MED D`OR - 2014 nº 2....cdr

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Ano XIII - 2014 - nº 2
Sumário
HistóriadaMedicina
ManoeldeAbreu,omédicoquevirounomedeexame
Cardiologia
Casoclínicodesarcoidosecardíacaematleta
Gastroenterologia
Angioestrongilíaseabdominal‒relatodecaso
RadiologiaeDiagnósticoporImagem
Observaçõessobreultrassonografiamusculoesquelética
03
04
08
11
TerapiaIntensiva
Ventilaçãosuperprotetoranasíndromedodesconforto
respiratórioagudo
16
TerapiaNutricional
19
Importânciadoscuidadosnutricionais
EspaçoPesquisaeEnsino
¡Resumodeartigos
¡Relaçãomédico-paciente
¡ResidênciamédicadeRadiologiaeDiagnóstico
porImagemdaRedeD'OrSãoLuiz
¡Projetosdepesquisacientíficaaprovadospelo
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HistóriadaMedicina
Omédicoquevirou
nomedeexame
A cena tinha tudo para ser
trivial. Manoel Dias de
Abreu trabalhava no HôtelDieu, o mais antigo hospital
de Paris, quando seu chefe,
Nicolas Augustin Gilbert
(1858-1927), examinou um
paciente de modo especialmente minucioso. Fez
várias vezes auscultação e
percussão, até decretar:
não havia nada de anormal
no tórax. Ainda assim,
pediu ao brasileiro uma
chapa do pulmão do
enfermo. Pronto o exame,
Abreu entregou-o a Gilbert,
que monotonamente
elevou-o contra a luz da janela. Mas, para espanto de todos, o resultado mostrava tuberculose em estágio avançado.
O contraste entre o vaticínio do mestre francês e a imagem da chapa
marcou a carreira do paulistano Manoel de Abreu e contribuiu para
que se tornasse um expoente da Medicina brasileira. Nascido em
1892 (ou 1894, segundo algumas fontes), ele já se mostrara promissor por ter ingressado aos 15 anos na Faculdade de Medicina do Rio
de Janeiro. Pouco depois de formado, mudou-se com os pais e os
irmãos para a Europa – Lisboa, depois Paris. Foi na capital francesa
que desenvolveu o interesse por registrar imagens de peças cirúrgicas. Chegou, por exemplo, a construir um equipamento para obter
fotografias da mucosa gástrica. Já no Hospital Laennec, dedicou-se à
radiologia pulmonar, estudando os significados das diferenças de
tons e sombras. Publicou diversos livros em francês, abordando
densimetria pulmonar e radiodiagnóstico.
De volta ao Rio de Janeiro, em 1922, surpreendeu-se com a epidemia
de tuberculose que castigava a cidade. Um dos problemas, logo
notou, era que as pessoas procuravam tratamento quando a doença
já havia atingido a fase mais grave, em que o tratamento não é mais
eficaz. Graças a sua insistência, foi criado o primeiro serviço carioca
de radiologia dedicado à doença. Na época, chefiou o Departamento
de Raios X da Inspetoria de Profilaxia da Tuberculose.
A seriedade do quadro incentivou-o a intensificar os estudos sobre
radiografia do tórax, mas sem resultados animadores. Foi só em julho
de 1936 que, numa conferência à Sociedade de Medicina e Cirurgia
do Rio de Janeiro, apresentou um aparelho que fotografava o tórax
com uma nitidez inédita. Mais importante: era um equipamento
prático e de menor custo que os já existentes, o que pela primeira vez
tornava viáveis exames em massa para detectar tuberculose. Tal
método foi, em sua homenagem, chamado de abreugrafia, uma
derivação do raio X.
A utilidade do achado foi reconhecida rapidamente, e o método
passou a ser adotado em várias partes do mundo, o que rendeu ao
pesquisador diversas condecorações na França e nos Estados
Unidos. No Brasil, a prática estimulou a criação de serviços de
cadastro torácico, que realizavam exames em grande quantidade de
pessoas.
Abreu foi o primeiro presidente da Sociedade Brasileira de Radiologia
e Eletrologia, em 1930; lecionou radiologia em inúmeras instituições
científicas do Brasil e do exterior; escreveu livros seminais sobre o
assunto e foi indicado, pelo menos cinco vezes, para o Prêmio Nobel
de Medicina. Reservou tempo ainda à poesia (publicou, entre outros,
o livro “Substâncias”, ilustrado por Di Cavalcanti).
Morreu em 30 de janeiro de 1962, vítima de um câncer que, ironia do
destino, afetou um órgão tão estudado por ele: o pulmão.
REFERÊNCIAS
1. Abreu, Manoel Dias de. Dicionário Histórico-Biográfico
das Ciências da Saúde no Brasil (1832-1930).
http://www.dichistoriasaude.coc.fiocruz.br/iah/pt/verbete
s/abreuman.htm. Acessado em novembro de 2013.
2. A história da abreugrafia. Conselho Regional de Técnicos
em Radiologia – 17ª Região.
http://www.crtr17.gov.br/index.php/menu-educacional/ahistoria-da-abreugrafia. Acessado em novembro de 2013.
3. História social da tuberculose e do tuberculoso: 19001950. Claudio Bertolli Filho.
http://static.scielo.org/scielobooks/4/pdf/bertolli9788575412886.pdf. Acessado em novembro de 2013.
4. Manoel de Abreu – Carta ao Editor. Jornal de
Pneumologia, 2001.
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010235862001000100010&script=sci_arttext. Acessado em
novembro de 2013.
Revista MED D’OR
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CasoClínicodeSarcoidose
CardíacaemAtleta
Cardiologia
Ana Inês da Costa Bronchtein - Médica rotina do setor de arritmias cardíacas do Hospital Copa D’Or, mestre em Cardiologia pela
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
H
ISTÓRIA CLÍNICA
W. L. S., sexo masculino, 40 anos,
empresário, casado, natural do Rio
de Janeiro.
QP: Cansaço em razão de esforços habituais
(maratonista).
HDA: Relata dispneia em razão de grandes
esforços e, há três meses, também em razão
de esforços médios, associada à
linfadenopatia disseminada.
Nega febre e/ou perda ponderal.
Cansaço foi inicialmente percebido durante a
prática de corridas de longa distância
(paciente corria duas horas e passou a não
suportar mais de uma hora).
Nega síncope e/ou pré-síncope. Nega
cansaço em repouso.
Figura1. ECG: Presença de ritmo sinusal, com BDAS apresentando bloqueio AV de 1º grau e
BAV 2:1 alternando com períodos de BAVT; mudança de polaridade do complexo QRS.
HPP: previamente hígido. Sem uso regular de
medicações.
Hfam negativa para morte súbita (MS) e/ou
DAC.
EXAME FÍSICO
Lúcido, orientado, eupneico, corado,
anictérico, acianótico, hidratado, afebril.
Presença de gânglios palpáveis em região
cervical e retroauricular, não dolorosos.
RCI 2T BNF sem sopros.
Pulmões com MV universalmente audível e
crepitações bibasais.
PA 120x70 mmHg, FC 43 bpm, Sat O2 98%
Abdome e membros: NDN.
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Revista MED D’OR
Figura 2. Rx tórax: Padrão intersticial bilateral com presença de nódulos parahilares sugestivos
de aumento de linfonodos.
CasoClínicodeSarcoidoseCardíacaemAtleta
Re s s o n â n c i a m a g n é t i c a c a r d í a c a :
Hipertrofia VE moderada-importante
localizada em septo basal compatível com
fibrose associada a granuloma.
Ausência de remodelamento do VE.
Realce tardio após gadolínio.
Figura 3. Holter 24 horas
Presença de ritmo sinusal com condução AV 1:1
e intervalos PR alargados (BAV 1º grau);
BAV 2º grau MI, períodos de BAV 2:1 com QRS
estreito e períodos de BAVT com alargamento do
QRS durante a vigília e o sono.
FC mínima de 34 bpm (sono); máxima de 85 e
média de 69 bpm.
Ausência de ectopias atriais e/ventriculares.
Ausência de taquiarritmias.
Tomografia de tórax com padrão de aumento
ganglionar sugestivo de sarcoidose
pulmonar.
Figura 4. Tomografia de alta resolução do tórax
Figura 5. Ressonância cardíaca
Portanto, até este ponto, há uma forte
suspeição clínica de que se trata de um
quadro de sarcoidose cardíaca com
envolvimento extracardíaco em paciente
jovem, atleta e com distúrbio avançado da
condução elétrica intramiocárdica causado
pela presença de fibrose em região septal,
onde o sistema elétrico de condução está
presente. Parece haver ainda: possibilidade
de piora da bradiarritmia com instabilidade
hemodinâmica; risco de arritmia ventricular
sustentada pelo aparecimento de circuitos
de reentrada em torno da área de fibrose;
taquiarritmia ventricular sustentada; e
elevado risco de morte súbita cardíaca.
Revista MED D’OR
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CONDUTA CLÍNICA
Conforme resumido no fluxograma abaixo, a
literatura recomenda que pacientes sem
história prévia de sarcoidose sistêmica ou
cardíaca e com idade inferior a 60 anos, que
apresentam BAV 2º grau, ou BAVT, ou
taquicardia ventricular sustentada ou
insuficiência cardíaca diastólica inexplicada
devem realizar ressonância cardíaca, ou 18
F-FDG PET, ou cintilografia de estresse e
repouso com sestamibi ou tálio 201 + gálio
67 (modalidade I), e tomografia de tórax de
alta resolução (modalidade II).
Se as modalidades I ou II derem resultados
positivos, como no caso acima descrito, a
biópsia deve ser considerada antes do início
da corticoterapia.
O tratamento clínico deve ser instituído
antes de se decidir por indicar ou não marcapasso definitivo, pois estamos lidando com
um processo inflamatório que pode ser
reversível sem implante do marca-passo.
Sem história prévia de sarcoidose e idade inferior a 60 anos
1. BAV II grau Mobtiz 2 ou BAVT
2. Taquicardia ventricular sustentada
3. Insuficiência cardíaca diastólica inexplicada
Suspeita de sarcoidose - submeter a duas modalidades de exame de imagem
Modalidade I: RNM cardíaca ou 18 F-FDG PET ou Cintilografia de estresse
e repouso com Sestamibi ou tálio 201 + Galio 67
Modalidade II: TC computadorizada de tórax de alta resolução
Modalidade I ou II:
positiva
Modalidade I e II:
negativas
Considerar biópsia guiada
por ultrassom antes do
início de corticoterapia
Baixa probabilidade de
sarcoidose cardíaca
Figura 6. Fluxograma – suspeita de sarcoidose clínica
Dessa forma, o paciente realizou biópsia
ganglionar (que mostrou padrão granulomatoso) e foi submetido a broncoscopia com
biópsia transbrônquica, que confirmou
padrão granulomatoso não caseoso
compatível com sarcoidose.
Realizou ecocardiograma que mostrou
função de VE normal, sem alteração
segmentar, e cintigrafia miocárdica com
gálio 67 (SPECT) de corpo inteiro – esta
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Revista MED D’OR
indicou processo inflamatório em atividade
no coração (SIV), nos linfonodos hilares e na
glândula submandibular à esquerda.
Conclusão: Sarcoidose extracardíaca com
envolvimento miocárdico importante, sem
disfunção ventricular e em vigência de
atividade inflamatória.
Decidiu-se inicialmente, então, pelo
tratamento farmacológico: prednisona (30
mg ao dia ou 60 mg em dias alternados) por
8-12 semanas. As evidências recentes
sugerem que o tratamento em fases iniciais,
antes da presença de disfunção ventricular,
tem um impacto positivo na redução da
mortalidade e melhora a função ventricular
em longo prazo.
No entanto, embora se tenha iniciado a
corticoterapia, não se pode esquecer que
existe fibrose não reversível em região septal
baixa que pode gerar distúrbios elétricos
fixos e irreversíveis, com risco de arritmia
ventricular sustentada e morte súbita.
Dados da literatura demonstram que, na
vigência de sarcoidose cardíaca com
acometimento também em outros órgãos e
presença de BAVT, é fundamental, nos casos
sem disfunção ventricular esquerda, o
implante de cardioversor desfibrilador
implantável (CDI) e, nos casos com
disfunção grave e dissincronismo intra e
interventricular documentado, implante de
ressincronizador cardíaco (vide figura
abaixo).
O paciente foi submetido a implante de CDI
em razão da presença de acometimento
fibrótico significativo na RNM, que pode
gerar taquicardia ventricular sustentada e
morte súbita cardíaca.
Esta conduta está baseada na seguinte
diretriz americana: American College of
Cardiology and American Heart Association
(ACC/AHA) 2008 - Indicação classe IIa
(possivelmente benéfico).
Paciente com sarccidose
cardíaca confirmada
Sem história prévia de sarcoidose
e idade < 60 anos
Ex físico
ECG
ECO
BAV 2oG MII ou BAVT
TV sustentada
ICC
Qualquer um acima anormal
Ausência de doença coronariana
Seguir em 6 meses
Suspeita de sarcoidose cardíaca
Solicitar 2 tipos de imagens
RNM cardíaca ou 18 F -FDG PET ou
Tálio 201 + Gálio 67
Procurar outras
causas
Tratar com esteroide e
responder a seguir
BAV 2º grau tipo II ou BAVT?
TV sustentada?
FE < 50%
ECGAR
CDI com ou sem
Ressincronizaçâo
EEF
Tipo 1
RNM ou PET 18F-FDG
Sestamibi ou Tálio + Gálio 67
Tipo 2
TC de tórax de alta resolução
Tipo 1 ou 2 positivo
Tipo 1 e 2 negativos
Considerar biópsia
antes do corticoide
Baixa probabilidade
de Sarcoidose
cardíaca
Rever em
3 meses
-
NÃO CDI OU RCI
Figura 7. Fluxograma diagnóstico na sarcoidose
REFERÊNCIAS
1. Statement on sarcoidosis. Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association
of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February
1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Aug;160(2):736–55.
2. Perry A, Vuitch F. Causes of death in patients with sarcoidosis. A morphologic study of 38 autopsies with clinicopathologic correlations. Arch Pathol Lab
Med. 1995 Feb;119(2):167–72.
3. Iwai K, Sekiguti M, Hosoda Y et al. Racial difference in cardiac sarcoidosis incidence observed at autopsy. Sarcoidosis. 1994 Mar; 11(1):26–31.
4. Epstein AE, Dimarco JP, Ellenbogen KA et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. J Am Coll
Cardiol. 2008 May 27;51(21):e1-62. doi: 10.1016/j.jacc.2008.02.032.
5. Kron J, Sauer W, Schuller J et al. Efficacy and safety of implantable cardiac defibrillators for treatment of ventricular arrhythmias in patients with cardiac
sarcoidosis. Europace. 2013 Mar;15(3):347–54.
6. Schuller JL, Zipse M, Crawford T et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in patients with cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electrophysiol.
2012 Sep;23(9):925–9.
7. Betensky BP, Tschabrunn CM, Zado ES et al. Long-term follow-up of patients with cardiac sarcoidosis and implantable cardioverter-defibrillators. Heart
Rhythm. 2012 Jun;9(6):884–91.
8. Bardy GH, Lee KL, Mark DB et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan
20;352(3):225–37.
9. Mehta D, Mori N, Goldbarg SH et al. Primary prevention of sudden cardiac death in silent cardiac sarcoidosis: role of programmed ventricular
stimulation. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Feb;4(1):43–8.
10. Aizer A, Stern EH, Gomes JA et al. Usefulness of programmed ventricular stimulation in predicting future arrhythmic events in patients with cardiac
sarcoidosis. Am J Cardiol 2005 Jul;96(2):276–82.
11. Bradley B, Branley HM, Egan JJ et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of
Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008 Sep;63 Suppl. 5:v1–58.
Revista MED D’OR
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Angioestrongilíaseabdominal
‒relatodecaso*
Gastroenterologia
Antônio Carlos Moraes1, César Augusto da Fonseca Lima Amorim2, Simone Braga3, Mariléia Carvalho Torres4 – 1. Chefe do
Serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D'Or, 2. Médico do setor de Endoscopia Digestiva dos hospitais Copa D'Or e Quinta D'Or e
médico do Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (UFRJ), 3. Médica
da Unidade Semi-Intensiva do Hospital Copa D'Or, 4. Médica patologista do Laboratório Diagnose
(* Segundo lugar entre os mais de 200 inscritos no Campeonato Brasileiro de Casos Clínicos em Gastroenterologia (Fortaleza, 2013),
promovido pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG))
I
dentificação do paciente: sexo
masculino, 44 anos, branco, casado,
natural do Rio de Janeiro, residente em
Botafogo, Rio de Janeiro, advogado.
Queixa principal e duração: “Febre baixa”
há um mês.
Histórico da doença atual
Há cerca de um mês iniciou quadro de febre
ocasional, geralmente ao final do dia, até 390
C, sem outro sintoma associado.
Há três semanas, em viagem à Europa,
apresentou febre de 39o C acompanhada de
calafrios, ao final da tarde, associada a
astenia importante, que limitava as
atividades habituais. Foi atendido por
médico local, que prescreveu empiricamente
um curso de anti-inflamatório não esteroidal
e amoxicilina por sete dias. Evoluiu
sequencialmente com diarreia aquosa, cinco
vezes por dia, sem sangue, muco nem pus,
além de leve desconforto abdominal difuso.
Manteve astenia, porém a febre melhorou.
Há cinco dias, retornou ao Brasil, voltando a
apresentar febre ao final do dia, além de
quadro intermitente diarreico com as
mesmas características descritas. A astenia
piorou. Procurou o consultório para
atendimento, sendo encaminhado para o
Hospital Copa D'Or com intuito de
investigação diagnóstica e abordagem
terapêutica.
Interrogatório de aparelhos e sistema
Miopia, apresentando dois graus em cada
olho.
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Revista MED D’OR
Nega alterações em outros sistemas.
História patológica pregressa
Nega doenças prévias, como hepatites,
tuberculose ou outras enfermidades
infecciosas recentes.
Histórico de sarampo na infância (dois anos
de idade).
Nega alergias, cirurgias prévias e internações hospitalares.
Nega tabagismo, etilismo e consumo de
drogas.
Antecedentes familiares
Pai e mãe com hipertensão arterial
sistêmica.
Filhos saudáveis. Restante da família sem
antecedentes de problemas de saúde.
Exame físico geral
Desidratado (2+/4+); icterícia (1+/4+).
Paciente prostrado, estado geral regular.
Ausência de telangiectasias, eritema palmar
e ginecomastia.
PA: 110 x 70 mmHg; temperatura axilar: 37,5
C; FC: 91 bpm.
habitual, timpânico, desconforto difuso de
leve a moderado, sem massas ou
visceromegalias palpáveis. Restante dos
sistemas dentro da normalidade.
Hipótese diagnóstica
Diante apenas da história e do exame físico
apresentados, diversas possibilidades foram
aventadas, como quadros infecciosos/
inflamatórios gastrointestinais (febre, dor
abdominal, diarreia), tuberculose (febre ao
final do dia, astenia), hepatites (icterícia,
astenia, febre) e coleções intra-abdominais
(febre, dor abdominal).
Conduta inicial
Paciente foi internado para abordagem
diagnóstica e terapêutica de suporte inicial.
Instituída terapia de hidratação venosa com
soro fisiológico e analgesia sob demanda
com dipirona.
Realizados exames de sangue incluindo
hemograma, bioquímica e eletrólitos; raio-X
de tórax; hemoculturas; solicitados
ultrassonografia de abdome, exame
parasitológico de fezes e pesquisa de toxina
A e B para Clostridium difficile, além de
retossigmoidoscopia.
o
Evolução subsequente
Exame físico específico
Ritmo cardíaco regular, em 2T, sem
soprologia.
Murmúrio vesicular universalmente audível,
sem ruídos adventícios.
Abdome plano, peristalse presente e
Exames de admissão evidenciaram
hemograma, hemoculturas e leucograma
normais, com algumas alterações na
bioquímica, como uma proteína C reativa
aumentada (6,40 mg/dl – normal até 1,0
mg/dl); fosfatase alcalina: 400 u/l (até 210
u/l); gama GT: 240 u/l (até 73 u/l); TGO: 47
‒relatodecaso*
u/l; TGP:72 u/l; bilirrubina total: 2,7 mg/dl;
INR: 1,76. Retossigmoidoscopia, exame
parasitológico, pesquisa de toxinas nas fezes
e raio-X de tórax normais.
Ultrassonografia evidenciou apenas discreta
esplenomegalia homogênea. Pâncreas,
vesícula e vias biliares dentro da
normalidade.
Com três dias de internação, o paciente
evoluiu com dor localização da abdominal em
flanco direito, tipo “pontada”, de forte
intensidade, sem irradiação, que piorava
quando ele levantava da cama e melhorava
com dipirona venosa. Manteve astenia, sem
outros sintomas associados. Nesse momento, novos exames laboratoriais evidenciaram
leucocitose aguda eosinofílica: 19.000
(0/59/7/22/8/4), além de aumento de proteína C reativa (16,41 mg/dl) e VHS (93 mm).
Exame repetido e confirmado. Diante desse
quadro, foi realizada tomografia computadoriza de abdome, evidenciando espessamento
cecoileal. Indicada colonoscopia com
parcimônia, que revelou úlceras profundas e
esparsas a partir do cólon descendente até o
íleo terminal (figuras 1 e 2).
As biópsias do cólon e do íleo mostraram
extenso infiltrado inflamatório, com grande
predomínio de eosinófilos, notando-se ainda
reação granulomatosa com células gigantes,
ora isolada, ora englobando ovos e
eventualmente larvas de parasitas de
Angiostrongylus costaricensis (figuras 3 e 4).
Sorologia corroborou a impressão
histopatológica. Dessa forma, foi firmado o
raro diagnóstico de angioestrongíliase
abdominal.
Revisão clínica e laboratorial seis meses
depois também normais.
Discussão do caso
Figura 3. Úlcera em ceco
Diagnóstico final ou presumido
Angioestrongilíase abdominal
Conduta final e plano de
acompanhamento
Figura 2. Reação eosinofílica em torno do ovo
Revisão médica após um mês de alta do
paciente revelou melhora clínica completa.
Exames laboratoriais mostraram
normalização de todos os parâmetros
bioquímicos e leucocitários outrora
alterados.
Colonoscopia um ano após o quadro clínico
descrito foi normal, sem úlceras ou erosões.
Figura 4. Úlcera em cólon transverso
Figura 1. Ovo do parasita
Houve boa resposta clínica, melhora dos
exames laboratoriais e alta do paciente após
esse período.
Após revisão da literatura dos relatos de
casos disponíveis e discussão do caso com o
Serviço de Infectologia, foi decidido pelo
início de dois ciclos de albendazol 400
mg/dia, por cinco dias consecutivos, com
intervalo de uma semana – ainda que não
haja consenso a respeito do tratamento.
Angioestrongilíase abdominal (AA) é doença
decorrente da infecção pelo Angiostrongylus
costaricensis, um parasita de ratos.
Humanos podem adquirir a infecção por
ingestão de lesmas/caramujos (hospedeiros
intermediários) contaminados por fezes de
ratos.
AA apresenta-se classicamente como dor
abdominal na fossa ilíaca direita, febre,
anorexia e lesão pseudotumoral no
quadrante direito. Pode complicar com
perfuração intestinal, sendo esta a
complicação mais temida. De forma ainda
mais incomum, pode haver comprometimento hepático e esplênico, gerando
alterações inespecíficas no hepatograma,
incluindo aumento de transaminases e
bilirrubina. Leucocitose eosinofílica é uma
marca e varia de 20.000 a 30.000, com
eosinofilia entre 11% e 61%. O tratamento é
de suporte, e o uso de anti-helmínticos é
controverso. Quando não complica, tende a
ter um curso arrastado, porém benigno. É
doença raríssima no nosso meio, mas deve
ser considerada nos diagnósticos
diferenciais de colites/ileítes, como doença
inflamatória intestinal, tuberculose,
infecções bacterianas, linfoma etc.
Medidas de prevenção incluem consumo de
produtos aquáticos e lesmas bem cozidos
Revista MED D’OR
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‒relatodecaso*
e controle de ratos (impedindo a
disseminação).
No caso do nosso paciente, ele se
apresentou inicialmente com algumas das
manifestações inespecíficas (astenia,
febre), além de manifestações menos
comuns (icterícia discreta). Evolutivamente,
manifestou-se de forma mais característica
(dor abdominal em flanco direito, leucocitose
eosinofílica marcante). Vale lembrar que o
paciente descreve que já vinha apresentando um quadro de febre ocasional,
antes mesmo de viajar para a Europa. Em
outras palavras, o curso da doença foi
insidioso, com agudização posterior.
Dado o exposto, pela raridade da doença em
nosso meio, e pela peculiaridade da
apresentação, foi um diagnóstico
surpreendente. A evolução do paciente foi
satisfatória.
REFERÊNCIAS
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Trop Sao Paulo. 2007 May-Jun; 49(3): 197-200.
Palominos PE, Gasnier R, Rodriguez R et al. Individual serological follow-up of patients with suspected or confirmed abdominal angiostrongyliasis.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008 Feb;103(1):93-7.
Pena GP, Andrade Filho J, de Assis SC. Angiostrongylus costaricensis: first record of its occurrence in the State of Espirito Santo, Brazil, and a
review of its geographic distribution. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 1995 Jul-Aug;37(4):369-74.
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10 Revista MED D’OR
RadiologiaeDiagnóstico
porImagem
Observaçõessobreultrassonografia
musculoesquelética
Roberto Mogami – Médico do setor de Ultrassonografia do Hospital Quinta D'Or, professor adjunto de Radiologia da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ) e chefe do serviço de Radiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, da UERJ, mestre e doutor em
Radiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
C
omecei a estudar ultrassonografia (USG) musculoesquelética
em 1994, durante o segundo ano de residência médica, quando
as fontes de informação eram escassas e praticamente
inexistiam profissionais que realizavam esse tipo de exame. O
aprendizado foi na prática do dia a dia e, principalmente, no estudo da
anatomia. Ao longo do tempo acompanhei a popularização desse
procedimento e o surgimento de diversos livros, artigos científicos e
cursos sobre o tema. A evolução dos transdutores também
proporcionou um salto de qualidade formidável, ao permitir
diagnósticos mais precisos. No entanto, o que não mudou para o
radiologista foi a necessidade de dominar o conhecimento anatômico
para a boa realização do exame.
O enfoque deste artigo será prático, com a apresentação de casos
cotidianos, suas indicações e o papel da USG na avaliação das
articulações dos membros superior e inferior.
TERMINOLOGIA E FORMA DE SOLICITAÇÃO DOS EXAMES
Costumo dizer que as informações úteis de um laudo radiológico são
proporcionais à quantidade de dados relevantes fornecida no pedido
médico. Além da descrição dos sinais e sintomas mais importantes,
também ajuda bastante quando o médico menciona a suspeita
principal na solicitação.
De maneira geral, é possível sistematizar o pedido médico no exame
das articulações (ombro, cotovelo, quadril, tornozelo etc.), que, em
geral, inclui as inserções tendíneas e estruturas musculares
adjacentes, além de bolsas, cartilagens e o próprio espaço articular.
Acho de pouca utilidade solicitar exame isolado das regiões
antebraquial e braquial, crural e da coxa, por exemplo. Salvo se houver
relação direta com trauma no local ou suspeita de corpo estranho, o
acometimento inflamatório/degenerativo acontece nas transições
musculotendíneas.
Na descrição das lesões musculoesqueléticas vistas pela USG,
evitam-se termos como tendinite ou tendinose, por serem imprecisos
ou representarem um diagnóstico de patologia. É mais correto, do
ponto de vista descritivo, o termo tendinopatia, que representa, em
geral, as alterações degenerativas em consequência do uso excessivo da estrutura em questão. O termo tenossinovite muitas vezes é
confundido com o próprio conceito de tendinopatia ou empregado em
situações em que não há uma estrutura tendínea revestida por bainha
sinovial. Tenossinovite representa uma lesão da bainha que reveste o
tendão – em geral tendões localizados em pontos de atrito –, mas nem
todos os tendões possuem bainha (o tendão do calcâneo, por exem-
plo). A tenossinovite é diagnosticada quando há espessamento ou
distensão líquida da bainha.
A caracterização da tendinopatia passa pela identificação de três
tipos principais de alterações: aumento de espessura, ecotextura
heterogênea e presença de calcificações. Essa tríade – ou um ou
outro componente de forma isolada – está frequentemente presente
nessas situações. De forma associada, também podem ser vistas
roturas parciais, geralmente, em processos mais avançados.
O emprego correto da nômina anatômica revela o zelo do radiologista
pelo respeito à linguagem que nós, médicos, temos em comum: a
anatomia. Alguns exemplos:
¡ supraespinhoso x supraespinal (correto)
¡ perna x região crural (correto)
¡ tuberosidade x tubérculo (correto)
¡ canal de Guyon x túnel ulnar (correto)
OMBRO
O exame de USG do ombro está para o método como a radiografia
simples de tórax está para a radiologia convencional: é muito
solicitado e traz muitas informações. A principal indicação de USG do
ombro é o estudo do manguito rotador, quando o doente apresenta
quadros de dor e limitação de movimentos que, muitas vezes,
evoluem sem acompanhamento médico durante muito tempo. Outras
vezes, o paciente se apresenta com dores intensas de início recente –
sugestivas de bursite – ou relata história de dor aguda após trauma
(quedas, freadas de ônibus), quando a suspeita de rotura tendínea
deve ser descartada (figura 1).
Figura 1. Rotura completa do supraespinal: notar tendão roto do
lado direito.
Revista MED D’OR
11
musculoesquelética
Um tipo específico de tendinopatia, cujos sintomas são intermitentes,
é denominada tendinopatia calcária (figura 2A e 2B). Nesse tipo de
doença, ocorre a formação idiopática de volumosos agregados
calcificados que se instalam no interior dos tendões. A evolução
dessa tendinopatia pode durar anos, ao longo dos quais a calcificação
se desintegra e os fragmentos são drenados para dentro da bolsa
subdeltoidea ou do próprio úmero. Em geral, os momentos de maior
incômodo para o paciente acontecem no início da formação da
calcificação e quando há a desintegração. A USG permite identificar
tanto a calcificação como seu grau de integridade e a existência ou
não de drenagem para bolsa/úmero.
envolvido por essa bainha – também faz parte da rotina do exame,
visto que as lesões do manguito rotador frequentemente se
acompanham de tendinopatias e/ou roturas nesse local.
Figura 3. Bursite septada.
Diferentemente de outros métodos, a USG permite o exame dinâmico
do ombro. Muitas vezes é possível visualizar a bolsa distendida que
não consegue transpor o espaço abaixo do acrômio, o que caracteriza
a síndrome do impacto. Em outras ocasiões, pode-se inferir de
maneira indireta a instabilidade da articulação acromioclavicular pela
incongruência das extremidades articulares que se manifesta
durante o deslocamento medial do membro superior.
A
COTOVELO
A principal indicação para esse tipo de exame é a suspeita de
epicondilite. O tendão comum dos extensores insere-se no epicôndilo
lateral e o dos flexores, no epicôndilo medial. A tendinopatia dos
extensores (cotovelo do tenista) é a mais comum e frequentemente
está associada a pequenas roturas parciais (figura 4).
B
Figura 2. A. Tendinopatia calcária na radiografia simples. B. Tendinopatia
supraespinal na USG (setas).
Além do estudo dos tendões do manguito rotador, também é possível
identificar coleções no interior de bolsas (figura 3), cavidade articular
e bainha peribicipital. O estudo da cabeça longa do bíceps – que está
Figura 4. Tendinopatia do tendão comum extensor e rotura associada
(seta).
Um quadro atípico e que é bastante sugerido pelo exame da região
musculoesquelética
posterior do cotovelo, quando se encontra um aumento de volume
adjacente à projeção do olécrano, é a distensão da bolsa do olécrano
por bursite (figura 5). Seja por trauma ou em razão de ocorrência
idiopática, nota-se uma coleção superficial à inserção do tendão do
tríceps.
Variações anatômicas importantes que são relatadas nos laudos:
¡ Nervo mediano bífido e persistência da artéria mediana no túnel do
carpo. Informação relevante se há intenção de manipular
cirurgicamente o retináculo;
¡ Músculo acessório abdutor do dedo mínimo. O ventre desse
músculo pode ocupar o interior do túnel ulnar e ocasionar
síndromes compressivas;
¡ Inserção acessória e presença de septos entre os tendões abdutor
longo/extensor curto do polegar. O uso de medicação antiinflamatória no interior do espaço sinovial (punção) pode ser
ineficaz, porque os septos impedem a difusão do medicamento.
Uma situação em que a USG pode ser bastante elucidativa é na
pesquisa de corpos estranhos. Em algumas situações, o corpo
estranho pode ser radiotransparente, mas mesmo assim detectável
pela USG (figura 7).
Figura 5. Bursite do olécrano: notar coleção septada e com parede
espessada.
PUNHO/MÃO
As tendinopatias/tenossinovites e o estudo do nervo mediano
constituem-se as indicações mais comuns de USG do punho. Alguns
achados são característicos, como o comprometimento dos tendões
abdutor longo / extensor curto do polegar na tendinopatia /
tenossinovite de De Quervain (figura 6) e a tenossinovite do extensor
ulnar do carpo na artrite reumatoide (AR). Outrossim, o encontro de
tenossinovites difusas associadas a sinovites metacarpofalângicas/interfalângicas proximais, em mulheres a partir dos
50 anos, deve sempre levar à suspeita de artrite reumatoide.
Figura 6. Tenossinovite de De Quervain: distensão da bainha dos tendões
abdutor longo e extensor curto do polegar. Notar mais de dois tendões no
interior da bainha (inserções acessórias).
Nos quadros compatíveis com síndrome do túnel do carpo, a medição
da área do nervo mediano ocorre na região proximal do túnel, e o valor
limite normal é de 10 mm2.
A
Revista MED D’OR
13
musculoesquelética
Os estiramentos de músculos adutores são complicações
traumáticas comuns, principalmente em esportes, como o futebol,
que combinam o estresse da corrida com o contato físico direto.
Essas lesões podem se caracterizar por edema isolado das fibras
musculares, nos casos leves, ou soluções de continuidade extensas
associadas a hematomas perilesionais (figura 9A e 9B).
B
A
C
Figura 7. A. Trauma perfurante por espinho de cactus que era
radiotransparente na radiografia simples. B. Corte transversal do dorso da
mão evidencia o corpo estranho. C. No corte longitudinal do mesmo
segmento, observam-se dois fragmentos.
QUADRIL
O diagnóstico de derrames na articulação do quadril é fácil e
caracterizado pelo complexo da cápsula/ligamento iliofemoral. Em
crianças, são frequentes os pedidos de avaliação dessas coleções
articulares, em virtude de suspeitas de sinovites infecciosas ou
aquelas assépticas, denominadas transitórias (figura 8).
B
Figura 9 A e B. Estiramento dos adutores curto e magno vistos pela USG (A) e
RM (B) em jogador de futebol.
Figura 8. Derrame no recesso parapatelar externo.
JOELHO
Em pacientes internados, situação comum no dia a dia de minha
atuação no Hospital Quinta D'Or, são frequentes as solicitações de
exame para pesquisa de derrame articular causado por complicações
pós-operatórias ou como foco infeccioso de um processo
septicêmico. O derrame é facilmente identificado pela distensão de
dois recessos: suprapatelar e parapatelar externo. Além do
diagnóstico da coleção articular, é importante que se caracterize o
tipo de líquido que existe (septos, grumos) e a presença de
espessamento da sinóvia.
musculoesquelética
Pacientes com dor persistente, derrame articular e ausência de outros
achados ultrassonográficos são candidatos a um exame de
ressonância magnética, a fim de excluir a hipótese de lesões de
menisco ou ligamentos cruzados. Essas estruturas são difíceis de ser
avaliadas adequadamente pela USG.
na fase aguda, distinguir entre o tendão e o próprio hematoma (figura
11). Coleções na bolsa retrocalcânea também são comuns em
associação a roturas ou tendinopatias do tendão do calcâneo.
Além das tendinopatias patelares e quadricipitais, mais comuns em
esportistas e pacientes idosos, o ligamento colateral tibial também é
sítio importante de lesões, principalmente a região proximal (figura
10).
Figura 11. Rotura parcial do tendão do calcâneo.
Figura 10. Rotura parcial da região proximal do ligamento colateral tibial,
após trauma em esquiadora.
TORNOZELO/PÉ
Lesões ligamentares são bastante comuns nessa região, mormente
aquelas que ocorrem no ligamento talofibular anterior. Assim como
acontece em outros locais, o estiramento dessa estrutura, na fase
aguda, pode se apresentar com espessamentos, soluções de
continuidade e coleções periligamentares. Nos casos crônicos, como
sequela das lesões traumáticas, esse ligamento pode se apresentar
espessado, heterogêneo e indefinido.
As tendinopatias e roturas do tendão do calcâneo são comuns em
atletas de corrida. Na fase inicial, o exame detecta áreas focais
hipoecoicas, que progridem para o acometimento de regiões mais
extensas do tendão, o que ocasiona espessamento difuso associado.
Durante esse período de progressão, são comuns as roturas parciais,
principalmente no terço inferior. Quando ocorrem roturas completas
do tendão, as extremidades rotas se retraem, coleções extensas
preenchem o espaço entre as extremidades e, muitas vezes, é difícil,
Outra condição que demanda avaliação frequente pela USG é a fascite
plantar. O achado mais comum é de espessamento da inserção da
banda medial da aponeurose plantar. A literatura estabelece, como
valor normal, até 4 mm de espessura, mas esse parâmetro deve ter
importância parcial, principalmente quando a mensuração obtém
valores limítrofes. Em geral, o que se mede é o complexo da inserção
da aponeurose e do tendão flexor curto dos dedos, que se localiza
abaixo da aponeurose. Além do espessamento, outros sinais
presentes são o edema da tela subcutânea calcânea, coleções
periaponeuróticas e roturas da própria aponeurose (figura 12).
Figura 12. Rotura da aponeurose plantar em corredor.
REFERÊNCIAS
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Revista MED D’OR
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Ventilaçãosuperprotetoranasíndrome
dodesconfortorespiratórioagudo
TerapiaIntensiva
Felipe Saddy - Coordenador da UTI Ventilatória do Hospital Copa D'Or; médico rotina da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital PróCardíaco; pesquisador do Laboratório de Investigação Pulmonar do Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho (IBCCF) da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
I
NTRODUÇÃO
A síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA) é caracterizada por
hipoxemia, baixa complacência pulmonar e
achado radiológico típico em pacientes com
fator de risco para seu desenvolvimento1.
Como suas características morfológicas
incluem significativo colapso alveolar e
reduzida área pulmonar normalmente aerada
(baby lung)2, a aplicação de ventilação
mecânica sob pressão positiva – mesmo
utilizando-se volume corrente (VT) dito
seguro, 4 a 6 ml/kg – pode, em alguns
pacientes com maior área colapsada,
resultar em lesão pulmonar associada a
ventilação mecânica (ventilator-associated
lung injury – VALI)3. Apesar disso, utiliza-se
volume-minuto elevado no manejo da SDRA,
devido à hipercapnia, que se apresenta
associada ao elevado espaço morto alveolar,
o que pode resultar em significativa mistura
venosa (efeito shunt), que, na SDRA, pode
superar 30%4.
A morfologia pulmonar descrita
anteriormente (baby lung), quando
associada a uma estratégia ventilatória
composta por VT baixo (menor ou igual a 6
ml/kg), volume-minuto reduzido, pressão
positiva no final da expiração (PEEP) elevada
para manutenção da oxigenação e pressões
de platô (Pplat) abaixo de 30 cmH2O,
resultará inexoravelmente em hipercapnia –
que foi primeiramente documentada por
Hickling et al.5 Tal estratégia parece bastante
coerente, mas, ainda assim, não haverá
interferência nas áreas de pulmão mal
perfundidas, que permanecerão alcalóticas,
nem redução da PaCO 2 caso haja
significativa área de espaço morto.
A hipercapnia associada à hipoxemia grave
(PaO2/FiO2 < 70) é uma realidade em
pacientes com SDRA grave e pode ser
tolerável, podendo até apresentar
características protetoras5,6. No entanto,
quando coexistem situações específicas,
como insuficiência coronariana, arritmias
cardíacas e hipertensão intracraniana, tornase intolerável e perigosa, devendo-se tomar
medidas para seu controle.
O objetivo da presente revisão é descrever a
estratégia dita superprotetora associada a
oxigenação por membrana extracorpórea
(extracorporeal membrane oxygenation –
ECMO).
VENTILAÇÃO SUPERPROTETORA
A evolução do entendimento sobre a SDRA
foi acompanhada por um conhecimento
maior dos fatores de risco que podem
provocar lesão pulmonar associada a
ventilação mecânica (VALI) e induzida por
ventilação mecânica (ventilator-induced
lung injury – VILI). Em situações extremas,
esses quadros podem evoluir para
hipoxemia grave e/ou hipercapnia associada
a acidose extrema (pH < 7,1). Nesse
cenário, ou em situações ditas de “resgate”,
indica-se a utilização de técnicas de suporte
ventilatório não convencionais, objetivando
manter a adequada troca gasosa para
sustentação da oferta tecidual de oxigênio
(figura 1). Entre esses procedimentos não
convencionais incluem-se as técnicas de
assistência pulmonar extracorpórea (APE),
como a ECMO, a remoção de dióxido de
carbono extracorpóreo (extracorporeal
carbon dioxide removal – ECCO2R) e a
assistência pulmonar intervencionista
(interventional lung assist – ILA). A ECCO2R é
usualmente relacionada com técnica
venovenosa que utiliza bomba geradora de
fluxo. Já a ILA é uma técnica originalmente
arteriovenosa que dispensa bomba geradora
de fluxo, sendo menos utilizada atualmente,
pois a mesma membrana pode e tem sido
melhor utilizada acoplada a bomba própria.
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
Moderada ou Grave
Ventilação Mecânica:
Invasiva ou Não;
Assistida ou Controlada.
Indicação protetora
Iniciação de ‘‘resgate’’
Ventilação protetora
ou Super protetora
Garantia de oxigenação,
remoção de CO2 e
proteção pulmonar
Remoção de CO2
com baixo fluxo
Suporte inadequado de O2
ECMO
Figura 1. Fluxograma para utilização de suporte ventilatório convencional e por assistência pulmonar
extracorpórea na síndrome do desconforto respiratório agudo moderado ou grave.
Conforme descrito na figura 1, as técnicas de
assistência pulmonar extracorpórea podem
ser utilizadas como adjuvantes no contexto
da superproteção, em que se objetiva a
redução efetiva da imposição de stress e
strain no tecido pulmonar por meio de
ventilação mecânica, significativa redução
do volume-minuto (usando-se volumes
correntes inferiores a 4 ml/kg) e PEEP mais
elevada, sempre respeitando a pressão de
platô inferior a 30 cmH2O. Com esses
procedimentos, alcança-se uma real
proteção, mas eles podem provocar uma
s i g n i f i c a t i v a e l e v a ç ã o d a Pa C O 2 .
Consequentemente, entra em cena a
assistência pulmonar extracorpórea (APE)
para remoção de CO2 e, nos casos mais
graves, auxiliando também na oxigenação
com a ECMO.
FISIOLOGIA DA TROCA E TRANSPORTE
DE GASES
O oxigênio é transportado no sangue ligado à
hemoglobina, e o conteúdo de oxigênio é
definido pela seguinte equação:
CaO2 = 0,0139 x hemoglobina x SaO2 +
0,03 x PaO2 (mlO2/dl)
Onde: CaO2: conteúdo arterial de oxigênio;
SaO2: saturação arterial de oxigênio; PaO2:
pressão parcial de oxigênio.
Pela equação acima, o conteúdo de O2 não
pode exceder 15 a 20 mlO2/dl, de acordo com
a concentração de hemoglobina presente.
Entretanto, no contexto da circulação
extracorpórea, o fluxo de sangue que
alimenta a bomba é venoso, com saturação
em torno de 65% a 70%. Sendo assim,
frequentemente pode-se acrescentar um
pouco mais que 25% da sua capacidade total
para O2, alcançando com dificuldade níveis
entre 5 e 7 mlO2/dl (de acordo com a
concentração de hemoglobina). Por isso, o
fluxo de sangue na circulação extracorpórea
deve ser no mínimo de 5 l/min para que se
consiga contemplar o consumo de oxigênio
do paciente (em média de 250 a 300 ml/min),
o que manterá a saturação venosa em níveis
normais. Sendo assim, a oxigenação
sanguínea requer fluxo sanguíneo elevado,
enquanto o fluxo de gás pode ser em
princípio tão baixo quanto aquele do
consumo de oxigênio4.
Entretanto, a remoção de CO2 depende de
baixo fluxo sanguíneo, mas com alto fluxo de
gás, e isso é exatamente o que acontece no
pulmão natural, onde a hipoventilação
primariamente causa hipercapnia e
hipoperfusão de unidades ventiladas, é
causa primária de hipoxemia.
A razão para isso reside no fato de que a
maior parte do volume de CO2 no sangue
encontra-se em forma de íon bicarbonato. O
sangue venoso normal transporta pelo
menos 50ml% de CO2, e esse volume pode
ser elevado de acordo com a PCO2. Sendo
assim, o transporte de CO2 no sangue
acontece com conteúdo alto, mas pressão
parcial relativamente baixa (35 a 45 mmHg
em condições normais).
Nesse contexto, 500 ml de sangue contêm
um volume de CO2 equivalente a todo CO2
produzido pelo metabolismo do corpo. Podese dizer, então, que é possível substituir
completamente a função de eliminação de
CO2 do pulmão tratando-se apenas 1 litro de
sangue por minuto (se a eficácia for de 50%),
ou mesmo 0,5 litro (se a eficácia for de
100%). Como a técnica atual de APE
demanda uma membrana pulmonar, a
eficiência na retirada de CO2 estará garantida
pela utilização de alto fluxo de gás para
maximizar o gradiente de PCO2 entre o gás e
o lado sanguíneo da membrana.
OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA
EXTRACORPÓREA (ECMO)
A indicação para ECMO deve contemplar
pacientes que apresentam critérios
diagnósticos de SDRA grave, PaO2/FiO2
menor que 75 mmHg (mortalidade superior a
80%), pH sanguíneo menor ou igual a 7,2, e
score de Murray et al. maior que 3,0 1,7,8, com
doença de base reversível, desde que a
ECMO não piore a condição de base do
paciente. A ECMO deve ser interpretada
como uma terapia de suporte de natureza
invasiva e associada a riscos. Por isso, no
complexo cenário da SDRA grave, somente
deverá ser considerada após a tentativa e
otimização de outras estratégias, como
recrutamento alveolar adequado,
posicionamento em PRONA, modos
ventilatórios avançados e inalação de óxido
nítrico. E, quando for considerada, a ECMO
deverá ser feita em centro de referência por
pessoal preparado e experiente.
A comparação mais contundente entre a
ECMO e a ventilação convencional
(protetora) foi publicada recentemente em
estudo multicêntrico inglês intitulado
Conventional ventilation or ECMO for severe
adult respiratory failure (CESAR)8, do qual
participaram 180 pacientes com SDRA
(Murray score > 3,0 e acidose respiratória
com pH < 7,2). Esses pacientes foram
randomicamente alocados em um grupo que
recebeu ECMO em um centro de excelência
para essa técnica (n=68), e em outro grupo
que recebeu tratamento convencional (VT: 48 ml/Kg e Pplat: < 30 cmH2O). A técnica de
ECMO utilizada foi a venovenosa com
canulação percutânea e bomba de rolete
com oxigenadores de polimetilpentano. Os
parâmetros ventilatórios durante a ECMO
foram os seguintes: pressão de pico
inspiratória (Ppico): 20-25 cmH2O; PEEP: 1015 cmH2O; FR: 10 ipm; e FiO2: 0,3. Dos
pacientes alocados no grupo tratado com
ECMO, 63% sobreviveram até seis meses
sem sequelas. Essa proporção foi de 47%
entre os pacientes do grupo convencional
(risco relativo de 0,69; 95% IC 0,05-0.97, p =
0,03). A maior parte das mortes no grupo
convencional foi causada por insuficiência
respiratória (60%), enquanto no grupo
submetido a ECMO a principal causa foi
insuficiência orgânica múltipla. A diferença
de custo total dos pacientes alocados em
ECMO em relação ao grupo convencional foi
de US$ 65.519. Entretanto, utilizando-se
uma análise de custo-utilidade, a ECMO
apresentou mais de 50% de probabilidade de
ser mais custo-eficaz, para qualquer limiar
de custo, em mais de US$ 33.000,00 por
qualidade de vida ajustada em anos (QALY).
Durante a pandemia mundial do vírus
influenza A (H1N1), alguns pacientes
Revista MED D’OR
17
evoluíram para um quadro de pneumonia e
SDRA grave, apresentando hipoxemia
extrema. Em alguns centros especializados,
a ECMO foi utilizada para manutenção de
troca gasosa adequada, além de permitir o
ajuste da ventilação mecânica de forma
protetora, o que resultou em mortalidade que
variou de 21% na Oceania9, 33% no Canadá10
e 56% na França11. Ainda nessa epidemia, a
ECMO foi usada em gestantes e no período
puerperal, resultando em sobrevida de 66%
para aquelas que usaram ECMO e 71% para
seus bebês, sem qualquer sequela
permanente na alta hospitalar12.
Portanto, a ECMO é considerada uma técnica
de suporte de troca gasosa invasiva que
depende de bomba para gerar fluxo
suficiente para garantir oxigenação do
sangue. Por isso, é eficaz e apresenta custoefetividade quando usada em pacientes com
SDRA grave, mas deve preferencialmente
ser utilizada em centros de referência com
reconhecida experiência nessa técnica.
CONCLUSÕES
As técnicas de APE permitem a adequada
utilização das estratégias ventilatórias
superprotetoras, garantindo a prevenção de
VILI e VALI e a troca gasosa e equacionando
seu maior efeito colateral: acidose
respiratória e seus efeitos deletérios.
É possível que no futuro haja menor
necessidade de ventilação invasiva, desde
que o reconhecimento dos pacientes graves
aconteça de forma precoce, quando se
deveria instituir o suporte ventilatório
combinado. A ventilação não invasiva
associada a APE modularia a atividade do
centro respiratório e a dispneia, manteria a
ventilação espontânea, com todos os seus
benefícios, evitaria a necessidade de
sedação excessiva e complicações
relacionadas ao tubo endotraqueal (as mais
frequente delas é a pneumonia associada a
ventilação mecânica).
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TerapiaNutricional
Andrea Bottoni1, Sérgio dos Anjos Garnes2, Adriana Bottoni3 – 1. Mestre em Nutrição e doutor em Ciências pela Unifesp, MBA
executivo em Gestão de Saúde pelo Insper, MBA em Gestão Universitária pelo Centro Universitário São Camilo, coordenador da
equipe de Nutrologia e coordenador clínico da EMTN da unidade Anália Franco da Rede D'Or São Luiz, diretor da Funzionali, 2.
Especialista em Nutrologia, Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral, coordenador da equipe de Nutrologia e coordenador
técnico-administrativo da EMTN da unidade Anália Franco da Rede D'Or São Luiz, diretor da Funzionali, 3. Especialista em Medicina
Intensiva e Nutrologia, Área de Atuação em Nutrição Parenteral e Enteral e Administração em Saúde, MBA em Economia e Gestão em
Saúde pela Unifesp, Curso de Especialização em Administração para Médicos pela EASP-FGV, mestre em Bioética pelo Centro
Universitário São Camilo, coordenadora da equipe de Nutrologia da unidade Anália Franco da Rede D'Or São Luiz, diretora da
Funzionali.
A
desnutrição pode ser definida como
um desequilíbrio metabólico causado
por aumento da necessidade
calórico-proteica, inadequado consumo de
nutrientes ou alterações da composição
corporal e das funções fisiológicas1. A
desnutrição hospitalar é fator de risco
estatisticamente independente para piora da
evolução clínica2. Pode estar associada a
fatores não nutricionais, como idade, câncer,
infecção, gravidade da doença de base ou de
comorbidades3. Afeta a evolução clínica e,
em muitos pacientes, provoca apatia e
depressão4.
“A desnutrição hospitalar pode ser
considerada uma doença de grande
prevalência: acomete de 29% a 54% dos
doentes internados no mundo”5.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional visa analisar o estado
nutricional do paciente pelos históricos
clínico e dietético, e também por medidas
antropométricas e testes laboratoriais. Feita
adequadamente, pode contribuir para
minimizar o problema da desnutrição
hospitalar6. A pouca interação entre os
diferentes profissionais da área da saúde e
os registros nem sempre devidamente
preenchidos acabam afetando
desfavoravelmente o estado nutricional dos
pacientes7.
TERAPIA NUTRICIONAL E CUSTOS
HOSPITALARES
Face à elevada prevalência de desnutrição
hospitalar, correlacionada com piora da
evolução clínica e maior taxa de mortalidade,
a prática da terapia nutricional torna-se fator
relevante no tratamento integral do doente,
podendo contribuir com a melhora dos
resultados clínicos e, consequentemente,
com a redução do tempo de permanência no
hospital, aumentando a rotatividade dos
leitos e diminuindo os custos de
hospitalização 1,8 . As implantações de
avaliação e de terapia nutricionais
adequadas contribuem, sim, para a
diminuição das despesas hospitalares, uma
vez que doentes bem nutridos respondem
melhor ao tratamento que os desnutridos9.
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE
TERAPIA NUTRICIONAL (EMTN)
A criação de uma EMTN, em unidades
hospitalares que prestam esse serviço, é
exigência do Ministério da Saúde. Por ser
considerada uma atividade complexa, a
EMTN deve ser constituída por pelo menos
um profissional de cada uma destas
categorias: médico, nutricionista,
enfermeiro e farmacêutico – podendo ainda
abrigar pessoas de outras áreas que se
enquadrem. Toda a equipe deve ser treinada
para exercer essa atividade10. Os principais
objetivos da EMTN devem ser: identificar os
doentes com risco nutricional, executar
avaliação e prover terapia nutricional segura
e efetiva, por meio de rotinas e normas bem
definidas10. A regulamentação atribui ainda
atividades que devem ser desempenhadas
por cada membro da equipe. Desse modo,
compete ao médico indicar, prescrever e
acompanhar os pacientes submetidos à
terapia nutricional. Além disso, é ele quem,
por lei, é designado para ser o coordenador
clínico da EMTN. O nutricionista deve
realizar as operações referentes a prescrição
dietética, composição e preparação da
nutrição enteral, além de avaliar o estado
nutricional dos pacientes. É dever do
farmacêutico realizar as operações
referentes a desenvolvimento, preparação,
conservação e transporte da nutrição
parenteral, e, por razões técnicas e/ou
operacionais, adquirir, armazenar e distribuir
a nutrição enteral industrializada. O
enfermeiro tem a tarefa de administrar a
nutrição enteral e parenteral para o
paciente10.
Cabe à EMTN estabelecer as diretrizes
técnico-administrativas para o adequado
atendimento em terapia nutricional, assim
como capacitar seus membros direta e
indiretamente por meio de educação
continuada e estabelecer protocolos de
avaliação nutricional e rotinas que envolvam
a terapia nutricional (indicação, prescrição,
preparação, conservação, transporte,
administração e acompanhamento). A
capacidade de melhor selecionar os
pacientes que necessitam de terapia
nutricional2 pode garantir a qualidade e a
uniformidade do cuidado ao enfermo,
promovendo melhora do quadro clínico,
diminuindo o tempo de hospitalização,
evitando conduta inadequada, reduzindo os
riscos de complicações associadas à
nutrição enteral e parenteral, além de evitar
custos desnecessários com materiais e
dietas9.
Revista MED D’OR
19
EMTN E HOSPITAIS DA GRANDE SÃO
PAULO
Um estudo (Bottoni et al, 20087) realizado em
hospitais da Grande São Paulo avaliou a
presença e a atuação das EMTNs e
evidenciou que a presença dessas equipes
contribui para aquisição de insumos e
equipamentos necessários para a um prática
da terapia nutricional mais adequada em
hospitais privados de reembolso não
públicos. Além disso, as EMTNs desse tipo
de hospital apresentaram- se mais
capacitadas que as de hospitais públicos em
termos de implantação de terapia nutricional
parenteral e enteral, além de oferecerem aos
profissionais do setor melhores condições
de trabalho e de aprimoramento.
Em 1997, a Sociedade Brasileira de Nutrição
Parenteral e Enteral (SBNPE) realizou um
levantamento para identificar grupos
especializados em terapia nutricional nos
estados de São Paulo e Rio de Janeiro.
Verificou que no município de São Paulo
apenas 19,6% dos hospitais apresentavam
grupos com atuação organizada e
comprovada nessa área11. Em 2005, Bottoni
et al. fizeram um levantamento semelhante,
mas englobando toda a Grande São Paulo.
Apesar de terem identificado que o número
de EMTNs é inferior às necessidades e que a
existência dessas equipes tem relação com
o porte do hospital, nos 84 estabelecimentos
avaliados na capital, menos da metade
dispunha de EMTN (41,6%); dos observados
na Grande São Paulo, a porcentagem era de
apenas 37,1%. Guardadas as diferenças
metodológicas entre esse estudo e o da
SBNPE, pode-se dizer que, em
aproximadamente dez anos, o município de
São Paulo praticamente dobrou o número de
EMTNs de seus hospitais7.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A implementação de EMTNs adequadas nos
hospitais pode ajudar a melhorar a qualidade
de vida dos enfermos e reduzir os custos
hospitalares.
REFERÊNCIAS
1. Waitzberg DL. Efficacy of nutritional support: evidence-based nutrition and cost-effectiveness. In: Labadarios D, Pichard C. Clinical nutrition:
early intervention. Vevey: Karger; 2002. p. 257-76. (Nestlé Nutrition Workshop Series Clinical & Performance Program v. 7).
2. Maicá AO, Schweigert ID, Avaliação nutricional em pacientes graves. Rev Bras Ter Intensiva. 2008 Sep;20(3):286-95
3. Sullivan DH. The role of nutrition in increased morbidity and mortality. Clin Geriatr Med. 1995 Nov;11(4):661-74.
4. Meguid MM, Laviano A. Malnutrition, outcome, and nutritional support: time to revisit the issues. Ann Thorac Surg. 2001 Mar;71(3):766-8.
5. Thomas DR, Zdrowski CD, Wilson MM et al. Malnutrition in subacute care. Am J Clin Nutr. 2002 Feb;75(2):308-13.
6. Corish CA, Kennedy NP. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr. 2000 Jun;83(6):575-91.
7. Bottoni A, Bottoni A, Cassulino AP et al. The impact of nutrition support teams on hospitals' nutritional support in the largest South American
city and its metropolitan area. Nutrition. 2008 Mar; 24(3): 224-32.
8. Löser C. Malnutrition in hospital: the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int. 2010 Dec;107(51-52):911-7. Epub 2010 Dec 27.
9. Baxter YC, Waitzberg DL. O valor da equipe multiprofissional de saúde na terapia nutricional especializada. Rev Bras Nutr Clin. 1997;12(1):17-20.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de 2000. Aprova o Regulamento
Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral. D.O.U. -Diário Oficial da União, Poder Executivo, de 7 de
julho de 2000. Disponível em: URL: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/61e1d380474597399f7bdf3fbc4c6735/RCD+N%C2%B0+632000.pdf?MOD=AJPERES
11. Waitzberg DL, Caiaffa WT, MITD. C. Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (Ibranutri). Revista Brasileira Nutrição Clinica; 1999.
p. 124-34.
RESENHAS
Resumodeartigos
Mattos P, Louzã MR, Palmini AL, de
Oliveira IR, Rocha FL. A multicenter,
open-label trial to evaluate the quality
of life in adults with ADHD treated with
long-acting methylphenidate (OROS
MPH): Concerta Quality of Life
(CONQoL) study. J Atten Disord. 2013
Jul;17(5):444-8.
ABSTRACT
The available literature provides few studies
on the effectiveness of methylphenidate in
improving quality of life in individuals with
ADHD.
OBJECTIVE
To a s s e s s t h e e f f e c t i v e n e s s o f
methylphenidate OROS formulation (OROS
MPH) through QoL in adults with ADHD.
METHOD
A 12-week, multicenter, open-label trial
involving 60 patients was used. The
measures used were Adult Self-Rating Scale,
Adult ADHD Quality of Life Scale (AAQoL),
State and Trait Anxiety Inventory (STAI),
Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D),
Clinical Global Impression (CGI), and safety
measures. A significance statistic level of 5%
was adopted.
RESULTS
Analyses included 60 patients (66.7% male;
M age = 31.1 years) for safety and 58
patients for effectiveness. All AAQoL
subscales improved from baseline to Week
12 (p < .0001), as well as the Total AAQoL (p
< .0001). A significant reduction on Clinical
Global Impression-Improvement (CGI-I),
HAM-D, STAI, and ASRS scores was
observed (p < .0001). No serious adverse
event was reported.
CONCLUSION
Treatment of adult ADHD patients with OROS
MPH improves QoL.
Síntese do artigo
Ensaios clínicos com medicamentos,
particularmente os psicofármacos, vêm
contemplando algumas mudanças
metodológicas na última década. Quase que
invariavelmente, os estudos procuram
investigar a eficácia de um produto e, para
isso, avaliam os sintomas de um
determinado transtorno (depressão,
ansiedade etc.) antes e depois do uso do
medicamento. Entretanto, a literatura é
bastante extensa no que diz respeito à
discrepância entre os achados clínicos
relativos à eficácia na remissão de sintomas
e o impacto em indicadores de eficiência (ou
seja, o quanto a melhora dos sintomas
repercute na vida cotidiana do paciente). O
maior exemplo de discrepância entre
eficácia e eficiência (alguns chamam de
efetividade) é observado no tratamento da
esquizofrenia: a remissão de sintomas
cardinais definidores do próprio transtorno
não se associa, necessariamente, a melhoria
em indicadores de qualidade de vida. O
presente artigo avaliou indicadores de
eficiência no tratamento do TDAH; neste
caso, utilizou-se uma escala desenvolvida
para avaliação de qualidade de vida.
Paulo Mattos
Amorim VB, Rodrigues RS, Barreto MM,
Zanetti G, Hochhegger B, Marchiori E.
Influenza A (H1N1) pneumonia: HRCT
findings. J Bras Pneumol. 2013 MayJun;39(3):323-9.
OBJECTIVE
To describe aspects found on HRCT scans of
the chest in patients infected with the
influenza A (H1N1) virus.
METHODS
We retrospectively analyzed the HRCT scans
of 71 patients (38 females and 33 males)
with H1N1 infection, confirmed through
laboratory tests, between July and
September of 2009. The HRCT scans were
interpreted by two thoracic radiologists
independently, and in case of disagreement,
the decisions were made by consensus.
RESULTS
The most common HRCT findings were
ground-glass opacities (85%), consolidation
(64%), or a combination of ground-glass
opacities and consolidation (58%). Other
findings were airspace nodules (25%),
bronchial wall thickening (25%), interlobular
septal thickening (21%), crazy-paving
pattern (15%), perilobular pattern (3%), and
air trapping (3%). The findings were
frequently bilateral (89%), with a random
distribution (68%). Pleural effusion, when
observed, was typically minimal. No
lymphadenopathy was identified.
CONCLUSIONS
The most common findings were groundglass opacities and consolidations, or a
combination of both. Involvement was
commonly bilateral with no axial or
craniocaudal predominance in the
distribution. Although the major
tomographic findings in H1N1 infection are
nonspecific, it is important to recognize such
findings in order to include infection with the
H1N1 virus in the differential diagnosis of
respiratory symptoms.
Síntese do artigo
O artigo em questão aborda os aspectos
tomográficos observados em 71 pacientes
infectados pelo vírus influenza A (H1N1).
Embora o número de casos de infecção por
H1N1 tenha sido reduzido significativamente
desde a pandemia de 2009, vários estudos
reportam que o vírus continua circulando em
conjunto com outros vírus sazonais, com
diferentes prevalências. No Brasil, até
outubro de 2012, foram internados cerca de
20 mil pacientes com síndrome respiratória
aguda grave. Desses, cerca de 2.600 casos
foram causados pelo vírus pós-pandêmico
influenza A. Os achados tomográficos mais
comuns observados nesta casuística foram
as opacidades em vidro fosco, as
consolidações e a associação de opacidades
Resumodeartigos
em vidro fosco e consolidações em um
mesmo paciente. Apesar de inespecíficos, é
importante reconhecer os principais
aspectos tomográficos da infecção por
influenza A, a fim de incluir essa
possibilidade no diagnóstico diferencial de
sintomas respiratórios.
Edson Marchiori e Rosana Rodrigues
Ferreira-Garcia R, Fontenelle LF, Moll J,
de Oliveira-Souza R. Pathological
generosity: An atypical impulse control
disorder after a left subcortical stroke.
Neurocase. 2013 Aug 20. [Epub ahead
of print]
ABSTRACT
Changes in socio-emotional behavior and
conduct, which are characteristic symptoms
of frontal lobe damage, have less often been
described in patients with focal subcortical
injuries. We report on a case of pathological
generosity secondary to a left
lenticulocapsular stroke with hypoperfusion
of several anatomically intact cortical areas.
A 49-year-old man developed excessive and
persistent generosity as he recovered from a
left lenticulocapsular hematoma. His
symptoms resembled an impulse control
d i s o r d e r. 9 9 m Tc - H M PA O S P E C T
demonstrated hypoperfusion mostly in the
ipsilateral striatum, dorsolateral, and
orbitofrontal cortex. This case study adds
pathological generosity to the range of
behavioral changes that may result from
discrete unilateral lesions of the lenticular
nucleus and nearby pathways. In our
particular case, post-stroke pathological
generosity was not ascribable to
disinhibition, apathy, mania, or depression.
Because pathological generosity may lead to
significant distress and financial burden
upon patients and their families, it may
warrant further consideration as a potential
type of impulse control disorder.
Síntese do artigo
Um diretor de recursos humanos de empresa
nacional altamente dedicado, confiável e
produtivo foi acometido, aos 49 anos de
idade, de hemorragia hipertensiva do
hemisfério cerebral esquerdo que destruiu
parte do núcleo lenticular e da substância
branca vizinha. Tão logo se recuperou do
coma, notou-se mudança marcante de
personalidade, que o impediu de reassumir
em definitivo suas ocupações prévias. A
mudança de personalidade se caracterizava
por generosidade excessiva e persistente,
na ausência de mania, em que distribuía o
que tinha em dinheiro e pertences para
desconhecidos na rua, o que ocasionou
falência financeira dele e de sua família
nuclear. Reconhecia a mudança de
personalidade, mas não se importava com
ela, afirmando que agora sim, sentia-se
recompensado pelo bem que fazia a
terceiros, desconsiderando o mal que gerava
para os seus. Sua generosidade não tinha
nenhum caráter sexual ou de outros ganhos
indiretos, conforme reiterado pela mulher e
pelo cunhado em diversas ocasiões. As
alterações de personalidade persistiram até
seu falecimento, dez anos depois do
derrame. Este caso indica que lesões
cerebrais focais podem produzir mudanças
de personalidade anormalmente altruístas,
diametralmente opostas àquelas
conhecidas como "sociopatia adquirida", em
que o paciente se torna egoísta e
autocentrado.
Ricardo de Oliveira Souza
Revista MED D’OR
23
RESENHAS
Relaçãomédico-paciente
Antônio Carlos Moraes - Chefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Copa D’Or
C
omecei minha “relação médicopaciente” há mais de 30 anos. Não sei
se já a domino, pois a cada dia me
deparo com novos desafios. Mas,
observando médicos mais experientes e
“velhos” mestres, tive a oportunidade de
conhecer diversos modelos e até mesmo
adversidades – portanto, me sinto
confortável para escrever sobre o tema.
Vivemos tempos de grande disseminação do
avanço tecnológico. Com todas as
vantagens das novas tecnologias, notamos,
de forma preocupante, o distanciamento
entre as pessoas. Assim como em nossa
vida particular, esse distanciamento ocorre
na esfera profissional e também em
consultórios, ambulatórios e enfermarias. O
olho no olho vem desaparecendo. Cada vez é
mais comum ver médicos e pacientes dando
mais importância a métodos complementares do que à história e ao exame
clínico, bases essenciais da relação entre as
duas partes. Não podemos perder a essência
nobre da comunicação.
A deterioração do serviço público de saúde
em nosso país, além da massificação dos
planos de saúde, levou a uma significativa
redução da duração da consulta médica.
Hoje, o tempo para uma anamnese mínima e
dirigida já é quase inexistente. Portanto,
aprofundar-se na individualidade do
paciente, buscando seus medos, angústias e
dúvidas, se torna cada vez mais difícil.
O médico deve estar convencido de que a
adequada relação com o paciente só é
estabelecida se houver, acima de tudo,
confiança entre as partes. Confiar em outro
é, muitas vezes, considerado ato de amizade,
amor. O médico deve esclarecer que a
verdade, de ambas as partes, deve ser a
meta inicial e principal para o estabelecimento de um diagnóstico correto e,
consequentemente, de uma terapêutica
adequada.
A palavra humanização nunca esteve tão em
voga. Por que, se tratamos de seres
humanos? Porque, muito provavelmente, no
correr dos anos nos esquecemos de que não
existem doenças e sim doentes. De que não
existem somente pacientes, mas indivíduos
que, tal como nós, médicos, amam, sofrem,
têm expectativas, esperanças, medos e
dúvidas. Também me preocupa verificar que
os estudos clínicos e os protocolos se
tornaram mais importantes do que a
individualidade de cada paciente.
tratamos apenas o paciente, mas também
suas famílias e amigos, especialmente nos
extremos da vida, quando a dependência dos
entes queridos se faz tão presente. É preciso
acolher familiares e amigos principalmente
nas doenças graves e no caso de pacientes
em fim de vida. A palavra e o afago do
médico podem ser absolutamente
confortantes para aqueles que sofrem.
Muitas vezes, um simples abraço é melhor
do que qualquer medicamento.
A banalização do diagnóstico ou do
tratamento deve ser evitada. Muitas vezes,
um simples diagnóstico, mesmo que de uma
enfermidade absolutamente benigna,
estigmatiza uma pessoa. Diagnósticos e
opções terapêuticas devem ser discutidos
de forma ampla e clara, da maneira mais
didática possível, para que as dúvidas não
sejam suficientemente grandes para gerar
medo, angústia ou desesperança.
Mesmo as mais modernas tecnologias
diagnósticas ou terapêuticas não
substituirão o papel de protagonista do
médico na assistência. Não é raro ouvirmos
de pacientes ou familiares que a nossa
simples presença gerou notada melhora.
Devemos ter consciência de que trazemos
esperança e conforto.
Em sua origem, a medicina ocidental era uma
ciência essencialmente humanística. Suas
raízes se assentavam no solo da filosofia, da
natureza, e seu sistema teórico partia de uma
visão holística que entendia o homem como
ser dotado de corpo e espírito. Para
Hipócrates, “as doenças não são
consideradas isoladamente e como um
problema especial, mas é no homem vítima
da enfermidade, com toda a natureza que o
rodeia, com todas as leis universais que a
regem e com a qualidade individual dele, que
[o médico] se fixa com segura visão”.
O médico clássico é, antes de tudo, um
filósofo, um conhecedor das leis da natureza
e da alma humana. O melhor médico não é
necessariamente aquele que mais conhece a
teoria médica na sua essência, mas aquele
que alia os diversos conhecimentos técnicos
da medicina a uma forma amável, receptiva e
compreensiva de abordar o paciente e sua
família. O paciente não é apenas um
indivíduo que carrega uma enfermidade, mas
um ser humano que congrega ao seu redor
outros indivíduos que o amam. Portanto, não
Outro ponto importante é que vivemos num
país de grande diversidade cultural,
socioeconômica e religiosa. Devemos nos
esforçar para sermos claros em nossas
explicações. Não precisamos do artifício do
“mediquês” para mostrar nossa
competência técnica. A ausência de clareza
aumenta as dúvidas e, consequentemente,
medos e angústias.
Outro ponto fundamental é entender que não
trabalhamos sozinhos. Sem a ajuda dos
outros profissionais de saúde (enfermeiros,
nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos,
nutricionistas e assistentes sociais) não
teremos sucesso em nossas decisões
clínicas e terapêuticas. Precisamos envolver
e respeitar o envolvimento de todo esse
grupo de profissionais na relação médicopaciente. Precisamos trabalhar de forma
integrada, uníssona, para que evitemos
divergências que aumentam os medos e
incertezas de familiares e pacientes. Essa
integração soma, não subtrai.
Muitas vezes nos encontramos em
situações de conflito com pacientes e/ou
familiares. Não podemos esquecer que o
Relaçãomédico-paciente
médico é um ser humano, com todas as suas
variáveis culturais, religiosas, sociais. É
fundamental que não envolva suas condutas
médicas nos conflitos interpessoais.
Devemos ser os mais neutros possíveis e
devemos saber o momento de nos afastar do
caso, se houver quebra insolúvel da relação
médico-paciente em função de um
determinado conflito. Saber o momento
exato de deixar um caso, por quebra de
confiança, pode ser um ato médico tão nobre
quanto um belo diagnóstico.
Outro ponto fundamental é, sempre que
possível, envolver o paciente nas decisões a
serem tomadas e no prognóstico. O tempo
nos ensinou que, geralmente, o paciente só
pergunta aquilo que quer escutar. Não
devemos mentir a ele nem lhe ocultar dados,
caso seja lúcido e ciente de seus direitos. Há
uma tendência grande, em nossa cultura
latina, de esconder a doença, de omitir
informações. Não raro, essa é uma
solicitação de amigos e familiares, com o
intuito de “poupar” o sofrimento do paciente.
Será que esse é o desejo dele como
indivíduo?
Para finalizar meu texto, abordo a tecnologia
no auxílio da informação. Os prontuários
eletrônicos, assim como e-mails com laudos
ou resumos de casos, devem estar
absolutamente bloqueados para invasores,
com o intuito de preservar a identidade
daqueles que tratamos. O prontuário
pertence ao paciente, que pode e deve ter
acesso a esse registro. Portanto, devemos
ter muita atenção com aquilo que
escrevemos.
Consultas pela internet devem ser evitadas.
A presença física do paciente é fundamental
e insubstituível. Podemos e devemos
esclarecer dúvidas, dirimir angústias, mas
jamais fazer consultas, pois a web não
substitui o olho no olho, tão fundamental na
relação médico-paciente.
REFERÊNCIAS
1. Rocha BV, Gazim CC, Pasetto CV et al.
Relação médico-paciente. Rev Med
Res. 2011 Abr/Jun; 13(2).
2. Silva AL. Relação médico-paciente. Rev
Assoc Med Bras. 2005 Mai/Jun. 51(3):
132.
3. Balint M. O médico, seu paciente e a
doença. Rio de Janeiro: Editora
Atheneu, 1988
4. Dawnie RS, Macnaughton J, Randall F.
Clinical judgment. Evidence in
Practice. Oxford Univ. Press, 2000
5. Fernandes JCL. A quem interessa a
relação médico-paciente? Cad. Saúde
Pública. 1993 Mar; 9(1): 21-27.
Essa relação é tão nobre que deve ser
recheada de verdade, carinho e respeito.
Revista MED D’OR
25
RESENHAS
ResidênciamédicadeRadiologiaeDiagnóstico
porImagemdaRedeD'OrSãoLuiz
Coordenador: Antonio Eiras
Preceptor: Fábio Noro
O
programa oficial de Residência de
Radiologia e Diagnóstico por
Imagem da Rede D'Or São Luiz foi
iniciado em 2007, e os primeiros R1 começaram as atividades em fevereiro de 2008.
Receber residentes em nossas instalações já
era uma tradição de mais de dez anos, mas
fazíamos apenas aperfeiçoamento para os de
terceiro ano de outras instituições e abríamos vagas para R4, com o intuito de complementar a formação dos colegas em exames
de maior complexidade, como tomografia
computadorizada com múltiplos detectores
e a ressonância magnética.
Sempre foi um prazer receber médicos em
formação, e o IDOR, o hospital Barra D'Or e a
unidade Labs D'Or de Botafogo são e sempre
foram os principais centros de referência do
Rio de Janeiro. Vários colegas que atualmente fazem parte do staff médico entraram para
a equipe após passagem pelo R4.
Criar uma residência completa em uma
especialidade que se transforma tão rapidamente foi um grande desafio. No início,
sempre havia preocupação em montar um
sistema de aprendizado que contemplasse a
formação mais completa possível. Para isso,
tivemos de transpor as limitações das
nossas estruturas e nos associar a centros
de referência em áreas da radiologia em que
éramos carentes. Desta forma, foram feitos
convênios – que perduram até hoje – com o
Hospital Fernandes Figueira (para treinamento em radiologia pediátrica), com o Inca
(para o aprendizado de radiologia mamária) e
com o Serviço de Ultrassonografia da Santa
Casa e com a Maternidade Praça XV (para
treinamento em ultrassonografia obstétrica,
ginecológica e medicina interna).
O ensino tradicional da Radiologia e Diagnós-
tico por Imagem era (e ainda é, em alguns
lugares) baseado em aparelhos (radiografia
convencional, depois ultrassonografia,
depois tomografia computadorizada etc.).
Mas para a radiologia moderna esse é um
conceito completamente ultrapassado e
pouco didático. O sistema que acreditamos
ser o melhor e que implantamos na nossa
residência é o aprendizado por sistemas
(medicina interna, musculoesquelético,
neurorradiologia, cabeça e pescoço etc.).
Desta forma, iniciamos as atividades didáticas com os primeiros residentes através de
seminários e sessões semanais em que os
médicos em treinamento estudam, desde o
primeiro dia do primeiro ano de residência,
todos os sistemas. O mais importante é
conhecer a anatomia, a doença e qual a
maneira mais eficiente de estudá-los, não
importando se o método surgiu há um ou há
cem anos.
A programação dos R1 tem por objetivo
apresentar ao jovem médico a radiologia da
forma mais abrangente possível. Para isso,
utilizamos a estratégia de apresentação de
seminários sobre os temas mais importantes
de todas as especialidades radiológicas, em
uma programação anual que serve para
apresentar a radiologia ao profissional em
formação e também o ajuda como um roteiro
de estudo.
No programa do R2 constam os convênios já
mencionados. Enfatizamos a participação na
rotina prática do serviço, começando a dar
responsabilidades sobre a condução dos
exames e a confecção dos laudos. A parte
didática se dá pela participação nas sessões
do serviço em que o objetivo é estimular o
raciocínio de diagnóstico diferencial.
Os R3, tendo pela frente o último ano de
treinamento, são levados a assumir responsabilidades mais importantes sobre o
andamento das rotinas do serviço e para
com os residentes mais novos, desenvolvendo espírito de liderança. Na parte didática,
eles passam a ter uma participação de maior
destaque nas sessões do serviço, com o
objetivo de adquirir confiança nos conhecimentos conquistados.
Os residentes de radiologia da Rede realizam
atividades didáticas em conjunto com os
demais residentes de radiologia da cidade
em eventos mensais, muito importantes
para integração social e profissional e para
equipararmos e partilharmos conhecimentos com outras instituições.
RESENHAS
ProjetosdepesquisacientíficaaprovadospeloComitêdeÉticaemPesquisa(CEP)
Título
Pesquisador principal
Estudo Multicêntrico Randomizado Controlado de Estatinas Dose de Ataque
para a Prevenção de Complicações Cardiovasculares em Cirurgias não
Cardíacas de Alto Risco.
Walter de Souza Homena Junior
Hospital Barra D'Or / Medicina
Análise do Prognóstico do Cirrótico Crítico na Unidade Hepatobiliar.
Joyce Roma Lucas Silva
Hospital Quinta D'Or / Medicina
Avaliação dos Aspectos Organizacionais, Indicadores de Qualidade
Assistencial e Características Epidemiológicas dos Pacientes Internados em
Unidades de Cuidados Intensivos.
Márcio Soares
Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) / Medicina
Gasto Energético de Repouso Medido Vs Estimado em Pacientes sob
Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva.
Nara Lúcia Andrade Lopes
Hospital Copa D'Or / Nutrição
Marcadores Biológicos e Neurocognitivos em Neuropsiquiatria.
Jorge Moll Neto
Hospital Copa D'Or / Medicina
Utilização do Ultrassom Torácico Durante o Teste de Desmame da Ventilação
Mecânica para Prevenção de Falência de Extubação: Estudo Randomizado
Multicêntrico (Weanlus).
André Japiassu
Hospital Quinta D'Or / Medicina
Observe – Um Estudo Observacional de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos
Implantáveis da Medtronic no Mundo Real.
Olga de Souza
SAE Study – Avaliação da Disfunção Cerebral em Pacientes com Sepse
Grave: Estudo Observacional.
Fernando Bozza
Impacto da NAVA em Pacientes DPOC Traqueostomizados em Ventilação
Mecânica Prolongada.
Alessandra Thompson
Checklist-ICU Trial – Uso de Checklist Durante Visitas Diárias
Multidisciplinares e Alerta Clínico para Redução de Mortalidade em
Unidades de Terapia Intensiva: Um Estudo de Randomização de Clusters.
Ligia Rabello
Prevenção de Riscos de Tromboembolismo Venoso: Estratégias para
Redução da Morbimortalidade.
Ronilson Rocha
Hospital Copa D'Or / Enfermagem
Avaliação de Qualidade de Vida em Pacientes com Malformação Cavernosa
Cerebral não Submetidos a Intervenção.
Jorge Marcondes
Universidade Federal Fluminense (UFF) / Medicina
Incorporação de Novas Tecnologias em Unidade de Dor Torácica de
Referência em Hospital Universitário do Rio de Janeiro: Avaliação dos Níveis
dos Biomarcadores Séricos na Doença Arterial Coronariana Aguda e
Crônica, Correlacionando-os com a Evolução Clínica.
Rafael Abtibol
Denilson Albquerque
Hospital Universitário Pedro Ernesto / Medicina
Perfil da Enfermagem no Brasil.
Helena Machado
ENSP/FIOCRUZ / Enfermagem
Terapia Celular pelo Transplante Alogênico de Células Mesenquimais em
Pacientes com Acidente Vascular Cerebral.
Gabriel de Freitas
Registro Brasileiro Cardiovascular de Fibrilação Atrial.
Olga de Souza
Hospital Copa D'Or / Hospital Quinta D'Or / Medicina
Infusão de Amiodarona Endovenosa: Evidências Clínicas em Pacientes
Internados em uma Unidade Cardiointensiva.
Ricardo Gusmão
Revista MED D’OR
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