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EDITORIAL
O custo da incerteza e o
papel dos estudos
econômicos na saúde.
AT U A L I Z A Ç Ã O D O T E M A
Co ns e q u ê nc i a s a d ve r s a s
dos anabolizantes.
R E L AT O D E C A S O
Hipertensão pulmonar
e m i e lo m a m ú lt i p lo.
VOL.02
|
JUNHO
ISSN 235777903
R E V I S TA D E S A Ú D E
2015
RESUMO DE ARTIGO
Cirurgia endoscópica
e xc lu s i va p a r a
nasoangiofibroma juvenil.
SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
1. ANESTESIOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Jedson dos Santos Nascimento
10. MEDICINA INTENSIVA
Supervisor: Prof. Dr. Edson Marques Filho
2. CANCEROLOGIA CLÍNICA
Supervisor: Prof. Dr. Dálvaro de Oliveira Castro Júnior
11. NEONATOLOGIA (Maternidade Prof. José Maria de
Magalhães Netto)
Supervisora: Profa. Dra. Rosana Pellegrini Pessoa
3. CARDIOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Gilson Soares Feitosa
4. CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Supervisora: Profa. Dra. Anabel Góes Costa
5. CLÍNICA MÉDICA
Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho
6. CIRURGIA GERAL
Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire
7. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO
Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire
8. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (Maternidade Prof. José Maria
de Magalhães Netto)
Supervisor: Prof. Dr. Rone Peterson Cerqueira Oliveira
12. NEUROLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Pedro Antônio Pereira de Jesus
13. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Rogério Meira Barros
14. OTORRINOLARINGOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Nilvano Alves de Andrade
15. PNEUMOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho
16. REUMATOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Mittermayer Barreto Santiago
17. UROLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Luiz Eduardo Café
9. HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Supervisor: Prof. Dr. José Carlos Raimundo Brito
COEDITORES DA REVISTA DE SAÚDE DO HSI
ANESTESIOLOGIA
Jedson dos Santos Nascimento
HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
José Carlos Raimundo Brito
ÁREA MULTIPROFISSIONAL
Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana
MEDICINA INTENSIVA
Edson Marques Silva Filho
CANCEROLOGIA CLÍNICA
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior
NEONATOLOGIA
Rosana Pellegrini Pessoa
CARDIOLOGIA
Gilson Soares Feitosa
NEUROLOGIA
Jamary Oliveira Filho
CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Anabel Góes Costa
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Marcos Antônio Almeida Matos
CIRURGIA GERAL
André Ney Menezes Freire
OTORRINOLARINGOLOGIA
Nilvano Alves Andrade
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
PNEUMOLOGIA
Jamocyr Moura Marinho
CLÍNICA MÉDICA
Alina Coutinho Rodrigues Feitosa
REUMATOLOGIA
Mittermayer Barreto Santiago
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Rone Peterson Cerqueira Oliveira
UROLOGIA
Luiz Eduardo Café
3
CONSELHO EDITORIAL
EXPEDIENTE
EDITOR-CHEFE
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
PROVEDOR
Roberto Sá Menezes
Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia
Adriano Santana Fonseca
Adriano Dias Dourado Oliveira
Adson Roberto Santos Neves
Alex Guedes
Ana Lúcia Ribeiro de Freitas
Anabel Góes Costa
Angele Azevedo Alves Mattoso
Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro
Antônio Carlos de Sales Nery
Antônio Fernando Borba Fróes Júnior
Antônio Moraes de Azevedo Júnior
Aline Nunes de Araújo Gomes
Augusto José Gonçalves de Almeida
Áurea Angélica Paste
Bruno Aguiar
Cristiane de Brito Magalhães
Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior
Daniela Barros
Darci Malaquias de Oliveira Barbosa
Daniel Santana Farias
Daniele Leal Braga da Silva
David Greco Varela
Edson Marques Silva Filho
Elves Anderson Pires Maciel
Fábio Luís de Jesus Soares
Flávio Robert Sant’ana
Gilson Soares Feitosa-Filho
Giovanna Lúcia Oliveira Bonina Costa
Guilhardo Fontes Ribeiro
Gustavo Almeida Fortunato
Heitor Ghissoni de Carvalho
Humberto Ferraz França de Oliveira
Iana Conceição da Silva
Ilana DÁndrade Souza
Jacqueline Araújo Teixeira Noronha
Jamary Oliveira Filho
Jamile Seixas Fukuda
Jamocyr Moura Marinho
Jayme Fagundes dos Santos Filho
Jeany de Oliveira Barreto
Jedson Nascimento dos Santos
Joberto Pinheiro Sena
Joel Alves Pinho Filho
Jorge Bastos Freitas Júnior
Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro
José Alves Rocha Filho
Laís Matos Rebouças Matos
Lígia Beatriz Wanke de Azevedo
Liliana D’Almeida Galrão
Lívia Maria Quirino da Silva Andrade
Luciane Souza Coutinho
Luís Fernando Pinto Jonhson
Luiz Eduardo Fonteles Ritt
Marcos Vinícius Santos Andrade
Maria do Socorro Albuquerque Miranda
Maria Lúcia Duarte
Mariana Lesquives Vieira
Matheus Tannus dos Santos
Maura Alice Santos Romeo
Melba Moura Lobo Moreira
Nilzo Augusto Mendes Ribeiro
Paulo José Bastos Barbosa
Pedro Antônio Pereira de Jesus
Pepita Bacelar Borges
Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana
Patrícia Falcão Pitombo
Rajaná Regina Moura Itaparica
Reinaldo da Silva Santos Júnior
Renato Ribeiro Gonçalves
Ricardo Eloy Pereira
Rogério Meira Barros
Rone Peterson Cerqueira Oliveira
Rosalvo Abreu Silva
Rosana Pellegrini
Sandra Oliveira Silva
Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira
Sheldon Perrone de Menezes
Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior
Verusca de Matos Ferreira
Viviane Sampaio Boaventura Oliveira
4
VICE-PROVEDOR
Luiz Fernando Studart Ramos de Queiroz
ESCRIVÃO
Renato Augusto Ribeiro Novis
TESOUREIRA
Ana Elisa Ribeiro Novis
HOSPITAL SANTA IZABEL
SUPERINTENDENTE DE SAÚDE
Eduardo Queiroz
DIRETOR DE ENSINO E PESQUISA
DIRETOR TÉCNICO-ASSISTENCIAL
Ricardo Madureira
DIRETORA ADMINISTRATIVA E DE MERCADO
Mônica Bezerra
EXPEDIENTE
AG EDITORA
Ana Lúcia Martins
Vanessa Cerqueira
5
EDITORIAL
O custo da incerteza e o papel dos
estudos econômicos na saúde
SUMÁRIO
Autor: Dr. Reynaldo Rocha do Nascimento Júnior 1
7
Editorial
O custo da incerteza e o papel dos estudos
econômicos na saúde
Reynaldo Rocha do Nascimento Júnior
12
Atualização de Tema: Cirurgia
19
Atualização de Tema: Endocrinologia
26
31
34
Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System)
nas correções de hérnias inguinais
Consequências adversas dos anabolizantes
37
41
43
Relato de Caso: Cirurgia Torácica
Tromboendarterectomia pulmonar - relato de
caso e revisão da literatura
Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira
47
Relato de Caso: Onco-hematologia
Hipertensão pulmonar e mieloma múltiplo
Maura Romeo
Relato de Caso: Urologia
Papel da nefrectomia citorredutora e
metastasectomia no câncer renal avançado –
relato de caso
Luiz Eduardo Café
Resumo de Artigo: Cardiologia
Fatores prognósticos da estenose mitral
reumática na gestação
Paulo José Bastos Barbosa
Resumo de Artigo: Ortopedia
Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa
comparando a técnica de sutura por túnel ósseo com
a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de
cicatrização: estudo experimental em coelhos
Marcos Almeida Matos
Resumo de Artigo: Otorrinolaringologia
Cirurgia endoscópica exclusiva para
nasoangiofibroma juvenil
Nilvano Alves de Andrade
Artigo Multiprofissional: Enfermagem
Pré-medicação como prática em pacientes
alérgicos ao contraste iodado: o olhar da
enfermagem
Washington Luiz Vieira Dias
50
Protocolo de Atendimento 57
Eventos Fixos
58
Instruções aos Autores Por longos anos, os ensaios clínicos foram os
norteadores únicos e suficientes para guiar médicos
e sociedade na tomada de decisão por escolhas terapêuticas ou métodos diagnósticos. Naquela época,
os novos achados traziam grande relevância clínica e
não apresentavam custos expressivos em relação às
opções já existentes.
Este cenário não é mais o que vivemos. Atualmente é bastante incomum que uma nova tecnologia represente um ganho de extrema relevância clínica em
relação à opção vigente. Entretanto, é usual que estas
novas tecnologias tragam um incremento de custo expressivo em relação à anterior.
Diante desse contexto fez-se a necessidade de
avaliar não apenas os desfechos clínicos entre duas
tecnologias, mas também a relação entre o benefício
clínico e o custo entre elas.
Com isso nasceram os estudos econômicos em
saúde e, na década de 80, surge o termo “FARMACOECONOMIA” na literatura, com a proposta de melhorar
a eficiência dos gastos nos sistemas de saúde.
Os estudos econômicos em saúde podem ser realizados
em análises por: CUSTO-MINIMIZAÇÃO, CUSTO-EFETIVIDADE, CUSTO-UTILIDADE e CUSTO-BENEFÍCIO.
CUSTO-MINIMIZAÇÃO
Os estudos de custo-minimização têm por premissa
que os desfechos clínicos entre as tecnologias comparadas sejam exatamente os mesmos, o que varia
entre elas são apenas os custos. O resultado é sempre
favorável à alternativa mais barata.
Exemplo: a comparação entre dois imunobiológicos
A e B utilizados para artrite reumatoide, onde os estudos mostram desfechos iguais. Neste caso, deve ser
comparado o custo entre os medicamentos (e de sua
aplicação) num período de tempo pré-definido e coincidente entre eles.
Estes estudos são mais simples, mais fáceis de ser
realizados e mais baratos. Mas sua limitação é muito
grande, pois, na maioria das avaliações entre tecnologias, as diferenças não são apenas dos custos, mas
também dos desfechos clínicos.
CUSTO-EFETIVIDADE
A Análise de Custo-Efetividade (ACE) é um método
sistemático de comparação entre duas ou mais opções
clínicas pela medição dos custos e dos desfechos clínicos de cada uma delas.
Cabe ressaltar que o desfecho clínico medido entre
as opções avaliadas tem que obrigatoriamente ser o
mesmo e medido em unidades naturais (anos de vida
ganhados, casos de cura, dias de hospitalização evitados, casos prevenidos etc.). Os custos devem ser
medidos em unidades monetárias (reais, dólares etc.).
Nesses estudos, os resultados são representados
por uma razão onde os desfechos clínicos são apresentados como denominador e os custos como numerador, exemplo: ∆ R$ 20.000/1 ano de vida salvo. (leia-se que a opção analisada traz um custo de vinte mil
reais para cada ano de vida salvo).
As diferenças clínicas dos desfechos e dos custos
envolvidos entre duas alternativas são definidas como
“Razão de Custo Incremental”. Exemplo: entre duas
opções terapêuticas, a primeira, A, tem um ACE de R$
20.000,00 para um ano de vida salvo, enquanto que a
opção B tem um ACE de R$ 50.000,00 para 2 anos de
vida salvos. A análise de custo incremental é ∆ (50.00020.000))/(2-1) com resultado de ∆ R$ 30.000/1 ano de
vida salvo, que se traduz em: “a incorporação ou mudança da alternativa A pela B trará um custo incremental de trinta mil reais para cada ano de vida ganhado a
mais”.
Este método não tem por finalidade encontrar qual
a alternativa mais eficaz para uma determinada pes-
7
EDITORIAL
soa ou patologia. O objetivo da ACE é identificar dentre as alternativas apresentadas qual oferece melhor
desfecho em saúde para uma população, por unidade
monetária gasta. Por este motivo, este é um método
utilizado em sistemas de saúde, para populações, e
não necessariamente para um indivíduo.
A análise de custo-efetividade pode ser empreendida por diferentes perspectivas e dependerá diretamente a quem interessar. A perspectiva mais abrangente é
a social, na qual todos os custos são incluídos, independentemente sobre quem eles incidem.
Análises abrangentes incluem custos, por exemplo, como deslocamento do paciente até a unidade de
saúde, dias perdidos de trabalhos, gastos com medicamentos, mesmo quando adquiridos pelo próprio paciente etc. Essas análises são obviamente mais “politicamente corretas”, entretanto são mais complexas
e mais difíceis de realização, além de serem menos
aplicáveis em cenários diferentes daqueles onde foram medidas.
Muitas análises são realizadas sob a perspectiva
dos gastos com a utilização dos recursos assistenciais
de saúde medidos dentro de um sistema específico.
Contudo, ressalta-se que devem ser mensurados não
apenas os custos envolvidos com as tecnologias comparadas (custo de um medicamento com outro), mas
todo o custo da evolução clínica num dado período de
tempo.
Outro fator importante é a temporalidade. O tempo
de seguimento deve levar em consideração a história
natural da doença e a causa e efeito das alternativas
propostas. Este item torna-se particularmente importante em alternativas terapêuticas com diferentes programações de tratamento.
EDITORIAL
mitar a data de encerramento do estudo para mais ou
para menos pode mudar completamente o resultado
do estudo, podendo favorecer a uma ou outra droga.
Os estudos de custo-efetividade podem utilizar
como desfechos clínicos diversos indicadores, inclusive indicadores intermediários. Entretanto, os desfechos
naturais são os principais e preferidos, como: anos de
vida salvos, casos curados, casos evitados etc.
Também são bastante úteis os desfechos intermediários “fortes”, que são habitualmente utilizados
quando os desfechos naturais não podem ser medidos
ou demorariam muito a ser medidos. Nesses casos,
outros desfechos mais fáceis e/ou que podem ser mais
rapidamente medidos são utilizados.
Esses desfechos intermediários “fortes” precisam
ainda ter sua inferência sobre o desfecho natural validado. Exemplo: a utilização do medicamento X no
câncer de mama trouxe um aumento no “Tempo Livre
de Doença” de 15 meses. Neste exemplo, o desfecho
natural deveria ser anos de sobrevida ganhados, entretanto medir a sobrevida global dessas pacientes iria
demorar bastante. O indicador “Tempo Livre de Doença” pode ser medido mais rapidamente e deve inferir
que “se o medicamento foi capaz de aumentar a sobrevida livre de doença, possivelmente deve promover
aumento de sobrevida global”. O problema desses indicadores é que nem sempre a expectativa se cumpre.
Na avaliação do resultado de estudos de custo-efetividade, a elaboração da Matriz de Custo-Efetividade
pode ajudar a compreender o produto do estudo e facilita o processo na tomada de decisão.
Exemplo: para o tratamento da psoríase temos
como opção o Etanercept com a posologia de 02 ampolas por semana até a 12ª semana e a partir daí uma
ampola por semana. O custo da ampola de 50 mg é
de R$ 2.019,78 (fonte: Brasíndice, março 2015). Outra opção é o Ustekinumabe, cuja posologia é de uma
ampola inicial, outra com 4 semanas e a partir daí uma
ampola a cada 12 semanas. O custo da ampola de 45
mg é de R$ 13.474,19 (fonte: Brasíndice, março 2015).
Observe que os custos entre as ampolas são relevantes, mas a distância entre as aplicações nas duas drogas é bastante diferente. A data onde o estudo se encerra deve ser extensa e coincidir com aplicações das
duas drogas para que o estudo seja adequado. Deli-
Uma tecnologia mais efetiva e mais barata deve
ser imediatamente a opção escolhida (padrão e dominante), assim como tecnologias menos efetivas e mais
caras devem ser imediatamente descartadas. A questão principal é que, na maioria das vezes, as novas
tecnologias são mais caras e mais efetivas (ou mais
baratas e menos efetivas). Esses quadrantes precisam
prosseguir nas análises.
Alguns estudos realizados em países em desenvolvimento utilizam a seguinte referência:
Exemplo: duas opções terapêuticas para o câncer
de mama, onde a primeira tem um custo total de R$
12.000,00 e oferece 1,5 ano de sobrevida. A segunda
opção tem um custo de tratamento de R$ 30.000,00 e
oferece 3 anos de sobrevida.
Opção A
Opção B
Custo (R$)
12.000,00
30.000,00
Anos de vida ganhados
1,5
3
ACE da Opção A: Custo de 8.000,00 reais para cada ano de vida ganhado.
ACE da Opção B: Custo de 10.000,00 reais para cada ano de vida ganhado.
Razão de Custo Incremental Opção B/A: Optar pela opção B significa ter
um custo adicional de R$ 18.000,00 para obter 1,5 ano de vida a mais em
relação à opção A.
Uma tecnologia pode ser considerada “Custo Efetiva” quando o benefício clínico incremental da mesma
justificar os custos incrementais. Em outras palavras,
é considerado custo efetivo quando estamos dispostos a pagar o valor adicional (incremental) para obter o
benefício extra.
Entretanto, o valor percebido de um benefício pode
ser bastante diferente entre populações e pessoas.
Assim como é bastante diferente quanto cada pessoa
ou população está disposta a pagar por um benefício
adicional.
Alguns países definiram (padronizaram) limites de
Custo-Efetividade. Os EUA estabeleceram U$ 50.000,00,
o México utiliza U$ 10.000,00, enquanto que o Reino Unido estabeleceu £$ 50.000,00.
No Brasil não temos formalizado os limites de
custo-efetividade. Alguns estudos realizados no Brasil
utilizam uma recomendação da OMS que orienta um
limite padrão de até 3 vezes o PIB per capita (no valor
da moeda local - para países em desenvolvimento).
Segundo o IBGE, o Brasil fechou o ano de 2014
com um PIB per capita de R$ 27.229,00 (aproximadamente, U$ 10 mil). Se utilizarmos a recomendação
da OMS, não seria considerado custo efetivo qualquer
2015|8
tecnologia que excedesse o valor de R$ 81.687,00.
Tecnologias que custam até 1 PIB per capita são
consideradas com boa relação de custo-efetividade.
Entre 1 e 2 PIB per capita, teriam uma custo-efetividade intermediária. Entre 2 e 3 PIB per capita têm uma
relação de custo-efetividade ruim. Aqueles com custoefetividade superiores a 3 PIB per capita não são considerados custo efetivos.
Para gestores de sistema de saúde, poder contar
com estudos de custo-efetividade é um privilégio, mas,
infelizmente, nem sempre respondem o suficiente para
suportar uma tomada de decisão.
Isto porque a análise de custo-efetividade avalia o
custo incremental da tecnologia em estudo, mas não
consegue avaliar o impacto financeiro na incorporação
desta tecnologia para uma população. Portanto, outros
fatores, como por exemplo a prevalência de pacientes
que utilizarão a tecnologia, farão toda a diferença no
processo decisório.
Exemplo: incorporar um tratamento para melanoma
no valor de R$ 100.000,00 certamente trará menor impacto financeiro do que incorporar um tratamento para
câncer de mama no valor de R$ 20.000,00, obviamente porque o câncer de mama é muito mais prevalente
que o melanoma.
As agências de avaliação de tecnologias em saúde estão cada vez mais utilizando ferramentas “Multi-critério”.
2015|9
EDITORIAL
Essas ferramentas avaliam a incorporação de uma
tecnologia sob a ótica de diversos parâmetros.
CUSTO-UTILIDADE (COST UTILITY)
Estes estudos têm estruturas semelhantes às ACE,
mas têm uma forma especial de avaliação econômica.
O benefício clínico é medido através de um único indicador: “Anos de Vida Ajustados à Qualidade – AVAQ
(ou QALY – Quality Adjusted Life Years)”. Enquanto
que os custos são medidos em unidades monetárias.
Estes estudos são particularmente interessantes
quando as intervenções têm múltiplas e diferentes
consequências e o interesse não é apenas em saber
quanto tempo de vida será ganhado, mas com que
qualidade será esta sobrevida.
Estes estudos têm ampla utilização, sendo frequentes em análises que envolvem terapias oncológicas e
doenças crônicas.
Para realizar este modelo de avaliação econômica é necessário realizar a medida de AVAQ (QALY).
O AVAQ é uma medida que tenta expressar quanto
equivale um ano de vida, vivido sob uma determinada condição clínica. A unidade desta medida, 1 AVAQ
(1QALY), significa um ano de vida, em plena condição
de saúde.
Pacientes com patologias graves e/ou crônicas, habitualmente, têm sua qualidade de vida comprometida,
o que tende a reduzir seus AVAQs. Exemplo, um paciente com insuficiência renal crônica dependente de
diálise tem 0,67 AVAQ. A diálise compromete sua qualidade de vida e reduz seu AVAQ. Isto quer dizer que
um ano de vida de um paciente renal crônico equivale
a 0,67 ano com qualidade plena.
Há mais de uma estratégia para medir um AVAQ,
desde métodos simples, como “Time Trade Off”, que é
a média de tempo de vida que uma população específica (ex: portadores de insuficiência renal crônica dialítica) disposta a sacrificar para viver com saúde plena.
Exemplo: se uma população de pacientes está disposta a trocar 12 meses de vida em diálise por 8 meses de
vida com saúde plena, temos então 8/12 = 0,67 AVAQ.
Outros métodos utilizam questionários de “Qualidade de Vida” complexos, para tentar expressar o significado ou valor de um ano de vida com saúde plena e
quanto uma intervenção ou patologia pode comprometer esta qualidade.
EDITORIAL
O restante do cálculo é muito parecido com as
análises de custo-efetividade. Para exemplificar utilizaremos o mesmo caso apresentado no estudo de
custo-efetividade, só que acrescentando dados de
qualidade de vida.
Exemplo: duas opções terapêuticas para o câncer
de mama, onde a primeira tem um custo total de R$
12.000,00 e oferece 1,5 ano de sobrevida com 0,9
AVAQ (QALY). A segunda opção tem um custo de tratamento de R$ 30.000,00 e oferece 3 anos de sobrevida com 0,75 AVAQ (QALY).
Custo (R$)
Opção A
Opção B
12.000,00
30.000,00
1,5
3
ajustados à qualidade
(1,5*0,9)=
1,35
(3*0,75)=
2,25
ACU da Opção A: Custo de 8.888,88 (12.000,00/1,35) reais para cada ano
de vida ganhado ajustado pela qualidade.
ACU da Opção B: Custo de 13.333,33 (30.000,00/2,25) reais para cada ano
de vida ganhado ajustado pela qualidade.
Razão de Custo Utilidade Incremental Opção B/A: Optar pela opção B
significa ter um custo adicional de R$ 18.000,00 para obter 0,9 ano de vida a
mais, ajustado pela qualidade.
dades de ortotrauma ou elementos de segurança no
trânsito e nas estradas.
Por fim, cabe ressaltar que os estudos econômicos
são extremamente importantes, mas não encerram em
si mesmo a decisão pela incorporação de uma tecnologia em saúde. Seu papel é apoiar e facilitar o processo
decisório. Como já mencionado, análises de impacto
orçamentário, análise de “discount”, análise de custooportunidade, análises multicritérios são outras ferramentas igualmente importantes no processo de avaliação de incorporação de uma tecnologia em saúde.
O fato é que vivemos num cenário de recursos finitos e limitados, mas de necessidades e expectativas
ilimitadas. É crucial que as decisões de alocação deste
tão precioso recurso devam ser especialmente e criteriosamente analisadas para que possamos obter o
maior e melhor benefício à nossa população.
1- Gerente Médico do Hospital Santa Izabel.
Endereço para correspondência:
[email protected]
CUSTO-BENEFÍCIO
Muito confundido (erradamente) com os estudos
de custo-efetividade, os estudos de custo-benefício requerem atribuir um valor monetário para a vida e para
os benefícios ou consequências clínicas.
O resultado é sempre expressado em unidade
monetária. Neste caso, o “Benefício líquido = Benefício (em R$) – Custos (R$)”. Estas medidas permitem
comparar decisões em saúde com demais setores da
economia.
Estes estudos são habitualmente conduzidos por
economistas e têm maior utilidade em avaliações de
macropolíticas econômicas.
Um risco potencial destes estudos é a tendência
em avaliar positivamente apenas as alternativas mais
baratas e desprezar alternativas que oferecem maior
eficácia clínica, mas que têm custos maiores.
Por outro lado, a vantagem destes estudos é permitir que, num cenário macroeconômico, tomadores
de decisão possam comparar em mesma unidade monetária alternativas de investimento bastante diversas,
como por exemplo: custo-benefício de investir em uni2015|10
2015|11
Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de
hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18.
Atualização em Cirurgia
Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de
hérnias inguinais
André Ney Menezes Freire1, Huarne João José Tenório Macedo1,
Marcos Dantas Moras Freire1, Alfredo Rogério Carneiro Lopes1
RESUMO
Introdução: correções de hérnias inguinais continuam a desafiar os cirurgiões. Passado mais de um
século, desde a publicação de Bassani, em 1887, ainda se discute o melhor procedimento para tratar esse
defeito na parede abdominal. Existem centenas de
técnicas de hernioplastia, com múltiplas variações, e
as discussões sobre elas são muito frequentes no nosso meio. O uso de tela única de polipropileno livre de
tensão, a técnica de Shouldice e a correção vídeolaparoscópica, apesar de bem aceitas, não são consideradas ideais para todos os casos. Diante disso, novos
materiais e técnicas são desenvolvidas para que o tratamento atinja melhores resultados. Métodos: desde
2013, foram realizadas 160 hernioplastias com uso de
tela dupla (PHS - PROLENE HERNIA SYSTEM) em
pacientes de ambos os gêneros e com idade entre 17
e 89 anos. Resultados: com a evolução da técnica
pelo uso de tela dupla (PHS), o tempo cirúrgico reduziu
de 40 para 20 minutos, a incisão operatória reduziu
de 7 cm para 3 cm, além disso, não há a necessidade
de abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo nem a secção do músculo cremaster ao nível do
anel inguinal profundo, reduzindo o risco de lesões dos
nervos íleo inguinal, íleo hipogástrico e o ramo genital
do gênito-femoral. Até então não houve recidivas ou
óbitos nos pacientes operados. As taxas de complicações como ceroma, hematoma, infecção e dor foram
semelhantes aos procedimentos que realizamos com
a tela única, livre de tensão (técnica de Lichtenstein).
Conclusão: existe uma tendência crescente para a
utilização desta técnica, justificada pelo ótimo custobeneficio, principalmente no que diz respeito às baixas
taxas de recidivas, inferior a 1% alcançadas por cirurgiões treinados.
INTRODUÇÃO
O termo hérnia tem duas origens etimológicas, do grego hérnios, que significa broto ou rebento, que equivale
ao nosso conceito de tumoração, ou ainda do latim, que
significa ruptura. As hérnias podem ser entendidas como
uma protrusão anormal de um saco com revestimento
peritoneal, através de uma falha na parede abdominal.
O defeito pode permitir que estruturas se desloquem
da cavidade peritoneal como as alças intestinais e o grande omento, ou apenas líquido e gases. O saco herniário,
ao ser preenchido, provoca o aumento da região inguinal,
principalmente durante os esforços físicos ou tosse, o
que faz com que o paciente procure atendimento médico.
EPIDEMIOLOGIA
dominal. O assoalho, formado pela fáscia transversalis,
está comprometido, fraco, o que permite a ruptura de
fibras de colágeno e por consequência surge um abaulamento na área medial da região inguinal. Já nas indiretas, o defeito ocorre no anel inguinal interno, dessa
forma a hérnia passa por dentro do cordão espermático
e se dirige para a bolsa escrotal.
Ainda nesse contexto, 5% das hérnias dessa região
são femorais, pois elas passam pelo canal femoral. Estas são mais frequentes nas mulheres e muito raras em
homens. O efeito tampão, provocado pelo cólon sigmoide do lado esquerdo, torna essa hérnia mais comum do
lado direito.
Pelo elevado risco de estrangulamento (entre 15 e
20%), as hérnias femorais devem ser operadas imediatamente após serem diagnosticadas.
DIAGNÓSTICO
A história de abaulamento da região ou dor continua é o achado mais comum. O exame físico, geralmente, é suficiente para fechar o diagnóstico e pode
diferenciar as hérnias de outras doenças comuns na
região inguinal.
Observa-se raramente parestesias por compressão
nervosa. Um abaulamento abaixo da prega inguinal é
um sinal de hérnia femoral.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A hernioplastia é o procedimento cirúrgico mais realizado no mundo, cerca de 20.000.000 são realizadas
anualmente. No Brasil não temos dados de todos os
procedimentos, entretanto, o Sistema Único de Saúde
calcula que aproximadamente 160.000 hérnias inguinais são corrigidas anualmente, o que gera um gasto
aproximado de 100 milhões de reais.
Os homens têm 25 vezes mais chances de terem
hérnia do que as mulheres. Elas são mais frequentes do
lado direito, provavelmente pela lenta atrofia que ocorre no processo vaginal (descida do peritônio tracionado
pelo testículo, quando este desce para a bolsa escrotal
no final da vida fetal). As hérnias indiretas são duas vezes mais frequentes do que as diretas.
CLASSIFICAÇÃO
As hérnias inguinais podem ser classificadas em diretas, nas quais o defeito ocorre na própria parede ab-
2015|12
Quando o exame físico não detecta o abaulamento
referido pelo paciente, pode-se investigar se há defeito
por exames de imagem. A ultrassonografia e, em último caso, a tomografia computadorizada podem ser
métodos auxiliares.
Algumas tumorações inguinais devem ser distinguidas de hérnias: hidrocele; adenite; lipoma; linfoma;
metástase neoplásica; epididimite; torção testicular e
varizes. O retardo no diagnóstico diferencial com doenças malignas pode gerar grandes problemas para
os pacientes e para os médicos envolvidos no caso.
TRATAMENTO
Não cirúrgico
Sempre que possível recomenda-se o tratamento cirúrgico. Algumas vezes nos deparamos com indivíduos
com limitada expectativa de vida ou com morbidades
que elevam o risco de operações. Nessas situações,
considera-se a não intervenção.
As fundas (dispositivos retentores das estruturas na
cavidade abdominal) feitas sob medida podem, excepcionalmente, ser utilizadas. O sucesso deste tratamento
pode chegar a 30%. Entretanto, relata-se complicações
como: atrofia testicular, neurite e casos mais extremos,
como o encarceramento da hérnia (aprisionamento herniário sem sofrimento vascular).
Cirúrgico
Muitas técnicas com diversas variações são atualmente realizadas para corrigir hérnias inguinais. Os
reparos anteriores com telas de polipropileno vêm ganhando cada vez mais adeptos. A técnica de Lichtenstein, popularizada na década de 90, é muito utilizada
em nosso meio e provavelmente a mais realizada no
mundo. O uso de uma tela com 16x8 cm de comprimento reduziu as taxas de recidiva, de 25% nas técnicas
convencionais, as que utilizam os próprios tecidos do
doente, para menos de 1% nos serviços que possuem
cirurgiões treinados.
Entretanto, a dor, ceromas, hematomas e problemas
com os nervos íleo inguinal e o ramo genital do gênito
femoral ainda preocupam e são comumente abordados
nas discussões sobre o tema.
Há mais de 16 anos, Gilbert e colaboradores combinaram uma abordagem anterior e posterior para correção de
hérnias inguinais. Desenvolveram uma tela dupla (PHS)
com o objetivo de tratar os possíveis pontos de recidiva
herniária. Sabe-se que a hérnia ocorre em sítios aponeuróticos e fasciais desprovidas de tecido muscular no abdome, sendo a região inguinal o local mais vulnerável.
A tela possui duas partes, uma superior, ovalada, e
uma inferior, redonda, que são interligadas por um conector (Figuras 1 e 2).
O objetivo da colocação posterior é cobrir os locais
considerados frágeis, ao nível do tubérculo púbico, do
anel femoral e medialmente na fáscia transversalis.
Essa ampla cobertura proporciona um reforço excepcional e, pelo seu diâmetro de 10 cm, ocupa todo orifício miopectíneo de Fruchaud, descrito em 1956, zona
mais frágil da parede abdominal inferior. A tela tem
ainda uma parte ovalada, que é fixada anteriormente
no tubérculo púbico, no músculo pequeno oblíquo e no
ligamento inguinal próximo à bainha dos vasos femorais
(isso quando um novo anel é confeccionado para a passagem do cordão espermático).
2015|13
Dessa maneira, esse dispositivo obedece ao princípio de pressão hidrostática de Pascal, pois permite
que a pressão intra-abdominal mantenha a tela segura
no local.
Figura 1 - Tela dupla (PHS).
Observamos que, ao longo do tempo, melhoramos
várias etapas do procedimento com a tela dupla (PHS) e
que certamente no futuro nos dará melhores resultados.
Complicações e taxas de recidivas
Estudos que utilizaram tela de polipropileno não
tiveram taxas significantes de complicações ou de recidivas após longo período de acompanhamento. Admite-se que cirurgiões bem treinados em correções de
hérnias possuem taxas de recidivas inferiores a 1%,
seja pela técnica de Shouldice, Lichtenstein ou tela dupla (PHS).
Entretanto, aceita-se que quanto menor a agressão
tecidual, melhor será o pós-operatório tardio. Desse
pensamento extrai-se que com o avanço da cirurgia
com tela dupla (PHS) haverá possivelmente melhor
satisfação do paciente, pela menor agressão tecidual,
menor quadro álgico, menor incidência de ceromas e
hematomas, além de produzir menores cicatrizes.
No nosso serviço, o tempo cirúrgico médio caiu
consideravelmente de 40 para 20 minutos. A incisão
operatória reduziu de 7 cm para 3 cm (Figura 3). Outro avanço obtido com a técnica foi a não necessidade
de abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo nem a secção do músculo cremaster ao nível do
anel inguinal profundo, com isso reduzimos o risco de
lesões dos nervos íleo inguinal, íleo hipogástrico e o
ramo genital do gênito-femoral.
Técnica operatória
O reconhecimento de estruturas fixas da região inguinal (Figura 3), crista ilíaca anterossuperior (1) e o
tubérculo púbico (2) faz parte dos bons preceitos técnicos para as correções cirúrgicas das hérnias inguinais.
É fundamental que o cirurgião tenha como ponto
de referência o tubérculo púbico (2) (Figura 3), a partir
daí marca-se obliquamente uma incisão que terá aproximadamente 3 cm (Figuras 4 e 5), necessária para
a execução dessa técnica modificada, sem abertura
da aponeurose do músculo oblíquo externo e nem a
secção do músculo cremaster ao nível do anel inguinal
profundo.
Após isolamento do cordão espermático, isolam-se o músculo cremaster, os elementos do cordão e
o saco herniário, no caso das hérnias indiretas (Figuras 6 e 7).
Figura 6 - Com o músculo cremaster aberto, observa-se saco herniário e elementos do cordão espermático.
Figura 4 - Incisão oblíqua para correção de hérnia
com tela dupla (PHS).
Figura 2 - Tela dupla (PHS) em perfil.
Figura 7 - Dissecção do cordão espermático: o saco
herniário no alto; os elementos do cordão espermático no meio; o músculo cremaster inferiormente.
EXPERIÊNCIA DOS AUTORES
Após treinarmos o procedimento com um grupo no
Rio de Janeiro, foram realizadas de 2013 até os dias
atuais 160 intervenções. Operamos pacientes dos dois
gêneros e a idade variou de 17 a 89 anos. As taxas de
complicações como ceroma, hematoma, infecção e dor
foram semelhantes aos procedimentos que realizamos
com a tela única, livre de tensão (técnica de Lichtenstein). Até o momento não detectamos recidiva nem houve óbito nessa série.
Figura 3 - 1: Espinha ilíaca anterossuperior; 2: Tubérculo púbico; 3-4: Incisão convencional; 5-6: Incisão
para tela dupla (PHS).
2015|14
Figura 5 - Tubérculo púbico (extremidade distal da
pinça).
Em seguida se identifica e faz apreensão dos vasos epigástricos inferiores em torno do saco herniário
e ao nível do anel inguinal profundo (Figura 8) com
dilatação digital e dissecção do espaço de Bogros (espaço pré-peritoneal lateral ao espaço retrovesical de
Retzius) (Figura 9).
2015|15
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Figura 8 - Artéria e veia epigástrica delimitando o
anel profundo.
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Figura 9 - Dissecção através do anel profundo do
espaço de Bogros.
Após criação do espaço, introduz-se a tela dupla
(PHS), sendo a mesma desdobrada, de forma a cobrir
a área próxima ao tubérculo púbico, passando abaixo
do ligamento de Cooper, da borda lateral do músculo
reto do abdome e na direção superior abaixo do músculo pequeno oblíquo (Figura 10).
Anteriormente à tela, que tem seu conector situado
ao nível dos vasos epigástricos inferiores, a sua parte
superior ovalada fica fixada no tubérculo púbico (Figura 11), no músculo pequeno oblíquo e no ligamento
inguinal próximo à bainha dos vasos femorais.
Finalmente, a síntese da pele é feita com fio absorvível monocryl 3-0 ou mononylon 3-0.
Figura 11 - Fixação da tela no tubérculo púbico com
fio de Prolene 0.
CONCLUSÃO
Apesar do custo das próteses, nem sempre adequadamente remuneradas pelo Sistema Único de Saúde,
nem pela medicina suplementar, existe uma tendência
crescente para sua utilização, justificada pelo ótimo
custo-benefício, principalmente no que diz respeito às
baixas taxas de recidivas, inferior a 1% alcançadas por
cirurgiões treinados.
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INTRODUÇÃO
Os popularmente conhecidos como “anabolizantes”, na realidade, fazem parte de uma classe de agentes farmacológicos que são usados por atletas e não
atletas para aumentar o desempenho ao exercício e
melhorar a composição corpórea. No meio científico
são denominados de performance enhancing drugs
(PED), sendo traduzidos para drogas aumentadoras
de desempenho. As PEDs englobam agentes com diferentes ações farmacológicas cujo efeito sobre o corpo, objetivo dos usuários, é o de aumentar a massa
muscular, a energia física e reduzir a gordura corporal.
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1. Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Izabel
[email protected]
Os esteroides andrógenos anabolizantes (EAAs)
são, dentre as PEDs, os agentes mais frequentemente usados. O uso por atletas em esportes competitivos caracteriza o doping ou dopagem, que é o uso de
drogas ou de métodos específicos com o objetivo de
aumentar o desempenho de um atleta durante uma
competição1. Este uso é considerado ilícito e é vigorosamente combatido por órgãos reguladores e de vigilância. No entanto, os usuários que mais consomem
os EAAs são os praticantes de atividades físicas não
competitivas, utilizando-os com a finalidade de melhoria da aparência e desempenho físico.
As PEDs incluem agentes estimulantes, hormônios,
drogas anti-inflamatórias, opioides e outras classes terapêuticas. Eritropoietina, insulina, testosterona, hormônio de crescimento, estimulantes como cafeína e
efedrina, glicocorticoides, clenbuterol e diuréticos são
utilizados para reduzir massa gorda, aumentar músculos e dar energia para atividades físicas e minimizar a
dor. Esses agentes são usados isoladamente ou em
combinações diversas, conhecidas como cocktails,
criados e orientados em academias, blogs e sites para
praticantes de musculação e fisiculturismo.
2015|18
HISTÓRIA DAS PEDS
O uso de PEDs não é um novo fenômeno mundial.
A documentação do uso de substâncias aumentadoras
do desempenho sob a forma de poções, extratos de
plantas e animais é registrada desde a Grécia Antiga
dentre os atletas olímpicos2,3. Em 1889, Brown-Séquard
reportou que havia aumentado a sua força física, habilidades mentais e apetite, por meio de injeções de
extratos derivados de testículos de cães e porcos4.
Pouco tempo após a identificação e isolamento da testosterona nos anos 30, Dr. Boje5 foi um dos primeiros
a sugerir que hormônios sexuais estavam sendo usados para aumentar o desempenho em esportes competitivos. Relatou que esta prática revivia um costume
antigo de uma forma moderna e que não era uma boa
prática, sendo considerado doping. Alguns anos depois,
a sugestão de que os hormônios sexuais poderiam melhorar o desempenho físico foi motivo de uso por soldados alemães que iriam para combates e por atletas
alemães em preparação para os Jogos Olímpicos de
Berlin em 19366. Ao longo das décadas seguintes, a
testosterona e outros andrógenos anabolizantes foram
sendo usados de formas diversas: para tratamento do
“climatério masculino”, em competições e esportes de
elite, quando, finalmente, foram oficialmente banidos de
competições olímpicas em 1967 e proibidas pelo Comitê Internacional Olímpico a partir de 1975. Em 1991,
o congresso nacional americano classificou as PEDs
como substâncias controladas categoria III, ou seja,
que possuem alto potencial de abuso, causam baixa a
moderada dependência física e com elevado potencial
de dependência psicológica. Em 2004, o Anabolic Steroid Control Act expandiu esta definição para os EAAs7.
Até os anos 90, a maioria das PEDs utilizadas eram
agentes farmacológicos aprovados para uso medicinal ou veterinário. Entretanto, após esta época, vários
precursores andrógenos, que convertem-se no corpo a
2015|19
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25.
potentes andrógenos, vêm sendo usados para a “otimização corporal” e como “antiaging”. São vendidos como
suplementos nutricionais sem prescrição médica e sem
regulação por agências de vigilância sanitária.
EPIDEMIOLOGIA
Embora haja um conceito disseminado de que os
mais frequentes usuários sejam os adolescentes, a
maioria inicia o uso de PEDs após esta fase. Um dos
maiores estudos sobre aspectos epidemiológicos das
PEDs foi publicado em 2007 por Cohen J e colaboradores8. Por meio de questionário disponível na internet,
2.663 participantes de ambos os sexos e de 81 países
foram avaliados. Dentre os 1.955 homens, apenas 1
dos entrevistados tinha idade inferior a 15 anos (0,05%)
e somente 6% tinham idade inferior a 18 anos, sendo
a média de idade de 31,1±9,16 (18 a 76 anos) e média
de idade ao início do uso de 25,8±8,26 anos. Aparentemente, os EUA são o país que concentra o maior número de usuários e, por meio de recente estudo, baseado
em inquérito feito em escolares e populações jovens, foi
possível estimar, aplicando-se modelos matemáticos,
que 2,9 a 4 milhões de americanos usaram anabolizantes pelo menos uma vez em suas vidas9.
Dados brasileiros revelam prevalência do uso esteroides anabolizantes em academias entre 8 e 33,3%10-13.
O estudo mais recente, de Nogueira e col10, foi executado em 52 academias de ginástica (n=510 participantes)
e documentou prevalência de 20,6%. A maioria os usuários era do sexo masculino (98,1%), 75,2% eram jovens
com idade entre 18 e 27 anos, 46,7% tinham o ensino
médio e a maioria treinava há mais de 4 anos, cerca de
cinco vezes por semana (62,6%).
EFEITOS METABÓLICOS
Os andrógenos são importantes hormônios sexuais
que exercem efeitos fisiológicos, determinando características masculinas e outros fenótipos14. Exercem suas
ações por meio da ligação com o receptor de andrógeno com ativações genômicas e não-genômicas, agindo
em poucos minutos ou até muitas semanas. O maior
andrógeno circulante é a testosterona, sintetizada pelas
células de Leydig nos testículos ou sendo produto da
conversão de precursores adrenais e ovarianos. Dois
andrógenos fracos, a dehidroepiandrosterona e a androtenediona, são, predominantemente, sintetizados
nas adrenais e exercem cerca de 5 a 10% da atividade
da testosterona. A testosterona é metabolizada pela 5
alfa-redutase, a dihidrotestosterona15, o mais potente
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25.
andrógeno, e também pela P450 aromatase, o estradiol.
São também andrógenos substâncias que podem
ser sintéticas e que efetivamente competem com a testosterona pela ligação ao receptor de andrógeno. Inúmeros agentes com modificações químico-estruturais
exercem esta ação16.
As ações dos andrógenos são amplas e acontecem
durante várias fases da vida. Durante o desenvolvimento fetal, são importantes para a apropriada diferenciação da genitália interna e externa. Mais tarde, durante
a puberdade, são corresponsáveis pelo crescimento e
integridade anatômica-funcional da bolsa escrotal, epidídimo, ductos deferentes, vesículas seminais, próstata
e pênis. Durante este período, os andrógenos estimulam o crescimento do músculo esquelético, da laringe e o estirão puberal. O crescimento, manutenção e
distribuição sexual dos pelos e o aumento da atividade
das glândulas sebáceas são também regulados pelos
andrógenos ao longo da vida. Desempenham também
vários papéis no adulto, como perfis comportamentais
de sexualidade, agressividade, humor e função cognitiva, além de regular a espermatogênese e participar do
metabolismo ósseo, da manutenção da massa e função
muscular e cardiovascular e próstata17.
PEDS: TIPOS, AÇÕES, MOTIVAÇÕES PARA O
USO E ASPECTOS DO USO ILÍCITO
TIPOS E AÇÕES
PEDS - OS EAAS
Desde o isolamento e síntese da testosterona nos
anos 30, a indústria farmacêutica tem tentado desenvolver compostos que tenham, preferencialmente, maior
atividade anabólica em relação à atividade androgênica. Estes compostos são conhecidos como esteroides
anabolizantes e agem nos receptores de andrógenos
presentes em vários órgãos7.
A maior parte dos esteroides anabolizantes é estruturalmente relacionada à testosterona, ligam-se ao
receptor dos andrógenos e exercem efeitos masculinizantes e anabólicos em vários graus. As modificações
estruturais feitas nos anabolizantes sintéticos podem
alterar a proporção da atividade anabólica e androgênica, a afinidade pelo receptor de andrógeno, a metabolização, depuração e aromatização do composto: por
exemplo, a remoção do grupo 19 metil da molécula da
testosterona produz a 19-nortestosterona ou nandrolo-
2015|20
na, cuja atividade anabólica é maior que a androgênica. Substituições 17 alfa aquil (estanozolol) retardam
o metabolismo pré-sistêmico de primeira passagem e
tornam-a disponível por via oral. Existem outros vários
compostos, como o estanozolol, a 17 alfa metiltestosterona, oxadrolona, 7 alfa metil 19-nortestosterona,
oxandrolona com diferentes modificações estruturais,
que alteram a atividade anabólica ou são absorvidos
por via oral7.
O conceito antigo de que as ações anabolizantes e
androgênicas nos receptores androgênicos não poderiam ser dissociadas18 vem sendo substituído pelo conceito da especificidade de ligantes em mediar sinalização dos receptores androgênicos de forma seletiva19.
Os SARMs (Selective Androgen Receptor Modulators)
produzem ativação diferencial de vias de sinalização alcançando diferenciação relativa na atividade anabólica
e androgênica, sendo preferencialmente mais potentes
em músculo do que em próstata. Estes compostos têm
recebido atenção da indústria e pesquisas, porém ainda
são inacessíveis para o uso disseminado.
PEDS – OUTROS QUE NÃO OS EAAS
Atletas competitivos e até mesmo não competitivos
costumam usar diversas outras categorias de PEDs,
além dos EAAs. Em busca de efeitos anabólicos, o hormônio de crescimento (GH), o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) e a insulina são usados (20)
Clenbuterol, um agonista beta adrenérgico é utilizado
por seus efeitos anabólicos e estimulantes. Anfetaminas
e hormônios tireoidianos são usados como energéticos
e para efeito termogênico (queima de gordura). Diuréticos, para melhorar a definição muscular, para mudar de
categoria de peso em competições e para diluir a urina
e reduzir a concentração das PEDs abaixo do limite de
detecção. Para aumentar a resistência em esportes de
longa duração, para treinos mais pesados e para ter recuperação mais rápida utilizam-se eritropoietina e outros
agentes estimulantes da eritropoiese e até transfusões.
Substâncias “mascaradoras” são utilizadas frequentemente por usuários de PEDs concomitantes ao uso
das PEDs. Para reduzir a habilidade de detectar o uso
de testosterona, usa-se a epitestosterona. Tranquilizantes como benzodiazepínicos reduzem ansiedade em
eventos que requerem estabilidade, como arco e flecha.
E, por fim, opiáceos e AINEs são usados para mascarar
a dor durante competições7.
Além dos compostos “mascaradores” dos efeitos
dos PEDs e do excesso de treinos, usuários frequen-
temente combinam esteroides com agentes não esteroidais para contrabalançar os efeitos indesejáveis dos
andrógenos, a exemplo dos inibidores da aromatase e
antagonistas dos receptores de estrógenos, para evitar
a mastalgia e ginecomastia e gonadotrofinas, para reativar a produção endógena de testosterona.
MOTIVAÇÕES PARA O USO E EAAS MAIS UTILIZADOS
Nos EUA, os EAAs mais usados por atletas não
competitivos são os ésteres de testosterona, a metandrostenolona (Dianabol) e a nandrolona (Deca Durabolin). O multiéster de testosterona e a trembolona são
categorizados pelos usuários como os mais efetivos e
úteis8. Os motivos ditos como “importantes” ou “muito
importantes” pelos usuários dos PEDs foram o desejo
de aumento de massa muscular, força física e para ter
melhor aparência8.
Fato que merece destaque são as doses utilizadas
pelos usuários. São, comumente, muito maiores do
que as usadas na reposição do hipogonadismo, em
que se prescreve cerca de 200 a 250mg de ésteres
de testosterona a cada 14 a 21 dias, por exemplo. Os
usuários de forma ilícita o fazem em supradoses: mais
da metade usam de 200 a 599mg/semana e 31,8%, de
600 a 900mg/semana8, isolados ou em combinações
com outros PEDs.
No recente estudo de Nogueira e col.16, realizado em
52 academias em João Pessoa, cerca de 81% usam
nandrolona (Deca-Durabolin), estanozolol (Winstrol),
oxandrolona (Anavar), ésteres de testosterona (Sustanon), cipionato de testosterona (Deposteron), ésteres
de estradiol e testosterona (Estandron-P), metenolona (Primobolan) e oximetolona (Hemogenin). A droga
mais utilizada foi o Durateston (ésteres de testosterona) no estudo de Santos e col.12.
As principais motivacões para o uso foram para melhorar o desempenho físico (40,8%) e melhorar a aparência (26,5%)12. Apesar de mais de 80% dos usuários
conhecerem os efeitos relacionados ao uso/abuso dos
EAAs (10,12), 91,4% estão preocupados com a aparência do seu corpo e continuam a usar apesar dos
danos possíveis10.
ASPECTOS GERAIS DO USO ILÍCITO DE EAAS
O interessante estudo de Santos e col.12 revela aspectos gerais sobre o uso ilícito dos EAAs. Todos os
2015|21
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25.
participantes (n=123) concordaram que os EAAs são
prejudiciais e 80,4% reconhecem os efeitos adversos
dos EAAs. Impotência, aumento da agressividade, irritabilidade e perda do interesse sexual foram os efeitos adversos mais reconhecidos e 66,5% relataram ter
obtido informações sobre os EAAs com membros da
academia e pela televisão. Apenas 10,5% consultaram
profissionais de saúde.
Um achado preocupante e que demonstra a negligência com a própria saúde é que, mesmo quando
morte foi citada como relacionada ao uso dos EAAs, o
desejo de “ficar grande” e ganhar massa muscular” foi
suficiente para enfrentar os riscos do uso em 13% dos
participantes.
Em 31,7% dos usuários, a administração foi feita
por amigos na própria residência (53,6%) e os demais
por farmacêuticos e até mesmo na academia. O local
de compra dos EAAs revela uma situação muito perigosa: 42,5% compram em farmácias sem prescrição
médica e 44,3% adquirem com membros da academia, incluindo o instrutor.
am usando. Os efeitos colaterais mais relatados como
conhecidos são os relacionados com a área sexual,
como impotência, aumento da agressividade e perda
do interesse sexual e apenas 5,9% dos participantes
relataram conhecer os efeitos cardiovasculares12.
Na tabela 1 estão os efeitos adversos associados
ao uso dos EAAs.
Órgão ou sistema
Cardiovascular
Os efeitos adversos dos esteroides andrógenos anabolizantes acometem diversos órgãos e sistemas. Causam maior preocupação os efeitos cardiovasculares,
hematológicos, psiquiátricos, hormonais e metabólicos.
Adicionalmente às anormalidades estruturais, os
EAAs causam dislipidemia em padrão aterogênico caracterizada por redução do HDLc e aumento do LDLc,
especialmente com os anabolizantes orais 17 alfa alquilados28. Há documentação de maiores escores de
cálcio29, infarto30, acidente vascular cerebral30 e morte
súbita32 em usuários de EAAs.
Hepáticos
Músculoesqueléticos
Tabela 1 - Efeitos adversos associados ao uso dos
esteroides andrógenos anabolizantes
EFEITOS COLATERAIS DOS EAAS
Os efeitos cardiovasculares são os mais preocupantes, devido à possibilidade de causarem dano
definitivo ou até morte. Usuários de EAAs tem maior
massa muscular cardíaca, documentada por meio
de ecocardiografia, ressonância e post-mortem21. Estudos revelam diminuição da estabilidade elétrica22,
anormalidades na repolarização ventricular23, cardiomiopatia com redução da fração de ejeção24, fibrose e
miocitólise25 e redução da elasticidade aórtica26. Essas
alterações são relevantes e podem ser parcialmente
reversíveis com a abstinência27.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25.
Neuroendócrino
(homens)
Efeito
Severidade
Dislipidemia
– doença
aterosclerótica
2+
Cardiomiopatia
2+
Anomalias da
condução cardíaca
+
Anormalidades na
coagulação
+
Policitemia
+
Hipertensão
+
Supressão
do eixo HPT –
hipogonadismo com
a retirada do EAA
2+
Ginecomastia
+
Hipertrofia
prostática
+/-
Câncer de próstata
+/-
Efeitos virilizantes
2+
Desordens maiores
do humor – mania,
hipomania,
depressão
2+
Neuropsiquiátricos Agressão - violência
Dependência dos
EAAs
+
Neuroendócrino
(mulheres)
Apoptose neuronal
– déficits cognitivos
2+
+/-
Renais
Imunológicos
Dermatológicos
Inflamação e
colestase
+
Peliose hepática
(raro)
+
Neoplasia (raro)
+
Fusão precoce
de epífises (em
adolescentes, raro)
+
Rutura de tendão
+
Insuficiência renal
secundária a
rabdomiólise
+
Glomeruloesclerose
segmentar focal
+
Neoplasias (raro)
+/-
Efeitos supressivos
+/-
Acne
+
Estrias
+
Adaptado de Pope HG e col, 2013.
SUBNOTIFICAÇÃO DO USO – OS PORQUÊS
Os efeitos adversos do uso dos esteroides anabolizantes em diversos órgãos e sistemas estão começando a aparecer mais frequentemente nos últimos anos.
No entanto, inúmeros fatos contribuem para a limitada
apreciação dos efeitos:
1. Atenção pública voltada, predominantemente,
para os atletas de elite.
2. Impossibilidade de condução de pesquisas éticas
em estudos controlados sobre os efeitos dos esteroides
anabolizantes em voluntários saudáveis, especialmente
em doses suprafisiológicas (a maioria dos conhecimentos vem de estudos observacionais, não controlados
com limitações metodológicas e vieses de seleção)7.
3. O uso ilícito e disseminado dos esteroides anabolizantes na população geral iniciou-se após os anos
90. Portanto, a maior parte dos usuários daquela época
ainda é hoje de jovens e pode não demonstrar os efeitos cardiovasculares que, tipicamente, aparecem mais
tarde7.
4. Pessoas geralmente estão menos aptas a relatar
o uso de esteroides anabolizantes do que outras formas
de drogas ilícitas por desconhecerem ser maléficas ou
O que é interessante é que a maioria está ciente dos
possíveis efeitos colaterais. No Brasil, 80,4% dos usuários sabem dos efeitos adversos dos EAAs e continu-
2015|22
porque reconhecer como droga ilícita seria admitir que
sua performance otimizada seria consequência de uso
de substâncias químicas33.
5. Usuários não consultam médicos, em geral33, desta forma esta categoria desconhece a prevalência7,34.
6. Esteroides anabolizantes raramente levam indivíduos à emergência, comparados, por exemplo, à overdose de álcool ou heroína, de forma que técnicas de
inquérito como o DAWN – rede de vigilância de abuso
de drogas (http://www.samhsa.gov/data/DAWN.aspx)
não identificam os usuários de anabolizantes
CONCLUSÃO
As drogas aumentadoras do desempenho são inúmeras e os esteroides andrógenos anabolizantes são
os mais usados. Atletas competitivos e praticantes de
atividades físicas não competitivas em várias partes do
mundo objetivam melhorar o desempenho nos exercícios e otimizar a composição corpórea. Entretanto, os
anabolizantes podem causar reações adversas significativas em vários órgãos e sistemas, incluindo o cérebro e o sistema cardiovascular, com danos estruturais
e sequelas perenes e às vezes apenas parcialmente
reversíveis com a abstinência. A limitada apreciação
dos efeitos adversos e os resultados aparentemente
benéficos a curto prazo tornam estas drogas atrativas
e o uso disseminado sem adequada vigilância em jovens minimiza a real natureza do dano futuro. Os usuários utilizam doses suprafisiológicas e combinações de
compostos sem orientação médica, expondo-se a riscos significativos à saúde com a concepção equivocada
de que são drogas seguras e cujos efeitos colaterais
são contornáveis. A comunidade científica precisa atuar
com vigor junto aos sistemas de comunicação de massa para esclarecer a população sobre as sérias consequências destas drogas à saúde.
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literatura. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 26-30.
Relato de Caso – Cirurgia Torácica
Tromboendarterectomia pulmonar - Relato de caso
e revisão da literatura
Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira¹, Iury Andrade Melo1, Romilton
Viana Machado1, Gustavo Almeida Fortunato1, Maira Kalil Fernandez1,
Ricardo Lopes Moraes Oliveira1, Rodrigo Teixeira Lima1
RESUMO
O tromboembolismo pulmonar hipertensivo (TEPCH) é uma doença com morbidade e mortalidade importantes e seu diagnóstico geralmente é retardado
pelos sintomas inespecíficos e desconhecimento dos
médicos sobre a doença, principalmente na ausência
de história prévia de embolia pulmonar. À medida que
mais se conhece sobre a doença, os clínicos vão poder detectar mais precocemente e referenciar os pacientes para tratamento adequado ainda no início de
seu processo.
Um ponto importante do tratamento é a cirurgia,
chamada de tromboendarterectomia ou endarterectomia pulmonar, que apresenta resultados em melhoria
de hemodinâmica e classe funcional já bem estabelecidos e reproduzidos nos centros ao redor do mundo. Com o passar dos anos e ganho de experiência, a
mortalidade vem caindo a níveis comparáveis aos de
cirurgias de menor complexidade. Entretanto, indicadores de pior prognóstico como resistências pulmonares elevadas e comorbidades associadas aumentam
os riscos.
O manejo medicamentoso com drogas utilizadas
habitualmente para hipertensão pulmonar ainda precisa ser determinado, mas a mortalidade ainda permanece elevada a despeito dos ganhos funcionais e
hemodinâmicos modestos. O seu uso como ponte até
a cirurgia pode ser uma opção, mas não tem impacto
nos resultados cirúrgicos e pode influir negativamente
na qualidade do tecido, deixando o procedimento tecnicamente mais difícil.
INTRODUÇÃO
O tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma
doença cardiopulmonar relativamente comum, cur-
sa com uma mortalidade de até 15% nos primeiros 3
meses e em cerca de 10% dos casos está relacionado com morte súbita. A hipertensão arterial pulmonar
secundária ao tromboembolismo pulmonar crônico
(TEPCH) é uma doença grave e incapacitante, que
acorre em aproximadamente 1,5-2,0% dos pacientes
que sobreviveram a um episódio de TEP. A tromboendarterectomia, atualmente chamada de endarterectomia, é o procedimento cirúrgico que remove o material
tromboembólico responsável pela obstrução da artéria
pulmonar, resultando em melhorias significativas e,
em muitos casos, normalização da hemodinâmica e
da função ventricular direita, é a única forma potencialmente curável desta doença sem a necessidade de
recorrer ao transplante. Devido ao quadro clínico pouco específico, o seu diagnóstico pode ser confundido
com diversas doenças. Assim, o nível de suspeita deve
ser elevado, para possibilitar o diagnóstico precoce e
a implementação do tratamento o mais breve possível.
Em função disso, nos últimos vinte anos foram criados
alguns centros especializados na realização desta cirurgia. No Brasil, até então, só é realizada no INCOR,
em São Paulo. Apresentamos o primeiro caso submetido à cirurgia no Hospital Santa Izabel – Santa Casa
de Misericórdia da Bahia.
no exame de ecocardiografia achados de hipertensão
pulmonar e dilatação de câmaras cardíacas direitas.
O diagnóstico de TEPCH foi confirmado pela angiotomografia do tórax, que mostrou falhas no enchimento de aspecto crônico. Quando foi encaminhada para
avaliação cirúrgica, já estava em tratamento clínico há
aproximadamente 20 meses e mantinha o quadro clínico de dispneia aos mínimos esforços (WHO – classe
funcional III). Ecocardiografia estimava a pressão na
artéria pulmonar de 109 mmHg, associado à disfunção
severa das câmaras cardíacas direitas. Vinha em uso
contínuo de Warfarina, Sildenafil e Bosentan e já tinha
implantado filtro na veia cava inferior.
Como o objetivo de determinar a operabilidade
do caso, foi realizada uma ressonância magnética
cardíaca, que mostrou dilatação do tronco da artéria
pulmonar, disfunção sistólica importante e hipertrofia
ventricular direita associada à insuficiência tricúspide
moderada (Fig. 1). Repetiu o ecocardiograma, que
mostrou aumento da PSAP estimada em 143mmHg.
A cintilografia pulmonar mostrou falhas de enchimento compatíveis com doença tromboembólica e por
fim um cateterismo de câmaras direitas com PAP
91x34mmHg, PAP 57mmHg, resistência pulmonar
14,6 Woods. Índice cardíaco direito 1,4L/min/m2 com
arteriografia pulmonar digital confirmando obstruções
proximais e diversos defeitos de perfusão periférica
(Fig 2), achados que consubstanciam a indicação de
tratamento cirúrgico para a paciente.
Figura 2 - Arteriografia seletiva esquerda e direita,
evidenciando ausência de ramos pulmonares e diversos defeitos de perfusão periféricos.
A cirurgia foi realizada com abordagem padronizada
por esternotomia e by-pass cardiopulmonar total com
hipotermia a 18 graus Celsius para proteção cerebral,
sendo necessários 2 períodos de parada circulatória
total de 30 minutos para ambos os lados (15 minutos
para cada). Tempo total de circulação extracorpórea
de 230 minutos e tempo cirúrgico total de 420 minutos,
sem intercorrências no procedimento (Fig. 3).
Heparina venoso foi iniciado duas horas após a
chegada na UTI e titulada em dose fixa nas primeiras
14 horas, sendo ajustada posteriormente, conforme o
TTPA. Foi extubada vinte e quatro horas após, permanecendo na UTI por cinco dias. Na enfermaria apresentou como intercorrência flutter atrial, que foi revertida com cardioversão. Ecocardiograma realizado antes
da alta hospitalar mostrou pressão na artéria pulmonar
de 39 mmHg.
RELATO DO CASO
Paciente feminina, de 52 anos, doméstica, com
história de edema de membros inferiores, associado
à dispneia aos esforços por três anos. Durante este
período foi atendida diversas vezes em unidades de
emergência e consultório de especializados com diagnóstico de asma, pneumonia, linfedema, dentre outros.
Manteve-se sintomática até apresentar quadro de sincope e hemoptise durante uma caminhada. Admitida
na emergência, realizou investigação, sendo detectado
2015|26
Figura 1 - Ressonância cardíaca demonstrando marcada dilatação de câmaras direitas.
Figura 3 - Produto retirado das artérias pulmonares.
2015|27
DISCUSSÃO
Todos os pacientes com dispneia de origem indeterminada devem ser avaliados ao menos com eletrocardiograma e Rx de tórax. E sempre que houver
desproporção entre sintomas e achados clínicos, uma
cintilografia pulmonar ventilação/perfusão e ecocardiograma3 devem ser realizados. Tais cuidados se aplicam porque a incidência real de TEPCH, assim como
seus fatores de risco, ainda não são bem conhecidos.
Acredita-se que seja uma complicação de longo prazo
de um TEP, com uma chance de 1,5 a 2% em 1 ano
após o evento agudo, mas cerca de um terço à metade dos pacientes não têm antecedentes de embolia ou
trombose venosa profunda. Considerando que os sintomas são inespecíficos, o pouco conhecimento pelos
médicos e a falta dos exames adequados na avaliação
inicial, a doença segue subdiagnosticada mundialmente2,3. Somente nos Estados Unidos estima-se uma incidência anual de 500 a 2.500 novos casos todos os
anos4, e todos estes casos podem ser identificados
com um exame simples, mas que vem caindo em desuso em nosso meio, que é a cintilografia ventilação e
perfusão. Uma cintilografia normal praticamente afasta
o diagnóstico de TEPCH.
Precocidade no diagnóstico é importante, uma vez
que, quanto mais cedo estes pacientes são encaminhados para avaliação em um centro de referência,
melhores são os resultados do tratamento. Um diagnóstico de TEPCH com uma pressão pulmonar média
acima de 50mmHg, antes da possibilidade de cirurgia,
implica em uma mortalidade em 2 anos de mais de
80% e em 3 anos chega a 90%, não havendo justificativa para nenhum tratamento medicamentoso antes de
se avaliar a indicação de cirurgia destes casos5.
As alterações fisiopatológicas que levam um trombo agudo a cronificar e transformar-se em obstruções
fibróticas ainda não são bem conhecidas e são foco
de diversas investigações2. Sabe-se que a hipertensão
causada pelas obstruções leva a uma microarteriopatia, devido ao aumento de fluxo e estresse de cisalhamento em sua parede, o que leva à fibroelastose
miointimal, hipertrofia da média e lesões plexiformes
em uma fase mais tardia6, alterações não tratadas pela
cirurgia.
Pacientes com TEPCH tipicamente manifestam
dispneia progressiva e intolerância ao exercício. E
uma vez que tais sintomas são inespecíficos, são tipicamente atribuídos à doença pulmonar obstrutiva,
anormalidades cardíacas, obesidade etc. Os sintomas
são decorrentes da limitação de débito cardíaco direito
causado pelo aumento da resistência vascular pulmonar, assim como aumento na ventilação-minuto necessária para compensar o espaço morto7. Até 40% dos
pacientes podem não ter história de TVP ou TEP prévios, o que torna o diagnóstico ainda mais desafiador.
Todos os pacientes devem ser sempre avaliados
por um cirurgião experiente, basicamente com 4 objetivos: 1. Confirmar TEPCH como causa das obstruções
e da hipertensão pulmonar e quantificar seu impacto
na hemodinâmica. 2. Determinar a acessibilidade cirúrgica da doença. 3. Estimar a possibilidade de benefício hemodinâmico com a desobstrução cirúrgica.
4. Avaliar comorbidades que podem afetar o período
perioperatório precoce e resultados a longo prazo. Tal
avaliação é baseada em uma sequência e conjunto de
exames e na definição de operabilidade amplamente
dependente da experiência da equipe cirúrgica.
Provas de função pulmonar geralmente são realizadas nos pacientes com dispneia. E embora não
existam achados sugestivos de TEPCH, tais testes
são úteis em afastar outras causas e excluir doença
pulmonar significativa, que possam contraindicar a cirurgia. Na ausência de outras patologias, espirometria
no TEPCH geralmente é normal, podendo ser vistos
apenas alterações inespecíficas na difusão de CO8. O
ecocardiograma é uma ferramenta importante e não
invasiva para avaliar o paciente com dispneia inexplicada e a pressão pulmonar pode ser estimada por análise da regurgitação tricúspide, assim como avaliação
de tamanho e contratilidade de câmaras direitas em
especial. Apesar da avaliação do septo interventricular
poder demonstrar mobilidade paradoxal, também sugestivo de sobrecarga, e afastar doenças congênitas
cardíacas associadas, o cateterismo cardíaco direito
é mandatório para confirmar o diagnóstico e definir o
padrão hemodinâmico com mais detalhes e acurácia9.
Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão é um
exame que vem caindo em desuso em nosso meio,
principalmente com a consolidação da angiotomografia no diagnóstico de embolia pulmonar aguda,
mas tem importância fundamental no diagnóstico de
TEPCH. Uma cintilografia normal praticamente exclui
o diagnóstico, devendo se procurar outras causas de
hipertensão pulmonar. E como exame de rastreamento
em pacientes com dispneia de causa indeterminada,
chega a ter sensibilidade de 97,4%, comparado com
2015|28
apenas 51% da angiotomografia no contexto do tromboembolismo crônico11.
A arteriografia pulmonar com subtração digital continua sendo o padrão ouro na avaliação do TEPCH e
pode ser realizada com segurança em centros com
experiência, mesmo em pacientes com comprometimento hemodinâmico importante, fornecendo dados
diagnósticos e, o mais importante, dados anatômicos
que permitem definir qual o melhor tipo de tratamento
para o paciente12. No mesmo momento da arteriografia
pode-se realizar também cateterismo de câmaras direitas e coronariografia nos casos indicados. Os dados
hemodinâmicos definem a severidade da hipertensão
e o grau de disfunção cardíaca, bastante úteis na avaliação cirúrgica e de prognóstico13.
Avaliação e definição de operabilidade é altamente
subjetiva e muito dependente da experiência da equipe
médica. O principal desafio permanece em determinar
a presença e extensão da arteriopatia de pequenos vasos, principal responsável pela alta resistência residual14. Geralmente, os pacientes que são operados têm
resistências acima de 300 dyn/s/cm-5, com a maioria
oscilando entre 700 e 1100 dyn. Desde que o grau de
obstrução seja bem correlacionado com os dados hemodinâmicos, os pacientes podem ser operados. Já é
bem determinado também que aqueles com resistências acima de 1000 dyn/s/cm-5 têm mortalidade operatória significativamente maior, mas não o exclui de
tratamento cirúrgico15.
Comorbidades devem ser extensamente pesquisadas, não somente porque as doenças cardíacas e
valvares podem ser corrigidas no mesmo ato cirúrgico,
mas porque, por exemplo, comorbidades pulmonares
severas podem contraindicar a cirurgia, principalmente
se as áreas a serem reperfundidas após a cirurgia forem as mesmas com doença parenquimatosa severa15.
Os pacientes inoperáveis ou com hipertensão pulmonar residual pós-operatória podem ser mantidos em
tratamento clínico medicamentoso ou avaliados para
angioplastia por balão. E em último caso, transplante
pulmonar.
Diversas medicações para hipertensão pulmonar
primária têm sido utilizadas em TEPCH, mas até o momento sem nenhum dado específico para a doença. A
maioria das informações vem dos estudos com o antagonista da endotelina, Bosentan. Em uma meta-análise
envolvendo 269 pacientes, ele demonstrou tendência a
melhorar o teste de caminhada de 6 minutos e em alguns estudos melhorar a hemodinâmica, mas sem melhora na classe funcional dos pacientes, assim como
na sobrevida16.
Estudos avaliando outras classes de drogas para
hipertensão pulmonar no tratamento do TEPCH são
ainda mais limitados. Em um estudo duplo-cego controlado, comparando Sildenafil versus placebo, não
foi demonstrado melhora no teste de caminhada, mas
uma melhoria na classe funcional e resistência pulmonar foi observada17. Um estudo posterior com 104
pacientes demonstrou que tais melhorias eram percebidas, mas apenas modestas18.
Riogicuat é uma droga que vem trazer uma esperança aos pacientes em TEPCH. Ela é um estimulador da guanilato-ciclase e foi avaliada num estudo
multicêntrico não controlado, fase II, demonstrando
melhora no teste de caminhada, melhora nos níveis
de pressão pulmonar média e melhora na resistência
vascular, com consequente melhora no índice cardíaco. Um estudo duplo-cego placebo controlado está em
andamento para publicação19.
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1- Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Santa
Izabel
[email protected]
2015|30
INTRODUÇÃO
Hipertensão pulmonar (HP) compreende um grupo
de doenças caracterizadas por maior resistência na
rede vascular pulmonar, levando secundariamente à
sobrecarga e posterior insuficiência de ventrículo direito. As relações entre HP, Mieloma Múltiplo, proteína
monoclonal e drogas usadas no tratamento das neoplasias de células plasmáticas são complexas e pouco
elucidadas.
A HP é uma complicação rara do MM, com poucos
casos descritos na literatura1-3. É mais frequente na síndrome caracterizada por polineuropatia, organomegalia, endocrinopatias, discrasia plasmocitária monoclonal e alterações cutâneas, conhecida como POEMS.
Dispenziere et al. observaram que 25% dos pacientes
com diagnóstico de Síndrome POEMS desenvolviam
HP durante o acompanhamento de 10 anos. Mais recentemente, alguns casos de hipertensão pulmonar
têm sido relatados em portadores de MM tratados com
talidomida4,5.
RELATO DE CASO
Relatamos o caso de uma paciente de 41 anos, não
fumante, previamente hígida, com queixa de dispneia
progressiva, iniciada há 2 meses e que evoluiu há 10
dias da consulta para esforços habituais como tomar
banho e caminhada de alguns metros. Havia procurado
assistência médica em Juazeiro, onde foram realizados
exames que revelaram anemia discreta (Hb: 11g/dl) e
presença de componente monoclonal na eletroforese
de proteína, sendo encaminhada para avaliação com
hematologista. Em Salvador foi confirmada a presença
da proteína monoclonal, identificada como IgG/Kappa
e realizado mielograma com presença de 10% de plasmócitos. O exame físico não apresentava anormalidade
importante, exceto uma hepatomegalia discreta com fígado a 3 cm do rebordo costal.
A paciente evoluiu com piora progressiva da dispneia, sendo necessária a internação hospitalar para
uso de suplementação de oxigênio. Durante internação
foi realizado o ecocardiograma, que revelou hipertrofia
leve de ventrículo esquerdo, ventrículo direito dilatado,
regurgitação tricúspide e Pressão Sistólica em Artéria
Pulmonar (PSAP) de 80mmHg. A investigação para
tromboembolia pulmonar foi negativa.
A avaliação de imagem de esqueleto não mostrava
lesões osteolíticas, sendo cálcio e função renal normais.
Diante disto, a despeito do diagnóstico de mieloma múltiplo, estabelecido com base na presença da proteína monoclonal IgG/Kappa e da infiltração por 10% de
plasmócitos na medula óssea, não havia sintomas sistêmicos, exceto a hipertensão pulmonar, que determinassem a necessidade de início de tratamento. Porém,
considerando a piora progressiva da dispneia, com dependência de oxigênio, que poderiam ser secundários à
hipertensão pulmonar, sem melhora com o tratamento
específico, foi decidido iniciar quimioterapia com esquema de talidomida e dexametasona para o MM.
Após o primeiro ciclo de tratamento, a paciente evoluiu com melhora progressiva da dispneia, sem necessidade mais de oxigênio suplementar, recebendo alta
hospitalar para continuidade do tratamento ambulatorial.
Reavaliação após 6 ciclos de tratamento mostrava
melhora importante na dispneia, persistindo a queixa
apenas aos esforços maiores e queda de pressão na
artéria pulmonar ao ecocardiograma para 50mmHg.
Mielograma mostrava 2% de plasmócitos e eletroforese
de proteína com normalização do componente monoclonal. Considerando a boa resposta ao tratamento e
a idade, a paciente foi encaminhada para avaliação de
2015|31
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 31-33.
transplante autólogo de medula, que foi contraindicado
pela hipertensão pulmonar e disfunção cardíaca.
Foi mantida em monitorização clínica e laboratorial,
em uso de sildenafil (100mg), sem evidências de atividade do mieloma múltiplo por 4 anos. Em janeiro de
2015 voltou a apresentar piora progressiva da dispneia,
novo ecocardiograma evidenciou aumento da Pressão
Sistólica em Artéria Pulmonar para 90mmHg. Cursou
ainda com aparecimento de plasmocitomas em região
frontal e mandíbula e aumento do componente monoclonal. Foi caracterizada a recidiva do mieloma múltiplo
e reiniciado o tratamento quimioterápico, estando a paciente atualmente no 3º ciclo desta terapia.
DISCUSSÃO
Até o presente, poucos casos de hipertensão pulmonar associados ao MM estão descritos na literatura1-3. A
fisiopatologia ainda não está totalmente clara e é provavelmente heterogênea.
No caso apresentado, a melhora clínica da dispneia
e a queda da pressão em artéria pulmonar foi observada após o 1º ciclo de tratamento, antes da redução
da proteína monoclonal sérica. Esta resposta rápida da
HP também é descrita por outros autores6 e sugere que
a patogenia da HP esteja relacionada com a liberação
de mediadores vasoativos pelas células neoplásicas e
não apenas pela hiperviscosidade associada ao Mieloma Múltiplo, já que a melhora ocorre antes da queda
da proteína monoclonal. Essa hipótese é referida por
outros estudos que referem resposta significativa e precoce ao tratamento com corticoides e agentes quimioterápicos, tendo sido descrita também com a redução
dos plasmócitos circulantes associada à diminuição da
pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP)6.
A associação de hipertensão pulmonar secundária a
depósito amiloide no pulmão também tem sido descrita como etiologia da HP em pacientes com MM. Neste
caso, a hipertensão se relaciona com depósito da proteína amiloide em vasos pulmonares, levando ao aumento de pressão nestes vasos. Esta etiologia, embora
mais rara, já foi descrita na literatura. Shiue e McNally
demonstraram o depósito amiloide em biópsia pulmonar
de um paciente com MM e hipertensão pulmonar grave7. Vale lembrar que o coração é outro órgão que pode
ser comprometido nos casos de amiloidose associada
ao MM e que o comprometimento cardíaco pode contribuir para aumento secundário de pressão em artéria
pulmonar.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 31-33.
Conforme já é bem estabelecido, a ocorrência de
trombose venosa profunda e embolia pulmonar é relativamente comum em portadores de malignidade. Com
base neste fato, um outro mecanismo fisiopatológico da
HP seria a associação entre Mieloma Múltiplo e um estado pró-trombótico, caracterizado nestes casos principalmente por valores de interleucina 6 (IL-6) e de fator
de crescimento vascular endotelial (VEGF) elevados,
formação de anticorpos procoagulantes, interferência
na estrutura da fibrina pela paraproteína, resistência à
proteína C ativada e lesão endotelial. Já foi demonstrado também aumento do Fator VII e do fator de Von Willebrand, possivelmente relacionados à neovascularização do estroma medular8. A embolia pulmonar crônica
também pode ser causa de HP em portadores de MM
e nem sempre é possível fazer o diagnóstico diferencial
de HP de outra etiologia.
Hipertensão pulmonar na ausência de eventos tromboembólicos também já foi descrito em pacientes com
MM em uso de Talidomida, de caráter reversível, possivelmente por efeito direto da medicação nas células endoteliais da rede vascular pulmonar. Nesses pacientes
houve melhora PSAP após suspensão da medicação5.
Envolvimento vascular parece ser um mecanismo mais
plausível na fisiopatologia da HP. A trombose de vasos
de pequeno calibre frequentemente está presente nesses pacientes, provavelmente como consequência da
ativação plaquetária no local da injúria endotelial e da
lentificação do fluxo sanguíneo por esses vasos. Depósito de proteína amiloide nos vasos pulmonares, conforme citado anteriormente, também já foi identificado7.
É possível que o desenvolvimento da doença vascular pulmonar, gerando eventualmente a hipertensão
pulmonar no MM, seja resultado da interação entre um
estado de predisposição e de um estímulo. Corroborando esta hipótese foi observado em alguns estudos que
o subgrupo de pacientes com cardiopatia pré-existente,
quando desenvolvem neoplasias de células plasmáticas, apresentavam maior risco de desenvolver HP que
os pacientes sem cardiopatia prévia6.
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1- Serviço de Onco-hematologia do Hospital Santa
Izabel
[email protected]
Embora diversos mecanismos fisiopatológicos HP
sejam propostos, a literatura ainda é escassa e o número de casos descritos de hipertensão pulmonar em
pacientes com MM ainda é pequeno. Para melhor entendimento da HP em pacientes com neoplasias de células plasmáticas, novos estudos serão necessários,
principalmente com maior número de análises histopatológicas, que permitam entender melhor os fatores envolvidos e assim melhorar o tratamento.
2015|32
2015|33
Café, LE et al. Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer renal
avançado – relato de caso. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 34-36.
Relato de Caso – Urologia
Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer
renal avançado – relato de caso
Luiz Eduardo Café ¹; Dálvaro Oliveira Castro ²; Diego de Oliveira e Almeida Silva¹;
Leonardo Trindade D’andrea Espinheira¹ ; Ricardo Antenor de Souza e Souza3
O câncer de rim (CR) representa cerca de 3% das
neoplasias malignas em adultos. É o mais letal de
todos os cânceres do trato gênito-urinário. 25% dos
pacientes com CR apresentam doença avançada ao
diagnóstico, enquanto que 33% evoluem com recidiva
da doença após o tratamento inicial. É possível estratificar os pacientes com CR avançado e predizer a sua
sobrevida com a utilização de escores prognósticos
validados. A nefrectomia citorredutora (NC) antes do
tratamento sistêmico constitui uma estratégia bem estabelecida no tratamento do CR avançado. A ressecção cirúrgica da doença metastática pode ser indicada
em casos selecionados.
DISCUSSÃO
NEFRECTOMIA CITORREDUTORA
A nefrectomia realizada antes da terapia sistêmica
(nefrectomia citorredutora) é uma opção de tratamento adequada para pacientes cuidadosamente selecionados no carcinoma de células renais metastático². O
racional para o seu uso advém de dois trials controlados, randomizados, que demonstraram aumento de
sobrevida global: SWOG³ e EORTC4. Porém, ambos
os estudos foram realizados na era pré-terapia alvo-molecular (inibidores de tirosina quinase).
RELATO DE CASO
Durante pesquisa de sítio primário, TC de abdome
com contraste evidenciou tumoração em polo inferior
de rim esquerdo medindo 7,5 x 7,5 cm, infrahilar e com
invasão do sistema coletor renal, sugestivo de carcinoma renal (Fig. 1). Realizada nefrectomia radical esquerda e linfadenectomia perihilar (Fig. 1).
Figura 2 - (a) Lâmina renal: carcinoma de células claras. (b) Lâmina óssea: carcinoma de células claras.
Encaminhado para oncologia clínica para seguimento e início de terapia alvo-molecular. Paciente no
momento sem intercorrências, assintomático, com
bom status clínico.
INTRODUÇÃO
AS, masculino, 63 anos, aposentado, assintomático do ponto de vista urológico, sem comorbidades,
em investigação ortopédica por dor em joelho direito.
Realizou ressonância magnética que evidenciou tumoração circunscrita de 8 cm em terço distal de fêmur
direito sugestiva de lesão secundária (Fig. 1).
METASTASECTOMIA
Figura 1 - (a) TC com tumoração em polo inferior do
rim. (b) RNM evidenciando tumor em fêmur distal. (c)
Produto de nefrectomia radical.
Anatomia patológica com diagnóstico de carcinoma
de células claras renais, Fuhrman 2, pT3aN0, margens livres. Realizada pela equipe da ortopedia, 30
dias após, ressecção em bloco de tumoração do fêmur
distal e colocação de endoprótese de joelho direito.
Anatomia patológica evidenciou carcinoma de células
claras renais (imuno-histoquímica positiva para RCC,
Vimentina e CD 10) – Fig. 2.
2015|34
A seleção adequada é importante para identificar
aqueles com melhor potencial de se beneficiarem da
nefrectomia citorredutora. Dentre eles estão os pacientes com boa performance status ( ECOG 0-1/ KPS >
80 % ); ausência de metástases extensas hepáticas
ou ósseas; ausência de metástase no SNC; ausência
de anemia, trombocitose e neutrofilia; pacientes com
expectativa de vida maior que 12 meses5,6,7.
Já na era da terapia alvo-molecular, estudos retrospectivos como do IMDC também evidenciaram ganho
de sobrevida global (20,6 x 9,6 meses) a favor do tratamento combinado (nefrectomia citorredutora + terapia
sistêmica) no mesmo perfil de pacientes8. Dois trials
prospectivos estão em andamento (CARMENA e SURTIME ), para ampliar o nível de evidência acerca do
benefício da terapia citada 9.
A metastasectomia é uma opção de tratamento que
pode aumentar a sobrevida livre de doença em 3 situações: pacientes estádio IV já na apresentação inicial
(Nefrectomia citorredutora+metastasectomia); pacientes que desenvolvem metástase após nefrectomia para
tumor primário; pacientes com doença persistente,
mesmo em terapia sistêmica 10, sobrevida global em
5 anos, foi maior em pacientes submetidos à metastasectomia com intenção curativa (44 x 11%) – kavolius et
al. Os preditores associados à maior sobrevida foram:
intervalo livre de doença entre a nefrectomia e surgimento da metástase maior que 1 ano; metástase em
sítios únicos, especialmente pulmão; bom status clínico
e ausência de uma quimioterapia citotóxica prévia.
CONCLUSÃO
Nefrectomia citorredutora e metastasectomia são
opções com benefício comprovado em melhora de sobrevida para pacientes criteriosamente selecionados
com carcinoma renal avançado.
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2015|35
Barbosa, PJB. Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40.
Resumo de Artigo – Cardiologia
Fatores prognósticos da estenose mitral
reumática na gestação
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therapy in metastatic renal cell carcinoma: results from
the International Metastatic Renal Cell Cancer Database Consortium. Eur Urol 2014; 65:723.
Paulo José Bastos Barbosa1
7 -Fallick ML, McDermott DF, LaRock D, et al. Nephrectomy before interleukin-2 therapy for patients with
metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1997; 158:1691.
Artigo Original: Fatores Prognósticos da Estenose Mitral Reumática durante o Período da
Gravidez e Puerpério. Autores: Paulo José Bastos Barbosa, Antônio Alberto Lopes, Gilson
Soares Feitosa, Rosângela Vasconcelos de Almeida, Rosenbert Mamédio da Silva, José
Carlos Brito, Maria Lúcia Duarte, Augusto José Gonçalves Almeida. Publicado em: Arq
Bras Cardiol, volume 75 (nº 3), 215-219, 2000¹
8- Heng DY, Wells JC, Rini BI, et al. Cytoreductive
nephrectomy in patients with synchronous metastases
from renal cell carcinoma: results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur Urol 2014; 66:704.
RESUMO
Objetivo: identificar características associadas com
complicações durante a gravidez e puerpério em portadoras de estenose mitral reumática. Métodos: avaliação retrospectiva de 41 grávidas (45 gestações) portadoras de estenose mitral, entre 1991 e 1999. Variáveis
preditoras: área valvar mitral, medida através do ecocardiograma, e classe funcional (CF) antes da gravidez
(critérios da NYHA). Eventos maternos: progressão da
insuficiência cardíaca, necessidade de cirurgia cardíaca ou valvulotomia mitral por balão, morte e tromboembolismo. Eventos fetais/neonatais: abortamento, morte
fetal ou neonatal, prematuridade ou baixo peso ao nascimento (<2500g) e permanência prolongada em berçário ou internamento em UTI neonatal. Resultados: a
média ± DP da idade foi de 28,8±4,6 anos. Semelhantes
em idade e percentual de primigestas. Comparado com
AVM nível 1, o risco relativo (RR) de eventos maternos
foi de 5,5; (intervalo de confiança (IC) 95%=0,8–39,7)
para AVM nível 2 e 11,4; (IC 95%=1,7– 74,5) para AVM
nível 3. CF pré-gravidez (CFII e III vs I) foi também associada com risco de eventos maternos (RR=2,7; IC
95%=1,4–5,3). AVM e CF não se associaram de forma
importante com eventos fetais/neonatais, embora observada menor frequência de eventos fetais/neonatais
nas pacientes submetidas à valvulotomia por balão.
Conclusão: a AVM e a CF em grávidas com estenose
mitral estão fortemente associadas a complicações maternas, mas não se associam a eventos fetais/neonatais. Valvulotomia mitral por balão pode ter contribuído
para reduzir os riscos de eventos fetais/neonatais nas
pacientes mais sintomáticas, que necessitaram o procedimento no curso da gravidez.
9- Chapin BF, Delacroix SE Jr, Culp SH, et al. Safety of presurgical targeted therapy in the setting of metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 2011; 60:964.
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al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin
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1- Serviço de Urologia Hospital Santa Izabel
2- Serviço de Oncologia Hospital Santa Izabel
3- Serviço de Patologia Hospital Santa Izabel
[email protected]
PALAVRAS-CHAVES: gravidez, estenose mitral, fatores prognósticos.
2015|36
COMENTÁRIOS
Ainda que se tenha observado uma significativa redução na ocorrência da febre reumática aguda e no
número de casos de valvulopatia reumática crônica
no Brasil, ainda temos um longo caminho a percorrer,
principalmente nas regiões Norte e Nordeste do país,
para que alcancemos uma situação de efetivo controle desta condição². A estenose mitral (EM) é o tipo de
lesão valvar mais comum entre adolescentes e jovens
do sexo feminino e, consequentemente, é a lesão valvar mais comum na gestante³. Em geral, a gestação
costuma ser mal tolerada na portadora de EM, sendo
comum haver o aparecimento ou piora de sintomas de
insuficiência cardíaca no transcurso da gravidez4. Embora menos frequente, a ocorrência súbita de edema
agudo de pulmão e de fenômenos cardioembólicos
podem se apresentar como o primeiro sintoma de EM
na gestante. Esta má adaptação da portadora de EM
à gestação decorre das alterações cardiovasculares fisiológicas que costumam ocorrer na grávida (aumento
do volume plasmático e da frequência cardíaca). Consequentemente, a gravidez de uma mulher portadora
de EM costuma está associada a uma elevada taxa de
complicações maternas, fetais e neonatais.
Este estudo procurou identificar fatores relacionados à ocorrência de complicações maternas, fetais e
neonatais em portadoras de EM, numa coorte de 41
mulheres em 45 gestações. As pacientes foram acompanhadas no ambulatório de cardiopatia e gravidez
do Hospital Santa Izabel (HSI) e foram encaminhadas
pelo ambulatório de valvulopatias da própria instituição
ou por outros serviços externos ao HSI. Muitas dessas
gestantes já eram encaminhadas para realizar VMB,
porém, conforme protocolo institucional, o procedimento só era realizado nas pacientes que permaneciam em CF III ou IV, apesar do tratamento médico que
2015|37
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40.
incluía sempre diurético e betabloqueador (se houvesse contraindicação).
Na tabela abaixo podem ser observados as complicações:
Figura 1 - Complicações fetais/neonatais entre as portadoras de estenose mitral com área valvar mitral<1,5cm2,
de acordo com o tipo de tratamento instituído na gravidez: clínico, valvulotomia mitral por balão ou cirúrgico
Como principais limitações do estudo poderíamos
destacar:
Ao analisar as características da população, vê-se
que predominam pacientes com formas mais graves
de EM, sendo a área valvar mitral média (AVM) de
1,2±0,4 cm². A AVM das mulheres que tiveram complicações foi de 1,0±0,2 cm², enquanto no grupo sem
eventos foi de 1,6±0,4 cm². Em relação à CF, 61,9%
das que tiveram eventos se encontravam em CF II ou
III antes da gestação. Enquanto entre aquelas que não
tiveram eventos, 83,3% se encontravam em CF I.
Quanto aos resultados principais do estudo, foi observado que tanto a AVM quanto a CF se associaram
com a ocorrência de complicações maternas. Verificou-se ainda uma clara relação dose-resposta entre a
AVM e complicações maternas. Quando a AVM foi categorizada em três níveis: 1 (AVM >1,5cm2), 2 (AVM >1
e ≤1,5cm2) e 3 (AVM ≤1), quanto menor a área, maior
a taxa de complicações maternas, com um valor de
p para tendência <0,0005. Por outro lado, AVM e CF
não se associaram de forma significativa com eventos
fetais/neonatais.
Compreendemos que a realização da VMB durante a gravidez tenha, possivelmente, contribuído para
reduzir as taxas de complicações fetais e neonatais.
Conforme pode ser observado na figura a seguir, ao
analisar apenas o grupo de mulheres com AVM ≤
1,5cm2, observou-se que das 11 pacientes mantidas
em tratamento clínico, 5 (45,4%) apresentaram complicações fetais/neonatais, enquanto que, entre as 16
pacientes submetidas à VMB, apenas 3 (18,7%) apresentaram este tipo de complicação.
1) Por se tratar de um estudo observacional e de ter
havido a coleta de alguns dados de modo retrospectivo, aumentam as chances de vieses de informação.
Todavia, deve-se salientar que informações como classe funcional, medicações em uso, área valvar mitral,
ritmo cardíaco e complicações (maternas, fetais e neonatais) foram colhidas de forma sistemática durante o
acompanhamento das pacientes.
2) A variação interobservador pode ter levado a
erro de classificação decorrente de erros na medida
da AVM. Todavia, ainda que tenha havido algum erro
na obtenção desta medida, é pouco provável que isto
tenha se dado de modo diferencial, ou não randômico,
entre as pacientes que tiveram e as que não tiveram
complicações.
3) Como a amostra originou-se do ambulatório de
um hospital que é referência estadual em cardiologia,
o perfil predominante é de pacientes de maior gravidade. Assim, há que se ter cautela na validação externa
dos resultados apresentados.
A experiência do Serviço de Cardiologia do HSI no
manejo da gestante portadora de EM, apresentada
no presente estudo, caracterizou-se claramente pelo
emprego mais amplo da VMB, quando comparado a
outras experiências publicadas à época. Utilizávamos
como critério a persistência de sintomas importantes
(CF III o u IV) com o tratamento ambulatorial julgado
adequado. Não tínhamos por prática manter as pacientes internadas para otimização de terapêutica farmacológica, conforme foi a experiência do INCOR5. A
nossa atitude era justificada pelos seguintes aspectos:
2015|38
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40.
1) Os bons resultados alcançados por nossa equipe
com a técnica de vavulopatia mitral por balão(6,7), além
de uma experiência consistente com a baixa incidência de complicações maternas e fetais, relacionadas
com este procedimento por outros investigadores(8-11).
2) O custo elevado da permanência das pacientes internadas por tempo prolongado. 3) O risco de manter
pacientes relativamente graves em regime de acompanhamento ambulatorial. 4) O baixo nível socioeconômico das pacientes, o que dificulta a aderência às
decisões terapêuticas.
Segundo as diretrizes do ACC e AHA, a intervenção
valvar estaria indicada antes da gestação para pacientes portadoras de EM severa (AVM ≤1,5 cm) que estejam com plano de engravidar (classe I, nível de evidência C). Sendo a morfologia favorável, a escolha deve
recair sobre a VMB12. Sendo indicação II a nível de
evidência B a realização da VMB durante a gravidez
em mulheres com AVM ≤1,5 cm, em CF III ou IV, com o
tratamento médico e com morfologia favorável para o
procedimento. Segundo as recomendações do ACC e
AHA, a cirurgia valvar estaria reservada àqueles casos
de pacientes com AVM ≤1,5 cm, morfologia desfavorável para VMB e que permaneçam em CF IV. A Diretriz
da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez
na Mulher Portadora de Cardiopatia recomenda cirurgia ou VMB (em casos com morfologia valvar favorável
ao procedimento), “principalmente na estenose mitral
refratária ao tratamento clínico”, não descrevendo a
classe da indicação, nem o seu nível de evidência13.
Considerando que frequentemente as portadoras
de EM, por diferentes razões e de modo indesejado,
procuram os serviços especializados já com a gravidez em curso; considerando a elevada taxa de complicações para o binômio mãe e feto; considerando
a segurança do procedimento quando realizado por
profissional treinado e reduzindo-se o tempo de fluoroscopia14 e sobretudo diante dos nossos resultados
e daqueles obtidos por outros autores com a VMB(1,
8-11), a realização deste procedimento nos parece
uma alternativa sensata, mesmo em pacientes pouco
sintomáticos, mas com AVM ≤1,5 cm² e com escore
ecocardiográfico adequado. Também, considerando a
elevada mortalidade na cirurgia cardíaca para o feto
(30 a 40%) e para a mãe (9%)15, mesmo em pacientes com válvulas mitrais com aspectos morfológicos
menos favoráveis e que permaneçam refratária ao
tratamento farmacológico, temos muitas vezes indicado VMB. A experiência tem nos mostrado que, apesar
de resultados modestos em relação às áreas valvares
obtidas nestas pacientes, o pequeno ganho de área
valvar obtido é o suficiente para alívio dos sintomas e
para levar a gravidez a termo.
REFERÊNCIAS
1- Barbosa PJB, Lopes AA, Feitosa GS, et al. Fatores Prognósticos da Estenose Mitral Reumática durante o Período da Gravidez e Puerpério. Arq Bras Cardiol
2000, 75 (3): 215-219.
2- Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq. Bras. Cardiol. 2009;93(6
supl.1):e110-e178.
3- Avila WS, Grinberg M. Gestação em portadoras
de afecções cardiovasculares. Experiência com 1.000
casos. Arq. Bras. Cardiol. 1993; 60: 5-11.
4- Reimold SC, Rutherford JD. N Engl J Med 2003;
349:52-59.
5- Avila WS, Grinberg M, Décourt LV, Bellotti G, Pileggi F. Evolução clínica de portadoras de estenose
mitral no ciclo gravídico-puerperal. Arq Bras Cardiol
1992;58: 359-64.
6-Brito JC, Azevedo Jr A, Oliveira A, et al. Estudo
comparativo randomizado entre as técnicas de Cribier
e Inoue no tratamento da estenose mitral. Resultados
imediatos e seguimento de 6 meses. Arq. Bras. Cardiol. 2003;81(suppl. 1):48.
7- Brito JC, Carvalho H, Braga J, Santos Filho A, et al.
Valvuloplastia mitral com cateter-balão de Inoue: análise
de 112 casos. Arq. Bras. Cardiol. 1993; 61:213-6.
8- Mangione JA, Ariê S, Oliveira AS, et al. Valvuloplastia mitral com cateter-balão em pacientes grávidas. Arq. Bras. Cardiol. 1989; 52: 99-101.
9- Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN, Harrison
JK, Sousa JEMR. Effectiveness of percutaneous baloom mitral valvulotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991;68: 930-4.
10- Grupta A, Lokhandwala YY, Satoskar PR, Salvi
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and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998; 187: 409-15.
11- Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous
balloon mitral valvulotomy in pregnancy patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125:1106-9.
2015|39
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40.
Matos, MA et al. Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a técnica
de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de
cicatrização: estudo experimental em coelhos. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 41-42.
Resumo de Artigo – Ortopedia
Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a
técnica de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em
diferentes estágios de cicatrização: estudo experimental em coelhos
12- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello,
et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management
of patients with valvular heart disease: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol 2014;63:e57–185.
13-Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF et al. Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq. Bras. Cardiol. 2009;93(6
supl.1):e110-e178
Marcos Almeida Matos1, Rogério Meira Barros1, Arnaldo Amado Ferreira Neto1
Texto baseado no artigo: Barros RM, Matos MA, Ferreira Neto AA, Benegas E, Guarniero
R, Pereira CA, Bolliger Neto R. Biomechanical evaluation on tendon reinsertion by
comparing trans-osseous suture and suture anchor at different stages of healing:
experimental study on rabbits. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):878-83.
14- Drobinski G, Fraboulet P, Montalescot G, et al.
Valvuloplastie mitrale au quatrième mois de grossesse
: protection fœtale par un manteau de plomb = Percutanéous mitral valvuloplasty during the fourth month of
pregnancy :foetal protection with a lead mantle. Arch
Mal Couer 1991; 84(2): 249-51.
INTRODUÇÃO
As reinserções cirúrgicas de tendões ou ligamentos ao osso após algum tipo de ruptura eram tradicionalmente realizadas por meio de túnel ósseo. Através
deste túnel realizado no osso, o tendão ou ligamento
é passado, dando uma volta em si mesmo e permitindo a reinserção. Este procedimento persistiu por muito
tempo como padrão ouro da ortopedia, especialmente
pela crença de que o tendão ou ligamento devia sua
integração com o osso a partir da interação com tecido
esponjoso que se encontra apenas no interior do osso.
A partir do surgimento da artroscopia, alguns problemas de ordem técnica e prática passaram a ser questionados. A realização de um túnel ósseo com trépano
passou a ser tecnicamente inviável do ponto de vista
artroscópico, ou seja, não sendo uma cirurgia aberta,
este procedimento tornou-se de difícil controle e realização; os túneis ósseos em ossos pequenos, como é
o caso do ombro, podem enfraquecer o tecido e propiciar fraturas ou mesmo a perda do procedimento. As
reinserções artroscópicas em ombro especialmente
passaram a ser realizadas com utilização de âncoras
que unem o tendão ou ligamento ao osso cortical e
ao periósteo para propiciar a cicatrização adequada.
A despeito de sua ampla utilização atualmente, esta
técnica se baseia em um conceito diferente do procedimento com túnel ósseo: agora a reinserção depende
da interação ligamento (ou tendão) com periósteo e
osso cortical, quando anteriormente dependia da interação com o osso esponjoso. A literatura ortopédica,
portanto, passou a buscar evidências de que este novo
tipo de cicatrização seria tão eficiente quanto ou maisque a reinserção tradicional.
15- Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, et al. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996. Am J Obstet
Gynecol 1998;179:1643–53.
1- Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel.
[email protected]
2015|40
OBJETIVO
O objetivo do trabalho foi realizar um estudo
experimental em coelhos para comprovar a eficiência
da reinserção ligamentotendinosa por utilização de
âncora quando comparada à reinserção por túnel
ósseo.
METODOLOGIA
O estudo experimental utilizou 24 coelhos da raça
Nova Zelândia, albinos, divididos da seguinte maneira:
dois foram utilizados para o estudo piloto, quatro foram utilizados como grupo controle e 18 compuseram
o grupo experimental. Os dezoito animais do experimento foram utilizados como autocontroles, tendo em
vista que o procedimento padrão (reinserção por túnel
ósseo) foi realizado em um de seus membros pélvicos e o procedimento novo (reinserção por âncora) foi
realizado no membro pélvico contralateral. O tendão
calcâneo foi cirurgicamente seccionado bilateralmente e reinserido no osso calcâneo utilizando as duas
técnicas simultaneamente. Os dois membros pélvicos
dos animais foram imobilizados por três semanas e os
dezoito coelhos foram divididos em grupos de seis elementos, que foram submetidos à eutanásia com três,
seis e doze semanas para verificação dos resultados
da reinserção em osso esponjoso (túnel) e em osso
cortical (âncora). Para análise da resistência do tipo de
reinserção foi utilizado ensaio biomecânico, onde se
considerou os parâmetros de força máxima para ruptura, rigidez e módulo de elasticidade de cada técnica
operatória.
2015|41
Matos, MA et al. Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a técnica
de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de
cicatrização: estudo experimental em coelhos. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 41-42.
Andrade, NA. Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46.
Resumo de Artigo – Otorrinolaringologia
Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil
RESULTADOS
Os resultados demonstraram não haver diferenças
significativas na comparação da sutura por âncora com
a sutura por túnel ósseo. Os módulos de elasticidade
em três semanas (p=0,222), seis semanas (p=0,465)
e doze semanas (p=0,200) foram semelhantes. A força máxima também foi semelhante nos três períodos.
Apenas a rigidez teve diferença significante (p=0,032)
durante a avaliação na terceira semana, sendo maior
para o grupo que usou âncora.
Nilvano Alves de Andrade1
Artigo original publicado - Exclusively endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal
angiofibroma. Andrade NA, Pinto JA, Nóbrega MdeO, Aguiar JE, Aguiar TF, Vinhaes ES.
Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3):492–496
CONCLUSÃO
O Nasoangiofibroma Juvenil (NAJ) é uma neoplasia vascular relativamente incomum, de histologia
benigna, mas localmente invasiva, ocorrendo quase
exclusivamente em adolescentes do sexo masculino,
representando menos de 5% de todos os tumores de
cabeça e pescoço.
Os dados do estudo contribuíram significativamente para responder um hiato no conhecimento sobre
reinserção de ligamento tendinosa utilizando âncora
com cicatrização dependente de osso cortical e periósteo. Os resultados demonstraram que a reinserção por
âncora é semelhante à reinserção por túnel ósseo em
quase todos os aspectos biomecânicos avaliados, sendo superior apenas no quesito rigidez. Esses achados
comprovam a eficiência da técnica utilizando âncora e
respalda este procedimento para uso generalizado nas
operações artroscópicas em geral e especialmente no
caso da articulação do ombro.
O NAJ se origina na margem superior do forame esfenopalatino e é moldado pela trifurcação do
osso palatino, do processo horizontal do vômer, e
pela raiz do processo pterigoide do osso esfenoide.
Ele cresce posteriormente, em direção à cavidade
nasal e seios maxilares, superiormente ocupando o
seio esfenoidal, lateralmente em direção à fossa pterigopalatina e para a fossa infratemporal, através da
fissura pterigomaxilar.
1- Serviço de Ortopedia do Hospital Santa Izabel
Na maioria das séries, a invasão intracraniana varia de 4,3% a 11%. As rotas mais frequentes de invasão são: a fossa infratemporal, através do assoalho da
fossa craniana média; a fissura pterigomaxilar, através
dos forâmen redondo para o seio cavernoso; a parede
superior do esfenoide, em direção ao seio cavernoso
e da sela túrcica, e a fossa pterigopalatina, através do
E-mail: [email protected]
canal pterigoide. O tumor geralmente permanece extrameníngeo.
O sintoma mais comum é a obstrução nasal unilateral, com epistaxe recorrente, variando em frequência e
intensidade. O exame otorrinolaringológico revela uma
massa com uma superfície cinzenta lisa, dura, avermelhada, geralmente preenchendo a fossa nasal e a
nasofaringe. Nos casos mais avançados pode ser observada deformidade do dorso nasal, assimetria facial
e proptose, com ou sem oftalmoplegia.
A história epidemiológica, o exame otorrinolaringológico, juntamente com exames de imagem, como tomografia computadorizada com destaque para o alargamento do forame esfenopalatino e a ressonância
magnética, geralmente permitem um diagnóstico correto, evitando exposição desnecessária, ao risco de
uma hemorragia grave durante biópsia.
A angiografia irá sempre confirmar a vascularização deste tumor. O principal suprimento arterial vem
da artéria maxilar ipsilateral, ramo da artéria carótida
externa, ocasionalmente com ramos colaterais da artéria carótida interna ipsilateral. (tabela 1)
Tabela 1 - Sistema por estágios para a Nasoangiofibroma Juvenil (NAJ) de acordo com Andrews et al
2015|42
2015|43
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46.
Alguns autores têm classificado o Nasoangiofibroma Juvenil (NAJ) com base na sua localização e
extensão. Atualmente, a classificação padrão é a de
Andrews et al.
A cirurgia é o tratamento de escolha para NAJ. Anteriormente foram utilizados outros métodos, incluindo
a terapia hormonal, quimioterapia e radiação. Hoje,
essas modalidades são usadas, exclusivamente, para
tratamento complementar ocasional.
A abordagem cirúrgica depende da localização
e extensão do tumor, bem como da experiência da
equipe cirúrgica. Os acessos cirúrgicos incluem a
via transpalatina, a maxilectomia medial (degloving
ou por rinotomialateral), Le Fort 1, via infratemporal
e, mais recentemente, a cirurgia endoscópica nasal
video-assistida.
A maioria dos autores limita a ressecção endoscópica nasal àqueles tumores restritos à cavidade nasal
e seios paranasais, com extensão mínima para a fossa
pterigopalatina (estágio II). No entanto, Carrau e cols.
observaram que quando o pterigopalatina ou fossas
infratemporais estão envolvidos, o tumor pode ser tratado exclusivamente via endoscopia nasal.
Em nossa opinião, é pertinente reavaliar nossas experiências e definir as limitações da técnica endoscópica para ressecção do NAJ.
MATERIAIS E MÉTODOS
Doze pacientes foram submetidos à remoção do
NAJ por cirurgia nasal endoscópica exclusiva, entre
janeiro de 2001 e maio de 2004, após a aprovação do
Comitê de Ética do Hospital Santa Izabel. Os prontuários desses pacientes foram revisados para analisar o
campo cirúrgico e o resultado pós-operatório.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia
geral. A vasoconstrição das estruturas nasais e do tumor foram obtidas através de compressas de algodão,
embebidas em xilocaina com adrenalina a 1: 2000, colocadas no interior da cavidade nasal durante 15 minutos.
Após a remoção das compressas de algodão, as
cavidades nasais foram cuidadosamente inspecionadas por meio de um telescópio 30º. Em seguida, foi
realizada uma turbinectomia média parcial, para melhor exposição do tumor. Para os tumores do estágio
I, a fontanela posterior foi identificada, com dissecção
subperiosteal até o forame esfenopalatino, seguido de
tração medial sobre o tumor desde a sua origem, seguida de cauterização ou clipagem da artéria esfenopalatina. Para os tumores estágio II, após a turbinectomia
média parcial, foram realizados os seguintes procedimentos: uncifectomia, remoção bolha etmoidal, com
etmoidectomia posterior, antrostomia maxilar (quando
necessário), remoção da parede posterior do seio maxilar e dissecção, identificação, cauterização ou clipagem da artéria esfenopalatina ou artéria maxilar interna. Estes procedimentos foram complementados pelo
descolamento subperiosteal do tumor, a partir de suas
inserções no septo posterior, paredes da nasofaringe
e seio esfenoidal, associado à cauterização dos vasos
sanguíneos adjacentes. Sempre que necessário, a parede anterior do seio esfenoidal foi removida, visando
expor o tumor para dissecção. As lesões foram tracionadas para baixo, na direção da orofaringe para serem removidas através da cavidade oral.
Finalmente, a cavidade nasal foi revisada para remoção de um tumor residual e hemostasia. Sempre
que necessário, um tamponamento nasal anterior ou
anteroposterior foi utilizado. A área cruenta foi preenchida com Surgicel (Johnson & Johnson Gateway).
RESULTADOS
Os pacientes tinham entre 9 e 22 anos de idade.
Oito pacientes foram estágio I e quatro pacientes eram
estágio II. Os principais sintomas foram obstrução nasal epistaxe recorrente.
O tempo cirúrgico variou de 1,5 a 2,5 horas (tempo
médio de duas horas). O sangramento intraoperatório
variou entre 100-300 ml (média de perda de sangue de
200 mL). Não houve complicações intraoperatórias ou
perioperatórias.
Durante os procedimentos cirúrgicos, nenhuma
transfusão foi necessária para os pacientes do estágio
I. Três pacientes (estágio ll) necessitaram de tamponamento nasal anterior, que foi removido após 48 horas,
quando tiveram alta hospitalar. Cinco pacientes não
necessitaram de tamponamento nasal e tiveram alta
hospitalar após de 24 horas de internamento, tendo
a área cruenta recoberta com Surgicel. Um paciente
necessitou de transfusão intraoperatória, devido a um
sangramento oriundo da artéria faringea ascendente,
requerendo tamponamento nasal por 72 horas, com
alta hospitalar após este período.
2015|44
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46.
O tempo médio de internação foi de 33 horas, em
pacientes com estágio I, e 54 horas em pacientes com
estágio II. O exame de anatomopatológico confirmou
o diagnóstico de NAJ em todos os pacientes.
O período de acompanhamento após a cirurgia variou entre 12 e 60 meses (média de seguimento: 24
meses). O exame otorrinolaringológico e endoscópico
do nariz foi realizado em cada visita ambulatorial. A tomografia computadorizada (TC) foi realizada em seis e
24 meses de pós-operatório. Seis pacientes foram submetidos a dois exames tomográficos pós-operatórios e
seis a um exame tomográfico. Nenhum tumor residual
foi detectado.
DISCUSSÃO
Apesar de sua natureza benigna, o NAJ cresce de
forma agressiva, levando à destruição óssea e invasão
das estruturas adjacentes. O tumor tem uma cápsula
bem definida, que permite a manipulação e tração durante dissecção. Atualmente, os avanços na tecnologia, melhorias na técnica endonasal e o conhecimento
da anatomia intranasal permitem a utilização da cirurgia endoscópica nasal, para remover alguns tumores,
que tradicionalmente têm sido removidos usando uma
abordagem externa.
O tratamento cirúrgico do NAJ está associado a
um certo número de complicações, incluindo o risco de transcirúrgico de hemorragia, dificuldade para
dissecção, morbidade relacionada ao envolvimento
de certos sítios anatômicos e risco de recorrência. A
principal vantagem da abordagem endoscópica é a
possibilidade de obter uma visão ampliada da lesão e
de estruturas anatômicas relacionadas de vários ângulos, promovendo uma melhor identificação da interface entre os tecidos moles ou da lesão e as estruturas
ósseas adjacentes, permitindo assim uma dissecção
mais precisa e completa, com um melhor controle da
hemorragia.
Estes tumores ocorrem, quase que exclusivamente, em adolescentes do sexo masculino. Cerca de 40%
do crescimento vertical da maxila ocorre após a idade
de 12 anos. Alguns dos fatores que podem limitar o
crescimento do terço médio da face são: o descolamento dos tecidos moles e do periósteo no terço médio
da face, a dissecção do mucoperiósteo do palato, traumas do septo nasal, osteotomias faciais e a fixação
com placas metálicas. Portanto, uma segunda vantagem da cirurgia endoscópica é que ela evita incisões
na pele ou na mucosa, descolamento do tecido mole
da parede anterior da maxila, osteotomias faciais, e
remoção óssea desnecessárias, promovendo uma
menor interferência no crescimento, do terço médio
da face dos adolescentes. Experimentos em coelhos,
e observações em pacientes adolescentes, têm mostrado os efeitos a longo prazo das osteotomias faciais
sobre o crescimento maxilar e sensibilidade dentária.
A técnica endoscópica pode evitar distúrbios do crescimento facial, porque não são realizadas osteotomias,
durante a fase juvenil do crescimento facial.
Outra vantagem inclui uma redução na duração da
cirurgia, devido à ausência de incisões e suturas, redução no tempo de hospitalização (a maioria dos doentes
recebem alta do hospital 48 horas após a cirurgia) e
a prevenção de complicações, tais como: epífora, disestesia, trismo, dor e cicatrizes, que ocorrem com as
abordagens externas.
Uma inconveniência do procedimento endoscópico é que apenas uma mão pode ser utilizada para
dissecção do tumor. Nossa experiência tem mostrado
a necessidade de auxiliar hábil para o cirurgião; ocasionalmente durante o procedimento, o cirurgião deve
colocar tração no tecido a ser dissecado e o assistente
controla a aspiração e a cauterização. Esta técnica é
chamada “two-handed” e foi descrita por May et al, em
1990.
Muitos estudos têm demonstrado uma redução da
perda estimada de sangue, quando a embolização da
artéria maxilar interna ipsilateral foi realizada 48 horas no pré-operatório. No entanto, Lloyd et al verificaram que a embolização aumenta o risco de excisão
incompleta, como resultado da reduzida definição dos
limites do tumor, especialmente quando existe uma invasão do osso esfenoide. Eles também acreditavam
que o uso de embolização pré-operatória contribuía
para a reincidência do tumor. Em nosso serviço, não
usamos a embolização de rotina, mesmo em estágios
avançados III e IV, porque este procedimento pode
obscurecer os limites do tumor, tornando mais difícil
a ressecção completa. Para uma boa abordagem no
local da doença, o sangramento deve ser controlado
pela exposição precisa das fronteiras vasculares do
tumor e seus vasos colaterais. A visão multiangular do
tumor, utilizando a técnica endoscópica, permite uma
dissecção adequada para o controle do sangramento.
No entanto, a maioria dos especialistas utiliza a embolização para minimizar a perda sanguínea.
No estudo do Lloyd et al, o tempo de recorrência
2015|45
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46.
Dias, WLV. Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado:
o olhar da enfermagem. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 47-49.
Artigo Multiprofissional – Enfermagem
variou de 4 meses a 3 anos. Das recidivas, 46,5% surgiram no prazo de 12 meses após a cirurgia inicial.
Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste
iodado: o olhar da enfermagem
FIGURAS
O baixo índice de recidiva (seguimento médio de
24 meses) com a abordagem endoscópica é atribuível
à vantagem de uma visão multiangular das estruturas
anatômicas, tornando possível a dissecção eficaz,
atraumática, usando cautério bipolar, com uma delicada manipulação do tumor. A diminuição do sangramento permite uma ressecção mais precisa do tumor,
minimizando a possibilidade de lesão residual.
Washington Luiz Vieira Dias1
Artigo original publicado: Dias WLV, Barros TP, Grillo FPS. Pré-medicação como prática
em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem. Revista Enfermagem
Contemporânea. 2013 Dez;2(1):184-195
Os tumores avançados são adequadamente tratados por meio de abordagens externas. No entanto,
a cirurgia endoscópica combinada com abordagens
externas é outra possibilidade interessante, que permitiria uma visualização mais precisa das bordas das
lesões, facilitando a remoção total do tumor.
CONCLUSÃO
Os resultados confirmam a eficácia da cirurgia endoscópica nasal na exérese do nasoangiofibroma
juvenil, quando o tumor é restrito à cavidade nasal,
rinofaringe e aos seios da face, com mínima invasão
da fossa pterigopalatina. Embora a embolização arterial pré-operatória não tivesse sido utilizada em nossos
pacientes, não foram detectados tumores residuais ou
recorrência. Acreditamos que é apropriada a reavaliação dos limites da cirurgia endoscópica para a ressecção do NAJ.
Palavras-chave: Pré-Medicação; Meios de Contraste; Cuidados de Enfermagem.
Keywords: Pre-medication; Contrast Media; Nursing
INTRODUÇÃO
Figura 1 - Tomografia computadorizada mostrando o
tumor dentro do seio esfenoidal.
Este artigo, publicado na revista Otolaryngol Head
Neck Surg. 2007 Sep;137(3): 492-6, tem sido citado
em diversas publicações até os dias de hoje.
Este estudo foi realizado de maneira retrospectiva,
com pacientes portadores de Nasoangiofibroma Juvenil, submetidos a tratamento cirúrgico no Serviço de
Otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel, entre os
anos de 2001 e 2004, com um follow-up de até 42 meses.
As referências ao estudo na literatura se devem ao
fato da utilização de uma técnica exclusivamente endoscópica, para esse tipo de tumor, há 13 anos, quando
poucos serviços no mundo começavam a utilizá-la.
Os contrastes iodados são geralmente classificados
por possuírem características físico-químicas relevantes no aparecimento das reações adversas, assim são
classificados em: iônicos de alta osmolalidade, não-iônico de baixa osmolalidade e o não-iônico isosmolar1-2.
Foram utilizados artigos indexados publicados recentemente e disponíveis na íntegra, onde foram encontrados 21 artigos em português e 277 artigos em
inglês com abordagem discursiva diretamente ligada
ao objetivo do trabalho.
Estudos revelam que a indicação principal do uso de
pré-medicação com anti-histamínicos e/ou corticosteroides são direcionados aos pacientes com fatores de
risco importantes ao desenvolvimento de uma reação1-2.
A utilização e eficácia da pré-medicação é bastante controversa, pois ainda não foram esclarecidas a
etiologia das reações adversas ao contraste e nem
a padronização do esquema de pré-tratamento1. Porém, estudos realizados demonstraram que nas reações leves ocorre a liberação direta de histamina,
razão pela qual são utilizados os anti-histamínicos e
nas reações graves acredita-se que ocorre a formação da imunoglobulina E1-2.
Por ser uma substância muito utilizada nos centros
de diagnósticos por imagem e com potencial elevado
no desenvolvimento de reações adversas, interpela-se:
quais são as atribuições do enfermeiro no processo do
uso do contraste iodado, na tentativa de redução das
reações adversas?
COMENTÁRIOS
OBJETIVO
Demonstrar as atribuições do enfermeiro em relação ao uso da pré-medicação como forma de prevenção de reações adversas ao contraste iodado.
Figura 2 - Tomografia computadorizada de controle no
pós-operatório, mostrando a total ressecção do tumor.
1- Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
2015|46
RESULTADOS E DISCUSSÃO
METODOLOGIA
Pesquisa bibliográfica de caráter exploratório e do
tipo descritivo. Foram utilizados artigos indexados publicados recentemente a partir dos descritores: Meios de
Contraste / Cuidados de Enfermagem / Pré-Medicação,
nas bases de dados BDENF; SCIELO; LILACS; MEDLINE e PUBMED.
REAÇÕES ADVERSAS AO CONTRASTE IODADO X PRÉ-MEDICAÇÃO
O American College of Radiology destaca que a
maioria das reações adversas que ocorrem após a administração do contraste iodado ainda não está completamente elucidada e é bastante discutida3.
O aparecimento das reações adversas está atrelado aos fatores de risco que são determinantes para
que o evento ocorra. Estudos apontam os fatores de
risco que contraindicam o uso do contraste e destacam: a insuficiência renal, cardiopatia grave, pacientes
em uso de substância à base de metformina, história
de asma e hipersensibilidade e/ou alergia ao contraste
iodado1-3.
2015|47
As reações adversas são geralmente classificadas
quanto a sua etiologia em anafilactoides ou idiossincráticas, que são muito semelhantes à reação de hipersensibilidade, em reações quimiotóxicas ou não-idiossincráticas, são doses dependentes e relacionam-se
com as características físico-químicas do contraste,
podendo estabelecer associações com a dose administrada, a concentração de iodo presente na solução e a
velocidade de injeção da substância e também quanto
a sua severidade em reações em: leves, que são aquelas autolimitadas, que não requerem terapêutica medicamentosa, podendo manifestar-se como: prurido, urticária leve, náuseas, vômitos, tontura, exantema, gosto
metálico na boca e sensação de calor; em moderadas,
que exigem tratamento farmacológico e observação
cuidadosa no serviço de radiologia, onde o paciente
pode apresentar vômitos persistentes, urticária difusa,
cefaleia, edema facial e de laringe, broncoespasmo ou
dispneia, taquicardia ou bradicardia, hipotensão ou hipertensão transitória e as graves que denotam o risco
de morte e requerem suporte terapêutico de emergência e o paciente é hospitalizado para acompanhamento.
Os sintomas podem incluir arritmias, edema de glote,
hipotensão, broncoespasmo severo, convulsão, edema
pulmonar, síncope, fibrilação atrial ou ventricular e parada cárdiorrespiratória1-3.
Estudos mostram que 80% a 90% das reações adversas podem ocorrer nos primeiros 20 minutos após
a administração do contraste, caracterizando em reações agudas ou imediatas, porém existem registros
de reações após horas da administração, classificando
em reações tardias1-3.
Os fármacos de escolha para o esquema de prémedicação são os corticosteroides e/ou anti-histamínicos, que visam diminuir e/ou atenuar a frequência
das reações adversas ao meio de contraste naqueles
pacientes que se enquadram nos fatores de risco1-3.
Pesquisas revelam que o uso da pré-medicação
não elimina completamente o risco de um evento adverso ao contraste iodado, além de ressaltar cautela
para pacientes que já desenvolveram uma reação ao
contraste, pois apresentam chances elevadas de apresentar outro evento2-3.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO USO DO
CONTRASTE IODADO E DA PRÉ-MEDICAÇÃO
Para desempenhar uma assistência eficaz e segura
no serviço de diagnóstico por imagem, o conhecimento
prévio do enfermeiro quanto às propriedades inerentes
ao meio de contraste iodado é essencial como base
para a tomada de medidas de prevenção das reações
adversas4-5.
Antes da administração do contraste deve ser realizada a consulta de enfermagem. Esta etapa é necessária
para identificar, prevenir e/ou atenuar os riscos causados
pela infusão do contraste iodado e dos corticosteroides e/
ou anti-histamínicos, proporcionando, assim, uma assistência de qualidade, específica e humanizada4-5.
Tratando desta temática, a assistência de enfermagem prestada no serviço de imagem se inicia no período pré-procedimento, durante e no pós-procedimento,
os quais, dentre outras funções, podemos destacar:
identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de possíveis reações adversas; certificar que o paciente fez o uso correto do regime de pré-medicação
(se aplicável); avaliar o estado clínico do paciente; administrar o contraste com o volume e a osmolalidade
correta; assegurar acesso venoso em veias de grande
calibre (preferencialmente em membros superiores utilizando dispositivos intravenosos para grandes volumes); observar o paciente por no mínimo 30 minutos
após a administração dos fármacos, identificando os
sinais precoces que indiquem o início de um evento
adverso sistêmico ou local4-7.
A responsabilidade em garantir a segurança do paciente que utiliza contrastes em acesso venoso central
com ou sem o auxílio da bomba injetora é exclusiva do
enfermeiro, avaliando se o paciente dispõe de condições ideais para infusão de fármacos vesicantes, verificando localização exata e o tipo do cateter, a permeabilidade, pressão máxima e taxa de fluxo permitida,
pois aumenta o risco de extravasamento. Entretanto,
caso haja a necessidade de injetar, considerar um fluxo e tempo de injeção mais adequados ao caso, além
de monitorar as condições da injeção do contraste com
o objetivo de rastrear extravasamentos e iniciar as medidas necessárias para o seu controle, em caso de incompatibilidades4-9.
A administração de corticosteroides e de anti-histamínicos requer uma avaliação cuidadosa por parte
da equipe de enfermagem e médica. Neste sentido,
ressalta-se que, se administrado de forma equivocada, não haverá redução das possíveis reações adversas ao contraste, e sim o agravo do quadro clínico do
paciente. Neste contexto, algumas precauções devem
ser consideradas, das quais destacam-se: em evitar
administrar em gestantes e lactentes, observar quanto
2015|48
às interações medicamentosas, principalmente as depressoras do sistema nervoso central, informar ao paciente para evitar atividades que requerem estado de
alerta e orientar em evitar quanto ao uso concomitante
com outros anti-inflamatórios não esteroidais1,2,10,11.
5. Juchem BC, DallÁgnoL CM, Magalhães AMM.
Contraste iodado em tomografia computadorizada:
prevenção de reações adversas. Rev. Bras. enferm.
2004;57(1):57-61.
TERAPIA MEDICAMENTOSA E ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS
(Org.). Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por
Imagem. 4ª ed. São Paulo: Difusão Editora; 2010. p.
241-268.
Mesmo que o medicamento seja considerado seguro, é dever do profissional enfermeiro prevenir os eventos adversos e garantir a segurança no processo do seu
uso, havendo a possibilidade de ser responsabilizado
por seus atos na atuação junto ao paciente, com repercussões legais, de acordo com o Código de Ética do
Profissional de Enfermagem e o Código Civil Brasileiro.
Assim, na administração do contraste iodado, o enfermeiro deve ter pleno conhecimento das implicações do
uso do contraste antes da sua aplicação, pois seu uso
pode causar potenciais prejuízos aos pacientes4-10.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A administração do contraste iodado, assim como
o regime de pré-medicação, são de responsabilidade
da equipe de enfermagem. Desta forma, faz-se necessário ter pleno conhecimento quanto às propriedades
físico-químicas, farmacocinética e farmacodinâmica,
gerando subsídios para o profissional prevenir, identificar e implementar ações para reverter as possíveis
reações adversas acerca destas substâncias.
REFERÊNCIAS
6. Bianco RPR. Enfermagem no Centro de Diagnóstico por Imagem. In: Nobrega AI
7. Sales OP, Oliveira CCC, Spirandelli FAP, Cândido MT. Atuação de enfermeiros em um Centro de Diagnóstico por Imagem. J Health Sci Inst. 2010;28(4):325328.
8. Grossman VA. Hot Topics: Safe CT Power Injections of Central Venous Catheters. J J Radiol Nurs.
2012; 31(3):105-107.
9. Earhart A, Mcmahon P. Vascular access and contrast media. J infus nurs. 2011;34(2):97-105.
10. Silva ES, Viana DL. Guia de Medicamentos e
Cuidados de Enfermagem. São Paulo: Yendis; 2010.
11. Tramèr MR, von Elm E, Loubeyre P, Hauser C.
Pharmacological prevention of serious anaphylactic
reactions due to iodinated contrast media: systematic
review. BMJ. 2006 Sep; 333(7570):675.
1- Serviço de Bioimagem do Hospital Santa Izabel
[email protected]
1. American College of Radiology. ACR Manual on
Contrast Media. 7º ed. 2010.
2. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH.
Repeat Contrast Medium Reactions in Premedicated Patients: Frequency and Severity. Radiology.
2009;253(2):372-9.
3. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, Small
WC. Adverse reactions to intravenous iodinated
contrast media: an update. Curr probl diagn radiol.
2006;35(4):164-9.
4. Marinho RC. Manual de práticas e assistências
de enfermagem no setor de diagnóstico por imagem.
São Paulo: Iátria; 2010.
2015|49
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Sepse Pediatria
1. OBJETIVO
6. INDICADORES
Auxiliar na identificação, diagnóstico e tratamento precoce da sepse.
6.1 Indicadores de processo
2. META TERAPÊUTICA
Reduzir em 10% a taxa de mortalidade infantil por sepse no HSI até 2016.
-Taxa de adesão ao pacote de 3 horas = (nº de casos em que houve adesão a todos os marcadores do processo do pacote de 1 hora/ total de casos do pacote de 1 hora) x 100
-Taxa de adesão ao pacote de 6 horas = (nº de casos em que houve adesão a todos os marcadores do processo do pacote de 6 horas/ total de casos do pacote de 6 horas) x 100
Meta: 100%
6.2 Indicadores de resultado
3. ELEGIBILIDADE
-Taxa de Letalidade em Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico = (nº de óbitos por sepse, sepse grave e choque séptico/ total de pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico) X 100
Meta: ver item 2.
3.1 Critérios de Inclusão
Pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico
3.2 Critérios de Exclusão
-Taxa de Efetividade = Pacientes com sepse grave que não evoluíram para choque séptico x 100
Pacientes incluídos para análise com sepse grave
Meta: 100%.
3.2.1 Da Análise
- Pacientes admitidos de outra unidade com diagnóstico de sepse
- Pacientes com diagnósticos onde por si só haja alto risco de complicações infecciosas ou óbito
3.2.1 Do Protocolo
7. TERMOS E DEFINIÇÕES
- Pacientes em cuidados paliativos
a. SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) – Reação inflamatória, imunológica e procoagulante decorrente de várias situações clínicas, entre elas infecção. Caracteriza-se pela presença de pelo menos dois
dos seguintes critérios:
4. PONTOS CRÍTICOS
- Reconhecimento Precoce: foco infeccioso presumido ou confirmado, associado a pelo menos dois sinais de
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
- Antibioticoterapia Precoce: administração do antibiótico até 1 h do diagnóstico.
- Ressuscitação Volêmica: infusão de 20ml/kg/peso de soro fisiológico 0,9% em até 3 etapas.
- Terapia Guiada por Metas: saturação > 90%, nível de consciência, correção dos eletrólitos (Na, K, Ca), glicemia e PAM + FC + FR (normal para a idade).
5. MARCADORES DO PROCESSO
MARCADORES
Reconhecimento precoce
Tempo entre a solicitação e liberação da hemogasometria
Hemocultura coletada antes da administração do antibiótico
Administração do antibiótico
Ressuscitação volêmica em solução fisiológica em até três etapas
Terapia guiada por metas
50
• Temperatura axilar >37.8° C ou < 35° C
• FC e FR: acima do normal para a idade (ver tabela anexa)
• Hipoatividade
• SpO2 < 90%
• Pele marmórea com TEC> 5”
b. Sepse - SIRS decorrente de infecção.
c. Sepse Grave - Sepse com presença de pelo menos uma disfunção orgânica.
PARÂMETRO
Até 10 minutos entre a
triagem/ Pews e a concordância
do médico
Até 30 minutos
Até 2 pares
Até 1 hora do reconhecimento
Até 1 hora
Saturação > 90%, nível de
consciência, correção dos
eletrólitos (Na, K, Ca), glicemia
e PAM + FC + FR (normal para
a idade)
Neurológica
Cardiovascular
Renal
Respiratória
Hematológica
Hepática
Metabólica
Rebaixamento do nível de consciência
PAS < 70 mmHg + 2 x a idade
Diurese < 0,5 ml/Kg/h nas últimas 2 horas e alteração de ureia e creatinina
Necessidade de O2 para manter Sp02 > 90%
Plaquetas < 100.000 e Coagulopatia RNI > 1,5 ou TTPA . 60 seg
Bilirrubinas > 2 mg/dl
pH < 7,35 e BIC < 21 e Hipoglicemia < 40 dL/ml
d. Choque Séptico – persistência da PAS < 70 mmHg + 2 x a idade a despeito da reposição volêmica, ou
necessidade de drogas vasoativas.
51
8. DESCRIÇÃO DO PROCESSO
9. RESPONSABILIDADES
9.1 - Médico
Início
Reconhecer SEPSE
2 ou mais SIRS + Foco
presumido ou confirmado
Gasometria em 30 min,
hemocultura, hemograma,
creatina, ureia, TGO, TGP,
TTPA, TP e PCR
Hidratação, MOVE, HGT e exame
de laboratório
Administrar antibiótico
• Identificar precocemente o paciente com suspeita de sepse, sepse grave e choque séptico.
• Solicitação de exames complementares que confirmem a suspeita, o foco, a presença de hipoperfusão e de
disfunções de órgãos.
• Em caso de punção periférica difícil, avaliar intraóssea.
• Prescrever antibioticoterapia até 1 hora do reconhecimento, conforme protocolo de antibioticoterapia para
sepse (anexo).
• Atentar foco infeccioso removível, solicitando exames comprobatórios e avaliação de especialista, conforme
o caso.
• Instituir terapia guiada por metas em pacientes com sepse grave e choque séptico.
• Monitorar macro e micro-hemodinâmica.
• Corrigir hipocalemia e hipoglicemia.
• Notificar os casos suspeitos de sepse para o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia, através da ficha de coleta
(anexa).
Mantém suspeita de SEPSE?
9.2 - Enfermagem
SIM
NÃO
Disfunção orgânica
SIM
SEPSE
TEC aumentado,
hipotensão
Choque séptico e/ou sepse grave
Instalar solução
isotônica
NÃO
Manter venoclise
isotônica e antibiótico
Hidratação, suporte ventilatório e
droga vasoativa
Paciente fora da UTI?
NÃO
Condutas da UTI
SIM
Realizar transporte, vide protocolo
de transporte
• Ao avaliar o paciente com infecção identificada ou suspeita, o enfermeiro deverá verificar os sinais vitais
(temperatura, FC, FR, PA) e ter atenção para presença de sinais de hipoperfusão, como alteração do sensório e
queda da diurese. Após cada expansão colher dados vitais.
• Solicitar avaliação médica imediata na suspeita de SEPSE.
• Instalar monitorização multiparamétrica, acompanhando rigorosamente sinais de hipotensão, taquicardia,
hipo ou hipertermia e alteração do padrão ventilatório.
• Observar alteração do nível de consciência (sonolência a coma, confusão mental, agitação psicomotora).
• Instalar acesso calibroso. Em caso de punção difícil, comunicar ao cirurgião pediátrico.
• Iniciar a ressuscitação volêmica, conforme prescrito.
• Providenciar a realização dos exames complementares.
• Iniciar a antibioticoterapia de imediato depois da coleta da hemocultura, conforme prescrição médica.
• Realizar sondagem vesical quando necessário.
• Realizar o balanço hídrico rigoroso.
• Atentar para os sinais de hipovolemia e hipervolemia.
• Atentar para controles de níveis glicêmicos e sinalizar se a glicemia está alterada.
• Notificar os casos suspeitos de sepse para o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia, através da ficha de coleta
(anexa).
9.3 - Radiologia
Garantir a execução dos exames (raio- x) no leito.
Admissão do paciente à UTI
9.4 - Farmácia
Garantir a liberação imediata da antibioticoterapia inicialmente prescrita.
FIM
52
53
Foco
Infecção Comunitária (IC)
Infecção relacionada à assistência de saúde (IRAS) ou suspeita multirresistente (MR)*
• RN a 2 meses de vida - Ampicilina
ou Penicilina + Gentamicina ou
Cefotaxima
• > 2 meses de vida – Penicilina
Cristalina ou Amoxicilina/clavulanato
ou Cefuroxima ou Ceftriaxona +
claritromicina ou azitromicina (se
fatores de risco para atípico)
Sepse
• Piperacilina+Tazobactam ou Meronepem (se uso prévio de
Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime (se não tiver utilizado previamente
Cefepime ou ceftriaxona e sem internação prolongada).
Sepse grave ou se risco de
germe MR*
• Utilizar Meronem + Polimixina B + Teicoplamina, principalmente se
internação prolongada e suspeita de germe MR (discutir caso com SCIH/
Infectologia).
ITR aspirativa
•Cefepime ou Ceftriaxone ou
cefotaxima + Clindamicina.
PAV tardia (>5 dias)
• Associar Teicoplamina ou Vancomicina (se uso recente de Teicoplamina
ou Vancomicina utilizar Linezolida) .
Pneumonia
extensa com
suspeita de
S.aureus
• Cefepime ou Ceftriaxone ou
Cefotaxima + Oxacilina
Sepse
• Piperacilina+Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de
Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime (se não tiver utilizado previamente
Cefepime ou ceftriaxona e sem internação prolongada).
Sepse grave ou risco de
germe MR
•Utilizar Meronem + Polimixina B, principalmente se internação
prolongada (discutir caso com SCIH/Infectologia)
Sepse
• Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de
Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime + Metronidazol (se não tiver
utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona e sem internação
prolongada).
• Se pós-operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso
de antimicrobiano prolongado e/ou uso de nutrição parenteral e/ ou
colonização por Candida utilizar Fluconazol ou Equinocandinas se uso
prévio de Fluconazol (coletar hemocultura para Candida).
germe MR
•Utilizar Meronem +Polimixina B, principalmente se internação
prolongada.
• Se pós-operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso
colonização por Candida associar Equinocandinas (Coletar Hemocultura
para Candida)
Sepse
•Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar
Linezolida)+ Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio
de Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime + Metronidazol (se não
tiver utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona, sem internação
prolongada).
Sepse grave
• Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida)
e Meronem+Polimixina (principalmente se internação prolongada).
Suspeita de Endocardite (valva nativa
ou protética colocada há >1 ano de
cirurgia)
•Oxacilina +Penicilina cristalina +
Gentamicina
Foco Indeterminado
•Cefepime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima + avaliar uso Oxacilina
Neutropênico febril
• Baixo risco 2 - Amoxacilina/Clavulanato + Ciprofloxacina ou Cefepime
• Alto risco1 - Cefepime +
Vancomicina+Fluconazol
Sepse Neonatal <72 horas de vida
• Ampicilina + Gentamicina ou
Amicacina
Sepse ou endocardite
valva nativa infecção
relacionada à assistência
de saúde ou endocardite
valva protética <1 ano de
cirurgia
•Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida)+
Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de Piperacilina/
Tazobactam) ou Cefepime (se não tiver utilizado previamente Cefepime
ou ceftriaxona e sem internação prolongada).
•Se pós-operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso
colonização por Candida e/ou neutropenia febril com alto risco1 utilizarFluconazol ou Equinocandinas se uso prévio de Fluconazol (coletar
hemocultura para Candida).
germe MR
•Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida)+
Meronem+Polimixina B + se pós operatório de cirurgia (principalmente
abdominal) e/ou uso de antimicrobiano prolongado e/ou uso de nutrição
parenteral e/ ou colonização por Candida e/ou neutropenia febril com
alto risco1 associar Equinocandinas e Coletar hemocultura para
Candida.
• 0 a 28 dias de vida – Ampicilina +
Cefotaxima ou Aminoglicosídeo
• >1 mês de vida – Ceftriaxona
Observação:Iniciar
dexametasona(0,15mg/Kg dose de
6/6 horas) antes do antimicrobiano
Sepse
• Meropenem ou Cefepime + Vancomicina (utilizar Linezolida se falha ou
suspeita de resistência à vancomicina)
Risco de germe MR
• Meropenem + Vancomicina + Polimixina B ( avaliar uso de medicação
intratecal, utilizar Linezolida se falha ou suspeita de resistência à
vancomicina)
9.5 - Laboratório
• Atender a solicitação dos exames complementares solicitados, com priorização da coleta e liberação.
• Garantir a liberação do tempo da hemogasometria em até 30 minutos da hora solicitada.
9.6 - SCIH
• Avaliar e intervir junto à assistência para garantir o cumprimento de ações preventivas.
• Notificação dos casos confirmados de sepse nosocomial.
Pulmonar
ITR
Urinária
9.7 - Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE)
• Coletar dados sobre o cumprimento dos marcadores do protocolo sepse.
• Notificar aos gestores os casos de não adesão aos marcadores do protocolo sepse.
• Medir os indicadores e divulgar à equipe assistencial e gestores.
• Cefepime ou
Cefotaxima
Ceftriaxone ou
• Cefepime ou Ceftriaxona ou
Cefotaxima + Metronidazol
Foco Abdominal
9.8 - Gestores das unidades
Analisar e tratar as notificações de não adesão aos marcadores do protocolo notificadas pelo NHE.
10. ANEXOS
10.1 Variáveis fisiológicas de frequência cardíaca e respiratória em repouso, segundo a faixa etária
Infecção de pele e
partes moles
Quadro 1 – Frequência Cardíaca
Faixa etária pediátrica
Recém-nascidos – de 0 a 28 dias de vida
Primeiro ano de vida
Segundo ano de vida
De 3 a 5 anos de vida
De 6 a 11 anos de vida
Batimentos cardíacos/ min
130 – 160
120 – 140
110 – 130
100 – 120
090 – 120
Infecção de corrente
sanguínea
Quadro 2 – Frequência Respiratória
Faixa etária pediátrica
Recém-nascidos – de 0 a 28 dias de vida
Lactente – até 2 anos de idade
2-7 anos
7 -14 anos
Acima de 14 anos
Movimentos respiratórios/ min
40 – 45
25 – 35
20 – 25
18 – 20
16 - 20
Infcção do sistema
nervoso central
• Oxacilina ou Clindamicina.
• Cefepime ou Ceftriaxona ou Cefotaxima + Clindamicina ou Oxacilina
*Germe Multiresistente (MR) - São Microorganismos resistentes a várias classes de antimicrobianos.
ATENÇÃO: colher 02 pares de hemoculturas em sítios diferentes sem intervalo e culturas pertinentes ao sítio da infecção antes do início do ATB.
Descalonar cobertura com resultado das culturas. Utilizar o tratamento mais curto possível. Sendo afastada a hipótese de infecção, suspender os antimicrobianos.
Sempre que possível evitar uso de Cefalosporinas de 3ª geração e quinolônicos, devido ao risco de indução de ESBL.
1 Alto risco: duração da neutropenia > 7 dias; altas doses de citarabina; doença primária não controlada; febre persistente > 96h; neoplasia hematológica; neutropenia severa < 100 cel/mm; comorbidades; instabilidade hemodinâmica; mucosite oral/intestinal que interfere com a deglutição ou diarreia; sintomas gastrointestinais: dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarreia; alterações neurológicas; infecção do cateter; infiltração pulmonar ou hipoxemia;
evidência de disfunção hepática (níveis de enzimas > 5x valor normal ); insuficiência renal (clearance < 30 ml/min).
2 Baixo risco: contagem absoluta de neutrófilos > 100/mm³; contagem absoluta de monócitos > 100/mm³; Raios-X de tórax normal; ausência de comorbidade; expectativa de resolução da neutropenia em < 10 dias; ausência de
infecção no sítio do cateter; ausência de alteração do sensório; ausência de dor abdominal.
10.2 Protocolo de Antibioticoterapia Empírica para Sepse
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
54
55
EVENTOS
10.3 Ficha de coleta de dados
Eventos Fixos
NOME DO EVENTO
LOCAL
DIA DA SEMANA
HORÁRIO
SESSÃO DE HEMODINÂMICA
AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA
2ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÃO DE CASOS CLÍNICOS E
ARTIGOS EM CLÍNICA MÉDICA
3ª FEIRA
10 ÀS 12 HORAS
SESSÃO DE ATUALIZAÇÃO EM
CLÍNICA MÉDICA
5ª FEIRA
11 ÀS 12 HORAS
SESSÃO MULTIDISCIPLINAR DE
ONCOLOGIA
5ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÕES DE
OTORRINOLARINGOLOGIA
SALA DE TREINAMENTO 04
3ª E 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÃO DE TERAPIA INTENSIVA SALA DE TREINAMENTO 04
4ª FEIRA
11 ÀS 13 HORAS
SESSÃO DE RADIOLOGIA
TORÁCICA (PNEUMOLOGIA)
4ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÕES DE NEUROLOGIA
AUDITÓRIO DO SENEP
4ª FEIRA
17 ÀS 19 HORAS
5ª FEIRA
16 ÀS 19 HORAS
AUDITÓRIO DO SENEP
3ª FEIRA
07 ÀS 08 HORAS
SESSÕES DE UROLOGIA
AUDITÓRIO DO SENEP
4ª A 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÃO DE CIRURGIA GERAL
AUDITÓRIO DO SENEP
3ª FEIRA
08 ÀS 10 HORAS
SESSÕES DE ANESTESIOLOGIA
2ª A 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÃO DE PNEUMOLOGIA
AUDITÓRIO DO SENEP
5ª FEIRA
08 ÀS 10 HORAS
SESSÕES DE CARDIOLOGIA
PEDIÁTRICA
5ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SESSÃO DE ARRITMOLOGIA
4ª FEIRA
13 ÀS 15 HORAS
SESSÕES DE REUMATOLOGIA
4ª FEIRA
07:30 ÀS 09:00 HORAS
5ª FEIRA
09:00 ÀS 10:30 HORAS
TÍTULO
DATA
LOCAL
COORDENAÇÃO
Simpósio Satélite Decisões
Compartilhadas em Cardiologia
28 de maio de 2015
Hotel Othon
Dr. José Carlos Raimundo
Brito
Auditório Jorge
Figueira e IBC
Dr. Eduardo Moraes e
Dr. Ramon Mendes
Eventos Transcorridos
11. REFERÊNCIA NORMATIVA
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Medicine, 2008
Sepsis and Septic Shock. Emerg Med Clin N Am, 2013
1° Simpósio Multidisciplinar de 22 de maio de 2015
Oncoproctologia
Eventos Futuros
Management of septic shock in children. Intech, 2012
PALS Provider Manual. American Heart Association, 2006
Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Op Ped, 2006
Recent Advances in sepsis and septic shock. Symp Adv Ther, 2008
TÍTULO
DATA
LOCAL
COORDENAÇÃO
IV Simpósio Uro-oncologia pós
ASCO/ 2015
1º de agosto de 2015
Hotel Mercure
Dr. Eduardo Café
12. AUTORES: Dr. Ramon Nascimento, Dra. Rita Mira, Dra. Daniela Baraúna, Enfa. Paula Beatriz, Enfa. Camila Carneiro, Enfa.
Carla Alessandra, Enfa. Jaqueline Suzan, Dra. Margarete Barreto, Dra. Sylvia Sclowitz, Enfa. Luzileide, Analista de Qualidade Leticia
Marinho, Enfa. Eliane Rocha
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
56
57
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Especificações do Editorial - Normatização Geral
Classificação manuscritos
Nº máximo de
autores
TÍTULO: Nº máximo
de caracteres com
espaço
RESUMO: Nº
máximo de
palavras
Editorial
Atualização de tema:
Resumo de artigos
publicados pelo HSI
Relato de casos
2
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10
100
100
100
0
250
250
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Continuação:
Classificação manuscritos
Nº máximo de
palavras com
referência
Nº máximo
de
referências
Nº máximo
de tabelas ou
figuras
Editorial
1.000
10
2
Atualização de tema:
6.500
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Resumo de artigos publicados
pelo HSI
1.500
10
2
Relato de casos
1.500
10
2
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