Aviso de recebimento da informação de 45 dias Ao assinar esta

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Aviso de recebimento da informação de 45 dias Ao assinar esta
Aviso de recebimento da informação de 45 dias
Ao assinar esta carta, você reconhece que o Financial Aid Specialist (Especialista em
Assistência Financeira) o informou acerca das diretrizes relativas ao Charity Care (Assistência
de Caridade). Terá 45 dias a partir da data da sua entrevista para fornecer todos os
documentos solicitados pelo Financial Aid Specialist. Todas as contas em dívida serão sujeitas
ao processo normal de reclamação e cobrança do hospital.
Você reconhece que ao assinar esta carta, a sua atual morada é conforme se segue. Indique o
nome da pessoa que está listada no correio (caso esteja a viver com alguém) na linha "Ao
cuidado de" (c/o) abaixo.
Assinatura do paciente: ________________________
________________________
Assinatura do Especialista em Assistência Financeira:
Nome em letra de imprensa:
____________________________
____________________________
Morada:
Apartamento n.º
____________________________
Telefone de casa:
___________________________________
____________________________ Telefone do trabalho:
Cidade/Estado/Código Postal:
A/c:
Data da entrevista:
_______________________ Telemóvel:
____________________________
________________________________
________________________________