manifestações orais da doença celíaca revista da literatura oral

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MANIFESTAÇÕES ORAIS DA DOENÇA CELÍACA
REVISTA DA LITERATURA
ORAL MANIFESTATIONS OF CELIAC DISEASE
A REVIEW OF LITERATURE
Felipe Aurélio GUERRA *
Eleonor Álvaro Garbin JUNIOR **
Geraldo Luiz GRIZA ***
Natasha Magro ÉRNICA ****
Adriane de Castro Martinez MARTINS *****
Ricardo Augusto CONCI ******
Fernanda Carine CONCI *******
__________________________________
* Graduando em Odontologia pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná - Unioeste.
** Doutor em CTBMF pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Unesp.
*** Mestre em Periodontia pela Universidade de São Paulo. Doutorando em Implantodontia pela
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp.
**** Doutora em CTBMF pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - Unesp.
***** Doutora em Odontologia pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná - PUCPR.
****** Doutorando em CTBMF pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS.
******* Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Rio Grande –
FURG - RS.
GUERRA, F. A.; GARBIN JÚNIOR, E. A.; GRIZA, G. L. et al., Manifestações orais da doença celíaca – Revista da Literatura.
Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 15, n. 2, p. 117-149, fev., 2015.
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RESUMO
A doença celíaca caracteriza-se como uma reação alérgica ao glúten,
proteína presente no trigo, centeio, cevada e aveia. Após a absorção no intestino
delgado, partículas não degradadas ativam o sistema imune desencadeando tanto
reações locais, como atrofia das vilosidades estomacais, má absorção de nutrientes
e, distensão abdominal, quanto sistêmicas como osteoporose, anemia, déficit de
crescimento, distúrbios hematológicos e, manifestações orais, com defeitos no
esmalte na dentição decídua e permanente, ulcerações aftosas recorrentes, atraso
no irrompimento, diminuição do fluxo salivar, queilite angular e, outras. Este trabalho
tem por objetivo realizar uma revista da literatura das manifestações orais da doença
celíaca, abordando formas de diagnóstico, o tratamento, além do gerenciamento dos
pacientes. Ampla revista da literatura publicada através das bases de dados
PubMed, Scielo, Bireme e Portal de Periódicos da Capes. Formas alternativas para
o tratamento da doença estão em estudo, porém a dieta isenta de glúten continua
ser o único método seguro e eficaz. Manifestações como defeitos no esmalte
dental, estomatite aftosa, atraso no irrompimento e glossite atrófica são encontradas
com frequência significativa nos estudos avaliados, exigindo conhecimento
aprofundado sobre a doença celíaca para realizar um correto diagnóstico. O
profissional deve manter-se informado sobre quaisquer doenças que possam se
manifestar na sua área de atuação, haja vista a grande quantidade de
manifestações orais que podem ajudar a identificar a doença, com ganho em
qualidade para o paciente, através de um atendimento mais humanizado e completo.
ABSTRACT
Celiac disease characterized as allergic reaction to gluten, a protein
present in wheat, rye, barley and oats. After absorption in the small intestine, not
degraded protein particles activate the immune system causing both local reactions,
such as atrophy of the stomach villi, malabsorption and abdominal distension as
systemic as osteoporosis, anemia, failure to thrive, hematological disorders and
manifestations oral. These last have enamel defects in deciduous and permanent
teeth, recurrent aphthous ulcers, delayed eruption, decreased salivary flow, angular
cheilitis, among others. Review of oral manifestations of celiac disease, addressing
forms of diagnosis, treatment and management of patients. Extensive literature
review published through PubMed, Scielo, BIREME and Portal Capes data.
Alternative ways to treat the disease are under study but the gluten-free diet remains
the only safe and effective method. Manifestations as defects in tooth enamel,
aphthous stomatitis, delayed eruption and atrophic glossitis are found with significant
frequency in the evaluated studies, requiring in-depth knowledge about celiac
disease to make a correct diagnosis. The professional must keep informed about
any diseases that may manifest in your area, given the large amount of oral
manifestations that may help identify the disease, with a gain in quality for the
patient, through a service more humanized and complete.
Unitermos: Doença celíaca; Manifestações Orais; Hipoplasia do esmalte dentário;
Estomatite aftosa.
Uniterms: Celiac disease; Oral manifestations; Dental enamel hypoplasia; Stomatitis
Aphthous.
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INTRODUÇÃO
A doença celíaca (DC) é uma condição autoimune, que se desencadeia
a partir da associação de fatores genéticos junto à ingestão do glúten presente no
trigo, centeio, cevada e aveia (AGA, 2006; CATASSI; KRYSZAK; BHATTI et al.,
2010 e FASANO; CATASSI, 2012). Processos infecciosos como hepatite C crônica
e rotavírus, antes da introdução do glúten na dieta, também, são fatores ambientais
de relevância para o desenvolvimento desta doença (STENE; HONEYMAN;
HOFFENBERGETAL, 2006 e GARG; REDDY; DUSEJA et al., 2011). Em
condições normais, ao ser ingerido, o glúten é quebrado pelas enzimas do estômago
e intestino delgado, resultando em porções menores chamadas peptídeos, sendo
absorvidos e, posteriormente utilizados em diversas tarefas metabólicas (SOLLID,
2000; SOLLID, 2002 e FASANO; CATASSI, 2012).
Em indivíduos portadores da doença celíaca, porções significativas de
peptídeos de gliadina não são degradadas, ocasionando uma resposta exacerbada
do sistema imune e, o que antes era um grupo de aminoácidos torna-se um
antígeno. Uma vez dentro das células, as partículas de glúten sofrem ação da
enzima transglutaminase tecidular (tTG) atuando sobre estes peptídeos e,
aumentando ainda mais seu potencial imunogênico. Neste estágio a resposta do
sistema imune do indivíduo acaba por ocasionar a destruição das vilosidades
intestinais (SHAN; MOLBERG; PARROT et al., 2002; MAIURI; CIACCI;
RICCIARDELLI et al., 2003; AGA, 2006 e FASANO; CATASSI, 2012).
Do ponto de vista genético, o HLA classe II, alelos DQ2 e DQ8, são as
moléculas responsáveis por apresentar os antígenos da doença celíaca ao sistema
imune. Estudos indicam que 20% dos parentes de primeiro grau são afetados pela
doença celíaca, todavia a presença destas moléculas não é suficiente para o
desenvolvimento da doença, sendo necessários ainda outros fatores genéticos e
ambientais (KUPFER; JABRI, 2012).
Estima-se que 50% dos pacientes celíacos não foram diagnosticados
(CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007), portanto, um maior conhecimento e
esforço dos profissionais da área da saúde é necessário no sentido de evitar a
progressão da doença para estágios onde há uma maior incidência de sintomas
sistêmicos. Isso tudo como déficit de crescimento, infertilidade, osteoporose,
anemia, diabetes mellitus tipo I, dermatite herpetiforme, manifestações bucais,
distúrbios na tireoide, adenocarcinoma de intestino delgado, carcinoma de células
escamosas de esôfago e orofaringe, além de linfoma não-Hodgkin (ASKLING;
LINET; GRIDLEY et al., 2002; AGA, 2006; VOIGT; JORDAN; SIPPEL et al., 2008;
RAJESH; CHATTERJEE, 2010; KUMAR; WIJMENGA, 2011 e KOTZE, 2013).
Outras manifestações incluem abortos prematuros, além do nascimento de bebês
com baixo peso (SCANLON; MURRAY, 2011).
No que diz respeito às manifestações orais, são encontrados defeitos
no esmalte, tanto na dentição decídua quanto na permanente (AINE, 1986;
AGUIRRE; RODRIGUEZ; ORIBE et al., 1997; AVSAR; KALAYCI, 2008;
PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008; COSTACURTA; MATURO;
BARTOLINO et al., 2010; RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011 e
CARVALHO, 2012), ulcerações aftosas recorrentes (DA SILVA; DE ALMEIDA;
MACHADO et al., 2008; PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008;
COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al., 2010; BACCAGLINI; LALLA;
BRUCE et al., 2011; IRIN; BULENT; EVREN. et al., 2011; RASHID; ZARKADAS;
ANCA et al., 2011 e FERRAZ; CAMPOS; SARMENTO et al., 2012), glossite
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atrófica (CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007; MUZIO; SERPICO, 2007;
PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008; COSTACURTA; MATURO;
BARTOLINO et al., 2010; RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011; ERRIU;
CANARGIU; ORRÚ et al., 2012 e FERRAZ; CAMPOS; SARMENTO et al., 2012),
diminuição do fluxo salivar (PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008;
RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011 e CARVALHO, 2012), baixa incidência
de cárie, todavia há estudos relatando maior incidência (COSTACURTA; MATURO;
BARTOLINO et al., 2010; ACAR; YETKINER; ERSIN et al., 2012 e CARVALHO,
2012), atraso no irrompimento dental (COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et
al., 2010 e COSTACURTA; CONDÒ; SICURO et al., 2011), menor proporção de
cálcio e fósforo nos dentes decíduos (CARVALHO, 2012) e, finalmente, o líquen
plano (PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008).
Os defeitos de esmalte em sua maioria são simétricos, estando
presentes nos quatro quadrantes e, podendo a estrutura dental estar afetada em
diferentes graus, denotando a severidade da doença e, períodos de ausência do
glúten na dieta. Os dentes mais afeados são os primeiros molares e incisivos
permanentes, uma vez que a formação de esmalte ocorre no período de inclusão do
glúten na dieta. Quando o diagnóstico é precoce os demais dentes são afetados em
menor grau ou, ainda, não são afetados (AINE, 1986; AINE, 1996; CAMPISI;
LIBERTO; IACONO et al., 2007 e COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al.,
2010).
Os mecanismos que a cavidade oral é afetada ainda não são
totalmente compreendidos, sendo necessários mais estudos para elucidar esta
característica da doença celíaca (CAMPISI; LIBERTO; IACONO. et al., 2007). O
Cirurgião-Dentista tem papel importante no diagnóstico, tratamento e orientação aos
pacientes celíacos, sendo seu dever manter-se informado sobre todas as doenças
que possam afetar a cavidade bucal. Aumento no número de profissionais da saúde
com conhecimento adequado da doença celíaca é, também, fundamental para
quantificar as pessoas afetadas por esta condição.
O presente estudo tem por objetivo realizar uma revista da literatura a
respeito das manifestações orais da doença celíaca, fornecendo à comunidade
acadêmica um material para estudo, além do conhecimento e, maior abrangência às
doenças relacionadas à cavidade oral. A doença celíaca precisa ser estudada e
tratada com mais entusiasmo pelos profissionais da saúde, notavelmente pelo
Cirurgião-Dentista, precisando estar atento aos sinais bucais e sistêmicos que
possam denotar manifestações em seus pacientes, além de estar seguro para
realizar o tratamento bucal e, o encaminhamento ao médico responsável.
MATERIAL E MÉTODOS
Pesquisa bibliográfica nas fontes eletrônicas PubMed, Scielo, Bireme e
Portal de Periódicos da Capes, através de descritores como doença celíaca, glúten,
manifestações orais, defeitos de esmalte e, glúten. Foram selecionados artigos
publicados no período de 2004 a 2014 bem como de conceituados periódicos de
períodos anteriores, relevantes para seu entendimento.
Prevalência
No que diz respeito à prevalência, na Europa 1% a 2% na população é
afetada pela DC. Estes valores são semelhantes a nível mundial (FASANO;
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CATASSI, 2001; AGA, 2006; MUSTALAHTI et al., 2010 e FASANO; CATASSI,
2012).
No Reino Unido foi realizada uma análise com base nos testes
sanguíneos de profissionais da área da saúde, onde 1 em cada 166 indivíduos
apresentaram a doença celíaca (EL-HADI; TUTHILL; LEWIS et al., 2004).
Nos Estados Unidos a prevalência segue os padrões mundiais, em
torno de 1%, todavia, estudos realizados pelo AGA Institute, em 2006, apontam para
números entre 1:80 e 1:140.
Uma endemia celíaca foi apontada na região do Saara, com
aproximadamente 1% da população afetada (CATASSI; RATSCH; GANDOLFI et
al., 1999).
Índices semelhantes foram encontrados em doadores de sangue
iranianos (SHAHBAZKHANI; MALEKZADEH; SOTOUDEH et al., 2003).
Na América do Sul, tem-se 1 celíaco a cada 2.000 pessoas no Uruguai.
Na Argentina, 1 a cada 1.000 e, no Chile, 1 a cada 856 (POLANCO; JASINSKI; DE
ROSA, 1993 e ARAYA; MONDRAGÓN; PÉREZ-BRAVO et al., 2000). Em outro
estudo, usando anticorpos anti-tTG, apontou-se uma prevalência na população
Argentina de 1:143 pacientes (GOMEZ; SELVAGGIO; PIZARRO et al., 2002).
No Brasil os números referentes à doença celíaca provêm de estudos
com doadores de sangue. Em 2000, foi realizada uma pesquisa na cidade de
Brasília com 2.045 doadores, onde 3 deles apresentaram atrofia total das
vilosidades. A prevalência encontrada foi de 1:681 (GANDOLFI; PRATESI;
CORDOBA et al., 2000). Também, em Brasília, 4.405 amostras de soro foram
avaliadas, encontrando uma prevalência de 1 a cada 474 adultos e 1 a cada 184
crianças (PRATESI; GANDOLFI; GRACIA et al., 2003).
Em Ribeirão Preto 3.000 doadores foram submetidos a rastreamento
por anticorpos e, aqueles positivos para doença celíaca passaram por biópsia
intestinal. Cinco destes doadores apresentaram alterações na mucosa do intestino,
resultando em uma prevalência de 1:273 (MELO; FERNANDES; PERES et al.,
2006).
Em São Paulo 3.000 doadores de sangue foram testados para
anticorpos anti-tTG, onde 45 pacientes positivos foram encontrados. Dos 21
indivíduos biopsiados, 14 apresentaram alterações na mucosa compatíveis com
doença celíaca. A prevalência foi de 1:214 (OLIVEIRA; SDEPANIAN; BARRETO et
al., 2007).
Em Portugal, a doença celíaca atinge de 1 a 3% da população
(ANTUNES et al., 2006). Quanto ao gênero, a parcela feminina é maior afetada na
relação de 4:1, sendo que pacientes com distúrbios na tireoide, além de outras
doenças autoimunes associadas possuem mais chances de desenvolver a doença
(ROGRIGO-SAEZ; FUENTES-ALVAREZ; PEREZ-MARTINEZ et al., 2011).
Histórico
Historicamente a DC teve seu relato inicial na Grécia do século II,
através de Aretaeus da Capadócia. Observou um tipo de desordem intestinal,
denominando-a de Koiliakos, do grego dor abdominal (ADAMS, 1856).
A primeira referência para a eliminação dos sintomas e controle da
doença através da dieta veio com o médico britânico Samuel Gee, em estudo
publicado em 1888. Em seus estudos, também, cunhou o termo afecção celíaca
(GEE, 1888).
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Com a segunda guerra mundial, a relação entre trigo e doença celíaca
foi notada pelo pediatra Willem Karel Dicke, holandês que observou que durante o
bloqueio de fornecimento imposto pelos alemães, crianças com distúrbios intestinais
apresentaram melhoras. Estas crianças voltaram a piorar com o fim do bloqueio e,
consequente, a volta do consumo de cereais (DICKE, 1950). Finda a guerra,
estudos confirmaram a hipótese de Dicke apontado o glúten presente no trigo como
elemento nocivo ao estômago e intestino (VAN DE KAMER et al., 1953). Um ano
depois, foram descritas as lesões intestinais causadas pela doença celíaca
(PAULLEY, 1954).
Mecanismo imunológico
O sistema de histocompatibilidade humana desempenha papel chave
não só na patologia da doença celíaca, como em outras doenças autoimunes. Os
receptores deste sistema, expressos em macrófagos e linfócitos B, estão localizados
no cromossomo 6 e são divididos em classe I e II (Fig. 1). Esta última produz
moléculas DP, DQ e DR que possuem afinidade pelos peptídeos resultantes da
quebra da gliadina. Uma vez ligados ao sistema, são apresentadas as células T na
forma de peptídeos antigénicos. Estudos realizados apontam que em 95% dos
casos tais peptídeos associam-se ao HLA-DQ2 e os 5% restantes ao alelo HLADQ8. Todavia, a presença do componente genético não quer dizer que o indivíduo
desenvolverá a doença celíaca, mas aponta para uma maior suscetibilidade.
Fig. 1 - Localização do complexo HLA-DQ.
Fonte - MCCARTY, S. et al., Role of the HLA System in the Pathogenesis of Dupuytren's Disease, n.
5, p. 241-250, 2010.
Portanto, o alto grau de afinidade dos peptídeos ao sistema
isoladamente não leva ao desenvolvimento do DC.
Testes genéticos são
importantes para traçar o perfil da desordem dentro de um ambiente familiar,
conscientizar os indivíduos da possibilidade e preparar um plano de gerenciamento
caso a doença celíaca se manifeste (SHAN et al., 2002; SABATINO; CORAZZA,
2009; FASANO; CATASSI, 2012; KUPFER; JABRI, 2012 e MEGIORNI; PIZZUTI,
2012).
O glúten é composto pelos peptídeos gliadina e gluteina, sendo aquela
o grande responsável pela DC. A gliadina pertence à classe das prolaminas, a qual
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engloba outros peptídeos como a horteína presente na cevada, a secalina presente
no centeio e, a avenina constituinte da aveia (SHAN et al., 2002; SABATINO;
CORAZZA, 2009 e FASANO; CATASSI, 2012).
A nível molecular a gliadina divide-se em porções alfa, beta, gama e
ômega, sendo a porção alfa aquela responsável pela ativação do sistema imune
(SABATINO; CORAZZA, 2009 e KUPFER; JABRI, 2012).
Uma vez no intestino, o glúten sofre ação das enzimas pepsina, tripsina
e quimiotripsina, porém a sua degradação não é completa, resultando na produção
de peptídeos de gliadina. Estes peptídeos são reconhecidos como partículas
estranhas pelas células T, ativando assim o sistema imune (SHAN et al., 2002;
FASANO; CATASSI, 2012 e KUPFER; JABRI, 2012).
Os peptídeos de gliadina conseguem atravessar a parede celular
através de mecanismos não totalmente esclarecidos e, uma vez dentro da célula,
são desaminados pela enzima transglutaminase tecidular. Este processo produz
ácido glutâmico, composto com potencial ainda maior para estimular a resposta
imune (SHAN et al., 2002 e KUPFER; JABRI, 2012).
Dentro das células os peptídeos desaminados ativam uma resposta
imune através das células T resultando na secreção de citocinas inflamatórias que
lesam a mucosa intestinal (SOLLID, 2000; SHAN et al., 2002 e KUPFER; JABRI,
2012).
A atrofia das vilosidades resulta da ação das metalatoproteinases,
estimuladas por interferon gama, que degradam colágeno e glicoproteínas da matriz
extracelular e do aumento da toxicidade das células natural Killer que por sua vez
provocam apoptose das células intestinais (SABATINO; CORAZZA, 2009 e
KUPFER; JABRI, 2012).
Em um segundo momento, encontra-se a produção de anticorpos
contra a gliadina, contra a enzima transglutaminase tecidular e, contra elementos do
tecido conjuntivo e muscular–chamados de anticorpos anti-endomísio. Na tentativa
de frear umas das frentes fornecedoras de antígenos, o sistema imune produz
anticorpos contra a enzima tTG, caracterizando, assim, uma condição autoimune
(SABATINO; CORAZZA, 2009; FASANO; CATASSI, 2012 e KUPFER; JABRI,
2012).
Devido ao caráter autoimune da DC, 5% a 15% dos parentes de
primeiro e segundo grau, possuem risco de desenvolver a doença. Outros grupos
de risco incluem pacientes com distúrbio na tireoide, síndrome de Down e, diabetes
melittus tipo I (RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011).
Aspectos clínicos
O diagnóstico com base nos aspectos clínicos da DC é complexo,
exigindo grande conhecimento do profissional da saúde. Esta doença pode afetar
tanto crianças quanto adultos, exibindo sintomas no trato gastrointestinal e fora dele
(RUBIO-TAPIA; KYLE; KAPLAN et al., 2009 e ROGRIGO-SAEZ; FUENTESALVAREZ; PEREZ-MARTINEZ et al., 2011).
O processo de reação autoimune ao glúten pode assumir diversas
formas (AGA, 2006; MELO; FERNANDES; PERES et al., 2006; Projeto diretrizes,
2010; SCANLON; MURRAY, 2011; FASANO; CATASSI, 2012 e SWANSON;
JOHN, 2013), podendo-se encontrar: 1. Forma clássica que se caracteriza pela
prevalência de sintomas gastrointestinais como a má absorção de nutrientes,
distensão abdominal, atrofia das vilosidades, vômito, diarreia crônica, anemia e
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perda de peso. Sua descoberta geralmente coincide com a introdução do glúten na
dieta da criança. Quando diagnosticada tardiamente, o paciente poderá vir a sofrer
com déficit de crescimento, diminuição do tecido subcutâneo e, em casos mais
graves de crise celíaca (JAMMA; RUBIO-TAPIA; KELLY et al., 2010), uma
condição que se manifesta entre o primeiro e segundo anos de vida. Caracteriza-se
por diarreia grave, desidratação, distensão abdominal por hipopotassemia–
diminuição dos níveis de potássio no sangue, desnutrição e hemorragias. 2. Forma
atípica, quando os pacientes apresentam sorologia e biópsia positiva para doença
celíaca, mas existe o predomínio de sintomas não gastrointestinais como déficit de
crescimento, infertilidade, osteoporose, artrite, anemia, diabetes mellitus tipo I,
dermatite herpetiforme, manifestações bucais, distúrbios na tireoide, irregularidade
do ciclo menstrual, epilepsia, miopatia, disfunção hepática sem causa aparente e
anemia que não responde a reposição de ferro ou anemia por deficiência de
vitamina B12. A dermatite herpetiforme, também, figura como uma manifestação
atípica da doença celíaca, sendo um marcador desta, mesmo sem graves sintomas
histológicos ou intestinais. Atingindo a pele, forma vesículas de origem inflamatória
que podem aparecer nas nádegas, mãos em crianças, genitais e couro cabeludo.
No exame sorológico, caracteriza-se por depósitos de IgA nas papilas dérmicas.
Manifestações neurológicas, também, foram relacionadas à forma atípica, todavia
existe a necessidade de maiores estudos para sedimentar tal relação (HADDOU;
ERRABIH; RAISSOUNI et al., 2009). 3. A Forma silenciosa, onde com biópsia e
sorologia positiva esta forma da doença apresenta pacientes assintomáticos ou com
poucos sintomas intestinais ou sistêmicos. Esta forma costuma afetar familiares de
primeiro e segundo grau dos pacientes celíacos. 4. A Forma latente, quando o
indivíduo acometido por esta variante tem sorologia positiva, ausência de sintomas e
biópsia inconclusiva. Seu grau de comprometimento dependerá da predisposição
genética e do consumo de glúten.
Um dos modelos propostos para exemplificar o panorama do
diagnóstico da doença celíaca utiliza um iceberg como exemplo (FEIGHERY et al.,
1998). A ponta representa a forma clássica, visível pelos sintomas intestinais e
testes sorológicos compatíveis com a presença da DC. A porção logo abaixo da
água representa a forma atípica, com o predomínio de sintomas extra intestinais e,
consequentemente, um diagnóstico dificultado. A porção intermediária corresponde
a doença na sua forma silenciosa, onde não temos sintomas, porém a mucosa
intestinal foi afetada. E, por fim, a mais profunda das partes é ocupada pela DC
latente. Extremamente difícil de ser diagnosticada, somente detectável por testes
sorológicos positivos. O paciente não possui sintomas extra ou intra-intestinais e
suas vilosidades são normais.
No que diz respeito a DC em crianças, encontra-se que a forma
clássica se manifesta no momento da introdução do glúten na dieta, fase
normalmente antes dos 2 anos de idade. Na medida em que progride podem-se ter
quadros de anemia e deficiência nutricional. Os sintomas são déficit de crescimento,
fraqueza muscular, apatia, irritabilidade e perda de apetite (AGA, 2006; ROGRIGOSAEZ; FUENTES-ALVAREZ; PEREZ-MARTINEZ et al., 2011 e FASANO;
CATASSI, 2012).
Após o aparecimento dos primeiros sintomas, a doença celíaca, pode
levar quase 10 anos para ser diagnosticada (RASHID; ZARKADAS; ANCA et al.,
2011). Em adultos apresenta-se na maioria dos casos na forma atípica e é
descoberta em torno dos 45 anos de idade. Sintomas como anemia, distúrbios do
sono, osteoporose e astenia – caracterizada por um estado de fraqueza sem causa
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aparente – são relatados. Quando na forma clássica apresenta sintomas como
diarreia, perda de peso, flatulência e dores abdominais (ROGRIGO-SAEZ;
FUENTES-ALVAREZ; PEREZ-MARTINEZ et al., 2011).
Ponto importante na realização de um correto diagnóstico é não instituir
uma dieta isenta de glúten antes dos exames sorológicos e biópsia intestinal. Tal
conduta pode mascarar os resultados laboratoriais e, não refletir as reais condições
da histologia intestinal (AGA, 2006 e FASANO; CATASSI, 2012).
Em síntese, a doença celíaca apresenta uma patogênese autoimune,
mediana tanto pela porção inata quanto adaptativa. O intervalo de exposição ao
glúten e o aparecimento dos sintomas pode variar de semanas a anos, sendo que os
sintomas estomacais quase sempre estão presentes, podendo haver a coexistências
de problemas e complicações em longo prazo. Auto anticorpos quase sempre estão
presentes e do ponto de vista genético 97% dos portadores possuem os alelos HLADQ2 e HLA-DQ8 (FASANO; CATASSI, 2012).
Exames laboratoriais
O primeiro passo para a análise da doença celíaca é determinar o nível
da imunoglobulina A. Caso o paciente venha a apresentar números baixos pode-se
ter um falso negativo. Como alternativa tem-se IgG que, mesmo não possuindo
grande precisão no diagnóstico, possibilita a análise de anti-EMA e anti-tTG
(FASANO; CATASSI, 2012).
Diversos exames estão disponíveis para o diagnóstico da doença
celíaca, porém dois deles são de maior destaque devido suas características de
especificidade e sensibilidade, o anti-tTG destaca-se pela sensibilidade elevada, que
chega a 97% contra 94% do anti-EMA e, o anti-EMA é mais específico, chegando a
casa dos 100% contra 91% do anti-tTG (VILLANACCI; CEPPA; TAVANI et al.,
2011 e FASANO; CATASSI, 2012).
O teste para anticorpos contra a enzima transglutaminase tecidular
(anti-tTG), figura como opção simples, de fácil uso e, de ótimos valores quantitativos,
ocasionando maior uso deste método em comparação ao anti-EMA (AGA, 2006). O
exame para anticorpos anti-gliadina não apresenta sensibilidade e especificidade
satisfatória, sendo pouco usado no diagnóstico da DC. Porém, a segunda geração
deste teste, que detecta anticorpos para os peptídeos de gliadina desaminados (antiDGP) é valioso em pacientes menores de 2 anos. Nestes casos, os exames antitTG e anti-EMA são negativos, sendo o anti-DGP, com sua alta sensibilidade em
crianças desta faixa etária, decisivo para o diagnóstico da DC (HUSBY et al., 2012).
Biópsia
Fundamental para o diagnóstico da DC, a biópsia do intestino–com
ênfase na região duodenal–releva o grau de atrofia das vilosidades sendo este
padrão importante na definição do estágio e progressão da doença. A classificação
de Marsh-Oberhuber é a mais difundida (VILLANACCI; CEPPA; TAVANI et al.,
2011).
Evidencia-se que:
Tipo 0 – Mucosa normal.
Tipo I – Aumento do número de linfócitos intra-epiteliais.
Tipo II – Criptas hiperplásicas junto ao aumento de LIE’s.
Tipo III – Atrofia das vilosidades junto as características do tipo II.
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Destacando-se:
A – Atrofia parcial.
B – Atrofia subtotal.
C – Atrofia Total.
Tipo IV – Atrofia total das vilosidades, porém com ausência dos
sintomas do tipo II.
Diagnóstico diferencial
Sprue Tropical: Com etiologia desconhecida, causa atrofia das
vilosidades, má absorção e diarreia. Presente em regiões tropicais a suspeita de
sua transmissão recai sobre infecções bacterianas, virais ou parasitárias
(WETERGAARD, 2004).
Doença de Crohn: Caracterizada por uma inflamação crônica do
sistema intestinal, ocasiona lesões orais na forma de inchaço firme e indolor em 0.5
a 20% dos pacientes. Ulcerações aftosas também podem estar presentes. Em
geral a magnitude da manifestação na cavidade oral condiz com o grau de
inflamação da mucosa intestinal (PITTOCK; DRUMM; FLEMING et al., 2001).
Sensibilidade ao glúten: Os sintomas aparecem em horas ou dias após
a exposição ao glúten, sendo que uma pequena reação do sistema imune é
esperada, não produzindo auto anticorpos. Geneticamente não é restrita aos alelos
HLA-DQ2 e DQ8 como a doença celíaca, pois metade dos pacientes portadores
podem não apresenta-los. Os sintomas estomacais não são distinguíveis da doença
celíaca, porém a nível histológico ocorre um ligeiro aumento dos linfócitos intra
epiteliais. As complicações sistêmicas geralmente são a longo prazo (FASANO;
CATASSI, 2012).
Alergia ao Trigo: Os sintomas se manifestam em minutos ou horas
após a ingestão do glúten. Uma resposta alérgica é ativada, não produzindo
anticorpos ou sintomas intestinais significativos. Geneticamente, 35% a 40% dos
pacientes apresentam os alelos HLA-DQ2 e DQ8, percentual próximo ao da
população em geral. As complicações sistêmicas não se acumulam e, se presentes,
duram pouco tempo (FASANO; CATASSI, 2012).
Tratamento
Baseia-se na total eliminação do glúten da dieta do paciente. Produtos
que, por ventura, possam estar contaminados, também, devem ser excluído.
Atenção especial deve ser dada aos ingredientes do produto e, sua procedência,
uma vez que, mesmo com a inscrição “sem glúten” alimentos podem conter traços
desta proteína (RUBIO-TAPIA; KYLE; KAPLAN et al., 2009).
Uma melhora significativa nos sintomas é relatada por 70% dos
pacientes após 2 semanas do início da dieta isenta de glúten. Todavia a nível
histológico é necessário mais tempo para serem notadas mudanças favoráveis
(SUGAI et al., 2010).
Uma vez diagnosticada a doença celíaca, faz-se necessário o
acompanhamento profissional do paciente celíaco. É fundamental informar da
importância de seguir com uma dieta rigorosa, evitando negligência no sentido de
prover o corpo de todos os nutrientes necessários. Em casos de deficiências
metabólicas, a suplementação através de vitaminais e complexos deve ser
considerada, uma vez que, na DC frequentemente temos déficit de cálcio, zinco,
127
ferro, fibras e vitaminas D e do complexo B. O paciente deve ser informado da
gama de produtos sem glúten disponível bem como possíveis fontes de
contaminação cruzada (AGA, 2006 e FASANO; CATASSI, 2012).
A indústria alimentícia busca cada vez mais uma adequação à
realidade dos pacientes celíacos, disponibilizando uma diversidade interessante de
produtos. Na cidade de Cascavel, no Paraná, uma rede de supermercado possui
uma panificadora sem glúten, onde se pode encontrar produtos sem lactose,
condição que por vezes afeta pacientes celíacos devido a redução da atividade da
enzima lactase frente à atrofia das vilosidades intestinais.
No que diz respeito à rotulagem dos alimentos, o celíaco é protegido
pela lei federal de número 10.674 de 16 de maio de 2003 que: “Obriga a que os
produtos alimentícios comercializados informem sobre a presença de glúten, como
medida preventiva e de controle da doença celíaca”. Antes desta lei, em 23 de
dezembro de 1992, a lei federal número 8.543 já tornava obrigatória a presença da
inscrição “contém glúten” (Ministério da Saúde – Brasil).
Tratamentos alternativos
Trigo geneticamente modificado
Com o nível de avanço tecnológico atual, a modificação do trigo de
forma a excluir a parcela com potencial imunogênico do glúten representa alternativa
promissora. Seja por culturas seletivas ou modificação genética os estudos se
concentram em diminuir o nível de proteínas nocivas sem perder as qualidades
essenciais da massa do pão. Mesmo com potencial, esta técnica esbarra no receio
da população por cultuas geneticamente modificadas e na dificuldade de se realizar
uma produção ausente de contaminação cruzada (SPAENIJ-DEKKING et al., 2005;
BAKSHI; STEPHEN; BORUN. et al., 2012 e STOVEN; MURRAY; MARIETTA,
2012).
Psyllium
Planta de origem asiática, possui sementes que podem ser usadas
para agregar características semelhantes as proporcionadas pela farinha de trigo, a
misturas sem glúten. Visto isso foi proposta a utilização do psyllium, junto a amido
de milho e fécula de batata, na produção de uma massa de pão. Os resultados
obtidos em comparação com a massa de pão tradicional, foram de 42,3% menos
gorduras e 32,1% menos calorias. Na avaliação entre pacientes celíacos e não
celíacos o pão de psyllium obteve uma aprovação geral de 93%, revelando-se
excelente alternativa para o mercado. Apenas 3,3% dos celíacos mostraram-se
insatisfeitos em relação as características de cor, odor e textura do pão livre de
glúten (ZANDONADI et al., 2009).
Degradação enzimática
Peptídeos de gliadina não degradados são o antígeno chave para
ativação da doença celíaca. Uma vez eliminados, através da degradação completa
da gliadina, o problema deixaria de existir. Na busca por enzimas que resistissem
ao pH estomacal e conseguissem exercer seu papel especificamente sobre o glúten,
as seguintes enzimas obtiveram destaque (LERNER, 2010; TYE-DIN et al., 2010;
BETHUNE; KHOSLA, 2012 e FASANO, 2012): 1. PEP: Capaz de quebrar parcelas
128
de ligações peptídicas formadoras de oligopeptídeos do glúten tem pH de atuação
neutro, atuando a nível do intestino delgado. Sendo assim, deve possuir um
revestimento para passar inalterada através do estômago. 2. AN-PEP: Tem a
vantagem de resistir ao pH 2 do estômago. Estudos foram realizados com esta
enzima, porém a divulgação dos resultados não relevou avanços consistentes, salvo
pela diminuição de anti-tTG nas células intestinais. 3. ALV003: Combinação de duas
proteases idealizada pela Alvine Pharmaceuticals encontra-se na fase II de estudos
clínicos, tendo revelado decréscimo dos marcadores imunológicos, ausências de
efeitos adversos graves, boa tolerância e eficácia aceitável. 4. KumaWT: Enzima
mais promissora até o momento, revela capacidade de degradar 95% dos peptídeos
de alfa gliadina – porção de maior potencial imunogênico do glúten. Sua obtenção
partiu da bactéria Alicyclobacillus sendaiensis, e através de design computacional
obteve-se as características que faltavam para uma terapia via oral para a doença
celíaca.
Redução do glúten absorvido
Através de polímeros que se ligam às porções de gliadina, impede-se
que o glúten não degradado entre nas células intestinais e desencadeie o processo
de inflamação. Estudos em ratos demostraram resultados consistentes, uma vez
que a absorção de glúten foi reduzida, houve diminuição da produção de citocinas
inflamatórias e consequente redução das lesões intestinais, sem qualquer reação
adversa (BAKSHI; STEPHEN; BORUN et al., 2012).
Inibição da permeabilidade intestinal
A presença de gliadina não degradada reforça a presença da enzima
constitutiva zonulina na membrana celular. Uma vez inibida sua expressão ocorre
uma diminuição no transporte de gliadina para o interior da célula (BAKSHI;
STEPHEN; BORUN et al., 2012 e STOVEN; MURRAY; MARIETTA, 2012). Um
destes inibidores é o AT-1001, desenvolvido pela Alba Therapeutics. Esta proteína
foi eficaz ao impedir a abertura das junções celulares, desta forma reduzindo o
transporte da gliadina. Foi observada uma redução na produção de citocinas
inflamatórias e sintomas intestinais, junto a uma diminuição na contagem de
anticorpos, que evidencia uma redução na resposta imune ativada pelo glúten
(LERNER, 2010; BAKSHI; STEPHEN; BORUN. et al., 2012 e STOVEN; MURRAY;
MARIETTA, 2012).
Inibição da enzima transglutaminase tecidular
Sendo uma enzima própria do organismo, a tTG desempenha papel
importante na produção de colágeno, coagulação, apoptose e adesão celular. Sua
total inibição acarretaria prejuízo às funções biológicas, portanto um inibidor ideal
deve atuar somente a nível intestinal – inviabilizando a transformação dos peptídeos
de gliadina em ácido glutâmico (LERNER, 2010). Nesta linha de raciocínio o KCC
009 apresenta-se como melhor alternativa até o momento, por possuir tempo de vida
curto, boa tolerância em camundongos e via de administração oral (LERNER, 2010
e BAKSHI; STEPHEN; BORUN et al., 2012).
129
Bloqueio do HLA
Os peptídeos de gliadina ligam-se as células apresentadoras de
antígenos através do sistema HLA. Estimular a inibição competitiva através de
sustâncias análogas a gliadina reduz a resposta imunológica ao glúten contribuindo
para a melhora do paciente. Tal método se mostra promissor uma vez que descreve
um peptídeo bloqueador com uma afinidade pelo HLA 50 vezes maior em relação a
gliadina (LERNER, 2010 e STOVEN; MURRAY; MARIETTA, 2012).
Vacinação
Método simples, rápido e de fácil aceitação ideológica, uma vez que é
usado no combate de inúmeras patologias, figura como principal alternativa no
combate a DC. Através da inoculação de alfa-gliagina, gama-gliadina e betahordeina em indivíduos celíacos a empresa de Biotecnologia Nexpept Pty busca
estimular a tolerância ao glúten. Até o momento foi observada eficácia razoável e
efeitos adversos como dores de cabeça e sintomas gastrointestinais (WALTER;
Eliza Hall Institute, 2011).
CÂNCER vs DOENÇA CELÍACA
Em congresso internacional sobre doença celíaca, Jonas Ludvigsson
divulgou um estudo com 1000 pacientes celíacos e 1000 pacientes controle, onde os
portadores da doença celíaca apresentaram um risco 55% maior de desenvolver um
processo cancerígeno em comparação ao grupo controle (KUMAR; WIJMENGA,
2011).
Em estudo realizado em 2002 na Suíça, foi realizado um levantamento
dos pacientes hospitalizados entre os anos de 1964 e 1994, onde 12.000 pacientes
com doença celíaca e/ou dermatite herpética foram identificados. Nos 11.000
pacientes com doença celíaca, 249 tipos de câncer foram identificados, sendo 44
linfomas malignos. O risco de câncer na população celíaca, leia-se pessoas
portadoras a doença que necessitaram de atendimento hospitalar, foi 30% maior que
a população em geral. O autor ressaltou que pacientes celíacos possuem um risco
elevado de desenvolver carcinoma de orofaringe, carcinoma de esôfago e
adenocarcinoma de intestino delgado (ASKLING; LINET; GRIDLEY et al., 2002).
MANIFESTAÇÕES ORAIS DA
DOENÇA CELÍACA
O Cirurgião-Dentista desempenha papel importante no diagnóstico da
doença celíaca, visto que esta condição apresenta diversas manifestações orais.
Seja na infância ou no período adulto, o profissional pode fornecer um diagnóstico
precoce através de sinais que passam despercebidos por outras áreas da saúde.
A Odontologia atuando como mais uma alternativa no reconhecimento
da doença celíaca, valoriza a sua posição na área da saúde e proporciona aos
pacientes um atendimento mais amplo e qualificado. O profissional bem informado
trata as manifestações orais da doença celíaca de forma objetiva, encaminhando
seu paciente de forma correta. Em uma condição como a DC, a formação de uma
equipe multidisciplinar é chave para o sucesso do tratamento.
130
Defeitos do esmalte dental
Utilizada em todo o mundo, a classificação dos defeitos de esmalte
proposta pela finlandesa Liisa Aine (AINE, 1986), descreve 4 graus: Grau I:
hipomineralização, evidenciada por pequenas alterações na cor no esmalte dental
através de opacidades amarelas, cremes ou marrons (Fig. 2). Grau II: superfície do
esmalte áspera com estrias horizontais ou pequenos defeitos na estrutura –
Hipoplasia (Fig. 3). Grau III: superfície do esmalte com defeitos evidentes, através
de rugosidades, estrias profundas e fossetas verticais amplas. Grandes alterações
de coloração são observadas (Fig. 4). Grau IV: estrutura dental alterada, chegando
a afetar o formato das cúspides. Lesões com margens definidas, grande diminuição
na espessura do esmalte e forte alteração de cor são observadas (Fig. 5).
Fig. 2 - Grau I de Aine.
Fonte - RASHID, M; ZARKADAS, M; ANCA, A. et al., Oral manifestations of celiac disease: A clinical
guide for dentists. J. Canad. dent. Ass., Ottawa, v. 77, n. 39, p. 1-6, 2011.
Fig. 3 - Grau II de Aine
131
Fig. 4 - Grau III de Aine.
Fig. 5 - Grau IV de Aine.
Fonte - CAMPISI, G; LIBERTO, C. DI; IACONO, G. et al., Oral pathology in untreated coelic disease.
Alimentary pharmacology & therapeutics, Malden, v. 26, p. 1529-36, 2007.
Defeitos específicos do esmalte são aqueles que ocorrem de forma
simétrica e cronológica nos quatro quadrantes, ao passo que defeitos inespecíficos
ocorrem de forma simétrica e cronológica, mas afetando a hemi-arcada inferior e,
superior de um mesmo lado (AINE, 1986 e AINE, 1996).
A formação do esmalte dentário ocorre através do processo de
amelogênese, onde encontra-se a deposição de uma matriz de proteínas e,
posteriormente sua mineralização. Quando distúrbios sistêmicos como a doença
celíaca afetam a deposição da matriz, temos uma hipoplasia, ao passo que quando
afetam a mineralização temos uma hipomineralização (CAMPISI; LIBERTO;
IACONO et al., 2007; PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008 e
RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011).
132
A primeira teoria para os defeitos de esmalte aponta como causa a má
absorção de nutrientes levando a uma hipocalcemia. A falta de cálcio afeta o
processo de odontogênese, tanto de dentes decíduos quanto de permanentes e uma
adesão precoce a uma dieta isenta de glúten leva a um menor envolvimento de
outros dentes. A segunda teoria indica a resposta imune como responsável por
lesar o órgão do esmalte. O glúten ligado as moléculas do HLA induz uma resposta
imune mediada por linfócitos que gera anticorpos contra a matriz do esmalte. A
ativação de linfócitos pelo glúten na cavidade oral pode ser a causa dos defeitos do
esmalte (PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008 e COSTACURTA;
CONDÒ; SICURO et al., 2011).
A relação dos defeitos de esmalte na doença celíaca foi estudada
quando 137 pacientes com doença celíaca (16.2 anos de idade média), foram
comparados a um grupo controle de 52 pacientes (19.8 anos de idade média).
Defeitos de esmalte foram encontrados em 52,5% do grupo celíaco contra 42,3% do
grupo controle, sendo que o padrão específico da distribuição dos defeitos foi
observado em 72,2% dos pacientes celíacos, ao passo que 40,9% do grupo controle
apresentou tal distribuição. Dos 137 pacientes celíacos, 32 apresentaram defeito
grau I, 16 pacientes defeito grau II, 3 pacientes defeito grau III e somente um
paciente apresentou defeito grau IV (AGUIRRE; RODRIGUEZ; ORIBE et al., 1997).
A prevalência média dos defeitos de esmalte na dentição permanente e
mista é de 51,1% e na dentição decídua 9,6%. Estes números são devido ao
desenvolvimento dos dentes permanentes se dar nos primeiros anos de vida,
reforçando a hipótese do componente ambiental nas manifestações da doença
celíaca. Ao passo que a parcela de dentes decíduos afetados reforça a chance de
componentes imunológicos e genéticos ocasionarem os defeitos de esmalte
(PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008).
O Cirurgião-Dentista deve estar familiarizado com as diversas
situações que podem ocasionar defeitos no esmalte dental. Antes de suspeitar da
doença celíaca, outras condições devem ser consideradas como fluorose,
amelogênese imperfeita, onde todos os dentes são afetados, hipoplasia de esmalte
por deficiência de vitamina D ou infecções como sarampo, caxumba e catapora, e
traumas por queda ou abcessos na dentição decídua que acabam por afetar dentes
da dentição permanente (PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO. et al., 2008 e
RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011).
Os defeitos de esmalte específicos foram encontrados em 23% de uma
amostra composta por 197 indivíduos celíacos. O grupo controle apresentou um
percentual de 9% em 413 indivíduos. Os pacientes celíacos foram selecionados
com base em testes positivos de anti-tTG e/ou anti-EMA, presença de atrofia nas
vilosidades intestinais e hiperplasia das criptas, aumento de linfócitos intraepiteliais
ao ingerir glúten e remissão dos sintomas em uma DIG. A frequência dos defeitos
foi similar entre adultos e crianças sendo que os defeitos grau I foram identificados
em 87% dos casos, grau II em 11% e 2% dos pacientes apresentavam defeitos grau
IV segundo a classificação de Aine (CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007).
Em outro estudo realizado, 64 indivíduos celíacos foram pareados a 64
indivíduos saudáveis buscando avaliar as diferenças quando a defeitos de esmalte e
índice de cáries. O grupo celíaco possuía idades entre 6 e 15 anos, sendo que 83%
não havia sido diagnosticado com a doença antes dos 2 anos de idade. Os grupos
foram avaliados quando aos hábitos de escovação, status socioeconômico e nível
educacional dos pais, não sendo identificadas diferenças estatísticas nesses
aspectos. Dos 64 indivíduos celíacos, 17 seguiam uma dieta quase que restrita, ao
133
passo que 44 absolutamente não ingeriam glúten. Os resultados evidenciaram uma
alta prevalência de defeitos de esmalte simétricos no grupo celíaco (42,2%)
comparado ao grupo controle (9,4%). De forma geral o grupo celíaco apresentou
defeitos de esmalte em 59,4% dos casos contra 31,2% do grupo controle. Os
defeitos de grau I, segundo a classificação de Aine, foi o mais comum nos dois
grupos, afetando 20,3% dos celíacos contra 6,3% dos não celíacos. Somente uma
criança com DC apresentou defeito grau IV. O estudo não distinguiu dentição
decídua de permanente, incluindo pacientes que apresentavam pelo menos 4 dentes
permanentes na maxila e mandíbula (AVSAR; KALAYCI, 2008). Os dentes mais
afetados tanto do grupo celíaco como no grupo controle podem ser visualizados no
gráfico abaixo (Tabela 1):
Tabela 1 - Disposição dos defeitos de esmalte no grupo celíaco e controle.
Localização dos defeitos de esmalte
Grupo Celíaco
N=38 (%)
Grupo Controle
N=20 (%)
Incisivos
35 (92,1%)*
13 (65%)
Molares
27 (71,1%)*
9 (45%)
Caninos
15 (39,5%)**
5 (25%)
9 (23,7%)
4 (20%)
Pré-Molares
* p<0.001
** p<0.05
Fonte - AVSAR, A; KALAYCI, A. G. The presence and distribution of dental enamel defects and caries
in children with celiac disease. Turkish J. Pediat., Ankara, v. 50, p. 45-50, jan.,/feb., 2008.
A região do dente mais afetada em indivíduos celíacos foi a incisal com
28,9% seguida da região média, 21,1% e, cervical com 15,8%. Envolvimento incisal
e médio foi constatado em 18,4% dos casos no grupo celíaco, ao passo que nem um
indivíduo do grupo controle apresentou tal grau e comprometimento. O grau de
comprometimento pode ser visto (Fig. 6).
O estudo, também, relevou que 38% dos indivíduos não celíacos
estavam livres de cáries, enquanto 17% do grupo celíaco apresentavam tal
condição. Esta diferença correlacionou como positiva a associação entre defeitos de
esmalte e experiência de cárie tanto no grupo celíaco como controle. Ao avaliar a
concentração sérica de cálcio, tanto no grupo com defeitos específicos como no
grupo de inespecíficos, não foram encontradas diferenças significativas (AVSAR;
KALAYCI, 2008).
134
Fig. 6 - Radiografia mostrando defeito de esmalte em primeiro molar e pré-molar.
Fonte - AVSAR, A; KALAYCI, A. G. The presence and distribution of dental enamel defects and caries
in children with celiac disease. Turkish J. Pediat., Ankara, v. 50, p. 45-50, jan.,/feb., 2008.
Um amplo estudo foi coordenado comparando 300 indivíduos celíacos
com 300 indivíduos saudáveis, com o objetivo de avaliar as manifestações orais da
doença celíaca bem como a importância do exame bucal na identificação de formas
atípicas da doença. O grupo celíaco teve como critério de inclusão o resultado
positivo dos exames anti-tTG IgA e IgG, AGA IgA e IgG e EMA tanto IgA como IgG,
biópsia confirmatória e evidência de atrofia das vilosidades intestinais. As idades
eram de 4 a 13 anos, com média de 8,16. O grupo controle, com idade média de
8,29 anos foi composto por indivíduos com ausência de sinais de mal má-nutrição,
crescimento corporal normal e ausência de familiares com sintomas gastrointestinais
ou doença celíaca diagnosticada. Defeitos de hipoplasia do esmalte foram
encontrados em 33% dos celíacos contra 11% do grupo controle. No grupo dos
celíacos, avaliando a dentição decídua, os segundos molares foram os dentes mais
afetados com 51%, seguidos pelos caninos com 45%. Na dentição permanente, os
dentes mais afetados em ordem decrescente foram incisivos centrais (25%),
primeiros molares (24%), incisivos laterais (20%), caninos (9%), primeiros prémolares (8%) e segundos pré-molares e segundos molares (7%). Quando a
classificação de Aine, 80% dos pacientes apresentavam o grau I, 15% grau II, 3%
grau III e 2% grau IV. Os defeitos de esmalte eram simétricos, cronologicamente
semelhantes e presentes em todas as hemi-arcadas em 60% do grupo celíaco,
enquanto apenas 15% do grupo controle apresentava tais características
(COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al., 2010).
Em estudo realizado com 52 indivíduos celíacos e 52 não celíacos,
entre 2 e 23 anos, observou-se 52,7% de incidência em celíacos contra 13,46% em
não celíacos. Tal estudo, também, realizou testes sorológicos anti-tTG e IgA em 27
135
crianças, entre 2 e 12 anos, com defeitos na formação do esmalte, não encontrando
resultados positivos para doença celíaca em nenhuma delas (CARVALHO, 2012).
Na mesma linha, foram reunidos 81 pacientes com idades em 2,5 e 17
anos, portadores da doença celíaca, sendo comparados a 20 indivíduos saudáveis.
Os grupos não apresentavam diferenças significativas de idade, gênero ou nível de
cálcio sanguíneo. Dos pacientes celíacos 56 apresentavam a forma clássica da
doença e 25 a forma atípica.
Estes indivíduos não realizavam qualquer
suplementação de flúor. Defeitos de esmalte foram encontrados em 53,1% (43) dos
celíacos contra 25% (5) do grupo controle. O dente mais afetado nos portadores da
doença foi o primeiro molar permanente. Quando a severidade dos defeitos
segundo Aine, 29 pacientes celíacos apresentaram grau I, 2 pacientes grau II e 2
com defeitos grau III. Todos os pacientes do grupo controle apresentaram defeitos
grau I. Tais defeitos, quando avaliados dentro do grupo de pacientes celíacos, não
demostraram diferença estatística entre as formas clássica e atípica da doença
(ERTEKIN; SÜMBÜLLÜ; TOSUN et al., 2012).
Foi realizado um estudo com 35 pacientes com idades entre 6 e 19
anos diagnosticados com doença celíaca. O grupo controle foi composto em igual
número e idade por pacientes saudáveis. Defeitos de esmalte foram observados em
40% dos pacientes, sendo que 12 deles, ou 85,7%, apresentavam defeitos grau I e
2, 14,3%, defeitos grau II. Os pacientes do grupo controle não apresentaram
defeitos (ACAR; YETKINER; ERSIN et al., 2012).
Buscou-se quantificar a correlação entre manifestações orais e alelos
HLA-DQ em 44 pacientes celíacos com idades entre 6 e 16 anos. Foram avaliados
os valores de anti-IgA, anti-IgG, AGA, anti-EMA e coletado DNA para avaliação do
HLA através de raspagem da mucosa oral com swab. Os pacientes selecionados
possuíam grau 3 de atrofia das vilosidades e estavam cumprindo uma dieta isenta
de glúten. Defeitos de esmalte foram observados em 38,6% dos celíacos, sendo
que a presença ocorreu com ou sem a presença do alelo HLA- DQ. Todavia,
quando associado à presença de estomatite aftosa recorrente – também avaliada no
estudo – observou-se uma alta correlação. Tendo isto em vista, o autor enfatiza a
importância do Cirurgião-Dentista em um diagnóstico precoce, uma vez que a
confirmação por biópsia intestinal pode ser muito demorada, ocasionando um dano
elevado ao paciente até que a doença seja controlada. A cavidade oral oferece
sinais importantes para o diagnóstico, visto que unicamente por exames sorológicos
torna-se mais difícil a identificação de pacientes celíacos (ERRIU; ABBATE; PILI et
al., 2013).
Ulceração Aftosa Recorrente
Figura como uma das doenças em mucosas mais comuns em seres
humanos. A etiologia está ligada a uma variedade de fatores como infecções,
estresse, trauma, doenças sistêmicas, distúrbios hormonais, alergia alimentar e
deficiências nutricionais. Sua localização na boca é variável, podendo atingir
mucosa jugal (Fig. 7), fundo de sulco, assoalho de boa e língua (SEDGHIZADEH;
SCHULER; ALLEN et al., 2002 e RASHID; ZARKADAS; ANCA et al., 2011).
A prevalência das ulcerações aftosas recorrentes na população em
geral varia de 5% a 66%, com uma média de 20%. Em pacientes celíacos, a maioria
dos estudos aponta para uma prevalência de 9,66% a 40,98% (SEDGHIZADEH;
SCHULER; ALLEN. et al., 2002 e PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al.,
2008).
136
Fig. 7 - Ulcerações Aftosas.
Tais números apontam a dificuldade dos estudos em estabelecer uma
diferença estatisticamente significante entre celíacos e não celíacos, mesmo com o
número de indivíduos celíacos afetados pelas ulcerações seja frequentemente
maior. Foram avaliados 61 pacientes com DC e prevalência de UAR, comparandoos com outros 61 pacientes saudáveis. As idades variaram entre 3 a 75 anos. Não
foi observada diferença estatística entre os dois grupos no que diz respeito a idade,
gênero e prevalência de ulcerações aftosas. Visto isso, o autor apontou tais
ulcerações como um indicador e não um fator para diagnóstico da doença celíaca
(SEDGHIZADEH; SCHULER; ALLEN et al., 2002).
Em caso relatado, uma mulher de 39 anos com queixas de náusea,
diarreia, cólica, dificuldade para dormir, perda de apetite e redução de 18 kg na
massa corpórea nos últimos 2 anos apresentou ao exame bucal lesões na região de
carúncula sublingual, fundo de vestíbulo e ápice da língua com caráter transitório e
duração média de um mês. Instituiu-se tratamento tópico para as lesões e
posteriormente a paciente foi encaminhada para exame médico, sorológico e biópsia
intestinal, confirmando a doença celíaca (DA SILVA; DE ALMEIDA; MACHADO et
al., 2008).
Diferença estatisticamente significante a respeito das UAR foi relatada,
uma vez que, 19% de uma amostra de pacientes celíacos, composta por 197
indivíduos, apresentou alterações, ao passo que apenas 1% dos 413 indivíduos
controle tiveram tal manifestação. Todavia o valor dessa manifestação oral para o
diagnóstico da doença celíaca foi considerado baixo pelo autor (CAMPISI;
LIBERTO; IACONO et al., 2007).
Relatou-se em estudo que 25 indivíduos de uma amostra de 300
celíacos apresentou UAR, contra 9 indivíduos do grupo controle de igual número.
Mesmo sendo um resultando com diferença estatística entre os dois grupos, o autor
137
observa que o baixo número da amostra é um fator limitante. Além disso, os
achados de ulcerações aftosas recorrentes podem estar relacionados a indivíduos
celíacos que não responderam a DIG (COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et
al., 2010).
Buscando correlacionar as UAR com a doença celíaca, realizou-se um
estudo onde 82 pacientes com histórico de aftas recorrentes foi pareado a um grupo
controle também de 82 pacientes, estes sem queixas de ulcerações. Os pacientes
foram submetidos a testes de anti-EMA IgA, anti-EMA IgG, anticorpos anti-gliadina
IgA e anti-gliadina IgG. Os pacientes positivos no exame sorológico foram
submetidos a biópsia. Somente um dos pacientes com histórico de UAR foi
diagnosticado com DC, comparado a nem um do grupo controle. Concluiu-se que
não existe relação entre doença celíaca e ulcerações aftosas recorrentes, sendo
necessários mais estudos no futuro. O estudo salientou ainda que 80,5% dos
pacientes com UAR apresentavam refluxo gástrico, que poderia explicar a
ocorrência das aftas (YASAR; YASAR; ABUT et al., 2011).
Em estudo realizado, 81 pacientes celíacos foram comparados com 20
indivíduos saudáveis. Ulcerações aftosas foram encontradas em 39 celíacos contra
apenas 1 indivíduo do grupo controle (ERTEKIN; SÜMBÜLLÜ; TOSUN et al., 2012).
Em estudo com amostra de 52 celíacos e grupo controle de igual
número, a estomatite aftosa recorrente foi observada em 40,38% dos celíacos ao
passo que em não celíacos constatou-se 17,31% (CARVALHO, 2012). Foram
observados 35 pacientes celíacos onde 13 deles apresentavam ulceras aftosas.
Resultado estatisticamente significante quando comparado a somente 4 pacientes
do grupo controle (ACAR; YETKINER; ERSIN et al., 2012). Uma correlação
significante foi apontada entre a EAR e o alelo HLA-DQ. Sendo este importante
parâmetro genético para desenvolvimento da doença celíaca, o Cirurgião–Dentista
possui papel fundamental no diagnóstico precoce da doença celíaca (ERRIU;
ABBATE; PILI et al., 2013).
Cárie
Menor frequência de cáries foi observada no grupo de não celíacos,
sendo a amostra como controle composta por 52 indivíduos. Tal estudo realizou o
diagnóstico de cárie através do Sistema Internacional de Avaliação e Detecção de
Cárie, sigla em inglês ICDAS, onde o primeiro número avalia a presença/tipo de
restauração e o segundo número a presença/tipo de cárie dental (CARVALHO,
2012).
Índices estatisticamente significantes de cáries foram encontrados na
dentição decídua e permanente de 300 indivíduos celíacos, quando comparados a
um grupo controle de igual número. Os autores ressaltaram que a maior presença
de cáries não é uma manifestação da DC, mas sim uma consequência às condições
provocadas pela doença como fragilidade do esmalte, alterações na concentração
salivar e diminuição do fluxo salivar (COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al.,
2010).
Um grupo de 35 celíacos e não celíacos foi observado e utilizando os
critérios da Organização Mundial de Saúde na avaliação da cárie dental, não foi
encontrada diferença estatística significante entre os grupos. A presença de
estretococcos mutans foi considerada baixa em 17 pacientes celíacos contra 5 do
grupo controle. A prevalência de lactobacillus também foi baixa em celíacos com 8
pacientes contra 12 não celíacos. A higiene oral não foi estatisticamente diferente
138
entre os grupos. Placa visível foi observada em 25 pacientes celíacos contra 18
saudáveis. O consumo de açúcar de 1 a 2 vezes ao dia mostrou-se semelhante,
com 19 pacientes do grupo celíaco e 16 do não celíaco (ACAR; YETKINER; ERSIN
et al., 2012).
Parâmetros salivares
A doença celíaca não afeta o fluxo salivar, mas sim sua composição,
uma vez que valores de proteína, albumina, IgA, IgM, amilase e mieloperoxidase
apresentam-se alterados. Esta última enzima similar a peroxidase salivar, tem papel
bactericida frente ao Actinobacilluas e ainda inibe a ligação Actinomyces a
hidroxiapatita (LENANDER-LUMIKARI; IHALIN; LAHTEENOJA, 2000).
Buscou-se avaliar se a mucosa bucal de pacientes celíacos era capaz
de produzir anticorpos anti-endomísio e anti-tranglutaminase tecidular. Para isto 28
pacientes, sendo 15 adultos e 13 crianças, diagnosticados com a doença celíaca
foram estudados. Quanto ao tipo de manifestação da doença, 14 pacientes
apresentavam a forma clássica, 12 atípica e 2 a forma silenciosa. O grupo controle
foi composto por 14 adultos que possuíam sintomas compatíveis com DC, mas que
ao exame sorológico e biópsia intestinal não revelaram possuir a doença. Amostras
foram obtidas do duodeno e mucosa bucal dos pacientes e avaliadas para a
presença de anti-EMA e anti-tTG. No grupo celíaco as amostras do duodeno foram
positivas para todos os pacientes, ao passo que na mucosa oral 15 pacientes
apresentaram Anti-EMA e 16 anti-tTG. No grupo controle, tanto as amostras do
duodeno quanto da mucosa oral foram negativas para os marcadores da doença
celíaca. O teste da mucosa oral mostra-se válido uma vez que a endoscopia ou
colonoscopia, mesmo sendo parte do padrão ouro para o diagnóstico da doença
celíaca, são procedimentos invasivos por vezes evitados pelos pacientes
(CARROCCIO; CAMPISI; IACONO et al., 2007).
Observou-se que 36% dos indivíduos celíacos possuíam baixo fluxo
salivar quando comparado ao grupo controle (12%). Os valores de pH e capacidade
tampão não mostraram diferenças estatisticamente significativas. O estudo baseouse em um grupo de celíacos e não celíacos com 52 indivíduos cada, entre 2 e 23
anos, pareados por gênero e idade (CARVALHO, 2012).
Em estudo com 105 crianças com idades entre 5 e 13 anos, suspeitas
de possuírem doença celíaca, foi avaliada a presença de anti-tTG na saliva antes e
depois de seis meses de dieta isenta de glúten e compararam esses valores aos de
anti-tTG sorológicos. Como resultado, 17 crianças apresentaram resultado positivo
para anti-tTG salivar.
Submetidas aos testes sanguíneos, 10 apresentaram
resultado positivo para anticorpos anti-tTG, sendo encaminhadas para biópsia
intestinal. Como resultado a incidência de DC foi de 9,5%. A presença de anti-tTG
no sangue está associada a anti-tTG salivar e mesmo seguindo a dieta isenta de
glúten por seis meses, os anticorpos anti-tTG estavam presentes na saliva. O
estudo também relatou que mesmo antes de desenvolverem sinais clínicos da
doença celíaca, a saliva e o soro já possuíam anticorpos anti-tTG (CONDÒ;
COSTACURTA; DOCIMO, 2013).
Uma análise salivar de 35 pacientes celíacos com idades entre 6 e 19
anos foi produzida e comparada a um grupo controle de igual número. O pH salivar
foi de 7,3 no grupo controle e 7,5 no grupo celíaco, enquanto o pH da placa
bacteriana foi de 6,1 e 6,2 para o grupo controle e celíaco respectivamente. Os
resultados não apresentaram diferença significante. O fluxo salivar mostrou-se
139
normal em 19 pacientes controle e 12 do grupo celíaco, ao passo que a capacidade
tampão foi normal em 16 do grupo controle e 14 do grupo celíaco (ACAR;
YETKINER; ERSIN. et al., 2012). Os resultados podem ser mais bem observados
na tabela abaixo (Tabela 2).
Tabela 2 - Padrão salivar dos grupos pesquisados.
pH
Saliva
pH
Placa
Fluxo salivar
Grupo Celíaco
7.5
6.2
Muito
Baixo
7
Grupo Controle
7.3
6.1
3
Baixo
16
13
Normal
Capacidade Tampão
Baixa
12
Muito
Baixa
1
Normal
20
14
19
0
19
16
Fonte - ACAR, S; YETKINER, A. A; ERSIN, N. et al., Oral findings and salivary parameters in children
with celiac disease: A preliminar study. Medicine principles and practice, Turkey, v. 21, p.
129-33, oct., 2012.
Composição química do esmalte
Uma menor proporção de cálcio e fósforo foi encontrada em dentes
decíduos de celíacos. Todavia a concentração nos compostos não apresentou
diferença estatística entre as amostras avaliadas, sendo elas, 10 molares decíduos
de pacientes celíacos e 10 de pacientes não celíacos. Os pacientes possuíam entre
6 e 12 anos, os dentes estavam hígidos, e foram recém extraídos em seu período
normal de exfoliação (CARVALHO, 2012).
Glossite Atrófica
Condição que caracteriza-se por uma atrofia das papilas da língua
junto a um quadro de inflamação crônica local (CUNHA; BRAGA; CUNHA et al.,
2012). Não foi encontrada relação entre glossite e DC, haja vista que 10 indivíduos
de um grupo de 300 celíacos e 12 de um grupo controle de igual número foram
diagnosticados com a condição (COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al.,
2010).
Na área odontológica, é de grande relevância o caso de uma paciente
com 17 anos que foi diagnosticada com doença celíaca com base em uma glossite
atrofia identificada pelo Cirurgião-Dentista. Considerando a alta prevalência da
doença na região, os aspectos clínicos e as deficiências de ácido fólico e vitamina
b12 relatadas ela foi encaminhada para realizar exames de sangue. Os resultados
positivos dos parâmetros de IgG, anti-tTG e anti-EMA, levaram à biópsia intestinal
que relevou atrofia das vilosidades, confirmando em definitivo a doença celíaca
(ERRIU; CANARGIU; ORRÚ et al., 2012).
140
Em estudo realizado a glossite atrófica foi relatada em 16% de 197
pacientes celíacos contra 0,2%, ou somente um indivíduo, de um grupo controle
composto por 413 pessoas (CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007).
A glossite atrófica foi observada em um homem de 33 anos de idade
que apresentou-se ao exame clínico com queixa de área atrófica no dorso da língua
e sensação de queimação a 4 meses. O paciente não fazia acompanhamento
médico, porém relatou casos de diarreia ocasional. Exames laboratoriais do nível de
ferro, vitamina b12, ácido fólico e hemograma apresentaram-se normais, porém o
teste para anti-EMA foi positivo. A biópsia intestinal mostrou atrofia das vilosidades
intestinais, infiltrado inflamatório e hiperplasia de criptas intestinais compatível com
diagnostico de doença celíaca. A glossite apresentou remissão após 1 mês do início
da dieta isenta de glúten (PASTORE; MUZIO; SERPICO, 2007).
Idade cronológica vs Idade dento esquelética
A doença celíaca é responsável por um déficit metabólico que, dentre
outras consequências, ocasiona um atraso na erupção dentária. Tendo em vista
este aspecto, realizou-se um estudo com 120 pacientes do gênero feminino, sendo
60 saudáveis e 60 portadoras da doença celíaca, para avaliar a maturação das
vértebras cervicais e a idade dental. A idade cronológica das participantes era entre
12 e 12,9 anos. O grupo 1, composto por celíacos, foi dividido em A para
diagnósticos precoces e B para diagnósticos tardios da doença celíaca, com objetivo
de avaliar o impacto sobre as dentições em tais casos. Concluiu-se que a diferença
entre a idade cronológica média de celíacos comparada à idade dental foi de 6
meses e a idade esquelética de 7 meses, ao passo que a diferença em não celíacos
foi de 1 mês. Diferenças estatísticas, também, foram apontadas entre os grupos A
(diagnóstico precoce) e B (diagnóstico tardio). No primeiro grupo a diferença entre a
idade cronológica média e a idade esquelética foi de 1 mês, todavia não se obteve
diferença no que diz respeito a idade dental. Já no grupo B, a diferença entre a
idade média cronológica foi de 13 meses para a idade média esquelética e 11
meses para a idade média dental. Tais números corroboram com a teoria que um
diagnóstico tardio da doença celíaca gera efeitos deletérios sobre a dentição
permanente. O estudo também relata que a porcentagem de indivíduos saudáveis
com atraso na idade esquelética e dental foi de 20%, enquanto que celíacos
atingiram 56,7%. Destes, 23% eram aqueles diagnosticados precocemente,
enquanto 90% tiveram um diagnóstico tardio (COSTACURTA; CONDÒ; SICURO. et
al., 2011).
Atrasos no irrompimento dental
Em estudo realizado com 300 pacientes celíacos de idades entre 4 e
13 anos, 20% (60) apresentaram atraso da erupção dentária. Resultado significante
quando comparado aos 8% (24) do grupo controle composto por 300 indivíduos
saudáveis. Os indivíduos foram distribuídos de igual forma quanto aos parâmetros
de gênero e idade (COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al., 2010).
Observou-se que 28 pacientes de uma amostra de 107 celíacos
apresentaram atraso na erupção dentária contra 16 de um grupo controle de 233
indivíduos. O irrompimento foi considerado atrasado quando em um período de 6
meses após a idade normal ele não se apresentava no arco (CAMPISI; LIBERTO;
IACONO et al., 2007).
141
Líquen Plano
Caracteriza-se por uma inflamação crônica que afeta a mucosa bucal
através de lesões ulcerativas ou erosivas. Teve sua primeira associação com a
doença celíaca quando em 1993 uma mulher de 70 anos, com relato de deficiência
de ferro, fósforo e vitamina b12 e biópsia positiva para líquen plano erosivo foi
diagnosticada com doença celíaca após ser submetida a biópsia intestinal. Após 6
meses da introdução de uma dieta isenta de glúten, observou-se a melhora dos
sintomas associados ao líquen plano (PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et
al., 2008).
Todavia, no mesmo ano, foi realizado um estudo com 103 pacientes
com líquen plano e nenhum deles apresentou a doença celíaca. Na mesma linha
foram examinados 39 pacientes com líquen plano, onde apenas um demostrou
alterações intestinais compatíveis com o diagnóstico da doença celíaca (SCULLY;
PORTER; EVESON, 1993 e PASTORE; CARROCCIO; COMPILATO et al., 2008).
DISCUSSÃO
A doença celíaca apresenta uma prevalência crescente, exigindo
dedicação dos profissionais da saúde no sentido de identificar, tratar e controlar tal
condição.
As complicações sistêmicas como anemia, infertilidade, hepatite,
manifestações neurológicas e bucais, bem como associações com diabetes mellitus
justificam estudos e atenção mais aprofundada do tema. O único tratamento
continua sendo a dieta isenta de glúten, todavia existem alternativas promissoras em
fase de teste. O universo dos portadores da doença celíaca, mesmo numeroso, é
um nicho de mercado pouco explorado, razão pela qual estas opções ainda não
estejam disponíveis em larga escala.
Os defeitos de esmalte ocasionados pela doença celíaca são
largamente documentados na literatura, sendo esta condição aceita como principal
característica bucal dos portadores da doença.
Os estudos demostrados,
corroboram tal afirmação vista a taxa significativa de pacientes celíacos afetados por
tal condição (Tabela 3).
Tabela 3: Defeitos de esmalte nos grupos pesquisados:
Pesquisador
N celíaco
N controle
Grupo Celíaco
Grupo controle
Aguirre, et al.18
137
52
52,5%
42,3%
Campisi, et al.11
197
413
23%
9%
Avsar, et al.22
64
64
42,2%
9,4%
Costacurta, et al.77
300
300
33%
11%
Carvalho24.
52
52
52,7%
13,46%
Ertekin, et al.78
81
20
53,1%
25%
Acar, et al.31
35
35
40%
0%
Erriu, et al.79
44
-
38,6%
-
Fonte - A partir dos trabalhos estudados.
142
Os graus de comprometimento da estrutura dental descritos por Aine
na década de 80 continuam como padrão ouro para classificação dos defeitos, tendo
o grau I a maior prevalência nos grupos pesquisados (AGUIRRE; RODRIGUEZ;
ORIBE et al., 1997; CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007; AVSAR; KALAYCI,
2008; COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al., 2010; ACAR; YETKINER;
ERSIN. et al., 2012; CARVALHO, 2012 e ERTEKIN; SÜMBÜLLÜ; TOSUN et al.,
2012).
Avanços no sentido do diagnóstico e tratamento da doença celíaca
podem ser correlacionados a uma maior prevalência dos graus I e II, denotando uma
intervenção precoce com limitação do dano. Em estudos realizados, a porcentagem
de celíacos grau III aponta para valores de 3% e 23%, ao passo que outros autores
não encontraram nenhum paciente com este grau (AGUIRRE; RODRIGUEZ; ORIBE
et al., 1997; CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007; AVSAR; KALAYCI, 2008;
COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO. et al., 2010; ACAR; YETKINER; ERSIN.
et al., 2012 e ERTEKIN; SÜMBÜLLÜ; TOSUN. et al., 2012).
Primeiros molares e incisivos permanentes são os dentes mais
afetados por estarem em processo de mineralização na fase em que a doença
celíaca encontra-se mais ativa, por volta dos 2 anos de idade, quando ocorre a
inserção do glúten na dieta (AVSAR; KALAYCI, 2008 e COSTACURTA; MATURO;
BARTOLINO et al., 2010). Caninos e segundos molares decíduos são em geral
pouco afetados, uma vez que seu processo de mineralização inicia em uma fase que
a doença celíaca costuma já estar sob controle. O envolvimento de caninos, prémolares e segundos molares permanentes indica um atraso no diagnóstico da
doença celíaca.
Tal fato pode ser visto em estudo onde 39,5% dos caninos e 23,7% nos
pré-molares foram afetados devido ao fato de 83% dos pacientes não terem sido
diagnosticados antes dos dois anos de idade (AVSAR; KALAYCI, 2008). A
contraponto relatou-se que 9% dos caninos e 15% dos pré-molares foram afetados
em um grupo de 300 celíacos, todavia o diagnóstico da doença na grande parte dos
casos foi feito nos primeiros anos de vida (COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO
et al., 2010).
As ulcerações aftosas recorrentes necessitam de maiores estudos para
serem correlacionadas de forma sólida a doença celíaca. Pacientes com histórico
de UAR foram avaliados para doença celíaca, todavia apenas parcela sem valor
estatístico foi diagnosticada de forma positiva. Casos isolados de UAR foram
solucionados através do diagnóstico da doença celíaca e consequente remoção do
glúten da dieta, mostrando ser válido indagar o paciente sobre sintomas
gastrointestinais e outras manifestações sistêmicas já relatadas na doença celíaca
(DA SILVA; DE ALMEIDA; MACHADO et al., 2008).
Em pesquisa realizada com 61 pacientes que possuíam histórico de
UAR e DC comparados a um grupo saudável de igual número, não foram
encontradas diferenças significantes (SEDGHIZADEH; SCHULER; ALLEN. et al.,
2002). Em estudo posterior, com 82 pacientes que relatavam histórico de UAR,
apenas 1 foi diagnostico com DC. Neste mesmo estudo 80,5% dos pacientes
relataram refluxo gástrico, razão da elevada ocorrência de aftas. Por fim, os autores
apontam as ulcerações como um indicador da doença celíaca e, não um fator para
seu diagnóstico.
Diversos autores encontraram diferenças importantes entre grupos de
pacientes celíacos e grupos controle, todavia, existe a necessidade de amostras
com maior número de pacientes serem estudadas. As ulcerações, também, foram
143
apontadas como consequência de uma doença celíaca que não responde à uma
dieta isenta de glúten (Tabela 4).
Tabela 4 - Prevalência de ulcerações aftosas recorrentes.
Pesquisador
N celíaco
N controle
Grupo Celíaco
Grupo Controle
Campisi et al.,11
197
413
19%
1%
Costacurta, et
al.,77
300
300
8,3%
3%
Ertekin, et al.,78
81
20
48,1%
5%
Carvalho24
52
52
40,38%
17,31%
Acar, et al.,31
35
35
37,1%
11,4%
Fonte - A partir dos trabalhos estudados.
Pacientes celíacos, por não ingerirem amido, possuem uma baixa
produção da enzima amilase salivar, tal fato leva a uma melhor compreensão das
ulcerações aftosas em celíacos, uma vez que a bactéria responsável por causa-las é
regulada pela amilase. Outro fato relevante é a menor espessura da mucosa oral de
paciente celíacos, que facilita a penetração de Estreptococos Alfa Hemolítico, que
uma vez no epitélio produz enzima proteolíticas que lesam os tecidos, formando as
aftas (VIVIAN, 2004).
Pacientes celíacos, por não ingerirem amido, possuem uma baixa
produção da enzima amilase salivar, tal fato leva a uma melhor compreensão das
ulcerações aftosas em celíacos, uma vez que a bactéria responsável por causa-las é
regulada pela amilase. Outro fato relevante é a menor espessura da mucosa oral de
paciente celíacos, que facilita a penetração de Estreptococos Alfa Hemolítico, que
uma vez no epitélio produz enzima proteolíticas que lesam os tecidos e formam as
aftas (VIVIAN, 2004).
Os parâmetros salivares são de grande importância para o diagnóstico
da doença celíaca, uma vez que anticorpos anti-EMA e anti-tTG foram encontrados
na saliva mesmo antes dos sinais clínicos da doença. Tal fato também coloca a
análise salivar, não como um substituto, mas sim como alternativa viável aos
exames de sangue (CARROCCIO; CAMPISI; IACONO et al., 2007 e CONDÒ;
COSTACURTA; DOCIMO, 2013).
O fluxo salivar foi baixo em 36% dos pacientes celíacos (CARVALHO,
2012). Contrariamente, outros autores não encontraram diferença em seus estudos
(ACAR; YETKINER; ERSIN et al., 2012). Tais fatos podem estar relacionados às
diferenças na dieta dos pacientes, uma vez que menores quantidades de amido
exigem uma menor capacidade de emulsificação dos alimentos e menor produção
de amilase salivar. Diferenças de pH e capacidade tampão não foram encontradas
entre celíacos e indivíduos saudáveis (ACAR; YETKINER; ERSIN. et al., 2012 e
CARVALHO, 2012).
144
A cárie teve maior prevalência em pacientes celíacos (CARVALHO,
2012 e COSTACURTA; MATURO; BARTOLINO et al., 2010), no entanto ela está
relacionada a uma maior fragilidade do esmalte dental devido aos defeitos causados
pela DC.
Um estudo detalhado realizado contrapõe este achado, indicando que
não existem diferenças estatísticas entre celíacos e não celíacos (ACAR;
YETKINER; ERSIN. et al., 2012). O autor apontou ainda que índices de higiene
oral, placa visível e ingestão diária de açúcar não mostraram diferença entre os
grupos estudados. Os diversos parâmetros avaliados, fornecem maior credibilidade
a sua análise, mostrando que não somente a condição intra oral é suficiente para
determinar um maior índice de cárie em pacientes celíacos.
A glossite atrófica foi encontrada em parcelas de 3,3% e 16% de
grupos celíacos estudados, demostrando ser sinal válido para a suspeita da doença
(CAMPISI; LIBERTO; IACONO et al., 2007 e COSTACURTA; MATURO;
BARTOLINO et al., 2010). A literatura relata um caso de glossite atrófica onde o
paciente foi diagnostica com DC e teve a glossite solucionada pela remoção do
glúten da dieta (PASTORE; MUZIO; SERPICO, 2007).
O atraso no irrompimento dental ocasionado pela doença celíaca
configura uma das principais situações onde a presença do Cirurgião-Dentista é
fundamental para participar do diagnóstico da doença e posterior planejamento
dentário do paciente. Grupos celíacos estudados demonstram um atraso entre
idade cronológica e dento-esquelética em 56,7% dos casos. Quando o diagnóstico
da doença celíaca é tardio, a diferença entre as idades cronológica e dental pode
atingir 11 meses (COSTACURTA; CONDÒ; SICURO et al., 2011).
No que diz respeito ao protocolo cirúrgico, devemos estar atentos aos
quadros de anemia, diabetes mellitus e função hepática debilitada que podem afetar
o paciente celíaco (AGA, 2006; MELO; FERNANDES; PERES. et al., 2006; Projeto
diretrizes, 2010; SCANLON; MURRAY, 2011; FASANO; CATASSI, 2012 e
SWANSON; JOHN, 2013), sendo fundamental realizar uma anamnese detalhada,
associada a exames laboratoriais, quando necessário. A troca de informações com
o médico do paciente é de grande valia. A absorção de medicamentos também
sofre efeitos consideráveis, sendo necessária atenta observação para possíveis
efeitos adversos e ajuste nas doses terapêuticas. Estudos apontam que o
Paracetamol apresentou uma baixa concentração plasmática em pacientes celíacos
não tratados e sob tratamento quando comparado ao grupo controle. Os antibióticos
sofrem alterações diferenciadas, uma vez que a Cefalexina e Clindamicina alcançam
concentrações plasmáticas mais altas em celíacos. Já a Amoxicilina tem sua
absorção prejudicada. A teoria proposta para tais efeitos aponta para um maior
gradiente de concentração gerado pela atrofia das vilosidades (TRAN; SMITH;
MANGIONE, 2013).
A cavidade oral pode apresentar sinais significativos antes mesmo da
doença celíaca atingir outras regiões, configurando assim uma fonte de parâmetros
importantes para diagnóstico e limitação do dano ao indivíduo portador da doença.
O trabalho apresentado, após minuciosa revisão da literatura, aborda uma vasta
gama de manifestações orais da doença celíaca, justificando a necessidade de
conhecimento aprofundado sobre o assunto e a atenção que deve ser dada à
abordagem multidisciplinar e multiprofissional que a doença demanda. Cabe ao
Cirurgião-Dentista ter embasamento teórico e atento olhar clínico para sedimentar
sua posição e importância para o diagnóstico da doença celíaca, melhorando a
qualidade de vida dos pacientes envolvidos.
145
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença celíaca apresenta-se como um desafio de saúde pública,
devido a sua prevalência significante e crescente ao redor do mundo. A diversidade
de sintomas e sinais, assim como formas silenciosas e latentes da doença torna
necessário que profissionais da saúde de diferentes áreas estejam preparados para
realizar o diagnóstico. Mesmo com tratamentos alternativos em fase de teste, o
estágio de desenvolvimento mostra que a dieta isenta de glúten é o único tratamento
seguro e eficaz. O Cirurgião-Dentista tem papel fundamental no diagnóstico,
tratamento e gerenciamento da doença visto as diversas manifestações orais que
ela pode apresentar.
Os defeitos de esmalte representam a principal manifestação oral da
doença celíaca, seguido das ulcerações aftosas recorrentes, atraso na erupção
dental e glossite atrófica. Manifestação orais como cárie, composição do esmalte e
líquen plano necessitam de mais estudos para ter sua relação com a doença celíaca
estabelecida. A saliva apresenta-se como importante parâmetro para diagnóstico da
doença celíaca, uma vez que marcadores anti-EMA e anti-tTG foram encontrados
nela mesmo antes do desenvolvimento de sinais clínicos da doença.
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* De acordo com as normas da ABNT e da Revista da ATO.
o0o

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