dessa guia, e conseqüentemente,
mais espaço se tem no segmento posterior do arco dental, para produzir cúspides
mais altas. Contudo, cúspides pontiagudas têm um potencial em produzir
30
interferências, especialmente em movimentos protrusivos. Além disso, a desoclusão
posterior guiada por uma guia muito alta, pode se tornar desconfortável para o
indivíduo e resultar em problemas articulares e musculares adicionais.
Yang, Yatabe & Soneda (2000) avaliaram o efeito de formas diferentes de
guia canino no movimento láterotrusivo do côndilo do lado de trabalho. Foram
avaliados 42 indivíduos, divididos em 2 grupos. Um grupo representado por contatos
mesiais nas superfícies do canino e o outro pelo contato na superfície distal. Todos
os movimentos eram iniciados e finalizados na posição de máxima intercuspidação
habitual. Os resultados desse trabalho indicaram que as trajetórias de láterotrusão
do côndilo do lado de trabalho não foram determinadas apenas pelo posicionamento
do contato na mesial ou distal do canino. Concluíram que a guia canino não é o
único fator determinante da trajetória mandibular. Outros fatores como a tensão dos
músculos e as ATM apresentam influência sobre as trajetórias do côndilo.
Okano et al. (2002) avaliaram três padrões de desoclusão para determinar o
deslocamento condilar e a atividade muscular. Vinte e seis indivíduos foram
selecionados para esse estudo. Foram submetidos aos procedimentos de moldagem
e tiveram os seus modelos obtidos. Foram confeccionadas 3 superfícies oclusais
metálicas, simulando os três padrões de desoclusão a seguir: desoclusão pelo
canino, desoclusão em grupo e oclusão balanceada bilateral. Foram utilizados
equipamentos de avaliação tri-dimensional para os deslocamentos condilares e
exames de eletromiografias para identificar a atividade muscular. Concluiu-se que a
variação do padrão de desoclusão apresenta influência significante no deslocamento
condilar e na atividade eletromiográfica. Quando comparada com a função em
grupo, a desoclusão pelo canino e a oclusão balanceada proporcionaram, através de
valores estatísticos, menor deslocamento do côndilo de balanceio, sugerindo uma
31
redução de cargas as ATM. A simulação baseada na desoclusão pelo canino foi
associada a uma atividade muscular inferior, sugerindo uma capacidade em reduzir
os níveis de atividade parafuncional.
Gracis (2003b) considerou um fator de grande importância, nos casos de
reabilitações orais extensas, principalmente envolvendo dentes anteriores, o uso de
provisórios, onde a forma, o tamanho dos dentes, a relação intermaxilar e a própria
angulação dos elementos anteriores, em uma correta dimensão vertical possam
estar presentes e, posteriormente, incorporadas ao trabalho definitivo.
2.2 Trajetórias Mandibulares determinadas pelas articulações
De acordo com Aull (1965), todos os articuladores deveriam reproduzir a
trajetória completa do movimento de Bennett, pois esse componente é de suma
importância para a realização dos trabalhos protéticos. Nenhum dado estatístico
poderá ser capaz de determinar médias para a individualização dos articuladores,
pois o indivíduo deverá ser tratado de acordo com suas características próprias, não
se podendo basear em medidas médias registradas de várias pessoas. Em seu
estudo, avaliou 50 indivíduos, encontrando uma média de 21,9 graus de Bennett
para o lado direito e 22,7 para o lado esquerdo. Confirmaram-se os benefícios do
ajuste da distância intercondilar: Quanto maior à distância intercondilar mais agudos
serão os ângulos do arco gótico formado entre os sulcos de trabalho e balanceio das
cúspides de contenção cêntrica na superfície oclusal dos dentes posteriores, e
também menos acentuada será a concavidade palatina dos dentes anteriores.
32
Correa (1972), utilizando um pantógrafo, determinou o ângulo de Bennett em
32 pacientes desdentados, obtendo uma média de 23 graus para o côndilo direito e
22 graus para o esquerdo. Esses resultados não confirmam uma prática comum na
programação dos articuladores semi-ajustáveis, em utilizar 15 graus como uma
medida média para todos os indivíduos.
Para Bellanti (1973), as variações dos traçados totalmente ajustados, com a
reprodução completa do movimento de Bennett, em relação a um articulador semiajustável, com medidas médias, são incapazes de serem controladas clinicamente,
visto que as variações estão presentes diante da comparação estabelecida pelo uso
de um articulador totalmente ajustável (ATA) e o semi-ajustável. Concluiu-se que as
distâncias intercondilares pequenas e médias para a distância intercondilar são
suficientes para fornecer precisão clínica dentro de uma média corrigível. Os erros
incorporados pela utilização da distância intercondilar grande pode gerar uma
necessidade de ajustes intra-orais consideráveis, no momento dos movimentos
excursivos laterais.
Os erros produzidos pela utilização dos articuladores semi-
ajustáveis (ASA) podem proporcionar uma quantidade de ajustes incontrolados nos
movimentos excursivos, sugerindo uma necessidade de um aparelho que tenha um
maior número de ajustes, possibilitando uma reprodução mais adequada,
favorecendo uma maior exatidão das próteses a serem construídas.
Lundeen & Wirth (1973) desenvolveram um método tri-dimensional para
registrar as trajetórias dos movimentos mandibulares. Essas trajetórias eram
confeccionadas sobre blocos plásticos, a partir de perfurações com brocas
acopladas em turbinas a ar. À medida que o indivíduo executava os movimentos
excêntricos, os cortes eram executados. Esses registros eram permanentes e
poderiam ser medidos, comparados e armazenados indefinidamente, para
33
avaliações
posteriores.
Nesse
trabalho,
ocorreram
variações
de
registros
mandibulares executados por diferentes dentistas em um mesmo indivíduo,
principalmente quando esses não eram guiados pelo operador para a posição
desejada, proporcionado discrepâncias significativas nas trajetórias.
Pereira (1976) comparou trajetórias, através dos ângulos obtidos, entre o
articulador totalmente ajustável STUART® e o semi-ajustável WHIP-MIX® . Propôs
condutas clínicas (mesa incisal personalizada e registros cêntricos adequados) como
forma de compensar as diferenças entre os dois aparelhos. Os resultados
apontaram que as diferenças encontradas entre os traçados não foram
estatisticamente significativas. Concluiu-se ainda que as variações da distância
intercondilar, cuja influência se faz sentir na direção de sulcos e cristas dos dentes
posteriores e na concavidade palatina dos dentes anteriores superiores, podem ser
compensadas, durante as execuções dos trabalhos protéticos, pela utilização da
guia incisal personalizada, quando da utilização dos articuladores semi-ajustáveis.
Lundeen, Shryock & Gibbs (1978), considerando a atuação de três fatores no
movimento lateral contactante da mandíbula: extensão do movimento de Bennett,
trajetória do côndilo de balanceio e a guia anterior, estudaram as trajetórias das
cúspides posteriores, através de traçados pantográficos, em 163 indivíduos.
Encontraram uma média de 45° graus para a inclinação condilar (IC) e 7° graus para
o DLP. Os pacientes com movimento de Bennett excessivo, com pouca ou nenhuma
influência da guia anterior representam um grande desafio para os procedimentos de
reabilitação oclusal. Essa condição se dá em função das trajetórias das cúspides
serem bastante rasas. Entretanto, nos pacientes com pouco movimento de Bennett,
as trajetórias dos movimentos das cúspides dos molares refletem a inclinação da
guia anterior e trajetória do côndilo balanceio.
34
De acordo com Tanaka & Finger (1978), os ASA apresentam movimentos
intermediários arbitrários. A distância intercondilar nesses aparelhos representam
uma média anatômica, assim como é de extrema dificuldade o posicionamento exato
do eixo de rotação mandibular. Sendo assim, erros poderão ser incorporados nas
próteses dentárias, se esses determinantes oclusais forem ignorados.
Para Tupac (1978), o movimento de Bennett é geralmente registrado através
de pantografia. O pantógrafo é um instrumento que tem como objetivos registrar e
medir a direção e extensão dos movimentos dos côndilos da mandíbula em relação
à maxila. Avaliou as diferenças entre os traçados pantográficos no movimento de
Bennett induzido e voluntário. Foram avaliados 136 indivíduos, completamente
dentados, divididos em 3 grupos de acordo com a idade. Abordou-se a idade do
paciente e a experiência do operador como fatores importantes nas diferenças
encontradas. Os resultados demonstraram maior consistência dos movimentos
laterais, quando a mandíbula era induzida pelo operador, além de enfatizar a
necessidade de condução dos movimentos em pacientes mais idosos. Foi
evidenciado, ainda, o efeito que o movimento de Bennett induzido apresenta no
deslocamento imediato lateral da mandíbula, aumentando-o de forma significativa.
Concluiu-se que as diferenças observadas são importantes quando há necessidade
de reconstruções da morfologia oclusal, visto que o DLI ocorre a partir da posição de
relação central.
De Pietro (1979) descreveu o movimento de lateralidade, em que o côndilo de
balanceio se deslocava para frente pra baixo e para dentro, determinando no plano
horizontal o ângulo de Bennett, e no plano sagital o ângulo de Fisher, enquanto que,
no lado de trabalho, o côndilo descrevia um movimento de rotação, juntamente com
um movimento de translação lateral, determinando o movimento de Bennett. Afirmou
35
que o movimento de Bennett e a distância intercondilar influenciam a disposição das
trajetórias das cúspides, no plano horizontal.
Schulte et al. (1985a) avaliaram, tridimensionalmente, as mudanças de
trajetórias da cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior esquerdo, durante
movimento mandibular para o lado direito, a partir de um modelo matemático,
baseando-se no mecanismo do articulador Denar D5A®. Foram realizadas variações
das guias posterior e anterior. O DLI e o DLP apresentaram grande influência na
orientação do sulco disto vestibular, no plano horizontal. Como resultado do estudo,
os pesquisadores mostraram que uma variação de 0 a 25 graus no DLP resulta em
mudanças significantes na trajetória da cúspide e no ângulo do sulco disto
vestibular, na superfície oclusal do elemento dental. Em situações onde se utilizou o
valor médio de 15° graus no registro do DLP, nos articuladores, para a construção
de superfícies oclusais em coroas protéticas, não ocasionaram interferências na
trajetória da cúspide mesio-lingual do primeiro molar superior, durante o movimento
de balanceio. O efeito do DLI no articulador sobre a superfície oclusal do primeiro
molar mandibular altera a largura do sulco central e origina o sulco disto vestibular.
Concluíram que as trajetórias resultantes dos movimentos realizados no modelo são
conseqüências da atuação das guias condilares e da guia anterior. A influência de
um fator sobre o outro não foi evidenciado nesse estudo.
Schulte et al. (1985b) avaliaram os movimentos do côndilo de trabalho e a sua
importância na trajetória da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior. O
estudo se baseou nas variações da parede superior e posterior da cavidade
articular, assim como, da guia anterior no articulador. Concluíram que a influência da
parede superior é maior do que a parede posterior da cavidade articular, na trajetória
da cúspide mésio-lingual do primeiro molar superior, durante o movimento
36
mandibular do lado de trabalho. O movimento do côndilo do lado de trabalho,
durante a excursão mandibular, deve ser considerado quando se planeja uma
reabilitação oclusal.
De acordo com Taylor, Huber & Aquilino (1985), os ASA são os aparelhos
mais utilizados para a realização de próteses dentárias. A sua incapacidade em
simular com precisão os movimentos mandibulares é compensada pela sua
estabilidade, durabilidade e facilidade com que pode ser manuseado. Em sua
programação, a utilização de equações matemáticas e o ajuste arbitrário das guias
condilares, aceita por alguns autores, pode resultar em erros significantes na
superfície oclusal das restaurações fabricadas por esses aparelhos, causando
possíveis desconfortos ao sistema estomatognático. A individualização desses
aparelhos pode minimizar os erros nas superfícies oclusais dos dentes posteriores.
Hatano et al. (1989) avaliaram, através de traçados pantográficos, os
movimentos mandibulares representados por 3 articuladores. Foram utilizados um
ATA (Denar SE®) e dois ASA (Denar Mark II®), sendo apenas um, dos semiajustáveis, com o DLI. Registros pantográficos foram realizados em um indivíduo,
que não apresentava qualquer alteração muscular e articular, servindo de referência
para os traçados representados pelos três aparelhos estudados. Os resultados
apontaram discrepâncias entre os traçados, embora o ATA e ASA com a
programação
do
DLI
apresentassem
resultados
mais
representativos
aos
movimentos mandibulares do indivíduo investigado. O ASA sem a incorporação do
ISS apresentou erros de maior magnitude.
Tradowsy (1990) realizou um estudo em que foram avaliadas as distâncias
intercondilares de 130 indivíduos do sexo masculino e 130 do feminino. Foi
encontrada uma média de 108 mm para os homens e 102 mm para as mulheres.
37
Nesse trabalho, 5% das mulheres e 1% dos homens tinham a distância intercondilar
menor que 90 mm. Sendo 96mm o limite mínimo nos articuladores semi-ajustáveis,
pôde-se prever que 20% das mulheres e 5% dos homens estariam abaixo desse
limite. Os ASA com medida média em 110 mm estariam atendendo melhor aos
indivíduos do sexo masculino.
Price, Kolling & Clayton et al. (1991) avaliaram os efeitos das variações na
inclinação condilar (IC) e no DLP na programação dos articuladores, através de
traçados oclusais da cúspide mésio-palatina do primeiro molar superior direito, nos
planos horizontal, frontal e sagital. O articulador foi programado inicialmente com 40°
graus de IC e 0° de DLP. As variações foram de 20°, 25°, 30°, 35°, 40°, 45° graus
para a IC e 0°, 5° 10° 15° 20° para o DLP. As alterações no DLP afetaram a altura
de cúspide e direção de cristas e sulcos, principalmente no lado de balanceio. Nos
movimentos protrusivos, realizados a partir das variações da IC, houve alterações na
altura de cúspide.
Santos Jr., Ash & Warshawsky (1991) avaliando a consistência dos
movimentos funcionais da mandíbula, através de mensurações eletrônicas nos
movimentos protusivos e de lateralidade, demonstraram a inconsistência desses
movimentos em um mesmo paciente, em repetidas sessões de registros das
excursões mandibulares. Outro importante resultado desse estudo referiu-se à
diferença entre os movimentos protusivos e de lateralidade, em que as maiores
discrepâncias estavam mais presentes nos movimentos de lateralidade. Dois fatores
foram considerados como influentes nesses resultados: tensão emocional dos
pacientes durante as repetições das trajetórias e a grande sensibilidade do aparelho
analisador.
38
Mandilares, Beard & Clayton (1992), através da pantografia eletrônica,
avaliaram a distância intercondilar de 45 indivíduos. Nesse estudo, foi encontrada
uma média de 113,2 mm. Nenhuma diferença estatística foi encontrada entre a
distância intercondilar dos homens e mulheres desse estudo.
Para Dawson (1993), apenas os registros das trajetórias condilares não
fornecem informações suficientes, para que o articulador reproduza os movimentos
mandibulares da mesma forma que o indivíduo executa em sua função. A guia
anterior deve ser um determinante à parte que deve ser registrada em complemento
à trajetória condilar. É a combinação desses dois fatores que irão determinar os
movimentos periféricos de cada dente posterior. O objetivo da maioria dos
tratamentos oclusais tem como finalidade a certeza de que a combinação das guias
anterior e condilar pode separar os dentes posteriores, quando a mandíbula se move
para frente e para o lado. A eliminação dos contatos excursivos não é uma licença
para ignorar a guia condilar. Ela apenas torna possível a simplificação da montagem
e programação dos modelos no articulador para a maioria dos indivíduos, visto que
qualquer trajeto condilar que seja mais plano no articulador do que no indivíduo
resultará em restaurações posteriores que irão desocluir no momento em que o
côndilo começar a descer em uma inclinação maior nas guias do indivíduo. As
restaurações oclusais fabricadas em um articulador com 20 graus de trajetória
condilar iriam separar-se imediatamente, se colocada em uma boca com uma
trajetória condilar mais inclinada. Quando a guia anterior apresenta uma inclinação
razoável, as trajetórias condilares laterais ou protrusivas perdem a sua importância,
porque nenhuma função lateral pode ocorrer sem a separação dos dentes
posteriores pela ação da guia anterior. Em situações em que a guia anterior não
desoclui os dentes posteriores nas excursões mandibulares, assim como em
39
ocasiões em que extensos desgastes resultaram em perda das cúspides linguais
superiores, a trajetória condilar é um determinante crítico dos contornos oclusais, e,
dessa forma, torna-se imprescindível a sua individualização. Para o ajuste da guia
lateral, a angulação máxima de 15 graus, para o DLP ajuda a garantir a desoclusão
das vertentes de balanceio. Um dos requisitos mecânicos, para que um articulador
semi-ajustável seja aceito, é a sua condição de apresentar uma distância
intercondilar de aproximadamente 110mm. A sua ajustabilidade não é um fator
crítico para a realização dos trabalhos reabilitadores.
De acordo com Gross & Hirsh (1993), o movimento lateral da mandíbula
ocorre através de uma combinação de movimentos de rotação, a partir do côndilo de
trabalho com componentes anteriores, mediais e inferiores do côndilo de balanceio,
e pouca quantidade de translação lateral. O principal elemento citado e
responsabilizado pelo movimento e ângulo de Bennett é a anatomia das ATM.
Entretanto, os músculos da mastigação têm sido responsáveis pelos movimentos
bordejantes da mandíbula, sendo incorporados nos registros pantográficos e tendo
um papel importante nas relações dinâmicas da mandíbula.
Zwijnenburgh, Menges & Naeije (1996) estudaram a influência da escolha da
localização do ponto de referência na trajetória condilar, durante os movimentos
mandibulares. O ângulo e o deslocamento de Bennett também sofreram variações
durante os movimentos de lateralidade, juntamente com a variação da referência
condilar. Os autores concluíram, a partir dos resultados desse estudo, que a
comparação dos movimentos condilares entre diferentes pesquisas só é viável
quando o mesmo ponto condilar de referência for utilizado.
Tamaki et al. (1997), utilizando a axiografia computadorizada, compararam os
contatos excursivos no articulador, com os existentes intra-oralmente. Durante os
40
movimentos protrusivos e de lateralidade, foram tomados registros em cera de 45
indivíduos e comparados com os contatos existentes nos seus respectivos modelos
montados no articulador. O articulador foi devidamente ajustado a partir dos registros
axiográficos realizados. Os resultados encontrados apresentaram discrepâncias
entre o número de contatos nos movimentos excursivos, entre os indivíduos e os
seus respectivos modelos. Houve 66% de coincidência para os movimentos
protrusivos e 81% para os látero-protrusivos. Concluiu-se que as diferenças
encontradas retratam as limitações desses aparelhos para a obtenção de um
diagnóstico, assim como na execução de procedimentos reabilitadores ou de
avaliações oclusais. Indicaram a necessidade de não se restringir apenas às
observações no aparelho, pois esses apenas se aproximam da dinâmica mandibular.
Santos jr. & Ash (1998), através de um estudo comparativo, avaliaram a
equivalência entre os movimentos mandibulares de três indivíduos com seis ASA
diferentes. Os aparelhos avaliados foram: HANAU 12-PR®, DENTATUS ARH®,
DENAR MARK III®, DENAR TRACK II®, TELEDYNE® e o DENTATUS ARA®. Os
movimentos de protrusão e de lateralidade direito e esquerdo foram obtidos e
registrados em cada indivíduo, a partir da utilização de um sistema de medidas
eletrônicas. Os modelos foram montados nos articuladores com seus respectivos
arcos faciais e registros oclusais em relação central. Os movimentos dos
articuladores foram avaliados a partir do mesmo equipamento utilizado para os
indivíduos. Os resultados demonstraram que, através da avaliação estatística, cada
aparelho utilizado apresentou uma relativa capacidade em reproduzir com precisão e
consistência os movimentos registrados em cada indivíduo pesquisado e que os
registros pantográficos não podem ser duplicados pelos ASA.
41
Celar et al. (1999) avaliaram a consistência dos registros excêntricos
mandibulares em 50 indivíduos. A investigação constou de registros intra-orais em
cera, tomados pela manipulação induzida e não induzida pelo operador. Os
parâmetros para a avaliação foram os contatos dentários previamente observados
em cada indivíduo, intra-oralmente, comparados no articulador. Os resultados
obtidos apresentaram uma média de 73% dos contatos em protrusivo e 81% nos
movimentos láterotrusivos, tanto para os indivíduos conduzidos ou não a essas
posições. Os autores concluíram que nenhum método avaliado eliminou as
discrepâncias entre os contatos intra-orais e os observados no articulador,
mostrando uma exatidão relativa na reprodução dos movimentos excêntricos
mandibulares.
Alonso, Albertini & Becheli (2000) defenderam o ajuste individualizado tanto
da eminência articular como para o ângulo de Bennett, na programação dos ASA,
para os procedimentos de reabilitação oclusal. Os registros da dinâmica mandibular
são de suma importância porque permitem uma avaliação das relações
intermaxilares nos movimentos excêntricos, que estão intimamente relacionados
com a dinâmica da desoclusão. Para os registros excêntricos, o autor sugere a autoindução, por se tratar de um movimento lateral fisiológico com participação da
musculatura elevadora e pterigóideo externo. Abordando o aspecto da distância
intercondilar, consideram que, desde o momento em que exista um côndilo em
posição distinta em relação ao côndilo orbitante, inevitavelmente, teremos trajetórias
diferenciadas. O mesmo ocorrerá com qualquer ponto da mandíbula, em especial
com os fatores de oclusão. A distância intercondilar influencia clinicamente a direção
dos sulcos, por ser uma variante horizontal. Essas pequenas diferenças apresentam
pouca significância. A distância intercondilar é um fator fixo e o seu efeito sobre o
42
lado de trabalho e de balanceio somente será observado no deslocamento lateral da
mandíbula, desde a posição de oclusão habitual até a posição de bordo a bordo
entre os caninos. O efeito máximo que se pode observar é uma área, que
corresponde aproximadamente 3 a 5 mm de extensão. Todas as variações possíveis
devem ser analisadas dentro dessa margem. O efeito das variações da distância
intercondilar no movimento protrusivo é nulo.
De acordo com Okeson (2000), a distância intercondilar e o ângulo de Bennett
são importantes determinantes da morfologia oclusal, cujos efeitos devem ser
incorporados pelos articuladores semi e totalmente ajustáveis e transferidos às
superfícies oclusais dos dentes posteriores e às superfícies palatinas dos dentes
ântero-superiores. Afetam a direção de cristas e sulcos dos dentes posteriores
superiores e inferiores, além da concavidade palatina dos dentes superiores. À
medida que a distância intercondilar aumenta, a distância entre o côndilo e o dente
na configuração da arcada aumenta. Isso tende a formar ângulos maiores entre os
traçados látero e mediotrusivos. Há distâncias intercondilares que são ajustáveis no
articulador. É tomada em função da medida intercondilar registrada, a partir da
utilização do arco facial e é baseada em medidas crâniométricas médias. Podem ser
de 96 mm (pequena) 110mm (média), 124mm (grande). Essas distâncias são
divididas em relação à linha média do paciente. As variações de simetria são
incorporadas pelo arco-facial, independentemente da distância côndilo / linha média.
Zuim, Del Bel Cury & Sousa (2001) verificaram a relação entre os métodos
intra e extra-oral e radiográfico, propostos para o registro e ajuste das guias
condilares. Compararam também dois tipos de articuladores o arcon e o não arcon,
utilizando o método intra-oral. Nesse estudo, os pesquisadores utilizaram 22
pacientes, sem sinais e sintomas de disfunções temporomandibulares. Para o
43
método intra-oral foram realizados registros em resina acrílica Duralay. A análise
extra-oral foi realizada com o auxílio de um arco facial cinemático. O método
radiográfico teve como referência o plano de Frankfort. Os resultados dessa
pesquisa indicaram uma correlação entre os dois tipos de articuladores, que foram
avaliados a partir do registro intra-oral. Os métodos radiográfico e extra-oral
mostraram-se discrepantes, quando comparado com o método intra-oral. Concluiram
que os métodos radiográfico e extra-oral não devem ser utilizados para os ajustes
dos articuladores, em substituição aos registros intra-orais.
Otake et al. (2002) avaliaram os movimentos condilares bilaterais em 5
indivíduos. Esses foram submetidos aos procedimentos de moldagem, e os seus
modelos montados em um articulador semi-ajustável. A partir da guia anterior de
cada paciente, foram criadas 2 placas metálicas sobre os modelos, alterando a guia
real dos indivíduos em 10 e 20 graus. O estudo teve como objetivo investigar,
durante os movimentos laterais mandibulares, o efeito da alteração da guia anterior
sobre os movimentos condilares. Concluíram que as alterações das guias anteriores
têm a possibilidade de afetar a trajetória condilar. Entretanto, os problemas
relacionados entre a oclusão e as disfunções temporomandibulares são passíveis de
controvérsias.
Oliveira (2002) chamou a atenção para as limitações dos ASA, observando as
discrepâncias existentes no deslocamento do côndilo de balanceio entre o
articulador e in vivo. A trajetória do côndilo de balanceio nesse aparelho pode gerar
ângulos de Bennett com características diferenciadas, se comparada com o
deslocamento in vivo, visto que, nessa condição, o direcionamento do côndilo é
realizado de forma retilínea. O ângulo formado in vivo teria um valor maior, quando
comparado com o articulador, em função, principalmente, do deslocamento lateral
44
imediato, incapaz de ser quantificado pelos ASA. Levando isso em consideração, o
autor sugere, baseando-se em observações clínicas, uma compensação do
articulador no momento de sua programação. Um aumento de aproximadamente 5°
graus, a partir do registro obtido. De acordo com esse autor, a inclinação média do
ângulo de Bennett é de aproximadamente 15° graus.
Gracis (2003a), através de considerações clínicas, fundamentou o uso
simplificado dos articuladores na reabilitação oral. Considerou os aparelhos semiajustáveis capazes de serem utilizados sem qualquer receio de introduzir
discrepâncias oclusais grosseiras aos indivíduos reabilitados. Avaliou a necessidade
de se obter um registro de posição condilar estável, reproduzível e confortável ao
sistema estomatognático, assim como a importância de uma relação intermaxilar
harmoniosa. Concluiu-se que esses fatores são essenciais para o sucesso e
eficiência dos trabalhos reabilitadores, do ponto de vista oclusal.
Gracis (2003b) apresentou algumas considerações clínicas e laboratoriais
com o objetivo de minimizar a inevitável diferença entre os articuladores semiajustáveis e o sistema estomatognático, de forma a produzir trabalhos protéticos que
não requeiram extensivos ajustes oclusais. Juntamente com as guias condilares, a
guia anterior seria capaz de promover a desoclusão dos dentes posteriores, durante
as excursões mandibulares. Considerou-se um fator de segurança o fato de as guias
condilares dos ASA serem planas, visto que a quantidade de desoclusão na boca do
indivíduo será sempre maior, quando comparada ao articulador. Chamou a atenção
para as diferenças entre as estruturas anatômicas do sistema estomatognático, que
estão sujeitas às mudanças e capazes de graus de elasticidade, e para os modelos
de trabalho que assim como os articuladores são rígidos e não retratam com
exatidão as características inerentes a cada indivíduo. Para promover o ajuste dos
45
ASA baseou-se nos trabalhos de Lundeen, Shryok & Gibbs (1978) em que foram
registrados as guias condilares de 163 indivíduos. Com base nas médias dos dados
obtidos por esses autores, sugeriu uma programação arbitrária desses aparelhos.
Os valores para a angulação da eminência articular entre 20 e 25° graus e 10° graus
para o ângulo de Bennett, foram considerados como valores de segurança, assim
como se julgou importante a atuação dos dentes anteriores em promover a
desoclusão posterior.
46
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho de pesquisa objetivou:
-
Correlacionar os valores do ângulo de Bennett e da distância intercondilar,
obtidos na amostra investigada (valores individualizados) com os valores
médios arbitrários, na programação dos articuladores semi-ajustáveis.
-
Comparar as trajetórias mandibulares nos movimentos de lateralidade direito
e esquerdo, realizados no articulador semi-ajustável, através dos ângulos
formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio, no plano horizontal, nas
seguintes situações:
•
A programação individualizada versus arbitrária do articulador semiajustável, em indivíduos com a guia anterior personalizada.
•
A programação individualizada versus arbitrária do articulador semiajustável, sem a influência da guia anterior personalizada.
•
A programação individualizada do articulador semi-ajustável, com a
influência da guia anterior versus sem a sua influência.
•
A programação arbitrária do articulador semi-ajustável, com a influência
da guia anterior versus sem a sua influência.
-
Determinar a influência da individualização do aparelho semi-ajustável, no
que tange aos ângulos das trajetórias mandibulares, em relação aos valores
arbitrários, para as situações apresentadas.
47
-
Avaliar a influência da guia anterior no direcionamento dos sulcos de trabalho
e balanceio, nas trajetórias mandibulares.
48
4 METODOLOGIA
Após o delineamento metodológico, o projeto foi encaminhado ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, que emitiu
parecer favorável (Anexo A).
Assim, foram selecionados trinta voluntários, estudantes da Faculdade de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (FOPUCMINAS),
sendo 10 indivíduos do sexo masculino e 20 indivíduos do sexo feminino, com idade
variável de 22 a 30 anos, que assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido, concordando com todos os procedimentos necessários para a
realização do mesmo (Apêndice A).
Os critérios de inclusão desses indivíduos basearam-se nos seguintes
aspectos:
Ter a presença de guia anterior;
- Guia canino (Durante os movimentos laterais contactantes)
- Guia incisal (Durante o movimento protrusivo contactante)
Os indivíduos deveriam ser totalmente dentados, e admitiu-se
somente a ausência dos terceiros molares.
Como critérios de exclusão estabeleceu-se os parâmetros de sinais e
sintomas para as desordens temporomandibulares, descritas por De Boenver (1973).
Foram assim, não aptos, a participar desta pesquisa aqueles que
apresentavam:
49
Dores articulares e musculares;
Limitações nos movimentos mandibulares;
Sons articulares.
A seqüência fotográfica do método está exposta nas páginas 60, 61, 62 e 63
desse capítulo.
4.1 Obtenção dos modelos dentários
Todos os 30 indivíduos, que aceitaram participar da pesquisa, foram
submetidos aos procedimentos de moldagem para obtenção de modelos dos arcos
superiores e inferiores. Os moldes foram obtidos com hidrocolóide irreversível1 ,após
seleção da moldeira metálica2 , que foi devidamente individualizada com cera rosa
73 (Fig. 1, foto 1). Promoveu-se a desinfecção dos moldes, com borrifamento de
hipoclorito de sódio a 1% e, após 10 minutos, lavagem em água corrente, conforme
protocolo de biossegurança da FOPUCMINAS. Os moldes das arcadas superiores
receberam, na região dos primeiros molares e na direção das cúspides mésiopalatinas, um bastão cilíndrico, no sentido vertical. Esse bastão foi confeccionado
1
Jeltrate - Dentsply.Petropólis. Brasil.
2
Tipo Vernes- Tecnodent ind. e comércio. São Paulo. Brasil
3
Cêra rosa 7 - Polidental ind. e comércio. São Paulo. Brasil
50
em silicone de reação por condensação4 com, aproximadamente, 3 cm de
comprimento x 0,5 cm de diâmetro. Esses foram fixados com alfinetes transfixados e
apoiados nas paredes laterais do molde. Tomou-se como referência a direção
perpendicular à superfície oclusal dos primeiros molares, com o objetivo de
posicionar, posteriormente, o dispositivo inscritor na mesma direção (Fig. 1, foto2).
Para a preservação da integridade dessa superfície, não se permitiu o contato direto
do bastão com o molde (Fig 1, foto 3). Em seguida, preencheram-se os moldes com
gesso tipo IV5, como material de modelo, com padrão de proporcionamento e de
manipulação, de acordo com as recomendações do fabricante. O conjunto
molde/material de modelo foi colocado em um umidificador até a presa final do
gesso. Procedeu-se a desmodelagem e os bastões foram então removidos. Todos
os modelos dos arcos superiores e inferiores foram obtidos nessa seqüência,
entretanto, nos modelos inferiores os bastões de silicone não foram utilizados.
Depois da presa final do gesso (24horas), os modelos foram recortados e
identificados.
4.2 Registro do plano oclusal dos modelos superiores
Para determinação do plano oclusal dos modelos superiores foi empregada a
técnica dos três pontos ou de Roach, como preconizou Todescan et al. (1996),
4
Lastic Xtra - Kettnbach Dental. Eschenburg. Alemanha
5
Herostone - Vigodent. São Paulo - Brasil.
51
através de um delineador6 (Fig. 1, foto 4 e 5). O modelo posicionado e devidamente
lubrificado, com vaselina sólida, recebeu uma porção de resina acrílica ativada
quimicamente7 nas regiões dos incisivos centrais e dos molares de forma a conferir
estabilidade à placa de registro (Fig 1, foto 6).
Esta placa foi confeccionada em resina acrílica transparente com as seguintes
dimensões de comprimento, largura e altura, respectivamente: 80,0 x 60,0 x 3,0 mm
(Fig 1, foto 7).
4.3 Adaptação do dispositivo inscritor
Após o recorte da superfície oclusal, na região dos primeiros molares
superiores, os modelos foram posicionados sobre a placa de registro do plano
oclusal
e
levados
ao
delineador.
Nos
espaços
vazios
decorrentes,
do
posicionamento dos bastões de silicone, foram adaptados os dispositivos inscritores
para realização dos traçados. Como dispositivo inscritor, foi utilizada uma carga
metálica de caneta esferográfica8(Fig 1, foto 8 e 9). O espaço foi preenchido com
resina acrílica ativada quimicamente na cor vermelha9e, durante a sua fase plástica,
foi introduzida, com o auxílio do delineador, a carga da caneta previamente isolada
com vaselina sólida, até que esta estabelecesse um contato com a superfície da
placa acrílica de registro do plano (Fig 2, foto 1).Com o objetivo de impedir que a
resina colocada na porção superior do modelo de gesso extravasasse pela oclusal
6
Bio Art B2 - Bio Art equipamentos odontológicos. São Paulo. Brasil.
7
Jet-Clássico Ltda. São Paulo – Brasil.
8
Compactor carga 1006 - Compactor do Brasil. São Paulo. Brasil.
9
Duralay -Reliance Mgf Co, Polidental Ind. e Comércio. São Paulo. Brasil
52
dos dentes, e viesse a cair sobre a placa de registro do plano oclusal, foi necessário
um vedamento com cera rosa n° 7 (Fig. 2 , foto 2). Quando necessário, e para maior
estabilidade do dispositivo inscritor, procedeu-se a um reembasamento com a
mesma resina acrílica utilizada para fixação.
4.4 Montagem do modelo superior no articulador com auxílio do arco facial
O articulador usado neste trabalho foi do tipo não Arcon, com o arco facial
arbitrário intra-auricular10 (Fig 2, foto 3 e 4). O registro do arco foi realizado de
acordo com o manual técnico do fabricante do articulador, em cada indivíduo
participante da pesquisa, e os valores das distâncias intercondilares foram
registrados e anotados.
Após, os articuladores foram programados, de acordo com as distâncias
intercondilares de cada indivíduo, para que o modelo superior pudesse ser montado.
Nesse ponto, convém registrar que as placas de montagem foram cortadas,
lateralmente, a fim de que os dispositivos inscritores pudessem ser manuseados,
sem sofrer interferências. Feito isso, os modelos superiores foram fixados ao
articulador, por meio do arco facial, com o gesso tipo IV, seguindo as
recomendações dos fabricantes (Fig 2, foto 5 e 6).
10
Whip-Mix Corporation - Lousville. KY. EUA
53
4.5 Montagem dos modelos inferiores
Os modelos inferiores foram montados, em relação aos modelos superiores,
na posição de máxima intercuspidação habitual (M.I.H), sem a interposição do
registro de cera. Os modelos foram fixados entre si com cera pegajosa11 e clip de
papel12 e, em seguida, fixou-se a placa de montagem do ramo inferior do articulador,
com gesso tipo IV, de acordo com o recomendado pelo fabricante (Fig 2, foto 7).
4.6 Obtenção dos registros de cera nas posições laterais (direita e esquerda) e
protrusiva
Com o objetivo de individualizar as trajetórias condilares do articulador, foram
realizados para cada indivíduo 3 registros em cera rosa no 7, nas posições de
lateralidade direita, esquerda e no movimento protrusivo, conforme preconizou
Santos Jr. (2000) (Fig 2, foto 8 e 9).
Uma lâmina de cera rosa n° 7 plastificada na chama da lamparina foi dobrada
sobre si mesma, recortada de acordo com as dimensões do arco, retirando-se a área
correspondente aos caninos para o registro em lateralidade e da região anterior para
o movimento protrusivo. Orientou-se ao paciente para fechar a boca com os caninos
na posição de bordo a bordo, primeiramente no lado direito e posteriormente do lado
oposto, registrando-se assim o final da trajetória do côndilo de balanceio. O registro
11
Ceras Babinete- Babinete Ind. e Comércio de cera Ltda. Maringá. Brasil.
12
Clip 1 Acc – Acc industria de artigos para escritório S/A. São Carlos. Brasil.
54
na posição protusiva foi obtido de forma semelhante, entretanto com a boca fechada
na posição de bordo a bordo incisal. Os registros de cera foram armazenados em
um recipiente com água à temperatura ambiente até a sua utilização, para
programação individualizada do articulador.
4.7 Individualização do articulador semi-ajustável Whip-Mix
Com os registros laterais excêntricos obtidos, foi realizada a individualização
do articulador. Os parafusos de ajuste dos ângulos das eminências articulares foram
liberados e, com a interposição do registro em protrusiva, foi possível registrar no
articulador, em graus, os ângulos correspondentes às trajetórias condilares das
eminências articulares direita e esquerda, individualizados. Os parafusos de ajuste
dos ângulos de Bennett foram da mesma forma liberados e, através da interposição
dos registros de cera, foi possível registrar, em graus, os ângulos de Bennett
esquerdo e direito de cada indivíduo (Fig.3, foto1).
4.8 Confecção das mesas incisais e sua personalização
Para facilitar a individualização da guia anterior, a mesa incisal do articulador
foi reproduzida em 60 réplicas, obtida seis a seis, com molde de silicone de reação
por condensação e preenchida com resina acrílica, na cor rosa, de ativação química.
55
Após a obtenção das réplicas, essas receberam acabamento e polimento e verificouse a qualidade do encaixe no ramo inferior do articulador. Foram realizadas
perfurações na parte inferior de cada réplica e, posteriormente, realizado o
posicionamento dos parafusos através da resina acrílica quimicamente ativada de
cor vermelha, até a sua completa polimerização. Dessa forma, criou-se, então, as
roscas para a fixação das mesas no ramo inferior do articulador.
Realizou-se a individualização das mesas, por meio da guia incisal
personalizada, conforme descrito por Kaiser (1981) em duas condições: 1) Com o
articulador programado com os registros individualizados do ângulo das eminências
articulares, do ângulo de Bennett (direito e esquerdo) e da distância intercondilar; 2)
Com o articulador programado em valores arbitrários de 30° para o ângulo da
eminência articular, 15° para o ângulo de Bennett e a distância intercondilar em
110mm, correspondente aos valores médios. Essas mesas registraram, em resina
acrílica, os movimentos desenvolvidos pela guia anterior de cada indivíduo
(movimento de lateralidade até a condição de bordo a bordo entre os caninos
bilateralmente e o movimento protrusivo) (Fig 3, foto 2 e 3).
4.9 Confecção do suporte para registro das trajetórias
Estando o modelo superior montado no articulador, e com o auxílio da placa
de registro do plano oclusal, previamente confeccionada, foram sobrepostas três
placas também de acrílico com as dimensões de comprimento, largura e altura,
respectivamente em 100 x 80 x 3,0mm (Fig 3, foto 4). O espaço de 9,0mm,
56
correspondente às espessuras das placas acrílicas, interpostas, foi suficiente para
permitir a excursão do modelo, sem que ocorressem interferências nos movimentos
laterais. Esse conjunto foi mantido estabilizado através de elásticos até a fixação da
última placa de acrílico ao ramo inferior do articulador. Utilizou-se resina acrílica
ativada quimicamente, num primeiro momento, para aproximar a placa de montagem
do articulador ao conjunto estabilizado por elásticos. Essa aproximação permitiu um
espaço de aproximadamente 5,0mm. Decorridas 24 horas, nova manipulação da
resina acrílica de polimerização química foi realizada e procedeu-se a fixação da
última placa de acrílico ao ramo inferior do articulador. Procurou-se, com isso,
minimizar as possíveis alterações volumétricas, durante a polimerização, decorrente
principalmente do maior volume de resina acrílica de polimerização química,
utilizado nesse procedimento (Fig 3, foto 5).
4.10 Adaptação do papel milimetrado na placa inferior de registro
Sobre a placa de acrílico, presa ao ramo inferior do articulador, foi fixada
através de fita adesiva13, uma folha de papel milimetrado14, cortado nas dimensões
da placa (Fig 3, foto 6).
13
Tartan - 3M do Brasil Ltd. São Paulo. Brasil.
Papel milimetrado - São Domingos S.A. Catanduva. Brasil.
14
57
4.11 Obtenção dos traçados
Para obtenção dos traçados, obedeceu-se ao seguinte protocolo:
1
Posicionamento do articulador em uma bancada, não permitindo a sua
movimentação durante a realização e registros dos movimentos de
lateralidade;
2
Montagem do modelo superior no articulador, com o respectivo dispositivo
inscritor;
3
Fixação do pino incisal na marca zero, com toque na mesa incisal
personalizada(Fig 3, foto 7).;
4
Fixação do papel milimetrado à placa base;
5
Adaptação do dispositivo inscritor nas regiões pré-determinadas (cúspides
mésio-palatinas dos primeiros molares superiores), mantendo-o através de
pressão do polegar, em contato com o papel milimetrado (Fig 3, foto 8);
6
Movimentação do ramo superior do articulador, em lateralidade direita e
esquerda, obtendo-se assim as trajetórias de trabalho e balanceio, no plano
horizontal, até o limite bordo a bordo entre os caninos (Fig 3, foto 9);
58
7
Vale ressaltar que, para obtenção dos traçados, foram necessários dois
operadores. O primeiro manteve o dispositivo inscritor sempre em contato com
o papel milimetrado, através de pressão digital exercida pelo indicador de uma
das mãos, durante as movimentações do articulador. O segundo operador
manteve, com uma das mãos, o ramo inferior do articulador fixo, enquanto
que, com a outra, movimentou o pino incisal (Fig 4, foto 1);
8
Para cada indivíduo, foram obtidos oito traçados, sendo 4 para o lado direito
e 4 para o esquerdo, nas seguintes condições experimentais:
a) Articulador individualizado e o movimento realizado orientado pela
guia anterior personalizada.
b) Articulador com valores arbitrários e o movimento realizado
orientado pela guia anterior personalizada.
c) Articulador individualizado e o movimento realizado sem a
orientação da guia anterior personalizada.
d) Articulador com valores arbitrários e o movimento realizado sem a
orientação da guia anterior personalizada.
Para as situações c e d, a mesa incisal personalizada foi removida e os
movimentos e registros do traçado foram realizados de maneira similar, entretanto
sem a possível interferência da guia anterior personalizada (Fig 4, foto 2 ).
Foram realizados 240 traçados, nas quatro condições experimentais, e sobre
os mesmos, com auxílio de um transferidor, foram obtidas as leituras em graus do
59
ângulo formado, pelo início e fim da trajetória. As tabelas relativas aos ângulos,
assim como as trajetórias obtidas, a partir dos movimentos de lateralidade direito e
esquerdo, estão expostas nos apêndices B, C, D e E.
4.12 Organização e análise dos dados
Os dados relativos à individualização do articulador, para cada indivíduo,
como distância intercondilar e ângulos de Bennett (direito e esquerdo), obtidos
através da leitura do arco facial e dos registros de lateralidade direito e esquerdo,
foram anotados e organizados em tabelas, para análise e tratamento estatístico. Da
mesma forma, os ângulos obtidos pelos traçados nas quatro condições
experimentais anteriormente mencionadas.
60
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Foto 6
Foto 7
Foto 8
FIGURA 1: Seqüência fotográfica do método.
Foto 1- Moldeiras metálicas individualizadas.
Foto 2- Molde de alginato com os bastões de silicone em posição.
Foto 3- Ausência de contato entre o bastão de silicone e o molde de alginato.
Foto 4- Posicionamento do Modelo Superior no delineador.
Foto 5- Determinação do plano oclusal pela técnica dos 3 pontos
Foto 6- Posicionamento da resina acrílica sobre o modelo
Foto 7- Posicionamento da placa de registro do plano oclusal
Foto 8- Recorte da superfície oclusal dos primeiros molares.
Foto 9- Inserção do dispositivo inscritor com auxílio do delineador
Foto 9
61
Foto 1
Foto 2
Foto 4
Foto 5
Foto 7
Foto 8
FIGURA 2: Seqüência fotográfica do método.
Foto 1- Contato do dispositivo inscritor com a placa de registro oclusal.
Foto 2- Vedamento do orifício correspondente ao 1° molar com cera rosa 7
Foto 3- Articulador semi-ajustável Whip-Mix.
Foto 4- arco facial intra-auricular Whip-Mix.
Foto 5- Modelo superior posicionado com o auxílio do arco facial.
Foto 6- Placa recortada para manipulação do dispositivo inscritor.
Foto 7- Modelos montados no articulador Whip-Mix.
Foto 8- Registros em cera para individualização do ângulo de Bennett.
Foto 9- Registro em cera para individualização do ângulo da eminência articular.
Foto 3
Foto 6
Foto 9
62
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
Foto 5
Foto 6
Foto 7
Foto 8
Foto 9
FIGURA 3: Seqüência fotográfica do método.
Foto 1- Ajuste das guias condilares.
Foto 2- Mesa incisal personalisada confeccionada.
Foto 3- Movimento de lateralidade com os caninos em topo.
Foto 4- Posicionamento das placas de acrílico na placa de registro do plano oclusal.
Foto 5- Fixação da placa acrílica para registro no ramo inferior do articulador.
Foto 6- Papel milimetrado justaposto à placa inferior de registro.
Foto 7- Pino incisal posicionado na marca zero.
Foto 8- Posicionamento do dispositivo inscritor em relação à placa de registro
Foto 9- Obtenção dos traçados na placa de registro
63
Foto 1
Foto 2
FIGURA 4: Seqüência fotográfica do método.
Foto 1- Dois operadores no momento do registro das trajetórias.
Foto 2- Utilização da mesa sem influência da guia anterior.
64
5 RESULTADOS
A análise estatística foi baseada, em um primeiro momento, na caracterização
da amostra investigada. Nessa etapa, foram construídas tabelas de freqüência, além
da utilização de medidas-síntese de tendência central e de variabilidade das
variáveis investigadas (Tabelas 1 e 6).
Para avaliar a diferença entre o valor arbitrário (15 graus) do ângulo de
Bennett e o valor individualizado da amostra, utilizou-se o teste não-paramétrico dos
postos. A fim de verificar diferenças entre os ângulos das trajetórias formados em
um mesmo indivíduo, porém utilizando diferentes ajustes para o ângulo de Bennett e
distância intercondilar, foi utilizado o teste t-Student para amostras emparelhadas.
Quando a comparação entre duas medidas quaisquer não apresentava diferença
estatisticamente significativa, calculava-se a média desses valores que eram então
utilizados nas comparações posteriores.
Em todos os testes estatísticos utilizados, foi considerado um nível de
significância de 5%. Dessa forma, foram consideradas diferenças estatisticamente
significativas aquelas cujo valor p foi inferior a 0,05.
As análises foram realizadas no software SPSS 11.5 Inc. (Statistical Package
for Social Sciences).
65
5.1 Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos de Bennett e
distância intercondilar.
TABELA 1 : Estatísticas descritivas da amostra para o ângulo de Bennett.
DesvioVariável
n
Mínimo
Máximo
Média
padrão
Ângulo Bennett Direito
30
5
25
14,67
7,184
Ângulo Bennett Esquerdo
30
5
20
14,67
3,698
TABELA 2: Distribuição de Freqüências do ângulo de Bennett - Lado Direito.
Ângulo Bennett
Freqüência
Percentual
5°
6
20,0
10°
7
23,3
15°
6
20,0
20°
5
16,7
25°
6
20,0
Total
30
100,0
Direito
66
As tabelas 2 e 3 caracterizam a distribuição das freqüências para o ângulo de
Bennett direito e esquerdo, respectivamente. O gráfico 1 caracteriza os dados
simultaneamente.
TABELA 3: Distribuição de Freqüências do ângulo de Bennett- Lado Esquerdo.
Ângulo Bennett Esquerdo
Frequência
Percentual
5°
1
3,3
10°
6
20,0
15°
17
56,7
20°
6
20,0
Total
30
100,0
TABELA 4: Distribuição de Freqüências - Distância intercondilar
Distância. Intercondilar
Frequência
Percentual
Grande
3
10,0
Média
11
36,7
Pequena
16
53,3
Total
30
100,0
A tabela 4 e o gráfico 2 caracterizam a distribuição das freqüências da
amostra investigada para a distância intercondilar.
67
56,7
60
50
Percentual
40
30
23,3
20,0
20,0
20,0
20,0
20,0
16,7
20
10
3,3
0,0
0
5º
10º
15º
20º
25º
Ângulo de Bennet
Direito
Esquerdo
GRÁFICO1: Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas para o ângulo de Bennet.t
53,3
60
50
36,7
Percentual
40
30
20
10,0
10
0
Grande
Média
Pequena
Distância Intercondilar
GRÁFICO 2: Distribuição das freqüências de forma simultânea, em colunas, para a distância
intercondilar.
68
5.2 Comparação das medidas para o ângulo de Bennett
Para verificar se existe diferença estatisticamente significativa entre os
valores personalizados e o valor arbitrário (considerado como 15º), foi utilizado o
teste não paramétrico para os postos das observações. A Tabela 5 mostra os
resultados obtidos e pode-se, então, observar que, para o ângulo direito, não existe
diferença estatisticamente significativa (valor-p = 0,221). Entretanto, para o
esquerdo, as medidas obtidas diferem estatisticamente do valor de 15º (valor-p =
0,026). As medidas encontradas para o lado direito foram mais homogêneas em
torno dos 15 graus.
TABELA 5: Comparação do ângulo de Bennett - Valor arbitrário 15° vs Valor
personalizado.
Ângulo de Bennett
Direito
Esquerdo
Valor Testado
15
15
Nº total de casos
30
30
Estatística de teste
-1,224
-2,230
Valor-p
0,221
0,026
69
5.3 Caracterização geral da amostra investigada para os ângulos das
trajetórias, formados a partir das situações experimentais.
Nessa seção, são apresentados resultados que descrevem os dados da
amostra com relação aos ângulos das trajetórias, a partir das condições
experimentais descritas no capítulo anterior. Pode-se observar que os ângulos
formados, a partir dos movimentos mandibulares com a atuação da guia anterior,
são maiores dos que as registradas sem sua influência.
TABELA 6: Estatísticas descritivas para os ângulos das trajetórias para cada
situação experimental.
Desvio
n
Mínimo
Máximo
Média
Programação arbitrária direito s/ guia
30
98,0
121,5
112,98
5,664
Programação arbitrária esquerdo s/ guia
30
98,0
120,0
112,13
6,277
Programação individualizada direito s/ guia
30
106,0
120,0
111,67
3,960
Programação individualizada esquerdo s/ guia
30
106,0
118,0
111,22
2,956
Programação arbitrária direito c/ guia
30
143,0
180,0
157,65
9,561
Programação arbitrária esquerdo c/ guia
30
137,0
180,0
159,30
10,872
Programação individualizada direito c/ guia
30
131,5
189,0
157,67
13,113
Programação individualizada esquerdo c/ guia
30
133,0
179,0
160,18
10,425
Variável
padrão
70
5.3.1 Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias
Os ângulos formados pelas trajetórias foram comparados aos pares e, na
ausência de diferença estatisticamente significativa, uma média dos valores era
calculada, sendo utilizada nas análises posteriores. Na comparação entre os lados,
considerando o mesmo tipo de medida, verificou-se que não existia diferença
estatisticamente significativa entre eles. Entretanto, optou-se por direcionar os testes
de duas maneiras: 1) Considerando a média dos valores, e desse modo, tendo uma
medida independente do lado; 2) Considerando os valores separados por lado. Em
ambas as soluções, as demais comparações foram baseadas no raciocínio definido
anteriormente.
Análise 1:
Observa-se que não existe diferença estatisticamente significativa entre os
ângulos do lado direito e esquerdo, sem a influência da guia anterior, e entre os
lados, para medida arbitrária com influência da mesma. Entretanto, observa-se
diferença entre os lados para os ângulos formados, a partir da individualização do
articulador, com influência da guia anterior (Tabela 7).
71
TABELA 7: Comparação dos ângulos formados pelas trajetórias a partir das
programações do articulador por lado.
Variável
n
Média
Desvio-
t
Valor-p
1,425
0,165
0,649
0,521
-1,938
0,062
-2,479
0,019
padrão
Programação arbitrária direito
30
112,983
5,664
112,133
6,277
111,667
3,960
111,217
2,956
157,650
9,561
159,300
10,872
157,667
13,113
160,183
10,425
s/ guia
Programação arbitrária
esquerdo s/ guia
Programação individualizada
30
direito s/ guia
Programação individualizada
esquerdo s/ guia
Programação arbitrária direito
30
c/ guia
Programação arbitrária
esquerdo c/ guia
Programação individualizada
30
direito c/ guia
Programação individualizada
esquerdo c/guia
72
Uma vez que não foi detectada diferença estatisticamente significativa entre
os lados em que foram realizadas as medidas, foi calculado o valor médio cujos
resultados foram utilizados na comparação dos dois tipos de ajuste (arbitrário e
individualizado). Pelos resultados mostrados, na Tabela 8, verifica-se que não existe
diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos (valor-p > 0,05). Sendo
assim, um novo valor médio foi calculado, e, com o resultado obtido, avaliou-se a
existência de diferença das medidas, considerando-se apenas a presença ou não da
guia anterior. De acordo com os dados mostrados na Tabela 9, observa-se que as
medidas realizadas sem a guia diferem de maneira estatisticamente significativa dos
valores obtidos com a influência da guia. Pode-se observar que os valores médios
obtidos para os ângulos com influência da guia são maiores sendo essa diferença
estatisticamente significativa.
TABELA 8: Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações
arbitrária vs individualizada
DesvioVariável
Programação
arbitrária s/ guia
n
Média
padrão
30
112,56
5,750
Programação
individualizada s/ guia
Programação
arbitrária c/ guia
Programação
individualizada c/ guia
30
111,44
2,934
158,48
9,969
158,93
11,515
t
Valor-p
0,969
0,341
-0,317
0,754
73
TABELA 9: Comparação dos ângulos formados a partir da programação com e
sem a influência da guia anterior personalizada.
Variável
n
Média
Desvio-
t
padrão
Sem guia
Com guia
30
112,00
p
3,297
-22,787
158,70
Valor-
0,000
10,043
Análise 2:
Nessa análise, foram considerados os valores separados por lado (direito/esquerdo).
Pode-se observar, pela Tabela 10, que não existe diferença estatisticamente
significativa entre as programações arbitrária e personalizada (valor-p > 0,05).
74
TABELA 10: Comparação dos ângulos obtidos a partir das programações
arbitrária vs individualizada por lado.
n
Média
t
Valor-p
1,156
0,257
0,693
0,494
-0,010
0,992
-0,592
0,558
padrão
Variável
Programação arbitrária direito s/
Desvio-
30
112,98
5,664
guia
Programação individualizada
direito s/ guia
Programação arbitrária esquerdo
30
s/ guia
Programação individualizada
esquerdo s/ guia
Programação arbitrária direito c/
30
guia
Programação individualizada
direito c/ guia
Programação arbitrária esquerdo
c/ guia
Programação individualizada
esquerdo c/guia
30
111,67
3,960
112,13
6,277
111,22
2,956
157,65
9,561
157,67
13,113
159,30
10,872
160,18
10,425
75
Os resultados, apresentados na Tabela 11, mostram que existe diferença
estatisticamente significativa nas medidas realizadas com e sem influência da guia
independente do lado em que essa medida foi realizada.
TABELA 11: Comparação dos ângulos formados a partir da programação com
e sem a influência da guia anterior por lado.
DesvioMedida
Lado direito s/ guia
n
30
Lado direito c/ guia
Lado esquerdo s/ guia
Lado esquerdo c/ guia
30
Média
padrão
112,33
3,761
157,66
10,507
111,68
3,306
159,74
9,836
Valort
p
-21,751
0,000
-23,271
0,000
De acordo com os resultados apresentados nas Tabelas 8 a 11, pode-se
verificar que as diferenças estatisticamente significativas estão relacionadas com a
influência exercida pela guia. Observa-se que as medidas dos ângulos realizados
com influência da guia são relativamente maiores que as sem a sua influência.
76
6 DISCUSSÃO
Ao se completarem as etapas que envolveram este experimento, bem como a
obtenção e a interpretação dos resultados, alguns aspectos foram considerados
bastante importantes, tendo em vista os estudos da literatura, observados
previamente à realização da pesquisa propriamente dita.
Sendo assim, desde o início, foi possível observar algumas controvérsias
visto que, autores como Taylor, Huber & Aquilino (1985), Alonso, Albertini & Becheli
(2000) e Okeson (2000) preconizaram a individualização dos articuladores,
buscando uma caracterização dos movimentos mandibulares restritos a cada
indivíduo, enquanto outros como Dawson (1993), Gracis (2003b) sugeriram medidas
arbitrárias na programação desses aparelhos, simplificando, de certa forma, os
procedimentos de montagem dos modelos dentários. Os resultados do presente
trabalho demonstraram que, estatisticamente, não houve diferença entre os ângulos
dos traçados de trabalho e balanceio realizados com o aparelho individualizado e em
valores médios arbitrários.
Entretanto, de acordo com Aull (1965), Taylor, Huber & Aquilino (1985),
nenhum dado estatístico assim como equações matemáticas poderão ser capazes
de determinar médias para a individualização dos articuladores, pois o indivíduo
deverá ser tratado de acordo com suas características próprias, e não se devendo
basear em valores médios, registrados de várias pessoas.
Dentro desse aspecto, o que parece ser claro na literatura é que,
independentemente da programação desses aparelhos, as suas limitações, no
desempenho das suas funções, são fatores a serem considerados. Autores como
77
Tanaka & Finger (1978), Santos jr. & Ash (1998), Celar et al. (1999) afirmaram que
os semi-ajustáveis apresentam uma relativa capacidade em reproduzir, com
precisão e consistência, a cinemática mandibular, desenvolvendo movimentos
intermediários arbitrários, e, dessa forma, erros poderão ser observados. Outros
elementos, também abordados na programação desses aparelhos, foram relatados
por Lundeen & Wirth (1973), que apontaram a possibilidade de variações dos
registros nas relações maxilo-mandibulares, executados em um mesmo indivíduo.
Santos Jr., Ash & Warshawsky (1991) chamaram a atenção para a inconstância da
musculatura, durante repetidos registros da dinâmica mandibular, podendo
proporcionar discrepâncias significativas e, conseqüentemente, alterar as trajetórias.
Logo, percebe-se que, além dos ajustes das guias condilares assim como da
distância intercondilar, as situações inerentes ao paciente e à destreza do operador
são fatores relevantes na utilização desses aparelhos.
Vale ressaltar, ainda, as considerações feitas por Oliveira (2002), que
observou diferenças entre as trajetórias condilares no articulador e in vivo,
evidenciando as limitações desse aparelho e bem como as de Gracis (2003b) que de
forma mais enfática, considerou uma ilusão se pensar que os modelos obtidos em
gesso sejam cópias fiéis das condições intra-orais, destacando vários aspectos
importantes, que, também, poderiam interferir na relação entre os modelos
montados no articulador, como: distorção do material de impressão, expansão do
gesso, distorções nos registros intermaxilares assim como a insuficiência da
adaptação desses registros aos modelos. Chamou a atenção também para as
diferenças entre os modelos dentários e os articuladores absolutamente rígidos, em
relação às condições intra-orais, no que diz respeito à elasticidade do ligamento
78
periodontal assim como das ATM, situações essas completamente distintas, no
entanto inevitáveis.
Outra consideração importante foi observada nos estudos da literatura.
Tamaki et al. (1997) indicaram a necessidade de não se restringir apenas às
observações no aparelho, pois esses apenas se aproximam da dinâmica mandibular.
Em relação à presença e à efetividade da guia anterior, autores como
Schuyler (1953), Schuyler (1963), Preiskel (1972), Loos (1981), Jensen (1990),
Ogawa, Koyano & Suetsugu (1997) confirmaram seus benefícios na dinâmica
mandibular, considerando-a como um fator de maior influência na relação dos
dentes posteriores, quando comparada com as guias condilares. Standlee, Caputo &
Ralph (1979) confirmaram, ainda, a efetividade da guia anterior em distribuir a força
de forma mais adequada, aos tecidos de suporte. Entretanto, Gross & Hirsh (1993)
afirmaram que o principal elemento responsabilizado pelo movimento e ângulo de
Bennett seria a anatomia das ATM. Os resultados encontrados neste trabalho
demonstraram que os ângulos formados pelos traçados realizados com a influência
da guia anterior apresentaram diferenças estatisticamente significativas, em relação
aos ângulos formados, sem a sua influência, ou seja, guiados apenas pela ação das
guias do articulador.
Embora os movimentos tridimensionais da mandíbula sejam controlados,
além dos contatos dentários, pela anatomia das ATM e pelo sistema neuromuscular
(SCHULTE et al. 1985a; MIRANDA 1989; YANG, YATABE & SONEDA, 2000), de
acordo com os resultados encontrados, quando a guia anterior está presente, a sua
influência muda, de forma significativa, o ângulo das trajetórias de trabalho e
balanceio na superfície dos dentes posteriores, tornando os ângulos mais obtusos.
79
Dentro desse aspecto, Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997) afirmaram que,
nos movimentos excêntricos, quando as guias posteriores e anteriores governam os
movimentos mandibulares, sem a presença de contatos dentários interferentes, a
trajetória desse movimento é determinada pela localização relativa desses dois
elementos de controle da oclusão. Alonso, Albetini & Becheli (2000), de forma mais
incisiva, afirmaram que a capacidade de desoclusão dos caninos tem o dobro de
influência sobre a estrutura mais distal do arco, que é mais próxima das ATM. À
medida que se aproxima da guia anterior, chega-se a valores próximos a cem por
cento de influência desse fator. Ainda, segundo os mesmos, não existe nenhum
mecanismo mais importante que a guia anterior para promover a desoclusão.
Destaca-se que tais afirmações são concordes com os resultados dessa pesquisa,
que, na presença da guia anterior, no presente trabalho, tanto na programação
arbitrária, como na individualizada, as trajetórias não apresentaram diferenças
estatisticamente significativas entre si.
De Pietro (1979), Price, Kolling & Clayton (1991), Okeson (2000) afirmaram
que o movimento de Bennett e a distância intercondilar influenciariam a disposição
das trajetórias das cúspides, no plano horizontal. Porém, de acordo com Alonso,
Albetini & Becheli (2000), as pequenas diferenças, decorrentes das variações da
distância intercondilar apresentariam pouca significância. O efeito máximo que se
poderia observar seria uma área, que corresponderia aproximadamente 3 a 5 mm de
extensão. De acordo com os dados estatísticos do presente trabalho, não houve
diferenças entre os ângulos formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio,
realizados nos movimentos de lateralidade até a condição de bordo a bordo entre os
caninos, a partir das variações da programação do articulador.
80
Do ponto de vista clínico, Pereira (1976) sugeriu a compensação das
pequenas diferenças para as variações da distância intercondilar, utilizando a mesa
incisal personalizada, durante as reconstruções protéticas. Muitos autores como
Schweikert (1987), Dawson (1993), Alpert (1996) consideraram a obtenção de uma
correta e efetiva guia anterior como fator imprescindível na reabilitação oral. De
acordo com Bower & Reinhardt (1985), Santos Jr. (2000), na ausência de uma guia
incisal adequada, seria impossível desenvolver uma oclusão a qual estivesse livre de
interferências e que, por outro lado, poderia acarretar contatos prematuros
indesejáveis.
Nesse aspecto, autores como Gross & Cardash (1989), Gracis (2003b)
consideraram imprescindível a incorporação de fatores estéticos e fonéticos, a
distribuição dos dentes e, ainda, a ação dos determinantes posteriores da oclusão
nas próteses provisórias, com o objetivo de transferir as informações aos modelos
de trabalho, montados no articulador.
Alguns trabalhos como os de Gross & Nemcovsky (1993) Ogawa, Koyano &
Suetsugu (1997) Yang, Yatabe & Soneda (2000) Okano et al. (2002), Otake et al.
(2002) avaliaram a influência da modificação da guia anterior e as conseqüências na
trajetória condilar. Em todos, os resultados apontaram para a possibilidade de
modificações nas trajetórias mandibulares, durante os movimentos excêntricos,
guiados pelos dentes.
Destaca-se que tais resultados são concordes com os
achados desta pesquisa, visto que, na presença da guia anterior, as alterações nos
ângulos das trajetórias apresentaram uma diferença estatisticamente significativa,
quando comparada com a sua ausência, apontando uma modificação na trajetória
condilar.
81
Ross (1974), Schweikert (1987) chamaram a atenção para a necessidade de
se posicionarem os dentes anteriores, não se baseando somente nas informações
das guias condilares, visto que as condições estéticas e fonéticas são fatores
indispensáveis no posicionamento dos dentes anteriores e que essas são
impossíveis de serem fornecidas pelas guias posteriores.
Outro fator, também abordado na literatura, diz respeito à presença do DLI
(Deslocamento lateral imediato) como um elemento importante na dinâmica
mandibular. De acordo com Tupac (1978), Schulte et al. (1985a), seria um fator
influente na reconstrução da morfologia oclusal. No trabalho realizado por Hatano et
al. (1989), em que se utilizou o ASA, sem a incorporação do DLI, as trajetórias
mandibulares apresentaram erros de maior magnitude, comparadas com os
articuladores
totalmente
ajustáveis,
que
apresentaram
resultados
mais
representativos da dinâmica mandibular do indivíduo investigado. Em se tratando da
programação arbitrária ou individualizada do ASA, utilizado nesse presente trabalho,
em função da impossibilidade de ajuste do DLI nesses aparelhos, a incorporação de
erros parece ser inevitável, independente do ajuste realizado, tendo em vista as
próprias limitações dos aparelhos.
Quando se realizou a individualização do ângulo de Bennett, no presente
estudo, esse apresentou um valor médio, tanto para o lado direito como para o
esquerdo, de 14,6 graus. Esse resultado se aproximou de forma significativa do valor
de 15° graus, referidos por Dawson (1993) e Schulte (1985a), assim como por
Oliveira (2002), que considerou esse valor, uma inclinação média para o ângulo de
Bennett. Entretanto, não corresponderam com os achados de Correa (1972), que
encontrou uma média de 23 graus para o côndilo direito e de 22 graus para o
esquerdo, assim como com os resultados de Aull (1965), que encontrou uma média
82
de 21,9 e 22,7 graus, respectivamente, para uma amostra de 50 indivíduos.
Lundeen, Shryock & Gibbs (1978) encontraram, em uma amostra com 163
indivíduos, uma média de 7°graus, abaixo de todos os valores citados anteriormente.
Para a amostra investigada, no que diz respeito à distância intercondilar,
foram encontradas 53,3% dos indivíduos com a distância pequena, correspondente
a 96mm, do centro de um côndilo ao centro do outro, valores esses abaixo dos
registrados por Tradowsy (1990), que encontrou uma média de 108mm para o sexo
masculino e 102 mm para o sexo feminino, em uma amostra de 260 indivíduos.
Releva-se nesse aspecto, a considerável amostra avaliada por esse autor, que sem
dúvida, foi mais considerável do que a desta pesquisa, no entanto, a discrepância
dos valores apontam para uma necessidade de uma melhor caracterização da
origem da amostra. Em um estudo semelhante, Mandilares, Beard & Clayton (1992)
encontraram uma média de 113,2mm, sendo que nenhuma diferença estatística foi
encontrada para a distância intercondilar entre homens e mulheres. De acordo com
Bellanti (1973), as distâncias intercondilares pequenas e médias são suficientes para
fornecer precisão clínica dentro de uma média corrigível. Essa afirmação corrobora
com os resultados dessa pesquisa, visto que, se observou que os indivíduos com
distância intercondilar pequena e média na amostra corresponderam a 90% dos
valores. No entanto as discrepâncias verificadas pelas amostras acima citadas
evidenciam que os valores médios estabelecidos nos arcos faciais referem-se à
populações de origem racial distinta da média dos brasileiros, o que leva-nos a
sugerir uma revisão dos valores antropométricos específicos para a nação brasileira.
Desta forma registra-se aqui neste capítulo a sugestão para que as industrias que
atendem o mercado nacional revejam os valores determinados em seus
83
instrumentos, evitando cópias dos valores pré estabelecidos em países com
populações totalmente distintas das origens da população brasileira
Os valores encontrados na individualização dos ângulos das eminências
articulares não sofreram tratamento estatístico, devido ao fato de que esse
determinante da morfologia oclusal não influencia na direção das trajetórias das
cúspides, que no presente estudo, foram realizadas no plano horizontal. Embora
todos os ajustes tenham sido realizados durante a programação dos articuladores,
tanto arbitrária quanto individualizada, essa variável não determinou qualquer
influência nas trajetórias obtidas.
Em relação à metodologia, foi possível observar que vários métodos têm sido
utilizados para avaliar as trajetórias mandibulares. Assim Lundeen & Wirth (1973)
desenvolveram um método tri-dimensional para registrar as trajetórias dos
movimentos mandibulares. Essas trajetórias eram confeccionadas sobre blocos
plásticos, a partir de perfurações com brocas, acopladas em turbinas a ar. À medida
que o indivíduo executava os movimentos excêntricos, os cortes eram executados.
Esses registros eram permanentes e poderiam ser medidos, comparados e
armazenados indefinidamente para avaliações posteriores. Gross & Nemcovsky
(1993) investigaram os efeitos da variação da guia anterior lateral, através de
registros pantográficos, nos movimentos mandibulares bordejantes. Schulte et al.
(1985a), Koyano, Ogawa & Suetsugu (1997), Okano et al. (2002) utilizaram um
sistema de análise tri-dimensional, para mensurar os movimentos mandibulares.
Tamaki et al. (1997) utilizaram a axiografia computadorizada. A metodologia
estabelecida no presente estudo foi inspirada no trabalho de Pereira (1976), que
avaliou as discrepâncias entre os articuladores semi-ajustáveis e totalmente
84
ajustáveis, através das projeções das trajetórias mandibulares, realizadas a partir de
um dispositivo inscritor, utilizando-se uma caneta esferográfica.
Os resultados do presente trabalho mostraram que a comparação entre as
programações dos articuladores semi-ajustáveis, em medidas médias arbitrárias e
individualizadas, no que diz respeito aos ângulos formados pelas trajetórias de
trabalho e balanceio, não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Entretanto, quando se compararam os ângulos obtidos pelas trajetórias de trabalho
e balanceio, na presença e ausência da guia anterior, seja na programação arbitrária
assim como na individualizada, diferenças estatisticamente significativas foram
encontradas, sendo que os ângulos obtidos com a influência da guia anterior se
caracterizaram por serem mais obtusos, quando comparados com aqueles obtidos
sem a influência da mesma.
Do ponto de vista clínico, de acordo com Santos Jr. (2000), o importante é
que o contorno da guia incisal permita uma liberdade irrestrita de movimento de
qualquer direção excursiva, a partir da oclusão habitual, sem traumatizar tantos os
dentes envolvidos, como outras estruturas do sistema estomatognático.
Nesse aspecto, Dawson (1993) afirmou que os tratamentos oclusais teriam
como finalidade a certeza de que a combinação das guias anterior e condilar
pudessem evitar o contato dos dentes posteriores, quando a mandíbula se movesse
para frente e para o lado. No entanto, a eliminação dos contatos excursivos não
seria uma licença para ignorar a guia condilar. Ela apenas tornaria possível a
simplificação da montagem e programação dos modelos no articulador para a
maioria dos indivíduos, visto que qualquer trajeto condilar, que fosse mais plano no
articulador do que no indivíduo, resultaria em restaurações posteriores que iriam
desocluir no momento em que o côndilo começasse a descer em uma inclinação
85
maior nas guias condilares do indivíduo. Por outro lado, Bellanti (1973) sugeriu a
utilização de um aparelho que tivesse um maior número de ajustes, possibilitando
uma reprodução mais adequada, o que favoreceria uma maior exatidão das próteses
a serem construídas.
Observa-se que a reprodução completa da dinâmica mandibular envolve uma
complexidade e que, embora, Bellanti, desde de 1973, chame a atenção para a
necessidade de se trabalhar com equipamentos mais precisos, não existe um
consenso dentro da odontologia. Com o objetivo de elucidar, ainda mais, os
aspectos relativos à dinâmica mandibular, nos aparelhos semi-ajustáveis, sugere-se
que outros estudos possam ser realizados, a fim de avaliar as trajetórias em outros
planos.
86
7 CONCLUSÕES
Com base nos resultados possíveis de serem obtidos neste trabalho,
concluiu-se que:
1. Houve uma correlação direta entre a média dos valores obtidos na amostra,
com os valores médios arbitrários, em relação ao ângulo de Bennett.
2. Foi encontrada, na amostra, uma predominância de indivíduos com a
distância intercondilar pequena, diferente dos valores médios arbitrários.
3. Na presença da guia anterior, os ângulos formados pelas trajetórias de
trabalho
e
balanceio
não
apresentaram
diferenças
estatisticamente
significativas entre as programações arbitrárias e individualizadas.
4. Na ausência da guia anterior, os ângulos formados pelas trajetórias de
trabalho
e
balanceio
não
apresentaram
diferenças
estatisticamente
significativas entre as programações arbitrárias e individualizadas.
5. Quando se considerou a presença e a ausência da guia, independente da
programação do articulador, os ângulos das trajetórias apresentaram
diferenças estatisticamente significativas.
6. A presença da guia anterior mudou, de forma significativa, o ângulo das
trajetórias de trabalho e balanceio, nas condições desse estudo.
7. Em relação aos ângulos formados pelas trajetórias de trabalho e balanceio,
realizadas a partir das cúspides mésio-palatinas dos primeiros molares
superiores
não
houve
diferença
entre
a
programação
arbitrária
eindividualizada no articulador semi-ajustável Whip-Mix, no plano horizontal.
87
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92
9 APÊNDICES
APÊNDICE A - Termo de consentimento livre e esclarecido.
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO N° CEP: 2003/56
1 INTRODUÇÃO
Você está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa. Se decidir por
participar, è importante que leia estas informações sobre o estudo e o seu papel neste
trabalho.Você foi selecionado (a), devido à sua boa saúde oral e pela presença de
todos os elementos dentais e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento
você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará
nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou a instituição. È preciso
entender a natureza e os riscos da sua participação e dar o seu consentimento livre e
esclarecido por escrito.
93
2 OBJETIVO
O objetivo deste estudo é avaliar a influência da programação individualizada
dos articuladores semi-ajustáveis em relação aos valores arbitrários, assim como
determinar a influência da guia anterior na morfologia oclusal dos dentes
posteriores.
3 PROCEDIMENTOS DO ESTUDO
Se concordar em participar deste estudo você será solicitado a se submeter aos
procedimentos de moldagem das arcadas superior e inferior, a partir de moldeiras préfabricadas e materiais de impressão apropriados. Este procedimento será realizado por
profissionais capacitados, e se dará da seguinte forma:
- Seleção das moldeiras
- Proporção e manipulação do material moldador
- Tomada da impressão intra-oralmente
- Vazamento do gesso nos moldes obtidos
Como resultado, têm-se, modelos de gesso dentários que serão utilizados para
o procedimento de montagem no articulador semi-ajustável.Para que esta montagem
dos modelos dentários possa ser realizada, serão necessários dois passos, são eles:
- Registro do posicionamento da arcada superior em relação à base do crânio com
o arco facial arbitrário intra-auricular.
94
- Registro intermaxilar com silicone de condensação, para posicionar os modelos
superior e inferior entre si.
O arco facial arbitrário intra-auricular é um dispositivo de fácil manuseio e
comumente utilizado na prática diária odontológica. É composto por um garfo em forma
de U, que se usa intra-oralmente para registrar as edentações da arcada superior; e
por duas hastes laterais que são posicionadas no meato acústico externo
bilateralmente.
O registro intermaxilar é realizado interpondo o material selecionado (silicone de
condensação) na fase plástica entre as arcadas superior e inferior.Posteriormente
fecha-se a boca, registrando a relação entre as duas arcadas, até que o material se
polimerize totalmente. Com esses procedimentos descritos anteriormente, pode–se
proceder à montagem dos modelos no articulador semi-ajustável.
4 RISCOS E DESCONFORTOS
Para os procedimentos descritos anteriormente alguns desconfortos estarão
presentes. No ato da moldagem é natural o escoamento do material em direção à
orofaringe resultando incômodo nesta região.Muitos pacientes podem apresentar
náuseas. Como o material apresenta um tempo de presa rápido, este desconforto é
momentâneo e eliminado com a remoção da moldeira da cavidade oral. Na utilização
do arco facial intra-auricular uma pressão proporcionada pelos parafusos presentes no
dispositivo, causa passageiro desconforto.
95
5 BENEFÍCIOS
-
A participação na pesquisa não acarretará gasto para você, sendo gratuita.O
conhecimento que você adquirir com a sua participação na pesquisa poderá
beneficia-lo com informações e orientações futuras em relação ao seu
problema/tratamento/situação de vida, especialmente em relação à modificação
de hábitos de vida, alimentação trabalho e um melhor conhecimento dos fatores
de risco sobre o tema, beneficiando-o de uma maneira direta ou indireta .
-
O tratamento poderá ou não trazer benefício para você, mas as informações
obtidas por meio do estudo poderão ser importantes para a descoberta para novos
tratamentos/técnicas /tecnologia, capazes de diminuir os problemas existentes em
relação ao objeto pesquisado.
- As consultas, os procedimentos relacionados ao estudo serão inteiramente
gratuitos
- Se diagnosticado algum problema, este será tratado e/ou encaminhado para
tratamento apropriado.
6 CUSTOS /REEMBOLSOS
Você não terá nenhum gasto com a sua participação no estudo e também não
receberá pagamento pela sua participação. Você não receberá cobrança por nenhum
tratamento ou qualquer outro procedimento feito durante o estudo.
96
7 RESPONSABILIDADE
Efeitos indesejáveis ou lesões são possíveis de ocorrerem em qualquer estudo
de pesquisa, apesar de todos os cuidados possíveis, e podem acontecer sem que a
culpa seja sua ou dos profissionais.Os efeitos indesejáveis conhecidos foram descritos
neste termo de consentimento, mas outros efeitos indesejáveis podem ocorrer. Se
você adoecer ou sofrer efeitos indesejáveis como resultado da sua participação direta
neste estudo, a necessária assistência médica e/ ou odontológica será dada, sendo a
responsável por essa assistência a FOPUC-MG
8 CARÁTER CONFIDENCIAL DOS REGISTROS
Algumas informações, obtidas a partir de sua participação, não poderão ser
mantidas estritamente confidenciais. Além dos profissionais de saúde que estarão
cuidando de você, o comitê de ética em pesquisa da instituição onde o estudo está
sendo realizado, o patrocinador do estudo e seus representantes podem precisar
consultar os seus registros.
9 PERMISSÃO PARA DIVULGAÇÃO DOS DADOS E GARANTIA DO SIGILO
Assinando esse termo de consentimento, você estará autorizando a utilização
dos seus dados, com propósitos de publicação científica e/ou educativa. Você não
será identificado quando o material do seu registro for utilizado. A garantia do sigilo em
relação, ao seu nome e demais informações, que não sejam relativas aos dados da
97
pesquisa serão mantidas em extremo sigilo. Caso seja necessário, será utilizada uma
numeração que o identificará.
10 PARTICIPAÇÃO
Sua participação neste estudo será se submeter aos procedimentos descritos
no item 3. É importante que você esteja consciente de que a sua participação neste
estudo de pesquisa é completamente voluntária e de que você pode recusar-se a
participar ou a sair do estudo a qualquer momento sem penalidade ou perda de
benefícios aos quais você tenha direito de outra forma. Em caso de você decidir retirarse do estudo, deverá notificar-se ao profissional e/ ou pesquisador que esteja
atendendo. A recusa em participar ou a saída do estudo não influenciarão seus
cuidados nesta instituição.
11 PARA OBTER INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone e o endereço do
pesquisador principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação,
agora ou em qualquer momento.Caso você venha a sofrer uma reação adversa ou
danos relacionados ao estudo, ou tenha mais perguntas sobre o estudo, por favor,
ligue para Doutor/Sr. Leonardo Brandão Carneiro Porto no telefone 3466-3681 ou 9936
2599.
Se você tiver perguntas com relação a seus direitos como participante de
estudo, você também poderá contar uma terceira pessoa, que não participa desta
98
pesquisa, Heloísio De Resende Leite, coordenador do comitê de ética em pesquisa da
instituição, no telefone 3319 4298.
12 DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Li ou alguém leu pra mim as informações contidas neste documento antes de
assinar este termo de consentimento. Declaro que fui informado sobre os métodos, as
inconveniências, benefícios, eventos adversos que podem vir a ocorrer em
conseqüência dos procedimentos.
Declaro que tive tempo suficiente para ler e entender as informações
acima.Declaro também que toda a linguagem técnica utilizada na descrição deste
estudo de pesquisa foi satisfatoriamente explicada e que recebi respostas para todas
as minhas dúvidas.Confirmo também que recebi uma cópia deste formulário de
consentimento.Compreendo que sou livre para me retirar do estudo em qualquer
momento, sem perda de benefícios ou qualquer outra penalidade.
Dou meu consentimento livre espontânea vontade e sem reservas para
participar como paciente deste estudo.
----------------------------------------(Nome do participante)
---------------------------------(Assinatura do participante)
Atesto que expliquei a natureza e o objetivo deste estudo, os possíveis riscos e
benefícios da participação no mesmo, junto ao participante e/ou seu representante
autorizado. Acredito que o participante e /ou representante recebeu todas as
99
informações necessárias, que foram fornecidas em uma linguagem adequada e
compreensível e que ele/ela compreendeu a explicação.
-------------------------------------------------------Assinatura do pesquisador
--------------------------------------------------------Assinatura do participante/ representante legal
100
APÊNDICE B – Tabela com os valores dos ângulos sem a influência da guia
anterior
Indivíduo
Programação
Programação
arbitrária
Individualizada
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
1
118°
117°
106°
106°
2
109°
104°
109°
3
98°
98°
4
110°
5
Indivíduo
Programação
Programação
arbitrária
Individualizada
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
16
111°
99°
115°
115°
109°
17
119°
119,5°
120°
111°
109°
108°
18
120°
116,5°
107,5°
108°
110°
112°
113,5°
19
111,5°
111°
107,5°
108°
110°
108°
110°
108°
20
121,5°
119°
115,5°
110°
6
104°
103°
110°
111°
21
115°
116°
114°
110°
7
112°
109,5°
112,5°
113°
22
111°
114°
111°
114°
8
107°
102°
117°
116°
23
111°
119°
109°
110°
9
113,5
113°
115,5°
113,5°
24
115,5°
115°
109°
110,5°
10
115°
118°
119°
116°
25
117°
115°
110°
115°
11
119,5
117°
111,5°
110°
26
109°
110°
107,5°
118°
12
114°
113,5°
107°
110,5°
27
107°
108,5°
106°
108°
13
120°
119,5°
109°
108,5°
28
114°
113°
114°
113°
14
121°
120°
110°
112°
29
111°
111,5°
116°
112,5°
15
120°
118°
118,5°
109,5°
30
105°
106,5°
112°
109°
101
APÊNDICE C– Tabela com os valores dos ângulos com a influência da guia
anterior
Indivíduo
Programação
Programação
arbitrária
Individualizada
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
1
157°
153°
143°
150°
2
176°
176°
178,5°
3
155°
159°
4
165°
5
Indivíduo
Programação
Programação
arbitrária
Individualizada
Direito
Esquerdo
Direito
Esquerdo
16
161°
165°
169°
164°
179°
17
155°
157°
141°
152°
150°
153°
18
168°
174°
167,5°
166°
168°
172°
172°
19
157°
155°
151°
162°
151°
152°
157°
164°
20
161°
166°
171°
163°
6
166°
171,5°
170°
173°
21
162,5°
167,5°
163°
162°
7
170°
175,5°
170°
169°
22
162°
166°
155°
162°
8
155°
156,5°
175°
171,5°
23
159,5°
160°
155°
162°
9
149°
149°
152°
152°
24
152°
143°
154°
157,5°
10
173°
170°
161°
166°
25
143°
137°
147,5°
153°
11
154°
155°
151°
149°
26
144°
150°
162°
171°
12
143°
145°
140°
146°
27
153,5°
159,5°
161°
159°
13
147°
142°
140°
142,5°
28
157°
160°
152°
162°
14
150°
150°
131,5°
133°
29
180°
180°
189°
177°
15
157°
155°
146°
154°
30
146°
161,5°
155°
159°
102
APÊNDICE D - Trajetórias obtidas com a programação arbitrária e individualizada
sem a influência da guia anterior
P.A- Programação Arbitrária
P.I- Programação Individualizada
D- Lado direito
E- Lado esquerdo
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 1
P.I.
D
D
Indivíduo 3
E
Indivíduo 2
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 4
E
103
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 5
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 7
P.I.
D
D
Indivíduo 9
D
E
Indivíduo 8
P.A.
E
E
Indivíduo 6
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 10
E
104
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 11
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 13
P.I.
D
D
Indivíduo 15
D
E
Indivíduo 14
P.A.
E
E
Indivíduo 12
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 16
E
105
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
E
Indivíduo 17
P.A.
E
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 19
P.I.
D
D
Indivíduo 21
D
E
Indivíduo 20
P.A.
E
E
Indivíduo 18
P.I.
D
P.A.
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 22
E
106
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 23
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 25
P.I.
D
D
Indivíduo 27
D
E
Indivíduo 26
P.A.
E
E
Indivíduo 24
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 28
E
107
P.I.
D
P.A.
E
D
Indivíduo 29
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 30
E
108
APÊNDICE
E
-
Trajetórias
obtidas
com
a
programação
arbitrária
e
individualizadas com a influência da guia anterior.
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 1
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 3
P.I.
D
D
Indivíduo 5
D
E
Indivíduo 4
P.A.
E
E
Indivíduo 2
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 6
E
109
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 7
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 9
P.I.
D
D
Indivíduo 11
D
E
Indivíduo 10
P.A.
E
E
Indivíduo 8
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 12
E
110
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 13
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 15
P.I.
D
D
Indivíduo 17
D
E
Indivíduo 16
P.A.
E
E
Indivíduo 14
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 18
E
111
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 19
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 21
P.I.
D
D
Indivíduo 21
D
E
Indivíduo 22
P.A.
E
E
Indivíduo 20
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 22
E
112
P.I.
D
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 23
P.I.
D
D
P.I.
E
D
P.A.
E
Indivíduo 25
P.I.
D
D
Indivíduo 27
D
E
Indivíduo 26
P.A.
E
E
Indivíduo 24
P.A.
E
D
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 28
E
113
P.I.
D
P.A.
E
D
Indivíduo 29
P.I.
E
D
P.A.
E
D
Indivíduo 30
E
114
10 Anexos
Termo de aprovação do comitê de Ética em Pesquisa