Miolo_AAD_2008_PARA PDF

AAD
American Academy of Dermatology
66th Annual Meeting
San Antonio, TX, USA
Feb 1-5, 2008
Destaques sobre COSMIATRIA
Ano 9 - nº 41
San
Antonio
história e diversão
no Velho Oeste
Localizada ao Sul do Texas, segundo maior estado
norte-americano, San Antonio é a sétima cidade
mais populosa dos Estados Unidos, com
aproximadamente 1,3 milhão de habitantes. Por ano,
recebe mais de 21 milhões de turistas, que se
direcionam ao destino que abriga cinco das dez
maiores atrações turísticas do Texas.
A principal delas é o Alamo, inicialmente chamado de
Mission San Antonio de Valero. No local, em 1836,
centenas de texanos foram mortos enquanto
lutavam contra tropas mexicanas que invadiram a
região. No entanto, além do Alamo, a cidade possui
outras quatro missions que continuam a servir como
paróquias católicas romanas ativas.
O município texano faz questão de conservar
espaços dedicados à preservação de sua memória.
Entre eles, estão os museus San Antonio, Witte e
McNay, além do Buckhorn Saloon and Museum,
uma espécie de museu, bar e café que proporciona
verdadeira imersão no clima do Velho Oeste.
Outra atração de destaque é o River Walk, ou Paseo
del Rio, uma passarela que acompanha as margens
do Rio San Antonio. O trajeto pelo ponto turístico,
acessível por diversas pontes e escadarias, pode ser
Sites recomendados
www.traveltex.com
www.visitsanantonio.com
Capa: Mission em San Antonio
Foto: Stockxpert
feito a pé ou a bordo de barcos.
Mais uma opção de lazer é o El Mercado, maior
mercado mexicano dos Estados Unidos. O espaço,
que abrange dois quarteirões da região central,
comercializa produtos que simbolizam a peculiar
cultura “Tex Mex”, um misto de tradições texanas e
mexicanas, como sugerem as iniciais.
Para completar a oferta de atrativos, San Antonio
abriga parques temáticos projetados para agradar
pessoas de todos os gostos e idades. Um deles é o
Sea World, que oferece mais de 25 espetáculos
centrais, um aquário de recife de corais, bem como
uma piscina onde é possível tocar em golfinhos.
Próximo congresso:
AAD 2009
67th Annual Meeting
March 6-10, 2009
San Francisco, CA, USA
Mensagem da Editora
Mais uma vez, a Congresses Update® traz aos especialistas brasileiros
Sumário
informações de um importante congresso médico internacional. Nessa
edição, o foco é o “66th Annual Meeting of the American Academy of
Dermatology”, o congresso 2008 da AAD, uma das principais associações
mundiais voltadas à dermatologia.
Dentre o extenso conteúdo da programação científica do encontro,
Ana Paula Gomes Meski
Novas tecnologias em fotoproteção
4
Cosmecêuticos em tratamentos
de rejuvenescimento
5
Novidades terapêuticas com
toxina botulínica
6
destacamos aqui alguns temas que abordaram novidades em
Cosmiatria. Tais informações, divulgadas nesta e em outras edições já
publicadas, são direcionadas principalmente aos profissionais que não
puderam marcar presença no evento, sempre tão significativo aos que
buscam novos conhecimentos.
Assim, a Congresses Update® apresenta, nas próximas páginas, sete artigos
inéditos, escritos por profissionais que estiveram em San Antonio, cidade
Christine Guarnieri
texana onde o evento foi realizado.
Nosso intuito é que esta edição proporcione aos leitores uma atualização, ao
menos em parte, como se tivessem participado do congresso, de modo a
contribuir para o aprendizado e aperfeiçoamento de técnicas já aplicadas no
Preenchedores cutâneos técnicas, condutas e novos tratamentos
8
Abordagem tridimensional no
envelhecimento facial
10
dia-a-dia.
Finalizando, agradecemos o apoio da Sanofi-Aventis e também aos
médicos que se empenharam e dedicaram seu tempo para colaborar com
Áurea A. Lopes Pinto
esta produção. Boa atualização!
Magali A. Luiz Martins
Congresses Update
Do Mundo para os Médicos!
®
Associação de ácido poli-L-láctico
(PLLA) a outras técnicas
12
Beni Moreinas Grinblat
®
Congresses Update - AAD 2008
Laser e outras fontes de luz
13
103/052008 - ano 9 nº 41 - maio, 2008
Colaboradores
Editora
Jornalista
Revisão
Assistente
Projeto Gráfico
Impressão
Tiragem
Distribuição Nacional
Ana Paula Gomes Meski
Áurea A. Lopes Pinto
Beni Moreinas Grinblat
Christine Guarnieri
Magali A. Luiz Martins
Margareth Meza (Mtb. 48.907)
Maria Inês Gonçalez
Isabel de Araújo
Duoeme Brasil
Aquaprint Gráfica
4.000 exemplares
Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda.
®
A Congresses Update traz os congressos
do mundo para os médicos!
Tels: (11) 4463-3090 / 4463-3166
www.congressesupdate.com.br
Cartas, sugestões, comentários
e contato com os colaboradores:
Congresses Update®
Av. Utinga, 460, cj. 2 - 09220-610 - Utinga - Santo André - SP
www.congressesupdate.com.br - [email protected]
Os anúncios publicados nesta edição são de exclusiva responsabilidade do(s)
anunciante(s), assim como os conceitos emitidos em artigos assinados e em
entrevistas concedidas são de exclusiva responsabilidade dos autores/
entrevistados, não refletindo necessariamente a opinião da editora e do(s)
patrocinador(es). Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução parcial ou
total dessa publicação sem autorização prévia da Luiz Martins Editorial Ltda.
®
Congresses Update , marca mista, registro nº 822458322 concedido em
12/09/2006, classe 16.
Introdução
Nas próximas páginas desta edição da Congresses
®
Update , será possível conhecer alguns dos temas
sobre Cosmiatria discutidos durante o “66th Annual
Meeting of American Academy of Dermatology”,
realizado entre os dias 1º e 5 de fevereiro, na cidade
norte-americana de San Antonio, no estado do Texas.
Para tanto, profissionais brasileiros que estiveram
nesse importante encontro da dermatologia mundial
trouxeram diversos assuntos relacionados a esse
tema. Entre eles, está a aplicação dos volumizadores,
tais como o ácido poli-L-láctico (PLLA - SculptraR), e a
evolução das técnicas de preenchimento que utilizam ácido hialurônico e colágeno na correção de
alterações cutâneas.
Nesta edição, constam ainda informações sobre
técnicas de rejuvenescimento à base de laser e de
outras fontes de luz, bem como os novos mecanismos
aplicados neste tipo de prática terapêutica. Outro
assunto em destaque é a utilização dos cosmecêuticos e as principais substâncias usadas em tratamentos do gênero. Para completar, acompanhe abordagens sobre os procedimentos que fazem uso de
toxinas botulínicas e dados referentes à importância e
às novidades do universo dos fotoprotetores.
3
FOTOPROTEÇÃO
Ana Paula Gomes Meski
Dermatologista da Sociedade Brasileira
de Dermatologia (SBD)
Médica Colaboradora do Ambulatório de
Cosmiatria do Departamento de Dermatologia
do Hospital das Clínicas da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP)
A população mundial está mais velha, como mostrou a Dra.
Mina Yaar, professora da Universidade de Boston, EUA, no
Simpósio sobre “Envelhecimento”. Hoje, um em cada oito norteamericanos tem mais de 65 anos. Em 2050, é esperado que
mais de 16 milhões de americanos tenham mais de 85 anos. O
envelhecimento intrínseco ocorre pelo dano oxidativo, que leva
a alteração funcional das mitocôndrias, oxidação de proteínas,
dano do DNA e apoptose celular. Nas mulheres, o envelhecimento intrínseco é ainda mais evidente pela depleção de
estrógeno e progesterona, que altera a estrutura e a função da
pele. O envelhecimento extrínseco, que ocorre, principalmente,
pela exposição crônica aos raios ultravioleta, UVA e UVB,
agrava ainda mais o dano oxidativo, altera o DNA e a resposta
imune cutânea, levando a fotocarcinogênese; reduz a síntese
de pró-colágeno I e III e aumenta as metaloproteinases. Como
os telômeros do DNA tornam-se mais curtos pelo dano acumulativo da radiação e a cada divisão celular, ocorre a transmissão
de sinais para as células, levando-as à apoptose. Está confirmado que o encurtamento dos telômeros é o gatilho para o envelhecimento, daí a importância dos fotoprotetores para a prevenção deste envelhecimento.
O Dr. Henry W. Lim, Diretor do Henry Ford Hospital, Detroit,
EUA, abordou as novidades em fotoproteção. A nova monografia do FDA (Food and Drug Administration) de 23 de agosto
de 2007, para fotoprotetores, permite o valor máximo de fotoproteção FPS 50+ e cria quatro categorias para proteção contra
a radiação UVB:
baixa: FPS 2 < 15
média: FPS 15 < 30
alta: FPS 30 < 50
muito alta: FPS > 50
A fotoproteção para radiação UVA será representada nos
produtos através de estrelas, conforme a relação UVA1/UV e
PPD (Persistent Pigment Darkening) como na tabela abaixo:
Grau de
Proteção UVA
Sem proteção
Baixa
Média
Alta
Muito Alta
Estrelas
—
*
**
***
****
UVA1/UV
PPD
< 0,20
<2
0,20 – 0,39
2-<4
0,40 – 0,69
4-<8
0,70 – 0,95
8 - < 12
> 0,95
> 12
Novas tecnologias em fotoproteção foram demonstradas
através de estudos com nanotecnologia, com a criação de
4
Novas tecnologias
em fotoproteção
nanopartículas (<100 nm): TiNano 40 (40 nm) e Z-MITE
(10 - 200 nm). Estas partículas ficam restritas à superfície da
pele, não ultrapassam o estrato córneo, mas evidências existem
de que possam provocar a produção de radicais livres após
exposição à radiação UV, levando ao dano celular.
A proteção contra a radiação UVA foi intensamente discutida
durante o Annual Meeting da AAD - 2008, salientando-se os
riscos da utilização de fotoprotetores não-fotoestáveis. O Dr. Lim
descreveu os filtros solares fotoinstáveis para proteção contra a
radiação UVB: padimato O (etilexil dimetil PABA) e octinoxato
(etilexil metoxicinamato) e para proteção contra UVA: avobenzona
(Parsol® 1789). Foi apresentado por ele o Helioplex®, filtro solar
estável que associa oxibenzona, avobenzona e dietilexil 2,6naftalato, que é um agente estabilizador que transfere energia.
Na sessão de pôsteres foi apresentado um novo ativo chamado
ecamsule, capaz de estabilizar a avobenzona e, além disso,
auxiliar na fotoproteção para UVA.
A Dra. Zoe Draelos, médica pesquisadora de High Point,
Carolina do Norte, EUA, discorreu sobre a necessidade da
utilização de fotoprotetores com boa ação contra a radiação UVA
para prevenção de hiperpigmentação pós-inflamatória no período pós-operatório. Atualmente, como ainda não está regulamentado um parâmetro exato para medida de proteção contra UVA, o
ideal é orientar o uso de filtros solares com FPS acima de 30.
A Dra. Karen Rothman, Universidade de Massachusetts, EUA,
apresentou números surpreendentes sobre o bronzeamento artificial em câmaras, demonstrando ainda elevada popularidade na
Europa, Estados Unidos e Austrália. Esta indústria cresce 5% ao
ano nos Estados Unidos, onde mais de um milhão de pessoas,
por dia, se submetem ao procedimento nos mais de 60 mil
estabelecimentos disponíveis no país. Dos usuários, 70% são
mulheres entre 16 e 49 anos, mas observa-se um aumento
constante do número de adolescentes que se submetem ao
bronzeamento. Nos Estados Unidos são 2,9 milhões por ano,
sendo que entre 10% e 52% dos jovens já o fizeram alguma
vez. Baseados nestes números, vários estados proibiram o
uso de câmaras de bronzeamento para menores de 18 anos;
entre 16 e 18 anos é permitido somente com o consentimento
dos responsáveis.
REFERÊNCIAS:
- Kullavanijaya P, et al. Photoprotection. J Am Acad Dermatol. 2005 Jun;52(6):937-62.
- Yaar M, et al. Photoaging: mechanism, prevention and therapy. Br J Dermatol. 2007
Nov;157(5):874-87.
- Fisher GJ, et al. Mechanisms of photoaging and chronological skin aging. Arch Dermatol. 2002
Nov;138(11):1462-70.
- Gasparro FP. Sunscreens, skin photobiology, and skin cancer: the need for UVA protection and
evaluation of efficacy. Environ Health Perspect. 2000 Mar;108 Suppl 1:71-8.
Congresses Update
AAD 2008
COSMECÊUTICOS
Ana Paula Gomes Meski
Cosmecêuticos em
tratamentos de
rejuvenescimento
Dermatologista da Sociedade Brasileira
de Dermatologia (SBD)
Médica Colaboradora do Ambulatório de
Cosmiatria do Departamento de Dermatologia
do Hospital das Clínicas da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP)
A Dra. Zoe Draelos, médica pesquisadora de High Point,
Carolina do Norte, EUA, discutiu sobre antiperspirantes. Estes
produtos são mais eficazes quando aplicados sobre a pele
seca, duas vezes ao dia, principalmente à noite, pois devido a
menor perspiração são melhor absorvidos. Além disso,
apresentam o máximo efeito após dez dias.
direta entre a distribuição de melanina na pele e a percepção da
idade, pois a coloração irregular da pele da face envelhece a
pessoa. Estudos mostram que uma coloração irregular da pele
aumenta em até dez anos a idade.
a) hidroquinona: não pode ser vendida como produto OTC
(over-the-counter), ou seja, sem prescrição médica, na
Europa e nos Estados Unidos. Citotóxica para melanócitos, rapidamente se converte para produtos tóxicos
como p-benzoquinona e hidroxibenzoquinona.
Os antiperspirantes possuem partículas como o zircônio e sais
de alumínio que produzem uma “rolha” temporária na glândula
sudorípara. No entanto, o uso de ceras ou lâminas para depilação removem as camadas superficiais da pele e os tornam
menos eficazes. O cloridróxido de alumínio é amplamente
utilizado mas, devido a sua penetração mais profunda na pele, é
um dos mais irritantes. A incorporação de dimeticona na
formulação diminui a “irritabilidade”.
No simpósio “Pérolas Cirúrgicas”, a doutora ressaltou a importância da utilização de
emolientes e umectantes em todos os processos de reepitelização para que a cicatriz tenha um bom aspecto. Massagear o
local também é uma conduta benéfica.
b) arbutim: comparado à hidroquinona; de ocorrência na
natureza; presente na medicina tribal indiana. Inibe a
tirosinase de forma irreversível. Não citotóxica.
“Estudos mostram que uma
coloração irregular da pele
aumenta em até dez anos a idade.”
Ana Paula Gomes Meski
No curso sobre “Cirurgia Cosmética Intermediária”, a Dra. Draelos proferiu palestra
sobre cosmecêuticos, ressaltando que sua indicação é o primeiro passo nos tratamentos de rejuvenescimento. Classificou
as principais substâncias utilizadas em cosmecêuticos:
1 - Substâncias que melhoram a textura da pele: ácidos
suaves que promovem degradação química das ligações entre
os corneócitos.
c) ácido Kójico: derivado hidrofílico de um fungo. Inibe a tirosinase. É muito sensibilizante. E
por ter efeitos mutagênicos foi
proibido no Japão.
d) soja: ativadora do receptor da
protease; importante na regulação da pigmentação.
e) n-acetil glucosamina: usada no tratamento de artrite.
Estimula a síntese de ácido hialurônico aumentando a
umectação. Inibe a glicosilação da tirosinase.
3 - Substâncias que reduzem o eritema, que pode ocorrer por
inflamação, vasodilatação ou liberação de histamina.
a) benzaldeído p-etoxibenzaldeido: diminui os fatores
a) gluconolactona: é um poli-hidroxiácido com grande peso
molecular e pouca penetração na derme, ao contrário do
ácido glicólico que penetra mais e irrita.
quimiostáticos na pele para monócitos. Achado nos
hidratantes comerciais para rosácea.
b) licocalone A : derivado do licorice. Antiinflamatório.
b) ácido lactobiônico: inicialmente usado como quelante de
ferro e antioxidante. É um esfoliante suave com propriedades umectantes.
c) ácido ferrúlico: o mais novo esfoliante. Não irrita.
2 - Substâncias capazes de melhorar a coloração da pele, de
pontos acastanhados e vermelhos. Existe uma correlação
c) avenantramides : o ingrediente ativo é o dihidroavenantramida E. Inibem a liberação de histamina.
4 - Substâncias capazes de reduzir rugas: as rugas podem
ocorrer por desidratação da pele ou perda de colágeno.
A maioria dos cosméticos promove boa hidratação da
camada córnea.
Congresses Update
AAD 2008
5
COSMECÊUTICOS
a) redução de rugas: ocorre por alteração da interface do ar
com o estrato córneo; partículas que refletem a luz; esferas
ex-pansoras como o ácido hialurônico. O ar entre as escamas da pele e estrato córneo diminui a transparência da
pele, deixando-a com aspecto sem vida e com pouco brilho.
Hidratantes com substâncias oleosas eliminam esta interface e a pele aparenta mais brilho. O efeito óptico é imediato.
b) reflexão da luz: partículas que refletem a luz na pele têm
maior brilho, como a mica. O bismuto ou pós-finos nas
bases faciais resultam em efeito óptico imediato.
c) esferas expansoras: depositam substâncias na pele que
preenchem as rugas.
TOXINA BOTULÍNICA
O Dr. Neil Sadick, Universidade de Cornell, Nova York, EUA,
comentou sobre a nova geração de cosmecêuticos com propriedades regenerativas, feitos a partir de células-tronco, chamados:
Stemsome complex: Bi-Skin, TP-Vityl, Bionectina e R-Complex.
Outra novidade é a descoberta das Sirtuinas, conhecidas como
proteínas da longevidade, presentes na pele, nos queratinócitos
e fibroblastos. Em combinação com a Centulina prolonga a vida
das células.
O CoffeeBerry, além de ser um potente antioxidante, também
reduz hiperpigmentações, estimula a síntese de colágeno e
protege contra radiação UVB e UVA.
A Idebenona é comparada freqüentemente à coenzima Q10;
penetra na derme mais profundamente e neutraliza radicais livres.
Cada vez mais, observamos a introdução de novos ativos no
mercado, mas como comentado em várias palestras e
publicações, hoje ainda estamos no início da história dos
cosmecêuticos. Portanto, muito ainda está por vir.
Ana Paula Gomes Meski
Dermatologista da Sociedade Brasileira
de Dermatologia (SBD)
Médica Colaboradora do Ambulatório de
Cosmiatria do Departamento de Dermatologia
do Hospital das Clínicas da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP)
O tratamento com toxina botulínica continua como um dos
mais freqüentes procedimentos cosmiátricos realizados nos
Estados Unidos.
O Dr. Alastair Carruthers, Universidade de British Columbia,
Canadá, no curso “Toxina Botulínica Avançada” destacou a
necessidade de se obter resultados mais naturais no
tratamento com toxina botulínica na face. Mostrou que a
inativação parcial do músculo frontal aumenta o tônus de
repouso do restante do mesmo; assim, o tratamento das fibras
mediais deste músculo permite que as fibras laterais não
tratadas façam elevação das sobrancelhas com maior força do
que antes da aplicação, levando muitas vezes a um resultado
inestético. Nos homens é indicado o tratamento de toda a
extensão do músculo para não ocorrer elevação lateral
exagerada das sobrancelhas. O posicionamento natural das
sobrancelhas masculinas é mais baixo; assim sendo, é acon-
6
Novidades terapêuticas
com toxina botulínica
selhável que, em um primeiro momento, se trate os músculos
depressores da glabela e, após duas semanas, o músculo
frontal. Homens, atletas e pacientes com pele oleosa precisam
de maior quantidade de unidades.
A Dra. Mary Lupo, Universidade de Tulane, New Orleans,
EUA, no simpósio “Pérolas Cirúrgicas”, demonstrou uma
técnica diferente para a elevação de sobrancelhas em
pacientes com fronte de curta dimensão vertical. Os riscos da
aplicação nestes pacientes são:
Congresses Update
a ocorrência de difusão para os músculos
elevadores das pálpebras;
rebaixamento excessivo das sobrancelhas,
conferindo aspecto de braveza;
elevação exagerada da porção lateral das
sobrancelhas por compensação das fibras laterais.
AAD 2008
TOXINA BOTULÍNICA
A palestrante mostrou bons resultados com a aplicação de
toxina botulínica na glabela somente no músculo procerus
com 5U em um ponto seguido de massagem local, direcionando a toxina aos músculos corrugadores. E na cauda
lateral das sobrancelhas, sobre o músculo orbicular dos
olhos, são aplicadas 4U para sua elevação.
A Dra. Jean Carruthers, Universidade de British Columbia,
Canadá, lembrou que após o tratamento do músculo depressor
do ângulo da boca pode ocorrer assimetria por difusão para o
músculo depressor do lábio. A correção é feita com aplicação no
músculo depressor do lábio contralateral com 1U.
Várias palestras apresentaram opções de tratamentos estéticos
A Dra. Ellen Gendle, Universidade de Nova York, EUA, no
combinados com toxina botulínica. O Dr. Mitchel Goldman,
Universidade da Califórnia, EUA, mostrou bons resultados na
mesmo curso sobre “Toxina Botulínica Avançada”, observou
que, com o passar do tempo, em vários pacientes tratados com
cicatrização da cirurgia de lifting cervical com a aplicação de
aplicação somente na glabela, formaram-se rugas na fronte e
toxina botulínica nas bandas verticais do platisma, com 5U por
no dorso nasal, devido à hipertrofia compensatória dos
ponto, máximo de 50U no total. Após ritidectomia, a aplicação
músculos frontal e nasal. Seria interesde toxina botulínica no músculo
sante intercalar, nestes pacientes,
esternocleidomastóideo é feita para
aplicações destes dois músculos nas
relaxar a tração atrás da orelha, sem
“...a toxina botulínica continua sendo
diferentes sessões de tratamento. Foi
reduzir a função do pescoço, com 10U
muito estudada e a grande novidade
também observado por ela que pacientes
de cada lado na porção superior, em
nos Estados Unidos é a aprovação
com pele atrófica têm maior risco de
dois pontos próximos à orelha.
de novas marcas.”
difusão da toxina botulínica.
Dr. Goldman também mencionou que a
O Dr. Ronald Moy, Universidade da
associação
de toxina botulínica com luz
Ana Paula Gomes Meski
Califórnia, EUA, destacou os riscos
intensa pulsada (LIP) promove resuldo tratamento do músculo orbicular da
tados melhores do que o uso isolado da
boca com altas doses. Recomendou a dose máxima de 2U
LIP na região cervical, com melhora da textura da pele e da
por quadrante.
porção vascular. A aplicação intradérmica na região malar de oito
pontos com 1U, a cada 2cm, melhora a aparência e reduz vasos
da pele após LIP. A toxina botulínica não é inativada pelo laser e
Por outro lado, no curso “Cirurgia Cosmética Avançada”, o Dr.
Joel Cohen, Universidade do Colorado, EUA, demonstrou a
LIP, mas o palestrante ressaltou que é melhor aplicar inicialmente
o laser e depois a toxina para não contaminar o hand-piece.
utilização de doses maiores para o tratamento dos lábios:
a) Para manter o mesmo formato e não alterar a função da
boca, aplicar em cada quadrante superior dois pontos
com 1U e, nos inferiores, um ponto em cada com 0,5 U;
b)ePara aumentar o volume dos lábios, promover seu
alongamento e amenizar rugas, deve-se aplicar no
quadrante superior dois pontos com 1U, próximos ao
vermelhão dos lábios, e 1cm acima mais um ponto de
0,5U. No quadrante inferior, aplicar um ponto mais
medial com 1U e outro ponto mais lateral com 0,5U.
Recomendou cuidado em pacientes que praticam
mergulho, cantores, usuários de instrumentos de sopro e
jornalistas de televisão. Salientou, ainda, que a
utilização de doses maiores que 8U para o lábio superior
devem ser acompanhadas de tratamento do lábio
inferior com pelo menos 4U, para não ocorrer
desconforto causado pelo desequilíbrio do enfraquecimento muscular.
O Dr. Cohen demonstrou que a aplicação de toxina botulínica
deve preceder os preenchimentos dos sulcos nasogeniano e
labiomentoniano; o músculo elevador do lábio superior e da asa
do nariz é tratado com 1U a 2U, e o músculo depressor do
ângulo da boca com 3U a 4U.
O Dr. Gary Monheit, Universidade de Alabama, EUA, abordou
a toxina botulínica Dysport ®, recentemente liberada no mercado
americano como Reloxin®. Ela tem rápido início de ação, é
estável farmacologicamente, tem efeito limitado ao ponto de
aplicação por ter difusão mais controlada, quando diluída em
menor volume, e tem duração de seis meses.
Foi citado pelo Dr. Darell Rigel, Universidade de Nova York,
EUA, em uma apresentação sobre fotoproteção, que a
exposição à radiação ultravioleta B (UVB) atenua os efeitos da
toxina botulínica, conforme demonstrado em trabalho
publicado1. Seis pacientes receberam em uma axila a toxina
botulínica e na outra solução salina; a seguir foi aplicado UVB
em cada meia-axila. Observou-se um decréscimo de 30% da
anidrose na área que recebeu a toxina e UVB em comparação
com a região que recebeu só toxina.
Para acrescentar, a toxina botulínica continua sendo muito
estudada e a grande novidade nos Estados Unidos é a aprovação de novas marcas.
Congresses Update
REFERÊNCIA:
1. Sycha T, et al. UV-B irradiation attenuates dermal effects of botulinum toxin A: a randomized,
double-blind, placebo-controlled study. Dermatol Surg. 2007 Jan;33(1 Spec No.):S92-6.
AAD 2008
7
PREENCHEDORES CUTÂNEOS
Christine Guarnieri
Médica Dermatologista
Membro da Sociedade Brasileira
de Dermatologia (SBD)
Membro da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Dermatológica (SBCD)
Preenchedores cutâneos técnicas, condutas
e novos tratamentos
Ácido Hialurônico e Colágeno
Na última década, o ácido hialurônico transformou-se na molécula líder para o rejuvenescimento facial através de preenchimento cutâneo. Técnicas de cross-linking seguras, que originaram produtos com maior durabilidade, foram o fator desencadeante deste rápido crescimento. Devemos, no entanto, nos
ater à esta expansão mercadológica ao considerarmos a bioquímica envolvida na integração tecidual e degradação destes
ácidos hialurônicos, as suas características biofísicas e o stress
mecânico induzido pela injeção de tais produtos na pele.
O meeting da AAD (American Academy of Dermatology),
realizado em fevereiro desse ano, mostrou em várias aulas a
evolução das técnicas de preenchimento com ácido hialurônico
e colágeno, novos produtos e indicações, bem como condutas
no tratamento de complicações recentes e tardias.
A liberação do ácido hialurônico JuvédermTM pelo FDA (Food
and Drug Administration) foi tema de várias sessões, sendo este
produto preferido por alguns dermatologistas quando tratam a
região nasojugal, linhas finas e sulcos delicados.
Na sessão “Surgical Pearls”, a Dra. Lisa Donofrio,
Universidade Yale, Connecticut, EUA, demonstrou, em
vídeo, nova técnica de preenchimento da região infraorbital
médio-lateral:
uso de agulha 30G 1’;
abordagem a partir da região malar;
colocação de pequenos bolus de ácido hialurônico na região
tratada, seguida de massagem local (Figura 1).
Figura 2
Mostrou ainda o tratamento da flacidez cervical leve com ácido
hialurônico, através de retroinjeções em leque com o uso da
mesma agulha descrita anteriormente (Figura 2).
Para o preenchimento do lóbulo da orelha utiliza em média 0,5ml
de ácido hialurônico, em cada lado, com aplicação subcutânea.
Ainda na mesma sessão, a Dra. Mary Lupo, Universidade de
Tulane, New Orleans, EUA, orientou o uso de agulha 32G no
tratamento de linhas finas e cicatrizes de acne puntiforme
com colágeno humano e JuvédermTM Ultra, através de
puncturas seriadas, com o bisel da agulha para baixo. Na
seqüência, a Dra. Peal Grimes, Universidade da Califórnia,
Los Angeles (UCLA), EUA, demonstrou em interessante
vídeo uma técnica para a remoção do excesso de ácido
hialurônico injetado no sulco nasogeniano, através do uso de
agulha 18G e extrator de comedão.
Em outra atividade - “Focus Session Fillers” - Dr. Timothy Flynn,
Carolina do Norte, EUA, fez uma abordagem completa dos
principais preenchedores disponíveis no mercado americano,
comparando-os quanto a durabilidade, técnica de aplicação,
características químico-físicas e publicações científicas.
No painel de procedimentos ao vivo (The State-of-the-Art), o
ácido hialurônico foi utilizado pelo Dr. Gary Monheit,
Universidade do Alabama, EUA, para a elevação do terço
lateral da sobrancelha, enquanto a Dra. Rhoda Narins, New
York University School (NYU), EUA, utilizou o mesmo produto
para o suporte da região perioral (principalmente na porção
supralabial). A técnica de retroinjeção supraperiostal foi
Figura 1
8
Congresses Update
AAD 2008
PREENCHEDORES CUTÂNEOS
utilizada pelo Dr. Jeffrey Dover, Harvard Medical School,
Massachusetts, EUA, para o tratamento do sulco nasojugal
(sempre destacando ser essa uma técnica avançada e os
cuidados necessários ao tratar a região), enquanto a Dra.
Cheryl Burgess (EUA) demonstrou um tratamento comparativo
entre ácido poli-L-láctico (PLLA - SculptraR) - mão D - e ácido
hialurônico - mão E, ressaltando a durabilidade e resultados
obtidos com o uso de cada substância.
Retroinjeção
Lábios perfeitos, segundo a Dra. Lupo, são obtidos através da
combinação de colágeno humano (para contorno) e ácido
hialurônico (para aumento de volume).
Durante a sessão “Soft Tissue Augmentation”, o Dr. Monheit
demonstrou uma visão geral dos preenchedores atualmente
aprovados no mercado americano, com grande destaque para o
estudo piloto, conduzido por ele e pela Dra. Narins (e mais
quatro centros nos Estados Unidos), com o colágeno suíno
Evolence®, a fim de obter a aprovação do FDA. Esta nova
substância, tecnologia GlymatrixTM, apresenta 35mg/ml de
colágeno suíno, com alto grau de cross-linking obtido pela ação
da ribose. É indicado para o preenchimento de sulcos e rugas
moderadas, através de retroinjeção lenta na derme média e
profunda (com agulha 27G), seguida de massagem, sem
necessidade de hipercorreção. No tratamento de rugas finas
utiliza-se o Evolence® Breeze, aplicado na derme médiosuperficial, com agulha 30G e as mesmas orientações pósprocedimento. Ambos os produtos apresentam como vantagens
uma maior durabilidade em relação aos colágenos já existentes
(12 meses) e a não necessidade de teste cutâneo de hipersensibilidade antes da utilização destes. Não devem ser aplicados na
região periorbital, pelo risco de formação de nódulos, e como
são reabsorvidos lentamente não devem ser usados com
hipercorreção na região labial.
O Dr. Monheit também apresentou o produto Belotero®, outro
ácido hialurônico em estudo nos Estados Unidos (completou
Fase III). É o primeiro preenchedor de origem não-animal a
utilizar uma nova tecnologia de cross-linking, o que resulta num
gel monofásico com zonas de viscosidade (densidade) variáveis, para melhor adaptação à derme.
Neste mesmo fórum Dr. Michael Kaminer , Dartmouth Medical
School, Massachusetts, EUA, mostrou uma nova técnica de
preenchimento com ácido hialurônico para a correção de linhas
faciais dinâmicas, a “Fern Pattern Technique”. Essas linhas
dificilmente são corrigidas por técnicas habituais (retroinjeção,
punctura seriada, leque e cross-hatching) e essa nova aplicação
objetiva usar o ácido hialurônico para dar maior sustentação à
região tratada ao invés de simplesmente preencher as linhas.
Nessa técnica, utiliza-se menor quantidade de material para a
Congresses Update
Sulco dinâmico
Figura 3
correção de linhas que não são visíveis ao repouso, mas que
destacam-se durante algumas expressões faciais, como o
sulco nasolabial num sorriso. (Figura 3).
O tratamento não-cirúrgico das alterações inestéticas do nariz
com preenchedores injetáveis tem-se popularizado, segundo o
Dr. Mariano Busso, Flórida, EUA, (”Tissue Augmentation
Techniques”). Um nariz proeminente ou desproporcional pode
ser simplesmente melhorado através do aumento do volume
da região mentoniana, promovendo maior equilíbrio entre o
terço médio e inferior da face. Uma giba nasal pronunciada
pode ser “camuflada” pela adição de volume na depressão
imediatamente anterior a ela. O preenchedor é colocado
através de retroinjeções cruzadas na derme profunda /subcutâneo até a depressão pré-dorsal da giba (área do radix) em
volumes pequenos, até obter a correção desejada. O procedimento pode ser combinado com a aplicação de toxina botulínica no músculo nasal (bunny lines), para maior durabilidade
do implante.
No tratamento de complicações com ácido hialurônico, o
Dr. Johel Lee Cohen, Universidade do Colorado, EUA,
(“When Bad Things Happen to Good Surgeons”) sugeriu o uso
cauteloso de hialuronidase, principalmente na região infraorbital (efeito Tyndall). A hialuronidase, mesmo diluída e em
pequenas quantidades, pode causar reação de hipersensibilidade. Recomendou ainda atenção quanto à utilização
de preenchedores de maior viscosidade no sulco nasogeniano, mostrando um caso de compressão da artéria angular D,
com cianose progressiva da região. O tratamento proposto foi
a utilização de vasodilatadores tópicos (nitratos), heparina
fracionada, subcutânea, e aquecimento local imediato.
AAD 2008
9
VOLUMIZADORES
Christine Guarnieri
Médica Dermatologista
Membro da Sociedade Brasileira
de Dermatologia (SBD)
Membro da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Dermatológica (SBCD)
Abordagem tridimensional
no envelhecimento facial
Atualmente, acredita-se que o remodelamento facial decorrente do processo natural de envelhecimento é resultado de
alterações volumétricas na pele e subcutâneo, bem como da
perda de suporte por reabsorção óssea. Embora a
seqüência de eventos vista no envelhecimento possa ser de
alguma forma previsível, o desenrolar destes eventos entre
indivíduos, e mesmo entre diferentes tecidos de um mesmo
indivíduo, são menos previsíveis (ou mesmo altamente
variáveis) e podem ser influenciados por fatores intrínsecos
e extrínsecos.
uma agulha longa (25G 1 ½'), que minimiza o número de
picadas, oferecendo maior conforto ao paciente. Neste
mesmo painel, a Dra. Cheryl Burgess (EUA) tratou a mão D de
uma paciente com PLLA (SculptraR) diluído em 10ml de água
destilada, utilizando metade deste volume (5ml/mão) em sua
aplicação. A médica opta por tratar os espaços intertendinosos do dorso das mãos com retroinjeção e uso de agulha
27G ¾', após pinçar a pele.
A experiência brasileira preconiza mesma diluição, porém
volumes menores (1ml/mão) para áreas de derme fina, como
mãos, pescoço e colo.
Uma nova abordagem no uso de ácido poli-L-láctico (PLLA SculptraR) foi demonstrada pelo Dr. Danny Vleggaar, Clinique
Na grande maioria das aulas sobre o produto, a diluição é
Vert-Pré, Genebra, Suíça , durante o último IMCAS
realizada
em 5ml de água destilada e, no momento da
(International Master Course on Aging Skin), em 2008, na
aplicação, adiciona-se 1 ml de lidocaína 2% (total 6 ml), para
sessão “Clinical Refletions on Facial Aging”. Segundo o
tratamentos faciais.
Dr. Vleggaar, a queda do terço médio e inferior da face é
observada em resposta à diminuição do
Interessante abordagem sobre preensuporte ósseo, tanto em casos
“...o Dr. David Goldberg demonstrou
chedores para o terço médio e inferior
congênitos de hipoplasia craniofacial
ao vivo a aplicação de PLLA (SculptraR)
da face foi realizada durante a sessão
quanto subseqüente a traumas. E as
na região malar (para aumento de
“Soft Tissue Augmentation” pela
alterações volumétricas contribuem
volume) e mandibular (contorno),
Dra. Kimberly Butterwick (EUA). Ela
muito mais que a gravidade na
ressaltando o plano subcutâneo da
demonstrou como a reabsorção óssea
aparência final de uma face envecolocação do produto...”
do maciço central da face leva ao
lhecida. Assim, ele propõe uma evoluachatamento do osso maxilar, ao
ção na técnica de aplicação de PLLA
Christine Guarnieri
alargamento da fossa piriforme e ao
(SculptraR) ao tratar a região subestreitamento da mandíbula, resultando
cutânea e supraperiostal. O objetivo é
em perda de suporte tanto para tecidos como para
melhorar a perda volumétrica tecidual, e do suporte
preenchedores sítio-específicos. A solução, segundo a
craniofacial, ao induzir neoformação de colágeno em áreas
doutora,
é “volumizar” estas regiões com produtos que
específicas da face. Durante a parte prática de sua apresenpromovam o aumento do “tecido de suporte” facial, e entre as
tação, destacou a diferença na marcação da face do paciente,
opções disponíveis no mercado ela usa PLLA (SculptraR) e o
nos pontos de aplicação e na variação do plano de aplicação.
bioestimulador formado por microesferas de hidroxiapatita de
Além disso, os eventos adversos resultantes da punção
cálcio suspensas num gel de carboximetilcelulose (Radiesse®).
reduziram consideravelmente em relação à técnica de
aplicação anteriormente utilizada pelo médico (somente
retroinjeção subcutânea).
No meeting da AAD (American Academy of Dermatology), o
Dr. David Goldberg, Mount Sinai School of Medicine, New
York, EUA, demonstrou ao vivo (The State-of-the-Art) a
aplicação de PLLA (SculptraR) na região malar (para aumento
de volume) e mandibular (contorno), ressaltando o plano
subcutâneo da colocação do produto, bem como o uso de
10
Congresses Update
A lipoatrofia malar decorrente de cicatrizes de acne pode ser
tratada com PLLA (SculptraR) em aplicações subcutâneas e
lineares no subcutâneo, após subcisão destas, segundo o
Dr. Christopher Harmon, Universidade do Alabama, EUA.
Não disponível no Brasil, o Radiesse® foi apresentado pelo
Dr. Gary Monheit, Universidade do Alabama, EUA, em“Soft
Tissue Augmentation”.
AAD 2008
Num estudo comparativo feito por Carruthers, Universidade
de British Columbia, Canadá, com Radiesse®, Perlane® e
Restylane®, obteve-se resultados satisfatórios quanto a maior
durabilidade do primeiro em relação aos ácidos hialurônicos,
porém foi contra-indicado Radiesse® em lábios e sulco
nasojugal (onde aplica-se os outros dois produtos). A dor
decorrente da injeção foi suavizada pela mistura de lidocaína
2% na seringa do produto, através de um transferidor.
O Dr. Mariano Busso, Flórida, EUA, em “Tissue Augmentation
Techniques” mostrou casuística de 50 pacientes tratados com
Radiesse®, na região malar bilateral, através de retroinjeções
dérmicas profundas e com a utilização de 0,5-1ml por região. Seus
resultados foram satisfatórios aos 6 e 12 meses de follow-up
do estudo.
O Dr. Ken Lee, Oregon, EUA, opta por Radiesse® quando o
objetivo é aumentar o volume mentoniano e assim diminuir o
sulco labiomentoniano. Nesta aplicação, utiliza o produto na
derme profunda, em vários leques, dando suporte à região
tratada. Alguns autores também usam hidroxiapatita de
cálcio para a correção de deformidades nasais, nas mesmas
técnicas citadas no capítulo de preenchedores, nessa edição,
porém obtendo maior durabilidade dos resultados.
Foi apresentado em várias aulas, pelo Dr. Mark Rubin (EUA),
um implante permanente constituído de microesferas regulares
de PMMA (32-50µm) dissolvidas em colágeno bovino, com
lidocaína 0,03% (Artefill®). Seu mecanismo de ação é
decorrente da neocolagênese “permanentemente” induzida
pelas microesferas de PMMA. O produto é aplicado em
retroinjeção na derme reticular profunda, sem hipercorreção e
Congresses Update
VOLUMIZADORES
A neocolagênese induzida pelas microesferas proporciona
suporte à área tratada, sendo o produto indicado para o
tratamento de sulcos nasogenianos profundos, comissuras
orais e aumento malar. É contra-indicada a aplicação nos
lábios pelo risco de formação de granulomas. Como principais
vantagens, o Dr. Monheit ressaltou a longa durabilidade do
produto (9-12meses), a ausência de teste de contato prévio e o
armazenamento em temperatura ambiente. Entretanto, devido
à sua viscosidade deve ser aplicado com agulhas mais
calibrosas (25-27 G 1 ¼') no subcutâneo, com necessidade de
bloqueio anestésico prévio.
com massagem posterior. Geralmente são necessárias duas
aplicações para a obtenção dos efeitos desejados. O
Dr. Rubin ainda apresentou um estudo avaliando a segurança
e a eficácia de Artefill®, durante cinco anos, ressaltando o alto
grau de satisfação dos investigadores e pacientes, e relacionando os principais eventos adversos à técnica de aplicação
(superficialização e áreas incorretas de aplicação).
Gordura autóloga
A gordura autóloga, ainda considerada o “preenchedor
ideal”, em termos imunológicos, pela grande maioria dos
palestrantes, tem perdido espaço nos congressos.
Provavelmente devido a sua menor durabilidade quando
comparada a outros volumizadores, à técnica utilizada para
sua obtenção (procedimento cirúrgico) e à necessidade de
fazer novas aplicações, em curto período de tempo. A
Dra. Butterwick citou quatro diferentes técnicas de
preenchimento com gordura:
1) No subcutâneo, logo abaixo da ruga/depressão;
2) Lipoestrutura, aplicação em toda a face em
múltiplos planos;
3) Rebalanceamento facial, correção panfacial com
múltiplas pequenas injeções e microliposucções;
4) FAMI, injeção ao longo dos músculos da mímica facial.
Como alternativa à curta durabilidade da gordura, mesmo
com técnicas corretas de armazenamento e centrifugação, a
Dra. Butterwick destacou os estudos com células-tronco
(ainda não realizados em humanos), como meio de aumentar
a durabilidade do procedimento.
Frente à gama considerável de produtos disponíveis no
mercado para o tratamento do envelhecimento facial, cabe a
nós selecionarmos aqueles que melhor atendam as
necessidades de nossos pacientes, levando em conta
publicações científicas e os estudos de segurança e eficácia
com estes produtos.
AAD 2008
11
PLLA E OUTRAS TÉCNICAS
Áurea A. Lopes Pinto
Mestre em Dermatologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (USP)
Especialista em Dermatologia pela
Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD)
Membro da Sociedade Brasileira de
Laser em Medicina e Cirurgia
O uso do ácido poli-L-láctico (PLLA - SculptraR) foi
amplamente mencionado durante o 66° Encontro Anual da
American Academy of Dermatology (AAD), realizado em San
Antonio, no Texas. A substância foi citada como grande
colaboradora no ganho de volume da face, principalmente
em relação a seu contorno, bem como na suavização de
rugas e cicatrizes. No entanto, as apresentações realizadas
no meeting ressaltaram que o PLLA (SculptraR) também vem
sendo bastante utilizado em outras partes do corpo, como o
pescoço e o dorso das mãos.
Atualmente, o preenchedor volumétrico
à base de PLLA (SculptraR) é um dos
mais recomendados pelo FDA (Food
and Drug Administration) para a
realização de correções cutâneas
ocasionadas por perda de gordura provocada por envelhecimento, traumas e
até mesmo por lipoatrofia em pacientes
portadores de HIV.
Associação de ácido
poli-L-láctico (PLLA)
a outras técnicas
ideal dependa da associação de diversos procedimentos.
Nesse sentido, procuro associar o PLLA (SculptraR) ao laser,
união capaz de provocar o skin tightening. Em alguns casos,
finalizo com preenchedores superficiais para obter soluções
mais eficazes.
Entretanto, é sempre importante avaliar a necessidade do
paciente. Se a pele possui muitas manchas, vasos e vincos,
alio a luz pulsada ao PLLA (SculptraR) nas regiões onde estão
os sulcos, como o nasolabial e o canto inferior da boca. Neste
tipo de prática, são realizadas três sessões de luz pulsada e
de duas a três intervenções de PLLA
(SculptraR) com intervalos mensais.
“No congresso, pude observar ainda
que os intervalos de aplicação do
PLLA (SculptraR) variam entre quatro
e seis semanas, mas a quantidade a
ser usada depende das exigências
de correção de cada paciente.”
Em situações onde há melasma e rugas
de expressão ao redor de olhos e boca,
utilizo a ponteira fracionada nestas
áreas, além de alguns pontos de PLLA
(SculptraR) no contorno da face. A ponteira pode ser usada a cada 30 dias e o
número de aplicações varia de três a
seis, de acordo com o indivíduo.
Áurea A. Lopes Pinto
Outros produtos do gênero, como
Restylane®, JuvédermTM, Radiesse® e
Já na presença de flacidez, cujo grau deve ser levado em
Perlane®, também foram citados pelos especialistas presentes
conta, associo o PLLA (SculptraR) ao thermacool. Tal
no encontro. Eles demonstraram que com o uso desses
procedimento pode ser feito uma ou duas vezes ao ano. Outra
produtos também obtem-se resultados igualmente eficazes,
união possível ao PLLA (SculptraR) é o infravermelho, utilizado
seguros e imediatos.
para o estímulo de colágeno. Esta opção permite, em média,
três sessões mensais.
No congresso, pude observar ainda que os intervalos de
aplicação do PLLA (SculptraR) variam entre quatro e seis seMais uma alternativa que me agrada é a junção do PLLA
manas, mas a quantidade a ser usada depende das exi(SculptraR) com a tecnologia fracionada e também com o
gências de correção de cada paciente.
thermacool, ambos na área do pescoço. A primeira associação melhora as linhas de expressão e a segunda ameniza
Aqui no Brasil temos indicado mínimo de três sessões a cada
a flacidez. Em geral, proponho uma sessão por mês e,
seis semanas. Porém, em situações onde há necessidade de
levando-se em conta as necessidades individuais, faço
mais volume na região tratada, recomendamos aplicações
manutenções semestrais, que devem ser seguidas à risca
com espaços de tempo maiores. O objetivo é manter os
para a conservação do processo já realizado.
resultados alcançados.
União de técnicas
Com o intuito de otimizar efeitos, na minha conduta terapêutica
procuro unificar várias técnicas, pois acredito que um tratamento
12
Congresses Update
Por fim, destaco que não existem regras quanto ao intervalo
de aplicação entre técnicas distintas, visto que, em algumas
ocasiões, pode-se aplicar duas em um único dia.
AAD 2008
LASERTERAPIA
Beni Moreinas Grinblat
Médico Dermatologista; Membro da
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Membro da Sociedade Brasileira
de Cirurgia Dermatológica
Membro da Sociedade Brasileira de
Laser em Medicina e Cirurgia
Os tratamentos à base de laser ou de outras fontes de luz estão
cada vez mais presentes na Dermatologia e somos constantemente “bombardeados” com novas tecnologias. Com o
tempo, algumas delas serão consideradas realmente importantes e úteis e passarão a fazer parte do arsenal do dermatologista. Durante o último meeting da AAD (American Academy
of Dermatology), algumas novas opções terapêuticas foram
apresentadas e várias sessões foram dedicadas aos tratamentos realizados com fontes de luz. Merecem destaque os
tratamentos com os chamados lasers fracionados e a terapia
fotodinâmica. Tais técnicas terapêuticas foram abordadas em
diversas sessões e tudo indica que são tecnologias que vieram
para ficar. Outro tema que vem ganhando cada vez mais espaço
é o tratamento da flacidez cutânea.
Vale ressaltar que o congresso não se ateve apenas às novidades. Alguns palestrantes aproveitaram o espaço para dar
“dicas” de tratamento com aparelhos já consagrados, para que
o médico possa otimizar seu trabalho com os aparelhos que
já possui.
1. Lasers Fracionados
1
Segundo o Dr. Mitchel Goldman , o resurfacing com laser de
CO2 é, ainda, o padrão-ouro no tratamento de cicatrizes de acne
e fotorejuvenescimento, ainda que seu pós-operatório seja
trabalhoso e o eritema pós-procedimento, às vezes, prolongado. Para contornar estes problemas foram desenvolvidos os
aparelhos de laser fracionado, que promovem um resurfacing
cutâneo com um tempo de recuperação bem menor, podendo
ser utilizados apenas com anestesia tópica. No resurfacing
fracionado são tratadas apenas algumas áreas da pele,
chamadas de “microzonas térmicas”, de forma que a pele
íntegra, deixada ao redor dos pontos tratados, favorece uma
cicatrização mais rápida. O primeiro aparelho de laser
fracionado foi o FRAXELR, que é um laser de Erbium, de 1550nm.
Posteriormente outros lasers fracionados de Erbium foram
desenvolvidos e, mais recentemente, foram lançados no
mercado os lasers fracionados de Co2 , sendo o mais citado o
aparelho ACTIVE FXR. Durante o encontro da AAD, foi
apresentada uma nova ponteira deste aparelho, chamada de
DEEP FXR, que permite maior aprofundamento por ter um spot
size menor (0,12mm, enquanto que no ACTIVE FXR é de 1,3mm).
Outra novidade foi o lançamento do aparelho RE:PAIRR, também
de CO2 fracionado, do mesmo fabricante do FRAXELR.
Congresses Update
Dentre as indicações para o uso dos lasers fracionados, as
principais são o rejuvenescimento e o tratamento de cicatrizes
de acne. Segundo a Dra. Tina Alster 2 , podem ser usados
também no tratamento do melasma, de olheiras, estrias e
nevus de Becker.
3
Segundo o Dr. Ronald Moy , a vantagem dos lasers fracionados está no fato de deixarem um eritema por apenas 24
horas, no caso dos lasers de Erbium, e de 72 horas no caso
dos lasers de Co2 . Ele destacou o aparelho AFFIRMR, o qual
emite dois lasers simultaneamente: 1440nm (promove o
resurfacing) e 1320nm (promove o aquecimento da derme e
ajuda no tratamento da flacidez cutânea).
O Dr. Goldman recomenda que a escolha do tipo de aparelho a
ser utilizado para resurfacing se baseie sempre no tempo de
recuperação que o paciente disponibiliza e a Dra. Alster
resumiu em um gráfico tais possibilidades:
Tipos de Resurfacing - Comparativo
CO2
downtime
Laser e outras
fontes de luz
CO2 fracionado
Erbium fracionado
não-ablativos
efetividade
2. Terapia Fotodinâmica
A Terapia Fotodinâmica (PDT - Photodynamic Therapy) está,
cada vez mais, sendo adotada na Dermatologia e consiste no
tratamento de lesões cutâneas através de luz, após a utilização
de uma substância fotossensibilizadora. Na PDT, os agentes
fotossensibilizadores são o ALA (ácido amino-levulínico; nome
comercial: LevulanR) e o MAL (metil-aminolevulinato; nome
comercial: MetvixR), sendo que nos Estados Unidos utiliza-se
apenas o ALA, que é um precursor da protoporfirina IX.
O ALA ou o MAL são aplicados na pele e depois de algum
tempo (tal tempo varia de acordo com a indicação) a região é
irradiada por uma fonte de luz, que pode ser:
AAD 2008
13
LASERTERAPIA
a. Luz azul: 410nm
b. Luz vermelha: 635nm
c. Dye laser: 585-595nm
d. Luz intensa pulsada
purpurogênicas, em múltiplas passadas, até o desaparecimento do vaso. Já para o tratamento da poiquilodermia ele
prefere a luz intensa pulsada.
Após a irradiação da área pela luz, haverá o efeito citotóxico,
com formação de oxigênio singlet.
As principais indicações da PDT são: queratoses actínicas,
doença de Bowen, carcinoma basocelular superficial, acne
e rejuvenescimento. No congresso foram, ainda, apresentadas outras aplicações da PDT: queilite actínica, leishmaniose cutânea, verrugas virais e líquen esclero-atrófico.
4
O Dr. Rolf-Markus Szeimies mostrou um estudo que
comparou o uso do MAL e do ALA no tratamento de queratoses
actínicas. Segundo os autores do trabalho, os resultados foram
semelhantes, mas os pacientes que receberam o MAL
queixaram-se menos de dor.
3. Tratamento da Flacidez Cutânea
Os principais aparelhos citados para o tratamento da flacidez
cutânea são os aparelhos de radiofreqüência e de
infravermelho. Ambos atuam promovendo um aquecimento da
derme e conseqüente skin tightening. A radiofreqüência pode
ser bipolar ou monopolar, sendo a monopolar de atuação mais
5
profunda. A Dra. Suzanne Kilmer mostrou sua experiência
com o aparelho THERMAGER (radiofreqüência monopolar)
tanto para uso facial como corporal e descreve dois possíveis
mecanismos de ação:
a. Calor na derme levando a uma constrição
das fibras de colágeno.
b. Calor levando a uma destruição dos adipócitos.
4. “Dicas” Terapêuticas
a. Tatuagens
6
O Dr. Eric Bernstein ressaltou que, para remoção de
tatuagens deve-se sempre utilizar Q-switched lasers (pulso de
nanossegundos) e nunca lasers com pulsos de milissegundos. Recomendou também o preparo da pele em pacientes
com pele escura, com corticosteróides e clareadores tópicos.
b. Epilação
7
A Dra. Melanie Grossman sugere a colocação de gelo na
periferia da área a ser tratada, para evitar o estímulo de pilificação no local.
c. Lesões Vasculares
No tratamento de telangectasias perinasais com o dye laser, o
Dr. Jeffrey Dover 8 utiliza doses com fluências não
14
Congresses Update
d. PDT
Devido à necessidade de oxigênio na lesão a ser tratada, a
Dra. Fernanda Sakamoto9 ressalta que não devem ser
utilizados anestésicos com vasoconstritor.
e. Cicatrizes
10
Para o tratamento do quelóide, o Dr. Keyvan Nouri
apresentou um trabalho que mostrou que o dye laser de
585nm é mais efetivo que o de 595nm.
5. Novas Tecnologias
11
O Dr. Bruce Katz apresentou o SMARTLIPOR que, através de
uma cânula de 1mm, emite um laser de 1064nm e promove
destruição de gordura (laserlipólise) e skin tightening. Segundo ele, ainda não há estudos comparativos entre esse tratamento e a lipoaspiração tradicional.
12
A Dra. Arielle Kauvar apresentou, como alternativa no
tratamento da acne, o ISOLAZR, que consiste num aparelho de
luz pulsada com um sistema de sucção, que superficializa a
glândula sebácea.
Outro aparelho citado em algumas sessões do evento foi o
13
GFXR. Apresentado pelo Dr. Roy Geronemus , trata-se de um
aparelho de radiofreqüência, que promove uma ablação da
inervação da glabela, para o tratamento das rugas nessa
região. É considerado um tratamento ablativo e pouco invasivo, mas não foram apresentados seus efeitos colaterais
ou complicações.
Percebe-se, então, uma verdadeira “enxurrada” de novas
tecnologias, as quais muitas vezes são apresentadas sem
muitos trabalhos científicos e também sem a divulgação de
suas limitações e complicações. Não há dúvida que novos
aparelhos são úteis e bem-vindos, no entanto, a aquisição
dos mesmos deve ser feita sempre de maneira responsável e
consciente. Cabe, portanto, ao dermatologista, questionar a
real validade e necessidade de um aparelho e suas vantagens sobre tratamentos já consagrados.
REFERÊNCIAS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Mitchel Goldman: University of California, San Diego
Tina Alster: Washington Institute of Dermatologic Laser Surgery
Ronald Moy: David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles
Rolf-Markus Szeimies: University of Regensburg, Alemanha
Suzanne Kilmer: Laser & Skin Surgery Center of Northern California
Eric Bernstein: University of Pennsylvania
Melanie Grossman: New York Hospital
Jeffrey Dover: New England Baptist Hospital, Boston
Fernanda Sakamoto: Wellman Center For PhotoMedicine, Boston
Keyvan Nouri: University of Miami School of Medicine
Bruce Katz: Mt Sinai School of Medicine, New York
Arielle Kauvar: New York University Medical Center
Roy Geronemus: New York University Medical Center
AAD 2008
mini-bula
SCULPTRAR ácido poli-L-láctico 150 mg/12,8 ml. APRESENTAÇÃO SCULPTRAR, na forma de pó seco, é fornecido num frasco de vidro
transparente alongado, com um anel de alumínio numa das extremidades, que é hermeticamente selado por uma rolha de borracha e
coberto por uma tampa removível. O conteúdo do frasco é reconstituído com 3 a 5 ml de água esterilizada para injetáveis. COMPOSIÇÃO
DO SCULPTRAR - O frasco contém: Ácido poli-L-láctico, Croscarmelose sódica, Manitol apirogênico. INSTRUÇÕES DE UTILIZAÇÃO
SCULPTRAR está indicado para aumentar o volume de áreas que apresentam depressões, em particular para corrigir depressões
cutâneas, conforme observado em vincos cutâneos, rugas, pregas, cicatrizes, olheiras e envelhecimento cutâneo. SCULPTRAR também é
indicado para correções de grande volume dos sinais da perda de gordura facial (lipoatrofia). Técnica de injeção: a profundidade da injeção e
a quantidade de SCULPTRAR utilizada dependem da área a ser tratada e do resultado pretendido. As correções excessivas devem ser
evitadas; contudo, caso ocorram, a área em questão deve ser massageada utilizando uma ligeira pressão. Consulte “Sugestões de
Utilização” para obter mais informações. CONTRA-INDICAÇÕES Não utilize em caso de patologia aguda ou crônica da pele (infecção ou
inflamação) junto à área a ser tratada. Este produto não deve ser utilizado em pessoas alérgicas a qualquer um dos componentes do produto.
ADVERTÊNCIA SCULPTRAR deve apenas ser utilizado de forma subcutânea ou intradérmica profunda. Evite injeções superficiais. Não
volte a esterilizar o frasco. Não injete em vasos sanguíneos, a fim de evitar o risco de enfarte cutâneo ou de embolia de um vaso sanguíneo. A
fluidez do SCULPTRAR permite uma aspiração fácil com a seringa antes de injetá-lo, a fim de garantir que a agulha não esteja num vaso
sanguíneo. A correção excessiva deve ser evitada, particularmente nas áreas periorbitais e periorais. Não injete na área vermelha dos
lábios. Misture sempre o pó com água esterilizada para injetáveis em conformidade com a Farmacopéia Européia. Para a implantação do
SCULPTRAR, utilize as agulhas 26 G fornecidas para este fim com seringas esterilizadas descartáveis. PRECAUÇÕES DE UTILIZAÇÃO As
precauções que se seguem devem ser observadas: o local da injeção deve ser limpo com um anti-séptico e não deve apresentar
inflamações ou infecções. Conforme acontece com todas as injeções, os pacientes tratados com anticoagulantes podem estar sujeitos a
hematoma ou hemorragia localizada no local da injeção. SCULPTRAR não foi demonstrado como sendo inócuo para mulheres grávidas ou
crianças. Não foram efetuados estudos de interação do SCULPTRAR com fármacos ou outras substâncias ou implantes. SCULPTRAR deve
apenas ser utilizado por profissionais da área médica com especialização nas correções de defeitos de volume após estarem
completamente familiarizados com o produto e com a totalidade do respectivo folheto de instruções. SCULPTRAR não deve ser utilizado em
pacientes que apresentem quelóides. É importante minimizar a exposição da área tratada ao sol excessivo e a exposição à luz UV até que
qualquer inchaço e vermelhidão inicial tenham desaparecido. EFEITOS SECUNDÁRIOS DO TRATAMENTO Os efeitos secundários
passíveis de ocorrer após as injeções incluem sangramento transitório numa área do calibre da ponta da agulha ou dor passageira,
vermelhidão localizada no local da injeção, equimose ou mesmo um ligeiro edema, que geralmente desaparecem após 2-6 dias. Com base
em informações obtidas através de análises de pós-comercialização e estudos clínicos, foi também observada a presença de nódulos.
Foram observados nódulos pequenos, invisíveis, mas palpáveis, nódulos visíveis ou áreas de endurecimento na área da injeção, que podem
ser devidos a uma correção excessiva. Os nódulos estão ocasionalmente associados à inflamação ou descoloração. A ocorrência de
nódulos pode ser minimizada através da observância da técnica adequada (por exemplo, evitar injeções superficiais ou correção excessiva).
Além disso, massagear a área de tratamento para garantir uma distribuição adequada do produto também pode minimizar o aparecimento
de nódulos. Outras ocorrências adversas raramente observadas incluem abscesso, formação tardia de granulomas, reações alérgicas,
hipertrofia e atrofia cutânea. Para as áreas com nódulos ou para a formação tardia de granulomas, o tratamento pode incluir injeções
múltiplas intralesionais de corticosteróides ou outros agentes deste tipo ou excisão seletiva. QUAISQUER EFEITOS SECUNDÁRIOS OU
RECLAMAÇÕES RELATIVAS AO PRODUTO DEVEM SER COMUNICADOS PARA O SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CONSUMIDOR.
CONDIÇÕES ESPECIAIS DE ARMAZENAMENTO SCULPTRAR, na forma de pó, deve ser armazenado à temperatura ambiente, afastado
de fontes de calor (máximo de 30ºC). Após reconstituição, SCULPTRAR pode ser armazenado até 72 horas à temperatura ambiente. Não é
necessária refrigeração. Não congelar. CASO O FRASCO, A VEDAÇÃO, A TAMPA REMOVÍVEL OU AS AGULHAS ESTERILIZADAS
FORNECIDAS APRESENTEM DANOS, NÃO UTILIZE O PRODUTO E ENTRE EM CONTATO COM O SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO
CONSUMIDOR (0800-703-0014 ou www.sanofi-aventis.com.br) Anvisa/ M.S nº: 80134900003 Farm. Resp.: Antonia A. Oliveira CRF-SP
5.854. Responsável pela Fabricação: Dermik Laboratories A Division of Aventis Pharmaceuticals Inc. 1050 Westlakes Drive Berwyn, PA
19312 USA. Fornecido por: Sanofi-Aventis Farmacêutica Ltda. Rua Conde Domingos Papais, 413, Suzano SP CEP 08613-010 C.N.P.J.
02.685.377/0008-23 R Marca Requerida. Última revisão Abril de 2007.
Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 - Ed. Atlanta - Jd. Morumbi - São Paulo - SP - CEP 05693-000
Restaura, Redefine e Renova os contornos da face.
Av. Major Sylvio de Magalhães Padilha, 5.200 - Ed. Atlanta - Jd. Morumbi - São Paulo - SP - CEP 05693-000
"As informações deste material são de responsabilidade dos autores, não refletem necessariamente a
orientação da Sanofi-Aventis para utilização de SculptraR - Vide BULA.”
515854-BR-POL-08.03.11
R