funDamentos - OROCENTRO Clinical Center

Transcrição

Parte I
funDamentos
[1]
BRUXISMO
hipóteses etiológicas
1
Roberto Nascimento Maciel
bruxismo
O bruxismo é considerado um transtorno involuntário
e inconsciente de movimento, caracterizado pelo
excessivo apertamento e/ou ranger dos dentes,
podendo ocorrer durante o sono ou em vigília – o
ranger envolve um forte contato entre os dentes
superiores e inferiores, seguido de movimentos da
mandíbula, produzindo sons desagradáveis, enquanto
o apertamento se caracteriza por contatos dentários
silenciosos, fortes e sem movimentos mandibulares.
Nos últimos anos surgiu uma tendência a dimensionar
o bruxismo em um contexto muito mais amplo: seus
efeitos podem alcançar a musculatura do pescoço e
do ombro e admite-se que influenciem até mesmo a
postura do corpo todo, como em certas disfunções
posturais e/ou esqueletais descendentes. Estas intera-
ções resultam, frequentemente, em potenciais fontes
de cefaleias – cervicogênicas e tensionais, fibromialgias e/ou outras dores musculoesqueléticas crônicas14,15,21,34,35,45,63,66,72,74,84,85,121,148,152,181,202,207,215,216,229,238,282,288.
As repercussões citadas demonstram o impacto
que o evento bruxismo representa na moderna sociedade. A Organização Mundial da Saúde (OMS)
conceitua saúde não simplesmente como ausência
de doença ou enfermidade, mas como um estado de
completo bem-estar físico, mental e social. É corrente
a ideia de que, diante da maneira como se estrutura
presentemente a civilização, as situações que envolvem a saúde humana e do planeta exigem novas
abordagens – a saúde está agrupada no conjunto
das relações equilibradas entre os componentes físicos e mentais que constituem o ser humano e o ambiente em que se vive. Compreende-se que o evento
bruxismo seja um tema aberto – é seguro afirmar
que não é um fenômeno isolado e deve ser, por norma, analisado em suas diversas implicações: psicológicas, emocionais, sociais, antropológicas, além de
físicas e mentais. O bruxismo deve, portanto, ser inserido no contexto da biologia interdisciplinar e das
ciências humanas.
[5]
BRUXISMO
Os estudos sobre o bruxismo são controversos,
abrangendo associação com ansiedade, estresse, depressão, tipos de personalidades, alergias, deficiências nutricionais (magnésio, cálcio, iodo e complexos
vitamínicos), maloclusão, manipulação dentária, introdução de substâncias estranhas na cavidade oral,
disfunções e/ou transtornos químicos do sistema
nervoso central, drogas neuroquímicas, propriocepção oral deficiente e fatores genéticos. Os sinais e sintomas associados são dentes fraturados, sensíveis e
desgastados; perda de restaurações; lesões de tecidos
moles (língua e bochecha), piora na aparência, devido a alterações da dimensão vertical de oclusão e
hipertrofia muscular; dores faciais, sensibilidade ou
fadiga dos músculos mastigatórios; dor de cabeça e
ouvido; transtornos otológicos (zumbidos, vertigens
e outros); inflamação das glândulas salivares e desordens da articulação temporomandibular.
Hipóteses etiológicas
Parafunção
[6]
As contrações funcionais dos músculos craniomandibulares são a base para atividades como a mastigação,
a deglutição e a fonética. As contrações tônicas dos
músculos do pescoço, necessárias à postura estática
craniocervical, constituem também importantes atividades funcionais. O sistema neurológico é responsável pelo controle dessas funções, que são realizadas
pelos músculos sem que haja danos a suas estruturas.
No entanto, outras atividades musculares ocorrem
sem qualquer propósito funcional – são classificadas na literatura como parafunções. A característica
fundamental da parafunção é o movimento ou a excitação muscular sem nenhum controle, por vezes de
forma intensa e prolongada. Os efeitos das excitações
são diversos e podem se manifestar de várias maneiras: espasmos musculares, mioclonias, enrijecimento
dos músculos mastigatórios e posturais. Morder lábios ou objetos, chupar dedo, onicofagia, má postura
craniocervical, posturas associadas a instrumentos
musicais e outros objetos, também são considerados
hábitos parafuncionais.
O bruxismo – a atividade parafuncional mais relatada, segundo o Dorland’s Illustrated Medical Dictionary71 foi descrito na literatura odontológica no início
do século XX e, desde então, esta manifestação vem
sendo tema de intensa investigação. Contudo, ainda
presentemente se observam na literatura controvérsias a respeito de sua etiologia, prevalência, extensões
clínicas e formas de controle8,10,24,27,70,82,99,210,243.
Inicialmente, a função periférica da oclusão dental
teve um grande período de aceitação e, de fato, há ainda profissionais convencidos de sua importância. Entretanto, pesquisas recentes inclinaram-se para uma
explicação global, que inclui estilo de personalidade
do indivíduo, capacidade de se adaptar às pressões
da vida ou induzidas por ela, pelo meio psicossocial,
pelos diversos níveis de reações neuroquímicas cere-
brais e homeostasia sistêmica – estas variáveis, associadas a atividades autonômicas do sistema nervoso
motor, sustentam as hipóteses atuais do bruxismo 7,8,10,20,
28,31,32,68,99,105,131,145,159,161,163,173,177,179,192,211,241,268,275,277,281,284
.
Pela superposição de muitas destas hipóteses e a pela
grande variabilidade biológica dos componentes neuromusculares, os diversos conceitos avançam, mas
não estão ainda totalmente esclarecidos. Tornou-se
corrente a ideia de que um padrão biomédico puro
não seria adequado para definir o bruxismo, aceitando-se amplamente a adoção de um modelo etiológico
multifatorial, que evita a avaliação da condição clínica isolada e concentra-se na identificação e somatória de diversos fatores e na reação e adaptabilidade
dos vários componentes envolvidos no fenômeno.
Uma etiologia multifatorial implica que vários fatores estejam envolvidos; sua importância relativa, no
entanto, varia para cada indivíduo. O modelo atual
tem como base identificar e estabelecer o potencial
de risco desses fatores – as fontes potenciais para desenvolver qualquer transtorno ou patologia podem
ser definidas como fatores de risco.
Vários são os fatores de risco que podem estar associados ao bruxismo: idade, tabaco, álcool, cafeína, ansiedade, estresse, transtornos psiquiátricos e do sono,
drogas e disfunções temporomandibulares. A idade
é um fator de risco dominante – em todas as idades
os índices são altos e somente a partir dos 60 anos o
evento tende a diminuir. Um estudo de prevalência
entrevistou por telefone mais de 13 mil pessoas de
regiões da Inglaterra, Alemanha e Itália, encontrando diferenças significantes para a presença do bruxismo nos grupos que consumiam substâncias como
álcool, cafeína e tabaco. O estudo também verificou
que transtornos psiquiátricos como os bipolares, ansiedade e depressão são os mais comumente encontrados em indivíduos que rangem os dentes, quando
comparados aos que não rangem. Substâncias como
cocaína, anfetamina, antidopaminérgico, inibidor de
canais de cálcio e inibidor seletivo de recaptação de
serotonina, como sertralina e fluoxetina, são fatores
de risco para o bruxismo178.
Uma vez que várias condições clínicas envolvendo
o complexo craniomandibular e cervical podem ser
associadas, torna-se crítico para os profissionais possuir maior conhecimento da variedade de desordens
eventualmente responsáveis pelas manifestações. É
ideal a interação entre os campos de desordens neurobiológicas, neurológicas, psicológicas, psiquiátricas, endocrinológicas, reumatológicas, biomecânicas,
musculoesqueléticas, e outras que possam ser identificadas. Um equívoco frequentemente cometido por
muitos clínicos é limitar o processo diagnóstico a um
único fator. Mesmo o grau em que um fator é envolvido em determinada manifestação difere entre pacien-
Conhecimento, Neurociência e Hipótese
A ciência é uma das formas de conhecimento produzidas pelo homem no decorrer da história como
tentativa de entender e explicar racionalmente a natureza e os fenômenos que nela acontecem. Nesta
tentativa, o homem busca formular leis e teorias que
expliquem o universo que o cerca, elaborar respostas e soluções para suas dúvidas e problemas, levando à compreensão de si e do mundo em que vive.
Assim, a ciência tem como objetivo aproximar o homem dos fenômenos naturais e humanos por meio
da compreensão e do domínio dos mecanismos que
os regem. Historicamente, no século XV e, principalmente, no século XVII, no Renascimento, tem
início a experimentação científica, que modificará
radicalmente a compreensão e a concepção teórica
do mundo, da ciência, da verdade, do conhecimento
e da metodologia. Naquele período, abandonaramse os preconceitos de ordem religiosa, filosófica, ou
decorrentes das crenças culturais, pois distorciam e
impediam a verdadeira visão do mundo. Instituiu-se
o método científico experimental. O critério da
verdade para a ciência moderna passou a ser o da
correspondência entre o conteúdo dos enunciados
e a evidência dos fatos. A partir de então, o homem
começou a trabalhar tendo como modelo de acesso à realidade o procedimento do experimento
[7]
BRUXISMO
É importante considerar que a maioria dos estudos
utiliza, como principal critério para defini-lo, movimentos mandibulares e rangimento dentário.
Entretanto, vale recordar que o SNC, quando excitado, gera basicamente atividades musculares
– estas reações podem ser intensas, resultando em
hiperatividade, como também podem ser incoordenadas – o aumento de atividade e a incoordenação
muscular resulta em disfunção e frequentemente, em
parafunção. Portanto, a base do bruxismo, é a atividade muscular – esta atividade traduz-se por uma
contração das fibras musculares (isométrica), que
pode ou não, ser seguida por movimentos da mandíbula (contração isotônica). A abordagem do bruxismo envolve estudar o SNC e as reações musculares com ou sem movimentos mandibulares. Apesar
das modificações conceituais, ainda faltam critérios
diagnósticos bem elaborados e uma exata definição
do bruxismo. Na medida em que diferentes fatores
estejam presentes na sua base etiológica, em geral envolvidos ao mesmo tempo, avaliações isoladas quase
sempre são insuficientes para definição diagnóstica e
abordagem clínica mais seguras.
tes. São muitas as formas de excitação do cérebro e
a maioria delas tem repercussões neuromusculares;
muitos pacientes as apresentam em níveis moderados, e são em geral bem toleradas; outras atingem
maior gravidade e os efeitos podem ser objetivos e
subjetivos, de acordo com a capacidade de adaptação
estrutural e funcional dos diversos componentes envolvidos. As condições clínicas seguem a mesma variabilidade e, assim, poder-se-ia explicar a multiplicidade das hipóteses e aceitar que formas distintas
de abordagem devem ser consideradas e indicadas na
avaliação de casos específicos.
científico, que estipula critérios para julgar quando
tal acesso é ou não realmente alcançado. O procedimento passou a se chamar método científico e
tem como base o conhecimento. O conhecimento
aplicado ao ser humano é um fenômeno complexo e
multidimensional – simultaneamente elétrico, químico, fisiológico, celular, cerebral, mental, psicológico, existencial, espiritual, cultural, linguístico, lógico, social e histórico.
[8]
Presentemente, a ciência evolui a passos largos e novas tecnologias são desenvolvidas em ciclos cada vez
menores, forçando a sociedade a constantes revisões
de conceitos e comportamentos, à luz da evolução do
conhecimento e da tecnologia. O conhecimento científico procura conhecer não só o fenômeno, mas suas
relações de causa e efeito, e nesse sentido é verificável
na prática, por demonstração ou experimentação, e
pressupõe um ou mais problemas a serem resolvidos,
ou uma hipótese a ser confirmada através de processos de pesquisa direcionados por métodos.
O conhecimento científico começa com uma pergunta: “Por que tal fenômeno ocorre?” ou “O que tal
ação tem a ver com tal reação?”. Ao formular determinada pergunta, o cientista tem geralmente uma
opinião ou ideia sobre a resposta. Essa ideia é o que se
denomina “hipótese”. Uma hipótese científica não é
uma opinião sem fundamento, mas se apoia em numerosas informações já existentes sobre o assunto.
Para formular uma hipótese, o cientista analisa, interpreta e reúne todas as informações disponíveis. Há
uma condição essencial para uma hipótese ter validade: tem de ser testável. Para testá-la, o cientista desenvolve uma situação em que ocorrerão determinados fatos e suas consequências – a partir da hipótese,
faz uma dedução, prevendo o que poderá acontecer
naquela situação projetada. Hipótese pode ser definida, portanto, como “uma tentativa de explicar
determinado fenômeno”.
A neurociência engloba as disciplinas biológicas que
estudam o sistema nervoso, especialmente a anatomia e a fisiologia do cérebro humano. Essencialmente
é uma prática interdisciplinar, resultado da interação
de diversas áreas do saber ou disciplinas científicas,
como neurobiologia, neurofisiologia, neuropsicologia, neurofarmacologia, estendendo-se sua aplicação
a distintas especialidades médicas – neuropsiquiatria, neuroendocrinologia, etc.
Em anos recentes a neurociência tem experimentado
extraordinários avanços no conhecimento dos mecanismos das reações cerebrais. É interessante mencionar a lei americana, motivada por cientistas, que
resultou na chamada Década do Cérebro:
“Para aumentar a consciência pública dos benefícios provenientes de pesquisas sobre o funcionamento
do cérebro, o Congresso, por meio da Resolução 174 [...], designou a década que se inicia em 1º de janeiro de 1990 como a ‘Década do Cérebro’, autorizando e requerendo do Presidente que ele decrete que essa
ocasião seja amplamente comemorada. Portanto, eu, (...) Presidente dos Estados Unidos da América,
proclamo a década começando em 1º de janeiro de 1990 como Década do Cérebro. Solicito a todos os
funcionários públicos e ao povo dos Estados Unidos da América que celebrem essa década com programas, cerimônias e atividades condizentes.”
Estudar o cérebro humano em funcionamento foi sempre uma tarefa muito difícil. Durante muito tempo a
eletroencefalografia foi a única técnica não invasiva capaz de registrar a atividade neurológica, mas não permitia um estudo mais detalhado das funções cerebrais,
desde as primárias, como as motoras ou sensoriais, até
as chamadas superiores, como o pensamento, a linguagem e as emoções. Nas últimas décadas, porém,
técnicas mais avançadas possibilitaram grande progresso na compreensão do funcionamento da mente
– presentemente já se localizam com precisão as áreas
cerebrais responsáveis por várias dessas funções e até
se acompanha a atividade dos neurônios. O desenvolvimento das técnicas de imagens médicas, como
a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância
magnética (RM), tornou possível observar, sem riscos,
detalhes anatômicos do cérebro humano, elevando a
imagem estrutural a níveis extraordinários.
Hipóteses
Hipótese distúrbios do sono
A Associação Americana dos Distúrbios do Sono definiu o bruxismo como doença ou distúrbio periódico caracterizado por movimentos da mandíbula,
com ranger e/ou cerrar de dentes, decorrentes da
contração rítmica dos músculos durante o sono. Esta
reação muscular pode ser de leve intensidade e não
representar nenhuma preocupação clínica, mas pode
também ser intensa e gerar uma condição destrutiva
em diversos componentes do complexo craniomandibular e cervical, resultando em sinais e/ou sintomas7,275,277. Segundo critérios da Associação, os eventos que ocorrem durante o dia (bruxismo diurno) e
o evento noturno (bruxismo do sono), apresentam
características clínicas diferentes, com diferentes
etiologias, devendo, portanto, ser diferenciados, porque necessitam de abordagens distintas7,27,28,31,211.
Contudo, os autores concordam, em geral, que as
causas de ambas as condições sejam multifatoriais, frequentemente superpostas, em especial em
períodos de estresse, ansiedade e desordens emocionais, em que surgem perturbações comportamentais e também alterações nos padrões habituais do sono8,27,28,60,82,99,131,145,211,241,242,262,281,284.
Arquitetura do sono
É correto afirmar que, para entender e abordar os diversos distúrbios do sono, é necessário compreender
os principais aspectos de sua normalidade. O sono é
um estado fisiológico, com perda temporária da cons-
[9]
BRUXISMO
As neuroimagens funcionais têm a capacidade de
mostrar o cérebro em plena ação – esta modalidade
de imagens permitiu ampliar o conhecimento sobre
as reações neuroquímicas e suas importantes repercussões na saúde geral. O grande volume de estudos
resultou de imediato na revisão de diversos fenômenos
cerebrais: distúrbios neurocomportamentais, dor crônica, depressão, estresse, entre outros. O tema bruxismo foi incluído pelos cientistas como uma manifestação neurobiológica, e nesse sentido seu entendimento
clínico é sinalizado por dois princípios fundamentais:
“subjetividade e variabilidade”. A subjetividade é
conceituada como tendência a considerar e/ou avaliar
determinado fato de um ponto de vista meramente
pessoal, válido somente para um indivíduo e, portanto, suscetível de variar em função da personalidade de
cada um, premissa que pode ser aplicada a sintomas
associados ao bruxismo. A variabilidade, como princípio biológico, é entendida como instabilidade ou flutuação de reações e valores – nas relações biológicas,
o comportamento tecidual pode ser presumido, mas
não determinado. O princípio da variabilidade pode,
por exemplo, ser aplicado às resultantes ou consequências da ação do bruxismo. As hipóteses conceituais sobre o bruxismo estão, portanto, pressupostas
na estimulação do SNC e a variabilidade das respostas
neuromusculares em um indivíduo específico.
do corpo, como temperatura, níveis hormonais, ritmo
cardíaco, pressão arterial e até mesmo a sensibilidade à dor. O corpo humano possui mais de 100 ritmos
circadianos e a ciência que os estuda é a cronobiologia4,7,12,23,25,104,136,146,155,175,195,201,204,208,231,232,280,289.
Nos mamíferos, o marcador biológico localiza-se numa
pequena porção do cérebro, o hipotálamo, mais especificamente na região denominada núcleo supraquiasmático (NSQ). Normalmente, esses marcadores estão
vinculados a fotorreceptores, que sincronizam o relógio
interno à luz do sol. A luz solar, ao atingir os fotorreceptores localizados na retina, desenvolve estímulos que
são transportados para o cérebro através do nervo ótico.
No cérebro, esses estímulos dirigem-se ao NSQ, determinando os períodos do ciclo. As fibras nervosas também
conduzem os sinais do sistema nervoso para a hipófise,
estimulando a secreção de hormônios, entre eles a melatonina, fundamental no metabolismo do sono.
A glândula pineal, responsável pela produção e secreção de melatonina, sinaliza para o meio interno a presença ou ausência, a maior ou menor concentração
diária desse hormônio na circulação e nos diversos
líquidos corpóreos, indica se é noite ou dia no meio
exterior e, ainda, através das características do seu
perfil plasmático noturno, qual é a estação do ano. A
glândula pineal, associada ao núcleo supraquiasmático, constitui pois importante componente do sistema
neuroendócrino, responsável pela organização temporal dos diversos eventos fisiológicos e comportamentais, fundamental para a adaptação do indivíduo
e da espécie às flutuações temporais cíclicas do meio
ambiente. A produção de melatonina sofre variações
ao longo da vida: máxima nos primeiros anos de vida,
declina a partir da puberdade e torna-se mínima
com a idade avançada. Aceita-se que a melatonina
exerça ainda importante papel na determinação
das modificações fisiológicas associadas ao ciclo
de vida – crescimento, amadurecimento e envelhecimento23,104,125,195,204,231,232,280 (Quadro 1).
Todas as formas de vida, animal e vegetal, respondem
aos ciclos do sol, da lua, das estações – esse complexo
mecanismo constitui o relógio biológico. As estruturas cerebrais que regulam a geração dos ritmos e sua
interação com estímulos cíclicos são chamadas, em
conjunto, de sistema circadiano. O ritmo circadiano,
que significa ciclo de um dia, influencia várias funções
Declínio de Melatonina com a idade
120
100
80
pg/ml
[ 10 ]
ciência e mudanças de várias funções, base biológica
de repouso do SNC, de músculos, órgãos e medula.
Dormir não é apenas uma necessidade de descanso
mental e físico, pois durante o sono ocorrem importantes processos biológicos.
60
Quadro 1 - Os níveis de melatonina são muito
abundantes nas crianças, diminuem a partir
da puberdade e se reduzem gradativamente
até aproximadamente os 70 anos de idade –
a diminuição chega atingir 90%.
Nível viável
40
20
0
0
20
40
60
Anos
80
Um sono normal apresenta entre 5 e 6 ciclos, divididos
em duas fases, REM (Rapid Eye Movement) e NREM
(Not Rapid Eye Movements). A fase NREM é ainda divida em quatro estágios: 1, 2, 3 e 4 (Quadro 2).
25%
5%
20%
50%
Quadro 2 - Divisão do ciclo do sono normal de indivíduos adultos:
Estágio NREM 1 – 25%; Estágio NREM 2 – 50%; Estágio NREM 3 e 4 –
20% e sono REM – 5%.
idade
número total de horas
Insônia
A insônia primária é a dificuldade para conciliar o
sono ou permanecer dormindo, ou uma alteração do
padrão do sono que faz com que o indivíduo tenha,
ao despertar, a sensação de ter dormido pouco. Difere da insônia secundária, que é manifestação derivada de alguma patologia física ou mental. A insônia
não é uma doença, é um sintoma, que possui muitas
causas diferentes, incluindo distúrbios emocionais e
físicos e uso de medicamentos. A dificuldade para
conciliar o sono é comum tanto em indivíduos jovens quanto em idosos e, frequentemente, ocorre
em casos de distúrbios emocionais, como a ansiedade, o nervosismo, a depressão ou o medo.
sono rem
(porcentagem do total)
estágio 4 do sono
(porcentagem do total)
Recém-nascido
13 a 17
50%
25%
2 anos
9 a 13
30 a 35%
25%
10 anos
10 a 11
25%
25 a 30%
16 a 65 anos
6a9
25%
25%
Mais de 65 anos
6a8
20 a 25%
0 a 10%
Quadro 3 - Média diária das necessidades de sono.
[ 11 ]
BRUXISMO
O padrão do sono não é uniforme, apresentando numerosas variáveis fisiológicas. O sono evolui dos estágios 1 e 2, níveis mais leves, durante os quais o indivíduo que dorme pode ser acordado facilmente, até os
estágios 3 e 4, níveis mais profundos, quando é difícil
despertá-lo. No estágio 4 NREM, os músculos ficam
relaxados, a pressão arterial está em seu nível mínimo
e as frequências cardíaca e respiratória encontram-se
diminuídas ao máximo. Em seguida, aparece o sono
REM, estágio em que a atividade elétrica cerebral está
elevada, lembrando um pouco a atividade do estado
de vigília. A sequência se repete durante os vários estágios durante a noite.
A duração dos ciclos NREM-REM é de aproximadamente 90 minutos, variando entre 70 e 120 minutos
e de acordo com a idade – recém-nascidos passam
50% do sono em REM, crianças iniciam o sono em
REM e adultos em NREM. O sono REM estabiliza-se
na adolescência em torno de 25% do total de sono
e na idade avançada diminui um pouco, como também diminuem os estágios 3 e 4. Essas mudanças são
acompanhadas por períodos cada vez mais frequentes e longos em que o indivíduo permanece acordado durante a noite23,32,123,124,125,159,161,163,177,208,247,250,266,278
(Quadro 3).
[ 12 ]
Estudos e avaliações clínicas com polissonografia
sugerem que a associação da insônia com o bruxismo tem como base a dificuldade do paciente
em entrar e permanecer no sono 3 e 4 NREM, estágios de repouso do sistema musculoesquelético,
prolongando o tempo de sono 2, estágio em que
ocorre maior atividade muscular e agitação motora9,10,24,61,70,116,198,199,200,203,228,291,292,293. De fato, várias publicações sobre insônia têm descrito atividades como
dificuldade de conciliar o sono, fraca continuidade
do sono, alta excitabilidade, eventos neuromotores,
latência de sono aumentada, maior vigília intermitente, maior quantidade de sono nos estágios 1 e 2,
redução do sono dos estágios 3 e 4, intensa tensão
muscular, numerosos microdespertares e movimentos periódicos das pernas, características compatíveis com bruxismo. Em geral, os achados clínicos são
aparência de cansaço, dificuldade de concentração,
deterioração da memória, irritabilidade, sonolência
diurna, cefaleias tensionais, indisposição gástrica,
entre outras variáveis10,24,61,70,203,228. Geralmente, os indivíduos queixam-se apenas de um sono não repara-
dor, isto é, têm a sensação de que o sono foi inquieto, leve ou de má qualidade. A insônia crônica pode
levar a sensações como deterioração do humor e da
motivação, menor atenção, energia e concentração,
aumento da fadiga e mal-estar. As características essenciais da insônia estão dispostas no Quadro 4.
Processo respiratório e apneia obstrutiva
A associação de aspectos neurofisiológicos a processos
respiratórios é ao mesmo tempo complexa, extensa e
pouco explorada cientificamente38. Entretanto, o avanço dos estudos sobre o tema tem permitido estabelecer correlações objetivas entre o processo respiratório
e seus transtornos, sobretudo durante o sono99,163,210,211.
Os estudos têm sido direcionados principalmente à
fase infantil. A respiração oral, por exemplo, é um dos
sintomas mais frequentes na infância e várias são as
suas causas, sendo de uso comum a denominação
síndrome do respirador oral. Os distúrbios respiratórios variam desde pequenos processos alérgicos
até quadros mais exuberantes, como a apneia do sono.
Critérios Diagnósticos para insônia Primária
a
A queixa predominante é a dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou de sono não reparador, por pelo menos um mês.
b
O distúrbio causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo ao funcionamento social ou ocupacional ou a outras áreas
importantes da vida do indivíduo.
C
O distúrbio não ocorre associado a narcolepsia, transtorno do sono relacionado à respiração, transtorno do ritmo circadiano
do sono ou de parassonia.
D
O distúrbio não ocorre associado a transtorno mental, por exemplo, depressão maior, transtorno de ansiedade
generalizada, delirium.
e
O distúrbio não é devido a efeitos colaterais de substâncias, por exemplo, drogas ou medicamento ou a uma condição médica
geral.
Quadro 4 - Características essenciais da insônia.
Diversas são as etiologias da respiração oral: hiperplasia adenoamigdaliana, rinitesalérgicas e não alérgicas,
hipertrofia de cornetos inferiores, entre outras.
As características físicas mais relevantes referem-se às
alterações do esqueleto dentocraniofacial, como aumento vertical do terço inferior da face, arco maxilar
estreito, palato em ogiva, ângulo goníaco obtuso, má
oclusão dentária (mordida aberta, incisivos superiores
protruídos, mordida cruzada), posição do osso hioide
mais baixa e lábio superior curto, lábio inferior invertido, incompetência labial, hipotonia dos elevadores de
mandíbula, hipotonia lingual, alterações da postura de
língua em repouso, na deglutição e na fala, alterações
da mastigação e vocais, além de alterações posturais.
Posição de dormir
Do ponto de vista das relações biomecânicas de cabeça e pescoço, a posição ideal para dormir é de costas,
a qual, pela própria ação da gravidade, resulta em estabilidade esqueletal – os sistemas muscular e articular atingem ótimos níveis de equilíbrio e repouso.
A posição de dormir em decúbito lateral provoca
uma mudança na posição da mandíbula, forçada
lateralmente. Como consequência, vários músculos
craniomandibulares se tornam tensionados, contribuindo para intensificar os efeitos do bruxismo do
sono. A associação da posição de dormir de lado, em
presença de bruxismo, com uma interferência oclusal
(em balanceio), pode resultar em efeitos destrutivos
imprevisíveis, normalmente com gravidade. Essa associação apresenta com frequência sinais clínicos,
como fraturas e mobilidade dentária, mas, principalmente, dores ou outras sensações subjetivas na região
de ouvido.
Repercussões clínicas
Cerca de 70% a 80% das pessoas diagnosticadas com
bruxismo apresentam sintomas como sono fragmentado, sonolência diurna de moderada a intensa, sono
não restaurador, despertares noturnos, sudorese ou
pesadelos, o que caracteriza a associação entre os
eventos e o sono7,27,31,82,143,145,242,275,277. Há muitos anos a
literatura descreve, como referência de bruxismo, os
seguintes sinais clínicos: desgastes nos dentes, cujas
características são facetas polidas ou exposição de
dentina, hipersensibilidade dental ao calor e ao frio e,
ainda, trincas e fraturas recorrentes em dentes e/ou
restaurações. Outros sinais clássicos são hipertrofias
ósseas e musculares7,57,108,132,163,198,226,227,249,290. O sintoma
[ 13 ]
BRUXISMO
A apneia obstrutiva, que pode ocorrer em todas as
etapas da vida, é caracterizada por uma interrupção
física temporária da função respiratória. Está demonstrado que a obstrução respiratória influencia as
taxas de oxigenação, com repercussões no metabolismo cerebral, uma das quais é intensa agitação motora durante o período do sono. A apneia fragmenta
o sono e interfere objetivamente na sua quantidade
e qualidade. Uma das explicações de sua correlação
com o bruxismo seria que um índice de distúrbios
respiratórios acima 30 (IDR – número de apneias e
hipopneias por hora) dificulta a arquitetura normal
do sono, casos em que o indivíduo, em geral, não
apresenta o sono 4 NREM (estágio sem incidência de
bruxismo), ou o desenvolve de forma insuficiente e,
ao mesmo tempo, tem aumento do tempo do sono 2
NREM (estágio de prevalência do bruxismo).
Contudo, é interessante observar que apenas uma
pequena parte da população usa essa posição durante o sono62. Acredita-se na possibilidade de que mecanismos proprioceptivos de proteção dos diversos
tecidos do sistema mastigatório sejam parcialmente
suprimidos durante o estágio 2 do sono NREM e no
estágio REM. Portanto, o prolongamento e a intensidade dessas fases e as variáveis fisiológicas que as
acompanham, dentre elas, intensas atividades musculoesqueléticas, poderiam provocar sobrecarga nos
vários componentes do sistema mastigatório.
[ 14 ]
mais importante é o rangido dentário; entretanto, a
dor também é um sintoma frequente e importante
no quadro do bruxismo – aproximadamente 40% dos
pacientes queixam-se de dores de cabeça e orofaciais,
em geral pela manhã e/ou ao longo do dia. Rigidez
mandibular matinal, cervicalgias, dor de garganta e
dores torácico-abdominais são comumente relatadas7,8,33. A frequência dos sintomas do bruxismo do
sono é muito variável, e nos casos mais leves existem
intervalos de tempo até de semanas sem eventos clínicos significativos160. Observam-se sempre nos eventos
a síndrome das pernas inquietas e os movimentos periódicos dos membros (mioclonias noturnas), e eventualmente efeitos e/ou manifestações clínicas como
automatismos mastigatórios, movimentos orofaciais,
protrusão lingual e chupar dedos. Pode haver cicatrizes e cortes na língua24,70,165. Cerca de 3% a 5% dos portadores da síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva
também apresentam bruxismo7,99,163,164,210,211. É possível
que haja alguma correlação entre bruxismo, distúrbios respiratórios e transtornos cardíacos. Bader et al.
relataram que 19% dos bruxistas têm hipertensão arterial sistêmica e 31% a 50% apresentam dificuldades
eréteis, além de zumbido, tensão muscular, sudorese
noturna e palpitações33.
Hipótese distúrbios neurocomportamentais
Não está totalmente demonstrada ainda uma estrutura funcional e anatômica do SNC que pudesse
ser identificada como centro gerador específico de
movimentos mandibulares involuntários. Contudo, existem estudos que sugerem a participação da
neurotransmissão dopaminérgica, noradrenérgica e
serotoninérgica na gênese e na modulação de eventos como espasmos e tremores em variados níveis,
por exemplo nas distonias, discinesias, Parkinson
e bruxismo. O sistema dopaminérgico parece ser o
mais importante no processo: tanto os transtornos
hiper como hipodopaminérgicos7,68,105,158,173,179,192,248,268.
Em 1999, Bostwick & Jaffee sugeriram que o bruxis-
mo poderia se manifestar em duas situações: um estado hipodopaminérgico do sistema extrapiramidal,
modulado pela serotonina no trato mesocortical, ou
em decorrência de um estado hiperdopaminérgico,
induzido por substâncias tais como anfetamina e Ldopa, ou hipofunção colinérgica e exposição crônica a neurolépticos, que promoveriam altos níveis de
dopamina no cérebro, acarretando movimentos não
funcionais dos músculos mastigatórios39,248. Muitas
dessas alterações têm etiologia desconhecida, outras
são consideradas resultantes de distúrbios do metabolismo neurotransmissor. Embora não seja objetivo
deste texto aprofundar o tema, as relações neurológicas que afetam mandíbula, face e boca devem ser
conhecidas pelos profissionais que vão avaliar o bruxismo47,49,53,92,157,193,213,251,270,271,278.
Distonias
Distonia é o termo utilizado para descrever um grupo de manifestações caracterizadas por espasmos
musculares involuntários, que produzem movimentos e posturas anormais, frequentemente dolorosos.
Quando a causa da distonia não pode ser identificada, tem-se distonia idiopática. Se a causa dos espasmos e posturas distônicas for identificada ou se há
associação com outra doença neurológica, tal como a
doença de Huntington ou Wilson, é chamada de distonia secundária ou sintomática48,77,78,79. As distonias
são classificadas, quanto à distribuição de acometimento corporal, em focal, segmentar, generalizada,
multifocal e hemidistonia (Quadro 5). As distonias focais acometem uma região limitada do corpo, e seus
tipos mais comuns recebem denominação específica,
de acordo com a parte do corpo afetada, e incluem
blefarospasmo, distonia oromandibular, torcicolo espasmódico e disfonia espasmódica.
Há distonias segmentares nos casos em que vários grupos musculares situados em regiões vizinhas são acometidos. O exemplo mais comum é a distonia cranial,
Classiﬁcação
Focal
Descrição
Afeta uma região isolada do corpo
Olhos: blefaroespasmo
Boca: distonia oromandibular
Laringe: disfonia espasmódica
Pescoço: distonia cervical
Mão/braço: câimbra do escrivão
Segmentar
Envolve vários grupos musculares
Cranial: duas ou mais regiões da cabeça e
região cervical
Axial: tronco e região cervical
Braquial: um braço e ombro, ou ambos os
braços, região cervical e tronco
Crural: uma ou ambas as pernas e tronco
Multifocal
Afeta duas ou mais partes não vizinhas do
corpo
Generalizada
Combinação de distonia segmentar crural
e qualquer outro segmento
Hemidistonia
Braço e perna ipsilateral
Quadro 5 - Classificação das distonias segundo a sua localização.
Discinesia tardia
Por definição, a discinesia tardia é uma alteração iatrogênica que resulta da administração prolongada
de medicamentos neurolépticos para o tratamento
de psicoses ou outras alterações, tais como a síndrome de Tourette. O termo tardia deriva do fato de que
a condição surge após a exposição prolongada aos
medicamentos20. A discinesia tardia caracteriza-se
por movimentos involuntários, que incluem estalos e
enrugamento dos lábios, distorções faciais, torção e
protrusão da língua e manobras mandibulares. Pode
afetar outras partes do corpo, tais como pescoço e
membros e, além da disfunção motora, pode haver
anormalidades sensitivas concomitantes: queimação
da boca, gengivas e lábios doloridos e sensação de
queimação53.
Tiques
Nas distonias generalizadas há envolvimento de uma
perna e do tronco ou de ambas as pernas e de qualquer outro segmento do corpo – são formas mais raras de distonias. Os primeiros sintomas ocorrem na
infância ou na adolescência, geralmente na forma de
contrações distônicas em um ou ambos os pés, de
Tiques são movimentos involuntários, rápidos, repetitivos e estereotipados, que surgem de maneira súbita
e não apresentam ritmo determinado. Piscar os olhos
anormalmente e movimentar repetidamente os ombros são exemplos de tiques, mas as manifestações
[ 15 ]
BRUXISMO
uma combinação de blefarospasmo e distonia oromandibular. Pode haver comprometimento de língua,
faringe, laringe, cordas vocais e músculos do pescoço.
Outros tipos de distonias segmentares são a distonia
braquial (um ou ambos os braços), crural (membros
inferiores) e axial (tronco e/ou pescoço)48,79,183.
início durante o andar e, progressivamente, também
durante o repouso. A evolução é lenta e aos poucos
várias outras partes do corpo vão sendo envolvidas,
causando intensa dificuldade motora. Nos casos mais
avançados, há dificuldade para andar e os pacientes
necessitam de ajuda para a maioria das atividades
diárias. As distonias generalizadas podem ser esporádicas, quando não há outros membros afetados na família, ou hereditárias, quando ocorrem outros casos
na mesma família95,113,138,183,252. A distonia desaparece
por completo nas fases profundas do sono. Não há,
até o presente momento, marcadores bioquímicos,
patológicos ou radiográficos para distonia, sendo o
diagnóstico fundamentado pelo reconhecimento do
quadro clínico77,78,79,95,113,133,138,252,276.
[ 16 ]
também podem ocorrer na forma de sons emitidos
pelo paciente, contínuos ou repentinos, como acessos.
A intensidade dos tiques é variável – alguns são quase imperceptíveis, mas outros são bastante complexos, como saltos ou fortes latidos. Há também casos
em que os tiques são “camuflados” em atitudes corriqueiras, como afastar o cabelo do rosto, roer unha
ou ajeitar a roupa, quando são reconhecidos apenas
pelo seu caráter repetitivo. Costumam desaparecer
durante o sono e diminuir com a ingestão de bebidas
alcoólicas ou durante atividades que exijam concentração. Por outro lado, fatores como estresse, fadiga,
ansiedade e excitação aumentam a intensidade dos
movimentos característicos. Os tiques complexos podem organizar-se e se tornar ritualizados, semelhantes a manifestações precedidas de fenômenos cognitivos ou obsessões – ideias, pensamentos e imagens,
normalmente acompanhadas de intensa ansiedade,
palpitações, tremores e sudorese3,37,54,80,90,98,184,257.
Síndrome de Tourette
Portadores de tiques costumam apresentar mais de
um tipo de manifestação – quando são múltiplas e
envolvem tanto tiques motores como vocais, não
necessariamente ao mesmo tempo, caracterizam a
síndrome de Tourette. O distúrbio surge por volta dos
7 anos, mas pode variar dos 2 aos 15 anos. No início,
ocorrem tiques motores simples, como piscadelas
dos olhos. Aos 11 anos, em média, a criança apresenta vocalizações, como pigarro, tosse e exclamações
coloquiais, entre outras137,166. Calcula-se que um terço
dos pacientes apresente remissão completa no fim da
adolescência; em outro terço há melhora dos tiques.
Existem relatos de desaparecimento dos tiques de
forma espontânea em 3% a 5% dos casos – o restante,
provavelmente, continuará com o problema inalterado durante a vida adulta.
Depois que a síndrome de Tourette se instala, os sintomas variam de intensidade, principalmente na
adolescência. Alguns distúrbios de comportamento
costumam aparecer junto com a doença, como hiperatividade, automutilação, problemas de conduta
e de aprendizado, além do transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Estudos sugerem que mais de 40%
dos portadores da síndrome de Tourette também
apresentam TOC e cerca de 90%, sintomas obsessivos3,69,98,106,137,139,166,184,205,206,219,224,257,260.
Depressão
O termo depressão, na linguagem corrente, tem sido
empregado para designar tanto um estado afetivo
normal, por exemplo, tristeza, quanto um sintoma,
uma síndrome ou outras doenças. Enquanto sintoma,
a depressão pode surgir em variados quadros clínicos,
entre os quais transtorno de estresse pós-traumático,
demência, esquizofrenia, alcoolismo, doenças clínicas, etc. Pode ainda ocorrer como resposta a situações
estressantes ou a circunstâncias sociais e econômicas adversas. Como síndrome, a depressão inclui não
apenas alterações do humor – tristeza, irritabilidade,
falta da capacidade de sentir prazer, apatia, mas também outros aspectos, incluindo alterações cognitivas,
psicomotoras e vegetativas, como sono e apetite.
Finalmente, como doença, a depressão tem sido classificada de várias formas, na dependência do período histórico, da preferência dos autores e do ponto
de vista adotado. Entre os quadros mencionados na
literatura atual encontram-se: transtorno depressivo
maior, melancolia, distimia e depressão integrante
de transtorno bipolar81,83,118,234,274,287. As manifestações
do quadro clínico são bastante variáveis. A depressão
pode ser intermitente ou contínua, durar algumas
horas ou um dia inteiro, durante semanas, meses ou
anos. Além disso, a intensidade do sofrimento costuma mudar ao longo do tempo. O deprimido geralmente percebe que não está bem, mas nem sempre
reconhece que se trata de uma doença e atribui o fato
a situações de vida. A família e os amigos tendem a
criticá-lo pela falta de vontade ou de esforço para reagir,
por defeito de caráter ou pouca fé, entre outros. Frequentemente, esse tipo de reação piora ainda mais o
estado do paciente81,83,118,212,234,287 (Quadro 6).
Uma importante observação clínica é que grande
número de pacientes portadores de depressão desenvolve quadros graves de bruxismo, causados, provavelmente, por transtornos nos mecanismos neurotransmissores, como também por efeitos colaterais de
medicamentos antidepressivos, em geral inibidores da
recaptação da serotonina. Da mesma forma, frequentemente relatam dores musculares, principalmente
na região da cabeça e do pescoço68,105,173,179,192,248,268.
Depressão infantil e na adolescência
A depressão infantil e na adolescência é um transtorno do humor capaz de interferir no processo de maturidade psicológica e social de seus portadores. Apesar de constatada a influência desses transtornos na
saúde, no comportamento e no desenvolvimento das
crianças. o quadro não tem sido devidamente valorizado por familiares e pediatras e, m uitas vezes, nem
adequadamente diagnosticado. Na maioria dos casos
a depressão é atípica. Pode haver sintomas clássicos,
como tristeza, ansiedade, expectativa pessimista, mudanças no hábito alimentar e no sono ou problemas
físicos, como dores inespecíficas, fraqueza, tonturas,
Humor depressivo ou irritabilidade, ansiedade e angústia.
Desânimo, cansaço fácil, necessidade de maior esforço para fazer as coisas.
Diminuição ou incapacidade de sentir alegria e prazer em atividades anteriormente consideradas agradáveis.
Desinteresse, falta de motivação e apatia.
Falta de vontade e indecisão.
Pessimismo, ideias frequentes e desproporcionais de culpa, baixa autoestima, sensação de falta de sentido na vida, inutilidade,
ruína e fracasso, desejo de morrer, planejamento ou tentativa de suicídio.
Interpretação distorcida e negativa da realidade: tudo é visto sob ótica depressiva, num tom “cinzento” para si, os outros e seu
mundo.
Dificuldade de concentração, raciocínio mais lento e esquecimento.
Diminuição do desempenho sexual (pode até haver atividade sexual, mas sem a conotação prazerosa habitual) e da libido.
Perda ou aumento do apetite e do peso.
Insônia (dificuldade de conciliar o sono, múltiplos despertares ou sensação de sono muito superficial), despertar matinal precoce (geralmente duas horas antes do horário habitual) ou, menos frequentemente, aumento do sono (dorme demais e mesmo
assim fica com sono a maior parte do tempo).
Dores e sintomas físicos não justificados por outros problemas médicos, como dores de barriga, má digestão, azia, diarreia,
constipação, tensão na nuca e nos ombros.
Quadro 6 - Quadro clínico descritivo das manifestações associadas à depressão.
BRUXISMO
Sentimentos de medo, insegurança, desesperança, desespero, desamparo e vazio.
[ 17 ]
mal-estar geral, que não respondem ao tratamento
médico habitual16,100,110,167,233.
[ 18 ]
Déficit de atenção e hiperatividade
O transtorno do déficit de atenção com hiperatividade
(TDAH) é um transtorno neurobiológico, inicialmente
vinculado a uma lesão cerebral mínima. Entretanto, a
partir dos anos 70, devido à dificuldade de comprovação da lesão, sua definição adquiriu uma perspectiva
mais funcional, caracterizando-se como uma síndrome de conduta, tendo como sintoma primordial a atividade motora excessiva. O transtorno se caracteriza
por sinais claros e repetitivos de desatenção, inquietude e impulsividade, mesmo quando o paciente tenta
não mostrá-los. Geralmente nasce com o indivíduo e já
aparece na pequena infância, quase sempre acompanhando o indivíduo por toda a sua vida.
As crianças mais novas, devido à falta de habilidade para
uma comunicação que demonstre seu verdadeiro estado
emocional, manifestam depressão atípica, notadamente com hiperatividade, transtornos do sono, episódios
de bruxismo noturno, etc. Adolescentes frequentemente escondem verdadeiros sentimentos depressivos sob
uma máscara de irritabilidade, de agressividade, hiperatividade e rebeldia. Em geral, os transtornos têm início
com perda de interesse por atividades habitualmente
interessantes, manifestando-se como uma espécie de
aborrecimento constante diante de jogos, brincadeiras, esportes, saída com amigos, etc., além de apatia e
redução significativa da atividade – pode haver tristeza
com variações de intensidade. De forma complementar
aparece diminuição da atenção e da concentração, perda de confiança, sentimentos de inferioridade e baixa
autoestima, ideias de culpa e inutilidade, tendência ao
pessimismo e, dependendo da gravidade, tendência suicida17,55,91,110,115,144,167,230,244,245,285,290 (Quadros 7, 8 e 9).
Causas e sintomas
Pesquisas apresentam como possíveis causas de
TDAH a hereditariedade, problemas durante a gravidez ou no parto, exposição a determinadas substâncias (chumbo) ou problemas familiares – famílias
Depressão por idade
32
26
15
10
6
5
7 a 8 anos
9 a 10 anos
número de crianças entrevistadas
4
11 a 12 anos
1
maior de 12 anos
número de crianças deprimidas
Quadro 7 - Gráfico de estudo demonstrativo da presença de transtornos depressivos em
crianças. Porcentagem de depressão de acordo com número de entrevistas e idade.
Dr. José Ferreira Belizário, Dr. Paulo Camargo (UFMG) e Francisco Assunção (USP).
1
Mudanças de humor significativas.
10
Perda ou aumento de peso.
2
Diminuição da atividade e do interesse.
11
Cansaço matinal.
3
Queda no rendimento escolar, perda da atenção.
12
Aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil).
4
Distúrbios do sono/bruxismo.
13
Negativismo e pessimismo.
5
Aparecimento de condutas agressivas.
14
Sentimento de rejeição.
6
Autodepreciação.
15
Ideias mórbidas sobre a vida.
7
Perda de energia física e mental.
16
Enurese e encoprese (urina ou defeca na cama).
8
Queixas somáticas.
17
Condutas antissociais e destrutivas.
9
Fobia escolar.
18
Ansiedade e hipocondria.
Quadro 8 - Sintomas sugestivos de depressão infantil.
DePressão em Crianças
As crianças têm dificuldades de expressar o que sentem, mas sintomas psicossomáticos podem ajudar a definir estados de
depressão.
faixa etária
sintomas psíquicos
sintomas psicossomáticos
Choros e gritos em paroxismos (sem razão
3 a 6 anos
aparente), encoprese (fazer cocô na calça,
Agitação e inibição.
mesmo depois que aprendeu a fazer no
7 a 9 anos
comportamento arredio, inibição na
aprendizagem.
que aprendeu a fazer no banheiro), terror
noturno, manipulação genital, choros
paroxísticos.
Sentimentos de inferioridade, impulsos
9/10 a 13/14 anos
suicidas, abatimento, meditação com
Cefaleias.
tristeza.
Quadro 9 - Sintomas depressivos em crianças, de acordo com a idade. É possível detectar episódios de bruxismo em todas as fases.
caracterizadas por alto grau de agressividade nas interações podem contribuir para o aparecimento de
comportamento agressivo ou de oposição desafiante
nas crianças e adolescentes. Outras causas associadas são: alto grau de discórdia conjugal, baixa instrução, famílias com baixo nível socioeconômico ou
com apenas um dos pais – o transtorno, em geral, se
manifesta de acordo com a presença desses desenca-
deadores ambientais. Ansiedade, frustração, depressão também podem levar ao comportamento hiperativo. O diagnóstico de TDAH é positivo em presença
de pelo menos seis dos sintomas de desatenção e/
ou seis dos sintomas de hiperatividade descritos nos
Quadros 10 e 11. Além disso, os sintomas devem manifestar-se em pelo menos dois ambientes diferentes
e por período superior a seis meses.
[ 19 ]
BRUXISMO
Irritabilidade, insegurança, inibição,
banheiro), transtorno de sono e de apetite.
Enurese (fazer xixi na cama, mesmo depois
Transtorno de estresse pós-traumático
Não prestar atenção a detalhes.
[ 20 ]
Na população civil urbana, cerca de 10% dos homens
e 18% das mulheres apresentam transtorno de estresse pós-traumático, que pode ser definido como uma
resposta anormal a um evento traumático significativo, no qual a vítima passa a sofrer com pensamentos intrusivos e/ou pesadelos relacionados ao
evento, passando a evitar situações que lembrem
o trauma e mostrando persistente hiperexcitação.
Os sintomas deverão permanecer por pelo menos
um mês após a ocorrência do evento traumático
e causar ao indivíduo significativo sofrimento psíquico e disfunção ocupacional, vocacional e social.
A violência urbana é considerada uma das principais causas do aparecimento de eventos traumáticos que podem desencadear o transtorno. Alguns
pacientes o desenvolvem mesmo sem ter presenciado, fisicamente, episódios de violência. Indivíduos mais vulneráveis, quando expostos repetidas
vezes a imagens violentas, transmitidas pela televisão, por exemplo, podem apresentar sintomas
desse tipo de transtorno e nessas fases frequentemente apresentam episódios agudos de bruxismo.
Os bruxistas crônicos tendem a exacerbar os episódios41,120,149,178,259.
Hipótese emocional
Ter dificuldade para concentrar-se.
Não prestar atenção ao que lhe é dito.
Ter dificuldade em seguir regras e instruções.
Desviar a atenção com outras atividades.
Não terminar o que começa.
Ser desorganizado.
Evitar atividades que exijam um esforço mental continuado.
Perder coisas importantes.
Distrair-se facilmente com coisas alheias ao que está
fazendo.
Esquecer compromissos e tarefas.
Tarefas complexas se tornam entediantes e ficam esquecidas.
Dificuldade em fazer planejamento de curto ou de longo prazo.
Quadro 10 - Sintomas relacionados à desatenção.
Ficar remexendo as mãos e/ou os pés quando sentado.
Não permanecer sentado por muito tempo.
A literatura tem apresentado grande volume de trabalhos propondo estreita associação entre variados
níveis de bruxismo e desordens psicológicas, frequentemente, expressas por hiperatividade, estresse,
agressividade, angústia, ansiedade e dificuldades
psicossociais51,52,209,240,253,272. Os estudos enfatizam a
influência dos fatores de personalidade na predisposição ao bruxismo – características como perfeccionismo, exigência excessiva, competição com
tempo e horários são muitas vezes observadas nos
indivíduos portadores de bruxismo crônico. Tam-
Pular, correr excessivamente em situações inadequadas.
Ter sensação interna de inquietude.
Ser barulhento em atividades lúdicas.
Ser muito agitado.
Falar em demasia.
Responder às perguntas antes de concluídas.
Ter dificuldade de esperar sua vez.
Intrometer-se em conversas ou jogos dos outros.
Quadro 11 - Sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade.
bém são afetados os indivíduos mais introvertidos,
com dificuldade de reação diante de situações frustrantes, que apresentam auto-hostilidade, são mais
irritáveis e agressivos, possuem tendência maior a
desenvolver quadros depressivos e doenças psicossomáticas5,52,58,218,220.
Estresse e ansiedade
Estresse
O termo estresse foi usado inicialmente na física, para
traduzir o grau de deformidade sofrido por um material
quando submetido a esforço ou tensão. Hans Selye o
transpôs para a medicina, significando esforço de adaptação do organismo para enfrentar situações consideradas ameaçadoras a sua vida e ao seu equilíbrio interno. Portanto, por definição, o estresse é um conjunto
de reações orgânicas e psíquicas que o organismo
produz quando exposto a qualquer estímulo que o
excite, irrite, amedronte ou até o faça muito feliz. Em
princípio, não é uma doença, mas apenas a preparação do organismo para lidar com as situações que se
lhe apresentam – é pois uma resposta que dá a um
determinado estímulo, resposta variável de indivíduo
para indivíduo. É o prolongamento ou a exacerbação
de uma situação específica que, de acordo com as
características do indivíduo naquele momento, pode
gerar reações indesejáveis.
O estresse é uma epidemia global. Vive-se um tempo
de enormes exigências, sobretudo mentais, e o indivíduo é diariamente bombardeado com informações
e exigências às quais precisa adaptar-se: demandas e
pressões externas vindas da família, do meio social,
do trabalho, da escola ou do meio ambiente, responsabilidades, obrigações, autocrítica, dificuldades fisiológicas e psicológicas. A vulnerabilidade individual
Selye dividiu o estresse em três fases. O indivíduo
depara-se com um estímulo estressor: emprego novo
muito desejado, aprovação, promoção, angústia por
falta de tempo para lazer, trânsito caótico, diferenças
entre contas a pagar e salário, intensa competição,
ameaça de um predador, mudança súbita e ameaçadora na posição social e/ou nas relações do indivíduo,
ameaça à segurança ou integridade física e emocional
[ 21 ]
BRUXISMO
Muitos projetos de pesquisa têm sido desenvolvidos
para investigar o efeito do estresse e da ansiedade
e suas correlações com as parafunções do sistema
mastigatório. Embora não haja conclusões definitivas que possam estabelecer esses mecanismos,
as correlações são aceitas, e o clínico deve estar
atento às características psicológicas do paciente
e selecionar apropriadamente a abordagem inicial
indicada em casos específicos7,143,218,247. Ansiedade,
tensão, emoções negativas e frustrações causam aumento da hiperatividade muscular, redução da taxa
de secreção salivar durante o sono e a vigília e, consequentemente, aumento de episódios de rangido
dentário durante o sono36,143,159. Ranger os dentes tem
maior prevalência em pacientes adultos que vivem
sob tensão emocional, são hiperativos, agressivos ou
apresentam personalidade compulsiva. Verificou-se
que alguns indivíduos com tensão emocional continuam a ranger os dentes mesmo com uma oclusão completamente equilibrada, reforçando a teoria
comportamental7,163.
e a capacidade de adaptação são muito importantes
para a ocorrência e a gravidade das reações ao processo do estresse, cujo desenvolvimento depende tanto
da personalidade do indivíduo quanto do estado de
saúde em que se encontra, se é de equilíbrio orgânico
e mental. Por isso nem todos desenvolvem o mesmo
tipo de resposta diante dos mesmos estímulos. Estilo de vida, experiências passadas, atitudes, crenças,
valores, doenças e predisposição genética são fatores
importantes no processo do estresse. O risco de um
estímulo estressor gerar uma doença é aumentado se
estiver associado a condições físicas exaustivas ou fatores orgânicos.
[ 22 ]
da própria pessoa ou de pessoa íntima, vida afetiva
em desequilíbrio, conflito prolongado, acidente, assalto, sequestro, estupro, frio intenso, períodos précirurgia, entre outros. Diante de um ou mais desses
estímulos, o indivíduo entra na primeira fase – de
alarme. O organismo fica em estado de alerta para se
proteger do perigo percebido e dá prioridade aos órgãos de defesa, ataque ou fuga. Em geral, as reações
corporais desenvolvidas nesta fase são: dilatação
das pupilas, aumento dos batimentos cardíacos e da
pressão arterial, respiração ofegante, maior concentração de açúcar no sangue, redistribuição da reserva
sanguínea da pele e das vísceras para os músculos
e o cérebro, frieza em mãos e pés, tensão nos músculos, inibição da digestão, inibição da produção de
saliva (boca seca). Se o indivíduo consegue controlar
o estímulo estressor, eliminando-o ou aprendendo a
administrá-lo, o organismo volta à situação anterior
de equilíbrio interno e continua sua normalidade.
Mas se, ao contrário, o estímulo persistir e o indivíduo não conseguir contorná-lo, ocorrerá uma evolução para as fases seguintes.
gias, psoríase, caspa e seborreia, hipertensão, diabete, herpes, graves infecções, problemas respiratórios,
intoxicações, distúrbios gastrintestinais (úlcera, gastrite, diarreia e náuseas), alterações no sono (insônia,
pesadelos, sono em excesso), sintomas cognitivos,
como dificuldade de aprendizagem, lapsos de memória, dificuldade de concentração, bruxismo noturno e
diurno, etc.
Algumas vezes, diante de uma situação muito intensa
ou extrema, pode ocorrer o “estresse agudo”, casos em
que o organismo pode mostrar-se incapaz de se adaptar aos estímulos e apresentar reações que o afastem
da realidade. Normalmente tal quadro se inicia algum
tempo após a ocorrência do estímulo e se caracteriza
por atordoamento inicial, estreitamento do campo
de consciência, diminuição da atenção, incapacidade de discernimento dos estímulos, desorientação,
agitação e hiperatividade. É comum a ocorrência de
eventos de bruxismo agudo, com efeitos altamente
destrutivos26,73,107,114,168,172,188,274.
Estresse infantil
Na segunda fase, de resistência ou intermediária, persiste o desgaste necessário para a manutenção do
estado de alerta. O organismo continua provido de
fontes de energia rapidamente mobilizadas, aumentando a potencialidade para outras ações, no caso
de novos perigos serem acrescentados ao quadro de
estresse contínuo. Toda essa mobilização de energia
traz algumas consequências, como redução da resistência a infecções, cansaço, fadiga, alterações no ciclo do sono, redução da libido, diminuição do apetite,
disfunção menstrual, falha na ovulação, aumento do
número de abortos espontâneos.
Com a persistência dos estímulos, o indivíduo entra
na terceira fase, chamada de exaustão ou de esgotamento, na qual pode ocorrer queda significativa da
imunidade e predisposição para muitas disfunções e
doenças, por exemplo: dores vagas, taquicardia, aler-
Os parâmetros utilizados na avaliação do estresse em
adultos, em geral podem ser aplicados ao universo
infantil. Quando a criança se depara com algo estressante, seu cérebro, através do hipotálamo, ativa o sistema nervoso simpático e a glândula pituitária, acionando simultaneamente as glândulas suprarrenais e
liberando a adrenalina – a criança entra em estado
de alerta e concomitantemente as atividades vegetativas, como digestão, sono e processo respiratório
se alteram. Se o estresse for intenso ou se prolongar
por período muito longo, podem ocorrer transtornos
mais preocupantes com a saúde geral, e as crianças
começam a manifestar recorrência dos problemas e/
ou desenvolver uma doença após a outra. Crianças
com estruturas psíquicas vulneráveis podem revelar
constituição mental fragilizada e sofrer de desorganização somática e, não conseguindo operar o resta-
belecimento por meio da elaboração mental, desenvolvem reações corporais6,29,56,153,170,171. As causas mais
frequentes de bruxismo infantil e as manifestações
indicativas de atenção por parte dos responsáveis estão listadas nos Quadros 12 e 13.
Disfunção familiar, separação ou abandono dos pais.
Mudança da casa, cidade ou escola.
Chegada de um novo irmão.
Dificuldades de adaptação social.
Neurobiologia do estresse
Como uma cadeia, os estímulos externos são levados,
por complexos trajetos nervosos, ao hipotálamo, que
ativa a hipófise através do hormônio corticotrofina.
Na hipófise, esse hormônio estimula e/ou provoca a
liberação de outro hormônio, o adrenocorticotrófico*
(ACTH), que através da corrente sanguínea atinge as
glândulas suprarrenais, sensibilizandoas a descarregar no sangue uma série de outros hormônios, que
vão provocar reações específicas em partes do or-
Competitividade e exigência nas escolas.
Quadro 12 - Causas frequentes de estresse infantil.
Irritabilidade.
Mais choro do que o usual.
Desejo de estar sempre no colo.
Pesadelos.
Medo excessivo da escuridão, dos animais ou da solidão.
Mudanças no apetite.
Dificuldades na fala.
Retorno a comportamentos infantis já superados, como
urinar na cama ou chupar o dedo.
Quadro 13 - Manifestações indicativas de atenção.
ganismo. Enquanto o hipotálamo libera o hormônio
corticotrófico para a hipófise, ativa ao mesmo tempo
o sistema cognitivo do cérebro, a memória, para que
avalie o estímulo. Se este não representa perigo, o hipotálamo suspende o processo, iniciando uma série
de outros eventos metabólicos orientados para avaliar a natureza lesiva do estado estressante.
* Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) – O hormônio adenocorticotrófico, ou ACTH, é um polipeptídio com trinta e nove aminoácidos e é produzido pelas células corticotróficas da adeno hipófise.
[ 23 ]
BRUXISMO
As funções do corpo são reguladas por dois sistemas
de controle: o sistema nervoso e o sistema hormonal ou endócrino. O sistema endócrino é relacionado principalmente com o controle das diferentes
funções metabólicas do corpo, dirigindo as reações
químicas nas células ou o transporte das substâncias
através das membranas celulares. Essas substâncias
ou hormônios exercem efeito fisiológico de ativação e
controle sobre várias células do corpo. Alguns efeitos
ocorrem em segundos, ao passo que outros demoram
vários dias, mas podem continuar por semanas, meses
e anos. O hipotálamo é a parte do cérebro responsável
pela recepção de estímulos de quase todas as fontes
do sistema nervoso, principalmente emocionais. Assim, quando um indivíduo é exposto, por exemplo, a
dor, depressão intensa, ansiedade ou excitação, uma
parte desses estímulos é transmitida para o hipotálamo, um coletor de informações relacionadas ao bemestar do cérebro e do corpo.
Morte de algum parente.
O que faz um indivíduo desenvolver estresse em
maior ou menor grau ou intensidade que outro são
fatores de personalidade. Uma grande variedade de
estímulos inespecíficos pode precipitar a cadeia de
respostas hormonais – posições radicais em relação
aos fatos, competitividade e necessidade de dominar as situações são fatores de personalidade estressantes. Várias situações podem provocar o estresse,
desde uma simples inquietação até a repressão de
atitudes e sentimentos. Também são fatores estressantes: trânsito, poluição, condições desfavoráveis
de trabalho, modificações hormonais e até a alimentação.
[ 24 ]
É importante reafirmar que o organismo reage ao
estresse aumentando sua atividade metabólica para
adaptar-se às novas exigências, o que diminui sua
resistência geral e pode afetar o sistema imunológico. Aumento da pressão arterial, problemas gástricos,
excitação do SNC, insônia, queda de cabelo, enrijecimento dos músculos esqueléticos e dores tensionais
generalizadas são algumas consequências do estresse
contínuo107,114,117,126,168,188,214,221,222,254,255,258,274.
Transtornos de ansiedade e esgotamento
A ansiedade é uma atitude normal do organismo, portanto fisiológica, responsável por sua adaptação às várias situações a que é submetido. Diante de situações
novas, às vezes perigosas, o desempenho físico do
indivíduo pode ser extraordinário – ele faz coisas de
que normalmente não seria capaz em situações mais
calmas. Se não existisse esse mecanismo, a ansiedade,
que coloca o indivíduo em posição de alerta ou alarme, talvez a espécie humana nem tivesse sobrevivido
às adversidades encontradas por seus ancestrais. Entretanto, embora a ansiedade favoreça o desempenho
e a adaptação do indivíduo às circunstâncias, o faz somente até certo ponto – quando o organismo atinge
um máximo de eficiência. A partir desse ponto máximo de adaptação, a ansiedade, ao invés de contribuir,
poderá resultar na falência da capacidade adaptativa
– a ansiedade será tanta, que não mais favorecerá a
adaptação, aparecendo o esgotamento.
Cientificamente, ansiedade é a mesma coisa que
estresse – ao experimentar ansiedade, o organismo
estaria experimentando estresse. No conceito leigo,
quando se diz que uma pessoa está estressada, isso
quer dizer que está atravessando uma fase de extrema ansiedade e, possivelmente, de esgotamento.
Ansiedade e sintomas psíquicos
Normalmente, a ansiedade aparece como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está
para acontecer, uma expectativa, um estado de alerta.
Há uma constante pressa em terminar coisas que ainda nem foram começadas, um estado de “susto crônico e contínuo”. No domingo das pessoas ansiosas
existe uma apreensão quanto à segunda-feira: antes
de dormirem já pensam em tudo que terão de fazer
quando o dia amanhecer. É a corrida para não deixar
nada para trás, um estado de alarme contínuo, uma
prontidão para o que der e vier. As férias são tranquilas e festivas apenas nos primeiros dias, mas, logo em
seguida, o indivíduo começa a se agitar: ou porque
sente que não está fazendo alguma coisa que deveria
fazer, embora não saiba bem o quê, ou porque pensa
em tudo aquilo que terá de fazer quando as férias terminarem. Quando a ansiedade é crônica e exagerada,
ou quando há esgotamento consequente, surge um
quadro clínico de grande complexidade – a ansiedade
patológica. Em diferentes pessoas esse quadro pode
assumir características também diferentes: alguns o
traduzem num quadro de fobia, outros em pânico, somatizações e depressões.
Ansiedade e sintomas físicos
A ansiedade patológica tem ocorrência duas vezes
maior no sexo feminino e estima-se que até 5% da po-
pulação geral tenha alguma forma deste transtorno.
Como é grande mobilizadora do sistema nervoso autônomo, essa disfunção pode desenvolver rica sintomatologia física, razão mais que suficiente para que os
pacientes percorram um exaustivo itinerário médico.
Quanto à sintomatologia geral, é comum se observarem
pelo menos seis dos 18 sintomas listados no Quadro 14.
Os sintomas são de natureza inespecífica, podendo surgir indistintamente em todas as pessoas submetidas a
forte ansiedade. São manifestações basicamente psiconeurobiológicas consequentes ao desequilíbrio do
sistema nervoso autônomo. Tal quadro costuma estar
relacionado à ansiedade crônica e tem um curso flutuante, podendo evoluir para ansiedade patológica.
externa e ocorre quando o indivíduo emocionalmente normal tem que se adaptar a um estímulo,
externo ou interno, significativamente importante
e que persiste continuadamente. Nessa condição
haveria esgotamento por falência adaptativa devido aos esforços (emocionais) continuados para
superar a situação estressora persistente. Os estímulos costumam ser de natureza adversa e ameaçadora tanto para a pessoa que a ele reage, como
para quaisquer outras pessoas eventualmente submetidas à mesma situação. É uma situação pessoal
quando a pessoa não dispõe de estabilidade emocional suficiente para adaptar-se a estímulos não
tão traumáticos ou adversos, sucumbindo emocionalmente diante de situações que não seriam tão
ameaçadoras para outras pessoas na mesma situação6,29,56,67,114,117,126,168,170,171,188,214,221,222,254,255,258. Existe um
número significativo de sintomas vagos e inespecíficos desencadeados pelo esgotamento, muitas
vezes difíceis de esclarecer com exames médicos
(Quadro 15).
Esgotamento
O Esgotamento ou exaustão é um estado que resulta da persistência crônica da ansiedade exagerada
e pode ter origem em condições circunstanciais
e situações pessoais. A condição circunstancial é
[ 25 ]
BRUXISMO
1
Tremores ou sensação de fraqueza.
10
Náuseas e diarréia.
2
Tensão e/ou dor muscular.
11
Rubor ou calafrios.
3
Bruxismo diurno e noturno.
12
Polaciúria (urinar muitas vezes).
4
Fadiga fácil.
13
Sensação de bolo na garganta.
5
Falta de ar ou sensação de fôlego curto.
14
Impaciência.
6
Palpitações.
15
Resposta exagerada à surpresa.
7
Sudorese, mãos frias e úmidas.
16
Pouca concentração ou memória prejudicada.
8
Boca seca.
17
Dificuldade em conciliar e manter o sono.
9
Vertigens e tonturas.
18
Inquietação e irritabilidade.
Quadro 14 - Sintomas associados aos transtornos de ansiedade.
Dores sem causa física
Cabeça, face, pescoço, ombros, costas, pernas, peito e outras.
Alterações do sono
Insônia ou sonolência excessiva e bruxismo noturno.
Perda de energia
Desânimo, desinteresse, apatia, fadiga fácil.
Irritabilidade
Perda de paciência, explosividade, inquietação.
Ansiedade
Apreensão contínua, inquietação, às vezes medo inespecífico.
Baixo desempenho
Alterações sexuais, memória, concentração, tomada de decisões.
Queixas vagas
Tonturas, zumbidos, palpitações, falta de ar, bolo na garganta.
Quadro 15 - Sintomas vagos do estado de esgotamento.
[ 26 ]
fatores De risCo Para o bruxismo
Predisposição genética
O conhecimento atual sobre a genética humana permite, em certas circunstâncias, identificar fatores individuais de suscetibilidade a doenças e a interações
de variáveis metabólicas e fatores ambientais no risco
de ocorrência de diferentes doenças (Quadro 16).
Há estudos apontando genes que seriam potencialmente responsáveis, por exemplo, por alcoolismo, tabagismo e distúrbios comportamentais. Contudo, até
o presente nenhum marcador genético específico foi
encontrado como causa primária do bruxismo, embora 21% a 50% dos portadores tenham pelo menos
um membro direto da família também com bruxismo.
Considera-se que filhos de portadores de bruxismo
apresentam maior risco de desenvolvê-lo em algum
Corpo: É o DNA (a molécula do código genético) que determina a função de cada uma das cerca de cem trilhões de células
humanas, formando sangue, pele, ossos e todos os outros tecidos.
Células: Cada célula tem 46 cromossomos (a exceção são as células sexuais, que só têm 23, e as hemácias, que não têm
nenhum), com todas as informações necessárias para formar um ser humano.
Cromossomos: Os cromossomos são pacotes de DNA dentro do núcleo das células. Uma pessoa herda 23 cromossomos do pai e
outros 23 da mãe.
Genes: Os genes são pedaços (sequências) de DNA. Cada gene tem instruções para a produção de uma proteína.
Dna: A molécula do DNA é formada por quatro bases químicas: adenina, guanina, citosina e timina. Essas bases se ligam –
adenina (A) sempre com timina (T) e guanina (G) com citosina (C). O genoma inteiro tem três bilhões de pares de bases. Cada
célula humana contém aproximadamente dois metros de DNA.
Quadro 16 - Código genético com uma sequenciação funcional.
momento. Estudos realizados com gêmeos monozigóticos e dizigóticos mostraram que o bruxismo é mais
comum em gêmeos monozigóticos7,128,163,225. Deve-se
ponderar, entretanto, que muito ainda deverá ser estudado antes de se obter o mapeamento e a sequência
completa de genes relacionados a diferentes doenças.
Mas, sem dúvida, a engenharia genética e a biologia
molecular deverão influenciar gradativamente a prática da medicina e da saúde pública no decorrer do século XXI, modificando de forma profunda a prevenção,
o diagnóstico e o tratamento de doenças.
se um quadro de hipertireoidismo e tudo no organismo começa a funcionar rápido demais. Os relatos são
de que o coração “dispara”, o intestino não funciona,
a pessoa fica agitada, fala demais, gesticula muito,
dorme pouco, sente-se com muita energia, mas também muito cansada. Os sintomas mais frequentes são
tremores, palpitação, arritmias, emagrecimento rápido, aumento de apetite, agitação, insônia, bruxismo
noturno, sensação de calor, mãos quentes, aumento
da região anterior do pescoço, sudorese e fraqueza
muscular65,142,189,269.
Hipotireoidismo
Fator hormonal
O corpo humano é organizado, funcionalmente, por
substâncias químicas – todas as suas atividades têm
uma natureza química. A maioria dessas substâncias
é obtida pelos diversos níveis de reações derivadas
de outras substâncias, normalmente produzidas pelo
próprio organismo ou ingeridas, como água, açúcar,
sal, proteínas, carboidratos, etc.
É uma das maiores e mais importantes glândulas
do corpo humano e tem peso aproximado de 15 a
25 gramas no adulto. Os hormônios nela produzidos
agem no coração, cérebro, fígado e rins. A tireóide interfere também no crescimento e desenvolvimento
das crianças e adolescentes, na regulação dos ciclos
menstruais, na fertilidade, no peso, na memória, na
concentração, no humor e no controle emocional. É
fundamental que esteja em perfeito estado de funcionamento para garantir o equilíbrio e a harmonia de
todos esses órgãos189,269.
Hipertireoidismo
Quando a tireóide fica “acelerada”, produzindo combustível (hormônios T3 e T4) em excesso, desenvolve-
Menopausa
Durante o período do climatério iniciam-se grandes
modificações no espectro hormonal das mulheres: os
ovários param de produzir estrógeno e há uma queda
dramática dos níveis desse hormônio, com variados
efeitos em todo o organismo. Para muitas mulheres, as
mudanças são de grau leve, física e psicologicamente;
para outras, entretanto, a transição é acompanhada por
uma lista de sintomas: calores, depressão, irritabilidade, ansiedade, bruxismo, falta de ar, tontura, fadiga,
problemas digestivos, pele sensível, lapsos de memória,
ausência de umidade vaginal, dores musculares e articulares e enrijecimento dos seios. A sensibilidade individual é talvez uma das questões mais importantes no
[ 27 ]
BRUXISMO
Tireóide
Quando a tireóide não consegue produzir quantidades
suficientes de hormônio, aparece o hipotireoidismo.
Os sintomas relatados são maior sensibilidade ao frio,
pele seca, aumento de peso sem aumento de apetite,
pernas e pálpebras inchadas, intestino lento, desânimo, fadiga, tristeza, apatia, sonolência excessiva, perda
da memória, dificuldade de raciocínio, voz rouca ou arrastada, dores intensas nos músculos e nas articulações, câimbras, alterações menstruais, infertilidade,
disfunção sexual, elevação do colesterol, abortos repetidos, queda de cabelo, pele seca e sudorese intensa.
desenvolvimento dos efeitos da menopausa – dessa sensibilidade fazem parte as idiossincrasias pessoais, capazes de vulnerabilizar a mulher às alterações hormonais,
tal como acontece na tensão pré-menstrual e no transtorno depressivo pós-parto, o psicodinamismo próprio
de cada pessoa e a capacidade afetiva de cada um para
adaptação às diversas fases da vida. São importantes
nesse ponto a adaptação emocional à menopausa, os
conflitos atuais e passados e o perfil afetivo pregresso da
paciente.
[ 28 ]
Não existem, ainda, estudos que esclareçam a associação entre os sintomas da menopausa e as deficiências
de hormônios. Contudo, o estrogênio parece exercer algum efeito sobre comportamento, cognição e emoção
através de sua interação com os neurorreceptores estrogênicos. As alterações neuroendócrinas consequentes
aos níveis diminuídos dos estrogênios têm sido associadas a diversas alterações emocionais ou à recorrência de transtornos afetivos anteriores. Recente pesquisa
demonstrou associação entre tensão pré-menstrual,
depressão pós-parto e depressão da menopausa e sintomas como distúrbios do sono, irritabilidade, ansiedade,
pânico e distúrbios da memória 22,265.
ativo – potencializam ações estimulantes no sistema
nervoso central. Os três alcalóides principais das xantinas são a cafeína, a teofilina e a teobromina. É possível encontrá-los em bebidas, como café, chá, cacau,
colas e em medicamentos analgésicos, anti-histamínicos, etc. Essas substâncias são obtidas das plantas
do gênero coffea L. (café), camellia sinensis ou thea sinensis (chá) e theobroma cacau (cacau). Suas propriedades farmacológicas, ou seus efeitos no organismo,
quando ingeridas ou injetadas, são também similares,
apenas diferindo em seus respectivos graus; todas,
porém, são excitantes do sistema nervoso central, vasodilatadoras e diuréticas. Das três, a que tem maior
poder de excitação sobre o sistema nervoso central é
a cafeína, a de maior grau vasodilatador é o chocolate,
e o chá apresenta o maior grau de ação diurética.
Estimulantes do sistema nervoso central
Cafeína – A cafeína é uma trimetilxantina – ingrediente ativo do café, é o estimulante legal mais usado no mundo, associada ao café e às bebidas à base
de cola. O café foi inicialmente usado para ajudar a
manter as pessoas acordadas nas noites frias durante
longos eventos religiosos. Não produz verdadeira euforia, mas aumenta a vivacidade, o desempenho mental e motor e causa dependência psicológica. Outros
efeitos associados são estimulação do coração (aumento dos batimentos cardíacos, ritmo e potência)
e a diurese (aumento do volume de urina). Tais sintomas, junto com os efeitos de doses altas, agitação
e até convulsões –, ocorrem principalmente pelo bloqueio dos receptores de adenosina. A adenosina é um
hormônio autorregulável que modula (normalmente
inibe) a função da maioria das células do corpo – a
cafeína atua em áreas variadas, tais como na circulação periférica e no córtex cerebral, responsável pelos
efeitos estimulantes da substância. A quantidade de
cafeína em 2 ou 3 xícaras de café é suficiente para bloquear 50% dos receptores de adenosina127,185,190.
Xantinas alcalóides são compostos de origem vegetal
que apresentam em comum um princípio bioquímico
O consumo muito grande de cafeína pode causar o
cafeinismo, um complexo de ansiedade, irritabilidade
Hábitos comportamentais
A utilização excessiva e crônica de diversas substâncias
pode constituir significativo fator de risco para o bruxismo. Podem ser citadas: cafeína (doses altas), açúcar,
drogas estimulantes como as anfetaminas, medicamentos antipsicóticos antagonistas da neurotransmissão
dopaminérgica, antidepressivos inibidores seletivos da
recaptação da serotonina e inibidores dos canais de cálcio, tabaco, bebidas do tipo cola e álcool.
e depressão, e um aumento do nível de vários hormônios no sangue associado ao estresse. A cafeína
normalmente atravessa a barreira placentária e pode,
também, passar para o leite materno. É absorvida rapidamente por via oral, atinge o pico plasmático cerca
de uma hora após a ingestão e tem meia-vida plasmática de 3 a 7 horas, aumentada duas vezes mais nas
mulheres no período final da gravidez e com o uso
prolongado de anticoncepcionais. Os efeitos autonômicos estimulantes da cafeína produzem um estado
de estimulação simpática, como se houvesse estímulos derivados dos transtornos de ansiedade e estresse,
que mobilizariam as reservas corporais191,261,283. Um
trabalho publicado em 1978 discutiu uma hipótese
sobre estados psicóticos e possíveis associações com
consumo excessivo de cafeína, sugerindo que o fato
de os esquizofrênicos gostarem tanto de café precederia a doença. A ideia era que o sistema de transmissão dopaminérgico no cérebro esquizofrênico pudesse ser anormal – as propriedades dopaminérgicas
da cafeína supersensibilizariam e fragilizariam esse
sistema, previamente alterado, desencadeando ou
agravando a psicose185,194.
Nas últimas décadas, devido ao aumento do consumo de refrigerantes do tipo cola, tem crescido ainda
mais o consumo de cafeína, sobretudo entre os ado-
níveis de cafeína por volume
Café expresso (2 xícaras)
250 a 330 mg
Café descafeinado
1 - 5 mg
Café preparado por decantação
40 - 170 mg
Café preparado por gotejamento
60 - 180 mg
Café solúvel
30 - 120 mg
Chá preparado
20 - 110 mg
Chá instantâneo
25 - 50 mg
Chocolate
2 - 20 mg
Coca-Cola
45 mg
Diet Coke
45 mg
Pepsi-Cola
40 mg
Refrigerantes diversos
2 - 20 mg
Medicamentos analgésicos
30 - 200 mg
Remédios para resfriados
30 - 100 mg
Quadro 17 - O teor de cafeína em vários produtos de uso rotineiro. Cerca
de 80% da população os utilizam diariamente. No caso dos chás preto,
verde ou mate considera-se vício a partir de cinco xícaras. Nas bebidas à
base de cola, a partir de quatro copos ou um litro e no caso do chocolate,
mais de 300 gramas diários.
[ 29 ]
BRUXISMO
As adaptações ocorrem com o uso crônico e em geral
causam tolerância. Uma retirada brusca pode provocar letargia, irritabilidade e dores de cabeça em um
indivíduo cuja ingestão média seja de 600 mg (6 xícaras de café ou mais por dia). Além do café, a cafeína
também é encontrada em outras bebidas, em proporções menores, no chá e em alguns remédios do tipo
analgésico ou contra gripes. Considerando que a cafeína está presente em café, chá, chocolates, refrigerantes à base de cafeína ou medicamentos, pode-se dizer
que cerca de 80% da população geral faz uso dessa
substância diariamente, embora seja muito difícil
quantificar seu consumo.
lescentes. A cafeína, portanto, na medida em que
interfere no sistema dopaminérgico, atua, por vezes,
de maneira marcante, na gênese do bruxismo. Nos
indivíduos predispostos a cafeína pode desencadear
o evento; nos portadores de bruxismo leve, pode potencializar seus efeitos, e assim sucessivamente, até
as condições mais graves. No entanto, é preciso lembrar os inúmeros benefícios que a utilização do café
proporciona. Presentemente, vários estudos estão
sendo realizados no sentido de conhecer cada vez
mais as variáveis de suas propriedades e na medida
em que se evolui no tema novas discussões são necessárias127,135,185,190,191,194,261,267,283 (Quadro 17).
[ 30 ]
Bebidas tipo cola – Cola é uma bebida carbonada
doce, refrigerante ou gasosa, normalmente com corante de caramelo e cafeína. O sabor do refrigerante muitas vezes contém mistura de baunilha, canela e sabores
cítricos. São adoçadas com açúcar, xarope de milho ou
adoçante artificial. O nome vem da castanha de cola,
originalmente usada para obter a cafeína. As maiores
marcas de cola são Coca-Cola, Pepsi, Virgin Cola, Royal
Crown, mas há vários outros produtores. Entre as colas,
a marca alemã Afri-Cola continha a maior concentração de cafeína (aproximadamente 250 mg/l) até seu
relançamento com nova formulação em 1999, e nova
modificação em abril de 2006. Thums Up é uma marca
popular de cola na Índia; Inca Kola é o nome comercial
em alguns países da América do Sul; tuKola e Tropicola são marcas de Cuba; Cuba Cola é marca Suíça; Star
cola é marca comercializada na faixa de Gaza e Palestina por Mecca Cola e Zam Zam Cola.
tumam ocorrer à noite, quando são mais comuns os
estados de susceptibilidade emocional. O chocolate
tem ingredientes como o cacau, que são psicoativos
e desencadeiam reações químicas favoráveis no cérebro; além da serotonina, o chocolate também fornece doses de feniletilanina, um antidepressivo natural
que pode resultar em uma sensação agradável e de
prazer. Possui também duas substâncias estimulantes, a teobromina e a cafeína, na proporção de 10 para
1, respectivamente. A teobromina, diferentemente da
cafeína, estimula principalmente o sistema muscular,
daí ser frequentemente referida como um energético
muscular que potencializa a força muscular. Sua importância relativa para um indivíduo específico, portanto, deve ser considerada no âmbito dos hábitos
comportamentais nos casos de cefaleias tensionais,
insônia e bruxismo do sono127,135,190,191,194,261,283.
Drogas estimulantes
A IHS (International Headache Society) classificou
recentemente um subtipo de cefaleia associada ao
consumo de café e bebidas que contenham cafeína
(guaraná natural, refrigerantes do tipo cola, chá preto, etc.) durante a semana de trabalho com redução
no final de semana (observar no Quadro 17 o teor
de cafeína nessas bebidas). Os sintomas aparecem
algumas horas após o paciente ter ingerido a última
dose de cafeína. Os casos assintomáticos estariam
associados a intensas contrações dos músculos craniomandibulares (bruxistas assintomáticos) e a eventos como fraturas de dentes, restaurações e implantes127,190,191,194, 261,273,283.
Chocolate – A compulsão por açúcar pode indicar
um temporário déficit de serotonina no organismo
– um exemplo comum é o desejo por chocolate que
muitas mulheres sentem no período pré-menstrual.
A causa estaria relacionada a alterações no nível dos
hormônios, originando enorme vontade de ingerir
alimentos com alto teor de gordura. A maioria dos
relatos informa que os “ataques” ao chocolate cos-
São substâncias naturais (cafeína, cocaína) ou sintéticas (anfetaminas) que aceleram e/ou estimulam
a atividade do sistema nervoso central, que passa a
funcionar mais rapidamente. O indivíduo apresenta
mais energia – anda mais, corre mais, contrai mais a
musculatura, dorme menos, fala mais e come menos.
Os efeitos colaterais são amplamente conhecidos,
destacando-se insônia, sono agitado, aumento de
tensão, irritação e agressividade.
Efeitos físicos agudos – As drogas estimulantes causam leve euforia, aumentam a vigilância, possibilitando
a atenção continuada, e reduzem o sono; aumentam a
atividade motora, o desempenho atlético e diminuem a
sensação de fadiga; produzem dilatação na pupila dos
olhos (midríase), aumentam o número de batimentos
cardíacos (taquicardia) e elevam a pressão arterial –
doses elevadas podem levar a convulsões.
Efeitos físicos crônicos – O indivíduo geralmente
se torna muito magro, não tem apetite e sua pressão
arterial fica sempre elevada. Os usuários crônicos frequentemente utilizam doses elevadas, que causam
sensação de prazer intenso, mas há evidências, em
animais, de que o uso continuado acaba por destruir
células (neurônios) do cérebro.
ficados como antipsicóticos, indicados nos distúrbios
de comportamento179,256. Entretanto, Lobbezo et al.
(1997) analisaram esse trabalho e defenderam que
o L-dopa seria um agente exacerbador do bruxismo
somente se administrado em doses altas153.
Efeitos psíquicos agudos – O indivíduo tem insônia, inapetência (perda de apetite), sente-se pleno de
energia e fala mais rápido; é capaz de executar uma
atividade qualquer por mais tempo, sentindo menos
cansaço. Os estimulantes produzem sensação de
alerta, melhora do humor e diminuição do cansaço;
fazem com que o organismo funcione acima de sua
capacidade e se submeta a esforços excessivos.
Uma vez estabelecida uma relação entre serotonina e dopamina, Bostwick & Jaffee relataram que os
receptores 5-HT 1A, uma subdivisão dos receptores
do 5-HT, que são serotoninérgicos, facilitariam a liberação de dopamina, ao passo que agonistas dos
receptores 5-HT2 inibiriam sua liberação. Dessa forma, neurônios serotoninérgicos, contendo receptores
5HT, atuariam sobre os neurônios dopaminérgicos
originários da área cerebral central, acarretando liberação sináptica de dopamina no córtex pré-frontal e
modulação sobre a atividade dos músculos mastigatórios. Em contrapartida, os inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (SSRI), tal como a fluoxetina, induziriam a ativação dos receptores 5-HT2, que
acarretam uma redução da ligação de dopamina aos
seus receptores, comprometendo a modulação motora no córtex pré-frontal, resultando no bruxismo38,248.
Medicamentos indutores de bruxismo
Vários estudos têm associado diversos níveis de disfunções neurológicas como Parkinson, discinesias,
distonias e bruxismo a efeitos colaterais de medicamentos neuroquímicos, que atuariam no nível de
receptores dopaminérgicos ou serotoninérgicos248.
Estudos desenvolvidos por Micheli et al. (1993) e Magee (1970) relataram que o bruxismo estaria relacionado aos efeitos secundários de exposição crônica
a neurolépticos e levodopa. Os neurolépticos, por
exemplo, o haloperidol e a clorpromazina, são classi-
O mecanismo de recaptação de serotonina já havia
sido previamente ressaltado por Graeff (1993), que
afirmou que nos próprios neurônios que liberam a
serotonina existem receptores que inibem sua liberação. Assim, após a transmissão da informação efetuada pela serotonina, esta precisaria ser inativada, o que
ocorreria por meio de sua retirada da fenda sináptica,
através da recaptação pelo terminal nervoso109.
Romanelli et al. (1996) relataram um caso clínico com
uso de paroxetina para controle da depressão. O aumento da dosagem foi realizado de forma gradativa
ao longo do tratamento, e oito semanas depois de
iniciado detectaram-se fortes sinais de desgaste dentário – abrasão ativa. Em seguida, a paciente foi medicada com Buspirona, o que resultou em redução do
rangido, da dor e da sensibilidade nos arcos dentais.
[ 31 ]
BRUXISMO
Efeitos psíquicos crônicos – A pessoa se torna mais
agressiva, irritadiça, começa a suspeitar de que outros
estão contra ela; dependendo do excesso da dose e da
sensibilidade do usuário, pode aparecer um verdadeiro estado de paranoia e até alucinações. Há tremores,
enrijecimento muscular, respiração rápida, confusão
do pensamento e repetição compulsiva. A pessoa fica
muito inquieta e agitada e perde a capacidade de concentração. Doses elevadas produzem um estado que se
assemelha muito a uma doença mental, a esquizofrenia. Ao parar de tomar a substância, o usuário sente
grande falta de energia (astenia), desenvolvendo depressão.
Os autores concluíram que os inibidores seletivos de
recaptação de serotonina, como a paroxetina, estariam associados aos episódios de bruxismo239. Outro
estudo anterior, de Ellison & Stanziani (1993), já havia
comprovado a associação entre bruxismo noturno e
substâncias antidepressivas, como fluoxetina e sertralina.
[ 32 ]
Paralelamente, diversos levantamentos têm demonstrado grande aumento no uso de antidepressivos,
estimulantes, tranquilizantes ou medicamentos visando o controle de variados níveis de transtornos
cerebrais18,30,40,43,89,111,140,141,150,176,223,279,286. Assim, o clínico
deve estar atento para o possível surgimento repentino de sinais e sintomas de bruxismo nos seus pacientes, como fratura de restaurações, cansaço muscular
matinal, dores musculares, entre outros.
Prescrição
Os medicamentos constituem ferramentas poderosas
para aliviar o sofrimento humano. Utilizados de maneira apropriada, produzem curas, prolongam a vida e podem evitar o surgimento de complicações associadas
a transtornos e doenças. Quanto melhor o processo de
produção de conhecimento a partir das informações
recebidas no que concerne aos medicamentos e quanto melhor a interação entre médico e paciente, maior
a possibilidade de obtenção dos resultados esperados.
É importante considerar que os medicamentos são indicados por prescrições médicas objetivas, frequentemente utilizados em pacientes com necessidades imperativas, havendo alguma controvérsia com respeito
à melhor forma de utilizá-los.
O desenvolvimento farmacológico atingiu altíssimo nível na aplicação dos medicamentos. Há, contudo, uma multiplicidade de fatores que interferem
nos resultados terapêuticos, desde a decisão médica relativa à prescrição, até a ingestão de cada
dose medicamentosa pelo paciente e os efeitos daí
advindos. A prescrição é o resultado de uma série
complexa de decisões do profissional. A indicação
do medicamento tem como base a interpretação
de variáveis associadas à doença, ao paciente e ao
medicamento.
Para a abordagem terapêutica do bruxismo é importante investigar se o paciente usa antidepressivos, suas
reações adversas e efeitos colaterais. Apresentamos a
seguir um resumo das reações de alguns neuroquímicos, ressaltando que o controle ou tratamento do bruxismo causado por efeitos colaterais de substâncias
medicamentosas, como neurolépticos e anfetaminas,
é direcionado à interrupção das drogas13,75,248.
Citalopram – Antidepressivo inibidor da recaptação da serotonina, deve ser utilizado com indicação
médica precisa e acompanhamento constante. Como
é medicação que pode causar problemas no sono, é
recomendável que seja administrada pela manhã.
Apresenta poucos e leves efeitos colaterais, e os mais
encontrados foram: dores de cabeça, insônia, bruxismo, sensação de cansaço, tonteiras, prisão de ventre
e visão embaçada.
Cloridrato de fluoxetina – é um antidepressivo
utilizado principalmente para depressão, transtorno
obsessivo-compulsivo, bulimia nervosa, síndrome do
pânico, disfunções menstruais, entre outras. Apesar da
disponibilidade de novos medicamentos, tem permanecido extremamente popular. Nos EUA, mais de 21,7
milhões de prescrições genéricas foram oferecidas em
2006, colocando o medicamento na terceira posição
entre os mais indicados antidepressivos. As reações
mais comuns são: insônia, sonolência, ansiedade, nervosismo, fadiga, anorexia, náuseas, diarréia, bruxismo
e tremores. Como a maioria dos serotoninérgicos, pode
causar perda de libido.
Levodopa ou L-Dopa – é um fármaco usado no tratamento das síndromes parkinsonianas, particularmen-
te nos seus estágios intermediários, e em pacientes acima de 65 anos de idade constitui um significativo fator
de risco de desenvolvimento de discinesias graves e
incapacitantes. Cerca de 95% da levodopa é transformada em dopamina por enzimas presentes em outros
órgãos. Entre os efeitos adversos destacam-se:
• Reação em que os movimentos com tremores
são seguidos por movimentos demasiado bruscos (discinesias).
• Depressão, ansiedade, agitação, insônia, bruxismo, confusão, alucinações e euforia.
Cloridrato de sertralina – antidepressivo basicamente indicado para o tratamento da depressão, utilizado
também nos casos de transtorno obsessivo compulsivo,
transtorno do estresse pós-traumático, transtorno associado a tensão pré-menstrual e transtorno do pânico. Insônia, inquietação, dores de cabeça, cansaço, tremores,
bruxismo são frequentemente relatados.
Venlafaxina – é mais um neuroquímico classificado
como inibidor da recaptação de substâncias neurotransmissoras, indicado para o controle da depressão
Tabaco, álcool e drogas (Lícitas e Ilícitas)
Toda e qualquer substância química que atue no
cérebro de forma a alterar comportamento, humor,
pensamento e percepção da realidade é psicoativa,
pois ativa mecanismos cerebrais, podendo gerar algum tipo de prazer ou alívio. O uso crônico de álcool e
drogas, em geral, está associado a variados distúrbios
neurológicos: níveis de excitação, desordens comportamentais, como euforia e depressão, distúrbios do
sono, como insônia e bruxismo, entre outros. O abuso
e a dependência das drogas são um problema de saúde pública que afeta grande parte da população do
mundo e tem uma grande variedade de consequências sociais e na saúde dos indivíduos.
Drogas lícitas
São drogas com ação psicotrópica no organismo e
que têm produção, comercialização e consumo permitidos por lei. Deve-se observar o fato de que serem
liberadas não significa que não tenham algum tipo
de controle governamental, ou que não provoquem
algum prejuízo à saúde mental, física e social. Isso
dependerá de múltiplos fatores, tais como quantidade, qualidade e frequência de uso. As drogas lícitas
mais consumidas são: álcool, cigarro, benzodiazepínicos (utilizados para reduzir a ansiedade ou induzir
o sono), xaropes (por vezes apresentam substâncias
como a codeína, derivada do ópio), descongestionantes nasais, anorexígenos (usados para reduzir o apetite e controlar o peso) e anabolizantes (hormônios
usados para aumentar a massa muscular).
[ 33 ]
BRUXISMO
Cloridrato de paroxetina – é o mais potente antidepressivo inibidor seletivo da recaptação da serotonina. Além dos transtornos depressivos, a paroxetina
tem sido empregada nos distúrbios em que, supostamente, há uma influência serotoninérgica, como no
transtorno obsessivo compulsivo e transtorno do pânico. Geralmente os efeitos colaterais estão mais presentes durante as primeiras 1-4 semanas, enquanto
o corpo se adapta à droga. Contudo, a maioria tende
a desaparecer ou diminuir com o tratamento contínuo, mas para alguns pode permanecer durante todo
o tratamento. Os principais efeitos encontrados são:
enxaqueca, alterações no peso e apetite, alterações
no comportamento sexual, boca seca, comportamento agressivo, hiperatividade, impulsividade, espasmos
musculares da mandíbula, do pescoço ou nas costas.
e na ansiedade generalizada. Pode causar sonolência,
cefaleias, enjoos, vômitos, diminuição da pressão arterial, tonturas, fadiga, irritabilidade, bruxismo, alterações visuais e mesmo convulsões. Pode alterar as
provas de função hepática e os valores de colesterol
no sangue.
[ 34 ]
Tabaco – Considerado uma droga lícita, o tabaco é
consumido por 1,3 bilhão de pessoas, o correspondente a 29% da população mundial com mais de 15
anos. Seu uso crônico é uma toxicomania caracterizada pela dependência psicológica. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) estima que sejam fumadores aproximadamente 47% de toda a população masculina e 12% da população feminina no mundo. Nos
países em desenvolvimento os fumantes constituem
48% da população masculina e 7% da população feminina e nos países desenvolvidos a participação
das mulheres mais do que triplica: 42% dos homens
e 24% das mulheres têm o hábito de fumar. A mesma
entidade considera que o tabagismo seja a principal
causa de morte evitável em todo o mundo – o total de
mortes devidas ao uso do tabaco atingiu 4,9 milhões
anuais, o que corresponde a mais de 10 mil mortes
por dia. Na Europa, o fumo do tabaco é responsável
por 1,2 milhão de mortes anuais, prevendo-se que em
2020 este número ascenda a dois milhões.
O principal alcaloide do tabaco é a nicotina, um
composto orgânico presente em toda a planta do tabaco, mas principalmente nas folhas, correspondendo a 5% do peso da planta. O nome nicotina vem de
Jean Nicot, embaixador francês em Portugal, que ao
regressar de uma viagem à América enviou sementes
de tabaco para Paris, em 1550. A nicotina em estado
bruto já era conhecida em 1571, e o produto purificado foi obtido em 1828. A fórmula molecular, C10H14N2,
foi estabelecida em 1843, e a primeira síntese em laboratório, publicada em 1904. Um amplo estudo sobre os mecanismos da ação da nicotina no sistema
nervoso central foi desenvolvido em 1995 por pesquisadores do Columbia Presbyterian Medical Center, os
quais identificaram um novo receptor, chamado nicotínico, que se liga à nicotina. Esse receptor normalmente liga-se a acetilcolina, mas prefere a nicotina,
na presença desta. Mesmo em baixas concentrações,
a nicotina ativa o receptor, que causa a liberação do
neurotransmissor glutamato, importante substância
excitatória do SNC. Com base nesse estudo, dois anos
mais tarde, sugeriu-se que esses mecanismos moleculares poderiam estar associados a patologias como
epilepsia, Alzheimer, depressão e outros eventos neurológicos, entre eles o bruxismo do sono119.
A nicotina age de duas maneiras distintas: com o
estímulo colinérgico inicial ocorre um efeito estimulante e, após algumas tragadas profundas, tem ação
tranquilizante, reduzindo os efeitos da ansiedade. Seu
uso causa dependência psíquica e física, provocando
sensações desconfortáveis na abstinência. Desempenha também o papel da dopamina (neurotransmissor
associado à satisfação) e, entre outras reações, tem
efeito inibidor do apetite, atenuando a fome e a fadiga
e gerando leve sensação de euforia. Em doses excessivas é extremamente tóxica: provoca náusea, espasmos
musculares, bruxismo (fumantes apresentam um risco
duas vezes maior de desenvolverem bruxismo e os fumantes que já são bruxista, apresentam mais episódios
de rangido dentário durante o sono)162, dor de cabeça,
vômitos, convulsão, paralisia e até a morte. A dose letal (LD50) é de apenas 50 mg/kg.
Álcool – O consumo do álcool atingiu proporções
alarmantes, tanto em países desenvolvidos como nos
países em desenvolvimento, e está associado a uma
série de consequências adversas, das quais o alcoolismo é apenas uma pequena parte, ainda que de grande relevância do ponto de vista clínico. O alcoolismo
transformou-se, sem dúvida, num dos fenômenos sociais mais marcantes das últimas décadas. Acomete
de 10% a 12% da população mundial e a incidência é
maior entre os jovens, especialmente na faixa etária
dos 18 aos 29 anos de idade. A abordagem científica dos problemas ligados ao consumo de álcool tem
como base os avanços do conhecimento da fisiologia
da célula nervosa e os efeitos do álcool no sistema
nervoso – é substância com ação psicotrópica que
numa primeira fase desenvolve efeitos estimulantes,
estado de euforia, sensação anestesiante, inebriante,
etc., mas pode induzir dependência e tolerância, com
elevados riscos biopsicossociais imediatos e/ou mediatos.
Efeitos fisiológicos do alcoolismo – O consumo
excessivo de álcool leva a uma degradação do etanol*
pelo fígado. O processo aumenta o metabolismo anaeróbico das células, o que irá produzir mais ácido lático,
desencadeando variadas reações no organismo. O sistema glutamatérgico, que utiliza glutamato como neurotransmissor, parece desempenhar papel relevante
nas alterações nervosas promovidas pelo etanol, pois
o álcool também altera a ação sináptica do glutamato
no cérebro, promovendo diminuição da sensibilidade
aos estímulos. Utilizado próximo ao período de dormir,
mesmo em quantidades moderadas, compromete a
arquitetura do sono, em geral com aumento do estágio
2 NREM, agitação e movimentos musculares, e diminuição ou ausência dos estágios 3 e 4 NREM. São comuns relatos de pesadelos, sudorese e depressão respiratória. Indivíduos portadores de apneia obstrutiva do
sono apresentam acentuada exacerbação dos eventos,
crises frequentemente acompanhadas de episódios de
bruxismo (Quadro 18).
etanoL no sanGue
etanol no sangue
(gramas/litro)
estágio
sintomas
Sobriedade
Nenhuma inﬂuência aparente.
0,3 a 1,2
Euforia
Perda de eficiência, diminuição da atenção, julgamento e controle.
0,9 a 2,5
Excitação
1,8 a 3,0
Confusão
Vertigens, desequilíbrio, dificuldade na fala e distúrbios da sensação.
2,7 a 4,0
Estupor
Apatia e inércia geral. Vômitos, incontinência urinária e fecal.
3,5 a 5,0
Coma
Inconsciência, anestesia. Morte.
Acima de 4,5
Morte
Parada respiratória.
Instabilidade das emoções, incoordenação muscular. Menor inibição.
Perda do julgamento crítico.
Quadro 18. Sintomas resultantes da presença de etanol no sangue. Em média, a ingestão de 45 gramas de etanol (120 ml de aguardente), com o
estômago vazio, faz o sangue ter concentração de 0,6 a 1,0 grama por litro; após refeição, a concentração é de 0,3 a 0,5 grama por litro. Um conteúdo
igual de etanol, sob forma de cerveja (1,2 litro), resulta em 0,4 a 0,5 grama de etanol por litro de sangue, com o estômago vazio, e em 0,2 a 0,3 grama
por litro, após uma refeição mista.
*O etanol é um líquido incolor (o ponto de ebulição é 78ºC), com cheiro característico, volátil, inflamável e solúvel em água, também chamado álcool etílico e, na linguagem
popular, simplesmente álcool. É uma substância obtida da fermentação de açúcares, encontrada em bebidas como cerveja, vinho e aguardentes.
[ 35 ]
BRUXISMO
0,1 a 0,5
Drogas ilícitas
[ 36 ]
São drogas cujo consumo é proibido por lei, como
maconha, cocaína, craque, LSD, plantas alucinógenas, entre outras. Em geral as drogas são ingeridas, injetadas, fumadas, aspiradas e inaladas. Os usuários de
drogas ilícitas já somam 185 milhões em todo o mundo, segundo dados divulgados pelas Nações Unidas –
isso significa que três a cada cem pessoas consomem
drogas ilegais. Considerando apenas as pessoas com
idade acima de 15 anos, a relação de usuários sobe
para 4,7% da população mundial. O consumo da maconha e haxixe é o mais popular, com 146 milhões de
usuários, ou 3,7% da população acima de 15 anos e
2,3% da população mundial. As anfetaminas e o ecstasy aparecem em segundo lugar, com 38 milhões de
usuários; a cocaína é utilizada por 13,3 milhões de
pessoas; a heroína, por 9,2 milhões, e outras drogas
derivadas do ópio, por 6 milhões de pessoas.
Diversas partes do cérebro são afetadas pelos efeitos
excitatórios e sedativos das drogas e do álcool, como
as responsáveis por movimento, memória, julgamento, reflexos e respiração. Por exemplo, a metilenodioximetanfetamina (MDMA), mais conhecida por
ecstasy, foi avaliada como um agente estimulante da
atividade locomotora por até duas horas subseqüentes à administração, numa relação dose-dependente248. É uma droga moderna sintetizada (feita em laboratório), neurotóxica, cujo efeito na fisiologia humana
é o bloqueio da reabsorção da serotonina, dopamina
e noradrenalina no cérebro, causando euforia, sensação de bem-estar, alterações da percepção sensorial e
grande perda de líquidos.
Fatores contribuintes para o bruxismo
Uma análise simples da evolução das hipóteses descritas e os diversos fatores envolvidos na gênese do
bruxismo demonstram sua natureza multifatorial
e a impossibilidade de determinar um agente etio-
lógico específico – parece evidente que ocorre uma
superposição dos diversos fatores. A adaptabilidade
do paciente determina o aparecimento e a extensão
dos efeitos do bruxismo, contudo a presença dos fatores contribuintes não determina necessariamente a
existência ou o futuro estabelecimento do transtorno.
Ainda assim, a detecção e a eliminação ou o controle
desses fatores podem ser importantes para sua prevenção e tratamento.
Oclusão dentária
Presentemente, a maioria dos estudos sobre bruxismo concorda que as hipóteses derivadas das disfunções neurológicas e emocionais sejam preponderantes. Contudo, o papel das interferências oclusais e seu
potencial proprioceptivo não está completamente
descartado; ao contrário, outros estudos devem ser
realizados até que se obtenham conclusões mais precisas. Dessa forma, é necessário manter os principais
fundamentos da oclusão dentária no âmbito dos diversos fatores. Os dentes, normalmente, apresentam
uma estrutura proprioceptiva que os capacita a detectar estímulos de níveis inferiores a 10µ – órgão táctil
incomparável, não guia apenas os músculos mastigatórios, senão toda a musculatura facial, a cabeça e o
pescoço. A presença da oclusão dentária como fonte
de excitação neural tem sido discutida ao longo dos
anos. Há autores que admitem que as interferências
oclusais causem, na presença de estresse e tensão, níveis significativos de hiperatividade e espasmos musculares e consequente atividade parafuncional, como
rangido e apertamento dentário.58,59,86,112,122,182,294.
Admite-se que o posicionamento e a organização
oclusal dos dentes sejam extremamente importantes
para as funções mastigatórias e que uma oclusão equilibrada e estável possa tanto reduzir possíveis fontes
proprioceptivas que excitem o sistema nervoso central, como minimizar os efeitos das cargas oclusais
nos componentes passivos do sistema mastigatório.
Entretanto, a correlação objetiva da oclusão dentária
com excitações neurais que poderiam fazer parte da
gênese do bruxismo, de acordo com conceitos formulados nos anos 1960, é controversa, e não é suportada pelo atual nível de conhecimento. A controvérsia
tomou maior proporção a partir dos anos 1980, com
o avanço dos estudos sobre os mecanismos das reações musculares. Em 1984, Rugh et al. sugeriram que
desarmonias oclusais não teriam influência no bruxismo, uma vez que, ao simularem uma interferência
oclusal nos primeiros e segundos molares, através de
coroas metálicas, em dez indivíduos, a resposta imediata do sistema mastigatório ao contato anormal foi
uma redução da atividade noturna do masseter. Mas
os autores concluíram que se deveria dar ênfase ao
esquema oclusal, no intuito de melhor distribuir as
forças produzidas pelo bruxismo243.
Em reforço a essas conclusões, Pena & Rode, estudando os efeitos da interferência oclusal sobre a câmara
pulpar em dentes de ratos, consideraram que, embo-
O avanço do conhecimento das relações musculoesqueléticas também tem contribuído para a evolução
dos estudos. A maloclusão, associada à parafunção,
poderia alterar as relações maxilomandibulares pelo
mecanismo proprioceptivo. Com o deslizamento
mandibular para uma nova posição adaptativa, os
músculos craniomandibulares se tornam espásticos
por causa da excessiva contração e do estiramento
prolongado e, com o tempo, podem perder a capacidade de relaxar voluntariamente. A cronicidade dessa condição e a associação com fatores emocionais e/
ou alterações posturais da cabeça poderiam resultar
em bruxismo2,12,19,46,50,66,96,97,101,102,130,134,151,169,174,186,187,256.
Relações posturais
Estudos demonstram que o sistema mastigatório e
o sistema postural são anatômica e funcionalmente
relacionados e, por isso, consideram corretas as hipóteses de uma correlação entre oclusão dentária e
equilíbrio postural42,64,87,129,186,236,237. O sistema postural
é um conjunto arquitetônico estruturado por ossos
e músculos que funcionam de forma harmoniosa e
equilibrada. Esse conjunto, entre outras funções, luta
contra a gravidade, mantém a postura ereta, opõese a forças externas e guia movimentos. Os diversos
músculos envolvidos no processo desenvolvem um
complexo sistema de forças, que, equilibradas, mantêm diversas funções, entre elas a postura estática e
os movimentos esqueletais. Um sofisticado controle
neurológico coordena a intensidade e o sentido das
* Apomorfina é uma substância que bloqueia os receptores da dopamina, um dos neurotransmissores que integram o sistema de comunicação dos neurônios.
[ 37 ]
BRUXISMO
Posteriormente, Gomez et al., utilizando resina acrílica, produziram interferência oclusal em rato, seguida
de aplicação de apomorfina* – ao induzirem atividade muscular, observaram significativo aumento dos
movimentos parafuncionais180. Outro estudo semelhante demonstrou que as desarmonias oclusais poderiam estar correlacionadas a alterações dos níveis
de neurotransmissores, em especial a dopamina, uma
vez que a interferência induzida em ratos provocou
uma reação com aumento de diidroxifenilalanina
(DOPA). Os autores sugeriram que uma modulação
da neurotransmissão catecolaminérgica poderia estar associada à desarmonia oclusal e, dessa forma, à
gênese do bruxismo263.
ra não fosse objeto de seu trabalho verificar a presença de bruxismo, o evento foi tão significativo com a
simulação do estímulo oclusal que acharam por bem
relatá-lo217.
forças musculares direcionadas tanto para o sistema
mastigatório como para o sistema postural. Os músculos craniofaciais acham-se associados aos músculos posturais, cervicais e vertebrais, formando-se
assim cadeias musculares, músculos interligados na
manutenção de um delicado sistema de equilíbrio,
que exerce significativa influência na modulação das
constantes oscilações do corpo. O controle nervoso
ocorre através de receptores sensitivos especiais, que
são encontrados tanto nos músculos esqueléticos
como nos tendões. Os receptores transmitem seus
sinais à medula espinal e ao cérebro, a fim de determinar e controlar o grau de contração reflexa dos
músculos.
[ 38 ]
Admite-se que disfunções ou desarmonias nas cadeias musculares provoquem desordens na organização dos receptores sensoriais. Tais desarmonias
são, em geral, causadas por perturbações posturais
geradas por problemas diversos, como pés valgos ou
varos, comprimento desigual das pernas, inclinação
pélvica, escoliose, lordose, cifose, adaptações posturais em decorrência de doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho (DORT), histórico de acidentes, alterações do eixo esqueletal, posicionamento da
cabeça sobre o pescoço, e exercem influência direta
na posição de equilíbrio e repouso dos músculos
mandibulares.
As perturbações posturais, geralmente, têm como
consequência contrações musculares anormais e desenvolvimento de alterações bioquímicas em sua estrutura molecular. A interação das desordens biomecânicas, esqueletais e oclusais, somada a disfunções
das cadeias musculares, afeta o complexo cabeça e
pescoço, podendo resultar em sintomas por vezes
graves. Essas condições muitas vezes podem ser consideradas como fatores que contribuem para o bruxismo, mas, frequentemente, é o próprio bruxismo,
com forças de intensidades imprevisíveis, quase sempre destrutivas, que atua agravando o quadro clínico
preexistente103,196,246,264.
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