apostila curso PICC HMD

Transcrição

CURSO DE CERTIFICAÇÃO PARA INSERÇÃO DO PICC
GUIADO POR ULTRASOM.
SUMÁRIO
MÓDULO I
Atualização em acesso vascular: Histórico do cateter, dispositivos intravenosos
convencionais e PICC; Indicações e contra indicações de uso de PICC
4
MÓDULO II
Aspectos éticos e legais da utilização de PICC
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MÓDULO III
Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular
27
MÓDULO IV
Terapia intravenosa e Interações medicamentosas
41
MÓDULO V
Controle de infecção e epidemiologia no uso de PICC
66
MÓDULO VI
76
Avaliação do paciente pré-inserção de PICC
Técnica de inserção de PICC
Complicações associadas ao uso de PICC e Intervenções
Cuidados e manutenção de PICC
MÓDULO VII
117
Técnica de inserção de PICC guiado por US
MÓDULO VIII
Documentação e registros / Protocolo
130
2
MÓDULO I
Histórico do cateter
Atualização em acesso vascular:
Dispositivos intravenosos convencionais e PICC
Indicações e contra indicações de uso de PICC
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1. Histórico do cateter
Desde os primórdios da história, o homem tenta introduzir alimentos, líquidos e soluções no
corpo humano por via não oral, tendo como finalidade alimentar, hidratar, medicar e repor volumes
de líquidos perdidos.
No século XV experimentou-se a transfusão de sangue de animais para humanos, o que
naturalmente falhou. Em 1881, o sangue humano foi utilizado pela primeira vez em transfusões no
homem com resultados insatisfatórios, pois o conceito de compatibilidade sangüínea ainda não era
conhecido. Somente no século XX as transfusões sangüíneas e outras infusões endovenosas
começaram a se realizar com sucesso. O conhecimento sobre grupos sangüíneos e o
desenvolvimento de processos eficazes de esterilização tornaram-se mais abrangentes e fizeram
com que os fatores que interferiam nos resultados negativos fossem amenizados.
Com os avanços científicos, apareceu a necessidade de desenvolvimento de novos
dispositivos para acesso venoso.
Em 1920, o conhecimento já existente sobre soluções parenterais estéreis, agulhas
descartáveis e dispositivos de administração endovenosa prepararam o caminho para as mais
amplas técnicas endovenosas, como transfusões sangüíneas para tratamento de pacientes em
estado de choque hipovolêmico.
Nos anos 50 foi desenvolvida a agulha de Rochester, um dispositivo que consistia de uma
agulha oca de metal com canhão curto e adaptador de metal cego, que era conectado acima do
canhão da agulha, mais uma cânula de plástico. Foi o primeiro conceito de cateter sobre agulha
desenvolvido.
Em 1952, durante a guerra da Coréia, foi descrito pela primeira vez o uso de inserção
percutânea de cateter através da veia subclávia como um método rápido e eficaz de reposição
volêmica. Em 1962 foi popularizado seu uso para a verificação da pressão venosa central e, em
1968, foi difundido e adaptado seu uso para administração de nutrição parenteral total, permitindo
assim a introdução de soluções hiperosmolares em grandes quantidades no organismo, sem, no
entanto promover danos ao endotélio das veias.
Atualmente, os riscos associados às transfusões e infusões endovenosas diminuíram
sensivelmente, sendo que milhões de pessoas em todo mundo recebem terapia intravenosa
diariamente, expondo-se a riscos conhecidos, estudados e calculados.
A trajetória através do tempo:
1660 – Desenvolvimento da agulha hipodérmica (Sir Chistopher Wren)
1929 – Primeiro relato de utilização de um cateter de forma semelhante ao PICC descrito na
literatura. Um médico alemão, Dr. Forssmann, anestesiou o próprio braço e puncionou uma veia
4
da fossa cubital com uma agulha de grande calibre e passou através desta um cateter ureteral de
4Fr, progredindo a ponta do mesmo até o coração.
1941 – Doutor Cournand desenvolveu a cateterização cardíaca usando a veia antecubital, era
um cateter radiopaco.
1945 – Dr. Lawrence Meyer inseriu um cateter plástico na veia antecubital.
1949 – Derfly foi o primeiro a relatar a inserção de cateter central de poliuretano na região
antecubital, femoral e jugular externa.
1950 – Foi provado que a administração de fluídos diretamente na veia cava superior produz
melhores resultados do que por veia periférica. Gautier introduziu a agulha de Rochester.
1952 – Cateter de subclávia (intra cath)
1957 – Chega ao mercado o cateter agulhado com asas dobráveis (scalp).
1959 – Hughes e Magoxin descreveram e documentaram a técnica de medida da Pressão
Venosa Central (PVC) em que a veia basílica e veia femoral eram utilizadas para o acesso
vascular.
1962 – Primeiro cateter de silicone foi apresentado por Steward e Sanislow.
Início da década de 70 - Início das pesquisas, primeira utilização de PICC para administração
de nutrição parenteral, para antobioticoterapia em casos de fibrose cística de pâncreas e primeira
utilização de PICC para administração de drogas antineoplásicas.
1973 – Fundação da INS (Intravenous Nursing Society), com sede em Norwood,
Massachussets.
Final da década de 70 / início da década de 80 - A idéia / conceito e a popularidade do PICC
se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade.
Início da década de 80 – Publicadas as primeiras “guidelines” do CDC (Center for Diseases
Control and Prevention) para prevenção de infecções relacionadas à terapia intravenosa.
Final a década de 80 - A utilização do PICC teve um crescimento significativo nos serviços de
Home Care e com o aumento da necessidade de acessos vasculares confiáveis.
O PICC começou a ser comercializado no Brasil na década de 90, a princípio para uso em
neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à flexibilidade do material (silicone).
Quanto à utilização de PICC em adultos, há um registro “informal” de inserção no Rio de Janeiro,
datado de 08/02/1995 e o cateter teve um tempo de permanência de 65 dias (uma paciente em
sistema de home care, inserido em veia basílica antebraquial, no 1/3 proximal do antebraço
esquerdo. Era um cateter da marca L-Cath de 4.0 Fr. A paciente era portadora de um carcinoma
metastático de mama direita, 65 anos e evolui ao óbito).
1996 - Fundação da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva),
responsável pelos primeiros cursos de capacitação de PICC ministrados no Brasil.
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O primeiro registro "oficial" foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porém
a experiência / trabalho da equipe de enfermagem teve início em 1997 - A data de inserção do
mesmo foi 03/01/1997 e remoção em 21/02/1997 (49 dias) em decorrência de dermatite de contato
(alergia ao curativo). O paciente era portador de Doença de Hodgkin e tinha 18 anos. O PICC foi
inserido em veia cefálica braquial direita.
1999 – Primeiro curso de capacitação de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI.
2002 - Fundação da INS Brasil.
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2. Dispositivos convencionais e PICC
Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de
materiais. De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar
implantados por diferentes períodos de tempo. As orientações do fabricante devem sempre ser
observadas e seguidas, para que se obtenha sempre o melhor resultado com a utilização dos
cateteres.
- Cateter periférico curto (tipo Jelco, Abbocath) – Construído em PTFE sobre uma agulha
hipodérmica comum. Introduzido através de punção venosa simples (enfermagem realiza).
Após a punção, a agulha é retirada e o cateter de PTFE permanece no interior da veia,
podendo ser mantido até 72 horas. (Lembrar que o PTFE não é compatível com
quimioterapia...). Este cateter é mantido em posição apenas através de curativo.
- Cateter de subclávia (tipo Intra Cath, I-Cath) – Construído em PTFE por dentro de uma
agulha hipodérmica comum. Introduzido através de punção percutânea “cega” / sondagem
(médico realiza). Após a punção, o cateter permanece por dentro da agulha, que fica
“protegida” dentro de uma presilha plástica, para que sejam prevenidas as lesões ao cateter e
na pele. Este cateter pode permanecer no interior da veia por um período entre 7 a 15 dias.
(Lembrar que o PTFE não é compatível com quimioterapia...). Este cateter é mantido em
posição através de suturas na pele e curativo.
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- Cateter venoso central (tipo mono lúmen, duplo lúmen, triplo lúmen, cateteres para
hemodiálise, cateteres agudos) – Construído em poliuretano, inserido através de punção
percutânea / técnica de Seldinger (médico realiza). Após a punção, o cateter fica diretamente
no interior da veia, sendo fixado à pele através de sutura. Pode permanecer no interior da veia
por várias semanas / meses. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos não é compatível
com soluções antissépticas de base alcoólica...).
- Cateter central de inserção periférica (PICC /CCIP) – Construído em silicone ou poliuretano.
Introduzido através de punção venosa periférica (enfermagem ou médico realizam). Após a
punção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou
inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por períodos acima de 7 dias até o
término do tratamento – o silicone é um material dimensionado para longa permanência.
(Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos não é compatível com soluções anti-sépticas
de base alcoólica ...). Este cateter é mantido em posição através de curativo.
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- Cateter semi-implantável (crônico) – Construído em silicone. Introduzido através de
procedimento cirúrgico (tunelização e colocação do cuff para fixação no tecido subcutâneo e
punção / dissecção para introdução do cateter na veia) (médico realiza). Após a tunelização e
punção ou dissecção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava
superior ou inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por longos períodos –
meses – pois o silicone é um material dimensionado para longa permanência. Este cateter é
mantido em posição através da fixação do cuff no tecido subcutâneo / formação de fibrina.
- Cateter totalmente implantável – Desenvolvido para prover acesso confiável de longa
duração. O sistema consiste em duas partes distintas: um local de acesso através de agulha
vedado com septo de silicone e um cateter construído em material radiopaco, silicone ou
poliuretano. Pode ser usado intravenoso, intraperitoneal ou intra-arterial. É um sistema
totalmente implantável para administração de drogas que permite acesso venoso repetido para
qualquer tipo de infusão. Introduzido através de procedimento cirúrgico (tunelização e
colocação do reservatório no tecido subcutâneo e punção / dissecção para introdução do
cateter na veia) (médico realiza). Após a tunelização e punção ou dissecção, o cateter é
introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou inferior) e logo após
conectado ao reservatório. Este sistema pode permanecer implantado por longos períodos –
anos – pois o silicone é um material dimensionado para longa permanência. Este cateter é
mantido em posição através da fixação do reservatório no tecido subcutâneo.
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Tipo de dispositivo
Material utilizado na construção
Duração
Cateter periférico curto
PTFE/ politetrafluoroetileno
Curta
Cateter central não tunelizado
Vialon / polieteruretano
Curta
Cateter de subclávia / jugular
Poliuretano (PU)
Média
Cateter de linha média (Midline)
100% silicone grau médico / PU
Média
Cateter central de inserção
periférica (PICC)
100% silicone grau médico / PU
Média
Cateter semi-implantável
tunelizado
- Hickman, Broviac
- Groshong
Cateter totalmente implantável
- Reservatório
- Cateter
100% silicone grau médico / cuff
PU
Longa
- Plástico ou titânio
- 100% silicone grau médico / PU
Longa
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3. Tipos de PICC
a. Características
O cateter central de inserção periférica (PICC / PICC) é um cateter longo e flexível, inserido por
punção em uma veia periférica, geralmente da região da fossa antecubital, progredindo através
desta até o sistema venoso central, sendo que sua ponta deverá ficar posicionada em terço médio
/ inferior da veia cava superior ou em terço superior da veia cava inferior (especificamente nos
neonatos).
Há vários tipos diferentes de cateteres disponíveis no mercado, com características diversas
referentes a material de construção, calibre, número de lumens, comprimento, ponta,
radiopacidade e recursos disponíveis, entre outras.
o
Material de construção: Os cateteres devem ser construídos em materiais que apresentem
as seguintes características:
-
Obrigatórias:
biocompatibilidade,
hemocompatibilidade,
bioestabilidade,
radiopacidade, ofereça segurança ao paciente.
- Desejáveis: tromboresistência, flexibilidade, resistência a dobras e deformações,
termosensibilidade e mínima aderência bacteriana.
Atualmente, os materiais mais utilizados na construção de cateteres são o poliuretano e o silicone.
Poliuretano: É um polímero termoplástico, amplamente utilizado na fabricação de cateteres. Suas
principais características são: dureza; resistência química; moldabilidade; bioestabilidade;
resistência e baixa trombogenicidade.
Silicone: É um polímero sintético cujas características permitem sua utilização na construção de
ampla variedade de implantes médicos. O elastômero de silicone apresenta como principais
propriedades físico-químicas: elevada inércia química e força tênsil; resistência à temperatura e
oxidação; alta resistência à dobras; baixa trombogenecidade; baixa aderência bacteriana; altíssima
biocompatibilidade.
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Silicone
Poliuretano
•
Mais maleável
•
Menos maleável / apresenta memória
•
Paredes mais espessas
•
Paredes mais finas
•
Diâmetro interno reduzido
•
Diâmetro interno maior
•
Suporta menos pressão
•
Suporta mais pressão
•
Maior
•
Menor resistência a dobras e pinçamentos
resistência
a
dobras
e
pinçamentos repetidos
•
Compatível com soluções antissépticas
repetidos
•
com base alcoólica
A termosensibilidade é uma característica
importante desse material
•
PICC
confeccionados
com
poliuretano
podem ser utilizado para infusão de
contraste por bomba em altas pressões.
o
Calibre: É a medida do diâmetro externo do cateter, cuja unidade é conhecida como French
(equivale à 0.3 mm) – Quanto maior o french do cateter, maior o seu calibre. Há uma
diferença entre o diâmetro externo do cateter (D.E ou O.D) e o diâmetro interno do cateter
(D.I ou I.D), pois dependendo do material utilizado na construção do cateter, a espessura
da parede varia.
D.I
D.E
O calibre dos cateteres pode variar entre 1.0 Fr (para prematuros extremos) até 6.0 Fr
(adultos)
Obs.: Gauge é a medida de calibre de agulhas (quanto maior o gauge, menor é o calibre da
agulha).
o
Número de lumens: Lúmen é o interior ou canal do cateter.
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O cateter pode apresentar lúmen único, duplo ou triplo,
o
Comprimento:
Varia de 15 a 65 centímetros, apresentando ou não marcas de profundidade a cada
centímetro.
o
Ponta:
A ponta distal do cateter pode se apresentar aberta ou valvulada.
Cateter com ponta aberta
•
Heparinização obrigatória após a
Cateter com ponta distal valvulada
•
lavagem
•
Necessário clampear quando não estiver
em uso
•
•
a lavagem
•
Não possui clamp
•
A ação da válvula substitui a técnica
Necessário técnica de pressão positiva
para flush
Não é necessário heparinizar após
de pressão positiva para flush
•
Mínimo risco de embolia aérea
Maior risco de embolia aérea
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o
Suporte a pressão: atualmente temos disponibilizados cateres centrais de inserção
periférica, fabricados em poliuretano, que suportam altas pressões (em torno de 300 psi
com fluxo de 6ml/seg, variando conforme a marca).
o
Radiopacidade: Capacidade de o cateter permitir visualização através de imagem / raios-X
ou fluoroscopia. Esta característica é devida à adição de bário (elemento radiopaco) ao
material de construção do cateter, para permitir a visualização do cateter sob fluoroscopia
ou raios X (esta mistura não deve ultrapassar 30%, caso contrário, o material torna-se frágil
e quebradiço).
o
Recursos disponíveis:

Construção em silicone ou poliuretano

Lúmen único, lúmen duplo ou triplo lúmen

Com ponta distal aberta ou ponta distal valvulada

Com agulha introdutora, introdutor que “descasca” ou micro-introdutor
Os introdutores para cateter apresentam duas características básicas: são do tipo que
descasca (peel away), constituídos por uma bainha plástica com asas ao redor de uma agulha
hipodérmica (bastante semelhante a um cateter periférico curto, tipo Jelco ou Abbocath, o qual é
rasgado após a conclusão da inserção do cateter) ou são agulhas metálicas quebráveis com asas,
possuindo um friso que separa as partes quando as asas são aproximadas. Ambos apresentam
uma câmara para observação do refluxo sangüíneo após a punção venosa. A medida dos
introdutores é a mesma das agulhas, gauge (quanto maior o gauge, mais fino é o introdutor /
agulha).
Introdutor para cateter Groshong: semelhante ao dispositivo intravenoso curto (abbocath)
geralmente calibrosos, pois os mesmos são removidos após a inserção do cateter sem que
necessidades de “quebra-los” como os descritos anteriormente. (Ver maiores detalhes na técnica
de punção PICC Groshong).
Punção com Micro-introdutor: utiliza a Técnica de Seldinger modificada, onde a punção
venosa é realizada com uma a
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Com ou sem fio guia (metálico ou plástico)
Excetuando-se os cateteres utilizados na neonatologia (1.0, 1.9 e 2.0 Fr), os demais tamanhos
geralmente possuem estiletes metálicos ou plásticos, semelhantes a um fio guia, para conferir
mais firmeza ao cateter e facilitar sua introdução / progressão através da veia após a punção, os
quais podem ou não vir pré-montados nos cateteres. Há ainda cateteres que são inseridos através
da Técnica de Seldinger ou Seldinger Modificada.

Dispositivo para irrigação
A maioria dos cateteres e estiletes tem algum tipo de tratamento hidrofílico, isto é, quando entram
em contato com meio aquoso (solução fisiológica) tornam-se escorregadios, facilitando seu trajeto
pelo interior da veia puncionada e sua retirada do interior do cateter após a conclusão do
procedimento. É por esta razão que todos os cateteres devem sempre ser “molhados e
preenchidos com solução fisiológica” antes de sua inserção no sistema venoso. Muitos cateteres
apresentam dispositivos para irrigação, permitindo que ele seja irrigado antes, durante e após o
procedimento de inserção.

Com ou sem extensões / conectores
Alguns cateteres apresentam conectores com local para infusão / injeção lateral, disponibilizando
mais um ponto para acesso ao sistema venoso sem a necessidade de manipular o conector do
cateter diretamente.

Kit para reparo
Alguns fabricantes de cateter oferecem a opção de kit para efetuar reparo no cateter quando
ocorrem fraturas / quebras no segmento externo de um cateter que está permeável e funcionando
bem, sem, no entanto ter que removê-lo. Geralmente estes kits constam de conectores extras, na
medida do cateter que se quebrou.

Com ou sem kit completo para inserção
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Há diversas apresentações de cateteres, desde bandejas simples contendo o cateter, o introdutor
ou agulha introdutora e o estilete, até kits completos contendo todo material necessário à
execução da técnica (fita métrica, tesoura, introdutor, cateter, garrote, seringa, agulha hipodérmica,
pinça delicada, fita adesiva para fixação, curativo transparente, campos cirúrgicos, campo
fenestrado, compressas de gaze, swab com anti-sépticos, álcool e solução para preparo da pele).
Por razões econômicas, muitas vezes opta-se pelas embalagens mais simples.
4. Escolha do cateter:
Desde muito tempo, no exercício diário da assistência de enfermagem, a escolha de um
dispositivo de acesso venoso é um passo importante e necessário à implementação da terapia
intravenosa prescrita. Geralmente, esta acaba recaindo sobre um cateter periférico curto,
independente da terapia prescrita. Atualmente, a escolha e indicação de um cateter central de
inserção periférica logo de início é uma opção racional e viável, para que se possa utilizá-lo desde
o início até o final do tratamento. Esta escolha se baseia nas características básicas de um
“dispositivo venoso adequado” deve apresentar:
o
Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento
o
Prestar-se aos requerimentos do tratamento
o
Ser o menos invasivo possível
o
Apresentar o menor calibre em relação à veia
o
Utilização do menor número de cateteres para implementar o tratamento prescrito
o
Apresentar uma relação custo x risco x benefício viável
Além disso, deve-se também levar em consideração as indicações, limitações para uso, contraindicações, vantagens, desvantagens e escolha / preferência do paciente.
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5. Indicações e Contra Indicações do PICC
a) Indicações
O cateter central de inserção periférica é considerado um acesso venoso central confiável,
uma vez que sua ponta está posicionada em veia central de grosso calibre. Ele está indicado
quando houver previsão de terapia intravenosa prescrita por períodos acima de sete dias a
vários meses; para administração de antibióticos por longos períodos (02 a 03 semanas a
vários meses); para administração de nutrição parenteral, com ou sem lipídeos; para infusão
de drogas antineoplásicas, drogas com características irritantes ou vesicantes ou que
apresentem extremos de pH e osmolaridade / concentração; para infusão de sangue total,
hemoderivados ou hemocomponentes (cateteres acima de 4.0 Fr); para verificação de pressão
venosa central em unidades de cuidados intensivos, atendimento domiciliar (home-care) ou de
acordo com as preferências do paciente. Em pediatria e neonatologia, alguns exemplos
concretos para se considerar a escolha de PICC: Crianças necessitando de terapia IV por mais
de 7 dias; prematuros com peso <1.500g; crianças que irão receber terapia antimicrobiana
para meningite; aquelas que irão receber nutrição parenteral; crianças que irão receber
medicamentos antivirais IV; com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no
subcutâneo, tornando difícil achar as veias ou com carência de veias adequadas; presença de
anomalias em membros); com desordens gastrintestinais (enterocolite necrotizante, onfalocele,
gastrosquise); com doenças cardíacas congênitas (infusão pré-operatória de prostaglandina
E1, administração de fluidos ou medicamentos no trans e pós operatório).
Deve haver critérios para se considerar o tempo de permanência do cateter. Se for sabido que
a duração do cateter pode chegar ou exceder um ano, deve-se considerar a escolha de um
outro tipo de cateter venoso central (longa permanência).
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Tabela de Indicações para o PICC
Local
Terapia Medicamentosa
Condições do
Tipo de PICC
Paciente
Hospital
Drogas
vesicantes
(paciente internado)
Irritantes
e Alta complexidade PICC de poliuretano:
e múltiplas drogas
Múltiplos lumens;
Antibiótico;
Suporte a alta pressão;
Quimioterápicos; NPT;
Maior fluxo.
Drogas vasoativas;
CT
com
contraste
•
Power PICC Bard
seriadas.
Hospital
Drogas
vesicantes
ou Baixa
PICC Groshong
(paciente internado)
irritantes
complexidade
Menor
Antibiótico;
Drogas únicas
necessidade de heparinizações.
manipulação,
sem
Drogas vasoativas;
Hospital
Drogas
vesicantes
ou Baixa
(atendimento internado e
irritantes;
ambulatorial)
Quimioterapia;
(internado ou ambulatótio);
Antibiótico.
Mantem cateter em casa fazendo
complexidade;
PICC
Groshong:
pacientes
recebem medicação no hospital
manutenção 1x por semana no
ambulatório.
Home Care
Drogas
vesicantes
irritantes
ou Baixa
PICC Groshong
complexidade
Antibiótico;
Observação: o cateter poder ser
inserido na casa do paciente.
Drogas vasoativas;
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6. Contra-indicações
Há situações em que a escolha / utilização do PICC como primeira opção de acesso
venoso confiável está contra indicada, embora, por várias vezes, a sua utilização ainda seja a
melhor opção para o paciente, levando-se em conta suas condições gerais. Assim sendo,
considera-se contra-indicada sua utilização quando o paciente apresentar: infecção da pele;
flebites, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos químicos; lesões dérmicas que possam
comprometer a inserção e os cuidados posteriores com o cateter; alterações anatômicas
(estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progressão do cateter (punções venosas
prévias, dissecções, lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o
retorno venoso); deficiência de acesso venoso periférico; alterações neurológicas ou ortopédicas,
história prévia de trombose venosa profunda, pacientes com insuficiência renal aguda e uso de
muletas no lado que será inserido o PICC.
7. Limitações
Devem ser levadas em conta ainda algumas situações especiais que podem limitar a
escolha / utilização do PICC - exigem monitoramento e discussão prévia com a equipe para a
tomada de decisão / escolha do PICC. Lembrar sempre que o PICC ainda permanece como sendo
uma das únicas alternativas de acesso para estes pacientes.
o
Plaquetopenia severa;
o
Utilização de medicação com efeito anticoagulante / prevenção de trombose venosa
profunda;
o
Doença cardíaca com edema – Veias de difícil acesso e risco de sobrecarga volêmica;
o
Diabetes – Neuropatia periférica e risco de infecção;
o
Câncer – a quimioterapia que poderá levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e,
por outro lado, a hipercoagulação desencadeada por alguns tumores.
o
Imunossupressão – devido ao risco de infecção aumentado;
o
Desidratação – devido ao volume intravascular reduzido;
o
Mastectomia – circulação comprometida quando de esvaziamento axilar;
o
Hemodiálise – frente ao risco de atingir a fístula arteriovenosa;
o
Obesidade – o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e de difícil
acesso;
19
o
Veias esclerosadas – a esclerose acarreta redução do fluxo sanguíneo no interior da veia e
as “calosidades” podem propiciar dificuldade na progressão do cateter.
Candidatos à utilização de PICC
Exemplos de diagnósticos
Abscessos
AIDS
Pneumonia / Pneumocystis
carinii
Aneurisma cerebral
Craniotomia
Drogas utilizadas / justificativa
Antibióticos
A terapia farmacológica depende da infecção oportunista
que estiver instalada / Antibióticos
analgesia
Agentes
hipotensores,
bloqueadores
de
cálcio,
aminofilina, corticóides, inibidores fibrinoliticos, albumina,
sangue e ou derivados.
Apendicectomia
Artrite séptica
AVC
Hematoma intracerebral
Câncer de pâncreas
Antibióticos
Antibióticos
Corticóides, analgésicos, anticoagulantes
Cardiomiopatias
Celulites
Cirrose hepática
Citomegalovírus
Coagulação
disseminada
Doença de Crohn
Quimioterapia, controle da dor, suporte nutricional,
antibióticos
Vasodilatadores (Dopamina)
Antibióticos
Anti-eméticos, anti-histamínicos, hidratação
Antibióticos / antivirais
intravascular Plasma, crioprecipitados, plaquetas, heparina
Encefalite
Endocardite
Miocardite
Pericardite
Enfisema pulmonar
Fibrose cística
Hiperêmese
Infecções de feridas operatórias
e outras
Insuficiência
cardíaca
congestiva
Insuficiência renal aguda
Leucemia aguda
Meningite
Osteomielite
Pancreatite
Corticóides, agentes antibacterianos, antidiarréicos,
imunossupressores, analgésicos, sangue e derivados
Antivirais / anibióticos
Antibióticos
Broncodilatadores, antibióticos, esteróides
Antibióticos
Fluidos e reposição deeletrólitos
Antibióticos
Vasodilatadores periféricos ( Dopamina)
diuréticos (Lasix)
Diuréticos, reposição eletrolítica, bicarbonato de sódio,
anti-hipertensivoss, antibióticos
Quimioterapia, corticóides, antibióticos, sangue e
derivados
Antibióticos
Antibióticos
Reposição de líquidos e eletrólitos, albumina, dopamina
(nos casos de choque e septicemia), analgésicos,
insulina, antiácidos, anti-histamínicos, anti-colinérgicos,
antibióticos
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Peritonite
Antibióticos, analgésicos, suporte nutricional, reposição
hidroeletrolítica
Antibióticos
Hidratação IV
Pneumonias complicadas
Suporte ventilatório mecânico
Traqueostomias
Procedimentos no intestino Analgésicos, anticolinérgicos, antibióticos
delgado ou grosso (diverticulite,
obstrução intestinal)
Queimaduras
Nutrição, hidratação, reposição hidroeletrolítica, controle
da dor
Retocolite ulcerativa
Esteróides,
antibióticos,
agentes
anti-colinérgicos,
imunossupressores, reposição de líquido e eletrólitos,
sangue e derivados, suporte nutricional
Septicemia / infecções por Antibióticos
pseudomonas
Toxoplasmose
Antimicrobianos
Transplante hepático
Anti-eméticos, anti-histamínicos, hidratação, antibióticos
Ulceras de decúbito
Suporte nutricional, antibióticos
Também são boas indicações para uso de PICC:
- Controle da dor;
- Coletas de sangue (cateteres acima de 4.0 Fr);
- Acesso venoso limitado na internação;
- Esteróides;
- Pacientes com restrições hídricas;
- Usuários de drogas injetáveis;
- Diabéticos;
- Administração de drogas múltiplas;
- Múltiplas internações;
- Pacientes obesos
- Pacientes plaquetopênicos;
- Infusão simultânea de drogas incompatíveis.
Considerações importantes na hora da escolha:
Os fatores abaixo podem interferir na integridade / condições da rede venosa periférica:
- Diabetes (devido à perda de gordura subcutânea, turgor da pele);
- DPOC (perda de massa muscular);
- Obesidade;
- Usuários de drogas (falta de acessos venosos);
- Utilização de corticóides (fragilidade venosa);
entre outros.
21
MÓDULO II
Aspectos éticos e legais
da utilização de PICC
22
Aspectos Éticos e Legais da Utilização do PICC
Diferentes conceitos instrumentalizam a trajetória profissional da classe de Enfermagem, tão
indispensável à administração da saúde. Conceitos estes, reguladores das normas específicas ao
exercício da profissão. Para tanto, necessário é, exigir explicitando direitos e deveres, dentro do
universo do exercício de suas atividades e das necessidades prementes de informação e
aculturamento dos referidos profissionais.
Moral
Para Barton e Barton (4) o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se o que é correto ou
incorreto, o que é uma virtude ou uma maldade nas condutas humanas. A moralidade é um
sistema de valores do qual resultam normas que são consideradas corretas por uma determinada
sociedade, como, por exemplo, os Dez Mandamentos, os Códigos Civil e Penal etc. A lei moral ou
os seus códigos caracterizam-se (2) por uma ou mais normas, que usualmente têm por finalidade
ordenar um conjunto de direitos ou deveres do indivíduo e da sociedade. Para que sejam
exeqüíveis, porém, torna-se necessário que uma autoridade (Deus, Juiz, Superego) as imponha,
sendo que, em caso de desobediência, esta autoridade terá o direito de castigar o infrator. Gert (5)
propõe cinco normas básicas de moral:
Não matar; 2) não causar dor; 3) não inabilitar; 4) não privar da liberdade ou de oportunidades; 5)
não privar do prazer.
Ética
Para “Barton e Barton” (4) a ética está representada por um conjunto de normas que
regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo,
advogados, médicos, psicólogos, enfermeiros etc. Pois é comum que esses grupos tenham o seu
próprio código de ética, normatizando suas ações específicas. Nesta interpretação da ética, ela
não se diferencia em nada da moral, com a exceção de que a ética serviria de norma para um
grupo determinado de pessoas, enquanto que a moral seria mais geral, representando a cultura de
uma nação, uma religião ou época. Não nos associamos a esse enfoque. Nossa compreensão de
ÉTICA é a seguinte: conforme já dissemos, a eticidade está na percepção dos conflitos da vida
psíquica (emoção x razão) e na condição, que podemos adquirir, de nos posicionar, de forma
coerente, em face desses conflitos. Consideramos, portanto, que a ética se fundamenta em três
23
pré-requisitos: 1) percepção dos conflitos (consciência); 2) autonomia (condição de posicionar-se
entre a emoção e a razão, sendo que essa escolha de posição é ativa e autônoma); e 3)
coerência. Assim, fica caracterizado o nosso conceito de ética, reservando-se o termo eticidade
para a aptidão de exercer a função ética. Kant estabeleceu como pressuposto de sua moral a
condição de livre escolha, fundamentando essa escolha na razão. Mas a razão também é um
pressuposto, passível de avaliação de fora. O que é razoável (ou racional) para uns pode não ser
para outros. Entendemos que nossa conceituação de ética, que não se atém apenas à
racionalidade, é mais dinâmica e abrangente do que a kantiana. Admitimos, entretanto, que,
mesmo pretendendo pluralizar ao máximo o conceito de ética, distinguindo-o do de moral, não há
como estabelecê-lo sem amarrá-lo a alguns valores preestabelecidos.
Bioética e o Exercício Profissional da Enfermagem
Bioética é “o estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e dos cuidados
da saúde, na medida em que esta é examinada a luz dos valores e princípios morais”.
Poderíamos filosofar sobre conceitos diversos, de relativo valor, pois para a abrangência desta
matéria o mais próximo do entendimento e da eficácia da interpretação geral é, efetivamente, a
prática.
Justiça
O termo justiça, de maneira simples, diz respeito à igualdade de todos os cidadãos. É o principio
básico de um acordo que objetiva manter a ordem social através da preservação dos direitos em
sua forma legal (constitucionalidade das leis) ou na sua aplicação a casos específicos.
Dolo: Significa a intenção de cometer determinado crime.
Exemplo: a enfermeira que deseja vingar-se de determinado paciente aproveita-se do pretexto de
inserir o PICC, sabendo dos riscos e ciente que familiares, entre outros, também sabem, induz a
falha no sistema de aplicação provocando uma obstrução que leve o paciente a óbito.
Observação: houve a “intenção” de matar!
Dolo Eventual: Quando não há intenção objetiva de lesar, porém ocorre o conhecimento do risco
que possa causar pelo agente causador do dano.
24
Exemplo: houve a determinação pela chefia imediata para inserir o PICC em paciente. A
enfermeira que recebe a incumbência executa o procedimento, mesmo não habilitada para tal e
desconhecedora da metodologia necessária, assume o risco para não descumprir ordens.
Culpa: Toda ação lesiva em que o agente não assume o risco e nem tem a intenção objetiva de
lesar ou matar ou produzir qualquer dano. O fato ocorre independente de sua vontade.
Exemplo: a Enfermeira que em pleno ato de introdução do PICC, cercada de todos procedimentos
técnicos, com a devida assepsia e conhecimentos específicos, com as respectivas autorizações
para o exercício de sua atividade e ação do procedimento técnico, vem a provocar um aneurisma,
seguido de óbito do paciente.
Em razões adversas, colaterais, não ligadas aos problemas
vasculares provocados pelo procedimento, gera-se a culpa.
Exemplo: O indivíduo que trafega em velocidade regular sendo surpreendido por um cidadão que
ao atravessar a rua atira-se na sua frente. O fato gera um homicídio culposo, pois o motorista nada
tem haver com a tentativa de suicídio do cidadão. Observa-se que o motorista terá
responsabilidade sobre o fato, na medida de sua culpabilidade.
A importância de o profissional ter relativo conhecimento destes instrumentos jurídicos é
fundamental.
A responsabilidade declinada deverá ser justa, pois somente haverá a
responsabilização para a Enfermeira e o Enfermeiro quando houver a incidência de sua
culpabilidade, caracterizada no Dolo ou Dolo Eventual.
Somente haverá responsabilização, na medida exata da sua culpabilidade. Código Penal
Brasileiro.
Isto remete-nos aos seguintes aspectos: somente o profissional, de qualquer área, será culpado
sobre algo se realmente for o autor do feito. Exemplo: em uma sala de recuperação, o paciente
morre por que a equipe esqueceu no interior de seu corpo, um instrumento cirúrgico, resultante de
agravamento do quadro e conseqüente óbito. Haverá uma responsabilização específica à
negligência e suas conseqüências, porém, é necessário que se identifique o culpado ou os
culpados. Dificilmente toda equipe teria culpa, portanto, só responderá na medida exata de sua
responsabilidade aqueles que, por imperícia, imprudência ou negligência equivocaram-se ou
contribuíram para tanto.
Elementos fundamentais em que a justiça baseia-se para a responsabilização dos profissionais da
saúde entre outros:
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Imperícia
Ausência de conhecimento específico “sem ser perito” (Falta de habilidade); sem capacitação para
tal; sem conhecimento ou normatização que regulamente o ato executado. Ignorância associada à
falta de conhecimento técnico.
Imprudência
Irresponsabilidade na gerência ou na ação de qualquer atitude. Falta de prudência, ação
inconseqüente sem prévia avaliação das possibilidades de erro ou dano.
Precipitação,
inconseqüência.
Negligência
Ausência de precaução, indiferença às conseqüências, desleixo.
Desatenção, falta de acompanhamento adequado das responsabilidades exercidas.
Lei
“Regra geral justa e permanente que exprime a vontade imperativa do Estado a que todos são
submetidos”.
“Regramento impositivo no qual todos os cidadãos devem conhecer e cumprir obrigatoriamente. O
argumento do desconhecimento da lei é descartado, pois é dever do cidadão o pleno
conhecimento da lei”.
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Código de Ética de Enfermagem
(Resolução Cofen 240/2000)
Art. 1
A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da
coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas,
respeitando os preceitos éticos e legais.
Art. 6 O profissional de enfermagem exerce a profissão com autonomia, respeitando os preceitos
legais da enfermagem.
Art. 16 Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrente de
imperícia, negligência ou imprudência.
Art. 17 Avaliar criteriosamente sua competência técnica e legal e somente aceitar encargos ou
atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela.
Resolução Cofen 258/01
Inserção de Catéter Periférico Central, pelos Enfermeiros:
O Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais;
Considerando a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na lei número 7.498/86 em seu
artigo 11, inciso l, alínea “e” e “f”;
Considerando a resolução do Cofen
número 240/2000, que aprova o código de ética dos
profissionais de enfermagem, em seu capítulo lll, artigos 16, 17 e 18;
Considerando o parecer da Câmara Técnica Assistencial número 011/2001, aprovado na reunião
Ordinária do Plenário número 296;
Artigo Primeiro:
É ilícito ao enfermeiro, a inserção de Catéter Periférico Central.
27
Artigo Segundo:
O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido a qualificação e/ou
capacitação profissional.
Artigo Terceiro:
Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário.
Rio de Janeiro, 12 de Julho de 2001.
Gilberto Linhares Teixeira
Coren – Rj número 2.380
Presidente
João Aureliano Amorim de Sena
Coren – Rj número 9.176
Primeiro Secretário
*A referência supra citada constata a entrada em vigor da resolução.
Resolução é o instrumento legal, normativo elaborado e executado por Órgãos e ou Conselhos.
Em anexo segue os pareceres técnicos do Coren sobre a utilização da Técnica de Seldinger e da
Punção Venosa Guiada por Ultrasom.
28
MÓDULO III
Anatomia e fisiologia da pele
e Sistema vascular
29
1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE
A pele é uma cobertura impermeável que envolve todo o corpo humano, protegendo-o e
adaptando-o ao meio ambiente. Suas principais funções são a regulação da temperatura do corpo,
proteção contra a desidratação, proteção contra a infecção e coleta de informações sensitivas.
1.1 Camadas da Pele
A pele é formada por duas camadas principais, que são epiderme e derme, além do tecido
subcutâneo que serve para unir a pele aos demais tecidos.
•
Epiderme: formada por uma camada de células epiteliais sobrepostas, não contém vasos
sanguíneos, mas contém terminações nervosas. É a camada sobre a qual se encontra as
bactérias, denominadas de microbiota residente e transitória.
•
Derme: uma densa camada de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas, sobre a qual se
apóia a epiderme. Dá suporte a vasos, nervos, gânglio linfáticos, glândulas sebáceas,
sudoríparas e folículos pilosos. A dor referida durante a punção venosa é em decorrência
principalmente da penetração dessa camada, pois é rica em terminações nervosas.
•
Tecido subcutâneo: não é considerado exatamente uma camada da pele, situando-se entre
a derme e a fáscia muscular. É formado principalmente por um tecido conjuntivo frouxo
(colágeno e elastina) e tecido adiposo. Os vasos sanguíneos que auxiliam na regulação da
temperatura corporal e suprem a pele se localizam nessa camada.
30
31
1.2 Microbiota da Pele
A pele humana é normalmente colonizada por bactérias, sendo algumas regiões do corpo
mais ou menos colonizadas que outras, dependendo da umidade, calor local e proximidade com
locais de produção de secreção.
A microbiota da pele é classificada em residente e transitória.
1.3 Sistema Vascular
O Sistema Vascular é responsável pelo transporte do sangue para todas as partes do corpo
humano e destas para o coração. Os vasos sanguíneos que compões o sistema vascular são
classificados em: artérias, veias e capilares.
Artérias: Transportam o sangue do coração para os tecidos. Têm a capacidade de se contraírem,
pois são controladas pelo sistema nervoso autônomo. Suas paredes são mais espessas, pois
precisam suportar a pressão exercida pelo coração.
Veias: Transportam o sangue dos tecidos para o coração. Suas paredes são mais finas e seu
diâmetro interno é em geral maior e, como conseqüência, a pressão venosa é muito mais baixa
que a arterial. Muitas veias possuem válvulas que impedem o refluxo venoso.
Capilares: são vasos microscópicos e possuem somente uma camada formada de endotélio.
Atuam como membranas semipermeáveis, que permitem a realização das trocas gasosas e de
nutrientes entre o vaso sanguíneo e as células.
32
33
1.4 Camadas dos Vasos
As artérias e veias são compostas por três camadas ou túnicas e os capilares por apenas
uma camada, classificada em:
•
Túnica Intima: membrana interna formada por células epiteliais achatadas, o endotélio, que
reveste todo os sistema circulatório, formando uma superfície interna lisa. A túnica íntima
pode ser lesada por cateterização traumática, irritação da íntima por dispositivo muito
calibroso ou hiperosmoloridade da solução administrada.
•
Túnica média: é mais espessa e central, composta por fibras elásticas e musculares que
respondem aos comandos do sistema nervoso autônomo. O tecido elástico permite que o
vaso se distenda e se contraia quando necessário, tolerando mudanças na pressão e no
fluxo.
•
Túnica externa: é a camada externa dos vasos, formada de tecido conjuntivo, que reforça a
parede do vaso para que ele não se rompa com a pressão.
1.5 Sistema Venoso
Considerando que o CCIP é inserido em sistema venoso periférico com ponta em
localização venosa central (em veia cava superior ou inferior), neste estudo vamos abordar a
anatomia e fisiologia do sistema venoso profundo e superficial, com ênfase nos vasos utilizados
durante a inserção até a localização central da ponta do cateter.
O sangue que é levado à periferia por meio da aorta e das suas ramificações volta ao
coração transportado por veias que desembocam em duas grandes veias: a veia cava superior e a
veia cava inferior, que desembocam no átrio direito.
O sistema venoso segue o mesmo trajeto que as artérias e de um modo geral, as veias têm
o mesmo nome das artérias que acompanham. Em quase toda a extensão do membro superior
(braço, antebraço e mão), e metade distal do membro inferior (perna e pé), profundamente
encontramos duas veias para cada artéria.
O fluxo venoso ocorre em direção ao coração por influência de diversos fatores, sendo
promovido pela contração da musculatura vizinha, da pressão intratorácica negativa que ocorre
com a respiração, da ação da gravidade na parte superior do corpo e pela presença de válvulas.
Válvulas Venosas
As válvulas são dobras endoteliais da túnica íntima que permitem o fluxo venoso em apenas uma
direção. Quando o sangue tende a fluir de uma forma retrógrada, a válvula fecha, prevenindo o
retorno do fluxo, principalmente nas partes inferiores do corpo onde o retorno do sangue é
realizado contra a gravidade. 2,6,8
A presença de válvulas algumas vezes pode dificultar a progressão do cateter dentro da veia.
Classificação das veias
Veias Superficiais
São veias localizadas na tela subcutânea, principalmente nos membros, e muitas vezes possíveis
de serem visualizadas.6 Na extremidade superior encontramos as seguintes veias superficiais:
veias do dorso da mão, veia cefálica, veia basílica, veia intermédia do cotovelo e veia safenas
magna e parva, as mais longas do corpo humano.1-3,8
A topografia das veias superficiais pode apresentar pequenas variações entre indivíduos, porém
este capítulo descreve o admitido como padrão. Para facilitar a compreensão da anatomia das
veias, sugerimos acompanhar o estudo visualizando as figuras do sistema venoso.
34
Veias profundas
Geralmente são paralelas às artérias e normalmente possuem os mesmos nomes que as suas
artérias correspondentes. Exemplos de veias profundas na extremidade superior: jugular interna,
braquiocefálica, axilar e subclávia. E na extremidade inferior: tibial, poplítea e femoral.
Principais veias
Veias do membro superior à veia cava superior
Veia cefálica: nasce na mão no lado radial do arco venosos dorsal, ascende pela face
anterior do antebraço e sobe pelo braço correndo ao nível do ombro, no sulco deitopeitoral.
Em seguida se aprofunda nos tecidos, unindo-se à veia axilar.
Veia basílica: nasce na mão no lado medial do arco venoso dorsal e ascende na face
posteromedial do antebraço. Na metade do braço a veia basílica perfura profundamente os
tecidos e na região da axila se une à veia braquial, formando a veia axilar.
Veia intermédia do cotovelo: próximo à prega de flexão do cotovelo a veia cefálica e a
veia basílica se unem formando a veia intermédia do cotovelo, separando-se novamente
em veia cefálica e veia basílica no braço.
Veia intermédia do antebraço: as veias da região palmar formam a veia intermédia do
antebraço, que se localiza entre a veia cafálica e a basílica, podendo unir-se a essas duas
na prega de flexão do cotovelo. Ainda a veia intermédia do antebraço pode bifurcar-se na
prega de flexão do cotovelo em veia mediana cefálica e veia mediana basílica que vão se
anastomosar com a veia cefálica e veia basílica respectivamente.
Demais veias: axilar, jugular, subclávia, braquiocefálica e cava superior.
A veia axilar continua na veia subclávia ao nível da borda externa da primeira costela, e forma com
a veia jugular interna a veia braquiocefálica. A veia jugular externa começa próximo do ângulo da
mandíbula, desce pelo pescoço, cruza o músculo esternocleidomastóideo, esvaziando-se na veia
subclávia.
As veias braquiocefálicas direita e esquerda se unem formando a veia cava superior. A veia cava
superior é muito curta e desemboca no átrio direito do coração, drenando o sangue que provém
dos órgãos localizados acima do diafragma.
35
36
37
Veias dos membros inferiores à veia cava inferior
O sistema venoso superficial dos membros inferiores é composto pela veia safena magna e veia
safena parva.
Veia safena magna: origina-se na rede de veias da região medial do dorso do pé e
estende-se para cima no lado medial da perna, joelho e coxa, desembocando na veia
femoral próximo à virilha. À medida que ascende na perna e na coxa, a veia safena magna
recebe diversas tributárias e comunica-se com a veia safena parva, o que resulta na
formação de uma complexa rede venosa.
Veia safena parva: nasce da união das veias da margem lateral da região dorsal do pé,
sobe pela linha mediana da face posterior da perna e na fossa poplítea (posterior ao joelho)
aprofunda-se para esvaziar em uma das veias poplíteas.
Veia poplítea: é formada pelas veias tibiais, que drenam as veias do arco venoso plantar.
Demais veias: femoral, ilíaca externa, ilíaca interna, ilíaca comum e cava inferior.
A veia femoral é uma continuação da veia poplítea, que posteriormente se torna em veia ilíaca
externa.
A veia ilíaca interna e veia ilíaca interna se unem e formam as veias ilíacas comuns (direita e
esquerda). A veia ilíaca direita comum e veia ilíaca esquerda comum se unem e formam a veia
cava inferior.
A veia cava inferior é mais longa que a veia cava superior e drena o sangue proveniente das
partes do corpo abaixo do diafragma. Depois sobe e atravessa o diafragma desembocando no
átrio direito do coração.
38
Para executar uma técnica de inserção de um cateter por veia periférica, é importante estar atento
às outras estruturas anatômicas que compõem o membro escolhido, como tendões, nervos e
artérias, buscando prevenir acidentes e possíveis problemas.
Sistema venoso no recém-nascido
As principais veias para acesso venoso pediátrico incluem as veias das regiões cefálica, dorso da
mão, antebraço e pé.
Preferencialmente deve-se optar por puncionar as veias localizadas nos membros superiores,
considerando como primeira opção as veias basílicas e as veias cefálicas, pois apresentam
menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opção a veia intermédia do cotovelo.
As veias da região cefálica utilizadas para punção venosa são: veia temporal, veia frontal e veia
auricular posterior. A punção das veias da região cefálica pode ser realizada até 18 meses, a partir
de quando a epiderme torna-se endurecida e os folículos dos cabelos maduros.
As veias localizadas na região cefálica e pescoço devem ser a última escolha de inserção do CCIP
em recém-nascidos pela dificuldade de fixação e risco de migração do cateter. A punção da veia
jugular externa ainda apresenta um risco adicional, de punção acidental da artéria carótida.
Nos membros inferiores as opções são a veia poplítea, a veia safena e a veia femoral, porém
devido à presença de muitas válvulas nessas veias pode ocorrer dificuldade de migração do
cateter.
39
MÓDULO IV
Terapia intravenosa e
Interações medicamentosas
40
Interações Medicamentosas
A prescrição médica de dois ou mais medicamentos administrados seqüencialmente ou
concomitantemente faz parte da rotina diária. Pode ocorrer interferência de um fármaco na ação
de outro ou de um alimento/nutriente na ação de medicamentos. A interação medicamentosa pode
ser definida como resposta clínica ou farmacológica à administração de diferentes combinações de
medicamentos, uma situação na qual os efeitos de um medicamento são alterados pela
administração prévia ou concomitante de outro medicamento. O conceito de interação
medicamentosa se estende incluindo situações nas quais:
Alimentos ou outros itens da dieta influenciam a atividade de um
medicamento(ou seja,interações fármaco-alimetares);
Substâncias químicas ambientais ou tabagismo influenciam a atividade de
um medicamento;
Um medicamento causa alteração dos resultados dos exames laboratoriais
(ou seja, interações fármaco-exame laboratorial);
Um
medicamento
causa
efeitos
indesejáveis
em
pacientes
com
determinados processos mórbidos (ou seja, interações fármaco-doença).
Classificação das Interações:
•
Interações Farmacêuticas (Incompatibilidade Medicamentosa): resulta de reações
físico-químicas entre os fármacos, ou com o seu material de acondicionamento e
administração.
•
Interações Farmacocinéticas: ocorrem durante os processos de absorção,
distribuição, biotransformação e excreção. Um exemplo desse tipo de interação é a
indução das enzimas hepáticas que fazem a biotransformação, como por exemplo os
barbitúricos, que acabam aumentando o metabolismo e diminuindo as concentrações
plasmáticas da varfarina e dos antidepressivos, podendo resultar em agravação da
doença.
•
Interações Farmacodinâmicas: ocorrem nos sítios de ação dos fármacos, quando
estes estão envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um fármaco pode aumentar o
efeito do agonista por estimular a receptividade do seu receptor celular ou por inibir
enzimas que o inativam no seu local de ação, ou diminuir o seu efeito por competir pelo
mesmo receptor. Exemplo: ondansetrona e tramadol, que geram um antagonismo por
bloqueio de receptores.
41
Exemplos:
Agente
Agente afetado
precipitante
Interação
Mecanismo proposto
resultante
Trimetoprima
Sulfametoxazol
Sinergia
Atuação em etapas diferentes
da mesma rota metabólica
Naloxona
Morfina
antagonismo
Competição por receptor
Flumazenil
benzodiazepínicos
antagonismo
Competição por receptor
Ondasentrona
Tramadol
Antagonismo
Bloqureio de receptores
•
Interações de Efeito: ocorrem quando os fármacos exercem efeitos similares ou
opostos sobre uma mesma função do organismo, sem interagir diretamente um sobre o
outro. Exemplo: ácido acetilsalicílico e anticoagulantes orais, que aumentam o
sangramento.
Significância das Interações:
A significância é um dos principais interesses quando se avalia o potencial de interação
medicamentosa. Está relacionada ao tipo de efeito e sua magnitude e, conseqüentemente, à
necessidade de monitoramento do paciente ou de alteração da terapia a fim de evitar efeitos
adversos sérios.
Os principais fatores que definem a significância clínica são:
•
Início de efeito: é o tempo que leva para a manifestação dos efeitos clínicos decorrentes de
uma interação. Determina a urgência com que medidas preventivas devem ser adotadas. O
nível de início de efeito pode ser rápido (os efeitos serão evidentes dentro de 24 horas
após a administração), ou lento (os efeitos não são evidentes por um período de dias ou
semanas após a administração).
•
Severidade ou gravidade: a avaliação da gravidade é importante para se medir os riscos
versus os benefícios das alternativas terapêuticas. Existem três graus de severidade: maior
(os efeitos oferecem riscos potenciais à vida ou são capazes de causar danos
permanentes), moderada (os efeitos podem agravar as condições clínicas do paciente,
podendo ser necessário um tratamento adicional ou hospitalização) ou menor (os efeitos
são normalmente leves e as conseqüências podem ser desagradáveis ou imperceptíveis, e
não devem afetar significativamente o resultado da terapia).
Uma das conseqüências mais importantes da interação medicamentosa é uma resposta excessiva
a um ou mais agentes que também estão sendo administrados. Por exemplo, um efeito
42
significativamente acentuado de agentes como a digoxina e a varfarina pode resultar em efeitos
adversos sérios como aumento do risco de sangramento.
Não tão bem reconhecidas, mas
também muito importantes, são aquelas interações nas quais a atividade do medicamento está
diminuída resultando em perda de eficácia. Essas intrerações são especialmente difíceis de
detectar, porque podem ser confundidas com fracasso terapêutico ou progressão da doença.
Numerosos estudos têm demonstrado que muitos pacientes são medicados com agentes de
potencial risco de interação. À medida que aumenta o número de medicamentos no esquema
terapêutico do paciente, maior é o risco de ocorrência de uma interação medicamentosa.
Existe uma possibilidade aumentada de dois medicamentos administrados concomitantemente
afetarem algum sistema comum. Quando se considera o potencial de interação entre os
medicamentos, existe freqüentemente uma tendência apenas de se preocupar com os efeitos
primários dos medicamentos envolvidos e deixar passar as atividades secundárias que eles
possuem.
Muitos fatores que influenciam na resposta a um medicamento pertencem ao paciente e podem
predispô-lo ao desenvolvimento de reações adversas a um medicamento e influenciar nas
interações medicamentosas tais como:
Idade
Fatores genéticos
Estados mórbidos
Função renal
Função hepática
Etilismo
Tabagismo
Dieta
Fatores ambientais
Variação individual
Recomendações para redução das interações medicamentosas:
Identificar os fatores de risco do paciente;
Obter história medicamentosa completa;
Conhecer as ações dos medicamentos usados;
Considerar alternativas terapêuticas;
Evitar esquemas terapêuticos complexos quando possível;
Educar o paciente;
Monitorar a terapia;
Individualizar a terapia
43
As interações podem ser desejáveis quando têm por objetivo tratar doenças concomitantes,
reduzir efeitos adversos, incrementar a eficácia ou permitir a redução da dose. Já as interações
indesejáveis são as que determinam redução do efeito ou resultados contrários aos esperados,
aumento da incidência e da gama de efeitos adversos e do custo da terapêutica, sem incremento
no benefício terapêutico.
Vantagens e desvantagens das interações medicamentosas:
Vantagens de sinergismos:
•
Aumento da eficácia terapêutica: substâncias que atuam em mais de uma etapa do
mesmo mecanismo de ação ( sulfametoxazol + trimetoprima; associações de
antineiplásicos) ou em diversas manifestaçãoes do mesmo processo fisiopatológico
(broncodilatadores + antiinflamatórios);
•
Redução de efeitos tóxicos (sulfas associadas podem diminuir a cristalúria);
•
Obtenção de maior duração de efeito pelo impedimento, por exemplo da excreção
do fármaco (Probenecida+ penicilinas);
•
Combinação de latência curta com duração de efeito prolongado (penicilina G
cristalina + penicilina G procaína)
•
Impedimento ou retardo de surgimento de resistência bacteriana (esquema tríplice
de antituberculosos);
•
Impedimento ou retardo de emergência de células malignas (esquema com
múltiplos antineoplásicos);
•
Aumento de adesão ao tratamento por facilitação do esquema (menor número de
fármacos a ingerir, como na associação rifampicina + isoniazida);
•
Inibição da multiplicação viral (esquema múltiplo de fármacos anti-retrovirais de alta
potência).
Vantagens de antagonismos:
•
Anular o efeito indesejável de certo fármaco (efeito corretivo). Ex: Uso da naloxona
como antídoto para morfina;
•
Inativar composto causador de intoxicação (antidotismo químico). Ex: Emprego de
BAL (quelante) na intoxicação por mercúrio.
44
Desvantagens das interações:
•
Soma dos efeitos indesejáveis, quando os fármacos associados têm o mesmo perfil
toxicológico. Ex.: vancomicina e aminoglicosídeo, aumentando a toxicidade renal.
•
Dificuldades no ajuste de doses individuais e na detecção do agente responsável
por eventual reação adversa.
•
Custo elevado.
Incompatibilidades Medicamentosas
São consideradas interações farmacêuticas e ocorrem in vitro, isto é, antes da
administração dos fármacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa bolsa de
soro, na mesma seringa, equipo de infusão ou outro recipiente. Devem-se a reações físicoquímicas que resultam em:
Alterações organolépticas;
Diminuição da atividade de um ou mais dos fármacos originais;
Inativação de um ou mais fármacos originais;
Formação de novo composto (ativo, inócuo, tóxico);
Aumento da toxicidade de um ou mais dos fármacos originais.
A ausência de alterações macroscópicas não garante a inexistência de interação
medicamentosa.
Há fatores que afetam a compatibilidade entre substâncias, tais como a estrutura
molecular, natureza do soluto, solvente, material do recipiente (vidro, polietileno, EVA), pH do
meio, constante de dissociação do fármaco; solubilidade, concentração temperatura, luminosidade
e tempo de contato entre os compostos.
Os fármacos podem ser incompatíveis in vitro e sinérgicos dentro do organismo, desde que
tenham sido administrados separadamente, como por exemplo, gentamicina e penicilina. Algumas
medidas podem ser tomadas para evitar as interações farmacêuticas, tais como:
Leitura atenta das orientações referentes quanto a reconstituição, diluição,
temperatura e condições de armazenamento pós-diluição;
Não adição de outros fármacos nas soluções de infusão, a menos que haja
garantia de compatibilidade;
Certificação da completa diluição do fármaco na solução de infusão, verificando
presença de alterações;
Não exposição do medicamento ou fármaco ou da diluição à luz direta; protegê-los
do calor excessivo durante a infusão;
45
Rotulagem adequada do recipiente de infusão;
Preparação de diluições no momento da administração quando não houver
segurança quanto à estabilidade;
Administração de nutrição parenteral em via exclusiva;
Consulta ao farmacêutico hospitalar em caso de dúvida.
Vias de administração parenterais
A administração de medicamentos deve ser realizada com eficiência, segurança e
responsabilidade, a fim de que sejam alcançados os objetivos da terapêutica, ou seja, melhora do
quadro clínico do paciente.
As principais vias de administração são as seguintes: intradérmica, subcutânea,
intramuscular, intravenosa e intra-raquídea. A escolha da via de administração depende dos
fatores clínicos, farmacológicos e farmacocinéticos bem como fatores tecnológicos (aprimoramento
das formulações, visando ampliar o uso para diversas vias de adminitração).
A taxa de absorção das vias subcutânea e intramuscular depende da passagem pela
barreira capilar e da dissolução do veículo no fluído intersticial. Os canais aquosos relativamente
grandes da membrana endotelial permitem a difusão de moléculas com solubilidade lipídica.
Moléculas grandes, como as proteínas, lentamente ganham acesso à circulação pelos canais
linfáticos. A via intravenosa não apresenta absorção, apresentando 100% de biodisponibilidade e
potenciais efeitos imediatos.
As vias de administração diferem-se em alguns parâmetros: rapidez de início de ação,
natureza da via, quantidade a ser administrada e as condições do paciente.
Via intramuscular - IM
Administração direta do injetável na massa muscular. A velocidade de absorção do
medicamento após a administração IM é dependente do tipo de administração, bem como dos
fatores farmacocinéticos. Dentre estes fatores incluem solubilidade do medicamento, efeito do
solvente, volume e concentração da solução injetada, tamanho da molécula do fármaco e a
perfusão vascular no local da injeção.
Propriedades da via
•
músculo estriado é dotado de elevada vascularização, no entanto, é pouco
inervado por fibras sensitivas. Estas características conferem-lhe facilidade de
absorção dos medicamentos e possibilidade de uma administração menos
dolorosa.
46
•
A absorção depende do fluxo sangüíneo no local da injeção e geralmente é
rápida, havendo pronto início dos efeitos terapêuticos.
•
Fármacos em solução aquosa são absorvidos rapidamente, dependendo do
fluxo sangüíneo no local de administração. Massagem e exercício podem
aumentar a absorção por essa via.
•
A velocidade de absorção no músculo deltóide ou no grande lateral é maior do
que a absorção no músculo grande glúteo.
•
Volume de líquidos administrados não devem ultrapassar 10mL. Na maioria dos
casos o volume administrado é de 1 a 5 mL.
Propriedades dos fármacos
•
Os fármacos administrados pela via IM devem permanecer em solução nos
líquidos intersticiais até serem absorvidos e por isso se exige suficiente
solubilidade em água no pH fisiológico.
•
Além disso, algum grau de lipossolubilidade é necessário para permear as
células endoteliais dos capilares.
•
Em geral, as soluções utilizadas são aquosas, oleosas e suspensões.
Algumas injeções intramusculares são dolorosas, logo é frequente incluir na sua fórmula
anestésicos locais, que simultameamente são conservantes. Podem ocorrer efeitos adversos
locais como dor e desconforto, dano celular, hematoma, abscessos estéreis ou sépticos e
reações alérgicas.
Apropriado para volumes médios, veículos oleosos e algumas substâncias irritantes.
Via intravenosa - IV
A administração intravenosa ou endovenosa é caracterizada pela introdução do
medicamento diretamente na corrente sangüínea.
Propriedades da via
•
volume de líquidos a serem injetados nesta via pode oscilar entre 1 a 1000mL e,
em alguns casos, pode ser superior. A concentração desejada de um fármaco
no sangue é obtida com maior precisão e rapidez do que nas demais vias.
•
Uso apropriado para grandes volumes e para substâncias irritantes, quando
diluídas.
Propriedades dos fármacos
•
Preparações aquosas, e em alguns casos, suspensões aquosas ou emulsões
óleo em água. Nestes dois últimos tipos de preparações, é importante ressaltar a
47
importância de que as partículas suspensas ou emulsionadas devem apresentar
diâmetros inferiores a 7 µm. Usualmente utilizam-se partículas de 1 a 2 µm, com
objetivo de evitar fenômenos do tipo de trombose e/ou embolia.
•
Os medicamentos destinados a esta via devem ser isotônicos, isentos de
pirogênios e possuir pH neutro (6,0 e 7,5). Contudo, são toleráveis desvios
mínimos de isotonia, tanto para o lado hipotônico quanto para o lado
hipertônico*3.
Via intradérmica - ID
Os medicamentos são administrados na pele entre a derme e a epiderme, especialmente a
zona do antebraço.
Propriedades da via: o volume injetado é pequeno, na ordem de 0,03 a 0,18mL.
Via subcutânea - SC
Os medicamentos são administrados no tecido subcutâneo, abrangendo as áreas abaixo
da pele.
Propriedades da via:
•
Soluções injetadas pela via subcutânea são influenciadas pela capacidade
tamponante dos tecidos e fluídos subcutâneos. A absorção dos medicamentos
administrados por esta via é geralmente mais lenta do que a absorção dos
fármacos administrados pela via intramuscular (IM) devido ao menor fluxo
sangüíneo regional nos tecidos subcutâneos.
•
A velocidade de absorção é determinada pelo fluxo sangüíneo da região. O uso
de vasoconstritores prolonga os efeitos locais, e a aplicação de calor ou
massagem acelera a absorção.
•
Esta via prevê uma absorção rápida pois o fármaco só necessita ultrapassar as
células endoteliais para chegar à corrente circulatória. O fluxo sangüíneo
regional é o maior determinante da velocidade de absorção.
•
Esta via não é adequada para a administração de grandes volumes (somente de
0,5 a 2,0mL saõ injetados confortavelmente) ou de substâncias irritantes. Seus
incovenientes incluem dor local, abscessos estéreis, infecções e fibrose.
48
Propriedades dos fármacos:
•
Esta via é usada apenas para substâncias que não são irritantes para os
tecidos. A absorção costuma ser constante e suficientemente lenta para produzir
um efeito sustentado.
•
Apropriada para suspensões insolúveis e implantação de pellets.
Via intra-raquídea - IR
A administração intra-raquídea consiste em injetar a preparação medicamentosa no canal
raquideano.
Os medicamentos injetáveis destinados a esta via devem ser soluções aquosas neutras e
isotônicas, estéreis e apirogênicas. Não devem conter conservantes germicidas, pois podem
lesar elementos do tecido nervoso. Devido ao pequeno volume e a lentidão dos movimentos do
líquido céfalo-raquideano, as preparações injetadas nesta via também devem apresentar pH e
tonicidade próximos aos valores fisiológico
INFUSÃO DE MEDICAMENTOS POR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO
Medicamento vesicante: causa destruição do tecido.
Medicamento irritante: causa dor, tensão e flebite com ou sem inflamação.
Extravasamento: Quantidade de líquido do medicamento perdida por vazamento que causa dor,
necrose ou pele de cobra.
Extravasamento tardio: Os sintomas ocorrem 48 horas após a administração.
49
50
51
Medicamentos que são irritantes / vesicantes quando administrados por via periférica, pois irritam
e destroem o endotélio venoso nas seguintes concentrações:
Medicamento
Concentração
Aciclovir
[7 mg/mL]
Anfotericina B
[0,1 mg/mL]
Ampicilina
[250 mg/mL]
Bicarbonato de sódio
[0,5 mEq / mL]
Ceftriaxona
[50 mg/mL]
Cloreto de potássio
[2 mEq / mL]
Dopamina
[0,8 mg/mL]
Eritromicina
[100 mg/mL]
Fenitoína
[50 mg/mL]
Gluconato de cálcio
[100 mg/mL]
Piperacilina
[100 mg/mL]
Vancomicina
[5 mg/mL]
Flebites – Acesso Periférico: A irritação venosa e o desenvolvimento de flebite química está
associada com a administração de soluções com extremos de pH e/ ou osmolaridade.
Medicamentos com pH acima de 4,1, já são irritantes para o sistema venoso, podendo
desencadear flebite. Os mais preocupantes são: vancomicina, fenitoína, prometazina, morfina e
aciclovir.
Medicamentos irritantes para o acesso periférico
Penicilinas
Cefalosporinas
Anfotericina B
Aciclovir
Ganciclovir
Fenobarbital
Diazepam
52
Medicamentos vesicantes para o acesso periférico
Vincristina
Vimblastina
Doxorrubicina
Gluconato de cálcio
Dopamina
Nitroprussiato de sódio
Glicose 10%, 20%, 50%
AGENTES VESICANTES
Agentes
Indutores
Hiperosmóticos
Isquemia
(>280 mOsm/L)
de Toxinas Celulares Diretas
Agentes
não Agentes
Antineoplásicos
Antineoplásicos
Gluconato de Cálcio
Dobutamina
Nitroglicerina
Dactinomicina
Glicose (>10%)
Esmolol
Fenitoína
Epirrubicina
Manitol (>5%)
Metaraminol
Tiopental Sódico
Esorrubicina
Tetraciclina
Idarrubicina
Acetato de Potássio Norepinefrina
(>2 mEq/mL)
Cloreto de Potássio Fenilefrina
Mecloretamina
(>2 mEq/mL)
Bicarbonato de Sódio Vasopressina
Mitomicina
(≥8,4%)
Cloreto
de
Sódio
Streptozocina
(>1%)
Agentes relacionados com reações ocasionais de extravasamento
Bleomicina
Fluorouracila
Carboplatina ≥10 mg/mL
Gencitabina
Carmustina
Gentuzumabe
Cisplatina
Ifosfamida
Ciclofosfamida
Irinotecano
53
Dacarbazina
Mitoxantrona
Daunorrubicina Citrato (lipossomal)
Oxaliplatina
Dexrazoxano
Paclitaxel
Docetaxel
Tenoposideo
Doxorrubicina (lipossomal)
Topotecano
Etoposide
MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS POR VIA INTRAVENOSA
FENTANIL
Categoria terapêutica: analgésico narcótico
Efeito da ação analgésica:
o
IV ocorre imediatamente; duração da ação: 30 a 60 min.
Administração parenteral:
o
IV push lento: 3 a 5 min
o
Infusão contínua: em SG5% ou SF 0.9%
o
Estabilidade: 48h a temperatura ambiente (TA)
Monitorar:
o
taxa respiratória, pressão sangüínea, saturação de oxigênio, distensão abdominal
Cuidados:
o
Administração IV rápido pode resultar em apnéia
o
Apresenta efeito hipotensor menor que o fenobarbital e tiopental
Incompatibilidades em Y:
o
Fenobarbital
o
Tiopental
o
Fenitoína
o
Azitromicina
Ocorre precipitação.
MIDAZOLAM
Categoria terapêutica: anticonvulsivante
Farmacodinâmica:
o
Início da ação sedativa: 1 a 5 minutos
o
Duração da ação: 20 a 30 minutos
54
Administração parenteral:
o
IV lento por 2 a 5 minutos na concentração de 1 a 5 mg/mL (concentração máxima
de 5 mg/mL)
o
IM: concentração máxima de 1 mg/mL
o
Estabilidade: na concentração de 0,5 mg/mL, é estável por 24 horas em SG 5% ou
SF 0,9%, ou por 4 horas em Ringer lactato.
Monitorar:
o
Nível de sedação, taxa respiratória, taxa cardíaca, pressão sangüínea, saturação
(oximetria de pulso).
Cuidados:
o
Evitar extravasamento, não administrar intra-arterial
o
Retirada abrupta pode resultar em síndrome de abstinência.
Neonatologia:
o
Não usar via IV quando for doses maiores.
o
Amoxacilina
o
Amoxacilina/Clavulanato
o
Albumina
o
Ceftazidime
o
Cefuroxime
o
Dexametasona fosfato
o
Hidrocortisona succinato
o
Imipenem/Cilastatina
o
Bicarbonato de Sódio
NORADRENALINA
Sinônimo: Norepinefrina
Categoria terapêutica: agente agonista adrenérgico
Cuidados:
o
Deve ser diluída antes do uso.
o
Monitorar status termodinâmico.
o
A injeção contém metabissulfito, o qual pode causar reações alérgicas em
indivíduos suscetíveis.
o
Extravasamento pode causar necrose tecidual.
o
Não administrar em pacientes com trombose vascular mesentérica ou periférica
porque a isquemia pode ser aumentada e a área do infarto estendida.
55
Estabilidade:
o
Oxida rapidamente; não usar se coloração escurecida (marrom).
o
Diluir em SG 5% ou soro fisiológico (SG 5%/SF 0,9%). Não é recomendada diluição
em SF 0,9%.
o
Concentração: 8 mg/mL em SG 5%.
o
Não é estável em soluções alcalinas.
o
Proteger da luz.
Administração:
o
Em veia de grande calibre.
o
Concentração padrão: 4 mcg/mL, porém 16 mcg/mL tem sido usado com segurança
e com eficácia em situações de restrição hídrica.
Incompatibilidade em Y:
o
Insulina
VANCOMICINA
Categoria terapêutica: antibiótico
Estabilidade:
o
Frasco/ampola 500 mg, reconstituir com 10 mL AD. Estável por 24 horas se
refrigerado.
o
Soluções para infusão: SG 5%, SF 0,9%; concentração máxima: 5 mg/mL. Estável
por 24 horas a temperatura ambiente.
Administração:
o
500 mg: mínimo 60 minutos
o
1000 mg: mínimo 90 minutos
o
Adultos com função renal normal: não exceder 2 g/dia
Cuidados:
o
Não administrar IM.
o
Heparina
o
Fenobarbital
o
Foscarnet
o
Aminofilina
o
Cotrimoxazol (SMT + TMP)
o
Ceftazidime
o
Albumina
56
o
Bicarbonato de Sódio
MORFINA
Categoria terapêutica: analgésico, narcótico.
Cuidados:
o
Depressão respiratória.
o
Neonatos e crianças menores que 3 meses de idade são mais suscetíveis à
depressão respiratória. Não diluir em soluções com conservante.
o
Descontinuação abrupta em uso prolongado pode causar síndrome de retirada.
o
Injeções podem conter metabissulfito de sódio, que pode causar reações alérgicas.
Interações:
o
Depressores do SNC (fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos)
o
Isoenzima do citocromo P450.
Dose máxima em neonatos: 0,1 mg/kg/dose
Administração:
o
Push: administrar acima de 5 minutos até uma concentração final de 0,5 a 5 mg/mL
(IV rápido pode aumentar os efeitos adversos).
o
Infusão intermitente: administrar acima de 15 a 30 minutos, a uma concentração
final de 0,5 a 5 mg/mL.
o
Infusão contínua: 0,1 a 1 mg/mL em SG 5%, SG 10% ou SF 0,9%.
ALBUMINA
Categoria terapêutica: expansor de volume plasmático.
Neonatos:
o
Usar a concentração de 25% com extremo cuidado e infundir lentamente em
neonatos a pré-termo, devido ao aumento do risco de IVH (a partir da expansão
rápida do volume intravascular).
o
Diluir com soro fisiológico e SG 5%.
o
Não diluir com água estéril, pois pode resultar em hipotonia, que pode ser fatal
(hemólise).
Estabilidade:
o
Os frascos, após abertos, devem ser usados em 4 horas.
Administração:
o
Taxas máximas de infusão após volume final de reposição:
•
5%: 2 a 4 mL/minuto
•
25%: 1 ml/minuto
57
Monitorar:
o
Hipervolemia
o
Edema pulmonar
o
Sinais vitais
ANFOTERICINA B
Categoria terapêutica: antimicrobiano
Possíveis interações:
o
Digoxina: toxicidade em presença de hipocalemia
o
Corticóides: agravamento de hipocalemia
o
Bloqueio muscular não despolarizante
o
Diuréticos (K+) tiazídicos/de alça: agravamento da hipocalemia
o
Radioterapia: piora anemia
o
Ciclosporina, Tacrolimo, aminoglicosídeos: aumenta o risco de nefrotoxicidade
o
Imidazólicos: possível antagonismo farmacodinâmico
Administração:
o
Dose máxima: 1,5 mg/kg/dia
o
Diluição: SG 5% ou SG 10%
o
Concentração máxima: 0,1 mg/mL (acesso periférico; heparinizar acesso) e 0,5
mg/mL (central – preferencial)
o
Tempo de infusão recomendado: 6 horas (mínimo 4 horas)
o
Tempo de infusão em neutropenia febril: infusão contínua (24 horas)
Cuidados:
o
Medir a PA, FR, Tax, FC imediatamente antes da infusão;
o
Hidratação com NaCl 0,9% conforme prescrição;
o
Flush com SG na via antes e após a administração;
o
Separar via de administração da infusão de NaCl 0,9%;
o
Não utilizar se a solução IV apresentar turbidez;
o
Registrar horários exatos de início e término da infusão;
o
Monitorar efeitos adversos infusionais e, caso ocorram, registrá-los no prontuário de
forma detalhada.
Estabilidade:
o
Solução a temperatura ambiente: 24 horas
o
Não é necessário proteger da luz até 24 horas de infusão
Incompatibilidades:
o Acetilcisteína
58
o Alopurinol
o Amifostina
o Ampicilina
o Aztreonam
o Carbenicilina
o Canamicina
o Cefepime
o Cefpiroma
o Cimetidina
o Clindamicina
o Cloreto de Cálcio
o Cloreto de Sódio
o Clorpromazina
o Clortetraciclina
o Cotrimazol
o Difenidramina
o Docetaxel
o Dopamina
o Doxorrubicina
o Enalapril
o Estreptomicina
o Etoposido
o Filgrastima
o Fluconazol
o Fludarabina
o Gencitabina
o Gentamicina
o Glicose em Cloreto de Sódio
o Glicose em Ringer
o Heparina
o Lidocaína
o Linezolida
o Magnésio
o Melfalano
o Meropenem
o Metildopa
59
o Nitrofurantoína
o NPT
o Ondansetrona
o Oxitetraciclina
o Paclitaxel
o Penicilina G Potássica
o Penicilina G Sódica
o Piperacilina/Tazobactam
o Polimixina B
o Potássio
o Procaína
o Propofol
o Ranitidina
o Remifentanila
o Sargramostima
o Tetraciclina
o Tobramicina
o Verapamil
o Vinorelbina
o Viomicina
o Vitaminas
INSULINA
Categoria terapêutica: agente antidiabético
Apresentação: Fr/amp 10mL (100UI/mL)
Armazenamento:
o
Armazenar os frascos intactos sob refrigeração;
o
Os frascos em uso devem ser armazenados sob refrigeração por no máximo 30
dias.
o
Proteger da luz;
o
Não congelar. O congelamento pode resultar na alteração da estrutura da proteína
que ocasionará uma diminuição de potência;
o
Evitar temperaturas extremas (menores de 2°C e maiores de 30°C);
60
Cuidados na administração:
o
Administrar quando o medicamento estiver em temperatura ambiente;
o
Se apresentar descoloração, turbidez ou viscosidade não usual, a ampola deverá
ser descartada, uma vez que essas mudanças indicam deteriorização e/ou
contaminação;
o
Evitar agitação excessiva;
o
Se após agitação, a solução apresentar modificações na aparência,como sedimento
branco no fundo do frasco, presença de grumos ou coágulos suspensos, aderência
da insulina nas paredes do frasco, recomenda-se não utilizar porque pode acarretar
em erro de dosagem;
o
Insulina de longa duração deve ser clara, todas as outras insulinas são turvas;
o
Depois de diluída em SF0,9% ou água para injeção (1UI/mL), apresenta
estabilidade de 24 horas a temperatura ambiente ou sob refrigeração;
o
Se novo equipo for necessário: preencher equipo com solução de insulina, esperar
30 minutos até saturação, desprezar o conteúdo e preencher novamente para iniciar
a infusão;
o
Agitar eventualmente o frasco/bolsa durante a infusão;
o
Se for necessário misturar mais de um tipo de insulina, a Insulina Regular deve ser
aspirada antes;
Cuidados de enfermagem:
o
A hipoglicemia em pacientes em uso de Insulina Humana pode ser menos provável
de se reconhecer do que em pacientes que utilizem Insulina suína. os quais
apresentam sudorese e fome quando os níveis de glicose estão baixos.
o
A Insulina Regular Humana é a única que pode ser administrada intravenosa;
Incompatibilidades (Y):
o
Cefoxitina, Cisplatina, Clorpromazina, Dantroleno, Digoxina, Diltiazem, Dopamina,
Diazepam,
Fenilefrina,
Fenitoína,
Isoproterol,
Levofloxacino,
Norepinefrina,
Pentamidina, Piperaciclina-Tazobactam, Polimixina B, Propranolol, Protamina,
Ranitidia, Rocuronio, Sulfametozaxol-Trimetroprima.
61
Interações:
o
Efeito Hipoglicemiante:
Antagonistas β-Adrenérgicos, Salicilatos, Naproxeno, Indometacina, Etanol, Lítio, Cálcio, Teofilina,
Mebendazol, Sulfonamidas, Ampicilina+Sulbactam, Tetraciclina, Pentamidina,Piridoxina.
o
Efeito Hiperglicemiante:
Epinefrina, Clicocorticóides, Diuréticos, Contraceptivos Orais, Agonistas β-Adrenérgicos,
Bloqueadores De Canais De Cálcio, Fenitoína, Clonidina, Morfina, Ácido Nalidíxico, Nicotina,
Bloqueadores H2.
ANTIBIÓTICOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA:
o
Amicacina
o
Ampicilina
o
Aztreonam
o
Cefotaxime
o
Ceftazidime
o
Ceftriaxona
o
Cefepime
o
Ciprofloxacina
o
Clindamicina
o
Eritromicina
o
Estreptogramina
o
Gentamicina
o
Imipenem
o
Linezolide
o
Metronidazole
o
Meropenem
o
Netilmicina
o
Oxacilina
o
Penicilina G
o
Piperacilina – Tazobactam
o
Rifampicina
o
Ticarcilina – Clavulanato
62
o
Tobramicina
o
Vancomicina
REFERÊNCIAS
1. DrugDex. MICROMEDEX Healthcare Series – Integrated Index System. Vol. 125. 19742005. 3 CD-ROM.
2. TRISSEL, LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda (MD): American Society of
Hospital Pharmacistis, 2001.
3. Martindale In: MICROMEDEX Healthcare Series – Integrated Index System. Vol. 124.
1974-2006. 3 CD-ROM.
4. TAKETOMO, C.K.; HODDING, J.H.; KRAUS, D.M. Pediatric Dosage Handbook. 9thed.
USA: Lexi-Comp, 2002-2003.
5. LACY, C.F., ARMSTRONG L.L., GOLDMAN M. P., LANCE L. L. Drug Information
Handbook. 11°ed, USA: Lexi-comp Inc 2003-2004.
6. AHFS, American Hospital Formulary Service: Drug information 2002. Bethesda, MD.
7. Bula do medicamento Biohulin® - Laboratório Biobrás S. A.
8. GOODMAN & GILMAN. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. Hardman
JG, Limbird LE (editors in chief). International Edition.
9. Genaro A.R. Remington. A Ciência e a Prática da Farmácia. 20ªed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan S.A., 2004.
10. Ferreira, J.P. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2005.
11. Gomes M. J.V.M., Reis, A.M.M. Ciências Farmacêuticas: Uma Abordagem em Farmácia
Hospitalar. 1ªed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
12. FUCHS F., WANNMACHER L. Farmacologia Clínica. Rio de Janeiro, 1992. Guanabara
Koogan, 1999.
13. Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. Hardman JG,
Limbird LE (editors in chief). International Edition
14. Informações disponíveis em www.injectaveis.com acessado em 24/01/05.
15. Informações disponíveis em www.infomed.hpg.ig.com.br acessado em 24/01/05.
16. Informações disponíveis em www.uspharmacist.com acessado em 26/01/05.
63
MÓDULO V
Controle de infecção e
Epidemiologia no uso de PICC
64
A. Relevância
As infecções relacionadas a cateteres intravasculares são das mais prevalentes nos
serviços de saúde. Causam considerável morbidade e contribuem para a mortalidade
dos hospitais (1).
Nos EUA estima-se que sejam utilizados mais de 150 milhões de cateteres vasculares
por ano; Incluindo 7 milhões de Cateteres Vasculares Centrais (CVC).
o
CVC: Cateter cuja extremidade terminal (ponta) localiza-se em um grande vaso
– aorta, artéria pulmonar, veia cava superior,veia cava inferior, veias braquiocefálicas,veias jugulares internas, veias subclávias e veias femurais. O PICC é
um CVC.
Os CVCs são a fonte da maioria (90%) das infecções primárias de corrente sangüínea
(ICS) (2).
Nos EUA 48% dos pacientes internados em CTIA usam CVC.
Ocorrem em torno de 5,3 ics-cvc/1000 cvc-dia nas CTIAs dos hospitais americanos(1).
A mortalidade Atribuída das ICS-CVC é de 18%; assim, nos EUA ocorrem cerca de
14.000 mortes por ano devido a infecções relacionadas a CVCs (3-5).
Adicionalmente as ICS-CVC prolongam a hospitalização em média em 7 dias; o custo
atribuível estimado, nos EUA, por episódio é de U$ 3.700 a U$29.000 (6).
Os PICC são a modalidade preferida por médicos e enfermeiros para pacientes
ambulatoriais nos EUA:
o
São atrativos para acessos de média e longa permanência – 1/3 meses;
o
As
complicações
são
semelhantes
às
dos
CVCs
não
totalmente
implantados;
o
São a primeira escolha para tratamentos de osteomielite crônica, pacientes
oncológicos e que necessitam de NPT.
o
As ICS-PICC são menos freqüentes: as taxas estão entre 0,6 e 2,0 por 1000
PICC-dia(7-8) .
o
A inserção não demanda procedimento em bloco cirúrgico (9).
As complicações não-infecciosas – oclusão, fratura do cateter, etc – são registradas
com maior freqüência.
As ICS-PICC são mais difíceis de detectar no paciente ambulatorial; são as chamadas
infecções relacionadas a procedimento e denominadas “nosohusial bacteremia”
(Graham DR, 1994).
65
B. Definições de caso/Critérios diagnósticos (10)
b.1. colonização de cateter: Crescimento em cultura da ponta, segmento subcutâneo ou
conexão do cateter (hub) de mais de 15 UFC pela técnica semi-quantitativa de rolagem, ou
mais de 103 UFC pelo metido quantitativo de sonicação.
b.2. Infecção do sítio de inserção: Eritema ou enduração de até 2 cm ao redor do hóstio de
inserção, na ausência
concomitante de infecção de corrente sangüínea ou mesmo de
purulência.
b.3. infecção do túnel: Edema, eritema e enduração superior a 2cm a partir do hóstio de
inserção e ao longo do trato subcutâneo de um cateter tunular – Hickmann ou Broviac , na
ausência de infecção concomitante de corrente sangüínea.
b.4. infecção de loja: Nos cateteres totalmente implantados apresenta-se como eliminação de
fluído purulento que pode ou não estar associada a com ruptura espontânea e drenagem ou
necrose da pele sobrejacente, na ausência de infecção concomitante de corrente sangüínea.
b.5. infecção de corrente sangüínea relacionada ao líquido de infusão: Requer o crescimento
do mesmo microrganismo (MO) na cultura do líquido de infusão e na cultura de
sangue(hemocultura) – preferencialmente periférico, com nenhuma outra fonte provável de
infecção.
b.6. infecção de corrente sangüínea associada a cateter- laboratorialmente confirmada: É uma
bacteriemia/fungemia em um paciente que tem um CVC, com ao menos uma hemocultura
positiva - obtida perifericamente, com manifestações clínicas de ICS - febre, calafrios, e/ou
hipotensão, e nenhuma outra fonte aparente de infecção exceto o cateter. Requer uma das
seguintes situações: Isolamento do mesmo MO – espécie e antibiograma de hemoculturas
obtidas
pelo
cateter
e
sangue
periférico;
ou,
hemoculturas
quantitativas
obtidas
simultaneamente pelo cateter e perifericamente com uma razão superior a 5:1 entre a amostra
do cateter e a mostra periférica; ou o tempo decorrido entre a positividade da amostra obtida
pelo cateter e a amostra periférica for superior a 2h.
b.7. sepse clínica: Em adultos – o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clínicos de
ICS, sem outra causa reconhecida – febre (Tax >38,5 Cº), hipotensão(PSist <90mmHg) ou
oligúria(DU<20ml/h) e a HMC não foi realizada ou foi negativa e o médico institui tratamento
para sepse.
Em crianças com menos de 1 ano - o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clínicos
de ICS, sem outra causa reconhecida – febre (Tax >38,5 Cº) ou hipotermia (Tax< 36,5ºC),
apnéia, ou bradicardia e HMC não foi realizada ou foi negativa e o médico institui tratamento
para sepse.
66
o
OBS: A ICS é considerada como associada ao CVC se este está em uso há pelo
menos 48h. Se o período entre a inserção do CVC e o início dos sintomas for
inferior às 48h deverá haver evidência inequívoca de que o quadro se relaciona ao
CVC.
C. Patogênese
Os Cateteres Venosos Centrais – CVC rompem a integridade da pele e do endotélio dos
vasos e tornam possível infecções por bactérias ou fungos. A infecção pode disseminar-se
pela corrente sangüínea e causar alterações hemodinâmicas e disfunções orgânicas – sepse
severa - chegando, nos casos mais graves, a levar o paciente ao óbito.
Nas ICS-CVC os MO podem acessar a corrente sangüínea de duas formas principais:
c.1. Podem migrar da pele circunjacente ao sítio de inserção, sobre a superfície externa do
cateter; ou
c.2. sobre a superfície interna até a ponta do cateter.
As duas formas levam à colonização da ponta do cateter.
O MO passa a replicar-se na e sobre a camada de fibrina e é eventualmente liberado na
corrente sangüínea. Esta parece ser a rota mais freqüente de colonização/infecção dos CVCs.
A conexão entre a extremidade do cateter (hub) e o equipo é considerada o foco inicial de
contaminação da superfície interna do cateter. Os MO podem migrar da conexão até a ponta
do CVC protegidos dos mecanismos de defesa do organismo. Em um estudo de Raad e Col,
1994 a colonização do lúmen aumentou com o tempo e ultrapassou o grau de colonização da
superfície externa após 30 dias de cateterização (11) .
o
ATENÇÃO: Em cateterizações de curta duração - < 30 dias, a contaminação via
pele/sítio de inserção é a variável mais importante. Em usos mais prolongados a
conexão (hub) assume o papel mais importante.
Aproximadamente 65% das infecções de corrente sangüínea originam-se na pele; 30% da
contaminação das conexões e 5% de outras fontes: líquido de infusão contaminado, infecções
à distância (disseminação hematogênica), mãos e/ou anti-sépticos contaminados (ver figura
abaixo – Mermel,2000).
67
Plaquetas e glicoproteinas contendo fibronectina, fibrinogênio, colágeno e outras proteínas
cobrem os cateteres logo após sua inserção.
Outros importantes determinantes patogênicos das ICS-CVC são: 1)O material de que é
feito o CVC e 2) Os fatores intrínsecos de virulência do organismo infectante (10).
Estudos in vitro demonstraram que cateteres feitos de polivinil ou polietileno são menos
resistentes à aderência dos MO do que os cateteres feitos de Teflon®, elastômeros de silicone,
ou poliuretano. Alguns materiais de cateteres têm superfícies irregulares que favorecem a
aderência microbiana de certas espécies – p. ex. estafilococos coagulase negativo (ECN),
Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas aeruginosa. Além disso, certos materiais são
mais trombogênicos que outros, uma característica que também pode predispor a colonização
e ICS-CVC. As propriedades de aderência de alguns MOs também são importantes na
patogênese das ICS-CVC: Os S. aureus
podem aderir as proteínas do hospedeiro –
fibronectinas, comumente presentes nos cateteres; os ECNs aderem mais eficientemente a
superfície de polímeros do que outros MO e algumas espécies de ECN produzem um
polissacarídeo extracelular chamado biofilme ou “slime” . Na presença dos cateteres este
biofilme potencializa a patogenicidade dos ECNs permitindo que eles “desativem” os
mecanismos de defesa do hospedeiro (p. ex. funcionando como uma barreira a fagocitose dos
68
leucócitos polimorfonucleares), ou tornando-os menos suscetíveis a ação dos agentes
antimicrobianos (formando uma matriz que se liga aos antimicrobianos antes que estes
possam entrar em contato com a parede celular do MO). Algumas espécies de Candida spp.
na presença de soluções parenterais de glicose podem produzir um biofilme semelhante ao de
outros MO, explicando a crescente participação das ICS causadas por fungos entre pacientes
recebendo NPT prolongada(12). (Ver figura abaixo – ECN produtor (E) e não-prudutor (D) de
biofilme).
D. Epidemiologia
A maioria das ICS adquiridas nos hospitais estão associadas ao uso de CVCs, com
as taxas de sepse sendo substancialmente mais elevadas nos pacientes com do que nos
pacientes sem CVCs.
Estas taxas, entretanto variam substancialmente com o tipo de hospital, o tipo de
unidade onde o paciente está internado, o tipo de patologia de base e sob que condições o
CVC foi inserido – se em urgência ou não e o tipo de cateter – tunular ou não, periférico ou
não e o sitio de inserção – p. ex. subclávia versus jugular.
Em um estudo publicado pelo sistema NNIS americano, com dados de hospitais
americanos entre 1992 e 2001 as taxas de ICS-CVC variaram de 2,9 (em CTI
cardiotorácica) a 11,3 (em CTIN com RNs com PN<1000g) ICS/1000 CVC-dia (13).
Na tabela abaixo um resumo dos achados do NNISS,2001
69
Tabela 1: Taxa média de ICS-CVC em hospitais do NNISS, Jan 1992- Junho 2001.
Tipo de CTI
N de CVC-dia
Taxa de ICS média/1000
CVC-dia
Coronariana
252.325
4,5
Cardiotorácica
419.674
2,9
671.632
5,9
Hospitais escola
579.704
5,3
outros
863.757
3,8
123.780
4,7
< 1000g
438.261
11,3
1001-1500g
213.351
6,9
1501-2500g
163.697
4,0
>2500g
231.573
3,8
Pediátrica
291.381
7,6
cirúrgica
900.948
5,3
trauma
116.709
7,9
queimados
43.196
9,7
respiratória
21.265
3,4
Medica
Médico/cirúrgica
Neurocirúrgica
Berçário alto risco
Ao longo do tempo os MO implicados em ICS-CVC tem mudado. Nos anos 80 os mais
prevalentes eram os cocos Gram positivos: Estáfilos – ECN e S. aureus ; na década de 90
o ECN manteve-se mas os Enterococos assumiram a segunda posição. Já na virada do
milênio os fungos , especialmente as espécies de Candida spp tornaram-se prevalentes e
as bactérias Gram negativas – Pseudomonas spp , Enterobacter spp,e Acinetobater spp e
ainda as Enterobacteriaceas produtoras de betalactamases de espectro extendido (ESBL)
tem tido participação crescente na gênese destas infecções.
Na tabela 2, abaixo vemos a prevalência dos agentos isolados nas ICS dos hospitais
americanos nas últimas décadas.
70
Tabela 2: Os MO mais comuns isolados de ICS hospitalares. NNISS, 2001.
Microrganismo (MO)
1986-1989 (%)
1992-1999(%)
ECN
27
37
Staphylococcus aureus
16
13
Enterococcus
8
13
Cepas Gram-negativas
19
14
6
2
5
5
Pseudomonas aeruginosa
4
4
Klebsiella pneumoniae
4
3
8
8
Escherichia coli
Enterobacter
Candida spp
E. Prevenção
O “Institut for Healthcare Improvement” – IHI, instituição sem fins lucrativos que tem
desenvolvido trabalhos nos EUA e fora dele visando diminuir os eventos adversos associados
aos cuidados de saúde e portanto aumentar a segurança dos pacientes nos hospitais, entre
uma série de orientações práticas, publicou o “Central line bundle” , revisado ainda em 2006(14).
Este “bundle” ou conjunto de recomendações constituem-se de intervenções baseadas em
evidências que quando implementadas juntas resultam em melhores desfechos do que se
implementadas individualmente – caracterizando-se por um efeito “sinérgico” .
O “Central line bundle” está constituído por 5 componentes, a saber:
1. Higiene das mãos;
2. Uso de precauções máximas de barreira na inserção dos CVCs;
3. Anti-sepsia da pele com solução a base de clorohexidina;
4. Ótima seleção do sítio de inserção – sub-clávia, p.ex. como sítio para cateteres nãotunulares;
5. Avaliação diária da necessidade de manutenção do cateter com remoção imediata de
linhas desnecessárias.
Estas 5 condições, se atendidas seriam o necessário e suficiente para diminuir significamente
as taxas de ICS-CVC.
71
F. Tratamento
Quando do diagnóstico de uma ICS-CVC o tratamento antimicrobiano está na dependência do
isolamento ou não do MO implicado na infecção.
A busca do agente deve ser mandatória para alcançar eficiência do tratamento.
As hemoculturas devem ser coletadas de preferência antes do início da terapia antimicrobiana.
Em pacientes sob uso de antimicrobianos a possibilidade de isolamento do agente é reduzida.
Devem-se coletar duas amostras de HMC, sendo uma sempre periférica – não esquecer de
identificar corretamente as amostras.
Se houver forte suspeição de implicação do CVC e este for removido, coletar uma amostra
pelo cateter, uma periférica e enviar a ponta do CVC para cultura.
Na grande maioria dos casos quando o agente não é isolado deve-se dar cobertura para cocos
gram positivos e bacilos gram negativos prevalentes na unidade, levando em conta o perfil de
sensibilidade destes agentes aos antimicrobianos – contatar o SCIH da instituição.
Se houver suspeição de envolvimento de fungos – remover o CVC imediatamente e instituir a
terapia apropriada.
Para S. aureus em casos não complicados tratamento por 10- 14 dias.
Nas bacteriemias não complicadas a remoção do CVC é seguida de rápida melhora clínica.
Nas sepses graves o tratamento antimicrobiano é mandatório por 4-6 semanas pelo risco de
trombose séptica metastática.
72
G.Bibliografia
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Recomm
Rep.
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http//www.ihi.org/IHI/progra
73
MÓDULO VI
- Avaliação do paciente
pré-inserção de PICC
- Técnica de inserção de PICC
- Complicações associadas
ao uso de PICC e Intervenções
- Cuidados e Manutenção
74
Consulta de enfermagem: Avaliação do paciente pré-inserção de PICC segundo a
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE)
De acordo com o previsto pela sistematização da assistência de enfermagem (SAE), a consulta de
enfermagem compreende as fases de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição
e implementação da assistência e evolução de enfermagem. É imprescindível que o enfermeiro
esteja ciente de que estas ações são privativas, não devendo em hipótese alguma ser delegadas a
outros profissionais.
A implementação da SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente,
devendo ser composta por:
o
Histórico de Enfermagem
o
Exame Físico
o
Prescrição da Assistência de Enfermagem
o
Evolução da Assistência de Enfermagem
Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados aspectos essenciais
em cada uma das etapas citadas acima, conforme discriminados a seguir:
Histórico
Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a adaptação do mesmo a
unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas
intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser
preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o
paciente e/ou parente apresentam condições culturais para preenchimento de todos os itens e se o
desejam fazê-lo. Em caso positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente
preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessária alguma intervenção para
levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a
entrevista compreende os aspectos biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais
para a elucidação do diagnóstico de enfermagem.
Exame Físico
Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das
anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução
da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção,
ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa.
75
Diagnóstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no
histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise, levam a identificação
das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação à
enfermagem, para o seu atendimento.
Prescrição de Enfermagem É a determinação global da assistência de enfermagem que o
paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição é resultante da análise do
diagnóstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades
básicas afetadas e o grau de dependência. A prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas
decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de
forma individualizada e contínua.
Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do
paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em
relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas
subseqüentes.
1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ANTES DA INSERÇÃO DO PICC
O PICC deve sempre ser considerado como um acesso de primeira escolha, e não como uma
última opção. Sua utilização deve ser vista como um PROCESSO e não apenas como um
procedimento isolado. O sucesso deste processo depende:
- da existência de uma equipe unida e treinada / com conhecimento de todas as etapas do
processo;
- da existência de um Protocolo claro e acessível a todos;
- da capacidade da equipe em detectar, prevenir e atuar de forma adequada nas complicações. (A
capacitação da equipe envolve treinamento e atualização constante e sistemática).
Antes de escolher um PICC para implementação de uma terapia intravenosa, uma avaliação
clínica completa deve ser feita. Alguns fatores a serem considerados incluem:
•
Identificação do tipo de terapia prescrita;
•
Duração prevista da terapia prescrita;
•
Adequação da rede venosa do paciente;
•
Capacidade do paciente em tolerar a posição supina do braço por aproximadamente uma
hora, com o mesmo em extensão e imobilizado (para a inserção);
Além da avaliação clínica, é importante avaliar a capacidade/ habilidade do paciente / familiares
em cuidar do cateter antes de decidir pela utilização de um PICC. Alguns fatores a serem
considerados incluem:
76
•
A vontade de o paciente ter um PICC;
•
Identificação de uma pessoa para realizar os cuidados com o cateter;
•
Boa vontade e habilidade física do paciente ou da pessoa que vai cuidar do cateter;
•
Capacidade de observação e identificação de sinais e sintomas relacionados às
complicações e tomada de decisão;
•
Certeza da aceitação do paciente após ter recebido as orientações relacionadas ao cateter.
Esta primeira fase do processo de inserção do cateter (avaliação pré-inserção) é composta pela
avaliação do paciente levando em conta a indicação de uso, patologias apresentadas, resultados
de exames de laboratório, exame físico geral, avaliação das condições de pele, mobilidade e
sensibilidade próximas ao local escolhido da punção. Incluem-se também nesta fase a coleta de
dados relativos à identificação, anamnese, utilização de medicamentos, exame físico específico /
avaliação da rede venosa na região escolhida para punção e mensuração específica do membro
escolhido.
- A veia escolhida deve ser calibrosa o suficiente para permitir a implantação do cateter;
- Deve ser visível / palpável
- Deve ser reta
- A pele adjacente deve estar íntegra e sem sinais aparentes de hematomas, alterações
anatômicas, edemas e flebites.
Nesta fase o paciente é orientado sobre todas as etapas de inserção do PICC, bem como sobre as
possíveis complicações e cuidados a serem adotados por ele e por sua família. É aconselhável
também que ele ou um responsável assinem um termo de consentimento livre e esclarecido
autorizando a realização do procedimento, se possível, na presença de testemunhas.
No momento de fornecer orientações, deve-se atentar para as condições do ambiente: local
tranqüilo e confortável para o paciente, com boas condições de iluminação e visibilidade,
temperatura agradável, adequado espaço para mostrar o cateter, recursos visuais (anatomia),
permanência apenas de pessoas envolvidas no processo de aprendizagem, limitação de
distrações ou interrupções provenientes de televisão, rádio ou outras pessoas.
Devem constar das orientações: indicações, limitações, freqüência das trocas de curativo,
lavagem e heparinização, possíveis intercorrências. Essas orientações deverão seguir as
indicações dos fabricantes e/ou a política interna da Instituição (Protocolo). O cuidador/paciente
deverá receber orientação quanto ao local a que deve se dirigir para lavagem, heparinização,
trocas de curativo ou qualquer intercorrência (de acordo política da Instituição / Protocolo).
Orientações ao paciente durante a inserção de PICC
Sempre explicando ao paciente o que está sendo feito, proceder à técnica de inserção de PICC –
Preparo/ posicionamento do paciente e do braço a ser puncionado; preparo do local de punção/
77
pele; preparo do cateter; inserção propriamente dita (inserir o lentamente…). Lembrar de respeitar
a privacidade do paciente.
Orientar sobre a necessidade de confirmação da posição da ponta do cateter em veia central (cava
superior) através de radiografia antes de iniciar a terapia prescrita.
Lembrar de oferecer máscara ao paciente e solicitar que vire sua cabeça para o local de punção,
posicionando o queixo sobre o ombro e fazendo leve compressão – esta manobra tem o objetivo
de “alterar” a anatomia da veia jugular, dificultando a subida do cateter.
Caso haja alguma dificuldade na progressão do cateter, solicitar ao paciente para que realize
movimentos leves com o braço, como abrir e fechar a mão, sem, no entanto comprometer a
esterilidade do campo. A aplicação de compressas quentes pode ser útil para promover
vasodilatação.
Estando consciente, é interessante solicitar ao paciente que relate a ocorrência de qualquer
anormalidade (dor, desconforto excessivo) que não tenha sido citada durante as orientações
prévias.
Orientações ao paciente após inserção de PICC
Depois de concluída a inserção do cateter e confirmada a sua posição central, iniciar a terapia
prescrita.
- Reforçar as orientações dadas antes e durante a inserção do PICC;
- Reforçar a importância de observar possível sangramento e descolamento do curativo do cateter;
- Orientações específicas referentes aos cuidados com o cateter: freqüência de troca de curativos,
lavagem e heparinização, cuidados no desenvolvimento das atividades diárias (banho, atividade
física, evitar esforços excessivos);
- Propiciar possibilidade de contato telefônico para sanar quaisquer dúvidas.
TÉCNICA DE PASSAGEM DO PICC
Considerando a anatomia do sistema circulatório dos membros superiores, há várias
opções de veias para passagem do PICC: veia basílica, veia intermediária basílica, veia cefálica,
veia intermediária cefálica e veia jugular externa (Em neonatologia é possível contar com outras
opções de acesso, por exemplo, as veias dos membros inferiores e da cabeça). Para uma escolha
adequada do calibre do cateter, deve-se levar em conta o diâmetro da veia escolhida e outras
características que poderão facilitar a punção e a progressão do cateter até o local desejado:
Deve-se escolher a veia mais calibrosa, menos tortuosa, mais visível e palpável. É importante
considerar a existência das válvulas no interior das veias, que podem dificultar a progressão do
78
cateter até o ponto desejado e até mesmo impedir que o cateter seja introduzido até a medida
exata. Além disso, deve-se considerar o tipo de terapia prescrita, a duração do tratamento, o
número de lumens necessários, as taxas de fluxo desejadas e a necessidade de coleta /
administração de sangue e derivados – componentes.
O padrão ouro para avaliação pré-inserção do PICC, conta com a utilização do Ultrasom
para avaliar e escolher o melhor acesso venoso. Com o ultrasom pode-se avaliar todo o trajeto do
vaso a ser puncionado, atentando para presença de válvulas, tortuosidades, anastomoses e outras
alterações que possam prejudicar a progressão do cateter. Na avaliação com o ultrassom é
importante que mais de uma opção de veia seja avaliada, caso no momento da punção haja
resposta negativa do vaso. Estudos tem demonstram que a veia basílica está associada com um
menor risco de complicações infecciosas (flebites e infecções) e de complicações mecânicas
(trombose venosa profunda). Além disso, a punção venosa com microintrodutor, na altura
intermediária do braço está associada a maiores índices de sucesso. A punção da basílica nas
regiões mais altas do braço, além de reduzir complicações, facilita a estabilização do cateter e a
realização do curativo, pois o mesmo pode ficar protegido pela roupa do paciente.
Sendo o PICC um cateter bastante maleável, sua progressão pelo interior da veia será
dirigida pelo fluxo sangüíneo, que segue em sentido do coração. De maneira geral, ela acontece
de forma rápida, porém dificuldades podem surgir em casos de regiões de bifurcação das veias
mais calibrosas em mais finas (o que pode impedir a progressão do cateter ou desviar de volta
para veia periférica), angulações anatômicas das veias (por exemplo, o local de junção da veia
cefálica – axilar com a veia subclávia) e a presença das válvulas.
Técnicas para inserção de PICC:
•
•
Punção venosa simples com:
-
Agulha com “asas” (tipo scalp);
-
Cateter periférico curto sobre a agulha (tipo Jelco, Abbocath);
-
Agulha com asas (que se “quebram”);
-
Introdutor que “descasca” (tipo peel away).
Técnica de Seldinger modificada:
-
•
Agulha de punção inicial fina, fio guia metálico e dilatador / bisturi;
Guiada ou não por ultra-som.
79
Cuidados especiais antes da inserção
•
Avaliar o estado geral do paciente / verificar sinais vitais
•
Membro da equipe para auxiliar no procedimento
•
Para neonatos, o melhor local é o berço aquecido.
Preparo do paciente
•
Propiciar conforto ao paciente;
•
Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a um
ângulo de 90º com o corpo;
Procedimento de mensuração do cateter:
•
Medir com uma fita métrica a partir do ponto escolhido para inserção “A”, até a ponta da
clavícula direita “B”, seguindo até o terceiro espaço intercostal direito “C”. O mesmo
procedimento seve ser executado tanto para inserção à direita, quanto à esquerda.
Figura 1 – Referência para a medida do comprimento do cateter
3 – Jugular;
4 – Subclávia;
7 – Basílica;
8 – Cefálica;
9 – Mediana do antebraço;
10 – Braquiocefálica;
11 – Cava superior.
A – Ponto de inserção;
B – Ponto final da clavícula direita;
C – Segundo espaço intercostal direito.
80
•
Se a veia escolhida for em cabeça e pescoço: partindo do local de punção, seguindo pela
região cervical lateral, até a cabeça da clavícula direita e daí até o 3º espaço intercostal direito;
Figura 2 – Sistema Vascular. Na perna direita estão representadas as veias superficiais e na perna
esquerda as veias profundas.
v. Grande
safena
v. Jugular
externa
v. Auricular
posterior
v. temporal
v. Femoral
v. axilar
v. Cefálica
braquial
v. Basílica
•
v. Cefálica
acessória
Se a veia escolhida for em membros inferiores: partindo do local de punção; seguir até a região
inguinal, prosseguir até a região umbilical e terminar a mensuração um pouco acima do
apêndice xifóide;
•
Quando o local da punção for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido até a junção
manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o terceiro espaço
intercostal;
81
•
Mensurar diâmetro do membro, acima e abaixo do local escolhido para a punção (parâmetro
para detecção de qualquer anormalidade posterior a inserção);
Preparo do cateter PICC ponta aberta (siliconte ou poliuretano)
•
Através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução fisiológica (os fios-guia do
cateter PICC são hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação);
•
Conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso;
•
Tracionar o fio guia (quando houver) até 1 cm abaixo do ponto, no PICC, compatível com o
comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm;
•
Cortar o cateter no comprimento desejado;
•
Dobrar a porção exteriorizada do fio guia (evitar sua migração para o interior do cateter e
perfuração da veia);
Preparo do PICC Groshong
•
Através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução fisiológica (os fios-guia do
cateter PICC são hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação);
•
Evitar contato de pinças metálicas sobre o cateter com o fio guia introduzido, pois pode
danificar as paredes de silicone.
•
O cateter Groshong é cortado, na medida previamente realizada, após a inserção do
mesmo. Não é necessário fazer o corte previamente, pois na ponta distal do cateter
encontra-se a válvula groshong. O excesso do cateter somente poderá ser cortado após a
inserção e na ponta proximal antes de proceder o reparo.
•
Orientações para proceder o reparo no PICC Groshong
1. Segure a manga do conector e avance-a sobre a extremidade do cateter. Se sentir alguma resistência ao
avançar a manga, mova-a para frente e para trás ou gire-a para facilitar sua passagem sobre o cateter.
2. Avance o cateter suavemente em direção ao conector até que ele se encaixe no corpo plástico colorido. O
cateter deve ficar reto no conector, sem nenhuma dobra.
3. Com um movimento reto, deslize juntamente a manga do conector e o conector compatível com o
StatLock com extensão, alinhando as ranhuras da manga com as saliências do conector compatível com o
StatLock e extensão. Não gire.
Nota: Os conectores devem ser segurados pela parte plástica para uma correta montagem. Não os segure
pela parte distal da manga.
4. Avance completamente até as saliências do conector estejam completamente fixadas. Uma sensação tátil
de travamento confirmará se as duas peças estão corretamente montadas. Pode haver um pequeno espaço
entre a manga e o conector compatível com o StatLock com extensão.
82
1
2
3e4
O procedimento de inserção consiste em passos seqüenciais apresentados a seguir:
- Crianças devem ser sedadas conforme prescrição médica e ou medidas de controle da dor
como: sucção não nutritiva com sacarose ou glicose;
•
Colocar máscara e gorro;
•
Lavar as mãos e calçar luvas de procedimento;
•
Após a avaliação e escolha do vaso, fazer degermação com clorexidina degermante em todo
o membro a ser puncionado;
•
Fazer degermação das mãos com clorexidine degermante;
•
Técnica de lavagem cirúrgica;
•
Paramentar-se com avental cirúrgico estéril;
•
Calçar as luvas estéreis;
•
Dispor os materiais estéreis em mesa auxiliar protegida por campo estéril;
•
Preencher o cateter com solução fisiológica;
•
Medir o cateter e cortar conforme medida (cateteres ponta aberta)
•
Posicionar o paciente em decúbito dorsal;
•
Realizar antissepsia no local da punção com clorexidina alcoólica em movimentos circulares;
•
Proceder a antissepsia por todo o membro puncionado.
•
Colocar campo estéril em baixo do membro;
•
Proteger a mão do paciente com campo estéril;
•
Posicionar o membro no campo fenestrado estéril;
•
Posicionar os campos estéreis de forma a facilitar o trabalho e evitar contaminação;
•
O CDC recomenda que em punção de acessos venosos centrais sejam colocados campos
estéreis que cubram todo o corpo do paciente.
83
•
Dispor o introdutor, a pinça, o cateter e as gazes próximos do membro a ser cateterizado em
campo estéril;
•
Posicionar o membro previamente preparado com a mão esquerda enluvada e protegida por
gazes;
•
Garrotear membro; (pode-se utilizar um garrote estéril; quando utilizar garrote não estéril o
auxiliar deve coloca-lo e retirá-lo)
•
Executar a punção com o bisel para cima num ângulo de 30 a 45 ºC;
•
Obtendo retorno sanguíneo, mantenha firme o introdutor com os dedos indicador e polegar da
mão esquerda, com o dedo médio obstruir o retorno venoso e com a mão direita soltar o
garrote;
•
Retirar a agulha do introdutor;
•
Pegar o cateter com a pinça colibri ou gaze sem tocar seu corpo;
•
Introduzir o cateter através da luz do introdutor;
•
Progredir o cateter com a pinça lentamente (5 a 10 centímetros). Solicitar ao paciente para que
vire a cabeça para o lado da punção, comprimindo o queixo contra o ombro, em direção à
clavícula;
•
Retirar o introdutor cuidando para não trazer junto o cateter;
•
Quebrar o introdutor;
•
Confirmar a introdução do cateter na medida;
•
Quando for utilizado o cateter Groshong, nesse momento se procede o corte do cateter
conforme a medida anteriormente realizada.
•
Proceder o reparo do cateter Groshong conforme explicado anteriormente;
•
Verificar retorno venoso;
•
Lavar o cateter com solução fisiológica e heparinizá-lo (para cateteres com ponta aberta), com
o dobro do volume de “priming” do cateter, e fechar o cateter;
•
Estancar o sangramento;
•
Limpar o sítio da inserção com solução fisiológica;
•
Fazer a estabilização do cateter utilizando o dispositivo Statlock ou utilizando fitas adesivas
estéreis;
•
Todo o material utilizado para estabilização do cateter e curativo, deve ser esterilizado, iclusive
fitas adesivas.
•
Fixar o cateter e fechar o curativo (oclusivo e compressivo nas primeiras 24 horas);
•
Confirmar o posicionamento da ponta do cateter através de raios-X antes de iniciar a infusão
prescrita. O RX é avaliado por enfermeiro habilitado, que libera o cateter para uso.
84
Exames complementares
A ultra-sonografia da região onde está inserido o cateter pode ajudar a descartar possíveis
problemas, como por exemplo, um edema no membro da inserção do cateter. Em geral, o cateter
será considerado como a possível causa do problema em primeiro lugar. Sendo assim, o USG do
membro vai poder mostrar a presença ou não de trombo ou alterações como hematomas ou
extravasamento de líquidos nos tecidos os quais poderiam estar causando o edema. Sendo
descartados possíveis problemas com o cateter, a equipe poderá usar o mesmo com segurança.
Após a inserção do cateter e antes de desfazer o arsenal estéril (retirar campos estéreis) e
antes de fazer o curativo, caso seja utilizado um aparelho de ultrasom, podemos avaliar o pescoço
do paciente para identificar se o cateter encontra-se na jugular. Caso isso ocorra, tracionar o
cateter, em torno de 70% do comprimento inserido, e reintroduzi-lo, assegurando que o paciente
esteja com o pescoço virado para o lado do membro que está sendo posicionado. Salientamos que
esse procedimento deve ser realizado somente quando a rigorosa técnica asséptica esteja
respeitada.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CATETER PICC
As complicações podem ocorrer durante a inserção, imediatamente após o implante e durante todo
tempo em que o cateter estiver sendo utilizado. O paciente deve ser monitorado constantemente, e
as devidas medidas para prevenção / intervenções de enfermagem adequadas para cada situação
devem ser conhecidas e adotadas.
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INSERÇÃO:
Punção arterial acidental
Sinais & Sintomas
• Cor do sangue
• Fluxo sanguíneo pulsátil
• Hipotensão
• Hipovolemia
Causas
• Não identificação da artéria
• Abordagem profunda
• “Sondagem” inadvertida
Intervenção
•
•
•
•
•
•
•
Prevenção!!!
Remover a agulha/introdutor
imediatamente
Aplicar compressão direta
Curativo compressivo
Avaliar o desenvolvimento de
Hematoma
Prevenção
85
Prevenção
• Identifique a artéria braquial
• Punção mais superficial
Estimulação de ramo nervoso
Sinais & Sintomas
• Dormência
• Formigamento
• Fraqueza da região
Causas
• Dano direto pela agulha;
• Irritação de nervos durante inserção;
• Posicionamento inapropriado do braço;
• Cateter fora da veia
Prevenção
• Avaliação adequada
• Posicionamento adequado
• Evitar “sondagens” desnecessárias
• Avanço lento e cuidadoso
• Apoiar o braço em posição confortável
•
•
•
Identifique a artéria braquial
Punção mais superficial
Uso do ultrasom para guiar punções venosas
reduz o risco de punção arterial.
Intervenção
•
•
•
Pare a progressão
Reiniciar mais lentamente
Se as sensações persistirem, o cateter deve
ser removido
Nova inserção
•
Prevenção
• Uso do ultrasom para guiar punções venosas
reduz o risco de punção de nervo;
Sangramento / hematoma
Sinais & Sintomas
• Sangramento pela inserção. Pode •
evoluir para um quadro de Síndrome •
compartimental (dor severa, edema, •
dormência,
formigamento,
vasoconstricção periférica).
Causas
• Inadequados calibres da agulha/cânula
introdutora;
• Distúrbios de coagulação;
• Terapêutica anticoagulante;
• Inserção traumática.
Prevenção
• Conhecer a terapêutica prévia
• Conhecer os resultados laboratoriais
• Punção cuidadosa
• Utilização de microintrodutor
Arritmia cardíaca
Intervenção
Aplicar pressão
Curativo compressivo nas primeiras 24 horas
Agentes hemostáticos
Intervenção
86
Sinais & Sintomas
• Ritmo cardíaco irregular
• Dispnéia
• Palpitações
• Hipotensão arterial
Causas
• Irritação do miocárdio
• Migração da terminação para o átrio
Prevenção
• Avaliar o pulso e FC de base
• Medir cuidadosamente
• Cortar o cateter atentamente
Verificar a localização da terminação pelo
RX;
• Utilizar o dispositivo de sutura adesivo
“Statlock” para estabilizar o cateter
evita migração do mesmo para o átrio.
Dificuldade na progressão do cateter
Sinais & Sintomas
• Resistência ao avanço
• Cateter “enrola” externamente
Causas
• Posicionamento
inadequado
do
paciente
• Mau posicionamento do cateter
• Venoespasmo
• Calibre inadequado do cateter
• Dissecção prévia
• Esclerose
• Cateter impedido pelo encontro com
válvulas
• Bifurcação venosa
• Angulação venosa acentuada
Prevenção
• Posicionar o paciente com o braço
formando um ângulo de 90° com o
corpo
• Avançar o cateter suavemente
• Puncionar em cima e no sentido do
vaso
• Ambiente aquecido
• Escolha correta do vaso
•
•
•
Prevenção!!!
Retrair o cateter de volta para VCS
Notifique o médico
Intervenção
Nunca use força (Pare & Espere &Reinicie)
Reposicionar o braço
Faça leve rotação do braço
Abrir e fechar a mão
Lavar com SF
Retrair o estilete
Remover o estilete
Aplicar calor sem comprometer o campo
estéril
Prevenção
• A avaliação prévia com ultrasom do sistema
venosa otimiza a escolha do vaso ideal
(menos válvulas e tortuosidades, vaso reto e
calibroso)
•
•
•
•
•
•
•
•
Dificuldade na retirada do fio guia
Causas
•
• Falta de irrigação prévia do cateter
•
Prevenção
• Preencher o cateter com solução
fisiólógica para ativar a camada
hidrofílica do cateter
Intervenção
Prevenção
Retirada do cateter e reinicio da inserção em
outro vaso
87
Posicionamento inadequado da ponta
do cateter
Sinais & Sintomas
• Ângulos e dobras observáveis
• Ausência de retorno de sangue
• Percepções auditivas
• Cateter dentro do coração
• Cateter localizado em cervical ou
cefálica
• Outras localizações
Causas
• Anatomia venosa aberrante
• Cirurgia ou lesão prévia
• Posicionamento
inadequado
do
paciente
• Medida incorreta do trajeto e/ou do
cateter
Prevenção
• Avaliação cuidadosa
• Ocluir jugular interna durante inserção
• Medir atentamente
• Aparar cuidadosamente
• Verificar retorno sanguíneo
Intervenção
•
•
•
•
Verificação radiográfica
Medidas de reposicionamento durante a
inserção
Dê tempo ao paciente e ao cateter!!!
Durante 24 horas o cateter pode migrar
COMPLICAÇÕES APÓS A INSERÇÃO:
Flebite: Resposta inflamatória da parede interna da veia a um agente agressor, visando a
reparação da lesão, independente de sua causa. Não é um processo infeccioso e geralmente
ocorre durante a primeira semana após a inserção.
Envolve a ação conjunta de três mecanismos distintos: resposta vascular, atividade plaquetária e
coagulação do sangue.
Medidas preventivas gerais:
•
Técnica asséptica rigorosa
•
Escolher luvas sem talco ou evitar tocar o cateter com a luva;
•
Progredir o cateter suavemente sem forçá-lo;
•
Estabilização correta do cateter;
•
Aplicar compressas frias de 6/6 horas durante as primeiras 48 horas pós-inserção;
•
Encorajar exercício leve com o braço;
•
Quanto maior a experiência, menor a ocorrência de flebite (Há uma clara curva de
aprendizado).
88
As flebites podem ser graduadas segundo a escala abaixo:
Grau (severidade)
0
1+
Critério
Sem dor, eritema, edema ou presença de cordão venoso
no local ou ao redor
Dor no local, sem eritema, endurecimento ou presença de cordão
venoso
2+
Algum eritema ou endurecimento no local ou ambos, sem edema ou
cordão venoso palpável
3+
Eritema, endurecimento no local, edema e presença de cordão
venoso palpável < 3" ( 8 cm ) acima do local
4+
Eritema, endurecimento no local, edema e presença de cordão
venoso palpável > 3" ( 8 cm ) acima do local
Tipos de flebite:
Mecânica: Inflamação da veia causada por uma resposta do organismo a um material estranho
dentro dela e / ou traumatismo da íntima durante a inserção (talco das luvas, fibras de tecido dos
campos). Ocorre com freqüência quando o cateter é implantado em locais de articulação ou com
cateteres mais calibrosos. É a complicação mais freqüente - 1.2 a 23 %. A literatura sugere que
uma taxa de 10 % ou menos é aceitável. Associada à inserção do cateter.
Química: Resulta de lesões na íntima induzidas pela introdução de cateteres ou agentes lesivos /
drogas com características irritantes (ph ácido ou alcalino ou hiperosmolares) diretamente numa
veia. É uma reação adversa causada por características químicas e/ou pela concentração do
agente agressor e não pelo efeito farmacológico da droga.
Bacteriana: Associada à infecção. Ocorre com menor freqüência, mas tem maiores complicações.
89
INFECÇÃO DO CATETER / SEPSIS RELACIONADA AO CATETER
Quadro clínico com episódio de febre e calafrios resultante de passagem de microorganismos de
um sistema de infusão intravascular. O isolamento do mesmo microorganismo do sangue coletado
de outro ponto e no cateter é considerado como prova definitiva.
Possíveis causas:
•
Problemas na técnica asséptica: contaminação durante a inserção (local da punção,
cateter);
•
Imunodepressão severa;
•
Terapia com corticóides, NPT;
•
Paciente com estado nutricional comprometido;
•
Formação de bainha de fibrina na ponta do cateter;
•
Colonização com crescimento bacteriano durante infecção sistêmica.
Sinais e sintomas:
•
Febre e calafrios;
•
Endurecimento, eritema e drenagem no local;
•
Dor e sensibilidade no local e trajeto da veia;
•
Náuseas e /ou vômitos;
•
Leucocitose;
•
Mal estar e confusão;
•
Hipotensão;
•
Choque.
Intervenção de enfermagem:
•
Antibioticoterapia conforme prescrição / protocolo;
•
Encaminhamento de amostra de sangue e do cateter / ponta para realização de cultura*;
•
Remoção do cateter;
90
Como medidas preventivas: * De acordo com o previsto no Protocolo.
•
Cuidado especial com as mãos;
•
Rigorosa técnica asséptica;
•
Utilizar sistema fechado*;
•
Manter curativo seco e oclusivo*;
•
Observação e anotações sistemáticas*.
•
Higiene rigorosa das mãos antes e após o contato com o paciente;
•
Antisepsia das dânulas e conectores com álcool a 70% antes da administração de
medicamentos.
Infecção do local de inserção / celulite: Infecção localizada do sítio de saída. A contaminação do
sítio é a causa mais comum. Staphilococus epidermidis ou Staphilococus aureus são os agentes
etiológicos mais comuns.
Sinais e sintomas:
•
Área de infecção circular ao redor do local de punção, afetando a pele e tecido subcutâneo;
•
Hiperemia no local de inserção;
•
Drenagem pelo local de inserção.
•
Eritema, dor, edema;
•
Ausência de sintomas sistêmicos.
Possíveis causas:
•
Contaminação do local de inserção;
•
Preparo inadequado da pele;
•
Manutenção inadequada do sítio de saída;
•
Lavagem das mãos / técnica inadequada.
91
Intervenções de enfermagem:
•
Notificar o médico;
•
Avaliar, registrar e acompanhar;
•
Tratamento depende do agente etiológico e tipo do cateter; pode incluir:

Cultura

Antibióticos

Remoção do cateter

Nova inserção em outro local.
Trombose/ tromboflebite: Trombose venosa profunda da subclávia. Coágulos intravasculares
confirmados por venograma. Incidência: 13.6% a 53 % ou maior, seguindo a incidência associada
ao uso de cateteres centrais (tromboflebite associada com PICC somente é reportada quando é
causa de remoção do cateter).
Possíveis causas:
•
Danos à íntima causados pela presença de corpo estranho ou drogas esclerosantes;
•
Aumento da antitrombina III
•
Diminuição do fluxo sangüíneo devido à AVC, mastectomia ou diminuição da mobilização
do braço;
•
Aumento da viscosidade sangüínea devida à desidratação;
•
Posicionamento da ponta - Há um aumento da incidência de tromboflebite quando a ponta
está posicionada na veia subclávia;
•
Resíduos no interior do cateter;
•
Inserção traumática;
•
Estado de hipercoagulabilidade;
•
Mau posicionamento do cateter;
•
Tamanho do cateter/ fluxo.
Sinais e sintomas:
92
•
Maioria assintomática;
•
Edema no braço, pescoço, ombro ou rosto;
•
Drenagem;
•
Dor;
•
Distensão venosa no ombro ou pescoço;
•
Taquicardia / dispnéia.
•
Notificar o médico;
•
Trombólise / Protocolo;
•
Medir circunferência braquial 1x/dia
•
Valorizar queixas álgicas
•
Realizar exame diário da amplitude de movimentos
•
Remoção do cateter;
•
Material de emergência disponível;
•
Monitorização de sinais vitais.
Prevenção:
•
Progressão suave do cateter;
•
Diluição de soluções irritantes / esclerosantes;
•
Manutenção de balanço hídrico;
•
Encorajar movimentos normais com o braço;
•
Punção de veia basílica em altura média do braço está associada a uma menor taxa de
trombose/tromboflebite;
•
Profilaxia medicamentosa conforme protocolo.
93
Migração
Sinais & Sintomas
• Infusão lentificada
• Alarmes freqüentes das bombas
• Impossibilidade de aspirar sangue
• Exteriorização do cateter
• Dor durante a infusão
• Distúrbios neurológicos
• Dispnéia
Causas
• Movimentação vigorosa da extremidade
• Alterações da pressão intratorácica
• Fixação inadequada do cateter
Prevenção
• Estabilização adequada do cateter com
suturas adesivas (Statlock);
• Posicionamento adequado da terminação em
VCS
Intervenção
•
•
•
•
•
•
Exteriorização
Sinais & Sintomas
• O segmento externo / extremidade proximal do •
cateter se exterioriza, tirando a ponta do
cateter de posição central.
• Paciente pode relatar dor e/ou desconforto à •
infusão
Causas
•
Prevenção
• Garantir a estabilizaçãoadequada do cateter
Observar sinais de funcionabilidade
do
cateter
Notifique o médico
Verificar o posicionamento do cateter
Nunca re-insira um cateter que migrou
Reconsiderar nova inserção
Intervenção
Realizar RX de controle para
visualização da localização da ponta
do cateter
Conferir a prescrição e verificar
características das drogas a serem
infundidas
Remover o cateter
Intervenção
Infiltração
Sinais & Sintomas
• Edema no membro puncionado
• Relato de dor e desconforto às infusões
•
Causas
•
• Calibre inadequado do cateter
• Punção com ruptura da parede da veia
• Deslocamento do cateter por manipulação •
excessiva
•
• Vasculatura pobre
• Volume de infusão incompatível com
capacidade do vaso
Prevenção
• Observação constante / monitoração
Conferir integridade e posicionamento
do cateter através de RX
Se confirmado o posicionamento em
linha média, diminua a taxa de infusão
e aplique compressas mornas
Relatar o ocorrido ao médico
Acompanhar e registrar no prontuário
94
Obstrução
Intervenção
Sinais & Sintomas
• Impossibilidade de aspirar ou infundir através
do cateter. A permeabilidade do cateter pode •
ser confirmada radiograficamente antes de
usar o cateter.
•
Causas
• Problemas na manutenção do cateter
(lavagem e ou heparinização);
• Formação de bainha de fibrina na extremidade
•
distal do cateter (efeito flap);
• Ponta do cateter cortada em ângulo de 45º
pressionada contra a parede da veia ou
válvula
• Oclusão por coágulo, acúmulo de lipídios ou
precipitação de drogas;
• Clamp fechados/ dobras no cateter.
Prevenção
• Lavagem / heparinização adequadas do
cateter após a administração de drogas
utilizando a seringa adequada (flush)
• Observar características das drogas prescritas
e antever possíveis interações / precipitações /
instabilidades
• Buscar orientações junto à farmácia clínica da
instituição
• Utilizar cateter com ponta distal fechada/
valvulada
Quebra / embolia
Sinais & Sintomas
• Quebra visível
• Embolia do cateter
Causas
• Pressão excessiva na lavagem (seringa
inadequada)
• Dano ao corpo do cateter
Prevenção
• Nunca utilize força ao manipular o cateter
• Utilizar sempre seringas de 10 ml (ou maiores)
• Fixar o cateter de forma adequada
• Não suturar o cateter!!!!
• Evitar o uso de objetos cortantes próximos ao
cateter
• Não colocar adesivos no corpo do cateter
Embolia aérea / gasosa
Sinais & Sintomas
• Hipóxia
• Confusão
Avaliar o motivo da oclusão
levantando a história detalhada das
possíveis causas
Se a oclusão foi causada por
precipitado, a escolha do agente a ser
utilizado depende do ph da droga
causadora
Desobstruir utilizando a solução
apropriada (de acordo com o
protocolo)
Intervenção
•
•
Atenção médica imediata!!!
Pressão direta em região mais alta
Identificação da localização dos
fragmentos
Intervenção (radiologia)
Retirada do cateter
•
•
•
Intervenção
Prevenção!!!
Interromper a entrada de ar
Posicionar o paciente em decúbito
•
•
•
95
• Dispnéia
•
• Taquicardia
•
• Hipotensão
•
• Dor torácica
• Náuseas
• Rebaixamento súbito do nível de consciência
• Morte
Causas
• Entrada de grande “bolus” de ar pelo cateter
(pressão negativa);
• Entrada acima do nível do coração;
• Alterações na pressão intratorácica (Inspiração
profunda, tosse).
• Dose letal = 300-500 ml/seg ou bolus de 100ml
Prevenção
• Utilizar conexões Luer Lock
• Manter o local de inserção abaixo do nível do
coração
• Utilizar cateter com ponta distal fechada/
valvulada
lateral esquerdo com MMII elevados
Administrar O2 a 100%
Notifique o médico
Monitorar sinais vitais
Todo paciente com cateter PICC necessita de observação, avaliação e controle constantes pela
equipe de enfermagem.
Cuidados e manutenção do PICC
Todos os procedimentos de enfermagem relacionados a cuidados e manutenção de
cateteres venosos centrais devem ser realizados sempre sob rigorosa técnica asséptica,
observando as precauções universais. Os cateteres PICC devem ser manipulados apenas por
pessoas que tenha recebido treinamento específico em cuidados e manutenção de PICC.
Considerando-se que o cateter é longo, flexível, de pequeno calibre e geralmente construído em
silicone, isso é ainda mais importante, por conta de sua fragilidade. A equipe de enfermagem
responsável pelos cuidados deve conhecer todas as informações relacionadas ao cateter (tipo,
tamanho, material, fabricante e características específicas) e as rotinas pré-estabelecidas por
protocolos da instituição antes de realizar qualquer cuidado.
Por ser bastante diferente dos outros cateteres venosos centrais, exige cuidados específicos
para que a relação custo X benefício seja positiva, minimizando os riscos e maximizando os
benefícios.
96
OBJETIVO DOS CUIDADOS:
- Manter a permeabilidade do cateter;
- Reduzir a ocorrência de complicações comuns associadas ao uso de cateteres venosos centrais /
infecção.
PRINCIPAIS CUIDADOS:
I. Manutenção / lavagem e heparinização;
II. Troca de curativos / Cuidados com o sítio de inserção
III. Coleta de sangue
IV. Substituição das tampas e extensões
V. Desobstrução do cateter
VI. Retirada do cateter
VII. Envio da ponta do cateter para cultura
I. Manutenção / lavagem e heparinização;
A manutenção / lavagem do cateter pode ser realizada diariamente ou semanalmente
A manutenção diária é realizada durante o período em que o paciente está internado. O
PICC deverá ser lavado sob baixa pressão antes e após cada administração de medicamento ou
solução intravenosa, utilizando solução fisiológica 0,9% em uma seringa de 10 ml para realizar tal
procedimento, pois a administração de solução fisiológica com o simples fluxo do equipo não irá
remover as partículas, cristais ou resíduos / células sangüíneas aderidas às paredes do PICC.
O volume de solução a ser infundido para lavagem será igual ao dobro do volume de
priming do cateter (volume de priming é a quantidade de líquido necessária para preencher todo o
interior do cateter, incluindo o corpo e o conector; caso se utilize extensões ou sistemas de
distribuição – torneiras três vias ou three way, deve-se adicionar este volume ao volume de priming
para efeito de cálculo).
Muitos enfermeiros, por excesso de prestação de cuidados, relatam a impossibilidade de
realização desse procedimento logo após cada administração de droga IV através do cateter.
Nesses casos eles são aconselhados a utilizar suas prescrições de enfermagem para implementar
tal procedimento. As prescrições devem variar de acordo com a terapia IV prescrita, podendo ser
de 4/4h, 6/6h, 8/8 h ou 12/12 horas. Embora a literatura recomende uma lavagem com solução
heparinizada de 5 a 10 UI/ml para pacientes pediátricos e neonatais e seja bastante comum a
97
utilização de solução de 100 UI/ml para adultos e crianças maiores do que 15 quilos a intervalos
de 12 horas, tais procedimentos deverão ser ajustados às normas de cada instituição. Na prática,
em neonatologia a utilização de heparina ou soluções heparinizadas é uma rotina pouco comum,
sendo que normalmente o cateter é mantido com solução sob gotejamento contínuo (taxa de fluxo
de 0.3 a 0.5 ml/h).
- Para obter a solução heparinizada a uma concentração de 100U/ml: São necessárias: a solução
de heparina a 5.000 UI/ml e a solução fisiológica (SF) a 0,9%. Adicionar 0,2 ml de solução de
heparina a 9,8 ml de solução fisiológica.
No retorno do paciente para manutenção, toda a solução (fisiológica ou heparinizada) contida
no cateter deverá ser retirada e nunca infundida para a circulação, ou seja:
-
Aspirar aproximadamente 1 ml de solução salina + sangue e desprezar;
-
Administrar SF 0,9% por pressão positiva;
-
Administrar novo volume de solução (fisiológica ou heparinizada).
•
Método SASH
- Assegura que medicações incompatíveis com heparina (por exemplo, aminoglicosídeos) sejam
“lavadas” e removidas do interior do cateter. Assim, a seqüência certa para o SASH seria:
- Salinizar
- Administrar a medicação prescrita
- Salinizar
- Heparinizar
Caso o cateter esteja heparinizado, aspirar e desprezar o volume de solução que se encontra no
interior do cateter, em seguida utilizar SASH.
No caso de cateteres com dois lúmens, lavar e heparinizar cada um deles separadamente.
•
Lavagem com pressão positiva
Técnica que previne o retorno de sangue para o interior do cateter, quando sua ponta é aberta. O
objetivo é manter a pressão da seringa no interior do cateter, formando uma coluna de líquido sob
pressão positiva. Enquanto infundir o último ml de solução, fechar o clamp devagar e
simultaneamente, para criar e manter a pressão positiva no interior do cateter.
98
•
Nos pacientes ambulatoriais, preconiza-se o uso de PICC Groshong, pois ele elimina a
necessidade do uso da heparina. Esse tipo de cateter pode ser mantido apenas com
salinizações. O paciente deve semanalmente procurar o ambulatório, para troca de curativo e
salinização do cateter.
•
Escolha da seringa adequada / Pressão e resistência: revisão sobre psi
- psi é uma unidade de medida de pressão, que significa libra por polegada quadrada (pound
square inch).
- 1 psi equivale a 50 mmHg.
Resistência: Impedimento ao fluxo. Fatores que afetam o fluxo:
•
Viscosidade da solução
•
Altura em que se encontra o frasco de solução
•
Presença / utilização de filtros ou conectores / válvulas proximais
•
Calibre do cateter
•
Comprimento do cateter
•
Grau de atividade do paciente
•
Pressão venosa
Pressão = taxa de fluxo X resistência
Pressão: É a aplicação de uma força a um corpo por outro corpo em contato com ele / força
exercida por um fluido em todas as direções; tensão.
Um bom exemplo é empurrar o êmbolo de uma seringa com o seu dedo polegar: Você irá sentir
certa resistência quando empurrar o êmbolo da seringa, o que irá resultar em uma pressão sobre o
corpo da seringa. Se esta resistência for aumentada (por exemplo, adaptando uma agulha ou filtro
à seringa), seu polegar terá que exercer uma força maior para conseguir empurrar o êmbolo,
aumentando ao mesmo tempo a pressão sobre o corpo da seringa. Um outro bom exemplo é
quando você eleva o suporte de soro (quando não está usando bomba infusora) para aumentar a
taxa de fluxo.
Quando não se usa bomba infusora, geralmente a altura do suporte de soro é de cerca de
90 cm (do local de punção ao frasco de solução). Esta altura produz uma pressão de
aproximadamente 1.3 PSI ou 70 mmHg.
99
Se uma bomba infusora estiver calibrada a 6 PSI ou 300 mmHg, é equivalente a colocar o
suporte de soro a uma altura aproximada de 3,4 metros do local de punção; calibrada a 10 PSI
(500 mmHg) é equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 8,5 m do local
de punção.
Devido ao fato de PSI não ser um termo habitualmente utilizado pela enfermagem, PSI
normalmente é convertido em mmHg, o qual é compreendido mais facilmente pela enfermagem no
dia a dia (mensuração de pressão arterial).
TABELA DE CONVERSÃO
PSI
mmHg
1
50
2
100
3
150
4
200
5
250
6
300
7
350
8
400
9
450
10
500
COMPARAÇÃO DAS SERINGAS / PRESSÕES EXERCIDAS*
Seringa de 1 ml de vidro
180 PSI
Seringa de 1 ml / tuberculina
150 PSI
Seringa de 3 ml / plástico
120 PSI
90 PSI
60 PSI
* Valores aproximados
Seringas pequenas criam pressões menores à aspiração e maiores à infusão, portanto se houver
obstrução do cateter, mesmo que esta seja parcial, uma seringa pequena pode gerar pressão
suficiente para romper o cateter.
PRESSÕES APROXIMADAS
Pressão arterial normal
300 mmHg
100
Pressão venosa periférica normal
10 a 30 mmHg
Pressão venosa central normal
4 a 20 mmHg
PRESSÕES PADRÃO PARA COMPARAÇÃO
Para encher uma bola de basquete
9 PSI ou 450 mmHg
Para encher uma bola de futebol
13 PSI ou 650 mmHg
Para encher um pneu de carro
25 PSI ou 1250 mmHg
A maioria das bombas infusoras do mercado têm um limite de pressão em torno de 10 a 15
PSI (exceção feita às bombas de seringa e algumas bombas utilizadas em ambulatórios). Quando
este limite de pressão é ultrapassado devido a oclusões no sistema, o alarme sonoro da bomba
dispara. Geralmente há uma causa (como por exemplo, uma dobra no equipo, um coágulo no
interior do sistema, torneiras de três vias fechadas ou infiltração) para que ocorra o aumento da
resistência. A habilidade de perceber tais situações e intervir de forma rápida e correta poderia
preservar o acesso ou produzir complicações mínimas. As bombas infusoras somente aumentam
sua pressão – medida em PSI - e alarmam quando encontram resistência, caso contrário, elas
funcionam com muito pouca pressão.
É de responsabilidade do enfermeiro conhecer o funcionamento das bombas que utiliza em
sua unidade e os efeitos nocivos que um uso inadequado podem provocar sobre a segurança dos
pacientes sob seu cuidado.
Exemplos:
Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 2.0 Fr resiste a uma pressão limite de 30 PSI
Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 3.0 Fr resiste a uma pressão limite de 40 PSI
Os cateteres PICC valvulados (Groshong) resistem a uma pressão limite de 25 PSI.
II. Troca de curativos
Características do curativo de PICC

Estéril;

Oclusivo (O primeiro curativo após a inserção deverá ser compressivo);

Fácil aplicação e remoção;

Boa adesividade;

Manter o sítio do cateter seco;

Não possibilitar ocorrência de dobras do cateter;

Confortável para o paciente.

A primeira troca deve ser feita 24 horas após a inserção, ou antes, se necessário;
101

As trocas subseqüentes deverão ser feitas sempre que houver umidade, sujidade,
descolamento ou houver risco à integridade do cateter;

Função do curativo: Proteger o ambiente do cateter e fixá-lo de forma adequada,
prevenindo exteriorização e / ou deslocamento.
Os curativos transparentes / películas ou filmes semipermeáveis de poliuretano tornaram-se uma
ótima opção para ocluir o sítio de inserção do cateter. Eles se mostraram adequados à fixação do
cateter, apresentando diversos benefícios:
-
Visibilidade do sítio de inserção (inspeção diária obrigatória);
-
Maior tempo de permanência (em torno de 7 dias);
-
Funciona como barreira contra contaminantes externos – impermeável a líquidos e
microorganismos;
-
Aumenta o conforto do paciente (menos volumoso, menor número de trocas, permite banho
de aspersão, reduz risco de alergias de contato por permitir a transpiração normal da pele) e
segurança da equipe;
-
Menor custo (menos trocas + menor tempo de enfermagem + menor risco de trauma
cutâneo);
-
Maior e melhor fixação do cateter (evitando lesão traumática, flebite, trombose,
exteriorização).
A escolha do curativo pode ser uma questão de preferência do profissional, porém, nos
casos em que há sangramento no local de inserção ou pacientes com sudorese intensa, o curativo
com gaze deve ser a opção. O tipo de curativo e sua freqüência de troca deverão estar de acordo
com rotina institucional / Protocolo ou sempre que sua integridade estiver comprometida.
TROCA DO CURATIVO
•
Lavar as mãos antes de manusear o cateter - Isto é válido e mandatório para qualquer pessoa
que vá entrar em contato direto com o cateter – Equipe de enfermagem, médica, paciente,
familiar, cuidador;
•
Adotar barreira máxima de proteção sempre que for manusear o cateter – Luvas estéreis,
gorro, máscara.
•
O curativo só deverá ser trocado pelo enfermeiro ou responsável pela introdução do cateter;
•
Reunir o material necessário à execução da técnica (de acordo com a rotina da instituição /
Protocolo);
•
Realizar a remoção do curativo, começando pela porção inferior, atentando para não tracionar
o cateter;
102
•
Proceder à limpeza/ inspeção* do óstio, da pele adjacente ao cateter e do conector / corpo do
cateter;
•
Realizar a anti-sepsia da pele adjacente ao cateter, aguardando a secagem total da solução;
•
Aplicar o curativo de forma que o cateter fique centralizado, com uma boa margem / borda
aderida à pele integra ao redor do cateter;
•
Elaborar plano de cuidado para cada cateter.
* Inspecionar o aspecto do óstio e o membro cateterizado, buscando hiperemia, edema, dor, rubor,
endurecimento, calor, secreção;
OBS: É comum a ocorrência de exsudato seroso ou sanguinolento (linfa) em cateteres recém
inseridos; entretanto, a presença de exsudação purulenta (leitosa) geralmente está associada à
infecção e deverá ser comunicada imediatamente, sendo indicada a coleta de amostra para
cultura, de acordo com o Protocolo.
ESTABILIZAÇÃO DO CATETER
Este método permite uma fixação segura do cateter, distribuindo a força de tensão de maneira
uniforme sobre toda área do curativo.
- Cateter de um lúmen:
1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergênica sobre ele para
fixá-lo à pele. EVITAR a colocação de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter.
Figura 1
103
2. Cobrir a área ao redor do sítio de saída e a fita adesiva com um curativo transparente amplo,
procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo não oclua o conector do cateter
Figura 2
3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo do conector do cateter (com o lado aderente
para cima), passando por baixo dele e bem rente à pele, logo após o final do curativo
transparente já colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre o conector
e o curativo transparente.
Figura 3
4. Para garantir maior segurança, colocar uma fita adesiva sobre o conector.
Figura 4
104
• Anotar / registrar em impresso próprio a troca do curativo (data, responsável, achados).
- Cateter de dois lumens:
1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergênica sobre a
bifurcação do cateter para fixá-lo à pele. EVITAR a colocação de fita adesiva diretamente sobre o
corpo do cateter.
Figura 1
2. Cobrir a área ao redor do sítio de saída e a fita adesiva com um curativo transparente amplo,
procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo não oclua os conectores do
cateter
Figura 2
3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo de cada conector do cateter (com o lado
aderente para cima), passando por baixo deles e bem rente à pele, logo após o final do
curativo transparente já colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre
cada conector e o curativo transparente.
105
Figura 3
4. Para garantir maior segurança, colocar uma fita adesiva sobre os conectores.
• Anotar / registrar em impresso próprio a troca do curativo (data, responsável, achados).
Uso do Statlock para estabilização do cateter.
•
Esse dispositivo acompanha todos os Kits do PICC Groshong e Power PICC;
•
A troca deve acontecer a cada 7 dias;
•
Seguir corretamente todos os passos para estabilização do PICC com Statlock.
Instruções de Uso
1
Aplicação: os 4 P’s
2
1. Prep: preparar o local
2. Press: conectar o cateter ao dispositivo
3. Peel: retirar a fita adesiva do dispositivo
4. Place: aderir o dispositivo à pele
3
4
106
III. Coleta de sangue
Não se recomenda a utilização de cateteres abaixo de 4.0 Fr para coleta de sangue (nem para
administração de sangue, hemoderivados e hemocomponentes).
•
Observar a rotina prevista pelo Laboratório para coleta de amostras (volumes a serem
aspirados e desprezados antes de colher a amostra);
•
Interromper as infusões;
•
Aspirar e desprezar a quantidade determinada pelo laboratório / Protocolo - de 5 a 10 ml
(adultos) e 3 a 5 ml (crianças) de sangue;
•
Colher a amostra;
•
Lavar imediatamente após coleta com soro fisiológico em “flush” fazendo a pressão que a
seringa permitir – o volume de solução é variável (consultar Protocolo), porém em adultos é
bastante comum usar 20 ml;
•
Separar e identificar a amostra de sangue nos tubos;
•
Reiniciar as infusões ou heparinizar o cateter (ponta aberta).
Prováveis causas de impossibilidade de colher amostras:
-
Posicionamento da ponta do cateter;
-
Presença de bainha de fibrina ou capa de fibrina na ponta do cateter;
-
Quantidade de vácuo gerada no interior do cateter (lembrar que o PICC é um cateter
fino e longo...)
IV. Substituição das tampas e extensões
As tampas dos cateteres devem ser trocadas sempre que:
•
Forem removidas por alguma razão (perda, vazamento, contaminação);
•
Muitas punções forem realizadas (acima de 18 punções em média);
•
Após a administração de sangue / hemoderivados / hemocomponentes ou nutrição
parenteral, com ou sem lipídeos (nestes casos está prevista a troca do sistema todo –
equipo, extensões, tampas);
•
Verificar a rotina prevista para troca (incluir extensões);
Na maioria das vezes, é preconizada a troca a cada 72 ou 96 horas.
- Utilizar sempre técnica asséptica quando for manipular o cateter
- Utilizar SEMPRE conexões do tipo Luer Lock, para prevenir acidentes decorrentes de uma
desconexão acidental.
107
V. Desobstrução do cateter
As obstruções de cateteres podem ser trombóticas e não trombóticas.

Oclusões não trombóticas podem refletir obstruções mecânicas, precipitações de drogas ou
resíduos de lipídeos no interior do cateter. A cristalização de misturas de NPT e
incompatibilidades entre droga – droga ou droga – solução também é causa comum de
obstruções não trombóticas.
As obstruções mecânicas também podem ser causadas por cateteres e equipos dobrados ou
clampeados (síndrome de pinch-off), obstruções em filtros de linha, cateteres mal posicionados
(migração da ponta), problemas na fixação do cateter (curativos, suturas).
-
Oclusões trombóticas ocorrem por conta da formação de trombos no interior ou ao redor da
extremidade distal / ponta do cateter.
108
Em ambos os casos, a melhor maneira de solucionar o problema é a prevenção!
O conhecimento e identificação de fatores causais é fundamental para a avaliação, manejo e
solução rápida do problema.
Possíveis causas de obstrução:
•
Problemas na manutenção do cateter (lavagem e ou heparinização);
•
Formação de bainha de fibrina na extremidade distal do cateter (efeito flap);
•
Ponta do cateter cortada em ângulo de 45º pressionada contra a parede da veia ou válvula
•
Oclusão por coágulo, acúmulo de lipídios ou precipitação de drogas;
•
Clamp fechados/ dobras no cateter.
Sinais e sintomas:
Impossibilidade de aspirar ou infundir através do cateter.
A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter.
•
Avaliar o motivo da oclusão levantando a história detalhada das possíveis causas –
conhecer a causa determina a conduta a ser adotada;
•
Desobstruir utilizando a solução apropriada (de acordo com o protocolo);
Obstrução por precipitado
Os precipitados podem se formar como resultado de cristalização de drogas, incompatibilidade
entre drogas ou por ocasião de sua diluição.
O “tratamento” de precipitados de drogas depende bastante da sua capacidade de se tornarem
solúveis com alterações em seu pH.
Exemplos de combinações que freqüentemente produzem precipitação:
- Fenitoína e quase todas as soluções....
- Vancomicina e heparina
- Tobramicina e heparina
- Fluorouracil e droperidol
- Dobutamina e furosemida
- Dobutamina e heparina
109
Prevenção de obstrução por precipitado:

Lavagem / heparinização adequadas do cateter após a administração de drogas utilizando a
seringa adequada (flush);

Observar características das drogas prescritas e antever possíveis interações / precipitações /
instabilidades;

Buscar orientações junto à farmácia clínica da instituição.
Restabelecendo a permeabilidade do cateter:

Utilizar a técnica da torneira de três vias / pressão negativa

Utilização de solução* trombolítica (Estreptoquinase, Actilise) diluída de acordo com as
instruções do fabricante, desde que prevista no Protocolo da instituição.
* Levar em conta o volume de priming de cada cateter.
Reunir o material necessário à realização da Técnica da torneira de três vias / pressão negativa:
•
Solução escolhida no volume adequado ao calibre do cateter
•
Seringas de 5 e 10 ml
•
Torneira de 3 vias
•
Luvas estéreis e máscara
•
Campos ou compressas estéreis
•
Gaze
•
Solução anti-séptica
Todas as conexões devem ser tipo Luer Lock

Lavar as mãos e calçar luvas estéreis e máscara;

Aspirar 2 ml da solução escolhida na seringa de 5 ml;

Posicionar os campos;

Fechar o cateter e realizar assepsia no conector do cateter;

Conectar a torneira diretamente no cateter;
110

Adaptar a seringa de 10 ml vazia a uma das vias da torneira;

Adaptar a seringa de 5 ml com a solução escolhida à outra via da torneira;

Certificar-se de que todas as conexões estejam firmes;

Manter o campo estéril;
111

Fechar a via da seringa de 5 ml, deixando abertas as vias da seringa de 10 ml vazia e do
cateter;

Segurando firmemente a seringa de 10 ml vazia, aspirar o máximo possível criando
pressão negativa / vácuo no interior do cateter (haverá resistência!);

Fechar a via da seringa de 10 ml sem soltar o êmbolo, para manter o “vácuo” / pressão
negativa criada no interior da seringa;

Automaticamente, por diferença de pressão, a solução entrará para o interior do cateter
(somente o volume que foi “aspirado” pela pressão negativa / vácuo criado pela seringa de
10 ml);

Geralmente este volume é pequeno!!

Não tente infundir solução no cateter! Isto poderá rompê-lo.
112

Fechar a via do cateter;

Aguardar o tempo necessário para a solução “agir”;

Após o tempo de espera, fechar a via da seringa de 5 ml;

Aspirar pela seringa de 10 ml;

Sentindo resistência, reiniciar o processo e aguardar;

Podem ser necessárias mais de três tentativas.

Aspirar novamente até observar sangue no interior da seringa, a fim de remover totalmente
a solução utilizada do interior do cateter;
113

Lavar o cateter com solução fisiológica;

Reiniciar a infusão ou administração de droga;

Lavar o cateter após o uso;

Registrar a manobra realizada.
VI. Retirada do cateter
O enfermeiro deverá fazer uma avaliação criteriosa para descontinuar a terapia. Antes da
remoção do cateter o cuidador/paciente deverá ser informado quanto à técnica de remoção, e
estimulado a manifestar suas dúvidas.
A retirada do PICC somente deverá ser realizada por pessoal qualificado, seguindo sempre
o previsto no Protocolo.
114
Indicações comuns de retirada do PICC:
•
Término do tratamento;
•
Sinais de infecção sem foco aparente;
•
Sinais de infecção no sítio ou ao longo do cateter;
•
Posicionamento inadequado do cateter (dependendo da terapia prescrita);
•
Trombose;
•
Danos ao cateter;
•
Obstrução que não responder à manobra;
•
Infiltração.
TÉCNICA DE RETIRADA DO PICC
O cateter deve ser removido em condição estéril, especialmente se houver indicação de coleta de
ponta para envio à cultura.
• Calçar luvas estéreis;
• Colocar o paciente em posição supina e remover o curativo;
• Posicionar o braço do paciente em ângulo de 45 a 90 graus em relação ao corpo;
• Orientar para que realize a manobra de Valsalva enquanto estiver removendo o cateter;
caso o paciente esteja inconsciente, remover o cateter sempre durante a expiração;
• Examinar o local, quanto à presença de anormalidade;
• Remover o cateter lenta e delicadamente, exercendo tração firme e constante;
• Não aplicar pressão no local de saída durante a retirada;
• Aplicar compressão digital no sítio de saída após a remoção total do cateter por 5 - 10
minutos, dependendo do calibre do cateter;
• Aplicar curativo pequeno e levemente compressivo no local;
• Medir e examinar o cateter para a certificação da retirada completa do mesmo;
• Comparar o comprimento do cateter retirado com o comprimento documentado e anotado
antes da inserção. Se for observada alguma discrepância no comprimento, notificar o
médico imediatamente;
• Registrar o procedimento.
115
DIFICULDADE DE REMOÇÃO DO PICC
Pode ocorrer “venoespasmo” durante a retirada do PICC. Caso tal fato ocorra, o enfermeiro
deverá:
•
Interromper o procedimento;
•
Conversar e acalmar o paciente;
•
Tentar nova remoção.
Se houver “resistência” do PICC no interior da veia, o enfermeiro deverá:
•
Aplicar calor úmido / compressas mornas por aproximadamente 15 a 30 minutos sobre a área
de inserção, numa área o mais ampla possível, respeitando a esterilidade do local. A vasodilatação
induzida facilitará a remoção do mesmo.
Se o problema persistir mesmo após todas as tentativas:
•
Interromper o procedimento de extração do PICC;
•
Aplicar novo curativo estéril sobre o mesmo;
Aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este período aplicar compressas
mornas a cada 6 a 8 horas.
116
MÓDULO VII
Inserção de PICC
guiada por ultra-som (US)
117
Introdução
O ultra-som tem sido uma técnica popular de geração de imagens médicas há muitos anos e
atualmente ele vem sendo utilizado para realização de punções venosas periféricas difíceis, como
em pacientes obesos, edemaciados ou com rede venosa precária. Há diversas razões para se
fazer um ultra-som. Talvez você esteja grávida e seu obstetra queira fazer um ultra-som para
verificar o desenvolvimento do bebê ou determinar a data prevista para o parto. Pode ser que você
esteja com problemas de circulação do sangue em um membro ou em seu coração, e seu médico
tenha solicitado um ultra-som Doppler para ver o fluxo sangüíneo.
Foto
cedida
por
Philips
Exame por ultra-som durante a gravidez
Research
O que é o ultra-som
Ultra-som ou ultra-sonografia é uma técnica de geração de imagens que usa ondas sonoras de
alta freqüência e seus ecos. A técnica é similar à ecolocalização usada pelos morcegos, baleias e
golfinhos, assim como o sonar usado pelos submarinos. No ultra-som, ocorrem os seguintes
eventos:
1.
O ultra-som transmite pulsos sonoros de alta freqüência (1 a 5 megahertz) para o interior
de seu corpo usando uma sonda;
118
2.
Ondas sonoras se deslocam por seu corpo e atingem um limite entre tecidos, por exemplo,
entre um fluido e um tecido macio, entre um tecido macio e um osso;
3.
Parte das ondas sonoras é refletida de volta para a sonda, ao passo que outra parte
continua se deslocando até atingir outro limite e ser refletida;
4.
As ondas refletidas são captadas pela sonda e retransmitidas para a máquina;
5.
A máquina calcula a distância entre a sonda e o tecido ou órgão (os limites) usando a
velocidade do som no tecido (1540 m/s) e o tempo de retorno de cada eco, geralmente da
ordem de milionésimos de segundo;
6.
A máquina exibe as distâncias e as intensidades dos ecos na tela, formando uma imagem
bidimensional como a mostrada abaixo;
Foto
cedida
por
Karim
e
Nancy
Nice.
Imagem por ultra-som de um feto em crescimento
(aproximadamente 12 semanas de idade) no interior do
útero materno. Esta é uma vista lateral do bebê,
mostrando, da direita para a esquerda, a cabeça, o
pescoço, o torso e as pernas.
Em um ultra-som típico, milhões de pulsos e ecos são enviados e recebidos a cada segundo. A
sonda pode ser movida ao longo da superfície do corpo e colocada em ângulo para obter diversas
vistas.
119
A máquina de ultra-som
Uma máquina de ultra-som básica possui as seguintes partes:
•
sonda transdutora - sonda que envia e recebe assonoras;
•
unidade de processamento central (ou CPU) - computador que faz todos os cálculos
e contém as fontes de energia elétrica para si e para a sonda transdutora;
•
controles de pulsos do transdutor - altera a amplitude, a freqüência e a duração dos
pulsos emitidos pela sonda transdutora;
•
tela de cristal líquido - exibe a imagem dos dados do ultra-som processados pela
CPU;
•
teclado/cursor - introduz dados e faz medições a partir do mostrador;
•
dispositivo de armazenamento em disco (rígido, flexível, CD) - armazena as imagens
obtidas;
•
impressora - imprime a imagem a partir dos dados exibidos.
Sonda transdutora
A sonda transdutora é o componente principal da máquina de ultra-som. Ela emite as ondas
sonoras e recebe os ecos. Por assim dizer, ela representa a boca e os ouvidos da máquina de
120
ultra-som. A sonda transdutora gera e recebe ondas sonoras usando um princípio chamado efeito
piezoelétrico (ou pressão elétrica) , que foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em 1880. Na
sonda, há um ou mais cristais de quartzo, chamados cristais piezoelétricos. Quando uma
corrente elétrica é aplicada a esses cristais, eles mudam de formato rapidamente. As mudanças
rápidas de formato ou vibrações dos cristais produzem ondas sonoras que se deslocam para fora.
Por outro lado, quando ondas sonoras ou de pressão atingem os cristais, eles emitem correntes
elétricas. Assim, os mesmos cristais podem ser usados para enviar e receber as ondas sonoras. A
sonda também possui uma substância absorvente de som, para eliminar reflexos posteriores da
própria sonda, e uma lente acústica, para ajudar a focalizar as ondas sonoras emitidas.
As sondas transdutoras são feitas em muitos formatos e tamanhos. Podem ser lineares ou
convexas. O formato da sonda determina seu campo de visão, ao passo que a freqüência das
ondas sonoras emitidas determina a que profundidade as ondas sonoras vão penetrar e a
resolução da imagem. As sondas transdutoras podem conter um ou mais elementos cristalinos.
Em sondas de múltiplos elementos, cada cristal possui seu próprio circuito. As sondas de múltiplos
elementos possuem a vantagem de que o feixe ultra-sônico possa ser "direcionado", alterando-se
a sincronização na qual cada elemento pulsa: direcionar o feixe é especialmente importante para o
ultra-som. Além da possibilidade de mover as sondas ao longo da superfície do corpo, algumas
são projetadas para serem inseridas através das diversas aberturas do corpo (vagina, reto,
esôfago), de modo que possam chegar mais perto do órgão que é examinado (útero, próstata,
estômago). Chegar mais próximo do órgão pode permitir vistas mais detalhadas.
121
Os componentes de uma máquina de ultra-som
Unidade de Processamento Central (CPU)
A CPU é o cérebro da máquina de ultra-som. Ela consiste basicamente de um computador que
contém o microprocessador, a memória, os amplificadores de fontes de alimentação para o
microprocessador e a sonda transdutora. A CPU envia correntes elétricas ao transdutor para a
emissão de ondas sonoras e também recebe os pulsos elétricos das sondas que foram criados a
partir do retorno dos ecos. A CPU faz todos os cálculos envolvidos no processamento dos dados.
Assim que os dados brutos são processados, a CPU forma a imagem no monitor. Ela também
pode armazenar os dados e/ou imagem processada em um disco.
Controles de pulsos do transdutor
Os controles de pulsos do transdutor permitem que o operador, chamado ultra-sonografista,
ajuste e altere a freqüência e a duração dos pulsos de ultra-som, assim como o modo de varredura
da máquina. Os comandos do operador são traduzidos em correntes elétricas que se alteram e
são aplicadas aos cristais piezoelétricos na sonda transdutora.
122
Monitor
O mostrador é um monitor de computador que exibe os dados processados pela CPU. Os
mostradores podem ser preto e branco ou coloridos, dependendo do modelo da máquina.
Teclado/cursor
As máquinas de ultra-som possuem um teclado e um cursor, embutidos. Esses dispositivos
permitem que o operador acrescente observações e faça medidas a partir dos dados.
Diferentes tipos de ultra-som
O ultra-som que descrevemos até agora apresenta uma imagem bidimensional ou "fatia," de um
objeto tridimensional (feto, órgão, vaso). Há dois outros tipos de ultra-som em uso atualmente: a
geração de imagens 3D por ultra-som e o ultra-som Doppler.
UTILIZANDO O ULTRASOM PARA AVALIAÇÃO E PUNÇÃO VENOSA
A punção venosa guiada por ultrasonografia é um método eficaz e seguro de realizar punções
venosas. É indicado nos casos que o paciente apresenatar situações que dificultem a punção
venosa, como: obesidade, rede venosa periférica frágil, edema ou outra situação que dificulte a
punção venosa. Pode-se utilizar essa técnica para otimizar as punções, por exemplo nas inserções
de CCIP, mesmo nos pacientes que tenham boas condições de acesso venoso.
Atualmente muitos estudos vem sendo publicados sobre a eficácia e eficiência da punção guiada
por ultrasom. Além de ser utilizados na cateterização de vasos, pode-se utilizar o ultrasom para
avaliação das veias jugulares, durante o procedimento de inserção do cateter, afim de observar o
trajeto do cateter. Caso ele tenha progredido para as veias do pescoço, pode-se tracionar o cateter
e inseri-lo novamente, sem a necessidade de iniciar um novo procedimento. Da mesma forma,
utiliza-se o ultrasom para localização de nervos do plexo braquial para realização de anestesias
regionais.
Com o ultrasom podemos avaliar um vaso periférico, como por exemplo, veia basílica e cefálica,
bem como, vasos mais profundos como a jugular externa ou veia subclávia.
Para realizar uma punção venosa guiada por ultrasom, o enfermeiro necessita ter o conhecimento
da anatomia onde realizará a punção, bem como, de todas as caracterísiticas sobre o cateter que
será inserido e o tipo de terapia intravenosa que será utilizada.
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A técnica da punção é basicamente a mesma, respeitando a técnica asséptica. O que muda,
utilizando o equipamento de ultrasom é a forma como o profissional fará a punção. Com o
transdutor será localizado o vaso mais adequado e a introdução da agulha é feita observando na
tela do ultrasom. Nos primeiros procedimentos é necessário que o profissional seja auxiliado. O
auxiliar segura o transdutor enquanto o enfermeiro, observando na tela do ultrasom, realiza a
punção.
Como diferenciamos uma veia de uma artéria com o ultrasom
Ao localizarmos um vaso, encontraremos uma imagem escura com as bordas limitadas, que são
as paredes do vaso. Essa imagem é chamada de anecóica. Ao comprimirmos uma veia com o
transdutor, essa colaba e a imagem anecóica desaperece. Isso acontece em função das
caracterísiticas da parede da veia. Ao contrário disso, ao comprimirmos uma artéria, observaremos
a força pulsátil da parede arterial
Anecóico
Planos de Avaliação
Basicamente existem dois planos de avaliação para punção venosa. O plano logitudinal e o plano
transversal.
VEIA
Longitudinal
Transversal
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No plano longitudinal o transdutor é posicionado longitudinalmente ao vaso. Com essa posição se
faz uma avaliação mais precisa do vaso, porém torna-se mais difícil a localização do vaso. No
plano transversal, o transdutor é posicionado perpendicular ao vaso,obtendo-se um corte
transversal do vaso. Com essa técnica encontra-se o vaso com mais facilidade, porém a punção é
menos precisa em comparação ao corte longitudinal.
Regra do Triângulo Isósceles
O triângulo isósceles é aquele que possui dois lados com a mesma medida. Utilizando esse
conceito podemos explicar a regra de punção guiada pelo ultrasom.
Como sabemos, através da avaliação ultrassonográfica, podemos saber qual a profundidade do
vaso em relação a superfície corporal (pele)..
Sendo assim, a distância da pele ao vaso deve ser igual a distância do transdutor ao sítio de
inserção, mantendo um ângulo de 45 graus na agulha ou introdutor.
Características do vaso que são avaliadas com o ultrasom:
•
Tipo de vaso: artéria ou veia
125
•
Tortuosidade do vaso
•
Calibre do vaso e conseqüente escolha do calibre de cateter a ser utilizado
•
Profundidade do vaso em relação a pele.
VEIA
PELE
Profundidade do
Vaso: 1,3 cm
Escolha do calibre do
cateter:
aproximadamente 8fr
Realizando Punções Guiadas utilizando técnica asséptica
Atualmente existem aparelhos de ultrasom que desenvolveram uma tecnologia para realizarmos a
punção venosa guiada utilizando a técnica asséptica. Juntamente com atecnologia do aparelho,
foram desenvolvidos “KITS de Punção Guiada” que contém: guias plásticas classificadas pela
profundidade do vaso, proteção plástica para transdutor, atilhos e gel transdutor estéril.
Salientamos que todo esse “KIT” encontra-se estéril. No transdutor do aparelho encontra-se um
dispositivo onde encaixamos o guia plástico que mantém a angulação correta da agulha, levando
em consideração a regra do Triangulo Isóceles. Ao identificar e avaliar o vaso, determina-se a sua
profundidade e qual o calibre da agulha de punção. A seguir encaixa-se o guia plástico
correspondente a profundidade e calibre avaliados. Após realiza-se a punção venosa como mostra
as figuras abaixo.
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Dispositivo no transdutor onde encaixa-se guia
plástico para introduzir agulha no momento da
punção.
Comandos do aparelho de
ultrasom podem ser feitos no
transdutor protegido por capa
plástica estéril.
Transdutor protegido com
capa plástica estéril para
realização de punção
venosa guiada em
ambiente asséptico.
Punção guiada por ultrasom
utilizando guia plástico em
ambiente estéril
127
Bibliografia
BLAIVAS, Michael; LYON, Matthew. Ultrasound in Emergency Medicine: The effect of Ultrasound Guidance
on the perceived difficulty of emergency nurse-obtained peripheral iv Access. Journal of Emergency
Medicine. Georgia, USA, Vol.31, No 4, pp 407 – 410, 2006.
SCHWEICKERT, Willian D, et al. A randomized, controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in
peripherally inserted central catheter procedures. Critical Care Med, Vol37, No.4
I CURSO DE QUALIFICAÇÃO EM UTILIZAÇÃO, INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E CUIDADOS COM CCIP –
ADULTO E NEONATAL DO HOSPITAL MÃE DE DEUS, 2006, Porto Alegre. Apostila do curso de
certificação. Porto Alegre: UC, 2006. 134p
128
MÓDULO VIII
Documentação e registros
Protocolo
129
Controle de Qualidade na utilização de PICC:
Protocolo Institucional / Documentação e Registros
O controle de qualidade deve ser uma preocupação da equipe de enfermagem que assiste aos
pacientes que utilizam um PICC. Este controle, além das atividades relacionadas à prevenção e
educação da equipe, deve prever e estar baseado na elaboração de um protocolo institucional. O
protocolo deve ser aprovado pelas diretorias competentes (clinica, técnica, de enfermagem, CCIH)
e Comissão de Ética. Deve conter informações detalhadas sobre indicações de uso, técnica de
inserção, recomendações / orientações gerais, responsabilidades, indicações clínicas para sua
remoção, intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações. Deve também estar
baseado em preceitos éticos e legais.
O enfermeiro deve ter não apenas o conhecimento técnico e científico, mas também deve ter o
conhecimento dos diversos aspectos relacionados aos dispositivos venosos centrais, participar de
programas de Educação Continuada que incluam teoria e prática para que possa adquirir
habilidade em realizar inserções seguras e eficientes e conhecer os cuidados a serem realizados
durante o uso do cateter, de acordo com as normas de controle de infecção e rotinas institucionais.
Estabelecendo protocolos institucionais:
Requisitos Estruturais:
•
Documentação clara e objetiva;
•
Possuir recursos humanos suficientes em quantidade e qualificação;
•
Recursos materiais adequados.
Critérios para a utilização do protocolo
•
Ser aprovado pela instituição e assinado pela Diretoria Clínica, Técnica, de Enfermagem, CCIH
e Comissão de Ética;
•
Estrutura adequada contendo as indicações, recomendações, responsabilidades e os
parâmetros clínicos para a remoção;
•
Estabelecer as responsabilidades de cada profissional;
•
Se possível, registrado em cartório.
Conteúdo do protocolo
•
Descrever as técnicas de inserção, cuidados, manutenção e remoção;
•
Descrever as intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações;
•
Não infringir os preceitos ético-legais da enfermagem.
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Documentação
O registro deve ser realizado rigorosamente e conter: registros sobre a identificação do paciente,
inserção, trocas de curativo, da condição de pérvio, das manobras realizadas para desobstrução e
remoção do cateter.
Identificação e histórico do paciente

Nome

Sexo

Registro geral

Data de nascimento

Idade / idade gestacional do nascimento

Indicação do cateter

Peso / peso de nascimento

Diagnóstico

Se houve cateterismo umbilical prévio e tempo de permanência

Alergias

Exames laboratoriais
Informação sobre o cateter:

Marca

Ano de fabricação

Data do vencimento

Material de construção

Lote

Comprimento original

Calibre / diâmetro em french

Volume necessário para preenchimento total do cateter e extensões / Priming

Comprimento após o corte

Comprimento inserido

Comprimento exteriorizado
Dados da inserção

Data

Idade / idade gestacional

Peso
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Responsável pela inserção

Auxiliar

Circulante

Preparo do membro / remoção de cabelos e pêlos

Degermante usado

Duração do procedimento

Número de tentativas

Veias puncionadas

Local

Sedação / sucção de solução de glicose a 25 ou 50% (neonatologia)

Anestésico / EMLA

Medida da circunferência do membro, acima e abaixo do local de punção

Contenção da dor

Intercorrências

Dificuldade de progressão

Dificuldade de acesso

Sangramento (leve, moderado ou intenso)

Confirmação radiológica da posição da ponta do cateter (lembrar-se de realizar radiografias
periódicas nos casos de neonatos em uso de ventilação mecânica de alta freqüência e
considerar o desenvolvimento pondo estatural / crescimento).
Complicações durante tratamento/ Intervenção

Data

Tipo de complicação

Conduta tomada

Evolução

Desobstrução

Fazer plano de enfermagem
Dados sobre a troca do curativo

Data e hora

Tipo do curativo

Aspecto do local

Solução utilizada

Medida do comprimento externo do cateter

Diâmetro do membro acima e abaixo do local de punção
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