dor - USP


Conjunto de perturbações
do aparelho locomotor
› coluna vertebral e
membros superiores com
maior importância

Doença multifatorial:
› fatores biomecânicos
presentes na atividade;
› fatores psicossociais
relacionados à
organização do trabalho;
› fatores ligados à
psicodinâmica do trabalho
ou aos desequilíbrios
psíquicos gerados em
certas situações especiais
de trabalho na gênese do
processo de adoecimento.

Séc. XVIII – Bernardino Ramazzini descreveu a
“doença dos escribas”.

Fins do séc. XIX – De Quervain descrevia o “Entorse
das Lavadeiras”.
Meados do séc. XX – DORT passou a ser encarado
como grave problema de saúde do trabalhador.


Occupational
cervicobrachial
disorders (Japão)

Cumulative trauma
disorders (EUA)

Repetitive strain
disorders (Austrália
e Brasil)

O nome lesões por esforços repetitivos mostrou-se
inadequado:
› O termo lesão significa um dano bioquímico, celular ou
tecidual, que, na maioria dos casos não pode ser
demonstrado
› Os esforços repetitivos não são a única causa desse
prejuízo à saúde.

1998 – proposta do INSS de adortar-se o termo
distúrbios
osteomusculares
relacionados
ao
trabalho
› Usado na OMS e em meios acadêmicos atualmente

Categorias das mais
distintas são
acometidas:
pedreiros,
operários
caixas de bancos,
domésticas
enfermeiras,
processadores de carne
bovina
› motoristas de caminhão
› Pianistas
› etc
›
›
›
›
›
›

Sério problema de saúde pública

Prejudicada por:
› falta de padronização
› subnotificação dos casos

Dados oficiais: proporção de 11/1
› estima-se que este número seja na verdade
maior
Custos sociais

Correspondem a mais de 80% dos diagnósticos que resultaram em
concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pela
Previdência Social em 1998

Na cidade de São Paulo, onde foram examinados 1.560 pacientes,
o sexo feminino representou 87% dos casos; sendo que a faixa
etária mais afetada oscilava entre 26 e 35 anos
Nos EUA...

A indenização referente aos DORT é 50% mais custosa que a
reivindicada por trauma agudo (acidente de trabalho)

O tempo perdido de trabalho nos pacientes com DORT nos EUA é
extremamente maior do que com os outros distúrbios
musculoesqueléticos

Estimativa

› 60% dos
Dos 20% dos
trabalhadores lesionados
afastamentos
› 37% apresentam distúrbios
mentais menores
 Decorrência de LER
› Angústia
› Ansiedade
› 75% dos
comunicados
 Afastamento do
trabalho
› Estado depressivo

LER não é uma doença,
mas conseqüência das
condições de trabalho

Tendência de aumento da proporção de casos
de LER/DORT entre as doenças relacionadas ao
trabalho
› 21% em 1982  65% em 1998
Incidência de DORT
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
DORT
Outros
1982
1998
Fonte: Annual Survey of Occupational Injury and Illnesses

Setores
de
ocorrência:
maior
› manufatura (72%)
› serviços (10%)
› mercado varejista (6%).
Incidência no setor de
manufatura 3X maior que a
total
Profissões acometidas por
DORT
12%
6%
Manufatura
Serviços
Varejo
Outros
10%

72%
Fonte: Annual Survey of Occupational Injury and Illnesses

Sexo: maior incidência entre as mulheres

Idade: sem grande importância

IMC proporcional

Fumo  ↑DORT em coluna lombar

Fatores psicossociais: alto nível de estresse
e alta demanda no trabalho (MMSS)

Lombalgias:
› levantamento de cargas pesadas,
› flexão e rotação repetidas do tronco,
› vibrações de corpo inteiro

Pescoço e Ombros:
› posturas estáticas
 Escritório: telefone, mouse, teclado, calculadora
 “Postura de costas redondas”

Membros Superiores:
› repetição,
› Força,
› vibração

Segundo as Normas Técnicas do INSS:
› Grau de adequação do posto de trabalho a
›
›
›
›
›
›
›
zona de atenção e a visão
Frio, vibrações e pressões locais sobre o tecidos
Posturas inadequadas, com 3 mecanismos que
possam causar o distúrbio
Carga ósteomuscular
Carga estática com membro mantido contra a
gravidade
Invariabilidade da tarefa
Exigências cognitivas
Fatores organizacionais e posicionais

Precisa-se caracterizar a exposição
quanto:
› região anatômica exposta aos fatores de
risco;
› intensidade dos fatores de risco;
› organização temporal da atividade
 duração do ciclo de trabalho
 distribuição das pausas
 estrutura de horários;
› tempo de exposição aos fatores de risco.

Fatores Agravantes
› Ausência de pausa durante
a jornada de trabalho
› Traumatismos anteriores
› Ambientes de temperaturas
baixas ou muito altas

Fatores Contribuintes
› Sustentação de pesos
› Jornada prolongada de
›
›
›
›
trabalho
Postura estática
Tensão excessiva
Móveis e equipamentos
inadequados
Postura inadequada

Fatores
Biomecânicos
› Ritmo acelerado de
trabalho
› Força excessiva com
as mãos
› Repetitividade de um
mesmo movimento

Fatores Ergonômicos
› Equipamentos
inadequados
› Equipamentos de
trabalho mal
ajustados
Vértebra e Disco Intervertebral
Forças
biomecânicas
(internas e
externas)
Microfratura
da borda da
cartilagem
articular
Tecido
cicatricial
Degeneração
da estrutura
discal
Diminuição da
capacidade de
carga e de
trabalho
Tendões e Ligamentos
Movimento
repetitivo ou
sobreesforço
do tendão ou
ligamento
Microrrupturas
transversais
ou
longitudinais
das fibras
Proliferação de
fibroblastos,
angiogênese e
produção de matriz
colágena de forma
desorganizada
Aumento da
secção
transversal,
porém, com
diminuição da
resistência e
firmeza
Músculos

Fadiga
› perda da capacidade de contração do músculo
antes que ocorra a lesão
› fibras em fadiga se encontram em repouso:
recrutamento inapropriado de outras fibras e
conseqüente sobrecarga e lesão.

A lesão da fibra pode levar semanas ou meses para
a recuperação

As fibras mais resistentes à fadiga (fibras lentas):
› mais solicitadas para trabalhos de menor força, repetitivos e
de resistência
› mais vulneráveis à contração até o limite da lesão muscular
 mais facilmente lesionadas.
Músculos

Desbalanceamento muscular induzido pela
postura

“Hipótese Cinderela”

Mecanismo de lesão pela restauração da
perfusão

Dano mitocondrial induzido pelo estresse

Ferramentas manuais vibratórias
Raízes Nervosas

Compressões
externas:
› Hérnias
› Estenoses
› protrusões discais
Principais localizações das Lesões por
Esforços Repetitivos
Osteo-articular
Compressão
Musculo-tendinoso
Funcional
Cervicalgias
Artroses
Síndrome do desfiladeiro torácico
Artrose
Tendinites
Síndrome do Túnel do carpo
Síndrome de Guyon
Epicondilite
Tenossinovites
Músculos
Ligamentos
Tendões
Discos, articulações
Meniscos
Higromas
Tendinites
Nervo ciático
Adaptado de Meyer & Dyevre
Ada A. Assunção - UFMG

Múltiplos sinais e
sintomas:
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
›
Dor
sensação de fraqueza
Cansaço
Peso
Dormências
Formigamentos
alteração de
sensibilidade
Agulhadas
Choques
sinais flogísticos
hipo e atrofias

Importante
caracterizar:
› Localização
› forma e momento de
instalação
› duração e evolução
temporal
› Intensidade
› fatores de
melhora/piora.

Grau I
› Refere sensação de peso e desconforto no
membro afetado
› Dor espontânea localizada nos membros
superiores
› Não há irradiação nítida da dor
› Melhora com repouso

Grau II
› Dor persistente e intensa
› Aparece durante a jornada de trabalho
› Intermitente
› É tolerável e permite o desempenho das
funções laborais
› Apresenta redução da produtividade
 Dor localizada
 Distúrbios de sensibilidade
 Recuperação mais demorada

Grau III
› Dor persistente, forte e com irradiação
›
›
›
›

definida
Repouso atenua a intensidade da dor
Perda de força muscular
Sensível queda de produtividade
Impossibilidade de exercer as funções
laborais
Sinais clínicos:
› Edema freqüente
› Hipertonia muscular constante
› Alterações na sensibilidade e da força

Retorno às atividades:
› Problemáticos
› Prognóstico reservado

Grau IV
› Dor forte, intensa e contínua, pode ser
insuportável
› Paciente em intenso sofrimento
› Movimentos acentuam a dor
 Irradia por todo o membro afetado
›
›
›
›
›
›
Perda de força muscular
Perda dos movimentos
Atrofias
Capacidade laboral
Invalidez
Alterações psicológicas
 Quadros de depressão
 Ansiedade
 Angustia
Definição:
 Neuropatia resultante
da compressão do
nervo mediano no
canal do carpo
 Causa: aumento da
pressão dentro do
canal do carpo
Sintomas:
 Parestesia
principalmente à noite
na área de
enervação do nervo
mediano
Sinais:
• Phalen +: piora dos
sintomas com manutenção
do punho dobrado durante 1
minuto
• Tinnel +: percussão do
nervo mediano causando
choque e formigamento
 flexão
e extensão
repetidas do punho,
principalmente se
associada a força,
vibração ou
compressão palmar
(digitar, empacotar,
ferramentas manuais
vibratórias);
Definição:
 Degeneração do disco cervical com
alterações do forâmen intervertebral ou
do canal espinhal quepodem comprimir
e irritar as raízes nervosas, a medula
espinhal ou as artérias vertebrais.
Sintomas:
 Predominantes são os de distúrbios de raízes nervosas dor à
movimentação e compressão, hipoestesia, fraqueza
muscular, e dor à compressão.
Sinais:
 Atrofia, limitação à movimentação, hipotonia local durante
esforço






contratura estática ou
imobilização por tempo
prolongado de segmentos
corporais
tensão crônica
esforços excessivos com o
pescoço e cintura escapular
tarefas de alta demanda
visual
vibrações de corpo inteiro
exemplos:
›
›
›
›
›
trabalho manual sobre
escrivaninhas mesas ou
bancadas
Microcomputadores
uso prolongado de telefone
trabalhos que exigem
atenção
carregar peso sobre a
cabeça
Definição:
 Dor na região
lombar (entre
última costela e o
início da nádega),
com períodos de
melhora e piora
que podem ser
espontâneos ou
não









trabalho permanentemente em pé
com pouca deambulação
permanentemente sentado,
posição inclinada para frente, para os lados, com torção do
tronco ou com a cabeça inclinada para a frente
braços executando tarefas acima ou na altura dos ombros
esforços de transportar pesos
vibração de corpo inteiro
operação de máquinas
exemplos:
›
›
›
›
›
alimentação de prensas hidráulicas com chapas metálicas
cuidados de enfermagem
trabalhos de escritório e recepção
operação de tratores e empilhadeiras
saída e entrada repetida em veículos
Definição:
 Inflamação da bainha do abdutor
longo e extensor curto do polegar
(Ligamento anular do carpo), no 1º
compartimento dorsal do punho,
associada principalmente a trauma
crônico secundário e sobrecarga
das atividades diárias das mãos e
punho.
Sintomas:
 Dor crônica, perda da força, perda
do movimento do polegar
Sinais:
 Finkelstein +: flexão completa do
polegar até a palma, seguida pelo
desvio ulnar do punho causando
dor.


movimentos repetidos do polegar
pinça de polegar associada com flexão,
extensão, rotação ou desvio ulnar repetido
do carpo
› principalmente se associado com força
polegar mantido elevado e/ou abduzido e
uso prolongado de tesouras
 Exemplos:

› torcer roupas
› apertar botão com o polegar
› Uso de ferramentas retas, como chaves de
fenda
Definição:
 Consiste em uma inflamação das bainhas sinoviais,
resultantes da sobrecarga muscular estática,
somada a movimentos repetitivos de flexão e
extensão dos dedos
› ocorre principalmente em digitadores e operadores de
mouse
Sintomas:
 manifestação mais importante é a dor,
juntamente com outros sinais inflamatórios,
desencadeada ou agravada por movimentos
repetitivos.
Outras queixas:
 parestesia
 edema subjetivo
 rigidez matinal
 alterações subjetivas de temperatura
 limitação dos movimentos,
 repercussões sobre o trabalho
› diminuição da produtividade
 sintomas gerais associados
› Ansiedade
› Fadiga
› distúrbios do sono
› irritabilidade.
a
Sinais:
 Na tenossinovite dos extensores dos dedos:
dor na porção dorsal da mão + fraqueza
nas mãos bem como sensação de
queimação.
 Na tenossinovite do flexores dos dedos: dor
e inflamação na parte interna da mão,
principalmente no movimento de flexão
dos dedos (quando se fecha a mão, por
exemplo).
movimentos repetidos de mão e dedos
 fixação antigravitacional de punhos em
extensão
 força
 vibração
 estresse mecânico dos tendões
 Exemplos:
› Digitação
› operação do mouse

Definição:
 Uso excessivo ocasiona inflamação, com dor local,
pode acometer vários tendões e bainhas sinoviais.
(extensor dos dedos e flexor radial do carpo)
Sintomas:
 Dor
Sinais:
 Sinais flogísticos
Definição:
 Inflamação aguda ou crônica do tendão da
cabeça longa do bíceps no sulco intertubercular
do úmero, normalmente associada a tendinite de
supra-espinhal
Sintomas:
 Dor na face anterior do úmero
 Piora dos movimentos (flexão do antebraço
supinado) associada com esforço.
Sinais:
 Dor à palpação
 pode haver retração do músculo
 aspecto de “braço de popeye” (se
houver ruptura do tendão)
 teste de Yergason e/ou Appley
 manutenção
do cotovelo supinado e
fletido (carregar pesos)
Definição:
 Processo inflamatório que pode envolver as bolsas sinoviais
subacromial, subdeltóidea, subtendínea do infra-espinhal e
subtendínea do redondo maior.
Sintomas
 Dor intermitente, em especial à noite.
Sinais:
 Dor à movimentação.
› Para realizar abdução
› Rotação externa
› Elevação dos membros superiores
Definição:
 Inflamação aguda ou crônica que acomete a
inserção de tendões (entese) em epicôndilo medial
(comprometimento do nervo ulnar) ou epicôndilo
lateral (comprometimento do nervo radial).
Sintomas:
 Dor principalmente durante movimentos de
pronação e/ou flexão de punho e dedos (medial)
supinação e/ou extensão de punhos e dedos
(lateral).
Sinais:
 Dor à palpação, durante movimentação ativa.
movimentos com esforços estáticos e
preenção prolongada de objetos com o
punho estabilizado em extensão com o
braço também estendido e nas pronosupinações repetidas com utilização de
força
 Exemplos:

›
›
›
›
›
uso prolongado de martelo
apertar parafusos
desencapar fios
Tricotar
operar motoserras
Definição:
 Síndrome dolorosa ou dor miofascial isolada ou
associada com tendinites e tenossinovites, em
decorrência dos esforços do trabalho, principalmente
pela sobrecarga funcional estática.
Sintomas:
 Dor espontânea
 Cefaléia
 Fraqueza
 Fadiga muscular
Sinais:
 Dor à palpação
 Aumento de tônus
 Contratura muscular.
Anamnese ocupacional
 Exame físico: geral, ortopédico e
neurológico
 Vistoria do posto de trabalho (se
possível) ou relatório detalhado do
ambiente, condições e atividades
exercidas no trabalho


Além dos dados que se busca na
anamnese comum, pesquisar:
› História da vida profissional
› Dados sobre a atividade que o trabalhador
suspeita ter sido a causa do distúrbio de saúde
apresentado
› Relação do quadro clínico com as tarefas de
trabalho
 INSS preconiza que se pesquise:
› Ambiente e trabalho (percepção de
temperatura, ruído, poeira, iluminação,
radiação)
› Equipamentos, Ferramentas e Mobiliário
(qualidade e manutenção, necessidade
do uso de força ou de repetição por
inadequação, imposição de desvios
posturais, freqüência de reposição)
› Organização do trabalho (ritmo, pausas,
turnos, hierarquia, horas-extras, estímulo à
produtividade, competição, pressão,
relacionamentos interpessoais)
Muita atenção às queixas de dor e de incapacitação funcional
 Dor:
› Sintoma mais freqüente de LER/DORT
› Freqüentemente é o único sintoma da LER/DORT e não pode ser
descaracterizado na ausência de outros achados
› Deve ser bem caracterizada

Incapacidade Funcional:
›
›
›
›
›
›
localização inicial
Evolução
segmentos corporais acometidos
atividades prejudicadas
alterações sensoriais e motoras
períodos e motivos de afastamento do trabalho e de outras
atividades

Pesquisar também os aspectos psicossociais do
trabalho:
› satisfação no trabalho
› possibilidade de evolução profissional
› pressões de chefe e colegas
› Competição
› controle sobre sua tarefa
› suporte social
› autopercepção sobre a capacidade de exercer sua
atividade
É necessário a realização dos exames físicos:
Geral
Ortopédico
neurológico
Após a realização dos
exames físicos geral e
especial, voltar a
atenção para o
segmento
corporal acometido, na
seguinte seqüência:
 inspeção estática
 inspeção dinâmica



palpação óssea e
de partes moles
 exames neurológicos
 testes e manobras
especiais
Principais segmentos
acometidos:
 Coluna cervical
 Coluna lombar
 Ombro
 Cotovelo
 Punho
 Mãos e Dedos


Exames Laboratoriais
› hemograma completo
› provas de atividade reumática e ácido úrico
› dosagem de TSH, T3 e T4

Exames de Imagem
› RX (lombalgias resistentes ao tratamento)
› ultra-sonografia (médico dependente, deve ser usada
apenas correlacionada à clínica)
› tomografia computadorizada (distúrbios de discos
intervertebrais),
› RNM (lesões de ligamento, tendões, bolsas sinoviais)

Eletroneuromiografia
› Principalmente no diagnóstico complementar de
síndrome do túnel do carpo
 doloroso e produz muitos falso-positivos e falso-negativos

Principais doenças do sistema
osteomuscular e do tecidoconjuntivo que
possuem sinais e sintomas semelhantes ao
grupo LER/DORT:
› Fibromialgia
› Síndrome Miofascial
› Outras: gota, DM, distúrbios da tireóide, distrofia
simpatoreflexa, tumores ósseos e de partes
moles, síndrome da costela cervical, artrite
reumatóide, lúpus eritematoso, mixedema,
hanseníase, artropatias infecciosas e doenças
reumáticas e metabólicas.

Conservador:
Repouso e afastamento
› Indicado de 10 a 15 dias
› Afastado do trabalho quando
Grau III ou IV





Fisioterapia
Imobilização (órteses)
compressas/banhos quentes
Acupuntura
Medicamentos
›
›
›
›
›
Antiinflamatórios
Analgésicos
Vitaminas
Medicação sintomática
Antidepressivos




RPG Reeducação Postural
Global
Alongamentos
Atividades Recreacionais
Ginástica Laboral
Psicoterapia


Cirúrgico
Paliativo

› 72%
 Melhora com repouso + medicação
› 89%
 Melhora com repouso + medicação +
prevenção
› 97%
 Melhora com repouso + medicação +
prevenção + métodos e técnicas
› 3%
 Indicado tratamento cirúrgico









Introdução pausa para descanso
Introdução programas treinamento de prevenção
Adoção equipamentos proteção individual
Redução de jornada de trabalho
Modificações no processo e na organização do trabalho
Diminuir a sobrecarga muscular de trabalho repetitivo,
mecanizado ou automatizado
Estudo ergonômico dos Postos de Trabalho
Adequação do mobiliário, máquinas, dispositivos,
equipamentos e ferramentas as características do
trabalhador
Monitorização dos trabalhadores através da avaliação
periódica de saúde para detectar precocemente
possíveis lesões
Preparação psicológica e social
dos participantes
 Contribuição direta ou indireta
para a melhoria do
relacionamento interpessoal
 Redução

›
›

•
Acidentes de trabalho
Lesões por esforços repetitivos
Aumento da produtividade
Também denominada de
ginástica de pausa, ginástica
do trabalho, ginástica
compensatória e atividade
física na empresa/trabalho.
Aquecimento Antes da jornada
–Aquecer a musculatura a ser utilizada
Ativadores
e
Compensatórios
Intervalos
-Aliviar as tensões
-Fortalecer a musculatura
Relaxamento  Final da jornada
– Duração e Frequência
• De 10 a 12 minutos por sessão
• De 05 a 06 dias por semana
Aplicação de um conjunto de
conhecimentos científicos,
visando adaptar o trabalho ao
homem.
 Compreender os fatores
existentes no contexto da
produção de bens e serviços,
eliminando ou reduzindo os
efeitos negativos tendo em
vista aos interesses de:

›
›
›
›
trabalhadores
gestores
usuários
consumidores.
praticidade, conforto físico e psíquico
Trabalho sentado
adaptado:
 Altura e características
de superfície
compatíveis com a
atividade, com distância
olhos ao campo de
trabalho e altura do
assento
 Área de trabalho de
fácil alcance e
visualização. Dimensões
que permitam
mobilidade adequada
 Pode precisar suporte
para os pés
cadeira deve estar levemente
inclinada para trás
Altura ajustável à estatura do
trabalhador e à natureza da função
 Pouca ou nenhuma conformação do
assento
 Borda frontal arredondada
 Encosto em forma levemente adaptada
ao corpo para proteção da região
lombar


Suporte
adequado para os
documentos,
evitando
movimentação
freqüente do
pescoço e fadiga
visual
Extensão de punho
+ desvio ulnar
Extensão de punho
+ abdução dos braços
Suporte para
antebraço.
 Mantém os pulsos
em posição neutra.
 Reduz o cansaço e
a tensão no
antebraço,
pescoço e ombros.

Descanso para os
pulsos.
 Previne e reduz
fadiga nos ombros,
abrasão nos pulsos,
síndrome do túnel
de carpo e LERs.

Luvas
 Aquece as mãos.
 Promove a boa
circulação e
proporciona o
correto
alinhamento dos
pulsos.

Teclado com
forma ergonômica.
 Teclado com
design que permite
movimentação
natural dos dedos
durante a
digitação.

Locais de atenção constante –
laboratórios, sala de controle, escritórios:
 Nível de ruído permitido pelo INMETRO
(conforto até 65 dB)
 Temperatura entre 20 e 23 graus
 Umidade relativa do ar maior que 40%


Atividades com sobrecarga muscular
estática ou dinâmica é dever do
empregador:
› Incluir pausas para descanso
› Quando do retorno ao trabalho após mais
de 15 dias de afastamento, retorno às
atividades deve ser gradativo