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Lineamientos de Política Sectorial en Salud OFICINA DE PROYECTOS DE INVERSION OFICINA GENERAL DE PLANEAMIENTO Y PRESUPUESTO (OGPP) Lima, noviembre de 2013 La reforma, las prioridades de política LINEAMIENTOS DE POLITICA EL DERECHO A LA SALUD… …significa que los gobiernos deben crear / mejorar las condiciones para que todas las personas vivan lo más saludable posible. LA CORRESPONSABILIDAD EN SALUD… …se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no poniéndola en riesgo con conductas que pudieran afectarla o afectar la de otras personas ¿POR QUÉ UNA REFORMA EN SALUD? Para eliminar o aminorar las restricciones (normativas, institucionales, organizacionales, de gestión, conductuales) que operan en el sistema y que impiden que la población ejerza totalmente su derecho a la salud RETOS DE LA REFORMA Objetivos 1. Incrementar la cobertura poblacional (más asegurados). Acercar servicios a los ciudadanos 2. Incrementar la cobertura prestacional (mayores beneficios). Relación prima/costo del plan Accesibilidad del recurso humano y físico 3. Incrementar la cobertura financiera (mayores recursos). Mejorar la capacidad de respuesta de cada nivel de complejidad, con enfoque de atención primaria de salud, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores y el planeamiento multianual de inversiones en salud. Información del usuario y prestador. Del dicho al hecho Lenguaje del plan de beneficios Monitoreo e evaluación Mecanismos legales para hacer exigible el plan Estructura de incentivos. PROPUESTAS DE REFORMA Cobertura universal del cuidado fundamental de la salud II. Protección del usuario • Seguridad del paciente • Calidad de la atención • Efectividad de la prestación III. Protección financiera I. Protección de riesgos • • • • Acciones de promoción de la salud Acciones de prevención de la enfermedad Vigilancia y control epidemiológico Gestión de riesgos • • • • Ampliación de cobertura Gestión del aseguramiento Incremento del presupuesto Modulación del financiamiento VISIÓN DEL SISTEMA DE SALUD AL 2021 EL EJERCICIO PLENO DEL DERECHO A LA SALUD Toda la población tienen protección de su salud, la de su familia y de su comunidad, cubierta por algún mecanismo de financiamiento que le permita atender sus necesidades de salud individual y colectiva, sin barreras económicas de acceso a los servicios; consecuentemente ningún peruano en situación de pobreza tiene impedimento para utilizar los servicios de salud por carecer de recursos y ninguna enfermedad pondrá en peligro la situación económica de las familias. MÁS Y MEJORES SERVICIOS DE SALUD Los establecimientos de salud tienen la capacidad resolutiva apropiada para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de integralidad, calidad y oportunidad en concordancia con los cambios en el perfil epidemiológico, al haberse cerrado las brechas en recursos, equipamiento, infraestructura y gestión de los servicios que experimentaba anteriormente. DECRETOS LEGISLATIVOS PREVISTOS Materia de Delegación Política integral de remuneraciones Decretos Legislativos previstos • Política integral de remuneraciones • Prestación de servicios complementarios • Ampliación del alcance de la Superintendencia Nacional de Salud Modernización del Sistema Nacional de Salud • Redes integradas de cuidados de salud • Creación del fondos de salud delas Sanidades de la PNP y las Fuerzas Armadas • Disponibilidad de medicamentos Reorganización del MINSA Modernización de la gestión de las inversiones públicas en salud Extensión de la cobertura de protección financiera en salud Fortalecimiento del financiamiento de ESSALUD • Organización y funciones del MINSA. • Modernización de la inversión pública en salud. • Ampliación del alcance financiero del Seguro Integral de Salud • Ampliación progresiva de la cobertura de afiliación al Seguro Integral de Salud • DL varios: mecanismos de cobranza; sancionar filtraciones, suplantaciones y el no pago; mecanismos para incentivar un mayor cumplimiento en el pago de contribuciones EJE: REDES INTEGRADAS DE CUIDADOS DE SALUD Ampliación de cobertura Política de remuneraciones Medicamentos Redes integradas de cuidados de salud Supervisión Política de inversión SUNASA Financiamiento PRIORIDADES DE POLÍTICA DE SALUD 1.- Atención primaria y mejora de acceso a servicios de salud 2.- Recursos Humanos calificados y asignados con equidad 3.- Acceso a servicios especializados 4.- Financiamiento de la salud 5.- Rectoría del Ministerio La reforma, las prioridades de política POLITICA Y GESTIÓN DE LAS INVERSIONES EE.SS. ESTRATEGICOS SITUACION ACTUAL Sistema de Salud del país fragmentado y segmentado, con múltiples actores que intervienen en la prestación de servicios, constituye un factor que debilita el impacto de las intervenciones y la aplicación eficaz de los recursos; duplicidad del gasto y desalineamiento entre gasto de capital y gasto de inversión; lo que limita el acceso a los servicios de salud. Ausencia de planificación impide que se definan prioridades (nacionales – regionales - locales) y que el desarrollo de la inversión de los servicios de salud no tenga una orientación clara. Discrecionalidad en decisiones de inversión. PROBLEMAS DE LAS INVERSIONES A RESOLVER Problemas Proyectos poco específicos, definidos por criterios del titular Decisiones de inversión paralelas entre GR y GL Concentración de recursos en el fortalecimiento de hospitales Desequilibrios entre la asignación presupuestal GI/GC Elaborado a partir de Reporte Arróspide, M. (2007) Implicancias 1. 2. 3. Ámbitos con sobredimensionamiento de algún tipo de oferta (hospitales). Ámbitos con desequilibrio en la disponibilidad de factores de producción (primer nivel). Ámbitos con baja capacidad resolutiva (rurales). Consecuencias Inadecuadas condiciones de entrega de servicios Limitado acceso a los servicios de salud PROBLEMÁTICA DEL ÁREA CAMBIOS EN LA POLÍTICA DE INVERSIONES 1. 2. 3. 4. ORIENTACIÓN CONTENIDO/ ALCANCE HORIZONTE DE PLANEAMIENTO FINANCIAMIENTO 5. TOMA DE DECISIONES 6. UNIDAD DE INVERSIÓN 7. TIEMPO DE EJECUCIÓN PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO POR ESTABLECIMIENTO TERRITORIAL (POR REDES DE SERVICIOS) INTEGRAL Y ACORDE CON PEAS MULTIANUAL PROGRAMADO PROTEGIDO CONCERTADA POR SERVICIOS DE SALUD (UPSS) 2-3 AÑOS FRAGMENTADO POR PROGRAMAS ANUAL HISTÓRICO DESPROTEGIDO DISCRECIONAL E INDEPENDIENTES POR CATEGORÍA DE ESTABLECIMIENTO 6-7 AÑOS ¿QUÉ ESTAMOS CAMBIANDO? Antes Subjetividad Discrecionalidad ASIS Después Parámetros de planeamiento (PMI) • Enfoque territorial • Ámbito geo-social • Poblaciones • P1-Básica • P2-No quirúrgica • P3 -Quirúrgica Selección de estratégicos • Criterios de acceso físico de CCPP • Criterios de utilización de servicios Decisiones predeterminadas sobre categoría de EESS Decisiones basadas en Cartera de Servicios Salud pública Salud pública + Planes de beneficios (PEAS y Plan Esperanza) OPTIMIZAR LA GESTIÓN DE LA INVERSIÓN PÚBLICA El MINSA promoverá a nivel nacional el Planeamiento Multianual de Inversiones (PMI) como punto de partida del ciclo de gestión de inversiones en salud. Con ello se ejercerá mejor la función de organización de los servicios de salud, y asignar eficientemente, mediante la concertación, los recursos de inversión Planificación de inversiones en salud con base territorial, redes funcionales y la complementariedad de servicios entre prestadores Plan Multianual y Multisectorial de Inversión en Salud PLANEAMIENTO MULTIANUAL DE INVERSIONES (PMI) 1.Metodología de planeamiento de las inversiones para el ámbito regional para 4-5 años. 2.Aplicado a establecimientos I-1 a II-1 que podrían ser responsables de atender el 70 a 85% de la demanda. 3.Permite estimar y valorizar la brecha de recursos físicos (I/E) y expone un listado de ideas de proyectos. 4.Permite a DIRESAS organizar servicios de salud y a los GRs y GLs priorizar recursos de inversión. PMI TERRITORIAL P1: Población asignada Análisis de la demanda P2: Población de referencia para atención no quirúrgica P3: Población de referencia para atención quirúrgica Disponibilidad de ambientes de UPSS y Servicios generales Análisis de la oferta Disponibilidad de procedimientos médicos (del PEAS) Cumplimiento de parámetros de infraestructura y equipamiento EE.SS. ESTRATEGICOS CATEGORÍAS PROYECTADAS POR PLANEAMIENTO MULTIANUAL DE LOS EESS ESTRATÉGICOS POR REGIÓN TIPO DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Definidas en el planeamiento) Establecimiento de salud con capacidad resolutiva de mediana complejidad, que puede atender las necesidades de atención de salud más frecuentes en un radio de dos horas para la atención no quirúrgica y de cuatro horas para la atención quirúrgica. Es parte de la estrategia de fortalecimiento de la oferta de servicios de salud y redes de servicios de salud que promueve el sistema nacional de salud. . Criterios: • Población • Área geográfica (cuencas naturales, vías de acceso) • Tiempos de desplazamiento • Capacidad resolutiva subyacente REGION HOSPITALES PROVINCIALES II-E NO II-E QX II-1 II-2 QX 4 2 3 6 2 6 5 2 4 1 1 2 1 3 3 2 5 3 1 2 1 1 2 1 7 4 4 4 10 1 2 2 1 2 2 11 6 10 1 6 2 1 1 1 1 3 1 5 2 3 6 4 1 2 TOTAL DE EE.SS. I-3 I-4 AMAZONAS ANCASH APURIMAC AREQUIPA AYACUCHO CAJAMARCA CALLAO CUSCO HUANCAVELICA HUANUCO ICA JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA LIMA METROPOLITANA LORETO MADRE DE DIOS MOQUEGUA PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA TUMBES UCAYALI 12 3 6 5 1 19 3 7 2 10 7 6 3 5 8 3 8 2 6 1 5 3 5 4 4 16 11 21 9 32 30 4 36 24 22 7 17 20 8 17 35 16 7 3 9 20 34 21 8 7 6 TOTAL 138 440 31 64 74 1 32 25 29 25 39 53 11 53 30 35 18 34 41 18 30 65 33 11 11 13 33 46 33 8 11 11 748 DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL 18% 59% 4% 9% 10% 0% 100% 1 RESULTADOS DE PLANEAMIENTO 170 De 81 hospitales II-1 De 262 centros I-4 De 405 puestos I-1, I-2 y centros I-3 Establecimientos de salud estratégicos con proyecciones hospitalarias (II-2; II-1; II-E quirúrgico; II-E no quirúrgico) 440 Establecimientos de salud estratégicos con proyecciones de centros de salud con internamiento 138 Establecimientos de salud estratégicos con proyecciones de centros de salud sin internamiento ATENCION PRIMARIA Y MEJORA ACCESO A SERVICIOS DE SALUD 1. Primera fase: Inversión en 748 establecimientos de salud (I-3, I-4, II-E, II1) de todo el país: a. b. Ampliar la oferta de servicios de medicina especializada, hospitalización, cirugías y emergencias en un radio de 4 horas. Ampliar la oferta de laboratorio, salas de ecografías, Rayos X, mamografías, ambulancias, etc. 2. Segunda fase: Inversión de otros establecimientos seleccionados del primer nivel (I-1, I-2) para atención básica de baja complejidad. 1. Mejor infraestructura y equipamiento 2. Mayor número de recurso humano y mejor capacitado 3. Mejores condiciones para garantizar la permanencia del recurso humano 4. Conectividad entre los establecimientos (Telemedicina) Avanzar en Salud Familiar, Atención itinerante a poblaciones dispersas, Aseguramiento, Diagnóstico precoz del Cáncer, etc La reforma, las prioridades de política CRITERIOS PARA LAS CARTERAS ESTRATEGICAS CRITERIOS FORMULACION PIP EN SALUD • Pertinencia del planteamiento técnico: DIRESA/GERESA emite opinión técnica (favorable). – – – – – Organización y complementariedad de los servicios. Ámbito de influencia y accesibilidad. Cartera de servicios y capacidad de resolución. Sostenibilidad - Financiamiento de la operación y mantenimiento. Disponibilidad de recursos humanos • Cambios esperados en el corto y mediano plazo, en infraestructura vial, telecomunicaciones, servicios de agua - saneamiento y electrificación. CONSIDERACIONES PIP EN SALUD SERVICIOS DE SALUD MOVILES • Lineamiento: Fortalecer la estrategia de atención itinerante de la población dispersa - CIGS • MINSA estrategia coordinada AISPED. • PIP coordinados e informados: dimensionamiento - puntos de acceso al sistema – financiamiento y sostenibilidad vía SIS – complementariedad servicios – alta especialización. BANCOS DE SANGRE • PIP opinión favorable del MINSA (PRONAHEBAS) tipo II y Centro Hemodador CONSIDERACIONES PIP EN SALUD SERVICIOS DE PROMOCION, PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE CANCER • Plan Esperanza: Interés Nacional la Atención integral del Cáncer y mejoramiento del acceso a los servicios oncológicos en el Perú (D.S. N°009-2012-SA) • Lineamiento: Acceso a Servicios Especializados- CIGS • Abordaje integral - Salud pública: competencia del MINSA y del INEN; definir normas, intervenciones, mecanismos y montos de financiamiento sostenibles. • PIP opinión favorable del MINSA CONSIDERACIONES PIP EN SALUD HOSPITALES: BAJA, MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD • Lineamiento: Acceso a Servicios Especializados – Mejora de la Gestión Hospitalaria (CIGS). • Programa sostenido de modernización de la gestión sanitaria – Programa de Inversión (PIPs) basado en prioridades nacionales y regionales. • PIP con opinión favorable del MINSA: nivel II – 2 y nivel III: dimensionamiento - financiamiento y sostenibilidad – alta especialización. • PIP Hospitales Estrategicos (nivel II-1) – Opinión favorable MINSA • HOSPITALES SEGUROS – PLAN MAESTRO La reforma, las prioridades de política FINANCIAMIENTO DE LOS PIP FINANCIAMIENTO PIP DE OTROS PLIEGOS • Ley de Bases de Descentralización - “Los presupuestos de inversión se elaboran y ejecutan en función a los planes de desarrollo y programas de inversiones debidamente concertados…” – “el “presupuesto anual de la República es descentralizado y participativo”. • MINSA se comporta como Pliego que formula, programa y gestiona presupuesto para sus unidades ejecutoras (Lima Metropolitana) únicamente. • Rol Rector del MINSA - no compete disponer/destinar recursos (fondos de libre utilización reservado) para otros Pliegos, para el financiamiento de proyectos de inversión. D.S. N° 159-2013-EF TRANSFERENCIAS REALIZADAS 2013 UE PIP GOBIERNO REGIONAL DE MOQUEGUA PIP 71957 “AMPLIACIÓN Y MEJORAMIENTO DEL HOSPITAL DE MOQUEGUA” PIP 227148 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PICOTA, PROVINCIA DE PICOTA-REGIÓN SAN MARTIN” PIP 131550 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD JERILLO, DISTRITO DE JEPELACIO - PROVINCIA DE MOYOBAMBA-REGIÓN SAN MARTIN” PIP 227197 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL HOSPITAL BELLAVISTA, PROVINCIA DE BELLAVISTA - REGIÓN SAN MARTIN” GOBIERNO REGIONAL DE SAN MARTIN PIP 227075 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL HOSPITAL RIOJA, PROVINCIA DE RIOJA - REGIÓN SAN MARTIN” PIP 227122 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD SAN JOSE DE SISA, PROVINCIA DE EL DORADO - REGIÓN SAN MARTIN” PIP 227060 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL TOCACHE, PROVINCIA DE TOCACHE, REGION SAN MARTIN” PIP 227052 “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD SAPOSOA, PROVINCIA DEL HUALLAGA - SAN MARTIN” GOBIERNO REGIONAL DE PASCO PIP 95555 “MEJORAMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL HOSPITAL ROMÁN EGOAVIL PANDO DEL DISTRITO DE VILLA RICA, PROVINCIA DE OXAPAMPA – PASCO” MONTO S/. 35,000,000.00 S/. 5,998,917.00 S/. 3,147,634.00 S/. 13,850,567.00 S/. 16,503,689.00 S/. 6,376,424.00 S/. 13,883,194.00 S/. 9,314,479.00 S/. 2,506,320.00 TOTAL S/. 106,581,224.00 PIP PIP 71984 "FORTALECIMIENTO INTEGRAL DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS SERVICIOS DE ATENCION DEL HOSPITAL DE SUPE" PIP 173538 "MEJORAMIENTO Y AMPLIACION DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL HOSPITAL REGIONAL DANIEL A CARRION - DISTRITO DE YANACANCHA - PROVINCIA DE PASCO - REGION PASCO" MONTO D.S. N° 160-2013-EF UE GOBIERNO REGIONAL DE LIMA GOBIERNO REGIONAL DE PASCO GOBIERNO REGIONAL DE CAJAMARCA MUNICIPALIDAD DE CANDARAVE TACNA PIP 123694 "CONSTRUCCION E IMPLEMENTACION DEL HOSPITAL II-2 DE JAEN" PIP 235528 "EJORAMIENTO DEL P.S. CURIBAYA - CANDARAVE - TACNA" MUNICIPALIDAD DE CABANA - PUNO PIP 191643 "MEJORAMIENTO DE CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL C.S. CABANA - SAN ROMAN - PUNO" MUNICIPALIDAD DE HUANCAHUANCA - HUANCAVELICA MUNICIPALIDAD DE ILLAHUASI APURIMAC PIP 206076 "MEJORAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD DEL P.S. HUANCA-HUANCA - ANGARAES HUANCAVELICA" PIP 168614 "CONSTRUCCIÓN E IMPLEMENTACIÓN DEL P.S. ILLAHUASI - ANDAHUAYLAS APURIMAC" TOTAL S/. 8,500,000.00 S/. 15,733,401.00 S/. 60,000,000.00 S/. 890,564.00 S/. 2,973,793.00 S/. 1,255,013.00 S/. 1,341,126.00 S/. 90,693,897.00 Para EE.SS. Estratégicos S/. 175 millones PIA 2014 DEL PLIEGO MINSA N° REGIÓN PRESUPUESTO ASIGNADO PROYECTO DE INVERSION PROYECTOS A CARGO DE LA UE 001 - MINSA 1 2 3 4 LIMA LIMA LIMA NACIONAL 2088779. FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA Y SERVICIOS ESPECIALIZADOS - NUEVO HOSPITAL EMERGENCIAS VILLA EL SALVADOR 2088780. FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION DE EMERGENCIA - SERVICIOS ESPECIALIZADOS - NUEVO HOSPITAL EMERGENCIAS LIMA - CIUDAD - COMAS S/. 50,941,188 S/. 5,367,215 2088781. FORTALECIMIENTO DE LA ATENCION DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIAS Y SERVICIOS ESPECIALIZADOS - NUEVO HOSPITAL DE LIMA ESTE - VITARTE S/. 70,253,265 ADQUISICION DE AMBULANCIAS (200) S/. 21,323,016 SUBTOTAL S/. 147,884,684 PROYECTOS DE LOS EE.SS. ESTRATEGICOS 1 NACIONAL 2183980. CONSTRUCCION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD ESTRATEGICOS S/. 200,000,000 2 CAJAMARCA 2113029. CONSTRUCCION E IMPLEMENTACION DEL HOSPITAL II-2 DE JAEN S/. 21,666,298 2045646. CONSOLIDACION DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALES DEL C.S. EL PROGRESO DISTRITO DE CARABAYLLO PROVINCIA DE LIMA S/. 10,000,000 2057931. AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DEL HOSPITAL DE MOQUEGUA S/. 67,823,333 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 LIMA MOQUEGUA LIMA LIMA LIMA PASCO CALLAO SAN MARTIN SAN MARTIN 2086393. IMPLEMENTACION DEL SERVICIO MATERNO INFANTIL EN EL CENTRO DE SALUD MEXICO DEL DISTRITO DE SAN MARTIN DE PORRES - LIMA 2112720. FORTALECIMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL CENTRO DE SALUD I-4 CESAR LOPEZ SILVA DE LA DISA II LIMA SUR 2112841. FORTALECIMIENTO DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL CENTRO DE SALUD I-4 VILLA MARIA DEL TRIUNFO DE LA DISA II LIMA SUR 2157301. MEJORA DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA Y OPERATIVA DEL HOSPITAL ROMAN EGOAVIL PANDO DEL DISTRITO DE VILLA RICA, PROVINCIA OXAPAMPA 2160870. AMPLIACION Y MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL CENTRO MATERNO INFANTIL PACHACUTEC PERUCOREA, VENTANILLA - CALLAO - CALLAO 2231055. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS EN EL CENTRO DE SALUD DEL CENTRO POBLADO DE JERILLO - JEPELACIO MOYOBAMBA - SAN MARTIN 2234505. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACION DE LA PROVINCIA DE BELLAVISTA BELLAVISTA SAN MARTIN S/. 7,895,000 S/. 10,767,885 S/. 12,789,755 S/. 25,246,840 S/. 2,500,000 S/. 14,271,147 S/. 55,215,694 SAN MARTIN 2234506. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACION DE LA PROVINCIA DE HUALLAGA - SAN MARTIN. S/. 30,308,281 SAN MARTIN 2234507. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACION DE LA PROVINCIA DE PICOTA-SAN MARTIN S/. 28,511,044 SAN MARTIN 2234508. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACION DE LA PROVINCIA DE RIOJA-SAN MARTIN S/. 36,180,444 SAN MARTIN 2234509. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACION DE LA PROVINCIA DE TOCACHE - SAN MARTIN S/. 46,990,939 SAN MARTIN 2234510. MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD DE LA POBLACION DE LA PROVINCIA EL DORADO - SAN MARTIN. S/. 29,833,340 SUBTOTAL TOTAL Para PIPs emblemáticos MINSA. S/. 147 millones S/. 600,000,000 S/. 747,884,684 Para EE.SS. Estratégicos S/. 200 millones (nuevos PIPs) S/. 400 millones (obras) LINEAMIENTOS PARA LA REFORMA DEL SECTOR SALUD
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