Julho/Agosto 2011 #24 - Sociedade Portuguesa de Hipertensão
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Julho/Agosto 2011 #24 - Sociedade Portuguesa de Hipertensão
ISSN: 1646-8287 24 NÚMERO • Editorial • Hipertensão Arterial Secundária ao Dasatinib • O Papel da obesidade na patogénese da Hipertensão Arterial • Reconhecimento por mais um centro de excelência em Portugal • Resumos 5º Congresso Português de Hipertensão REVISTA PORTUGUESA DE HIPERTENSÃO E RISCO CARDIOVASCULAR • A Síndrome metabólica na Hipertensão Arterial JULHO /AGOSTO 2011 1-2 • CAPA.indd 1 11/07/29 12:23:33 Índice 06 CASO CLINICO • Hipertensão Arterial Secundária ao Dasatinib • Arterial Hypertension Secondary to Dasatinib 12 NEWSLETTER CIENTIFICA DA SEH • A Síndrome Metabólica na Hipertensão Arterial • The Metabolic Syndrome in Hypertension 20 ARTIGO DE REVISÃO • O papel da obesidade na patogénese da Hipertensão Arterial • The Role of Obesity in the Pathogenesis of Hypertension 24 NOTICIAS DA SPH 34 AGENDA 2011 • Congressos Nacionais e Internacionais 2011 • 2011 National and International Congresses FICHA TÉCNICA Revista Médica Bimestral, excluída de registo no ICS de acordo com a alínea a) do art. 12 do D.R. nº 8/99 de Junho de 1999. ISSN 1646-8287 N.ºs avulsos: 10€ Assinatura anual: 35€ Tiragem: 5.000 exemplares Depósito legal: 265384/07 Propriedade: Grande Mensagem, Edições e Publicidade, Lda. Av. Bombeiros Voluntários, n.º 52 Loja 8 Sala G 1495-022 Algés Tel: 91 439 81 85 Fax: 21 357 90 E-mail: [email protected] Design Gráfico: Miguel Moniz Tlm: 91 740 44 50 E-mail: [email protected] Impressão: CMYKGLOSS Impressores, Lda Estrada da Barrosa, Elospark, Pav. 6 2725-193 Algueirão - Mem Martins Telefone: 21 926 15 97/8 Fax: 21 926 15 99 e-mail: [email protected] Julho / AGOSTO 2011 3 • Editorial.indd 3 3 11/07/29 12:22:43 EDITORIAL Editor Chefe / Editor-in-Chief Prof. J. Braz Nogueira Editor Adjunto / Deputy Editor Dr. Vitor Ramalhinho Conselho Científico Nacional e Internacional National and International Scientific Board Prof. Manuel Carrageta Prof. Ricardo Seabra Gomes Prof. Luís Martins Prof. Fernando Pádua Prof. Gorjão Clara Prof. Pereira Miguel Prof. Martins Prata Prof. José Barbas Prof. Rocha Gonçalves Prof. Victor Gil Prof. Luciano Ravara Prof. Salgado Borges Prof. Rui Carrapato Prof. Jose Juanatey Prof Josep Redon Prof. Fernando Nobre Prof. Pinto Carmona Prof. Agostinho Monteiro Prof. Massano Cardoso Prof. Luz Rodrigues Prof. Jorge Polónia Prof. Manuel Bicho Prof. José Luís Medina Prof. Davide Carvalho Prof. Luís Sobrinho Dr. Alcindo Maciel Barbosa Dr. João Saavedra Dr. Oliveira Soares Dr. Soares Franco Dr. Vital Morgado Dr. Mariano Pego Dr. Rasiklal Ranchhod Dr. Lacerda Nobre Dr. Pastor Santos Silva Dr. António Jara Conselho Redactorial / Editorial Board Prof. Pinto Carmona Prof. Agostinho Monteiro Prof. Massano Cardoso Prof. Jorge Polónia Prof. Manuel Bicho Prof. José Luís Medina Prof. Davide Carvalho Dr. Luís Calçada Correia Dr. José Nazaré Dr. Jorge Cotter Dra. Teresa Fonseca Dr. João Maldonado Dr. Carlos Moreira Dr. Mesquita Bastos Dr. José Alberto Silva Dra. Paula Amado Dra. Paula Alcântara Dra. Teresa Rodrigues Dr. Pedro Marques da Silva Dr. Fernando Pinto Dr. Pedro Guimarães Cunha 4 EDITORIAL Começo estas breves notas sobre a Revista que agora vos chega às mãos referindo uma notícia, que adiante se desenvolve e que nos enche de justificado júbilo: a do reconhecimento pela Sociedade Europeia de Hipertensão de mais um centro em Portugal a merecer a classificação de excelente. Pensamos que a actividade desenvolvida por esta revista pode servir de estímulo para que outras unidades do nosso país atinjam igual reconhecimento da qualidade na abordagem clínica desta doença. Propusemo-nos nesta Revista promover a divulgação das mais recentes actualizações das “linhas de orientação” na área da Hipertensão, ou de breves revisões monográficas sobre determinados temas por autores de reconhecida autoridade, como o que neste número publicamos sobre Hipertensão e a Síndrome Metabólica pelo Prof. J. Redon de Valência (“Tradução de Newsletter Científica nº 38 da Sociedade Europeia de Hipertensão”). Perfeitamente enquadrado está o excelente artigo da Dr.ª Andreia Bernardino e colegas, do Hospital Infante D. Pedro em Aveiro, sobre “O papel da obesidade na patogénese da hipertensão arterial”. A explanação sistematizada e clara feita sobre o “estado da arte” nesta área tem uma actualidade que nos pode ajudar a enquadrar este tema. Continuamos ainda neste número com a divulgação de mais alguns dos resumos das comunicações apresentadas no nosso último Congresso, bem como com a apresentação de uma breve nota clínica sobre um caso de hipertensão secundária a fármacos. Como fonte de leitura antes das merecidas férias qua a maioria de nós goza, pelo menos parcialmente, nesta altura do ano, ou logo no retorno à nossa actividade em Setembro, creio que esta revista corresponde ao binómio formação/informação que esperamos manter com a colaboração de todos. Boas férias! Vítor Ramalhinho JULHO/AGOSTO 2011 3-5 • Editorial.indd 4 11/07/29 10:54:20 6 º EDITORIAL EDITORIAL CONGRESSO 2011-2013 PORTUGUÊS DE HIPERTENSÃO INTERNATIONAL Membros dos Corpos Sociais para o Biénio ASSEMBLEIA GERAL DIRECÇÃO Presidente Presidente Mesquita Bastos José Nazaré Vice-Presidente Presidente Eleito Maria João Lima Fernando Pinto Secretário Secretário-Geral Márcia Braga Paula Alcântara MEETING ON HYPERTENSION a 12 9 FEV2012 Secretários-Adjuntos CONSELHO FISCAL Tivoli Marina Vilamoura - Algarve Norte www.sphta.org.pt Centro Manuel Cruz Santos Luísa Moreira AGÊNCIA OFICIAL Sul Joana Campina Viagens Abreu S.A. Av. dos Aliados, 207 - 4000-067 Porto Telf. :+351 22 2043570 Fax:Tesoureiro +351 22 2043693 e-mail: [email protected] Cristina Alcântara SECRETARIADO EXECUTIVO Veranatura – Conference Organizers Rua Augusto Macedo, 12-D Escritório - 21600-503 Lisboa Telfs. +351 21 7120778 Fax +351 21 7120204 e-mail: [email protected] Presidente Teresa Rodrigues Vice-Presidente Manuel Carvalho Rodrigues Secretário Madalena Barata SOCIEDADE PORTUGUESA DE HIPERTENSÃO Portuguese Society of Hypertension 3-5 • Editorial.indd 5 11/07/26 18:17:03 CASO CLÍNICO Clinical Case Hipertensão arterial secundária ao Dasatinib Arterial Hypertension secondary to dasatinib Sofia Sapeta Dias1, Conceição Lopes2, Maria João Gomes1, J. BrazNogueira1 1 Clínica Universitária Medicina I FML/HSM Prof. Doutor Braz-Nogueira 2 Serviço de Hematologia HSM A hipertensão arterial (hta) secundária a fármacos é, de entre as várias causas 6 de HTA Secundária, a mais facilmente modificável, se a suspensão do fármaco for possível. No entanto, nem sempre é possível alterar a terapêutica de base. The Arterial Hypertension secondary to drugs is among the various secondary causes of AHT, the most easily modifiable, if the suspension of the drug is possible. However, it is not always possible to change the background therapy. CASO CLÍNICO Homem de 50 anos, com Leucemia Mielóide Crónica (LMC) diagnosticada em 2005, até então normotenso. Por resistência da LMC ao Imatinib foi medicado com Dasatinib (100 mg q.d.) com respostas hematológica e citogenética favoráveis. Cerca de 1 mês depois foi enviado à Consulta de HTA com rash cutâneo, edema generalizado e elevação dos valores tensionais (210/110mmHg). Função renal normal e exame sumário da urina sem proteinúria. JULHO/AGOSTO 2011 Caso Clinico.indd 6 11/07/26 11:47:28 O Dasatinib (SPRYCEL, primeiramente BMS-354825; Bristol-Myers Squibb, Nova York) é um novo inibidor do receptor tirosina-cinase de BCR-ABL, mas também de outras moléculas como Src, cKIT, ephrin e factor de crescimento derivado das plaquetas (PDGFR). Este fármaco é utilizado em doentes com LMC em fase acelerada ou blástica com resistência ou intolerância à terapêutica prévia, incluindo Imatinib1. Como o Dasatinib tem menos restrições ao nível do local de ligação ao BCR-ABL do que o Imatinib, é activo nas formas resistentes a este fármaco por mutações no local de ligação1, aumentando a sobrevida destes doentes. O Dasatinib foi também aprovado noutras doenças cromossoma Filadélfia positivas, como os tumores GIST (tumores do estroma gastrointestinal) e a leucemia linfoblástica aguda. Tal como com o Imatinib, os efeitos adversos mais frequentes deste fármaco são a mielossupressão e a retenção hídrica, sendo que o edema superficial é mais característico do primeiro e o derrame pleural do Dasatinib1. Os inibidores da tirosinacinase, de um modo geral, estão também associados a diversos efeitos adversos cutâneos, como rash e foliculite.2 O mecanismo fisiopatológico da retenção hídrica tem sido atribuído à inibição do PDGFR, que tem um papel importante na regulação do fluído intersticial através da proliferação endotelial3. No entanto, Bergeron et al4 sugeriram a existência de mecanismos imunológicos responsáveis pela presença de derrames pleurais, uma vez que estes são do tipo exsudado com células linfocíticas (em oposição aos transudados descritos em doentes sob Imatinib), por vezes acompanhados de alveolite linfocítica e títulos de DNAds positivos; neste caso, a inibição da Src constitui o mecanismo mais provável. Para estes efeitos adversos o tratamento é a imunossupressão e não os fármacos diuréticos. Apesar de não ter o mecanismo esclarecido, a retenção hídrica relaciona-se com HTA, considerada secundária ao fármaco, numa percentagem considerável de doentes: 1-10% dos casos, segundo a Food and Drug Administration. No nosso caso clínico admitiu-se HTA secundária ao Dasatinib e, dada a impossibilidade de suspender este fármaco, tratou-se com Enalapril 20 mg b.i.d, com normalização dos valores tensionais e resolução do edema; confirmou-se ainda reacção cutânea adversa ao anti-neoplásico. As opções terapêuticas foram limitadas pelas interacções medicamentosas, uma vez que o Dasatinib é metabolizado ao nível do CYP3A4, tal como vários fármacos anti-hipertensores, nomeadamente os antagonistas dos canais de cálcio como a nifedipina, amlodipina e verapamil. CONCLUSÃO O caso descrito exemplifica a complexidade da abordagem da HTA secundária a fármacos quando o fármaco causador não pode ser suspenso. É de notar que o Dasatinib não é habitualmente apontado como causa de HTA secundária mas este efeito adverso não é raro, o que demonstra a importância do conhecimento aprofundado de novos fármacos, seus efeitos adversos e interacções medicamentosas. BIBLIOGRAFIA 1. Kantarjian, H. et al. Dasatinib or high-dose imatinib for chronic-phase chronic myeloid leukemia after failure of first-line imatinib: a randomized phase 2 trial. Blood 109, 5143-5150 (2007). 2. Robert, C. et al. Cutaneous side-effects of kinase inhibitors and blocking antibodies. Lancet Oncol 6, 491-500 (2005). 3. Vahid, B. & Marik, P.E. Pulmonary complications of novel antineoplastic agents for solid tumors. Chest 133, 528538 (2008). 4. Bergeron, A. et al. Lung abnormalities after dasatinib treatment for chronic myeloid leukemia: a case series. Am. J. Respir. Crit. Care Med 176, 814-818 (2007). JULHO/AGOSTO 2011 Caso Clinico.indd 7 7 11/07/29 10:59:56 Newsletter científica da SEH ESH Scientific Newsletter A Síndrome Metabólica na Hipertensão Arterial* The Metabolic syndrome in hypertension * European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management. 2009; 10 (38). Josep Redon Universidade de Valência e CIBER 06/03 Fisiopatologia da Obesidade e da Nutrição, Instituto de Saúde Carlos III, Madrid, Espanha Tradução: Carlos Pina e Brito (médico) 8 CONCEITO E DEFINIÇÃO Com frequência, a hipertensão arterial (HTA) faz parte de uma constelação de anomalias antropométricas e metabólicas que incluem obesidade abdominal, dislipidemia característica (HDL-C baixo e hipertrigliceridemia), intolerância à glicose, resistência à insulina (RI) e hiperuricémia. Essas anomalias ocorrem em simultâneo com uma frequência mais elevada do que a devida ao acaso, o que apoia a existência de uma patologia discreta, que se denomina de síndrome metabólica (SM) ou síndrome cardiometabólica. Actualmente, considera-se que a SM confere um risco aumentado de eventos cardiovasculares (CV), atribuíveis, em parte, aos factores de risco individuais que concorrem para a definir e, em parte, a um agregado de outros factores tais como a hiperuricémia, o estado pró-inflamatório, as alterações da fibrinólise e o “stress” oxidativo que geralmente os acompanham. A nível mundial, a SM é extremamente comum e pode ser encontrada em aproximadamente um terço dos doentes com HTA essencial, nos quais aumenta consideravelmente o risco de eventos CV e renais. Os critérios empregues para identificar a SM têm mudado ao longo dos anos (1) (Quadro I). Após as definições mais mecanicistas da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do “European Group for Insulin Resistance” (EGIR), a definição proposta pelo “Adult Treatment Panel III” (ATP III), em 2001, tinha uma orientação mais clínica. Mais recentemente (2005), a definição da “International Diabetes Federation” (IDF) teve como objectivo tomar em consideração não só as necessidades a nível de investigação, mas também construir uma ferramenta de diagnóstico acessível e adequada para utilização a nível mundial. Comparativamente às definições anteriores, o mais importante elemento novo da definição da IDF foi a obesi- dade central e a RI serem consideradas como os mais importantes factores causais da SM. Posteriormente, a definição da “American Heart Association” (AHA)/ National Heart Blood and Lung Institute (NHBLI) veio apoiar os critérios do ATP III, com excepção da redução do limiar para diagnóstico de tolerância diminuída à glicose (TDG) - de 110 para 100 mg/dl em linha com a modificação proposta pela ADA em 2003 (2). Embora as causas e os mecanismos da SM possam de facto ser diversas, que é aquilo que o termo “síndrome” implica, existe evidência de que o risco CV global que acompanha a SM possa ser maior do que o devido à soma das suas componentes identificáveis. Para além disso, essas componentes apresentam, com frequência, valores inferiores aos definidos como sendo de risco em muitas Recomendações, as quais, em consequência, poderão fracassar no que diz respeito à detecção da presença de risco CV elevado em alguns indivíduos com SM. Finalmente, a fácil e simples identificação da SM favorece a utilização deste conceito na prática clínica, evitando a utilização de algoritmos complexos para quantificar o risco CV global, o que ajuda a implementar na prática a prevenção CV. MECANISMOS DA HTA NA SM Os mecanismos envolvidos na SM são a obesidade, a RI e uma constelação de factores independentes que incluem moléculas de origem hepática, vascular e imunológica com propriedades próinflamatórias (3). O músculo esquelético e o fígado, e não o tecido adiposo, são os dois tecidos-chave da resposta à insulina envolvidos na manutenção do equilíbrio do metabolismo da glicose, embora uma acção anormal da insulina a nível dos adipócitos também desempenhe um papel no desenvolvimento da SM. Relativamente a cada um desses pontoschave (RI e moléculas obesogénicas/ pró-inflamatórias) ocorrem interacções da JULHO/AGOSTO 2011 Newsletter.indd 8 11/07/29 11:02:40 demografia, do estilo de vida, genéticas e de programação ambiental do feto. Sobrepostas a essas interacções, certas infecções e/ou a exposição crónica a certos fármacos podem também dar uma contribuição. Todos esses factores interagem para criar o fenótipo individual final e, da mesma forma, também interagem no sentido de alterarem os mecanismos de regulação da pressão arterial (PA). Na SM a HTA é frequente, e as anomalias da PA são ainda mais frequentes, com valores de PA correspondentes ao escalão “normal alta” - da classificação da “European Society of Hypertension”(ESH)/”European Society of Cardiology (ESC) - uma das cinco componentes do diagnóstico de SM. Por exemplo, na população do estudo PAMELA foi encontrada uma PA normal alta ou HTA declarada em mais de 80% dos indivíduos com SM, seguida, em ordem decrescente de prevalência, por obesidade visceral, dislipidemia e anomalia da glicemia em jejum (4). A elevada prevalência de anomalias da PA na SM explica a ocorrência muito frequente de lesões de orgão alvo (LOA) subclínicas típicas, tais como hipertrofia ventricular esquerda (HVE), rigidez arterial ou aumento da excreção proteica urinária. Contudo, alguns desses tipos de LOA, evidenciaram também uma prevalência aumentada em indivíduos com SM mas sem elevação da PA, sugerindo que outras componentes da SM poderão também causar lesões de orgão alvo de forma independente da PA. Em geral, os componentes da SM caracterizam-se por um elevado grau de interacção, cada um contribuindo para o estabelecimento da anomalia do outro e vice-versa. Por exemplo, é reconhecido há muitos anos que os dois principais componentes da SM, a obesidade e a RI poderão desempenhar um papel importante na elevação da PA e no desenvolvimento de HTA. Têm também de ser tomados em consideração factores geralmente associados com a (ou parcialmente dependentes da) obesidade e RI, tais como hiperactividade do sistema nervoso simpático (5,6), estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (7), anomalia do processamento de sódio no rim (8) e disfunção endotelial (9). SM E LESÕES DE ORGÃO ALVO INDUZIDAS PELA HTA A SM tem sido associada a uma prevalência elevada de sinais precoces de lesão subclínica CV e renal (1). Vários estudos demonstraram que a SM se associa a uma prevalência elevada de HVE, num largo espectro etário. Para além disso, componentes da SM têm sido directamente ligados ao risco de HVE (electrocardiográfica e ecocardiográfica). Os efeitos da SM sobre a estrutura do ventrículo esquerdo (VE) têm sido reportados como sendo mais pronunciados no sexo feminino do que no sexo masculino, e mostrou-se também serem parcialmente independentes dos determinantes, hemodinâmicos e nãohemodinâmicos, da massa do VE, incluindo os valores da PA durante as 24 horas. A dilatação auricular, factor prognóstico de desenvolvimento de fibrilhação auricular e acidente vascular cerebral (AVC), tem também sido associada a excesso de peso, a hiperglicemia em jejum e a SM, independentemente da massa e geometria do VE. Nos hipertensos com SM tem sido observado um aumento da prevalência de anomalia da excreção urinária de albumina, comparativamente aos hipertensos sem SM e, de facto, a microalbuminúria foi considerada um elemento de diagnóstico de SM nas primeiras definições desta síndrome. Mostrou-se que a prevalência de microalbuminúria aumenta com o número de componentes da SM. A SM associouse também a uma baixa taxa de filtração glomerular (TFG), estimada utilizando a fórmula MDRD, num estudo transversal de hipertensos seguidos em cuidados primários; para além disso, o número de componentes de SM relacionou-se de forma linear com a prevalência de uma TFG < 60 ml/min/1.73 m2. Está disponível evidência de que a velocidade da onda de pulso aórtica (VOPA) é mais elevada nos hipertensos com SM, independentemente da sua idade e do seu valor de PA sistólica. Do mesmo modo, observou-se, em vários estudos, uma associação entre SM e espessura da íntimamédia da carotída, embora num grau mais fraco do que o observado relativamente a marcadores de LOA, tais como HVE e microalbuminúria. Nos hipertensos, mas não nos normotensos, a prevalência de aterosclerose carotídia aumenta progressivamente com o número de componentes da SM. Os dados sobre os efeitos dos componentes da SM sobre as pequenas artérias são escassos apesar de a disfunção microvascular ter sido reclamada como explicação para as associações entre HTA, obesidade e disglicemia. Na presença de SM, a elevada prevalência de LOA precoces apoia a recomendação de uma avaliação mais aprofundada destas lesões subclínicas (10). VALOR PROGNÓSTICO DA SM NA HTA Um número limitado de estudos (4,1114) avaliou a importância prognóstica da SM, e das suas componentes individuais, relativamente à HTA. Globalmente, a presença de SM constituiu um factor de previsão independente de eventos CV (12-14) ou de eventos CV e mortalidade total (4), mesmo quando outros factores de risco CV foram tidos em conta. Para além disso, o risco aumentava com o número de componentes da SM presentes (4). Em contraste, no estudo ELSA, num largo grupo de doentes considerados “bem tratados”, os resultados finais (“outcomes”) não diferiram entre os doentes com e sem SM, sugerindo que uma terapêutica antihipertensiva eficaz pode contrariar largamente os efeitos deletérios da SM (15). O impacto da SM sobre “endpoints” intermédios, tais como a VOPA (16) ou a espessura da íntima-média da carotída (15), tem sido avaliado. Enquanto que a progressão da VOPA mostrou ser significativamente mais elevada nos indivíduos com SM do que naqueles com 0, 1 ou 2 factores de risco, mesmo após ajuste relativo a factores de confusão, a progressão da espessura da íntima-média foi também JULHO/AGOSTO 2011 Newsletter.indd 9 9 11/07/26 11:56:59 Newsletter científica da SEH ESH Scientific Newsletter Critérios para o diagnóstico da Síndrome Metabólica, de acordo com várias organizações: Organização Mundial de Saúde (OMS), “European Group for Insulin Resistance” (EGIR), “Adult Treatment Panel III” (ATP III), “International Diabetes Federation” (IDF), “American Heart Association” (AHA). Organização Critério Principal Obesidade abdominal OMS DM, IG ou RI IMC 30 Kg/m H 0,90 M 0,85 EGIR RI ou IJ > P75 IMC 30 Kg/m2 H 102 M 88 ATP III Obesidade central IDF AHA Glicose (mg/dl) HDL (mg/dl) TG (mg/dl) PA (mmHgl) H 35 M 39 (1.02 mmol/L) H 150 (1.7 mmol/L) 140/90* 110* (6.1 mmol/L) < 40 (1.03 mmol/L) 180 140/90* H 102 M 88 110* (6.1 mmol/L) H < 40 (1.03 mmol/L) H 50 (1.29 mmol/L) H 150 (1.7 mmol/L) 135/85* H 94cm M 80cm 110* (5.6 mmol/L) H 40 (1.03 mmol/L) H 50* (1.29 mmol/L) H 150 (1.7 mmol/L) 135/85* H 94cm M 80cm 110* (5.6 mmol/L) H 40 (1.03 mmol/L) H 50* (1.29 mmol/L) H 150 (1.7 mmol/L) 135/85* 2 O diagnóstico da Síndrome Metabólica baseia-se em: a) critério principal e pelo menos mais dois dos outros critérios; b) nos indivíduos sem critério principal, pelo menos três dos outros critérios. *Ou a fazer tratamento da HTA e/ou da hiperglicemia. IMC - índice de massa corporal; DM - Diabetes mellitus; IG - Intolerância à glicose; RI - Resistência à insulina; IJ - Insulinemia em jejum; TG - Trigliceridos; H - Homens; M - Mulheres. ligeiramente maior nos doentes com SM, mas a sua significância estatística perdeuse quando ajustada para as co-variáveis. TRATAMENTO DA HTA NO DOENTE COM SÍNDROME METABÓLICA Na SM, o objectivo principal do tratamento é reduzir o elevado risco CV ou de eventos renais e prevenir o desenvolvimento de diabetes tipo 2 ou HTA (mais frequente nestes doentes). Um objectivo secundário também importante é atrasar ou prevenir a progressão (bem como favorecer a regressão) dos tipos de LOA mais frequentes na SM, que se associam a um prognóstico adverso. Tratamentos Tendo como Alvo os Mecanismos da Síndrome Metabólica a) Modificação do Estilo de Vida Os factores subjacentes que promovem o desenvolvimento da SM são o excesso de 10 peso e a obesidade, a inactividade física e a dieta aterogénica. Muitos indivíduos que desenvolvem SM começam por ter obesidade abdominal sem outros factores de risco, mas, à medida que o tempo avança, tendem a aparecer múltiplos factores de risco, inicialmente com elevações “bordeline”, mas piorando progressivamente. Em consequência, a redução do peso corporal por meio de uma dieta hipocalórica adequada e um aumento da actividade física agirá sobre o mecanismo central da SM, sendo por isso recomendada como terapêutica de primeira linha por todas as Recomendações correntes (17,18). Uma modesta redução calórica (500 a 1000 cal/ dia), é geralmente eficaz e benéfica para perda de peso a longo prazo. Um objectivo realista é reduzir o peso corporal em 7 a 10% durante um período de 6 a 12 meses; a partir daí, a manutenção a longo prazo do peso é melhor conseguida quando o exercício físico regular faz parte do programa de redução do peso (18). As Recomendações correntes preconizam um mínimo diário de 30 minutos de actividade física de intensidade moderada; aumentos adicionais da actividade física parecem aumentar os efeitos benéficos. A dieta hipocalórica adequada implica reduzir a ingestão de gorduras saturadas, ácidos gordos trans e colesterol. É recomendada uma redução do consumo de hidratos de carbono simples e um aumento do consumo de frutas, vegetais e cereais integrais. Devem ser evitados excessos de consumo de hidratos de carbono ou gorduras. Parar de fumar é mandatório. Evidências crescentes sugerem que a maioria dos indivíduos que desenvolvem SM não têm os níveis recomendados de actividade física e não seguem as recomendações relativas à dieta, em particular as relativas ao consumo de gorduras. b) Terapêutica Farmacológica Até à data, existem dois tipos de fármacos que interferem com o mecanismo da SM: os insulino-sensibilizadores e os bloqueadores dos receptores canabinóides JULHO/AGOSTO 2011 Newsletter.indd 10 11/07/26 11:56:59 endógenos (bloqueadores dos receptores CB1). Enquanto que os primeiros aumentam a metabolização periférica da glicose, através da sua actuação sobre o PPARgama (“peroxisome proliferator-activated receptor-gamma”), os segundos reduzem a obesidade abdominal obtendo modificações favoráveis do estado do tecido adiposo típico da SM. No futuro próximo surgirá um novo tipo de fármacos prometedores, os inibidores da enzima 11beta-HSD1. Revisões sistemáticas da literatura não encontraram benefícios notáveis dos agonistas PPAR-gama no que diz respeito à PA, embora alguma evidência aponte para algum efeito de redução da PA, pelo menos em indivíduos diabéticos tipo 2 e na HTA refractária (19). O aumento do peso corporal resultante da mudança dos depósitos de gordura da gordura visceral para a gordura subcutânea e a retenção de fluídos são os principais efeitos secundários destes fármacos, que limitam a sua utilização. A retenção de fluídos aumenta o risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva. Foram também expressas preocupações, devido a ter sido reportado que a administração de rosiglitazona resultaria numa incidência aumentada de eventos CV (20). O aumento do risco CV reclamado para a rosiglitazona não foi encontrado relativamente à pioglitazona (21). A maioria das acções relativas ao metabolismo dos bloqueadores dos receptores endocanabinóides CB1 decorrem da sua ligação ao receptor canabinoíde endógeno CB1 (22), que se encontra presente sobretudo, embora não exclusivamente, no sistema nervoso central. No que diz respeito aos valores de PA, o bloqueador CB1 rimonabant (20 mg) associou-se a modestas, mas significativas, reduções da PA sistólica e da PA diastólica em doentes com excesso de peso/obesidade, embora esse efeito pareça ter sido mediado pela perda de peso. Uma incidência aumentada de depressão e um risco pequeno, mas significativamente maior, de suicídio nos doentes com depressão, causou preocupação e este fármaco foi temporariamente retirado do mercado. c) Tratamentos Tendo como Alvo a HTA O limiar para intervenção sobre a PA baseia-se no reconhecimento de que os factores de risco subjacentes a elevam para níveis que aumentam o risco de DCV. Em consequência, 130/85 mmHg deverá ser o limiar para intervenção, na ausência de diabetes. Os doentes hipertensos com SM deverão ser alvo de terapêutica farmacológica antihipertensora, de acordo com as recomendações da “European Society of Hypertension” (10). Adicionalmente às recomendações para modificação intensa do estilo de vida deverão ser prescritos fármacos antihipertensores sempre que a PA seja persistentemente ≥ 140/90 mm/Hg. Na presença de diabetes, o limiar para intervenção farmacológica deverá ser mais baixo, isto é, PA ≥ 130/85 mm/Hg, enquanto que os valores alvo de PA deverão, em ambos os casos, ser < 130/80 mmHg, em linha com o valor alvo que é recomendado quando o risco CV global é elevado (3). Objectivos semelhantes, e mesmo um limiar mais baixo para a teraspêutica farmacológica antihipertensora, deverão ser considerados quando a SM estiver presente em indivíduos com risco CV muito elevado, tais como aqueles com DCV manifesta ou doença renal avançada. A escolha de um limiar de PA para a intervenção farmacológica nos indivíduos com SM que não tenham diabetes ou história de DCV ou doença renal avançada é difícil porque até agora nenhum estudo clínico testou os benefícios da farmacoterapia antihipertensora nesta população específica. Quando está presente microalbuminúria ou outros tipos de LOA com valor prognóstico (HVE, aterosclerose carotídia, rigidez arterial) adicionalmente às modificações intensas do estilo de vida deve ser pelo menos considerada terapêutica farmacológica antihipertensiva, com o objectivo de reduzir a PA pelo menos para valores < 140/90 mm/Hg. O tratamento deve ter como objectivo prevenir a progressão ou conseguir a regressão das lesões de órgãos alvo existentes, bem como reduzir a muito maior probabilidade que os indivíduos com SM têm de desenvolver diabetes “de novo” ou HTA. Esse objectivo implica evitar alguns agentes hipertensores e utilizar de forma electiva outros, tal como se explica na próxima secção. Fármacos Idealmente, na SM, o tratamento da HTA deveria basear-se na modificação do estilo de vida (dieta e exercício físico) o que resulta numa redução de peso e melhora o fluxo sanguíneo a nível muscular. No que diz respeito aos fármacos antihipertensores, se um deles em particular será superior a outros é uma hipótese que não foi testada em estudos clínicos incluindo indivíduos especificamente com SM. Contudo, está disponível um largo espectro de informação obtida em estudos clínicos de longo prazo com “endpoints” major, bem como numa míriade de estudos clínicos de menor duração. Após a introdução das modificações do estilo de vida, os fármacos preferenciais a utilizar deverão ser aqueles que induzam uma redução da RI e alterações subsequentes do perfil lipídico e dos níveis de glicemia. Em consequência os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA), os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II (ARA II) ou mesmo os bloqueadores dos canais de cálcio são preferíveis aos diuréticos e beta-bloqueantes em monoterapia, se não estiverem presentes indicações mandatórias para o uso destes últimos. Se for necessária uma combinação de fármacos, podem ser usados diuréticos em baixa dose. Devem evitarse combinações de diuréticos tiazídicos e beta-bloqueantes. Estas recomendações baseiam-se no impacto que têm certos antihipertensores sobre outras componentes da SM. Alterações das componentes metabólicas, sobretudo a nível do perfil lipídico e da RI, durante a terapêutica antihipertensiva com diuréticos e beta-bloqueantes têm sido consideradas “culpadas” de reduções da morbilidade e da mortalidade coronárias menores que as esperadas. Todavia, reduções das taxas de diabetes “de novo” têm sido observadas durante o tratamento com IECA, ARA II e mesmo bloqueadores dos canais de cálcio, comparativamente aos diuréticos e aos beta-bloqueantes. JULHO/AGOSTO 2011 Newsletter.indd 11 11 11/07/29 11:02:43 Newsletter científica da SEH ESH Scientific Newsletter BIBLIOGRAFIA 1. Redon J, Cifkova R, Laurent S, Nilsson P, Narkiewicz K, Erdine S, Maneia G; Scientific Council of the European Society of Hypertension. The metabolic syndrome in hypertension: European society of hyperten- gression of aortic stiffness. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 72-75. 10. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Management of Arterial Hyperten- 2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. 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Pedro 2 Assistente Hospitalar de Medicina Interna – Serviço de Medicina Interna do Hospital Infante D. Pedro 3 Director do Serviço de Medicina Interna do Hospital Infante D. Pedro Andreia Bernardino: Rua da Bandarada, nº 76, Quinta do Picado, CP: 3810 – 468, Aveiro Telem: 967222274 e-mail: [email protected] Resumo O aumento da obesidade em todo o mundo e sobretudo nos países industrializados é um problema crescente de saúde pública. Nos Estados Unidos sabe-se que cerca de 300.000 mortes por ano devem-se a problemas relacionados com o excesso de peso e obesidade. É bem conhecida a relação entre o excesso de peso e o risco de diabetes mellitus, hipertensão, insuficiência renal e outras doenças cardiovasculares. Vários estudos experimentais têm claramente demonstrado que o aumento de peso aumenta a pressão arterial. Nos estudos clínicos tem-se verificado que a maior parte dos doentes hipertensos tem excesso de peso e que a perda de peso é eficaz na descida da pressão arterial na maior parte dos doentes hipertensos.1,2 Apesar de reconhecida a importância da obesidade como uma causa de hipertensão, os mecanismos subjacentes e com implicações terapêuticas, apenas recentemente começaram a ser identificados. Simultaneamente verificou-se uma revolução 14 JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 14 11/07/26 12:19:48 na compreensão dos mecanismos neuroendócrinos que regulam o apetite, o metabolismo e a adiposidade, desde a descoberta da leptina. Espera-se assim, que estas descobertas possam também levar ao desenvolvimento de tratamentos médicos mais eficazes da obesidade e da hipertensão associada à obesidade. Os autores fazem uma revisão dos vários mecanismos actualmente conhecidos, implicados na génese da obesidade e da hipertensão relacionada com a obesidade, bem como das propostas terapêuticas à luz do conhecimento actual, para a hipertensão associada à obesidade. Abstract Progress on obesity prevalence all over the world and particularly in industrialized countries is a major Public Health problem. In USA 300.000 deaths per year are estimated to be in relation to overweight or obesity. The correlation of excessive weight with risk of diabetes, hypertension, renal failure and other vascular illnesses is well known. In several experimental studies there was clear evidence that increase in body weight causes high blood pressure. In clinical studies it was found that most hypertensive patients have excessive weight and in most of them loss of weight is effective in lowering the blood pressure.1,2 In spite of this well known importance of obesity as a cause of hypertension, only recently the underlying mechanisms on which to base therapeutic interventions have been identified. At same time, since the discovery of leptin, ten years ago, a revolution took place in our understanding of the neuro-endocrinical mechanisms regulating appetite, metabolic pathways and adiposity. Hopefully these findings will lead to the development of more efficient drugs to treat obesity and hypertension linked obesity. We review the main mechanisms presently known involving the genesis of obesity and of obesity related hypertension, as well as the therapeutic alternatives for hypertension related to obesity that the present knowledge can afford. Key words Hypertension, obesity, renin-angiostensin system, sympathetic nervous system Palavras chave Hipertensão arterial, obesidade, sistema renina-angiotensina, sistema nervoso simpático JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 15 15 11/07/26 12:19:49 ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE Introdução A obesidade é uma doença crónica que atinge homens e mulheres de todas as raças e de todas as idades. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a obesidade como uma doença em que o excesso de gordura corporal acumulado pode atingir graus capazes de afectar a saúde. O excesso de gordura resulta de sucessivos balanços energéticos positivos, em que a quantidade de energia ingerida é superior à quantidade de energia dispendida. Os factores que determinam este desequilíbrio são complexos e incluem factores genéticos, metabólicos, ambientais e comportamentais. Um estudo realizado pelo National Health and Nutrition Examination Survey mostrou que 22% da população norte-americana adulta é obesa, definida por índice de massa corporal (IMC= peso/quadrado da altura) superior a 27,8 para homens e 27,3 para mulheres. Hoje, é claramente conhecido que a obesidade constitui um factor de risco cardiovascular e que as pessoas obesas têm mais hipertensão. Mecanismos neuroendócrinos da obesidade 16 A identificação da leptina representa o pontochave na compreensão do circuito neuroendócrino que controla o apetite e o balanço energético. A leptina é uma hormona derivada do adipócito que actua no hipotálamo para regulação do apetite e do balanço energético. Esta actua diminuindo o apetite e estimulando a termogénese pela activação do sistema nervoso simpático. O seu receptor é uma proteína transmembranar que pertence à grande família dos receptores das citoquinas que sinalizam através da via da JAK/STAT (Janus Kinase-Signal-Transducer and Activator of Transcription). Alterações específicas da via da JAK/STAT em ratos, resultam em obesidade e hiperfagia, pelo efeito ineficaz da leptina sobre o sistema da melanocortina.3 A fosfoinositol-3 quinase representa outra via importante de sinalização para o controlo do apetite pela leptina, sendo o seu efeito contrariado pelo bloqueio desta enzima.4 A proteína quinase AMP-activada (AMPK) é também uma enzima intracelular importante no mecanismo de transdução da leptina. A leptina diminui a actividade da AMPK hipotalamica e a activação desta via diminui os efeitos da leptina sobre o peso e o apetite.5 Portanto, os mecanismos intracelulares JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 16 11/07/29 11:09:48 activados pela leptina são muito mais complexos do que originalmente se pensava e a euforia que se seguiu à descoberta da leptina, foi diminuindo após a confirmação de que os indivíduos obesos apresentam níveis de leptina mais elevados do que os não obesos, evidenciando que existe nestes indivíduos um estado de resistência à leptina. Desde aí vários factores têm sido estudados como possíveis mecanismos de resistência à leptina, como o supressor das proteínas de sinalização das citoquinas (SOCS)6 e a proteína tirosina fosfatase 1b (PTP 1b).7 Para além da leptina, vários outros sinais periféricos que regulam o apetite e a homeostase energética têm sido identificados nos últimos anos, como a hormona circulante ghrelina produzida pelo estômago e pelo hipotálamo que é um potente estimulador do apetite e aumenta a adiposidade nos ratos.8,9 Normalmente, os níveis plasmáticos da ghrelina estão aumentados no jejum e durante as refeições e diminuem após as refeições. Apesar do efeito da ghrelina sobre o apetite ocorrer através dos aferentes vagais com origem no aparelho gastrointestinal, esta hormona também pode modular directamente o mecanismo neuroendócrino através do núcleo arcuato do hipotálamo. A obesidade está habitualmente associada a níveis reduzidos desta proteína, mas níveis elevados de ghrelina podem ser encontrados em algumas formas particulares de obesidade, como nos indivíduos com a síndrome de Prader-Willi, sugerindo a relação desta hormona com algumas formas de obesidade.10 O péptido YY é uma hormona libertada pelo intestino delgado para a circulação que parece estar implicada nos mecanismos centrais de controlo do apetite.11 Esta hormona inibe o apetite através da sua acção no núcleo arcuato do hipotálamo. Níveis circulantes de PYY3-36, a principal forma de PYY, estão diminuídos nos indivíduos obesos, sugerindo a sua importância na fisiopatologia da obesidade e o seu possível papel no tratamento da obesidade. A adiponectina é uma proteína produzida pelo tecido adiposo que modula a sensibilidade à insulina pela sua acção no fígado e músculo. Até recentemente pensava-se que a adiponectina regulava apenas o metabolismo da glicose por um mecanismo periférico; mais recentemente foi demonstrado que esta hormona atravessa a barreira hematoencefálica e entra para o líquido cefalorraquidiano para regular centralmente o peso corporal. A adiponectina parece induzir a perda de peso apenas através do aumento do gasto energético, uma vez que nem a adiponectina central nem a periférica afectam a ingestão calórica. Assim, os baixos níveis de adiponectina plasmática nos indivíduos obesos podem constituir um dos mecanismos fisiopatológico da obesidade.12 Mecanismos fisiopatogénicos da hipertensão arterial no obeso Os rins No obeso, o tecido adiposo envolvendo os rins forma uma “cápsula” que penetra na medula renal provocando compressão e aumento das pressões intra-renais.13 Para além disso, o aumento da pressão intra-abdominal que é proporcional ao diâmetro abdominal sagital pode atingir níveis de 35 a 45mmHg em alguns doentes com obesidade central.14 Assim, o aumento das pressões intrarenais, associado ao aumento da pressão intra-abdominal pode conduzir a alterações da natriurese de pressão renal e contribuir para o desenvolvimento de hipertensão arterial no obeso.13 Vários estudos têm demonstrado também que a obesidade é responsável por alterações histológicas da medula renal que também contribuem para as alterações da natriurese de pressão. Um estudo realizado por Wang et al15 demonstrou que ratos obesos possuem actividade reduzida de ácido araquidónico nos túbulos renais. Sabendo que o ácido araquidónico inibe o transporte de iões ao longo dos nefrónios, estes autores sugerem que a inibição da via do ácido araquidónico pode estar envolvida no aumento da reabsorção de sódio, promovendo a elevação da pressão arterial. Outros estudos com cães e ratos obesos demonstraram que a concentração de glicosaminoglicanos e ácido hialurónico na matriz extracelular da medula renal dos obesos está aumentada comparativamente ao grupo controlo.16 Visto que os rins possuem uma cápsula com pouca elasticidade poderá também este aumento dos glicosaminoglicanos e do ácido hialurónico, contribuir para o aumento das pressões intra-renais com compressão das ansas de Henle, redução do fluxo sanguíneo nos vasos rectos e consequentemente aumentar a reabsorção tubular. Os autores revistos consideram que a compressão renal não explica o início da subida da pressão arterial, mas pode contribuir para a persistência do aumento da reabsorção tubular, expansão de volume JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 17 17 11/07/29 11:09:51 ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE e hipertensão associada à obesidade crónica. A compressão renal pode também explicar porque existe maior correlação entre obesidade abdominal e hipertensão do que a observada entre obesidade inferior e hipertensão. Outras alterações estruturais estão relacionadas com os mecanismos de compensação renal, nomeadamente com a vasodilatação renal compensatória e o aumento da taxa de filtração glomerular que se verifica no obeso. Estas alterações ao longo do tempo, conduzem a lesão glomerular. Cães alimentados com dieta gorda desenvolveram alterações glomerulares significativas cerca de 7 a 9 semanas após o inicio da dieta gorda, incluindo alargamento do espaço de Bawman, proliferação das células glomerulares, aumento da matriz mesangial, espessamento da membrana basal e aumento da expressão do factor de crescimento de transformação glomerular-β.17 Apesar de não existirem estudos sobre os efeitos da restrição alimentar ou da perda de peso nos obesos sobre a função renal no homem, não existem dúvidas 18 de que a obesidade está estritamente relacionada com as duas principais causas de insuficiência renal, diabetes mellitus e hipertensão arterial.18 Estudos com doentes obesos têm demonstrado que a obesidade está relacionada com proteinúria, mesmo antes de surgirem alterações renais histológicas. Para além disso, nos obesos verificase hipertrofia glomerular e glomeruloesclerose focal segmentar mesmo na ausência de diabetes mellitus. Estas alterações poderão explicar o aumento marcado da prevalência de insuficiência renal nos últimos 20 a 30 anos, em paralelo com o aumento da prevalência da obesidade, apesar da descida da prevalência de outros factores de risco vasculares, nomeadamente o tabagismo e a hipercolesterolémia.13,19 O sistema nervoso simpático A hiperestimulação do sistema nervoso simpático (SNS) é uma alteração comum na obesidade humana e nos modelos animais.20,21 Nos obesos verifica-se um aumento da actividade simpática nos rins, órgão chave da homeostase cardiovascular.20 Evidências recentes indicam que a leptina faz a ligação entre excesso de peso e o aumento da actividade simpática cardiovascular. Para além da sua influência no apetite e no metabolismo, a lepitina actua no hipotálamo para aumentar a pressão arterial através da activação do sistema nervoso simpático.22,23 Modelos animais demonstraram que ratos obesos com défice de leptina ou com mutações dos receptores da leptina não têm hipertensão.20,24 Estes modelos animais, demonstraram também que a incapacidade da leptina para activar por exemplo, a via da leptina STAT3, parece estar restrita ao núcleo arcuato do hipotálamo. O aumento da actividade simpática no rim é mediado pelos núcleos ventromedial e dorsomedial do hipotálamo. Assim, parece existir uma resistência selectiva da lepitina que conduz à sua incapacidade para activar as vias inibitórias do núcleo arcuato, conservando a actividade nas outras áreas cardiovasculares do hipotálamo.25,26 A resistência selectiva da leptina JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 18 11/07/29 11:09:59 ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE fosfoinositol-3 quinase que é uma via intracelular importante no controlo da actividade simpática renal pela lepitina.4 O sistema da melanocortina é também um inibidor da acção da leptina sobre o sistema nervoso simpático renal e pressão arterial.27 Finalmente, trabalhos recentes têm demonstrado o papel central da actividade simpática na hipertensão associada à obesidade. A actividade simpática mantida pode aumentar a pressão arterial pela vasoconstrição periférica e pelo aumento da reabsorção renal tubular de sódio. Um estudo demonstrou que o bloqueio α e β-adrenérgico reduz a subida da pressão arterial em cães obesos20 e outro estudo demonstrou que o bloqueio α e β-adrenérgico, é mais eficaz na redução de pressão arterial em indivíduos obesos do que em doentes hipertensos não obesos.28 A hiperinsulinémia também parece desempenhar um papel na génese da hiperactividade simpática associada à obesidade. Nos ratos, a insulina, tal como a leptina, aumenta a actividade simpática em vários tecidos, incluindo os rins. Contudo, nos humanos, o papel da hiperinsulinémia e da resistência à insulina na hipertensão associada à obesidade permanece controverso.20,27 Os elevados níveis de ácidos gordos livres em circulação nos obesos também têm sido referidos na literatura como um factor para activação do SNS. O aumento da libertação destes ácidos gordos livres na veia porta a partir da lipólise da gordura visceral poderia explicar a forte associação entre obesidade visceral, aumento da actividade simpática e hipertensão nos obesos.2,29,30 O sistema renina-angiotensina Existem fortes evidências que suportam o papel do sistema renina-angiotensina (SRA) na génese da hipertensão do obeso, o que levou à noção de que o bloqueio farmacológico do sistema reninaangiotensina pode ser benéfico no tratamento da hipertensão.31 Em modelos animais (ratos) o angiotensinogénio derivado dos adipócitos pode actuar localmente para afectar o crescimento e diferenciação dos adipócios e pode ser secretado para a circulação, sugerindo que os níveis elevados de angiotensinogénio encontrados nos obesos, podem ser atribuídos em parte, ao aumento da massa gorda.32 A renina produzida pelos rins, converte o angiotensinogénio em angiotensina I que sob a acção da enzima de conversão da angiotensina, é transformada em angiotensina 20 II, um potente vasoconstritor. O receptor tipo 1 da angiotensina II (AR-1) encontra-se expresso também nos adipócitos onde a angiotensina II exerce funções importantes, como a transformação dos pré-adipócitos em adipócitos. Contudo, estes grandes adipócitos activados pela angiotensina II são disfuncionais e produzem grandes quantidades de angiotensinogénio, conduzindo a um ciclo vicioso entre o sistema renina-angiotensina e os adipócitos disfuncionais, constituindo um dos mecanismos fisiopatológicos da hipertensão no obeso.33 O papel da angiotensina II na estimulação da reabsorção de sódio com alterações da natriurese de pressão renal ficou demonstrado em estudos experimentais com cães obesos tratados com antagonistas da angiotensina II e inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECAs) em que se verificou uma diminuição da retenção de sódio e do volume plasmático, bem como da pressão arterial.15,34 Os estudos clínicos têm também comprovado a eficácia dos IECAs no tratamento da hipertensão arterial dos indivíduos obesos, particularmente nos jovens.35 Os autores revistos consideram que a activação do sistema renina-angiotensina pelos adipócitos pode explicar a ligação entre a obesidade central e as doenças cardiovasculares. A aldosterona A aldosterona também tem sido referida como um factor para o desenvolvimento de HTA no obeso. Os níveis desta hormona estão aumentados em alguns doentes obesos e hipertensos, sobretudo naqueles com obesidade central.36 O mecanismo subjacente ainda não está esclarecido, mas pode estar relacionado com a produção pelos adipócitos de potentes factores mineralocorticóides ou com a capacidade dos derivados do ácido linoleico oxidados para induzirem a síntese de aldosterona.37,38 O envolvimento da aldosterona na HTA do obeso foi demonstrado pelo bloqueio dos receptores mineralocorticóides com o antagonista específico eplerenona que inibiu o desenvolvimento de HTA em cães obesos sem alteração do seu peso corporal.39 A aldosterona pode ser responsável pela HTA nos obesos através da sua acção nos receptores dos mineralocorticóides localizados em diferentes órgãos, nomeadamente nos rins, vasos e cérebro. Os vasos A disfunção endotelial tal como a ausência de resposta vascular ao óxido nítrico são alterações comuns no obeso. Como se sabe, a lesão do endotélio constitui um importante factor de risco para as doenças cardiovasculares pois leva a alterações estruturais da parede dos vasos com espessamento da íntima e da média. Os mecanismos que ligam a obesidade à disfunção endotelial só recentemente começaram a ser esclarecidos. O aumento da produção vascular de endotelina-1 nos doentes hipertensos com índice de massa corporal (IMC) elevado tem sido sugerido como um dos mecanismos para a disfunção endotelial. O bloqueio dos receptores da endotelina A (ETA) induz vasodilatação significativa no indivíduo com excesso de peso ou obeso, mas não nos hipertensos com peso normal, o que indica que existe um aumento selectivo da vasoconstrição dependente dos receptores da endotelina A nos indivíduos obesos e hipertensos.40 Em contraste, da Silva et al41 descobriram que o bloqueio prolongado dos receptores de ETA reduz a pressão arterial em modelos animais com obesidade visceral da mesma forma que em modelos animais não hipertensos, sugerindo que a endotelina-1 não contribui para a elevação da pressão arterial neste modelo de obesidade central. Este estudo pode também indicar que os antagonistas da endotelina isoladamente não são suficientes para restaurar a acção do óxido nítrico sobre o endotélio vascular na obesidade. Por outro lado, existem evidências que sugerem que o acúmulo de gordura peri-vascular, modula o tónus e a reactividade vascular. Verlohren et al42 demonstraram que a gordura peri-adventícia diminui a resposta contráctil das artérias mesentéricas de modelos animais, a diversas substâncias, incluindo serotonina, fenilefrina e endotelina-1. E finalmente, a atenção dos investigadores, temse virado para a adiponectina, uma substância quase exclusivamente produzida pelo tecido adiposo e que parece desempenhar um papel fulcral na preservação da função endotelial, na cadeia da inflamação e ainda no eixo da reninaangiotensina. Adiponectina A concentração plasmática normal da adiponectina no plasma é de 3-30µg/ml. Nos indivíduos obesos, os níveis de adiponectina estão reduzidos, particularmente naqueles com obesidade visceral JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 20 11/07/26 12:20:20 estando os níveis plasmáticos de adiponectina inversamente relacionados com a obesidade visceral.43,44 Vários estudos experimentais têm demonstrado que existe uma relação entre a concentração plasmática de adiponectina e a hipertensão.45,46,47 Adamczak et al.45 mostraram pela primeira vez que os níveis plasmáticos de adiponectina estão significativamente mais baixos nos indivíduos hipertensos do que naqueles com pressão arterial normal com o mesmo IMC e Washima et al.46 demonstraram que a hipoadiponectinémia constitui um factor de risco para hipertensão, independente da resistência à insulina e da diabetes mellitus. Chow et al.47 numa análise prospectiva de doentes chineses durante 5 anos verificaram também que existe uma relação inversa entre a concentração plasmática de adiponectina e o desenvolvimento de hipertensão arterial. A relação entre a adiponectina e a hipertensão arterial parece estar relacionada, pelo menos em parte, com o efeito vasodilatador da adiponectina.48 O óxido nítrico e a sintetase endotelial (eNOS) constituem reguladores fundamentais da homeostase vascular, em particular da função endotelial.49 Existem várias evidências que apontam para a importância do papel modulador da adiponectina na produção e actividade do óxido nítrico derivado do endotélio50,51, sugerindo que a hipoadiponectinémia pode levar a uma redução dos níveis de óxido nítrico, com consequente disfunção endotelial, contribuindo para a génese da hipertensão arterial. Outras evidências apontam para a importância da ciclooxigenase (COX-2) e dos seus metabólitos no controlo da função endotelial e do tónus vascular.52 Estudos experimentais com ratos, demonstraram que a adiponectina promove a revascularização em resposta à isquémia tecidular, através de um mecanismo dependente da COX-2.53 Outro estudo experimental com ratos parece indicar que a adiponectina melhora a função endotelial, pelo menos em parte, através da via da COX-2prostaglandinas I2 das células endoteliais. Estudos epidemiológicos, por sua vez, indicam que a concentração plasmática da adiponectina está inversamente relacionada com alguns marcadores inflamatórios, como a proteína C reactiva e a interleucina-654,55 apoiando assim, alguns estudos experimentais que apontam para o papel protector da adiponectina contra a inflamação. A adiponectina interfere na função dos macrófagos diminuindo a sua produção de citoquinas próinflamatórias como o factor de necrose tumural-α (TNF-α)56,57 que se sabe contribuir para as alterações metabólicas e vasculares que ocorrem na obesidade. Nesta mesma linha, um estudo recente veio demonstrar que a adiponectina tem um papel protector contra a lesão vascular induzida pela isquémia da retina, modulando a resposta inflamatória do TNF-α.58 Outro dos efeitos da adiponectina é a inibição da adesão dos monócitos ao endotélio, pela inibição da expressão de moléculas de adesão.85,60,89 Vários estudos sugerem que os macrófagos desempenham um papel importante na resposta inflamatória crónica e disfunção metabólica associada à obesidade.62,63 JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 21 21 11/07/26 12:20:21 ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE disfunção metabólica associada à obesidade.62,63 Os macrófagos do tecido adiposo dos indivíduos com peso corporal normal expressam marcadores de M2 ou “macrófagos activados alternativos” enquanto os indivíduos obesos apresentam uma diminuição dos marcadores M2 e um aumento dos marcadores M1 ou “macrófagos activados classicamente”. Os macrófagos M1 promovem a inflamação e a destruição tecidular, mas os macrófagos M2, acredita-se desempenharem um papel protector anti-inflamatório e de reparação vascular.64 Tendo em conta estas observações, depreende-se o papel anti-inflamatório e de protecção do endotélio vascular, da adiponectina. Como referido anteriormente, o sistema reninaangiotensina desempenha um papel crucial na regulação da pressão arterial e da função vascular. Evidências crescentes, apontam para o importante papel do SRA na produção da adiponectina. Watanabe et al.65 demonstraram que o tratamento com losartam, um antagonista dos receptores da angiotensina II (ARAII) tipo 1, durante 3 meses aumentou a concentração plasmática de adiponectina em doentes com hipertensão essencial. Em contraste, o tratamento com a amlodipina, um bloqueador dos canais de cálcio, não teve qualquer efeito nos níveis de adiponectina. Outros estudos experimentais e clínicos com outros inibidores da angiotensina II vieram reforçar esta observação e mostrar que o mecanismo subjacente parece estar relacionado com a produção de radicais livres de oxigénio que serão os responsáveis pela desregulação da produção das adipocitoquinas, incluindo a diminuição da produção de adiponectina.66,67 Assim, a adiponectina funciona como um importante factor de ligação entre o tecido adiposo e os vasos, modulando a função vascular e a resposta inflamatória e participando como factor fulcral na génese de patologias relacionadas com a obesidade, nomeadamente a hipertensão arterial. As estratégias terapêuticas que promovam a secreção ou acção de adiponectina possuem à luz do actual conhecimento das propriedades desta molécula, potencial utilidade no tratamento da hipertensão associada à obesidade.68 Alterações hemodinâmicas Finalmente, a obesidade provoca um aumento do fluxo sanguíneo e do débito cardíaco. O índice cardíaco (débito cardíaco/peso corporal) 22 não altera significativamente com o aumento de peso, mas em relação ao débito cardíaco absoluto verifica-se um aumento importante. Apesar de parte deste aumento ser devido à elevação do fluxo sanguíneo necessário para irrigar o excesso de tecido adiposo, o fluxo sanguíneo para os tecidos não adiposos, incluindo o coração, rins, tracto gastrointestinal e músculos esqueléticos também aumenta com o excesso de peso. A vasodilatação que se verifica nestes tecidos parece estar relacionada com o aumento do metabolismo e acumulação local de metabólitos vasodilatadores e ao crescimento dos órgãos e tecidos em resposta ao aumento das necessidades metabólicas.13 Tratamento e perspectivas Recentemente a European Society of Hypertension Working Group on Obesity69 publicou uma análise dos resultados de estudos recentes que pretendiam avaliar a eficácia do tratamento médico da obesidade e o seu efeito sobre a morbilidade e mortalidade cardiovascular particularmente em populações com elevado risco. Os autores consideram que constituindo a obesidade um factor de risco para diabetes, hipertensão, dislipidémia e outras doenças cardiovasculares, a abordagem destes doentes deve ser multidisciplinar e requer em primeira linha uma mudança no estilo de vida dos doentes para a perda de peso, através da redução da ingestão calórica e do exercício físico moderado e mantido. Contudo, em muitos destes doentes estas medidas mostram-se ineficazes, obrigando à instituição de um tratamento médico ou a cirurgia bariátrica. Até recentemente poucos estudos tinham sido publicados, sobre a eficácia do tratamento médico ou da cirurgia bariátrica na perda de peso e nas patologias associadas à obesidade. Nesta análise são comparados os resultados de dois estudos, o estudo SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcomes)70 e o estudo CRESCENDO (Comprehensive Rimonaband Evaluation Study of Cardiovascular Endpoints and Outcomes)71 que pretendem avaliar os resultados do tratamento médico da obesidade, com os resultados obtidos no estudo SOS (Swedish Obese Subjects)72 sobre o tratamento cirúrgico bariátrico. Neste último estudo, verificou-se uma redução importante do risco de diabetes mellitus tipo 2, ao passo que o risco de hipertensão não foi alterado. Da mesma forma um outro estudo retrospectivo revelou resultados semelhantes na redução da mortalidade cardiovascular e por cancro, com o tratamento cirúrgico em doentes muito obesos. Estes resultados criaram a esperança que resultados semelhantes fossem obtidos com o tratamento médico da obesidade. Contudo, os resultados dos dois estudos foram desanimadores, sugerindo que nos doentes obesos com elevado risco cardiovascular, o tratamento médico da obesidade, não tem qualquer benefício. Apesar do conhecimento actual da extraordinária complexidade dos mecanismos que ligam a obesidade visceral, a inflamação, a disfunção endotelial, a hipertensão e as outras doenças cardiovasculares, o tratamento da obesidade e da hipertensão no doente obeso continuará a ser um desafio. Conclusão A complexidade dos mecanismos neuroendócrinos da obesidade excede a identificação e conhecimento da hormona leptina e passa pela compreensão dos seus mecanismos intracelulares e dos mecanismos de resistência à leptina. O entendimento desta doença, a obesidade, implica a integração de uma multiplicidade de hormonas e péptidos que funcionam como sinais periféricos que regulam o apetite e a homeostase energética. A adiponectina é uma destas importantes proteínas que aumenta o gasto energético, reduzindo o peso e que se encontra diminuída nos indivíduos obesos, tendo sido demonstrada a relação entre a baixa concentração plasmática da adiponectina e o desenvolvimento de disfunção endotelial e de HTA. O esclarecimento dos mecanismos patogénicos da HTA no doente obeso, nomeadamente a hiperestimulação do SNS, a activação do SRA, o hiperaldosteronismo e o aumento do débito cardíaco, orienta a terapêutica anti-hipertensora nestes doentes, salientando-se a importância dos IECAs e dos ARA II. Quanto ao tratamento da obesidade fica claro, pela mais recente publicação da European Society of Hypertension Working Group on Obesity, a necessidade de uma abordagem multidisciplinar destes doentes que requer sempre a mudança dos hábitos alimentares e estilo de vida e, quando estas medidas não forem eficazes, a instituição de tratamento médico ou cirurgia bariátrica. E, se por um lado o tratamento cirúrgico revelou importantes resultados na redução do risco e mortalidade cardiovascular, os estudos com tratamento médico não revelaram qualquer benefício nos JULHO/AGOSTO 2011 Artigo de revisa o.indd 22 11/07/29 11:10:18 BIBLIOGRAFIA food intake in obese subjects by peptide YY3-36. N Engl J Med 27. 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Braz Nogueira) 26 Julho / AGOSTO 2011 Centros.indd 26 11/07/29 11:17:23 Estamos na Internet Não deixe de nos visitar em: www.sphta.org.pt C M Y CM MY CY CMY K 33-36 e PUB NET.indd 27 32-35• •Datas Datas.indd 32 11/07/26 10/04/1612:43:05 0:13:06 RESUMOS 5º congresso português de Hipertensão ABSTRACTS 5th Portuguese congress of hypertension COMUNICAÇÕES ORAIS ID Resumo: 28 O GRADIENTE DA PRESSÃO ARTERIAL NOS MEMBROS SUPERIORES: ESTUDO METODOLÓGICO EM 1057 HIPERTENSOS Data do Resumo: 20101215 Autores: João Maldonado, Telmo Pereira, Patrícia Rodrigues, Margarida Carvalho Nome: João Maldonado Instituição: Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Clínica da Aveleira Email: [email protected] Introdução: A assimetria tensional entre braços constitui um aspecto crítico a considerar na avaliação do doente hipertenso, aconselhando à medição bilateral da pressão arterial (PA) na sua primeira avaliação. Atendendo a que este gesto é muitas vezes negligenciado na prática, procuramos caracterizar a magnitude dos erros de estimativa tensional resultantes, e a sua dependência de patamares crescentes de PA. Métodos: Foram incluídos num estudo transversal 1057 hipertensos (51.8% mulheres), seguidos em consultas de medicina familiar e medicados para a hipertensão arterial (HTA), cujo referencial tensional a um dos membros superiores é bem reconhecido pelo doente, sendo suposto que nunca terá sido efectuada uma avaliação tensional bilateral. A idade média foi de 63.88±12.50 anos, o índice de massa corporal (imc) foi de 28.68±11.33 kgm-2, a pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foram respectivamente 147.62±19.19 mmHg e 85.36±10.01 mmHg. A PA e a frequência cardíaca (FC) foram medidas três vezes, após um período de repouso de 10 minutos, simultaneamente na artéria umeral de ambos os braços com dois esfigmomanómetros automáticos clinicamente validados. A média das medições foi usada para análise, e a PA medida no membro avaliado usualmente nas consultas de medicina familiar foi considerada referencial (PAref ). 28 Resultados: A discrepância média (PA-PAref ) para os valores de PAS e PAD foi respectivamente de 4.43±12.07 mmHg e de 1.69±7.16 mmHg (p<0.001). A análise de Bland-Altman revelou um aumento crescente nas diferenças entre membros para níveis crescentes de PA. A discrepância por classes de HTA foi de 1.69±2.03mmHg, 2.03±7.67mmHg, 3.44±10.30mmHg, 6.48±13.87mmHg e 8.86±18.73mmHg, respectivamente para PA normal, normalalta, HTA grau 1, grau 2 e grau 3 (p<0.001), para a PAS, com comportamento semelhante, mas menos marcado para a PAD (p<0.001). Classificando as discrepâncias tensionais inter-membros por patamares de diferença (<5mmHg, 5-10mmHg, 10-15mmHg e >15mmHg), verificou-se uma distribuição crescente de doentes com diferenças tensionais mais marcadas para categorias superiores de PA. Nos doentes com HTA descontrolada, 67.65% tinham diferenças acima dos 10mmHg. Nos 13.81% de doentes em que a classificação da PA mudou de controlada (PAref ) para elevada (PA no membro contra-lateral), 42,5% tinham discrepâncias>15mmHg, 24.5% entre 1015mmHg, 20.9% entre 5-10mmHg e apenas 11.9% abaixo dos 5mmHg. Os resultados foram independentes do sexo, estatura ou co-morbilidades. Conclusão: As diferenças tensionais inter-braços assumem uma extrema importância dada a magnitude dos erros de estimativa documentados, e os erros de decisão clínica que inerentemente poderão determinar. ID Resumo: 24 O IMPACTO DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA NA ADMISSÃO, NO PROGNÓSTICO INTRAHOSPITALAR E AOS 3 MESES NUMA POPULAÇÃO COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (RESULTADOS DO RICA- REGISTO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA). Data do Resumo: 20101214 Autores: Bruno Rodrigues, Davide Moreira, Luís Ferreira Santos, Emanuel Correia, Rita Faria, Pedro Gama, Pedro Ferreira, João Pipa, Oliveira Santos. Nome: Bruno Rodrigues Instituição: Serviço de Cardiologia- Hospital São Teotónio – Viseu Email: [email protected] Introdução: A relação entre a pressão arterial média na admissão (PAMa) e outcomes em pacientes (P) hospitalizados por insuficiência cardíaca (IC) é alvo de alguma controvérsia. O seu valor poderá representar uma repercussão fisiopatológica global, encontrando-se os seus mecanismos e interacções clínicas a médio e a longo prazo, fracamente definidos. Objectivo: Avaliar a relação entre a PAMa e as características demográficas, clínicas, ecocardiográficas e o seu impacto prognóstico intrahospitalar e aos 3 meses, em pacientes internados por IC. Métodos: Estudo iniciado em Abril de 2009 no âmbito do protocolo RICA. Foram incluídos 416 P (Feminino(F)- 53,1 %) admitidos num serviço de cardiologia por IC de diferentes etiologias. Foram subdivididos em 2 grupos (G) de acordo com a PAMa : GA(n=197) < 95 vs GB(n= 219) >95 mmHg e compararam-se as características demográficas, clínicas, analíticas e parâmetros ecocardiográficos. Efectuado follow-up aos 3 meses da data de alta (n=252) com endpoints: morte ou reinternamento (M/RI) por IC. Análise estatística com SPSS. Resultados: A média de idade global foi de 77,2 anos (±9,9), sendo mais idosos os P do GA (78,1 vs76,2 ; p-0,043). Na distribuição dos sexos, o F prevaleceu no GB (58%) e o masculino no GA (54,3%) (p-0,012). Antecedentes pessoais de DM (p-0,013) e de cirurgia valvular prevaleceram no GA enquanto que a HTA (p<0,001), dislipidémia (p-0,026), obesidade (IMC)(p-0,003), EAM (p-0,001) e CABG prevaleceram no GB. Na medicação à admissão verificou-se maior % JULHO/AGOSTO 2011 Resumos.indd 28 11/07/29 11:41:55 de diuréticos da ansa (p-0,001), espironolactona (p<0,001) e digitálico (p<0,001) no GA, com o GB sob maior efeito de tiazidas(p0,041) e ß-bloq (p-0,037), sem diferença nos IECA. O ECG não revelou diferenças significativas no ritmo ou no QRS. Analiticamente, os valores de Hb, Na+ e PCR não revelaram diferenças, sendo o RDW superior (p-0,045) e a ClCr inferior no GA. Os valores do BNP na admissão (p0,008) e na alta(p-0,001) foram superiores no GA. No ECOTT o DDVE, SIV e E/e’ não revelaram diferenças, sendo a FEVE inferior no GA (47,8% vs 51%,p- 0,08) com AE (p-0,009) e PSAP (p-0,002) superiores neste G. O tempo médio de internamento foi superior na GA (9,61, vs 7,91 dias; p-0,012). A taxa de mortalidade global foi de 5,8%, sendo superior no GA (4,3 vs 1,5%, p-0,004) revelando-se a PAMa um predictor independente a este nível (PAMa>95 OR 0,28; CI 0,10-0,72), juntamente com a ClCr e BNP admissão. No endpoint final aos 3M o GA apresentou maior % de M/Ri (33,3% vs 18,2%; p-0,004) revelando-se a PAMa como predictor independente (PAMa>95 OR 0,45; CI 0,25-0,78; p-0,004), juntamente com tabagismo, Na+, PSAP e tratamento com ß-bloq. Conclusões: PAMa superior encontrou-se fortemente associada a menor morbi/mortalidade intrahospitalar e a menor taxa de eventos (M/Ri) aos 3 meses em P com IC. Apesar da sua forte associação individual ao prognóstico da IC, a sua interacção com outros preditores independentes ficou demonstrada neste estudo. ID Resumo: 76 PODERÁ A GORDURA INTRATORÁCICA RELACIONAR-SE COM A HIPERTENSÃO ARTERIAL? Data do Resumo: 20101230 Autores: Ana Faustino, Rui Providência, Luís Paiva, Romeu Cação, Paula Mota, Marco Costa, António Leitão-Marques Nome: Ana Faustino Instituição: Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Coimbra Email: [email protected] Introdução: A gordura visceral relaciona-se com factores de risco cardiovascular (RCV ), sendo o perímetro abdominal e o índice de massa corporal (IMC) os mais utilizados para esse fim. A gordura intratorácica (GIT) poderá considerar-se uma gordura visceral mais próxima ao coração e grandes vasos, mas estas medidas de adiposidade estarão relacionadas com a presença de hipertensão arterial (HTA)? Objectivos: Avaliar a relação dos volumes de diferentes medidas de adiposidade torácica e IMC com a prevalência de HTA. Métodos: Estudo retrospectivo de 144 doentes (D) consecutivos que realizaram coronariografia por AngioTC multicortes (Phillips Brillance) durante o período de 18 meses: 37.5% homens, 62±13 anos, 23.6% diabéticos, 79.2% hipertensos, 52.1% com dislipidemia. Numa estação de trabalho (Aquarius 3D, TeraRecon) foram efectuadas medições de GP (contida no saco pericárdico) por método semi-automático, GT- de modo automático, GIT: GT – GP e GC: GT - GIT. Os valores obtidos foram relacionados com a presença de diferentes classes de HTA. Determinado o melhor limiar de GIT por curva de ROC e divididos em 2 grupos de acordo com: GIT+ (GIT≥94.4) e GIT(GIT<94.4). Comparados os 2 grupos em termos de factores e scores de RCV. Resultados: Por curvas de ROC a GIT foi a medida de adiposidade que melhor se relacionou com a presença de HTA: AUC de 0.66, IC95% 0.52-0.78, p=0,021 (vs GP:AUC 0.502, p=ns; GC:AUC 0.536, p=ns; GT:AUC 0.543, p=ns; IMC:0.627, p=0.058). Esta associação manteve-se para diferentes classes de HTA sistólica (HTS), com associação mais forte para valores superiores (HTS - ≥130mmHg: AUC 0.62, IC95% 0.51-0.74, p=0.028; ≥160mmHg: AUC 0.685, IC95% 0.59-0.78, p=0.002; ≥180mmHg: AUC 0.741,IC95% 0.60-0.90, p=0.012). Para a relação entre GIT e HTS ≥180mmHg identificou-se o melhor limiar de 94.5cm3 (sensibilidade 70%, especificidade 63%) a partir do qual foram definidos 2 grupos. Os D GIT+ eram maioritariamente homens (50.0 vs 29.9, p=0.015), mais velhos (66±10 vs 60±14 anos, p=0.008), com superior: IMC (31±5 vs 28±4.0Kg/m2, p<0.001), prevalência de Diabetes (35.2 vs 17.4%, p=0.017), valor médio de HTS (145±24 vs 137±21mmHg, p=0.038) e de pressão de pulso (70±25 vs 61±21mmHg, p=0.018). Não foram observadas diferenças relativas a outros factores de RCV. Os scores de RCV foram mais elevados para GIT+ (Framingham: 14±12 vs 10±10%, p=0.020; SCORE: 3.4±3.1 vs 2.0±2.3%, p=0.007). Por análise multivariada apenas o sexo masculino (OR 3.2, IC95% 1.39-7.40, p=0.006), a idade (OR 1.04, IC95% 1.01-1.08, p=0.015) e o IMC (OR 1.19, IC95% 1.08-1.32, p=0.001) foram predictores independentes de GIT+. Conclusões: Na população estudada a GIT mostrou relacionar-se com a presença de HTA, sobretudo com HTS mais severa. Associou-se a factores de RCV como a idade, sexo masculino, diabetes e HTA. A associação de GIT com HTA ocorreu, não de forma independente, mas num contexto de RCV mais elevado, sugerindo um valor semelhante ao da gordura abdominal. ID Resumo: 31 PODERÁ A INCLUSÃO DA VOP NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR FACULTADA PELO HEARTSCoRE ELEVAR O SEU PODER DISCRIMINATIVO? Data do Resumo: 20101215 Autores: Telmo Pereira, João Maldonado, Jorge Polónia, José Alberto Silva, João Morais, Mário Marques em nome dos participantes do Projecto EDIVA. Nome: Telmo Pereira Tabela 1: ID Resumo: 69 JULHO/AGOSTO 2011 Resumos.indd 29 29 11/07/29 11:41:56 RESUMOS 5º congresso português de Hipertensão ABSTRACTS 5th Portuguese congress of hypertension COMUNICAÇÕES ORAIS Instituição: Instituto de Investigação e Formação Cardiovascular, Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Hospital Pedro Hispano, Hospital Santo André Email: [email protected] Introdução: O HeartSCORE constitui uma ferramenta de avaliação de risco cardiovascular, alicerçando as suas estimativas no peso relativo de factores convencionais de risco cardiovascular. Contudo, novos marcadores de risco cardiovasculares têm vindo a ser identificados, como é exemplo a Velocidade da Onda de Pulso aórtica (VOP). O objectivo deste trabalho foi avaliar até que ponto a incorporação da VOP no HeartSCORE incrementa o seu poder discriminativo para eventos cardiovasculares major (MACE). Métodos e Resultados: O estudo incidiu na base de dados do estudo EDIVA, que é um estudo de coorte prospectivo, multicêntrico e observacional, envolvendo 2200 indivíduos de nacionalidade portuguesa (1290 homens), com idades entre 18 e 91 anos (média 46.33±13.76 anos), avaliados anualmente com medição da VOP (Complior). Registaram-se todos os MACE incidentes – morte, acidentes cerebrovascular (AVC), acidentes coronários (DC), doença arterial periférica e insuficiência renal. Durante o período de follow-up médio de 21.42±10.76 meses, registaram-se 47 MACE não-fatais (2.1% da amostra). O risco cardiovascular foi estimado em todos os doentes com base no algoritmo do HeartSCORE. O valor médio do HeartSCORE foi de 5.98±8.02, e da VOP foi de 10.05±2.03m/s. Para a análise, o HeartSCORE e a VOP foram divididos em tercis, após transformação pelo Z-score. A sobrevida livre de eventos a 2 anos foi de 98.6%, 98.0% e 96.1% respectivamente no 1º, 2º e 3º tercis do HeartSCORE (log-rank p<0.001). O hazard ratio (HR) por 1-SD para MACE foi 1.474 (IC:1.150-1.890, p=0.002) para o HeartSCORE, e 2.265 (IC95:1.791-2.864, p<0.0001) para a VOP. O HR (Cox deviation coding) por classes de risco do HeartSCORE foi de 0.582 30 (IC:0.378-0.895, p=0.014), 1.017 (IC:0.5741.804, p=0.953) e 1.689 (IC:0.378-0.895, p=0.014) respectivamente para o 1º, 2º e 3º tercil, evidenciando uma relação aproximadamente curvilínea com o risco de MACE. A área-sob-a-curva (AUC) ROC para o HeartSCORE foi de 0.619 (IC:0.536-0.702, p=0.005), deslocando-se para uma AUC de 0.701 (IC: 0.630-0.772, p<0.001) com a integração da VOP, com resultados semelhantes para AVC e DC. O risco de MACE por tercis de VOP e do HeartSCORE aumentou de forma curvilínea, sendo o risco particularmente mais marcado no tercil mais elevado de VOP para qualquer classe de risco do HeartSCORE, demonstrando-se uma interacção na predição do risco cardiovascular. De realçar a elevada capacidade discriminativa da VOP mesmo em grupos de aparente baixo risco cardiovascular (tercil 1 e 2 do HeartSCORE). Conclusão: Os resultados ilustram claramente a necessidade de integração da VOP nas estratégias de avaliação do risco, como a preconizada pelo HeartSCORE, na medida em que contribui de forma fundamental para uma melhor capacidade discriminativa de risco cardiovascular global, particularmente em indivíduos de baixo ou moderado risco cardiovascular. ID Resumo: 68 PORQUE TÊM OS DOENTES COM HTA UM RISCO TROMBÓTICO MAIS ELEVADO QUANDO NA PRESENÇA DE FA? Data do Resumo: 20101227 Autores: Rui Providência, Ana Botelho, Joana Trigo, Joana Silva, Luís Seca, Pedro Lourenço Gomes, Sérgio Barra, Gisela Costa, Ana Faustino, Nuno Quintal, Maria do Carmo Cachulo, José Nascimento, Paula Mota, A.M. Leitão-Marques Nome: Rui Providência Instituição: Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Coimbra Email: [email protected] Introdução: A fibrilhação auricular (FA) é uma arritmia com elevada prevalência em doentes com hipertensão arterial (HTA). Nos doentes com FA a presença de HTA faz parte dos scores de risco para a ocorrência de complicações trombóticas. Os mecanismos que levam a tal ocorrência não se encontram completamente elucidados. Objectivos: Avaliar a possível existência de alterações anatomo-funcionais em doentes com HTA e FA comparativamente a doentes com FA sem HTA, que os coloquem perante um risco trombótico (RT) mais elevado. Métodos: 370 doentes em FA (idade 68,8±10,1 anos, 37,0% mulheres; 82,7% HTA) foram avaliados por ecocardiograma transtorácico e tranesofágico convencional. Em 75 doentes com realizado estudo por speckle tracking com avaliação de características de deformação da aurícula esquerda (AE) e apêndice auricular esquerdo (AAE): strain (S), strain rate (SR), velocidades e deslocamentos segmentares (VS e DS, respectivamente). Foram realizadas comparações de acordo com a presença ou não de HTA. Resultados: Nesta população de doentes com FA, os doentes com HTA eram mais velhos (69,89±8,68 vs 61,97±13,39; p<0,001), com IMC mais elevado (29,04±5,26 vs25,34±3,79;p<0,001), com maior risco trombótico avaliado pelo CHADS2 (2,45±1,04 vs 0,91±0,91 p<0,001) e CHADSVasc (4,21±1,49 vs 2,12±1,49;p<0,001). Nos parâmetros ecocardiográficos, apenas a VS sistólica do AAE apresentou diferenças, com (3,62±1,17 vs 4,59±1,66; p 0,014). A gravidade das placas ateroscleróticas aórticas avaliada numa escala de 0 a 3 foi maior nos doentes com HTA (1,21±1,20 vs 0,60±0,99; p <0,001). O SR sistólico do AAE foi marginalmente inferior (1,79±1,23 vs 2,51±1,20; p0,059). Não foram encontradas diferenças relativamente à função sistólica do VE, grau auto-contraste espontâneo ecocardiográfico, velocidades de fluxo no AAE (velocidade de esvaziamento do AAE:32,43±15,15 vs JULHO/AGOSTO 2011 Resumos.indd 30 11/07/29 11:41:57 32,82±15,70; velocidade de enchimento do AAE 37,26±16,59 vs 37,24±16,56; ambos p n.s.), prevalência de trombos no AAE (28/306 vs 6/64 p n.s.), área da AE em 4 câmaras (28,18±7,64 vs 26,82±8,00 p 0,18) e área máxima do AAE (3,29±1,33 vs 3,04±1,39 p 0,19), parâmetros de S longitudinal da AE e AAE, SR sistólico e diastólico da AE, SR diastólico do AAE, deslocamentos segmentares do AAE e AE e velocidade segmentar diastólica do AAE. Os níveis de PCR foram semelhantes em ambos os grupos (0,85±0,67 vs 0,73±0,53; p 0,332). Conclusões: Apesar de os doentes com HTA apresentarem maior RT quando avaliados pelos scores de risco preconizados (CHADS e CHADSVasc), tal não foi traduzido de forma clara em termos de parâmetros ecocardiográficos de deformação do AE e AAE. A extensão e gravidade da doença aterosclerótica, idade e IMC parecem ter um papel na materialização deste risco, o que nos faz pensar que nesta população, o RT seja devido não só à FA mas também à disfunção endotelial e doença aterosclerótica concomitante. ID Resumo: 83 PREVALÊNCIA DE OBESIDADE E EXCESSO DE PESO NOS HIPERTENSOS DE UMA UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR Data do Resumo: 20101231 Autores: Ana Luisa Neves, (1,2), Luciana Couto (1,2), Duarte Pigantelli (2,3) Nome: Ana Luisa Neves Instituição: (1) Unidade de Saúde Familiar Camélias, ACES Gaia VII; (2) Faculdade de Medicina da Universidade do Porto; (3) Serviço de Endocrinologia, Hospital de S. João, EPE Email: [email protected] Introdução: A relação entre o au- mento de peso e a elevação da pressão arterial (PA) é linear. No Framingham Heart Study, 70% dos casos de hipertensão arterial nos homens e 61% nas mulheres foram atribuídos directamente ao excesso de adiposidade, estimando-se que cada aumento de 4,5 kgs seja acompanhado por um aumento médio de 4 mmHg na PA sistólica, em ambos os sexos. Considerando a relação entre estas duas variáveis, a determinação da prevalência de obesidade e excesso de peso nos hipertensos proporcionará um ponto de partida para estabelecer um diagnóstico de situação e adequar a prestação de cuidados aos pacientes que possuem ambas as patologias. Objectivo: Determinar a prevalência de obesidade e excesso de peso numa amostra de indivíduos com o diagnóstico de hipertensão arterial. Materiais e métodos: Realizou-se um estudo observacional transversal analítico, entre Janeiro e Março de 2009, a uma amostra de 200 indivíduos seleccionados aleatoriamente da lista de hipertensos inscritos no SINUS da USF das autoras. A recolha dos dados foi efectuada através da consulta dos processos clínicos que continham, para além dos dados antropométricos tensão arterial, peso e estatura, informação referente a dados sócio-demográficos. Os dados foram tratados através do software Microsoft Excel e SPSS v.16.0, para efeitos de estatística descritiva e inferencial, tendo sido considerado um nível de significância de p<0,05. Resultados: A amostra foi constituída por 200 indivíduos (37,3% homens e 62,7% mulheres), com idade média de 64,9 (± 12,2) anos. A prevalência de excesso de peso foi de 38,5% (n=79), e a de obesidade de 25,3% (n=56). A prevalência de indivíduos com índice de massa corporal superior a 25 foi superior nos indivíduos mais velhos e do sexo masculino (p<0,05). Conclusão: Os resultados revelam uma prevalência de obesidade e excesso de peso bastante superior à da população geral. O conhecimento da magnitude do problema poderá permitir proporcionar a estes pacientes uma abordagem multidisciplinar que vise não apenas a vigilância da pressão arterial, mas também a inclusão em programas de redução de peso. ID Resumo: 67 QUAL O MELHOR SCORE DE RISCO TROMBÓTICO EM DOENTES HIPERTENSOS COM FA? Data do Resumo: 20101227 Autores: Rui Providência, Ana Botelho, Joana Trigo, Joana Silva, Luís Seca, Pedro Lourenço Gomes, Sérgio Barra, Gisela Costa, Ana Faustino, Nuno Quintal, José Nascimento, Paula Mota, A.M. Leitão-Marques Nome: Rui Providência Instituição: Serviço de Cardiologia, Centro Hospitalar de Coimbra Email: [email protected] Introdução: A hipertensão arterial (HTA) é uma comorbilidade frequente em doentes com fibrilhação auricular (FA). A ocorrência de eventos trombóticos (ET) é a mais severa das complicações resultantes da FA. Os scores de CHADS2 e CHADSVasc são duas das ferramentas mais utilizadas na prática clínica para estimar este risco. A presença de trombos no apêndice auricular esquerdo (TAAE), velocidade de esvaziamento do AAE (VEAAE) reduzida e o autocontraste ecocardiográfico (AEC) são marcadores de risco para ET. Não existem estudos comparativos do CHADS2 e CHADSVasc na predição de ET, nomeadamente na HTA. Objectivo: Avaliar a acuidade do CHADS2 e CHADSVasc na predição de ET em doentes hipertensos com FA. Testar um novo score de risco ET em doentes com FA. Métodos: 410 doentes con- JULHO/AGOSTO 2011 Resumos.indd 31 31 11/07/29 11:41:58 RESUMOS 5º congresso português de Hipertensão ABSTRACTS 5th Portuguese congress of hypertension COMUNICAÇÕES ORAIS secutivos (idade 68,6±10,0 anos; 37,1% mulheres) foram submetidos a avaliação ecocardiográfica no contexto de FA, tendo sido realizado transtorácico (ETT) e transesofágico (ETE) convencionais, com avaliação da presença de TAAE e AEC. Calcularam-se os scores de CHADS2, CHADSVasc e um terceiro score, o CHADSEco composto por dados do score de CHADS2 (excluindo insuficiência cardíaca) acoplados a dados da avaliação por ETT. Foram realizadas comparações entre os 3 scores no que diz respeito à predição de TAAE, AEC>=III/ IV e VEAAE<20cm/s utilizando curvas de ROC. Resultados: Nesta população com 83,4% de doentes com HTA, o CHADS2 score foi de 2,2±1,17, o CHADSVasc 3,96±1,68 e o CHADSEco 2,97±1,68. Foram detectados 9,8% de TAAE e 26,2% de AEC>=III/IV e 24,4% de VEAAE<20cm/s. Não foram encontradas diferenças significativas entre o CHADS2 e o CHADSVasc na predição de TAAE (AUC 0,621 vs 0,629 p n.s.), AEC>=III/IV (AUC 0,562 vs 0,568 p n.s.) e VEAAE<20cm/s (AUC 0,549 vs 0,578 p n.s.). Quando comparado com os restantes, o CHADSEco mostrou ser superior na predição de TAAE (AUC 0,715 p 0,01 e 0,04), AEC>= III/IV (AUC 0,685 p<0,001) e VEAAE<20cm/s (AUC 0,662 p <0,001 e 0,02). Analisando apenas os doentes com HTA, o CHADSEco foi melhor que o CHADS2 na predição de TAAE (AUC 0,736 vs 0,638 p 0,03) e VEAAE<20cm/s (AUC 0,637 vs 0,531 p 0,005) e AEC>III/IV (AUC 0,706 vs 0,599 p 0,001). Comparativamente ao CHADSVasc em doentes com HTA o CHADSEco foi marginalmente mais eficaz a prever TAAE (AUC 0,639 p 0,09), melhor na predição de AEC >=III/IV (AUC 0,605 p 0,01) e não foram encontradas diferenças significativas no que diz respeito à predição de VEAAE<20cm/s (AUC 0,568 p 0,131). Conclusão: O score de risco por nós desenvolvido, chamado ChadsEco, 32 foi mais específico e sensível na predição de TAAE, graus avançados de ACE e VEAAE reduzidas quando comparado aos 2 scores mais utilizados na prática clínica: CHADS2 e CHADSVasc. Estas diferenças foram observadas também no subgrupo de doentes com HTA, uma grande percentagem da população total do estudo. ID Resumo: 2 SUBIDA MATINAL DA PRESSÃO ARTERIAL NUM GRUPO DE HIPERTENSOS: O SEXO CONTA? Data do Resumo: 20101208 Autores: Miguel Correia, Carla Araújo, Santos Mendes, Luís Martins Nome: Miguel Correia Instituição: Serviço de Cardiologia. Centro Hospitalar de Entre Douro e Vouga EPE Email: [email protected] Introdução: Muitos estudos têm demonstrado relação entre a subida matinal da pressão arterial (“morning surge”) e risco aumentado para eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. Objectivos: Investigar a relação entre a subida matinal da pressão arterial e o sexo do doente, num grupo de hipertensos. Material e métodos: Seleccionados 100 doentes a partir de uma base de dados de um equipamento de medição ambulatória da pressão arterial (MAPA), que realizaram este exame nos últimos 6 meses. Como critérios de inclusão, destaca-se a presença de diagnóstico prévio de hipertensão arterial (HTA), sendo os exames efectuados para aferir resposta à terapêutica. Como critérios de exclusão, realça-se a ausência de diagnóstico de certeza de HTA e a ausência, nos resultados do exame, de medições de pressão arterial por um período igual ou superior a duas horas após acordar. Os valores de subida matinal da pressão arterial foram calculados usando 2 métodos diferentes (M1, M2), habitualmente referidos na literatura. M1:diferença entre a média de pressões arteriais sistólicas medidas nas 2 horas após acordar e a menor pressão arterial sistólica medida durante o sono (usando-se o valor anterior e posterior a este para fazer uma média); M2: diferença entre a média das pressões arteriais sistólicas medidas nas 2 horas após acordar e a média das pressões arteriais sistólicas medidas nas 2 horas antes de acordar. Os resultados foram sujeitos a tratamento estatístico usando programa informático (SPSS 13.0®). Resultados: Dos 100 doentes incluídos neste estudo, 52% são do sexo feminino (F) e 48% são do sexo masculino (M). Considerando estes dois grupos (M vs F), verificamos serem comparáveis em relação a uma série de características basais, incluindo a idade (62,5 ± 12,5 anos vs 62,1 ± 13 anos; p=0,9), o índice de massa corporal (28,0 ± 3,0 kg/m2 vs 28,9 ± 5,0 kg/m2; p=0,3), o número de fármacos anti-hipertensores (2,1 ± 1,0 fármacos vs 2,1 ± 0,9 fármacos; p=0,8), o número de horas de sono (8,8 ± 1,5 horas vs 9,0 ± 1,3 horas; p=0,5), a pressão arterial sistólica média diária (129,9 ±13,0 mmHg vs 129,4 ± 15 mmHg; p=0,8) e a pressão arterial diastólica média diária (75,8 ± 9,8 mmHg vs 74,1 ± 9,6 mmHg; p=0,4). No entanto, ao olharmos para a média dos valores de subida matinal da pressão arterial usando qualquer um dos métodos, verificamos existirem diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, com os doentes do sexo masculino apresentando subidas médias mais elevadas da pressão arterial (M1: 33,9 ± 11,8 mmHg vs 27,9 ± 12,5 mmHg; p=0,01 e M2: 19,4 ± 12,1 mmHg vs 11,4 ± 11,2 mmHg; p=0,002). Conclusão: À semelhança de outros trabalhos publicados na literatura, verifica-se uma tendência para maiores subidas matinais da pressão arterial em hipertensos do sexo masculino, o que JULHO/AGOSTO 2011 Resumos.indd 32 11/07/29 11:41:58 poderá ter impacto na evolução e tratamento da doença. ID Resumo: 15 VALORES DE NORMALIDADE DOS INDICES AMBULATORIOS DA RIGIDEZ ARTERIAL Data do Resumo: 20101214 Autores: Flavio Ferreira Morong, Coral Martinez del Viejo, Nicolas Roberto Robles, Juan Jose Cubero Nome: Flavio Ferreira Morong Instituição: Unidade de Hipertensão. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. Espanha. Email: [email protected] Objectivo: A medida da rigidez arterial é recomendada pelas Guias Europeias de Hipertensão Arterial na avaliação de danos orgânicos em pacientes hipertensos. Para esta avaliação sugerimos o uso dos índices ambulatórios da rigidez arterial , derivados das medições com a MAPA. Tentamos definir os valores normais destes índices para os pacientes não tratados . Desenho e métodos: Foram medidos o índice ambulatório de rigidez arterial (IARA) e o índice ambulatório da rigidez arterial simétrico (IARAS) em um grupo de 359 pacientes que não recebiam tratamento antihipertensivo. A idade média foi de 38±15 anos (entre 10 e 82 anos). A MAPA foi realizada com monitores Spacelab modelos 90207 e 90217 com períodos de repouso individualizado. Foram considerados valores normais cifras de PA<130/80 mmHg em 24 horas. Resultados: Na amostra total os valores de corte para o decil mais baixo foram muito semelhantes: 0.606 para IARAS e 0.599 para IARA. Na totalidade 171 pacientes eram normotensos,dos quais o ponto de corte baixava levemente: IARA 0.588 e IARAS 0,545. As curvas ROC para valores normais de PA foram muito similares. As curvas ROC para valores normais de PA eram muito similares. No entanto, para valores de PP elevada (>50 mmHg) o IARAS parece apresentar maior sensibilidade, embora esta diferença se anule quando se usou como ponto de corte uma PP > 55 mmHg. Os doentes hipertensos apresentavam elevados tanto IARA (0.41±0.21 frente a 0.36±0.17, p = 0.012) como IARAS (0.34±0.28 frente a 0.26±0.27, p = 0,002) quando comparados com os normotensos. Conclusões: O valor de corte obtido na amostra total para anormalidade do IARA e IARAS foi de 0.60, este valor reduz-se levemente quando se consideram somente pacientes normotensos. ID Resumo: 7 ESTÁ NOS LIVROS... LOGO, EXISTE CASO CLÍNICO Data do Resumo: 20101205 Autores: Nataliya Polishchuk, Sandra Gouveia, Luís Pereira, Marco Castro, Luís Vale, Ruth Feio, Sofia Cardoso, José Rola, Luís Borges Nome: Nataliya Polishchuk Instituição: Consulta de Hipertensão do Serviço de Medicina 1.4, Hospital de São José, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE Email: [email protected] Resumo: Quando nós reportamos à literatura, a estenose da artéria renal é a causa mais comum de Hipertensão Arterial secundária. Potencialmente tratável, encontra-se muitas vezes associada a arteriosclerose e a displasia fibromuscular. Os autores apresentam caso clínico de mulher, 34 anos, caucasiana, sem história pregressa de Hipertensão Arterial (HTA) ou outros antecedentes pessoais/familiares relevantes, salvo utilização regular de contraceptivo oral, interrompida no entretanto. Após três episódios de crise hipertensiva, diagnosticados em ambiente de Urgência, num curto espaço de tempo, foi referenciada a Consulta especializada para despiste de etiologia secundária. Aspectos de ordem clínico-laboratorial, tais como idade, sexo, ausência de história fami liar, elevação súbita/difícil controlo de pressão arterial (impondo terapêutica combinada tripla), a par de hiperreninémia, fortaleceram o grau de suspeição quanto a eventual doença renovascular. Desta feita, e mesmo perante ausência de anomalias na ecografia renal/suprarenal, decidiu-se pela realização de Angiotomografia Computorizada, que revelou:”...assimetria renal nítida, quer por menor volume do rim direito, quer por hipo-impregnação, em tempos arteriais e venosos, com índice parenquimatoso uniformemente diminuído; significativa estenose segmentar e morfologia francamente irregular da artéria renal direita;dilatação fusiforme pós-estenótica, apresentando o ostium arterial direito e o segmento proximal morfologia e calibre normas, aspectos sugestivos de displasia...” Nestas circunstâncias, ponderados risco/ benefício e pesadas possíveis complicações, a doente foi submetida a angioplastia com colocação de stent, sem qualquer registo de incidentes peri ou pós-operatórios. Após cirurgia, apenas sob antiagregação plaquetária, assistiu-se à normalização dos valores de pressão arterial. Com este caso clínico os autores alertam e despertam a comunidade médica para um universo de patologias raras, causadoras de HTA, realçando a importância de as identificar precocemente, numa perspectiva que transcende o “cientismo” do diagnóstico ou o “simplismo” da cura, e visa, sobretudo, modificar o prognóstico destas formas particulares de doença hipertensiva. JULHO/AGOSTO 2011 Resumos.indd 33 33 11/07/29 11:41:59 AGENDA 2011 Congressos Nacionais e Internacionais 2011 NACIONAIS: INTERNACIONAIS: XXV Congresso Português De Nefrologia 30 de Março a 2 de Abril de 2011 Tivoli Marinotel – Vilamoura ACC - American College of Cardiology 2 a 5 de Abril de 2011 New Orleans – Eua Ash – American Society of Hypertension 21 a 24 de Maio de 2011 New York – Eua XXXII Congresso Português De Cardiologia 8 a 10 de Abril de 2011 Centro de Congressos de Lisboa (Antiga Fil) PORTO 17º Congresso Português de Medicina Interna 18 a 21 de Maio de 2011 Alfândega do Porto – Porto NEW YORK Esc – European Society of Cardiology 27 a 31 de Agosto de 2011 Paris – França XXIV Jornadas de Cardiologia do Serviço de Cardiologia do Hospital Egas Moniz (CHLO) - Hotel Vila Galé 13 e 14 de Outubro de 2011 Lisboa X Jornadas de Cardiologia da Medicina Familiar de Aveiro Norte - Hotel Solverde 14 e 15 de Outubro de 2011 Espinho VILAMOURA LISBOA 34 Reunião de Hipertensão e Prevenção Cardiovascular de Santarém - Fundação da Liberdade (antiga Escola Prática de Cavalaria) 4 e 5 de Novembro de 2011 Santarém XII Jornadas de Hipertensão Arterial e Risco Cardiovascular de Matosinhos Hotel Sheraton 18 e 19 de Novembro de 2011 Porto Esh – European Society of Hypertension 17 a 20 de Junho de 2011 Milão – Itália EASD – European Association for the Study of Diabetes 12 a 16 de Setembro de 2011 Lisboa – Portugal MILÃO AHA - American Heart Association 12 a 16 de Novembro de 2011 Orlando - Eua PARIS JULHO / AGOSTO 2011 33-36 • Datas e PUB NET.indd 34 11/07/29 11:43:34
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