Anti-coagulantes

Virchow’s Triad
Doença tromboembólica
Doença sistémica
(LED)
Cancro
Doença hereditária
(ATIII; Prot C, S)
...
Arterial
Aterosclerose
Obstrução arterial
Trombo oclusivo
...
+ Venoso; Auriculas
Antitrombóticos
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Circulação venosa
n
Trombose venosa
§ Veia jugular
§ Veia subclávia
n
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
§ Veias pélvicas
§ Veia membros
inferiores
– ilio-femorais
– poplíteo
– outras
n
FLEBOTROMBOSE
VEIAS PROFUNDAS MI
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Circulação arterial
n
CEREBRAL
– AVC ISQUÉMICO
(hemorrágico)
§ Trombótico
§ Embólico
n MEMBROS SUPERIORES
n
CORONÁRIA
– Angina; Enfarte miocárdio
n
MESENTÉRICA
RENAL
n MEMBROS INFERIORES
n
–
–
–
Obstrução
Trombose in situ
Embolia
Patogénese
ARTÉRIA
VEIA
EMBOLIA
TROMBO in situ
Eritrócitos +
Fibrina
Plaquetas +
Fibrina
Clotting Cascade
Antitrombina III
Proteína C
Proteína S
PLAQUETAS
PDF
d-dímeros
Plasminogéneo
Plasmina
Coagulação
Redução da Coagulação
Anticoagulantes
Antiagregante
Plaquetário
Facilitação da Coagulação
Trombolíticos
Reposição dos FC
VII, IX, Vit K
Inibidores do
Plasminogênio
Clotting Cascade
aPTT
TP (INR)
Dicumarínicos
Heparina não F
Antitrombina III
Proteína C
Proteína S
Heparinas BPM
Deficiência
genética
V Leiden
Hirudina
FIBRINOLÍTICOS
PLAQUETAS
Anti-agregantes
PDF
Diagnóstico
d-dímeros
Plasminogéneo
Plasmina
Fármacos “antitrombóticos”
n
Classificação
– Anticoagulantes (orais e parentéricos)
– Fibrinolíticos (trombolíticos)
– Antiagregantes plaquetários
acenocumarol
Fármacos anticoagulantes
n
Classificação
– Heparina (1916)
Heparina (mucopolissacáride sulfatado com
sequências dissacárides, contendo glicosamina e
um ácido urônico) é usada clinicamente e obtida de
mucosa intestinal de porcos ou de pulmão bovino.
– Heparinas de baixo peso molecular (anos 80):
§
§
§
§
Enoxaparina
Dalteparina
Nadroparina
Tinzaparina
– Anticoagulantes orais
História Clínica
35 a; sexo feminino; sem FRCV
n Assintomática/saudável
n Viagem ao Brasil – avião
n 6 horas pós chegada:
n
§ Dispneia súbita; taquicardia (130/min)
§ Dor retroesternal em aperto
§ Perda de consciência durante 3 min
Identificar
Estratificar
Lista problemas
PK; PD
Posologia
Indicações/contra
precauções
Interacções
Efeitos laterais....
SU: TA 70/50 mmHg; FC 130/min
n AC S1> S2 > sem sopros; AP: sons normais sem ruídos adv.
n Medicação:
n
§ Oxigénio
§ Heparina 4000 IU ev; 1200 IU/h ev
INR (4 h depois): 1,7
n 12 dias de heparina ev
n Hemoglobina: 12,4 g/dL; Plaquetas: 70x10E9/L
n Questões/estratégia terapêutica:
n
MECANISMO ?
Heparina
üActividade biológica dependente da - ANTITROMBINA III
A antitrombina III inibe os factores de coagulação
Via ?
Factores ?
(IIa; VIIa; IXa; Xa) através da formação de complexos
estáveis (1000 a 3000 x mais rápida com heparina)
MONITORIZAÇÃO: aPTT (32± 5 seg)
1,5 – 2,5 x a referência – faixa terapêutica
Heparina
Efeito indirecto na trombina via Antitrombina
2
Heparin
AT
Thrombin
1
Pentasaccharide
sequence
ü Heparina cataliza a reação da antitrombina III sem ser
consumida.
Quando há a formação do complexo com a antitrombina III, a
heparina é reciclada para ser formar novas reações.
X/BR//255.a.1
Heparina
ü A Heparina apresenta 2 fracções
- Alto peso molecular (HMW): 5.000-30.000
- Baixo peso molecular (LMW): 2.000-6.000
ü HMW - alta afinidade pela antitrombina III,
inibindo a coagulação
ü LMW - inibe a activação do factor X com baixo
efeito sobre a trombina e outros factores de
coagulação
Vias administração ?
Tempo latência ?
Heparina
ü Administrada por via parenteral (IV ou SC)
•Subcutânea (profilaxia e terapêutica)
Efeito 1-2h
•Intravenosa (tratamento urgente)
Efeito imediato (1`)
üAdministrada pela s.c.- preferencialmente na
região periumbilical
Risco via IM ?
üNão é administrada por via IM (risco de
hematoma)
Heparina
Dose: unidades internacionais (I.U.)
“Antídoto” ?
Reversão do efeito - administracão de
sulfato de protamina (antagonista
específico).
PK ?
ADME ?
HEPARINA
Distribuição: espaço intravascular
n Vida média: 0,4-2,5 h (dose dependente)
n Não atravessa placenta
n Metabolismo: despolimerização no
endotélio e macrófagos
n Eliminação renal
n
Duração do efeito ?
HEPARINA
DISTRIBUIÇÃO E ELIMINAÇÃO DA HEPARINA
nUma
parte da heparina é captada pelos pulmões e
fígado
nUma outra parte é filtrada para a urina
nUma parte é inactivada por uma enzima, a heparinase,
ou é absorvida na superfície das hemácias.
nUma
pequena parte da heparina captada pelos tecidos
é excretada pela urina em vários dias
nOs tecidos que captam a heparina, podem liberá-la em
circulação, após a administração da protamina,
constituindo o efeito “rebound”, que pode dificultar a
consolidação da coagulação e da hemostasia.
HEPARINA
DISTRIBUIÇÃO E ELIMINAÇÃO DA HEPARINA
nA
hipotermia, especialmente abaixo dos 25º C, retarda a
eliminação da heparina
nA insuficiência renal também pode prolongar o efeito
anticoagulante da heparina
nAs lesões hepáticas practicamente não tem influência na
sua duração
nA maior parte da metabolização da heparina ocorre no
sistema retículo-endotelial
nO
efeito anticoagulante da heparina, administrada por via
venosa, é muito rápido, surgindo em cerca de um minuto.
HEPARINA
EFEITOS LATERAIS DA HEPARINA ?
Hemorragia (mais frequente:1 a 37% )
Hemorragia cerebral
Hemorragias retroperitoneais
Trombocitopenia (heparina de origem bovina)(mecanismo imune)
(3-5%)
Reacções de Hipersensibilidade (origem animal)
Rash cutáneo, exantemas, urticária, etc
Alopécia
Osteoporose
Irritação no local de injecção
HEPARINA
n
n
n
n
n
n
Trombocitopenia diminui em 50% o nível de
plaquetas
Anticorpos contra complexos de heparina com
factor 4 plaquetário
3-5 % de pacientes de 5 a 10 dias após iniciação
da terapia
Em 1/3 dos pacientes é precedida de tromboses
Suspender heparina imediatamente
Baixa incidência com HBPM
Heparin activates platelets directly.
+
Platelet
Activated
Platelet
Heparin can induce an immune response
in the form of HIT/HITTS.
Heparin
X/BR//258.a.1
+
Platelet
Factor 4
Clotting time
Heparin
Heparin exhibits a
nonlinear dose-response.
Heparin dose
Antibodies
Inibe só a trombina sóluvel, não a que está ligada
à fibrina
2
Heparin
Thrombin
AT
1
2
2
Thrombin
Thrombin
1
1
Fibrin
• Heparin increases the affinity of thrombin for fibrin.
HEPARINA
n
Pouco eficaz na inibição da trombina
ligada aos coágulos
– pode conduzir à reactivação da trombose
quando se interrompe a terapêutica, sem
substituição por uma anticoagulação oral
adequada ou quando a terapêutica fibrinolítica
liberta a trombina dos coágulos.
Heparina
ü Contraindicações ?
üProblemas de hemorragia, alterações de coagulação
üHipertensão arterial severa
üÚlceras GI
üDoenças hepáticas ou renais graves
üCirurgias cerebrais, oculares e da medula espinal
üGravidez, ameaça de aborto
üHipersensibilidade
Heparina
Interacções:
n
Aumento do efeito anticoagulante:
§
§
§
§
§
n
Anticoagulantes orais
Antiagregantes plaquetários
AAS, AINES
Dextrano
Antagonistas vitamina K ( Fitomenadiona)
Diminuição de efeito anticoagulante:
– Antihistamínicos, Cefalosporinas, Digoxina, Neomicina,
Nicotina,Nitroglicerina, Quinidina, Penicilinas, Fenotiazinas e Tetraciclinas.
Heparina
ü O efeito anticoagulante deve ser monitorizado
através do tempo de parcial de tromboplastina.
üAPTT – 1,5 a 2,5x sobre o valor controlo
Heparina
n
Precauções:
– Nunca IM.
– Monitorizar APTT e contagem de plaquetas
– Examinar as feridas, catéteres, etc.
– Examinar urina, fezes, secreções respiratórias
– Exame neurológico
Heparina
n
Indicações ? (8)
– Síndromes coronários agudos (Angina instável; EAM)
– Administrada concomitantemente com os trombolíticos
e os Inibidores GP IIb/IIIa
– APTT : 1,5-2,5 Xs
– Durante e após angioplastia coronária ou colocação
stent
– Tromboembolismo pulmonar
– Trombose venosa profunda
– Fibrilhação auricular permanente
– Próteses mecâncias cardíacas (primeiros dias)
– Outros: embolias sistémicas
História Clínica
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
55 a; sexo masculino;
FRCV: dislipidemia; diabetes tipo 2; HTA
Lista problemas
PK; PD
Hx asma
Posologia
Angor pequenos esforços desde há 1 mês
Indicações/contra
precauções
2 dias antes SU: angor em repouso
Interacções
Efeitos laterais....
ECG infradesnivelamento ST de V2 a V6
Dispneia; ortopneia; AP crepitações 1/3 inferiores
SU: TA 150/50 mmHg; FC 90/min; Peso: 70 Kg
Troponina I: 1,2 ng/mL (N até 0,03)
Medicação:
§
§
§
§
Oxigénio; morfina 2 mg ev; DNI 5 mg sl; DNI 2mg/h ev
Metoprolol 25 mg vo 12/12 h
Aspirina 250 mg vo; clopidogrel 300 mg vo
Enoxaparina 30 mg sc 12/12h; eptifibatide ev
aPTT (4 h depois): 70 segundos
n Questões/estratégia terapêutica:
n
Identificar
Estratificar
Heparinas de baixo peso molecular
nAs
heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
são obtidas através da despolimerização da
heparina com a produção de fragmentos com
peso molecular entre 4.000 e 6.000 daltons
Heparinas Baixo Peso
Molecular
“Fraccionadas”
n
HBPM
PM
Anti–Xa:anti–IIa
ratio
Ardeparina
Dalteparina
Enoxaparina
Nadroparina
Reviparina
Tinzaparina
6000
6000
4200
4500
4000
4500
1.9
2.7
3.8
3.6
3.5
1.9
Enoxaparina: Prevenção 20-40 mg/dia SC; Terapêutica 1 mg/Kg SC 12/12h
Nadroparina: Prevenção 0,3 ml SC 1 x dia; Terapêutica 0,1 ml/10Kg Sc 12/12 h
Heparina de baixo peso molecular
nA
HBPM possui menor afinidade
–
proteínas plasmáticas, vasculares,
endoteliais, macrófagos e plaquetas
nConsequentemente:
– maior biodisponibilidade,
– maior semi-vida,
– mecanismo menos complicado de clearence,
– resposta mais previsível a doses fixas,
– redução dos efeitos laterais relacionados com
trombocitopenia
células
Heparinas de baixo peso molecular
Potente inibidor do factor Xa
Estes fragmentos possuem menor habilidade
de catalisar a inibição da trombina e mantém a
capacidade de catalisar a inibição do factor Xa.
Heparina de baixo peso molecular
n
Liga-se a antitrombina
e inactiva a trombina
em menor extensão
devido aos
fragmentos menores
não poderem ligaremse à trombina e
antitrombina
simultaneamente
Heparina de baixo peso molecular
Mecanismo de acção:
n
Inibem o Factor Xa (menos de 18 monosacáridos)
n
Discretamente diferentes umas das outras
(razão anti-Xa: anti IIa)
– Dalteparina: Factor Xa e trombina
– Enoxaparina: Antitrombina III-Trombina
Heparinas de baixo peso molecular
Farmacocinética ?
nAdministradas por via parentérica (SC e IV)
nBiodisponibilidade: SC - 90%
nt/2 - 2-4h IV, 3-6 h SC
nMenor afinidade para proteínas plasmáticas,
endotélio e macrófagos
nDepuração plasmática mais lenta
n“Não” atravessam a barreira placentária
nMetabolismo Hepático
nA excreção é predominantemente renal (ajuste no
caso do paciente apresentar insuficiência renal)
Heparina de baixo peso molecular
Efeitos adversos
nHemorragia
nTransaminases (temporariamente aumentadas)
nReação de hipersensibilidade (raro)
nTrombocitopenia (< risco comparativamente
HNF)
nNecrose cutânea no
local da injeção,
hematoma
nOsteoporose (mais de seis semanas)
Heparina de baixo peso molecular
n
Contraindicações
– Hemorragia activa ou historia de coagulopatia
– Trombocitopenia induzida por heparina
(reactividade cruzada)
Heparina de baixo peso molecular
n
Preservam o efeito anti-tromboembólico,
mas não o efeito anticoagulante da
heparina.
n
HBPM tem menor efeito na agregação
plaquetária do que a heparina
Heparina de baixo peso molecular
nProlongam
ligeiramente o tempo parcial de
tromboplastina activada (APTT)
nNão tem efeito significante nos testes de
coagulação
sanguínea
(tempo
de
tromboplastina parcial activada)
nA
terapia pode ser monitorizada por medida da
actividade do anti factor Xa plasmático.
Heparina de baixo peso molecular
n
Não requerem monitorização EXCEPTO
–
–
–
–
–
pacientes com insuficiencia renal
pacientes obesos ou com baixo peso
pacientes em tratamento por longo período de tempo
crianças
gravidez
Podem-se acumular e requerem monitorização com
niveis anti-Xa
Heparina de baixo peso molecular
Indicações terapêuticas ?:
nAngina
instável e enfarte miocárido sem
supradesnivelamento de ST
nProcedimentos coronários invasivos
n TEP
n TVP
n “todas a indicações da heparina não
fraccionada”
Heparinas de baixo peso molecular
n
Vantagens
– Melhor biodisponibilidade
– Longo tempo de semi-vida
– Administração s.c. 1-2 xs /dia
– Mais previsivel dose-resposta
n
Desvantagens
– Protamina só reverte parcialmente a resposta
anticoagulante
Varfarina 5 mg 2 dias;
INR ao 3ºdia: 1,4
Ecocardiograma: sem alterações
European Society of Cardiology, 2006
Anticoagulantes orais
Cumarinas
Derivados da 4-hidroxicumarina
(acenocumarol, dicumarol e varfarina
sódica)
n Derivados da indano-1,3-diona
(anisindiona)
n
Coagulation cascade
Anticoagulantes orais
n
São anticoagulantes de acção indirecta
n
Antagoniza a acção da vitamina K
n
Inibe a redução da Vit K, inibindo a carboxilação do ácido
glutámico de factores II,VII,IX , X, Prot C e Prot S (inibe a
Vit K 2,3-epoxide reductase)
n
Reduzem a síntese hepática dos factores
Varfarina
(aspectos farmacodinâmicos)
•Efeito anticoagulante e antitrombótico
•Efeito reverte-se com Vitamina K e/ou factores de
coagulação
4-hidroxicumarinas
§
Cumarinas inibem a sintese (3050%) assim como a carboxilação e
activação (10-40%) de
§ Factor II
§ Factor X
§ Factor VII
§ Factor IX
Demora alguns dias para
efeito máximo – factores
carboxilados tem de ser
eliminados do plasma
Anticoagulantes orais
Cumarinas
n
Os efeitos clínicos aparecem uma vez
consumidos os factores activos
– 8-12 h para a coagulação
– 2-7 dias para antitrombose
– vidas médias (VII: 6 hr; IX:24 hr; X: 40 hr;
II: 60 hr)
Anticoagulantes orais
Cumarinas
n
Mecanismo de acção:
– Trombostáticos
– Antivitaminas K:
– Antag. comp. enzimas hepáticas
– Não sintese de factores II,VII.IX,X
– Efeito anticoagulante retardado: 24-48 h
Varfarina
(aspectos farmacocinéticos)
•Utilizada como mistura racêmica
• Boa absorção e biodisponibilidade oral (> 90 % )
• 99% ligada a albumina plasmática
• Início da ação 12-48 horas
• Semi- vida 36-40 horas (depois de suspensão os
parâmetros de coagulação regressam ao nível normal em 4 dias)
• Distribuição : fígado, pulmão, baço e rins
• Atravessa a placenta
• Metabolizada pelo sist hepático P 450(2C9, 3A4)
Varfarina
(efeitos laterais ?)
• Hemorragia (particularmente intestinal ou cerebral)
• Teratogenia
• Necrose cutânea por actividade reduzida de Proteína C
• Síndrome de dedos “arroxeados”
• Urticária
Anticoagulantes orais
Cumarinas
Contra - indicações
n
n
n
n
Insuficiência hepática
Deficiencia de Vitamina K
Gravidez (teratogénese)
Fenómenos hemorrágicos
Risco de utilização em:
n Idosos
n Hipertensão arterial
n Úlcera péptica activa
n Pós-operatório recente ou doentes com sondas
n Nefrolitiase
n Hepatopatías
n Impossibilidade de controlo terapêutico
Varfarina
(Interacções medicamentosas):
n
Farmacocinéticas
– Indução enzimática
– Inibição enzimática
– Redução da ligação às proteínas plasmáticas
n
Farmacodinâmicas
– Sinergismo de efeito
– Antagonismo competitivo
– Controlo fisiológico alterado do ciclo da vitamina K
(resistência hereditária aos anticoagulantes orais)
Varfarina
(interações medicamentosas que potencializam o efeito)
n
Farmacocinéticas
– Pirazolonas (fenilbutazona; sulfinpirazona)
– Metronidazol; Miconazole; Trimetoprimasulfametoxazole
– Amiodarona; Disulfiram
n
Farmacodinâmicas
– Aspirina
– Heparina
Varfarina
(interações medicamentosas que reduzem o efeito)
• Vitamina K (antagonismo competitivo)
• Drogas que induzem as enzimas P 450
- rifampicina
- barbitúricos, fenitoina
•
Colestiramina (diminuição absorção)
Anticoagulantes orais
n
Monitorização: determinação do INR
– Para a maioria das indicações o INR deve
estar entre 2.0 -3.0
n
Relação entre INR e
EFICÁCIA/SEGURANÇA
Tratamento “baixa intensidade (dose)”:
– Eficácia diminui rapidamente para INR < 2.0*
– NÃO eficaz INR < 1.5
n
Tratamento “High-intensity”:
– Segurança comprometida para INR > 4
Varfarina
(reversão do efeitos)
• Reversão da acção
- Não está relacionada com a quantidade do fármaco, mas
ao invés, com o reestabelecimento da actividade dos factores de
coagulação
- Cancelar a administração
- Administração de altas doses de vit K
- Administração de plasma fresco.
• Concentrado de factor IX/ concentrado de protrombina
Anticoagulantes orais
n
Os efeitos destes fármacos só se tornam aparentes após
a depleção plasmática dos factores da coagulação, o que
só acontece 2-3 dias após o início da terapêutica
n
A terapêutica anticoagulante oral, por si só, é inadequada
para o controlo inicial
– a heparina é o anticoagulante de escolha quando se necessita
de um efeito imediato
– utilizam-se os derivados cumarínicos para manutenção do
tratamento quando está indicada uma acção anticoagulante de
longa duração
Anticoagulantes orais
n
Na maioria dos casos a heparina e os anticoagulantes
orais devem iniciar-se simultaneamente, continuando os
dois fármacos a sobrepor-se durante um curto período de
tempo
Signs of Warfarin
Overdosage
n
Any unusual bleeding:
Special Considerations in the Elderly-Bleeding
– Blood in stools or urine
– Excessive menstrual bleeding
– Bruising
– Excessive nose bleeds/bleeding gums
– Persistent oozing from superficial injuries
– Bleeding from tumor, ulcer, or other lesion
Drug Interactions with Warfarin:
RCM e
Potentiation Consultar
textos
Level of
Evidence
I
Potentiation
Alcohol (if concomitant liver disease) amiodarone (anabolic steroids,
cimetidine,† clofibrate, cotrimoxazole, erythromycin, fluconazole, isoniazid
[600 mg daily] metronidazole), miconazole, omeprazole, phenylbutazone,
piroxicam, propafenone, propranolol,† sulfinpyrazone (biphasic with later
inhibition)
II
Acetaminophen , chloral hydrate , ciprofloxacin, dextropropoxyphene,
disulfiram, itraconazole, quinidine, phenytoin (biphasic with later
inhibition), tamoxifen, tetracycline, flu vaccine
III
Acetylsalicylic acid, disopyramide, fluorouracil, ifosflhamide, ketoprofen,
iovastatin, metozalone, moricizine, nalidixic acid, norfloxacin, ofloxacin,
propoxyphene, sulindac, tolmetin, topical salicylates
IV
Cefamandole, cefazolin, gemfibrozil, heparin, indomethacin, sulfisoxazole
In a small number of volunteer subjects, an inhibitory drug interaction
occurred.
†
ALIMENTOS – VITAMINA K
Teor de Vitamina K nos Alimentos
< 1.0 µg/%
Banana
Laranja
Pêra conserva
Batata
Cola
Vinagre
Ginger Ale
Mel
Sal
Açúcar
Clara de ovo
Cebola
Carne magra
Sumo de laranja
Limão
Maçã
Uva
Café
Chá preto
1-10 µg/%
Óleo de amêndoa
Maçã c/ casca
Açafrão
Tomate
Batata doce
Leite
Milho
Cenoura
Pêssego
Trigo integral
Flocos de arroz
Flocos de milho
10-50 µg/%
Óleo Girassol
Óleo Sésamo
Abóbora
Queijo
Manteiga
Ovos
Ervilhas
Aveia
Feijão verde
Fígado porco
Galinha
Agriões
MODERAR
50-100µg/%
Azeite
Fígado
Couve-flor
Espargo
EVITAR
> 100 µg/%
Óleo soja
Óleo Colza
Bróculo
Repolho
Espinafres
Couve-bruxelas
Alface
Grelos
Couve galega
Tabaco masc.
Alfalfa
Chá verde
Algas
Rabano
Cogumelos
Ovo inteiro
Risk of Intracranial Hemorrhage
in Outpatients
Adapted from: Hylek EM, Singer DE, Ann Int Med 1994;120:897902
Hylek et al studied the risk of intracranial hemorrhage in outpatients treated
with warfarin. They determined that an intensity of anticoagulation expressed
as a prothrombin time ratio (PTR) above 2.0 (roughly corresponding to an INR
of 3.7 to 4.3) resulted in an increase in the risk of bleeding.
Lowest Effective Intensity for Warfarin
Therapy for Stroke Prevention in Atrial
Fibrillation
INR below 2.0 results in a higher risk of stroke
Hylek EM, et al. NEJM 1996;335:540-546.
Managing Patients with High
INR Values/Minor or No
Bleeding
Clinical Situation
Guidelines
INR >therapeutic range but <5.0,
no clinically significant bleeding,
rapid reversal not indicated for
reasons of surgical intervention
Lower the dose or omit the next dose; resume
warfarin therapy at a lower dose when the INR
approaches desired range
If the INR is only minimally above therapeutic range,
dose reduction may not be necessary
INR >5.0 but <9.0, no clinically
significant bleeding
Patients with no additional risk factors for bleeding;
omit the next dose or two of warfarin, monitor INR
more frequently, and resume warfarin therapy at a
lower dose when the INR is in therapeutic range
Patients at increased risk of bleeding: omit the next
dose of warfarin, and give vitamin K1 (1.0 to 2.5 mg
orally)
Patients requiring more rapid reversal before urgent
surgery or dental extraction: vitamin K1 (2–4 mg
orally); if the INR remains high at 24 h, an additional
dose of 1–2 mg
Managing Patients with High
INR Values/Serious Bleeding
Clinical Situation
Guidelines
INR >9.0, no clinically significant
bleeding
Vitamin K1 (3–5 mg orally); closely monitor the INR; if
the INR is not substantially reduced by 24–24 h, the
vitamin K1 dose can be repeated
Serious bleeding, or major warfarin overdose (e.g., INR
>20.0) requiring very rapid reversal of anticoagulant
effect: Vitamin K1 (10 mg by slow IV infusion), with
fresh plasma transfusion or prothrombin complex
concentrate, depending upon urgency; vitamin K1
injections may be needed q12h
Life-threatening bleeding or
serious warfarin overdose
Continuing warfarin therapy
indicated after high doses of
vitamin K1
Prothrombin complex concentrate, with vitamin K1 (10
mg by slow IV infusion); repeat if necessary,
depending upon the INR
Heparin, until the effects of vitamin K1 have been
reversed, and patient is responsive to warfarin
Warfarin: Current
Indications/Intensity
Indication
INR Range Target
Prophylaxis of venous thrombosis (high-risk surgery) 2.0–3.0
Treatment of venous thrombosis
Treatment of PE
Prevention of systemic embolism
Tissue heart valves
AMI (to prevent systemic embolism)
Valvular heart disease
Atrial fibrillation
2.5
Mechanical prosthetic valves (high risk)
2.5–3.5
3.0
Certain patients with thrombosis and the antiphospholipid syndrome
AMI (to prevent recurrent AMI)
Bileaflet mechanical valve in aortic position, NSR
2.0–3.0
2.5
Effective Patient
Education
n
Teach basic concepts of safe, effective
anticoagulation
n
Discuss importance
monitoring
n
Counsel on use of other medications,
alcohol
n
Develop creative strategies for improving
compliance
of
regular
INR
História clínica
n
n
n
n
n
n
n
n
Identificar
Estratificar
68 a; FRCV: HTA; hipercolesterolemia; diabetes 2
Hx angor classe III CCS (2 semanas antes da consulta)
(habitualmente classe I); dor precordial (45 min)
Hx AIT de repetição; Hx claudicação intermitente 50 m
Lista problemas:
Melenas
PK; PD
Posologia
TA 138/88 mmHg; FC 56/min
Indicações/contra
Medicação:
precauções
Interacções
§ Aspirina 100 mg OD;Clopidogrel 75 mg/dia BID
Efeitos laterais....
§ Bisoprolol 10 mg OD
§ Mononitrato isosorbido 60 mg BID (9h e 20 h)
§ Bezafibrato 267 mg OD
Hemoglobina 7 g/dL (VGM 70 fl; CHGM 28 g/dL); Troponina
3,4 ng/mL
Questões/estratégia terapêutica:
Antiagregantes plaquetários
n
A formação de agregados plaquetários são
importantes na patogénense da angina ,
angina instável e EAM; AVC isquémicos…
Fenómenos trombóticos
e/ou trombo-embólicos
ARTERIAIS
Antiagregantes plaquetários
Tratamento e prevenção de EAM
n Angina instável
n Angioplastia coronária
n AVC (prevenção primária e secundária;
tratamento)
n
Fármacos antiplaquetários
Propriedades:
3. Inibir função mensurável das plaquetas (adesividade,
agregação etc);
5. Inibir reacção de libertação ou secreção de plaquetas
(serotonina, tromboxano A2,etc);
7. redução dos agregados plaquetários circulantes;
9. inibir formação de trombo induzido predominantemente pelas
plaquetas.
Antiplaquetários
Inibição da ciclooxigenase plaquetária -AAS
Antagonistas do receptor de ADP - ticlopidina, clopidogrel
Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa - Abciximab, tirofiban,
eptifibatide
Outros: indobufeno; dipiridamol
Tratamiento Antitrombótico
I. Principales Fármacos Antiplaquetarios.
Fármacos de Uso Actual
Fármacos Antiagregantes Plaquetarios
Ácido Acetilsalicílico:
•
•
Inibe a agregação plaquetária e prolonga o
tempo de hemorragia
Dose Antiagregante: 75 - 325mg/dia e doses
altas (1000mg/dia)
Ácido Acetilsalicílico
Acetila irreversivelmente e inibe a
ciclooxigenase que converte o ácido
araquidónico em tromboxano A2, nas
plaquetas, e em prostaciclinas no
endotélio
AAS
Acção rápida e irreversivel
n Inicia-se 30 a 60 minutos e com 2 a 3
doses prolonga-se até 10 dias.
n
n
O efeito inibitório do AAS permanece
durante a vida (9-10 dias) das plaquetas
(incapaz de sintetizar novas proteínas).
AAS
n
Pelo contrário o endotélio vascular
recupera do efeito do AAS em 20 minutos
através da síntese de nova ciclooxigenase,
recuperando assim o efeito protector da
prostaciclina.
Aspirina
Síndromes coronários agudos
Inibição da ciclooxigenase plaquetária
Diminuição de TXA2
(agregante plaquetário)
Reduz a mortalidade em cerca de 20%
Tem efeito aditivo ao dos trombolíticos
AAS
Dosagem ideal?
Doses < a 75mg levam mais tempo a inibir a
ciclooxigenase
1ª dose - 160-325mg, nas 1ª 24h.
§Profilaxia de EAM ou pós EM– 325/dia ou menor
n
Uso diário regular de AAS:
– No EAM:
§ Reduz mortalidade em 23%
§ Associação com estreptoquinase reduz
mortalidade em 42% e reinfarte em 52%
n
Na angina instável
– Reduz EM e morte em 50%
n
Em prevenção secundária
– reduz reinfarte em 32% e eventos
vasculares em 25%
Antiagregantes plaquetários
n
Clopidogrel é significantemente mais potente
que ticlopidina
n
Estão recomendados nos doentes que não
toleram o ácido acetilsalicílico ou associados
à aspirina
n
O efeito persiste vários dias após interrupção da
terapêutica
Antiagregantes plaquetários
n Ticlopidina e Clopidogrel
– Ticlopidina e clopidogrel bloqueiam os
receptores adenosina difosfato nas plaquetas
– Este bloqueio previne a activação e agregação
plaquetaria ADP-induzida
Ticlopidina
Acção lenta
n Efeitos manifestam-se ao fim de uma
semana de tratamento
n Efeitos devem-se a um metabolito
(profármaco)
n Importantes efeitos adversos
n Eficácia similar a AAS
n Efeito aditivo com AAS
n
Ticlopidina
n
2 sérios efeitos laterais
(habitualmente após 2 semanas de tratamento)
(<1%)Neutropenia
(>1%)Púrpura trombocitopénica trombótica(PTT)
Ticlopidina
Efeitos laterais:
trastornos gastrointestinais,
hipertrigliceridemia tardia
reacções alérgicas
diarreia
neutropenia
Ticlopidina
Indicações:
•Quando aspirina está contra-indicada
•Juntamente com aspirina no 1º ano após implantação de stent
ESTUDOS:MATTIS, ISAR,STARS
Ticlopidina
1ª Dose: 500mg
Dose habitual: 250mg oral 12/12h (problema- efeito tardio)
Monotorizar: Hemograma cada 2 semanas, a partir da segunda
semana até ao 3º-4º mês
Função hepática
Antiagregantes Plaquetarios
Clopidogrel:
alternativa à aspirina
1ª escolha (SCA)
Alternativa a ticlopidina
Derivado estructural da ticlopidina
Profármaco.
Mecanismo de acção: Por inibição directa e
irreversivel do receptor de ADP e a
consequente activação do complexo IIb/IIIa
Clopidogrel
§ Menores efeitos secundários
§ Sem risco de neutropenia (0.1%)
(
§ Diarreia, rash cutâeo
§ Também descritos casos de PTT (1º 15d)
n
Clopidogrel
– É a alternativa adequada nos doentes com
doença coronária, cerebrovascular ou vascular
periférica que têm contra-indicação para a
Aspirina
CLOPIDOGREL
Dose habitual: 75mg/d
(Bólus de 300mg – 600 mg/dia)
Estudo CAPRIE(19 185 doentes)- Em doentes com doença
vascular aterosclerótica o clopidogrel teve eficácia superior à
aspirina em termos de prevenção de AVC isquémico,EAM e
morte de causa vascular.
Estudo CURE e muitos outros
Antiagregantes plaquetários
Indicações
Ácido
acetilsalicílico/Acetilsalicilato
de lisina
Clopidogrel
Ticlopidina
Profilaxia do
tromboembolismo arterial
(enfarte do miocárdio, AVC,
isquémia transitória) e
angina instável
Profilaxia de doentes com
afecções tromboembólicas
(enfarte agudo do miocárdio
e acidente trombótico
cerebral).
Profilaxia dos
complicações
tromboembólicas em
indivíduos com doença
aterosclerótica; pode
usar-se nos indivíduos
que não toleram o
ácido acetilsalicílico.
Reacções
adversas :
Ácido acetilsalicílico /
Acetilsalicilato de lisina
Clopidogrel
Ticlopidina
Azia, dispepsia, dor
epigástrica,
náuseas, vómitos,
gastrite e,
ocasionalmente,
úlcera péptica,
hemorragia
gastrointestinal,
conjuntival ou de
outra localização,
espasmo brônquico
Idênticas às da
ticlopidina mas
com menor
incidência de
discrasias
sanguíneas e
alterações dos
lípidos.
Distúrbios gastrointestinais, erupções
cutâneas, discrasias sanguíneas e
hemorragias; a longo prazo, com
consumo prolongado, aumento dos
lípidos sanguíneos, neutropenia,
trombocitopenia ou agranulocitose
Contraindicações e
precauções:
Ácido acetilsalicílico
/ Acetilsalicilato de lisina
Clopidogrel
Ticlopidina
Doenças ulcerosas
gastroduodenais; antecedentes
de hipersensibilidade aos
salicilatos; doença hemorrágica
constitucional ou adquirida;
riscos hemorrágicos, gota.
Último trimestre da gravidez.
Aleitamento.
Utilizar com precaução em
doentes com IR, em
tratamento concomitante com
anticoagulantes.
Asma, hipertensão não
controlada
Não deve ser administrada
a indivíduos portadores de
diátese hemorrágica
associada a tempo de
hemorragia prolongado,
com úlcera gastroduodenal
ou com hemorragia
cerebral aguda.
Recomenda-se controlo
hematológico regular
durante as primeiras 12
semanas de terapêutica
Não deve ser
administrada a indivíduos
portadores de diátese
hemorrágica associada a
tempo de hemorragia
prolongado, com úlcera
gastroduodenal ou com
hemorragia cerebral
aguda. Recomenda-se
controlo hematológico
regular durante as
primeiras 12 semanas de
terapêutica.
Antagonistas dos receptores da Gp IIb/IIIa
Abciximab
n Eptifibatide
n Tirofiban
n
Glicoproteína IIb/IIIa
Familia das Integrinas-receptor de membrana
Serve como via final comum de agregação plaquetária; o seu
ligando principal é o fibrinogeneo
Altera a sua conformação em resposta à activação da plaqueta
a vários estímulos: trombina, colagénio, ADP,adrenalina
Liga-se a um dos extremos dos dímeros de fibrinogénioAgreg.Plaquetária, estabilização do trombo
Antagonistas de Gp IIb/IIIa
Vários estudos mostraram o beneficio destes fármacos em relação à
terapêutica clássica dos EAM sem ST > e AI
Abciximab-anticorpo monoclonal anti-GP IIb/IIIa
Eptifibatide-heptapeptideo ciclico; tem semi-vida curta
Tirofiban-não peptideo; semi vida curta
Antagonistas do receptor de GPIIB/IIIA
n
n
n
Ligam-se aos receptores GPIIB/IIIa das plaquetas
activadas
Previne ligação do fibrinogénio ao receptor Gp
IIb/IIIa
Bloqueia a agregação plaquetária produzindo
inibição plaquetária profunda
Antagonistas do receptor de GPIIB/IIIA
Administração IV
n Efeito antiagregante imediato
n Duração varável entre 4 h (Eptifibatide) e
48 h (abciximab – plaquetas afectadas 7
dias)
n Preço >>>>
n
Abciximab
Eptifibatide
Tirofiban
Lamifiban
N. comercial
Reopro
Integrilin
Aggrastat
-
Estrutura
Anticorpo Fab
Heptapeptídeo
ciclico
Não peptídeo
Não peptídeo
Semi-vida
10-30 min
2,5 h
~2 h
~2h
Eliminação
Desconhecida
~50%renal
39-69% renal
90% renal
Dose
aprovada
PTCA: 0,25
mg/Kg bolus;
0,125 ug/Kg/min
( max 10 ug/min)
infusão 12 h
Angina Inst:
0,25 mg/Kg
bolus;
10 ug/min
infusão 18-24
h antes PTCA
continuar até1
h depois
Duração
4-10 dias
S. Coronário A S.Coronário A NA
180 ug/Kg
0,4 ug/ Kg-min
bolus; 2
x 30 min; 0,1
ug/ Kg-min
ug/ Kg-min x
infusão 72-96
48-108 h
h
PTCA:
HEMORRAGIAS
135 ug/ Kg-min
infusão 20-24
h
TROMBOCITOPENIA
4 horas
4 horas
Antagonistas do receptor de GPIIB/IIIA
n
Efeitos adversos:
– Reacções de hipersensibilidade, anafilaxia
– Hipotensão
– Hemorragias graves
– Trombocitopenia (< 1%)
Antagonistas do receptor de GPIIB/IIIA
Indicações
Diminuição da incidência de complicações trombóticas associadas
com os sindromas coronários agudos
Prevenção de EAM na angina instável e EAM sem Q,
quando existem marcadores de risco e o último episódio de
dor ocorreu à <24h
Antagonistas do receptor de GPIIB/IIIA
Contra-indicações:
n
Idênticas às da terapêutica
trombolítica
IGP IIb/IIIa na angioplastia coronária
– Usada em conjunção com intervenções
coronárias percutâneas
– Administrada com AAS, heparina/HBPM,
clopidogrel
– Associado com Heparina e AAS em doentes
submetidos a angioplastia coronária
História clínica
n
78 a
HTA; sem outros antecedentes relevantes
1º episódio de dor retroesternal e MSE
SU 2 h depois
n
Medicação:
n
n
n
§ O2 - 31%; morfina 3 mg ev; dinitrato isosorbido 5 mg SL;
aspirina 250 mg vo
§ Tenecteplase + heparina ev
n
1 h depois: disartria, diminuição do nível de
consciência, anisocoria (d>e); hemiparesia
Fibrinolíticos
Sistema fibrinolítico
Sistema fibrinolítico
n
O sistema fibrinolítico é um sistema que
produz dissolução dos coágulos
intravasculares pela plasmina, a qual
digere a fibrina assim como diversos
factores de coagulação
Fibrinolíticos
nEstreptoquinase
nUroquinase
nAlteplase
nReteplase
nTenecteplase
Fibrinolíticos
n
n
são activadores do
plasminogénio usados
na terapêutica da
trombose para
dissolver rapidamente
a rede de fibrina
plasmina deriva por
proteólise de um
precursor inactivo, o
plasminogénio
Fibrinolíticos
•Converte o plasminogenio em plasmina
que lisa a fibrina ( que forma parte do
coagulo)
•Fibrinolíticos promovem lise generalizada
quando administrados i.v.
• Tanto os trombos hemostáticos quanto a
tromboembolia são lisados.
Fármacos fibrinolíticos
• Estreptoquinase
•proteína bacteriana produzida por estreptococo ßhemolítico (origem bacteriana)
•cataliza a conversão do plasminogênio
em plasmina
n
Estreptoquinase:
– Activador inespecífico do plasminogenio
(unido e circulante)
– Devido ao seu carácter antigénico
desenvolvem-se anticorpos, que o inactivam
– Maior frequência de reacções alérgicas
– Maior risco de efeito lítico sistémico
– Vida média =12-18’
Fármacos fibrinolíticos
•Uroquinase
derivada de células renais humanas (produzida no rim).
activa directamente o sistema fibrinolítico e não é
Inmunógena
actua diretamente na conversão do
plasminogênio em plasmina
Ambas actuam no mecanismo central de
formação do coágulo através da lise do trombo
pela plasmina.
Fibrinolíticos
Activador tecidular do plasminógeno (t-PA) :
Glicoproteína de alta afinidade pela fibrina.
Vida média =2-6’
Requer administração posterior de heparina
Fármacos fibrinolíticos
• Activador de plasminogênio tecidular (t-PA)
- activador endógeno do plasminogênio.
• Activa preferencialmente o plasminogênio
que está ligado à fibrina (selectivo do
coagulo)
• Possível mec. Acção - t-PA confina a
fibrinólise a trombos formados e evita a
activação sistêmica.
•Menor risco de efeito lítico sistémico
Fármacos fibrinolíticos
n
Derivados recombinantes de tPA:
Alteplase, duteplase, reteplase,
tenecteplase, anistreplase
– Unem-se selectivamente ao plasminógeno
unido à fibrina.
– Não são antigénicos
Novos Fármacos fibrinolíticos
a. Reteplase: variante do t-PA que possui uma
vida media mais longa
b. TNK-t-PA : vida media mais prolongada,
maior especificidade pela fibrina e menor
efeito sobre a coagulação a nivel sistémico
c. Estafiloquinase: Formação de um complexo
plasmina-estafiloquinasa que posssui maior
especificidade para a fibrina
SK
Alteplasa
Reteplasa
TNK
1.5MU
100 mg
10 Ux2
50 mg
Tiempo 90 min
90 min
bolus
bolus
Dosis
Hep.
No
Si
Si
Si
Gluc.
No
No
No
No
Fibrinolíticos
n
Efeitos adversos
– Hemorragia (1-10%)
§ Locais
§ Gerais (SNC, Digestivas,intracraniana, genito-urinária)
– Reacções alérgicas e resistência ao tratamento (pacientes
con anticorpos antiestreptocóccicos) (1,7%)
– Arritmias por reperfusão
– Trombocitopenia
– Hipotensão (não relacionada com fenómenos de
hemorragia) (10%)
– Hipertermia
Contra-indicações para a trombólise
•HTA não controlada
•AVC hemorrágico (qualquer altura)
•História recente(<1 ano) de AVC isquémico
•Hemorragia activa
•Gravidez
•Traumatismo ou cirurgia recentes (< 2 semanas)
•Massagem cardíaca prolongada
•Neoplasia intracraniana, malformação vascular cerebral
•Suspeita de dissecção da aorta
•Diatase hemorrágica conhecida ou uso de anticoagulantes orais
•Alergia aos trombolíticos
Contra-indicação absoluta
Aplicação dos Fibrinolíticos
• No tratamento de:
-Trombose central venosa profunda
- Embolia pulmonar
-Enfarte agudo do miocárdio
- AVC isquémico (TAC cerebral; 3 h;
contra-indicações)
• Administrados por i.v.
Fibrinolíticos
n
Recanalização de vaso sanguíneo que
esteva obstruido (recanalização de vasos
coronários no EAM)
Antiagregantes plaquetários;
anticoagulantes; fibrinolíticos
n
Síndromes coronários agudos
n
Trrombose venosa profunda (MI)
n
Tromboembolismo pulmonar
n
AVC/AIT isquémico
Prevenção primária
Tratmento
Prevenção
secundária
S. Coronárias Agudas
Trombose Arterial
História Clínica
EM
com
ST
AI
EM sem
ST
História clínica
n
78 a
HTA; sem outros antecedentes relevantes
1º episódio de dor retroesternal e MSE
SU 2 h depois
n
Medicação:
n
n
n
§ O2 - 31%; morfina 3 mg ev; dinitrato isosorbido 5 mg SL;
aspirina 250 mg vo
§ Tenecteplase + heparina ev
n
1 h depois: disartria, diminuição do nível de
consciência, anisocoria (d>e); hemiparesia
Terapêutica do EAM
REPERFUSÃO
Dissolução do Trombo intracoronário
Antiplaquetários
Antitrombóticos
Reducão dos gastos energéticos do miócito
Dissolução do Trombo nos
EAM com elevação do segmento ST ou com BRE
Farmacológica:
Activadores do plasminogénio-Degradação da fibrina
TROMBOLÍTICOS
Mecânica:
Dissolução através de cateter com balão com ou sem implantação de
stent
ANGIOPLASTIA
Importância do tempo de execução: O efeito na mortalidade é óbvio e é
máximo se nas 1ªs 2 horas; os estudos LATE e EMERAS provaram
benefício até às 12H dos trombolíticos
Terapêutica FIBRINOLÍTICA
65/1000 vidas salvas
37
29
26
18
9
12-24 h
< Remodelagem VE
<IC, Arritmia; penumbra<
BCRE
Isquemia recorrente
Disfunção VE
Alt. ECG difusas
Hx EAMo ou ICP
ou CABG
12 h
Reteplase
Tenecteplase
APSAC
Cateterismo:
anatomia/revascularização?
ICP
Cirurgia
Adaptado: Circulation 2000
Agentes Trombolíticos
Estreptokinase (SK)- mais barato, < risco de hemorragia intracraniana
Alteplase (Activador do plasminogénio tecidular recombinante t-PA)mais caro, mais eficaz
Reteplase (r-PA/recombinante de altaplase)-(2bólus)
TNK-tPA-mais específico para fibrina, maior semi-vida (1 bólus)
Outros:Lanetoplase,Anistreplase(APSAC),Saruplase,...
Alteplase
Reteplase
Tenecteplase
(TNK)
Dose
Heparina
TIMI 3 (90 min)
55-60% 32%
43%
60%
ESTUDOS
Eficácia e dosagem individual:
GISSI-1(SK)
ISIS-2(SK e AAS)
ISAM(SK)
AIMS(APSAC )
ASSEST(alteplase)
ASSENT(TNK-tPA)
...
Comparação entre os diferentes trombolíticos:
GISSI-2 (SK vs altaplase)
ISIS 3(SK vs alteplase vs anistreplase)
GUSTO I(SK vs rt-PA)
INJECT(reteplase vs SK)
INTIMA(lanoteplase vs altaplase)
TIMI 10B (doses de TNK-tPA e de altaplase)
ASSENT 2(TNK-tPA vs altaplase)...
Complicações dos trombolíticos
• Hipotensão 10%
• Hemorragia (1-10%)
-70% nos locais de punção
-Hemorragia do aparelho gastro-intestinal ou genito-urinário
-Hemorragia intracraniana pode atingir os 2%, dependendo
do tipo de fármaco e de factores de risco
•Reacções alérgicas (1,7% para a SK)
•Outros (<1%)
Factores de risco para hemorragia intracraniana:
idade >65 anos
Peso <70Kg
HTA
uso de t-PA
aptt>90seg
deplecção de fibrinogénio
A escolha do trombolítico depende de vários factores
•Balanço entre o risco de hemorragia intracraniana e a necessidade de
eficácia
•Necessitam de vigilância dos níveis de hipocoagulação e sinais
de hemorragia externa ou interna(ex: queda de hemoglobina)
Trombólise: Contra-indicações
ABSOLUTAS
RELATIVAS
n
Hemorragia interna activa
n
PA > 180/110 mmHg
n
Hx hemorragia SNC
n
Hx AVC ou AIT passado
n
AVC no último ano
n
Diatese hemorrágica
n
Traumatismo craneano ou
neoplasia SNC
n
Retinopatia diabética
proliferativa
n
Suspeita dissecção aórtica
n
Reanimação CR prolongada
n
Cirurgia major ou
traumatismo 2 semanas
antes
n
Exposição SK ou APSAC
n
Gravidez
Contra-indicações para a trombólise
•HTA não controlada
•AVC hemorrágico (qualquer altura)
•História recente(<1 ano) de AVC isquémico
•Hemorragia activa
•Gravidez
•Traumatismo ou cirurgia recentes (< 2 semanas)
•Massagem cardíaca prolongada
•Neoplasia intracraniana, malformação vascular cerebral
•Suspeita de dissecção da aorta
•Diatase hemorrágica conhecida ou uso de anticoagulantes orais
•Alergia aos trombolíticos
Contra-indicação absoluta
SCA sem ST
JACC 2002; 40: 1366-74
Doentes de alto risco: estratégia invasiva
§ Angina ou isquemia recorrente, em repouso ou com esforços
mínimos, apesar da terapêutica
§ da troponina
§ de ST, de novo
§ Angina ou isquemia recorrente, com sintomas de ICC, galope de
S3, edema pulmonar ou regurgitação mitral
§ Testes não-invasivos com alterações de alto risco
§ Depressão da função sistólica do VE (FE<40%)
§ Instabilidade hemodinâmica
§ Taquicardia ventricular sustentada
§ ICP há < de 6 meses
§ Cirurgia coronária prévia
SCA sem ST
Estratificação de risco
Risco Alto
Risco baixo
• AAS+Clopidogrel+HBPM/Heparina
• Inib. GP IIb/IIIa
• Nitratos (Morfina?)
• Bloq. ß
• Estatina/IECA
Coronariografia
ICP/Cir/Trat Med
SCA sem ST
Estratificação de risco
Risco Baixo
Risco alto
• AAS+Clopidogrel+HBPM/Heparina
Coronariografia
• Nitratos (Morfina?)
• Bloq. ß
• Estatina/IECA
ICP/Cir/Trat Med
+
Teste de isquemia
-
Depressão ST, Alterações dinâmicas onda T:
RECOMENDAÇÕES
Enfarte sem Q- Angina instável
heparina + aspirina
INICIAR:heparina + aspirina
MODIFICAR - ALTO RISCO
Critérios (AR)
Aspirina + Heparina +Inibidores GP IIb/IIIa
- ST
- Sintomas +; recorrentes
OU HBPM (eficácia/segurança GPIIb/IIIa?)
Cat. Intervenção
>= 1 mm
- Alt.
Alt. Difusas ECG
- FVE deprimida
TV
PCI 6 meses
CABG
-ICC
TroponinaI;
TroponinaI; CPK-MB +
Aspirina + Heparina +In. GP IIb/
IIb/IIIa
TODOS
(sem contra-indicação)
Bloqueador beta
ANGINA
RECORRENTE
Nitrato ev
3º Fármaco se refractária ou
contraindicado B. beta
Antagonista cálcio
FLEBOTROMBOSE profunda- TVP
Membros inferiores elevados
n Heparina não fraccionada EV
n Heparina SC
n Heparinas baixo peso molecular
n
§ enoxaparina; dalteparina; nadroparina
n
“Meias elásticas”
SINDROME “PóS-FLEBITE”
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PD
PE
APD
Ao
APE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNÓSTICO
ELISA < 500 mg/l
Rx Torax
Ecocardiografia TT
Doppler MI
Ecocardiografia TE
TAC
RMN
APdireita
TAC (contraste)
Normal
Veia ovárica esquerda
trombo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TERAPÊUTICA
Medidas suporte: Oxigénio;
analgesia
n Heparina EV
n Varfarina ou acenocumarol
n Trombólise
n Cirurgia - embolectomia pulmonar
(CEC)
n Filtro veia cava
n
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TERAPÊUTICA
O2
Contra-indicações?
Heparina 7-10 dias
Sobreposição
anticoagulante oral
4-5 dias
3-6 meses
INR 2-3
TEP - HNF vs HBPM
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Até aos primeiros 14 dias
Melhoria/resolução problema hemodinâmico
Sobrevida??
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
PREVENÇÃO
**
**
**
Meias
Compressão
pneumática
“Qualquer heparina de baixo peso molecular” (HBPM)