Salmonella Heidelberg no Canadá

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Salmonella Heidelberg no Canadá, p. 1
Versão do Aluno
PARTE I
Estudo de caso em sala de aula.
VERSÃO DO ALUNO.
Investigadores originais:
Surtos: Andrea Currie1, Laura MacDougall2, Jeff Aramini3, Collette Gaulin4, Murray
Fyfe2, Lorraine McIntyre5, Ana Paccagnella5, Keir Cordner6, Alan Kerr6, Rafiq Ahmed7,
Sandy Isaacs3.
Vigilância de resistência antimicrobiana: Rita Finley3, Kathryn Doré3, Lucie Dutil8, Lai
King Ng7, Richard Reid-Smith8, Rebecca Irwin8 and the CIPARS Collaborative
1
Canadian Field Epidemiology Program, Public Health Agency of Canadá
Epidemiology Services, British Columbia Centre for Disease Control
3
Center for Foodborne, Enviromental and Zoonotic Infectious Diseases, Public Health Agency of Canada
4
Ministére de la Santé et des Services Sociaux, Direction de la protection de lá santé publique
5
Laboratoty Services, British Columbia Centre for Disease Control
6
Vancouver Island Health Authority
7
Nacional Microbiology Laboratory, Public Health Agency of Canada
8
Laboratory for Foodborne Zoonoses, Public Health Agency of Canada
2
Estudo de caso e guia do instrutor criado por: Rita Finley, MSc
Revisado por: Tom Chiller, MD, PhD, Enrique Pérez, DVM, PhD, Richard Reid-Smith,
DVM DVSc, Kathryn Doré, MGSc, Lucie Dutil DVM MSc
NOTA: Este estudo de casos se baseia em investigação real realizada no Canadá de 2002 a 2004 e
publicado no Journal of Food Protection e no Epidemiology and Infection Journal e os dados relativos á
vigilância foram publicados em informes anuais. Alguns aspectos destas investigações foram modificados
para ajudar a realizar os objetivos desejados no ensino e alguns detalhes têm sido formulados para
continuidade da narrativa.
Traduzido e revisado por: Márcia de Cantuária Tauil, Adriana Oliveira Santos e Greice
Madeleine Ikeda do Carmo; Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão
Hídrica e Alimentar/ Secretaria de Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde do Brasil.
Público alvo: profissionais da saúde pública (médicos, enfermeiros, veterinários,
biólogos), microbiologistas, especialistas em saúde ambiental e estudantes com
conhecimentos básicos de epidemiologia.
Nível do estudo de caso: Avançado
Material necessário para o estudo: papel e calculadora
Tempo necessário: 3 horas
Idioma: Português
Materiais de treinamento custeados por: Public Health Agency of Canada (Center for
Foodborne, Environmental and Zoonotic Infectious Diseases e Laboratory for Foodborne
Zoonoses); Centers for Disease Control and Prevention e Pan-American Health
Organization.
Setembro 2008
Versão do Aluno
VERSÃO DO INSTRUTOR.
Salmonella Heidelberg no Canadá.
Objetivo do aprendizado:
Ao terminar o estudo deste caso o estudante deve estar capacitado para:
1) Discutir como os dados relativos à resistência aos antimicrobianos podem ser
usados para o desempenho das práticas de saúde pública.
2) Compreender a estrutura e necessidades de um sistema integrado de vigilância.
INTRODUÇÃO
Parte I – Vigilância de Salmonella no Canadá.
Quando uma pessoa tem uma doença gastrointestinal aguda, pode recorrer ao
médico da família, clínica particular ou unidade de emergência. A pedido do médico, os
pacientes fornecem uma amostra de fezes, a qual será remetida ao laboratório local que
realizará as análises apropriadas e onde pode resultar num diagnóstico confirmado. No
Canadá, os dados relacionados a casos confirmados no laboratório de doença
gastrointestinal são obtidos de duas formas, uma pelo setor de epidemiologia e outra pelo
laboratório.
Pelo setor de epidemiologia, a confirmação do laboratório de um agente
notificável, como a Salmonella, é comunicado ao serviço médico oficial da unidade de
saúde local. Neste, os epidemiologistas e inspetores de saúde pública acompanham os
casos de doença e implantam um formulário padronizado a fim de obter maiores
informações. A seguir, eles remetem as informações relativas ao caso para a Província do
Território, que por sua vez envia para a Agência de Saúde Pública do Canadá para ser
incluída no Registro Nacional de Notificação de Doenças (RNND). Esta base de dados
coleta informações do número de casos observados no Canadá referente ao número de
doenças reportadas. A semana para notificar a doença é determinada pela data de início
da doença ou da coleta de amostras (segundo o comunicado da unidade local de saúde).
As informações mensais são fornecidas de forma preliminar ficando disponível em sites.
Pelo laboratório, a unidade local recebe as amostras (geralmente de fezes) dos
pacientes, junto com os formulários de envio preenchidos pelos médicos. Caso
identifique um agente notificável, o laboratório deve enviar os resultados ao médico que
submeteu o material, assim como para as autoridade sanitárias apropriadas. Se o agente
etiológico requer maiores confirmações ou outros testes, o isolamento pode ser enviado
para o laboratório da Província com informações mínimas do caso. Para provas mais
específicas, (ex: tipificação molecular de fagos), os isolamentos podem ser remetidos ao
Laboratório Nacional de Microbiologia em Winnipeg. Os dados laboratoriais das
províncias são recebidos semanalmente e analisados pelo Programa Nacional de
Vigilância Entérica (NESP) e, se disponível serão incorporados com a informação de
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epidemiologistas federais e das províncias para preparar informes semanais, semestrais,
trimestrais e anuais. A semana para reportar a informação para o NESP é determinada
pela data de identificação do isolamento no laboratório da província.
O NESP é um programa nacional de vigilância, baseado em laboratório, que tem
sido destinado para proporcionar análises e notificações oportunas de casos confirmados
no laboratório de doenças entéricas no Canadá. Também fornece informação para
integração com os esforços nacionais e internacionais a fim de monitorar e limitar a
difusão de microrganismos entéricos patogênicos. O NESP está funcionando desde abril
de 1997 e proporciona informes semanais as partes interessadas do país. O informe
destaca surtos conhecidos e investigações atuais, especialmente aquelas que podem ser de
importância nacional. Também indicam aumentos estatísticos importantes em número de
isolamentos nas província e nacionalmente.
O diagrama seguinte representa o fluxo de informação do sistema de vigilância de
doença entéricas no Canadá.
Setor de Epidemiologia
Setor de Laboratório
Registro Nacional de
Notificação de Doenças
(RNND)
Programa Nacional de
Vigilância Entérica
(NESP)
Ministério da Saúde da
Província
Laboratório Nacional de
Microbiologia
Unidade de Saúde Local
Laboratório de Referência da
Província
Laboratório Local
Clínica Geral
População
Figura 1. Vigilância de Doenças Entéricas do Canadá
Geralmente, o número de casos reportados pelos setores de laboratório e
epidemiologia são diferentes. Considera-se mais confiável o setor de epidemiologia do
sistema de vigilância, pelo fato que, a legislação da província requer a notificação destes
dados dos laboratórios e das unidades locais de saúde. No setor de laboratório, apenas
novos casos devem ser reportados ao NESP. Caso recebam amostras múltiplas ou
isoladas de um único paciente, só se relata a primeira identificação de um patógeno.
Todas as identificações idênticas de um único paciente durante um período de três meses
são consideradas como um único caso e devem ser notificadas apenas uma vez.
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Parte II. Salmonella Heidelberg no Canadá
Salmonella Heidelberg constitui um grande problema de saúde pública no Canadá
e se alterna com a Salmonella Enteritidis como o segundo ou terceiro sorotipo de
Salmonella mais prevalente em infecções humanas. O NESP resume os seguintes dados
para casos confirmados nos laboratórios de salmoneloses no Canadá de 2000 a 2005.
Tabela 1. Isolamentos de Salmonella por sorotipo em laboratório, ano de
notificação, e estimativa da população, Canadá, nos anos de 2000 a 2005.
SOROTIPO
2000
Typhimurium
1267
Enteritidis
1192
Heidelberg
741
Hadar
292
Outros
2368
sorotipos
Total
5860
População do 30.590.600
Canadá
Ano de notificação
2001
1299
1237
821
245
2745
2002
1250
1000
1086
258
2662
2003
1104
685
1091
194
2337
2004
1107
991
942
149
2190
2005
1058
1750
712
168
2408
6347
30.922.100
6256
31.272.000
5411
31.558.600
5379
31.842.800
6096
31.974.970
NESP data 2000-2005: http://www.nml-lnm.gc.ca/english/NESP.htm
A taxa de incidência de isolamentos confirmados no laboratório de S. Heidelberg
e S. Enteritidis para o Canadá durante os anos de 2000-2005 foram calculados e se
apresentam no gráfico seguinte.
Tabela 2. Taxa de incidência por 100.000 habitantes para S. Heidelberg e S.
Enteritidis no Canadá, nos anos de 2000 a 2005.
S. Heidelberg
S. Enteritidis
TAXA DE INCIDÊNCIA POR 100.000, POR ANO DE
NOTIFICAÇÃO
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2,42
2,65
3,47
3,46
2,96
2,23
3,89
4,00
3,19
2,17
3,11
5,47
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Incidencia/100,000 casos
confirmados en laboratorio
6
5
Heidelberg
Enteritidis
4
3
2
1
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
AÑO DE NOTIFICACIÓN
Figura 2. Incidência de casos de Salmonella Heidelberg e Salmonella Enteritidis por
ano de notificação por população de 100.000, Canadá, de 2000 a -2005.
A incidência de isolamentos de S. Heidelberg recuperados dos casos notificados
foi mais alta do que os isolamentos de S. Enteridis de 2002 a 2003. Em 2004 se observou
uma diminuição acentuada da incidência de S. Heidelberg e aumento da incidência de S.
Enteritidis no nível nacional.
Uma revisão de surtos por alimentos notificados nos Estados Unidos indicou que
de 2260 surtos de Salmonella, 3% foram causados por S. Heidelberg. Os lugares
notificados onde ocorreram os surtos incluem clínicas, hospitais e na comunidade em
geral. No entanto, pouco se sabe sobre esta doença nos humanos já que raramente
informações sobre investigações dos surtos são publicados. Internacionalmente, S.
Heidelberg parece ser um sorovar principalmente Norte Americano. Na Europa e na
América do Sul, os sistemas de vigilância e dados reportados ao Global Salm-Surv de
amostras de animais e humanos não indicaram o isolamento deste sorovar em seus países
no ano de 2005.
Salmonella Heidelberg tem sido associada com infecções extra-intestinais,
septicemia e miocardite. No Canadá, informações de casos invasivos foram notificados
ao Programa Nacional de Vigilância Entérica que mostraram que esse sorotipo de
Salmonella é freqüentemente isolada do sangue. Semelhantemente, uma revisão sobre
infecção invasiva por Salmonella nos Estados Unidos indicou que 11% dos casos de
salmonelose invasiva foram causados por S. Heidelberg.
Parte III – Estudos epidemiológicos de S. Heidelberg em duas Províncias do Canadá
Salmonella Heidelberg é um patógeno transmitido principalmente por alimentos e
frequentemente está associada ao consumo de produtos de carne de aves domésticas e
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ovos. Em 2003, a província de Quebec observou um aumento no número de casos de S.
Heidelberg em comparação a anos anteriores. Realizou-se investigação de uma série de
casos para identificar as causas potenciais das doenças. A investigação concluiu que a
proporção de casos indicando consumo de nuggets de frango era mais alta que o esperado
na população em geral.
No ano seguinte, 2004, o número de isolamentos de S. Heidelberg continuou
aumentando no Canadá. No final de fevereiro, um grupo da família de S. Heidelberg foi
identificado e investigado pelas autoridades de saúde pública da Província de Columbia
Britânica. Duas crianças foram hospitalizadas e, depois de sair do hospital, uma delas
apresentou sintomas novamente. Posteriormente, outros três membros da mesma família
adoeceram. Em um dos casos obtiveram confirmação laboratorial para S. Heidelberg. De
acordo com o formulário preenchido quanto ao consumo de alimentos, as autoridades
sanitárias coletaram amostras de restos de alimentos que foram identificados como fontes
potenciais de infecção. As análises confirmaram que os nuggets de frango processados e
congelados estavam contaminados com S. Heidelberg. De janeiro a abril de 2004, o
número total de casos de S. Heidelberg notificados na Columbia Britânica não excedia o
número esperado para o período, exceto durante uma semana no final de fevereiro,
quando um grupo da família da S. Heidelberg foi identificado.
Apesar da ausência de um surto, os investigadores questionaram casos
diagnosticados com S. Heidelberg na mesma época da família índice. A informação
coletada nas entrevistas indicou que muitos casos também notificavam consumo de
nuggets ou tiras de frango durante o período de incubação para salmoneloses.
Parte IV – Estudo de caso-controle de Salmonella Heidelberg no Canadá.
Autoridades da Columbia Britânica realizaram estudo de caso-controle. Estes
foram definidos como residentes na Columbia Britânica com infecção confirmada em
laboratório de 01 de janeiro a 01 de abril de 2004. Os controles foram selecionados para
entrevista por meio do primeiro/último dígito telefônico das residências dos casos. Esta
investigação mostrou uma associação entre o consumo de nuggets, tiras de frango e S.
Heidelberg. Com base nestes resultados, os investigadores da Agência de Saúde Pública
do Canadá iniciaram um estudo nacional de caso-controle pareado para identificar fatores
de risco de infecções de S. Heidelberg no Canadá. Foi de especial interesse a associação
potencial entre a infecção e o consumo de nuggets e tiras de frango, segundo observou-se
nas províncias de Quebec e Columbia Britânica.
Os casos foram definidos como infecções de S. Heidelberg confirmados em
laboratório em residentes do Canadá entre 01 de janeiro e 31 de maio de 2004 que não
haviam viajado para fora do Canadá na semana anterior da doença. Casos que haviam
participado do estudo de Columbia Britânica foram excluídos do estudo. Os controles
foram selecionados para entrevista por meio do primeiro/último dígito telefônico das
residências dos casos. O formulário utilizado durante o estudo na Columbia Britânica foi
aumentado e traduzido para o francês. Os investigadores coletaram informações dos
casos sobre as doenças e exposições a alimentos durante a semana prévia do início dos
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sintomas, informações sobre como os produtos processados de frango foram percebidos
(crus ou pré-cozidos), manipulados, armazenados e preparados, e expostos a outros
fatores de risco potencial.
Autoridades em seis províncias e um território entrevistaram um total de 95
pareamentos com início dos sintomas de 15 de outubro 2003 a 28 de maio de 2004. A
tabela seguinte contém informações dos sintomas apresentados pelos casos entrevistados.
Tabela 3. Frequência dos sintomas relatados pelos casos de S. Heidelberg
SINTOMAS
FREQUÊNCIA PERCENTAGEM
(N=95)
84
76
62
40
32
28
31
Diarréia
Febre
Cãimbras Abdominais
Náusea
Vômito
Dor de cabeça
Diarréia com sangue
(%)
88
80
65
42
33
29
33
Quarenta e sete por cento dos casos foram hospitalizados com uma permanência
média de 5 dias. Salmonella Heidelberg foi isolada em amostra de sangue em 29% dos
casos.
Além de descrever os sintomas dos casos, os investigadores procederam as
análises dos dados coletados sobre a exposição aos nuggets e tiras de frango e outras
exposições potenciais coletadas por meio do estudo de caso-controle.
Tabela 4. Fatores de risco potencial para infecção com S. Heidelberg em
participantes de um estudo nacional de caso-controle, no Canadá, de 01 janeiro a 31
maio de 2004.
EXPOSIÇÃO
Nuggets de frango
Tiras de frango
Nuggets de frango
e/ou tiras
Ovos mal cozidos
Suco de maçã
Amêdoas
Torradas francesas
EXPOSIÇÃO NA SEMANA ANTES DO INÍCIO/ENTREVISTA
Pareamento de Odds
95% IC
Valor-p
Ratio
3.2
1.5-6.8
0.0009
6.8
1.9-38.1
0.0009
3.8
1.7-8.2
0.0002
5.5
1.75
1.1
1.33
1.2-51.1
0.34-1.87
0.47-2.59
0.46-3.84
0.0225
0.15
0.3
0.8
As análises finais concluiram que era mais provável que os casos que haviam
consumido nuggets ou tiras de frango preparadas em casa e ovos mal cozidos tiveram
maior probabilidade de adoecer que os controles. Informação adicional coletada sobre a
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manipulação de alimentos indicou que os consumidores não produziram, manipularam ou
prepararam estes alimentos crus, não processados como deveriam. Devido à coloração
morrom destes produtos envolvidos em farinha de rosca, muitos consumidores acreditam
que estes estão cozidos, mas na realidade a maioria está cru ou parcialmente cozido.
Existe uma falsa percepção do estado dos produtos de frangos processados e congelados,
já que a maioria deles estão crus ou parcialmente cozidos quando são vendidos ao
consumidor.
Os resultados de todas estas investigações tem contribuído para um acréscimo nas
Regulamentações de Alimentos e Drogas do Canadá que requerem obrigatoriamente que
as rotulagens contemplem a manipulação segura em carne moída crua e produtos de
frango que aparentam estar cozidos. Isso também conduz a uma mudança nos requisitos
para as rotulagens, de maneira que todos os produtos que tenham aparência de cozidos,
mas estão crus, devam incluir o aviso “não cozido ”na rotulagem do produto.
Apesar da investigação sobre a fonte de exposição da S. Heidelberg no Canadá ter
sido completada, os investigadores ficaram intrigados como os casos descobertos por este
estudo tinham mais probabilidade de ter recebido confirmação do laboratório por meio de
cultura de sangue comparado com todos os casos de S. Heidelberg relatados
nacionalmente. Foi preocupante a alta percentagem de casos que necessitaram de
hospitalização. Ao revisar a informação dos casos nos questionários e formulários do
hospital, os investigadores identificaram vários casos invasivos nos quais os tratamentos
com antimicrobianos de primeira linha não obtiveram êxito, levando ao tratamento com
outros antimicrobianos, que normalmente não seriam utilizados para salmoneloses.
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Estudo de caso em sala de aula.
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Investigadores originais:
Surtos: Andrea Currie1, Laura MacDougall2, Jeff Aramini3, Collette Gaulin4, Murray
Fyfe2, Lorraine McIntyre5, Ana Paccagnella5, Keir Cordner6, Alan Kerr6, Rafiq Ahmed7,
Sandy Isaacs3.
Vigilância de resistência antimicrobiana: Rita Finley3, Kathryn Doré3, Lucie Dutil8, Lai
King Ng7, Richard Reid-Smith8, Rebecca Irwin8 and the CIPARS Collaborative
1
Canadian Field Epidemiology Program, Public Health Agency of Canadá
Epidemiology Services, British Columbia Centre for Disease Control
3
Center for Foodborne, Enviromental and Zoonotic Infectious Diseases, Public Health Agency of Canada
4
Ministére de la Santé et des Services Sociaux, Direction de la protection de lá santé publique
5
Laboratoty Services, British Columbia Centre for Disease Control
6
Vancouver Island Health Authority
7
Nacional Microbiology Laboratory, Public Health Agency of Canada
8
Laboratory for Foodborne Zoonoses, Public Health Agency of Canada
2
Estudo de caso e guia do instrutor criado por: Rita Finley, MSc
Revisado por: Tom Chiller, MD, PhD, Enrique Pérez, DVM, PhD, Richard Reid-Smith,
DVM DVSc, Kathryn Doré, MGSc, Lucie Dutil DVM MSc
NOTA: Este estudo de casos se baseia em investigação real realizada no Canadá de 2002 a 2004 e
publicado no Journal of Food Protection e no Epidemiology and Infection Journal e os dados relativos á
vigilância foram publicados em informes anuais. Alguns aspectos destas investigações foram modificados
para ajudar a realizar os objetivos desejados no ensino e alguns detalhes têm sido formulados para
continuidade da narrativa.
Traduzido e revisado por: Márcia de Cantuária Tauil, Adriana Oliveira Santos e Greice
Madeleine Ikeda do Carmo; Coordenação de Vigilância das Doenças de Transmissão
Hídrica e Alimentar/ Secretaria de Vigilância em Saúde/ Ministério da Saúde do Brasil.
Público alvo: profissionais da saúde pública (médicos, enfermeiros, veterinários,
biólogos), microbiologistas, especialistas em saúde ambiental e estudantes com
conhecimentos básicos de epidemiologia.
Nível do estudo de caso: Avançado
Material necessário para o estudo: papel e calculadora
Tempo necessário: 3 horas
Idioma: Português
Materiais de treinamento custeados por: Public Health Agency of Canada (Center for
Foodborne, Environmental and Zoonotic Infectious Diseases e Laboratory for Foodborne
Zoonoses); Centers for Disease Control and Prevention e Pan-American Health
Organization.
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Salmonella Heidelberg no Canadá.
Objetivos de aprendizagem:
Ao término do estudo deste caso o estudante deve estar capacitado para:
1) Discutir como os dados relativos à resistência antimicrobiana podem ser
usados para o desempenho da saúde pública.
2) Compreender a estrutura e as necessidades de um sistema integrado de
vigilância.
Parte I – Resistência Antimicrobiana de Microrganismos Entéricos
Os antimicrobianos são substâncias que matam ou inibem o crescimento de
microrganismos. No entanto, em alguns casos, por meio de mutações ou aquisição de
novos elementos genéticos, certos organismos desenvolvem mecanismos de proteção que
lhes capacita à sobrevivência quando são expostos aos antimicrobianos. Estes
microrganismos resistentes aos antimicrobianos podem multiplicar-se e difundir-se.
Eventualmente, o antimicrobiano original pode tornar-se ineficaz no tratamento de
infecções causadas por estas cepas resistentes. No entanto, é importante observar que
quando falamos de resistência antimicrobiana, é o microrganismo (bactérias, vírus,
fungos, etc.) que é resistente ao antimicrobiano e não o antimicrobiano ou o paciente.
Perguntas 1. Liste as áreas onde se utilizam os antimicrobianos e descreva para que são
usados.
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O extenso uso de antimicrobianos representa uma fonte ampla de exposição para
os humanos a microorganismos potencialmente resistentes a antimicrobianos, incluindo a
rota de transmissão da granja a mesa de bactérias resistentes que se encontram em
animais para alimentação (Figura 1). Na medicina humana e na veterinária, a prescrição
prudente e o consumo apropriado de antimicrobianos deveriam minimizar a
probabilidade de desenvolvimento de resistência antimicrobiana. No entanto, os médicos
e veterinários podem prescrever medicação sem realizar provas para identificar os
microrganismos causadores da doença, a qual se for ocasionada por um vírus, não será
afetada pelo uso de antimicrobianos. Em outros casos, quando as doses dos tratamentos
são incorretas, a duração dos tratamentos é inadequada ou não são tomados de forma
apropriada, os antimicrobianos selecionados têm propriedades farmacocinéticas
subestimadas (não chega a uma concentração apropriada no sítio de infecção, a meia vida
é longa, a qual leva a bactéria entérica a estar exposta a uma concentração baixa de
antimicrobiano por vários dias, etc.) Na medicina veterinária, a “necessidade” de se tratar
um grupo de animais em vez de se tratar individualmente (só o animal infectado), ou a
utilização dos antimicrobianos para promover o crescimento do animal, levam a
utilização de quantidades grandes de drogas, o qual aumenta a possibilidade de selecionar
cepas resistentes.
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AQUACULTURA
Nadar
Lagos
/Oceanos
Agua
Potável
Agua
Potável
Efluente de
Agricultura e
Difusão de
Adubo
Residuos
Animais
Animais
Mortos
Rios
TERRA
Aguas
Residuais
FAUNA
Despojos
Vegetação , Colheita ,
Frutas
SUÍNOS
Alimentos
OVELHAS
para Animais
BEZERRO
Químicos
Antibacterianos
Industriais
e
Domésticos
HUMANO
BOVINOS
ALIMENTOS
DE ORIGEM
ANIMAL
AVES
Matadouros
Comércio
/
Carnes
Processamento
de Plantas
Manipulação
Preparação
Consumo
HOSPITALIZADO
COMUNIDADE
- URBANA
-RURAL
SERVIÇOS DE
OUTRAS
CRIAÇÕES
ATENÇÃO
PROLONGADA
ANIMAIS
DOMÉSTICOS
Contato
Direto
Linton AH (1977), modificado por Irwin RJ
Figura 1: Epidemiologia de vigilância antimicrobiana.
Geralmente, a flora bacteriana normal atua como uma barreira para prevenir a
colonização dos intestinos com organismos potencialmente patógenos. O uso de
antimicrobianos pode modificar a ecologia normal da flora intestinal, que resulta na
colonização com microrganismos resistentes a antimicrobianos. Estes microrganismos
resistentes também podem, às vezes, mudar genes e transferir resistência a flora
bacteriana normal. Nem todos os genes são transferíveis e as mudanças são muito mais
comuns dentro do mesmo gênero de bactéria, mas mudanças entre diferentes gêneros
bacterianos podem ocorrer. As conseqüências da flora bacteriana normal desenvolver
resistência antimicrobiana ou se infectar com bactéria resistente, pode ter sérios
resultados e sofre influência pela idade da pessoa, situação do sistema imune ou
virulência do organismo causador da doença. A alta prevalência da bactéria comensal
resistente contribui para a disseminação e aumento da resistência bacteriana em
comunidades locais e ao redor do mundo. Não só podem ser depósitos de genes
resistentes para outras bactérias comensais ou entéricas patogênicas, mas também podem
ser fonte de genes para outros tipos de bactérias como os patógenos respiratórios.
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Perguntas 2. Quais são as ameaças que a resistência antimicrobiana apresenta para a
saúde humana?
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Durante a investigação nacional do surto de S. Heidelberg, os investigadores
encontraram que 47% dos casos haviam sido hospitalizados com salmonelose aguda.
Destes, 17 casos receberam tratamento com ciprofloxacin, uma fluoroquinolona que se
utiliza freqüentemente como tratamento de primeira linha para infecções extra-intestinais
de Salmonella. Vinte oito casos foram tratados com ceftriaxona, uma cefalosporina de
terceira geração que se utiliza freqüentemente em crianças e mulheres grávidas. Entre os
tratados com ceftriaxona, 46% (13/28) tiveram falha no tratamento, obrigando os
médicos a utilizarem outras drogas, incluindo o ciprofloxacin, o qual é um
antimicrobiano não recomendado para uso nestas categorias de pacientes. Este alto e
inesperado nível de falha do tratamento conduziu a maiores investigações dos motivos
potenciais para o nível de resistência dos agentes para cefalosporina.
Pergunta 3. Quais outros tipos de informações você quer revisar para determinar
prováveis fontes de resistência?
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Versão do Aluno
Parte II – Vigilância de Resistência Antimicrobiana no Canadá e Salmonella
Heidelberg.
A resistência antimicrobiana continua sendo um assunto crítico da saúde pública,
sendo necessário sistemas nacionais de vigilância, completos e integrados, que possam
medir o impacto da resistência antimicrobiana na saúde pública e o impacto de qualquer
intervenção. Alguns países, incluindo Dinamarca, os Estados Unidos e Canadá têm
estabelecido sistemas de vigilância integrados que coletam informações sobre diferentes
patógenos e organismos comensais de animais, alimentos e humanos.
No Canadá, o CIPARS - Programa Integrado do Canadá para Vigilância de
Resistência Antimicrobiana - (Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance
Surveillance) é um programa nacional dedicado a coleta, integração, análise e
comunicação de tendências no uso de antimicrobianos e de desenvolvimento de
resistência em microrganismos bacterianos selecionados de humanos, animais e fontes de
alimentos derivados de animais no Canadá. O responsável pela realização dessa
vigilância é parte do Laboratório Nacional de Microbiologia, o Laboratório de Zoonoses
por Alimentos e o Centro de Doenças Infecciosas por Alimentos, Ambiente e Zoonoses
da Agência de Saúde Pública do Canadá.
CIPARS coleta informações sobre resistência antimicrobiana e o uso de
antimicrobianos nas populações humana e animal (Figura 2). Todos os dados coletados
para o componente humano são conduzidos por vigilância passiva e somente para
isolamentos clínicos de Salmonella. Todos os isolamentos recebidos pelos laboratórios
das cinco províncias com menor população são enviados ao Laboratório Nacional de
Microbiologia, enquanto que as províncias com maior população enviam isolamentos
recebidos do 1° ao 15° dia de cada mês. Isto assegura um equilíbrio adequado entre a
necessidade de um plano de amostra com maior validez estatística e o trabalho adicional
imposto aos laboratórios das províncias. No componente animal e de alimentos, a
informação é coletada por meio da vigilância passiva e ativa, como se pode ver na figura
abaixo. Os patógenos e microrganismos comensais que são isolados e testados variam por
espécie animal e incluem a Salmonella, Camylobacter spp., E. coli e Enterococcus spp.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Figura 2. Vista geral do Programa Integrado do Canadá para Vigilância de
Resistência Antimicrobiana (CIPARS)
Durante o surto nacional de S. Heidelberg, os isolamentos recebidos dos
laboratórios provínciais foram enviados ao Laboratório Nacional de Microbiologia para
provas de suscetibilidade. Ao mesmo tempo, o componente animal do programa estava
em curso, coletando e testando isolamentos de Salmonella de ceco de frango em
matadouro e frango coletado do varejo nas mercearias. Os epidemiologistas da
investigação tinham conhecimento do programa do CIPARS e dos dados que eles
coletavam. Devido aos altos níveis de falha do tratamento e hospitalização, eles
decidiram entrar em contato com a CIPARS e solicitar assistência para obter mais
informações sobre resistência dos casos e dos produtos de frango que eles pesquisam
rotineiramente em seu programa. A tabela 1 indica um resumo dos resultados de
resistência antimicrobiana para isolamentos humanos relacionados aos surtos nacionais.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Tabela 1 – Dados para casos hospitalizados (n=45) do surto nacional de S.
Heidelberg por província e modelo de resistência antimicrobiana observada.
NÚMERO
DE CASO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
PROVÍNCIA
IDADE
2
69
88
2
2
4
73
7
72
10
3
4
25
1
1
6
32
18
19
20
21
22
23
Ontário
New Brunswick
Alberta
Quebec
British Columbia
Manitoba
Ontário
British Columbia
Quebec
Ontário
Ontário
Quebec
Ontário
British Columbia
Alberta
Quebec
Prince Edward
Island
Quebec
Alberta
British Columbia
Ontário
Quebec
British Columbia
TIPO
FAGO
29
4
29
29
4
6
29
4
6
29
53
4
13
32
53
29
4
TRX
CRO
CIP
CIP
CRO
CRO
CRO
CRO
CRO
CIP
CRO
CRO
CRO
CIP
CRO
CRO
CRO
CRO
FALHA DO
TRATAMENTO
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
29
10
2
6
61
78
29
53
4
41
29
29
CIP
CRO
CRO
CRO
CRO
CRO
Não
Não
Não
Não
Não
Sim
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Alberta
Manitoba
Ontário
British Columbia
Saskatchewan
Newfoundland
Ontário
Quebec
Alberta
British Columbia
4
36
3
45
8
70
66
5
20
77
4
32
29
29
6
4
32
29
4
54
CRO
CIP
CRO
CIP
CRO
CIP
CIP
CRO
CIP
CRO
Não
Não
Sim
Não
Não
Não
Não
Sim
Não
Sim
34
35
19
55
6
6
CIP
CIP
Não
Não
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Manitoba
Prince Edward
Island
Nova Scotia
British Columbia
Quebec
Alberta
Ontário
Quebec
Ontário
Ontário
British Columbia
15
20
4
61
4
9
4
25
84
4
32
6
4
29
29
29
54
29
CIP
CIP
CRO
CIP
CRO
CRO
CRO
CIP
CRO
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
45
Quebec
20
29
CIP
Não
PADRÃO DE RESISTÊNCIA
AMC, AMP, CEP, FOX, TIO, TCY
CHL
AMC, AMP, CEP, FOX, TIO
AMC, AMP, CEP, CRO, FOX, TIO,
No se observó Resistencia
TCY
AMC, AMP, CEP, CRO, FOX, TIO
GEN, SMX
AMC, SMX, CHL
AMP, FOX
AMP, CHL, CEP
AMP, SMX, CHL
CHL, STR, SMX, TCY
GEN, SMX
AMC, AMP, CEP, CHL, FOX, STR,
SMX, TCY, TIO
AMC, AMP, FOX, TIO
AMC, AMP, CRO, FOX, TIO
CEP, STR
No se observó resistencia
AMC, AMP, CHL, CRO, STR, SMX,
TCY, FOX, TIO
CEP, STR
AMP, CHL, CEP
AMC, AMP, CEP
AMC, AMP, CHL, CRO, FOX, STR,
SMX, TCY, TIO
AMP, CHL, STR, SMX, NAL
Nota: TRX=tratamento. Nesta tabela, falha de tratamento inclui resposta tardia no tratamento. AMC=amoxilina-ácido clávulanico,
AMP=ampicilina, CEP=cefalothina, CHL=cloranfenicol, CRO= ceftriaxona, FOX=cefoxitina, TIO=ceftiofur, AMP=ampicilina,
TCY=tetraciclina, CHL=chloranfenicol, GEN=gentamicina, SMX=sulfametoxazol, CEP=cefalotina, STR=estreptomicina.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Pegunta 4: Faça um resumo da informação apresentada sobre os casos hospitalizados.
Existem alguns padrões de resistência específico ou resistência a um antimicrobiano
específico que podem estar relacionados à falha do tratamento nesses casos?
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Em 2003 e 2004, amostras cecais coletadas de matadouros de frango
inspecionados por autoridades federais e carne de frango comprada em lojas do varejo,
foram submetidas a provas de contaminação por S. Heidelberg e resistência
antimicrobiana. Devido a restrições financeiras do programa, a amostra representativa de
varejo foi focada em duas das províncias do Canadá com maior população: Ontário e
Quebec. Amostras de varejo foram compradas em apenas duas províncias: Ontário e
Quebec. As duas tabelas seguintes resumem a informação coletada de componentes de
animal e alimento do CIPARS em 2003 e 2004.
Tabela 2. Resumo do isolamento de Salmonella retirada de amostras cecais
coletadas em matadouros nacionais, Canadá, 2003-2004.
Sorotipos
Heidelberg
Kentucky
Hadar
Infantis
Thompson
I:4,5,12:I:Schwarzengrund
Sorotipos menos comuns
2003
(n=126)
63 (50,0%)
18 (14,3%)
15 (11,9%)
5 (4,0%)
4 (3,2%)
3 (2,4%)
3 (2,4%)
15 (11,9%)
Sorotipos
Heidelberg
Kentucky
Enteritidis
Schwarzengrund
Hadar
Agona
Infantis
Thompson
Kiambu
Typhimurium
Sorotipos menos comuns
2004
(n=142)
51 (35,9%)
35 (24,6%)
9 (6,3%)
6 (4,2%)
5 (3,5%)
4 (2,8%)
4 (2,8%)
4 (2,8%)
3(2,1%)
3 (2,1%)
18 (12,7%)
Tabela 3. Resumo do isolamento de Salmonella retiradas de amostras de frango
compradas em lojas de varejo em Ontário e Quebec, Canadá, 2003-2004.
Sorotipos
2003
Sorotipos
2004
Ontário (n=26)
Ontário (n=55)
Heidelberg
19 (73,1%) Heidelberg
32 (58,2%)
Kentucky
3 (11,5%) Kentucky
10 (18,2%)
Agona
2 (7,4%) Hadar
3 (5,5%)
I:ROUGH-O:r,1,2
1 (3,8%) Enteritidis
2 (3,6%)
Infantis
1 (3,8%) Infantis
2 (3,6%)
Thompson
1 (3,8%) Sorotipos menos comuns
6 (10,9%)
Setembro 2008
Versão do Aluno
Quebec (n=28)
Heidelberg
Hadar
Kentucky
Agona
I:6,8:z10:Schwarzengrund
Thompson
Quebec (n=52)
20 (71,4%)
2 (7,1%)
2 (7,1%)
1 (3,6%)
1 (3,6%)
Heidelberg
Kentucky
Hadar
Agona
Typhimurium var.
Copenhagen
1 (3,6%) Sorotipos menos comuns
1 (3,6%)
28 (53,8%)
9 (17,3%)
5 (9,6%)
3 (5,8%)
2 (3,8%)
5 (9,6%)
Pergunta 5. Revisar a informação de sorotipos de Salmonella coletados de frangos,
representadas nas tabelas 2 e 3. Quais são as conclusões que se pode formular desta
informação?
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Dados coletados de diferentes programas de vigilância e de iniciativas de pesquisa
em agroalimentos podem ser muito valiosos para dar indicação de assuntos especiais
identificados nas investigações de surtos, como acompanhamento de casos ou de sistemas
de vigilância vigente. Neste caso, a informação coletada por meio do programa do
CIPARS tem permitido algumas idéias sobre o que ocorre dentro de indústrias avícolas
referente à resistência antimicrobiana e contaminação por Salmonella. No entanto,
enquanto uma pode chegar a conclusões de dados animais referentes ao o que está sendo
observado na população humana, deve-se ter cautela, já que as metodologias e objetivos
usados por outros programas de coleta de dados deveriam sempre ser levados em
consideração, uma vez que eles podem ter impacto na interpretação dos achados. No
caso do CIPARS, o objetivo principal de se recuperar isolamento de Salmonella de
matadouro de diferentes produtos, frango, neste caso, é oferecer dados nacionais anuais
representativos e válidos de resistência antimicrobiana de bactéria. O objetivo principal
do componente do matadouro é coletar um número de amostras cecais necessárias para
produzir um total de 150 cepas isoladas por cada produto e espécies bacterianas para os
testes de resistência bacteriana acima de um período de 12 meses.
Semelhantemente, no varejo, a amostragem significou produzir 100 cepas isoladas
por produto, por bactéria, por província, por ano. Indiretamente, CIPARS também gerou
a informação de recuperação. Os dados podem parecer semelhantes aos de outros
programas federais destinados a propiciar dados de referência para a contaminação nos
Setembro 2008
Versão do Aluno
matadouros, por exemplo, enquanto que os métodos de laboratório e projeto de
amostragem são diferentes.
amoxicilina-acido clavulanico
I
ceftiofur
ceftriaxone
ciprofloxacina
amikacin
ampicilina
cefoxitina
Vigilancia al detalle - Pollo - Quebec 2003 n=20
kanamycin
II
gentamicina
nalidixic acid
estreptomicina
trimetoprima-sulfamethoxazole
Vigilancia al detalle - Pollo - Ontario 2003 n=19
III
cefalotin
chloranfenicol
sulfamethoxazole
tetraciclina
IV
ANTIMICROBIALES DE IMPORTANCIA EN LA MEDICINA
HUMANA
Os pesquisadores das CIPARS forneceram dados dos padrões de resistência
antimicrobiana das cepas de S. Heidelberg obtidos de amostras do varejo coletadas em
Ontário e em Quebec de 2003 e 2004. Como pode observar na Figura 3, a maioria da
resistência observada foi para ampicilina, amoxicilina-ácido clavulânico, cefoxitina e
ceftiofur, que são os principais componentes do padrão observado previamente nos
isolamentos humanos de S. Heidelberg. Entre 2003 e 2004 a percentagem de isolamentos
de Heidelberg resistentes a estes antimicrobianos permaneceu igual em Quebec, enquanto
que aumentou significativamente em Ontário.
0%
20%
40%
60%
80%
PORCENTAJE DE AISLADOS RESISTENTES
100%
Figura 3. Resistência antimicrobiana individual em isolamentos de Salmonella
Heidelberg de amostras de frango em Ontário e Quebec, 2003-2004 – Vigilância no
varejo.
Mesmo quando os pesquisadores pareciam ter informação suficiente para crer que
a resistência presente nas cepas de Heidelberg em produtos de frangos era uma fonte
potencial de resistência para casos humanos relacionados ao surto nacional,
permaneceram intrigados pela diferença na prevalência dos níveis de resistência em
isolamentos de Heidelberg de frango entre as províncias e os anos, e decidiram comparar
isolamentos humanos e de frango em Ontário e Quebec nesse período (Figura 4 e 5).
Setembro 2008
Versão do Aluno
I
ceftiofur
ceftriaxone
ciprofloxacina
amikacin
ampicilina
cefoxitina
II
gentamicina
kanamycin
Vigilancia Pasiva - Humana -Ontario 2004 n=186
nalidixic acid
estreptomicina
Vigilancia Pasiva - Humana - Ontario 2003 n=172
cefalotin
III
ANTIMICROBIALES DE IMPORTANCIA EN LA
MEDICINA HUMANA
chloranfenicol
sulfamethoxazole
IV
tetraciclina
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Heidelberg de humanos e amostras de frango no varejo em Ontário, 2003-2004.
ANTIMICROBIALES DE IMPORTANCIA EN LA
III
MEDICINA HUMANA
II
I
ceftiofur
ceftriaxone
ciprofloxacina
amikacin
ampicilina
cefoxitina
gentamicina
kanamycin
nalidixic acid
estreptomicina
Vigilancia pasiva - Humana -Quebec 2004 n=116
Vigilancia pasiva - Humana - Quebec 2003 n=167
cefalotin
chloranfenicol
sulfamethoxazole
IV
tetraciclina
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Heidelberg em humanos e amostras de frango no varejo em Quebec, 2003-04.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Pergunta 6. Revise e descreva os dados apresentados nas Figuras 4 e 5 com referência a
resistência a ampicilina, amoxicilina-ácido clavulânico, cefoxitina e ceftiofur.
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O uso da ceftiofur tem sido identificado como um fator potencial de risco que tem
causado a resistência observada em frangos de 2003 a 2004. Devido à falta de informação
sobre o uso de antimicrobianos a nível animal, é difícil determinar se os níveis de
consumo e o modo/razão para o uso de antimicrobiano são as causas principais para tal
resistência. Ao mesmo tempo, como foi mencionado anteriormente, um dos principais
fatores de risco para o aumento da resistência para ceftiofur em humanos, poderia ser o
uso de cefalosporinas de terceira geração. No entanto, os dados coletados sobre o uso de
antimicrobianos tem demonstrado que o consumo deste grupo de antimicrobianos tem
diminuído nos últimos anos nas províncias, conduzindo os pesquisadores a acreditarem
que o principal fator de risco possa estar relacionado com os alimentos.
Pergunta 7. Quais seriam suas recomendações para compreender e monitorar melhor
este assunto? _____________________________________________________________
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Parte III. Epílogo
Segundo o que foi observado nas investigações dos dois surtos apresentados neste
estudo de caso e em estudo publicado por Hennesy et al (2004), o consumo de produtos
de frango e ovos são considerados fatores de risco para infecções de Salmonella
Heidelberg no Canadá e nos Estados Unidos. É preocupante que aumento da severidade
da infecções possa ser atribuída a infecções com microrganismos resistentes. No Canadá,
os dados de vigilância da CIPARS para 2003-2004 revelaram uma prevalência
significativa e crescente para a resistência ao ampC (resistência a betalactâmicos) em S.
Heidelberg isolados de amostras humanas e frangos. Em 2004, o padrão de resistência
(AMC-AMP-FOX-TIO) foi encontrada em 48% de carne de frango do varejo e 26% de
cepas humanas de S. Heidelberg. A susceptibilidade reduzida a ceftriaxona, cefalosporina
de terceira geração, tem aumentado de 8% em 2003 para 26% em 2004 entre isolamentos
humanos de S. Heidelberg.
Uma importante hipótese para o aumento em padrão de resistência (AMC-AMPFOX-TIO) observada no Canadá, é que o uso de ceftiofur em aves domésticas contribui
para resistência desta bactéria em frangos e estes microrganismos se disseminam nos
humanos pelo consumo e contato direto com as aves. Biologicamente, esta hipótese
parece plausível devido às rotas de transmissão. Existe evidência sugerindo que esta
situação é relativamente recente em humanos nos últimos 5-6 anos, mas os dados
históricos da resistência antimicrobiana necessitam ser verificados.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Em contraste com outras partes do mundo, freqüentemente a S. Heidelberg se
encontra envolvida em infecções clínicas em humanos no Canadá. O aumento da
resistência a betalactâmicos entre as cepas humanas e a emergência de cepas
multiresistentes causa preocupação devido a possibilidade de redução da eficácia de
várias drogas, especialmente as de cefalosporina de terceira geração nos tratamentos de
salmoneloses extra-intestinal no Canadá. Ceftriaxone, uma cefalosporina de terceira
geração, é uma das últimas opções antimicrobianas para o tratamento de salmoneloses
extra-intestinais em crianças, já que as fluoroquinolonas não possuem indicação para uso
em crianças no Canadá. Apesar da falta de indicação, as fluoroquinolonas estão sendo
cada vez mais utilizadas em crianças.
No entanto, o alto nível de resistência a
cefalosporina de terceira geração em sorotipo invasor segue sendo motivo de
preocupação.
Nos primeiros meses de 2005, os criadores da província de Quebec suspenderam
de forma voluntária o uso de ceftiofur em ovos e frangos de um dia. O impacto desta
suspensão voluntária se descreve nos dados abaixo.
Suspensão
voluntária em
Quebec*
80%
Uso de cefalosporinas de tercera generacion en humanos
0.2
0.18
Cepas de S. Heidelberg en pollo al detalle
70%
60%
0.16
Cepas de E. coli en pollo al detalle
0.14
50%
0.12
0.1
40%
0.08
30%
0.06
20%
0.04
10%
0.02
0%
0
1
2
3
2000
4
1
2
3
2001
4
1
2
3
2002
4
1
2
3
4
2003
1
2
3
2004
4
1
2
3
4
1
2005
2
3
4
2006
Año y trimestre
*suspensão voluntária de ceftiofur usado por criadores em Quebec, em fevereiro de 2005.
Figura 6. Últimos três trimestres a média de percentagem de cepas resistentes a
ceftiofur para E. Coli em frangos de varejo, cepas de S. Heidelberg em frangos de
varejo e amostras clínicas em humanos, e o uso trimestral de cefalosporinas de
terceira geração dispensados nas farmácias de Quebec.
Setembro 2008
DDD por 1000 habitantes-dias
Porcentaje de cepas resistentes a ceftiofur
Cepas de S. Heidelberg en personas
Versão do Aluno
A Figura 6 mostra a marcada diminuição da prevalência de S. Heidelberg
resistente a ceftiofur isolados de frangos e humanos e de E. coli isoladas de frango após a
suspensão voluntária da utilização de ceftiofur em criadouros e frangos de um dia em
Quebec. A resistência ao ceftiofur em isolamentos de E. coli genérica isoladas de frango
é utilizada esta percentagem como indicador substituto para o uso de ceftiofur. Para
reduzir a variação devido ao pequeno número de S. Heidelberg e E. coli recuperadas em
frango de varejo sobre uma base trimestral, e com a finalidade de utilizar a mesma escala
de tempo para todos os dados de resistência ao ceftiofur, os resultados de resistência se
apresentam como média móvel nos últimos três trimestres.
Os dados disponíveis para 2006 indicam que em Quebec a resistência ao ceftiofur
da E. Coli isolada de frango e da S. Heidelberg isolada de casos clínicos em pessoas
segue baixando, enquanto isso, a resistência da S. Heidelberg isolada de frangos parece
estar estabilizada em torno de 10%. Estima-se que o uso de cefalosporinas de terceira
geração em seres humanos nesta província demonstra uma constante tendência de
diminuição desde 2000 (com as flutuações estacionais de uso), porém este não se
relaciona bem com as flutuações de resistência ao ceftiofur observada em cepas humanas
de S. Heidelberg. No entanto, a informação sobre o uso de antimicrobianos não inclui o
uso hospitalar de cefalosporinas (dados não estiveram disponíveis no momento das
análises).
Os dados de resistência de Quebec e Ontário tendem a ser muito similares através
do tempo. A falta de dados sobre o consumo de antimicrobianos em frangos de engorda
no Canadá, não se pode verificar se a suspensão do uso de ceftiofur em Quebec levou os
criadores de frangos de engorda em Ontário a alterar uso deste antimicrobiano. No
entanto, a proporção de frangos comercializados em Ontário podem ter sido oriundos de
ovos incubados Quebec e algumas carnes de frango de varejo vendido em Ontário podem
ser de frangos crescidos em Quebec. Do mesmo modo, uma parte dos frangos produzidos
ou adquiridos em Quebec poderiam ter sido originados em Ontário. Estes intercâmbios
inter-províncias poderiam explicar algumas das similaridades entre as províncias.
Algumas outras contaminações que não por frango podem desempenhar um papel na
resistência observada em cepas clínicas humanas de S. Heidelberg.
Setembro 2008
Versão do Aluno
80%
0.2
Uso de cefalosporinas de tercera generacion en humanos
Suspensão
voluntária em
Quebec
Cepas de S. heidelberg en pollo al detalle
70%
0.18
Cepas de S. Heidelberg en personas
0.14
50%
0.12
40%
0.1
0.08
30%
0.06
20%
0.04
10%
0.02
0%
0
1
2
3
2000
4
1
2
3
2001
4
1
2
3
2002
4
1
2
3
4
2003
1
2
3
2004
4
1
2
3
4
1
2005
2
3
4
2006
Año y trimestre
Figura 7. Últimos três trimestres a média de percentagem de cepas resistentes a
ceftiofur para E. Coli em frangos de varejo, cepas de S. Heidelberg em frangos de
varejo e amostras clínicas em humanos, e o uso trimestral de cefalosporinas de
terceira geração dispensados nas farmácias de Quebec.
Bibliografía
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Setembro 2008
DDD por 1000 habitantes-dias
Porcentaje de cepas resistentes a ceftiofur
0.16
Cepas de E. coli en pollo al detalle
60%
Versão do Aluno
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Setembro 2008
Versão do Aluno
Apêndice: Resumo de Investigações Originais
MacDougall L., Fyfe M, McIntyre L., Paccagnella A, Cordner K, Kerr A, Aramini
J. Nuggets e tiras de frango congelado - um fator de risco recente identificado para
infecção de Salmonella Heidelberg na Columbia Britânica, Canadá. J Food Prot
2004; 67: 1111-1115.
Salmonella entérica var. Heidelberg foi isolada de uma fonte não comum de alimento
durante o acompanhamento de rotina de caso, que resultou em uma investigação de casocontrole de nuggets e tiras de frango congelados. A maioria de nuggets e tiras de frango
congelados são crus, entretanto, uma fritura parcial deixa uma aparência de cozida. Desta
forma, os consumidores não tomarão medidas apropriadas para preparar o alimento.
Casos foram confirmados no laboratório entre 01 de Janeiro a 01 de abril de 2003. Os
controles foram gerados por transmissão dos dígitos discados (forward-digit dialing) e
pareados individualmente por categorias de idade. Entrevistas telefônicas foram
conduzidas e amostras de produtos embalados e lacrados foram feitas. Foram
entrevistados 18 pares pareados. As probabilidades de infecção foram 11 vezes mais altas
em indivíduos que haviam consumido nuggets e tiras de frango congelados e processados
(95% intervalo de confiança), l,42 < razão de probabilidade (odds ratio) < 85,20. Um
terço dos casos e controles consideraram que os nuggets e tiras de frango congelados
estavam pré-cozidos e um quarto utilizou o microondas, que é um método equivocado
para cozinhar. Conceitos errôneos dos consumidores contribuem para o risco de infecção.
Torna-se necessário o uso de recomendações para identificar nuggets e tiras de frango
crus.
Currie A, MacDougall L, Aramini J, Gaulin C, Ahmed, Isaacs S. Nuggets e tiras
de frango congelados e ovos são os principais fatores de risco de infecção de
Salmonella Heidelberg no Canadá. Epidemiol Infect 2005; 133: 809-816.
Um estudo de caso-controle foi conduzido de 01 de janeiro a 31 de maio de 2003 para
identificar fatores de risco para infecções de S. Heidelberg no Canadá. Os controles
foram pareados por grupos de idade e intercâmbio telefônico para 95 casos. Exposições
nos 7 dias anteriores da doença/entrevista foram avaliados utilizando regressão logística
multivariada condicional.Consumo de nuggets e tiras de frango preparadas em casa
[pareamento de razão de probabilidade – matchedodds ratio (mOR) 4,0, 95% intervalo
de confiança (IC) l,4-13,8] e ovos mal cozidos (mOR 7,5, 95% IC 1,5-75,5) aumentou o
risco de infecção. Exposição a uma granja diminui o risco (mOR 0,22, 95% IC 0,031,00). A fração da população-imputável associada com nuggets e tiras de frango foi de
34% e com ovos mal cozidos foi de 16%. Um terço dos participantes do estudo não
percebem que a preparação e manipulação de nuggets e tiras de frango como produtos de
risco elevado ainda que a maioria dos produtos no mercado do Canadá estão crus. Estes
achados resultaram em mudanças na política de rotulagem de produtos e na educação do
consumidor.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Glossário
Taxas de ataque: Descreve a freqüência da doença em uma situação de surto, é uma
medida de risco. Esta taxa é calculada dividindo-se o total do número de casos novos de
uma doença específica, notificada durante um tempo específico pela população em risco
no começo do período de tempo.
Estudo de caso-controle: Um estudo observacional onde um grupo de pessoas com a
doença de interesse e grupo de pessoas sem a doença estão envolvidos e suas exposições
são identificadas.A diferença de exposição entre os dois grupos indica uma associação
entre os expostos e a doença em estudo. Casos são aquelas pessoas que desenvolveram a
doença ou um resultado de interesse. Os controle são as pessoas que não desenvolveram a
doença ou resultados de interesse no tem em que foram selecionadas.
Controle de caso pareado: Neste tipo de estudo, investigadores escolhem um ou
mais controles para cada caso os quais tem o mesmo as mesmas características
específicas do caso, como idade, gênero, lugar de residência, etc. Isso é usado em
situações onde um ou mais fatores de riscos que são suspeitos de ter relação com a
exposição e, independentemente, serem um fator de risco para a doença. Lembre-se
sempre que uma vez pareado com um fator específico de risco, você não pode mais
avaliar o efeito da doença no seu estudo.
Investigação de séries de casos: Um estudo observacional onde casos com
características específicas ou expostos são comparados com outros casos na mesma
condição sem características ou exposição para achar fatores de risco que causam esta
condição. Casos tem que ter ocorrido durante o mesmo período de tempo e localização
geográfica.
Estudo coorte: Um estudo observacional onde um grupo de pessoas que dividem uma
experiência ou condição em comum pode oferecer uma imagem global do efeito de saúde
de uma dada exposição. As pessoas incluídas neste estudo são selecionadas com base em
seus status de exposição. Cada pessoa com status de posição é registrado ao invés de
atribuído ao acaso pelo investigador. Esta é uma técnica de escolha para um surto que
ocorre em uma população bem definida, especialmente aquela onde se dispõem de uma
lista de nomes e informações para contato.
Intervalos de confiança (IC): São teste estatíticos significantes. O intervalo de confiança
é uma faixa onde se encontra com maior probabilidade o valor da “verdade” de
associação. Um intervalo muito amplo reflete uma grande variabilidade na análise dos
dados, enquanto que um intervalo estreito reflete uma pequena variabilidade e uma alta
precisão. Se o intervalo de confiança incluir 1, podemos concluir que as nossas odds
ratios não são significativas, mas se o intervalo não incluir o 1, podemos concluir que as
nossas odds ratios são estatisticamentes significativas.
Contagens: É uma simples enumeração de número de casos de doenças em uma dada
população. Não se considera o tamanho da população tornado seu uso muito limitado
pelas pesquisas epidemiológicas.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Análises de Riscos e Pontos Críticos de Controle (Hazard Análisis Critical Control
Points - HACCP). Está é uma ciência baseada no sistema de inocuidade alimentar que
enfoca a prevenção de problemas e controle de riscos associados com alimentos. Este é
estruturado para avaliar e controlar os riscos associados aos alimentos quanto a
inocuidade dos mesmos.
Incidência: É o número de casos novos de uma doença em uma população definida em
um período específico de tempo numa população específica. Um dos tipos mais comuns
de incidência utilizadas nas pesquisas epidemiológicas é a taxa de incidência, a qual é a
taxa de novos eventos ocorridos numa população definida.
Concentração Inibitória Mínima (MIC): mínimo de concentração necessa´ria para
inibir o crescimento ou a morte de cepas em condições de laboratório.
Probabilidades: A razão de probabilidade entre um evento ocorrer e não ocorrer. O
numerador não é um subproduto da denominador. Por exemplo, se 70 pessoas
desenvolvem diarréia e 30 não, a probabilidade entre as 100 pessoas que comeram frango
de ter diarréia são 70:30 ou 2:3. Note a diferença de probabilidade das pessoas que
comeram frango de desenvolver diarréia é 70/100 ou 0,7.
Razões de Probabilidades (Odds Ratios – ORs): Medida de associação para um estudo
de caso-controle (pareado ou não pareado). Esta é a razão de duas probabilidades: a
probabilidade de expostos a um fator entre os casos e a probalidade de expostos a um
fator entre os controles. A razão de prevalência nos indica o quanto mais elevada a
probabilidade de exposição entre os casos comparadas aos controles, eles estão sempre
entre 0 e o infinito. A razão de prevalencia:
•
Menor que 1,0 significa que a probabilidade de exposição entre os casos é menor que
a probabilidade de exposição entre os controles. A exposição pode ser uma proteção
contra um problema de saúde.
•
Um ou perto de 1,0 significa que a probabilidade de exposição entre os casos é a
mesma que a a probabilidade de exposição entre os controles. A exposição não está
associada com problema de saúde.
•
Maior que 1,0 significa que a probabilidade de exposição entre os casos é maior que
a probabilidade de exposição entre os controles. A exposição pode ser um fator de
risco para o problema de saúde.
Prevalência: Número de indivíduos em uma população que tem a doença em um
específico período de tempo em vez de novos casos que ocorrem durante certo tempo.
Note que isso é um número e não uma taxa.
Proporções: Um tipo de razão na qual o numerador faz parte do denominador. O período
de tempo deve ser especificado para que a proporção tenha sentido.
Setembro 2008
Versão do Aluno
Taxa: Freqüência com que ocorre um evento em uma população definida. É essencial
utilizar taxas em vez de números crus para fazer comparações entre populações em
diferentes tempos, lugares ou pessoas.
Razão: Uma expressão de relação entre o numerador e o denominador onde os dois
usualmente são quantidades separados e distintos, nenhum está incluído no outro. Isto é
diferente de proporção na qual o numerador na proporção é incluído na população
definida no denominador.
Vigilância: Sistemática coleta dados essenciais, análise e interpretação de resultados
específicos para planejamento, implementação e avaliação de práticas de saúde pública,
estritamente integrada com a disseminação em tempo destes dados para aqueles que
precisam destas informações. (Fonte: CDC)
Vigilância informal: Presente em países com instabilidade política ou com extrema
pobreza. Organizações não governamentais podem se encarregar da vigilância já que
os sistemas públicos de saúde tem uma prioridade pequena ou não existem. A
informação coleta por estas agências consistem em surtos extensos e pouco comuns.
Vigilância sindrômica: A vigilância é realizada com base na presença de sintomas
delineados numa definição padrão de casos. Informações de laboratórios podem ou
não estar disponíveis, mas não é o principal componente para o sistema de vigilância.
Este tipo de sistema oferece dados para contar os casos de doenças específicas.
Vigilância baseada em laboratório: Utilizar padrões de casos definidos para
classificar doenças e padronizar métodos para identificação de patógenos com
reconhecimento de sistemas de garantia de qualidade internacional. Dados coletados
possuem maior qualidade que aquele coletado na vigilância sindrômica e oferece
números de casos específicos por agentes e capacidade para caracterização posterior
de patógenos.
Vigilância integrada da cadeia alimentar: Dados são coletados, analisados e
interpretados para animais, alimentos e humanos, utilizando definição de caso padrão
para classificação da doença. Este tipo de sistema permite atribuir o efeito da doença
a alimentos específicos por meio da monitoração de alimentos e animais.
Vigilância passiva: Vigilância realizada em amostras adquiridas para outros
propósitos e o principal objetivo do programa de vigilância, como quando amostras
são submetidas para o diagnóstico clínico ou monitoramento do governo. Em geral,
vigilância passiva não é baseada em uma ciência pré-definida, baseada em cenário de
amostragem.
Vigilância ativa: Vigilância que uma organização ou grupo que conduz a vigilância
tem desenvolvido procedimentos para obter notificação em uma base regular, quer
por meio de chamadas telefônicas, visitas aos hospitais e laboratórios ou
eletronicamente.
Setembro 2008

Salmonella Heidelberg no Canadá

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