Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA
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Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA
Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. Artigo Original Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas Francisco Chamié1,2,3, Daniel Chamié4, Sérgio Ramos2,3, João Carlos Tress5, Rosaura Victer5,6 RESUMO SUMMARY Introdução: As CIAs representam cerca de 10% das anomalias cardíacas congênitas. O fechamento dos defeitos com repercussão hemodinâmica é necessário para prevenir insuficiência cardíaca direita, hiper-resistência vascular pulmonar, arritmias atriais e, mesmo, embolias paradoxais. A literatura especializada relata que defeitos com diâmetro estirado maior do que 25mm, orifícios múltiplos, ou acompanhados de aneurisma do septo atrial apresentam maior dificuldade para o fechamento. No presente trabalho, analisamos nossos resultados no fechamento de tais defeitos, e propomos considerar como verdadeiramente complexos apenas os defeitos de grandes dimensões (> 25mm) e com mais de uma borda ausente ou deficiente. Método: De abril de 2001 a dezembro de 2005, foram submetidos a fechamento percutâneo com prótese de Amplatzer 141 pacientes (101F:40M), cujas idades variaram de 5 a 82 anos. Desse total, 73 (51%) foram considerados complexos pelos critérios acima mencionados. As indicações foram baseadas em ecocardiogramas transesofágicos (ETE) prévios. Resultados: Dos casos de maior complexidade, seis (2M:4F) possuíam CIAs múltiplas (8,3%), nove (1M:8F) apresentavam aneurismas (12,32%) e cinqüenta e oito (13M:45F) tinham defeitos com diâmetro estirado maior do que 25mm (79,45%). Não houve complicações significativas em nenhum caso. O implante não foi possível em 4 (5,47%) casos e em um, com CIA dupla, só foi possível o implante de uma prótese. Cinco (7,14%) casos apresentaram shunt residual imediato. Houve perda de seguimento de dois pacientes e fechamento espontâneo em mais dois. A outra paciente aguarda nova prótese. Todos os demais estavam completamente fechados após seis meses. Houve um óbito não relacionado diretamente ao implante. Conclusões: A dificuldade no fechamento das CIAs múltiplas e nos aneurismas foi pequena. As maiores dificuldades encontradas foram nos casos de CIAs grandes, com bordas deficientes ou ausentes. Nesses casos, a possibilidade de shunts residuais deve ser considerada e só se isso for aceitável, o fechamento deverá ser tentado. Para esses, a cirurgia deve ser sempre oferecida como opção ao tratamento percutâneo. DESCRITORES: Defeitos do septo interatrial. Cateterismo cardíaco. Próteses e implantes. 1 Hospital dos Servidores do Estado MS, RJ. CARPE – Cardiologia Pediátrica e Fetal, RJ. INTERCAT-Cardiologia Intervencionista, RJ. 4 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP. 5 Hospital de Clínicas de Niterói, RJ. 6 Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, RJ. Correspondência: Francisco Chamié. Rua Voluntários da Pátria, 445 Sl. 905 - Centro Médico Botafogo - Rio de Janeiro, RJ - CEP 22270-000 Tel.: (21) 2539-3100 - Fax: (21) 2537-1264 • E-mail: [email protected] Recebido em: 02/06/2006 • Aceito em: 28/08/2006 Percutaneous Closure of Complex Interatrial Communications (IAC) Background: Atrial Septal Defects are accountable for approximately 10% of all congenital heart defects. Transcatheter closure of large defects is necessary to prevent right heart failure, pulmonary vascular disease, atrial arrhythmias and paradoxical embolism due to occasional right-to-left shunt. Many authors consider large defects (streched diameter ≥25mm) with absent or deficient aortic rim, defects with a septal aneurysm, and multiple defects the ones that pose more difficulty for closure. The purpose of the present study was to discuss our results from the closure of defects considered as presenting higher technical difficulties, as well as to propose that only large defects (>30 mm), with deficiency of absence of more them one rim, are considered as truly complex. Methods: From April 2001 to December 2005, 141 patients (40M:101F), age range 11-82 years old, were subsequently submitted to ASD closure with Amplatzer devices. Seventy-three patients (51%) were considered “complex cases” based on the criteria above. Patient selection was based on previous transesophageal echocardiograms. Results: From the most complex cases, six (2M:4F) patients had multiple ASDs (8.3%), nine (1M:8F) presented atrial septal aneurysms (12.32%) and fifty-eight (13M:45F) had stretched diameters - 25mm or larger (79.45%). No major complications were reported. Procedure was unsuccessful in 4 cases (5.47%) and in one, with double orifice, we only managed to implant one device. Five (7.14%) patients had immediate residual shunt. Two were lost to follow-up, and two others presented spontaneous closure. One other patient is scheduled for another device implant. The remainders were all completely closed after six months. The one death was not directly related to implant. Conclusion: No major difficulties were posed in closing multiple defects or in aneurysm closure. However, large ASD with deficient or absent rims were most difficult to close. In those cases, the possibility of residual shunt should be considered, and only if acceptable transcatheter closure should be performed. Although device occlusion is feasible, surgery should always be considered as an option to percutaneous management. DESCRIPTORS: Heart septal defects, atrial. Heart catheterization. Prostheses and implants. 2 3 47 Chamie.p65 47 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. A s Comunicações Interatriais (CIAs) representam cerca de 10% de todas as cardiopatias congênitas1. O fechamento de CIAs com grande shunt esquerda-direita (E-D) é necessário para prevenir desenvolvimento de hiper-resistência vascular pulmonar, insuficiência cardíaca direita, arritmias atriais e, mesmo embolias paradoxais2-4, com seu benefício sendo experimentado até por pacientes acima de 40 anos4. O fechamento cirúrgico da CIA é considerado a modalidade de tratamento tradicional para esta má formação5. A primeira tentativa de fechamento percutâneo de uma CIA tipo ostium secundum foi feita, em 1976, por King et al.6. Nas últimas três décadas, com o surgimento de novos dispositivos, o fechamento percutâneo da CIA tipo ostium secundum tem evoluído consideravelmente e se tornou uma alternativa eficaz e aceitável ao fechamento cirúrgico7,8. A presença de bordas de tecido atrial suficientes (> 5mm) em torno do defeito, para boa fixação da prótese, era considerado um dos mais importantes critérios de seleção para o fechamento percutâneo4,9. Defeitos com diâmetros estirados (DEst) maiores que 25mm são inadequados para fechamento com as próteses disponíveis, exceto a de Amplatzer e, podem ser tecnicamente desafiadores até mesmo com esta última4. Além disso, aneurismas do septo atrial (ASA), bem como múltiplas fenestrações, podem se constituir em verdadeiro desafio ao fechamento percutâneo, com pouca experiência relatada nestas situações. Neste trabalho, analisamos nossos resultados apenas com o fechamento dos defeitos considerados de maior dificuldade técnica, pela literatura atual: com DEst ≥25mm, orifícios múltiplos ou acompanhados de aneurisma do septo atrial. MÉTODO Desenho do Estudo Este é um estudo retrospectivo, no qual foram revisados os registros de todos os pacientes portadores de CIAs consideradas complexas, que foram submetidos a fechamento percutâneo, no período de abril de 2001 a dezembro de 2005. Prótese O dispositivo de oclusão utilizado em todos os casos foi a prótese de Amplatzer (ASO - Amplatzer Septal OccluderTM AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota). Este dispositivo consiste de dois discos auto-expansíveis de malhas de uma liga de níquel-titânio (Nitinol), com 0,004 a 0,005 polegadas, que são ligados por um corpo central curto (4mm), formado pelo mesmo material, correspondendo ao tamanho do defeito do septo interatrial (SIA). O raio do disco do lado esquerdo mede 7mm a mais do que o corpo central da prótese, e o disco do lado direito, apenas 5mm, sendo, portanto, 2mm menor do que o do lado esquerdo. O maior tamanho do disco esquerdo se explica em virtude do fluxo se dar da esquerda para a direita. Ambos os discos são levemente encurvados em direção do outro para melhor fixação ao septo atrial. Com o objetivo de aumentar a capacidade de oclusão, os discos e o corpo central são preenchidos com tecido de Dacron, facilitando a trombose e evitando passagem de fluxo por dentro da prótese. Estes dispositivos estão disponíveis em tamanhos que variam de 4 a 40mm, com incrementos de 1mm até o número 20 e, de 2 em 2mm a partir de então (Figura 1). As próteses de Amplatzer são conectadas a um sistema de liberação por meio de uma microrosca, num cabo de aço inoxidável. O sistema de prótese e cabo de liberação é carregado em bainhas longas de 6F a 12F. Análise Ecocardiográfica (ETE) Além da ótima visualização do defeito, mensuração de seu diâmetro estático e da análise de fluxos, foram examinadas, rotineiramente, a borda aórtica (ânterosuperior) e sua oposta; a borda da veia cava superior (póstero-superior) e sua oposta; e a borda inferior visualizada no corte de quatro câmaras (Figura 2). Nos casos com uma ou mais bordas ausentes ou deficientes, se as restantes fossem consideradas suficientes para sustentar a prótese, prosseguia-se com o proce- População de Pacientes No período mencionado, todos os pacientes portadores de CIA, acima dos cinco anos de vida ou 15kg de peso foram, consecutivamente, submetidos a avaliação para fechamento percutâneo no nosso Serviço. Analisamos 141 pacientes, dos quais 73 (51%) preencheram os critérios para inclusão no presente estudo. A seleção foi feita por meio de ecocardiogramas transesofágicos (ETE) prévios. Figura 1 - Prótese de Amplatzer para oclusão de CIA. Observe-se o disco esquerdo 2mm maior do que o direito. No painel da direita, a porção central está exposta. 48 Chamie.p65 48 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. dimento de oclusão. Eram consideradas deficientes, bordas que tivessem menos de 5mm9. Examinava-se, ainda, toda extensão do SIA, visando à detecção de mais de um orifício, ou a presença de aneurisma. Nos casos de múltiplos defeitos, realizava-se a mensuração do diâmetro estático de cada um, a distância entre eles e a proximidade com outras estruturas intracardíacas de relevância. ASA era definido, de acordo com os critérios de Mügge et al.10, como um deslocamento do septo atrial de mais de 10mm da linha média, na direção tanto do átrio direito como do esquerdo. Didaticamente, consideramos como tipo A quando o deslocamento era apenas para o átrio direito, tipo B, quando apenas para o AE e tipo C, quando o movimento se fazia para ambos os átrios (Figura 3). Quando a movimentação do SIA não preenchia este critério, o septo era considerado, apenas, redundante. Técnica do Procedimento Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, com intubação oro-traqueal, e monitorados por ETE. A via de acesso foi, geralmente, a veia femoral direita. Era realizada heparinização sistêmica na dose de 100UI/kg ou 5000UI em adultos. Se o procedimento durasse mais do que uma hora, era dada metade da dose original a cada 30 minutos até o término do exame. Era administrada, também, (50mg/kg, máximo 2g EV) cefalotina venosa no ato operatório, seguida por mais duas doses de cefalexina oral (25mg/kg ou 500mg) após o procedimento, para profilaxia antimicrobiana. Em todos os casos, foi realizado o cateterismo direito e esquerdo com medida de pressão nas diversas cavidades, tomando sempre o cuidado de identificar a drenagem venosa pulmonar. A angiografia da CIA não foi realizada em muitos casos, por considerá-la dispensável, em virtude de o ETE fornecer mais detalhes sobre o defeito. Em seguida, posicionava-se um guia rígido, distalmente, na veia pulmonar superior esquerda. Sobre ele era introduzido o balão medidor (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota), posicionado através do defeito, para a obtenção do diâmetro estirado (DEst). O calibre do balão era escolhido segundo o diâmetro estático da CIA. Para defeitos menores ou iguais a 15mm, utilizamos o balão de 24mm, reservando o de 34mm para os demais. Em todos, foi empregada a técnica do balão estático, mantido estável através do defeito e insuflado até a cessação do fluxo em cores visto pelo ETE. A indentação no balão era medida pela fluoroscopia (utilizando a calibragem do próprio balão para determinar o fator de magnificação) e pelo ETE, comparando-se os resultados obtidos. A escolha do tamanho da prótese obedeceu ao critério padrão de dois a quatro milímetros acima do DEst. Em alguns casos, com bordas muito deficientes ou ausentes, escolhemos próteses acima dessa relação. Figura 2 - Bordas que são rotineiramente analisadas ao ecocardiograma transesofágico: a borda aórtica (ântero-superior), a borda da veia cava superior (póstero-superior) e a borda visualizada no corte de quatro câmaras (inferior). Figura 3 - Aneurisma Tipo C: observe-se a excursão para o AD e AE nas diferentes fases do ciclo cardíaco e, na extrema direita, imediatamente após o implante da prótese. 49 Chamie.p65 49 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. Uma bainha longa (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota), de calibre compatível com o tamanho da prótese escolhida, era posicionada no AE. Por dentro dela, levava-se a prótese de Amplatzer, cujo implante era feito da forma habitual. Após o posicionamento, era testada a estabilidade da prótese, através da “Manobra de Minnesota”, puxando e empurrando levemente o dispositivo (“Minnesota Wiggle”). Se a posição era considerada satisfatória e sem fluxo residual peri-protético, o dispositivo era destacado do sistema de liberação, e o procedimento encerrado. Antes da alta hospitalar, na manhã seguinte ao implante, a posição da prótese era avaliada pela fluoroscopia ou pelo ecocardiograma transtorácico (ETT). No seguimento, os pacientes eram orientados a utilizar aspirina (200mg) e manter antibioticoterapia profilática para endocardite infecciosa por seis meses após o procedimento. O acompanhamento era constituído de reavaliações clínicas com ETT imediatamente após o procedimento, um e três meses e ETE aos seis meses, com revisões anuais a partir de então. RESULTADOS Do total de 141 pacientes submetidos a fechamento percutâneo de CIA, no período avaliado, 73 (51%) foram considerados complexos pelos critérios antes mencionados. Seis (8,3%) pacientes apresentavam CIAs múltiplas (Tabela 1), nove (12,3%) tinham aneurisma (Tabela 2) e 58 (79,4%) possuíam o diâmetro estirado maior do que 25mm (Tabela 3). As CIAs múltiplas e os aneurismas foram selecionados sem considerar o tamanho dos orifícios, causando alguma superposição na casuística. Três casos de CIAs múltiplas tinham diâmetro estirado acima de 25mm (26, 27 e 28mm) e, nos portadores de aneurismas, em oito casos os orifícios eram maiores do que 25mm (26, 30, 31, 32, 34, 35, 40 e 46mm) CIAs Múltiplas Seis pacientes possuíam CIAs múltiplas com as idades variando de 13 a 45 anos (25,66 ± 13,72 anos) e os pesos de 30 a 109kg (56,5± 28,20kg). A pressão sistólica pulmonar variou de 19 a 40mmHg (30,5 ± 8,06mmHg), sendo este último um paciente com síndrome de Down. Quanto à configuração dos defeitos, um paciente possuía três orifícios (2 próximos e 1, menor, afastado), como pode ser observado na Figura 4 e os cinco restantes, dois orifícios cada (1 maior e 1 menor). Em geral, o orifício menor se localizava póstero-inferiormente, próximo à desembocadura da veia cava inferior. Um único caso fugiu a essa disposição, com o TABELA 1 CIAs Múltiplas (n=6) N ID Sexo Idade (anos) Peso (kg) 1 2 3 4 5 6 FISD FCC AMA SAS DFSC SDM M F F M F F 17 45 41 13 21 17 45 65 109 30 40 50 PAP (mmHg) 40/19 26/12 19/12 26/10 35/17 37/12 ∅ Estático (mm) ∅ Estirado (mm) Próteses 4+10+10 4+15 3+4+6+19 3+16 10+27 8+16 13+26 11+20 4+24 12+28 12+27 14+21 10+34 12+22 5+26 12+28 12+28 14+24 (27) (18) (27) (18) (26) (26) TABELA 2 Aneurismas (n=9) N ID Sexo Idade (anos) Peso (kg) PAP (mmHg) Aneu (tipo) ∅ Estático (mm) ∅ Estirado (mm) Próteses 1 2 3 4 5 6 7 8 9 RLCT MPR CGO FMG NVD DLT CMAS SCS MJMS M F F F F F F F F 13 57 54 19 69 35 36 37 73 57 50 54 62 80 47 98 76 43 35/7 (27) 19/2 (10) 27/6 (15) 21/8 (13) 60/23 (35) 23/9 (15) 27/11 (19) 28/8 (17) 66/26 (41) A A C A C A A C C 8 2+8 17 1+4+7 17 7+10 17 33 14 14 26 30 32 32 34 35 40 46 14 28 30/38 34 34 34 40 40 CRIB 25 FAIL 50 Chamie.p65 50 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. TABELA 3 Diâmetro estirado > 25mm (n=58) N ID Sexo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 PBH PFB PBM ECF CCT AHF LAP MOM MRO MCE PB RPS LBG DM CHS EHA PM DMS MCC ZCA JSS ASC GFP JC JSA ACG MFG FOB SPM FLL IC KCJ GAC MSS CRM MAR GLC MRS IFG CCS MDN JRS SRB MSS AM LFM CAJ GAS ADA AF LHV MFR JDO MAT JMS RSL LCM MFR F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F F M M F M F F F F F F M F F F F M F F F M F F F M M M F M M F F F M F M F Idade (anos) Peso (kg) 11 23 68 42 27 9 5 47 40 5 60 24 11 39 31 22 40 21 12 57 27 45 28 58 5 40 50 50 33 18 46 15 39 24 24 41 59 57 41 38 70 53 37 35 32 25 43 49 59 61 22 24 20 53 43 23 43 29 ? 60 85 80 65 25 23 55 80 19 ? 50 ? ? 68 60 ? 70 40 ? 75 ? 80 80 24 65 90 60 ? 60 60 ? 70 50 51 ? 62 ? ? 62 60 53 ? 65 ? ? 81 70 60 74 74 ? 70 70 95 ? ? 70 PAP (mmHg) ∅ Estático (mm) ∅ Estirado (mm) Bordas Prótese ? 25/10 (17) 54/9 (29) 36/7 (20) 32/13 (21) 32/9 (24) 35/9 (23) 46/16 (27) 29/7 (15) 28/13 (21) ? 22/2 (8) ? ? 32/14 (22) 35/17 (26) ? ? ? ? 24/15 (18) ? 37/20 (29) 31/22 (25) 25/10 (18) 25/6 (14) 32/18 (22) 42/12 (23) ? 33/8 (22) ? ? 31/15 (23) 25/7 (16) 27/6 (17) ? ? ? ? ? 42/17 (27) 62/30 (42) ? 34/13 (21) ? ? ? 53/19 (34) ? 47/15 (26) 21/5 (13) ? 14/2 (7) 45/16 (27) 37/13 (22) ? ? 30/11 (20) 23 22,6 18 15 17 18 12,7 22 12 22,6 21 19 21 18 24 26 23 18 20 20 25 21 25 21 11 22 22 18 17 17 20 24 23 25 25 18 27 18 29 25 24 30 32 25 19 35 21 24 28 25 18 30 16 23 27 23 33 29 25 25 25 25 25 25 25 25 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 28 28 28 28 28 29 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 32 32 32 32 32 33 33 33 34 35 35 36 36 36(ER) 36 38 38 38 39 40 40 45 34 OK DEF OK DEF OK OK DEF OK DEF DEF DEF DEF OK DEF DEF DEF OK OK OK OK DEF OK OK OK* OK OK OK OK OK OK DEF OK OK DEF OK OK OK OK DEF OK OK DEF DEF OK OK OK OK DEF OK OK DEF DEF DEF DEF OK DEF DEF OK 26 28/36 26 26 26 26 26 28 30 26 34 28/32 28 28 32 34 30 28 28 30 32 30 30 28 30 32 34 32 30 30 32 FAIL 32 32 32 32 34 32 34 36 34 36 36 40 FAIL 36 40 40 40 38 30 40 40 40 40 FAIL 40 40 40 40 38 51 Chamie.p65 51 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. Figura 4 - Color Doppler mostrando CIA múltipla, com 3 orifícios, dois muito próximos e um, menor, mais afastado. No painel do meio, vemos a medida dos diâmetros estirados simultâneos. No painel da direita, vemos as duas próteses colocadas ocluindo ambos os defeitos. defeito mais amplo na região póstero-inferior e o menor mais ântero-superior. A distância entre o orifício menor e o principal variou entre 10 e 28mm (18,83 ± 5,74mm - 10, 18, 18, 19, 20 e 28mm). Em dois casos, o orifício menor não foi identificado pelo ETE, que não conseguiu visualizá-lo adequadamente, sendo o seu reconhecimento feito apenas pela presença de fluxo turbulento, adicional, ao color Doppler. Um deles só foi percebido após a liberação da prótese principal. Neste caso, o implante da prótese menor foi guiado predominantemente pela fluoroscopia. Houve sucesso em todos os casos, exceto um, em que, ao tentar implantar a prótese menor (de 10mm), a posição foi perdida não conseguindo recruzar o orifício póstero-inferior. O procedimento foi interrompido com o orifício maior ocluído por um dispositivo de 34mm, restando um mínimo shunt residual de 2mm no orifício menor. Não houve qualquer complicação neste grupo. Aneurismas Nove pacientes apresentaram aneurismas com as idades variando de 13 a 73 anos (43,66 ± 20,95 anos) e os pesos de 43 a 98kg (63 ± 18,11kg). Cinco apresentavam aneurismas do tipo A, enquanto os demais tinham aneurismas do tipo C. Três casos apresentaram múltiplas perfurações, além do aneurisma. As pressões sistólicas pulmonares variaram de 19 a 66 mmHg (34 ± 17,13mmHg). Duas pacientes apresentaram hipertensão arterial pulmonar significativa, tendo ambas mais de 60 anos de idade. Todos os casos bem sucedidos foram ocluídos com apenas uma prótese. No caso 3 (CGO), apesar de utilizarmos o dispositivo de tamanho correto para o DEst da paciente (30mm), o implante não foi bem sucedido por causa da ampla excursão do tecido do aneurisma (13mm). Quando se tentava ultrapassar o septo com o disco direito, o esquerdo caia através do defeito. Utilizando um dispositivo, maior, de 38mm, conseguimos melhor ancoragem do disco esquerdo, e a correta oclusão da CIA. O implante foi possível em todos os casos, exceto em um (MJMS, caso 9), em que optamos por não medir o DEst, utilizando uma prótese cribiforme de 25mm na tentativa de ocluir um defeito de 14mm, sem englobar todo o tecido aneurismático. Apesar de considerada em boa posição, a prótese não se sustentou, caindo no AD por duas vezes após o implante. Em virtude disso, foi retirada e substituída por uma prótese convencional de CIA, englobando o tecido aneurismático. Durante a medida do DEst, o tecido do aneurisma esgarçou completamente, resultando num orifício de 46mm, impossível de ser fechado por via percutânea. A paciente foi encaminhada, eletivamente, para cirurgia, vindo a falecer uma semana depois, no segundo dia de pós-operatório, em conseqüência de um AVC hemorrágico maciço. CIAs Grandes Selecionando os pacientes apenas pelo DEst (excluídas CIAs múltiplas e aneurismas), encontramos 58 pacientes. As idades variaram de 5 a 70 anos (35,39 ± 16,73 anos) e os pesos de 19 a 95kg (62,95 ± 17,48kg). A pressão sistólica pulmonar variou de 21 a 62 mmHg (34,03 ± 10,35mmHg), sendo maior do que 30mmHg em 36,2% dos casos. Em alguns casos, não conseguimos resgatar os registros de pressão (casos realizados fora do centro habitual) - Tabela 3. Com relação à morfologia da CIA, as bordas foram consideradas todas presentes e adequadas em apenas 6 (10,34%) casos. A borda aórtica (ântero-superior) era ausente em todos os demais (89,65%). Em 37,93% dos pacientes, havia deficiência de mais de uma borda além da aórtica (Figura 5). Uma CIA tinha localização atípica, longe da aorta e da VCS, numa posição muito incomum (Figura 6). O implante foi possível em todos os casos, exceto em três: em um deles (IC, caso 31) o diâmetro transverso do AE era menor do que o do disco esquerdo da prótese, sem espaço para acomodá-lo, e a mesma foi retirada sem complicações, sendo a paciente encaminhada posteriormente para cirurgia eletiva. Nos outros dois casos (SRB, caso 43 e JDO, caso 53), além da 52 Chamie.p65 52 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. Figura 5 - CIA ampla com mais de uma borda deficiente. O ecocardiograma transesofágico demonstra a deficiência das bordas, aórtica e da veia cava superior. No painel da direita, observa-se a prótese envolvendo a aorta, imediatamente após a oclusão do defeito. Figura 6 - CIA em posição atípica. Observe-se a distância para a aorta e a veia cava superior. ausência da borda aórtica, as demais eram muito frágeis, com a borda inferior virtualmente ausente (Figura 7). Ambas as próteses não se sustentaram, caindo para o AD antes mesmo de liberadas, espontaneamente ou durante a manobra de Minnesota. Nos dois casos, foram retiradas sem complicações e, as pacientes encaminhadas, eletivamente, para cirurgia. Um caso tinha uma valva de Eustáquio, redundante, que se enroscou ao cabo liberador, dificultando a formação do disco do AD e, posteriormente, a liberação da prótese. O disco de AD foi reconfigurado, cuidadosamente, mantendo-se a bainha em contato com ele para desenroscar a prótese durante a liberação, conseguindo êxito na execução do implante. Complicações A taxa de oclusão imediata foi de 92,86%, passando para 95,9% em 6 meses. Cinco (7,14%) casos apresentaram shunt residual imediato: quatro, do grupo das CIAs amplas, tinham defeitos cujo diâmetro estirado mediu 38, 39, 40 e 45mm. Destes, perdemos o seguimento em dois, um se fechou espontaneamente após 6m e outra, aguarda segunda prótese. A outra paciente, do grupo das CIAs múltiplas, apresentava três defeitos próximos, mais perto da aorta, e um defeito menor, mais afastado. Utilizamos duas próteses e restou pequeno shunt residual na borda da prótese maior, que estava fechado após 6 meses. Todos os demais estão completamente fechados. Não houve complicações significativas nos três grupos, havendo apenas dois hematomas inguinais de pequena monta. Figura 7 - Borda inferior deficiente, visualizada no corte de quatro câmaras. Observe-se a flacidez e o pequeno tamanho da borda. Seis (8,57%) casos apresentaram cefaléia do tipo enxaqueca, nos primeiros dois meses após o procedimento, cessando gradativamente com o passar do tempo. Uma paciente se queixava de cefaléia e escotomas cintilantes que foram atribuídos a hipertensão arterial sistêmica. 53 Chamie.p65 53 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. O único óbito ocorrido já foi mencionado anteriormente e não guarda relação direta com o procedimento de oclusão. DISCUSSÃO A oclusão das comunicações interatriais é um procedimento habitualmente simples nas CIAs pequenas, com todas as bordas presentes, mas pode se tornar bastante trabalhoso a ponto de impossibilitar o implante, em determinadas circunstâncias. A presença de defeitos múltiplos dificulta um pouco mais o procedimento, não o inviabilizando de forma alguma. Na maioria dos nossos casos, o orifício menor se localizava em posição póstero-inferior (próxima à veia cava inferior) em relação ao principal, região mal visualizada pelo ETE. Curiosamente, talvez em função da sua localização, o orifício menor era sempre cruzado primeiro na tentativa de atravessar o SIA com a corda-guia. Em pelo menos dois casos, foi o fato de cruzar o orifício menor com o guia que possibilitou a sua identificação, uma vez que o mesmo não havia sido visualizado pelo ETE. Nos casos em que os orifícios eram muito próximos, em geral, a simples insuflação do balão medidor provocava a sua confluência, tornando possível o fechamento com apenas uma prótese. Para definir a necessidade de dois dispositivos, realizávamos a medida dos diâmetros estirados e da distância entre eles. Foi, também, um bom indicativo da necessidade de prótese adicional o fato da oclusão do orifício principal com o balão de medição não causar a interrupção do fluxo no orifício menor. Na presença de aneurisma, sempre tentamos ocluir o defeito de forma a capturar a maior parte do tecido aneurismático entre os discos da prótese, para melhor estabilização do septo atrial. Eventualmente isso não foi possível, mas, no seguimento, o septo acabou por se estabilizar, acabando com a excursão aneurismática. Em um caso (CGO, caso 3), a grande excursão do septo aneurismático afastava o orifício do plano do septo atrial, impossibilitando o implante da prótese adequada para o diâmetro estirado medido, sendo necessário o uso de uma nova prótese, com numeração acima do esperado. Entretanto, isso não se constituiu em maior problema e a paciente está assintomática, três anos após o implante. É importante salientar que, não é só o tamanho do defeito que o torna complexo ao fechamento. Orifícios com 25mm ou mais podem ser ocluídos muito facilmente, quando apresentam todas as bordas presentes. O que torna o procedimento difícil é, mais do que o tamanho, a ausência de uma ou mais bordas ou a posição espacial do septo interatrial. Foi nos defeitos maiores, com diâmetros estirados acima de 25mm, que encontramos as maiores dificul- dades para o implante das próteses. Muitas vezes, nos deparamos com situações em que a prótese se posiciona de forma perpendicular ao orifício, dificultando a sua fixação no septo. Nestes casos, a experiência do operador é fundamental, tornando a curva de aprendizado extremamente valiosa, fazendo a diferença entre o sucesso e o fracasso do procedimento. É, também, nesses casos, que a familiaridade do operador com a visão ecocardiográfica do implante se torna imprescindível. Um dos problemas é que, ao se introduzir a prótese no átrio esquerdo, a rigidez do cabo liberador metálico tende a retificar as bainhas originais da AGA, contribuindo para essa situação. Quando percebemos a perpendicularidade da prótese durante o implante, efetuamos cuidadosas rotações da bainha no sentido horário, tentando fazer com que o dispositivo “abrace” melhor a aorta. Ao longo do tempo, temos adotado algumas outras estratégias, que se mostraram valiosas na superação dessas dificuldades. Nestes casos, utilizamos bainhas longas, com curvaturas diferentes, e menos flexíveis (bainha de Mullins, Cook, Bloomington, IN), que dificultem mais a sua retificação, mantendo a prótese mais paralela ao septo. Alguns intervencionistas usam de forma rotineira esse tipo de bainha nos defeitos maiores. Outra solução possível, com a qual não temos experiência pessoal, é a utilização de bainhas com a ponta em bizel (“Boosfeld tip”), o que possivelmente teria efeito semelhante. A abertura completa da prótese no interior da veia pulmonar superior esquerda e seu deslizamento gradual e cuidadoso sobre a aorta também são capazes de obter uma posição mais adequada para seu implante correto no septo. Não temos experiência pessoal com a liberação da prótese na veia pulmonar superior direita, embora isso tenha sido relatado4. A resistência do tecido do septo atrial ao esgarçamento durante a medição é, sempre, uma preocupação adicional, durante o procedimento. Bordas muito finas e frágeis podem desaparecer totalmente após a insuflação do balão medidor, resultando em orifícios muito maiores do que o esperado e inviabilizar, dessa forma, o procedimento de oclusão. Em presença de tal situação, ou diante de mais de uma borda deficiente, adotou-se a presunção de que o mecanismo de oclusão das próteses de Amplatzer se baseia na completa ocupação do defeito pela porção central da prótese, com os discos sendo meros coadjuvantes para a fixação do dispositivo. Dessa forma, a prótese poderia se manter no lugar, mesmo com bordas deficientes ou ausentes. A estratégia que temos adotado, então, tem sido a medida cuidadosa do comprimento total do septo, incluindo o defeito, em cada corte ecocardiográfico, e assumindo essa distância como sendo o tamanho total do orifício a ser ocluído. Se o diâmetro resultante for menor do que a maior prótese disponível, tentamos a oclusão. Procuramos sempre utilizar próteses pelo menos 54 Chamie.p65 54 6/9/2006, 19:40 Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55. 4mm acima desse diâmetro para melhor fixação. Depois do implante, verificamos, cuidadosamente, se há interferência do dispositivo em alguma estrutura importante circunvizinha (como valvas atrioventriculares, seio coronário, etc), antes da liberação. Embora, até o momento, essa estratégia tenha dado resultado, sem maiores complicações ou problemas, causam preocupação alguns relatos de erosão provocada por próteses11-14 e, em função disso, hoje em dia, o superdimensionamento dos dispositivos tende a ser evitado. Achamos que nos casos de grandes defeitos, com bordas ausentes ou deficientes, a correção cirúrgica deva ser considerada e ponderada com os pacientes frente aos riscos potenciais do procedimento de oclusão nessas circunstâncias. Em algumas situações especiais (em pacientes em quem a cirurgia não é uma opção!), ao considerar o fechamento percutâneo, a possibilidade de um shunt residual deve ser avaliada, principalmente nos casos de CIAs muito amplas com mais de uma borda deficiente. Foi, exatamente, nestes casos que tivemos a maior dificuldade no implante dos dispositivos. É nessas situações em que a experiência do operador é, na maioria das vezes, o fator determinante do sucesso ou fracasso do implante. Só após a ponderação cuidadosa com a família e/ou paciente e a judiciosa avaliação do riscobenefício do procedimento é que o implante pode ser considerado. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Hoffman JI, Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19.502 births with long term follow-up. Am J Cardiol 1978;42:641-7. 2. Bartz PJ, Cetta F, Cabalka AK, Reeder GS, Squarcia U, Agnetti A et al. 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