RESUMO DOS BENEFÍCIOS University of California—Extensão
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RESUMO DOS BENEFÍCIOS University of California—Extensão
University of California—Extensão Idioma inglês e programas de ensino internacionais PLANO DE SEGURO SAÚDE 2016 Estudantes, corpo docente visitante, bolsistas ou outras pessoas com passaporte atual ou visto de estudante temporariamente fora de seu país natal ou país de residência, que não tenham obtido a situação de residente permanente nos Estados Unidos, embora estejam matriculados em atividades educacionais em sua Universidade, devem estar sob cobertura da Apólice. A universidade pode conceder uma dispensa a pessoas já seguradas por outros planos patrocinados pelo governo ou pelas embaixadas. Se você for um estudante matriculado em Treinamento prático opcional (OPT) ou em Treinamento prático curricular (CPT), também pode ser coberto por essa apólice, contanto que: 1) seu OPT/CPT seja imediatamente posterior a um curso de estudo; e 2) seu OPT/CPT tenha uma duração não superior a 12 meses. Entre em contato com o Escritório de Estudantes Internacionais na sua instituição de ensino para obter detalhes. Os estudantes podem se cadastrar para coberturas até 30 dias antes do início do programa. Os estudantes podem se cadastrar para cobertura entre períodos letivos. Caso você se cadastre no Plano, também poderá cadastrar seu cônjuge ou filho(s) menor(es) de 26 anos. Os dependentes deverão ser cadastrados na mesma ocasião de seu cadastramento ou em até 31 dias após o casamento, nascimento, adoção ou chegada aos EUA, ou no término de outra cobertura. Entre em contato com sua instituição de ensino para cadastrar os dependentes. Para esclarecimento de dúvidas sobre qualificação, benefícios ou reembolsos, entre em contato com Personal Insurance Administrators, Inc. pelo número 1-800-468-4343. Para baixar o folheto do plano ou cartões de ID, acesse www.4studenthealth.com/extension. CARTÃO DE ID O administrador da sua instituição de ensino lhe fornecerá o cartão de ID do seguro. Se você não receber um cartão ou perder o cartão fornecido, também pode fazer o download do cartão de ID em www.4studenthealth.com/extension. Você deve portar sua carteira de identificação do seguro consigo o tempo todo. Seu cartão de ID também pode ser usado para os dependentes cobertos pelo plano. ONDE E COMO OBTER TRATAMENTO Centro de Saúde do Estudante Os centros de saúde do estudante frequentemente oferecem uma ampla variedade de tratamentos médicos a custo reduzido aos estudantes. Você deve procurar atendimento médico no centro de saúde da Universidade em que está cadastrado, antes de procurar tratamento médico fora do campus, sempre que possível. (Observação: os estudantes da UCLA devem se dirigir ao Centro Médico da UCLA, não ao centro de saúde do estudante da UCLA.) A franquia é isenta se primeiro você utilizar e/ou for encaminhado pelo centro de saúde do estudante aprovado (isso não se aplica a dependentes). Entre em contato com o centro de saúde do estudante da sua Universidade para saber se ele aceita esse plano de seguro. Pode ser cobrada a você uma taxa de consulta, que deve ser paga no momento da consulta, ou você pode ter que pagar com antecedência os serviços e, em seguida, enviar uma solicitação de reembolso da porção pela qual a Empresa é responsável por pagar. Nesse caso, você necessitará solicitar uma declaração de cobrança detalhada e enviá-la com sua solicitação de reembolso. PLATINUM RESUMO DOS BENEFÍCIOS QUALIFICAÇÃO E CADASTRAMENTO Plano nível Receitas Você pode aviar suas receitas em qualquer farmácia, mas deverá pagar pelos medicamentos. Em seguida, você poderá enviar uma solicitação de reembolso da porção pela qual a Empresa é responsável por pagar. Rede de PPOs Este plano incorporou no acesso à cobertura uma rede de profissionais da área de saúde, incluindo médicos e hospitais, conhecida como Organização de profissionais preferenciais (PPO, Preferred Provider Organization), oferecida pela First Health Network. Caso você precise consultar um profissional fora do centro de saúde do estudante, deverá usar um prestador da PPO. Você tem permissão para se consultar com qualquer profissional de sua escolha; se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará menos pelo serviço. Para encontrar um profissional da PPO, entre em contato com a First Health Network pelo número de telefone 1-800-226-5116 ou acesse www.myfirsthealth.com. Entre em contato com o profissional antes da consulta para confirmar seu credenciamento na rede. Pronto-socorro versus Centro de atendimento de urgência Em caso de emergência, disque 911 ou vá para o pronto-socorro mais próximo. Se o centro de saúde ou o consultório de seu médico estiver fechado e você precisar de cuidados imediatos, mas a doença ou lesão NÃO for potencialmente fatal, você deverá tentar se consultar em um centro de atendimento de urgência da PPO em vez de ir a um pronto-socorro hospitalar. Em geral, esses estabelecimentos funcionam à noite e durante os fins de semana, e normalmente você desembolsa menos do que em um pronto-socorro. Para obter uma lista completa de instalações hospitalares e médicas da PPO, ligue para 1-800-226-5116 ou acesse o site www.myfirsthealth.com. Para localizar uma clínica de atendimento de urgência local, acesse o site da First Health Network e selecione "Centros de atendimento de urgência" em "Profissionais", no lado inferior esquerdo da página. Centros e hospitais de atendimento de urgência locais da PPO Observe que o uso de um centro de atendimento de urgência em vez do pronto-socorro de um hospital pode reduzir as despesas desembolsadas pelo(a) Segurado(a). Os centros de atendimento de urgência oferecem atendimento médico para tratar uma lesão ou enfermidade de menor gravidade quando o atendimento imediato é necessário. Para localizar um centro de atendimento de urgência local, acesse www.myfirsthealth.com e selecione "Centros de Atendimento de Urgência" em "Profissionais", no lado inferior esquerdo da página. Uma lista parcial de centros de atendimento de urgência e de hospitais da PPO da First Health Network é fornecida a seguir. Sempre verifique com o profissional para garantir que ele ainda esteja participando da rede. Área de Berkeley/Oakland Área de Davis Área de Irvine Área de Los Angeles Área de Riverside Área de San Diego Área de Santa Barbara Região de Santa Clara/San Jose • Concentra Urgent Care • Alta Bates Summit Medical Center • St. Francis Memorial Hospital • Loma Linda University Medical Center • Riverside Community Hospital • UC Davis Medical Center • U.S. HealthWorks Medical Group • Mercy General Hospital • Sutter Davis Hospital • UC San Diego Medical Center • Partners Urgent Care • Sharp Memorial Hospital • Scripps Memorial Hospital • Hoag Hospital Irvine • Newport Urgent Care • University Hospital Costa Mesa • Coastal Communities Hospital • The MedCenter Urgent Care • Goleta Valley Cottage Hospital • Santa Barbara Cottage Hospital • Santa Ynez Valley Cottage Hospital • Ronald Reagan UCLA Medical Center • Santa Monica UCLA Medical Center • West LA Urgent Care • Cedars-Sinai Medical Center • Santa Clara Urgent Care • Santa Clara Valley Medical Center • Regional Medical Center of San Jose Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, esta última prevalecerá. University of California––Extensão RESUMO DOS BENEFÍCIOS - página 2 USO DO SEGURO E PAGAMENTO DE SUAS CONTAS Após estar cadastrado no plano: 1. Se precisar de atendimento médico, vá até o centro de saúde da Universidade em que está cadastrado, antes de procurar tratamento médico fora do campus, sempre que possível. (Observação: Os estudantes da UCLA devem se dirigir ao Centro Médico da UCLA, não ao centro de saúde do estudante da UCLA. Entre em contato com o centro de saúde do estudante da sua Universidade para saber se ele aceita esse plano de seguro. Pode ser cobrada a você uma taxa de consulta, que deve ser paga no momento da consulta, ou você pode ter que pagar com antecedência os serviços e, em seguida, enviar uma solicitação de reembolso da porção pela qual a Empresa é responsável por pagar. Nesse caso, você necessitará solicitar uma declaração de cobrança detalhada e enviá-la com sua solicitação de reembolso. 2. Se você estiver impossibilitado de se dirigir ao serviço de saúde no campus, use os prestadores da rede PPO. Você pode se consultar com qualquer profissional de sua escolha, mas se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará menos pelo serviço. Para encontrar um profissional da PPO, entre em contato com a First Health Network pelo número de telefone 1-800-226-5116 ou acesse www.myfirsthealth.com. Entre em contato com o profissional antes da consulta para confirmar seu credenciamento na rede. 3. Em caso de emergência, ligue para o 911 ou dirija-se ao Pronto Socorro do hospital mais próximo. Entre em contato com a American Health Holding pelo número de telefone 1-888-638-5706 no prazo de 2 dias úteis, se for internado no hospital (com uma internação de 18 horas ou mais) depois de uma emergência. 4. Para hospitalizações, incluindo cirurgias ambulatoriais, ou para hospitalizações de emergência, você deve pré-confirmar com 5 dias de antecedência (no caso de serviços agendados), ou notificar dentro de 2 dias úteis (no caso de hospitalização de emergência) a American Health Holding ligando para 1-888-638-5706. Caso você vá a algum consultório, centro de atendimento de urgência ou hospital, mostre seu cartão de ID de seguro. Eles podem ligar para a Personal Insurance Administrators, Inc., pelo número de telefone que está no cartão (1-800-468-4343). 5. 6. Caso você receba tratamento, será cobrado pela franquia, antes que a empresa comece a pagar os benefícios (exceto se for determinado de outra maneira). A franquia coberta do estudante será dispensada caso primeiro procure tratamento ou seja encaminhado pelo centro de saúde do estudante da sua Universidade. 7. Após o atendimento por um profissional da PPO, o mesmo poderá enviar as despesas diretamente para o administrador de reembolsos por você. Nesse caso, você receberá uma Explicação de benefícios, indicando o que foi coberto pelo seguro e, em seguida, o profissional cobrará de você qualquer despesa restante. A seguradora pode entrar em contato com você para informações adicionais. 8. Se o profissional não apresentar as despesas diretamente a você ou se você se consultar com um profissional fora da rede PPO, ou para reembolso de medicamentos de receita, você será responsável por preencher uma solicitação. Certifique-se de solicitar uma conta detalhada depois de ter recebido o tratamento. Você precisará disso, antes de enviar uma solicitação de reembolso. Uma conta médica detalhada é uma lista de procedimentos ou serviços com os encargos associados emitida pelo hospital ou pelo consultório do médico. Nesse caso, em até 90 dias depois do tratamento, a(s) fatura(s) detalhada(s), e qualquer recibo para prescrição de medicamentos, e seus encaminhamentos para o endereço a seguir: Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040 9. Se você foi ao centro de saúde do estudante no seu campus primeiro e recebeu um encaminhamento, este também deve ser incluído com a solicitação para a dispensa de franquia. 10. Em caso de dúvidas sobre a situação de sua solicitação de reembolso depois de ela ter sido enviada, ou em caso de dúvidas sobre os benefícios do plano, entre em contato com a Personal Insurance Administrators, Inc. pelo número de telefone 1-800-468-4343, de segunda a sexta-feira, das 8h às 17h (16h00 às sextas-feiras) horário do Pacífico. Sempre mantenha uma cópia de todos os documentos enviados para pedido de reembolso. INFORMAÇÕES SOBRE A APÓLICE Empresa de seguro: Nationwide Life Insurance Company Para esclarecimento de dúvidas sobre elegibilidade, benefícios ou solicitações, entre em contato com Personal Insurance Administrators, Inc. em 1-800-468-4343. Para baixar o folheto do plano ou um cartão de ID on-line, acesse www.4studenthealth.com/extension. Nome da instituição de ensino University of California, Berkeley—Extensão University of California, Davis—Extensão University of California, Irvine—Extensão University of California, Los Angeles—Extensão University of California, Riverside—Extensão University of California, San Diego—Extensão University of California, Santa Barbara—Extensão University of California, Santa Cruz—Extensão Número da apólice 302-086-0413 302-085-0413 302-087-0413 302-088-0413 302-089-0413 302-091-0413 302-092-0413 302-093-0413 AVISO IMPORTANTE: Este documento é apenas um breve resumo do Plano de Seguro Saúde dos programas internacionais de educação e da língua inglesa de extensão da UC. Para conhecer as cláusulas completas do plano, incluindo benefícios, limitações, exclusões, definições e procedimento de reembolso, analise atentamente o folheto do plano em www.4studenthealth.com/extension. Caso haja discrepâncias entre este documento e o folheto do plano, este último prevalecerá. As versões traduzidas deste resumo estão disponíveis on-line em árabe, chinês, francês, alemão, italiano, japonês, coreano, português, russo, espanhol e turco. Qualquer divergência entre a versão em inglês e uma versão traduzida deste documento será regida pela versão em inglês. Você tem o direito de utilizar os serviços de um intérprete para que os documentos do seguro sejam lidos para você no seu idioma nativo ou no seu idioma preferido, sem custos adicionais. Para usar esse serviço gratuito, ligue para o número listado no cartão de ID do seguro ou para 1-800-468-4343. Para obter ajuda adicional, ligue para o departamento de atendimento ao cliente para o número de telefone 1-800-927-4357. Plano de seguro de saúde 2016 CRONOGRAMA DE BENEFÍCIOS 2016 A seguir, é mostrada uma descrição resumida dos benefícios disponíveis no plano. Consulte o folheto do plano para obter uma explicação mais completa sobre os benefícios e as limitações. PPO NÃO PPO US$ 75 por lesão ou US$ 75 por lesão ou encaminhado pelo mesmo. Dependentes não podem usar os centros de saúde dos estudantes no campus). enfermidade enfermidade Sua coparticipação em consulta médica não aplicável Seu valor de cosseguro (para a maioria dos serviços, exceto conforme indicado abaixo) 0% 50% Desembolso máximo US$ 6.350 por pessoa/ US$ 12.700 por família, por ano de apólice O segurado é responsável por pagar os US$ 75 por lesão ou doença da franquia, antes de a empresa começar a pagar os benefícios, exceto conforme indicado a seguir. PAGO PELA EMPRESA BENEFÍCIO MÁXIMO VALOR DE COSSEGURO PAGO PELA EMPRESA SERVIÇOS PREVENTIVOS/BEM-ESTAR Atendimento preventivo de saúde para adultos, bebês e crianças, além de imunizações somente conforme recomendado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (consulte o folheto para mais detalhes) PACIENTE INTERNADO † Internação hospitalar/pensão completa e serviços hospitalares diversos Maternidade e cuidados ao recém-nascido Honorários do cirurgião Cirurgião assistente Anestesista Serviços de radiologia* Testes pré-internação Consultas médicas* Tratamento de doenças mentais /Distúrbio por uso de substâncias PACIENTE AMBULATORIAL Consultas médicas Despesas com emergências pronto-socorro, incluindo os encargos do médico Atendimento de urgência Honorários do cirurgião Cirurgião assistente Anestesista Diversos diários de cirurgia Serviços de habilitação/reabilitação Radiografias e serviços laboratoriais para diagnóstico Tratamento de doenças mentais /Distúrbio por uso de substâncias Serviços de radioterapia e de radiologia* Quimioterapia Testes e procedimentos NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY Ilimitado, a menos que observado o contrário 100% de 50% das despesas razoáveis e desconto preferencial (PA) habituais (R&C) PPO NÃO PPO 100% do PA 50% de R&C ISENTO DE FRANQUIA PPO NÃO PPO 100% do PA 100% do PA 100% do PA 100% do PA 100% do PA 100% do PA 100% do PA 100% do PA 100% do PA 50% de R&C 50% de R&C 50% de R&C 50% de R&C 100% de R&C 50% de R&C 50% de R&C 50% de R&C 50% de R&C PPO NÃO PPO 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 100% de encargos cobrados 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 100% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% de encargos cobrados 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTES AMBULATORIAIS Observação: o(a) Segurado(a) precisa pagar o valor total das receitas no momento da compra e, em seguida, 50% dos encargos reais, 100% dos contraceptivos genéricos enviar uma solicitação de reembolso. ISENTO DE FRANQUIA OUTROS Serviços de ambulância Equipamentos médicos duráveis/aparelhos ortodônticos e mecanismos/aparelhos prostéticos e ortóticos Honorários de consulta médica Teste e tratamento de alergia Tratamento odontológico pediátrico limitado a pessoas com cobertura abaixo de 19 anos de idade Tratamento oftalmológico pediátrico limitado a pessoas com cobertura abaixo de 19 anos de idade Maternidade/serviços de rotina exames pré-natais, primeiro exame pós-parto, exames de rotina e ultrassonografias Maternidade/serviços diagnósticos incluindo complicações da gestação Interrupção voluntária da gestação Ensaios clínicos aprovados para doença ou quadro clínico potencialmente fatal PPO NÃO PPO 100% de R&C 100% de R&C 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C 100% do PA 50% de R&C Consulte o folheto para saber mais detalhes Consulte o folheto para saber mais detalhes 100% do PA 50% de R&C ISENTO DE FRANQUIA Pago como qualquer outra enfermidade 100% do PA 50% de R&C Pago como qualquer outra enfermidade SERVIÇOS ELETIVOS Enfermagem privada Teste de tuberculose (TB) independentemente da determinação da necessidade médica Tratamento odontológico somente para lesão em dentes naturais saudáveis Reparo de óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos quando solicitados como resultado direto de uma lesão Tratamento no país de origem; limitado ao máximo de US$ 100.000 por ano da apólice Tratamentos não emergenciais fora dos EUA 100% do PA 100% do PA 50% de R&C 50% de R&C 100% de R&C 100% do PA 50% de R&C 50% de R&C 50% de R&C EVACUAÇÃO MÉDICA/REPATRIAÇÃO DE RESTOS MORTAIS Evacuação de feridos de emergência Repatriação de restos mortais US$ 50.000 (ISENTO DE FRANQUIA) US$ 25.000 (ISENTO DE FRANQUIA) †† É necessária pré-certificação para internação hospitalar. * Serviços de Radiologia e visitas do médico a pacientes internados com 100% de cobertura quando o tratamento for recebido por um profissional não PPO em uma unidade PPO. RESUMO DOS BENEFÍCIOS - página 3 PAGO PELO SEGURADO Sua franquia (Apenas para estudantes, a franquia será dispensada no centro de saúde dos estudantes ou caso você seja University of California—Extensão Idioma inglês e programas de ensino internacionais RESUMO DOS BENEFÍCIOS - página 4 PLANO DE SEGURO SAÚDE 2016 EXCLUSÕES A menos que seja especificamente indicado, nenhum benefício será pago por perda ou despesa causada, contribuída ou resultante de tratamento, serviços ou materiais relacionados a: 1. Óculos, lentes de contato, exames de refração de rotina ou exames oftalmológicos, exceto em caso de lesão; ou ceratotomia radial ou procedimentos cirúrgicos similares para correção da visão, exceto quando provocado por um processo patológico; reparo ou substituição de óculos ou lentes de contato, exceto quando exigido como resultado direto de uma lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis. 2. Exames auditivos e adequação, ou reparo ou substituição de aparelhos auditivos, exceto no caso de acidente ou lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis. 3. Tratamento cosmético, cirurgia cosmética, cirurgia plástica, complicações resultantes, consequências e efeitos subsequentes ou outros serviços e materiais cujo fornecimento a Empresa determine que sejam principalmente para melhorar a aparência em vez de melhorar uma função física ou controle de uma doença orgânica, exceto segundo indicado neste documento ou para tratamento de uma lesão que seja coberta pela apólice. As melhoras na função física não incluem a melhora na autoestima, conceito pessoal de imagem corporal ou alívio de transtorno social, emocional ou psicológico. Os procedimentos não cobertos incluem, sem estar limitados a: remoção de rugas faciais; correção de pálpebras caídas; correção de orelhas de abano; remoção de cicatrizes, verrugas, sinais e lesões não malignas, exceto se medicamente necessário; crescimento ou remoção de pelos; correção do tamanho, assimetria ou formato da mama, por meio de redução, aumento ou implantes (exceto para correção de deformidades resultantes de mastectomias ou dissecções de linfonodos); e desvio de septo nasal, incluindo ressecção submucosa, exceto quando o tratamento for clinicamente necessário para sinusite purulenta aguda. Essa exclusão não engloba cirurgia reconstrutora quando o serviço é incidental ou decorre de cirurgia resultante de trauma, lesão, infecção ou outras doenças da parte envolvida. 4. Cirurgia de redesignação de gênero/sexual, exceto se realizada quando determinado como clinicamente necessária ou quando o tratamento é, de outro forma, coberto pela apólice na ausência de um diagnóstico de disforia de gênero. Essa exclusão não inclui o aconselhamento de saúde mental relacionado ou terapia hormonal. 5. Tratamento, serviços ou suprimentos que não sejam Medicamente necessários para o diagnóstico, cuidado ou tratamento de Doença ou Lesão envolvida, exceto conforme especificado neste documento. Isso se aplica mesmo se forem prescritos, recomendados ou aprovados pelo centro de saúde do estudante ou pelo dentista ou médico que atende o(a) segurado(a). 6. Tratamentos que não sejam considerados seguros, que sejam experimentais ou investigativos pela American Medical Association (AMA) e as complicações resultantes, exceto em conexão com um ensaio clínico aprovado. 7. Cuidados odontológicos ou tratamento dentário ou de dentes, gengivas ou estruturas que suportam diretamente os dentes, exceto como especificado neste documento. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis. 8. Serviços reprodutivos/de infertilidade, incluindo, sem estar limitado a: tratamento de infertilidade (masculina ou feminina), incluindo diagnóstico, testes diagnósticos, medicamento, cirurgia, materiais e procedimentos de fertilização com a finalidade ou intenção de induzir a concepção; exames pré-nupciais; impotência, por condição orgânica ou de outra forma; reversão de esterilização; reversão de vasectomia. Os exemplos de procedimentos de fertilização são procedimentos de indução da ovulação, fertilização in vitro, inseminação artificial, transferência de embrião ou procedimentos similares que aumentam ou intensificam a capacidade reprodutora da pessoa segurada. 9. Internação Hospitalar ou qualquer outro serviço ou tratamento que seja recebido gratuitamente ou sem obrigação legal de pagar. 10. Os serviços normalmente prestados de forma gratuita pela assistência médica do Titular da Apólice ou serviços cobertos fornecidos mediante uma taxa de saúde do estudante. 11. Tratamento em um Hospital do governo, a menos que haja obrigação legal para o(a) Segurado(a) pagar por tal tratamento. 12. Qualquer serviço de um Médico ou enfermeiro que seja um Membro da família do segurado. 13. Serviços recebidos após o término da cobertura ao Segurado, exceto se especificamente determinados na cláusula de Extensão de benefícios. 14. Sob o benefício de medicamento com prescrição para paciente ambulatorial conforme mostrado no Cronograma de Benefícios, qualquer fármaco ou medicamento: a) que seja de venda livre (OTC), exceto se especificado sob Serviços de Prevenção; b) para alopecia (perda de cabelo) ou hirsutismo (para remoção de pelos); c) com o objetivo de controle do peso; d) esteroide anabólico usado para fisiculturismo; e) para o tratamento de infertilidade; f) cosmético, incluindo, entre outros, a remoção de rugas ou outras marcas naturais na pele devido ao envelhecimento ou maturação física; g) medicamentos com rótulos “Caution – limited by federal law to Investigational use” (Cuidado – limitado por lei federal para uso investigativo) ou medicamentos experimentais; h) comprado depois da vigência da cobertura estipulada pela apólice; i) recargas em excesso além do número especificado ou dispensado após um (1) ano da data de prescrição; j) por uma quantidade que exceda um suprimento de trinta (30) dias; k) se a FDA determina que o medicamento é contraindicado para o tratamento da doença para a qual o medicamento foi prescrito, ou experimental por qualquer motivo, exceto se em conexão com um estudo clínico aprovado. 15. Serviços para tratamento de qualquer Doença ou Lesão incorridos como resultado do cometimento ou da tentativa de cometimento de um ato criminoso. 16. Guerra ou qualquer ato de guerra, declarada ou não; ou durante o serviço nas forças armadas de qualquer país. 17. Serviços de redução de peso. 18. Para os estudantes internacionais, o tratamento recebido no país de origem no máximo de US$ 100.000 por ano na apólice. 19. Biofeedback. 20. Diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono, incluindo, mas sem limitação, os estudos do sono. 21. Cuidados prolongados. Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, esta última prevalecerá.
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