graciane jacinta schmitt avaliação da implantação de

GRACIANE JACINTA SCHMITT
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE MEDIDAS DE BOAS PRÁTICAS PARA
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL
EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EM UM HOSPITAL DO SUL
DO BRASIL
Tubarão
2015
GRACIANE JACINTA SCHMITT
AVALIAÇÃO DA IMPLANTAÇÃO DE MEDIDAS DE BOAS PRÁTICAS PARA
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO RELACIONADA A CATETER VENOSO CENTRAL
EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EM UM HOSPITAL DO SUL
DO BRASIL
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências da
Saúde para obtenção do título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Daisson José Trevisol, Dr
Tubarão
2015
S38
Schmitt, Graciane Jacinta 1982Avaliação da implantação de medidas de boas práticas para
prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central em
unidade de terapia intensiva neonatal em um hospital do Sul do
Brasil / Graciane Jacinta Schmitt ; -- 2015.
39 f. ; 30 cm
Orientador : Daisson José Trevisol.
Dissertação (mestrado)–Universidade do Sul de Santa
Catarina, Tubarão, 2015.
Inclui bibliografias.
1. Neonatologia. 2. Infecção - prevenção. 3. Cateteres.
I. Trevisol, Daisson José. II. Universidade do Sul de Santa
Catarina – Mestrado em Ciências da Saúde. III. Título.
CDD (21. ed.) 618.9201
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária da Unisul
Dedico este mestrado ao meu marido, Fábio
Luís Bohn Gass, pelo amor, confiança e
motivação.
Pessoa que sempre apoiou todas as minhas
decisões e me impulsionou em direção às
vitórias dos meus desafios.
AGRADECIMENTOS
Inicio meus agradecimentos por Deus, já que Ele colocou pessoas tão especiais ao
meu lado, sem as quais certamente não teria dado conta.
A minha familía, que sempre confiaram no meu trabalho, isso me fortaleceu.
Ao meu marido, Fábio, por ser tão importante na minha vida. Sempre ao meu
lado, me pondo para cima e me fazendo acreditar que posso mais que imagino. Devido a seu
companheirismo, amizade, paciência, compreensão, apoio, incentivo e amor, este trabalho
pode ser concretizado. Obrigada por ter feito do meu sonho o nosso sonho!
Ao Dr Daisson, meu orientador, sempre disponível e disposto a ajudar. E não
poderia deixar de agradecer também o entendimento e a paciência que teve comigo neste
período.
A equipe da UTI neonatal, em especial, a equipe de enfermagem, que foi
fundamental para a realização desta pesquisa e em especial por acreditarem que daria certo.
Sem vocês nada teria mudado! Serei eternamente grata por Deus ter colocado uma equipe tão
especial e comprometida em meu caminho.
A equipe da CCIH, que fizeram parte desse momento e sempre me ajudaram. Foi
bom contar com vocês!
A todos os recém-nascido que fizeram parte deste trabalho. Quero fazer o possível
para melhorar sempre o atendimento prestado a vocês.
A equipe do HNSC com quem sempre pude contar.
Ninguém vence sozinho.
Obrigado a todos.
“As nuvens mudam sempre de posição, mas são sempre nuvens no céu. Assim
devemos ser todo dia, mutantes, porém leais com o que pensamos e sonhamos...” (Paulo
Beleki)
RESUMO
Introdução: O uso de cateter venoso central está associado a altos índices de infecção
relacionada a um significativo índice de morbidade e mortalidade. A utilização de medidas de
boas práticas para prevenção de infecções, está diretamente ligado a segurança do paciente e é
considerado um método eficaz para prevenir e reduzir infecções de corrente sanguínea.
Objetivo: Avaliar a influência da implantação de medidas de boas práticas para prevenção de
infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva neonatal na
redução da incidência de infecções em recém-nascidos.
Métodos: Estudo de coorte histórica realizado em dois momentos distintos, através da análise
de 202 prontuários eletrônicos de recém-nascidos internados que fizeram uso de cateter
venoso central no período de Junho/2012 a Junho 2014 na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal e Pediátrica.
Resultados: A incidência de Infecção de Corrente Sanguinea relacionada a Cateter Venoso
Central (ICS-CVC) antes e após a implantação de medidas de boas práticas foi de 7,4% e
9,4% (P=0,22) respectivamente e foi maior em recém-nascidos do sexo masculino (68,4%). A
taxa de adesão as medidas propostas foi de 90,5%. A taxa de sobrevivência foi de 83,7% e os
principais fatores relacionados ao óbito neonatal foram a ausência de pré-natal em 25% e a
prematuridade extrema em 59,6% dos casos. As demais variáveis analisadas não apresentaram
diferença estatisticamente significativa. O Cateter Venoso Central de Inserção Periférica
(PICC) foi o cateter mais utilizado (80,2%) e o que apresentou menor incidência de infeçcão
quando comparado com dissecção venosa e cateterismo umbilical. Além disso, dissecção
venosa e cateter umbilical foram associados com maior taxa de mortalidade neonatal.
Conclusão: A implantação de medidas de boas práticas para prevenção de infecção de
corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central em terapia intensiva neonatal não
apresentou influência significativa para a redução da incidência desta infecção. A ICS-CVC
foi maior em recém-nascidos do sexo masculino e no grupo com peso que variavam entre
1.500g a 2.500g. O cateter PICC foi o cateter central com menor incidência de infecção. Os
principais fatores relacionados ao óbito neonatal foi a ausência de pré-natal, a prematuridade
extrema e a utilização de cateterismo umbilical e a dissecção venosa. Este estudo aponta para
a necessidade de realização de mais trabalhos nessa temática e que direcionem ações para
prevenir essas infecções na população neonatal, buscando aprofundar o conhecimento nos
fatores que possam estar determinando estes resultados.
Descritores: Neonatologia. Cateterismo venoso central. Infecção Sanguínea.
ABSTRACT
Introduction: Central venous catheter is associated with high infection rates and
showssignificant morbidity and mortality rates. The use of best practices for
infectionprevention is directly linked to patient safety, and is considered an effective method
toprevent and reduce bloodstream infections.
Objective: To examine whether the implementation of best practices to prevent centralvenous
catheter-related infections in a neonatal intensive care unit influences theincidence of
infections.
Methods: This hystorical cohort study analyzed 202 electronic medical records for
hoospitalizedneonates who required a central venous catheter from June 2012 to June 2014 in
theNeonatal and Pediatric Intensive Care Unit.Results: The incidence of central venous
catheter-related bloodstream infection(CRBSI) before and after the implementation of best
practices was 7.4% and 9.4% (P =0.22), respectively, and was higher in male than in female
infants (68.4%). The survivalrate was 83.7%. Major factors associated with neonatal deaths
were the lack of prenatalcare (25%) and extreme prematurity (59.6%). Peripherally inserted
central catheter (PICC) was the most commonly used (80.2%) and the one with lower
incidence ofinfection as compared to venous dissection and umbilical catheterization. In
addition,venous dissection and umbilical catheters were associated with increased
neonatalmortality.
Conclusion: The study concluded that the implementation of best practices to preventcentral
venous catheter-related infections in a neonatal intensive care unit had nosignificant influence
on reducing the infection incidence. CRBSI was higher in malethan female newborns, and the
group weighing 2,500–1,500 grams had the highestincidence. PICCs showed the lowest
incidence of infection. Major factors associatedwith neonatal deaths were the lack of prenatal
care, extreme prematurity, and the use ofumbilical catheters and venous dissection. Further
research is required in this area toprevent these infections in neonates.
Keywords: Neonatology. Catheterization, central venous. Bloodstream infection.
LISTAS
Lista de Abreviaturas
BPN – Baixo Peso ao Nascer
CCIH – Comissão de Controle de Infecção Hospital
CDC – Disease Control and Prevention
CVC – Cateter Venoso Central
ICSC – Infecção de Corrente Sanguínea Clínica
ICS-CVC – Infecção de Corrente Sanguinea relacionada a Cateter Venoso Central
IG – Idade Gestacional
IPCS – Infecção Primária de Corrente Sanguínea
IRAS – Infecções Relacionadas à Assistência a Saúde
MBPN – Muito Baixo Peso ao Nascer
MBP – Medidas de Boas Práticas
OMS – Organização Mundial da Saúde
PICC – Peripherally Inserted Central Venous Catheter (Cateter Venoso Central de
Inserção Periférica)
RN – Recém-nascido
UTIN – Unidade de Terapia Intensiva
UTINP – Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica
Lista de Quadros
Quadro 1 – Níveis de Recomendações ..................................................................................... 17
Quadro 2 – Variáveis de estudo................................................................................................ 23
Lista de Tabelas
Tabela 1- Comparativo entre as variáveis e realização ou não das Medidas de Boas Práticas.
Tubarão/SC, 2015. .................................................................................................................... 26
Tabela 2 - Comparativo das variáveis maternas com o desfecho alta/óbito. Tubarão/SC, 2015.
.................................................................................................................................................. 28
Tabela 3 - Comparativo das variáveis do neonato com o desfecho alta ou óbito. Tubarão/SC,
2015 .......................................................................................................................................... 28
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO ............................................................................................... 14
1.1.1 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central ........................ 16
1.1.2 Resistência Microbiana .................................................................................................. 18
2 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 20
2.1 OBJETIVO GERAL ........................................................................................................... 20
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................................. 20
3. MÉTODOS .......................................................................................................................... 21
3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 21
3.2 LOCAL DO ESTUDO ....................................................................................................... 21
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................................ 21
3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .................................................................. 21
3.5 MÉTODOS DE COLETA DE DADOS E TREINAMENTOS ......................................... 22
3.6 VARIÁVEIS ....................................................................................................................... 23
3.7 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................... 25
3.8 MÉTODOS DE PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS .................................. 25
4. RESULTADOS ................................................................................................................... 26
5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 30
CONCLUSÃO......................................................................................................................... 33
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 34
APÊNDICE 1 .......................................................................................................................... 38
ANEXO 1 ................................................................................................................................. 39
12
1 INTRODUÇÃO
Avanços tecnológicos em cuidados neonatais tem possibilitado maior sobrevida e
uma mudança considerável no prognóstico dos recém-nascidos prematuros.
Porém, estas mudanças podem prolongar o período de internação e como consequência,
aumentar a incidência de infecção relacionada a assistência a saúde (IRAS) nas unidades de
terapia intensiva neonatal (UTIN) 1.
A infecção relacionada a assistência a saúde representa um dos problemas de
maior relevância entre os neonatos em cuidados intensivos decorrente da sua prematuridade,
baixo peso ao nascer, imunidade ainda em desenvolvimento, fragilidade das barreiras cutânea
e mucosa, necessidade de internação prolongada e a submissão a procedimentos invasivos,
características essas, associadas a um significativo índice de morbidade e mortalidade
neonatal 2.
A utilização de cateter venoso central (CVC) se faz indispensável para o
tratamento de recém-nascidos internados em UTIN, tanto pela necessidade de um acesso
venoso para infusão de medicamentos, soluções e nutrição parenterais, como também para
monitorização hemodinâmica, porém as infecções de corrente sanguínea estão diretamente
associadas a este procedimento.
Reconhecendo a necessidade da utilização do CVC para sucesso do tratamento e
redução dos eventos adversos, observa-se a necessidade de implantar intervenções baseadas
em evidências com o objetivo de reduzir o risco de infecção.
A redução da incidência das infecções de corrente sanguínea relacionada ao
cateter venoso central (ICS-CVC) podem contribuir com a redução do período de internação e
ainda nas taxas de morbidade e mortalidade 3,4.
A prevalência da infecção relacionada à CVC tem sido vastamente apresentada
em vários estudos, todavia, faltam estudos que direcionem ações para prevenir essas infecções
a respeito do tema nesta população.
Justifica-se a realização deste estudo, pois os achados podem tornar-se uma
importante ferramenta na identificação de problemas relacionados à infecção nos recémnascidos internados na unidade de terapia intensiva neonatal, principalmente com relação à
infecção relacionada à CVC e avalia também a implantação de boas práticas na prevenção de
infecção como agente protetor.
13
Dessa forma surge uma questão importante: A implantação de medidas de boas
práticas para prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central, em unidade de
terapia intensiva neonatal, influencia sua incidência?
14
1.1 REFERENCIAL TEÓRICO
A mortalidade materna e infatil é considerada um grave problema de saúde
pública que atinge principalmente os países em desenvolvimento. A partir da preocupação
com a taxa de natalidade e mortalidade desta população, iniciou-se a institucionalização do
parto, como tentativa de controlar o desenvolvimento da população e diante deste contexto,
começam a se instituir políticas de atenção a saúde materno-infantil e a preocupação com a
assistência ao recém-nascido na área da saúde1,5.
No início do século XX, os países industrializados haviam instituído uma forma
inicial para melhorar a qualidade de saúde materna, movimento este, acelerado a partir da
Primeira Guerra Mundial com a difusão dos programas de cuidados de saúde da mulher. Em
1.919 foi criada a proteção da marternidade pela Organização Internacional do Trabalho e em
1.948, durante a Declaração dos Direitos Humanos pelas Nações Unidas, ficou assegurada a
obrigação dos governos na prestação de cuidados de assistência para mulheres e crianças 6.
Em 1990, a 23ª Conferência Sanitária Pan-Americana ratificou estas metas para os
países da América Latina e, para que o objetivo fosse alcançado, reconheceu a necessidade da
assistência integral à saúde da mulher e da implantação de um programa de prevenção da
mortalidade materna. Neste mesmo ano, o Ministério da Saúde do Brasil reconheceu os
primeiros Comitês Municipais de Morte Materna do Estado de São Paulo como uma das
medidas de combate à morte materna7,8.
A partir do século XX houve, também, o surgimento de unidades de atendimento
especializado ao recém-nascido, que tinham como objetivo a manutenção e restauração das
suas condições de vitalidade, a prevenção de infecções e a redução da morbidade e
mortalidade infantil 9.
No Brasil, os primeiros berçários surgiram com a finalidade de manter a
termorregulação dos recém-nascidos, alimentação, equilíbrio hidroeletrolítico e do sistema
cardiorrespiratório e prevenção de infecção pelo isolamento, restringindo-se a visita dos pais
aos berçários5,10,11.
De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil a mortalidade neonatal é
responsável por quase 70% das mortes no primeiro ano de vida e o cuidado adequado ao
recém-nascido tem sido um dos desafios para reduzir estes índices, para isso, as unidades
neonatais estão em constante desenvolvimento tecnológico e constituem um importante
ambiente terapêutico apropriado para o tratamento de recém-nascidos de risco 12.
15
A incorporação de novas tecnologias, a necessidade de diferentes categorias
profissionais especializadas, a presença cada vez mais frequente dos pais e o cuidado com o
recém-nascido cada vez com menores pesos ao nascimento e baixa idade gestacional já fazem
parte de uma realidade que exige conhecimento científico aprimorado dos profissionais da
equipe de saúde neonatal, avanços estes que tem possibilitado maior sobrevivência e
qualidade de vida aos recém-nascidos. Porém, em contrapartida, observa-se o aumento do
tempo de internação nessas unidades e, paralelamente, a maior ocorrência de infecções
relacionadas a assistência a saúde 1,13-15.
As infecções relacionadas a assistência a saúde são consideradas de origem
hospitalar quando a evidência diagnóstica ocorre após as 48 horas de vida. Recém-nascidos
são infectados por micro-organismos adquiridos após o nascimento através da transmissão por
meio do contato humano ou contato indireto com um ambiente contaminado, ou ainda,
adquirida após ser submetido a procedimento invasivo sem história de fator de risco
materno16,17.
A incidência de infecção neonatal é altamente variável em diferentes hospitais, e a
sua relação com a mortalidade é elevada, o que sugere aprimoramento de ações preventivas de
infecções relacionada a assistência a saúde nessa faixa etária. O diagnóstico de infecção em
recém-nascidos também é difícil, uma vez que a maior parte dos sintomas são inespecíficos,
podendo fazer parte do quadro clínico de outras doenças17,18.
Estudo demostra que os principais focos de infecção relacionados a assistência a
saúde em recém-nascidos são as infecções da corrente sanguínea e pneumonia, resultado
também demonstrado por pesquisa realizada em 2010 na unidade em estudo comprovou a
citação acima, em que a prevalência de infecção de corrente sanguínea foi de 78%, seguida de
pneumonia (6,4%), meningite (5,2%), conjuntivite (5,2%), enterocolite (3,9%) e infecção do
trato urinário (1,3%)13,19.
Os patógenos mais frequentes isolados nos recém-nascido com infecção
relacionadas a assistência a saúde na unidade em estudo no ano de 2010 foram
Staphylococcus coagulase negativo, Enterobacter sp ESBL, Streptococcus, Acinetobacter sp.,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae e Streptococcus13.
A prevalência desses micoorganismos pode estar relacionada pelas características
apresentadas pelos recém-nascidos internados em unidades de terapia intensiva neonatal
dentre elas, as infecções nesta população estão associadas, além do baixo peso ao nascer
(BPN) e a idade gestacional (IG), a imaturidade do desenvolvimento do sistema imunológico
16
e das funções de barreira da pele, mucosas e trato gastrointestinal, que se intensifica com a
duração da hospitalização14,20.
A necessidade de realização de intervenções terapêuticas, como procedimentos
invasivos (cateteres arteriais e venosos, nutrição parenteral, cânulas endotraqueais, sondas
gástrica e vesical) e antimicrobianos de amplo espectro, incluindo ainda, estrutura física
inadequada e superlotação, déficit de pessoal (equipe médica, enfermagem e fisioterapia),
capacitação insuficiente da equipe, deficiente e inapropriada higiene (mãos, ambiente e
equipamentos), também são fatores que exacerbam as chances de aquisição de infecção14,20.
1.1.1 Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central
Cateteres venosos centrais são cateteres cuja a ponta se localiza em um grande
vaso como artérias pulmonares, veia cava superior e inferior, tronco braquiocefálico, veias
jugulares internas, subclávias, ilíaca externa e veia femural16.
Na assistência ao paciente crítico adulto podemos contar com vários tipos de
cateteres venosos centrais e técnicas de inserção como cateter totalmente implantável, cateter
arterial pulmonar, flebotomias, porém, em neonatologia os cateteres centrais de primeira
escolha diferem desses pacientes e entre eles estão a dissecção venosa (DV), cateter central de
inserção periférica (PICC) e o cateterismo umbilical (CU)16,21.
Os cateteres venosos centrais são indispensáveis para auxiliar no tratamento e na
manutenção dos pacientes críticos, pois são fundamentais para a administração de grandes
volumes, infusão de medicamentos ou nutrição parenteral, coleta de sangue ou monitorização
hemodinâmica17.
As infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter venoso central são
importantes infecções associadas aos cuidados em unidades de terapia intensiva, com um
impacto relevante sobre a morbidade e mortalidade e aumento do período de internação
hospitalar e em decorrência, aumento dos custos relacionados à assistência. A infecção por
cateter venoso central variam de acordo com o sítio e a técnica de inserção, número de
lúmens, tipo de cateter, tempo de permanência, fatores intrínsecos do paciente, tipo de solução
infundida e preparo da equipe e estima-se que cerca de 60% das bacteremias causadas por
infecções em serviço de saúde sejam associadas a algum dispositivo intravascular17,21,22.
Nos Estados Unidos da América, em estudo multicêntrico em 29 unidades de
terapia intensiva pediátrica, observou-se a densidade de incidência de 5,4 infecções da
corrente sanguínea por 1.000 CVC/dia40, sendo que estudos brasileiros identificaram 17,3 e
17
24,1 infecções da corrente sanguínea por 1.000 CVC/dia respectativamente, muito acima dos
resultados obtidos nos EUA23,24.
As infecções relacionadas a assistência a saúde associadas a este tipo de cateter
devem-se em sua maior parte à progressão de micro-organismos da pele pelo túnel de
inserção, que ocorre frequentemente na ausência de sinais inflamatórios na pele do recémnascido, porém, podem ocorrer também devido a penetração de bactéria no lúmen do cateter
através dos dispositivos de conexão embora essa forma seja a mais frequente nos cateteres de
longa duração22,25.
A definição da infecção primária de corrente sanguínea laboratorialmente
confirmada (IPCSL) se dá pela confirmação microbiológica que deverá apresentar uma ou
mais hemoculturas positivas por micro-organismos não contaminantes da pele e que o microorganismo não esteja relacionado à infecção em outro sítio e/ou apresentar pelo menos um ou
mais sinais e sintomas sem outra causa não infecciosa reconhecida e sem relação com
infecção em outro local22,26.
Enquanto a infecção primária de corrente sanguínea clínica é considerada pela
observação das manifestações dos sinais e sintomas que o recém-nascido apresenta como a
instabilidade térmica, bradicardia, apneia, intolerância alimentar, piora do desconforto
respiratório, intolerância à glicose, instabilidade hemodinâmica e/ou hipoatividade/letargia,
dificultando ainda mais o diagnóstico precoce e o tratamento preciso22,26.
As infecções relacionadas ao CVC são as IRAS que mais acometem pacientes
internados em unidades de terapia intensiva neonatal com importante repercussão clínica e
diferentes índices entre as instituições24,26.
Com o objetivo de reduzir os riscos de infecções relacionadas ao cateter venoso
central foram elaboradas pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) diretrizes ou medidas
de boas práticas, as quais têm se mostrado eficazes na prevenção de uma grande proporção
dos cateteres centrais21,22,27.
O Centers of Disease Control and Prevention (CDC) divide as recomendações
por categorias conforme o quadro.
Quadro 1 – Níveis de Recomendações
Categoria
IA
Recomendação
Implementação fortemente recomendada e ampla sustentação em estudos
18
experimentais, clínicos ou epidemiológicos bem definidos.
IB
Implementação fortemente recomendada, sustentada por alguns estudos
experimentais, clínicos ou epidemiológicos, além de forte fundamentação
teórica ou uma prática aceita sustentada em evidências limitadas.
IC
Exigida por regulamentação, regras ou normas estaduais ou federais.
II
Implementação sugerida, sustentada em estudos
epidemiológicos sugestivos ou em fundamentação teórica.
clínicos
ou
Fonte: O’Grady NP, et al. Diretrizes de 2011 para a prevenção de infecções associadas a cateteres
intravasculares. Guideline for the prevention of intravascular catheter related infections [acesso em 08 junho
2013]. Disponível em: http://www.cdc.gov/hicpac/BSI/BSI-guidelines-2011.html.
As medidas de boas práticas (MBP) para redução da incidência de ICS-CVC
proposta no estudo são intervenções baseadas em evidencia conforme orientações do CDC.
Nessas medidas estão inclusas capacitação dos profissionais de saúde quanto a
indicação do cateter, educação continuada da equipe para inserir e manter os cateteres e
medidas para prevenir infecções intraluminar e avaliar periodicamente a adesão da equipe ao
protocolo (categoria IA)21.
O cateter adequado, local de inserção e o tipo de cobertura também reduzem os
riscos de infecção de corrente sanguínea sendo o cateter PICC o mais indicado é a cobertura
com curativo transparente para possível inspeção visual contínua do sítio de inserção sendo a
sua troca recomendada a cada sete dias ou se sujidade (Categoria IB e II)21.
Para uma adequada manutenção do cateter e redução do risco de infecção
intraluminar é recomendado a realização da assepsia do hub do cateter com algodão ou gaze
umedecido em solução antisséptica (álcool a 70%) e a utilização de protetores estéreis e
descartáveis (Categoria IA)21.
No momento da inserção é importante a adequada higienização das mãos,
degermação da pele no local da inserção, técnica asséptica e precaução de barreira máxima
com a utilização de avental estéril, luvas estéreis, gorro, máscara e campos estéreis que
cubram o corpo do paciente (Categoria IA e IB)21.
A retirada precoce do cateter venoso central é fortemente recomendada, porém a
sua retirada em casos de suspeita de infecção deve ser criteriosamente avaliada pela clínica do
paciente, pois sua retirada é contraindicada em caso de infecção evidenciada em outro sítio
(Categoria IA e II)21.
1.1.2 Resistência Microbiana
19
Os antimicrobianos são agentes farmacológicos que atuam na célula microbiana,
podendo alterar a microflora do hospedeiro e do ambiente e a sua administração inadequada é
capaz de comprometer a resposta clínica do recém-nascido, aumentar custos com internação e
contribuir para o surgimento de bactérias multirresistentes28.
O estudo realizado por Gonçalves, Silva e Reis (2009) reforça a importância e os
riscos da administração incorreta dos antimicrobianos e a dificuldade que se tem no momento
de utilizá-los em crianças. A farmacoterapia pediátrica exige uma variedade de formas
farmacêuticas adequadas às diferentes fases do desenvolvimento da criança e a falta dessas
fórmulas acarreta frequentes manipulações, que elevam o risco de contaminação e/ou de
inexatidão da dose o que pode comprometer o uso adequado dos medicamentos29.
Ainda, as infecções em recém-nascidos são de difícil diagnóstico, muitas vezes
sendo necessário considerar os critérios clínicos para início do tratamento não tendo
conhecimento em alguns casos, do hospedeiro, do agente infeccioso e do antimicrobiano mais
indicado, fatores estes, que dificultam a padronização do tratamento e a escolha mais
adequada do antibiótico contribuindo também com a resistência antimicrobiana24.
Em neonatologia, principalmente entre prematuros de muito baixo peso ao nascer,
observa-se ainda a tendência a mudanças no perfil de agentes etiológicos, com aumento da
incidência de micro-organismos gram-negativos responsáveis a um aumento significativo da
mortalidade30,31.
Assim, sua utilização deve ser baseada no conhecimento dos conceitos de
colonização, contaminação e infecção, noções de microbiologia clínica, coleta de culturas,
microbiota habitual do corpo humano, e mecanismos, espectro de ação, farmacocinética,
farmacodinâmica e efeitos colaterais dos antimicrobianos e o seu reconhecimento contribui
para a promoção do uso racional de medicamentos em pediatria28,29.
20
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a influência da implantação de medidas de boas práticas para prevenção
de infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva neonatal na
redução da incidência de infecções em recém-nascidos.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Avaliar a incidência de infecções relacionadas ao CVC antes e após a
implantação de medidas de boas práticas para prevenção dessas infecções;
 Avaliar a efetividade das medidas de boas práticas na redução de ICS-CVC;
 Descrever o perfil dos recém-nascidos que apresentaram infecções relacionadas
ao CVC;
 Verificar se a realização das medidas de boas práticas alteram o período de
internação;
 Avaliar a taxa de mortalidade neonatal antes e após a aplicação das medidas de
boas práticas;
 Avaliar se há alteração na incidência microbiana após a implantação de
medidas de boas práticas para prevenção da infecção.
21
3. MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo de coorte histórica para avaliar se as medidas de boas práticas para
prevenção de infecção relacionada a cateter venoso central em unidade de terapia intensiva
neonatal influenciam na incidência desta infecção.
A primeira etapa de avaliação do estudo foi realizada entre o mês de Junho/2012 a
Maio/2013 para avaliação da incidência de infecção anterior a aplicação das medidas de boas
práticas. A segunda etapa foi realizada a partir da implantação das medidas de boas práticas,
entre Junho/2013 a Junho/2014.
3.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado na UTINP do Hospital Nossa Senhora da Conceição, em
Tubarão (SC), a qual compõe 12 leitos, sendo 9 neonatais e 3 pediátricos.
Trata-se de uma instituição filantrópica, referência em gestação de alto risco que
atende pacientes nascidos na própria instituição ou nascidos na região da Associação de
Municípios da Região de Laguna (AMUREL) que compreende 18 municípios localizados na
Região Sul de Santa Catarina.
Conta com uma equipe de nove intensivistas, cinco enfermeiras dimensionadas
nos quatro turnos e coordenação, todas capacitadas e habilitadas para inserção e manutenção
do cateter PICC, duas fisioterapeutas, duas fonoaudiólogas e 32 técnicos de enfermagem.
3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população deste estudo foi composta por todos os recém-nascidos internados na
UTIN do Hospital Nossa Senhora da Conceição no período de Junho de 2012 a Junho de
2014, que utilizaram cateter venoso central.
Foram analisados 202 prontuários, 122 deles analisados antes da aplicação das
medidas de boas práticas e 80 após a aplicação.
3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
22
Foram incluídos no estudo todos os prontuários dos recém-nascidos internados e
que fizeram uso de cateter venoso central no período da internação na unidade de terapia
intensiva neonatal.
Foram excluídos do estudo prontuários que não apresentarem dados completos
relacionados ao objetivo do estudo, prontuários de recém-nascido que fizeram uso de CVC
por tempo igual ou inferior a 24h e os prontuários de recém-nascidos que foram transferidos
para unidades ou outros hospitais em uso do CVC.
3.5 MÉTODOS DE COLETA DE DADOS E TREINAMENTOS
Os dados deste estudo foram obtidos através da análise dos prontuários
eletrônicos dos pacientes selecionados acessando o Sistema Tasy®, sendo que os dados foram
coletados por meio de um instrumento elaborado pelos autores (Apêndice 1).
O preenchimento dos dados foi realizado por vigilância ativa, diária em que são
controlados todos os pacientes internados na unidade de tratamento intensivo neonatal e são
preenchidos os campos com o dispositivo invasivo instalado e o momento da sua retirada no
Sistema Tasy®.
Para avaliação da segunda etapa da pesquisa foi realizada capacitação, no mês de
junho de 2013, dos profissionais de saúde (pediatras, cirurgiões pediatras e enfermeiros)
quanto à indicação do cateter venoso central, escolha adequada do tipo de cateter a ser
inserido e cuidados na inserção como a adequada lavagem das mãos, degermação da pele no
local de inserção, técnica asséptica e a utilização de barreira máxima de proteção (gorro,
máscara, luva cirúrgica, avental estéril e campos que cobrem todo o corpo do neonato).
A equipe de enfermagem recebeu treinamento in loco quanto à manutenção do
cateter com o objetivo de prevenir infecções. Foi incentivada a assepsia com fricção dos
conectores e conexões do cateter venoso central com algodão em solução antisséptica e a
utilização de dispositivos estéreis e descartáveis. Foi orientada ainda sobre a forma correta do
preenchimento do check list elaborado pela CCIH que avalia a aplicação correta das medidas
de boas práticas no momento da inserção do CVC, e é preenchida pelo profissional que
acompanhou a inserção (Anexo 1).
A padronização do curativo transparente que proporciona a visualização do sítio
de inserção já era padronizada na instituição bem como a sua troca a cada sete dias ou se
necessário.
23
Os pediatras e enfermeiras também foram estimulados a realizar a retirada do
CVC ao término da terapia proposta.
Os itens referentes a manutenção e indicação de retirada do CVC que compõem as
medidas de boas práticas não foram acompanhados e/ou avaliados quanto sua realização.
3.6 VARIÁVEIS
O Quadro 2 apresenta as variáveis deste estudo.
Quadro 2– Variáveis de estudo
Variáveis
Classificação
(continua)
Proposta de
Tipo de
Subtipo de
Variável
variáveis
utilização
Independente
Quantitativa
Contínua Ordinal
Em semanas
Independente
Quantitativa
Contínua Ordinal
Em dias
Independente
Quantitativa
Independente
Qualitativa
Idade
Gestacional ao
Nascimento
Idade do
recém-nascido
Peso ao nascer
Índice de
Apgar no 1º e
5º minuto
Sexo
Independente
Qualitativa
Contínua de
Razão
Categórica
Ordinal
Em gramas
0-10
Categórica
Masculino ( 1 )
Nominal
Feminino ( 2 )
dicotômica
Uso de CVC
Categórica
Independente
Qualitativa
Nominal
dicotômica
Permanência
do CVC
Categórica
Independente
Quantitativa
Nominal
Dicotômica
Variáveis
Classificação
Tipo de
Subtipo de
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
(conclusão)
Proposta de
24
Variável
Infecção
relacionada a
Categórica
Dependente
Qualitativa
CVC
durante a
Categórica
Independente
Qualitativa
Nominal
dicotômica
gestação
Realização do
Pré-Natal
Nominal
dicotômica
Infecção
Materna
variáveis
Categórica
Independente
Qualitativa
Nominal
dicotômica
Aplicação de
boas práticas
Categórica
Independente
Qualitativa
Nominal
dicotômica
Resistência
Bacteriana
Categórica
Independente
Qualitativa
Nominal
Dicotômica
Infecção
Categórica
Dependente
Qualitativa
Nominal
Dicotômica
Uso de
Antibiótico
Categórica
Dependente
Qualitativa
Nominal
Dicotômica
Fonte: Elaboração dos autores, 2013.
utilização
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
Sim (1)
Não (2)
25
3.7 ASPECTOS ÉTICOS
O presente estudo recebeu aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
UNISUL, em respeito à Resolução 466 de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, sob número
do CAAE 25247913.1.0000.5369. Os dados de identificação dos sujeitos foram mantidos em
sigilo. (Apêndice 2).
3.8 MÉTODOS DE PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados foram inseridos no programa EpiData Analysis3.1 e
exportados para análise estatística no software Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
versão 20.0. As variáveis quantitativas foram descritas como medidas de tendência central e
dispersão. Variáveis qualitativas serão descritas em números absolutos e proporções. Para se
verificar associação entre as variáveis de interesse, foi aplicado teste de qui-quadrado de
Pearson e teste t de Student. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente
significativos e adotados para verificar associação entre as variáveis.
26
4. RESULTADOS
Foram analisados 202 prontuários de recém-nascidos, 58,9% do sexo masculino
com média de idade gestacional (IG) de 32,3 semanas (DP=4,3) e peso médio ao nascimento
de 1.915 gramas (DP=930). As características da população foram similares nos períodos pré
e pós aplicação das medidas de boas práticas.
A adesão das medidas de boas práticas no momento estudado foi de 90,5%,
dividindo nossa população em grupos de 122 recém-nascidos que não receberam as MBP e 80
que receberam as medidas propostas.
A seguir a Tabela 1 apresenta o comparativo entre as variáveis analisadas e a
realização ou não das medidas de boas práticas.
Tabela 1- Comparativo entre as variáveis e realização ou não das Medidas de Boas Práticas.
Tubarão/SC, 2015.
Total
n=202
Sem MBP
n=122
%
Com MBP
n=80
%
P
Sexo
Feminino
Masculino
83
119
43
79
51,8
66,4
40
40
48,2
33,6
0,37
Tipo de CVC
PICC*
DV**
CU***
162
13
27
93
11
18
57,4
84,6
66,7
69
2
9
42,6
15,4
33,3
0,12
Infecção de CVC
Sim
Não
19
183
9
113
47,4
61,8
10
70
52,6
38,2
0,22
Hemocutura
Positiva
Negativa
27
175
13
109
48,2
62,3
14
66
51,8
37,7
0,16
Resistência Bacteriana
Sim
Não
14
33
6
10
42,8
60,6
8
23
57,2
39,4
0,40
Desfecho
Alta/Transferência
Óbito
169
33
98
24
58
72,7
71
9
42
27,3
0,11
Legenda: *PICC: Cateter Venoso Central de Inserção Periférica **DV: Dissecção Venosa ***CU: Cateter
Umbilical.
27
Pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significativa das
características entre a população no período pré e pós implantação das medidas de boas
práticas quando comparadas com as variáveis analisadas (valores de P na Tabela 1).
A incidência de ICS relacionada ao CVC antes e após implantação das medidas de
boas práticas propostas foi de 9 (7,4%) e 10 (9,4%) respectivamente, e acometeu
especialmente a população masculina 13 (68,4%) com peso entre 1500g a 2500g (36,8%).
As ICS-CVC que apresentaram resultados da hemocultura positiva, sendo estas
consideradas ICS-CVC laboratorialmente confirmadas ocorreu em 73,6% dos casos com
prevalência de crescimento de Staphylococcus coagulase negativa (31,5%) seguido de
Staphylococcus aureus (15,7%).
Quando avaliado o tipo de cateter venoso central utilizado relacionado a infecção
de corrente sanguínea observou-se que o PICC foi o cateter de preferência, utilizado em
80,2% da população sendo responsável por 11 (57,8%) dos casos de ICS-CVC, o cateterismo
umbilical foi realizado em 13,4% dos RN e esteve relacionado em 3 (15,7%) das infecção,
enquanto que a dissecção venosa foi realizada em apenas 6,4% da população, relacionada a 5
(26,3%) dos casos de ICS-CVC.
O tempo médio de permanência do cateter venoso central foi de 10,8 dias
(DP=11,7) e não houve diferença do período de permanêcia quando comparamos os dois
períodos analisado.
Na unidade em estudo a taxa de sobrevivência foi de 83,7% e os principais fatores
relacionados ao óbito neonatal foram a ausência de pré-natal em 25% dos casos e a
prematuridade extrema (RN com idade gestacional inferior a 30 semanas) em 59,6% dos
casos.
Ao analisarmos a mortalidade e uso de cateter venoso central, dos recém-nascidos
que utilizavam cateter PICC 8,6% evoluíram a óbito, enquanto que recém-nascidos com
dissecção venosa e cateter umbilical evoluíram a óbito em 38,5% e 51,9% respectivamente,
sendo que a utilização do cateterismo umbilical esteve relacionado a maior mortalidade
neonatal. No entanto, cabe ressaltar que os neonatos que estão em uso de cateter umbilical são
de maior gravidade e geralmente de extremo baixo peso, já que na unidade este cateter não é o
de primeira escolha.
A Tabela 2 apresenta o comparativo das variáveis maternas analisadas com o
desfecho alta ou óbito.
28
Tabela 2 - Comparativo das variáveis maternas com o desfecho alta/óbito. Tubarão/SC, 2015.
n
202
n
Alta
%
N
Óbito
%
P
Risco de Infecção Materna*
Sem Risco
Com Risco
170
32
140
29
82,4
90,6
30
3
17,6
9,4
0,24
Infecção Materna**
Sem Infecção
Com Infecção
164
38
138
31
84,1
81,6
26
7
15,9
18,4
0,70
Tipo de Infecção Materna
Infecção urinária
Corioamnionite
Pneumonia
Strepto B
VDRL positivo
20
13
2
2
1
16
11
2
2
1
80
84,6
100
100
100
4
2
-
20
15,4
-
0,87
Legenda: *Risco de infecção materna: Bolsa rota com tempo maior que 18h e líquido amniótico meconial,
corioamnionite. **Infecção Materna: Infecção urinária, pneumonia, sífilis e cultura com streptococo positivo.
Verificou-se que não houve diferença estatisticamente significativa entre as
variáveis maternas analisadas quando comparadas com o desfecho alta ou óbito.
A Tabela 3 apresenta o comparativo das variáveis do recém-nascido com o
desfecho alta ou óbito.
Tabela 3 - Comparativo das variáveis do neonato com o desfecho alta ou óbito. Tubarão/SC,
2015
(continua)
n
202
n
%
N
%
P
Sexo
Feminino
Masculino
83
119
70
99
84,3
83,2
13
20
15,7
16,8
0,82
Tipo de CVC
PICC
DV
CU
162
13
27
148
8
13
91,4
61,5
48,1
14
5
14
8,6
38,5
51,9
<0,001
Infecção de CVC
Sim
Não
19
183
14
155
73,7
84,7
5
28
26,3
15,3
0,21
Hemocultura
Alta
Óbito
29
(conclusão)
Positiva
Negativa
Pré-natal
Realizou
Não realizou
N
202
27
175
N
19
150
Alta
%
70,4
25
N
8
25
Óbito
%
29,6
14,3
P
0,45
146
56
127
42
87
75
19
14
13
25
0,03
Verificou-se que houve uma diferença estatisticamente significativa (P<0,001)
entre alta e óbito de neonatos em relação ao tipo de cateter utilizados, sendo que, o cateter
umbilical demonstrou maior incidência de óbito quando comparado com PICC e dissecção
venosa. Além disso, verificou-se diferença estatísticamente significativa (P=0,03) entre
recém-nascidos de mães que realizaram ou não o pré-natal quando comparado com o desfecho
alta ou óbito. Sendo que recém-nascidos de mães que realizaram pré-natal a taxa de
sobrevivência foi maior quando comparado com aquelas que as mães não realizaram. A
realização de acompanhamento de pré-natal ocorreu em 72,3% das gestantes.
As demais variáveis analisadas quando comparado com o desfecho não
apresentaram diferença estatisticamente significativa.
30
5 DISCUSSÃO
A utilização de medidas de boas práticas (MBP)para prevenção de ICS-CVC é um
tema atual, que está diretamente ligado a segurança do paciente e é considerado um método
eficaz para prevenir e reduzir infecções de corrente sanguínea na população adulta. Em
neonatologia sua eficácia ainda é muito discutida.
No presente estudo a incidência de infecção de corrente sanguínea relacionada a
cateter venoso central no momento em que as MBP foram aplicadas quando comparado ao
período que as mesmas não eram realizadas foi 9,4% e 7,4% respectivamente (P=0,22). Estes
dados contrariam estudos realizados que relatam redução da incidência após a adoção das
MBP, o que evidencia a necessidade de realização de mais trabalhos nessa temática em
recém-nascidos, com intuito de redirecionar a prática assistencial e colaborar na criação de
estratégias educativas que visem á qualidade da assistência32.
Este estudo demonstra também a necessidade de aplicação e verificação dos
resultados e avaliação da adesão e qualidade do uso das medidas de boas práticas na
prevenção de infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter venoso central nesta
população.
Estudo realizado por Chuengchitracks e colaboradores (2010) em UTI Pediátrica
demonstraram pequena queda nas taxas de ICS-CVC após a implantação de MBP de 2,6/1000
cateter/dia para 2,4/1000 cateter/dia. Resende e colaboradores (2011) descreveram redução na
incidência de ICS-CVC em neonatologia de 32% para 19,6% após implantantação de
intervenção baseada em evidência e afirmaram que a educação intensiva e continuada de
todos profissionais de saúde são efetivas para a redução das taxas.24,33.
A não redução das taxas de ICS-CVC podem ser justificadas pela baixa taxa de
adesão de realização do check list (90,5%), fator este, relatado por Foruya, Dick, Perencevich
(2011) como importante para a efetividade dos resultados esperados. Afirmam os autores que
a utilização de medidas de boas práticas está associada a menores taxas de infecções somente
em locais onde há política escrita e alta adesão às intervenções propostas (>95%) e afirmam
ainda que, por mais que as MBP estejam se tornando comuns, apenas 38% das pessoas que
acompanham a aplicação relatam total conformidade no preenchimento do check list o que faz
ele contribuir pouco com a redução das taxas de ICS-CVC34.
No presente estudo, a não redução de ICS-CVC após a aplicação de MBP pode
estar relacionada ainda a utilização prévia de algumas intervenções propostas e histórico de
educação permanente sobre o tema.
31
O resultado também deve ter sofrido influência da grande rotatividade de
colaboradores e a inadequada relação do número de colaboradores por pacientes durante o
período posterior a implantação das medidas.
Porém, quando comparada a incidência de ICS-CVC em ambos os períodos com o
estudo realizado em 2010 por Dal-Bó, Silva e Sakae (2012) na mesma unidade em que a
prevalência de infecção de corrente sanguínea foi de 78% houve importante redução13.
Cabe ressaltar que a incidência de infecção de corrente sanguínea foi baixa e isso
pode ser justificado porque após 2010 foram adotadas medidas que influenciaram na redução
da incidência de infecção, uma delas foi a implantação do cateter PICC na unidade, talvez se
o estudo fosse realizado com dados anteriores a 2010 haveria diferença estatisticamente
significativa.
Resende, Mendonça e seus colaboradores, descreveram que a educação intensiva
e continuada de todos profissionais de saúde são efetivas para a redução das taxas de
infecções e ainda, recomendam que esforços devem ser direcionados a formação profissional
e para programas de educação permanente bem implantados baseados nos problemas locais e
de fácil aplicação24,35.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária afirma que o desafio é contínuo, pois
trabalhar com a mudança de comportamento, em hospitais com número reduzido de
profissionais, rotatividade alta e sem equipe específica para realizar o serviço de edução é
extremamente laborioso22.
Em terapia intensiva neonatal a taxa de mortalidade difere bastante entre as
unidades pois deve-se levar em consideração as características da população assistida e a
complexidade da unidade, sendo que taxas maiores de mortalidade são encontradas entre a
população de menor peso de nascimento e menor idade gestacional ao nascer.
Quando comparou-se o período anterior e posterior a utilização das medidas de
boas práticas com a taxa de mortalidade e número de dias passados no hospital constatou-se
que não houve redução da taxa de mortalidade corrobando com o estudo de Abramczk,
Carvalho e Medeiros (2011)36.
Ao compararmos os dados referentes as taxas de mortalidade neonatal da unidade
em estudo, as mesmas são compatíveis com os dados da Rede Brasileira de Pesquisa Neonatal
em que a mortalidade varia de 14% a 29% e com estudo realizado por Risso e Nascimento
(2010) que descrevem a taxa de mortalidade para prematuros extremos como sendo de
57,3%37,38.
32
Estudo realizado em 2014 no Brasil, revelou que a realização da assistência de
pré-natal foi de 98,7% e ainda, que dados inferiores a 90% foram observados apenas em
puérperas residentes na Região Norte, indígenas, com menor escolaridade, sem companheiro
e com maior número de gestações. Mulheres com desfechos anteriores negativos, que não
queriam engravidar, que ficaram insatisfeitas com a gestação atual, e que referiam ter tentado
interromper a gravidez também apresentaram mais baixas coberturas de assistência prénatal39.
Neste estudo, a taxa de realização do pré-natal foi inferior ao estudo citado e a sua
não realização teve influência significativa com a taxa de mortalidade neonatal. Cabe ressaltar
que o estudo foi realizado em instituição filantrópica, que atende gestantes de alto risco
admitidas de várias regiões do estado e que, muitas vezes, não realizaram pré-natal ou não
receberam um pré-natal de qualidade com o adequado manejo dos fatores predisponentes que
poderiam despertar o parto prematuro ou a necessidade de internação em unidade de terapia
intensiva neonatal.
Como limitações do estudo cabe ressaltar que o período foi relativamente curto e
dividido em dois momentos, foi um estudo retrospectivo, com o registro da realização da
aplicação das medidas de boas práticas implantadas apenas no momento da inserção do
cateter venoso central, ausência de observação se houve a realização de todas as MBP
propostas durante a permanência do CVC. Outra fragilidade importante do estudo é que o
preenchimento do check list é analisado mensalmente pela equipe multiprofissional da
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar e as não conformidades no preenchimento
reduzem a avaliação geral da unidade podendo, com isso, induzir a equipe a preencher
inadequadamente, podendo levar ao excesso de relatórios de conformidades.
Além disso, para garantir resultados positivos e duradouros na prevenção de
infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central as entidades devem estar
comprometidas na realização de educação continuada e permanente da equipe
multiprofissional, com foco no conhecimento, consciência crítica e posicionamento ético
como estratégia para reforçar a mudança de comportamento da equipe, e ainda, as entidades
devem estar comprometidadas na vigilância em saúde de maneira contínua.
33
CONCLUSÃO
Conclui-se que a implantação das medidas de boas práticas para prevenção de
infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter venoso central em terapia intensiva
neonatal não apresentou influência significativa para a redução da incidência desta infecção.
A aplicação das medidas de boas práticas não teve influência no tempo de
internação ou na taxa de mortalidade neonatal.
A ICS-CVC foi maior em recém-nascidos do sexo masculino e no grupo com
peso que variou entre 1.500g a 2.500g. O cateter PICC foi o cateter central com menor
incidência de infecção.
Os principais fatores relacionados ao óbito neonatal foram a ausência de pré-natal,
a prematuridade extrema e a utilização de cateterismo umbilical e a dissecção venosa.
Este estudo evidencia a necessidade de realização de mais trabalhos nessa
temática e que direcionem ações para prevenir essas infecções na população neonatal e que
avaliem os resultados do presente estudo.
34
REFERÊNCIAS
1. Costa, R, Padilha, MI. O Hospital Infantil como marco no atendimento ao recémnascido de risco em Santa Catarina (1987-2009). Texto Contexto Enferm. 2010;
19(3):469-78.
2. World Health Organization (WHO). Report on the burden of endemic health careassociated infection worldwide - clean care is safer care. Geneva: WHO; 2011.
3. Rosenthal VD, Gusman S, Migone O, Crnich CJ. The attributable cost, length of
hospital stay, and mortality of central line-associated bloodstream infection in
intensive care departaments in Argentina: A prospective, matched analysis. Am J
Infect Control 2003; 31:475-80.
[ Links ]
4. Fernandes AT, Ribeiro NF. Infecção do Acesso Vascular. In: Fernandes AT,
Fernandes MA, Ribeiro N F, organizadores. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na
Área da Saúde. São Paulo (SP): Atheneu; 2000. p. 556-79.
5. Nagahama EEI, Silva MS. A institucionalização médica do parto no Brasil. Ciênc
Saúde Coletiva. 2005 Jul-Set; 10(3):651-7.
6. World Health Organization. The world health report 2005: Make every mother and
child count. Geneva, Switzerland: WHO, 2005.
7. Laurenti R, Mello-Jorge MHP, Gotlieb. Reflexões sobre a mensuração da mortalidade
materna. 2000. Cad. Saúde Pública. 2000;16(1):23-30.
8. Ministério da Saúde (Brasil). Manual dos Comitês de Morte Materna. Série A. Normas
e Manuais Técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.
9. Kamada I, Rocha SMM. As expectativas de pais e profissionais de enfermagem em
relação ao trabalho da enfermeira em UTIN Rev Esc Enferm USP. 2006 Set;
40(3):404-11.
10. Loyola MA. A cultura da puericultura. Novos Estudos Cebrap, 1983 Mar; 2(1):40
11. Kamada I, Rocha SMM. As expectativas de pais e profissionais de enfermagem em
relação ao trabalho da enfermeira em UTIN. Rev Esc Enferm USP. 2006 Set;
40(3):404-11.
35
12. Brasil. Ministério da Saúde. Atenção a Saúde do Rcém Nascido – Guia para os
profissionais de saúde – Cuidados com o Recém-nascido pré termo. Vol 4. Brasil/DF.
2011:7-159
13. Dal-Bó, K, Silva, RM, Sakae,TM. Infecção hospitalar em uma unidade de terapia
intensiva neonatal do Sul do Brasil. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(4):381-5.
14. Pinheiro MSB, Nicoletti C, Boszczowsk I, Puccini DMT, Ramos SR. Infecção
hospitalar em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal: há influência do local de
nascimento? Rev Paul Pediatr. 2009; 27(1):6-14.
15. Santos MCL, Moraes GA, Vasconcelos MGL, Araújo EC. Sentimentos de pais diante
do nascimento do recém-nascido prematuro. Rev Enferm UFPE [periódico na
internet]. 2007 Abr; 1(2):111-20 [acesso em 08/11/2015].
16. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Orientações
para Prevenção de Infecção Primária de Corrente Sanguínea. Brasília: Ministério da
Saúde. Agosto 2010:2-21.
17. Romanelli, RMC, Anchieta, LM, Mourão, AMV, Campos, FA, Loyola, FC, Mourão,
PHO et al. Risk factors and lethality of laboratory-confirmed bloodstream infection a
caused by non-skin contaminant pathogens in neonates. J Pediatr. 2013; 89(2):189196.
18. Rastogi V, Nirwan OS, Jain S, Kapil A. Nosocomial outbreak of septicaemia in
neonatal intensive care unit due to extended spectrum β-lactamase
producing Klebsiella pneumoniae showing multiple mechanisms of drug resistance.
Brief Communication. 2010; 28(4):380-4.
19. Jeong IS, Jeong JS, Choi EO. Nosocomial infection in a newborn intensive care unit
(NICU), South Korea. BMC Infect Dis. 2006;6:103.
20. Távora AC, Castro AB, Militão MA, Girão JE, Ribeiro KB, Távora LG. Risk factors
for nosocomial infection in a Brazilian neonatal intensive care unit. Braz J Infect Dis.
2008;12(1):75-9.
21. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett
PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Rupp ME, Saint S, and
the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Diretrizes
de 2011 para a prevenção de infecções associadas a cateteres intravasculares.
Guideline for the prevention of intravascular catheter related infections [acesso em 08
junho 2013]. Disponível em: http://www.cdc.gov/hicpac/BSI/BSI-guidelines2011.html.
36
22. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Indicadores
Nacionais de Infecções Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde. 2010: 4-17.
23. Brito, DVD, Brito, CS, Resende, DS, Ó, JM, Abdallah, VOS, Filho, PPG. Nosocomial
infections in a Brazilian neonatal intensive care unit: a 4-year surveillance study. Rev
Soc Bras Med Trop. 2010; 43(6):633-7.
24. Resende, DS, Ó, JM, Brito, DD, Abdallah, VOS, Filho, PPG. Reduction of catheterassociated bloodstream infections through procedures in newborn babies admitted in a
university hospital intensive care unit in Brazil. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;
44(6):731-4.
25. Bonvento, Marcelo. Acessos Vasculares e Infecção Relacionada a Cateter. Rev Bras
Ter Int. 2007; 19 (2): 226-30.
26. Dereli, N, Ozayar, E, Degerli, S, Sahin, S, Koç, F. Três Anos de Avaliação das Taxas
de Infecção Nosocomial em UTI. Rev. Bras. Anestesiol. 2013; 63(1):73-84.
27. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention of
intravascular catheter-related infections. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-10):129.
28. Mota, Letícia M; Vilar, Fernando C; Dias, Larissa B. A; Nunes, Tiago F; Moriguti,
Julio C. Uso racional de antimicrobianos / Rational use of antimicrobials[acesso em
08
junho
2015].
Disponível
em:
http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n2/Simp8_Uso%20racional%20de%20antimicro
bianos.pdf.
29. Gonçalves, ACS, Silva, CM, Reis, AMM. Análise da utilização de medicamentos
antimicrobianos sistêmicos em crianças e adolescentes em dois hospitais de ensino.
Rev Ciênc Farm Básica Apl. 2009; 30(2):177-182.
30. Wicker L, Laslow J, Shah S, Bhat V, Sannoh S, Brandon E, et al. The effect of
comprehensive infection control measures on the rate of late-onser bloodstream
infections in very low-birth-weight infants. AM J Perinatol. 2011;28(3):227-32.
31. Alfaleh KM. Incidence of Late Onset Neonatal Sepsis in Very Low Birth Weight
Infants in a Tertiary Hospital: Na ongoing challenge. Sultan Qaboos Univ Med J.
2010;10(2):227-30.
37
32. Vilela R, Dantas SRPE, Trabasso P. Equipe interdisciplinar reduz infecção sanguínea
relacionada ao cateter venoso central em Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Rev
Paul Pediatr. 2010;28:292-98.
33. Chuengchitraks S, Sirithangkul S, Staworn DLC. Impact of new practice guideline to
prevent catheter--related blood stream infection (CRBSI): experience at the pediatric
intensive care unit of Phramongkutklao Hospital. J Med Assoc Thai. 2010; 93(6):S7983.
34. Foruya YE, Dick A, Pereencevich EM, Pogorzelsk M, Goldmann D, Stone P. Central
line bunde implementation in US instensive care units and impact on bloodstram
infections. PolS ONE, 2011; 6 (1): E 15452 [acesso em 01/07/15].
35. Mendonça KM. Neves HCC, Barbosa DFS, Souza ACS, Tipple, AFV, Prado MA.
Atuação da enfermagem na prevenção e controle de infecção de corrente sanguínea
relacionada a cateter venoso central. Rev. Enferm. UERJ. Rio de Janeiro, 2011
abr/jun; 19(2):330-3.
36. Abramczy ML. Carvalho WB, Medeiros EAS. Preventing cathether-associated
infections in the Pediatric Intensive Care Unit: impact of an educational program
surveying policies for insertion and care of central venous catheters in a Brazilian
teaching hospital. Braz J Infect Dis 2011; 15 (6):537-577.
37. Rede Brasileira de Pesquisas Neonatais: relatório anual 2010. Dados revisados.
[acesso
em
02
de
Julho
de
2015].
Disponível
em:
http://www.redeneonatal.fiocruz.br/images/stories/relatorios/rbpn2010_revisados_%2
0jan2012.pdf
[ Links ].
38. Risso, SP, Nascimento, LFC. Fatores de Risco para óbito em unidade de terapia
intensiva neonatal, utilizando a técnica de análise de sobrevida. Rev Bras Ter
Intensiva. 2010; 22(1):19- 26
39. Viellas, EF, Domingues, RMSM, Dias, MAB, Gama, SGN, Filha, MMT, Costa, JV,
Bastos MH, Leal, MC. Assistência pré-natal no Brasil. Cad. de Saúde Pública. Vol. 30
supl. 1 Rio de Janeiro 2014.
38
APÊNDICE 1
Formulário para Coleta de Dados
ATT: _____________
1.
Idade Gestacional: ____________ em semanas
2.
Idade do recém-nascido:________dias no momento da passagem do AVC
3.
Peso ao Nascer:____________ gramas
4.
Apgar no 1º ____ e 5º _____ min
5.
Sexo ( ) Feminino
( ) Masculino
6.
Permanência do CVC ____________dias
7.
Qual o tipo de cateter venoso central
( ) PICC
( )Dissecção Venosa
(
( ) Outro: ____________________
) Cateter Umbilical
8.
Infecção Materna ( ) Sim
( ) Não
Qual:_____________________
9.
Infecção Relacionada ao CVC (
(
10.
Hemocultura positiva ( ) Sim
( ) Não
11.
Realizou Pré-natal ( ) Sim
( ) Não
12.
Foram realizado as medidas de boas práticas ( ) Sim
( ) Não
13.
Resistência bacteriana ( ) Sim
( ) Não
14.
Desfecho:
( ) Alta
) Sim
) Não
Qual o microrganismo _________________
( ) Óbito
A quais ________________________
( ) Transferência
39
ANEXO 1
SOCIEDADE DIVINA PROVIDÊNCIA
HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO
Protocolo de Controle de Inserção do Acesso Venoso Central
Nome:________________________________________ Atendimento: __________________
Data da Inserção: ___/___/___
( ) UTI Adulto – nº leito
( ) UTI Neonatal/Pediatrica
1. Médico requisitante:___________________________________________________________
2. Profissional que realizou o procedimento: ( ) Médico
( ) Enfermeiro
Assinatura/carimbo:_________________________________
3. Tipo de Cateter
( ) Intracath
( ) Dissecção
( ) PICC
( ) Outros:__________________
4. Condição da Inserção: ( ) Eletiva
( ) Urgência/Emergência
5. Justificativa do uso:
( ) Necessidade de controle de Pressão Venosa Central (PVC)
( ) Necessidade de uso de drogas vasoativas
( ) Necessidade de uso de medicação parenteral, sem condições de acesso venoso periférico
( ) Outros: ________________________________________
6. Check list realizado pela enfermagem durante o procedimento
AÇÃO
RESPOSTA
Realizado higienização das mãos
Sim
Utilizado paramentação completa:
Sim
luvas estéris, máscara, gorro, avental
e óculos de proteção
Realizado degermação da pele no
Sim
local da inserção com clorexidine
degermante 2%
Realizado antissepsia da pele com
Sim
clorexedine degermente2%
Utilizado pelo menos 2 campos
Sim
grandes estéreis
Todo o procedimento foi realizado
Sim
com técnica asséptica
Curativo com gaze estéril por 24
Sim
horas (após isso deve ser utilizado
curativo estéril transparente).
7.
8.
OBSERVAÇÃO
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Não
Local de Inserção do cateter: ________________________________________________
Punção única: ( ) Sim
( ) Não, número de punções: __________________
Assinatura e carimbo da enfermeira:______________________________________________