declaração - modelo - Unimed-BH

Termo de Renúncia
Eu ( nome completo da pessoa que vai renunciar), (estado civil) inscrito no CPF sob
o nº (xxxxxxxxx-xx), portador da cédula de identidade nº (xxxxxxxxxxxx)
(xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx) , nº
(xxxx)
residente na Rua
no estado de (xxxxxx) na cidade de
(xxxxxxxxxxxxxxxxx), venho por meio desta renunciar a minha cota parte da indenização do SEGURO
DE VIDA, inscrita na apólice de seguro tendo como estipulante Unimed-BH a favor do(a) Sr.(a) (nome
completo da pessoa e grau de parentesco), inscrito no CPF sob o nº. (xxxxxxxxx-xx), portador da
cédula de identidade nº (xxxxxxxxxxxxx), em decorrência do falecimento do(a) Sr(a). (nome completo
do falecido), falecido(a) em (dd/mm/aaaa), inscrito no CPF sob o nº (xxxxxxxxx-xx), portador da
cédula de identidade nº (xxxxxxxxxxxxxx).
Tenho absoluta e plena consciência que esta decisão é definitiva e irrevogável.
Por ser a expressão da verdade,
Firmo o presente.
(cidade) , XX de setembro de 2011.
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(Assinatura da pessoa que vai renunciar)
(Reconhecimento de firma)
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1ª Testemunha
(Reconhecimento de firma)
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2ª Testemunha
(Reconhecimento de firma)
DECLARAÇÃO
- MODELO