`THIGH SPLINT”

O caso apresentado
nesta página teve
origem na Clínica
Maximagem
Autores: Marcelo
DÁndréa Rossi, Eliane
Nagao de Kairiyama e
Guilherme Castro Dabus
ESTE ENCARTE É PARTE INTEGRANTE DA EDIÇÃO DE Nº 272 DO JORNAL DA IMAGEM
CASO 1
São Paulo, abril de 2001
Autores: Rossi, Marcelo D’Andréa; Nagao de Kairiyama,
Eliane; Dabus, Guilherme de Castro
tical na região supracitada, indicando resolução do processo.
‘THIGH SPLINT”
S
hin splint não é um diagnóstico específico e sim um
termo que de modo geral denota
a presença de dor tibial crônica
comumente localizada na face
póstero-medial e inferior, decorrente de exercícios físicos de repetição em atletas (principalmente corredores) por uso excessivo
dos flexores; acredita-se que represente ruptura periosteal de extensão variada, possivelmente causada por ruptura das fibras de Sharpey que se estendem do músculo
através do periósteo para dentro
da estrutura cortical.
Este termo é definido pelo
Comitê de Medicina Esportiva
da Associação Médica Americana como “dor e desconforto na
perna por exercícios físicos de
repetição em corredores; o diagnóstico deve ser limitado a inflamações musculotendíneas, excluindo fraturas de desordem isquêmica”. Sinais e sintomas incluem: dor, aumento volumétrico, sensibilidade e calor local sobre a pele ao nível da inserção
da(s) musculatura(s) envolvida(s)
da tíbia.
A lesão equivalente, de topografia não habitual, ocorrendo mais
comumente no córtex dos terços
superior e médio do fêmur, correspondendo ao local de inserção
de um ou mais grupos musculares adutores, tem sido designada
“Thigh Splint” (TS).
Os autores relatam aqui um caso
com achados idênticos ao de um
“shin splint” clássico, porém localizado no fêmur proximal na
inserção da musculatura adutora.
RELATO DE CASO – Paciente do sexo masculino, 45 anos,
com história de dor insidiosa e
progressiva no terço proximal e
FIGURA 1- Plano axial, ponderada na DP com
FS: evidenciou pequeno foco de hipersinal do
periósteo/córtex femoral, na inserção da
musculatura adutora (edema perosteal)
FIGURA 2 - Axial T1 - Hipersinal intermediário (por
provável hemorragia) na inserção da musculatura
adutora no córtex femoral da diáfise proximal
póstero-medial da coxa esquerda
por movimentos referidos de flexão repetida da mesma. Foi submetido, inicialmente, a estudo por
RM com suspeita clínica de bursite trocantérica. Os achados demonstraram área focal de descontinuidade linear do hipossinal característico do córtex femoral do
terço proximal da coxa, em sua
porção posterior, na inserção da
musculatura adutora (mais precisamente dos adutores magno e
curto). Associado a esse achado,
foram evidenciados sinais de ede-
FIGURA 3- Plano sagital T1 pós-contraste
endovenoso (GD-DTPA); mostrou intenso
realce em topografia da porção profunda do
músculo adutor magno
FIGURA 4 - A TC mostrou pequena
avulsão do periósteo no sítio da
alteração observada a RM
ma/hiperemia dos planos peritendíneos, caracterizados por hipersinal em T2 e hiposinal em T1,
que captaram intensamente o
agente de contraste paramagnético (GD-DTPA).
Ao estudo por TC observouse a presença de avulsão/elevação do periósteo na topografia
supracitada. Não foram observadas alterações ao nível das
bursas trocantérica, ilio-psoas
ou ísquio-glútea.
Posteriormente, com o intuito
de confirmação diagnóstica reali-
zou-se estudo cintilográfico trifásico (com injeção endovenosa de
MDP-99mTc), tendo sido evidenciado mormente nas fases tardias, área focal linear/longitudinal
de aumento da atividade ao nível
do córtex posterior do fêmur esquerdo, não se evidenciando outras áreas de captação nos demais
segmentos corporais.
Nos estudos de controle realizados após 8 semanas de evolução, os achados a RM foram normais e o único achado a TC foi
uma área linear de esclerose cor-
DISCUSSÃO – O padrão de
anormalidades do “shin splint”
difere do que é tipicamente visto
nas fraturas de stress agudas (nas
quais todas as fases do estudo cintilográfico são anormais e uma
área fusiforme focal ou circunferencial de aumento da atividade
está presente) e é compatível com
o conceito de que o “shin splint”
representa ruptura cortical de extensão variada possivelmente causada por ruptura das fibras de
Sharpey que se estendem do músculo através do periósteo para a
estrutura cortical do osso.
Embora o aspecto póstero-medial da tíbia seja mais comumente envolvido, outros sítios anatômicos podem ser acometidos, estando descritos em alguns relatos da literatura, como na série
de pacientes estudada por Osburn e Nichols em 1981, onde
pacientes recrutas do sexo feminino apresentaram nas coxas uma
síndrome de stress similar ao
“shin splint” caracterizada por reação periosteal linear ao longo do
terço médio/proximal da diáfise
femoral, correspondente a área
de inserção da musculatura dos
adutores longo e curto.
Em cada possível sítio anatômico, um espectro de lesões que
inclui tendinite aguda, periostite
de tração e fratura de stress pode
ocorrer, dependendo da magnitude e duração das forças exageradas desencadentes.
As evidências parecem ser
claras que a dor do “shin splint”
deve-se a várias causas distintas e refletem as variações na
anatomia. Portanto seria preferível descrever a dor do “shin
splint” de acordo com sua localização e etiologia.
Dessa forma, haveria maior
consenso entre clínicos e imaginologistas, contribuindo para melhorar a acurácia no diagnóstico e
consequentemente na conduta
terapêutica.
2
ARTIGO
São Paulo, abril de 2001
Dr. Fernando Poralla
Avaliação da qualidade do
meio de contraste Dotarem
em exames de ressonância
magnética angiográfica
R
essonância Magnética An ciente para as seqüências que
giog ráfica (angio-RM) necessitam de exame em apcontrastada tem se revelado néia (como no estudo da aorcomo método de exame con- ta torácica e abdominal, artéfiável e seguro e representa rias renais e mesmo na avaliauma promissora metodologia ção das carótidas) é importannão invasiva para o diagnós- te para o bom resultado final
tico de uma grande varieda- do exame. As diferentes mede de patologias agudas e crô- todologias de aquisição do esnicas assim como de malfor- paço K e a cinética do meio
de contraste
mações conutilizado no
gênitas do
exame tamsistema vasbém devem
cular. ConsiEstudo
ser conheciderando a recomparou dois
das pelo méconstr ução
meios de
dico (que na
em 3D, com
contrastes:
nossa opipossibilidade
Gd-DOTA e
nião deve rede reconstruGd-DTPA
alizar pessoções posterialmente estes
ores em difeexames de
rentes plaangio-RM).
nos, esta técTodos esses pontos avalianica pode ser considerada,
em certos casos, superior a dos em conjunto e obedecendo a padrões protocolares
angiografia convencional.
Tendo ouvido reclamações permitirão a boa e correta rede que determinados meios de alização dos exames de angiocontraste utilizados em dosa- RM facilitando ao médico
gens- padrão não estariam pro- imaginologista menos experiporcionando a contrastação ente perceber as potencialidaadequada para diagnóstico nos des e limitações do método.
exames de angio-RM, decidimos realizar alguns estudos Protocolo de Imagem de
comparativos e apresentar o Exames de Angio-RM:
1. Aquisição de seqüência
nosso parecer à sociedade.
De crucial importância é nativo
2. Teste de bolo: 2ml de
sempre o aspecto técnico da
angio-RM contrastada princi- Dotarem@ imediatamente
palmente com relação ao seguido por 20ml de solução
tempo de bolo, que varia de salina (fluxo de aprox. 2ml/
paciente para paciente e é seg) -o início da aplicação do
também dependente do ma- meio de contraste deve ser siterial utilizado na injeção do multâneo com o início da secontraste, cânulas, local de qüência para tempo de bolo
(seqüência 2D -1 corte por
aplicação, etc.
A correta orientação do pa- segundo, 30- 40 repetições)
3. Aquisição da sequência Em alguns pacientes estude angio-RM contrastada dou-se comparativamente a
(seq. 3D -se necessário uso de mesma região de interesse
seqüências repetidas) inician- utilizando, além do Dotado com retardo adequado em rem@, outro meio de conrelação à administração do traste disponível no mercado
meio de contraste: 25 -35ml nacional (Gd-DTPA). A rede Dotarem@ seguido de construção em 3D mostrou
uma excelente caracterização
20ml de solução salina
4. Realização de subtrações dos vasos nas regiões estudae MIP (Maximum Intensity das. Observaram-se alterações arteriais renais, ilíacas e
Projection)
Para demonstrar a boa qua- carotídeas, do arco aórtico e
lidade do meio de contraste da aorta torácica e abdomiDotarem@ (Gadoterato de nal, aneurismas, assim como
meglumina -Gd-DOT A) estenoses. Todas essas alterapara diagnóstico em exames ções puderam ser muito bem
de angio-RM com os proto- diagnosticadas com o uso do
colos e dosagem-padrão acei- Dotarem@. Na avaliação
tas internacionalmente, mes- comparativa dos exames reamo sem o uso de bomba in- lizados no mesmo paciente
jetora ou bobinas especiais, (estudo dos mesmos vasos de
realizamos um estudo de en- interesse e mesma dosagem)
foque clínico examinando 28 com variação apenas do meio
pacientes com seqüências 3D de contraste (Gd-DOTA ou
GRE em um magneto de 1.5 Gd-DTPA) não foram observadas diferenT (Gyrosças significatican-Philips)
vas nos resule protocolo
tados finais
de exame
dos exames.
com uma ráEstudo
Esse estudo
pida injeção
confirmou a
confir mou a
e.v. do meio
boa qualidade
boa qualidade
de contraste
do meio de
contraste
do meio de
paramagnéGd-DOTA
contraste Gdtico
GdDOT A (DoDOTA -Dotarem@
tarem@
Guerbet) utili(Guerbet
Produtos Radiológicos Ltda., zando-se dosagem-padrão para
Brasil/Laboratoire Guerbet, diagnóstico em exames de resFrança) em bolo (fluxo de sonância magnética angiográaproximadamente 2ml/seg), fica, demonstrando que este é
na dosagem de 300 -400mol um método de exame rápido e
(0,3 -0,4ml) por quilograma eficiente para demonstração da
de peso corporal, após ade- anatomia normal e diagnóstiquação do tempo de trânsito. co diferencial de alterações pa-
tológicas de grandes vasos, assim com é descrito na literatura internacional.
Bibliografia:
Giovagnoni A; Paci E; Valeri G; Ferrara C; Ercolani P:
Abdominal aorta prosthesis
implant: follow-up using 3d
breath-hold MR angiography
after gd-DOTA IV injection.
In: 14th annual meeting European society for magnetic
resonance in medicine and biology (ESMRMB); Brussels,
1997 Sept. -p.116 n.357.
Laniado M; Kopp AF: Gegenwartiger Stand der klinischen Entwicklung von MRKontrastmitteln./Current status of the clinical development of MR contrast media.
Rôfo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr
1997 Dec., 167(6):541-50.
Jager HR; Moore EA; et al:
Contrast-enhanced MR angiography in patients with carotid artery stenosis: comparison of two different techniques with an unenhanced
2D time- of-flight sequence.
Neuroradiolog y
2000
vol.42:240-248.
Fernando Poralla é Doutor
em Medicina pela Universidade de Saarland -Alemanha
e-mail:
[email protected]
(trabalho realizado com auxílio do Dr. Eduardo Secaf,
URP/São Paulo)
São Paulo, abril de 2001
CASO 3
Dr. Bruno Mendes Clemente
Clínica Radiológica Uberaba
História clínica:
I.D: S.B.T. ,feminino , 80 anos
, branco , procedente de Uberlândia, MG.
HPMA: Dispnéia e tosse
produtiva há 30 dias.
Hábitos e vícios: nega tabagismo ou etilismo.
Carcinoma
adenóide cístico:
Def: neoplasia epitelial maligna de origem glandular, comumente encontradas nas
glândulas salivares e no trato
respiratório inferior.
São raros , correspondendo a
6% dos adenomas brônquicos
e a 0,2% dos tumores pulmo-
nares primários.
Originam no terço distal da
traquéia e brônquios
Raramente acometem os
bronquíolos periféricos (10%).
Quadro clínico: dois anos de
evolução com sintomas de irritação brônquica.
Diagnóstico:Carcinoma mucinoso , adenoma pleomórfico e adenoma glandular mucinoso.
Prognóstico: Restrito quando
apresenta metástase a distância
Tratamento: Cirúrgico.
3
4
São Paulo, abril de 2001
CASO 4
Autor: Dr. Luiz Gonzaga Silveira Filho
Osteólise Multicêntrica
Idiopática (Carpo-tarsal)
A
RS, 42 anos, masc., deformidades em mãos e punhos desde os 14 anos, artralgia em pés, tornozelos, joelhos,
punhos e mãos. Sem alterações
de sensibilidade.
Osteólise Multicêntrica
Idiopática (Carpo-tarsal)
1. 1976- Tyler e Rosenbaum
2. Outras terminologias:
3. Osteólise idiopática
4. Osteólise essencial
5. Osteólise familiar
6. Acro-osteólise
7. Osteólise hereditária
8. Agenesia carpo-tarsal
9. Disostose carpal familiar
Com Nefropatia - 1º ano de
vida, falência renal progressiva, óbito 3ª década, em história familiar.
Clínica - edema doloroso de
punhos, com ou sem deformidades de pés.
Desaparecimento progressivo dos ossos do carpo, intensidade do tarso com diminuição
dos ossos tubulares adjacentes
Osteólise e subluxação do
cotovelo e deformidade congênita dos pés HAS.
Glomerulonefrite crônica no
inicio da osteólise azotemia.
Hereditária- familiar, c/ transmissão dominante.
Início aos 3 - 4 anos vida punhos e calcanhar.
Adolescência - assintomática
com osteólise carpo-tarsal, deformidade progressiva.
Dissolução de tarso e carpo,
sem diminuição de ossos tubulares adjacentes (maioria).
Alguns diminuição de metacar-
pos, parte distal de rádio e ulna.
Outros sítios: ombro, cotovelo clavícula, costela, joelho, tornozelo, pés e quadril.
Proliferação e hiperplasia
de músculo liso das arteríolas sinoviais.
Alteração vascular intrínseca.
Cartilagem articular substituída por tecido fibroso e destruição do osso esponjoso.
Formação óssea normal Atividade osteoclástica aumentada.
Diagnóstico Diferencial:
l Ostólise ocupacional
l Osteólise pós-traumática
l Acropatia úlcero-multilante
l Artrite reumatóide (forma
mutilante)
l Hansen
l Osteólise maciça de Gorhan
Caso A. R. S.
Edeiken, 1973
Caso A. R. S.
Edeiken, 1973
Atresia de esôfago com
fístula traqueoesofágica
André Scatigno Neto
Anomalia congênita, a atresia de esôfago pode estar associada à fístula traqueoesofágica. As fístulas podem ser dos
tipos: fístula distal, fístula proximal, ou proximal e distal associadas. O tipo mais comum
é o associado à fístula distal.
Nos casos de atresia sem fístula associada, pode ser observada a presença de polihidramnio; um terço dos recém-nascidos acometidos nascem de
parto prematuro.
A presença de atresia de esôfago deve ser considerada
numa das seguintes situações:
polihisdramnio, tosse ou cianose na primeira mamada, dificuldade de passagem de cateter para o estômago.
Segmento atrésico de esôfago proximal que termina em
fundo cego e presença de fístula que conecta a traquéia ao
esôfago distal é o tipo mais comum desta anomalia, notandose no recém-nascido um abdômen goboso, distendido por
grande quantidade de gás. Se a
fístula ocorrer proximamente
ao segmento atrésico, com a alimentação irá ocorrer aspiração
e nos casos onde não há associação com fístula, nenhum ar
alcança o tratogastrintestinal.
Como há grande dificuldade na
eliminação das secreções normais, a aspiração é comum nestas crianças.
A etiologia desta anomalia
não está totalmente definida,
sendo que a teoria mais aceita e a de uma falta de coordenação do crescimento do esôfago e da traquéia durante a
4ª e 5ª semanas de vida intrauterina. Pode também existir
a hipótese de focos de isquemia durante o desenvolvimento embrionário, que levaria a áreas de atresia, da mesma forma que ocorre no intestino delgado.
A atresia de esôfago está
comumente associada a outras anomalias:
- defeitos vertebrais: 13
vértebras torácicas, 6 vértebras lombares;
- do trato gastrintestinal:
ânus imperfurado, atresia
duo DENAL E BILIAR;
- cardíacas: arco aórtico à direita, defeito septal ventricular,
tetralogia de Fallot, ventrículo
único; renais: rins ectópicos displásicos ou hipoplásicos;
- de membros: principalmente hipoplasia ou aplasia
do rádio;
- cromossômicas: especialmente trissomia do 21 além
do 18 e 13.
As alterações radiológicas
variam de acordo com os diferentes tipos desta anomalia.
Nos casos de atresia de esôfago com fístula distal as radiografias de tórax demonstram
o segmento esofágico proximal com conteúdo gasoso, e
em perfil, este segmento distendido desloca a traquéia anteriormente podendo causar
redução de sua luz. Nas radiografias de abdome notam-se
alças distendidas se existir fístula traqueoesofáfica.
Outros meios diagnósticos, incluem:
- passagem de uma sonda
até o esôfago proximal, de
preferência realizado com
fluoroscopia, que confirmará a obstrução;
- exames contrastados acompanhados de fluoroscopia, os
quais devem utilizar como meios de contraste, bário diluído
ou contrastes não-iônicos solúveis em água. Deve-se ter o
cuidado de remover o máximo
possível do contraste administrado ao paciente para se evitar aspiração do mesmo.
O tratamento é cirúrgico.
1. Swischuk LE
Diagnóstico por Imagem em
Neonatlogia e Pediatria, Revinter Rio de Janeiro, 3ª edição, 1991
2. Kriss UM
Handbook of Pediatric Radiology, Mosby Saint Louis
Missouri – 1ª Edição – 1998
1. Swischuck LE, Haiedn CK
Jr, Ultra-sonografia Pediátrica,
Revinter - Rio de Janeiro