estácio de sá ciências da saúde
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estácio de sá ciências da saúde
ISSN: 1984-2864 ESTÁCIO DE SÁ CIÊNCIAS DA SAÚDE REVISTA DA FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE GOIÂNIA SESES – GO VOL. 02, Nº 06, JULHO 2011/DEZEMBRO 2011 FICHA CATALOGRÁFICA DA REVISTA DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CPI) FACULDADE DE GOIÁS CATALOGAÇÃO NA FONTE / BIBLIOTECA FAGO JACQUELINE R.YOSHIDA – BIBLIOTECÁRIA – CRB 1901 LOPES, Edmar Aparecido de Barra e (org.). Revista de Ciências da Saúde da Faculdade Estácio de Sá de GoiásFESGO. Goiânia, GO, v. 02, nº06, Jul. 2011/Dez. 2011. ISSN 1984-2864 Nota: Revista da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. I. Ciências da Saúde. II- Título: Revista de Ciências da Saúde. III. Publicações Científicas. CDD 300 ESTÁCIO DE SÁ CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE GOIÁS – FESGO VOLUME 2, n. 06, Jul. 2011/Dez. 2011. PERIODICIDADE: SEMESTRAL ISSN: 1984-2864 Cursos de da Faculdade Estácio de Sá de Goiás: Administração Enfermagem Farmácia Educação Física Fisioterapia Recursos Humanos Redes de Computadores Marise Ramos de Souza Marizane Almeida de Oliveira Sandro Marlos Moreira Editor Científico: Edmar Aparecido de Barra e Lopes Projeto Editorial, Projeto Gráfico, Preparação, Revisão Geral: Edmar Aparecido de Barra e Lopes Conselho Editorial Executivo: Adriano Luis Fonseca Ana Claudia Camargo Campos Claudio Maranhão Pereira Edson Sidião de Souza Júnior Patrícia de Sá Barros Guilherme Nobre Lima do Nascimento Conselho Editorial Consultivo: Adriano Luís Fonseca Andréia Magalhães de Oliveira Denise Gonçalves Pereira Elder Sales da Silva Jaqueline Gleice Aparecida de Freitas Karolina Kellen Matias Marc Alexandre Duarte Gigonzac Marco Túlio Antonio Garcia-Zapata Equipe Técnica: Editoração Eletrônica , Coordenação Gráfica, Capa e Revisão de Texto em Inglês: Edclio Consultoria: Editorial Pesquisa e Comunicação Ltda Revisão Técnica: Josiane dos Santos Lima Endereço para correspondência/Address for correspondence: Rua, 67-A, número 216 Setor Norte Ferroviário Goiânia-GO, CEP: 74.063-331 - Coordenação do Núcleo de Pesquisa Informações: Tel.: (62) 3212-0088 Email: [email protected] [email protected] FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE GOIÁS-FESGO Diretora Geral Sirle Maria dos Santos Vieira Coordenação de Fisioterapia Kliver Antônio Marin Gerente Acadêmico Adriano Fonseca Coordenação de Educação Física Maria Aparecida Teles Rocha Qualidade & Regulatório Sue Christine Siqueira Psicologia Elisa Mara Silveira Fernandes Leão COORDENADORES/AS DE CURSOS E NÚCLEOS Coordenação de Redes de Computadores Marcelo Almeida Gonzaga Coordenação de Enfermagem Edicássia Rodrigues de Morais Cardoso Rejane Danielle Borges Naves Spirandelli Coordenação de Coordenadora do EAD Mara Silvia dos Santos Coordenação de Administração e Recursos Humanos Ana Cláudia Pereira de Siqueira Guedes Coordenação de Farmácia Edson Sidião de Souza Júnior Coordenador de Pós-Graduação Marcelo Marcos Medeiros Luz Coordenador de Pesquisa e Extensão Edmar Aparecido de Barra e Lopes FESGO Estácio www.go.estacio.br/ Fones: (62) 3601-4900 – Brt (62) 8599-6894 – VoIP: *370 4902 SUMÁRIO ARTIGOS 08-17 CONTEÚDOS DE ENSINO DA NATAÇÃO AGNALDO ANTÔNIO DA SILVA; RENATA BASTOS DOS SANTOS GONÇALVES; RAFAEL VASCONCELOS BARROS 18-34 A APLICABILIDADE DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA NAS AULAS PRÁTICAS DE ESPORTES COLETIVOS NA GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA JACKSON LOPES OLIVEIRA; MARILUCI BRAGA 35-42 INFECÇÕES AGUDAS DO TRATO RESPIRATÓRIO EM CRIANÇAS NOS PRIMEIROS CINCO ANOS DE VIDA: AÇÕES DA ENFERMAGEM ISABEL DE JESUS PEREIRA; LUVANOR LAMARTINS DE SOUZA; SUMAYA HELOW O. M. PEIXOTO; ANA CLAUDIA CAMARGO CAMPOS 43-51 AVALIAÇÃO DA HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL: A PERCEPÇÃO DAS GESTANTES ASSISTIDAS PELO ENFERMEIRO (A) DE UMA UNIDADE DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMILIA (ESF) MUNICÍPIO DE GOIÂNIA/GO LUCIENE DIAS RODRIGUES; ENILSA VICENTE FERREIRA 52-68 EFICÁCIA DE EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA (CCA) E CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF) EM PACIENTES COM RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA): REVISÃO BIBLIOGRÁFICA RAFAEL VIEIRA REIS; RODRIGO SILVA RODRIGUES; MARCELO WATANABE DE MATOS 69-97 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: OS EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE AS ALTERAÇÕES GLICÊMICAS – UMA REVISÃO ANDREA MELO FARIA VIEIRA; JACQUELINE LÉA DOS REIS; NATÁLIA CHITARRA DINIZ; MARILUCI BRAGA 98-109 A INFLUÊNCIA DO EDUCADOR FÍSICO NA ADERÊNCIA DOS ALUNOS A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS EM ACADEMIAS FILIPE FIGUEIREDO DE REZENDE; MARCELLE VALENTIM VIEIRA; BEATRIZ BICHALO; MARICULI BRAGA 110-121 IATROGENIA DE ENFERMAGEM NA TERAPÊUTICA E A ESCASSA TRADIÇÃO DE RECONHECER E REGISTRAR ERROS OU OMISSÕES RELACIONADAS À FARMACOTERAPIA EDSON SIDIÃO DE SOUSA JÚNIOR; MARGARETH OLIVEIRA AMÂNCIO 122-132 ALZHEIMER: INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E O ESTÍMULO À MEMÓRIA E À FUNÇÃO COGNITIVA AO IDOSO PORTADOR MÁRCIA ELIANE DE OLIVEIRA FALCÃO; ANA PAULA LEITE RIBEIRO REBELLO FERREIRA 133-151 BH CIDADANIA E IDOSAS DA PEDREIRA PRADO LOPES: SINCRONISMO E DESENCONTROS FERNANDA CRISTINA DE OLIVEIRA; GILMAR FREIRE FERREIRA; POLIANE AGUIAR SILVA; MARILUCI BRAGA 152-164 A VIABILIDADE DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) EM SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA: UMA ABORDAGEM REFLEXIVA LEANDRA FERREIRA DA SILVA; HENILENE FERREIRA RIBEIRO; UILIA TEREZINHA ALVES; VANEILA MORAES FERREIRA MARTINS PESQUISAS 166-180 RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE FIBROMIALGIA E A INCIDÊNCIA DE ESPONDILOARTROPATIAS DA COLUNA CERVICAL DAMÁRIS CRISTINA DOS SANTOS BOITAR; LÁZARO GUTTO FONSECA VERAS _________________________ ARTIGOS 8 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ CONTEÚDOS DE ENSINO DA NATAÇÃO Agnaldo Antônio da Silva1; Renata Bastos dos Santos Gonçalves2; Rafael Vasconcelos Barros3 RESUMO ABSTRACT Este trabalho procurou, a partir de uma revisão de literatura, conhecer os conteúdos que os autores Cabral, Cristianini e Souza (2001), Catteau e Garoff (1990), Colwin (2000), Correa e Massaud (2001), Lima (1999), Machado (1978), Maglischo (1999), Makarenko (2001), Palmer (1990) e Velasco (1997) elegem para o ensino, o sentido que atribuem a cada um deles e identificar os mais e menos eleitos. Os autores pesquisados não apresentaram os mesmos conteúdos para o ensino, com exceção dos quatro nados. Divergiram também com relação à ordem de aplicação dos conteúdos, ao conteúdo e significado, e apresentaram nomenclaturas diferentes com o mesmo significado. Os conteúdos mais eleitos foram os quatro nados (100%), adaptação e respiração (70%), flutuação (60%), propulsão, saídas e viradas (40%), deslize e descontração facial (30%), visão subaquática, saltos, mergulho e coordenação (20%), outros (10%). Essas divergências podem influenciar no entendimento do leitor quando for iniciar uma pesquisa, no processo de ensino para o professor que busca dados e orientação e no aprendizado do aluno que estará sujeito ao conhecimento do professor. Palavras-chave: natação, conteúdos de ensino. This paper sought, from a literature revision, to present the contents that the authors Cabral, Cristianini e Souza (2001), Catteau and Garoff (1990), Colwin (2000), Correa and Massaud (2001), Lima (1999), Machado (1978), Maglischo (1999), Makarenko (2001), Palmer (1990) and Velasco (1997) elected for their study, as to attribute a sense to each one and identify those that are most and least elected. The authors researched did not present the same opinions to the study, with an exception to four different styles to swimming. They also diverged opinions as regards to the order of the contents applications, the content itself and its meaning. As well as presenting different nomenclatures with the same meaning. The highly chosen contents were the four methods of swimming(100%), breathing and adaptation (70%), fluctuation (60%), propulsion, exits and turns (40%), deglaze e facial contractions (30%), sub aquatic vision, leaps, dives and coordination (20%), others (10%). These divergences may influence in the reader´s knowledge when initiating a research, in the process of a teacher´s study when seeking data and orientation. Keywords: swimming, study contents. 1 Mestre e docente da Faculdade Estácio de Sá-BH e do ISEAT (Instituto Superior de Educação Anísio Teixeira – Fundação Helena Antipoff). 2 Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá-BH. 3 Graduando em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá-BH. 9 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ INTRODUÇÃO É difícil encontrar alguém que não tenha vivenciado alguma atividade no meio líquido, seja em rios, cachoeiras, mares ou piscinas. O fascínio do homem pela água data desde os primórdios. Historicamente, podemos obter informações através de registros da entrada do homem na água por motivos diversos: necessidade de sobrevivência, pesca, busca de alimento, fuga de predadores, “lazer”, dentre outros (CATTEAU e GAROFF, 1990). A partir da sua entrada na água, ele permanece e começa a interagir buscando maneiras de movimentar-se propulsivamente sem colocar os pés no chão – inicialmente por imitação de animais e logo após buscando formas mais adequadas e rápidas de deslocar-se. Procurando melhores formas de “nadar”, entram em cena a técnica, para aprimorar os movimentos e a busca de métodos de ensino que facilitem ou acelerem o aprendizado, tornando-o mais eficiente e duradouro. Mais adiante, outros conhecimentos, como musculação, nutrição, fisiologia, estudos biomecânicos, periodização do treinamento, são incorporados ä técnica visando melhorar, cada vez mais, o desempenho do atleta. Muitos autores, que iremos nos remeter nesse estudo, se debruçaram em pesquisar componentes para efetivar o ensino, sempre tentando estabelecer seu grau de importância e aplicabilidade. O componente que nos propomos a tratar nesse artigo são os conteúdos associados ao ensino-aprendizagem da Natação. Apesar de se reconhecer que vários fatores compõem o ensino, como por exemplo: o ambiente, os materiais, a formação prévia do professor, os conteúdos ensinados, a nosso ver, o que deveria ser comum entre os autores são os conteúdos necessários para o ensino da natação (independente do uso que o aluno irá fazer do aprendizado – utilitário ou desportivo). Dessa forma, os objetivos desse trabalho são conhecer os conteúdos que os autores Cabral, Cristianini e Souza (2001), Catteau e Garoff (1990), Colwin (2000), Correa e Massaud (2001), Lima (1999), Machado (1978), Maglischo (1999), Makarenko (2001), Palmer (1990) e Velasco (1997) elegem para o ensino, o sentido que atribuem a cada um deles e identificar os mais e menos eleitos4. 4 Consideramos essa literatura por ser a mais utilizada nos cursos de Formação de Professores de Educação Física, em Belo Horizonte, segundo os planos de curso. 10 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ AUTORES E RESPECTIVOS CONTEÚDOS DE ENSINO Cabral, Cristianini e Souza (2001) apresentam os conteúdos que utilizam para o ensino da natação, conceituando-os e indicando atividades adequadas para desenvolvê-los. Eles nos falam de adaptação à água: primeiros contatos com o meio líquido; respiração: controle respiratório – inspiração pela boca e expiração pelo nariz; descontração facial: submergir o rosto na água e conviver com o incômodo causado por ela; visão subaquática: primeiros contatos dos olhos na água – orientação e segurança; flutuação: dá o domínio da água; deslize: primeiros deslocamentos na horizontal, com impulsão; pernada: o que o autor chama de pernada se equivale ao deslize com propulsão; lateralidade: movimentos coordenados de respiração do nado Crawl; coordenação entre pernas e respiração lateral; braço e respiração lateral; pernas, braços e respiração lateral; quatro nados: Crawl, Peito, Costas e Borboleta, nesta ordem; movimentos de saídas e viradas dos nados. Segundo Catteau e Garoff (1990) a primeira preocupação deve ser com o equilíbrio: entrada na água, imersão completa, abandono do equilíbrio terrestre, equilíbrio horizontal estático e dinâmico e reequilibração. A respiração pode ser desenvolvida na sequência ou mesmo durante o ensino do equilíbrio, utilizando-se da apneia (bloqueio respiratório), abertura da boca, da glote, respiração completa, expiração intensa, ritmo respiratório, resistência e aumento da resistência. A propulsão pode ser desenvolvida a partir do abandono do apoio sólido (bordas e chão), com propulsão pelas pernas, construção do espaço pelos braços, ritmo, procura da amplitude, do rendimento e da velocidade. Os autores finalizam com os quatro nados: Crawl, Costas, Borboleta e Peito, viradas e saídas. Colwin (2000) apesar de reconhecer que “como seres eminentemente terrestres nossos movimentos de natação iniciais são rústicos, comparativamente ineficazes e longe de ser compatíveis com uma verdadeira eficiência na água” (p. 1), defende a idéia de que uma técnica de aperfeiçoamento pode produzir uma propulsão surpreendentemente fácil e correta e coloca os quatro nados (Crawl, Costas, Borboleta e Peito) como conteúdos básicos para aprendizagem da natação. Corrêa e Massaud (2001) falam de uma grande fase chamada de “adaptação” como conteúdo de ensino que contempla desde a entrada na água e seus deslocamentos (andar) até vivências de pernada de golfinho. No que chamam de “adaptação” estão incluídas as seguintes fases: descontração facial (acostumar com a água no rosto); visão subaquática (através dos primeiros contatos do rosto na água com os olhos abertos); respiração (pode acontecer pela imersão parcial da face ou total, sob a forma de bloqueio ou através do processo respiratório – expiração 11 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ aquática pela boca e/ou nariz); flutuação (ato de deitar e permanecer na água e a capacidade de passar da posição horizontal para a vertical); deslize ventral e dorsal (com ou sem impulsão e propulsão); mergulho; salto da borda da piscina e atividades de sobrevivência no meio líquido. Para esses autores o aluno só estará preparado para iniciar o aprendizado dos quatro nados (Crawl, Costas, Peito e Borboleta) quando se encontrar adaptado ao meio líquido. Lima (1999) apresenta os conteúdos que seriam importantes para o ensino da Natação, chamando-os de seqüência pedagógica para aprendizagem dos estilos: adaptação ao meio líquido; respiração geral; flutuação: ventral, dorsal, vertical e lateral; propulsão de pernas; propulsão de braços; coordenação das pernas e braços; respiração específica lateral e frontal; coordenação das pernas/braços e respiração; quatro nados (Crawl, Costas, Peito e Borboleta). Segundo o autor, a vivência dessas fases certamente facilitaria o desenvolvimento motor e a aprendizagem efetiva e consciente do aluno e, não somente, a cópia dos movimentos e sua execução na água. Machado (1978) dividiu a moderna pedagogia do aprendizado da natação em unidades capazes de levar aos seguintes objetivos: adaptação ao meio líquido (aceitação do meio líquido e desenvolvimento da confiança através dos primeiros contatos com a água; entrar e sair da piscina; andar em todos os sentidos e direções); flutuação (capacidade de se manter na superfície sem nenhum auxílio – ventral e dorsal; imersão completa e imersão completa prolongada); respiração (apnéia; apnéia prolongada; combinação dos movimentos respiratórios – inspiração e expiração. Dividida em quatro fases: educação respiratória, respiração frontal, lateral e bilateral); propulsão (é a capacidade que o corpo tem de se locomover dentro da água com os próprios recursos. Dividida em três fases: noção de propulsão, propulsão das pernas e propulsão dos braços); mergulho elementar (entrada na água por meio de salto, iniciando com o salto em pé até o salto propriamente dito); quatro nados (Crawl, Costas, Peito e Borboleta); saídas, viradas e chegadas. Maglischo (1999) buscou desenvolver seus estudos, estabelecendo bases de treinamento para o melhor rendimento dos nadadores, a partir dos quatro nados (Crawl, Borboleta, Costas e Peito). Makarenko (2001), demonstra a necessidade do aluno realizar exercícios preparatórios na água, o que servirá de auxílio para a adaptação das crianças ao novo meio insólito, sem as quais seria impossível aprender as técnicas da natação desportiva. Porém, esse conteúdo ocuparia um lugar de pouco destaque, servindo apenas para que o aluno pudesse se aquecer e interagir com a água. Para o autor seria importante aplicar: exercícios físicos, especiais e gerais em terra; exercícios preparatórios na água (adaptação); Mergulhos didáticos (saltos), mergulho associado à aterrissagem 12 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ dos saltos; exercícios para aprendizagem, precisão e fixação das técnicas dos quatro nados (Crawl, Costas, Borboleta e Peito), incluindo os exercícios em terra. Para Palmer (1990) a primeira aula é a mais importante, porque apresentará as informações preliminares sobre a piscina, os materiais utilizados, segurança, temperatura, etc. Depois disso, o aluno estará preparado para entrar na água e iniciar a fase de adaptação onde terá as primeiras experiências no meio liquido para interagir e adquirir confiança. Ele fará deslocamentos (andar), experimentará ajoelhar e assentar; flutuar de frente e de costas; afundar o rosto e fazer bolhas (respiração); impulsionar e deslizar (de frente e de costas, batendo pernas, com auxílio de flutuadores). Aprender a ficar de pé nas posições pronada e supina; fazer impulsão ventral e dorsal (podendo ou não ser submerso – mergulho); deslizar nadando utilitariamente na posição horizontal: ventral e dorsal – “nado cachorrinho e cachorrinho de costas, respectivamente” (nesse caso envolveria a propulsão de pernas e braços). A partir daí estará apto a iniciar a aprendizagem do quatro nados: Crawl, Costas, Peito e Borboleta. Segundo Velasco (1997) o processo de adaptação começa pela ambientação ao meio líquido. Quando o aluno for capaz de dominar a água e caminhar de forma equilibrada na piscina inicia-se a adaptação polissensorial que ocorrerá através do contato do rosto com a água (parece ter o mesmo objetivo que a descontração facial). A próxima etapa será o processo respiratório, ou seja, e conscientização do movimento ativo e passivo da entrada e saída de ar no organismo, onde a inspiração ocorre fora da água pela boca e expiração dentro da água, pela boca e/ou pelo nariz. Após essas experiências o aluno estará pronto para realizar a Imersão. A autora afirma que, por já estar adaptado, o aluno poderá avançar para a flutuação caracterizada pela capacidade de realizar mudanças na posição do corpo de vertical para horizontal e de ventral e dorsal, experimentando assim a sustentação, processo natural de domínio e o equilíbrio do corpo na água, ocorrendo na posição ventral e diagonal. Por fim, o aluno que já tiver vencido todas as etapas anteriores, apresentará as condições necessárias para sua propulsão de braços e pernas na água e a aprendizagem dos movimentos adequados (técnica) de cada um dos quatro nados (Crawl, Costas, Peito e Borboleta), incluindo suas respectivas entradas, saídas, viradas e chegadas. Apresentamos a seguir um quadro com os conteúdos abordados pelos respectivos autores e a frequência dos mesmos, apontando os mais e menos eleitos, de acordo com a literatura analisada. 13 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Conteúdo Quatro nados Adaptação Respiração Flutuação Propulsão Saídas e viradas Deslize Descontração facial Chegadas Coordenação Mergulho Salto (mergulho) Visão subaquática Aprender a ficar de pé (ventral e dorsal) Deslocamento (na vertical) Entrada Equilíbrio Exercícios preparatórios em terra associados aos nados Imersão Informações preliminares Nados utilitários Salto Sobrevivência aquática Autor Cabral, Cristianini e Souza (2001); Catteau e Garoff (1990); Colwin (2000); Correa e Massaud (2001); Lima (1999); Machado (1978); Maglischo (1999); Makarenko (2001); Palmer (1990); Velasco (1997). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001); Lima (1999); Machado (1978); Makarenko (2001); Palmer (1990); Velasco (1997). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Catteau e Garoff (1990); Correa e Massaud (2001); Lima (1999); Machado (1978); Palmer (1990); Velasco (1997). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001); Lima (1999); Machado (1978); Palmer (1990); Velasco (1997). Catteau e Garoff (1990); Lima (1999); Machado (1978); Velasco (1997). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Catteau e Garoff (1990); Machado (1978); Velasco (1997). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001); Palmer (1990). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001); Velasco (1997). Machado (1978); Velasco (1997). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Lima (1999). Correa e Massaud (2001); Palmer (1990). Machado (1978); Makarenko (2001). Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001). Palmer (1990). Palmer (1990). Velasco (1997). Catteau e Garoff (1990). Makarenko (2001). Velasco (1997). Palmer (1990). Palmer (1990). Corrêa e Massaud (2001). Corrêa e Massaud (2001). Quadro 1 – Conteúdos de ensino relacionado aos autores. Percentual 100% 70% 70% 60% 40% 40% 30% 30% 20% 20% 20% 20% 20% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 10% 14 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ De acordo com o quadro acima pode-se perceber que os conteúdos eleitos pelos autores estudados, por ordem decrescente de frequência, foram: • Quatro nados: eleitos por todos (100%) os autores; • Adaptação e respiração aquática: aparecem em 70% dos autores; • Flutuação em 60% dos autores; • Propulsão, saídas e viradas em 40% dos autores; • Deslize e Descontração facial em 30% dos autores; • Visão subaquática, saltos (mergulho), mergulho, chegadas e coordenação, aparecem em 20% dos autores; • Aprender a ficar de pé (ventral e dorsal), deslocamento (na vertical), entrada, equilíbrio, exercícios preparatórios em terra associados aos nados, imersão, informações preliminares, nados utilitários, salto e sobrevivência aquática aparecem em 10% dos autores pesquisados. DISCUSSÃO A partir da revisão de literatura percebe-se que os autores pesquisados não são unânimes quanto aos conteúdos que elegem para o ensino da Natação, com exceção dos “quatro nados”, que foram relatados por todos, porém, encontramos diferenças quanto: 1 – À ordem que aplicam: Ordem dos Nados Crawl, Costas, Peito e Borboleta. Autores Correa e Massaud (2001); Lima (1999); Machado (1978); Palmer (1990); Velasco (1997). Crawl, Costas, Borboleta e Peito. Catteau e Garoff (1990); Colwin (2000); Makarenko (2001). Crawl, Borboleta, Costas e Peito. Maglischo (1999). Crawl, Peito, Costas e Borboleta. Cabral, Cristianini e Souza (2001). Quadro 2 – Ordem de ensino dos nados de acordo com os autores. 15 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ 2 – Ao sentido que atribuem ao ensino dos nados: • Colwin (2000); Maglischo (1999) e Makarenko (2001) demonstram em seus relatos que a competição é a finalidade maior e se empenham no desenvolvimento de técnicas cada vez mais apuradas e de recursos que possam influenciar positivamente no desempenho dos atletas; • Catteau e Garoff (1990), Machado (1978) e Velasco (1997) acreditam que os quatro nados se colocam como um fim a ser atingido, buscando formas mais adequadas de ensiná-los e aprimorá-los; • Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001); Lima (1999) e Palmer (1990) parecem demonstrar que os quatro nados se colocam como um meio de, além de ensinar a nadar, desenvolver e aprimorar outros componentes importantes (Quadro 1) a partir do ambiente aquático. Os autores, muitas vezes, não são claros quando vão nomear e explicitar o sentido ou significado que atribuem a determinado conteúdo, por exemplo, Cabral, Cristianini e Souza (2001), Lima (1999), Machado (1978), Makarenko (2001) e Velasco (1997) descrevem a Adaptação como uma fase do processo de ensino-aprendizagem, já Corrêa e Massaud (2001) e Palmer (1990) como sendo todo o processo preparatório para o ensino dos nados. Ocorre também o contrário quando aplicam termos diferentes com o mesmo sentido ou significado, por exemplo, Cabral, Cristianini e Souza (2001); Correa e Massaud (2001) e Palmer (1990) nomeiam de “deslize” (onde o aluno iria cuidar de seu próprio deslocamento na horizontal), o que Lima (1999), Machado (1978), Catteau e Garoff (1990), Velasco (1997) parecem chamar de “propulsão”. Encontramos o mesmo significado atribuído ao conteúdo respiração, porém, os autores Catteau e Garoff (1990), Corrêa e Massaud (2001), Machado (1978) evidenciam a necessidade de trabalhar o bloqueio respiratório, sendo que os demais não o fazem. Machado (1978) e Makarenko (2001) falam de mergulho associado ao salto, mas não apresentam ou descrevem atividades associadas ao mergulho, apenas mencionam o mergulho como forma de “aterrissagem” do salto. Outros conteúdos pouco mencionados (10%) parecem fazer parte de uma conduta individual de cada autor (Quadro 1). Talvez por acreditarem que pode influenciar no ensino e na aprendizagem do aluno. 16 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ CONCLUSÃO Em relação aos conteúdos de ensino nem sempre ficou claro o que alguns autores chamam de “conteúdo” ou o que consideram relevante ensinar. Em alguns casos, citam determinados conteúdos e não mencionam outros que são imprescindíveis para o ensinoaprendizagem da natação ou os deixam subentendidos. A única unanimidade encontrada foi os quatro nados, porém, ainda assim divergem quanto à ordem de aplicação. Como vários elementos compõem o ensino e cada um deles pode influenciá-lo, positiva ou negativamente, os conteúdos, nesta perspectiva, podem colaborar para que o professor tenha um referencial para sua prática. Nesse caso, deveria haver certa homogeneidade entre eles. As divergências encontradas em relação ao sentido que aplicam a cada conteúdo e as diferentes nomenclaturas utilizadas podem influenciar no entendimento do leitor quando for iniciar uma pesquisa, no processo de ensino, pois a literatura é um dos referenciais onde o professor busca dados e orientação e também no aprendizado do aluno que estará sujeito ao conhecimento do professor. O quadro 1 apresenta a freqüência dos conteúdos e, a partir dele, é possível identificar os mais e menos eleitos. Como podemos perceber, alguns foram citados por determinados autores e não por outros, talvez por não o reconhecerem ou considerá-lo (como conteúdo de ensino), por desconhecê-lo ou mesmo por contemplá-lo dentro de outro conteúdo. O fato é que fica uma lacuna para o leitor, além de trazer uma divergência na literatura. Neste caso, seria importante que houvesse mais pesquisas para estabelecer certo consenso com relação aos conteúdos a serem contemplados para se efetivar o ensino da natação, como também o significado que se atribuirá a cada um, tornando-os mais claros para o professor e mais adequados ao aluno. REFERÊNCIAS CABRAL, Fernando; CRISTIANINI, Sanderson; SOUZA, Wagner Alves de. Natação 1000 exercícios. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Sprint, 1995. CATTEAU, Raymond; GAROFF, Gerard. Ensino da natação. 3a ed. SP: Editora Manole, 1990. COLWIN, Cecil. Nadando para o século XXI. Rio de Janeiro: Editora Manole, 2000. CORRÊA, Célia Regina Fernandes; MASSAUD, Marcelo Garcia. Natação para adultos. Rio de Janeiro: Editora Sprint, 2001. 17 SILVA, Agnaldo Antônio da; GONÇALVES, Renata Bastos dos Santos; BARROS, Rafael Vasconcelos. Conteúdos de ensino da natação. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 8-17, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ LIMA, William Urizzi de. Ensinando natação. São Paulo: Editora Phorte, 1999. MACHADO, David C.. Metodologia da Natação. São Paulo: EPU, 1978. MAGLISCHO, Ernest W.. Nadando ainda mais rápido. Rio de Janeiro: Editora Manole, 1999. MAKARENKO, Leonid P.. Natação: Seleção de Talentos e Iniciação Desportiva. Tradução: Edson de Godoy Palomares. Porto Alegre: Artmed Editora, 2001. PALMER, Mervyn L.. A ciência do ensino da natação. São Paulo: Editora Manole, 1990. VELASCO, Cacilda Gonçalves. Natação segundo a psicomotricidade. 2ª ed. Rio de Janeiro: Editora Sprint, 1997. 18 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ A APLICABILIDADE DA EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA NAS AULAS PRÁTICAS DE ESPORTES COLETIVOS NA GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO FÍSICA Jackson Lopes Oliveira1; Mariluci Braga2 RESUMO ABSTRACT A graduação em Educação Física passou por diversas mudanças ao longo dos anos. A conjuntura política do país interferiu diretamente nestas mudanças, a sociedade e o mercado de trabalho também contribuíram, exigindo profissionais que atendessem a uma nova demanda. Sendo alvo de muitas polêmicas, a grade curricular da graduação em Educação Física tem como disciplina aulas práticas, que necessitam de atenção especial. Foi abordado em nosso estudo as aulas práticas de esporte coletivo - que são repletas de situações que exploram diversos fatores, tais como: técnicos, táticos e cognitivos - na educação a distância, sendo esta última, uma nova proposta pedagógica na graduação em Educação Física. Confrontar a educação a distância na graduação em Educação Física é tema central deste trabalho. Questionar a aplicabilidade da educação a distância na Educação Física é a proposta, tendo como base as características pertinentes a cada uma. Palavras-chave: Graduação em Educação Física. Esporte coletivo. Educação à distância. The degree in physical education has gone through several changes over the years. The situation in the country's political interfered directly in these changes, society and the labor market also contributed, requiring professionals who meet a new demand. As the target of many controversies, the grade curriculum of graduation in physical education classes has the discipline practices, which require special attention. It was addressed in our study the practice of sports collective lessons - which are filled with situations that operate various factors, such as: technical, tactical and cognitive - in distance education, the latter being a new proposal in teaching degree in physical education. Confronting the distance education in degree in Physical Education is central theme of this work. Questioning the applicability of distance education in Physical Education is our purpose, based on the relevant characteristics of each one. Keywords: Degree in physical education. Sports collective. Distance education. INTRODUÇÃO A formação em nível superior em Educação Física (EF) provocou ao longo dos anos opiniões divergentes e muitas polêmicas. No contexto histórico brasileiro, foram constantes as mudanças pedagógicas, relacionadas muitas vezes ao momento político em que o país vivia. E tudo isso refletiu diretamente nesta área. Em um primeiro momento, a formação do educador físico era voltada para a atuação apenas no ensino formal, com o passar dos anos, a sociedade e o próprio mercado de trabalho 1 2 Graduando em educação Física pela Estácio de Sá. Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá. 19 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ passaram a exigir um profissional com características diferentes, surgiu então o curso de bacharelado em Educação Física, que passou a formar profissionais para atender a esta demanda. E na graduação em Educação Física, muitas são as suas particularidades e características. A sua grade curricular, por exemplo – que inclusive foi tema de diversos debates e polêmicas quanto a sua estruturação – possui aulas práticas, que necessitam de atenção especial. Sendo também foco deste trabalho, serão abordadas as aulas práticas nos esportes coletivos, que têm como critério para classificação: se existe ou não interação com o adversário. Considerado por crianças e adolescentes como uma das atividades mais recreativas, os esportes coletivos são repletos de situações que exploram diversos fatores, tais como: técnicos, táticos e cognitivos. Ao transportar todas essas propriedades dos esportes coletivos para a graduação em Educação Física, surgem questões mais complexas acerca desta temática como, por exemplo, a construção do conhecimento, a dicotomia entre teoria e prática, e o ensino-aprendizagem. Amparadas por uma crescente demanda por formação profissional, especialização e qualificação da mão-de-obra, as instituições de ensino passam a ofertar serviços e soluções para atingir este público, que em grande maioria, estão geograficamente distantes ou não têm muito tempo disponível. Assim a educação a distância vai ganhando seu espaço no mercado educacional. Ao longo dos anos, as tecnologias a serviço da educação a distância (EaD) evoluíram, das correspondências, dos programas de rádio e televisivos, passaram para os computadores com internet, videoconferência, salas de bate-papo, enfim, um processo em constante mutação, pois a velocidade do avanço tecnológico proporciona tais mudanças. No Brasil, um dos maiores incentivadores da educação a distância é o governo, muitos projetos foram desenvolvidos, alguns com êxito, outros nem tanto, pois a falta de continuidade se fez presente em muitos deles. Mas diante da crescente evolução da educação a distância, foi preciso regulamentar as bases legais para a modalidade, o que ocorreu em dezembro de 1996, autorizado pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC). A partir de então, passamos a ter leis para a educação à distância nos ensinos básico, superior, pós-graduação, mestrado e doutorado. Confrontar a educação a distância na graduação em Educação Física é tema central deste trabalho. Questionar a aplicabilidade da educação à distância na Educação Física é o propósito, tendo como base as características pertinentes a cada uma. 20 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Educação à distância A principal característica e o que vai fazer a educação a distância (EaD) se diferenciar da educação convencional, é justamente a distância que separa os alunos dos professores. Caracterizando a EaD como uma aula não presencial, faz-se necessário a utilização de um meio de comunicação entre as partes envolvidas no processo. Poderíamos começar dizendo dos cursos à distância por correspondência, em seguida os programas televisivos, e a partir de então, com o advento da globalização, surge o uso de uma nova tendência, que é o uso de novas tecnologias a serviço da EaD, tais como: mídias (disquetes, cd-rom), áudio, vídeo, teleconferência, videoconferência, internet e programas de computadores (softwares). Segundo Neto (2005), o advento da tecnologia, projetou de forma direta, influências e mudanças também no campo de educação. Mansur (2001) afirma que a EaD nasceu e se desenvolveu como resposta a um acúmulo de necessidades educacionais. No entanto observamos características do EaD inserida em outros contextos, como por exemplo, cursos técnicos profissionalizantes, treinamento e capacitação em empresas. Segundo Preti (1996), a EaD é, uma modalidade não tradicional, típica da era industrial e tecnológica, cobrindo diferentes formas de ensino-aprendizagem, dispondo de métodos, técnicas e recursos, postos à disposição da sociedade, tendo como alunos, um grupo bastante heterogêneo. De acordo com Santos; Rodrigues (1999, p. 23), “a sociedade está tomando rumos em que o conhecimento e a informação assumem papel fundamental”, fazendo com o que, cada vez mais, e um número maior de pessoas, precisam aprender e se reciclar em tempo real, onde quer que estejam e em momentos distintos, momentos que sejam convenientes, em função de uma rotina diária totalmente atribulada. Há também uma busca constante e contínua para resolução de novos problemas, levando em consideração que o trabalho e a aprendizagem estão se tornando multidisciplinares e colaborativos, assim sendo, a EaD ganha destaque por atingir uma maior audiência, atender um nicho de mercado onde as pessoas/clientes/estudantes não podem assistir aulas presenciais, envolver educadores, profissionais externos que de outra forma não poderiam ser aproveitados e eliminar a importância da proximidade geográfica. Rodrigues; Barcia (1998) afirmam também que com a crescente demanda por formação, conhecimento e atualização, que ocorre ao mesmo tempo em que o custo das tecnologias vão diminuindo, coloca a EaD como uma alternativa viável e promissora para o atendimento educacional no cenário atual. 21 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Santos; Rodrigues (1999) advogam que ao idealizar e planejar um curso de EaD, é primordial analisar criteriosamente as tecnologias e a forma como o serviço será disponibilizado, tanto para os alunos como para o corpo docente, tendo em vista que, os alunos e os educadores são o foco do processo de aprendizagem, e a tecnologia somente os servem. O corpo docente de um curso de EaD, deve ser instruído sobre os conceitos, métodos e tecnologias de EaD, além de saber operar equipamentos e técnicas para o ambiente de EaD. Os estudantes precisam estar altamente motivados, familiarizados com computadores, características presentes na maioria dos que se interessa por este tipo de ensino. A integração entre a tecnologia digital com os recursos da telecomunicação proporcionou condições de ampliar o acesso à educação, no entanto, o formato em que acontece a comunicação entre os alunos e professores e entre os alunos, refletem diretamente no ensino e na aprendizagem, “que precisam ser compreendidas ao tempo em que se analisam as potencialidades e limitações das tecnologias e linguagens empregadas para a mediação pedagógica” (ALMEIDA, 2003, p. 3). Segundo Santos; Rodrigues (1999), todos os programas eficazes de EaD, partem da premissa básica que é um planejamento meticuloso em paralelo com um profundo entendimento das exigências e requisitos do curso e das necessidades dos estudantes. A Educação à distância no Brasil Apesar de ser uma terminologia aparentemente recente, é de fato é, o conceito de EaD, já era utilizado há bastante tempo. Segundo Preti (1996) as transformações vividas no Brasil nos últimos anos, são reflexos do processo evolutivo e a aceleração no ritmo das mudanças, e como resultado passou a gerar um modelo de sociedade em que a formação é parte de uma estratégia de desenvolvimento, produtividade e competitividade. Desta forma, para os órgãos governamentais, as políticas direcionadas para a qualificação da mão-de-obra e dos recursos humanos ganham o máximo de interesse e prioridade, e ainda contam com um processo de formação continuada, atualização constante e renovação dos saberes. Segundo informações do Ministério da Educação e Cultura (MEC, 2008), através da sua Secretaria de Educação a Distância (SEED), no Brasil, as bases legais para a modalidade da EaD, foram estabelecidas pela lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (Lei n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996), que foi regulamentada pelo Decreto n.º 5.622, publicado no Diário Oficial da União (D.O.U.) de vinte de dezembro de 2005 (que revogou o Decreto n.º 2.494, de 10 de fevereiro 22 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ de 1998, e o Decreto n.º 2.561, de 27 de abril de 1998) com normatização definida na Portaria Ministerial n.º 4.361, de 2004 (que revogou a Portaria Ministerial n.º 301, de sete de abril de 1998). De acordo com Nunes (1992 apud GEREMIAS, 2000), as experiências no Brasil em EaD, são muitas, partindo dos órgãos públicos e das iniciativas privadas, envolvendo grande número de pessoas e um dispêndio financeiro considerável. Porém, os resultados obtidos não foram suficientes para superar as expectativas, tanto governamental como da sociedade de uma forma em geral. Segundo o autor, as principais causas apontadas como fracassos são: “a descontinuidade dos projetos, a falta de memória administrativa pública brasileira e certo receio em adotar procedimentos rigorosos e científicos de avaliação dos programas e projetos” (NUNES, 1992 apud GEREMIAS, 2000, p. 39). Preti (1996) relata que no final do século XVIII, já eram vividas experiências educativas a distância, a partir da segunda metade do século XIX se desenvolveram com êxito, com objetivos claros de qualificação de mão-de-obra em função da crescente demanda oriunda da industrialização. Já no século XX, ocorreu uma rápida expansão, sobretudo no ensino superior. A partir da década de 60 e 70, impulsionada por problemas na educação formal, pelo entusiasmo dos governantes em relação à educação e concomitantemente a chegada do processo de democratização da sociedade, aliados aos avanços tecnológicos na área da comunicação, a EaD vem caminhando a passos largos, encontrando novas formas de educação. Graduação em Educação Física A temática acerca da formação em nível superior em Educação Física (EF) tem promovido ao longo dos anos opiniões divergentes e polêmicas nos mais diversos aspectos, como por exemplo, qual a grade curricular ideal, qual é a formação do profissional para o mercado e até em relação ao próprio nome. Muitos destes questionamentos se devem também em relação à dicotomia teoria-prática na EF (GHILARDI, 1998). Conforme explica Gonçalves et. al. (2007), ao se estudar o contexto histórico da Educação Física no Brasil, constata-se as constantes mudanças de concepções pedagógicas, que estavam relacionadas diretamente com os momentos políticos e econômicos que o país vivia. O que refletiu, evidenciando-se um dos grandes problemas existentes que é a falta de identidade do profissional, “e conseqüentemente, o não reconhecimento da sociedade” (GONÇALVES et. al., 2007, p. 495). 23 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Segundo Betti (2005) após a 2ª guerra, o esporte entrou de forma vagarosa nas escolas e posteriormente nas universidades como campo de pesquisa, onde o objetivo era o de intervir, com embasamento científico, para maximizar o rendimento dos atletas. De acordo com Manuel; Tani (1999) a EF tem uma tradição relativamente longa como curso de preparação profissional. No primeiro momento, o objetivo era o de formar professores para atuar no ensino formal, o que o caracterizava como um curso de licenciatura. Em função das mudanças mercadológicas nos anos 80, onde uma parcela da população necessitava de outras qualidades do profissional de EF, que não ficasse restrito apenas as ocupações tradicionais, ou seja, como professor do ensino formal ou como técnico esportivo, surge o curso de bacharelado em EF, e em algumas universidades o bacharelado em Esporte. Com a criação desses cursos, tornou-se possível o atendimento a uma demanda de vários outros serviços e segmentos de mercado que o típico licenciado não estava preparado para atender, e pelo fato de não estar preparado, abria a possibilidade de um leigo atuar. Surgem então, de acordo com o mesmo autor acima citado, algumas indagações: • Qual é o nosso objeto de estudo? • Como devemos estudá-lo? • Como deve se caracterizar a formação do profissional? Para que se responda a essas questões e muitas outras que problematizam a formação do profissional em EF, se faz necessário que tanto o licenciado quanto o graduado em EF, tenha a noção exata de quais são os seus saberes, quais são as suas responsabilidades para com a sociedade na disseminação do conhecimento teórico e prático, ambos embasados na produção do conhecimento cientifico. Corroborando com esse pensamento, Massa (2002) coloca como exemplo outras áreas que possuem status profissional e social, como por exemplo, a engenharia e a medicina, que não são tão questionadas e não precisam provar porque estão no ensino superior, pois são profissões caracterizadas pela fundamentação acadêmica de suas práticas. Assim sendo, na medicina, se nos relacionarmos com alunos e clientes, é necessário que se tenha conhecimento e embasamento acadêmico e científico, caso contrário se igualam ao leigo ou ao oportunista e, traçando um paralelo com a EF, os educadores físicos se igualam a qualquer um que conheça um pouco de regras de modalidades esportivas, que repita seqüências de ginástica ou que tenha um apito na boca. Verenguer (1997, p. 172), advoga que “os problemas relacionados a caracterização profissional e às suas condutas, só poderão ser resolvidos se a atuação do profissional estiver alicerçada em um suporte teórico proveniente de pesquisa”. E neste contexto, as universidades têm 24 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ uma grande parcela de responsabilidade, pois uma de suas principais funções é a formação de recursos humanos que vão possibilitar o atendimento às necessidades da sociedade (GHILARDI, 1998). De acordo com Verenguer (2007), ingressar em uma faculdade e em um curso pretendido é motivo de grande alegria acompanhado de muita expectativa. Especificamente na EF, a grande maioria dos jovens trazem uma visão pré-concebida sobre a profissão, sobre o profissional e sobre o que vão aprender, visão esta que pode ser fruto de experiências esportivas ou escolares, o que só faz aumentar a responsabilidade das universidades, que devem proporcionar um ambiente no qual se possa refletir, superar, lapidar, criticar e, principalmente ampliar os saberes que os jovens trazem consigo, com o objetivo de se conquistar um grau mais elevado e sofisticado de profissionalização. Então todo o processo faz parte de uma grande engrenagem e, todos com suas respectivas parcelas de participação, as instituições de ensino com suas responsabilidades mencionadas acima, o corpo docente com a missão de transmitir os seus saberes para a formação do profissional que o mercado busca e exige, e o próprio graduando, que também precisa se comprometer para se tornar o profissional que a sociedade espera. Segundo Verenguer (2007, p. 39), “a discussão sobre a profissionalização do docente universitário passa a fazer parte da agenda daqueles envolvidos na reflexão sobre a qualidade do ensino superior”. Em uma profissão, as pessoas estão comprometidas com uma carreira, sendo a maneira de executar o trabalho baseada no conhecimento (MANOEL; TANI, 1999). E o corpo docente segue o mesmo caminho. A sua profissionalização reflete diretamente na qualidade do ensino. Na mesma proporção que a sociedade exige mais dos profissionais que vão para o mercado, estes por sua vez, precisão ter os seus conhecimentos ampliados, tornando-se um ciclo. E como subsídio para ampliar os saberes dos graduandos, o corpo docente encontra à sua disposição uma grande aliada, que é a tecnologia, e esta por sua vez, proporciona um novo modelo de educação, que vai exigir do docente uma constante atualização nas novas ferramentas tecnológicas que surgem a todo o momento no âmbito educacional. Objeto de estudo da Educação Física Segundo Peres (2001) a Educação Física ainda é uma disciplina que, na maior parte das vezes é marginalizada, chegando até a ser excluída dos projetos pedagógicos de algumas escolas. Existem ainda alguns profissionais que corroboram com esta situação ao afirmarem que deve ser 25 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ dada maior atenção, ênfase às outras disciplinas como matemática, português e ciências, por exemplo. Existe uma corrente que defende que a Educação Física está em busca da sua identidade, e que o estágio atual em que se encontra é conseqüência das influencias recebidas ao longo dos anos, e a história retrata as influencias da área médica, militar e desportista. Simultaneamente com a influência militar, que primava pela hierarquia de controle de movimentos, a influência médica marcou pelos princípios eugenistas e higienistas, o que significava hábitos saudáveis, higiênicos e a idéia de se aprimorar a raça humana. Sendo estes os pensamentos da época, resultavam em uma concepção de Educação Física como uma perspectiva biológica, que primava pelo físico do ser humano, ou seja, o objetivo era formar o indivíduo perfeito, o homem forte e saudável, e a mulher também, pois a mesma teria que gerar uma prole também saudável, contribuindo para o progresso da humanidade. Após a 2ª guerra, começa a emergir o pensamento desportivo, a relação entre professor-aluno tornava-se diferente, neste momento o professor assumia o papel de treinador e o aluno de atleta, um período excludente, pois àqueles que não tinham aptidão física eram marginalizados e, consequentemente, excluídos. Segundo Daolio (2004) as concepções de Educação Física como sinônimos de aptidão física, tecnicistas, eugenistas e higienistas, utilizadas durante décadas, apenas refletem a noção mais geral do ser humano, uma visão exclusivamente biológica, que somente nos últimos anos começa a ser ampliada. A partir de uma revisão do conceito de corpo e considerando a dimensão cultural a ele inerente, a Educação Física pode ampliar seus horizontes e seus saberes, para vir a ser uma área que possa estudar o homem além de sua dimensão biológica e a sua cultura corporal de movimento. Sendo o mesmo, um indivíduo inserido em um determinado contexto e em um determinado momento histórico, e qualquer intervenção pedagógica deve levar em consideração todos estes aspectos. Perfil do profissional de Educação Física Segundo Ghilardi (1998) a formação do profissional em Educação Física passou por algumas reformulações ao longo dos anos, desde a sua origem nas Universidades, em função de novas exigências do mercado de trabalho e de uma demanda por parte da sociedade. Dentre estas reformulações, uma das mais importantes foi à criação do bacharelado em Educação Física, formando um profissional diferente do licenciado, que tem como segmento de atuação o ensino 26 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ formal. O bacharel veio atender outro nicho de mercado, que era composto por academias, clubes, empresas, condomínios, personal trainners, onde a atuação do profissional não consiste em somente executar habilidades, mas em saber como e porque executá-las. É mister que tanto o licenciado quanto o bacharel justifiquem a prática de qualquer atividade motora e de qualquer movimento que envolva o corpo humano, em sua interação com o meio. Os profissionais capazes somente de executar habilidades perdem espaço para os profissionais que possuírem um conhecimento mais ampliado que faça compreender o homem e seus movimentos nos mais variados contextos, levando ao seu cliente a dominar o próprio corpo em movimento, tendo possibilidade e capacidade de solucionar os problemas motores que surgirem no seu cotidiano. Esportes Coletivos Dentro das diversas classificações que se encontra na literatura, e sendo objetivo deste trabalho, abordaremos duas categorias dos esportes. Apesar desta distribuição não incluir todas as modalidades esportivas, envolve uma parcela importante do universo esportivo (GONZALES, 2004). Segundo o mesmo autor, pode-se dizer que os critérios para essa classificação são: • Se existe ou não relação com o companheiro • Se existe ou não interação direta com o adversário De acordo com Greco (2002, p. 62), “os jogos coletivos apresentam uma dualidade constituída entre cooperação (entre jogadores da mesma equipe) e oposição (dos adversários) em dois momentos do jogo, o ataque e a defesa”. Segundo Gonzales (2004), de acordo com esses critérios, é possível classificar as modalidades em individuais e coletivas, corroborando com Silva; Júnior (2005), quando utilizado o critério relação com o companheiro ou com e sem a interação com o adversário. Silva; De Rose Júnior (2005, p. 72) advogam que as modalidades esportivas coletivas podem ser entendidas “como um confronto entre duas equipes, que se dispõem pelo terreno de jogo e se movimentam de forma particular, com o objetivo de vencer”. São exemplos: basquete, futebol, futsal, handebol e o voleibol. Segundo Greco (2001) os esportes coletivos são considerados por crianças e adolescentes, com uma das mais interessantes atividades recreativas. Fato que pode ser justificado por vários fatores que são inerentes à modalidade, como por exemplo: companheirismo e rivalidade, estratégias, incertezas e emoções. De acordo com o mesmo autor, “os jogos coletivos são atividades 27 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ ricas em situações imprevistas, que requisitam do praticante, respostas variadas, velozes, precisas, complexas e muitas vezes realizadas sob pressão de tempo” (GRECO, 2001 p. 48). Corroborando com o autor, Paula et. al. (2000, p. 13), diz que uma das características dos esportes coletivos é a complexidade, e esta faz com que os atletas “tenham de ter uma permanente atitude tático-estratégica para superar a imprevisibilidade estrutural que as situações do jogo apresentam”. Segundo Greco (2001), o esporte coletivo apresenta como referência a inter-relação entre vários componentes: tempo, espaço, companheiros, adversário, bola, placar, objetivos e metas a alcançar, que representa para o praticante um problema a ser superado. Então as discussões sobre “o que fazer”, “quando fazer”, são imprescindíveis para a compreensão do jogo, e que fazem parte do processo de ensino-aprendizagem-treinamento, onde se ensina e treina os fundamentos, que são pertinentes a técnica (o que fazer) e o que está associado ao cognitivo, que refere-se a tática (quando fazer). Todas as ações dos praticantes de jogos coletivos devem ser analisadas do ponto de vista tático, pois permitem ao praticante se ordenar no tempo e no espaço, na própria ação, considerar a ação do adversário, do colega, e de outros parâmetros que são inerentes à situação de jogo (GRECO, 2001). Diante da popularidade dos jogos esportivos coletivos, será que os mesmos são considerados pelos professores de Educação Física e pelos treinadores como um tema atrativo e simples de se aplicado nas aulas? (GRECO, 2001). De acordo com Greco (1997), os resultados das diversas pesquisas sobre ensinoaprendizagem-treinamento permitem a utilização dos conhecimentos adquiridos para a reformulação dos processos de ensino-aprendizagem-treinamento nos jogos coletivos, seja nas escolas ou nos clubes, utilizando metodologias que sejam adequadas para cada fase e nível de rendimento. E essa reformulação de processos está também associada diretamente aos parâmetros cognitivos, tais como: percepção, atenção, concentração, etc., que fazem parte do treinamento das capacidades táticas. A formação do jovem acontece conforme suas necessidades, seus interesses e sua maturidade. (GRECO, 1997) Segundo Ribeiro; Volossovitch (2004, p. 15), o jogo desenvolve-se em um ambiente onde “impera a instabilidade e a incerteza e onde emergem constantes apelos às capacidades decisórias dos atletas”, pois na verdade, encontram-se múltiplas soluções para os problemas que surgem. Então a partir de uma grande variedade de alternativas que o jogo proporciona, o jogador precisa decidir, em um curto espaço de tempo, o que fazer, para onde ir, ou seja, encontrar uma 28 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ resposta ideal, para a partir daí, saber qual habilidade utilizará, como por exemplo, arremessar ou passar a bola, driblar ou chutar ao gol e também como agir para acabar com os planos táticos do adversário (BOMPA, 2005). Segundo o mesmo autor, tomar decisões no menor tempo possível é difícil para qualquer jogador, independente do seu nível. Vai haver uma variação nas categorias, em função da velocidade do jogo, quanto maior a categoria, mais rápido o jogo, e por conseqüência menor será o tempo para tomar as decisões. Os jogadores devem estar sempre atentos, a “leitura” do jogo permite tomar a decisão visando à melhor ação. Segundo Ribas (2005, p. 104), o professor de Educação Física, deverá conhecer e compreender melhor o que ensina. “Estrutura geral das atividades, tipos de interações, características essenciais, processos de tomadas de decisões, entre outros conceitos, irão auxiliar o professor no desenvolvimento do saber da EF.” O referido autor, faz indagações importantes: Será que temos isso claro em nossa prática pedagógica quando nos deparamos com uma grande quantidade de práticas da cultura corporal de movimento? Será que temos instrumentos suficientes para fazermos esta mediação, organização, sistematização, reflexão e síntese das distintas práticas da cultura corporal de movimento? O que acontece, segundo o mesmo autor, é que às vezes o profissional de EF, ensina o esporte, por exemplo, baseando-se no que viu nos livros, ou na sua experiência prática e não leva em consideração a cultura corporal do movimento que poderia auxiliá-lo na criação das aulas. Os esportes coletivos não requerem uma lógica específica. Claro que alguns jogadores têm uma maior capacidade técnica que outros, mas não seria uma maior capacidade de variação dessas técnicas, uma maior capacidade de avaliar situações problemas e tomar rapidamente as decisões o que os difere dos demais? Os esportes coletivos, tendo como características a cooperação e a oposição, ou seja, a minha ação depende da ação dos companheiros e dos adversários, leva o praticante, a todo o momento, a tomar decisões, em função dos companheiros e dos adversários (RIBAS, 2005). Portanto, o praticante de esportes coletivos deverá ler e interpretar as informações vinda de seus companheiros e adversários e, por outra via, emitir informações aos seus companheiros e adversários, porém, para os companheiros, informações claras e para os adversários, informações obscuras. Ao entender melhor a dinâmica das atividades, ficará mais fácil a transmissão de informação pelo professor de EF. Ao mesmo tempo, os próprios alunos e/ou atletas poderão criar as suas formas de participação (RIBAS, 2005). Ou seja, o processo de ensino-aprendizagem poderá ser 29 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ construído com os próprios alunos. De acordo com o mesmo autor, nos esportes coletivos de forma geral, a lógica interna da modalidade não é um conhecimento único do professor e, na medida do possível, o aluno terá condições de compreender melhor essa lógica, participando diretamente na construção do conhecimento e ampliar o seu universo, entendendo e refletindo sobre o que acontece fora do esporte, mas que é inerente à modalidade, como problemas de violência no esporte, mídia, política, diferenças salariais entre jogadores, patrocinadores e o mundo de interesses que cercam o universo esportivo. A construção do conhecimento não se faz de forma isolada (KUNZ, 1999). A participação ativa do discente é parte fundamental no seu próprio processo de formação e, através desta interação com os docentes – que têm os seus saberes alicerçados pelo conhecimento científico – é possível alcançar uma educação de qualidade (CEZAR; OLIVEIRA, 2007). Graduação em Educação Física versus Educação a Distância Relata Neto (2005) que de acordo com a abordagem de Piaget, o ser humano constrói seu conhecimento e significados a partir das experiências e assimilação. “O indivíduo entende novas experiências relacionando-as com as experiências anteriores” (NETO, 2005, p. 116). Ao se defrontar com uma nova experiência, atual e esta não possuir relação com as experiências antigas, ocorre um desequilíbrio. A proposta pedagógica da graduação em Educação Física é clara no sentido de formar educadores físicos e não atletas de alto rendimento. A construção dos saberes se idealiza e se concretiza no “aprender para ensinar”. E como já foi discutido anteriormente, são muitas as particularidades inerentes ao esporte, especificamente o coletivo. A construção do conhecimento do graduando e também do próprio docente se dá através da interatividade, da troca de experiências e da própria vivência no momento da aprendizagem. Por outro lado, Geremias (2000, p. 13) afirmam que, “a EaD se apresenta na esfera pedagógica como mais uma opção metodológica que, por ser relevante, merece nossa atenção”. E a EaD também apresenta as suas particularidades, dentre elas podemos destacar a que talvez seja a mais evidente, que é a separação física entre o aluno e o professor, e entre os próprios alunos. Estes por sua vez, têm por característica o autodidatismo, a busca pela construção do seu próprio conhecimento. Ao correlacionarmos essas duas vertentes, a graduação em EF e a EaD, dúvidas surgirão, pois cada uma delas possuem características bastantes específicas e que se contradizem 30 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ em relação à sua aplicabilidade. Como teríamos, por exemplo, o realismo das aulas práticas dos esportes coletivos, se na EaD o aluno não se faz presente? Podemos diante de tudo que foi aqui correlatado, entender que a EaD não é capaz de gerar reações imprevistas e imediatas que para o ensino-aprendizagem dos esportes coletivos é de suma relevância. No EaD não tem como o professor perceber estas reações para que o mesmo possa mudar sua metodologia de ensinar. Isso nos faz questionar: seria então a EAD eficaz para o ensino dos esportes coletivos nos cursos de Graduação em Educação Física? Santos; Rodrigues (1999) corroboram quando dizem que uma das principais diferenças da EaD em relação à educação presencial, é que o professor a distância, perde toda a percepção que ele facilmente tem na aula presencial sobre o estado dos alunos se estão confusos, dispersos, frustrados, etc. E além disso ele tem condições de gerar situações de imprevisibilidade, presentes no esporte coletivo, para que os alunos coloquem em prática a tomada de decisão, questão presente a todo o momento nos esportes coletivos. Já o professor a distância pode nem sequer saber se os alunos estão presentes, dificultando assim uma avaliação fidedigna do processo ensino aprendizagem das técnicas e táticas dos esportes coletivos. CONSIDERAÇÕES FINAIS Segundo Preti (1999) hoje, inegavelmente está comprovada a eficácia da EaD, o que não quer dizer que não cabe questionamentos e que a mesma deve sempre se aprimorar. Existem estudos que apontam os aspectos positivos e negativos da EaD, porém, é importante que entenda a EaD como uma ferramenta a mais no processo pedagógico, capaz de oferecer um serviço de qualidade, acesso ao ensino superior, além de se constituir como uma forma de democratização do saber. De acordo com o autor, em alguns países a EaD já é reconhecida por suas qualidades, sendo considerada como a educação do futuro, de uma sociedade mediatizada pelos processos informativos. De acordo com Geremias (2000), o processo pedagógico vem sofrendo alterações, pois são utilizados os recursos tecnológicos no auxílio à educação. E sempre que a tecnologia avança, o processo educacional se altera para acompanhar este avanço, o que obriga uma adequação tecnológica na educação. Por outro lado, existe uma crescente demanda social e mercadológica de formação profissional, qualificação e especialização nos mais diversos segmentos. O que só faz aumentar a responsabilidade dos governantes e das instituições de ensino em todos os níveis. 31 OLIVEIRA, Jackson Lopes; BRAGA, Mariluci. A aplicabilidade de Educação a Distância nas aulas práticas de esportes coletivos na graduação em Educação Física. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 18-34, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Preti (1996) corrobora dizendo que com a crescente demanda por educação, em função de uma série de fatores, tais como: expansão populacional, luta das classes trabalhadoras por educação, ao saber social e em paralelo, a evolução dos conhecimentos científicos e tecnológicos, estão exigindo mudanças no nível funcional e estrutural das escolas e universidades. Do ponto de vista econômico/financeiro ou mercadológico, a lei da procura e da oferta se aplica no estudo abordado, ou seja, existe uma crescente demanda por formação, qualificação e especialização, e existe também, cada vez mais, a oferta por partes das instituições de ensino, que buscam captar o maior número de alunos, oferecendo um ensino de qualidade. Do ponto de vista pedagógico e educacional, cabem algumas ressalvas. Aulas caracterizadas como práticas, que é o caso das aulas de esportes coletivos na graduação em EF, são atendidas na sua plenitude pela EaD? Se na EaD os alunos não se fazem presentes, onde e como abordar a vivência prática que é parte fundamental no processo de produção do conhecimento? A troca de experiência e a interatividade, mesmo que remotamente, acontecem, pois fazem parte do contexto da EaD, então nestes momentos o ocorre a produção do conhecimento, e não cabe questionamentos, mas e quanto aos momentos que exigem a aprendizagem da técnica e da tática no esporte coletivo? Dando uma maior ênfase à questão tática, que sua aprendizagem se concretiza nas tomadas de decisão. Fica então, como sugestão, pontos para serem abordados em futuros estudos nas questões técnicas da EaD, o que ainda a tecnologia pode ofertar à EaD para contemplar estas questões, por exemplo estudos sobre realidade virtual, se a mesma oferece recursos que possam realmente aproximar da realidade, se financeiramente é viável uma proposta embasada nesta tecnologia, tanto para as instituições quanto para os alunos. REFERÊNCIAS ALMEIDA, M. E. B. de. Educação a distância na internet: abordagens e contribuições dos ambientes digitais de aprendizagem. 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Acesso em: 17 jun. 2008. 35 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ INFECÇÕES AGUDAS DO TRATO RESPIRATÓRIO EM CRIANÇAS NOS PRIMEIROS CINCO ANOS DE VIDA: AÇÕES DA ENFERMAGEM Isabel de Jesus Pereira1; Luvanor Lamartins de Souza2; Sumaya Helow O. M. Peixoto3; Ana Claudia Camargo Campos4 RESUMO ABSTRACT As doenças respiratórias representam uma grande relevância da morbidade na infância exercendo uma enorme pressão sobre os serviços de saúde. Sofrem influências sociais que aumentam consideravelmente o número de casos de infecções respiratórias. Este estudo teve como objetivos identificar a assistência de enfermagem no cuidado de crianças com problemas respiratórias, as causas do seu aparecimento. Os materiais e métodos de estudo utilizados foram artigos publicados e revistas indexadas nos bancos de dados: LILACS, PUBMED, SciELO e BIREME. Com o presente trabalho percebe-se que o serviço de saúde em épocas de mudanças climáticas, proporcionar o aparecimento de infecções respiratórias em crianças e sofrem influência também das características sociais familiares tais como: local de residência, habitantes por moradia e falta de conhecimento em relação às infecções respiratórias. Infecção respiratória, Palavras-chave: criança, assistência de enfermagem, cuidados. Respiratory diseases represent a major relevance of infant morbidity exerting enormous pressure on health services. Suffer social influences that increase considerably the number of cases of respiratory infections. This study aimed to identify the nursing care of children with respiratory problems, the causes of their appearance. The study of articles published in refereed journals and databases: LILACS, SciELO, and BIREME. It is perceived that the health service in times of climate change, providing the appearance of respiratory infections in children and also is influenced by family social characteristics such as place of residence, population for housing and lack of knowledge regarding respiratory infections. Keywords: respiratory infection, child care nursingcare. 1 Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá de Goiás - FESGO. E-mail: [email protected] 2 Graduando do curso de Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá de Goiás - FESGO. E-mail: [email protected] 3 Graduanda do curso de Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. E-mail: [email protected] 4 Doutora em Medicina Tropical. Orientadora e docente da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – FESGO. E-mail: [email protected] 36 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ INTRODUÇÃO 1.1 Caracterização do Problema As infecções respiratórias na infância abrangem um amplo espectro de eventos mórbidos de diferentes etiologias e de distinta gravidade que, em comum, caracterizam-se por comprometer uma ou mais porções do trato aéreo (MACEDO et. al., 2003) Entre os determinantes imediatos dessas doenças encontram-se, de um lado, uma ampla gama de vírus e bactérias e, de outro, alérgenos, agentes químicos, físicos e traumas (BENICIO et. al., 2000). As doenças do trato aéreo representam uma grande relevância da morbidade na infância e, nessa medida, exercem enorme pressão sobre os serviços de saúde (MACEDO et. al., 2003). Em países em desenvolvimento, acredita-se que 25,0% a 33,0% do total das mortes observadas nos cinco primeiros anos de vida sejam causadas por infecções respiratórias agudas (FAÇANHA et. al., 2004). Acredita-se que em alguns países ocorram, anualmente, em menores de 5 anos, cerca de 4 milhões de mortes, a maior parte delas devidas à pneumonia (FAÇANHA et. al., 2004). Além de sofrer a influência de fatores socioeconômicos, em virtude das desigualdades existentes, as infecções respiratórias aumentam consideravelmente as taxas de hospitalização de crianças, elevando a demanda de serviços de saúde e exigindo uma complexidade de ações, em decorrência da peculiaridade da clientela assistida (MONTEIRO et. al., 2007). Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2002), as doenças respiratórias agudas podem ser denominadas de acordo com a ocorrência, de um processo inflamatório infeccioso ou nãoinfeccioso, sofrendo a influência de patógeno, fatores alérgicos e traumas. 1.2 Conceituação da problemática As infecções respiratórias agudas (IRA) podem ser denominadas como: um processo inflamatório infeccioso (resfriado comum e pneumonias) ou não-infeccioso (rinite alérgica), sofrendo a influência de patógenos, fatores alérgicos e traumas (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). As doenças respiratórias podem ser classificadas em altas e baixas, diferenciando-se pelo grau de acometimento do trato respiratório. As doenças respiratórias consideradas altas têm, em geral, curso benigno e são auto limitadas, já as baixas tendem, a se estender por períodos maiores de tempo e, se não tratadas, podem colocar em risco a vida das crianças (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). 37 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ As infecções agudas do trato respiratório superior são aquelas que atingem principalmente as estruturas acima da laringe, porém a maioria dessas infecções afeta simultânea ou sequencialmente as partes superiores e inferiores deste trato (OLIVEIRA et. al., 2009). As características fisiopatológicas incluem: infiltrados inflamatórios e edema da mucosa, congestão vascular, aumento da secreção de muco, alterações da estrutura e funções ciliares (DUARTE, 2000); (OLIVEIRA et. al., 2009). As IRAs são classificadas em muito grave, pneumonia grave, pneumonia e não- pneumonia. Essa classificação varia de acordo com a idade da criança e as manifestações clínicas da doença (SANDER et. al., 2000). Inúmeros fatores de risco estão relacionados aos problemas respiratórios e idade da criança, número de moradores por domicílio, desnutrição, escolaridade materna, desmame precoce, estação climática, tabagismo passivo, revelando uma maior incidência de infecções em crianças cujos pais apresentam baixa renda familiar, dificuldade de acesso ao serviço de saúde ou até mesmo a precariedade destes serviços, resultando no agravamento da doença (CAETANO et. al., 2002) 1.3 Etiologia das infecções respiratórias Os principais agentes virais associados com a patogenia das infecções das vias aéreas inferiores são, em ordem decrescente de frequência: o vírus respiratório sincicial (VRS), seguido do para-influenza, influenza e adenovírus infecçoes respiratórias (WEISSENBACHER et. al., 2002). Em se tratando de infecções bacterianas, estudos evidenciam uma taxa de infecção alta entre pacientes, especialmente nas infecções respiratórias cujas bactérias predominantes foram: Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus, considerados agentes multirresistentes (RODRIGUES et. al., 2002). Mudanças climáticas bruscas ajudam a piorar a qualidade do ar respirado, sobretudo quando a massa de ar frio dificulta a corrente de ventos e faz precipitar o material particulado da atmosfera nas grandes cidades. Com isso, há aumento significativo para os casos de pneumonia, asma e bronquiolite (MACEDO et. al., 2003). Desta forma, os problemas respiratórios acometem principalmente a infância, especialmente nos primeiros cinco anos de vida, pela suscetibilidade e imaturidade do trato respiratório nessa faixa etária (D’ELIA et. al., 2002). 38 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ OBJETIVOS Identificar a assistência de enfermagem no cuidado de crianças com problemas respiratórias, as causas do seu aparecimento. METODOLOGIA Realizou-se uma busca sistemática através de artigos disponibilizados em revistas indexadas publicadas no período de janeiro de 2000 a junho de 2010, através da utilização de dados: LILACS, PUBMED, SCIELO e BIREME. Os descritores utilizados foram: infecção respiratória, crianças, assistência de enfermagem, cuidado. DISCUSSÃO Segundo FAÇANHA (et. al., 2004), as doenças respiratórias na infância abrangem um amplo espectro de eventos mórbidos de diferentes etiologias e de distinta gravidade que, em comum caracterizam-se por comprometer uma ou mais porções do trato respiratório, sobrecarregando assim o serviço de saúde. Sabe-se que são muitos os micro-organismos (sobretudo vírus) capazes de causar doença primária no trato respiratório. O mesmo patógeno pode causar infecção inaparente ou sintomas clínicos de intensidade e extensão variadas (DUARTE et. al., 2003). As infecções respiratórias infantis incluem em sua sintomatologia tosse, febre, dispnéia, inflamação orofaríngea, otalgia, anorexia, coriza nasal, tiragem sub e intercostal e cianose (MONTEIRO et. al., 2007). Alguns destes sintomas representam agravos decorrentes do processo inflamatório causado pelo acúmulo de secreções, tanto no trato respiratório inferior como no superior, dependendo da região atingida e do agente etiológico, que contribuem para a obstrução das vias aéreas nestas crianças (MONTEIRO et. al., 2006). Os fatores socioeconômicos contribuem e influenciam para que ocorram as infecções respiratórias aumentando assim as taxas de hospitalização de crianças, elevando a demanda de serviços e exigindo uma complexidade de ações, em decorrência da peculiaridade da clientela assistida (SANDER et. al., 2000). A enfermagem pode atuar de forma direta, promovendo educação continuada nas comunidades, esclarecendo sobre os principais fatores que contribuem para a 39 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ infecção, promovendo a prevenção e minimizando os processos da internação hospitalar (PRIETSCH, 2002) Segundo CAETANO (et. al., 2002), as causas que envolvem problemas respiratórios em crianças estão relacionadas: à idade, número de moradores por domicílio, desnutrição, escolaridade materna, desmame precoce, estação climática, e tabagismo passivo. Esta maior incidência de infecções em crianças esta relacionado também com a diminuição renda familiar dificuldade de acesso ao serviço de saúde ou até mesmo a precariedade destes serviços, resultando no agravamento da doença. (PRIETSCH, 2002) Estudos desenvolvidos na área de doenças respiratórias mostram que o número de pessoas que coabitam a mesma casa está associado com o aumento dos problemas respiratórios, pois esta variável pode atuar como fator de risco pela maior possibilidade de transmissão do patógeno (CAETANO et. al., 2002). Assim a enfermagem pode atuar junto à família com orientações a respeito dos hábitos individualizados e coletivos a fim de diminuir e/ou evitar as infecções respiratórias na infância. (CANTANAGLI et. al., 2010) OLIVEIRA (et. al., 2009), relatam que a situação tornou-se preocupante, pois o número de óbitos de criança menores de cinco anos no mundo inteiro, por infecção respiratória, foi de 9,7 milhões no ano de 2005. Destes, dezenove por cento foram devida as infecções agudas do trato respiratório. No Brasil no ano de 2006, houve 48.375 internações de crianças por infecções respiratórias, o que proporcionalmente corresponde a 40,12% do total de internações (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Ainda segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE, no Brasil no ano de 2005, 5,61% dos casos de óbito de crianças menores de cinco anos estão relacionados à infecção respiratória. No Centro-0este o índice foi de 4,82%. Taxas elevadas de morbidade mostram a amplitude e a necessidade do estudo das IRAs, especialmente em crianças menores de cinco anos. Na sua maior parte as infecções respiratórias brônquicas e alveolares, são responsáveis por 90,0% das internações por problemas respiratórios (CAETANO et. al., 2002). Neste âmbito, a assistência à criança deve contemplar ações sistematizadas que englobam: o levantamento de dados sobre a situação sócio-econômica da família, a avaliação física e dos exames laboratoriais, a intervenção da enfermagem perante aos cuidados de enfermagem e o diagnóstico de enfermagem funcionando de forma integral (MONTEIRO et. al., 2007). Essa equipe de profissionais precisa conhecer as implicações da hospitalização para a criança e a família e, desta 40 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ forma, propor intervenções e cuidados pertinentes durante as internações como, pesar a criança, orientar a mãe da criança no banho de aspersão, observar e anotar a aceitação das dietas, manterem cabeceira elevada a 45º, realizar confecção de curativo de dreno além de outros cuidados (OLIVEIRA, et. al. 2009). CONCLUSÃO Acredita-se, portanto, que a qualidade da assistência de enfermagem prestada à criança poderá diminuir o período de internação e futuras re-internações mediante as orientações prestadas aos seus cuidadores e a um plano adequado de assistência em enfermagem. Observamos que, apesar dos altos índices de mortalidade e déficit de assistência em enfermagem para indivíduos nesta faixa etária, são poucos os artigos publicados sobre o assunto. Desta forma, procuramos identificar o papel da assistência de enfermagem, em seu campo de atuação, com crianças de até cinco anos portadoras de doenças do trato respiratório, através de uma revisão bibliográfica em revistas indexadas. Torna-se necessário, traçar estratégias para o controle e uma avaliação mais específica e individualizada pelos profissionais de enfermagem através do uso do diagnóstico de enfermagem, onde o enfermeiro poderá atuar minimizando os fatores relacionados aos problemas de saúde atuais ou potenciais ligados às infecções respiratórias durante a infância. Tendo em vista a delicada temática desenvolvida neste estudo, buscamos aqui tentativas de compreender como a enfermagem, perante sua realidade, atuam num ambiente de trabalho, promovendo a assistência centrada nos procedimentos técnicos e tecnológicos. E que a habilidade, o tempo, a tomada de decisões, o trabalho de equipe, a liderança e a capacitação são fundamentais para alcançar um objetivo comum, que é recuperar ou salvar a vida de uma criança. REFERÊNCIAS BENICIO, M. H. D’A; CARDOSO, M. R. A. B.; GOUVEIA. N. C.; MONTEIRO, C. A. Tendência secular da doença respiratória na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev. Saúde Pública, 2000, 34 (6º Supl.). p. 91-101. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. p. 28-33. BRASIL. Ministério da Saúde. DATASUS. Proporções de internações hospitalares (SUS) por grupo de causas. Período 2007. 41 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ CAETANO, J. R. M.; BORDIN, I. A. S.; PUCCINI, R. F.; PERES, C. A. Fatores associados à internação hospitalar de crianças menores de cinco anos. São Paulo, SP. Revista Saúde Publica, 2002 36(3). p. 285-291. CANTANAGLI, M. R; ALVIM, V. F.; ANDRADES, E. C.; LEITE, I. C. G. Associação entre desnutrição energético-protéica e infecção respiratória aguda em crianças na atenção primária à saúde. Disponível em <http://www.aps.ufjf.br/index.php/aps/article/view/688/294>, Acesso em 14/09/2010 D’ELIA, C; SIQUEIRA, M. M.; PORTES, S, A.; SANT’ANNA, C. C. Infecções o trato respiratório inferior pelo vírus sincicial respiratório em crianças hospitalizadas menores de um ano de idade. Revista S B MT, 2005 38 (1): 7 - 10. DUARTE, D. M. G.; BOTELHO, C. 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Jornal de Pediatra (Rio de Janeiro). 2002; 78(5). p 415-422. 42 PEREIRA, Isabel de Jesus; SOUZA, Luvanor Lamartins de; PEIXOTO, Sumaya Helow O. M.; CAMPOS, Ana Claudia Camargo. Infecções agudas do trato respiratório em crianças nos primeiros cinco anos de vida: ações da enfermagem. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 35-42, Jul-2011/Dez-2011. ________________________________________________________________________________________ REY, L. Planejar e redigir trabalhos científicos. 2° Ed. Rio de janeiro: Edgard Blücher, 1997. RODRIGUES, J. C.; SILVA FILHO, L. V. F. S.; BUSH, A Diagnóstico etiológico das pneumonias - uma visão crítica. Jornal de Pediatria, 2002, vol. 78, supl.2. TURANO, E. R. Métodos qualitativos e quantitativos na área de saúde: definições, diferenças e seus objetos de pesquisa. Saúde pública, 2005. 39(3). p. 507-514. VIEIRA, R. A.; DINIZ, E. M. A.; CECCON, M. E. J. R. 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AVALIAÇÃO DA HUMANIZAÇÃO NO PRÉ-NATAL: A PERCEPÇÃO DAS GESTANTES ASSISTIDAS PELO ENFERMEIRO (A) DE UMA UNIDADE DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) MUNICÍPIO DE GOIÂNIA/GO Luciene Dias Rodrigues1; Enilsa Vicente Ferreira2 RESUMO ABSTRACT O trabalho teve como objetivo principal, compreender e avaliar o grau de satisfação das gestantes como dignas de direito, de participarem do programa de pré-natal como sujeitos que têm sentimentos, medos; dúvidas durante a gravidez. A amostra consistiu de treze (13) gestantes, todas maiores de vinte (20) anos, com nível educacional além do ensino fundamental. Os resultados indicaram de maneira superficial que a maioria das gestantes encontra-se satisfeita com o atendimento de pré-natal realizado pelo enfermeiro (a). Contudo, ao afunilarmos as questões, notamos muitas dúvidas, descontentamentos e até dificuldades ao acesso para consultas de pré-natal. Palavras-chave: humanização, pré-natal, consulta de enfermagem. This study aimed to understand and assess the degree of satisfaction of women as worthy of rights to participate in the program of prenatal care as individuals who have feelings, fears, doubts during pregnancy. The study sample consisted of thirteen (13) all women over twenty (20) years of educated beyond elementary school. The results indicate superficially that most women are satisfied with the care of prenatal care performed by nurses (a). With everything to narrowing the issues we noticed many doubts, dissatisfaction and even difficulty in access to prenatal care. dissatisfaction and even difficulty in access to prenatal care. Keywords: humanization, prenatal, nursing. INTRODUÇÃO Atualmente a consulta de enfermagem na rede básica de saúde é realizada de acordo com o roteiro estabelecido pelo Ministério da Saúde (2006), garantida pela Lei 7.498, de 25 de Junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício de enfermagem, do Decreto 94.406, de 08 de Junho de 1987, o qual a Lei acima citado, e da resolução do COFEN n. 271/2002 reafirma: “o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro (a)”. 1 Graduanda do Curso de Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá de Goiás – Goiânia/GO – 2009. Orientadora: Enfermeira, docente da Faculdade Estácio de Sá de Goiás, Mestre em Ciências Ambientais e Saúde. E-mail: [email protected] 2 44 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização. É dever dos serviços e dos profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização (MS – MANUAL TÉCNICO PRÉ-NATAL, 2006). A atenção pré-natal qualificada e humanizada se dá por meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias; do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos os níveis de atenção – promoção, secundário e, terciário se necessário. Segundo o MS (MANUAL TÉCNICO PRÉ-NATAL, 2006), a atenção às gestantes deve ocorrer no sentido de reduzir as taxas de morbimortalidade materna e infantil, adotando-se medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento prénatal, da assistência ao parto, puerpério e assistência neonatal. Quanto mais cedo à gestante iniciar o pré-natal, maior o nível de segurança para ter um parto e nascimento humanizados, pois desde o inicio da gravidez experimenta sensações, emoções, mudanças no seu corpo onde a assistência deve prever que as vivências são de forma individualizada e distinta. Sabe-se que um pré-natal inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade na gestação e parto, uma vez que 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis no prénatal e menos de 10% morrem de causas indiretas. Um outro aspecto importante é o da educação em saúde. O trabalho educativo em grupo é uma partilha das trocas das experiências das gestantes e do facilitador – é quando pode se ter uma abordagem holística entre o micro e o macro, transpassando o conceito preventivo do cuidar (MUNARI; RODRIGUES, 1997). O SER ENFERMEIRO O ser enfermeiro congrega e articula a responsabilidade, o engajamento, a gentilezaempatia, o respeito, interesse e amor superando através desses sentimentos que estão interligados e inseridos no pessoal, profissional e coletivo. Ética é o primeiro em toda essa vivência, entendida como competência que está acima do conhecimento tecnicista, mas não do processo também no sentido científico-tecnológico, onde com todos os cuidados explícitos nesse parágrafo o processo de ser enfermeiro emerge (CASTANHA, 2004). 45 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. A EVOLUÇÃO DO PRÉ-NATAL No final da década de 90, após quase 20 anos da instituição do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), o cuidado à saúde da mulher no Brasil permanecia com muitos obstáculos a serem considerados. O Ministério da Saúde havia definido como prioridade a sistematização de três linhas principais de ações como melhorar a saúde reprodutiva, reduzir a mortalidade materno infantil por causas evitáveis com a excelência do pré-natal e do parto e combater a violência contra a mulher (SERRUYA, 2003). O panorama justificou o lançamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN). Acolher e esclarecer questões prementes para a grávida e (seu ou sua) acompanhante na consulta é algo vital e trás possibilidades de um bom momento para uma escuta digna e cuidadosa, trazendo confiança e minimizando ansiedades futuras. A humanização resgata a autonomia e cidadania de gênero para a mulher: O diálogo franco, a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem acompanha o prénatal são condições básicas para que o saber em saúde seja colocada à disposição da mulher e da sua família – atores principais da gestação e do parto (MS, 2005). O pré-natal foi instituído no início do século XX e chegou ao Brasil por volta das décadas de 20 e 30, se estabelecendo no pós-guerra (GALLETA, 2000), porém a enfermagem com seu ofício de cuidar sempre estiveram presente no acompanhamento e avaliação da gestação e do parto, remotamente chamadas de parteiras, depois obstetras e hoje, enfermeiras obstetras (OSAVA & TANAKA, 1997). No Brasil, a atenção à mulher na gestação e parto permanece como um desafio, tanto no que se refere à qualidade propriamente dita, quanto aos princípios filosóficos do cuidado, ainda centrado em um modelo medicalizante, hospitalocêntrico e tecnocrático (MENDES, 1984; TANAKA, 1995; DAVIS-FLOYD, 2001). A assistência a mulher na gravidez, um dos serviços públicos de saúde há mais tempo existente no país, foi por muitos anos, realizada com enfoque que buscava melhorar principalmente os indicadores da saúde infantil. A chamada assistência materno-infantil era inicialmente representada apenas por consultas no pré-natal e assistência hospitalar ao parto. No final da década de 70, os grupos de mulheres e os de saúde reivindicavam a ampliação da assistência a mulher a partir de um movimento maior, articulando com a proposta de reforma sanitária e a criação de um sistema único de saúde, público e universal (CORRÊA, 1993; BACHA, 1997; COSTA, 1999). 46 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. O Programa de Saúde da Família (PSF) surgiu no final de 1993, para atender o núcleo familiar enfrentando os problemas na implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), descentralizando os serviços de acordo com as reais necessidades da população que se manifestam como prioridade. A participação do enfermeiro (a) nas equipes do PSF tem sido de fundamental importância para o fortalecimento deste modelo assistencial, no entanto, se faz notório que este papel vem sendo submetido a impasses e desafios, notadamente com relação aos espaços de atuação, divisão de responsalidades, políticas salariais, acesso a qualificação e indefinição de vínculo empregatício. A importância do enfermeiro (a) em todos os níveis da assistência e, principalmente no PSF é de substancial relevância no que concerne à assistência pré-natal e deve ser mostrada a população a importância do acompanhamento da gestação na promoção, prevenção e tratamento de distúrbios durante e após a gravidez bem como informá-la dos serviços que estão à sua disposição. A gestação provoca mudanças orgânicas e psicológicas próprias do processo fisiológico que caracteriza este período, aí a grande importância de uma assistência pré-natal adequada para obtenção de bons resultados. HUMANIZAÇÃO – é uma noção que busca resgatar o respeito pela vida humana, uma vez que todo relacionamento possui aspectos sociais, éticos, educacionais e psíquicos definidos. Desse modo, subjacente à idéia de humanização está o estímulo a uma cultura de respeito e de valorização humana no atendimento público à saúde. Assim, a humanização compreende o dever de a unidade de saúde receber bem e com solidariedade a mulher, seus familiares e o recém-nascido. METODOLOGIA Os capítulos anteriores permearam vários aspectos fundamentais que serviram como base para a execução da presente pesquisa. Este trabalho de pesquisa, do tipo transversal, exploratório e descritivo, foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Urgência de Goiânia (PARECER N. 01682.0009). 47 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. PARTICIPANTES Primeiramente, foi feito um contato prévio com uma instituição de saúde pública E.S.F. (Equipe de Saúde da Família) com a intenção de obter permissão para a condução deste estudo, após o que, foi obtida a permissão do Secretário Municipal de Saúde de Goiânia para a execução do estudo na unidade de saúde pública. O convite para a participação nesta pesquisa foi feito de forma individual, tendo sido os sujeitos abordados na própria unidade de saúde onde foi realizada a pesquisa. Para isso, foi feito o esclarecimento às gestantes de como seria o procedimento e a forma de utilização dos resultados da pesquisa, garantindo-lhes total sigilo sobre as informações prestadas. Os indivíduos contatados tiveram inteira liberdade de aceitar ou não a participação neste estudo. Os critérios de inclusão na amostra deste estudo foram: estar gestante e estar realizando o pré-natal na unidade escolhida para a realização do estudo, e aceitar a participação na pesquisa. A seguir, cada gestante que concordou em participar da pesquisa recebeu o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo A). Deste modo, a amostra deste estudo, do tipo intencional, foi composta por 13 gestantes que realizava o pré-natal na unidade de saúde com o enfermeiro do programa. INSTRUMENTO O instrumento utilizado foi um questionário dividido em quatro partes. Inicialmente, foram feitas perguntas aos participantes sobre suas características sociodemográficas (estado civil, idade, nível educacional, números de filhos e religião). Em seguida, lhes foi perguntado sobre a percepção do grau de satisfação durante as consultas de pré-natal realizadas pelo enfermeiro, dos esclarecimentos de suas dúvidas durante as consultas de pré-natal. Também foi perguntado se os profissionais que prestavam atendimento eram educados e corteses. A última parte do questionário foi formada pela escala de satisfação, em formato Likert, com 12 itens, variando de 1 (estou satisfeita) a 7 (estou insatisfeita). Essa escala foi desenvolvida por Fazio (1977), validada por Paula e Torres (2001) e utilizada por Rabelo e Torres (2005), e Ferreira e Torres (2007) tendo obtido índices de validade considerados excelentes. Finalmente, havia três perguntas abertas: se o sujeito recebeu assistência de pré-natal nos últimos 5 anos nesta unidade de saúde e, em caso afirmativo, quantas e quando foi a última. Foi agendada uma data para a aplicação dos questionários, tendo sido esclarecido aos participantes 48 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. sobre a possibilidade de deixar de preencher o instrumento se assim o desejassem, e que não haveria qualquer tipo de questionamento diante de tal decisão. PROCEDIMENTO O instrumento foi respondido individualmente, num tempo médio de 2 minutos, no horário de consulta das participantes, durante o mês de outubro de 2009. ANÁLISES ESTATÍSTICAS Para a análise dos dados foram utilizados dois tipos de cálculos estatísticos: • Porcentagem - visaram descrever as características da amostra; • Análise fatorial. A análise fatorial investigou a estrutura subjacente a um conjunto de variáveis. Isso é feito por meio das correlações entre elas e visa diminuir o número de variáveis investigadas (MAROCO, 2003). ANÁLISES E DISCUSSÃO DOS DADOS Dados sociodemográficos das participantes Por meio dos dados coletados, pode-se verificar o perfil dos sujeitos deste estudo. Dentre as participantes entrevistadas 84,6% são casadas, 15,4% solteiras, sendo que 61,6% não têm filhos, 23% têm dois filhos e 15,4%, três filhos. A faixa etária predominante está entre 20 a 29 anos totalizando 69%. Quanto à formação escolar 38% têm ensino fundamental, 46% ensino médio e 16% nível superior. Dentre as participantes 69,23% informam ser evangélicas e 30,76% católicos, 31% das gestantes informam terem realizado consultas de pré-natal na ESF (Estratégia de Saúde da Família) nos últimos cinco anos. Analisando todas as tabelas inseridas neste trabalho podemos observar, de maneira clara e concisa, o grau de satisfação das gestantes nas respostas de cada pergunta a elas dirigida, os seus maiores temores e dúvidas em relação à gestação. 49 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. RESULTADOS E CONSIDERAÇÕES FINAIS A pesquisa foi planejada para identificar e analisar as necessidades, expectativas e percepções das gestantes na assistência de enfermagem implementada no pré-natal da rede básica de saúde – Goiânia. No geral, as gestantes expressam um grau elevado de satisfação (93,3%); 84,64% têm sido esclarecidas suas dúvidas e 76,93% estão satisfeitas com os profissionais de saúde que prestam o atendimento durante a consulta de pré-natal. Ao detalhar com outras questões sobre se elas apresentam dificuldades em expressar dúvidas, 53,84% responderam que sim, assim como 46,15% apresentam dificuldades em realizar procedimentos médicos e de enfermagem solicitados. O que pode se observar aqui é que a “escuta” do profissional ainda deixa a desejar, ainda não alcança a linguagem leiga. Neste sentido, devem ser valorizadas as emoções, os sentimentos e as histórias relatadas pelas gestantes de forma a individualizar e a contextualizar a assistência pré-natal, sem julgamentos, preconceitos e com diálogo franco, permitindo a mulher falar de suas dúvidas e necessidades, possibilitando assim, o estabelecimento e fortalecimento do vínculo enfermeiro (a) – paciente e paciente-enfermeiro(a). Quanto ao acesso às consultas, 38,5% estão insatisfeitas, lembramos aqui que o acesso para todas as gestantes deve ser livre e prioritário no SUS. 84,6% das gestantes estão felizes, contentes e satisfeitas com a assistência no pré-natal. Porém, 69,35% entendem que não estão recebendo uma assistência adequada. Existe neste ponto uma contradição. Perder o sono é um sintoma importante para avaliar a saúde da gestante e seu concepto e, principalmente se for por preocupações; 38,46% encontra-se com esse distúrbio. É fundamental que na consulta se pergunte e avalie ou encaminhe a paciente para um apoio psicológico, além dos cuidados de enfermagem. CONCLUSÃO Sabemos que o Programa de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN) ocorre com a prática do dia-a-dia no Programa de Saúde da Família; o primeiro foi elaborado para trazer à tona e ser enfrentadas questões referentes a saúde da mulher e neonatal, já o segundo possibilita terreno firme para um continum palco de expectativas e resoluções destas. Portanto, deixamos 50 RODRIGUES, Luciene Dias; FERREIRA, Enilsa Vicente. Avaliação da humanização no pré-natal: a percepção das gestantes assistidas pelo enfermeiro (a) de uma unidade da estratégia de saúde da família (ESF) município Goiânia/GO. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 43-51, Jul-2011/Dez-2011. registrado aqui as dificuldades e as superações no campo da presença de um pré-natal humanizado no SUS. REFERÊNCIAS ANDRADE, B. RENATA. 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Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ EFICÁCIA DE EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA (CCA) E CADEIA CINÉTICA FECHADA (CCF) EM PACIENTES COM RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA): REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Rafael Vieira Reis1; Rodrigo Silva Rodrigues2; Marcelo Watanabe de Matos3 RESUMO ABSTRACT Exercícios em Cadeia Cinética Aberta (CCA) e Cadeia Cinética Fechada (CCF) são frequentemente empregados em programas de reabilitação fisioterapêutico. Quando o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é rompido, geralmente a cirurgia é indicada e este ligamento é freqüentemente substituído pelo tendão do músculo grácil ou do músculo semitendinoso, através de procedimentos artroscopicamente assistidos. Diferentes autores discutem sobre a funcionalidade e o impacto de ambos os exercícios no processo de tratamento fisioterapêutico pós-operatório, visando estabelecer qual deles apresenta menores riscos e maiores benefícios ao longo das fases de tratamento. Sendo assim, este trabalho constitui uma revisão bibliográfica cujo objetivo é comparar a eficácia dos exercícios em CCA e CCF. Como resultado, foi encontrado que a maioria dos autores concorda que os exercícios realizados em CCF possibilitam resultados mais satisfatórios e retorno mais rápido às atividades da vida diária (AVD’s), porém observamos que os dois tipos são propostos nos protocolos de Mello e de Palla e Perli, variando em intensidade, modo, duração conforme os objetivos e fases do tratamento. Palavras-chave: cadeia cinética aberta, cadeia cinética fechada, ligamento cruzado anterior, tratamento conservador. Exercises in Open Kinetic Chain (OKC) and Closed Kinetic Chain (CKC) are frequently used in physical therapy rehabilitation programs. When the Anterior Cruciate Ligament (ACL) is disrupted, surgery is usually indicated and this ligament is often replaced by the gracilis muscle tendon or semitendinosus muscle tendon, through arthroscopically assisted procedures. Different authors discuss the functionality and impact of both kinds of exercises in the process of postoperative physical therapy, to establish which one has fewer risks and more benefits along all stages of treatment. Therefore, this research constitutes a literature review with the objective of comparing the efficacy of exercises in OKC and CKC. As a result, it was found that most authors agree that the exercises performed in CKC enable more satisfactory results and faster return to daily life activities DLA´s, but it was also observed that both types of exercise are proposed in Mello and Palla and Perli protocols, varying in intensity, mode, according to the objectives and phases of treatment. Keywords: open kinetic chain, closed Kinetic chain, anterior cruciate ligament, conservative treatment. 1 Acadêmico do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá – Goiás. Acadêmico do curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio de Sá – Goiás. 3 Fisioterapeuta e Professor – Faculdade Estácio de Sá. Mestrando em Genética pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica pela Universidade Gama Filho – SP. Bacharel em Fisioterapia pela Universidade de Taubaté – SP. 2 53 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ 1. INTRODUÇÃO Segundo Kisner; Colby (2005), a articulação do joelho promove mobilidade e estabilidade; alonga e encurta funcionalmente o membro inferior para levantar e abaixar o corpo ou para mover o pé no espaço. Junto com o quadril e o tornozelo, o joelho suporta o corpo na posição em pé e é uma unidade funcional primária em diversas atividades, como andar, sentar, subir escadas. As superfícies articulares do joelho são totalmente incongruentes (HEBERT; XAVIER 2003), portanto para conciliar as múltiplas funções do mesmo, como resistir a grandes forças compressivas, fornecer estabilidade e proporcionar a amplitude de movimento, são necessárias a atuação da estrutura óssea para prover mobilidade e dos tecidos moles, incluindo ligamentos, músculos e cartilagens para conferir a estabilidade necessária. (BRUNNSTROM, 1997). Desta forma, o joelho depende em maior parte das estruturas musculares e ligamentares para conferir estabilidade e flexibilidade durante os movimentos dos membros inferiores. Quando o mecanismo de lesão leva à ruptura completa da integridade ligamentar (BROWN; NEUMANN, 1996), ocorre uma instabilidade crônica do joelho a qual pode evoluir para lesões meniscais, degenerações articulares e modificações artríticas, quando não tratadas. (BUTLER ET. AL, 1980). Atualmente, o tratamento da lesão aguda do LCA é feito pela substituição desse ligamento por um enxerto tendinoso. (HEBERT; XAVIER, 2009) De acordo com Cohem e Abdalla (2002), no processo de reconstrução intra-articular do LCA, o ligamento rompido é removido e substituído pelo enxerto do tendão patelar, fixado nos orifícios perfurados na tíbia e no fêmur. O procedimento cirúrgico de retirada do terço médio do tendão patelar causa dor e proporciona uma atrofia muscular pós-operatória elevada, acometendo principalmente o grupo muscular extensor do joelho. (SHELBOURNE; PATEL, 2006) Os protocolos de reabilitação em fisioterapia geralmente utilizam exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF), a fim de promover o fortalecimento muscular, que é uma das grandes preocupações após a reconstrução do ligamento cruzado anterior. (HEBERT; XAVIER, 2003). Muito se discute na literatura sobre a utilização dos exercícios em CCA e CCF, principalmente acerca de qual deles proporciona maiores benefícios com segurança e menor risco para o enxerto que passa por um processo de cicatrização. 54 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ O presente trabalho ganha grande relevância devido à frequente utilização desses exercícios no tratamento de diversas patologias ortopédicas que acometem o joelho, além de serem motivos de inúmeras controvérsias no tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico do ligamento cruzado anterior. O interesse em pesquisar os exercícios em CCA e CCF vem do fato das mesmas serem técnicas bastante utilizadas durante o tratamento fisioterapêutico, onde é necessário compreender os efeitos de cada exercício e o feedback entre a técnica e o processo de reabilitação, respeitando os limites impostos pela lesão. 2. METODOLOGIA Neste trabalho foram selecionados 16 artigos de um total de 40 pesquisados, além de 15 livros específicos. Os artigos foram acessados em bases de dados eletrônicos como Scielo, LILACS e Bireme. A estratégia de busca correlacionava palavras-chave como Joelho, Ligamento cruzado anterior, Cadeia cinética aberta, Cadeia cinética fechada, Biomecânica, Reabilitação do LCA, Póscirúrgico, Mecanismo de lesão, analisando dados nos idiomas Português e o Inglês. Como critério de inclusão dos artigos levou se em conta a relação com a patologia e os exercícios propostos. 3. ANATOMIA DO JOELHO Para Dangelo; Fattini (2007), a articulação do joelho é a maior das junturas sinoviais do corpo humano e uma das mais complexas, pelo fato de possuir numerosas estruturas que agem durante a recepção e transmissão do peso corporal na deambulação. O joelho possui essencialmente um só grau de liberdade, portanto é capaz de fletir e extender, regulando a distância do corpo com relação ao chão (KAPANDJI, 2000), porém quando previamente fletido, também é capaz de um pequeno grau de rotação tibial (DANGELO; FATTINI, 2007). Esta articulação é formada por três ossos, que são o fêmur, a tíbia e a patela, (BRUNNSTROM, 1997), onde a articulação entre os côndilos medial e lateral do fêmur e a tíbia é denominada Tibiofemoral, enquanto entre a patela e o fêmur é denominada Patelofemoral (WHITING; ZERNICKE, 2009). Com base nesses fatos, bem como na forma das superfícies articulares, classifica-se a articulação do joelho como uma articulação sinovial composta, do tipo bicondilar, capaz de realizar flexão e extensão, além de um pequeno grau de rotação medial e lateral 55 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ da Tíbia. Deste modo, funcionalmente, pode ser considerada uma articulação biaxial. (DANGELO; FATTINI, 2007) Segundo Magge (2010) os meniscos ajudam na distribuição do peso corporal e melhoram a congruência das superfícies que se articulam, aumentando a área de contato entre os côndilos. Durante o movimento, os meniscos agem reduzindo o atrito além de ajudar os ligamentos e a cápsula na prevenção de hiperextensão. Participam também do sistema de bloqueio da articulação na posição de congruência máxima, direcionando o movimento dos côndilos articulares do fêmur. Segundo Palmer (2009), os músculos extensores da articulação do joelho incluem o quadríceps femoral e o tensor da fáscia-lata. De acordo com Dangelo; Fattini (2007), o músculo reto da coxa tem origem na espinha ilíaca Ântero-superior e no contorno póstero-superior do acetábulo; o vasto medial, na linha intertrocantérica e no lábio medial da linha áspera; o vasto lateral, na face anterior do trocanter maior e no lábio lateral da linha áspera; o vasto intermédio, nas faces anterior e lateral do corpo do fêmur. Segundo Thompson; Floyd (2002), os músculos semitendinoso, semimembranoso e bíceps femoral, formam o grupo dos músculos responsáveis pela flexão do joelho e estão localizados no compartimento posterior da coxa. Na rotação interna, os músculos semimembranoso e semitendinoso são auxiliados pelo poplíteo, não ocorrendo o mesmo na rotação externa, pois somente o músculo bíceps femoral atua de forma isolada durante esse movimento. Segundo Hall (2005), quando o joelho está em flexão sem sustentação do peso corporal, ocorre à rotação da tíbia em relação fêmur, sendo possível uma capacidade rotacional maior com o joelho fletido em cerca de 90º. A tensão produzida pela contração dos músculos semimembranoso, semitendinoso e poplíteo, produz uma rotação medial da tíbia com auxílio do grácil e do sartório. A rotação lateral da tíbia é ocasionada pela contração isolada do bíceps femoral. 56 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Figura1 - Representação da Articulação Tibiofemoral e Patelofemoral Fonte: www.sbcj.org.br Quadro1- Estruturas limitantes da articulação do joelho MOVIMENTO Flexão (Femoropatelar e femorotibial) ESTRUTURAS LIMITANTES Tensão dos Mm. Vasto lateral, medial e intermédio. Tensão do M. reto femoral (especialmente com a articulação do quadril estendido) Extensão (femoropatelar e femorotibial) Ligamentos: cruzados anterior e posterior, colaterais fibular e tibial, cápsula articular posterior e ligamento poplíteo oblíquo. Rotação medial (femorotibial com o joelho fletido) Ligamentos: cruzados anterior e posterior Rotação lateral (femorotibial com o joelho fletido) Ligamentos: colaterais fibular e tibial Fonte: elaboração dos autores. 57 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ 4. LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR O ligamento cruzado anterior tem origem na face anterior da área intercondilar da Tíbia (LIPPERT, 2003), para se inserir posteriormente na face lateral do côndilo medial do fêmur, seguindo um trajeto superior, posterior e lateral (DANGELO; FATTINI, 2007). O ligamento cruzado anterior é o restritor primário do joelho. Sua função principal é impedir o deslizamento tibial anterior em relação ao fêmur, além de atuar secundariamente na restrição da rotação tibial e, em menor grau, na angulação varo-valgo quando o joelho está estendido, o que não ocorre em flexão. (FU et. al, 1993). Ele também atua em conjunto com o ligamento cruzado posterior, limitando a hiperextensão e a hiperflexão do joelho (WHITING; ZERNICKE, 2009). De acordo com Whiting; Zernicke (2009), o ligamento cruzado anterior é constituído pelo feixe ântero-medial e póstero-lateral. O feixe Antero medial permanece esticado em flexão e relativamente frouxo em extensão, e o feixe póstero-lateral, se estica em extensão e fica frouxo em flexão. Conforme Kapanji (2000), o feixe ântero-medial apresenta maior incidência de lesões, enquanto o feixe póstero-lateral apresenta maior incidência de rupturas parciais. 4.1 Mecanismos de lesão Para Crenshaw (1996), o mecanismo de ruptura do LCA geralmente envolve uma força de desaceleração que atravessa a articulação, mudanças súbitas de direção e as tensões que ultrapassam a resistência do ligamento, podendo ocasionar uma leve entorse ou a ruptura completa de um ligamento isolado ou de uma combinação. Segundo Kisner; Colby (2005), as lesões do LCA ocorrem por mecanismos de contato, bem como sem contato. O mecanismo de contato mais comum é um golpe na face lateral do joelho ocasionando uma força em valgo. O mecanismo sem contato mais comum é um mecanismo de rotação no qual a tíbia é rodada externamente sobre o pé fixo. O segundo mecanismo sem contato mais comum é a hiperextensão forçada do joelho. Quando ocorre a ruptura completa da integridade ligamentar, esta é classificada como grau III, provocando a instabilidade crônica do joelho que pode evoluir para uma lesão meniscal, degeneração articular ou modificações artríticas, caso esta não seja tratada (BUTLER et al, 1980). 58 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ 4.2 Métodos cirúrgicos Segundo Hebert; Xavier (2009), a cirurgia pode ser realizada por via artroscópica ou por via aberta, envolvendo a inserção de um enxerto tendinoso em túneis ósseos perfurados exatamente nos pontos de inserção do LCA na tíbia e no fêmur. O posicionamento dos túneis pode ser feito com o uso de guias ou por visão direta. Segundo Penteado et. al. (2003), a técnica cirúrgica usualmente escolhida pelos cirurgiões, para recuperar a estabilidade do joelho, é aquela em que o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do tendão patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de interferência. Para Cohem; Abdalla (2002), a utilização terço médio do tendão patelar no processo de reconstrução do LCA apresenta algumas vantagens, pela pronta disponibilidade, forte fixação inicial e consolidação osso-osso, proporcionando uma reabilitação rápida e resistente. Geralmente a cirurgia de reconstrução do LCA é indicada e tem como objetivo reconstituir o ligamento lesado, por meio da sua substituição pelo terço médio do tendão patelar. Para tanto, são utilizados procedimentos artroscopicamente assistidos, que são as técnicas mais empregadas atualmente pelos médicos, uma vez que reduzem a morbidade dos tecidos e o tempo de recuperação. O procedimento de retirada do terço médio do tendão patelar, a dor e a própria intervenção cirúrgica, proporcionam a atrofia muscular pós-operatória, acometendo principalmente o grupo extensor de joelho (SHELBOURNE; PATEL, 2006). Desta forma, o fortalecimento muscular tem sido uma grande preocupação no pós-operatório. (FITZGERALD, et al, 2003; TYLER, 2004) Figura 2 - Mecanismo de Lesão do LCA Fonte:www.duplaesportiva.com 59 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Figura 3 - Método Cirúrgico Fonte: Johns Hopkins Orthopaedic Surgery 5. CINÉTICA E CINEMÁTICA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO Segundo Whiting; Zernicke (2009), o movimento do joelho é complexo pelo fato de sua estrutura impor uma movimentação diferente durante o movimento de flexão e extensão, acarretando em uma variação do eixo de movimento e o surgimento de movimentos rotacionais. Também irão ocorrer movimentos de rolamento e deslizamento entre os côndilos femorais e o platô tibial. Isso pode ser observado na articulação tibiofemoral, que realiza predominantemente a flexão e a extensão. Durante os graus finais de extensão do joelho uma rotação relativa entre a tíbia e o fêmur trava a articulação no local em extensão plena, ao “parafusar” os ossos e mantê-los juntos pelo mecanismo rotacional denominado “mecanismo de parafuso-casa (screw-home mechanism)”. Se a tíbia estiver fixa, o fêmur roda medialmente em extensão. Por outro lado, se o fêmur estiver fixo, a tíbia experimenta uma rotação lateral relativa nessa posição. No início da flexão, a articulação tibiofemoral é “desparafusada”, revertendo às rotações tibial e femoral relativas. 6. CADEIA CINÉTICA ABERTA E CADEIA CINÉTICA FECHADA No trabalho realizado por Fitzgerald (1997); Bynum (1995); Yack (1993); Hening (1985); Cohen (2001), são descritos as características desses dois tipos de exercícios. Os exercícios 60 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ em cadeia cinética fechada sustentam o peso corporal. Para que se complete o movimento, é necessária a integração de várias articulações, onde o segmento distal é habitualmente fixo a uma superfície de apoio. Pode ser aplicada resistência tanto no segmento distal quanto proximal. Já nos exercícios em cadeia cinética aberta o movimento ocorre em uma única articulação não sustentando o peso corporal. A resistência é habitualmente aplicada no segmento distal, livre para se mover. Segundo Kisnner; Colby (2005), nos exercícios em CCA os segmentos distais, mão ou pé, estão livres durante o movimento para se mover no espaço. Tal movimento ocorre pela ativação dos músculos que cruzam a articulação, movimentando as articulações adjacentes. A flexão do joelho em CCA depende da ação dos isquiotibiais, mas independe da ativação da musculatura do quadril ou do tornozelo. Esses tipos de exercícios costumam ser realizados em posições sem apoio de peso e a resistência deve ser aplicada ao segmento distal em movimento. Já nos exercícios em CCF, o corpo se move sobre um segmento distal que está fixo ou estabilizado sobre uma base de suporte, além disso, a articulação responsável pelo movimento ocasiona movimentos simultâneos nas articulações distais e proximais. Por exemplo, quando o paciente retorna do agachamento para a posição ereta, os tornozelos se movem relativamente à medida que os joelhos se estendem. Esses exercícios são realizados essencialmente em posições de apoio de peso, por exemplo, em situações como o agachamento ou ao subir um degrau, mantendo um pé bem à frente enquanto se flexionam os joelhos, mantendo o outro pé estático. 6.1 Bases Teóricas para o uso de Exercícios em Cadeia Cinética Aberta ou Fechada Baseada nas metas de um programa de reabilitação individualizado e na análise crítica dos benefícios potenciais e limitações inerentes a cada forma de exercício é feita a escolha dos exercícios em cadeia cinética aberta e fechada. Pelo fato das atividades funcionais envolverem muitas combinações e variações consideráveis nos movimentos de cadeia cinética aberta e fechada, a inclusão e a integração de exercícios específicos para a tarefa, executados em cadeia aberta e/ou fechada em um programa de reabilitação ou condicionamento, é desejada e apropriada (KISNER; COLBY, 2009). 61 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Quadro 2 - Comparação dos exercícios de cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada Cadeia cinética aberta Cadeia cinética fechada Os segmentos distais estão livres durante o movimento. Os seguimentos distais estão Fixos durante o movimento. Produzem maior ganho de torque dos músculos flexores e extensores de joelho. Produzem uma menor força de cisalhamento no LCA. Geram maior translação anterior da tíbia quando comparados aos exercícios de CCF. Geram menor translação anterior da tíbia Pode causar estresse excessivo no LCA durante o movimento de extensão isolada do joelho. Geram menor tensão no enxerto Não sustentam o peso corporal, gerando deformação no LCA. Geram menor dor femoropatelar Fonte: elaboração dos autores. São seguros e efetivos para reabilitar o joelho nos primeiros estágios Promovem um Retorno mais rápido as AVD´s 7. PROTOCOLOS DE REABILITAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 7.1 Protocolo de reabilitação domiciliar segundo Mello, 2008 Os objetivos de tratamento na primeira fase (1° semana) visam o controle da dor e edema, proporcionando repouso relativo e exercícios isométricos para o fortalecimento do quadríceps, além de inibir o padrão de atrofia por imobilização e estimular a marcha com muletas com carga parcial. Na segunda fase (2° a 4° semana), objetiva-se aumentar o arco de movimento até a 90°; estimular exercícios isométricos, flexão ativa (prono ou sentado) e mobilização patelar. Iniciar exercícios na bicicleta estacionária sem carga, e acrescentar meio quilo de carga aos exercícios isométricos ao final da 3° semana. Já na terceira fase (2° mês), realiza-se o fortalecimento muscular e o controle motor de quadríceps; treino de marcha sem muletas, iniciando o alongamento de isquiotibiais e exercícios isométricos com carga progressiva. A quarta fase (3° ao 4° mês) continua com os exercícios de fortalecimento e controle motor, treino proprioceptivo, inicio das atividades em academia: exercícios em cadeia cinética 62 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ fechada, bicicleta, leg-press, agachamento, mesa flexora, stepper, e exercícios isométricos com carga progressiva. A quinta fase (após 4° mês) promove exercícios de impacto, inicia corridas progressivas na esteira ou pista e alongamentos gerais. A sexta fase (após 6° mês) inicia os treinamentos esportivos e o programa de manutenção da capacidade aeróbica e fortalecimento seletivo. A sétima fase (após 9° mês) retorna às atividades de vida pratica. 7.2 Protocolo de reabilitação de joelhos com reconstrução do LCA segundo Palla e Perli, 2008 No período pré-operatório, o paciente deve ser orientado pelo fisioterapeuta quanto aos procedimentos, cuidados e orientações que devem ser tomados com relação a dor e ao edema, como exemplificado nos itens a seguir: a) 1° Dia de pós-operatório, promover analgesia (crioterapia durante 20 min de 2 em 2 horas; TENS), diminuir o edema (crioterapia; isométricos de quadríceps), estimulação do controle muscular de quadríceps, isquiotibiais, com exercícios isométricos e estimulação elétrica (FES), manter e aumentar a ADM de extensão a 0° (alongamento de isquiotibiais) e realizar mobilização patelar. b) 2° Dia, manter e progredir as condutas anteriores, aumentar a ADM de 0° a 90° de flexão, adequar a marcha (após a retirada do dreno) com descarga progressiva de peso, com auxílio de muletas respeitando a dor do paciente e evitar estresse excessivo. c) 3° Dia, manter os objetivos e condutas anteriores, promover o fortalecimento muscular com exercícios ativos livres em decúbito dorsal e lateral, realizar alongamentos de quadríceps a favor da gravidade. d) 4° ao 7° dia, manter os objetivos e condutas anteriores, realizar exercícios ativos assistidos de extensão (90° a 45°), exercícios ativos livres de flexão na posição sentada com os MMII pendentes (0° a 90°), treino de marcha sem muletas e descarga de peso respeitando a dor (correção das alterações da marcha). 63 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ e) 2º Semana, manter os objetivos e condutas anteriores, promover fortalecimento de quadriceps e isquitibias em CCF (mini-agachamento de CI a 30°), fortalecimento de tríceps sural com resistência manual ou com elástico, prevenir o surgimento de aderências cicatriciais (massagem transversa), se ao fim da segunda semana o paciente não apresentar sinais flogisticos pode-se dispensar o uso de muletas. f) 3° Semana, manter os objetivos e condutas anteriores, aumentar a mobilidade do joelho (bicicleta estacionaria sem carga), aumentar a ADM de flexão até 110° (alongamentos de quadriceps), exercícios de fortalecimento muscular com carga progressiva para flexores, adutores, abdutores e extensores do quadril, flexores de joelho e tríceps sural. Hidroterapia para auxiliar o ganho de ADM, força muscular e treino de marcha (processo de cicatrização já concluído) e retorno as atividades de vida pratica. g) 2° Mês, manter os objetivos e condutas anteriores, aumentar a ADM de flexão de joelho alem de 130° (exercícios de alongamento de quadríceps), fortalecimento muscular aumentando a carga dos anteriores, iniciar exercícios isotônicos para quadríceps em CCA (90° a 45°) e resistidos para flexores de joelho na ADM completa, aumentar a ADM, força e resistência muscular (bicicleta estacionária com carga gradual e progressiva), adequar a marcha e aumentar o condicionamento físico e iniciar corridas sem muito esforço (caminhadas na esteira aumentado progressivamente a velocidade). h) 3° Mês, manter os objetivos e condutas anteriores, promover fortalecimento muscular unilateral (apoio unipodal) para tríceps sural em pé, leg-press, mesa extensora, flexora, adutora e abdutora. Exercícios proprioceptivos grau 2, aumentar a capacidade aeróbica (trotes na esteira). i) 4° Mês manter os objetivos e condutas anteriores, intensificar o fortalecimento e resistência muscular, manter e melhorar o condicionamento físico. j) 5° Mês, intensificar o trabalho de força (exercícios excêntricos de quadríceps de 45° a 90° de flexão de joelho), aperfeiçoar a propriocepção, trabalhar o potencial muscular (exercícios pliometricos), retorno gradativo as atividades recreacionais e/ou esportivas sem contato. 64 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ k) 6° Mês, manter os objetivos e condutas anteriores, intensificar os exercícios proprioceptivos grau 3, intensificar o trabalho de potência muscular (exercícios pliometricos), passando pra apoio unipodal, condicionamento físico e coordenação específico e retorno as atividades esportivas de contato, alta do tratamento ambulatorial. 8. DISCUSSÃO O sucesso de uma reconstrução do LCA excede o ato cirúrgico e depende também dos procedimentos utilizados na reabilitação do pós-operatório, pois a estabilidade articular do joelho depende da interação de estruturas musculo-ligamentares. (GUIMARÃES; LIMA, 1999). Após o procedimento cirúrgico de reconstrução do LCA observa-se uma hipotrofia e perda da força do músculo quadríceps (YACK, COLLINS, WHIELDON, 1993). Paula et. Al (2000) destaca a importância do fortalecimento do quadríceps como parte essencial no processo de reabilitação de reconstrução do LCA. Na reabilitação dos pacientes com reconstrução do LCA, as discussões se referem à aplicabilidade dos exercícios em cadeia cinética aberta e/ou fechada, objetivando estabelecer qual desses exercícios é o mais indicado no início da reabilitação, além de garantir a integridade do enxerto. (GUIMARÃES; LIMA, 1999). No estudo de Alexander et. al. (1995) os exercícios em cadeia cinética fechada são defendidos na hipótese de que esses são um meio seguro e efetivo para reabilitar o joelho nos primeiros estágios após a reconstrução do LCA, e também de que podem oferecer vantagens como menor tensão no enxerto que esta amadurecendo, e menor impacto na articulação patelofemoral. Para Witvrouw et. al. (2000) ambos os exercícios cinemáticos apresentam melhorias clinicas no processo de reabilitação do joelho, porém destaca melhores efeitos em termos de funcionalidade, após a aplicação de exercícios de cadeia cinética fechada. Bynum (1995) em seu trabalho de reabilitação acelerada após reconstrução do LCA observou que os exercícios de cadeia cinética fechada produzem menos dor na articulação patelofemoral, e proporciona um retorno funcional precoce. Os exercícios isométricos de cadeia cinética fechada em comparação aos exercícios de cadeia cinética aberta produzem significativamente uma menor força de cisalhamento no LCA, devido à disposição mais axial da força muscular aplicada e da co-contração dos músculos quadríceps e isquiotibiais. (SILISK, 2002). 65 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ Bynum, Barrack e Alexander (1995) realizaram um estudo com 100 pacientes com LCA deficiente, e comparam os exercícios de CCA e CCF. Observaram que os exercícios de CCF produzem menor translação anterior da tíbia, menor dor femoropatelar, e retorno mais rápido as atividades de vida diária. Os resultados dos protocolos que utilizam exercícios de CCA e CCF aplicados em conjunto são mais significativos, do que naqueles que instituíram apenas exercícios de CCF (HEBERT; XAVIER, 2009). 9. CONCLUSÃO O joelho é a maior das articulações sinoviais e uma das mais complexas do corpo humano, sendo formada pelos ossos fêmur, tíbia e patela e pelas articulações tibiofemoral, entre o côndilo medial e lateral do fêmur e a tíbia; patelofemoral, entre o fêmur e a patela. Possui movimentos essenciais de flexão e extensão e certo grau de rotação. Tem como função atuar nas diversas atividades, como andar, sentar, subir escadas, no entanto suas superfícies articulares são completamente instáveis, por isso o joelho depende em maior parte das estruturas de tecido mole como os ligamentos, músculos e cartilagem para conferir estabilidade. A ruptura do ligamento cruzado implicará sérias complicações para o individuo, como instabilidade crônica do joelho, que poderá evoluir para lesão meniscal, degeneração articular e modificações artríticas caso não seja tratada. Geralmente a cirurgia de reconstrução do LCA é indicada e tem como objetivo reconstituir o ligamento lesado, por meio da sua substituição pelo terço médio do tendão patelar através de procedimentos artroscopicamente assistidos ou utilizandose endoscópio sendo essas as técnicas mais empregadas pelos médicos, devido ao fato de reduzirem a morbidade dos tecidos e o tempo de recuperação. Os protocolos de reabilitação geralmente utilizam exercícios de cadeia cinética aberta e cadeia cinética fechada, a fim de promover o fortalecimento muscular no pós-operatório de reconstrução de LCA. Pode se observar que nos protocolos, as condutas que são empregadas, ou seja, as técnicas de exercícios, duração, modo, intensidade, variam de acordo com a fase e os objetivos do tratamento. É importante salientar que os protocolos de reabilitação propostos não são perfeitamente aplicáveis a todos os indivíduos portadores de lesão do LCA, pois cada indivíduo é um caso particular, devendo-se analisar o tipo de enxerto, o procedimento cirúrgico, a idade do 66 REIS, Rafael Vieira; RODRIGUES, Rodrigo Silva; MATOS, Marcelo Watanabe. Eficácia de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF) em pacientes com ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA): revisão bibliográfica. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 52-68, Jul-2011/Dez-2011. _______________________________________________________________________________________ mesmo, lesões recorrentes, tempo em que levou para realizar a cirurgia após ter ocorrido à lesão, entre outros fatores. Durante esta pesquisa bibliográfica observaram-se algumas divergências entre os autores, porém pode ser observado que a maioria dos autores sustenta que os exercícios em cadeia cinética fechada são aceitos por produzirem uma menor força de cisalhamento no LCA, menor translação anterior da tíbia, menor dor femoropatelar, e retorno mais rápido as atividades de vida diária, além de serem um meio seguro e efetivo para reabilitar o joelho nos primeiros estágios após a reconstrução do LCA e também de que podem oferecer vantagens como menor tensão no enxerto que esta amadurecendo, e menor impacto na articulação patelo femoral. REFERÊNCIAS ALEXANDER, A.H.; BARRACK, R.L.; BYNUM, E.B. Open versus closed chain kinetic exercises after anterior cruciate ligament reconstruction – a prospective randomized study. The American Journal of Sports Medicine, Oakland, CA, v. 23, n. 4, 1995. BUTLER, D. L; NOYES, F. R; GROOD, E. S. Ligamentous restraints to anterior, posterior drawer in the human knee. 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Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL: OS EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO SOBRE AS ALTERAÇÕES GLICÊMICAS – UMA REVISÃO Andrea Melo Faria Vieira1; Jacqueline Léa dos Reis2; Natália Chitarra Diniz3; Mariluci Braga4 RESUMO ABSTRACT Atualmente, com a evolução da humanidade, as mulheres participam ativamente em diversos espaços e buscam cada vez mais um estilo de vida saudável, principalmente com a prática de exercícios físicos. A gravidez é um período que envolve uma série de mudanças no organismo materno devido ao desenvolvimento do feto. O aparecimento do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG), que é a intolerância à glicose, tem a causa associada ao estado hiperinsulinêmico devido à gestação (presença de hormônios diabetogênicos – ações antagônicas à insulina), podendo ou não persistir após o parto. Geralmente se desenvolve em pacientes geneticamente predipostas ou apresentando alguns fatores de risco para a DMG. Sendo assim, existem algumas formas de se diagnosticar e rastrear o DMG, recomendadas pela American Diabetes Association (ADA), a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). É importante salientar que após a detecção do DMG deve-se partir para uma das formas de tratamento. O tratamento dietético compreende alterações no planejamento alimentar, adequando a dieta normal, de modo a equilibrá-la o suficiente para suprir as necessidades da mãe e do feto. A insulinoterapia é usada como último recurso, e parte da introdução de insulina na busca pelo melhor controle metabólico, podendo-se usar Recently, as humanity evolutes and women’s participation at the many spaces in society grows, they seek for a healthy way of life, and that includes physical exercises. Pregnancy is a phase that involves many changes in mother’s organism, and that happens as the child grows inside of her. Gestational Diabetes Mellitus (GDM) –glucose intolerance- has its cause associated to the hiperinsulinemic state, derivate of the gestation (presence of diabetes hormones) that could or not persist after the birth. Usually, it develops in patients with genetical predisposition or in those who have DMG risk factors.There are some ways to find out and identify the DMG recommended by the American Diabetes Association (ADA), a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). It’s important to remind that after discovering the DMG, a treatment should begin. The diet treatment requires changes in the meals, in a way that satisfy the mother and her child needs. The insulin therapy is used only as a finish resource, and part of insulin introduction in a search for the metabolic control- and that can use different kinds of insulin- in different application places. Although the physical exercise needs more advanced researches, it helps at the glucose control, being necessary more information to the pregnant woman about the precautions and benefits for the DMG disease, so they can be 1 Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá. Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá. 3 Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá. 4 Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá. 2 70 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. diferentes tipos de insulina, em diferentes locais de aplicação. Já o exercício físico, apesar de necessitar de estudos mais aprofundados, ajuda no controle das alterações glicêmicas (a controlar os níveis de glicose), sendo necessários maiores esclarecimentos às gestantes com relação às suas precauções e benefícios sobre a DMG para que as mesmas sejam incluídas a uma prática segura e eficaz, sem medos e receios. Considerando-se todos os fatores supracitados, o programa deve ser elaborado para a gestante pelo profissional de Educação Física, levando em conta as individualidades e as contraindicações absolutas e relativas, às vezes desconhecidos pelas gestantes. O presente estudo foi realizado com o objetivo de investigar na literatura os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas no organismo materno, acometido pelo Diabetes Mellitus Gestacional buscando proporcionar aos profissionais que desejam trabalhar com grupos especiais, incluindo as gestantes com DMG, um melhor aporte teórico, resultando em uma prescrição mais adequada e segura. Palavras-chave: diabetes Mellitus Gestacional, gestante, exercício físico. included in a safety and efficient practice, without any fears. Considering those factors already mentioned the program has to be elaborated for the pregnant woman by the Physical Education professional, noticing the individualities and absolute or relatives not indication, sometimes unknown by the pregnant. This study was made to investigate on literature the effects of physical exercises on the pregnant organism with DMG glucose control, hoping to give more theory support to professionals who wish to work with special groups, including the DMG pregnant, leading to a safety prescription. Keywords: Gestational Diabetes Mellitus, pregnancy, physical exercise. 1. INTRODUÇÃO Na antiguidade a participação da mulher em atividades físicas e esportivas era tratada como fator prejudicial à saúde feminina e posteriormente, ao longo do desenvolvimento histórico-social, a mulher foi tomando seu espaço e, nos dias atuais, participa ativamente em todas as vertentes da sociedade (LEITÃO, et. al., 2000). Não obstante Leitão et. al. (2000, p. 215) afirmam que “a literatura médica até recentemente não apresentava dados epidemiológicos consistentes a respeito do impacto do exercício físico sobre a saúde das mulheres”, fato este que vem sendo corrigido em anos recentes por pesquisadores voltados para uma abordagem cientifica com esse público em especial. As mulheres não só em condições normais, mas também períodos importantes da vida como a gravidez, vêm cada vez mais ingressando na prática de exercícios físicos, fator importante para a promoção e manutenção da saúde, que leva a um estilo de vida saudável, 71 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. principalmente no período gestacional (LEITÃO et. al., 2000). Contudo, questões emergentes como o aparecimento do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) devem ser consideradas pelo profissional de Educação Física ao elaborar um programa de exercícios físicos para gestantes. Segundo Kisner (1998 apud LANDI; BERTOLINI; GUIMARÃES, 2004, p. 64) e Artal; Wiswell; Drinkwater (1999), o período gestacional vem acompanhado de uma série de efeitos nos diferentes sistemas do organismo materno, marcado por intensas alterações que ocorrem em função do desenvolvimento do feto, englobando alterações no sistema circulatório, respiratório, gastrointestinal, alterações morfológicas da musculatura esquelética e estrutura óssea (ligamentos e articulações), assim como alterações emocionais e, principalmente nas gestantes com DMG, alterações no sistema endócrino (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999; BATISTA et. al., 2003; LANDI; BERTOLINI; GUIMARÃES, 2004; RODRIGUES; CONTURSI, 1998). Em consonância com o exposto pelo The Expert Committee on The Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2002), o DMG é caracterizado como a intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, com início ou primeiro diagnóstico durante a gestação e cuja causa é associada a um estado hiperinsulinêmico onde há sensibilidade diminuída à insulina que, segundo Maganha (2003, p. 330) pode ser “parcialmente explicada pela presença de hormônios diabetogênicos, tais como a progesterona, o cortisol, a prolactina e o hormônio lactogênico placentário”. Estudos recentes relacionam o efeito positivo do exercício físico na saúde da gestante com DMG, confirmando seu papel no controle das alterações glicêmicas (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999), evidenciando a importância da produção científica nesta área do conhecimento, bem como a necessidade de se estimular a prática de exercícios físicos na gestante com DMG (MONTENEGRO JR. et. al., 2000, p. 524), sob pena de influenciar a diminuição da intolerância à glicose através do condicionamento cardiovascular, aumentando a ligação de insulina e a afinidade ao seu receptor através da diminuição da gordura corporal centralizada (LANGER 2000 apud MAGANHA, 2003; PETERSEN et. al. 1980 apud ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999), assim como o “aumento dos transportadores de glicose sensíveis à insulina no músculo, aumento do fluxo sanguíneo em tecidos sensíveis à insulina e redução dos níveis de ácidos graxos livres” (LANGER 2000 apud MAGANHA, 2003, p. 331). É importante salientar, para uma maior sensibilização dos profissionais de Educação Física, a necessidade de se apontar objetos de estudo que devem ser investigados e 72 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. comprovados à luz da experimentação cientifica, no intuito de elucidar os benefícios que a prática de um exercício físico bem estruturado e embasado pode trazer para a gestante com DMG. Logo, tem-se pela frente um longo caminho a percorrer, para que a inclusão das gestantes com Diabetes Mellitus Gestacional em um programa de exercícios físicos possa ocorrer de forma segura e eficaz, em todas as dimensões da prática esportiva, uma vez que os benefícios do exercício físico no controle do DMG carecem de estudos mais aprofundados. 2. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL O Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) é definido como a intolerância à glicose envolvendo graus de intensidade variável, com início ou primeiro diagnóstico durante o segundo ou terceiro trimestres da gestação, e que pode ou não persistir após o parto (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 1999 apud AYACH et. al. 2005; KJOS; BUCHANAN 1999 apud SILVA et. al. 2003; THE EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 2002; PEDROSO; OLIVEIRA, 2007). 2.1 Causas e Diagnóstico do DMG O DMG é uma patologia que afeta as mulheres durante a gravidez, em proporção aproximada de uma a cada vinte gestantes, sendo a complicação clínica mais comum (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999; DOSSIE DIABETES, 2001), haja vista que no “transcorrer da gestação, a mulher irá desenvolver alterações metabólicas que, nas gestantes predispostas”, poderá culminar no Diabetes Mellitus Gestacional (MONTENEGRO JR. 2000, p. 521). Sua causa parece estar associada ao estado hiperinsulinêmico no qual se encontra a mulher na gestação, estado este caracterizado por uma diminuição da sensibilidade à insulina, parcialmente explicada pela presença de hormônios diabetogênicos, tais como a progesterona, o cortisol, a prolactina e o hormônio lactogênico placentário, que possuem ações antagônicas à insulina (MAGANHA et. al., 2003; GOLBERT; CAMPOS, 2008), que é caracterizada como “único hormônio antiestressante” (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p.39), o que 73 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. leva o diabetes gestacional a ser considerado “um estado de estresse crônico” (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p.39). Neste prisma, Bertini (2001 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p.105) acredita que o DMG “ocorre com maior incidência em pacientes geneticamente predispostos, submetidos aos mecanismos hiperglicêmicos da gravidez (metabólicos, hormonais, etc.)” e que apresentem um ou mais fatores considerados de risco para DMG pela American Diabetes Association (2000 apud MONTENEGRO JR., 2000, p. 521) e outros autores, conforme ilustração 1 a seguir. FATORES DE RISCO E RASTREAMENTO PARA O DMG • idade maior 25 anos; • excesso de peso/obesidade pré-gravídica ou no decorrer da mesma (distribuição central da gordura corporal); • diabetes em gestações anteriores; • antecedentes obstétricos adversos em gestações anteriores (abortamentos, poliidrâmnios, morte perinatal, filhos nascidos vivos com mais de 4 kg e partos prematuros); • antecedentes familiares de Diabetes; • múltiplas gestações; • tratamento para hipertensão arteriaL; • glicosúria no exame de urina de rotina; • origem hispânica, afro-americana, asiática ou nativa americana Ilustração 1: Fatores de risco e rastreamento para o DMG. Fonte: adaptado de Menicatti e Fregonesi (2006). As pacientes com DMG possuem a sensibilidade periférica à insulina ainda mais diminuída, característica do portador de diabetes tipo II, mas segundo Maganha et. al. (2003, p.330) “se todas as gestantes fossem resistentes à insulina, a incidência do DMG seria superior aos níveis encontrados”. Sancovski (1999 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 107) relata que “várias são as possibilidades de se proceder ao rastreamento do diabetes, como a glicemia de jejum e o teste de sobrecarga oral”, porém os valores obtidos com o teste de glicemia de jejum, “bem como o rastreamento dos fatores de risco do DMG (obesidade, história familiar, glicosúria, etc.) não se mostram efetivos para apurar todos os casos de diabetes na gravidez” (BERTINI 2001 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 107). O diagnóstico do diabetes na gravidez merece uma distinção pequena em relação ao estado não gravídico em função de valores glicêmicos mais baixos, determinados pela gestação (SANCOVSKI, 1999 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 107), podendo ser realizado através da dextro (dosagem de glicemia capilar), que nada mais é que um monitoramento glicêmico, realizado várias vezes ao dia pela própria gestante, o qual representa o 74 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. perfil glicêmico verdadeiro, obtido com os valores armazenados no aparelho (MAGANHA et. al., 2003). Atualmente, três órgãos preconizam dois parâmetros para o rastreamento e diagnóstico do DMG, sendo eles a American Diabetes Association (ADA), a Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). A ADA “preconiza o rastreamento de mulheres com idade de 25 anos, entre 24ª e 28ª semanas de gestação, utilizando para rastreamento a glicemia de 1 hora após a administração de 50g de dextrosol”, segundo o proposto pelo National Diabetes Data Group (NOGUEIRA, 2001 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 107; FEBRASGO, p. 30). Já a OMS e a SBEM juntamente com o Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional, adotam um método de rastreamento e diagnóstico do DMG utilizado por quase toda a comunidade européia, no qual há a necessidade de um rastreamento precoce, desde o início da gravidez, através do teste de glicemia de jejum. Na interpretação dos resultados do teste de glicemia entende-se que: a) valores ≤ 100mg/dL representam a normoglicemia materna; b) valores entre 110 e 125mg/dL indicam alteração da glicemia de jejum, sendo necessária a realização do teste oral de tolerância à glicose, de 2 horas, com sobrecarga de 75g de dextrosol; c) dois valores > 126mg/dL obtidos em dias distintos, ou valores > 200mg/dL para o teste de glicemia fora do jejum já estabelecem o diagnóstico de DMG (SANDOVAL, 2005; FEBRASGO, 2004; NOGUEIRA 2001 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006). No teste oral de tolerância à glicose com sobrecarga de 75g a OMS entende os parâmetros de avaliação do resultado do teste da gestante assim como o de um indivíduo fora da gestação, sendo este o único teste recomendado para confirmar o quadro de Diabetes Mellitus Gestacional. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (ESTÁGIOS CLÍNICOS) DO DIABETE MELITO E OUTRAS CATEGORIAS DE HIPERGLICEMIA DE ACORDO COM OS NÍVEIS E GLICOSE Diagnóstico Jejum 2 horas após sobrecarga (TOTG) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (ESTÁGIOS CLÍNICOS) DO DIABETE MELITO E OUTRAS CATEGORIAS DE HIPERGLICEMIA DE ACORDO COM OS NÍVEIS E GLICOSE Normoglicemia Alteração da glicemia de jejum Tolerância à glicose alterada Diabete Melito ≤ 100 mg/dL 100-126 < 126 > 126 < 140 mg/dL 140-200 > 200 mg/dL Ilustração 2: Critérios diagnósticos (estágios clínicos) do diabete melito e outras categorias de hiperglicemia de acordo com os níveis e glicose. Fonte: Sandoval (2005, p. 204). 75 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. Finalmente, o que se entende sobre os testes para rastreamento e diagnóstico do DMG, conforme o proposto pela FEBRASGO (2004) é que, independente do método utilizado no primeiro rastreamento, o resultado positivo obtido pela relação dos resultados dos testes associados aos fatores de risco, leva à aplicação do teste de sobrecarga de glicose, onde o mais usual é o de 75g, o qual permite o diagnóstico final, para que então, nas gestantes com DMG, se proceda com o tratamento dietético, realização de exercícios físicos ou insulinoterapia. 3. EXERCÍCIO FÍSICO Historicamente a prática de exercício físico era realizada apenas por homens, mas atualmente tem-se assistido a um grande desenvolvimento da investigação sobre o exercício físico para mulheres, principalmente durante a gravidez, apesar de serem muitas as dúvidas que ainda prevalecem. O exercício físico é caracterizado segundo Matsudo; Matsudo (2000, p. 02), como “um tipo de atividade física mais estruturada, que envolve intensidade, freqüência, duração, tendo como objetivo melhora da aptidão física e, por conseguinte, da saúde”, além de promover a manutenção de um ou mais componentes da aptidão física caracterizando-se em consonância com o exposto por Monteiro; Sobral Filho (2004, p. 513) “como uma atividade realizada com repetições sistemáticas de movimentos orientados”. 3.1 Resposta glicêmica ao exercício físico Durante a prática do exercício físico o organismo pode ser levado a uma grande demanda metabólica, e no intuito de manter a homeostase, o aumento do substrato metabólico e de oxigênio deve ser obtido, utilizando-se de “sistemas regulatórios como o cardiopulmonar e neuroendócrino, além da regulação do metabolismo do fígado, músculo e tecido adiposo” (RAMALHO, 1999 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 109). A insulina tem como principal função “regular o metabolismo da glicose por todos os tecidos, com exceção do cérebro” (CANALI; KRUEL, 2001, p. 150). Em resposta aguda ao exercício prolongado, as concentrações plasmáticas tendem a baixar, indicando a facilitação da ação hormonal na difusão da glicose (embora a concentração plasmática da glicose possa permanecer relativamente constante), de modo que é necessária uma menor quantidade de insulina durante a prática – para que a glicose seja degradada e utilizada como energia – do que em repouso – quando ela é armazenada na forma de glicogênio no músculo ou triglicerídios no 76 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. tecido adiposo (WILMORE; COSTILL, 2001; CANALI; KRUEL, 2001). O que ocorre mais especificamente é que a quantidade ou a disponibilidade de receptores da insulina aumenta durante o exercício, aumentando “a velocidade do transporte da glicose para dentro das células musculares e do tecido adiposo” (CANALI; KRUEL, 2001, p. 150), além da sensibilidade aumentada do organismo a esse hormônio, reduzindo a necessidade de manutenção de concentrações plasmáticas elevadas de insulina (WILMORE; COSTILL, 2001). Quanto à resposta ao exercício crônico (treinamento), estudos demonstram que as concentrações plasmáticas de insulina diminuem menos em resposta ao programa de treinamento (FOSS; KETEYIAN, 2000), onde essa baixa pode ser explicada pela concentração aumentada das catecolaminas (CANALI; KRUEL, 2001), que possuem um efeito inibitório “sobre a atividade das células beta do pâncreas” (MCARDLE; KATCH; KATCH, 1998, p. 354). Os menores níveis de insulina, durante o exercício, não significam que a captação de glicose pelas células musculares seja reduzida, o que ocorre é que uma pequena quantidade desse hormônio é suficiente para permitir o aumento na captação da glicose relacionada ao exercício (Foss; Keteyian, 2000, p.436), e cujo aumento da sensibilidade – onde menor ou igual quantidade de insulina é capaz de desempenhar sua tarefa – estará presente por pelo menos 48 horas após 1 hora de exercício moderado (FOSS; KETEYIAN, 2000, p. 436-437). 3.2 Precauções durante o exercício físico na gestação e benefícios O exercício físico provoca diversas respostas fisiológicas nos sistemas corporais, tornando-se fator protetor para uma série de males (LEITÃO et. al., 2000; DOMINGUES; ARAÚJO; GIGANTE, 2004, p. 204; MONTEIRO; SOBRAL FILHO, 2004, p. 513) sendo que “todas as mulheres que não apresentam contraindicações devem ser incentivadas a realizar atividades aeróbias, de resistência muscular e alongamento”, tendo a cautela de escolher exercícios que apresentem pouco risco de perda de equilíbrio e traumas (DAVIES, 2003 apud LIMA; OLIVEIRA, 2005, p. 189). Todavia, antes de começar qualquer programa de condicionamento físico, deve-se fazer uma avaliação médica detalhada da gestante para o cálculo da intensidade do treinamento em relação à freqüência cardíaca, controle da pressão arterial e controle glicêmico, desde que não apresente anormalidades no período de gestação (TORRES; LIMA, 2009). Embora toda mulher devesse realizar pelo menos trinta minutos de exercício físico por dia, na maior parte dos dias da semana, de forma contínua ou acumulada, com intensidade 77 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. moderada ou leve, ressalva-se que a gestante que quiser se envolver em um programa de exercícios ou prática esportiva mais intensos deve ser avaliada médica e obstetricamente antes de começar, incluindo nesta avaliação uma anamnese físico-desportiva e, sempre que possível, uma determinação do estado de condicionamento físico (MATSUDO; MATSUDO, 2000). Os benefícios do exercício físico durante a gestação são amplos e atingem diferentes áreas do organismo (BATISTA, 2003, p. 153), estando apoiado em um consenso geral na literatura científica de que a manutenção de exercícios com intensidade moderada durante uma gravidez não-complicada proporciona inúmeros benefícios para a saúde materna (LIMA; OLIVEIRA, 2005, p. 188), além de proporcionar um melhor retorno venoso e melhor irrigação da placenta (LEITÃO et. al., 2000, p. 218). Existe, porém, uma série de contraindicações, absolutas e relativas, bem como precauções que devem ser adotadas para a prática de exercício durante o período gravídico (Ilustração 3 e 4). CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS • • • • • • • • • • • • • Doenças miocárdicas Insuficiência cardíaca congestiva Enfermidade cardíaca reumática Tromboflebite Embolismo pulmonar recente Enfermidade infeciosa aguda. Risco de parto prematuro Colo uterino incompetente Gestação múltipla Sangramento uterino, rotura prematura da placenta Retardo de crescimento intra-uterino ou macrossomia Enfermidade hipertensiva grave Suspeita de estresse fetal CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS • Insuficiência placentária • Pré-eclâmpsia Ilustração 3: Fatores de Contra Indicações Relativas. Fonte: adaptado de Matsudo e Matsudo (2000). 78 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. • • • • • • • • • • CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS Hipertensão arterial essencial Falta de controle pré-natal Anemia e outras alterações sanguíneas Enfermidade tiroideia Diabetes mellitus Obesidade excessiva ou baixo peso extremo História de estilo de vida sedentário Bronquite crônica Limitações ortopédicas Tabagismo Ilustração 4: Fatores de Contra Indicações Absolutas. Fonte: adaptado de Matsudo e Matsudo (2000). Dentre as precauções que devem ser observadas para a prática do exercício físico na gestação é importante ressaltar alguns problemas que podem vir a surgir, dentre as quais estão: • Hipoglicemia: representada por períodos de diminuição dos níveis de glicose plasmáticos que, “durante o exercício explica-se por maior consumo de glicose muscular” (NERY, 2007, p. 292), é uma “complicação aguda que pode acontecer subitamente e que requer tratamento imediato para evitar a progressão para uma situação mais grave de perda de consciência ou de coma hipoglicêmico” (DOSSIE DIABETES, 2001, p.10). Os principais sinais e sintomas para reconhecer um início de hipoglicemia, segundo Pedroso; Oliveira (2007, p. 522), são: palidez, sudorese, tontura, náusea, torpor, síncope, midriase, hemiplegia, entre outros. • Hiperglicemia: complicação secundária, decorrente da “fase de transição da administração de insulina por via endovenosa contínua para a via subcutânea” (Barone et. al. 2007, p.) ou de um planejamento alimentar inadequado. É caracterizada por períodos com níveis elevados de glicose no sangue, representando controle insuficiente do diabetes (DOSSIE DIABETES, 2001). A presença constante de hiperglicemia materna pode levar a “complicações tardias, e a uma situação grave de cetoacidose” (DOSSIE DIABETES, 2001, p. 10.), requerendo tratamento imediato. Nas gestantes, um estado hiperglicêmico pode levar a complicações fetais como “anomalias congênitas, natimortalidade, macrossomia, SAR - síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia neonatal” (KITZMILLER; DAVIDSON 2001, apud DAVIDSON, 2001, p. 285). 79 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. • Cetoacidose: decorre de um acúmulo de corpos cetônicos (cetose), devido a carência de insulina (POWERS; HOWLEY, 2005). O que ocorre no organismo é que os níveis de glicose aumentam no sangue por esta não estar sendo transportada para o interior das células pela ação da insulina (GUYTON, 2002), assim, “o organismo vai buscar essa energia ao tecido adiposo (gordura) que, ao ser utilizado liberta grandes quantidades de ácidos gordos” (DOSSIE DIABETES, 2001, p.10) transformados em substâncias ácidas no fígado. Esta é uma situação muito grave e, se não tratada, põe a vida do diabético em risco (DOSSIE DIABETES, 2001). De acordo com Leitão et. al. (2000, p.218) “durante uma gestação normal quem já praticava exercícios pode continuar a fazê-lo, adequando a prescrição à gestação”. O exercício reduz e previne as lombalgias, devido à orientação da postura correta da gestante frente à hiperlordose que comumente surge durante a gestação, em função da expansão do útero na cavidade abdominal e o conseqüente desvio do centro gravitacional (HARTMANN; BUNG 1999 apud BATISTA et. al., 2003, p. 153). Nestes casos, o exercício físico permite à gestante maior habilidade durante as atividades e no trabalho diário, por permitir a adaptação de uma nova postura física (HARTMANN; BUNG, 1999 apud BATISTA et. al., 2003), além da “manutenção da aptidão física e da saúde, a diminuição dos sintomas gravídicos, o melhor controle ponderal, a diminuição da tensão no parto, e uma recuperação no pós-parto mais rápida” (LEITÃO et. al. 2000, 218). No período gestacional, é importante orientar a população de forma a reforçar os aspectos benéficos do exercício físico para a gestante e o futuro bebê, incentivando o início e a manutenção da sua prática, pois muitos desses conhecimentos ficam ocultos. Em estudos de Gouveia et. al. (2007), é evidenciada a falta de informação sobre os benefícios do exercício físico durante a gestação (Ilustração 5) e, segundo Domingues; Araújo; Gigante (2004, p. 205) os motivos que levam as pessoas a desconhecerem esses benefícios podem ir desde a falta de vontade própria em buscar informação, dificuldade que há em se obter orientações quanto à realização de exercícios durante a gravidez (LANDI; BERTOLINI; GUIMARÃES, 2004), até mesmo a inexistência de programas governamentais de esclarecimento, passando por alguns profissionais de saúde que, muitas vezes, também ignoram o valor do exercício físico e/ou não são efetivos no incentivo à sua prática regular. 80 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. Neste âmbito, muitas orientações a respeito do exercício no período gestacional não são adequadamente divulgadas fora do meio acadêmico, devido às questões éticas quanto a pesquisas em humanos, o que dificulta a prescrição do exercício para gestantes até os dias atuais. Ilustração 5: Classificação do nível de informação das mães relativamente aos efeitos do exercício físico na gravidez. Fonte: Gouveia et. al. (2007). 4. TRATAMENTO DO DMG versus ASSOCIAÇÃO DO EXERCÍCIO FÍSICO No tratamento da gestante com DMG os meios mais utilizados, de um modo geral, são o controle com dieta adequada e a introdução da insulina (ARTAL et. al., 1999), entretanto, em tempos recentes, modalidades de tratamento que propiciem uma diminuição da resistência periférica à insulina, como a prática do exercício físico, são preferíveis (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999), observando, sempre, a condição de saúde da gestante. Diante do exposto, Artal; Wiswell; Drinkwater (1999, p. 55) afirmam que “embora o exercício durante a gravidez esteja ganhando aceitação, continua discutível”. Quanto aos benefícios e riscos do exercício físico, segundo Haas (2005 apud LIMA; OLIVEIRA, 2005) a falta da prática regular é um dos fatores associados à maior susceptibilidade a doenças durante e após a gestação. Nas gestantes, como em qualquer outro grupo de indivíduos para o qual será recomendado o exercício físico regular, dever-se-á contemplar uma adequada prescrição, pois alguns sinais ou sintomas representam risco eminente de complicações na gestação durante a prática e indicam que o exercício deve ser imediatamente interrompido por constituírem grande risco para a saúde da gestante e do feto (BATISTA et. al., 2003, p. 156). 81 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. 4.1 Intervenção nutricional e o exercício físico A gravidez impõe à gestante algumas demandas nutritivas que obrigam as alterações no planejamento alimentar (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Assim, “o tratamento dietético apropriado para uma gestante diabética deve proporcionar uma nutrição suficiente, tanto para a gestante quanto para o feto, com o objetivo de se obter um quase euglicemia” (BERTINI, 2001 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 108), assim como “garantir a evolução ponderal desejada, evitar hipoglicemia, garantir níveis adequados de lipídios séricos” (PEDROSO; OLIVEIRA 2007, p. 525). De um modo geral, essas alterações no planejamento alimentar devem ser recomendadas para todas as gestantes com DMG, sendo um aliado importante no controle da glicemia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009). Segundo Reichelt; Oppermann; Schimidt (2002, p. 577), a orientação alimentar deve ajustar-se de modo a permitir um “ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pela informação do peso pré-gravídico”, onde ganhos de cerca de 9kg a 12kg até o final da gestação são apropriados (Ilustração 6), principalmente para “mulheres que se encontravam em seu peso pré-gravídico ideal, ao engravidar” (SEYFFARTH, 1999, p.42). O Ganho de peso deve ser controlado, ocorrendo de forma reduzida no início da gestação quando comparado à fase final, podendo o ganho ponderal ser de 1 a 2 kg durante o primeiro trimestre e em torno de 250g a 450g por semana durante o resto da gravidez (BATISTA, 2003; SEYFFARTH, 1999). 82 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. O ganho de peso em excesso pode expor a gestante ao desenvolvimento de diversas patologias, tais como hipertensão arterial, diabetes, obesidade pós-parto, macrossomia fetal, além de complicações e puerpério. No entanto, o ganho de peso insuficiente extrapola este único aspecto, sendo prejudicial para a tríade gestante, trabalho de parto e feto, especialmente frente à prática de atividade física regular (AMERICAM COLLEGE OF SPORTS AND MEDICINE 2000 apud BATISTA, 2003, p.152; RÖSSNER 1999 apud BATISTA, 2003, p.152). Neste âmbito, Ericksson; Sweene (1993 apud MAGANHA, 2003, p. 331) acreditam que a oferta protéica na gestação deve ser mantida, “tanto para o crescimento fetal adequado, quanto para garantir o aumento da produção de insulina necessário na gestação” (MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 108) fornecendo o aporte calórico equilibrado de uma dieta normal, contendo proteínas (aprox.15 a 20% kcal total), carboidratos (exceto os de absorção rápida – aprox. 40 a 45% kcal total), gorduras (aprox. 40% kcal total em que apenas 10% deve ser em forma de gordura saturada), sais minerais e vitaminas (MENICATTI; FREGONESI, 2006; PEDROSO; OLIVEIRA, 2007), devendo, no plano alimentar, o total de calorias diárias ser distribuído entre cinco e seis refeições, buscando evitar episódios de hiper e hipoglicemias, inclusive noturnas (SEYFFARTH, 1999; PEDROSO; OLIVEIRA, 2007). Idealmente, a ingestão calórica de carboidratos, segundo recomendações da American Diabetes Association (1996 apud MAGANHA, 2003), deve contemplar apenas 40% do número total de calorias/dia. Estudos como os de Jovanik-Peterson; Peterson (1990-1991 apud MAGANHA, 2003, p.331) e Peterson; Druzin (1981 apud MAGANHA, 2003, p. 331) referenciam que “o total de calorias ingeridas deve ser dividido em várias refeições” com percentil diário distribuído em: 10% no café da manhã, 60% entre o almoço e o jantar e os outros 30% nos lanches entre as refeições. Maganha (2003, p. 331) afirma que “o tempo necessário para observar o efeito da dieta sobre o controle do DMG ainda é questionado”, mas que a literatura aponta resultados positivos com valores entre 40% a 70% de gestantes controladas apenas com medidas dietéticas. De modo geral, a prescrição da dieta deve ser orientada por um profissional de nutrição, buscando oferecer várias opções de composição das refeições, em acordo com as preferências e possibilidades de cada paciente, lembrando que a “as gestantes que não tiverem controlada a hiperglicemia ao longo do dia devem iniciar o uso de insulina” (RUDGE et. al. 2004 apud MENICATTI; FREGONESI, 2006, p. 109). Na relação dieta e exercício, estudos de Peterson; Druzin (1981, apud MAGANHA, 2003, p. 331), apontam melhora significativa da glicemia e hemoglobina glicosilada em 83 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. gestantes que associaram a dieta e a prática de exercícios assistidos (durante 20 minutos, três vezes por semana) em relação às gestantes controladas apenas com dieta. Já em um estudo experimental de Sapienza (2009, p. 34), as gestantes que compunham o grupo controle, o qual foi tratado apenas com dieta e exercício, “permaneceram com controle glicêmico satisfatório durante toda a gravidez”. Sendo assim, a associação entre dieta e exercício, como métodos de tratamento, parece intervir positivamente no controle glicêmico da gestante com Diabetes Mellitus Gestacional. 6.2 Insulinoterapia A mulher em estado gravídico sofre diversas alterações tanto no corpo quanto nos sistemas corporais, e dentre essas alterações, as hormonais, relacionadas com a prática de exercício físico, são importantes por ter relação direta com os níveis de glicose (MATSUDO; MATSUDO, 2000). “A associação entre inatividade física e resistência à insulina foi sugerida pela primeira vez em 1945” (BLOTNER 1945 apud CIOLAC; GUIMARÃES, 2004, p. 320), “desde então, estudos transversais e de intervenção têm demonstrado relação direta entre atividade física e sensibilidade à insulina” (RENNIE et. al. 2003 apud CIOLAC; GUIMARÃES, 2004, p. 320; LAKKA et. al. 2003 apud CIOLAC; GUIMARÃES, 2004, p. 320; HOLLOSZY et. al. 1986 apud CIOLAC; SCHNEIDER; MORGADO 1995 apud CIOLAC; GUIMARÃES, 2004, p. 320). A agregação entre uma dieta bem estruturada e a prática de exercícios físicos pode ser associada à insulinoterapia no tratamento de gestantes que apresentem um quadro de Diabetes Mellitus Gestacional (BASSO et. al., 2007), onde a introdução da insulina ocorre apenas quando “a dieta e os exercícios não levam a um controle metabólico adequado, critério esse que varia de autor para autor” (ACOG 2001 apud MAGANHA et. al., 2003, p. 332; LANGER 1998 apud MAGANHA et. al., 2003, p.332; BUCHANAN 1998 apud MAGANHA et. al., 2003, p. 332). É extremamente importante salientar que a insulinoterapia deve ser iniciada como ultimo recurso para o controle da hiperglicemia materna, sendo indicada apenas “quando os objetivos do tratamento não são atingidos com as medidas não-medicamentosas” (MENICATTI; FREGONESI, 2006, p.108). No Diabetes Mellitus Gestacional estima-se que aproximadamente 15% a 60% das gestantes com diagnóstico positivo necessitam introduzir a insulina no tratamento (SILVA et. 84 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. al., 2007), sendo recomendada a insulina humana (BASSO et. al., 2007; MONTENEGRO JR., et. al., 2000), uma vez que é a mais disponível no mercado, em detrimento daquelas de origem animal – que têm sido abandonadas – (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007). Atualmente, diversos tipos de insulina estão disponíveis, dentre elas a lispro, aspart, regular, NPH, lenta, ultralenta e glargina, que se diferem pelo tempo de absorção (PEDROSO; OLIVEIRA, 2007, p. 528). A caracterização dos tipos de insulina define-se por: Início de acção o tempo que a insulina demora a actuar depois de injectada; Pico máximo o período de tempo em que a insulina actua e com maior actividade (altura em que tem maior capacidade de diminuir o açúcar no sangue); Duração de acção o tempo que a insulina está activa no organismo (DOSSIÊ DIABETES 2001, p.10). INÍCIO E DURAÇÃO DE AÇÃO APROXIMADOS DAS INSULINAS HUMANAS ANÁLOGOS Preparação de insulina Início de ação Pico Duração da ação Regular 30-60 minutos 2-4 horas 6-10 horas NPH / Lenta 1-2 horas 4-8 horas 10-20 horas Lispro / asparte / glulisina 5-15 minutos 1-2 horas 4-6 horas Glargina / determir 1-2 horas pouco pronunciado -24 horas Ilustração 7: Início e duração de ação aproximedos das insulinas humanas análogos. Fonte: Pires e Chacra (2007). Dentre os tipos de insulina supracitados, Bhattacharyya (2001 apud MAGANHA, 2003, p. 331) ressalva que: A insulina lispro, análoga de insulina regular humana (com pico de ação atingido dentro de uma hora da injeção), tem-se demonstrado segura durante a gestação. Não há aumento de malformações congênitas e é significativa a melhora do controle glicêmico pós-prandial e da hemoglobina glicosilada em longo prazo, não havendo, no entanto, diferenças em relação à insulina regular quanto aos resultados peri-natais (BHATTACHARYYA 2001 apud MAGANHA, 2003, p.331). Segundo Montenegro Jr. et. al. (2000, p. 524) seguindo parâmetros como o ganho de peso e controle glicêmico, ajustes devem ser realizados nos esquemas de aplicação da insulina, de modo a permitir a utilização de “doses múltiplas de insulina de ação intermediária, associadas ou não às de ação rápida”. Já nos esquemas convencionais há utilização de “uma a duas injeções diárias de insulina de ação intermediária, antes do café da manhã e do jantar”. Casualmente, as 85 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. glicemias das 10 e 20 horas podem manter-se elevadas, casos onde é possível o acréscimo da insulina de ação rápida. Em esquemas mais intensivos, utilizam-se múltiplas doses de insulina de ação rápida antes das refeições, além das de ação intermediária ou prolongada. Para isso, levam-se em conta, além do controle metabólico, as condições socioeconômicas e a motivação da paciente (MONTENEGRO JR. Et. al., 2000, p. 524). Na administração das injeções de insulina no tecido subcutâneo (abaixo da derme) a aplicação difere em quatro diferentes regiões do corpo (Ilustração 8), sendo importante ressaltar que deve haver um rodízio entre os locais de aplicação das injeções, e ainda que há a necessidade de se variar o ponto da picada dentro da mesma área, com pelo menos 3 cm de distancia da picada anterior, de modo a “evitar fibrose, lipodistrofia e absorção atrasada da insulina” (DOSSIE DIABETES, 2001, p. 12; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2009; PEDROSO; OLIVEIRA, 2007). LOCAIS DE APLICAÇÃO DA INSULINA Abdome região lateral direita e esquerda distantes 4-6cm da cicatriz umbilical. face anterior e lateral externa. Em adultos, compreende a região entre 12 , 15 cm, abaixo do grande trocanter, e de 9-12 cm acima do joelho, numa Coxa faixa de 7 , 10 cm de largura. Em crianças, a região é a mesma, respeitando-se a proporcionalidade corporal. Braço Nádega face posterior quadrante superior lateral externo da região glútea. LOCAIS DE APLICAÇÃO DA INSULINA Ilustração 8: Locais de aplicação da insulina. Fonte: SBD (2009). 86 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. Em resumo, o objetivo principal da insulinoterapia está na busca pelo melhor controle metabólico, estando à seleção do tipo e a dose inicial de insulina diretamente relacionada a parâmetros como o peso e idade gestacional da paciente. Neste âmbito, cabe lembrar que uma vez iniciado o tratamento com insulina, a constante “monitorização da glicemia com o uso de glicosímetros” deve ser realizada, ocorrendo pelo menos de “três a sete medidas por dia, pré e pósprandiais” ou, no caso de impossibilidade dessa medição em domicílio, deve realizar-se perfil glicêmico semanal, junto a um laboratório de análises (GOLBERT; CAMPOS, 2008, p. 311). 4.3 O exercício físico no tratamento do DMG A utilização do exercício físico para o tratamento terapêutico do DMG é preconizada desde 600 a.C – mas de maneira diferente às que temos conhecimento atualmente – sendo que nos séculos seguintes, por volta de 1922, com a descoberta da insulina, pesquisadores destacaram que a interação entre esse hormônio e o exercício físico regular trariam prováveis benefícios no tratamento do DMG (STEPPEL; HORTON 2005 apud VOLPATO, 2006; VIVOLO; FERREIRA; HIDAL 1996 apud VOLPATO, 2006). A American Diabetes Association (2004 apud VOLPATO et. al., 2006, p.230) e o American Colege of Ginecologi and Obstetricians (2002 apud VOLPATO et. al., 2006, p.230) convergem da opinião de que “apesar de as repercussões neonatais do exercício ainda não estarem definidas”, o mesmo deve ser estimulado para a maioria das gestantes sendo consenso, nos dias atuais, que “a execução orientada de exercícios físicos em mulheres com DMG faça parte da terapia para controle glicêmico” (ROSAS, 1992 apud SAPIEZA, 2009, p. 8), por acreditar-se que “a realização contínua e frequente de exercícios reduza as taxas de insulinização ou postergue o início do tratamento medicamentoso (ROSAS, 1992 apud SAPIEZA, 2009, p. 8). O exercício no tratamento do DMG tem como objetivo primordial diminuir a intolerância à glicose através do condicionamento cardiovascular, que gera aumento da ligação e afinidade da insulina ao seu receptor através da diminuição da gordura intra-abdominal, aumento dos transportadores de glicose sensíveis à insulina no músculo, dentre outros (LANGER 2000 apud MAGANHA et. al., 2003, p. 331). Segundo Artal; Wiswell; Drinkwater (1999 apud LANDI; BERTOLONI; GUIMARÃES, 2004, p. 65), “o exercício pode estimular o corpo a respostas de ajustes rápidos em diferentes condições, pois o exercício põe o corpo em alterações drásticas de temperatura, pressão, 87 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. estimula o sistema endócrino, entre outros”; assim, associando essas alterações e a prática constante de exercícios físicos, há a possibilidade de estimular, sem alterações perceptíveis, o organismo materno. Durante a gestação, em comparação com o período não gravídico, a atividade cardiovascular está em elevação (HELMRICH 1994 apud BATISTA et. al., 2003). No entanto, com a prática regular de exercícios físicos reduz-se esse estresse cardiovascular, o que se reflete, especialmente, em freqüências cardíacas mais baixas, maior volume sangüíneo em circulação, maior capacidade de oxigenação, menor pressão arterial, prevenção de trombose e varizes, e redução do risco de diabetes gestacional (HELMRICH 1994 apud BATISTA et. al., 2003, p. 154). Em relação às alterações hormonais que acontecem com a gestante durante o exercício, Matsudo; Matsudo (2000, p. 4) chamam atenção para a preocupação principal nesta situação que é o comportamento dos níveis de glicose, onde há uma sensibilidade maior ao tipo, intensidade e duração do exercício, e uma interdependência com a condição física individual da gestante, contexto no qual cabe ressaltar que durante o exercício leve a moderado, é possível controlar os níveis de glicose, mantendo-os em patamares estáveis. O exercício físico em níveis moderados mostra-se benéfico para as gestantes, por fornecer suficiente intensidade de treinamento, levando a efeitos positivos como a sensibilização dos receptores de insulina e aumento da utilização de glicose (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999). Cronicamente, “além de o consumo muscular ser responsável pela retirada de 75% da glicose sanguínea” (HOMKO; KHANDELWAL, 1996 apud MAGANHA et. al, 2003, p. 331), o exercício também aumenta o número de transportadores específicos de glicose no músculo, o GLUT4, único transportador de glicose insulino-dependente, abundante nas células da membrana muscular, cardíaca e adiposa o qual após ser estimulado pela liberação da insulina, aumenta o transporte de glicose (SILVA, 2005). Um cuidado importante a ser observado envolve evitar o exercício durante o período de ação máxima da insulina, assim como aplicá-la no grupo muscular que não será exercitado, uma vez que o aumento do trabalho muscular localizado aumenta a circulação sanguínea e, estando o músculo mais receptivo à insulina, a absorção da glicose disponível será ainda mais rápida, o que pode levar a complicações que vão desde um estado de hipoglicemia até a “perda de consciência ou coma hipoglicêmico” (DOSSIE DIABETES 2001, p. 10) que podem ocorrer durante o exercício ou tardiamente – 6 a 20 horas, ou mais, após o exercício (NERY, 2007; DOSSIE DIABETES, 2001). 88 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. Por isso, é necessário que ocorra uma monitoração dos níveis plasmáticos de glicose através de testes, cujos resultados que apresentem valores acima de 300 mg/dl levam à recomendação de não realização do exercício físico ou, caso os valores fiquem abaixo de 100 mg/dl em insulinodependentes, à ingestão de mais carboidratos para que a taxa de glicose seja normalizada (MEIRELLES, 2008). Em suma, torna-se explícito que um intenso monitoramento deve ser realizado para que a prática de exercícios físicos, combinados com o planejamento alimentar e/ou insulinoterapia, ocorra de modo seguro, buscando assim diminuir o risco de hipoglicemia ou hiperglicemia pósexercício (MERCURI; ARRECHEA, 2001). 4.4 Resposta glicêmica ao exercício físico em gestantes com DMG Como revisado anteriormente, durante a gravidez o organismo da mulher passa por inevitáveis alterações metabólicas que podem ser controladas com a prática de exercícios físicos, o qual tem um papel fundamental neste controle. Fato este que vem sendo amplamente aceito por médicos e gestantes, e onde “nota-se atualmente uma melhor interação científica, com intenção de orientar sobre os benefícios proporcionados pela prática de exercício físico durante o período gestacional” (TORRES; LIMA, 2009, p. 266). A prescrição deve estar fundamentada em amplo conhecimento da fisiologia do exercício e dos potenciais riscos associados à sua pratica no período gestacional (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999), para que os mecanismos hormonais que influenciam na resposta glicêmica ao exercício para gestantes com DMG sejam totalmente compreendidos. Segundo Batista et. al (2003, p. 154) “em gestantes que apresentam diabetes gestacional, a atividade física pode contribuir para manter os níveis glicêmicos normais”. O exercício diminui a glicemia em decorrência da utilização de glicose pela musculatura em atividade, efeito este semelhante àquele que ocorre mediado pela insulina (ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999) e, ainda, conforme demonstrado por Artal (1983 apud ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p.39), que esta redução nos níveis de glicose “ocorre de forma semelhante em pacientes saudáveis e diabéticas”. O exercício favorece a liberação de glicose pelo fígado e de ácido graxo do tecido adiposo, no entanto, para manter esse estado constante de produção de glicose, ocorre interação delicada entre aumento da atividade simpatoadrenal e neuro-humoral, que resulta em declínio da concentração plasmática de insulina e aumento da concentração de 89 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. norepinefrina, epnifrina, cortisol, glucagon e hormônio de crescimento (ARTAL et al. 1999 apud LANDI; BERTOLINI; GUIMARÃES, 2004, p. 66). Para Soskin (1948 apud ARTAL; WISWELL; DRINKWATER, 1999, p.39) “a captação de glicose pelo tecido apresenta-se aumentada na presença de níveis circulantes de glicose mais altos, mesmo na ausência de insulina” Nesta ocasião, é extremamente importante observar o comportamento materno durante o exercício, principalmente buscando identificar os sinais e sintomas que predizem uma hipoglicemia, uma vez que nestes indivíduos “não há incremento adequado na produção/liberação de insulina” (Basso et al 2007, p.254), além de ser indicada a monitoração prévia dos níveis de glicose antes do exercício, exatamente para se prever um possível estado hipoglicêmico que pode, como já citado, levar a diversas complicações. Artal; Wiswell; Drinkwater (1999, p.39) acreditam que “os níveis de glicose flutuam mais no final de uma gestação normal do que em qualquer outro período e, com eles, as demandas de insulina também mudam”, sendo que “nesta fase cada molécula de glicose transformada em gordura é perdida para o feto” (Artal; Wiswell; Drinkwater, 1999, p.39), agravando ainda mais o controle glicêmico nas gestantes com DMG durante o exercício. Ao estabelecerem um programa baseado na dieta e atividade física para gestantes diabéticas, afirmaram que embora ainda seja controversa essa questão, evidências acumuladas na literatura têm demonstrado que sob controle dietético e de atividade física, os níveis glicêmicos podem ser mantidos normais, mesmo em gestantes já diabéticas (JOVANIK-PETERSON; PETERSON 1996 apud BATISTA et al., 2003, p.154). Por fim, o exercício físico durante a gestação só é “recomendado na total ausência de qualquer anormalidade, mediante avaliação médica especializada” (LEITÃO et. al., 2000, p.218) devendo sua prática ser cuidadosamente observada nas gestantes com DMG, “principalmente no final da gravidez, tendo efeito positivo no amadurecimento cervical e na atividade de contração uterina”, entre outros (WORLD HEALTH ORGANIZATION 1995 apud BATISTA et. al., 2003, p.154; PETERSON; PETERSON 1996 apud BATISTA et. al., 2003, p.154) 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base em uma fundamentação teórica atual e consolidada identificamos a gravidez como um período em que a mulher encontra-se em uma fase delicada que requer inúmeras atenções 90 VIEIRA, Andrea Melo Faria; REIS, Jacqueline Léa dos; DINIZ, Natália Chitarra; BRAGA, Mariluci. Diabetes mellitus gestacional: os efeitos do exercício físico sobre as alterações glicêmicas – uma revisão. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 69-97, Jul-2011/Dez-2011. e cuidados que, sob rastreamento positivo do DMG, devem ser redobrados, principalmente quando o exercício é associado. Diante dos estudos expostos, percebe-se que um programa de exercício físico bem elaborado, respeitando a idade gestacional e as recomendações médicas, juntamente com um planejamento alimentar adequado deve ser seguido como forma de tratamento não farmacológico auxiliando no controle glicêmico do Diabetes Mellitus Gestacional. O Diabetes Mellitus Gestacional é uma patologia decorrente de alterações no metabolismo hormonal e, sendo o exercício um meio pelo qual indivíduos em condições normais ganham adaptações metaból1icas em decorrência da pratica constante, é possível afirmar, em consonância com todo o conteúdo exposto ao longo deste trabalho, que a pratica de exercícios físico na gestação constitui fator importante de prevenção ou controle do DMG, sendo extremamente benéfico para a qualidade de vida da gestante, que contribui no desenvolvimento saudável do bebê. O presente estudo representa mais um passo em direção à elucidação dos conhecimentos sobre o exercício físico para gestantes, principalmente aquelas que sofrem com as complicações do DMG. Contudo, este tema carece de pesquisas mais aprofundadas, principalmente experimentais, as quais são necessárias, e de fundamental importância, para nortear a atuação do profissional de Educação Física, afim de aprimorar o conhecimento sobre a aplicabilidade e os reais benefícios do exercício físico regular durante a gestação, prevenindo e/ou tratando, grávidas acometidas pela Diabetes Mellitus Gestacional. REFERÊNCIAS ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001; 98:525-38. In: MAGANHA, C. A; VANNI, D. G. B. S.; BERNARDINI, M. A.; ZUGAIB, M. Tratamento do Diabetes Melitus Gestacional. Rev Assoc Med Bras, 2003; 49 (3): 330-334. ADA (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Clinical practice recommendations 1999. Report of The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. 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A INFLUÊNCIA DO EDUCADOR FÍSICO NA ADERÊNCIA DOS ALUNOS A PRÁTICA DE EXERCÍCIOS EM ACADEMIAS Filipe Figueiredo de Rezende 1; Marcelle Valentim Vieira 2; Beatriz Bicalho 3; Mariluci Braga4 RESUMO ABSTRACT O objetivo do presente estudo é investigar na literatura, se o educador físico tem influência na aderência dos alunos praticantes de exercícios em academias. A realização deste estudo está relacionada à necessidade de contribuir para ampliar a literatura nessa área, haja visto a existência de poucos estudos no Brasil sobre este tema. A partir desta revisão de literatura, foi possível identificar que os principais fatores que determinam a aderência dos alunos, são o conhecimento e qualificação dos professores, a forma como eles se relacionam com os alunos e suas atitudes durante as aulas. Conclui-se que o educador físico tem influência na aderência dos alunos praticantes de exercício em academias. A partir disso, sugere-se a realização de outros estudos para investigar os fatores que influenciam o comportamento do educador físico neste ambiente. Palavras-chave: academia, aderência, educador físico. The objective of this study is to investigate in the literature, if the physical educator has influence in adherence of students who pratice exercises in gym. The achievement of this study is related to the need of contribution to enlarge the literature in this area, since there is just a few studies in Brazil related to this theme. From this literature review, it was possible to identify that the main factors that determinate the adherence of the students are teacher's knowledge and qualification, including the way that they relate with the students and their attitudes during classes. The conclusion is that physical educators has influence in adherence of students who pratice exercises in gym. Since there, the suggestion is to realize more studies to investigate the factors that influence the behavior of physical educators in this environment. Keywords: gym, adhrence, physical educator. 1 Aluno Educação Física FESBH. Aluna Educação Física FESBH. 3 Professora Orientadora FESBH. Graduada em Educação Física pela UFMG. Pós-graduada em Fisiologia do Exercício pela Universidade Veiga de Almeida – Coordenadora da Fórmula Academia. 4 Graduanda em Educação Física pela Faculdade Estácio de Sá. 2 99 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. 1. INTRODUÇÃO Percebe-se que atualmente os indivíduos têm um estilo de vida pouco saudável, em função do estresse e estafa do cotidiano, de uma alimentação inadequada e da irregularidade na prática de exercícios físicos5. Com esses fatores citados, a qualidade de vida da população fica abalada, tanto em estado físico quanto psicológico. Hoje em dia, cada vez mais pessoas são sedentárias, sendo, justamente, estas as que mais teriam a ganhar com a prática regular de atividade física6, seja como forma de prevenir doenças, promover saúde ou simplesmente em busca do bem-estar. Os benefícios da prática regular de atividade física que antes eram apenas constatados pela observação não controlada e não cientifica, hoje são evidenciados cientificamente por diversas áreas. O estilo de vida ativo, assim como o exercício físico, resultam em importantes benefícios fisiológicos, além de possibilitar o aproveitamento do tempo de vida com o mínimo de estresse por restrições físicas e assédios de doenças que diminuem sua funcionalidade e vitalidade (PATE, et. al., 1995; SALLIS ; WILMORE, 1995; SHEPARD ; BOUCHARD, 1994; USDHHS, 1996 apud ROJAS, 2003). Perante a conscientização e constatação da importância da prática de exercícios físicos, sobretudo orientados, as academias7 surgem como alternativa para grande parte da população, sendo um local privilegiado para a prática de exercícios físicos, fazendo com que o número de academias aumente a cada dia, principalmente nos grandes centros urbanos. Saba (2001, p. 52) cita que “pesquisas mostram que o aumento do número de academias é impressionante, assim como o número da população que se vale de seus serviços, conforme cresce a consciência da importância do desenvolvimento do exercício físico”. Apesar do elevado número de academias e das informações sobre a importância da prática de atividade física, pode-se observar que um grande número de pessoas, que iniciam programas nestes locais, desiste por diversos fatores. Estudos americanos destacam que a desistência é mais acentuada ao final do primeiro e terceiro mês de participação (CANTWEL, 1998; DISHMAN, 1994 apud ROJAS, 2003). 5 Exercício físico é toda atividade física planejada, estruturada e repetitiva, que tem por objetivo a melhoria e manutenção de um ou mais componentes da aptidão física (CASPERSEN et. al., 1985 apud GUISELINI, 2006, p. 32). 6 Defini-se atividade física como qualquer movimento corporal, produzido pelos músculos esqueléticos, resultando em gasto energético maior do que os níveis de repouso (CASPERSEN et. al., 1985 apud GUISELINI, 2006, p. 23). 7 Local que oportuniza o ambiente e a orientação para a prática de programas de exercício físico (ROJAS, 2003). 100 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. Ao iniciar um programa de exercício físico, a maior dificuldade que se encontra é a aderência8 a essa atividade. Deste modo, percebe-se que os educadores físicos que atuam em academias, devem direcionar atenção tanto no incentivo ao ingresso, quanto na manutenção de indivíduos em programas de exercício físico (MALAVASI ; BOTH, 2005). Mesmo sendo conhecida e comprovada a importância da prática de exercícios físicos, tanto para a saúde quanto para a melhoria da qualidade de vida, ainda hoje é verificada uma rotatividade muito grande nas academias. Partindo desse pressuposto, o objetivo do presente estudo é investigar na literatura se o educador físico tem alguma influência na aderência dos alunos praticantes de exercício físico em academias. A realização deste estudo esta relacionada à necessidade de contribuir para ampliar a literatura nessa área, haja vista a existência de poucos estudos no Brasil sobre este tema. 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Academia A prática de atividades físicas existe desde a pré-história das mais variadas formas. Nesse período as atividades físicas eram praticadas de forma obrigatória pela própria necessidade de sobrevivência. O homem pré-histórico precisava lutar, caçar e pescar para sobreviver, nadar para atravessar rios e caminhar longas distâncias já que era nômade e mudava constantemente sua morada (TUBINO, 1992). Com o passar dos tempos e diferindo de acordo com cada civilização as atividades físicas tiveram diversos enfoques como higiênico, fisiológico, moral, ritual, recreativo, espiritual entre outros, tendo sido a dança uma das atividades físicas mais significantes para o homem na antiguidade (OLIVEIRA, 1983 apud MARTINS, 2008). Tubino (1992) reforça que, com o passar de muitos anos, a atividade física foi tomando forma de exercício físico, pois outros objetivos foram sendo atribuídos a sua prática. De acordo com este autor, foi com a civilização grega que as atividades físicas passaram a ser reconhecidas como historicamente importantes. Como ressalta Oliveira (1983 apud Martins, 2008), no período chamado histórico, na Grécia antiga, surgem os grandes jogos gregos, que eram verdadeiras festas 8 Segundo Saba (2001, p. 39) entende-se como aderência “a manutenção da prática de exercícios físicos por longos períodos de tempo, como parte da rotina dos indivíduos.” 101 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. populares e religiosas, as quais envolviam, além de competições atléticas, provas literárias e artísticas. As atividades físicas dos indígenas no Brasil eram muito semelhantes àquelas realizadas na pré-história. Nossos primeiros habitantes eram habilidosos e praticavam diversas atividades físicas para sua sobrevivência, tais como: arco e flecha, canoagem, natação, luta, caça, pesca entre outras (OLIVEIRA, 1983 apud MARTINS, 2008). Em 1837, período após a chegada da família real portuguesa ao Brasil, o Ginásio Nacional criado como instituição-modelo no Rio de Janeiro, incluiu a ginástica nos seus currículos e que em 1851, começou a legislação referente à matéria, obrigando a prática da ginástica nas escolas primárias do Município da Corte (OLIVEIRA, 1983 apud MARTINS, 2008). De acordo com Capinussú; Costa (1989 apud MARTINS, 2008), as academias existem em moldes organizacionais desde 1867, quando foi fundada na cidade de Bruxelas, na Bélgica, uma instituição onde se objetivava o ensino da cultura física através de aparelhos. Após essa data o surgimento de novas instalações onde se praticavam atividades físicas foi se intensificando em outros países europeus como França e Inglaterra, e também nos Estados Unidos. Já no Brasil, conforme Capinussú (2006) coube a um imigrante japonês, exímio praticante de jiu-jitsu, por volta do ano de 1914, montar em sua própria casa na cidade de Belém do Pará a primeira academia em moldes comerciais. No que se refere ao surgimento da primeira academia no Rio de Janeiro, o mesmo autor relata ter sido em 1925 quando um português fundou um ginásio na zona central do Rio de Janeiro onde oferecia atividades de halterofilismo e ginástica olímpica. Importante observar que a ênfase das academias era inicialmente nas lutas marciais e no halterofilismo, sendo que inclusive Capinussú; Costa (1989, apud MARTINS, 2008) se referem à década de 50 como “época de ouro das academias dedicadas ao ensino do halterofilismo.” A concepção das academias foi mudando e a ênfase ao halterofilismo, assim como nas lutas, perdendo espaço, até que nos anos 70 surgiu a nomenclatura musculação, para quebrar o preconceito que existia contra o halterofilismo e também atrair as mulheres para essa atividade (MORAES, 2006). A década de 70 ficou marcada pelos trabalhos desenvolvidos pelo Dr. Kenneth Cooper. A obra intitulada “Aeróbica” afirmava que todas as pessoas, inclusive as não treinadas, poderiam realizar alguma prática corporal, pois isso traria enormes benefícios para a saúde, despertando na população o gosto pela atividade física especialmente pela corrida, chamada por ele em inglês de jogging (NOVAES; VIANNA, 2003 apud MARTINS, 2008). 102 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. Com isso os exercícios aeróbios tiveram grande aceitação por parte da população brasileira, sendo, inclusive, utilizado como meio de treinamento para atletas, particularmente do futebol profissional. Sob orientação do professor Claudio Coutinho, a seleção brasileira de futebol Campeã do Mundo no México em 1970, teve como base de sua preparação física os exercícios aeróbios. O alto nível de habilidade, característica marcante do jogador brasileiro, associado à ciência do treinamento aeróbio, propiciou uma façanha inédita: o tricampeonato mundial de futebol. (GUISELINI, 2006). Ainda de acordo com Guiselini (2006), essa época ficou marcada pela redescoberta da prática do exercício físico, em particular dos exercícios aeróbios. “Fazer Cooper”, virou sinônimo de caminhada e corrida nas praias, parques, ruas; virou moda, tornou-se um comportamento novo entre milhares de sedentários. Neste mesmo período surge à ginástica aeróbica, as professoras Jack Sorensen e Phylips Jacobson, apresentam uma combinação de exercícios aeróbios (caminhadas, corrida e saltos) e músicas, organizadas em pequenas coreografias. A ginástica aeróbica tornou-se um dos maiores fenômenos socioculturais e esportivos no EUA e depois no Brasil. Já consagrados, os exercícios aeróbios adentram a década de 80 com um novo local para sua prática: as academias de ginástica GUISELINI (2006). Assim a ginástica aeróbica se consagra entre os jovens como o principal exercício físico praticado nas academias, juntamente com a musculação, que até então era restrita as academias de halterofilismo e frequentadas exclusivamente por homens. A década de 80 fica marcada pela “década de culto ao corpo”, denominada assim pela grande valorização das formas volumosas e pelo envolvimento das mulheres nas salas de musculação (GUISELINI, 2006). Esse período ficou conhecido, como o “boom” das academias (TUBINO, 1989 apud MARTINS, 2008; MORAES, 2006). Na década de 90, a ginástica aeróbica e a musculação serviram de base para o surgimento de novas formas de se exercitar. A nova abordagem da prática de exercício físico, com suporte de novas pesquisas cientificas, contribuiu para o surgimento de novos equipamentos (GUISELINI, 2006). A ciência e a tecnologia chegam definitivamente às academias e aos programas de exercício físico. A década de 90, fica marcada pela grande aceitação do conceito de Fitness9, e 9 O American College of Sports Medicine (1995 apud MARTINS, 2008) define fitness como “a obtenção ou manutenção dos componentes do condicionamento físico, correlacionados com uma boa ou elevada saúde, sendo necessários para realização de tarefas diárias e no confronto com os desafios esperados e inesperados.” 103 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. assim, a educação física conquista um novo espaço na sociedade, o exercício físico deixa de ser visto como uma prática de moda e é definitivamente incorporado como um habito saudável (GUISELINI, 2006). O fitness relacionado à saúde envolve componentes que apresentam uma relação diretamente proporcional ao melhor estado de saúde e, adicionalmente, demonstraram adaptação positiva à realização regular da atividade física e de exercícios físicos. São eles: resistência cardiorrespiratória, força e resistência muscular, flexibilidade, composição corporal e coordenação motora. (BARBANTI 1993 apud GUISELINI, 2006). Exercício físico regular e alimentação adequada são considerados por médicos, psicólogos e professores de educação física os principais hábitos a serem incorporados no estilo de vida das pessoas. O sedentarismo passa a ser visto como uma doença, e varias pesquisas demonstraram os seus efeitos para a saúde da população mundial: maior incidência de enfarto do miocárdio, diabetes, hipertensão arterial, entre outras doenças (GUISELINI, 2006). A década de 90 também ficou marcada pela criação do Conselho Federal de Educação Física (CONFEF) e respectivos Conselhos Regionais de Educação Física (CREF). A sociedade reconhece e aceita a estreita relação entre educação física e a saúde, e os profissionais de educação física passam a fazer parte do seleto grupo de profissionais da saúde (GUISELINI, 2006). No entanto o conceito de fitness, condicionamento físico relacionado à saúde, no final da década de 90, é substituído por um novo conceito: wellness10. Os profissionais relacionados à saúde, incluídos neste contexto os educadores físicos, entendem que cuidar do ser humano não pode ser mais de forma tradicional (GUISELINI, 2006). Surge então na educação física uma nova abordagem na formação dos profissionais para o novo milênio: o profissional do bem estar (wellness). O profissional deve estar preparado para compreender a importância do exercício e saber aplicá-lo como meio de mobilização e equilíbrio da energia física, emocional, social, mental e espiritual de todos aqueles interessados em sentir-se bem (GUISELINI, 2006). Desde o seu surgimento, as academias têm absorvido um número cada vez maior de adeptos, com faixas etárias e motivos de procura diferenciados (MARCELLINO, 2003), exigindo dos profissionais de Educação Física conhecimentos que vão além dos aspectos físicos e biológicos do movimento humano. 10 Corbin (apud Saba, 2001, p. 43) define wellness como sendo “a integração de todos os aspectos da saúde e aptidão (mental, social, emocional, espiritual e física), que expande um potencial para viver e trabalhar efetivamente, dando uma significante contribuição para a sociedade”. 104 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. Segundo dados do Confef (2010 apud SABA, 2010) o número de academias em funcionamento e registradas no Brasil é de 17.666. A proliferação das academias de ginástica é uma realidade em todo mundo e a rotatividade de alunos é um fenômeno que estimula os profissionais e pesquisadores da área a investigar os motivos atribuídos a aderência nos programas estruturados de exercícios físicos oferecidos neste espaço (MARCELLINO, 2003). 2.2 Aderência Quando uma pessoa inicia um programa de atividade física, seja esta iniciativa causada por necessidade ou por convicção, a maior dificuldade que se encontra é na aderência desta atividade em longo prazo. A aderência, ou seja, o comprometimento do praticante de exercícios físicos com a sua rotina programada de treinamento, não ocorre logo no início da prática, pois há um processo lento que vai da inatividade à manutenção da prática de exercícios físicos (NASCIMENTO et. al., 2007). O sucesso de qualquer programa de exercícios físicos esta relacionado à motivação de seus participantes, a motivação é caracterizada como um processo ativo, intencional e dirigido a uma meta (SAMULSKI, 2009), considerada uma variável fundamental para a aderência (WEINBERG; GOULD, 2001). A palavra motivação exerce um grande efeito sobre as pessoas, principalmente quando se refere à prática de atividade física em geral. Muitas vezes a motivação pode ser responsável por inúmeras razões pelas quais o individuo decidira realizar alguma atividade ou não (MALAVASI; OTH, 2005). Um dos principais aspectos que auxiliam no desenvolvimento da motivação é a conscientização dos participantes sobre a relevância da prática regular de exercício físico enquanto um componente importante para a sua vida (DECI; RYAN, 2000; SOARES, 2004 apud LIZ et. al., 2010). De acordo com Saba (2001), a atividade física é benéfica tanto no aspecto biológico, como também no nível psicológico. O autor aponta melhorias na capacidade cardiorrespiratória, aumento na expectativa media de vida, entre outras, como exemplos de benefícios que a prática do exercício proporciona às pessoas. No nível psicológico, os aspectos relacionam-se ao aprimoramento dos níveis de auto-estima, da auto-imagem, diminuição dos níveis de estresse e tantos outros (SABA, 2001). 105 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. O estudo de revisão realizado por Liz et. al., (2010), sobre os motivos de aderência e desistência de brasileiros praticantes de exercícios físicos em academias, levanta dados importantes acerca desta temática. Dentre estes, os motivos “saúde” e “estética” foram os mais citados para a aderência, seguidos de “resistência, condicionamento e aptidão física”, “bem-estar”, “proximidade da academia da casa ou do trabalho”, “qualidade de vida”, “prazer pelo exercício” e “socialização” (LIZ et. al., 2010). Alguns estudos assinalam que a procura por um ideal estético sobrepõe à busca pela saúde (TAHARA et. al., 2003; ARAÚJO et. al., 2007; ZANETTI et. al., 2007 apud LIZ et. al., 2010). Este fato dificulta uma orientação profissional adequada, pois há divergência entre o objetivo do professor e do aluno. Assim, de acordo com as considerações de Ryan et. al. (1997 apud LIZ et. al., 2010), a busca pela aparência idealizada não garantiria a aderência de praticantes de exercícios físicos em academias. A “socialização” como um dos principais motivos de aderência em academias sustenta a afirmativa de quando as pessoas se identificam com os membros do grupo em que convivem sentem mais prazer e atração pela atividade proposta (RYAN ; DECI, 2000; WANKEL, 1993 apud LIZ et. al., 2010). Nesse sentido, organizar o ambiente das academias de maneira a favorecer a socialização entre os alunos e destes com o professor deve ser uma preocupação dos administradores desses estabelecimentos (LIZ et. al., 2010). Os motivos “bem-estar” e o “prazer pelo exercício” estão relacionados aos benefícios psicológicos proporcionados pela prática regular de exercícios físicos (BATISTA, 2001; ZANETTE, 2003; PEREIRA; BERNARDES, 2005; ZANETTI et. al., 2007 apud LIZ et. al., 2010). Santos; Knijnik (2006 apud LIZ et. al., 2010) afirmam que as pessoas que têm prazer pela prática, conseguem remanejar e derrubar as barreiras e dificuldades que encontram para aderirem aos exercícios físicos. Assim sendo, fazer com que o indivíduo se sinta bem ao praticar exercícios físicos deve ser um objetivo dos profissionais envolvidos na orientação de exercícios físicos. 2.3 O educador físico A conscientização da importância da atividade física para uma boa qualidade de vida tem levado cada vez mais pessoas a se exercitarem. Contudo, uma prática realmente saudável e 106 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. inserida como parte da rotina dos indivíduos, depende de orientação adequada, o que cabe ao profissional formado em Educação Física. A graduação em Educação Física oferece formação em licenciatura e bacharelado, o profissional com licenciatura pode atuar como professor de Educação Física na educação formal. Já a área de atuação do bacharel é voltada para clubes, academias, hotéis e associações, onde exerce funções administrativas ou elabora treinos de musculação, ginástica, atividades aquáticas, treinamentos esportivos entre outros (ROJAS, 2009). Desse mercado de trabalho, as academias caracterizam uma significativa parcela, sendo uma das principais empregadoras dos profissionais que optam pelo bacharelado (ANTUNES, 2003). Um estudo realizado por Martins (2008) levanta importantes considerações a respeito da atuação do bacharel em educação física nas academias. E através de uma pesquisa, revela a sua importância na permanência dos alunos a prática de exercícios nas academias. Pereira (1996 apud MARTINS, 2008) menciona algumas características que segundo ela o professor de academia deve possuir, entre estas: ser criativo e comunicativo, ser solicito e prestativo, inspirar confiança a respeito de seus procedimentos, se relacionar bem com os alunos, chamá-los pelo nome, se preocupar quando faltam, se manter atualizado e informado entre tantas outras. Ela menciona ainda que a função do professor pode ir além de ministrar aulas. O papel do professor é acompanhar o desenvolvimento dos alunos, incentivá-los, elogiá-los, corrigi-los quando necessário, orientá-los, mostrar-se preocupado e interessado (PEREIRA, 1996 apud MARTINS, 2008). Aulas mal ministradas podem impedir a manutenção e a aderência ao exercício físico. Essa posição é compartilhada por Berger; Mclnman (1993), que apresentam dados confirmando que os indivíduos que recebem pouca atenção do corpo técnico tendem a desistir duas vezes mais, que os indivíduos que recebem elevada atenção (SABA, 2001, p. 83). É importante destacar que, as pessoas não frequentam as academias somente com fins estéticos. Essa finalidade pode até existir, mas não isoladamente. Atualmente, quando as pessoas andam cada vez mais apressadas, estressadas e sedentárias, a prática de exercício físico constitui também um idílio de saúde e paz (SABA, 2001). Ainda de acordo com o mesmo autor “a busca sequiosa por ideal estético – acredita-se que na maioria dos casos frustrantes – pode ser responsável pela elevada rotatividade de clientes [...]” (SABA, 2001, p. 50). 107 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. Saba (2001) acredita que ao se falar nos objetivos da atividade física na academia se deva tirar a ênfase dada à beleza, à estética, e passar a enfatizar a qualidade de vida, o bem-estar e o aumento da expectativa media de vida. E destaca ainda que “o preparo dos profissionais é de fundamental importância na mudança desse paradigma.” (SABA, 2001, p. 53). Pereira (2006 apud MARTINS, 2008) afirma que a culpa pelas pessoas não inserirem em seu cotidiano a prática de atividade física é dos professores de Educação física, que ainda não descobriram sua importância como disseminadores de uma vida mais saudável. Para que isso ocorresse bastaria que os professores comentassem em suas aulas que, por exemplo, um abdômen grande não significa apenas estar fora dos padrões de beleza impostos pela sociedade, mas também a grande probabilidade, de acordo com pesquisas, de vir a contrair diabetes e doenças cardiovasculares (PEREIRA, 2006 apud MARTINS, 2008). Ainda de acordo com Guiselini (2006), é papel do educador físico informar, frequentemente, os alunos sobre os benefícios da prática regular do exercício físico que ocorrem ao longo da vida, principalmente no processo de envelhecimento, no qual ocorre a diminuição do condicionamento físico, decorrente da idade, que é muito menor entre os indivíduos ativos. Com relação à motivação, é papel do profissional de educação física, por meio de sua atuação, orientar seu aluno no sentido de uma prática motivante. É necessário que o aluno seja o centro da relação “sujeito” versus “atividade física”, fomentando seu sentimento de autonomia e conseqüentemente tornando-o mais motivado. Nesse sentido, os exercícios devem ser orientados em função das preferências dos alunos, ao invés de adequar este a atividades previamente estabelecidas (DECI ; RYAN, 2000 apud LIZ et. al., 2010). Ainda é destacado por Martins Junior (2000 apud LIZ et. al., 2010), a importância de o professor conhecer as teorias acerca da motivação, pois essas informações possibilitaram elaborar estratégias mais eficazes para manter o aluno fisicamente ativo. Deste modo, percebe-se que os educadores físicos que atuam em academias, devem direcionar atenção tanto no incentivo ao ingresso, quanto na manutenção de indivíduos em programas de exercício físico (MALAVASI; BOTH, 2005). CONSIDERAÇÕES FINAIS Através desta revisão de literatura, foi possível identificar que, o educador físico tem grande influência na aderência dos alunos praticantes de exercícios físicos em academias. 108 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. Pode-se observar que, as academias ao longo dos anos, apresentaram constantes mudanças na sua concepção, passando a adotar novos conceitos, técnicas e abordagens com o intuito de promover a saúde e qualidade de vida de seus alunos. Com toda essa evolução no mercado de academias, se faz necessário que o educador físico acompanhe essas mudanças. E para tal, é fundamental que eles busquem o conhecimento técnico/cientifico, se atualizem constantemente e acima de tudo tenham uma visão ampla sobre seu campo de atuação. No transcorrer deste estudo, foi possível identificar que o conhecimento técnico/cientifico, é de extrema importância para o profissional. Pois de posse destes conhecimentos o profissional é capaz de avaliar, prescrever e direcionar os alunos a uma prática consistente, regular e motivante. Aliando conhecimento/técnico a características como, atenção, cordialidade, criatividade entre outros, esse profissional será responsável por influenciar a aderência destes alunos a prática de exercícios nas academias. Cabe salientar que, no transcorrer da elaboração deste estudo, houve o desafio, de encontrar referências bibliográficas consistentes sobre o tema investigando o papel do educador físico na aderência de alunos em academias. A partir disso, sugere-se a realização de outros estudos para investigar os fatores que influenciam o comportamento do educador físico neste ambiente. REFERÊNCIAS ANTUNES, C. A. Perfil profissional de instrutores de academias de ginástica e musculação. Lecturas Educación Fisica e Deportes, Revista Digital, Buenos Aires, n. 60, maio, 2003. Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd60/perfil.htm. Acesso em: 12/10/2010. CAPINUSSÚ, J. M. Academias de ginástica e condicionamento físico: origens. In: DA COSTA, Lamartine (org.). Atlas do esporte no Brasil. Rio de Janeiro: CONFEF, 2006. GUISELINI, M. Aptidão Física Saúde Bem-Estar: fundamentos teóricos e exercícios práticos. 2 ed. São Paulo: Phorte, 2006. LIZ, C. M.; CROCETTA, T. B.; VIANA, M. S.; BRANDT, R.; ANDRADE, A. Aderência à prática de exercícios físicos em academias de ginástica. Motriz, Rio Claro, v.16 n.1 p.181-188, jan./mar. 2010. 109 REZENDE, Filipe Figueiredo; VIEIRA, Marcelle Valentim; BICALHO, Beatriz; BRAGA, Mariluci. A influência do educador físico na aderência dos alunos a prática de exercícios em academias. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 98-109, Jul2011/Dez-2011. MALAVASI, L.; BOTH, J. Motivação: uma breve revisão de conceitos e aplicações. Lecturas Educación Fisica e Deportes, Revista Digital, Buenos Aires, n. 89, out., 2005. Disponível em: <http://www.efdeportes.com/efd89/motivac.htm>. Acesso em: 5/05/2010. MARCELLINO, N. C. Academias de ginástica como opção de lazer. Revista Brasileira Ciência e Movimento, Taguatinga, v. 11, n. 2, p. 49-54, 2003. ISSN 0103-1716. Disponível em: http://portalrevistas.ucb.br/index.php/RBC/article/viewFile/496/521. Acesso em: 26/04/2010. MARTINS, M. C. O papel dos professores de educação física na permanência dos alunos em uma academia da cidade de São Leopoldo. 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IATROGENIA DE ENFERMAGEM NA TERAPÊUTICA E A ESCASSA TRADIÇÃO DE RECONHECER E REGISTRAR ERROS OU OMISSÕES RELACIONADAS À FARMACOTERAPIA Edson Sidião de Sousa Júnior1; Margareth Oliveira Amâncio2 RESUMO ABSTRACT Trata de uma revisão sistemática da literatura que objetivou como análise as publicações cientificas que abordem assuntos relacionados à iatrogenia de enfermagem na terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia, introduzidas em banco de dados no período de 1999 a 2010. As fontes foram pesquisadas nas bibliotecas virtuais MedLine, Lilacs e Scielo e outras literaturas reconhecidas e confiáveis que fizeram necessária a sua importância na inclusão da nossa pesquisa. Os erros na medicação constituem-se aspecto de importância dentro da assistência à saúde, onde geram problemas aos pacientes e custos adicionais ao sistema de saúde. Na prática clínica, o uso irracional de medicamentos deve considerar emprego de dose capaz de gerar efeito farmacológico (eficácia) com mínimos efeitos tóxicos (segurança). A equipe de enfermagem é responsável pela administração dos medicamentos aos clientes em todas as instituições de saúde. Portanto, é imprescindível que a equipe de enfermagem, durante a terapêutica medicamentosa, observe e avalie sistematicamente o cliente quanto a possíveis incompatibilidades farmacológicas, reações indesejadas, bem como interações medicamentosas, como intuito de minimizar riscos ao cliente. É imprescindível o conhecimento de farmacologia para o profissional enfermeiro, e o registro dos This is a systematic literature review which will aim to analyze the scientific publications that address issues related to iatrogenic nursing therapeutics and little tradition of recognizing and recording errors or omissions related to pharmacotherapy, introduced in the database from 1999 to 2010. The sources were surveyed in virtual libraries Medline, Lilacs and Scielo databases and other literature recognized and trusted you make the necessary inclusion of its importance in our research. The medication errors constitute important aspect in health care, where they generate problems for patients and additional costs to the health system. In clinical practice, the irrational use of drugs should consider employing dose capable of producing pharmacological effect (efficacy) with minimal toxic effects (safety). The nursing staff is responsible for administering the drugs to customers in all health institutions. Therefore, it is imperative that the nursing staff during medication, observe and assess systematically the customer for possible pharmacological incompatibilities, unwanted reactions and drug interactions, and to minimize risks to the customer. It is essential knowledge of pharmacology to the nurse and the registering of possible errors so that pharmacotherapy is implemented strategies to prevent or reduce other possible future errors. Keywords: nursing administration and 1 2 Professor e Coordenador do curso de farmácia da Faculdade Estácio de Sá de Goiás. Enfermeira e graduanda em farmácia da faculdade Estácio de Sá de Goiás. 111 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. possíveis erros na farmacoterapia para que assim, seja implementado estratégias para prevenir ou reduzir outros possíveis erros futuros. Palavras-chave: enfermagem na administração e dosagem de medicamentos, preparações farmacêuticas, erros na dosage of medicines, pharmaceutical preparations, mistakes in medication administration, and registration errors in medication administration. INTRODUÇÃO A palavra iatrogenia provém do grego e se refere a qualquer alteração patológica provocada no paciente pela prática dos profissionais da saúde, seja ela certa ou errada, justificada ou não, mas da qual resultam consequências prejudiciais para a saúde do paciente (SANTOS & CEOLIM, 2009). Segundo o Sistema Nacional de Informações Tóxico-Farmacológicas (2002 apud AQUINO, 2008), revelaram que, os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil, e 16 dos casos de morte por intoxicação são causados por intoxicações por medicamentos. Contudo, 25 a 70% do gasto em saúde são nos países em desenvolvimento, em comparação a menos 15% nos países desenvolvidos, aonde os gastos dos hospitais chegam de 15 a 20% de seus orçamentos para lidar com as complicações. Segundo Rissato et. al. (2008) por mais que os medicamentos contribuem de forma significativa para melhorar a qualidade de vidas das pessoas, dentre elas os benefícios sociais e econômicos e possua uma margem terapêutica segura, o seu uso não é isenta de risco, onde incidentes com medicamentos têm recebido atenção dos profissionais, das instituições e das autoridades do mundo todo, pois é um avanço para a morbidade, internações hospitalar, aumento de custo ao sistemas de saúde e afetam a qualidade da assistência prestada ao paciente. As ocorrências de eventos de erros na farmacoterapia é uma realidade que é também vivenciada pela equipe de enfermagem dos serviços de emergências, unidades por absorverem grande demanda de pacientes com graus variados de gravidade, além de conviverem com deficiência quantitativa e qualitativa dos recursos humanos e materiais (SANTOS & PADILHA, 2005). Oliveira, Camargo e Cassiani (2005) referem que os erros relacionados ao preparo e administração dos medicamentos segundo apresentados na literatura internacional e nacional são: erros de omissão, a troca de paciente, erro de via, troca de medicamentos, controle de gotejamento 112 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. de soluções endovenosas inadequadas, preparo incorreto dos medicamentos. Estes erros, como demonstram as autoras, são erros no processo de medicação e muitas das vezes multidisciplinar dos profissionais, que requer atenção dos profissionais para o planejamento de metas a serem implementadas a curto, médio e longo prazo para a prevenção e redução dos agravantes para erros existentes no setor. Miasso et. al. (2006) analisou através de um estudo do processo de preparo e administração de medicamentos de unidades de clínica médica de 4 hospitais brasileiros, localizados nas regiões Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do Brasil, sendo os dados coletados através de observação não-participante e direta das atividades dos profissionais de enfermagem por uma semana, onde apontaram os seguintes resultados em relação à frequência de erros, 39% dos erros ocorreram no processo de prescrição de medicamentos, 12% na transcrição, 11% no processo de dispensação e 38% no de preparo e administração de medicamentos. Neste processo, os autores argumentam que apesar do fato da enfermagem atuar no último dos processos, este aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela é a última oportunidade de interceptar e evitar um erro ocorrido nos processos iniciais, transformando-se em uma das últimas barreiras de prevenção. Outro estudo realizado em 6 hospitais brasileiros, para investigação e análise dos erros nas doses de medicamentos pela a equipe de enfermagem, conforme foi demonstrado pelas autoras Teixeira e Cassiani (2010), foram identificados 74 erros de medicação, dentre os quais 24,3% eram erros de dose, 22,9% erros de horário e 13,5% medicamentos não autorizados. Outros fatores que trazem sérias complicações ao paciente relacionado à farmacoterapia são as vias de administração, apesar muitas das vezes ser considerado procedimento simples, como uma administração via intramuscular, foram encontrados relatos de lesões de necrose tecidual, contratura de grupos musculares, fibrose e até perda de amplitude de movimentos articulares em crianças e adultos. A mudança dessa realidade sugerida nas literaturas seria o treinamento adequado, supervisionado e passar incorporá-la na prática do dia a dia, onde esta mudança depende da equipe de enfermagem (GODOY, NOGUEIRA & MENDES, 2004). Pelliciotti e Kimura (2010) acompanharam o índice de erros de medicação acometido pelos profissionais de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital privado no município de São Paulo para adulto e pediátrico, e constataram que, os erros ocorreram em torno de quatro horas dias após a última folga, seis meses das últimas férias e cinco horas seguidas de trabalho, para as duas categorias de profissionais (enfermeiro e técnicos). Em relação à frequência de erros, entre eles 28 tipos relatados, a administração foi apresentada com a maior 113 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. prevalência ao erro devido à ausência de monitoramento no processo. As autoras da pesquisa comentaram sobre a dificuldade de analisar os erros de medicação, já que é muito frequente a subnotificação dos casos, onde sugerem que o ideal é que todos os potencias erros de medicação sejam notificados em até 24 horas após a ocorrência do evento, para que a instituição tome conhecimento dos tipos de falhas relativas à medicação e proponha soluções. Apesar da triste realidade dos erros no preparo e na administração de medicamentos no trabalho de enfermagem ser ainda problemas atuais na saúde, e tema de vários estudos científicos, há mais de década já se relatavam através de estudos este erros na farmacoterapia, como descrevem os autores (CARVALHO et. al., 1999) que concluíram que, a administração de medicamentos é umas das atividades mais sérias e de maior responsabilidade da enfermagem e para sua execução é necessária a aplicação de vários princípios científicos que fundamentam a ação do enfermeiro, de forma a prover a segurança necessária, ou seja, para administrar o medicamento com segurança, eficiência e responsabilidade o enfermeiro deve compreender e conhecer a ação do mesmo no organismo, métodos e vias de administração e eliminação, reações colaterais, dose máxima e terapêutica, efeitos tóxicos, além do conhecimento da técnica de administração e saber monitorar as respostas do cliente. Em um setor de emergência de um hospital do nordeste foi identificado situações indicativas de erro ou quase erro de medicação através da análise das prescrições de medicamentos e evoluções de enfermagem, onde foram observados nas folhas de prescrições de medicamentos relacionados aos itens não administrados os seguintes índices: 22,5% somente foram circulados; 13,4% foram circulados com a sigla N.T (não tem); 34,2% não estavam checados; 16,1% não possuíam o horário estabelecido e 13,8% possuíam outras anotações. Dos medicamentos não administrados por grupo de ação farmacológica, foram observados que 33% dos medicamentos faziam parte de outros grupos de medicamentos como antieméticos, anticonvulsivantes, protetores gástricos, etc., 26% pertenciam ao grupo doa antibióticos e anticoagulantes e 15% eram analgésicos. Porém, neste estudo foi questionado pelos os autores diante dos resultados encontrados, que, apesar de todos os medicamentos prescritos serem importante, o fato que mais chamou a atenção foi, para a não administração dos antibióticos e anticoagulantes, por serem extremamente essenciais, onde os mesmos detectaram que a falta de checagem do medicamento encontrado constituía uma falta grave, principalmente porque causa dúvidas quanto à administração do medicamento, ao mesmo tempo em que pode ocorrer do paciente ser medicado duplamente, provocando a superdosagem. Ainda foi observado que, a maioria das vezes os horários dos medicamentos estavam apenas circulados, sendo já uma prática comum na enfermagem, exige que 114 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. este fato seja justificado na própria evolução, para que possa respaldar o profissional pela omissão daquela dose da mesma forma que sinaliza para o prescritor, farmácia ou enfermeira a falta de medicamento, recusa do paciente (OLIVEIRA, CAMARGO & CASSIANI, 2005). Santos e Padilha (2005) no estudo que fizeram em 15 hospitais no município de São Paulo relacionado a condutas profissionais, verificaram que, apesar das anotações no prontuário dos erros de medicação ser uma das prioridades referidas e uma prática cada vez mais necessária, muitas das vezes é omitida pelos profissionais pelo medo das sanções ética-legais a que ficam expostos, onde esta busca por culpados para punir não tem proporcionado diminuição dos erros, tampouco contribuído para elaboração de estratégias preventivas e eficazes, pois induzem a subnotificação e dificultam a implementação de protocolos que levem à prevenção de erros. A sensação de sentimentos de sofrimento psíquico, de incapacidade e impotência frente à ocorrência de um erro de medicação é mencionada como uma das maiores causas de estresse da equipe de enfermagem, e contribuindo assim para a insegurança do profissional. Em alguns contextos, os erros de medicação são acometidos como nas a Unidades Básicas de Saúde, porque trabalho da enfermagem estão diretamente envolvidos na administração de medicamentos, onde o número de funcionários é reduzido, e suas tarefas e responsabilidades assumidas por esses profissionais (registro, arquivo, pré e pós consulta lactário, vacinação, medicação, colheita de material, lavagem e esterilização de material), gera acúmulo das atividades exercidas por um único profissional (CARVALHO et. al., 1999). Segundo American Society of Hopital Pharmacists (1999 apud CASSIANI et. al., 2005) a ação multidisciplinar dos profissionais e a participação de farmacêuticos são uma estratégia importante e fundamental, pois esse profissional atua na prevenção e interceptação do erro, prevenindo os efeitos adversos das medicações, sendo apresentadas as seguintes recomendações pelos os autores para evitar erros na medicação: informatização do sistema (prescrição, dispensação, distribuição do medicamento); uso do código de barras nos processos de medicação e na identificação do cliente; sistemas de monitoramento e relatórios de eventos adversos; uso da distribuição por dose unitária; sistema para preparação de medicação intravenosa realizada pela farmácia; profissionais da farmácia atuando junto com médicos e enfermeiros; revisão das prescrições e a resolução das dúvidas sobre os medicamentos por farmacêuticos. Barker e Connel (1961 apud ROSA; PERINE, 2003) em um trabalho pioneiro, demostraram que o sistema tradicional de distribuição de medicamentos centrado nas atividades de enfermagem apresentava taxa de 16,2% de erros de medicação, sendo este fator o principal responsável pelas propostas de um novo método de distribuição, a dose unitária, no qual, os 115 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. medicamentos passaram a serem distribuídos pela farmácia, prontos para serem administrados pela enfermagem, onde mais tarde pesquisadores norte-americanos descreveram uma redução de erro na dose administrada de 80% com esta a implantação da dose unitária. Pelas punições e implicações ético-legais, faz com que até mesmo dentro do próprio hospital, os erros envolvendo a administração de medicamentos, acabem não sendo monitorados e discutidos. Acredita-se que o incentivo para a notificação dos erros, a monitorização das ocorrências, bem como ações menos punitivas e mais educativas venham favorecer a diminuição dos erros, que tanto danos causam no paciente (PADILHA et. al., 2002). A administração de medicamentos constitui um processo multidisciplinar e um multisistema, iniciando no momento da prescrição médica, continuando com a provisão deste medicamento pelo farmacêutico e terminando com sua preparação e administração aos clientes pela enfermagem (CASSIANI & BUENO, 1998 apud MIASSO & CASSIANI, 2000). Maioria das vezes os erros de medicação só são detectados quando as consequências são clinicamente manifestadas pelo paciente como relatam os autores Carvalho e Cassiani (2002) depois de realizarem um estudo analítico em um hospital de São Paulo relacionado às consequências dos erros ocorridos tanto para o paciente quanto para o profissional de enfermagem. As mesmas alertam que os profissionais de enfermagem deveriam estar alerta e, após administrar a medicação, esta deveria ser documentada imediatamente no registro do paciente, possibilitando rapidamente a descoberta do erro pelo enfermeiro e a realização de intervenções que podem minimizar ou prevenir possíveis complicações ou consequências mais graves. As dificuldades para o relato dos erros (o medo de punições, demissão, preocupações com a gravidade do erro ou até mesmo sentimento de culpa), prejudicam a avaliação dos tipos e do número de erros registrado e, consequentemente, não é documentado o número real de erros, já que somente é informado quando há algum dano ao paciente. Segundo as autoras Miasso e Cassiane (2000), Apesar da regra dos cincos certos: medicamento certo, paciente certo, dose certa, via de administração certa e horário certo, sejam de plena importância para garantir a segurança na administração de medicamentos, o “paciente certo”, será sempre o desafio para os profissionais se estes não utilizarem estratégias necessárias para assegurar que realmente o paciente receba sua medicação prescrita, onde além da segurança e eficiência, e conhecimentos científicos da droga que o enfermeiro deve conhecer. Infelizmente estes requisitos não estão presentes na grande maioria das instituições brasileiras, onde a administração de medicamentos está nas mãos de auxiliares e técnicos de enfermagem, atuando muitas das vezes sem supervisão de enfermeiros, sem priorizar a qualidade do cuidado. 116 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. O erro não deve ser confundido como falta ou negligência, pois ambos são diferentes. O resultado do erro pode ser devido à ausência de conhecimento que está associado a fatores como, formação graduada deficiente e falta de uma educação continuada dos profissionais envolvidos, sistema de saúde ou até mesmo uma má interpretação de um fato, onde mediante ao acontecimento dos erros cometidos, os atores envolvidos em cuidados de saúde poderão tirar conclusões para não repeti-los em seguida (WANNMACHER, 2005). METODOLOGIA DA PESQUISA Teve como objetivo esta revisão sistemática da literatura, identificar trabalhos que abordem os erros de medicação de enfermagem e os possíveis registros e omissões diante dessa incidência na farmacoterapia com o paciente. A Revisão Sistemática da Literatura é constituída pelas seguintes fases: FASE 1 – Elaboração do Teste de Relevância e Seleção da Base de Dados Os testes de relevância são definidos (figuras 1 e 2) e abordam questões a respeito da clareza e coerência relacionada à iatrorgenia de enfermagem na terapêutica e registro de erros e omissões. Foram definidos como Base de Dados a BVS (Biblioteca Virtual de Saúde): MEDLINE (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e outras literaturas reconhecidas e confiáveis que fizeram necessárias a sua importância na inclusão da nossa pesquisa. Estas bases foram escolhidas pelo fato de serem comumente consultadas como fontes de literatura qualificada dentro das Ciências da Saúde. TESTE DE RELEVÂNCIA 1 Identificação do estudo: Critérios de Inclusão Sim 1. O estudo envolve: o erro de enfermagem na administração de medicamentos, registros de erros de medicamentos ou omissões de erro do enfermeiro na farmacoterapia? 2. O estudo que aborda o assunto de enfermagem é cientificamente comprovado? 3. O estudo é direcionado a erros de medicação? Critérios de Exclusão 1. É editorial ou revisão? Não 117 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. 2. A linguagem do artigo não é dominada pelo pesquisador? 3. Fora do período estudado (1999-2010)? Parecer do avaliador: ( ) Inclusão ( ) Exclusão Pesquisador:_________________________________________________ Figura 1- Teste de relevância I. FASE 2 – Definição dos Descritores A busca na base de dados na BVS teve seu início no dia 02 de maço de 2011, consultando o Dicionário de Descritores da BVS, onde foi levantado pelo pesquisador um conjunto de descritores coerentes com o objetivo da revisão: Enfermagem na administração de medicamentos, Preparações farmacêuticas, Erros na administração de medicamentos, Registro de erros na administração de medicamentos. Foram avaliados a abrangência dos escritores relacionados com o tema e assunto, e optamos pelos os trabalhos publicados entre os anos de 1999 e 2010. TESTE DE RELEVÂNCIA 2 Identificação do estudo Critérios de Inclusão Sim Não 1. O estudo trabalha na identificação dos erros e agravantes apresentando estratégia de melhoria da diminuição desse incidente? 2. O estudo tem conhecimento científico prático-teórico para apresentação do problema levantado? Critérios de Exclusão 1. O estudo se trata ensaios clínicos? Parecer do avaliador: ( ) Inclusão ( ) Exclusão Pesquisador: ____________________________________________________ Figura 2- Teste de relevância II. FASE 3- Seleção e análise dos resumos para o levantamento de artigos A literatura apresentou trabalhos em diversos idiomas. Entretanto para um melhor desempenho, só foram incluídos trabalhos escritos em línguas dominadas pelo pesquisador (inglês, espanhol, português). Foram excluídos automaticamente trabalhos repetidos. Os artigos foram selecionados por meio da aplicação do teste de relevância I. Foi observado o índice de confiabilidade (IC), Este índice foi calculado dividindo-se o número de artigos aceito pelo pesquisador com os outros números de artigos com o qual o mesmo ficou em 118 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. dúvida na sua inclusão para o teste de fase 4. Este valor deve ser multiplicado por 100 e expresso em porcentagem. Considerou-se aceitável IC maior ou igual a 80%. FASE 4- Seleção de artigos para inclusão na análise Em cada artigo selecionado após a aplicação do teste de relevância I foi aplicado o teste de relevância II, após a leitura completa do artigo. Foi feito pelo pesquisador a análise de forma independente de cada artigo incluso. Foram identificados os trabalhos em desacordo quanto à inclusão ou exclusão do mesmo. RESULTADOS E DISCUSSÃO A quantidade total de artigos encontrados na busca de busca dados, com inicio no dia 06 de março de 2011 foi igual 274, nas bases consultadas e para os descritores e seus cruzamentos (tabela 1). Observa-se também uma predominância de artigos na base LILACS. Apesar disso a relevância da base na contribuição cientifica não pode ser avaliada pela quantidade de literatura indexada. Tabela 1- Distribuição dos artigos levantados na BVS (Biblioteca Virtual De Saúde) de acordo com a Base De Dados e Descritores* (06/03/2011) Base de Dados A* B* A+B* TOTAL SCIELO 21 16 5 74 LILACS 107 93 32 232 TOTAL 128 109 37 274 *Descritores: A) enfermagem na administração e dosagem de medicamentos; B) preparações farmacêuticas; C) erros na administração de medicamentos; D) registro de erros na administração de medicamentos. Na aplicação do teste de relevância I, foi observado o índice de confiabilidade variou variando entre 90% e 100%. Após este primeiro estudos incluídos pelos diferentes pesquisadores foram organizados em ordem alfabética, visando excluir possíveis resumos repetidos, resultando assim em um total de 16 artigos incluídos (tabela 2). 119 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. Tabela 2- Distribuição dos artigos levantados na BVS (Biblioteca Virtual De Saúde) e aceitos pelos dois pesquisadores após aplicação do Teste de relevância I nos resumos (com total de artigos inclusos pelos diferentes pesquisadores em concordância). Base de Dados A* B* A+B* Total em concordância P1 P2 P1 P2 P1 P2 SCIELO 00 00 00 00 00 00 00 LILACS 05 09 00 00 00 04 Total em concordância 14 02 02 X 16 *Descritores: A) enfermagem na administração e dosagem de medicamentos; B) preparações farmacêuticas; C) erros na administração de medicamentos; D) registro de erros na administração de medicamentos. Foram então excluídos 258 artigos. A problemática quanto da inclusão e exclusão dos trabalhos foi facilmente resolvida, já que as dificuldades se deviam a tradução, ou de uma leitura mais atenciosa ou sobre informações mais detalhadas a despeito da técnica de diagnóstico ou população avaliada. Percebeu-se a repetição de artigos, em diferentes bases de dados, ou com diferente ordem de autores. CONCLUSÃO A grande maioria dos artigos pesquisados discutem de forma problemática os erros na administração de medicamentos cometidos pela enfermagem, sendo este assunto fonte de uma extensa quantidade de publicações praticamente com o mesmo foco, dificultando assim, a realização de uma abrangência mais diversificada na nossa pesquisa. Como sendo o profissional enfermeiro o finalista no processo medicamentoso, apesar de ser um processo multidisciplinar, aumenta a responsabilidade e até mesmo a cobrança em interceptar e evitar erros ocorridos no seu processo de administração e nos processos iniciais de outros profissionais, como é o caso de erros na prescrição médica, transformando-se assim a equipe de enfermagem, em uma das últimas barreiras de prevenção. 120 SOUZA JÚNIOR, Edson Sidião de; AMÂNCIO, Margareth Oliveira. Iatrogenia de enfermagem terapêutica e a escassa tradição de reconhecer e registrar erros ou omissões relacionadas à farmacoterapia. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESESGO. Vol. 02, nº. 06, 110-121, Jul-2011/Dez-2011. O excesso de trabalho, a falta de recursos, distribuição de tarefas primordial do enfermeiro para técnicos e auxiliares, ou até falta de conhecimentos científicos, aumenta as ocorrências de eventos de erros de medicação, gerando gasto ao sistema de saúde e danos ao paciente como relata várias pesquisas. As omissões de erros e a não notificação por medo de sanções, dificulta os rastreamento para intervenções e as propostas de estratégias de melhoria que poderiam ser implantado para prevenção de novos acontecimentos de erros na farmacoterapia. Neste contexto, se dá a importância da educação continuada a equipes de enfermagem invés sanções éticas adotadas no ambiente de trabalho, fazendo dessa forma, com que o profissional sinta coagido em omitir e registrar erros ou até mesmo prestar uma assistência de enfermagem mais humanizada ao paciente medicado de forma errônea. REFERÊNCIAS AQUINO, Daniela Silva de. Por que o uso racional de medicamentos deve ser uma prioridade?. 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ALZHEIMER: INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM E O ESTÍMULO À MEMÓRIA E À FUNÇÃO COGNITIVA AO IDOSO PORTADOR Márcia Eliane de Oliveira Falcão1; Ana Paula Leite Ribeiro Rebello Ferreira2 RESUMO ABSTRACT A doença de Alzheimer (DA) acomete grande número de idosos, e é considerada um problema de saúde pública. Essa doença provoca grande impacto na qualidade de vida de seus portadores, pois leva à deterioração da capacidade intelectual e interfere em suas funções mnemônicas. O comprometimento da memória e das funções cognitivas ocorrem devido à morte de neurônios no cérebro provocada por essa doença. Nesse sentido pretende-se com esse estudo descrever intervenções de enfermagem que proporcionem o estímulo à memória e à função cognitiva em idosos portadores da DA. Para isso, foi realizada uma busca sistemática de artigos científicos e livros a respeito do assunto. E, diante disso pode-se concluir que o estímulo à memória e às funções cognitivas do portador da DA, pelo enfermeiro, pode melhorar a sua qualidade de vida e prolongar sua capacidade mnemônica. Palavras-chave: Alzheimer, intervenções de enfermagem, memória, função cognitiva. The Alzheimer’s Disease (AD) affects many elderly, and is considered a public health problem. This illness causes significant impact in life quality of those affected, since it leads to the deterioration of the intellectual capacity and interferes on their mnemonic functions. The memory and cognitive functions impairment occurs due to the death of brain neurons caused by this disease. In this sense, it is intended by this study to describe nursing interventions that provide the stimulus to memory and cognitive function in elderly patients with AD. In order to do this, a systematic research in scientific articles and books about the subject was carried out. And so, it can be concluded that the stimulus to memory and cognitive functions of AD carriers, by the nurse, can improve his life quality and extend his mnemonic capacity. Keywords: Alzheimer, nursing interventions, memory, cognitive function. INTRODUÇÃO O número de idosos no país está aumentando e a projeção é de que no futuro eles representem a maior parcela da população. Assim pressupõe-se que o Brasil, no ano de 2025, será o sexto país do mundo em população idosa (PELZER, 2002). 1 Mestranda em Terapia Intensiva, Especialista em Saúde Pública, Saúde do Adulto e Idoso, e Administração Hospitalar, Professora do curso de graduação em Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora – MG. 2 Graduanda em Enfermagem da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora – MG. 123 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. Esse crescimento da população idosa faz com que os casos de Alzheimer se tornem mais frequentes, pois segundo Pittella (2006), a doença de Alzheimer (DA) é a maior causadora de demência no idoso e sua prevalência aumenta consideravelmente entre 65-95 anos. De acordo com o Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSMIV-TR, 2002), a DA é uma desordem neurodegenerativa progressiva, com características clínicas e neuropatológicas. Essa demência se caracteriza por alterações na afetividade, déficit mnemônico e cognitivo, deterioração da capacidade intelectual, alteração neurológica, restrição ao leito e leva finalmente à morte (YUASO; SGUIZZATTO, 1996). A DA interfere nas atividades diárias do idoso tornando-o incapaz de executar tarefas outrora triviais, ocasionando sua dependência de um cuidador. Além disso, de acordo com Pelzer (2002), essa doença provoca um impacto na qualidade de vida dos seus portadores e é considerada, atualmente, um dos maiores problemas de saúde pública. Portanto, é importante que os cuidados de enfermagem ao idoso portador de Alzheimer sejam descritos e compreendidos, para que este possa receber a melhor intervenção e o melhor cuidado. Pelzer (2002) afirma que, o enfermeiro precisa organizar o seu saber, para oferecer um cuidado ao idoso que convive com a demência, proporcionando novas e efetivas estratégias de intervenção. Nesse contexto o presente artigo tem por objetivo descrever intervenções de enfermagem que proporcionem o estímulo à memória e à função cognitiva em idosos portadores da doença de Alzheimer. Essas intervenções são importantes para que o paciente prolongue suas funções cognitivas e mnemônicas, melhorando assim sua qualidade de vida. Para alcançar o objetivo determinado, o presente estudo baseou-se numa busca sistemática de artigos científicos e livros a respeito do assunto. Os artigos foram localizados em revistas científicas e em bases de dados como Bireme e Domínio Público utilizando os seguintes descritores: Alzheimer, cuidados de enfermagem e estímulo à memória. Os livros foram utilizados para o estudo fazem parte do acervo da biblioteca da Faculdade Estácio de Sá de Juiz de Fora. O critério de seleção utilizado foi: os artigos selecionados apresentarem autor, local da publicação e metodologia bem definidos e serem redigidos em português ou inglês. Como os estudos e pesquisas relacionados ao assunto são recentes, dentro do critério de seleção não houve delimitação temporal dos dados. A leitura e tradução dos artigos resultaram em informações que compõem o presente estudo. 124 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. 1. EMBASAMENTO TEÓRICO 1.1 A compreensão da doença de Alzheimer Em 1906, a doença de Alzheimer foi descrita a primeira vez por Alois Alzheimer num congresso de psiquiatria. Ele descreveu os resultados dos estudos realizados após a morte de uma mulher de 51 anos, chamada Auguste D. (SMALL; CAPPAI, 2006). Auguste D. sofreu de uma demência progressiva, caracterizada por uma rápida perda de memória. A doença progrediu e Auguste acabou acamada e inconsciente, e após quatro anos e meio faleceu (SMALL; CAPPAI, 2006). Após a morte de Auguste D. , Alois Alzheimer examinou e analisou amostras de seu tecido cerebral. Durante a necrópsia, Alzheimer observou o acúmulo de emaranhados neurofibrilares e de depósitos extracelulares de proteínas beta-amilóides no córtex cerebral (SMALL; CAPPAI, 2006). De acordo com Small e Cappai (2006), os estudos que Alzheimer realizou após a morte de Auguste D. foram tão importantes no conhecimento e entendimento da doença que em 1910, esta recebeu o seu nome por Kraepelin. Pittella (2006) afirma que a DA é considerada uma doença neurodegenerativa progressiva, comum em idosos. Machado (2006) reitera que os fatores de risco para o desenvolvimento da DA são idade, síndrome de Down, gênero feminino (após os 80 anos), história familiar positiva e baixo nível educacional. O autor ainda diz que: As evidências científicas sugerem uma etiologia multifatorial para a D.A: fatores genéticos e ambientais, possivelmente agindo através de complexas interações, modulariam o risco de desenvolvimento da doença (MACHADO, 2006, p. 270). A trajetória da doença de Alzheimer é caracterizada por um decaimento, com perdas de estabilidade, ocasionando uma grande deterioração cognitiva e levando finalmente à morte (PELZER, 2002). A doença de Alzheimer é dividida em quatro fases: inicial, intermediária, final e terminal (SMELTZER; BARE, 2005). Segundo Yuaso e Sguizzatto (1996), a fase inicial é caracterizada por alterações na afetividade e déficit de memória recente. Na fase intermediária os déficits cognitivos estão altamente prejudicados, afetando as atividades instrumentais e operativas. 125 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. Na fase final, a capacidade intelectual e a iniciativa estão deterioradas e as alterações neurológicas se agravam. Já a fase terminal é caracterizada por restrição ao leito, praticamente durante o tempo todo (YUASO; SGUIZZATTO, 1996). Segundo Machado (2006), na fase inicial da DA o portador apresenta desorientação no tempo e no espaço, dificuldade de recordar datas, compromissos, nomes, fatos recentes, de encontrar palavras, de reconhecer faces e deslocar em trajetos familiares, além de perder objetos pessoais e esquecer de alimentos em preparo no fogão. Na fase intermediária ocorre uma deterioração mais acentuada da memória, alterações visuoespaciais, empobrecimento do vocabulário, dificuldade de nomeação, perda de conteúdo, dificuldade de compreensão, perda das habilidades para realizar tarefas da vida diária, declínio cognitivo e funcional, ansiedade, depressão, alucinações e idéias delirantes (MACHADO, 2006). O autor ainda diz que na fase avançada e terminal todas as funções cognitivas estão gravemente comprometidas, havendo dificuldades para reconhecer espaços e faces familiares, para falar sentenças completas e compreender comandos simples, e ocorrendo perda total da capacidade para realizar tarefas da vida diária. Finalmente o paciente fica acamado com incontinência urinária e fecal. A morte ocorre em decorrência de septicemia por pneumonia, infecção urinária e úlceras por pressão (MACHADO, 2006). Reforçando e completando esta idéia, Duarte e Diogo (2005) afirmam que a causa da morte raramente é a DA propriamente dita, e sim, uma infecção secundária, como pneumonia, desnutrição ou desidratação. A avaliação de um indivíduo com a doença de Alzheimer, usualmente, revela uma intolerância pela atividade; falta de cuidados pessoais e da casa; padrões de sono e vigília alteradas; perdas de memória; depressão; irritabilidade; labilidade do humor; deterioração progressiva que conduz ao isolamento social; alteração de todos processos fisiológicos; desesperança; desvalia e impotência (TAYLOR, 1992, p. 320). Atualmente, uma hipótese admitida é de que a doença de Alzheimer é desencadeada pelo depósito de proteína beta-amilóde no cérebro e que suas manifestações clínicas provavelmente ocorrem devido à redução do número de neurônios e de sinapses em regiões do sistema nervoso central (NITRINI, 2007). Sobre este aspecto Cayton et. al. (2000) salientam que na doença de Alzheimer os neurônios, componentes do cérebro, são destruídos. E a perda destes neurônios ocorre primeiro no painel de controle central do sistema de memória, o hipocampo. Portanto, a deterioração da memória deve-se a morte de neurônios no cérebro. 126 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. Neste sentido Mendonça (2007) diz que, a redução do número de neurônios está relacionada aos locais com alta intensidade de emaranhados neurofibrilares, pois estes podem levar à morte celular. E o núcleo basal de Meynert, estrutura importante nos mecanismos de atenção e memória, é uma das primeiras áreas cerebrais a exibir emaranhados neurofibrilares. De acordo com o DSM-IV-TR (2002), o portador da doença de Alzheimer apresenta um comprometimento da memória, caracterizado pela dificuldade em aprender coisas novas, ou esquecimento de coisas que outrora conhecia. Os portadores da DA apresentam alterações neuropatológicas como redução do peso do encéfalo, atrofia cortical, diminuição da formação hipocampal, redução da espessura do córtex cerebral, redução do volume da substância branca cerebral, diminuição do número de neurônios, redução da ramificação dendrítica, de terminais pré-sinápticos e do número de sinapses (PITTELLA, 2006). Não existe um teste diagnóstico específico para o Alzheimer, portanto, o diagnóstico clínico é feito pela exclusão de outras patologias. Além disso, essa doença não possui tratamento curativo e adequado (CARROLL, 1991). Apesar disso, o diagnóstico precoce faz com que o paciente se prepare para as mudanças, e aprenda mais sobre a doença, diminuindo a ansiedade e o medo (SMELTZER; BARE, 2005). Ainda sobre o assunto, Machado (2006) afirma que: Embora seja considerado um diagnóstico de exclusão, uma história clínica detalhada, a confirmação por parte dos familiares mais próximos e a avaliação do estado mental podem alcançar uma precisão de diagnóstico de até 90% dos casos da DA, aproximadamente. Apesar disso, é consenso que uma investigação propedêutica deve ser realizada rotineiramente para auxiliar no esclarecimento do diagnóstico (MACHADO, 2006, p. 270) O diagnóstico definitivo da doença de Alzheimer somente pode ser confirmado por meio de estudo histopatológico do tecido encefálico (MACHADO, 2006). Os emaranhados neurofibrilares, que são estruturas intracelulares constituídas por filamentos helicoidais da proteína tau fosforilada e as placas senis, que são depósitos extracelulares de material amilóide, são importantes no diagnóstico anatomopatológico da D.A (MENDONÇA, 2007). Apesar da doença de Alzheimer não ter cura, novas estratégias terapêuticas têm sido testadas para impedir a formação da proteína beta-amilóide, seu depósito no parênquima nervoso, seu efeito tóxico, ou para promover sua eliminação (NITRINI, 2007). 127 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. Entre os fármacos que reduzem o efeito tóxico da proteína beta-amilóide, encontram-se os antiinflamatórios e os antioxidantes. Outros medicamentos que estão sendo testados e analisados são os agentes neurotróficos (AIT-082), os agentes inibidores do aminoácido excitotóxico (NMDA), como a memantina, e os fármacos que bloqueiam a ação da gama-secretase ou que estimulam a da alfa-secretase (NITRINI, 2007). Apesar de existirem fármacos que auxiliam na terapêutica da D.A, outras estratégias são importantes para manter o bem estar do idoso e prolongar o maior tempo possível sua função mnemônica. Diante disso, o enfermeiro poderá estimular o idoso portador dessa doença através de técnicas de reabilitação da memória, que serão descritas a seguir. 1.2 A enfermagem no estímulo à memória em idosos portadores de alzheimer A DA interfere na vida diária do idoso, concedendo-lhe dependência e necessidade de intervenção e cuidados. [...] o portador de doença de Alzheimer torna-se progressivamente dependente, necessitando de cuidados contínuos. Os transtornos demenciais, especialmente a demência do tipo Alzheimer, além de provocar sérias alterações/mudanças na vida do portador, causa grande sofrimento a sua família, fazendo com que esta se reorganize estruturalmente e internamente para prestar cuidados ao seu ente querido, que se torna progressivamente dependente (FONSECA; SOARES, 2006, p. 166). Como o Alzheimer não tem cura os enfermeiros devem procurar estratégias que prolonguem ao máximo a função mnemônica do portador desta doença. Estudos realizados em Massachusetts com camundongos provaram que estímulos mentais e tratamentos medicamentosos podem ajudar pessoas com doenças neurológicas degenerativas, como o Alzheimer, a recuperarem sua memória (BBC NEWS, 2007). Nesses estudos os pesquisadores utilizaram camundongos geneticamente modificados com uma proteína (P25) relacionada com o desencadeamento da degeneração neurológica. Previamente os camundongos aprenderam a evitar choques, a achar o caminho num labirinto e alcançar a comida (BBC NEWS, 2007). Com a evolução da doença, após seis meses os camundongos não se lembravam mais como sair do labirinto e como evitar o choque. Então alguns desses camundongos foram colocados em ambientes estimulantes com brinquedos, rodas de exercício e outros camundongos (BBC NEWS, 2007). 128 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. Após serem estimulados, eles conseguiram se lembrar do teste do choque e do labirinto melhor do que os camundongos que não ficaram em ambiente estimulante, além de serem melhores ao aprenderem novas tarefas. Apesar do tratamento não regenerar os neurônios destruídos, ele promoveu o crescimento de novas conexões entre as que já existiam (BBC NEWS, 2007). Outra parte do estudo consistiu em utilizar uma droga que é utilizada para tratar o câncer, chamada inibidora de HDAC (Histone Deacetylase). Os camundongos que foram tratados com essa droga obtiveram melhores resultados em tarefas que dependiam da memória do que o grupo controle (HHMI NEWS, 2007). Assim, como estudos científicos comprovam o sucesso do estímulo mental em camundongos com deterioração da memória, a enfermagem poderá estimular as funções mnemônicas do idoso portador dessa doença, buscando seu bem-estar e melhorando sua qualidade de vida. As técnicas de reabilitação da memória mais pesquisadas atualmente são: terapia de orientação para a realidade (TOR), terapia da reminiscência, técnica de redução de pistas, técnica de ampliação de intervalo de evocação, auxílios mnemônicos externos, e estimulação da memória implícita (ÁVILA, 2004). Segundo Ávila (2004) a terapia de orientação para a realidade (TOR) visa reduzir a desorientação e a confusão nos idosos por meio de estímulos repetitivos. Continuando a considerar, Ávila (2004) afirma que a terapia da reminiscência tem o objetivo de trabalhar a memória remota do paciente, com fatos significativos de sua vida, como canções, fotografias, hábitos antigos, entre outros. A técnica de redução de pistas expõe o paciente a uma pista que vai sendo progressivamente diminuída, à medida que vai tendo sucesso nas evocações, até que ele consiga evocar corretamente sem a necessidade de pistas (ÁVILA, 2004). Ávila (2004) descreve a técnica de ampliação de intervalo de evocação, em que o idoso deve evocar determinada informação repetidas vezes, em pequenos intervalos cada vez maiores. Os auxílios mnemônicos externos (agenda, calendário, caderno de anotações, mural, relógio despertador) também são muito importantes na reabilitação da memória do portador da DA (ÁVILA, 2004). Outra técnica utilizada é a estimulação da memória implícita que visa fornecer informações úteis para resolver problemas do dia-a-dia, maximizando a autonomia em atividades da vida diária, resultando no aumento da auto-estima e diminuição da sobrecarga do cuidador (ÁVILA, 2004). 129 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. As técnicas de reabilitação da memória e o estímulo à função cognitiva são importantes também para promover a independência do idoso na realização das tarefas diárias. Então, as intervenções de enfermagem relacionadas à função cognitiva serão elucidadas a seguir. 1.3 Intervenções de enfermagem relacionadas à função cognitiva em idosos portadores de alzheimer Buscando prolongar a capacidade cognitiva, o enfermeiro deve estimular os idosos para que se mantenham independentes por mais tempo, ao tentar manter as habilidades adquiridas durante a vida, ou transferir essas habilidades para um novo ambiente e novas situações, além de estimular novas estratégias para lidar com problemas atuais que as habilidades antigas não podem resolver (ÁVILA, 2004). Segundo Maier-Lorentz (2000), os problemas cognitivos e comportamentais relacionados à DA requerem intervenções de enfermagem específicas para manter as funções e promover independência e qualidade de vida para as pessoas com essa doença devastadora e incurável. Os cuidados de enfermagem apropriados para os portadores da doença de Alzheimer abordam a deterioração cognitiva e incluem técnicas de comunicação e intervenção sensorial e ambiental (TAYLOR, 1992). Medidas como encorajar a comunicação, a leitura e a escrita, escutar cuidadosamente o idoso, estimular a terapia musical, dar uma curta explicação antes de fazer algo, encorajar o paciente a fazer exercícios durante o dia, se tornaram efetivas para prover um cuidado de enfermagem de melhor qualidade (MAIER-LORENTZ, 2000). Além disso, para Machado: Técnicas de reabilitação cognitiva incluem orientação para a realidade, treinamento da memória, reminiscência, técnicas de estimulação por meio da arte e de outras terapias ocupacionais, sociais e de recreação, dança, exercícios e musicoterapia (MACHADO, 2006, p. 278). A enfermagem poderá estimular a função cognitiva buscando apresentar dados de realidade ao paciente através de interações sociais. Comentando a situação atual do portador de Alzheimer, como onde ele está, o dia, o horário, e eventos que acontecem no ambiente em que se encontra (LIMA, 2007). 130 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. O enfermeiro poderá fornecer um ambiente calmo, estabelecer uma rotina para o idoso, falar de modo simples, tranquilo e agradável, expor relógios e calendário, estimular a comunicação e os exercícios físicos, reduzir ruídos e distração, promover a independência nas atividades de autocuidado, encorajar visitas de amigos antigos, instruir cuidadores a oferecer comida cortada em pequenos pedaços para evitar sufocação e morna para evitar queimaduras e, quando o idoso estiver agitado e com insônia oferecer leite quente ou colocar uma música (SMELTZER; BARE, 2005). Além de todas as medidas acima descritas, o enfermeiro poderá elaborar um plano assistencial individualizado, através dos diagnósticos e prescrições de enfermagem, com o objetivo de manter o equilíbrio fisiológico e a acuidade mental do paciente por tanto tempo quanto possível (TAYLOR, 1992). Neste contexto a enfermagem poderá agir: promovendo a segurança física, reduzindo a ansiedade e agitação, melhorando a comunicação, promovendo a independência nas atividades de autocuidado, atendendo as necessidades de socialização e intimidades, promovendo a nutrição adequada, promovendo a atividade e o repouso balanceados (SMELTZER; BARE, 2005). CONSIDERAÇÕES FINAIS A doença de Alzheimer é caracterizada por déficit de memória, déficit cognitivo e alterações neurológicas devido à morte de neurônios no cérebro. E um dos fatores de risco para o seu desenvolvimento é a idade, por isso, essa doença apresenta maior prevalência em idosos. Os portadores da DA tornam-se progressivamente dependentes de cuidados, pois perdem a capacidade de entender seu ambiente e de realizarem as atividades da vida diária. Além disso, essa doença não tem cura. Nesse contexto, as intervenções de enfermagem são importantes para que se prolongue a capacidade intelectual e a memória dos idosos portadores dessa doença, fazendo com que sejam independentes em suas tarefas diárias o maior tempo possível e com que tenham uma melhor qualidade de vida. Estudos científicos comprovaram que o estímulo mental em camundongos com deterioração da memória promoveu o crescimento de novas conexões neuronais entre as que já existiam, portanto é importante que o enfermeiro estimule a memória e a função cognitiva do idoso portador da DA. 131 FALCÃO, Márcia Eliane de Oliveira; FERREIRA, Ana Paula Leite Ribeiro Rebello. Alzheimer: intervenções de enfermagem e o estímulo a memória e a função cognitiva ao idoso portador. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 122-132, Jul2011/Dez-2011. Para isso, o enfermeiro poderá utilizar técnicas de reabilitação da memória, estabelecer rotinas, estimular a interação social e exercícios físicos, encorajar a comunicação, a leitura e a escrita e fornecer um ambiente agradável e estimulante para o portador da DA. Além dessas medidas, o enfermeiro poderá elaborar um plano assistencial individualizado ao paciente através dos diagnósticos e prescrições de enfermagem buscando manter o seu bem-estar e o equilíbrio de suas funções orgânicas. REFERÊNCIAS ÁVILA, Renata. Reabilitação neuropsicológica dos processos de memória e das atividades da vida diária em pacientes com doença de Alzheimer leve e moderada. 2004. 215 f. Dissertação (Mestrado em Fisiopatologia Experimental) – Universidade de São Paulo, São Paulo, 2004. BBC NEWS. Scientists ‘reverse’ memory loss. abr. 2007. <http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/6606315.stm> Acesso em: 26/05/2009. Disponível em CARROLL, Mary; Brue, L. Jane. Enfermagem para idosos - Guia Prático. São Paulo. 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BH CIDADANIA E IDOSAS DA PEDREIRA PRADO LOPES: SINCRONISMO E DESENCONTROS Fernanda Cristina de Oliveira1; Gilmar Freire Ferreira2; Poliane Aguiar Silva3; Mariluci Braga4 RESUMO ABSTRACT O objetivo deste estudo foi verificar se houve sincronismo entre o objetivo do programa BH Cidadania e o objetivo idealizado pelas idosas do grupo de convivência da Pedreira Prado Lopes (PPL) em Belo Horizonte, MG. A hipótese era verificar se as idosas freqüentam o grupo de convivência do programa BH Cidadania apenas pelo fato do mesmo oferecer benefícios extras como passeios e lanches além do exercício físico, porém não foi confirmada esta hipótese. Realizou-se uma pesquisa qualitativa que tem como foco de estudo os processos vivenciados pelos sujeitos, por meio de um questionário semiestruturado. A realização deste estudo busca contribuir para melhoria dos programas e ações desenvolvidos para os idosos através do exercício físico. De acordo com os resultados encontrados foi possível verificar que os fatores externos como lanches e passeios não interferem na permanência do grupo, que as idosas acreditam que o exercício físico contribui muito para melhoria da saúde e para socialização, mesmo freqüentando a ginástica apenas duas vezes por semana o BH Cidadania satisfaz e atende aos objetivos das idosas que dele participam. A análise dos resultados desta pesquisa foi descritiva e se limitou a analisar as características pertinentes a população em questão. Portanto sugere-se a realização de outros estudos que abordem os exercícios físicos e idosos desenvolvido pelo BH Cidadania em outras regiões. Palavras-chave: idoso; exercício físico; BH Cidadania. The aim of this study is to check if there is a correspondence between the purposes of the programme BH Cidadania and the objectives of the group of elderly women from Pedreira Prado Lopes (PPL) in Belo Horizonte, MG. The idea is to check if the elderly women group is attending the programme BH Cidadania only because it offers extra benefits such as trips and snacks in addition to physical exercise. However this hypothesis was not confirmed. A qualitative research study focusing on the processes experienced by the subjects was done through a semi-structured questionnaire. This study seeks to contribute to the improvement of the programmes and actions developed for elderly people through physical exercise. Starting from the results found it was possible to verify the following: external factors do not affect the permanence of the group; physical exercise contributes greatly to health improvement and socialization and, even with the attendance of the elderly people to the gym only twice a week, the programme fulfills and meets the objectives of those who participate on it. The results of this research was descriptive and are limited to analyzing the relevant characteristics of the population in question. So, it is suggested that further studies that address the physical exercises developed for elder people and BH Cidadania in other regions should be conducted. Keywords: elderly; exercise; BH Cidadania. 1 Aluna Educação Física FESBH – e-mail: [email protected] Aluno Educação Física FESBH – e-mail: [email protected] 3 Aluna Educação Física FESBH – e-mail: [email protected] 4 Professora Mestre. Orientadora FESBH – Graduada em Educação Física pela UFMG – Mestre em Engenharia de Produção – Mídia e Conhecimento pela UFSC – e-mail: [email protected]. 2 134 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. 1. INTRODUÇÃO O aumento em grandes proporções do número de idosos no Brasil confirma que o país esta envelhecendo. Os dados do Instituto Brasileiro de Geografia (IBGE) em 2008 revelam que para cada grupo de 100 crianças de 0 a 14 anos existem 24,7 idosos de 65 anos ou mais. Em 2050 o quadro passara para cada 100 crianças de 0 a 14 anos existirão 172,7 idosos. A previsão é que a população idosa aumente gradativamente nos próximos anos. “Envelhecer significa tornar-se velho ou envelhecido” (LUFT, 1998). Porém esta definição não traduz diretamente o processo de envelhecimento. A velhice no ponto de vista fisiológico consiste na redução das aptidões físicas, declínio das capacidades funcionais, diminuição da massa óssea e muscular, elasticidade, circulação e movimentos das articulações, aumento de peso, maior lentidão e doenças crônicas (SALVADOR, 2004). Com o avanço das pesquisas na área de ciência médica, tecnologia e de políticas sociais, o envelhecimento é entendido a partir da interação de diversos fatores. Segundo Okuma (1998) a velhice é algo complexo de mútua dependência entre os aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais que interagem no ser humano. Com o aumento expressivo desta população medidas preventivas são necessárias para retardar os efeitos degenerativos, prolongando a vida das pessoas e proporcionando uma melhor qualidade de vida a todos que estão envelhecendo. Outra medida significativa seria garantir à acessibilidade aos bens e serviços públicos como medida preventiva, afim de retardar as consequências negativas que o envelhecimento produz. Os programas sociais possuem esta característica e asseguram estas medidas a toda população inclusive aos idosos em questão. A Organização Pan-Americana de Saúde em (2005) destaca que as políticas e programas devem ser baseados nos direitos, necessidades, preferências e habilidades dos idosos. Neste sentido a Prefeitura de Belo Horizonte (PBH) implementou em 2002 um plano de ação governamental chamado BH Cidadania que assegura aos cidadãos um atendimento de melhor qualidade e mais completo, oportunizando o acesso a serviços públicos como assistência social, saúde, educação e cidadania atendendo também o conjunto de carências da população idosa residente em áreas de grande vulnerabilidade social (PIMENTEL; NAHAS, 2003). O programa BH Cidadania tem como uma de suas estratégias atender pessoas vulnerabilizadas. Para Sánchez; Bertolozzi (2007), vulnerabilidade está relacionada aos fatores estruturais da sociedade, que se refere à desigualdade de renda, educação e de acesso a serviços públicos. Essa questão é significante quando entidades governamentais criam programas para atender as populações mais carentes das grandes cidades. 135 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Um dos eixos importante do programa BH Cidadania é o incentivo à prática de exercício físico. O exercício físico é considerado um dos elementos decisivos para aquisição e manutenção da saúde como indicadores de uma boa qualidade de vida em pessoas idosas (PEREIRA; RODRIGUES, 2008). Embora muito se fale sobre o crescimento da população e sua consequência em nosso país, pouco se sabe sobre as escolhas realizadas por estes indivíduos idosos, não se leva em consideração o perfil e a realidade vivenciada perante a expectativa de uma possível aposentadoria, a sensação de inutilidade e saúde frágil. Em fim não se sabe ao certo se as ações desenvolvidas pelo programa BH Cidadania vão de encontro aos interesses da população idosa atendida. Neste sentido o presente estudo tem como objetivo verificar se há sincronismo entre o objetivo do BH Cidadania e o objetivo das idosas que dele participam. É importante que o trabalho desenvolvido pelo programa BH Cidadania esteja vinculado ao propósito desse indivíduo que busca o grupo de ginástica para melhorar sua saúde, seja física, psicológica ou social. Portanto este trabalho contribuirá para melhoria dos atendimentos destinados a esse público, através da adequação das ações propostas por programas sociais. IDOSOS A população idosa está aumentando seu número em quase todos os países do mundo, o envelhecimento populacional está se generalizando. No Brasil esse fenômeno também tem sido constatado com o rápido crescimento da população de pessoas com 60 anos ou mais (D’AVILA, 1999). O ciclo de vida de cada indivíduo constantemente passa por fases, o envelhecimento é uma dessas fases durante a vida do indivíduo. Para percorrer essa nova etapa é preciso se preparar. Segundo Geis (2003) deve-se aceitar todo o processo e adaptar-se fisicamente e psicologicamente a cada uma das etapas. O envelhecimento resulta na capacidade de sobreviver ocorrendo modificações físicas, morfológicas e funcionais. Reafirmando a idéia do autor Okuma (1998) ressalta que o envelhecimento é um processo biológico cujas alterações determinam mudanças nas estruturas no corpo. É importante estar de bem com a vida e consigo mesmo durante essa etapa, este é um ponto preocupante hoje em dia. Para Geis (2003) durante esse processo o que importa é tentar ser feliz sempre que possível. Okuma (1998) corrobora com essa ideia dizendo que o que importa é viver sua existência, independente de estar na velhice. Neste período da vida o idoso tem a seu favor a experiência e a sabedoria adquirida ao longo dos anos vividos. Isso ajuda na aceitação do 136 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. processo de envelhecimento e na busca por uma velhice sadia aproveitando a oportunidade do momento. Enriquecer as vivências, buscar soluções para problemas que surgirem ao longo da vida... seguir evoluindo sempre, tanto física quanto intelectualmente... sentir-se vital sempre desde o nascimento até a morte (GEIS, 2003, p. 20). Naturalmente todos irão passar por esse processo ao longo da vida já que o envelhecimento é um fenômeno intrínseco comum a todos os indivíduos, porém, varia bastante entre as pessoas e é influenciado pelo estilo de vida e fatores genéticos (NIEMAN, 1999). De acordo com estudo de Matsudo; Matsudo (2000) os programas de exercícios físicos para idosos são importantes no sentido de preservar e retardar ao máximo os efeitos do envelhecimento. EXERCÍCIO FÍSICO Nos dias atuais os termos atividade física e exercício físico são frequentemente utilizados. Nesta pesquisa utilizou-se o termo exercício físico para um melhor entendimento. O exercício físico é definido como uma atividade física planejada, estruturada, repetitiva e intencional (MCARDLE et. al., 2003). Já a atividade física é todo movimento corporal produzido por músculos esqueléticos que provoca um gasto de energia (BARBANTI, 1997). No idoso a prática regular de exercícios físicos provoca melhoria das condições físicas e psicológicas durante o envelhecimento, tornando-se base fundamental para uma boa qualidade de vida. Segundo Cheick (2003), o exercício físico pode ser usado para retardar e ou atenuar o processo de declínio das funções causadas pelo envelhecimento. O exercício físico é um fator primordial para uma boa manutenção na vida do idoso, independente da faixa etária que ele se encontra. Para se criar programas de exercícios para essa população e se alcançar bons resultados, segundo Pollock; Wilmore (1993) é necessário conhecer necessidades, interesses e objetivos. É importante mencionar também que o exercício físico interfere diretamente na vida dessa população. Antunes et. al. (2006) ressalta que a partir do exercício físico são observados efeitos benéficos sobre o desempenho cognitivo em idosos. Ainda de acordo com os mesmos autores, a prática quando constante e permanente possibilita ao idoso uma melhor forma de viver. Para Cardoso et. al. (2008) o exercício físico proporciona ao idoso praticante uma grande sensação de bem-estar, e esse é um fator significativo e importante quando comparado as inúmeras perdas que essa população sofre com o envelhecimento. Neto (1997) 137 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. ressalta que o início de um programa de exercícios pode interferir nesta situação e, consequentemente, promover uma sensível melhora da capacidade física deste indivíduo. Para o mesmo autor um ponto positivo para a melhoria da saúde do idoso é o sono, que através dos exercícios regulares influenciam beneficamente nas condições de vida dos mesmos. Portanto o exercício físico é um aspecto importante a ser considerado quando o assunto é envelhecimento. BH CIDADANIA O índice de criminalidade e violência em torno das grandes metrópoles representa um sério problema aos governantes. Esta realidade não é diferente na comunidade PPL (Pedreira Prado Lopes). De acordo o IVS (Índice de Vulnerabilidade Social) a mesma se destaca na classe I (maior índice de vulnerabilidade). Segundo Júnior (2004), causas de morte possibilitam a realização de diversos diagnósticos sobre as condições sociais e econômicas de um povo. As políticas públicas interferem neste aspecto e podem ser entendidas como meio orientado para a realização de certos fins. Para Silva (2005; 2006) política pública é a orientação de um caminho que se expressa em ações postas em prática, financiados por recursos públicos. A PBH (Prefeitura Municipal de Belo Horizonte) reconheceu a necessidade de uma reforma administrativa com objetivo de solucionar problemas nas políticas públicas do município, atendendo as carências da população residente nas áreas de vulnerabilidade social (REVISTA PENSAR BH/POLÍTICA SOCIAL, 2003). O programa BH Cidadania surge em 2002 com uma visão sobre unificação dos equipamentos públicos baseando-se na articulação e integração dos serviços para garantir à acessibilidade dos bens e serviços públicos a população vulnerabilizada. Visando também a descentralização, a intersetorialidade, transferência de renda e a busca de autonomia da população (PIMENTEL; NAHAS, 2003). O programa BH Cidadania envolve a participação articulada de sete secretarias, (abastecimento, assistência social, cultura, direito e cidadania, educação, esporte e saúde). As diretrizes do programa BH Cidadania consistem na inclusão social das famílias buscando estimular, induzir e promover o direito ao convívio. Visa também à programação de atividades comunitárias culturais, pedagógicas, assistenciais, físicas e de lazer. Contribui para a diminuição dos índices de vulnerabilidade da comunidade, proporciona oportunidades de vivências e discussões da sociedade, visando os problemas sociais enfrentados, garantir o esporte e o lazer como direito social e universal, e por fim o respeito e valorização da comunidade (REVISTA PENSAR BH/POLÍTICA SOCIAL, 2003). O programa BH Cidadania permite transformar uma prática de exercício físico em 138 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. uma prática ampla, cujo enfoque busca qualidade de vida para comunidade em termos de praticas corporal, resgatando costumes e construindo para uma participação comunitária que envolve a família. O programa BH Cidadania integrado a demais políticas sociais busca no exercício físico um meio para vida saudável e ampliação das possibilidades de lazer, assim através dos conteúdos da cultura corporal do movimento pretende-se entre outros objetivos garantir o lazer/esporte como direito universal, bem como construir oportunidades para prática de atividades esportivas, culturais, sociais e educacionais de forma lúdica, melhorando a qualidade de vida do público idoso (PIMENTEL; NAHAS, 2003). Neste sentido adequar as ações do programa BH Cidadania aos objetivos dos indivíduos, significa contribuir para a promoção da autonomia e garantia dos direitos dos cidadãos. 2. MATERIAL E MÉTODO Projeto protocolado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade Estácio de Sá de Belo Horizonte sob parecer 016.10 e ao Comitê de Ética em Pesquisa Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura de Belo Horizonte sob parecer 0065.0.410.308-10. Participaram deste estudo 77 idosas do grupo de convivência “Pedreirense” do Programa BH Cidadania – Pólo Pedreira Prado Lopes localizado no CRAS (Centro Referência Assistência Social) que correspondem a 100% do total da amostra, com idade média 69,46 anos. Os critérios de inclusão foram: ser frequente no grupo há no mínimo 2 meses (NECESSÁRIO FALAR O PORQUÊ? VERIFICAR COM A LUTE), idade igual ou superior a 60 anos, ser morador da comunidade PPL, responder ao questionário proposto pelos pesquisadores e preencher o TCLE (Termo de Consentimento Livre Esclarecido). Dos critérios de exclusão: idosas incapazes de entender e compreender as perguntas do questionário semi-estruturado que serão lidas pelos pesquisadores e quando necessárias facilitadas para melhor entendimento das mesmas e idade inferior a que foi estipulada. O questionário aplicado foi idealizado pelos pesquisadores para atender as particularidades do grupo. Consiste em (13) treze perguntas fechadas, das quais a pergunta número (4) quatro possibilitou fazer outras observações. O conteúdo abordado foi saúde, socialização, alimentação, acesso ao serviço público, exercício físico. A coleta de dados foi realizada por meio de entrevista com preenchimento do questionário que foi lido pelos pesquisadores para cada idosa participante individualmente, considerando a dificuldade na leitura e a chance de serem os indivíduos analfabetos, diminuindo 139 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. assim riscos de má interpretação. Estimou-se aproximadamente 20 minutos para a realização de cada entrevista, que foi realizada em dois encontros. Os sujeitos foram conduzidos para uma sala de aula no qual receberam informações com relação à pesquisa e ao instrumento utilizado. As entrevistas foram realizadas em uma sala de aula que oferece infra-estrutura adequada, em relação à privacidade e comodidade das idosas, mesmo local onde há os encontros do grupo de convivência. Antes deste procedimento solicitamos previamente uma autorização para a realização da mesma por escrito da coordenadora do CRAS. Esta pesquisa adotou o método qualitativo que tem como foco de estudo os processos vivenciados pelos sujeitos. A análise dos resultados desta pesquisa foi descritiva e se limitou a analisar as características pertinentes a população em questão, foi utilizado o programa Excel para a análise dos resultados desta pesquisa. 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dos 77 participantes desta pesquisa foram excluídos 34 indivíduos, sendo 11 por idade (<) menor que 60 anos, 10 por motivo de doença e 13 por ausência. Sobre a escolaridade da amostra 69,76% possui 1º grau incompleto, 18,60% são analfabetos, 9,30% 1º grau completo e 2,32% possui 2º grau completo. O resultado desta pesquisa será representado por gráficos e suas respectivas discussões e fatores relacionados à prática de exercício físico que são desenvolvidos pelo programa BH Cidadania. No gráfico 1 pode-se identificar que 100% da amostra afirmou praticar ou já ter históricos ligados a exercícios físicos no decorrer da vida, essa pergunta destina-se apenas em saber o histórico pregressos desses indivíduos com a prática, concluindo portanto que todas as integrantes da amostra são adeptas a prática de exercícios físicos regularmente. Identificou-se a ausência de indivíduos do gênero masculino na prática dos exercícios físicos realizados neste grupo, embora esse motivo não tenha sido pesquisado, estudos de Borges et. al. (2008), afirmam que essa ausência se deve ao fato de que os homens tendem a assumir novos casamentos, não havendo então o tempo para o exercício físico. De acordo com os mesmos autores, observa-se o predomínio de mulheres freqüentadoras de grupos de convivência, fato que corrobora com os resultados encontrados neste trabalho. 140 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Grafico 1. Pergunta 1 100% 100 80 % 60 Sim 40 Não 20 0% 0 Sim Não Você pratica ou já praticou algum exercício físico ou esporte? Este dado expressa a adesão deste público cada vez maior a uma vida ativa e que por sua vez está vinculada aos benefícios fisiológicos, psicológicos e sociais contribuindo para melhoria da saúde desta população. Este resultado corrobora com Freitas et. al. (2007) que relata a prática da atividade física regular pelos idosos, se deve a forma positiva que o exercício atua na melhoria da qualidade de vida e do bem estar. Uma vez que a prática de exercício físico está estabelecida entre as participantes deste estudo busca-se conhecer quais modalidades que fazem parte do repertório físico desta amostra, com o objetivo de conhecer a preferência desses indivíduos quando o assunto é exercício físico. O gráfico 2 representa os resultados. Gráfico 2: Pergunta 2 100 100% Ginastica Caminhada 80 % 60 Hidroginástica 40 20 0 Alongamento 46,51% 9,30% Natação 4,65% 2,33% Lian Kum Futebol Bicicleta Dança Qual ou quais exercícios físicos você pratica ou praticou? Foram encontradas 9 modalidades de exercícios físicos, dentre elas a ginástica realizada pelo Programa BH Cidadania, e está foi a que mais se destacou na freqüência das idosas com 100% de adeptos, seguida pela caminhada 46,51%, hidroginástica 9,30%, as demais atividades não 141 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. representaram valores expressivos como mostra o gráfico 2. O exercício físico identificado como o mais praticado pelas idosas é a ginástica, seguida pela caminhada. Ambas as atividades ajudam no processo de envelhecimento saudável e de uma melhor qualidade de vida para a população idosa. Para Okuma (1998), a melhor opção para pessoas de terceira idade são as atividades em grupo, isso confirma a importância da ginástica identificada no trabalho como a mais assídua das atividades entre o grupo. Corroborando com essa afirmativa, Caromano et al (2006) ressalta que prática de exercícios em grupo facilita sua manutenção. Na pergunta 3 procurou-se ter conhecimento dos locais onde se estabelecem a prática das modalidades mencionadas no gráfico 2. Gráfico 3: Pergunta 3 CRAS 80 76,74% IAPI Academia da Cidade 60 Salão da Igreja 34,80% % 40 20 20,92% SESC 20,93% 4,65% 9,30% Posto de Saúde 2,33% CRI Quadra esportiva SESI 0 CAC Onde você prática esses exercícios físicos ou esportes? Os locais relacionados como Centro Referência da Assistência Social (CRAS), Conjunto habitacional (IAPI), academia da cidade e salão da igreja são espaços públicos existentes na região, situados nos bairros São Cristóvão, Santo André e Bom Jesus, outros locais foram citados como SESC, Centro de Referência da Pessoa Idosa (CRI) que são locais fora da área de abrangência da região em foco desta pesquisa. O gráfico 3 identificou que o CRAS é o local mais freqüentado para a prática de exercícios físicos com um percentual de 76,74%, seguida pelo IAPI 34,80%, academia da cidade 20,92%, salão da Igreja Bom Jesus com 20,93%, os demais locais citados não representaram valores expressivos como mostra o gráfico. É importante que fique claro que nesta pergunta as entrevistadas poderiam identificar mais de uma modalidade praticada. O gráfico 4 representa como a amostra ficou sabendo da existência do CRAS da PPL, já que no gráfico 3 este é o local acessado com maior freqüência. Através desta questão buscou-se identificar como essas pessoas acessaram este serviço público. 142 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Gráfico 4: Pergunta 4 80 60,46% 60 A ) Rádio , Televisão o u Jo rnal. B ) Indicação po r o utra pesso a. 39,53% % 40 C) A través de amigo s e o u vizinho s que freqüentam o lo cal. 16,27% 20 D) Outro s:(Centro Cultural e o u busca po r vo ntade pró pria.) 0 Como que você ficou sabendo da existência deste local? Dentre as respostas encontradas destacou-se a opção (C) com 60,46% este dado apresenta que a informação entre a comunidade pode ser considerada boa, pois a divulgação entre os mesmos acontece, porém nem sempre todos tem acesso a essa informação e não há como ser mensurado o quanto essa informação está acessível a toda comunidade, em seguida está a opção (D) com 39,53%, opção (B) com 16,27% e por fim a opção (A) não apresentou nenhum indício. Está é uma grande falha do poder público, através das mídias eletrônicas estes serviços poderiam atingir mais pessoas e certamente o programa BH Cidadania teria mais participantes. Falta desenvolver uma comunicação entre órgãos públicos e a mídia que é um canal direto com a população, assim mais pessoas poderiam ser beneficiadas por estas ações. Para Viana (2005; 2006) o poder público tem a obrigação de contribuir para que a sociedade receba com maior clareza possível as informações que lhe dizem respeito. Júnior (2000) confirma a idéia de que a mídia de massa apresenta uma forte contribuição na informação populacional sobre os benefícios de um estilo de vida ativa. Portanto é necessário o trabalho de divulgação pelo poder público através da mídia. É importante que fique claro que nesta pergunta as entrevistadas poderiam marcar mais de uma opção. O gráfico 5 investigou o nível de contribuição do exercício físico para a saúde desta amostra. Gráfico 5: Pergunta 5 100 % 50 83,72% A) Contribui muito B) Contribui pouco (razoavelmente) 16,27% 0% C) Não Contribui 0 O quanto esse exercício físico ou esporte contribui para melhoria da sua saúde? 143 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Conforme citado anteriormente um dos principais objetivos do exercício físico é a melhoria da saúde dos indivíduos idosos, esse item foi confirmado na pesquisa destacando a opção (A) com 83,72% onde as entrevistadas acreditam que o exercício físico contribui muito para a melhoria da saúde, na opção (B) o percentual encontrado foi de 16,27% identificada como contribuição parcial (razoável) para melhoria da saúde. A opção (C) não houve indício como demonstra o gráfico 5. Mesmo considerando que o exercício físico é um fator positivo para a saúde, não se pode afirmar que esta contribuição favorece um ganho fisiológico, uma vez que a pesquisa não possui esse objetivo. Portanto é importante ressaltar que os dias oferecidos para as aulas são inexpressivos, no entanto considera-se um ganho em relação à interação social das idosas. Para Cheik et al (2003) o exercício físico leva o indivíduo a uma maior participação social. Encontra-se uma subjetividade positiva nesta perspectiva quanto à contribuição do exercício físico. Os estudos de Viana (2004) esclarecem esta questão, segundo a autora os parâmetros subjetivos introduzem a percepção pessoal dos aspectos de vida em questão, como a pessoa se sente ou o que pensa de sua vida. Para a mesma autora o indivíduo idoso que avalia sua vida como satisfatória, terá mais sentimento de bem-estar e felicidade. A partir dos dados encontrados no gráfico 5, a pesquisa buscou verificar se o exercício físico possibilita fazer novos amigos e amizades. Gráfico 6: Pergunta 6 100 % 50 81,40% A) Contribui muito B) Contribui pouco (razoavelmente) 18,60% 0% C) Não Contribui 0 O quanto esse exercício físico ou esporte contribui para fazer novos amigos e amizades? Dentre as respostas encontradas destaca-se a opção (A) contribui muito com 81,40%, seguida por (B) contribui pouco (razoavelmente) com 18,60%, a opção (C) não houve indicação. A socialização é um fator importante na vida do idoso, pois o mantém participativo no meio onde ele está inserido. Segundo a socialização permite novas possibilidades de troca de experiências em um 144 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. mesmo local. Corroborando com essa idéia Monte et al (2006) reafirma a importância do social na vida deste individuo, pois melhora a auto estima, a auto-imagem e a confiança. Em relação aos serviços oferecidos pelo CRAS, onde o BH Cidadania está inserido ministrando aulas de ginástica para o grupo da terceira idade, procurou-se investigar se as pessoas contempladas nesta pesquisa têm acesso a esses serviços públicos. Gráfico 7: Pergunta 7 60 % A) Possibilita muito 41,86% 48,84% 40 20 0 9,30% B) Possibilita pouco (razoavelmente) C) Não tenho conhecimento. (Desconheço este tipo de serviço) No local onde você pratica exercício físico e ou esporte possibilita a utilização de outros serviços como: (assistência social, cursos e encaminhamentos) dentre outros serviços? Verificou-se um percentual de 41,86% afirmando que o local onde acontece a prática de exercício físico possibilita muito a utilização de outros serviços, tais como: cursos, encaminhamentos médicos e serviços de assistência social, no entanto 48,84% afirmam desconhecer ou não ter acesso a quaisquer outros tipos de serviços oferecidos no local e apenas 9,30% afirmam possibilitar pouco (razoavelmente), o gráfico 7 ilustra esses dados. As associações destes serviços agregam benefícios favoráveis para a melhoria da qualidade de vida dos idosos. Sendo importante que estes órgãos desenvolvam em conjunto um trabalho de interdisciplinaridade, isto contribuirá muito para toda está população. Para Junior et. al. (1996) o rápido envelhecimento da população torna inadiáveis adoção de políticas sociais que atendam as necessidades dos idosos. A questão 8 procurou identificar se a amostra tinha conhecimento que o local ofertava lanches, passeios e viagens. Esta pergunta foi realizada devido ao fato de se acreditar que a participação dos indivíduos no programa estava correlacionada a outros benefícios e incentivos oferecidos pelo programa BH Cidadania, a fim de garantir a freqüência e a participação dos mesmos nas atividades oferecidas. 145 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Gráfico 8: Pergunta 8 100 95,35% 80 % Sim 60 Não 40 4,65% 20 0 O local onde você pratica este exercício físico ou esporte oferece lanches, passeios e ou viagens? Constatou-se que 95,35% das entrevistadas têm conhecimento sobre o fornecimento dos mesmos no local da prática do exercício físico, e apenas 4,65% das idosas desconhece esse tipo de benefício. A pesquisa também investigou o quanto é importante receber lanches, passeios e viagens para essa população, conforme o gráfico abaixo. Gráfico 9: Pergunta 9 100 % 95,35 % B) Pouco importante (razoavelmente) 50 4,65% 0 A) Muito importante 0% C) Não é importante Você acha que é importante receber lanches, passeios e ou viagens? Os dados encontrados apontam que 95,35% consideraram a opção (A) sendo muito importante receber este auxílio, e apenas 4,65% das idosas responderam a opção (B) como pouco importante o recebimento destes benefícios, sendo que a opção (C) não houve evidência, como mostra o gráfico 9. Outro ponto investigado foi à permanência das idosas no local da ginástica, caso não fosse oferecido lanches, passeios ou viagens, como demonstra o gráfico abaixo. 146 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Gráfico 10: Pergunta 10 100 % 50 95,35% Sim Não 4,65% 0 Você manteria a frequência na prática de exercício físico neste local mesmo que não fossem oferecidos lanches passeios e ou viagens? Identificou-se que 95,35% das entrevistadas frequentariam o local caso não fosse ofertados os benefícios, sendo que 4,65% responderam que não manteriam a frequência no local sem receber lanches, passeios e ou viagens, como mostra o gráfico 10. A hipótese da pesquisa foi verificar se as idosas estariam freqüentando o programa BH Cidadania não apenas pelo exercício físico, mas sim pelo fato de serem proporcionados a elas benefícios extras como passeios e lanches. O fato de o programa oferecer este tipo benefício é um ponto extremamente favorável ao mesmo, tendo em vista que é importante para os programas sociais a freqüente permanência dos indivíduos nas atividades propostas. A questão 11 investigou quantas vezes por semana as idosas frequentam o CRAS. Gráfico 11: Pergunta 11 48,83% 50 40 % B) 2 Vezes 34,89% 30 20 10 0 A) 1 Vez C) 3 Vezes 13,96% 2,32% D) Mais de 4 Vezes por semana Quantas vezes por semana você freqüenta este local? Os dados encontrados corroboram com os respectivos dias destinados a prática da ginástica. A alternativa (B) apresentou a maior frequência com 48,83%, seguida pela alternativa (A) com 34,89%, alternativa (C) com 13,96%, e por fim a alternativa (D) com o valor inexpressivo de 2,32%. 147 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Com relação à assiduidade semanal das idosas na prática de exercício físico podemos identificar os resultados no gráfico 12. Gráfico 12: Pergunta 12 60 40 % 20 23,26% 20,93% B) 2 Vezes C) 3 Vezes 2,32% 0 A) 1 Vez 53,49% D) Mais de 4 Vezes por semana Quantas vezes por semana você prática exercício físico ou esporte neste local? Com relação à prática de ginástica identificou-se que 53,49% da amostra pratica este exercício semanalmente, o percentual corresponde as duas vezes por semana. A opção (A) 20,93% corresponde a frequência no local de apenas 1 vez por semana, os demais 23,26% afirmaram frequentar o local 3 vezes e apenas 2,32% responderam frequentar mais de 4 vezes o local. Os dados encontrados revelam que existe a necessidade de otimizar os dias destinados a prática de exercícios físicos, isso ajudará as idosas a melhorarem a qualidade de vida, tendo em vista que este grupo é frequente nos dias que as aulas são oferecidas. De acordo com a pesquisa mais da metade da amostra destina duas vezes na semana para a prática de exercícios, estes são os dias oferecidos pelo BH Cidadania para as aulas de ginástica, uma vez que a característica do mesmo não é priorizar o atendimento a esse público, porém esta frequência representa melhorias nos aspectos psicológicos e sociais, mas não nos aspectos de ganhos fisiológicos. Neste sentido é importante estimular a prática de exercício físico regular, pois agrega benefícios visando melhorar os efeitos do envelhecimento. Para isso é necessário que haja uma frequência na adesão do programa. O ideal seria todos os dias da semana, ou no mínimo três vezes. Segundo estudos de Carvalho et al (1996) a parte aeróbia do exercício deve ser feita, se possível, todos os dias. Concordando com essa mesma idéia Araújo; Araújo (2000) reafirmam que o exercício físico deve ser praticado na maioria dos dias da semana, senão em todos os dias. 148 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. Gráfico 13: Pergunta 13 93,02% 100 80 % B) 30 minutos 60 C) 50 minutos 40 20 A) Menos de 20 minutos 0% 0% 6,98% D) Mais de 1 hora 0 Quantas horas por dia você gasta praticando exercício físico ou esporte? Foi investigado o tempo diário destinado ao exercício físico, e os resultados encontrados apontam que 93,02% das idosas destinam mais de 1 hora diária para essa prática e apenas 6,98% destinam no mínimo 50 minutos diários. As outras opções não foram citadas. Na perspectiva das horas gastas por dia na prática de exercícios físicos o estudo aponta que a maior parte das idosas pratica mais de uma hora por dia algum tipo de exercício físico, o que corroboram com os estudos de Carvalho et al (1996) que afirma que o exercício físico deve ser praticado com duração mínima de 30 a 40 minutos. Araújo; Araújo (2000) enfatiza a prática de exercício físico por pelo menos 30 minutos diários. Sendo este um fator positivo para o objetivo principal das idosas, a manutenção e melhoria da saúde e qualidade de vida. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com este estudo podemos concluir que houve um sincronismo entre os objetivos do programa BH Cidadania e os objetivos idealizados pelas idosas do grupo de convivência “Pedreirense”, pois a hipótese deste estudo que era verificar se a permanência no grupo de convivência pelas idosas seria pelos benefícios oferecidos pelo programa como lanches, passeios e viagens não foi confirmada. Acreditava-se nesta hipótese pelo fato do grupo pesquisado pertencer a uma comunidade vulnerável e carente, com poucos recursos, desta forma fatores externos poderiam influenciar e contribuir para a permanência e freqüência neste programa. Em relação à importância desses itens as idosas consideram que é muito importante receber esse tipo de incentivo, no entanto quanto perguntado as mesmas se haveria permanência na freqüência dos exercícios físicos mesmo se não houvesse este benefício 95,35% afirmaram que sim. Observa-se que esses benefícios são fatores extrínsecos que devem ser considerados importantes para o grupo. Para Samulski (2002) o 149 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. importante é considerar como motivação para a prática esportiva a interação entre a personalidade e fatores do meio ambiente, que variam de acordo com as necessidades de cada indivíduo. Weinberg; Gould (2001) corroboram com a mesma idéia, considerando como fatores importantes para a motivação da prática de exercícios físicos os fatores pessoais (necessidades e interesses) e fatores situacionais (tarefas atrativas e influências sociais). O exercício físico proposto pelo programa contribui favoravelmente para a melhoria da qualidade de vida das mesmas, e é um fator primordial para minimizar os declínios decorrentes do envelhecimento, auxiliando assim a manutenção da saúde e da qualidade de vida desses indivíduos. A socialização é um ponto forte e de interação para o convívio deste individuo com os demais, de forma a melhorar e tornar-se mais fácil o convívio interpessoal. Portanto através do exercício físico pode-se adquirir uma relação de companheirismo e confiança, evidenciando a importância do trabalho em grupo. A literatura pesquisada enfatiza constantemente a importância da prática de exercício físico pelo idoso, confirmando assim os resultados encontrados nesta pesquisa. No entanto recomenda-se a realização desta pesquisa em outros pólos do programa BH Cidadania para uma futura comparação dos resultados. REFERÊNCIAS ANTUNES, H. K. M; SANTOS, R. F; CASSILHAS, R; SANTOS, R. V. T; BUENO, O. F. A; MELLO, M. T. Exercício físico e função cognitiva: uma revisão. Revista Brasileira Medicina Esporte - Vol. 12, Nº 2, p. 108 -114 – Mar/Abr, 2006. ARAÚJO, D. S. M. S. de; ARAÚJO, C. G. S. de. Aptidão física, saúde e qualidade de vida relacionada à saúde em adultos. Revista Brasileira Medicina Esporte - Vol. 6, Nº 5, p. 194 – 203 Set/Out, 2000. BARBANTI, V. J. Teoria e prática do treinamento esportivo. 2ª ed. São Paulo: Edgard Blucher, 1997, p. 168. BORGES, P. 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Outros:__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 5. O quanto esse exercício físico ou esporte contribui para a melhoria da sua saúde? ( ) Contribui muito ( ) Contribui pouco (razoável) ( ) Não contribui 6. O quanto esse exercício físico ou esporte contribui para fazer novos amigos e amizades? ( ) Contribui muito ( ) Contribui pouco (razoável) ( ) Não contribui 7. No local onde você pratica exercício físico e ou esporte possibilita a utilização de outros serviços como (assistência social, cursos, e encaminhamentos) dentre outros serviços? ( ) Possibilita muito ( ) Possibilita pouco (razoável) ( ) Não tenho conhecimento. (Desconheço esse tipo de serviço). 8. O local onde você pratica exercício físico ou esporte oferece lanches, passeios e ou viagens? ( ) Sim ( ) Não 9. Você acha que é importante receber lanches, passeios e ou viagens? ( ) Muito importante ( ) Pouco importante (razoável) ( ) Não é importante 10. Você manteria a frequência na prática de exercício físico neste local mesmo que não fossem oferecidos lanches passeios e ou viagens? ( ) Sim 153 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. ( ) Não 11. Quantas vezes por semana você frequenta este local? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) Mais de 4 vezes por semana 12. Quantas vezes por semana você pratica exercício físico ou esporte neste local? ( ) 1 vez ( ) 2 vezes ( ) 3 vezes ( ) Mais de 4 vezes por semana 13. Quantas horas por dia você gasta praticando exercício físico ou esporte? ( ) Menos de 20 minutos ( ) 30 minutos ( ) 50 minutos ( ) Mais de 1 horas 154 OLIVEIRA, Fernanda Cristina de; FERREIRA, Gilmar Freire; SILVA, Poliane Aguiar; BRAGA, Marluci. BH cidadania e idosas da pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros. Estácio de Sá Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 133-151, Jul2011/Dez-2011. ANEXO II TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nós estudantes do curso de Educação Física da Faculdade Estácio de Sá de Belo Horizonte Fernanda Cristina de Oliveira, Gilmar Freire Ferreira e Poliane Aguiar Silva juntamente com nossa Professora/Orientadora Mariluci Braga, convidamos você para participar como voluntária da nossa pesquisa sobre o programa BH Cidadania e Idosas da Pedreira Prado Lopes, que tem como objetivo verificar se programa BH Cidadania e o objetivo das idosas que dele participam são os mesmos. Você declara que concorda em ser entrevistada e participar da pesquisa BH Cidadania e Idosas da Pedreira Prado Lopes: sincronismo e desencontros desenvolvido por Fernanda Cristina de Oliveira, Gilmar Freire Ferreira e Poliane Aguiar Silva, estudantes da Faculdade Estácio de Sá – BH. Você foi informada que a pesquisa é orientada pela professora Mariluci Braga, a quem pode procurar a qualquer momento que achar necessário através do telefone (31) 9969-2614. Você aceita participar por própria vontade, sem receber qualquer quantia em dinheiro e com a intenção de colaborar para o sucesso da pesquisa. Você foi informada que a pesquisa é com objetivo de estudo na faculdade, que os alunos buscam saber se há sincronismo entre o BH Cidadania e o objetivo das idosas que dele participam freqüentemente. Você foi informada de que as informações respondidas por você estão de acordo com as normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, do Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade Estácio de Sá de Belo Horizonte. Sua identidade não será revelada na entrevista que responderá, e só será realizada após a sua assinatura de autorização. As informações encontradas serão de responsabilidade da professora orientadora. Você pode sair desta pesquisa quando quiser, sem problemas futuros. Você confirma que recebeu uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP - Estácio de Sá). Belo Horizonte, _________de ______________________ de ______. Assinatura da participante: ___________________________________ Assinatura do pesquisador: ___________________________________ 152 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. A VIABILIDADE DA SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM (SAE) EM SERVIÇO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA: UMA ABORDAGEM REFLEXIVA Leandra Ferreira da Silva1; Henilene Ferreira Ribeiro Silva2; Uilia Terezinha Alves3; Vaneila Moraes Ferreira Martins4 RESUMO ABSTRACT Este artigo objetiva refletir a viabilidade da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica, considerando a vulnerabilidade do serviço, facilidades e dificuldades para implantação, a exigência da SAE pelo COFEN e a necessidade desse processo para o paciente e para a qualificação profissional do enfermeiro. Com base na leitura de publicações referentes aos temas contemplou-se que embora os enfermeiros estejam convencidos da relevância de sistematizar a assistência, ainda há entraves para seu direcionamento e efetivação, face, entre outros valores, à dependência de recursos (pessoas, materiais e equipamentos) e a dinâmica da unidade de urgência e emergência pediátrica. Levantou-se que viabilidade da SAE, no contexto do processo de enfermagem e nas vertentes de implantação, manutenção e aperfeiçoamentos, estariam condicionadas à estrutura organizacional, estimativas iniciais sobre a vivência da equipe de enfermagem no setor em questão, a disponibilidade destes profissionais para aderir à proposta e o desenvolvimento de conhecimentos, habilidades e atitudes na perspectiva de um cuidado holístico (patologia, criança e família). Palavras-chave: enfermagem em emergência, enfermagem pediátrica, cuidados de enfermagem. This article aims to reflect the viability of Systematization of Nursing Care (SAE) at emergency services and pediatric emergency, whereas the vulnerability of the service, facilities and difficulties for implantation, the requirement of SAE by FEDERAL NURSING COUNCIL and the need for the procedure for the patient and the professional qualification of nurse. On the basis of reading of publications relating to the themes included-that although the nurses are convinced of the relevance to systematize the assistance, there are still barriers to its focus and effectiveness, given, among other values, the dependence on resources (people, materials and equipment) and the dynamics of the emergency room and pediatric emergency room. Arisen that viability of NCS, in the context of the nursing process and in the areas of deployment, maintenance and improvements would be conditioned to the organizational structure, initial estimates on the experience of nursing staff in the sector in question, their availability to join the proposal and development of knowledge, skills and attitudes from the perspective of holistic care (pathology, child and family). Keywords: emergency nursing, pediatric nursing, nursing care. 1 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá de Goiás. E-mail: [email protected]. Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá de Goiás. E-mail: [email protected] 3 Graduanda do curso de Enfermagem da Universidade Estácio de Sá de Goiás. E-mail: [email protected] 4 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Enfermeira do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás. Goiânia, GO. Docente da Faculdade Estácio de Sá de Goiás. E-mail: [email protected]. 2 153 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. CONSIDERAÇÕES INICIAIS Presume-se que um artigo de reflexão, como o próprio nome indica, cogite a possibilidade de fazer emergir idéias acerca de um determinado tema e que estas possam, por meio de literaturas especializadas e experiências em geral, levar a um veredicto ou não, daquilo que se buscou ponderar. Neste âmbito, a comunidade científica e o cotidiano da Enfermagem têm buscado refletir sobre a profissão como a atividade de cuidar e também uma ciência cuja essência e especificidade são o cuidado ao ser humano de modo integral e holístico, desenvolvendo de forma autônoma ou em equipe, atividades de promoção e proteção da saúde e prevenção e recuperação de doenças (SALOMÉ; MARTINS; ESPOSITO, 2009). Enquanto ciência do cuidar, cita-se que a prática da enfermagem organizada e sistematizada pode estar relacionada aos esforços envidados pelos enfermeiros nas últimas décadas, em prol do saber científico da profissão e da melhoria da qualidade do cuidado prestado ao cliente. Assim, é preciso ter em conta que o momento atual se mostra complexo, incerto, multifacetado e multidimensional e, por isso, exige reflexões e atitudes que promovam a reconsideração dos antigos modos de pensar e agir, a partir de mudanças paradigmáticas que incluam essa nova visão da realidade (NASCIMENTO et. al., 2008; BAGGIO, MONTICELLI E ERDMANN, 2009) A enfermagem presta assistência em setores considerados desgastantes, tanto pela carga de trabalho, como pelas especificidades das tarefas, e nesse panorama, encontra-se a Unidade de Emergência (UE), que é uma unidade apropriada para o atendimento a pacientes com afecções agudas específicas, onde existe um trabalho de equipe especializado. Apesar dos esforços dos profissionais que trabalham nas UE, elas são vistas como ambientes frios e considerados por muitos como detentores de práticas mecanicistas (SALOME; MARTINS; ESPOSITO, 2009). A unidade de urgência e emergência é uma das portas de entrada da instituição hospitalar e tem como atribuição o atendimento imediato de assistência à saúde a pacientes externos, com ou sem risco de morte, porém, em situações de sofrimento (BRASIL, 2002). Para a maioria da população, ainda há o pensamento de que a unidade de urgências e emergências é o mais rápido e alternativo meio para o atendimento. Tal atitude ocasiona aumento da demanda e a consequente sobrecarga de trabalho, bem como, dificuldades para atendimentos realmente emergenciais. Somado a estes fatores, quando se fala em rotina na área de emergência parece ser um conceito que não se aplica, porém, esta precisa de rotinas para um atendimento mais eficaz e que reduza riscos (BRASIL, 2002; MENZANI, 2006; SANTOS, 2007) 154 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. A atuação do Enfermeiro no contexto de urgências é uma área de saber de várias proporções, que compreende tanto procedimentos simples, como de grande complexidade e tem ainda como particularidades que esta atuação pode ocorrer, em situações graves e ameaçadoras da vida pressionada pelo tempo, em que cada segundo pode fazer a diferença. Assim, é esperado, portanto, que o enfermeiro dessa unidade faça jus ao seu papel de elemento central, agindo de forma segura, atempada, ética e com bases em evidencias científicas; podendo-se dizer que o maior desafio é o de ser capaz de buscar continuadamente a excelência no seu cuidar (MARTINS, 2009). Entendendo a excelência de cuidar, como um fenômeno holístico, no qual, deva abranger não só a patologia, mais o paciente e seus valores, cultura, ambiente e família, portanto, nas dimensões física, psicossocial, emocional, e espiritual (SILVA, SUDIGURSKY, 2008) questiona-se como trabalhar este cenário, dentro da unidade de pronto atendimento, em especial, no pronto-socorro de pediatria, onde os profissionais se deparam, com acompanhantes, na maioria pais aflitos, diante de crianças vítimas de intoxicações exógenas, corpo estranho (moeda, caroços, etc.) nas vias aéreas, politraumas, crises respiratórias, entre outros fatos críticos que a acometem? Reflete-se que um plano de cuidados de enfermagem para uma criança, em especial em momentos críticos em que ela está assustada, realidade bem veemente nas unidades de pronto socorro, deveria contemplar o apego da criança ao seu travesseiro, ao brinquedo de pelúcia, entre outros fômites, vetados pela consciência dos programas de controle de infecção associados à assistência a saúde. Orientações de enfermagem à mãe e/ou à criança ficam comprometidas por outras necessidades do atendimento, e assim, limita-se ocasionalmente tratar estas questões em formas de folhetos de proibições, face a dinâmica do setor de urgência e emergência. Atentando para outras questões de enfermagem sistematizada em pronto socorro inferese a humanização, que também é foco da organização para a excelência do cuidado de enfermagem holístico. Estudo realizado por Pauli e Bousso (2003), concluiu que a assistência centrada na criança e na família ainda era algo bastante incipiente e que passa pelo âmbito da motivação pessoal. É relevante frisar que no cotidiano dos hospitais de pronto-socorro infantil existe a possibilidade de serem encontrados vários referenciais que podem a vir interferir na qualidade do serviço de enfermagem. Feliciano, Kovacs e Sarinho (2005) falam do trabalho entrelaçado à responsabilidade com pacientes graves e seus familiares; acrescido de grande demanda, a insuficiência de recursos materiais e humanos, os baixos salários, os múltiplos empregos dos profissionais e conseqüentes cansaços, motivando uma contínua tensão emocional. Diante do exposto, este artigo se propõe a refletir sobre a organização do cuidado de enfermagem, voltada para um pronto socorro pediátrico, considerando que a sistematização da 155 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. assistência de enfermagem (SAE) passou a ser obrigatória nas instituições de saúde em agosto de 2002, por meio da resolução 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem, que preconiza em seu artigo 2º, que a implementação da SAE, deva ocorrer em todas as instituições de saúde, pública ou privada. Este mesmo órgão deliberador, trata ainda da sistematização de cuidados via resolução 358/2009 (COFEN, 2002; 2009). A ideia deste estudo está pautada na reflexão de como a SAE pode ser estruturada; a que fatores e intervenientes deve-se a sua viabilização em um setor tão vulnerável? Estes e outros questionamentos afloraram quando da realização de estágio extracurricular em uma unidade de urgência e emergência pediátrica em um hospital público em Goiânia-Goiás, no qual há investimentos para a operacionalização da SAE, em iniciativa da diretoria de enfermagem, por meio de um programa de educação permanente. Nesse ínterim, passou-se a ter o entendimento que o bem estar da criança e sua reabilitação são metas desenvolvidas nas concepções da enfermagem, porém, em reflexão à assistência integral ao indivíduo, passou-se a ponderar como atender a criança de forma holística, diante de fragilidades gerais, entre elas, poucos profissionais de enfermagem, alta demandam (em especial de casos não graves, repercutindo no atendimento aos que são realmente críticos), a necessidade de trabalhar com rapidez; ou seja, atentou-se para um possível traçar de caminhos de como fazer e/ ou o que é possível fazer na perspectiva da SAE. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA VIABILIDADE: UMA VISÃO GERAL DE ENFERMAGEM (SAE) E SUA Refletir sobre a viabilidade da SAE na unidade de urgência e emergência pediátrica, nos induziu a primeiramente verificar um conceito tangível para a mesma. Nesta oportunidade, foi possível verificar que é relevante o número de publicações que tem se preocupado mais em retratar a importância do método e/ou a conceituam apenas no contexto do “Processo de Enfermagem”, compreendido nas etapas de coleta de dados, diagnósticos de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação da assistência. Entretanto, Bachion (2002) enfatiza que existem várias modalidades de SAE, entre elas, estão inseridas as padronizações de regras, protocolos e o processo de enfermagem. Este, por sua vez, é compreendido como a dinâmica de ações sistematizadas e interelacionadas, que viabiliza a organização da assistência de enfermagem (CUNHA e cols., 1989). Outros autores refletindo sobre a SAE na consulta de enfermagem procuram evidenciar que o processo de enfermagem é um método que viabiliza o trabalho do enfermeiro durante o atendimento ao cliente, facilitando a identificação dos problemas e as decisões a serem tomadas. A 156 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. SAE é um instrumento que proporciona não apenas uma melhora na qualidade da assistência, mas também confere ao profissional maior autonomia de suas ações, o respaldo legal e o aumento do vínculo entre o profissional e o cliente. A consulta de enfermagem é uma atividade importante e resolutiva, sendo privativa do enfermeiro, tendo como finalidade a promoção da saúde, diagnóstico e tratamento precoce (CARVALHO et. al., 2008). SAE é um processo de qualificação profissional, que além de propiciar valorização do papel do enfermeiro na Instituição, induz também, maior qualidade da assistência, enquanto poderoso veiculo que requer pensamento crítico e criativo para desenvolver um cuidado de excelência e boa relação custo/beneficio, desenvolvendo um ambiente de assistência à saúde multidisciplinar (COFEN, 2002; BACKES et. al., 2005). Assim, elucidada a SAE como ações metodológicas que promovam a organização do serviço de enfermagem para com o cuidado direto ou indireto ao paciente, portanto, configurada em diversas modalidades (BACHION, 2002); podemos afirmar que a viabilidade da SAE, em qualquer setor hospitalar, no contexto de normas e rotinas organizacionais é perfeitamente possível, imprescindível e até, mesmo ética, considerando as responsabilidades técnicas dos enfermeiros no sentido de protocolos operacionais nas unidades de saúde. Entretanto, cogitar a viabilidade da SAE, em um pronto socorro pediátrico, na interface do processo de enfermagem (PE), elege várias preocupações voltadas para as dificuldades de sua operacionalização, haja vista a diferenciação do setor e as etapas a serem trabalhadas. O PE, considerado a base de sustentação da SAE, é constituído por fases ou etapas que envolvem a identificação de problemas de saúde do cliente, o delineamento do diagnóstico de enfermagem, a instituição de um plano de cuidados, a implementação das ações planejadas e a avaliação (BITTAR, PEREIRA e LEMOS 2006) A SAE (compreendida enquanto utilização do PE) conforme já evidenciado neste texto, é regulamentada pelo Conselho Federal de Enfermagem, por meio da Resolução COFEN nº 272/2002, que estabelece a obrigatoriedade da sua implantação em toda instituição de saúde publica ou privada. Historicamente, o PE foi desenvolvido a partir de teorias de Enfermagem na década de 70 e consolidada no Brasil em 1979 por Wanda Horta como um método organizado e sistematizado de cuidar em enfermagem, visando identificar as necessidades do paciente, de forma a planejar os cuidados a serem oferecidos de forma individualizada, mediante a aplicação de uma teoria (BACHION, 2002; COFEN, 2002; HERMIDA e ARAÚJO, 2006; SANTOS e PRADO, 2010). Muitos profissionais, entretanto, encontram dificuldades para viabilizar o processo de enfermagem, face aspectos referentes à estrutura organizacional, lacunas no conhecimento, recursos 157 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. humanos, materiais e equipamentos. Por outro lado, como forma positiva de encarar a situação, alguns enfermeiros já estão convencidos da relevância da SAE, partindo-se da ressalva de benefícios não só ao paciente, mas à profissão e aos profissionais (CUNHA, 2004; BARÂO e cols., 2005; HERMIDA E ARAÚJO, 2006). Estudo contemporâneo ressalta que implementar a SAE nas unidades de urgência e emergência, tem sido motivo de uma visão cautelosa e preocupada dos enfermeiros que ali atuam, por se tratar de um setor muito dinâmico, que exige a ação continua e muitas vezes simultânea, pois o atendimento nem sempre é único e os recursos humanos disponíveis, na maioria das vezes, são desproporcionais ao número de atendimentos prestados (SALEH, 2007). Cada instituição apresenta peculiaridades quanto à viabilidade ou a inviabilidade da SAE, fazendo-se necessário que toda a equipe conheça a realidade a enfrentar e quais objetivos encontrar. Frente à complexidade das fases de planejamento da SAE, é preciso conhecer a estrutura institucional onde ela será implantada, atentando para o levantamento do sistema como um todo valores, clientela, recursos humanos e suas funções, capacidade produtiva (FUGITA,1996; ANDRADE E VIEIRA, 2005; HERMIDA E ARAÚJO, 2006). Carvalho, Bachion, Dalri (2007), pesquisando sobre dificuldades para a utilização do PE nos dias atuais em nosso país apontam três categorias, retratadas em fatores inerentes a sua própria estrutura, ao cenário de ensino-aprendizagem e ao no cenário da prática assistencial. As autoras, contudo, ressaltam que diversas são as estratégias que se pode lançar mão para superá-las, entre elas, empenhos individuais e coletivos unido à competência na conquista da qualidade da assistência. Diante das pontuações levantadas, cabe-nos destacar, Santos e Prado (2010) ao pautarem a ressalva de que é necessário não somente o envolvimento dos profissionais, mas principalmente, das instituições de saúde no sentido de promover as condições para que a metodologia de trabalho obtenha sucesso. Outros autores corroboram nesta análise, compartilhando que o sucesso ou insucesso na implantação da SAE depende de vários fatores que se unem de forma harmônica, como apoio, colaboração, interesse das chefias de enfermagem, o preparo rigoroso de enfermeiros, interesse institucional pela proposta e sua viabilidade prática, assim como os recursos disponíveis (HERMIDA E ARAÚJO, 2004; POSSARI, 2005). Saleh (2007) pontua que, em relação aos centros de Pronto Atendimento, para que a SAE atenda a solicitação do órgão normatizador, há necessidade de se fazer uma análise geral das condições gerais da instituição, levando em consideração em primeira instância os recursos 158 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. humanos disponíveis para o atendimento dos pacientes. O autor pontua a importância deste item, visto que muitos enfermeiros assumem, simultaneamente, papéis administrativos e assistenciais, o que muitas vezes pode a vir interferir no desempenho assistencial SAE E O ATENDIMENTO DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PEDIÁTRICA: DINÂMICA DA APLICABILIDADE Em situações emergenciais, as crianças quase sempre são vítimas da fatalidade devido aos vários problemas que englobam as doenças respiratórias, intoxicação ou acidentes das mais diversas origens que podem levar a várias complicações cardiorrespiratórias, a mais séria das conseqüências pediátricas nas unidades de emergência. Quando diante dessa situação, é necessário que a equipe de enfermagem use de seu potencial e capacitação prévia para prover o adequado atendimento emergencial (TACSI e VENDRUSCOLO, 2004). Quem recorre a um serviço de urgência espera encontrar profissionais competentes, com elevada formação científica, técnica e humana, sendo a percepção da qualidade de um hospital muitas vezes é influenciada pela qualidade do atendimento no setor de urgência. O enfermeiro, apesar de já ter um papel dinâmico em todas as unidades de um hospital, quando inserido em unidade de emergência, sua atuação fica ainda mais nítida, na obtenção da história do paciente, fazer os exames físicos, proceder aos tratamentos, entre inúmeras outras atividades (FINCKE, 1980; SALEH, 2007). Cabe à equipe de enfermagem os cuidados intensivos ao paciente crítico, resguardando os critérios para todos os procedimentos complementares à terapêutica médica, dispondo de protocolos para as assistências específicas com os caos apresentados. Diversos protocolos são usados em um processo de sistematização do atendimento, que proporcionam melhor direcionamento às intervenções de enfermagem em casos de emergência à criança, juntamente com uma integração multiprofissional de membros que fazem parte do atendimento (AAP/AHA, 1997; TACSI e VENDRUSCOLO, 2004). Poucas são as publicações voltadas para a SAE especificamente em unidade de urgência e emergência pediátrica. Entretanto, tendo por base os dados literários sobre SAE, de forma geral, compilados até o momento, tende-se a considerar que a dinâmica da aplicabilidade desta metodologia em unidades concebidas como vulneráveis, estejam ladeados pela competência profissional dos enfermeiros, a qual, Fleury e Fleury (2001), caracterizam como saber agir, saber comprometer-se, saber assumir responsabilidades, ter visão estratégica, saber mobilizar recursos, saber comunicar e saber aprender. 159 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. Estudo realizado em um hospital filantrópico evidenciou que em relação à metodologia assistencial adotada para a sistematização das ações, não havia na prática a aplicação de um método pré-estabelecido, sendo o trabalho do enfermeiro direcionado pelo atendimento prioritário das necessidades dos pacientes, ocorrendo, portanto, uma adequação “inconsciente” de uma metodologia baseada no conhecimento sobre necessidades humanas básicas (MOURA, RABELO e SAMPAIO, 2008). Assim, da experiência advinda desse relato, surge outra interface a ser refletida que é analisar a SAE como fator que acontece espontaneamente, como nos diz os autores acima, de forma “inconsciente”, no simples ato de cuidar, de saber o que faz e por que faz. Como bem destacam estudiosos sobre SAE, no foco da implantação do processo (HERMIDA e ARAUJO, 2006; SALEH, 2007), a efetivação de modelos exige a realização de uma análise geral das condições gerais da instituição, visto que modelos existentes nem sempre se adéquam à realidade de outros serviços. Desta forma, acredita-se que essa análise permitirá “personalizar” a SAE, mediante planejamentos estratégicos situacionais. Um exemplo deste pressuposto advém da unidade que nos induziu a escrever este artigo: trata-se de uma unidade de urgência e emergência pediátrica de um hospital publico de ensino, que por esta especificidade, recebe alta demanda de crianças, muitas das quais, ao se levar em conta a classificação de risco na urgência, não se justificaria o atendimento em nível de pronto socorro. Por outro lado, a existência de acadêmicos nas diversas áreas, condiciona o serviço a funcionar, “sistematicamente falando”, em parceria com a clientela universitária, forma esta, que no tocante a enfermagem, promove diminuição de impactos, causados pela falta de recursos humanos. As crianças que chegam à unidade têm como procedência: demanda espontânea; crianças que já recebem tratamento ambulatorial nas diversas especialidades na instituição e ainda crianças que passam pelo núcleo central de regulação do estado, por meio de encaminhamento. Assim, chegando ao Hospital, passam pelo acolhimento com classificação de risco. Entendemos isso com forma de sistematização do atendimento. O setor dispõe de requisitos importantes para o pronto atendimento de crianças: recepção, consultórios médicos, unidade de reanimação, posto de enfermagem, área de preparo de medicamentos, sala de nebulização e enfermarias de observação, entretanto, não possui consultório de enfermagem e sala para procedimentos (suturas, coleta de exames, punção venosa), cabendo aos enfermeiros organizar o atendimento neste sentido, de acordo com a disponibilidade da unidade de reanimação, a existência de leitos na enfermaria de observação, ou atentar para o fechamento de um dos consultórios de atendimento médico, quando da necessidade de suprir espaços na falta da sala 160 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. de procedimentos e principalmente à chegada de crianças portadoras de doenças infectocontagiosas ou imunodeprimidas. O fato do setor não dispor de consultório de enfermagem, desencadeia orientações de enfermagem feitas posteriormente ao momento da internação, de maneira “desconfortável” tanto para o profissional, como para os acompanhantes, gerando um distanciamento do que se preconiza no planejamento de cuidados sistematizados e individualizados. Idealiza-se, porém, o alcance da conquista de um dos consultórios médicos, que se encontra subutilizado. A recepção, local onde as crianças e os acompanhantes aguardam o atendimento (exceto aquelas classificadas na linha vermelha, que são encaminhadas para a unidade de emergência/sala de reanimação), dispõe de espaço satisfatório, com bancos e televisão, cabendo ali, a nosso ver, uma intervenção de enfermagem, no sentido da SAE, podendo o enfermeiro, rever e validar as triagens anteriores, verificando casos que por ventura, tenham passados despercebidos ao enfermeiro do serviço de acolhimento. Entretanto, devido a existência de apenas um enfermeiro assistencial no setor, e, havendo pacientes críticos na unidade,as atenções para com as crianças da recepção fica comprometida. Por outro lado, movimentos para medidas em prol de organização do cuidado ao nível de recepção e quadro de avisos de acompanhantes são freqüentemente trabalhadas pelos acadêmicos das instituições conveniadas com o hospital. Outra realidade que merece ênfase são os surtos epidêmicos que geram preocupações e atenções direcionadas, como é o caso dos surtos de dengue e doenças prevalentes na infância, bem como, os agravos em geral que acometem as crianças, acabam por desviar a proposta de criação de instrumentos organizacionais em prol da implantação da SAE. Em contrapartida, considerando as normas e rotinas setoriais como modalidade de SAE, visualiza-se então, prospectos na implantação desta metodologia, visto que já se encontra finalizada a etapa de descrições normativas no setor. Cabendo, portanto, seguir com a modalidade do Processo de enfermagem, visto que na unidade, passam crianças com doenças raras, doenças crônicodegenerativas, muitas delas com problemas sociais, outras que ficam vários dias internadas aguardando vaga de UTI, vaga na rede publica , entre outros fatores que mantém essas crianças nas chamadas enfermarias de observação ou na sala de reanimação. Grande parte dos profissionais de enfermagem do setor, já passou por curso (educação continuada) na temática da SAE. Portanto, presume-se que problemas relacionados à falta de conhecimento, acerca da metodologia de assistência, não seria um interveniente na aplicabilidade de uma metodologia do cuidado. Estima-se, porém, que uma pesquisa de campo, com vistas a retratar 161 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. percepções e a disponibilidades desses profissionais para aderir propostas voltadas para a qualidade da assistência, seriam pertinentes, principalmente no momento atual, que coincide com a chegada de nova gestora no setor, face mudanças no organograma da diretoria de enfermagem. Tais pontuações remetem ao estudo realizado por Silva e Moreira (2010), em revisão de literatura acerca das dificuldades encontradas para viabilizar a SAE. Estas são contextualizadas como sendo, em sua maioria, de ordem conceitual, estrutural e organizacional. Fatos que não diferem da realidade encontrada no cenário em questão anteriormente pontuado. Depreende-se, portanto, que sendo o recurso humano, um dos fatores mais relevantes na operacionalização da SAE, tanto no aspecto quanti-qualitativo, quanto no que se refere à função de cada elemento (BENKO e CASTILHO, 1992); todo e qualquer parecer acerca da dinâmica estrutural da SAE, depende de investimentos para e pela equipe de enfermagem. CONSIDERAÇÕES FINAIS Seja qual for à iniciativa e modelo conceitual a ser operacionalizado em um setor de saúde, certamente passará por barreiras a serem transponibilizadas, quando principalmente, estiver ligado à perspectiva do cuidado direto ou indireto; uma vez que os modelos metodológicos de assistência envolvem um conjunto de fatores e etapas concernentes a objetivos, aspectos motivacionais, política da instituição, relacionamentos interpessoais, infraestruturas em geral, e perfil da clientela. Contudo, a SAE é a “oportunidade” que o enfermeiro - podendo-se dizer a enfermagem – tem, para mostrar sua competência técnica e científica, portanto, de destaque, no cuidado humano. Cremos que o conhecimento a esse respeito, se constitui a melhor arma a favor da viabilidade da referida sistematização, como uma forma de diferenciar a assistência da equipe de enfermagem, baseando-se em uma visão bem ampla, capaz de cobrir as necessidades individualizadas de cada paciente, em especial quando se trata de crianças. Isso acaba se constituindo uma forma de valorização a todos os envolvidos no processo, uma vez que este será o fruto do trabalho multiprofissional feito com a motivação de que os objetivos serão alcançados. Assim, cabe ressaltar, sem finalizar, que a principal filosofia de viabilização da SAE, em especial em um pronto socorro infantil, está no propagado dito popular, “querer é poder!”, ou seja, depende (também) dos que querem e podem fortalecer a essência do cuidar. 162 SILVA, Leandra Ferreira da; SILVA, Henilene Ferreira Ribeiro; ALVES, Uilia Terezinha; MARTINS, Vaneila Moraes Ferreira. A viabilidade da sistematização da assistência de enfermagem (SAE) em serviço de urgência e emergência pediátrica: uma abordagem reflexiva. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 152-164, Jul-2011/Dez-2011. REFERÊNCIAS AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS (AAP) / AMERICAN HEART ASSOCIATION (AHA). Suporte avançado de vida em pediatria. Dallas (TX): American Academy of Pediatrics / American Heart Association; 1997. ANDRADE, J. S, VIEIRA, M. J. Prática assistencial de enfermagem: problemas, perspectivas e necessidade de sistematização. Rev. 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RELAÇÃO EXISTENTE ENTRE FIBROMIALGIA E A INCIDÊNCIA DE ESPONDILOARTROPATIAS DA COLUNA CERVICAL Damáris Cristina dos Santos Boitar; Lázaro Gutto Fonseca Veras RESUMO ABSTRATC A Fibromialgia (FM) é uma doença crônica, não inflamatória, dor difusa pelo menos por 3 meses, de etiologia desconhecida que ataca o sistema músculo-esquelético, dor à palpação em pontos sensíveis específicos denominados de tender points. Há relatos de distúrbio do sono, fadiga, rigidez matinal, cefaléias, distúrbios intestinais. A rigidez causa dor fazendo com que o indivíduo tenha limitação dos movimentos, levando a perda funcional em certas regiões da coluna. A espondiloartropatia é uma relação de doenças epidemiológicas, anatomopatológicas, clínicas, imunogenética e radiológica que acomete a coluna vertebral, cápsula articular, ênteses e fáscias. Essas alterações levam a problemas mecânicos e a degenerações de discos e articulações. O objetivo desta revisão bibliográfica é pesquisar a FM e observar sua relação com espondiloartropatias na coluna cervical. Palavras-chaves: fibromialgia, espondiloartropatias. Fibromyalgia (FM) is a chronic disorder, noninflammatory, diffuse pain for at least 3 months, its etiology is still unknown which attacks the skeletal muscle system, pain in specific areas sensible to touch named as tender points. There is evidence of sleeping problems, fatigue, morning stiffness, head ache, and intestinal disturbs. The stiffness causes pain, causing limitations to the individual, leading to loss of function in certain regions of the spine. Spondyloarthropathies is a group of epidemiological disorders, pathological, clinical, radiological and immunogenic which affects the spine, Joint capsule, entheses and fasciae. These alterations cause mechanical problems and degenerations of disks and capsules. The aim of this bibliography revision is to research FM and observe its group in the cervical spine with spondyloarthropathies. Key words: fibromyalgia, spondyloarthropathies. 1. INTRODUÇÃO De acordo com Provenza Jr et. al. (2005), “a Síndrome da Fibromialgia pode ser definida como uma síndrome dolorosa crônica, não inflamatória, de etiologia desconhecida, que se manifesta no sistema músculo-esquelético, podendo apresentar sintomas em outros aparelhos e sistemas”. Conforme Tortora (2006) a fibromialgia é uma condição dolorosa, de distúrbio reumático não articular doloroso, normalmente aparece entre 25 e 50 anos de idade. Nos Estados Unidos estima-se que 3 milhões de pessoas tenham fibromialgia, onde é 15 vezes mais comum nas 167 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. mulheres do que nos homens. As estruturas mais afetadas são os tecidos conjuntivos fibrosos dos músculos, dos tendões e os ligamentos, com dor resultante de leve pressão em “pontos sensíveis específicos” conhecidos como tender points, mas há relatos de dor mesmo na ausência de pressão, a sensibilidade, rigidez nos músculos, nos tendões e tecidos moles circundantes, também são observados. Outra característica muito relevante nos indivíduos com fibromialgia é o cansaço, sono insatisfatório, cefaleias, depressão e a impossibilidade para desempenhar suas atividades diárias. Provenza Jr et. al. (2005) diz que “o único achado clínico importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points”. Para Alvir et. al. (2010), a fibromialgia (FM) é de etiologia desconhecida considerada uma desordem, que deve ser diagnosticada de acordo com o American College of Rheumatology (ACR), incluindo dor crônica e difusa por pelo menos 3 meses e com presença de 11 dos 18 pontos sensíveis. Provenza Jr et. al. (2005) afirmam que o sintoma que todos os pacientes relatam é a dor difusa e crônica, envolvendo o sistema musculoesquelético tanto axial como periférico. Normalmente eles têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontam sítios peri-articulares e não sabem indicar se a origem é muscular, óssea ou articular. A dor pode ser em queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão, piorando a dor em casos de frio, umidade, mudanças climáticas, tensão emocional ou por esforço físico. Afirma Santos (2006), que o condicionamento físico dos pacientes com a síndrome é inferior ao de indivíduos sedentários normais. Quando os pacientes com FM são submetidos a um programa de condicionamento físico há uma melhora aeróbica e nos sintomas comparando com os indivíduos que não tem a síndrome. Relata Heymann et. al. (2010) que é comum a relação com outras comorbidades que promovem ainda mais a piora da qualidade de vida e sofrimento além daquelas que são conhecidas em pacientes como, fadiga, distúrbio do sono, parestesias, rigidez matinal, sensação de edema e até distúrbios cognitivos. Podemos citar ainda a depressão, a ansiedade, a síndrome da fadiga crônica, a síndrome miofascial, a síndrome do cólon irritável e uretral. A Organização Mundial da Saúde (OMS) designou o período de 2001 a 2010 como a “Década do Osso e da Articulação”. O objetivo da OMS é aumentar a consciência sobre o crescimento das desordens articulares e ósseas que causam dores crônicas e afetam milhões de pessoas em todo o mundo, levando à incapacidade física e ao estresse e a ocasionar uma queda da qualidade de vida. Além disso, essas desordens acarretam problemas de ordem socioeconômica, ou seja, gastos que trazem e trarão graves conseqüências para as economias e para os sistemas de saúde dos países, inviabilizando os atendimentos básicos de saúde. (ARCANJO; VALDÉS; SILVA, 2008, p. 19) Segundo Tortora (2002), indivíduos com FM relatam dor e sensibilidade no músculo trapézio, refletido pelos inúmeros pontos do concurso localizado dentro do músculo. 168 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. Recentemente, Gerdle et al (2010) perceberam fadiga no recrutamento de unidades motoras na região cranial do trapézio superior em pacientes com FM, isso por causa do aumento da atividade do crânio em relação à região caudal do trapézio, comparando com indivíduos saudáveis e indivíduos com FM, durante contração sustentada. 2. HISTÓRICO Marques et. al. (2007), diz que as primeiras referências sobre quadros da fibromialgia foram de Balfour em 1824, chamando de reumatismo muscular, dando idéia de um processo inflamatório no tecido conjuntivo responsável pela dor. O termo fibrosite foi definido por Collins, em 1940, sendo os músculos, tecido subcutâneo, ligamentos, tendões e aponeuroses um estado doloroso agudo, subagudo ou crônico. Conforme Yeng et. al. (2001), em 1952, Travell sugeriu o termo dor miofascial e Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) para indicar afecções de miofilamentos de contração de fibras vermelhas e brancas do músculo esquelético. Propuseram o termo fibromialgia, que incluía os seguintes critérios obrigatórios: dor generalizada acompanhada de rigidez importante, envolvendo três ou mais áreas anatômicas, durante pelo menos três meses, e ausência de causas secundárias (traumática, doenças reumáticas, infecções ou neoplasias). Como critério maior, descreveram presenças de pelo menos cinco pontos tipicamente dolorosos à dígito-pressão e, como critérios menores, modulação dos sintomas pela atividade física e por fatores climáticos, piora dos sintomas por estresse e ansiedade, dificuldade para dormir, fadiga generalizada, cefaléias crônicas, síndrome do cólon irritável, edema subjetivo e sensação de parestesia. Os pacientes com fibromialgia deveriam preencher os dois critérios obrigatórios, além de apresentar o critério maior ou três critérios menores.(MARQUES, 2007 apud YUNNUS, 1981, p. 2). “Em 1990, o Colégio Americano de Reumatologia realizou um estudo multicêntrico estabelecendo os critérios diagnósticos da fibromialgia”[...] (MARQUES, 2007). O mesmo autor cita que deve haver dor difusa no lado esquerdo e direito do corpo, dor acima e abaixo da linha da cintura, mais uma dor no esqueleto axial podendo ser no segmento cervical, torácico ou lombar da coluna vertebral, ela deve permanecer por pelo menos três meses. A dor deve ser à palpação, com pressão de aproximadamente 4 kg, em pelo menos 11 dos 18 tender points. 3. EPIDEMIOLOGIA E PREVALÊNCIA Para Santos (2006 apud WOLFE, 1990, p. 25) “no Estudo realizado pelo Colégio Americano de Reumatologia, 89% eram mulheres, com uma média de 49 anos de idade”. Confirma 169 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. Santos (2006), em mais de 80% dos pacientes, há relatos de dor acompanhada de distúrbios do sono e fadiga, em 50% a 80% ocorre rigidez matinal, sensação de inchaço nas extremidades, parestesias, olhos secos, boca seca, fenômeno de Raynaud, palpitações e tonturas. Há relatos também em 30% a 60% dos casos com enxaquecas, cólon irritável, síndrome uretral feminina e tensão pré-menstrual. Afirma Tortora (2006), que nos Estados Unidos, há uma estimativa de 3 milhões de pessoas que sofrem de fibromialgia, sendo 15 vezes mais comum nas mulheres do que nos homens. De acordo com Álvares; Lima (2010), a FM é uma condição crônica que acomete uma proporção de 6 a 10 mulheres para cada homem [...]. Nesse sentido Santos (2006 apud HAUN et. al. 2001, p.24), confirma que a FM tem predominância pelo sexo feminino, em torno de 80% a 90%. Ribeiro; Proietti (2005), afirmam que há relatos de pacientes que o início dos sintomas tem relação com o estresse físico e/ou estresse emocional, a síndrome ocorre em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide isso em 20% a 35% dos pacientes com essas desordens. Nessa linha, Reis; Rabelo (2010) confirmam que alguns padrões estressores de relação familiar, ou negligência e abuso na infância vem provar a relação da predisposição e etiologia da FM. Essas mulheres relatam abuso na infância associada a depressão, ansiedade, tender points. Estudos como estes ajudam a postular a etiologia da FM. Segundo Provenza Jr et. al. (2005), é comum, secundando somente a osteoartrite como causa de dor músculo-esquelética crônica, é de 2% a prevalência na população geral, e aproximadamente 15% das consultas em ambulatórios de reumatologia, nos ambulatórios de clínica geral é de 5% a 10%. Carvalho et. al. (2008), confirma que há sempre uma outra alteração reumática associada à fibromialgia, isso é, outras doenças estão associadas a ela, e que não é comum que a FM venha de forma primária. 4. FISIOPATOLOGIA Confirma Santos (2006), que existem muitas anormalidades nos portadores desta síndrome. As mais importantes são a substância P elevada no líquor, à redução de serotonina nas plaquetas, baixo nível de trifosfato de adenosina e algumas estruturas cerebrais com baixo fluxo sanguineo. Segundo Tortora (2002), a adenosina de trifosfato (ATP) é quem armazena a energia e libera nas atividades celulares principalmente na contração muscular. 170 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. Figura 01: Esquema Fonte: http://www.fibromialgia.com.br/novosite/index.php?modulo=medicos_revistas. Para Tortora (2002, p. 369) “[...] a substância P contrabalança o efeito de certos compostos químicos lesivos aos nervos, desencadeando a especulação de que poderia ser útil no tratamento de degenerações nervosas”. Conforme Santos (2006), a substância P é um neurohormônio exitatório e tem influência no sistema nervoso central e/ou periférico. Quando há deficiência de serotonina há um aumento na percepção da dor. Ainda segundo esse mesmo autor o que desencadeia a síndrome conforme estudos é o aumento da substância P, enquanto a queda da serotonina é só em evento secundário, favorecendo com isso ao aumento de nocicepção periférica primária. De acordo com Ribeiro e Proietti (2005), “os níveis elevados de substância P detectados em pacientes com fibromialgia estão de acordo com a teoria de sensibilização central em patogêneses da síndrome”. Santos (2006) confirma, que a serotonina tem efeito de analgesia e potencializa o efeito de drogas analgésicas mesmo não sendo classificada como opiáceo endógeno, há uma diminuição da dor quando se encontra em altas concentrações. Já em baixas concentrações o resultado é depressão, distúrbio do sono e consequentemente o aumento da dor. Diz Santos (2006), que há outra substância na síndrome da fibromialgia conhecida como hormônio do crescimento (GH), promovendo uma diminuição na secreção de somatomedina (IGF-1) que é um metabólico do hormônio de crescimento e 85% dos pacientes com fibromialgia tem IGF-1 abaixo de 50% dos níveis na população normal, provavelmente por que esse hormônio é produzido durante as fases III e IV do sono profundo NREM (Non-Rapid Eye Movements) o mesmo que, não REM, por causa dessa falta hormonal há uma deficiência na capacidade de reparação do organismo, fazendo que os 171 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. músculos e tendões se fadiguem e se tornem mais susceptíveis a lesões. Segundo Freire et. al. (2006), a FM é um conjunto de sintomas que envolvem o estresse, acarretando alterações no sistema neuroendócrino [...] favorecendo o aumento do hormônio que libera a corticotropina (CRH) assim estimulando a secreção de somatostatina, inibindo a produção de hormônios como, os sexuais, os tireoideanos e o GH. Conforme Alambert et. al. (2008), o GH é liberado pela adenohipófise e age através do IGF-1, sendo secretado durante as fases 3 e 4 do sono não REM. Na fibromialgia essas fases estão alteradas, há um aumento das ondas alfas e diminuição das ondas lentas e do sono REM, resultando em um sono não restaurador. Pois sabemos que é a serotonina que induz essas fases do sono não REM, e a melatonina (metabólico da serotonina) induz o sono e estimula a secreção de GH durante o mesmo. Para Martinez; Panossian e Gavioli (2006), há um envolvimento muscular, psicocomportamental e social. Álvares e Lima (2010), afirma que a síndrome pode ter início após alguns eventos como, uma infecção viral ou bacteriana, um acidente, por perdas e conflitos levando a uma dificuldade na elaboração de respostas aos estímulos sejam eles internos ou externos. 5. QUADRO CLÍNICO DA FIBROMIALGIA (FM) OU SÍNDROME DA FIBROMIALGIA (SF) Além da dor difusa em musculatura esquelética e do achado de múltiplos pontos sensíveis, a maior parte dos pacientes com SF também relata fadiga, rigidez muscular, sensibilidade cutânea, dor após esforço físico e anormalidade do sono (como sono intermitente e sensação de cansaço ao acordar). Muitos pacientes apresentam um quadro confuso e polimórfico de outros sintomas, como cólon espástico, redução da memória, fenômeno de Raynaud, retenção líquida, vertigens, nervosismo, parestesias, equimoses, bexiga irritável, migrânia, dispnéia, depressão e ansiedade (COSTA et. al., 2005, p. 65). Costa et. al. (2005), diz que a queixa mais comum dos pacientes com fibromialgia é “acordar cansado”. Segundo Tortora (2006), as pessoas que sofrem de dor crônica como câncer, artrite e a fibromialgia passam por frustrações sempre que vão de um especialista para o outro em busca de diagnóstico e tratamento. Conforme Provenza Jr et. al. (2005), há necessidade de uma anamnese detalhada juntamente com o exame físico, pois o quadro clínico da FM normalmente é polimorfo, isso é, pode mudar sua forma, sendo o sintoma mais relatado a dor difusa e crônica no esqueleto axial e periférico, dificuldade de localizar a dor conseguindo apontar os sítios periarticulares. Não relatam origem muscular, ósseo ou articular, pois cada indivíduo tem a forma de relatar a dor, podendo ser em queimação, pontada, peso, cansaço e contusão, dizem que o quadro doloroso aumenta quando há mudanças climáticas, frio, umidade, tensão emocional ou por esforços físicos. 172 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. Marques (2007) confirma que hoje os critérios de classificação da fibromialgia nos dão um respaldo para diagnosticar. Às vezes se encontra muitas dificuldades para um diagnóstico preciso, pois o paciente pode apresentar causas secundárias como, traumatismo, doenças autoimunes, infecções ou neoplasias, que na maioria das vezes são sintomas muito parecidos com o da fibromialgia e dificultam o diagnóstico correto, por isso que é de extrema importância a investigação aprofundada. Sabemos que a dor é a causa de muitos problemas psicológicos e musculoesqueléticos, como por exemplo: a depressão, ansiedade, rigidez muscular, fadiga, e com isso paciente pode adotar posturas incorretas, acarretando aumento da dor muscular e consequentemente surgindo outros problemas musculares e articulares. A dor limita muito o movimento, fazendo com que o paciente preserve a função a fim de não sentir muita dor. Pequini (2000 apud COUTO, 1995, p.6) [...] relata que “com o tensionamento da musculatura, pode também ocorrer lesões a longo prazo dos discos intervertebrais”. Afirma Costa et. al. (2005), que as mulheres têm sensações de dor tônica profunda Essa sensibilidade a dor é induzida por pressão, espasmos vasculares e isquemias musculares, por exemplos, cãimbras, enxaquecas e contraturas musculares. Recentemente, Araújo et. al. (2010), fala que o conceito da dor é que ela é uma experiência multidimensional. Estudos relacionados à dor persistente mostram a necessidade de considerar uma perspectiva biopsicossocial para a sua avaliação e tratamento, assim os fatos psicossociais interagem com o biológico. Berber (2005), confirma que é mais grave a funcionalidade pobre relacionada com sintomas depressivos, sendo ele diagnosticado ou não, do que a perda da funcionalidade causada por outras patologias como, o diabetes, doenças cardíacas, ou gastrintestinais, ou artrites ou dores nas costas. Conforme Álvares e Lima (2010), a fibromialgia não pode ser atribuída a uma única causa, já que existem vários aspectos são considerados como fatores etiológicos da fibromialgia. Provenza Jr. et. al. (2005), relata a “sensação” de inchaço nas mãos, antebraços e trapézios como um sintoma que não é observado pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Há queixa de sintomas no aparelho locomotor e as com mais freqüências são: cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memórias, sendo os tender points o achado importante para a síndrome. Esses pontos dolorosos têm que ser avaliados em pares, isso conforme os critérios atuais abaixo. 173 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. 1. Suboccipital - na inserção do músculo suboccipital; 2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastóideo, no ligamento intertransverso C5-C6; 3. Trapézio – ponto médio do bordo superior numa parte firme do músculo; 4. Supra-espinhoso – acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso; 5. Segunda junção costo-condral – lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral; 6. Epicôndilo lateral – 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral; 7. Glúteo médio – na parte média do quadrante supra-externo na porção anterior do músculo glúteo médio; 8. Trocantérico – posterior à proeminência do grande trocânter; 9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho.(PROVENZA Jr et al, 2005). Figura 02: Pontos dolorosos Fonte: http://rodrigoboer.blogspot.com/2010/06/acupuntura-no-tratamento-da.html Conforme Carvalho et. al. (2008), é importante analisar os 18 tender points estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia, sendo que alguns pacientes apresentam múltiplos pontos dolorosos em outras localidades, e alguns pacientes apresentam menos de 11 174 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. tender points, confirmando que não há critérios obrigatórios para a fibromialgia, e sim critérios de classificação para o diagnóstico. Uma vez que a FM permaneça como uma entidade de etiopatogenia provavelmente de natureza multifatorial e ainda não suficientemente esclarecida, sem exames complementares consistente que auxiliem no diagnóstico, o exame físico e anamnese de qualidade tornam-se as únicas e reconhecidas fontes de dados para o diagnóstico da síndrome (COSTA et. al., 2005, p. 7). 6. ESPONDILOARTROPATIAS E FIBROMIALGIA Afirma Brandt (2008), a necessidade de uma análise clínica adequada vem aumento por causa do aumento de doenças degenerativas da coluna vertebral, consequentemente por causa do aumento da população. Diz Hoppenfeld (2008), que as funções da coluna vertebral são de fornecer suporte, estabilidade e mobilidade à cabeça, também protege e conduz a medula espinhal e as artérias vertebrais. Carvalho et al (2008), explica que a palavra espondiloartropatia é uma relação de doenças que apresenta detalhes epidemiológicos, clínicos, anatomopatológicos, imunogenéticos e radiológicos, acomete a coluna vertebral, assimetria articular periférica, processos inflamatórios nas ênteses (onde tendões, ligamentos, cápsula articular e fáscias se ligam ao osso), levando à erosão óssea. Segundo Carvalho et al (2008), a espondilite anquilosante também pertence às enfermidades consideradas espondiloartropatias. As afecções do sistema músculo-esquelético, particularmente as algias vertebrais, constituem um problema tão sério na sociedade moderna, que equipes multidisciplinares procuram desenvolver normas para uma adequada avaliação da coluna vertebral (ALEXANDRE, 2000, p. 11). Conforme Yeng (2001), vários nomes foram utilizados para essas condições; [...] fibrosite, reumatismo muscular ou de partes moles e tensão muscular. Afecções como hérnias discais, traumatismos, tumores, infecções regionais e ou sistêmicas podem ser acompanhadas pela Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) e o músculo da região cervical pode ser sede de SDMs. Confirma Carvalho et al (2008), que a fibromialgia está relacionada com a síndrome miofascial e a síndrome da fadiga crônica. De acordo com Yeng (2001), “a Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor músculo-esquelética. Acomete músculos, tecido conectivo e fáscias principalmente da região cervical, cintura escapular e lombar”. Segundo esse mesmo autor, no 175 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. estudo de epidemiologia clínico realizado no Centro de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde foram avaliados 105 doentes que constataram cefaléia cervicogênica, confirmou-se SDM na região cervical e craniana em todos pacientes, 29,5% dos doentes em outras regiões do corpo, fibromialgia em 8,1% e 34,1% de outros tipos de cefaléias. Teixeira et al (2001) confirma que a SDM pode ser acompanhada por afecções e a região cervical é a mais comum desses acometimentos. Nesse trecho Santos (2003), diz que “a hérnia de disco surge com resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como conseqüência de um trauma severo sobre a coluna”. Conforme Moore (2011), em 10% da população, a dor nas costas é a causa para a procura de médico, fisioterapeuta e quiroprático. Macêdo et al (2008), confirma que a hérnia de disco pode surgir através de estresses diários, quedas, má postura, forças excessivas e esforços repetitivos. Esses fatores podem causar mini-traumas na coluna vertebral, sobrecarregando o corpo e pressionando os discos intervertebrais. Afirma Tortora (2002), que os discos intervertebrados são comprimidos quando absorvem impactos. A direção mais comum é para posterior da coluna vertebral, onde pode atinge medula espinhal podendo lesar e destruir neurônio, nervos espinhais, provocando dor intensa. Palmer (2009) relata que uma avaliação completa no sistema musculoesquelético de um indivíduo é essencial para se chegar em um diagnóstico correto e traçar um tratamento apropriado. Abreu; Paula Jr; Oliveira (2010) relatam que a principal causa de afastamento no trabalho são as doenças da coluna. Segundo pesquisa da Organização Mundial da Saúde (OMS), 80% das pessoas já tiveram ou terão dores nas costas. O Ministério da Saúde esclarece que a espondilose cervical é um conjunto de alterações conseqüentes da artrose da coluna cervical. Com a idade, os discos intervertebrais perdem sua elasticidade e quando a nutrição do disco se torna insuficiente vai haver a redução da altura do disco, a perda da sua resistência aos movimentos e aos traumas, mesmo pequenos, facilitando a sua ruptura e degeneração. Diz Arcanjo (2008), que as alterações posturais comprovam as causas de patologias relacionadas a coluna. Alexandre (2001), afirma que os defeitos posturais podem ocasionar em anomalia postural e essa postura deficiente vai causar um desequilibro no corpo, levando a trauma nas articulações e estruturas associadas, sendo um agravante nas patologias de coluna. Segundo Yeng et al (2001), o espasmo muscular é reflexamente gerado pela dor, agravando a condição original A boa postura promove equilíbrio, distribui melhor as cargas em cada parte corporal, melhorando o sistema musculoesquelético. Relata Verderi (2003), cada 176 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. indivíduo apresenta uma postura característica que pode ser influenciada por vários fatores: anomalias congênitas e/ou adquiridas, má postura, obesidade, alimentação inadequada, atividades físicas inadequadas, distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares, frouxidão ligamentar e doenças psicossomáticas. De acordo com Forlin (2005), “a ansiedade, estresse e depressão também são fatores de risco, pois pessoas tensas apresentam rigidez muscular exagerada, piorando a dor da coluna”. Conforme Arcanjo (2008), a péssima condição de vida e saúde, o estilo de vida, o uso incorreto da mecânica corporal são considerados como etiologia da dor nas costas, assim como as condições psicossociais e ambientais, em razão da má postura ocorre sobrecargas levando a disfunções nas ênteses e outras estruturas como as articulações sacroilíacas, o esqueleto axial, as articulações periféricas, as estruturas não articulares, e articulações da coluna. Segundo Teixeira, (2001), nos fibromiálgicos, há comprovação de dor nos músculos suboccipital, nos processos transversos de C5 a C7, na borda superior do trapézio, no músculo supraespinhoso [...]. Diz Nussio (2006), que os músculos do pescoço são quem sustentam a cabeça, desde a primeira até a sétima vértebra. Ela está mais vulnerável a doenças e sensações de cansaço físico, por isso é considerada a região mais importante do corpo humano. Arcanjo (2008), fala que os problemas da coluna podem ser causados por patologias musculoesqueléticas de origem traumática, lesão mecânica, lesão da medula espinhal, infecção ou tumor, processos inflamatórios como a artrite reumatóide, espondilite anquilosante, entre outros. Uma proporção dos pacientes lembra que a dor é de início mais localizado em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não os trapézios, outras vezes iniciando-se como uma cervicobraquialgia ou como uma cervicodorsalgia. Uma outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso iniciou-se já de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores. (PROVENZA Jr et al, 2005, p. 23). Mello; Marques (1995), afirmam que o principal sintoma dos fibromiálgicos é a dor e com o passar do tempo o indivíduo tem uma diminuição na atividade laborativa e doméstica adotando atitudes antálgicas, podendo levar a alterações posturais, agravando os sintomas. Conforme Brandt e Wajchenberg (2008), cada vez mais cresce a frequência de casos de doenças degenerativas na coluna, juntamente com o envelhecimento o disco intervertebral que perde a sua característica viscoelástica, podendo levar a lacerações no ânulo fibroso, fragmentação do núcleo pulposo e perda da altura discal. Com isso vai haver um aumento na mobilidade local e uma distribuição assimétrica da carga axial, levando ao aumento de mobilidade nas facetas articulares, culminando em desgaste precoce e osteoartrose. 177 BOITAR, Damaris Cristina dos Santos; VERAS, Lázaro Gutto Fonseca. Relação existente entre fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias da coluna cervical. Estácio de Sá - Ciências da Saúde. Revista da Faculdade Estácio de Sá. Goiânia – SESES-GO. Vol. 02, nº. 06, 166-180, Jul-2011/Dez-2011. 7. CONCLUSÃO A Fibromialgia é uma síndrome de etiologia ainda desconhecida apesar das diferentes hipóteses apresentadas nessa revisão. Verificamos que existem muitas alterações sistêmicas e anatômicas, dependendo de cada indivíduo. No decorrer deste estudo foi constatado que existem vários fatores como má postura corporal, rigidez muscular e doenças reumatológicas que provocam doenças na coluna vertebral como as espondiloartropatias, por exemplo, a hérnia de disco, espondilose e outros. Um fator relevante é a depressão e a dor levando a má posturas e imobilidades. A dor causa tensão na musculatura de forma excessiva provocando a rigidez e desequilíbrios musculares, isso ocasionará mini traumas nas articulações, lesando estruturas como, disco intervertebral, facetas articulares podendo futuramente causar uma espondiloartropatia na coluna cervical, local este que é muito exposto à sobrecarga e desequilíbrios musculares. Ainda são necessários mais estudos para aprofundar no assunto e trazer conclusões mais concretas, pois observamos que a FM não vem de forma primária e sim associada a outras alterações reumáticas, e que a espondiloartropatia é uma conseqüência de fatores e sintomas da FM. Contudo, parece haver uma forte relação entre a Fibromialgia e a incidência de espondiloartropatias, não só cervicais, mas em outros segmentos da coluna. REFERÊNCIAS ABREU, Elizângela Márcia de Carvalho; PAULA JUNIOR, Alderico Rodrigues de; OLIVEIRA, Marco Antonio de. Avaliação da postura e de flexibilidade em adultos jovens antes e após tratamento através do método de reeducação postural global. Fisioterapia Brasil, Jacareí SP, v.11, n.3, p. 211, mai./junh. 2010. ALAMBERT, Paulo Augusto et. al. As possíveis fontes fisiopatológicas da fibromialgia e suas importâncias como alvos para tratamento. Revista Brasileira Médica, Santos, Ago. 2008. 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As resenhas devem conter 05 (cinco), os resumos de TCC 03 (três) e a entrevistas até 15 (quinze) laudas. 4 – Os originais devem ser encaminhados através do email: [email protected] (fonte Times New Roman, tamanho 12, entrelinha 1,5). 5 – Cada artigo deve vir acompanhado de seu título e resumo em português e inglês (abstract), com aproximadamente 80 palavras e título em inglês; e de, no máximo cinco palavraschave em português e inglês. 6 – No cabeçalho do original serão indicados o título (e subtítulo se houver) e o nome do(s) autores, com indicação, em nota de rodapé, dos títulos universitários ou cargos que indiquem sua autoridade em relação ao assunto do artigo. 7 – As notas do rodapé, quando existirem, deverão ser de natureza substantiva, e indicadas por algarismos arábicos em ordem crescente. As menções a autores, no decorrer do texto, devem subordinar-se ao esquema (Sobrenome do autor, data) ou (Sobrenome do autor, data, página). Ex.: (ADORNO, 1968) ou o ano serão identificados por uma letra depois da data. Ex.: (PARSONS, 1967ª), (PARSONS, 1964b). 8 – A bibliografia (ou referências bibliográficas) ser apresentada no final do trabalho, listada em ordem alfabética, obedecendo aos seguintes esquemas: a) No caso de livro: SOBRENOME, nome. Título sublinhado. Local de publicação, Editora, data. Ex.: GIDDENS, Anthony. Novas regras do método sociológico. Rio de Janeiro, Zahar, 1978. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. b) No caso de coletânea: SOBRENOME, Nome. Título não sublinhado. In: SOBRENOME, Nome, org. Título do livro sublinhado. Local de publicação, editora, data, p. ii-ii. Ex.: FICHTNER, N. A escola como instituição de maltrato infância. In: KRINSKY, S., org. A criança maltratada. São Paulo, Almeida, 1985. p. 87-93. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. c) No caso de artigo: SOBRENOME, nome. Título do artigo. Título do Periódico Sublinhado, local de publicação, número do periódico (número do fascículo): página inicialpágina final. Mês(es) e ano de publicação. Ex.: CLARK, D. A. Factors influencing the retrieval and control of negative congnotions. Behavior and Therapy, Oxford, 24(2): 151-9. 1986. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. d) No caso de tese acadêmica: SOBRENOME, Nome. Título da tese sublinhado. Local, data, número de páginas, dissertação (Mestrado) ou Tese (Doutorado). Instituição em que foi defendida. (Faculdade e Universidade). Ex.: HIRANO, Sedi. Pré-capitalismo e capitalismo: a formação do Brasil Colonial. São Paulo, 1986, 403 p. Tese (Doutorado). Faculdade de Filosofia Letras e Ciências Humanas da Universidade de São Paulo. Solicita-se observar rigorosamente a sequência e a pontuação. GUANICUNS III 2006 24-09-06.pmd 294 24/9/2006, 20:20 9 – Uma vez publicados os artigos remetidos e aprovados pelo Conselho Consultivo e pelo Conselho Editorial, A REVISTA, se reserva todos os direitos autorais, inclusive os de tradução, permitindo, entretanto, a sua posterior reprodução com transcrição e com devida citação da fonte. 10 – Os conceitos emitidos nos trabalhos serão de responsabilidades exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião do Conselho Consultivo e do Conselho Editorial. 11 – A REVISTA de caráter interdisciplinar e pretende se consolidar como um instrumento de reflexão crítica, contribuindo para dar visibilidade produção técnico-científica do corpo docente e discente da instituição. 12 – A REVISTA aceita colaborações, sugestões e críticas, que podem ser encaminhadas ao Editor, através do e-mail supracitado. 13 – Originais não aproveitados serão devolvidos, mas fica resguardado o direito do autor(a) em divulgá-los em outros espaços editoriais. Naturalmente toda a responsabilidade pelos artigos a seus respectivos autores. Endereço: Avenida Bandeirantes, n. 1140, Setor Leste CEP: 76.170-000/Caixa Postal: 07 Dúvidas:Tel/Fax: 62-81259000 E-mail: [email protected] Solicita-se permuta/Exchange desired.