CONSELHO REGIONAL DE FARMACIA DO ESTADO DO - crf-es

CONSELHO REGIONAL DE FARMACIA DO ESTADO DO ESPIRITO SANTO
REQUERIMENTO 8
PESSOA JURIDICA
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ATENÇÃO: Não serão aceitos formulários com rasuras, emendas ou borrões.
O preenchimento de todos os campos é obrigatório.
Dados da empresa:
Razão social:
Nº CNPJ:
Nome fantasia:
N° Registro CRF-ES:
Endereço:
Nº:
Bairro:
Cidade:
Cep:
Tel: (
)
Compl.
Estado:
E-mail:
Nome contador:
Nº CRC:
Tel. Contador: (
)
Estabelecida com a atividade de:
Drogaria
Indústria de Medicamentos
Farmácia. Se manipula:
Alopáticos
Homeopáticos
Clínicas
Unidade Básica de Saúde- UBS
Posto de Coleta
Laboratório Análises Clínicas - Atividade Patologia/Citologia Clínica :
Farmácia Hospitalar
Pública
Privada
Sim
Não
UTI Móvel
Filantrópica
Importadora/Exportadora de Medicamentos possui depósito próprio:
Sim
Distribuidora de Medicamentos possui depósito próprio:
Sim
Não:
Transportadora de Medicamentos possui depósito próprio:
Sim
Não:
Não:
(Caso não possua deverá apresentar o contrato de terceirização)
(Caso não possua deverá apresentar o contrato de terceirização)
(Caso não possua deverá apresentar o contrato de terceirização)
Outras Distribuidoras (especificar):
Outras Indústrias (especificar):
Outros estabelecimentos (especificar):
Vem requerer:
Registro de Pessoa Jurídica
Reativação de Firma
Renovação CRT
Anotação de Responsabilidade Técnica (ART)
Certidão de Responsabilidade Técnica (CRT)
Mudança de horário de firma
Mudança de horário de farmacêutico(s)
Alteração Contratual: ( )Endereço ( )Capital ( )Sócios ( )Objetivo Social ( )Razão Social
Outros (especificar):
Horário de funcionamento da empresa:
Horário: 2ª a 6ª
Sábado:
Domingo:
às
às
às
e
e
e
às
às
às
Obs:
- Empresa filiada a Sincofaes e ABCfarma? Sim
Não
- Declaro possuir ciência inequívoca da Liminar concedida nos autos do processo nº 1789855.2014.4.01.3400, que desobriga a exigência da Certidão de Regularidade Técnica (CRT) pelos
Conselhos Regionais de Farmácia. Mesmo assim deseja obter o referido documento? Sim
Não
- Declaro ter conhecimento de que a omissão de qualquer informação ou declaração falsa no presente
documento sujeitar-me-á à ação criminal pelo cometimento do crime de “falsidade ideológica” previsto
no art. 299 do Código Penal Brasileiro.
_____________________________________________________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA - PROPRIETÁRIO, UM DOS SÓCIOS DIRETOR OU SECRETÁRIO
(Se for o caso, apresentar procuração autenticada ou, no caso de órgão público, Portaria de Nomeação do responsável)
(RECONHECER FIRMA DO RESPONSÁVEL EMPRESA/ÓRGÃO)
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REQUERIMENTO 8
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FIRMO O PRESENTE TERMO DE COMPROMISSO DE RESPONSABILIDADE E ASSISTÊNCIA TÉCNICA NO
CUMPRIMENTO DO DEVER PROFISSIONAL:
DECLARO, SOB PENA DOS SANSÕES PERTINENTES, QUE ASSUMO A RESPONSABILIDADE TÉCNICA, DO ESTABELECIMENTO ACIMA,
CONFORME DADOS PREENCHIDOS POR MIM, E PRESTAREI EFETIVA ASSISTÊNCIA E DEMAIS COMPROMISSOS DE ACORDO COM O QUE
DISPÕE AS LEIS Nº 3.820/60, 5.991/73 E DECRETOS REGULAMENTADORES 85.878/81, 74.170/74 E O CÓDIGO DE ÉTICA DA PROFISSÃO
FARMACÊUTICA. DECLARO AINDA QUE COMUNICAREI MEU AFASTAMENTO POR MOTIVO DE FÉRIAS COM ANTECEDENCIA MÍNIMA DE 1
(UM) DIA; TENHO CIENCIA DE QUE HAVENDO AFASTAMENTO DEFINITIVO DA PRESENTE RESPONSABILIDADE TÉCNICA, A BAIXA SÓ SE
CONCRETIZARA COM A PROTOCOLIZAÇÃO NO CRF-ES, MEDIANTE A APRESENTAÇÃO DOCUMENTO EXIGIDOS, INCLUSIVE A DEVOLUÇÃO
DA CERTIDÃO DE REGULARIDADE TÉCNICA; TENHO CONHECIMENTO DE QUE OS SERVIÇOS PRESTADOS NO ESTABELECIMENTO SÃO
AQUELES CONSTANTES NA LEGISLÃÇÃO FARMACÊUTICA E SANITÁRIA, PUBLICADOS NO D.O.; NÃO RECEBEREI SALÁRIO INFERIOR AO
ESTABELECIDO EM ACORDOS OU CONVENÇOES COLETIVAS PELOS MEUS SERVIÇOS TÉCNICOS, CASO CONTRÁRIO TENHO CIÊNCIA QUE
RESPONDEREI PROCESSO ÉTICO DISCIPLINAR PERANTE O CRF-ES.
Dados dos farmacêuticos responsáveis técnicos:
1 - NOME DO FARMACÊUTICO (A):
Sócio:
Nº CRF-ES
Diretor Técnico
Horário: 2ª a 6ª
Sábado:
Domingo:
às
às
às
Assistente Técnico
e
e
e
Estabelecimento onde exerço outras atividades
Sim
Não
Substituto
às
às
às
Local (Município)
Cargo
Horário
1)
2)
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO FARMACÊUTICO 1
2 - NOME DO FARMACÊUTICO (A):
Nº CRF-ES
Horário: 2ª
Sócio:
Diretor Técnico
a 6ª
às
às
às
Sábado:
Domingo:
Assistente Técnico
e
e
e
Estabelecimento onde exerço outras atividades
Sim
Não
Substituto
às
às
às
Local (Município)
Cargo
Horário
1)
2)
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO FARMACÊUTICO 2
3 - NOME DO FARMACÊUTICO (A):
Nº CRF-ES
Sócio:
Diretor Técnico
Horário: 2ª a 6ª
Sábado:
Domingo:
às
às
às
Estabelecimento onde exerço outras atividades
Assistente Técnico
e
e
e
Sim
Não
Substituto
às
às
às
Local (Município)
Cargo
Horário
1)
2)
_______________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO FARMACÊUTICO 3
................................................., ....... de ......................................... de 20..........
_________________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA PROPRIETÁRIO, UM DOS SÓCIOS OU DIRETOR
A CRT SERÁ RETIRADA NO CRF:
SEDE OU
SECCIONAL DE:
OU
ENVIADA P/ CORREIOS