Atlas Cirúrgico na Implantodontia

Atlas Cirúrgico
na Implantodontia
Utilize esse Atlas para aperfeiçoar os procedimentos e as técnicas em Implantodontia!
Escrito por um expert na área, essa terceira edição atualizada traz fotografias
clínicas claras e inteiramente coloridas, e instruções práticas sobre uma
de tratamento, protocolos pré-cirúrgicos, técnicas cirúrgicas detalhadas e
acompanhamento pós-operatório. Nessa edição, foram acrescentados mais
estudos de casos, imagens de tomografia computadorizada e um novo DVD com
vídeos filmados pelo próprio autor, todos legendados em português.
• Inclui um DVD com ilustrações dos casos mostrados nos 14
vídeos de procedimentos.
• Protocolos para estudo de imagens de tomografia
computadorizada o ajudarão a avaliar com precisão estruturas vitais
e descobrir a altura e o formato ósseos, permitindo uma sequência de
planos de tratamento mais precisa.
• O capítulo sobre Provisionalização Imediata de Restaurações
com Implantes aborda restaurações unitárias e múltiplas
utilizando implantes.
• Mais de 1.400 fotografias totalmente coloridas ilustram conceitos
e técnicas importantes, demonstrando o tratamento do início ao fim.
• Uma análise sobre o resultado do tratamento protético de cada
caso mostra como os fatores da instalação do implante influenciam o
sucesso da terapia.
• Os capítulos são organizados por anatomia oral e técnica
cirúrgica, cada um apresentando uma área da boca com sua técnica
cirúrgica específica.
Utilize as técnicas cirúrgicas mais recentes para superar os desafios da Implantodontia!
Classificação de Arquivo Recomendada
ODONTOLOGIA
IMPLANTODONTIA
A MANEIRA INTELIGENTE
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Atlas Cirúrgico na Implantodontia
ampla gama de desafios em Implantodontia. Esse Atlas o guiará por planos
W W W.E L S E V I E R .C O M .B R / O D O N TO C O N S U LT
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Supere vários desafios em Implantodontia e obtenha
os melhores resultados utilizando as técnicas cirúrgicas
e protéticas mais modernas.
W W W. EL S EV I E R . C O M . B R / O D O NTO C O NS U LT
Atlas
Cirúrgico na
Implantodontia
Terceira Edição
Atlas Cirúrgico na
Implantodontia
Michael S. Block, DMD
Professor
Department of Oral and Maxillofacial Surgery
School of Dentistry
Louisiana State University
New Orleans, Louisiana
C0055.indd Sec1:i
8/17/11 7:02:46 PM
© 2012 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Saunders – um selo editorial Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem
autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios
empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-4525-7
Copyright © 2011, 2007, 2001 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Color Atlas of Dental Implant Surgery, 3rd edition by Michael S. Block is published by arrangement
with Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4377-0877-6
Capa
Sérgio Liuzzi
Editoração Eletrônica
Thomson Digital
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Nota
O conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser
seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no
tratamento e na terapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados
a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser
administrado, para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações.
É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente,
determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor
assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por
esta publicação.
O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
B611a
Block, Michael S.
Atlas Cirúrgico na Implantodontia / Michael S. Block ; [revisão científica Adilson Sakuno Me ;
tradução Alexei Gama de Albuquerque Cavalcanti ... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2012.
480 p. : il. ; 28 cm
Tradução de: Color atlas of dental implant surgery, 3rd ed
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-4525-7
1. Implantes dentários. 2. Implantodontia. I. Título.
11-4205.
08.07.11 14.07.11
C0060.indd ii
CDD: 617.693
CDU: 616.314-089.843
027920
8/31/11 9:02:46 PM
Revisão Científica
Adilson Sakuno Me
Doutorando em Diagnóstico por Imagem pela UNIFESP
Mestre em Implantodontia pela UNISA
Especialista em Ortodontia pela UNICASTELO
Especialista em Dentística Restauradora pela UMESP
Tradução
Alexei Gama de Albuquerque Cavalcanti (Cap. 9)
Graduado em Odontologia pela UFRJ
Especialista em Endodontia pela UFRJ
Especialista em Implantodontia pela UVA, RJ
Mestre em Implantodontia pela SLM, Campinas
Professor da Especialização em Cirurgia Bucomaxilofacial da UVA, RJ
Professor dos Cursos de Implantodontia do CEORG, RJ
Danielle Flores da Silva (Cap. 3)
Especialista em Estomatologia pela Universidade do Grande Rio
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Especialista em Implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia - RJ
Professora do Curso de Atualização em Cirurgia da Universidade do Grande Rio
Staff do Serviço Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ
Débora Rodrigues Fonseca (Caps. 1, 2, 4)
Mestre em Anatomia (Ciências Morfológicas) pela UFRJ
Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ
Cirurgiã Bucomaxilofacial do Hospital Geral do Andaraí, RJ
Subchefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas, RJ
Denise Costa Rodrigues (Caps. 7, 8)
Pós-Graduada em Tradução pela Universidade de Franca, SP
Bacharel em Tradução pela Universidade de Brasília
Licenciada em Letras (Língua e Literatura Inglesas) pela Universidade de Brasília
Eline Barbosa da Silva (Cap. 5)
Especialista em Implantodontia pela Odontoclínica Central do Exército
Mestre e Doutora em Microbiologia Oral pela UFRJ e Universidade de Rochester (NY, EUA)
Professora do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade São Leopoldo Mandic, Campus Laranjeiras, RJ
Gonçalo Corral Gonzalez (Cap. 6)
Mestrando em Implantodontia pela SLMandic, Campinas, SP
Especialista em Implantodontia pela SLMandic, RJ
Especialista em Periodontia pela FOC, RJ
Especialista em Odontologia do Trabalho pela SLMandic, RJ
Professor Assistente de Especialização em Implantodontia, pela SLMandic, RJ
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Tatiana Ferreira Robaina (Índice)
Professora Substituta de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da UFRJ
Doutoranda em Ciências pela UFF
Mestre em Patologia pela UFF
Odontóloga pela Universidade Federal de Pelotas
Material do OdontoConsult e DVD
Revisão Científica
Adilson Sakuno Me
Tradução
Regina Conti
Cirurgiã-dentista
Mestre em Microbiologia pela ICB-USP
Professora de Especialização em Endodontia da FFO-USP
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Apresentação
Compreender como realizar uma técnica cirúrgica geralmente
necessita de uma leitura como base, observando o procedimento que está sendo realizado, executando o procedimento
sob supervisão, avaliando os resultados e, então, ensinando o
método a outros. O princípio “veja, faça, ensine” é utilizado
repetitivamente em todos os programas de treinamento. Em
um livro, o profissional pode ver o momento exato foto a foto,
mas ver o momento real do descolamento periosteal, o método de afastamento, e o ângulo de corte dos instrumentos é
uma parte muito importante da educação, quando o profissional está aprendendo a utilizar o novo método.
A terceira edição do Atlas Cirúrgico na Implantodontia foi
escrita para incluir os avanços importantes na área e fornecer
vídeos de procedimentos, que mostram como esses procedimentos são realizados nos pacientes. Além disso, assim com
nas edições anteriores, cada capítulo apresenta descrições
passo a passo que incluem os métodos diagnósticos e os algoritmos para o plano de tratamento da abordagem estética, ou
de um caso considerado difícil. A inclusão de informações
valiosas sobre os procedimentos cirúrgicos auxilia o profissional a fornecer ao paciente a terapia mais eficiente possível.
Sobre o DVD
Vídeos de Procedimentos
Essa nova edição fornece 14 vídeos de diferentes procedimentos cirúrgicos:
Vídeo 2-1
Vídeo 2-2
Vídeo 3-1
Vídeo 3-2
Vídeo 4-1
Vídeo 4-2
Vídeo 4-3
Vídeo 6-1
Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de
Tunelização
Aumento Vertical Mandibular Posterior pelo
Método da Osteotomia Interposicional
Aumento Horizontal do Rebordo Utilizando-se
Enxerto Particulado com uma Membrana
Cirurgia Maxilar Guiada por TC
Cirurgia a Laser para Levantamento Intraimplante da Área Sinusal
Levantamento Sinusal com Proteína Morfogenética Bovina e Assistido a Laser
Colocação dos Implantes Dentro das Áreas Aumentadas 6 Meses Após Enxerto com Proteína
Morfogenética Óssea
Extração de Pré-Molar Assistida por Piezótomo
com Imediata Colocação de Implante
Vídeo 6-2
Vídeo 6-3
Vídeo 6-4
Vídeo 7-1
Vídeo 8-1
Vídeo 8-2
Colocação de Implante no Local de Incisivo Central Comprometido
Extração com Imediata Colocação de Implante
Cirurgia Guiada por TC para Incisivo Central
com Pilar de Cicatrização Personalizado
Cirurgia do Maxilar Anterior Guiada por TC
com Provisionalização Imediata
Abordagem Palatina para Colocação do Implante
Osteotomia Interposicional Maxilar Anterior
para Aumento de Rebordo Vertical
As narrativas do vídeo, que são apresentadas tanto no texto
quanto no DVD, são distinguidas no texto por um quadro e
um ícone especiais.
Aumento Horizontal do Rebordo
pela Técnica de Tunelização
Vídeo 2-1
Antes de assistir ao vídeo, por favor, leia a seguinte narrativa, que descreve o procedimento realizado no vídeo e volte
a lê-la, se necessário.
Um anestésico local foi infiltrado ao longo do rebordo
edêntulo do aspecto lateral do rebordo oblíquo externo em
direção ao dente posterior. Tomou-se o cuidado de limitar
a dissecção hidrópica periosteal ao local desejado do aumento. Dois tubetes de lidocaína a 2% (Xilocaína®) com
adrenalina 1:100.000 foram usados. Aguardou-se 10 minutos para a absorção da solução anestésica e para que ocorresse a vasoconstrição.
A narrativa sobre o procedimento segue as ações que estão
sendo realizadas no vídeo, e recomenda-se a sua leitura antes
de assisti-lo. Esses vídeos permitem ao profissional parar e
reavaliar qualquer etapa do procedimento várias vezes, no
conforto de seu consultório ou residência.
Banco de Imagens
Mais de 450 fotos são apresentadas como parte de um banco
de imagens no DVD. Essas imagens estão indicadas por um
ícone que aparece na margem do texto, tornando fácil identificar os tópicos relacionados às imagens adicionais. Em alguns
EXEMPLO
v
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vi
Apresentação
momentos, haverá imagens adicionais sobre os casos apresentados no livro, enquanto outras imagens serão sobre casos que
aparecem apenas no DVD.
Novidades da Terceira Edição
Casos Clínicos
O uso de métodos digitais para melhorar o plano de tratamento
e sua execução é equilibrado com o de procedimentos análogos
tradicionais. Por exemplo, o uso de uma imagem de tomografia
computadorizada para avaliar com precisão o volume e a
morfologia ósseos pode ser combinado com a cirurgia guiada,
utilizando dados fornecidos por computador ou por um modelo. O uso de imagens digitais pode fornecer informações
para a necessidade de aumento de tecidos duros ou o uso de
enxerto de tecido conjuntivo para mudar completamente a
gengiva estreita do paciente para uma gengiva mais espessa e
mais estável, com menos migração gengival, a fim de preservar
o resultado ideal a longo prazo. No início dessa década, todos
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os profissionais se familiarizaram com a tecnologia digital no
intuito de utilizá-la como um coadjuvante para o tratamento.
Ferramentas de Corte Refinado
Outro recurso adicional dessa edição são as descrições de
utilização das ferramentas de corte refinado, tais como piezótomo e laser refrigerado por água, para procedimentos em
osso e tecido mole. Essas ferramentas de cortes refinados fornecem ao paciente um método de tratamento mais preciso e
suave a fim de alcançar o resultado desejado.
Membranas Reabsorvíveis
O uso de membranas reabsorvíveis duradouras, combinadas
com substitutos de enxerto ósseo, osso autógeno e fibrina
aglutinada, apresenta morbidade mínima e é uma técnica a ser
considerada para aumento de rebordo.
Aproveite o nosso livro e seus complementos educacionais.
Não hesite em contactar-me se tiver dúvida.
Michael S. Block, DMD
8/31/11 8:46:01 PM
Introdução
Na ponta de nosso bisturi está o paciente. Se o tratarmos da
mesma forma que gostaríamos de ser tratados, nossos cuidados
terão sido bem planejados, com base na evidência e no conhecimento, preparados de acordo com a situação do paciente
e levando em conta o melhor de nossa capacidade. Muitas vezes a aquisição de novos procedimentos pode ser difícil.
Novos métodos podem ser difíceis de realizar sem a observação do procedimento real. A equipe editorial da Elsevier
reconheceu isso e sugeriu que essa edição incluísse vídeos, os
quais são constantemente requisitados pelos leitores. Foi uma
ótima ideia. Essa edição inclui vários vídeos dos procedimentos analisados no texto. Neles, os dentistas realizaram tarefas
mecânicas de forma engenhosa em seus pacientes.
Essa edição também inclui atualizações importantes sobre
procedimentos, incluindo carga imediata, provisórios imediatos, o uso de métodos guiados em cirurgia (tanto baseados em
modelos quanto em imagens geradas por tomografia computadorizada) e o gerenciamento da situação estética. São apresentados casos para fornecer ao leitor cenários que ele verá em
sua prática clínica diária. Estes casos não são raros, mas comuns. Cada caso tem uma variante, o que faz a avaliação pré
-operatória e o diagnóstico fundamentais para o desenvolvimento do melhor plano de tratamento.
Tenho tido a oportunidade de fornecer educação continuada a muitos cirurgiões orais e maxilofaciais, especialistas
e clínicos gerais em procedimentos relacionados a implantes.
A busca pelo conhecimento por parte dos dentistas é muito
grande. Um dos aspectos mais recompensadores do ensino e
da transferência de conhecimento para a sua aplicação prática é observado com os residentes, em nosso Programa de
Cirurgia Oral e Maxilofacial. Quando se observam as realizações clínicas dos doutores Michael Casadaban, Ronald
Achong, Mark Ryser, Clay Chandler, Tony Panossian, Chris
Haggerty, Daniel Cook, Waheed Mohamed, David Bulot,
Vernon Burke e muitos outros, é fácil compreender porque
este livro foi escrito.
As restaurações apresentadas no livro foram realizadas por
um grupo de grandes profissionais, que trabalham lado a lado
com cirurgiões – pela equipe. A Equipe Nova Orleans tem influenciado positivamente o sucesso de longo prazo das reabilitações de nossos pacientes. Em nome desses pacientes, gostaria de agradecer a eles.
Esperamos que este livro forneça a todos os clínicos a base
de conhecimento para o avanço do uso das técnicas descritas
para fornecer o cuidado com o paciente, o mesmo que os clínicos gostariam que lhes fosse dispensado.
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Essa terceira edição do Atlas Cirúrgico na Implantodontia é
dedicada a minha família e a todos os profissionais que
destinam suas atividades diárias ao cuidado com o paciente.
Minha esposa Collen e minhas filhas, Courtney e Celeste,
me encorajaram a dedicar tempo a esse livro. Elas me
inspiram e são incríveis incentivadoras. Eu sou muito
abençoado.
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Sumário
SEÇÃO I: MANDÍBULA
1 Cirurgia na Região Anterior
da Mandíbula, 3
Colocação de dois a cinco implantes na região anterior
da mandíbula, 4
Considerações gerais, 4
Avaliação da anatomia — exame físico do paciente
sem dentes, 4
Avaliação da anatomia — exame radiológico do
paciente sem dentes, 5
Tratamento cirúrgico, 6
Enxerto da mandíbula atrófica, 19
Considerações gerais, 19
Incisão intraoral e colocação de enxertos ósseos
corticomedulares autógenos, 21
Incisão extraoral e colocação de enxertos ósseos
corticomedulares autógenos, 21
Colocação de implante na mandíbula enxertada, 22
Colocação de implantes na mandíbula atrófica sem
enxerto, 23
Distração do rebordo alveolar na região anterior
da mandíbula, 23
Exposição e necessidade de cirurgia secundária de tecido
mole, 24
Carga imediata na mandíbula edêntula, 25
Carga imediata com restaurações provisórias, 27
Coroa e ponte fixa cimentadas nos implantes, 27
Prótese provisória híbrida, 31
Colocação imediata de provisório em um paciente
dentado usando guia tomográfico, 42
Carga imediata com a restauração final, 48
Uso de barra segmentada pré-fabricada e conectores
de previsão, 48
Prótese mandibular final confeccionada a partir
da TC, 50
Discussão, 56
2 Cirurgia da Região Posterior
da Mandíbula, 58
Colocação dos implantes na região posterior
da mandíbula, 59
Considerações gerais, 59
Plano de tratamento e diagnóstico, 59
Exame físico, 59
Fabricação do guia, 60
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Determinação do número e tamanho dos
implantes, 62
Uso da imagem de TC para avaliar o osso antes
da colocação do implante, 62
Tratamento cirúrgico, 64
Colocação dos implantes no osso adequado, 64
Colocação do implante em osso estreito, 71
Aumento dos rebordos mandibulares posteriores
estreitos ou com deficiência vertical, 72
Aumento do rebordo estreito com materiais
particulados, 78
Colocação imediata de provisório usando guia gerado
por TC, 94
Uso do guia de TC para angular os implantes e evitar
o nervo alveolar inferior, 102
Aumento vertical da região posterior da mandíbula:
osteotomia interposicional para aumento do
rebordo, 102
Enxerto ósseo particulado com membranas, 106
SEÇÃO II: MAXILA
3 Cirurgia da Maxila Edêntula
e Parcialmente Edêntula, 117
Cirurgia da maxila anterior, 118
Avaliação e planejamento pré-operatório, 118
Instalação de quatro implantes na maxila
anterior, 119
Instalação de oito implantes sem enxertia, 122
Instalação de implantes e enxertos ósseos aposicionais
onlay para defeitos ósseos isolados, 130
Aumento da maxila anterior utilizando material
de enxerto particulado combinado com cola
de fibrina e membranas reabsorvíveis, 132
Aumento de seio e aumento horizontal do rebordo
maxilar anterior simultâneos, 135
Técnica cirúrgica, 135
Instalação de oito implantes com enxerto no seio, 138
Exposição de implantes na maxila edêntula, 140
Cirurgia da maxila posterior, 141
Reabilitações unitárias de pré-molar e molar, 141
Restaurações múltiplas implantossuportadas, 142
Guia tomográfico: sequência do plano de
tratamento, 143
Cirurgia guiada por TC: complicações associadas
a escaneamento, processamento, cirurgia
e prótese, 143
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Sumário
Confecção de guia para planejamento com TC, 151
Exemplos de caso, 152
Cirurgia guiada por TC em maxila edêntula sem
confecção imediata de provisórios, 165
Exemplo de caso, 165
Enxerto ósseo particulado com cobertura
de membrana, 170
Enxertos aposicionais onlay sólidos coletados da região
de sínfise ou ramo, 170
Implantes angulados como alternativa de enxerto
de seio, 171
Revisão da literatura dos implantes angulados, 173
Vantagens do uso de implantes angulados para
reabilitação protética implantossuportada, 180
Desvantagens do uso de implantes angulados para
reabilitação protética implantossuportada, 181
Reconstrução de defeitos maxilares anteriores severos
utilizando distração osteogênica, enxertos ósseos
e implantes, 181
Princípios cirúrgicos gerais, 182
Exemplo de caso, 183
Avaliação pré-operatória, 183
Instalação do dispositivo de distração, 183
Remoção do distrator e coleta do enxerto ósseo, 184
Instalação do implante, 185
4 Enxerto do Seio Maxilar, 191
Conhecimento, princípios gerais e técnicas, 191
Triagem pré-cirúrgica, 192
Triagem radiográfica pré-operatória, 192
Técnica cirúrgica, 192
Técnicas de remoção de osso, 195
Enxertos dos ossos maxilares, 195
Enxertos do osso tibial, 196
Retalho periosteal osteocortical, 197
Janela cortical, 198
Conduta pós-operatória, 198
Enxertos da crista ilíaca, 199
Colocação do enxerto ósseo no interior do seio, 201
Partículas bovinas combinadas com osso autógeno e cola
de fibrina, 204
Proteína morfogenética óssea para enxerto do seio, 206
Administração de proteína recombinante
morfogenética óssea, 207
Revisão da literatura, 207
Técnica, 208
Cirurgia a laser para levantamento intraimplante da área
sinusal, 210
Uso da proteína morfogenética óssea para enxerto
posterior com dentes anteriores, 211
Colocação do implante, 219
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5 Implantes Zigomáticos e Implantes
Angulados para a Maxila Edêntula, 223
Instalação de implantes zigomáticos combinados com
implantes anteriores, 223
Considerações gerais, 223
Planejamento pré-operatório, 224
Procedimento cirúrgico, 224
Instalação de quatro implantes angulados para fornecer
suporte a uma prótese total, 228
Implante zigomático único para tratamento de um caso
de maxila total, 230
Utilização de dois implantes zigomáticos para
a confecção de uma prótese total após perda óssea
severa, 230
Uso de implantes zigomáticos para fornecer suporte a
uma prótese nasal/maxilar, 231
Avaliação e plano de tratamento, 234
Exemplo de caso, 236
6 Técnicas para Enxerto no Local
da Extração, 239
Material para enxerto, 240
Osso mineralizado bovino, 240
Osso mineralizado alógeno, 241
Osso autógeno, 241
Dentes anteriores da maxila, 241
Posição da margem gengival, 241
Quantidade de osso no dente adjacente, 242
Presença ou ausência de proeminência da raiz, 242
Proporção do dente restituído em consideração ao dente
adjacente, 244
Deficiência de osso no local do implante, 244
Defeitos labiais, 244
Defeitos ou concavidade do palato, 245
Buracos apicais, 247
Técnicas cirúrgicas, 248
Protocolo de extração do dente, 249
Instalação do enxerto, 249
Enxerto em ossos com grandes defeitos, 250
Região dos molares, 250
Desenho da incisão, 250
Extração do dente e procedimentos
de enxerto, 252
Instruções pós-operatória, 254
Instalação imediata de implantes após extração
do dente, 255
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Sumário
Indicações e contraindicações, 255
Primeiro passo para a instalação do implante logo após a
extração, 257
Avaliação pré-operatória e posicionamento do implante
em zonas estéticas, 257
Linha do sorriso, 258
Avaliação estética, 258
Biótipo gengival, 260
Sondagem, 260
Análise oclusal, 260
Avaliação radiográfica, 260
Configurações anatômicas após extração do dente, 261
Indicações e estabilidade do implante, 265
Técnicas cirúrgicas para dentes específicos, 265
Considerações gerais, 265
Incisivos centrais, 265
Incisivos laterais, 269
Caninos, 270
Pré-molares, 270
Incisivos mandibulares, 270
Estratégias para manter a margem
gengival facial após extração e reposição
de dentes anteriores da maxila, 271
Exemplos de caso, 273
Uso de piezótomo para remoção de dente anquilosado
e instalação imediata do implante, 273
Gengiva espessa, posição ideal da margem gengival
facial, osso vestibular fino com defeito de
apicetomia, 273
Gengiva moderadamente espessa, posição ideal da
margem gengival facial, incisivo central fraturado
com osso vestibular fino, porém intacto, 275
Osso fino, tecido fino, 280
Gengiva facial fina, nível ideal da margem gengival
facial, falta de osso vestibular, 282
Nível ideal da margem gengival, osso vestibular fino
ou deficiente após a perda de um implante que já
havia sido colocado, 290
Gengiva fina com margem gengival facial apical ao
dente adjacente, 294
Gengiva fina com osso adequado para posicionamento
do implante, 301
Tratamento do paciente com traumatismo: avulsão de
dentes anteriores, 303
7 Provisionalização Imediata de
Restaurações com Implantes, 308
Métodos para provisionalização imediata de
restaurações com implantes unitários, 308
Considerações gerais, 309
Preparação pré-operatória em laboratório do pilar e da
coroa provisória, 309
Técnica laboratorial, 309
C0085.indd xi
xi
Procedimento cirúrgico, 313
Preparação do pilar no consultório e fabricação de
uma coroa provisória, 320
Considerações pré-operatórias, 320
Método de provisionalização, 320
Indexação do pilar para a fabricação de uma coroa
provisória em laboratório, com colocação na boca
do paciente em um período de horas ou dias, 320
Considerações pré-operatórias, 320
Técnicas cirúrgicas e de moldagem, 323
Tratamento pós-operatório, 324
Possíveis complicações, 324
Discussão, 324
Métodos para provisionalização imediata
de restaurações com implantes de múltiplas
unidades, 325
Revisão da literatura: exemplos de caso, 325
Princípios gerais, 326
Um caso de maxilar posterior, 326
Um caso de maxilar anterior com retenção de
cemento, 330
Um caso de maxilar anterior com guia cirúrgico gerado
por computador e retenção da prótese provisória com
parafuso, 331
Provisionalização imediata com uso de orientação por
TC, 335
Substituição da dentição anterior superior, 335
Procedimento cirúrgico, 338
Um caso de maxilar posterior com transferência após
a colocação do implante, 341
Unidades posteriores com prótese provisória imediata
com implantes esplintados, 345
Restauração parcial da mandíbula usando-se uma prótese
parcial removível como uma prótese provisória de
estilo híbrido, 348
Coroas provisórias imediatas inferoposteriores com
pilares CAD CAM, 350
8 Estética de Próteses sobre Implantes
Anteriores: Técnicas Cirúrgicas para
Otimização de Resultados, 356
Fatores essenciais para a estética das próteses sobre
implantes de incisivo central, 357
Ossos e tecidos moles, 357
Colocação de implantes em alvéolos de extração
imediatamente após a extração do dente, 359
Linha do sorriso, 359
Cor dos dentes adjacentes, 359
Simetria da dentição anterior, 363
Posição do implante, 363
Fatores prognósticos, 363
Margem gengival do dente antes da extração ou após
a cicatrização, 363
8/17/11 7:31:25 PM
xii
Sumário
Perda de massa óssea vestibular, 363
Posicionamento do implante, 366
Diagnóstico, planejamento do tratamento e técnicas
cirúrgicas, 367
Projeto da incisão, 368
Localização do implante, 369
Decisões que afetam o tratamento, 369
Altura e largura ósseas suficientes, 371
Largura óssea fina, altura óssea suficiente, 372
Carga imediata e protocolo de uma fase, 405
Técnica de uma fase para colocação de implante após
a extração do dente, 408
Considerações gerais e acompanhamento
do tratamento, 410
Conclusões, 416
9 Manipulação de Tecido Mole ao Redor
de Implantes na Zona Estética, 417
Manipulação de tecido mole para aumento
do rebordo, 419
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento
do rebordo, 421
Momento de colocação dos enxertos de tecido mole, 421
C0085.indd xii
Técnica do rolo palatino, 422
Transposição do tecido palatino para a reabertura dos
implantes, 425
Colocação de um enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial como um procedimento isolado, 425
Preparação do sítio receptor: colocação de um enxerto
de tecido conjuntivo subepitelial sem remoção
simultânea de membrana, 425
Remoção do enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial, 426
Técnica aberta, 426
Técnica fechada, 426
Manuseando e modificando o enxerto de tecido
conjuntivo, 427
Colocação de um enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial, 431
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial com
remoção simultânea de uma membrana não
reabsorvível, 436
Correção coronal da margem gengival nos
implantes, 446
Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para
movimentação coronal da margem gengival
e eliminação de cicatrizes verticais, 448
Criação de retalho semilunar para reposição coronal
da margem gengival, 448
8/17/11 7:31:26 PM
Cirurgia da Região
Posterior da Mandíbula
Capítulo
2
Tó p i c o s d o C a p í t u l o
Colocação dos implantes na região posterior
da mandíbula
Extração dos dentes anteriores combinada com
aumento do rebordo posterior
Rebordo côncavo no sítio de um único dente
Considerações gerais
Técnica cirúrgica
Plano de tratamento e diagnóstico
Uso de cola de fibrina para aumentar a espessura
Exame físico
do rebordo em uma abordagem aberta
Fabricação do guia
Método cirúrgico
Determinação do número e tamanho dos
Sítio côncavo único na região anterior da maxila
implantes
Resultados e observações
Uso da imagem de TC para avaliar o osso
Colocação imediata de provisório usando guia gerado
antes da colocação do implante
por TC
Tratamento cirúrgico
Exemplo de caso
Colocação dos implantes no osso adequado
Procedimento para o software de planejamento do
Colocação do implante em osso estreito
programa de TC
Aumento dos rebordos mandibulares
Fabricação da prótese provisória a partir do guia
posteriores estreitos ou com deficiência
cirúrgico
vertical
Procedimento cirúrgico
Desenho da incisão
Alternativas
Remoção de enxerto da linha oblíqua
Uso do guia de TC para angular os implantes e evitar o
externa
nervo alveolar inferior
Remoção de enxerto do mento
Evitando o nervo alveolar inferior
Preparo e colocação do enxerto
Remoção de enxerto em bloco da crista ilíaca Aumento vertical da região posterior da mandíbula:
osteotomia interposicional para aumento do
Cicatrização do enxerto e momento da
rebordo
instalação do implante
Técnicas disponíveis: perspectiva histórica, e vantagens
Instalação do implante no osso enxertado
e limitações
Aumento do rebordo estreito com materiais
Reposicionamento do nervo
particulados
Uso de implantes curtos
Razão para técnica cirúrgica minimamente
Procedimentos de enxerto onlay
invasiva
Enxerto ósseo particulado com membranas
Expectativas realistas
Inlay: procedimentos interposicionais
Critério de seleção do paciente
História do enxerto ósseo interposicional
Edentulismo mandibular posterior
Efeito dos implantes na reabsorção do enxerto ósseo
Técnica cirúrgica
Exemplo de caso
Exemplo de caso
58
C0010.indd 58
8/30/11 2:10:55 PM
Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2
Colocação dos Implantes na Região
Posterior da Mandíbula
Considerações Gerais
1-1, A-E
C0010.indd 59
Todos os pacientes avaliados para a colocação de implantes
necessitam de um completo histórico médico e dentário. A
condição médica do paciente revela problemas sistêmicos que
podem afetar a cicatrização da ferida. O histórico dentário do
paciente revela informação crucial sobre perdas dentárias e
outros dentes retidos. Por que eles perderam os dentes? Eles
tinham doença periodontal severa secundária à pobre higiene
oral, hábitos parafuncionais ou bactérias patogênicas? Eles tinham problemas crônicos com um dente com múltiplos procedimentos endodônticos, enxertos periodontais e restaurações repetidas por cárie? As respostas destas questões estão
relacionadas à avaliação pré-operatória do paciente.
Pacientes com longa história de higiene oral deficiente não
são bons candidatos para implantes: portanto, a colocação de
implantes não é recomendada devido à incidência aumentada
de infecção do implante. Os pacientes devem demonstrar a
capacidade de limpar e manter seus dentes. Este critério é vital
para o sucesso duradouro dos implantes instalados na região
posterior da mandíbula, pois uma higiene oral deficiente pode
afetar adversamente os tecidos moles e duros de suporte dos
implantes endósseos. Pacientes com hábitos parafuncionais
podem ser tratados com restaurações sobre implantes; todavia,
deve ser dada atenção especial para fornecer uma oclusão
que possa proteger os implantes de forças excessivas (DVD,
Fig. 2-1, A-B).
A consulta com o protesista revela os desejos e as motivações do paciente. O protesista, que provavelmente acompanhou o paciente durante anos, pode ajudar o cirurgião a ter
um melhor entendimento das características do paciente. Pacientes que fumam cigarro ou consomem álcool diariamente
são avisados de que não são bons candidatos para a reabilitação com implantes. Eles são aconselhados a eliminar estes
hábitos e são frequentemente encaminhados para um clínico
geral para confirmar tempos de coagulação adequados, função
hepática e ausência de outros problemas sistêmicos relacionados a estes hábitos.
Tipicamente, o paciente procura a extração de um único
molar que está causando dor crônica, é refratário ao tratamento periodontal ou requer múltiplos cuidados restauradores para um dente fraturado (DVD, Fig. 2-1, C-E). Após o
dente ter sido extraído, o paciente deve esperar até que o alvéolo tenha cicatrizado, que o sítio esteja coberto com gengiva
ceratinizada madura (GC) e que não haja dor por pelo menos
6 semanas. Quando o implante é finalmente instalado, o cirurgião terá ganho mais confiança no sucesso da restauração no
sítio edêntulo. Entretanto, se o molar tiver sido retido por um
extenso período, com infecção ativa e reabsorção óssea, pode
ter ocorrido perda excessiva do osso vestibular. Se forem administrados antibióticos sistemicamente e topicamente para
controle da infecção, a área pode ser enxertada com um en-
59
xerto aloplástico ou xenógeno de reabsorção lenta, tais como
osso bovino anorgânico. Nesta situação, a colocação do implante deve ser adiada por 3 meses ou mais para permitir que
uma porção significativa do enxerto seja substituída por
osso.
O uso de membranas para cobrir o material de enxerto
não é recomendado devido à incidência relativamente alta
de deiscência da incisão e exposição da membrana. Para este
autor, o método de escolha é colocar um enxerto xenógeno
de reabsorção lenta de fosfato de cálcio, relaxar o tecido adjacente para fechamento primário sem o uso de membrana
e colocar o implante após 3 a 4 meses, esperando 4 a 5 meses
para integração do implante. Esta técnica resultou em taxas
altas previsíveis de sucesso dos implantes colocados na região dos molares onde houve extensa reabsorção óssea local
devido à fratura dentária ou após múltiplos insucessos endodônticos.
Plano de Tratamento e Diagnóstico
Após os históricos médico e dentário revelarem que o paciente
é um candidato aceitável para a cirurgia de implante, o plano
de tratamento e a sequência diagnóstica de eventos podem ser
iniciados.
Exame físico
Uma análise da radiografia panorâmica é obtida. Após a revisão da radiografia, o exame oral é realizado para documentar
o seguinte:
1. Abertura de boca
2. Sensibilidade muscular mastigatória, se presente
3. Presença ou ausência de dentes
4. Presença de desordens patológicas dos tecidos moles da
mandíbula e maxila
5. Localização do forame mentoniano
6. Contorno da região posterior da mandíbula edêntula
7. Espaço interarcos entre o rebordo edêntulo e a oclusão
oposta
8. Largura da GC na região edêntula
9. Saúde da dentição remanescente
10. Palpação do rebordo para identificar:
● Contorno do osso cortical labial
● Contorno do osso cortical lingual
● Localização da linha milo-hioide
● Largura estimada da crista óssea
● Altura do osso superior ao nervo alveolar inferior
Com base neste exame, o cirurgião deve ser capaz de realizar uma avaliação precisa da quantidade de osso disponível.
Uma vez identificado o forame mentoniano por meio da palpação, as radiografias são usadas para aumentar o conhecimento do cirurgião da localização do nervo alveolar inferior. O
trajeto do nervo alveolar inferior deve ser visível na radiografia
panorâmica ou nas imagens de TC. O canal está repousando
ao longo da borda inferior da mandíbula? Ele está no meio do
alvéolo ao longo das regiões apicais dos dentes remanescentes?
8/30/11 2:11:18 PM
Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2
definida. Ao criar o túnel subperiosteal, o cirurgião deve
manter as inserções laterais da região oblíqua externa e do
tecido do coxim retromolar. Deve-se tomar cuidado para evitar dissecção excessiva; esta deve ser limitada ao rebordo oblíquo externo e anterior ao coxim retromolar, sem violação das
inserções musculares periféricas.
Na crista do rebordo, o periósteo é elevado levemente sobre
o rebordo para liberar a inserção periosteal da mucosa lingual
na crista. No sítio da incisão, o tecido também é afastado anteriormente para permitir um fechamento livre de tensão.
Após formar o túnel subperiosteal, o material particulado é
colocado. O volume necessitava variar de 0,5 a 1 mL para os
dois sítios dentários a 1,5 mL para os molares e pré-molares
ausentes. A liberação do material particulado é simplificada
usando-se uma seringa de plástico de 1 mL com a ponta cortada
em bisel, similar às seringas usadas no passado para a colocação
subperiosteal da HA particulada para aumento do rebordo. O
material de enxerto ósseo mineralizado humano é hidratado e
mecanicamente colocado dentro de uma seringa de 1 mL. O
81
tamanho recomendado da partícula é de 350 a 500 ␮m, e a
fonte pode ser osso liofilizado mineralizado cortical ou esponjoso. Para aumentos maiores (1,5 mL), duas seringas são usadas
para facilitar a cirurgia. O afastamento delicado é fornecido por
um pequeno elevador de periósteo, e a seringa é inserida dentro
do túnel subperiosteal com o bisel contra o osso cortical, com
cuidado para colocá-lo diretamente sobre o osso. A seringa é
avançada para a extensão posterior da dissecção sem lacerar a
gengiva no sítio da incisão. O material de enxerto é injetado
dentro do túnel e compactado firmemente para formar um
enxerto denso. A espessura desejada do aumento é duplicada;
isso permite a consolidação e reabsorção do enxerto ao mesmo
tempo em que se obtém o aumento planejado do rebordo.
Pressão digital é usada para moldar o enxerto ao longo do
rebordo estreito para obter o formato desejado do aumento
lateral do rebordo. As incisões são fechadas com trauma tecidual mínimo usando-se fios reabsorvíveis com agulhas atraumáticas em padrão interrompido ou contínuo, dependendo da
situação clínica e da facilidade de fechamento.
Aumento Horizontal do Rebordo pela Técnica de Tunelização
DVD Vídeo 2-1
Antes de assistir ao vídeo, por favor, leia a seguinte narrativa. A narrativa descreve em detalhes o procedimento para
o aumento horizontal do rebordo usando-se a técnica da
tunelização, que é executada neste vídeo. Recomendamos
que leia a narrativa antes de assistir ao vídeo e, então, volte
a lê-la conforme necessário.
Um anestésico local foi infiltrado ao longo do rebordo
edêntulo do aspecto lateral do rebordo oblíquo externo em
direção superior ao dente posterior. Tomou-se cuidado
para limitar a dissecção hidrópica periosteal à localização
desejada do aumento. Dois tubetes de lidocaína a 2% (Xilocaína®) com adrenalina 1:100.000 foram usados. Esperou-se 10 minutos para a absorção da solução da anestésica
e para que ocorresse vasoconstrição.
A incisão é realizada anterior ao dente mais distal, na
gengiva não inserida e através do periósteo, tomando-se
cuidado para evitar o nervo mentoniano, o qual é anterior e
inferior à área planejada da incisão. Um pequeno elevador
periosteal é usado para criar um túnel subperiosteal. O elevador de periósteo eleva a margem anterior da incisão para
facilitar o fechamento. Ele é introduzido com o bisel diretamente contra o osso subperiostealmente. O periósteo é elevado somente na área planejada do aumento. Um dedo é
mantido no aspecto lingual para evitar que o cirurgião seja
muito agressivo com a elevação tecidual. O elevador periosteal continua a criação do túnel em direção ao dente poste-
C0010.indd 81
rior. O túnel subperiosteal é formado pelo dente posterior e
limitado lateralmente pelas inserções musculares do rebordo
oblíquo externo. O tecido da crista é elevado cuidadosamente da crista com uma elevação muito suave do tecido
lingual, talvez somente 1 a 2 mm da crista. Deve-se tomar
cuidado para evitar lacerar o tecido da crista. Isso possibilita
uma forma plana de rebordo a partir da crista, pois o material de enxerto pode ser colocado no nível da crista.
Após a criação do túnel, a ponta de uma seringa de
plástico de 1 mL é cortada, e um bisel é criado usando-se
uma lâmina de bisturi. O material de enxerto (neste caso,
partículas de osso cortical humano mineralizado de 350 a
500 ␮m de diâmetro) é colocado na seringa. A seringa é
introduzida no túnel. Ocasionalmente, a incisão pode precisar ser aumentada levemente para acomodar a seringa;
contudo, se a porção maior de um elevador de periósteo no
7 puder ser introduzida no túnel, a incisão tipicamente não
precisa ser alargada. A seringa é colocada dentro do túnel
subperiosteal até a porção mais posterior, e um bombeamento com a seringa é feito para introduzir o material de
enxerto firmemente dentro da área. Usualmente, 1 mL de
material de enxerto deve ser colocado para um completo
rebordo estreito. Uma segunda seringa é introduzida para
finalizar o aumento. A incisão é, então, fechada; neste caso,
fio cromado 4-0 é usado com uma agulha atraumática SH.
Os dedos são utilizados para modelar o aumento.
8/30/11 2:12:10 PM
82
Seção I MANDÍBULA
● FIGURA 212 B, A incisão é realizada verticalmente através
do periósteo próximo ao dente remanescente com cuidado
para evitar incisar o tecido lingual da crista. Um túnel subperiosteal ao dente posterior é criado, e as inserções teciduais
sobre o rebordo oblíquo externo são mantidas.
● FIGURA 212 A, Rebordo mandibular unilateral estreito.
Observe que o rebordo estreito se alarga no nível do rebordo
oblíquo externo. Um anestésico local é administrado somente
na área planejada do aumento.
● FIGURA 212 C, Uma seringa (1 mL) é usada para liberar o
enxerto particulado sobre o osso no túnel subperiosteal. É
importante evitar dissecção excessiva, de forma a manter o
material de enxerto confinado à área planejada do aumento.
São prescritos para o paciente antibiótico e analgésico. Não
são permitidas próteses sobre os sítios enxertados durante 4
meses. O paciente é instruído a comer uma dieta mole, sem
mastigar no lado enxertado. Ele é acompanhado semanalmente e, depois, mensalmente. A observação clínica indica
que, pelo menos, 5 a 8 mm de aumento lateral do rebordo é
C0010.indd 82
● FIGURA 212 D, Conforme a seringa é removida, o enxerto
é empurrado e compactado firmemente no túnel.
comum imediatamente após a colocação do material, com
avaliação subjetiva indicando manutenção de pelo menos 50%
do aumento 4 meses após (Figs. 2-13, A-D e 2-14, A-H [o caso
completo é apresentado no DVD, Fig. 2-3, A-F]).
Exemplo de Caso. A avaliação pré-operatória da região
posterior mandibular direita desta mulher revelou um rebordo
estreito com altura óssea adequada.
As imagens de seção transversal da TC pré-operatória mostraram um rebordo estreito com osso vestibular reabsorvido
1-3, A-E
8/30/11 2:12:11 PM
Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2
95
● FIGURA 219 C, Um exame de TC foi obtido, e um software de planejamento (Materialise®, Bruxelas, Bélgica) foi utilizado para remover os artefatos e gerar uma imagem virtual
tridimensional da mandíbula. Observe o osso vestibular adequado.
● FIGURA 219 E, O software de planejamento permite a
visualização do nervo alveolar inferior e pode demarcá-lo com
cor. Isso permite que o cirurgião escolha os tamanhos dos
implantes de comprimento suficiente e ainda evita o nervo
alveolar inferior.
Procedimento para Planejamento do Programa de TC. O
exame de TC foi realizado com os dentes do paciente levemente afastados para prevenir a interdigitação da dentição
superior com o espaço mandibular. A configuração dos dados
DICOM foi transferida para um CD. O CD foi colocado dentro
de um laptop, no qual o software de planejamento foi aberto.
Os dados DICOM foram selecionados, importados e convertidos. As seções axiais mandibulares foram usadas, mas não as
maxilares, para reduzir a carga no computador. Após converter
as seções axiais, o osso foi selecionado para segmentação e
planejamento. Uma curva panorâmica foi selecionada.
Para criar uma curva panorâmica, a seção axial é selecionada levemente abaixo do nível da crista alveolar. Um lápis é
C0010.indd 95
● FIGURA 219 D, Dois implantes foram colocados nas
áreas edêntulas usando-se o software de planejamento. Nesta
imagem, o artefato não foi removido antes do planejamento.
Observe que o artefato não impede o posicionamento do
implante, mas torna a definição clara mais difícil. A remoção
do artefato é recomendada, especialmente nos casos mais
complexos.
usado para marcar a curva no osso da mandíbula. Se desejado,
o nervo alveolar inferior pode ser identificado e marcado na
radiografia panorâmica e nas seções transversais.
As seções transversais são, então, avaliadas. A distância do
pré-molar distal marcando na fossa central do pré-molar planejado é identificada, e um implante de 4 mm de diâmetro é
colocado. (Para este paciente, ambos os implantes tinham
11,5 mm de comprimento.) Um implante de 5 mm de diâmetro
8/30/11 2:12:37 PM
96
Seção I MANDÍBULA
● FIGURA 219 F, Na posição do segundo pré-molar, um
implante de 4 mm de diâmetro e 11,5 mm de comprimento é
colocado. Observe que o implante evita o nervo alveolar inferior. É importante deixar pelo menos 2 mm entre o implante
virtual e o canal mandibular.
● FIGURA 219 G, Na posição do primeiro molar, um implante de 5 mm de diâmetro e 11,5 mm de comprimento é
colocado no meio do rebordo. A área enxertada mostrou formação de osso trabecular, que era menos denso que o osso
cortical adjacente. Quando o plano estiver finalizado, o cirurgião o enviará eletronicamente para a fabricação do guia cirúrgico.
● FIGURA 219 H, O guia cirúrgico é retornado e é testado
no modelo-mestre para que a adaptação possa ser examinada.
O guia deve adaptar-se firmemente e sem movimento. Se o
guia sacudir no modelo, ele deve ser testado na boca do paciente para confirmar sua adaptação precisa antes da cirurgia.
Novo exame e guia cirúrgico podem ser necessários, embora
este autor não tenha considerado comum.
● FIGURA 219 I, A vista lateral mostra os cilindros-mestres,
ou tubos, no guia no modelo. O próximo passo é colocar os
análogos no modelo para simular a posição dos implantes
após o guia cirúrgico.
é colocado no sítio do molar. O plano é avaliado e aprovado
pelo protesista e pelo cirurgião. Uma vez o plano tendo sido
aprovado, ele é enviado eletronicamente ao fabricante. Se o
guia de TC for dentossuportado, um modelo do paciente terá
que ser enviado ao fabricante. Contudo, se for usada uma técnica de exame duplo, isto não é necessário.
Fabricação da Prótese Provisória a Partir do Guia Cirúrgico. A ideia é colocar análogos nos modelos que combinam
C0010.indd 96
precisamente com a instalação cirúrgica dos implantes no paciente. Tubos no guia cirúrgico guiam a colocação cirúrgica do
implante. Estes tubos, denominados cilindros-mestres, possuem
entalhes que recebem partes para travar dentro do tubo e permitir a colocação do análogo no modelo. O guia de TC é enviado à equipe de tratamento com os tubos metálicos nele.
Neste paciente, o sistema Materialise® (Materialise, Bruxelas,
Bélgica) foi usado. O Navigator® (Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Flórida) foi escolhido como sistema de guia cirúrgico.
Dentro do guia gerado por TC estão os cilindros-mestres com
endentações; estas são usadas para orientar o implante e alinhar
8/30/11 2:12:38 PM
Cirurgia da Região Posterior da Mandíbula Capítulo 2
97
● FIGURA 219 L, Os pilares protéticos são aparafusados aos
análogos no modelo-mestre.
● FIGURA 219 J, Todos os sistemas de guia possuem uma
parte que se adapta dentro do cilindro-mestre e se conecta ao
análogo do implante. Isto possibilita ao guia cirúrgico colocar
os análogos dentro do modelo. Nesta fotografia, os análogos
dos implantes foram conectados e orientados corretamente
através do uso de uma parte protética especificamente confeccionada para travar o cilindro-mestre.
● FIGURA 219 M, Os pilares protéticos são preparados conforme necessário, resultando em espaço interoclusal satisfatório
e pilares paralelos.
● FIGURA 219 K, O modelo é marcado, e um orifício é feito
para permitir o assentamento do análogo no modelo.
Gesso-pedra ou Paris é usado para prender o análogo no
modelo-mestre.
a característica antirrotacional interna, que neste implante é um
hexágono interno.
O fabricante envia uma prescrição que inclui a seleção de
uma parte de comprimento específica para combinar com a
profundidade planejada do implante. A parte protética é escolhida, e o análogo do implante é preso à parte que vai dentro
C0010.indd 97
● FIGURA 219 N, A restauração provisória é, então, fabricada no laboratório. É importante polir as margens para melhorar a saúde gengival e limpar os contatos oclusais para
prevenir carga oclusal quando os dentes se tocam.
8/30/11 2:12:40 PM
Cirurgia da Maxila
Edêntula e Parcialmente
Edêntula
Capítulo
3
Tó p i c o s d o C a p í t u l o
Cirurgia da maxila anterior
Avaliação e planejamento pré-operatório
Instalação de quatro implantes na maxila anterior
Instalação de oito implantes sem enxertia
Instalação de implantes e enxertos ósseos
aposicionais onlay para defeitos isolados
Aumento da maxila anterior utilizando material
de enxerto particulado combinado com
aglutinado cola de fibrina e membrana
reabsorvível
Aumento de seio e aumento horizontal do
rebordo maxilar anterior simultâneos
Técnica cirúrgica
Instalação de oito implantes com enxerto de seio
Exposição de implantes na maxila edêntula
Cirurgia da maxila posterior
Restaurações unitárias de pré-molar e molar
Instalações múltiplas implantossuportadas
Guia tomográfico: sequência do plano de
tratamento
Princípios gerais
Cirurgia guiada por TC: complicações
associadas a escaneamento,
processamento, cirurgia e prótese
Complicações durante a fase de preparo:
confecção do guia
Complicação: erros de planejamentos
resultantes do uso de uma
simulação protética não ideal
Complicação: mau posicionamento
vertical do implante
Complicação: contração do acrílico
durante a duplicação da prótese
Complicações durante a realização da TC
do paciente
Complicação: adaptação pobre deficiente
da prótese duplicada ao tecido
mole
Complicação: ausência de suporte oclusal, causando
orientação deficiente do guia na boca – a
necessidade de um registro de mordida preciso
Complicação: orientação inapropriada ao paciente
durante o escaneamento
Complicação: o paciente movimenta-se durante o
escaneamento
Complicação: imagens axiais mascaradas devido ao
grande artefato restaurador odontológico
Complicação: marcadores instalados nos planos
axiais, incluindo restaurações dentárias
Complicação: posição de dentes mascarados por
sobreposição de dentes superiores e inferiores
Complicação: mistura inadequada de material
radiopaco na prótese para escaneamento
radiográfico
Precisão das imagens de TC, software de planejamento,
confecção do guia e procedimentos cirúrgicos e
protéticos
Erros de confecção
Complicação: cilindros- mestres errados posicionados
dentro do guia
Complicação: tubos para parafusos de fixação
menores que o indicado
Complicação: posicionamento inapropriado ou
assentamento inadequado dos pinos-guia
durante a confecção do molde-mestre
Complicações cirúrgicas
Complicação: guia cirúrgico instável
Complicação: espaço interoclusal inadequado para a
instalação do implante
Complicação: implantes instalados, mas não
completamente circundados por osso
Complicação: implantes instalados mais
superficialmente que o planejado –
necessidade de aprofundamento
Complicação: ausência de integração causada por
queimadura ou aquecimento do osso
117
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8/30/11 2:57:54 PM
124
Seção II MAXILA
● FIGURA 34 A, Este homem de 49 anos de idade deseja
uma restauração superior fixa. A sua análise pré-cirúrgica
mostra que há falta de 2 mm de osso alveolar vertical. A sua
restauração planejada pode ser obtida com implantes e uma
prótese total metalocerâmica. São observadas irregularidades
no contorno vestibular do rebordo, o qual irá submeter-se a
aumento durante a cirurgia do implante. A radiografia panorâmica pré-operatória mostra excelente altura óssea.
● FIGURA 34 C, Fotografia transoperatória mostrando o
guia cirúrgico em posição; os implantes são visíveis através
dos orifícios do guia. A profundidade na qual os implantes são
rosqueados também é guiada pelo bordo do guia cirúrgico, o
qual mostra precisamente a porção da margem gengival da
restauração planejada.
estiver adequado, uma restauração fixa pode ser realizada.
Contudo, as posições dos implantes e a necessidade do uso de
próteses removíveis para auxiliar na manutenção de uma higiene oral eficaz também são considerações importantes.
Pacientes com uma maxila Classe III que perderam seus
dentes e a maior parte do osso alveolar até o nível basal beneficiam-se de uma restauração fixa removível (Fig. 3-6, A-E).
C0015.indd 124
● FIGURA 34 B, A avaliação pré-operatória inclui um enceramento completo da prótese planejada, que é testada na boca
para confirmar a estética e obter a aprovação do paciente antes
da instalação cirúrgica dos implantes. O enceramento é convertido em acrílico e um guia cirúrgico é confeccionado. Devido à presença dos segundos molares bilateralmente, não é
necessária uma cobertura total do arco. As localizações precisas dos implantes são prescritas pelos orifícios de perfuração
através do guia cirúrgico. Estes orifícios têm 3 mm de largura,
o que coincide com a broca intermediária do sistema de implante escolhido.
● FIGURA 34 D, Os implantes são mostrados em posição.
Podem ser observadas pequenas áreas de irregularidades no
alvéolo. Antes da enxertia, o periósteo é relaxado para permitir
um fechamento livre de tensão.
Radiografias pós-operatórias e um exame físico podem
revelar a altura e a espessura do rebordo alveolar. Uma radiografia panorâmica é utilizada como uma visão radiográfica
panorâmica. Se se tem em mãos uma ampliação da radiografia
panorâmica, uma radiografia panorâmica de boa qualidade
pode ser o único requisito para o paciente que necessita de um
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Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3
● FIGURA 34 E, HA densa particulada é aplicada sobre as
irregularidades no rebordo. Uma membrana colágena é posicionada sobre a HA para retê-la no local desejado. Como um
lado é enxertado, a incisão é fechada com suturas de seda 4-0.
● FIGURA 34 G, A transferência no nível do implante e os
pilares anatômicos individualizados criam o contorno subgengival dos dentes naturais. Aqui, os pilares anatômicos são
mostrados em posição.
implante de arco total. Se surgirem questões em relação à
disponibilidade óssea, imagens transversas podem ser obtidas
utilizando-se tanto TC quanto uma tomografia de movimento
complexo. A TC revela mais informação que a tomografia de
movimento complexo, especialmente sobre a saúde do seio e a
espessura da sua membrana; além disso, a exatidão da TC é de
0,5 mm.
Oito implantes nas maxilas anterior e posterior são úteis
para dar suporte a uma supraestrutura para uma restauração
totalmente implantossuportada com contato tecidual apenas
para a fonação. Se um tipo de estrutura de barra for planejada,
os implantes devem ser instalados dentro dos limites das
bordas das próteses planejadas, nem vestibular ou fora dos
contornos dos dentes. Os implantes devem ser instalados para
evitar o contato com os dentes na sobredentadura e permitir
espaço para a confecção da barra. A marcação do guia cirúrgico
C0015.indd 125
125
● FIGURA 34 F, Após 5 meses, os implantes são expostos.
Uma incisão na crista é realizada para transpor a gengiva ceratinizada (GC) até a porção vestibular dos pilares cicatrizadores. O contorno liso do alvéolo é demonstrado. Após 3 semanas
de cicatrização, o paciente está pronto para a moldagem de
transferência.
é realizada após uma simulação completa ter sido feita para
permitir o planejamento exato da instalação dos implantes na
posição ideal para a confecção da barra. Atenção cuidadosa
na detecção da posição dos bordos incisais dos dentes inferiores fornece informação importante que pode evitar conflitos
de espaço entre os dentes inferiores e a porção palatina da
sobredentadura e da barra subjacente. Para muitos destes casos
implantossuportados, os implantes são instalados desde a região dos caninos e estendem-se posteriormente, com um número mínimo de implantes instalados na região dos incisivos.
Este padrão de instalação propicia um formato mais suave da
porção anterior da prótese. Contudo, para o paciente com osso
vestibular mais curto na maxila posterior (p. ex., 10 mm), pode
ser indicada a instalação de implantes mais longos na região
anterior devido à necessidade de resistência mecânica para a
carga protética durante a mastigação.
As incisões para distribuição dos implantes em arco total
instalados na maxila normalmente são posicionadas geralmente palatinizadas em relação à crista. Incisões relaxantes
verticais são realizadas posterior ao implante mais distal, o
qual tipicamente está na região do primeiro ou do segundo
molares. As incisões relaxantes anteriores verticais na linha
média normalmente não são necessárias, pois elas causam
mais desconfortos pós-operatórios; contudo, elas podem ser
necessárias em alguns pacientes. O planejamento da abertura
da incisão é recomendado; o posicionamento das incisões na
crista garante que a gengiva ceratinizada (GC) ficará vestibular
em relação aos implantes. Uma incisão vertical, ou uma incisão realizada na junção da gengiva inserida com a gengiva não
inserida, pode resultar na perda de gengiva adjacente aos implantes se ocorrer abertura da incisão (Fig. 3-7, A-H).
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Cirurgia da Maxila Edêntula e Parcialmente Edêntula Capítulo 3
● FIGURA 310 A, Radiografia panorâmica pré-operatória
mostrando implantes mandibulares previamente instalados
para uma prótese fixa provisória. Os dentes superiores remanescentes são curtos e têm um prognóstico nada auspicioso.
Observe o osso limitado na região posterior da maxila. O
plano de tratamento para este paciente determina pelo menos
oito implantes superiores a serem instalados a partir do canino
em direção posterior.
137
● FIGURA 310 B, A prótese provisória foi removida; observe
a região côncava fina da maxila anterior, incluindo as áreas
sobre os dentes remanescentes.
● FIGURA 310 D, Incisão na crista realizada anteriormente
foi combinada com incisões sulculares ao redor dos dentes
remanescentes, na crista posteriormente, com incisões relaxantes verticais apenas na maxila posterior. Foi realizado um
retalho de espessura total para expor a maxila. Observe a
concavidade na maxila, que é semelhante àquela observada na
visão tridimensional. O periósteo foi relaxado para permitir
um fechamento livre de tensão após o aumento. Este autor
prefere fazer isso antes da instalação do aumento, pois o sangramento pode atrapalhar a instalação do enxerto.
● FIGURA 310 C, Visão tridimensional cone beam, claramente mostra os defeitos côncavos na maxila anterior e sobre
as regiões apicais dos dentes remanescentes.
dimensões para a instalação posterior do implante (que neste
paciente era de 13 mm de comprimento). O enxerto é instalado e coberto, e o sangue é removido com gaze. Material de
enxerto adicional é instalado até que o aumento desejado tenha sido obtido.
C0015.indd 137
Após o enxerto ter sido instalado em um lado, as incisões
são fechadas para estabilizar o local e, consequentemente,
evitar o deslocamento do enxerto. Este é então instalado sob
uma membrana colágena do lado esquerdo. O aumento ósseo
lateral é obtido pela instalação do enxerto diretamente sobre o
osso e cobrindo-o com o periósteo e a janela do seio. As incisões são fechadas utilizando-se uma agulha cônica. A prótese
provisória é ajustada para evitar pressão no rebordo e é então
cimentada.
8/30/11 2:58:47 PM
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