Diuréticos. Quando devo associar

11/06/2014
DIURÉTICOS
QUANDO DEVO ASSOCIAR
Curso de Emergências
em Cardiologia de Cães e Gatos
Valéria Marinho Costa de Oliveira
Diuréticos
 Definição
 Medicamentos que aumentam a diurese,
diminuindo a quantidade de água no corpo

Utilizados para controle de excesso de líquido
corporal em condições como
 Insuficiência
cardíaca
hepática
 Algumas nefropatias
 Cirrose
Insuficiência cardíaca
conceito
• Síndrome provocada por disfunção sistólica (diminuição
na contratilidade) ou diastólica (enchimento ventricular
inadequado) que causa a queda de ejeção ventricular e
dificulta o retorno venoso
• O coração é incapaz de bombear sangue em nível
adequado para suprir as demandas metabólicas
tissulares, resultando em congestão, remodelamento
cardíaco e, em última instância, manifestações clínicas
↓DC e CONGESTÃO
1
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Cardiopatias e suas manifestações
• Nem toda a alteração anatômica cardíaca e funcional leva
ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca
• Nem em todos os casos é necessário intervir
• Manifestações clínicas podem ser comuns a outras
doenças
Insuficiência cardíaca congestiva
↓ PS arterial efetiva
vasoconstricção
periférica
⇧
Estimulação adrenérgica
↑RVP (pós carga)
ativação SRAA
Angiotensina II
↓DC
↑ précarga
vasoconstricção
renal
↓TFG
retenção
renal de Na
↓excreçao urinária Na
↑absorção de H2O
↑ pressão
hidrostática
↑volume plasmático
aldosterona
↑ sede
vasopressina
↓ pressão
osmótica
edema
Insuficiência cardíaca congestiva
• ICC esquerda
• ↑pressão AE  congestão de veias pulmonares  ↑pressão
hidrostática capilarial  filtrado >> remoção linfática  edema
intersticial  fluido ultrapassa endotélio alveolar  edema alveolar
• ICC direita
• ↑pressão AD  congestão de veias sistêmicas e hipertensão portal
 ↑pressão hidrostática capilarial  filtrado >> remoção linfática 
ascite
 efusão pleural e edema de membros
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Insuficiência cardíaca congestiva
Manifestações clínicas
• Gerais
• diminuição da tolerância a exercícios
• letargia
• comumente, auscultação de sopro sistólico
Insuficiência cardíaca congestiva
Manifestações clínicas
• ICC esquerda:
• tosse
• taquipnéia, distrição respiratória, ortopnéia
• cianose
• ↑ murmúrio bronquiobronquiolar a estertores
Insuficiência cardíaca congestiva
Manifestações clínicas
• ICC direita
• Ascite:
• ↑volume abdominal
• Edema subcutâneo
• sinal de Godet
• cardiogênico: acompanhado
sempre por ascite
• Efusão pleural:
• distrição respiratória, cianose,
↓ murmúrio
bronquiobronquiolar,
hipofonese de bulhas
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Insuficiência cardíaca congestiva
Radiografia
• Raio X tórax
• Pulmão
• Edema cardiogênico
• Início: perihilar
• Bilateral, simétrico ou
assimétrico
• Padrão intersticial (cuidado:
~ doenças crônicas de vias
aéreas)
• interstício-alveolar
• alveolar
• Aumento do calibre de
vasos
• Efusão pleural
Insuficiência cardíaca congestiva E
Ecocardiograma
• Aumento atrial esquerdo
• Ruptura de corda tendínea
• Dilatação das veias pulmonares
Insuficiência cardíaca congestiva E
Ecocardiograma
• Padrão de enchimento pseudonormal ou restritivo
• Relação E/TRIV > 2,50 DDCVM
> 1,88 CMD
Fonte: HOVET- FMVZ-USP
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Insuficiência cardíaca congestiva D
Ecocardiograma
• aumento atrial direito
• Dilatação da veia cava
Insuficiência cardíaca
classificação
• Classificação (ISACHC)
• Classe I: assintomático
• IA: s/ aumento de câmaras cardíacas
• IB: cardiomegalia
• Classe II: IC leve a moderada
• Sinais de ICC em repouso e atividade física leve
• Classe III: IC grave
• Sinais óbvios de ICC
• IIIA: tratamento em casa
• IIIB: necessidade de hospitalização (emergência)
Doença cardíaca valvar
classificação
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al.
Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease.
J Vet Intern Med 2009; 23: 1142-1150
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Insuficiência cardíaca congestiva
TRATAMENTO
↓ PS arterial efetiva
vasoconstricção
periférica
Inotrópicos positivos
⇧
Estimulação adrenérgica
↑RVP (pós carga)
ativação SRAA
Angiotensina II
↓DC
↑ précarga
vasoconstricção
renal
↓TFG
retenção
renal de Na
aldosterona
↓excreçao urinária Na
↑ sede
↑absorção de H2O
vasopressina
DIURÉTICOS
↑ pressão
hidrostática
↑volume plasmático
↓ pressão
osmótica
edema
Diuréticos utilizados no controle da ICC
• Primeira linha
• Diuréticos de alça
• Potência alta
• Furosemida
• Torsemida
• Segunda linha
• Antagonistas de aldosterona
• Potência baixa
• Espironolactona
• Terceira linha
• Tiazídicos
• Potência baixa a moderada
• Hidroclorotiazida
Ca
1
acetazolamida
2
diurético osmótico
3
diuréticos de alça
4
tiazídicos
5
Antag aldosterona
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Furosemida
• Diurético de alça
• Amplo espectro de dose efetiva
• Gatos mais sensíveis que cães
• Administração oral, SC ou IV
• Oral
• Início de ação em 60 minutos
• Pico de ação: 1 a 2 horas
• Tempo de ação: 6 horas
•
•
•
•
Promove venodilatação
Espolia sódio, cloro, cálcio, magnésio e potássio
Estimula o SRAA
Elevação de níveis plasmáticos de Cr e U
Torsemida
• Diurético de alça
• Efeito antagonista da aldosterona
• Diminui processo de fibrose miocárdica
• Diminui fenômeno de resistência ao diurético
Effects of the loops diuretics furosemide
and torsemide on diuresis in dogs and
cats
Ueki, Matsuoka et al. J Vet Med Sci 65 (10):
1057-63. 2003
• Espolia menos cloro e potássio que furosemida em cães
• Estudo em gatos revelou maior excreção de K
• Estudo em cães
• Intervalo de doses igual, N pequeno
• Elevação maior de Cr e U
Torsemida
• 10 vezes mais potente que a furosemida
• Meia-vida mais longa
• Início de ação em 60 minutos
• Pico de ação: 2 horas em cães e 5-6 horas em gatos
• Tempo de ação: 12 horas
• Dose:
• Um décimo da dose de furosemida via oral
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Espironolactona
• Liga-se ao receptor de aldosterona por competição
• Início de ação lento em cães
• Pico de ação em 2 a 3 dias
• Duração de efeito por 2 a 3 dias após suspensão do tratamento
• Poupa potássio e magnésio
• Estimula liberação de renina
• Diminui a fração de filtração glomerular a curto prazo
• Cuidado em IR aguda ou descompensada
• Dose: 1-2 mg/kg sid a bid vo
Hidroclorotiazida
• Produzem pequeno a moderado aumento no volume
urinário e na excreção de Na (cerca de 1/3 dos diuréticos
de alça)
• Ineficazes quando o fluxo renal é baixo
• Ineficaz em casos avançados de IC grave e IR
• Via oral
• Início do efeito: 1-2 horas
• Pico de efeito: 4 horas
• Duração de efeito: 12 horas
• Diminui a fração de filtração glomerular
• Estimula liberação de renina
• Após a introdução de espironolactona
• Dose (cães): 0,5–1,0 mg/kg e.d.a. a bid vo
Insuficiência cardíaca congestiva
Tratamento
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al.
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J Vet Intern Med 2009; 23: 1142-1150
?
iECA
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Insuficiência cardíaca congestiva aguda
• ICCC agudamente descompensada
• Edema pulmonar em cardiopata crônico
• ICC aguda
• Ruptura de corda tendínea
• Endocardite
• Insuficiência ventricular direita aguda
• Embolismo pulmonar
• Choque cardiogênico
• Disfunção sistólica grave ou regurgitação maciça
• Efusão pericárdica aguda
• Arritmias graves sustentadas
Hipervolêmicos ou normovolêmicos
Insuficiência cardíaca congestiva
Diuréticos
QUANDO
• Animal agudamente descompensado
• Emergência
• Classes C1 e Di
• Imediato com hospitalização
Quase SEMPRE
FUROSEMIDA
Insuficiência cardíaca congestiva aguda
Hipervolêmicos ou normovolêmicos
• C1 (nem sempre hipervolêmico)
• Não recebe furosemida
• Recebe dose baixa de furosemida em casa
• Qual o grau de distrição respiratória e de estertoração
• D1 (sempre hipervolêmico)
• Recebe doses médias a altas de furosemida
• Associado ou não a outros diuréticos
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Insuficiência cardíaca congestiva aguda
• Via intravenosa
• Início de ação em 5 minutos
• Pico de ação em 30 minutos
• Tempo de ação de cerca de 2 a 3 horas
• Dose
• Cães: 1-4 mg/kg cd 1-4 hs in bolus
• Ou bolus + infusão contínua:
• 0,25-0,5 mg/kg/h com acesso a água (máximo de 12 mg/kg/dia)
• ou 0,7-1,0mg/kg/h até no máximo 4 horas
• Gatos: 1-4 mg/kg cd 2 a 8 horas (máximo de 6 mg/kg/dia)
• Subcutânea
• Em emergência, se não for possível acesso venoso
• Ou após controle de FR e melhora da estertoração
Insuficiência cardíaca aguda congestiva
• Quando associar a outros medicamentos na emergência?
• Quando não houver rápida resposta
• Vasodilatador
• Ventilação mecânica
• Quando houver regurgitação maciça em animal normovolêmico
• Ruptura do corda tendínea, endocardite superaguda
• Usar dose baixa
• Associar com vasodilatadores
• Quando houver choque
• Associar a inotrópicos positivos
• se arritmia presente, antes controlar a arritmia
• Possibilidade de uso de droga vasoativa
Insuficiência cardíaca aguda congestiva
• Efusão pericárdica + ICC direita
• Drenar
• Não usar diuréticos
• Efusão pericárdica + ICC esquerda
• Geralmente secundária à ruptura atrial esquerda
• Dose baixa de furosemide
• Drenar se possível
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Insuficiência cardíaca aguda congestiva
• Implicações do tratamento da ICC aguda
• Alta dose de diuréticos
• ↑ pressão oncótica e ↓ pressão hidrostática nos capilares
peritubulares  ↑ absorção de Na e água no túbulo proximal
• ATIVAÇÃO DO SRAA
↑ de volume no leito venoso  ↑da pressão no AD  congestão
venosa  congestão renal  ↓TFG
Insuficiência cardíaca aguda congestiva
• Implicações do tratamento da ICC aguda
• Alta dose de diuréticos
 risco de desidratação  hipovolemia  baixo DC 
perfusão glomerular
• Vasodilatadores arteriais IV
 risco de hipotensão e baixa perfusão renal
Insuficiência cardíaca congestiva crônica
QUANDO
• Animal estável
• Em casa
• C2: compensado
• D2: refratário estável
???
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Insuficiência cardíaca congestiva crônica
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• estágio C2
 pacientes com sintomas clínicos prévios ou atuais de
IC ou baixo débito cardíaco + alteração estrutural do
coração
•
Consenso:
• iECA
• furosemida v.o. se necessário
•
doses variáveis
• restrição de sal moderada, dieta calórica e com alto teor de
proteína
Insuficiência cardíaca congestiva crônica
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al.
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J Vet Intern Med 2009; 23: 1142-1150
• estágio C2
• Furosemida via oral
• Dose
• Cães: 1-4 mg/kg eda a tid (até máximo de 12 mg /kg/dia)
• Gatos: 1-4 mg/kg eda a bid
Insuficiência cardíaca congestiva crônica
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al.
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• estágio C2
•
Sem consenso
• maioria dos cardiologistas:
• espironolactona
• alguns cardiologistas:
• hidroclorotiazida
• torsemide
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Insuficiência cardíaca congestiva crônica
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al. Guidelines
for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease.
J Vet Intern Med 2009; 23: 1142-1150
• estágio D2
• pacientes com ICC refratários à terapia principal
• manifestações de baixo débito são mais evidentes
• hipertensão pulmonar, arritmias, ruptura de cordoalha, ruptura
atrial, disfunção miocárdica
•
Consenso: igual a C em maiores doses
• iECA
•
furosemida
• na mínima dose possível até 4 mg/Kg TID
• substituir uma ou mais doses orais por SC
• adicionar diuréticos
• espironolactona (2mg/kg bid)
• hidroclorotiazida
Insuficiência cardíaca congestiva crônica
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al. Guidelines
for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease.
J Vet Intern Med 2009; 23: 1142-1150
 estágio D2
 pacientes com ICC refratários à terapia principal
 manifestações de baixo débito são mais evidentes
 hipertensão pulmonar, arritmias, ruptura de cordoalha, ruptura
atrial, disfunção miocárdica
• Sem consenso
• espironolactona em doses inferiores a 2 mg/Kg
• subsituição de uma ou mais doses de furosemida por
torsemida
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Cuidados
• Hidratação
• Função renal
• Eletrólitos
• Pressão arterial sistêmica
Antes de associar ou subir a dose
Otimizar terapia para ICC
iECA
Inotrópico positivo
Vasodilatadores arteriais
Anti-arritmicos
In memorian
Obrigada
val. [email protected]
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