Tabela de Reembolso

Anexo I
Esta Tabela tem a finalidade de estabelecer VALORES REFERENCIAIS aos
procedimentos odontológicos e suas respectivas coberturas no Plano
contratado para repasse a Rede Credenciada.
Orientações Importantes para
o pagamento de Honorários
1. Não é coberto em nenhum plano restaurações com finalidade estética (só
é aceito quando há infiltração e cárie). Exemplo: Trocar restaurações de
amálgama que estão boas por restaurações em resina;
2. Para efeito de perícia e pagamento, enviar Rx´s inicial e final quando
solicitados nos campos de observação. O não envio das radiografias
dificultará o pagamento dos honorários;
3. Só será aceito radiografias que estejam com boa visualização da área a
ser tratada. Radiografias mal tomadas, mal reveladas e mal fixadas não
serão pagas;
4. Procedimentos não cobertos deverão ser pagos diretamente ao credenciado
pelo associado, seguindo rigorosamente os valores desta Tabela;
5. No cálculo de repasses dos serviços cobertos pelo plano do associado,
será utilizado o valor da U.S.O estabelecida contratualmente;
6. Não serão reembolsados as repetições de tratamento com prazo inferiores
especificado nos campos de observação, exceto com autorização prévia
da Crown Odontologia. Deverão também ser consideradas todas as
observações destacadas descritas logo abaixo do grupo de procedimentos;
7. Os procedimentos quando propostos e não cobertos pelo plano do associado
e seu respectivo valor, deverão ser descritos obrigatoriamente no campo
36 (VALOR) na GTO - Guia de Tratamento Odontológico, para efeito de
atualização do prontuário clínico do associado e controle de qualidade;
8. Todas as radiografias iniciais e/ou finais necessárias para a visualização da
área tratada já estão inclusas no valor do procedimento.
Legenda
AC
Arcada Completa
AS
Arco Superior
AI
Arco Inferior
HSE
Hemi Arco Superior Esquerdo
HSD
Hemi Arco Superior Direito
HIE
Hemi Arco Inferior Esquerdo
HID
Hemi Arco Inferior Direito
I
Radiografia Inicial
F
Radiografia Final
Procedimento Coberto
Procedimento não Coberto
USO
Unidade de Serviço Odontológico
I-F
Rx Inicial e Final
I-F*
Rx ou fotografia Inicial e Final
81.000.065
81.000.030
81.000.049
81.000.057
81.000.073
82.000.239
82.000.255
82.000.263
82.000.271
82.000.280
88.000.133
DIAGNÓSTICO
Consulta odontológica inicial
Consulta odontológica - Periódica
Consulta odontológica de Urgência
Consulta odontológica de Urgência 24 hs (20:00hs à 08:00hs)
Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria
Biópsia de boca
Biópsia de lábio
Biópsia de língua
Biópsia de mandíbula
Biópsia de maxila
Biópsia de glândula salivar
GLOBAL ESTHETIC
PREMIUM III
EXECUTIVO III
DIPLOMATA III
LASER
PREMIUM I
EXECUTIVO I
DIPLOMATA I
MÁSTER
ORTO PLUS
6m
6m
-
ESPECIAL
N
N
I-F
I-F
N
N
N
N
N
N
N
ESPECIAL PLUS
AC
AC
Dente/Região
Dente/Região
AC
-
ESSENCIAL
PERIODICIDADE
CÓD. TUSS
REGIÃO
RX ou FOTO
TABELA DE SERVIÇOS E REEMBOLSO - ANEXO I
USO
27,00
27,00
40,00
66,65
27,00
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
40,50
81.000.065 e 81.000.030: Serão reembolsados pela apresentação da GTO corretamente preenchida e planos de tratamento proposto. A remuneração de qualquer um deles desconsidera
reembolso simultâneo do outro e vice-versa.
Obs.
CÓD. TUSS
81.000.049 e 81.000.057: Será considerado URGÊNCIA, aqueles casos que forem decorrentes das exigências de atendimento imediato, tais como: curativo e/ou sutura em caso hemorragia
bucal/labial, curativo em caso de odontalgias aguda incluindo situações que necessitam de procedimentos clínicos para supressão da dor (pulpectomia/ pulpotomia/necrose, extrações
simples, alveolites, incisão e drenagem de abscessos intra e extra oral, inclusive abcesso periodontal), traumas com intrusão ou fratura dental, imobilização dentária temporária, colagem de
fragmento, sutura de ferida em região buco-maxilo facial, reimplante dentário e contenção/amarria/imobilização temporária - inclusive em Periodontia, redução de luxação da ATM, remoção
e/ou recimentação provisória de trabalhos protéticos, consertos que não envolvam laboratórios, sendo encaminhado com a anotação de serviços executados na GTO, além das radiografias
(nos casos de Endo, Perio e Cirurgia) e assinaturas necessárias. O item 81.000.049 e 81.000.057, quando executados simultâneos aos itens 81.000.065 e 81.81.000.030, exclui o reembolso
destes, e não será considerado para pacientes em tratamento. Estes procedimento já incluem RX quando necessários. Serão desconsiderados com prazo de repetição inferior a 15 dias.
81.000.073: Será reembolsado apenas quando solicitado e executado em Serviços Autorizados pela CROWN.
Biópsias: Serão reembolsadas isoladamente quando apresentadas, desde que num prazo de 60 (sessenta) dias não tenha havido qualquer tratamento resultante das necessidades
diagnosticadas pelo mesmo. Remuneração exclusiva pelo ato cirúrgico. O resultado do exame histopatológico deve ser apresentado na cobrança.
RADIOLOGIA
81.000.421 Radiografia periapical
81.000.383 Radiografia oclusal
81.000.375 Radiografia interproximal - bite-wing
Obs.
CÓD. TUSS
84.000.198
84.000.090
84.000.139
84.000.074
84.000.058
84.000.201
84.000.031
84.000.228
84.000.236
84.000.244
84.000.252
83.000.135
85.100.080
Dente
Arco
-
S
S
S
6m
6m
6m
USO
13,00
23,00
13,00
81.000.421 / 81.000.383 / 81.000.375: Serão reembolsados (por unidade) contra apresentação, sendo 2 (DUAS) limite máximo por plano de tratamento, quando forem de diagnóstico. Se
mais forem necessários deverão ser autorizadas pela Perícia/Auditoria. Os Rx's deverão ser enviados juntamente com a GTO, acondicionados em cartelas próprias, identificando dente / hemiarco.
PREVENÇÃO
Profilaxia: polimento coronário por arco
Aplicação tópica de flúor - boca toda
Atividade educativa em saúde bucal
Aplicação de selante
Aplicação de selante - técnica invasiva
Remineralização por arco
Aplicação de cariostático por arco
Teste de capacidade tampão da saliva
Teste de contagem microbiológica
Teste de fluxo salivar
Teste de PH salivar
Restauração atraumática em dente decíduo
Restauração atraumática em dente permanente
Arco
AC
AC
Dente
Dente
Arco
Arco
AC
AC
AC
AC
Arco
Arco
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
6m
6m
6m
12m
12m
6m
6m
12m
12m
12m
12m
12m
12m
USO
16,75
41,05
24,33
22,50
22,50
45,00
18,25
40,00
40,00
40,00
40,00
34,22
43,35
84.000.090: Será reembolsado arcada completa, Superior e Inferior, autorizado para paciente até 15 anos de idade. Não serão considerados em repetições com prazos inferiores à 6 (seis)
meses.
84.000.058: Será reembolsado, por dente decíduo em criança até 6 (seis) anos e dentes permanentes molares e pré-molares até 14 (quatorze) anos, porém não serão considerados em
repetições com prazos inferiores a 12 (doze) meses. Reembolsados somente em dentes sem restaurações.
Obs.
84.000.201: Autorizado para pacientes até 14 (quatorze) anos. Não serão considerados em repetições com prazos inferiores à 6 (seis) meses. Não reembolsado quando ocorrer
procedimentos de dentística programados/realizados e com adequada justificativa clínica.
84.000.031: Remuneração apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e/ou endodontia programados/realizados nos mesmos dentes e com adequada justificativa clínica.
Exclui os procedimentos restauradores e de remineralização.
84.000.228 / 84.000.236 / 84.000.244 / 84.000.252 : Será reembolsado apenas quando autorizado pela perícia e/ou em Serviços Autorizados pela CROWN.
CÓD. TUSS
81.000.014
83.000.097
83.000.100
00.001.541
86.000.551
00.001.590
00.001.600
83.000.020
83.000.046
83.000.062
Obs.
CÓD. TUSS
85.100.099
85.100.102
85.100.110
85.100.129
00.002.150
85.100.196
85.100.200
85.100.218
83.000.135 / 85.100.080: Remuneração apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e/ou endodontia programados/realizados nos mesmos dentes e com adequada
justificativa clínica, e vice-versa.
ODONTOPEDIATRIA
Condicionamento em Odontologia
N
6m
Mantenedor de espaço fixo
Arco
N
24m
Mantenedor de espaço removível
Arco
N
24m
Conserto de mantenedor de espaço
N
6m
Plano inclinado
I
Fechamento de diastema com aparelho removível
Arco
N
Fechamento de diastema com aparelho fixo bilateral
Arco
N
Coroa de acetato em dente decíduo
Dente
I-F*
24m
Coroa de aço em dente decíduo
Dente
I-F*
24m
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Dente
I-F*
24m
81.000.014: Autorizado somente para paciente até 07 anos de idade. Será reembolsado em até no máximo 3 (três) sessões por plano de tratamento.
USO
25,00
157,50
157,50
63,00
157,50
157,50
135,00
95,00
95,00
95,00
Demais procedimentos: Serão reembolsados apenas quando autorizados pela perícia e/ou em Serviços Autorizados pela CROWN.
83.000.020 / 83.000.046 / 83.000.062: Serão reembolsados em dentes decíduos com até 2/3 de raiz formada e não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em
pacientes especiais. Enviar junto com a GTO Foto ou Rx inicial e Rx final, estando incluído no procedimento o valor das radiografias.
DENTÍSTICA
USO
Restauração de amálgama - 1 face
Restauração de amálgama - 2 faces
Restauração de amálgama - 3 faces
Dente
Dente
Dente
N
N
N
24m
24m
24m
38,01
63,00
72,24
Restauração de amálgama - 4 faces
Pino de retenção
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 3
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
N
I-F
N
N
N
24m
24m
24m
24m
24m
81,35
11,40
44,00
59,00
74,00
Exclui os procedimentos restauradores e de remineralização.
84.000.228 / 84.000.236 / 84.000.244 / 84.000.252 : Será reembolsado apenas quando autorizado pela perícia e/ou em Serviços Autorizados pela CROWN.
ODONTOPEDIATRIA
Condicionamento em Odontologia
N
6m
Mantenedor de espaço fixo
Arco
N
24m
Mantenedor de espaço removível
Arco
N
24m
Conserto de mantenedor de espaço
N
6m
Plano inclinado
I
Fechamento de diastema com aparelho removível
Arco
N
Fechamento de diastema com aparelho fixo bilateral
Arco
N
Coroa de acetato em dente decíduo
Dente
I-F*
24m
Coroa de aço em dente decíduo
Dente
I-F*
24m
Coroa de policarbonato em dente decíduo
Dente
I-F*
24m
81.000.014: Autorizado somente para paciente até 07 anos de idade. Será reembolsado em até no máximo 3 (três) sessões por plano de tratamento.
CÓD. TUSS
85.100.099
85.100.102
85.100.110
85.100.129
00.002.150
85.100.196
85.100.200
85.100.218
85.100.226
85.100.048
85.100.064
85.200.085
85.100.137
85.100.145
85.100.153
85.100.161
85.100.030
85.400.211
81,35
11,40
44,00
59,00
74,00
78,00
55,13
63,88
23,00
28,12
43,00
55,00
63,00
365,00
26,00
GLOBAL ESTHETIC
24m
24m
24m
24m
24m
24m
24m
24m
6m
12m
12m
12m
12m
24m
36m
PREMIUM III
EXECUTIVO III
DIPLOMATA III
N
I-F
N
N
N
N
I-F
N
N
N
N
N
N
N
I-F
PREMIUM I
EXECUTIVO I
DIPLOMATA I
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Arco
Dente
LASER
Restauração de amálgama - 4 faces
Pino de retenção
Restauração em resina fotopolimerizável 1 face
Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces
Restauração em resina fotopolimerizável 3
Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces
Colagem de fragmentos dentários
Faceta direta em resina fotopolimerizável
Restauração temporária / tratamento expectante
Restauração em ionômero de vidro - 1 face
Restauração em ionômero de vidro - 2 faces
Restauração em ionômero de vidro - 3 faces
Restauração em ionômero de vidro - 4 faces
Clareamento dentário de consultório
Núcleo de preenchimento
ORTO PLUS
38,01
63,00
72,24
MÁSTER
24m
24m
24m
Demais procedimentos: Serão reembolsados apenas quando autorizados pela perícia e/ou em Serviços Autorizados pela CROWN.
ESPECIAL PLUS
N
N
N
ESPECIAL
Dente
Dente
Dente
ESSENCIAL
Restauração de amálgama - 1 face
Restauração de amálgama - 2 faces
Restauração de amálgama - 3 faces
REGIÃO
Obs.
USO
25,00
157,50
157,50
63,00
157,50
157,50
135,00
95,00
95,00
95,00
PERIODICIDADE
81.000.014
83.000.097
83.000.100
00.001.541
86.000.551
00.001.590
00.001.600
83.000.020
83.000.046
83.000.062
RX ou FOTO
CÓD. TUSS
83.000.135 / 85.100.080: Remuneração apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e/ou endodontia programados/realizados nos mesmos dentes e com adequada
justificativa clínica, e vice-versa.
USO
83.000.020 / 83.000.046 / 83.000.062: Serão reembolsados em dentes decíduos com até 2/3 de raiz formada e não passíveis de reconstrução por meio direto e/ou dentes permanentes em
pacientes especiais. Enviar junto com a GTO Foto ou Rx inicial e Rx final, estando incluído no procedimento o valor das radiografias.
DENTÍSTICA
USO
Todas as restaurações: Não autorizadas/remuneradas quando realizadas com finalidade exclusivamente estética, sem a presença de cárie, infiltração ou fratura. Já incluso núcleo de
preenchimento, ajuste oclusal e polimento. Radiografias iniciais ou fotos poderão ser solicitadas para a pré aprovação das restaurações de acordo com a análise da auditoria.
Todas as restaurações: As restaurações serão repassadas de acordo com o número total de faces envolvidas, independente do número de cavidades preparadas.
85.200.085: Remuneração apenas quando não houver outros procedimentos de dentística programados/realizados nos mesmos dentes e com adequada justificativa clínica.
Obs.
85.100.137 / 85.100.145 /85.100.153 / 85.100.161: Autorizado para pacientes até 14 anos de idade. Serão desconsiderados em repetições com prazos inferiores a 12 (doze) meses.
85.100.030: Inclui profilaxia e dessensibilização dentária. Todas as consultas necessárias para o procedimento já estão inclusas no valor. As trocas de restauração com finalidade estética
necessárias após a realização do clareamento não possuem cobertura e deverão ser pagas pelo associado do plano, diretamente ao credenciado como serviço não coberto. Para os casos
de uso de laser/led, a moldeira/placa quando necessária, já está inclusa no valor do procedimento.
CÓD. TUSS
85.200.166
83.000.151
85.200.140
85.200.158
85.200.115
00.003.341
85.200.093
85.200.107
85.200.123
85.200.077
85.200.050
85.100.013
85.200.042
83.000.127
85.200.034
00.003.430
85.200.131
85.200.018
Obs.
CÓD. TUSS
85.300.020
85.000.787
84.000.163
85.300.055
85.300.047
85.300.039
82.000.417
00.004.140
85.300.071
85.300.063
85.300.012
82.001.243
00.004.420
00.004.440
82.000.557
82.000.921
82.000.948
82.000.212
00.004.610
00.004.620
00.004.810
00.004.820
00.004.840
00.004.910
00.004.920
85.400.211: Somente em dentes com tratamento endodôntico e grande destruição coronária , desde que não haja indicação para núcleo metálico fundido. Radiografia inicial e final incluidas
no procedimento.
ENDODONTIA
USO
Tratamento endodôntico unirradicular
161,30
Dente
I-F
Tratamento endodôntico em dente decíduo
71,00
Dente
I-F
Tratamento endodôntico birradicular
223,50
Dente
I-F
Tratamento endodôntico multirradicular
304,20
Dente
I-F
Retratamento endodôntico unirradicular
213,32
Dente
I-F
36m
72,00
Retratamento endodôntico de decíduo
Dente
I-F
36m
Retratamento endodôntico birradicular
267,00
Dente
I-F
36m
Retratamento endodôntico multirradicular
384,03
Dente
I-F
36m
Tratamento de perfuração endodôntica
95,00
Dente
I-F
36m
Remoção de núcleo intrarradicular
57,00
Dente
I-F
Remoção de corpo estranho intra-canal
57,00
Dente
I-F
Capeamento pulpar direto
23,50
Dente
I-F
Pulpotomia
63,00
Dente
I-F
Pulpotomia em dente decíduo
63,00
Dente
I-F
Pulpectomia
63,00
Dente
I-F
63,00
Mumificação pulpar
Dente
I-F
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
35,00
Dente
I-F
Clareamento de dente desvitalizado
108,50
Dente
I
36m
Tratamentos endodônticos: Enviar junto com a GTO o Rx inicial e final. Obs.: Preparo Químico Mecânico e todas radiografias necessárias estão incluídas no valor do Procedimento. Já
incluso núcleo de preenchimento.
Pulpotomia e pulpectomia: Serão considerados isoladamente se não houver reembolso simultâneo dos tratamentos endodônticos.
00.003.430: Será considerado isoladamente se não houver reembolso simultâneo dos tratamentos endodônticos, pulpectomias ou pulpotomias..
85.200.131: Radiografias inclusas no procedimento. Autorização somente para pacientes menores de 15 anos.
85.200.018: Será reembolsado apenas em dentes desvitalizados anteriores. Necessário envio de RX para a pré-aprovação. Radiografia necessária está incluída no valor do procedimento.
PERIODONTIA
USO
Imobilização dentária em dentes permanentes
18,63
Dente
I-F
12m
Imobilização dentária em dentes decíduos
18,63
Dente
I-F
12m
Controle de biofilme (placa bacteriana)
15,20
AC
N
6m
Remoção de fatores de retenção de biofilme
48,38
AC
I-F
12m
Raspagem supra-gengival
33,40
Arco
N
6m
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
70,00
Arco
N
12m
Cirurgia periodontal a retalho
123,75
Hemi-Arco
I-F
12m
36,75
Cirurgia por elemento ( até 3 elementos)
Dente
I-F
12m
Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA
30,00
Arco
12m
Tratamento de abscesso periodontal agudo
40,00
Arco
F
12m
Dessensibilização dentária - por arco
38,78
Arco
N
12m
Regeneração tecidual guiada – RTG
135,00
Hemi-Arco
N
Retalho de Widman modificado
Retalho palatino
Cunha proximal
Gengivectomia - por arco
Gengivoplastia - por arco
Aumento de coroa clínica
Retalho de espessura total
Osteotomia
Retalho posicionado apicalmente (Espessura total)
Retalho posicionado apicalmente (Espessura parcial)
Retalho pediculadoposicionado lateralmente
Odontoplastia por dente
Osteoplastia (por hemi-arco)
Hemi-Arco
AS
Dente
Arco
Arco
Dente
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Dente
Hemi-Arco
N
N
N
N
N
I-F
N
N
N
N
N
I-F
N
-
148,50
148,50
148,50
130,41
130,41
45,24
148,50
148,50
148,50
148,50
370,00
18,94
148,50
CÓD. TUSS
85.300.020
85.000.787
84.000.163
85.300.055
85.300.047
85.300.039
82.000.417
00.004.140
85.300.071
85.300.063
85.300.012
82.001.243
00.004.420
00.004.440
82.000.557
82.000.921
82.000.948
82.000.212
00.004.610
00.004.620
00.004.810
00.004.820
00.004.840
00.004.910
00.004.920
82.000.069
82.000.050
82.001.464
Dente
Dente
Dente
Dente
I-F
I-F
I-F
I
63,00
63,00
35,00
108,50
36m
GLOBAL ESTHETIC
PREMIUM III
EXECUTIVO III
DIPLOMATA III
LASER
PREMIUM I
EXECUTIVO I
DIPLOMATA I
MÁSTER
ORTO PLUS
ESPECIAL
ESPECIAL PLUS
ESSENCIAL
Tratamentos endodônticos: Enviar junto com a GTO o Rx inicial e final. Obs.: Preparo Químico Mecânico e todas radiografias necessárias estão incluídas no valor do Procedimento. Já
incluso núcleo de preenchimento.
Pulpotomia e pulpectomia: Serão considerados isoladamente se não houver reembolso simultâneo dos tratamentos endodônticos.
00.003.430: Será considerado isoladamente se não houver reembolso simultâneo dos tratamentos
endodônticos, pulpectomias ou pulpotomias..
REGIÃO
USO
85.200.131: Radiografias inclusas no procedimento. Autorização somente para pacientes menores de 15 anos.
PERIODICIDADE
Obs.
Pulpectomia
Mumificação pulpar
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta
Clareamento de dente desvitalizado
RX ou FOTO
85.200.034
00.003.430
85.200.131
85.200.018
85.200.018: Será reembolsado apenas em dentes desvitalizados anteriores. Necessário envio de RX para a pré-aprovação. Radiografia necessária está incluída no valor do procedimento.
PERIODONTIA
USO
Imobilização dentária em dentes permanentes
18,63
Dente
I-F
12m
Imobilização dentária em dentes decíduos
18,63
Dente
I-F
12m
Controle de biofilme (placa bacteriana)
15,20
AC
N
6m
Remoção de fatores de retenção de biofilme
48,38
AC
I-F
12m
Raspagem supra-gengival
33,40
Arco
N
6m
Raspagem sub-gengival/alisamento radicular
70,00
Arco
N
12m
Cirurgia periodontal a retalho
123,75
Hemi-Arco
I-F
12m
36,75
Cirurgia por elemento ( até 3 elementos)
Dente
I-F
12m
Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA
30,00
Arco
12m
Tratamento de abscesso periodontal agudo
40,00
Arco
F
12m
Dessensibilização dentária - por arco
38,78
Arco
N
12m
Regeneração tecidual guiada – RTG
135,00
Hemi-Arco
N
Retalho de Widman modificado
Retalho palatino
Cunha proximal
Gengivectomia - por arco
Gengivoplastia - por arco
Aumento de coroa clínica
Retalho de espessura total
Osteotomia
Retalho posicionado apicalmente (Espessura total)
Retalho posicionado apicalmente (Espessura parcial)
Retalho pediculadoposicionado lateralmente
Odontoplastia por dente
Osteoplastia (por hemi-arco)
Amputação radicular sem obturação retrógrada
Amputação radicular com obturação retrógrada
Sepultamento radicular
Hemi-Arco
AS
Dente
Arco
Arco
Dente
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Dente
Hemi-Arco
Dente
Dente
Dente
N
N
N
N
N
I-F
N
N
N
N
N
I-F
N
I-F
I-F
I-F
-
148,50
148,50
148,50
130,41
130,41
45,24
148,50
148,50
148,50
148,50
370,00
18,94
148,50
148,50
160,00
15,00
84.000.163: Não haverá reembolso em repetições com prazos inferiores a 6 (seis) meses. Exclui reembolso simutâneo dos itens de profilaxia, flúor e atividade educativa em saúde.
Obs.
85.300.047 e 85.300.039: Autorizados para maiores de 14(quatorze) anos. Serão reembolsados Independente da técnica utilizada, porém não haverá reembolso em repetições com prazos
inferiores a 6 (seis) e 12 (doze) meses, respectivamente. O item raspagem supra será considerado isoladamente se não houver reembolso simultâneo do itens: raspagem subgengival,
profilaxia. aplicação de flúor e orientação de H.O. e vice-versa. O item 85.300.039 será autorizado apenas para associados que possuem perda óssea igual ou superior a 3mm.
82.001.243 e Procedimentos a Retalho: Restritos a especialista em Periodontia. Será reembolsados apenas quando estiverem autorizados pela Perícia e / ou serviços autorizados pela
Cirurgia Periodontal a Retalho e por elemento, Tratamento de Guna e de Abscesso Periodontal, exclui reembolso simultâneo de Raspagens e demais procedimentos de cirurgia
Todos os procedimentos de Cirurgia Periodontal, serão reembolsados apenas quando estiverem autorizados pela Perícia e / ou serviços autorizados pela CROWN.
85.300.012: Autorização condicionado à justificativa clínica válida do dentista solicitante.
CÓDIGO TUSS
82.000.875
82.000.832
82.000.859
82.001.286
82.001.294
82.000.816
00.006.160
83.000.089
82.001.707
82.001.715
82.001.650
82.000.190
82.001.154
82.001.545
82.000.395
82.000.387
82.000.360
82.000.352
82.000.182
82.000.174
00.006.280
82.000.085
82.000.077
82.000.336
00.006.310
82.000.166
82.000.158
00.006.350
82.000.883
82.001.464: Procedimento será reembolsado após tratamendo de canal.
CIRURGIA
Exodontia simples de permanente
Exodontia por indicação ortodôntica ou protética
Exodontia de raiz residual nível Gengival ou Intra-óssea
Remoção de dentes inclusos / impactados
Remoção de dentes semi-inclusos / impactados
Exodontia a retalho
Exodontia múltipla com alveoloplastia ( 4 ou + elementos)
Exodontia simples de decíduo
Ulectomia
Ulotomia
Tratamento de alveolite
Aprofundamento/aumento de vestíbulo
Reconstrução de sulco gengivo - labial
Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas da região BMF
Cirurgia para torus palatino
Cirurgia para torus mandibular – unilateral
Cirurgia para torus mandibular – bilateral
Exostose maxilar
Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada
Curetagem apical unirradicular
Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada
Cirurgia odontológica a retalho
Curetagem apical birradicular
Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Curetagem apical trirradicular
Frenulectomia labial
82.000.891 Frenulectomia lingual
82.000.905 Frenulotomia Labial
82.000.913 Frenulotomia Lingual
82.000.298 Bridectomia
82.000.301
82.001.502
82.000.786
00.006.410
82.001.170
82.001.189
82.001.022
82.001.030
82.001.308
82.001.316
82.000.468
82.000.484
82.001.499
00.006.460
82.000.794
82.000.808
Bridotomia
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
Enucleação de cisto de retenção
Redução cruenta de fratura alvéolo dentária
Redução incruenta de fratura alvéolo dentária
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
Remoção de dreno extra-oral
Remoção de dreno intra-oral
Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático na região BMF
Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático na região BMF
Sutura de ferida na região BMF
Curetagem de foco residual
Exérese ou excisão de mucocele
Exérese ou excisão de rânula
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Hemi-Arco
Dente
Dente
Dente
Dente
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
AS
AI
AI
AS
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Hemi-Arco
Dente
Dente
Dente
Dente
N
N
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
N
N
N
N
N
N
N
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
USO
-
46,00
46,00
54,00
232,26
174,20
89,50
154,00
36,00
41,82
41,82
45,00
150,00
108,00
108,00
90,00
90,00
144,00
90,00
190,00
239,00
190,00
243,00
250,00
107,00
243,00
243,00
250,00
243,00
Arco
N
-
67,50
Arco
N
-
76,50
Arco
N
-
67,50
Arco
N
-
76,50
Hemi-Arco
N
-
108,00
Hemi-Arco
Dente
N
I-F
-
108,00
250,00
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Dente
-
I-F
I-F
I-F
I-F
N
N
N
N
N
N
N
I-F
I-F*
I-F*
-
150,00
130,00
240,00
125,00
100,00
56,25
32,26
32,26
32,26
32,36
32,26
100,00
120,00
120,00
82.000.174
00.006.280
82.000.085
Obs.
82.000.077
82.000.336
00.006.310
CÓD. TUSS
82.000.166
85.400.386
82.000.158
85.400.378
00.006.350
00.005.030
82.000.883
85.400.220
82.000.891
85.400.262
85.400.149
82.000.905
85.400.173
82.000.913
00.005.070
82.000.298
85.400.106
82.000.301
85.400.092
82.001.502
85.400.114
82.000.786
85.400.157
00.006.410
00.005.110
82.001.170
85.400.343
82.001.189
85.400.335
82.001.022
85.400.408
82.001.030
85.400.416
82.001.308
85.400.483
82.001.316
85.400.491
82.000.468
85.400.033
82.000.484
85.400.050
82.001.499
00.005.191
00.006.460
85.400.467
82.000.794
00.005.193
82.000.808
85.400.459
82.000.778
85.400.076
82.001.529
85.400.084
82.001.510
85.400.394
82.000.034
85.400.556
82.001.103
85.400.505
82.001.553
81.000.243
82.001.618
00.005.240
82.001.367
85.400.319
00.006.540
85.400.300
82.001.596
85.400.203
82.001.588
85.400.246
82.001.634
00.005.320
82.001.073
00.005.330
82.001.391
00.005.340
82.001.197
00.005.350
82.001.251
85.400.530
85.400.513
85.400.521
Obs.
85.400.025
85.400.017
85.400.181
CÓD. TUSS
85.400.386
85.400.378
00.005.030
85.400.220
85.400.262
85.400.149
Obs.
85.400.173
00.005.070
85.400.106
85.400.092
85.400.114
85.400.157
00.005.110
CÓD. TUSS
85.400.343
86.000.098
85.400.335
86.000.110
85.400.408
86.000.357
85.400.416
86.000.373
Apicetomia Inclui
unirradiculares
com
obturação
retrógradade sulco-gengivo-labial.
Dente
I-F
82.000.190:
extensão de
vestíbulo
e reconstrução
Curetagem
unirradicular
Dente
I-F
82.001.502: apical
Inclui manobra
cirúrgica e acessórios ortodônticos.
Apicetomia/ birradiculares
sem obturação
retrógrada
Dente
I-F
- deve ser apresentado na cobrança.
82.000.794
82.000.808 / 82.000.778:
Remuneração
exclusiva pelo ato cirúrgico. O resultado
do exame histopatológico
Apicetomia birradiculares
com obturação
retrógrada
Dente
I-F
82.000.0034:
Remunerado apenas
quando associado
à exodontias múltiplas.
Cirurgia odontológica a retalho
Hemi-Arco
I-F
82.001.251: Não necessitará de autorização previa pela CROWN, apenas radiografia inicial e final que já estão inclusas no valor do procedimento.
Curetagem apical birradicular
Dente
I-F
PRÓTESE
Apicetomia
multirradiculares
obturação
retrógrada
Dente
I-F
Prótese
parcial
removível comsem
grampos
bilateral
Arco
N
60m
Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada
Dente
I-F
Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão
Arco
I-F
60m
Curetagem apical trirradicular
Dente
I-F
Encaixe (macho ou fêmea) por elemento
Dente
I-F
60m
Frenulectomia labial
Arco
N
Núcleo metálico fundido
Dente
I-F
60m
Frenulectomia
lingual
Pino pré fabricado
Arco
N
Dente
I-F
60m
Frenulotomia
Labial
Coroa total metálica
Dente
I-F
60m
Arco
N
Coroa total metalo
plástica – resina acrílica
Dente
I-F
60m
Frenulotomia
Lingual
Arco
N
Coroa
Veneer frezada com nicho
Dente
I-F
60m
Bridectomia
Hemi-Arco
N
Coroa total em cerâmica pura
Dente
I-F
60m
Bridotomia
Hemi-Arco
N
Coroa total acrílica prensada
Dente
I-F
60m
Tracionamento
cirúrgico
com
finalidade
ortodôntica
Dente
I-F
Coroa total em cerômero ( Segmento Anterior)
Dente
I-F*
60m
Exérese
ou metalo
excisãocerâmica
de cistos odontológicos
Hemi-Arco
I-F
Coroa total
Dente
I-F
60m
Enucleação
Hemi-Arco
I-F
Coroa 3/4 oude
4/5cisto de retenção
Dente
I-F
60m
Redução
cruenta
deem
fratura
alvéolo
dentária
Hemi-Arco
I-F
Prótese parcial
fixa
metalo
plástica
- por elemento
Dente
I-F
60m
Redução
incruenta
dentária
Hemi-Arco
I-F
Prótese parcial
fixa de
emfratura
metaloalvéolo
cerâmica
- por elemento
Dente
I-F
60m
Incisão
Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
Hemi-Arco
N
Prótese etotal
Arco
N
60m
Incisão
Drenagem
intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
Hemi-Arco
N
Prótese etotal
imediata
Arco
N
60m
Remoção
de dreno
Hemi-Arco
N
Reembasamento
deextra-oral
prótese total ou parcial - imediato (em consultório)
Arco
N
12m
Remoção
de
dreno
intra-oral
Hemi-Arco
N
Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório)
Arco
N
12m
Controle
com removível
aplicação de
hemostático
na região BMF
Hemi-Arco
N
Consertode
emhemorragia
prótese parcial
(emagente
consultório
e em laboratório)
Arco
N
12m
Controle
sem
aplicação
de agente
hemostático na região BMF
Hemi-Arco
N
Consertode
emhemorragia
prótese total
(em
consultório
e em laboratório)
Arco
N
12m
Sutura de ferida na região BMF
Hemi-Arco
N
Recolocação de incrustação
Dente
I-F
12m
Curetagem
de foco
residual protéticos
Dente
I-F
Recimentação
de trabalhos
Dente
I-F
12m
Exérese ou excisão de mucocele
I-F*
Recimentação protética com elemento suspenso (até 3 elementos)
Dente
I-F
12m
Exérese ou excisão de rânula
I-F*
Provisório para RMF em consultório ou em laboratório
Dente
I-F*
6m
Exérese ou excisão de cálculo salivar
I*
Coroa provisória com pino
Dente
I-F*
6m
Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal
N
Coroa
provisória
sem
pino
Dente
I-F*
6m
Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal
N
Prótese parcial/ removível
provisória em acrílico com ou sem grampos
Arco
N
60m
Alveoloplastia
Alveolotomia
Arco
N
Restauração
metálica
fundida
Dente
I-F*
60m
Punção aspirativa
na região
buco-maxilo-facial
N
Remoção decirúrgico
trabalho de
protético
Dente
I-F*
-Tratamento
hiperplasias de tecidos moles
N
Diagnósticocirúrgico
por meiodos
de enceramento
com modelo
de gesso
AC
N
12
Tratamento
tumores benignos
de tecidos
moles
N
Modelos
(superior e inferior)
AC
N
6m
Remoçãode
deestudo
odontoma
N
Prótese fixa adesiva
indireta em metalo plástica - 3 elementos
Dente
I-F
60m
Marzupialização
de cisto
N
Prótese
fixacirúrgico
adesiva indireta
em metalo
cerâmica
- 3 elementos
Dente
I-F
60m
Tratamento
de tumores
benignos
de tecidos
ósseos/cartilaginosos
I-F
Guia
cirúrgico
para prótese
total imediata
Arco
N
Tratamento
cirúrgico
de hiperplasias
de tecidos ósseos/cartilaginosos
I-F
12m
Órtese
miorrelaxante
+
ajustes
Arco
N
60m
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos (sem reconstrução)
I-F
Preenchimento
Dente
I-F
36m
Dente
I-F
Odonto-secção em
comamálgama
ou sem amputação radicular
Preenchimento
emestranho
amálgama
com pino
Dente
I-F
36m
Retirada de corpo
oroantral
ouintra-radicular
oronasal da região buco-maxilo-facial
I-F
Preenchimento
em
resina
Dente
I-F
36m
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM)
N
Preenchimento
em
resina
com
pino
intra-radicular
Dente
I-F
36m
Reimplante dentário com contenção
Dente
I-F
Restauração em cerômero - onlay
Dente
I-F
60m
82.000.190: Inclui extensão de vestíbulo e reconstrução de sulco-gengivo-labial.
Restauração em cerâmica pura - inlay
Dente
I-F
60m
82.001.502: Inclui manobra cirúrgica e acessórios ortodônticos.
Restauração em cerâmica pura - onlay
Dente
I-F
60m
82.000.794
/
82.000.808
/
82.000.778:
Remuneração
exclusiva
pelo
ato
cirúrgico.
O
resultado
do
exame
histopatológico
Ajuste Oclusal por desgaste seletivo (máximo 3 sessões)
AC
N
12m deve ser apresentado na cobrança.
82.000.0034:
Remunerado
apenas
quando
associado
à
exodontias
múltiplas.
Ajuste Oclusal por acréscimo
AC
N
12m
82.001.251:
Não necessitará
e final que já estão
Faceta em cerâmica
pura de autorização previa pela CROWN, apenas radiografia inicial Dente
I-F inclusas
60m no valor do procedimento.
GLOBAL ESTHETIC
PREMIUM III
EXECUTIVO III
DIPLOMATA III
PREMIUM I
EXECUTIVO I
DIPLOMATA I
LASER
ORTO PLUS
MÁSTER
ESPECIAL PLUS
ESPECIAL
ESSENCIAL
PERIODICIDADE
Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica
Dente
I-F
250,00
Exérese ou excisão de cistos odontológicos
150,00
Hemi-Arco
I-F
84.000.163:
Não
haverá
reembolso
em
repetições
com
prazos
inferiores
a
6
(seis)
meses.
Exclui
reembolso
simutâneo
dos
itens
de
profilaxia,
flúor
e
atividade
educativa
em
saúde.
Enucleação de cisto de retenção
Hemi-Arco
I-F
130,00
Redução
cruenta
de fratura
alvéolo dentária
Hemi-Arco
240,00
I-F da técnica
85.300.047
e 85.300.039:
Autorizados
para maiores de 14(quatorze) anos. Serão reembolsados
Independente
utilizada, porém não haverá reembolso em repetições com prazos
inferiores aincruenta
6 (seis) ede
12fratura
(doze) meses,
O item raspagem supra será considerado
isoladamente
se não
Redução
alvéolorespectivamente.
dentária
Hemi-Arco
125,00
I-F
- houver reembolso simultâneo do itens: raspagem subgengival,
profilaxia.
flúor e orientação
de H.O.
e vice-versa.
item 85.300.039 será autorizado
apenas para
que possuem perda óssea igual ou superior a 3mm.
Incisão e aplicação
Drenagemdeextra-oral
de abscesso,
hematoma
e/ouOflegmão
100,00
Hemi-Arco
N associados
82.001.243
e
Procedimentos
a
Retalho:
Restritos
a
especialista
em
Periodontia.
Será
reembolsados
apenas
quando
estiverem
autorizados
pela
Perícia
e
/
ou
serviços
autorizados
pela
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão
56,25
Hemi-Arco
N
Cirurgia Periodontal a Retalho e por elemento, Tratamento de Guna e de Abscesso Periodontal, exclui reembolso simultâneo de Raspagens e demais procedimentos de cirurgia
Remoção de dreno extra-oral
32,26
Hemi-Arco
N
REGIÃO
USO
Todos os procedimentos
de Cirurgia Periodontal, serão reembolsados apenas quando Hemi-Arco
estiverem autorizados
Remoção
de dreno intra-oral
32,26
N pela-Perícia e / ou serviços autorizados pela CROWN.
Controle
de Autorização
hemorragiacondicionado
com aplicação
de agenteclínica
hemostático
nadentista
região solicitante.
BMF
85.300.012:
à justificativa
válida do
32,26
Hemi-Arco
N
Controle
de Procedimento
hemorragia sem
de agente
hemostático
na região BMF
32,36
Hemi-Arco
N
82.001.464:
seráaplicação
reembolsado
após tratamendo
de canal.
Sutura de ferida na região BMF CIRURGIA
32,26
Hemi-Arco
N
USO
100,00
Curetagem
de foco de
residual
Dente
I-F
Exodontia simples
permanente
N
46,00
Exérese
ou
excisão
de
mucocele
120,00
I-F*
Exodontia por indicação ortodôntica ou protética
46,00
Dente
N
Exérese
oude
excisão
de rânula
120,00
I-F*
Exodontia
raiz residual
nível Gengival ou Intra-óssea
54,00
Dente
I-F
Exérese
cálculo/ impactados
salivar
72,00
I*
Remoçãoou
deexcisão
dentes de
inclusos
232,26
Dente
I-F
Tratamento
das fístulas buco
sinusal
90,00
N
Remoção decirúrgico
dentes semi-inclusos
/ impactados
174,20
Dente
I-F
Tratamento
90,00
N
Exodontia acirúrgico
retalho das fístulas buco nasal
89,50
Dente
I-F
Alveoloplastia
/ Alveolotomia
90,00
Arco
N
154,00
Exodontia
múltipla
com alveoloplastia ( 4 ou + elementos)
Hemi-Arco
I-F
Punção
aspirativa
buco-maxilo-facial
60,00
N
Exodontia
simplesna
deregião
decíduo
36,00
Dente
Tratamento
90,00
N
Ulectomia cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles
41,82
Dente
Tratamento
90,00
N
Ulotomia cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles
41,82
Dente
Remoção
dede
odontoma
120,00
N
Tratamento
alveolite
45,00
Dente
155,00
Marzupialização
de cisto de vestíbulo
N
Aprofundamento/aumento
150,00
Hemi-Arco
Tratamento
cirúrgico
degengivo
tumores- benignos
de tecidos ósseos/cartilaginosos
120,00
I-F
Reconstrução
de sulco
labial
108,00
Hemi-Arco
N
Tratamento cirúrgico de hiperplasias
de tecidos
ósseos/cartilaginosos
120,00
I-F
12m
bridas constrictivas
da região
BMF
108,00
Hemi-Arco
N
Tratamento
Cirúrgico
para tumores odontogênicos benignos (sem reconstrução)
120,00
I-F
Cirurgia para
torus palatino
90,00
AS
148,50
Dente
I-F
Cirurgia
para
torus
mandibular
–
unilateral
Odonto-secção com ou sem amputação radicular
90,00
AI
Retirada
de
corpo
estranho
oroantral
ou
oronasal
da
região
buco-maxilo-facial
300,00
I-F
Cirurgia para torus mandibular – bilateral
144,00
AI
Redução
simples
de
luxação
de
Articulação
Têmporo-mandibular
(ATM)
-40,00
N
Exostose maxilar
90,00
AS
I-F
Reimplante unirradiculares
dentário com contenção
125,00
Dente
I-F
Apicetomia
sem obturação retrógrada
190,00
Dente
I-F
-RX ou FOTO
82.001.502
82.000.786
00.006.410
82.001.170
82.001.189
82.001.022
Obs.
82.001.030
82.001.308
82.001.316
82.000.468
82.000.484
82.001.499
CÓDIGO
TUSS
00.006.460
82.000.875
82.000.794
82.000.832
82.000.808
82.000.859
82.000.778
82.001.286
82.001.529
82.001.294
82.001.510
82.000.816
82.000.034
00.006.160
82.001.103
83.000.089
82.001.553
82.001.707
82.001.618
82.001.715
82.001.367
82.001.650
00.006.540
82.000.190
82.001.596
82.001.154
82.001.588
82.001.545
82.001.634
82.000.395
82.001.073
82.000.387
82.001.391
82.000.360
82.001.197
82.000.352
82.001.251
82.000.182
239,00
190,00
243,00
250,00
107,00
243,00
USO
243,00
810,00
250,00
1218,75
243,00
281,25
67,50
160,00
76,50
140,00
350,00
67,50
520,00
76,50
700,00
108,00
660,00
108,00
495,00
250,00
600,00
150,00
906,25
130,00
337,00
240,00
750,00
125,00
937,50
100,00
937,50
56,25
750,00
32,26
200,00
32,26
200,00
32,26
106,25
32,36
106,25
32,26
37,50
100,00
25,00
120,00
50,00
120,00
131,25
72,00
131,25
90,00
131,25
90,00
325,00
90,00
337,00
60,00
40,00
90,00
60,00
90,00
52,63
120,00
1100,00
155,00
1300,00
120,00
260,00
120,00
290,00
120,00
70,00
148,50
80,00
300,00
100,00
40,00
100,00
125,00
468,75
684,41
684,41
30,00
25,16
684,41
PRÓTESE
USO
Prótese
parcial
removívelserão
comreembolsados,
grampos bilateral
Arco e os mesmos
N
60mpreviamente autorizados pela Perícia e / ou Departamento de 810,00
Os serviços
de prótese:
quando houver cobertura pelo plano do associado
forem
Auditoria
da Crown.
Para autorização
do tratamento
ser enviado
junto
com,
a GTO o Plano de Tratamento,
o RxI-F
inicial ou
Fotografia. Para a solicitação do pagamento deve ser enviado junto
com
Prótese
parcial
removível com
encaixes deve
de precisão
ou de
semi
precisão
1218,75
Arco
60m
GTO
o Rx(macho
final doou
tratamento.
As elemento
radiografias inicial e final e fotografias estão incluídas no valor
do procedimento.
281,25
Encaixe
fêmea) por
Dente
I-F
60m
Os
elementos
unitários
caso utilizar I-F
os códigos
Núcleo
metálico
fundidonão serão considerados, quando for elemento de prótese fixa. Neste
160,00
Dente
60m85.400.343 e 85.400.335
85.400.262:
Já incluso preenchimento.
Pino pré fabricado
140,00
Dente
I-F
60m
00.005.240:
Será
reembolsado
isoladamente
quando
apresentado
somente
nos
casos
onde
não
hajam
reembolsos
simultâneos
de
qualquer
um
dos
outros
itens.
Coroa total metálica
350,00
Dente
I-F
60m
85.400.084
/85.400.076
/85.400.459:
A
recimentação
esta
inclusa
no
valor
do
procedimento
(garantia
do
serviço)
e
um
prazo
de
6
(seis)
meses.
Coroa total metalo plástica – resina acrílica
520,00
Dente
I-F
60m
85.400.114:
Serão
reembolsados
em
dentes
permanentes
anteriores
(incisivos
e
caninos)
não
passíveis
de
reconstrução
por
meio
direto.
700,00
Coroa Veneer frezada com nicho
Dente
I-F
60m
85.400.149:
Serão
reembolsados
não passíveis
por meio direto. Garantia do servico de 60 (sessenta) meses
Coroa total em
cerâmica
pura em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares)
660,00
Dente
I-Fde reconstrução
60m
para
repeticao
do
evento.
Coroa total acrílica prensada
495,00
Dente
I-F
60m
85.400.319
e
85.400.300:
O
valor
de
repasse
é
referente
a
prótese
de
3
elementos.
Coroa total em cerômero ( Segmento Anterior)
600,00
Dente
I-F*
60m
85.400.556:
Serão reembolsado
de 3 ou mais faces,
passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com
Coroa total metalo
cerâmica em dentes permanentes posteriores com comprometimentoDente
906,25
I-F não
60m
comprometimento
337,00
Coroa 3/4 ou 4/5 de cúspides funcionais, independente do número de faces afetadas. Já inclusos
Dente provisório
I-Fe cimentação.
60m
ORTODONTIA
USO
Prótese parcial fixa em metalo plástica - por elemento
750,00
Dente
I-F
60m
Aparelho ortodôntico fixo metálico
Arco
60m
700,00
Prótese parcial fixa em metalo cerâmica - por elemento
937,50
Dente
I-F
60m
Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
Arco
60m
600,00
Prótese total
937,50
Arco
N
60m
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
152,09
AC
1m
Prótese total imediata
750,00
Arco
N
60m
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
152,09
AC
1m
GLOBAL ESTHETIC
PREMIUM III
EXECUTIVO III
DIPLOMATA III
PREMIUM I
EXECUTIVO I
DIPLOMATA I
ORTO PLUS
ESPECIAL
60m
60m
1m
1m
-
ESPECIAL PLUS
PERIODICIDADE
-
ESSENCIAL
RX ou FOTO
Obs.
da Crown. Para autorização do tratamento deve ser enviado junto com, a GTO o Plano de Tratamento, o Rx inicial ou Fotografia. Para a solicitação do pagamento deve ser enviado junto com
GTO o Rx final do tratamento. As radiografias inicial e final e fotografias estão incluídas no valor do procedimento.
Os elementos unitários não serão considerados, quando for elemento de prótese fixa. Neste caso utilizar os códigos 85.400.343 e 85.400.335
85.400.262: Já incluso preenchimento.
00.005.240: Será reembolsado isoladamente quando apresentado somente nos casos onde não hajam reembolsos simultâneos de qualquer um dos outros itens.
85.400.084 /85.400.076 /85.400.459: A recimentação esta inclusa no valor do procedimento (garantia do serviço) e um prazo de 6 (seis) meses.
85.400.114: Serão reembolsados em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto.
CÓD. TUSS
86.000.098
86.000.110
86.000.357
86.000.373
00.007.190
LASER
MÁSTER
85.400.149: Serão reembolsados em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto. Garantia do servico de 60 (sessenta) meses
REGIÃO
para repeticao do evento.
USO
85.400.319 e 85.400.300: O valor de repasse é referente a prótese de 3 elementos.
85.400.556: Serão reembolsado em dentes permanentes posteriores com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto ou dentes com
comprometimento de cúspides funcionais, independente do número de faces afetadas. Já inclusos provisório e cimentação.
ORTODONTIA
Aparelho ortodôntico fixo metálico
Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo
Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível
Colocação de aparelho ortodôntico
Arco
Arco
AC
AC
AC
USO
700,00
600,00
152,09
152,09
*****
86.000.098 e 86.000.110: O custo individual dos aparelhos ortodônticos estão incluidos na taxa de manutenção.
Obs.
CÓD. TUSS
00.008.010
00.008.020
00.008.030
00.008.040
00.008.050
00.008.060
00.008.070
00.008.080
00.008.090
00.008.100
00.008.110
00.008.120
00.008.130
00.008.140
00.008.160
00.008.180
00.008.190
00.008.200
00.008.220
00.008.230
00.008.240
00.008.250
00.008.260
00.008.270
Obs.
CÓD. TUSS
86.000.357 e 86.000.373: Execução exclusiva por credenciado da Rede Específica de Ortodontia. Os valores seguem acordo contratual com o credenciado. O custo individual dos aparelhos
ortodônticos estão incluídos na taxa de manutenção. Será necessário o envio da Ficha Clínica - Início do Tratamento Ortôntico, Ficha de Planejamento para autorização do tratamento. No
envio da primeira GTO solicitando reembolso da primeira manutenção deverá enviar o Termo de Consentimento de Tratamento Ortodôntico assinado pelo Associado.
00.007.190: Os valores da colocação do aparelho fixo e/ou removível será estipulado mediante negociação entre o credenciado da Rede Específica de Ortodontia e a CROWN.
LASER
Aftas e úlceras traumáticas - até 2 aplicações
AC
I*
Alveolite - até 3 aplicações
AC
I
Amelogênese imperfeita - até 4 aplicações
AC
N
6m
Bioestimulação óssea- até 4 aplicações
AC
N
6m
Drenagem linfática - até 4 aplicações
N
2m
Disfunção de ATM - até 8 aplicações por tratamento
N
2m
2m
Edemas - até 2 aplicações
N
Endodontia - 1 aplicação por dente
Dente
I
6m
Extração - 01 aplicação por dente
Dente
I
6m
Gengivite - até 2 aplicações por tratamento
Arco
N
Herpes simples - até 2 aplicações por tratamento
I*
Herpes zoster - até 2 aplicações por tratamento
I*
Hipersensibilidade de colo dentinário- até 4 aplicações
AC
N
6m
6m
Implantodontia - até 8 aplicações
AC
I
6m
Língua geográfica - até 4 aplicações
I*
2m
Nevralgia de trigêmio- até 10 aplicações
N
1m
Ortodontia - 01 aplicação por mês
AC
N
2m
Paralisia facial de Bell - até 10 aplicações
N
3m
Parestesia - até 10 aplicações
N
6m
Pericoronarite - até2 aplicações por tratamento
Dente
I
12m
Periodontite- até 4 aplicações por tratamento
AC
N
Qeilite angular - até 2 apliações (lado direito e esquerdo)
I*
Traumatologia - até 10 aplicações por tratamento
I*
3m
Xerostomia - até 7 aplicações por mês
N
8020, 8050, 8070 e 8090: Exclui reembolso simultâneo.
8040 a 8070, 8180, 8200, 8220 e 8270: Os procedimentos serão liberados quando no campo 47 (observação) da GTO houver justificativa e aprovado pela auditoria.
8040, 8080, 8100, 8140, 8190, 8240 e 8260: Exclui reembolso simultâneo
8050: Serão reembolsados até 04 aplicações,serão desconsiderados em repetição com prazo inferior a 2 (dois) meses.
8060: Serão desconsiderados em repetição com prazo inferior a 2 (dois) meses.Será considerado lado direito e esquerdo
8070: Serão reembolsados até 02 aplicações,serão desconsiderados em repetição com prazo inferior a 2 (dois) meses.
8080, 8090 e 8140: A radiografia pode substituir a fotografia;
8100 e 8240: Exclui reembolso simultâneo.
8110, 8120, 8070, 8050 e 8020: Exclui reembolso simultâneo.
8180 e 8200: Será reembolsado ate 10 aplicações,serão desconsiderados em repetição com prazo inferior a 2 (dois) meses.
8220: Será reembolsado até 10 aplicações por mês desconsiderados em repetição com prazo inferior a 3 (três) meses.
8230, 8050, 8070, 8100 e 8240: Exclui reembolso simultâneo
8240: Serão desconsiderados em repetição com prazo inferior a 12 (doze) meses , Pós raspagem supra e sub gengival.
8260: Exclui todos os outros procedimentos de laser terapêutico
8270: Será reembolsado ate 07 aplicações por mês durante 3 meses, com garantia trimestral após o ultimo mês de aplicação.
IMPLANTODONTIA
RX
USO
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
16,13
82.000.980
85.500.097
85.500.100
85.500.119
85.500.054
85.500.046
85.500.038
82.001.324
82.001.332
82.000.581
82.000.603
82.000.620
00.009.060
00.009.070
85.500.089
82.001.049
82.001.057
82.001.065
85.500.011
85.500.062
85.500.127
85.500.160
85.500.178
85.500.186
85.500.194
Implante ósseo integrado
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes
Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes
Coroa total metalo plástica sobre implante – resina acrílica
Coroa total metalo plástica sobre implante – cerômero
Coroa total metalo cerâmica sobre implante
Remoção de implante dentário não ósseo integrado
Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar
Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua
Enxerto com osso autógeno do mento
Enxerto com osso liofilizado
Membrana biológica de regeneração guiada (máximo 4 por arco)
Tratamento de perimplantite
Manutenção de prótese sobre implantes
Levantamento do seio maxilar com osso autógeno
Levantamento do seio maxilar com osso homólogo
Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado
Coroa provisória sobre implante
Guia cirúrgico para implante
Prótese parcial fixa implanto suportada
Protocolo Branemark para 4 implantes
Protocolo Branemark para 5 ou 6 implantes
Protocolo Branemark provisório para 4 implantes
Protocolo Branemark provisório para 5 ou 6 implantes
Obs.
Para todos os procedimentos com exceção da manutenção de prótese sobre implante,enviar PROTOCOLO para autorização do tratamento. Cód. 85.500.127 valor referente a prótese fixa de
3 (três) elementos.
Dente
Arco
Arco
Arco
Dente
Dente
Dente
Dente
Dente
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Dente
Dente
AC
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Hemi-Arco
Dente
Arco
Dente
Arco
Arco
Arco
Arco
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
I
N
I
I
I
I-F
N
I-F
I-F
I-F
I-F
I-F
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
6m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
60m
1666,50
2363,80
3333,70
2999,80
910,10
910,10
1153,20
181,70
181,70
939,60
939,60
939,60
535,60
200,00
110,80
1242,50
1242,50
1242,50
151,40
121,10
2273,00
9091,00
12121,10
2121,50
2999,80
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