Grupo de Ortogeriatria Cuidados no

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Grupo de Ortogeriatria
Cuidados no Atendimento aos Idosos
com Fraturas por Fragilidade Óssea
Coordenação: Dr. Vitório Verri
Anestesiologista: Dr. Gabriel Redondano Oliveira
Clínico geriatra: Dr. Carlos Eduardo Sampaio
Enfermeira: Sidna Torres
Fisioterapeuta: Estela Toi
Ortopedistas: Dra. Marisa Morelli Girondo
Dr. Renato Mendes Morelli
Dr. Ricardo de Souza e Silva Morelli
Fraturas proximais do fêmur no idoso.
Uma abordagem integrada multidisciplinar
Índice:
1. Introdução.................................................................................. 7
Relevância, necessidade de abordagem multidisciplinar.
2. Admissão do paciente................................................................ 9
Dra. Marisa Morelli Girondo
Cuidados e providências iniciais.
3. Recepção do paciente na enfermaria....................................... 11
Enfa. Sidna Torres
Avaliação, checagem dos cuidados e providências
necessárias, preparo e acomodação do paciente.
4. Cuidados clínicos pré-operatórios............................................ 13
Dr. Carlos Eduardo Sampaio
Avaliação, orientação de cuidados quando em jejum,
. prevenção do “delirium”, compensação hidroeletrolítica,
.
comorbidades e medicações.
5. Conduta anestesiológica no paciente ortogeriátrico................ 17
Dr. Gabriel Redondano Oliveira
Avaliação, interação com o clínico e o ortopedista,
indicação da técnica anestésica.
6. Tratamento cirúrgico................................................................ 18
Indicação da técnica cirúrgica, tipos de fratura,
cirurgia minimamente invasiva.
Hospital Vera Cruz
3
7. Cuidados imediatos do pós-operatório.................................... 20
Dr. Carlos Eduardo Sampaio, Fta. Estela Toi,
Fta. Patricia Helena Moré, Fta. Ariane Cavalcante Pereira
e Fta. Thiago Medeiros Rodriguez
Acompanhamento conjunto clínico-ortopédico, prevenção . de infecção, prevenção do tromboembolismo venoso,
. mobilização precoce, fisioterapia, analgesia.
8. Alta hospitalar e orientação aos familiares.............................. 23
Dra. Marisa Morelli Girondo
9. Medidas preventivas de novas fraturas.................................... 24
Dra. Marisa Morelli Girondo, Dr. Carlos Eduardo Sampaio,
Fta. Estela Toi, Fta. Patricia Helena Moré,
Fta. Ariane Cavalcante Pereira e Fta. Thiago Medeiros Rodriguez
Visita domiciliar, medicação e comorbidades, prevenção
. de quedas (obstáculos, facilitações), avaliação e tratamento . da osteoporose.
10. Anexos.................................................................................... 28
1. Ficha de atendimento ao idoso
2. Lista de verificação da enfermagem do cumprimento dos cuidados
3. Exercícios no pós-operatório imediato
4. Cuidados e orientações no pós-operatório nas artroplastias
5. Cuidados e orientações no retorno ao domicílio
11. Referências bibliográficas....................................................... 34
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Fraturas da extremidade proximal do fêmur no idoso.
Prefácio
As fraturas da extremidade proximal do fêmur geralmente acometem
pessoas mais idosas, com predomínio do sexo feminino, podendo ser determinadas por quedas ou mesmo ocorrerem de forma espontânea. Geralmente o fêmur fraturado já está doente em consequência da osteoporose.
Como a população idosa está aumentando, a incidência desta doença aumenta paralelamente. Quando constatada, o tratamento de preferência é
cirúrgico e o mais breve possível, usando-se técnicas diversas, com a estabilização das fraturas por pinos, parafusos, placas ou próteses.
Mesmo com a constante evolução da medicina, a fratura do fêmur
continua sendo um divisor de águas. Sabe-se que, a partir daí, muita
coisa muda na vida do paciente. Mesmo com o sucesso da cirurgia,
muitos não conseguem recuperar-se totalmente e ficam sujeitos a
complicações, como trombose venosa, tromboembolismo, infecções
e recuperação parcial da mobilidade. Estatisticamente, 01 em cada 04
pacientes morre dentro dos 12 meses seguintes.
Entendendo a complexidade do problema, o Dr. Ricardo de Souza e
Silva Morelli propôs, com concordância da Diretoria do Hospital Vera
Cruz, a criação de um grupo de profissionais com o foco no atendimento sistêmico do paciente ortogeriátrico.
Hoje o grupo já está constituído e composto por ortopedistas, clínicos, geriatras, anestesistas, além de enfermeiras, fisioterapeutas e recepcionistas.
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Os efeitos positivos surgiram bem rápido, como, por exemplo, a formatação deste “Manual de Conduta no Tratamento da Fratura da Extremidade Proximal do Fêmur”. É um documento compacto e com ótimo
conteúdo.
Pessoalmente, acredito que este Manual, irá trazer muitos benefícios
para nossos pacientes geriátricos que porventura venham a ter fraturas, pois a maioria é constituída por idosos avançados e portadores
de doenças variadas e múltiplas, que necessitam de um tratamento
integrado por várias especialidades.
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Dr. Vitório Verri
Diretor Técnico do Hospital Vera Cruz
1. Introdução
A crescente demanda no atendimento ao idoso em todas as áreas da
medicina também é evidente no trauma ortopédico.
A fratura da extremidade proximal do fêmur no idoso é um fator determinante negativo na sua saúde e qualidade de vida, de grande impacto
aos familiares e de elevado custo à sociedade. 1,2
Esta fratura não deve ser entendida como um simples evento traumático, e sim interpretada como uma complexa doença de etiologia
multifatorial, com identificáveis fatores que predispõem às quedas, a
fragilidade óssea adquirida por insuficiência do metabolismo ósseo e a
presença de comorbidades, que podem agravar o prognóstico e interferir no tratamento.3,4,5,6
Na observação do cotidiano dos movimentados hospitais, é notório
que as atitudes médicas dispensadas a estes pacientes têm sido direcionadas a uma atuação segmentada. A maior disponibilidade de recursos
tecnológicos e o grau elevado de especialização dos médicos têm a tendência de andar em direção oposta ao conceito de priorizar uma abordagem global sistêmica nas diversas afecções que atingem os idosos.7
A atenção ao idoso acometido de uma fratura do fêmur tem marcantes características conceituais e constitui-se numa situação-modelo, a
partir da qual se pode estruturar um programa exemplar de atendimento multidisciplinar e interdependente, com a implementação de
ações coordenadas e coerentes envolvendo diversas áreas da saúde,
que atuam dentro e fora do hospital.
Este manual é produto de um grupo de estudos que inclui médicos
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clínicos, geriatras, anestesiologistas, ortopedistas, fisioterapeutas
e enfermagem. O seu propósito é tornar fácil e conciso o acesso às
informações e aos procedimentos adotados na abordagem do idoso
portador de fratura do fêmur consequente à fragilidade óssea, desde a
admissão até a sua alta hospitalar.
O programa baseia-se na evidência de que uma sequência de procedimentos rápidos, coordenados e efetivos melhora a qualidade do atendimento, diminui o período de internação e a morbimortalidade.8,9,10
Os objetivos a serem perseguidos neste cenário são:
• A pronta admissão do paciente;
• Uma confortável e cuidadosa acomodação no leito de internação
com a supervisão da enfermagem;
• Uma rápida e completa avaliação dos aspectos clínicos anestésicos
e cirúrgicos;
• Cuidados precoces para estabilização das doenças concomitantes e
manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico;
• Avaliação e padronização da conduta anestésica guardando as características próprias de cada paciente;
• Avaliação do tipo de fratura e indicação da cirurgia que permita a
estabilidade com menor morbidade possível;
• Cuidados pós-operatórios com acompanhamento conjunto clínico
e ortopédico;
• Alta hospitalar com orientação aos familiares e cuidadores;
• Aconselhamento e medidas para a prevenção de novas fraturas.
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2. Admissão do paciente
A abordagem inicial de um paciente idoso que chega ao pronto-socorro
com fratura do fêmur proximal é etapa importante para determinar o
tratamento, a evolução e o resultado final dessas fraturas.
Esses pacientes geralmente são vítimas de queda ao solo, trazidos por
seus familiares ou cuidadores. Muitos deles são independentes para
suas atividades diárias, bons informantes e com boas condições físicas
gerais. Porém é comum nos depararmos com pacientes com dificuldade de comunicação, e nessas situações as informações referentes ao
acontecimento, às condições físicas e ao histórico das patologias e medicações devem ser obtidas do acompanhante, que nem sempre está
apto para tal. Uma avaliação minuciosa à procura de sinais ou sintomas
auxilia para detectarmos uma condição patológica concomitante.1
Alguns pacientes convivem com seus familiares, outros são oriundos
de instituições clínicas, por vezes se apresentam com sinais de maustratos e debilidade física, que em grande grau podem comprometer o
prognóstico.
O atendimento inicial é responsabilidade do ortopedista de plantão,
que solicitará, sempre que necessário, a avaliação do plantonista clínico do pronto-socorro.
As primeiras iniciativas, como realização de radiografias, a coleta de
exames, além de medicação para analgesia, devem ser tomadas ainda
nas dependências do pronto-socorro.2
A anamnese e o exame físico cuidadoso devem ser realizados. Os dados colhidos no momento da admissão facilitam e orientam a conduta
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a ser tomada e agilizam as providências necessárias e o preparo para o
tratamento final, que geralmente é cirúrgico.1
Para uniformizar essas atitudes em nosso pronto-socorro, criamos uma
ficha inicial de atendimento (anexo 1), de fácil interpretação e preenchimento, onde constam as principais informações que nos conduzirão
para o adequado tratamento.
O preenchimento dessa ficha será de responsabilidade do médico ortopedista que recebe o paciente e servirá de guia para a continuidade
do tratamento pelos demais profissionais envolvidos, como: geriatras,
internistas, anestesiologistas, equipe de enfermagem e fisioterapeutas.
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3. Recepção do paciente
na enfermaria
A enfermagem tem um papel importante em todos os períodos do tratamento, pois são os profissionais que estão mais próximos do cliente
e devem ter um olhar apurado para identificar qualquer risco ou complicação precocemente. 1,2
Ao avaliar cada cliente em seu estado clínico, físico e a história do trauma que ocasionou a fratura no fêmur, suas doenças concorrentes e
medicação utilizada, o enfermeiro faz seu diagnóstico de enfermagem.
O propósito de cuidado integral multidisciplinar faz da comunicação
entre os profissionais um elemento crítico. É papel do enfermeiro facilitar e coordenar estas ações.
Para ficar assegurado que todo paciente receba os cuidados necessários em tempo adequado, que os exames sejam solicitados e que sua
programação de atendimento seja seguida, foi elaborada uma lista de
verificação (anexo 2) a ser aplicada pelo enfermeiro. Caso algum dos
quesitos não tenha sido contemplado, o enfermeiro entrará em contato com o ortopedista ou internista para que o mesmo seja solucionado.
O enfermeiro deve estar atento para que os seguintes cuidados sejam
prestados desde a admissão: coleta do histórico, observação e conduta
quanto ao jejum, coleta de exames, realização de eletrocardiograma,
solicitação de interconsulta com médico internista/geriatra, solicitação
de interconsulta com o anestesiologista.
Deve fazer a avaliação do nível de consciência (“delirium”, confusão),
checar se foi realizada a anamnese do clínico e do ortopedista, verifiHospital Vera Cruz
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car o uso de medicações de rotina, observar se foi feita a avaliação e
conduta do médico quanto ao uso de anticoagulantes, a prescrição da
hidratação, analgesia e profilaxia antitrombótica.
Iniciar o protocolo para prevenção de lesão de pele, posicionar o membro acometido de maneira confortável, apoiá-lo adequadamente, monitorizar sinais vitais, realizar curativos quando houver.
Ter atenção a pontos de compressão (escápulas, região sacra, região
poplítea, panturrilha e calcanhar) e, quando percebê-los, usar aparelhos de proteção para aliviar a pressão das proeminências ósseas.
Manter os lençóis sempre secos e esticados, reposicionar sempre que
possível o cliente. Detectar eventuais riscos para disfunção neurovascular periférica relacionados ao retorno venoso comprometido.
Avaliar dor, sensações, dormências e mobilidade e utilizar-se das medidas profiláticas para prevenção de infecção.
Minimizar a ansiedade relacionada ao estado de saúde e tratamento,
explicar cada cuidado a ser prestado, auxiliar a saída do paciente de
seu leito em 24 horas do pós-operatório e encorajá-lo a participar do
seu cuidado.
A meta primária da assistência no manejo pós-operatório é fazer com
que o paciente se levante e se mova o mais rápido possível. A fixação
interna da fratura permite movimentação e sustentação de peso precoce no membro envolvido, o que minimiza as complicações do repouso no leito, edema, atrofia muscular, contraturas de tecidos moles.
Desde o primeiro dia o paciente é encorajado a se exercitar, devendo
sentar-se na cama ou na poltrona. Ele deve aprender exercícios respiratórios, ser estimulado a levantar-se, sob a tutela do cuidador ou do
profissional da saúde.
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4. Cuidados clínicos
pré-operatórios
Os cuidados destes doentes envolvem custos substanciais e o seu adequado manejo é fundamental. Vários modelos foram desenvolvidos ao
longo do tempo para melhor assistir estes pacientes, sendo por nós
adotado o trabalho multidisciplinar com ênfase na ação conjunta integrada dos médicos ortopedista, geriatra, internista e anestesiologista,
com apoio consistente da enfermagem, fisioterapia desde a admissão,
período da internação e alta.1
Os objetivos desta abordagem são a assistência integral e eficiente aos
pacientes e familiares; a diminuição da morbidade e da mortalidade; a
diminuição do tempo de internação e a diminuição de custos.
As prioridades no atendimento visam:
a) A cirurgia precoce (a meta é torná-la possível nas primeiras 24 horas).
b) A prevenção do “delirium”, que merece considerações especiais.
Os pacientes idosos, frágeis, portadores de déficits cognitivos prévios,
com múltiplas comorbidades clínicas (hipertensão, diabetes, tireopatias,
nefropatias crônicas dialíticas ou não, hepatopatias etc.), usuários de
múltiplas medicações (polifarmácia) são, particularmente, predispostos
a apresentarem quadros de “delirium”. Se adicionarmos o stress pósanestésico e cirúrgico, essa proporção aumenta significativamente.
A simples mudança para o ambiente hospitalar, a privação sensorial
pela ausência dos óculos ou dos aparelhos auditivos, a descontinuação
de medicações e/ou a introdução de novos fármacos (principalmente
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analgésicos potentes, psicotrópicos) podem ser fatores deflagradores
do quadro confusional.
Assim sendo, medidas devem ser adotadas no sentido de minimizar
estes riscos, tais como:
• Adequação do quarto de internação com boa iluminação e elementos de orientação, como relógio grande com números e ponteiros
bem visíveis, por exemplo;
• Manutenção dos óculos, das próteses auditivas, se for o caso;
• Não restringir o paciente ao leito, não usar contenção física;
• Presença de familiares, cuidadores conhecidos junto ao paciente
todo o período;
• Uso racional de medicações, principalmente psicotrópicos;
• Evitar ocorrência de bexigoma e/ou fecaloma;
• Controle impecável da dor;
• Saída precoce do leito, bem como deambulação o mais rápido possível;
• Estar atento às infecções secundárias;
• Avaliar efeitos colaterais das medicações;
• Controlar as doenças crônicas do paciente;
• Manter adequada hidratação e nutrição.
c) A prevenção de infecções, evitando-se sempre que possível as sondagens
vesicais, utilizando-se do banho de clorexidina 1 hora antes de ser levado
ao centro cirúrgico e administração de antibiótico em regime profilático.
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d) A prevenção de úlcera de pressão, acomodando-se adequadamente
o membro e não se utilizando de dispositivos de tração.
e) A avaliação do médico internista assim que o paciente seja admitido
na enfermaria, que terá especial atenção às doenças clínicas preexistentes; ao grau de dependência; à classificação do risco cirúrgico (Escalas Detsky, Goldman); à avaliação do eletrocardiograma e dos exames
laboratoriais (hemograma completo, coagulograma, glicemia, sódio,
potássio, ureia, creatinina, albumina sérica, urina I e urocultura — nas
mulheres colher urina via sonda vesical).
O médico internista deve cuidar da hidratação e reposição dos eletrólitos, controle de glicemia e insulina nos casos pertinentes e atenção às
medidas corretivas em caso de jejum prolongado.
f) Avaliar o risco de sangramentos na vigência de uso de anticoagulantes e tomar medidas pertinentes no que se refere a:
• Warfarina: avaliar RNI. A meta é a obtenção de valores abaixo de
1,5 para liberação cirúrgica. Em situações de RNI elevado, uso de
vitamina K parenteral ou oral.
• Antiagregantes plaquetários.
AAS: baixas doses de aspirina não aumentam substancialmente o
risco de sangramentos clinicamente importantes depois de procedimentos invasivos.
Dipiridamol: tem uma meia-vida de 12 horas, e ação com decréscimo gradual após 2 dias da descontinuação. Como a aspirina, não
aumenta substancialmente o risco de sangramento importante
pós-procedimentos.
Cilostazol: não aumenta o risco de sangramento quando usado isoladamente.
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Clopidogrel, Ticagrelor e Prasugrel: a suspensão para procedimentos cirúrgicos é de 5 a 7 dias. Existem trabalhos recentes, em procedimentos cirúrgicos ortopédicos, com pequena incisão, tempo
cirúrgico baixo (situação minimamente invasiva), em que a cirurgia
tem sido feita após 30 horas da fratura. Nestas situações a decisão
entre o benefício da cirurgia precoce e o risco envolvido é de avaliação conjunta do ortopedista e do anestesiologista.2,3,4,5
Heparina: a heparina não fracionada administrada de forma intravenosa tem meia-vida de 60 a 90 minutos e seu efeito anticoagulante se dissipa em 3 a 4 horas depois da descontinuação. As heparinas de baixo peso molecular por via subcutânea têm meia-vida
de 4 a 6 horas e devem ser suspensas 24 horas antes do procedimento, quando o paciente estiver em uso de dose plena.
g) É também papel do internista, em sintonia com o ortopedista e o
anestesiologista, avaliar o melhor momento de levar o paciente ao
centro cirúrgico, tendo em mente o ideal da precocidade, desde que
compensadas e obtidas as melhores condições clínicas possíveis.
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5. Conduta anestesiológica no paciente ortogeriátrico
No pré-operatório é fundamental a realização da visita pré-anestésica,
observando a avaliação médico clínica, relatos de alergias, complicações em outros procedimentos anestésicos, medicações em uso e
tempo de suspensão, tempo de jejum, comorbidades associadas, necessidade de reserva de hemoderivados e leito de terapia intensiva no
pós-operatório.
A medicação pré-anestésica está contraindicada nesta população.
No intraoperatório serão adotadas medidas para evitar hipotermia,
tais como: uso de soluções aquecidas, aquecimento ativo com manta
térmica e antibioticoprofilaxia, na hora que antecede o procedimento
cirúrgico.
A técnica anestésica a ser preferencialmente utilizada, sempre que
possível, deve ser a realização de bloqueios espinhais, com rígido controle hemodinâmico. 1,2,5,6
Nos casos em que o bloqueio espinhal estiver contraindicado relativa
ou absolutamente, como, por exemplo, na instabilidade hemodinâmica, lesões ou infecção no local da punção, uso de terapia anticoagulante 3,4, deve-se considerar anestesia geral associada a bloqueio de nervo
periférico guiado por ultrassonografia (nervo femoral).
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6. Tratamento cirúrgico
Exceto nos pacientes críticos, para os quais a contraindicação pelo excessivo risco anestésico cirúrgico se sobreponha, ou nas raras fraturas
extra-articulares sem desvio, desde que o tratamento conservador não
limite o paciente ao leito, as cirurgias para redução e estabilização das
fraturas ou as artroplastias são os tratamentos indicados.1,2
O mecanismo de ocorrência mais comum destas fraturas é a queda do
leito ou da própria altura. A baixa energia do trauma e o osso frágil têm
direta implicação na morfologia da fratura e nas técnicas cirúrgicas utilizadas para sua fixação. A estratégia cirúrgica é a de se conseguir estabilidade mecânica imediata com a menor agressão cirúrgica possível. As
técnicas minimamente invasivas são possíveis em muitas destas fraturas.
Duas são as metas a serem perseguidas nestes pacientes.
A primeira, mais imediata, é dar condições para que ele deixe o leito
precocemente. A fixação das fraturas possibilita a mobilização sem dor
do membro inferior acometido e facilita os cuidados de enfermagem,
alimentação e higiene. Permite o funcionamento em melhores condições fisiológicas dos diversos órgãos e sistemas.
A segunda é projetada para que se tenha uma estabilidade mecânica na
fratura ou para que se reestabeleça a função articular. Esta é a primeira
condição para que o paciente tenha a chance de retornar ao estado de
locomoção e independência que existia previamente à lesão. 3,4
Na escolha da técnica e do procedimento cirúrgico considera-se o estado de saúde e grau de dependência, capacidade de deambulação e
o tipo de fratura.
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As fraturas da extremidade proximal do fêmur podem ser divididas segundo a região anatômica acometida em: colo do fêmur, intertrocanterianas e subtrocanterianas.
As fraturas do colo femoral podem acontecer sem que haja desvio dos fragmentos ou de forma que a epífise femoral fique posicionada em valgo e
permaneça impactada. Para estes casos a fixação com parafusos guiados
pela radioscopia permite que a cirurgia seja realizada com incisões mínimas
pouco maiores que a dimensão do diâmetro destes implantes (7 mm).5,6,7
As fraturas do colo femoral com desvio, quando submetidas à redução
e osteossíntese, não evoluem com resultados favoráveis consistentes.
Nesta situação são preconizadas as artroplastias de substituição apenas
da cabeça femoral (prótese parcial) quando o paciente for mais debilitado, não deambule ou com perspectivas de deambular pouco. Para os
mais ativos e de condições de saúde estável, as próteses totais do quadril restabelecem uma função articular duradoura e indolor. 7,8,9,10,11,12
As fraturas da região intertrocantérica podem ser estabilizadas através de técnica cirúrgica que requer pequenas incisões, em que o foco
de fratura não é exposto. Sua redução e a fixação dos fragmentos por
implantes são guiadas por radioscopia. Quando existe o apoio da parede medial (região do pequeno trocanter) e integridade da parede
lateral (grande trocanter), o dispositivo de fixação de escolha é a placa acoplada ao parafuso deslizante. Para as fraturas instáveis, quando
o objetivo é restaurar os parâmetros anatômicos naqueles pacientes
com potencial de marcha, os implantes intramedulares com fixação na
região cefálica e diafisária são os indicados. 13,14
As fraturas subtrocantéricas também são passíveis de tratamento por
cirurgias a foco fechado, com dispositivos intramedulares mais longos
e com fixação mais distal na diáfise.
Todas estas configurações mecânicas osso-implante devem ter como
objetivo a ser alcançado o de permitir um apoio precoce do membro
inferior acometido.
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7. Cuidados imediatos do pós-operatório
O paciente recebe alta da recuperação pós-anestésica em estabilidade
hemodinâmica e ao chegar à enfermaria deve ser monitorado frequentemente, pois costumam ter suas reservas fisiológicas comprometidas
e sujeitos a rápidas mudanças neste equilíbrio, com baixa tolerância
sistêmica.
O acompanhamento pós-operatório destes é clínico-ortopédico durante toda a internação.
Para a prevenção da infecção em sítio cirúrgico, utiliza-se a cefazolina
endovenosa na dose de 1 a 2 gramas a cada 8 horas, iniciando-se na
indução anestésica e suspendendo-a, após terem se completado 24
horas do procedimento. Em casos de alergia às cefalosporinas, a droga
de escolha é a clindamicina 600 miligramas via endovenosa a cada 6
horas, nas mesmas condições descritas.
A prevenção da trombose venosa profunda e do tromboembolismo
pulmonar é realizada desde a saída do centro cirúrgico com meios mecânicos através de dispositivos de compressão intermitente, meias de
compressão e métodos químicos.1,2,3,4,5
Os idosos que sofreram fraturas da extremidade proximal do fêmur
são classificados com sendo de alto ou altíssimo risco para o desenvolvimento de complicações tromboembólicas venosas.4
São considerados de risco alto os pacientes acima de 60 anos, pacien20
tes de 40 a 60 anos com fatores de risco adicional.
As medidas a serem adotadas são o uso de meias elásticas adaptadas
ou de compressão pneumática, a fisioterapia e a farmacoproteção com
heparina de baixo peso molecular — enoxaparina —, 40mg por via
subcutânea, iniciada 12 horas antes do procedimento e mantida uma
vez ao dia. Continuar a mesma dose 12 horas após o procedimento e
mantê-la por 7 a 10 dias após o procedimento.
São considerados de risco altíssimo os pacientes com múltiplos fatores
de risco, pacientes acima de 60 anos submetidos a cirurgias de grande
porte, como a artroplastia total do quadril, politraumatizados ou portadores de lesão raquimedular.
Medidas a serem adotadas neste último grupo são as mesmas adotadas no grupo de risco alto, porém com manutenção da dose diária de
enoxiparina por um período de 4 a 5 semanas após o procedimento.
A analgesia pós-operatória vai variar de acordo com o procedimento
realizado e com as condições clínicas do paciente. Na dor leve e moderada usar dipirona 1g a cada 6 horas e tramadol 50mg via endovenosa
a cada 8 horas, se necessário.
Na dor intensa utilizar dipirona 1g a cada 6 horas, tramadol 50mg via
endovenosa a cada 8 horas e associar metadona 3 a 5mg via endovenosa a cada 8 horas, se necessário.
Evitar o uso de anti-inflamatórios.
No primeiro pós-operatório solicita-se exames de laboratório (hematócrito e hemoglobina) para avaliar anemia, que deve ser tratada com
reposição de sulfato ferroso ou, se intensa (hemoglobina < 7,0g% ou
sinais clínicos importantes), com transfusão de papa de hemácias. Nos
eventuais desequilíbrios metabólicos ou hidroeletrolíticos, disfunção
renal ou pulmonar, os exames pertinentes serão solicitados.
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As radiografias de controle da redução e fixação da fratura também
são solicitadas.
A reabilitação deve ser precoce, promovendo-se a saída do leito já nas
primeiras 24 horas, exceto naqueles pacientes previamente acamados.
O início do tratamento fisioterapêutico visa cuidados com posicionamento dos membros, redução do edema, melhora da dor, manter ou
restaurar a amplitude de movimento das articulações, força e resistência muscular, flexibilidade e mobilidade, propriocepção, estímulo
à velocidade de consolidação da fratura pela atividade e retornar o
paciente à função o mais precocemente possível.6
As complicações decorrentes do tempo prolongado de imobilização no leito podem ser evitadas pela mobilização precoce do paciente, prevenindo
assim os problemas cardiovasculares, respiratórios, digestivos, geniturinários, do aparelho locomotor, do revestimento cutâneo, ou seja, escaras e
alterações neuropsicológicas.7 Em vista disso, as orientações aos cuidadores são indispensáveis para que sejam seguidas também em casa.
Na artroplastia total de quadril, priorizam-se os cuidados com o posicionamento, evitando a flexão de quadril maior que 90°, rotação interna e adução do membro inferior operado. No primeiro dia pós-operatório, a conduta realizada varia conforme a necessidade do paciente,
com destaque para a saída do paciente do leito, exercícios metabólicos, mobilizações passivas, exercícios ativos-assistidos, ativos e exercícios isométricos.8 No segundo dia pós-operatório, se possível, inicia-se
o treino de marcha com auxílio do andador.9,10 (Anexo 3 e anexo 4.)
Nas osteossínteses de fêmur, além dos exercícios supracitados, devemos iniciar, dependendo da estabilidade obtida na cirurgia, a descarga
de peso precoce com meios auxiliares, como muletas ou andador. Em
relação às hastes intramedulares, além do fortalecimento dos abdutores do quadril, sobretudo, glúteo médio, também é preconizada a
mobilização do joelho, pois a rigidez é a complicação mais comum na
fratura de fêmur.6,7
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8. Alta hospitalar e orientação aos familiares
No momento da alta hospitalar, o médico tem a importante função
de esclarecimento das dúvidas e de fornecer à família ou ao cuidador as orientações necessárias para os cuidados no domicílio, dando
continuidade ao programa pós-operatório iniciado no hospital como:
curativos, prevenção de feridas e escaras, exercícios físicos de fisioterapia, medicamentos, uso e aquisição de equipamentos como cadeira
de rodas, muletas e andadores.1
Recomenda-se que as orientações sejam dadas por escrito através de
fichas preparadas para tal fim, que contenham as referidas informações.1
Os exercícios de fisioterapia iniciam-se no hospital durante a internação no 1º dia pós-operatório e devem continuar no domicílio ou nas
clínicas especializadas.
O fisioterapeuta realiza as primeiras sessões, retirando o paciente do
leito, iniciando os exercícios e os ensinando ao paciente ou seu acompanhante, transmitindo a confiança necessária para a continuidade e o
progresso na reabilitação.1
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9. Medidas preventivas de novas fraturas
A possibilidade de um paciente idoso vítima de fratura do fêmur proximal apresentar nova fratura é grande, e medidas preventivas devem
ser adotadas.
A primeira atitude, sempre que possível, é a visita da equipe designada
ao apoio domiciliar ao lar do paciente. Mesmo não sendo necessário
o acompanhamento contínuo após a alta por essa equipe, é através
dessa visita única que se pode fazer uma análise das verdadeiras condições existentes para a melhor orientação dos cuidados a serem dispensados para o restabelecimento desse paciente.
Medidas simples devem ser tomadas para eliminar fatores de risco,
tais como: orientação do espaço físico e adequação para a livre movimentação nos ambientes; preferência por pisos antiderrapantes;
evitar tapetes, escadas e degraus; providenciar barras de apoios no
banheiro e espaços para cadeira de rodas e/ou andadores; condições
de higiene. Outros detalhes podem ser observados e medidas específicas devem ser implantadas.
Além dos fatores físicos ambientais, devemos tratar outras condições e comorbidades que podem ser responsáveis pelas quedas. A
desidratação, desnutrição, hipotensão, anemia, arritmia cardíaca,
hipoglicemia, efeitos adversos dos medicamentos, demência senil
ou qualquer outro déficit cognitivo, déficit de força muscular e
desequilíbrio, diminuição ou perda da acuidade visual ou outras
patologias podem ser as principais causas dessas quedas. Cada
situação encontrada exige o tratamento orientado pelo médico
geriatra.
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O exercício físico periódico e preventivo tem como objetivo o fortalecimento muscular, treinamento proprioceptivo e flexibilidade. A prática
de exercício físico de forma regular desempenha um trabalho importante de sociabilização, além de diminuir o processo de perda de massa óssea e riscos de quedas.
Medidas ambientais preventivas para acidentes e novas fraturas, recomendações aos pacientes e aos seus familiares ou cuidadores:
Providencie um ambiente bem iluminado, livre de objetos em que se
possa tropeçar, evitando tapetes.3
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25
Se houver escadas, utilize corrimão para subir ou descer. Faixas antiderrapantes podem ser instaladas, pois melhoram a visualização dos
degraus e evitam escorregar.3
A cama deverá ter altura que possibilite sentar-se com os pés apoiados
no chão, como também sofás, poltronas e cadeiras. Uma dica importante: ao levantar-se da cama faça isso de maneira lenta, pois rapidamente poderá ter tontura e desequilíbrio.3
26
Para utilizar o vaso sanitário é importante que este esteja em altura
adequada para que se possa sentar e manter os pés apoiados no chão.
Barras de apoio em volta do vaso sanitário e do boxe facilitam o uso e
permitem maior segurança.3
Ao caminhar, evite UTILIZAR MÓVEIS, MAÇANETAS E PAREDES COMO
APOIO! Caso tenha dificuldade para andar, procure um profissional
para indicar um aparelho adequado (bengala, andador, etc.) (Anexo 5)
O tratamento da osteoporose deve ser enfatizado e individualizado e
de acordo com resultados de exames laboratoriais que avaliam o metabolismo ósseo e com a indicação e escolha da medicação, que consiste na administração de vitamina D, cálcio e de bifosfonatos (atuam
bloqueando a ação dos osteoclastos e consequentemente a reabsorção óssea) para a melhora da qualidade óssea.
O resultado a médio e longo prazo deste tratamento é avaliado pelo
controle da qualidade de massa óssea através de exames de densitometria óssea e exames laboratoriais, sendo estes parâmetros para a
continuidade, associação ou interrupção de medicamentos.
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10. Anexos
Anexo 1: ficha de atendimento ao idoso
INFORMANTE
PRÓPRIO PACIENTE
ACOMPANHANTE
QUEM CUIDA?
CASA (PARENTES)
CLÍNICA
CAPACIDADE DE COMUNICAÇÃO
SIM
NÃO
EPISÓDIOS ANTERIORES?
SIM
NÃO
FAMILIAR
CUIDADOR
OUTRO
GRAU DE ATIVIDADE
RESTRITO AO LEITO
INATIVO
ATIVIDADES DOMICILIARES
ATIVIDADES EXTRADOMICILIARES
GRAU DE DEPENDÊNCIA
P/ CUIDADOS PRÓPRIOS
TOTAL
PARCIAL
INDEPENDENTE
HOSPITALIZAÇÃO ANTERIOR
NÃO
FRATURAS ANTERIORES?
ACOMPANHAMENTO
CLÍNICO REGULAR?
SIM
NÃO
SIM
NÃO
MEDICAÇÕES ATUAIS (ancoagulantes, an-hipertensivos, AINH, corcosteroides, bifosfonatos...)
HISTÓRICO DE MEDICAÇÕES ANTERIORES:___________________________________________________________________________
HÁBITOS
28
TABAGISMO
ETILISMO
OUTROS
Anexo 2: instrumento de verificação do cumprimento
dos cuidados aos pacientes ortogeriátricos
Conferência da idenficação de pulseira?
SIM
NÃO
Coleta histórico de enfermagem?
SIM
NÃO
Confirmação de jejum pré-operatório?
SIM
NÃO
Realizado ECG na admissão?
SIM
NÃO
Coleta de exames de laboratório na admissão?
SIM
NÃO
Solicitada interconsulta com a clínica médica / geriatria?
SIM
NÃO
Foi realizada interconsulta pela clínica médica / geriatria?
SIM
NÃO Horário:___________
Solicitada interconsulta com o anestesiologista?
SIM
NÃO
Foi realizada interconsulta pelo anestesiologista?
SIM
NÃO Horário:___________
Realizada anamnese pela equipe da ortopedia e clínica?
SIM
NÃO
Alergias? Especificar:_____________________________________________________________________
Realizada verificação de uso roneiro de medicações ancoagulantes?
SIM
NÃO
Suspensas medicações ancoagulantes em prescrição médica?
SIM
NÃO
Realizada prescrição médica com hidratação/analgesia/tromboprofilaxia?
SIM
NÃO
Avaliado nível de consciência (confusão, "delirium")?
SIM
NÃO
Iniciado o protocolo de prevenção de lesão?
SIM
NÃO
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Anexo 3: exercícios no pós-operatório imediato
EXERCÍCIOS - Realizar 3 vezes ao dia
Movimentar os pés para a frente e para trás, 20 vezes.
Contrair a coxa, apertando a perna contra o colchão
por 6 segundos, relaxar. Repetir 10 vezes.
Contrair os glúteos (nádegas) por 6 segundos, relaxar.
Repetir 10 vezes.
Flexionar o joelho, deslizando o pé no colchão, e voltar.
Repetir 10 vezes.
Abrir a perna e voltar. Repetir 10 vezes.
Colocar uma toalha ou travesseiro embaixo do joelho.
Estender a perna e voltar. Repetir 10 vezes.
30
Anexo 4: cuidados e orientações no pós-operatório
atório nas artroplastias
PRECAUÇÕES NA ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL
Após uma artoplastia total de quadril,
há risco de deslocamento (luxação). Para que isso não aconteça,
deve-se EVITAR 3 movimentos específicos:
Não fletir o quadril acima do ângulo de 90°.
Não cruzar a perna além da linha média do corpo.
Não rodar internamente o membro inferior operado (não aponte
os dedos do pé ou torça a perna para dentro. Evite torcer o tronco
quando estiver sentado ou em pé).
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Anexo 5: cuidados e orientações no retorno ao domicílio
Posição para sentar.
Altura do vaso sanitário.
Adaptadores para elevar
o assento do vaso sanitário.
Barras de apoio no boxe para chuveiro.
0,7
32
0
0,7
0,4
5
0,75
0,75
0,46
0,70
0,70
0
Dimensões referenciais para deslocamento de pessoa em pé.
0,75
0,90
0,90
a) Uma
bengala
b) Duas
bengalas
c) Andador
com rodas
0,95
1,20
1,20
Visão frontal Visão lateral
e) Muletas
0,85
0,75
Visão fron
fronta
tall Visão late
latera
rall
d) Andador rígido
0,90
f) M
Muletas
tipo canadense
0,90
g) Apoio
de tripé
Hospital Vera Cruz
33
11. Referências bibliográficas
Capítulo 1
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Capítulo 3
1. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgico.
Volume 4 – 12ª edição.
2. Caderno de enfermagem em ortopedia. Gerenciamento do
cuidado: centro de atenção especializada. Coordenação de ensino
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Hospital Vera Cruz
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Capítulo 4
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Anotações
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42

Grupo de Ortogeriatria Cuidados no

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