ficha de identificação relativa ao laboratório

NOME DO COLHEDOR
________________________________
R.G.: ___________________________
________________________________
ASSINATURA
FICHA DE IDENTIFICAÇÃO RELATIVA AO LABORATÓRIO
Responsável pela Coleta e Envio de Material.
Favor escrever de forma legível.
Eu, __________________________________________________________________________________________
profissão ____________________, portador (a) do documento de identidade nº ____________________, emitido por
__________________________declaro que acompanhei a coleta das amostras biológicas dos periciados
___________________________,
_______________________________,
_______________________________
para fins de determinação de paternidade. Eu conferi os documentos de identificação apresentados e responsabilizo-me pela
identificação das mesmas. Eu lacrei os tubos de coleta com as amostras.
Minha posição: ( ) Perito
( ) Perito Auxiliar
( ) Responsável técnico pela coleta
Assinatura:________________________________________________________________________________________
__________________________, _______de________________________de 20_____
local
dia
mês
ano
Local onde foi realizada a coleta:
Nome ou Razão Social:_______________________________________________Código do Laboratório: ________
Endereço:___________________________________________________
CEP: ________________________
Cidade: ___________________________________ Estado:________
Telefone ( ) _________ Fax ( ) _____________
Tipo de caso:
( ) Não-judicial
( ) Judicial
Em caso judicial incluir:
Número do Processo: ________________________________________________________________________________
Vara de Tramitação: _________________________________________________________________________________
No caso do Instituto de Patologia Clínica H. Pardini Ltda ser nomeado como perito, incluir Endereço do Forum
Endereço:___________________________________________________
CEP: __________________________
Cidade: ___________________________________ Estado:________
Gostaria que enviasse direto ao Fórum?
( ) Sim
( ) Não
Nota Fiscal (Preencha em nome de quem será a nota fiscal)
Nome ou Razão Social:_______________________________________________________________________________
Endereço:___________________________________________________ CEP: ________________________________
Cidade: ___________________________________ Estado:___________
CPF/CGC: ________________________________ Inscr. Estadual: ____________________________________________
Forma de Pagamento
Faturado para 30 dias - Valor Combinado _______________________
Depósito bancário (enviar cópia do comprovante)
Cheque pré-datado (os cheques devem acompanhar o kit)
Cadeia de Custódia (Preenchido pelo Departamento de Genética Humana)
Eu certifico que recebi a caixa com o material biológico e não encontrei evidências de violação da caixa.
Caixa selada:
Sim
Não
Caixa Intacta:
Sim
Não
_________________________________
Cart. Identidade Nº.:________________ Expedição:___________
Nome
______/______/_____
_________:_________
______________________________
Data
Hora
Assinatura
Número de Identificação do Departamento de Genética Humana:___________________________________
HP - 900
DR. VICTOR CAVALCANTI PARDINI - CRMMG:27787-T
IDENTIFICAÇÃO DOS ENVOLVIDOS
(ANEXAR FOTOCÓPIAS DOS DOCUMENTOS DE IDENTIDADE DOS ENVOLVIDOS)
EM CASO DE RECONSTRUÇÃO, INDICAR O VÍNCULO
DE PARENTESCO COM O FALECIDO
Autorizamos a obtenção de nossas amostras biológicas, para realização de exames de Investigação
de Paternidade e para estudos populacionais. Declaramos que as identificações, assinaturas e
informações abaixo são autênticas e de nossa inteira responsabilidade.
Mãe:
Nome legível:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Nascimento:
UF:
CPF:
Fone:
Ident.:
Órg. Exp.
DECLARO QUE PRESENCIEI A COLETA DO SUPOSTO PAI
Polegar direito
Assinatura da Mãe conforme documento de identidade
Filho(a) (se menor, mãe ou responsável legal deve preencher)
Nome legível:
Sexo:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Nascimento:
UF:
CPF:
Ident.:
Fone:
Órg. Exp.
Polegar direito
Assinatura do(a) filho(a) se maior, da mãe ou do responsável legal
Suposto pai:
Nome legível:
Endereço:
Cidade:
CEP:
Nascimento:
Polegar direito
UF:
CPF:
Ident.:
Fone:
Órg. Exp.
DECLARO QUE PRESENCIEI A COLETA DA MÃE
Assinatura do suposto pai conforme documento de identidade
IMPORTANTE
IMPORTANTE
Algum dos envolvidos foi submetido a transplante de medula?
O suposto pai é parente da mãe?
Não
Sim
Não
Sim
Quem? ______________________________