da ACP

1
Autoridade Central Portuguesa
(Autorité Centrale Portugaise)
Requerimento/Pedido
Ι - TIPO DE PEDIDO/REQUERIMENTO
(type d'application)
Por favor indique o tipo de requerimento que pretende fazer colocando uma cruz no campo apropriado
(S'il vous plaît indiquer en mettant une croix dans la case appropriée à ce type d'application que vous souhaitez faire)
Pedido de Regresso da(s) criança(s)
(Requete en vue du retour)
Requerimento para o exercício de direitos de visita/responsabilidades parentais
(Requete en vue de l'exercice du droit de visite)
ΙΙ - IDENTIFICAÇÃO DA(s) CRIANÇA(s) E DOS PAIS
(Identité de l'enfant et des parents)
Criança 1 (enfant)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data e lugar do nascimento
(Date et lieu de naissance)
Nacionalidade
(Nationalité)
Masculino
(Masculin)
Feminino
(Féminin)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
Criança 2 (enfant)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data e lugar do nascimento
(Date et lieu de naissance)
Nacionalidade
(Nationalité)
Masculino
(Masculin)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
Feminino
(Féminin)
2
Identificação da(s) criança(s), continuação (esta página pode ser removida se não utilizada)
(Identité de l'enfant, cette page peut être retiré s'il n'est pas utilisé)
Criança 3 (enfant)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data e lugar do nascimento
(Date et lieu de naissance)
Nacionalidade
(Nationalité)
Masculino
(Masculin)
Feminino
(Féminin)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
Criança 4 (enfant)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data e lugar do nascimento
(Date et lieu de naissance)
Nacionalidade
(Nationalité)
Masculino
(Masculin)
Feminino
(Féminin)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
Criança 5 (enfant)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data e lugar do nascimento
(Date et lieu de naissance)
Nacionalidade
(Nationalité)
Masculino
(Masculin)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
Feminino
(Féminin)
3
IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS
(Identité des parents)
MÃE (Mère)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data de nascimento
(Date de naissance)
Nacionalidade
(Nationalité)
Profissão
(Profession)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
PAI (Père)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Data de nascimento
(Date de naissance)
Nacionalidade
Profissão
(Nationalité)
(Profession)
Estado da residência habitual
(État de résidence habituelle)
Nº de Passaporte
(Numéro de passeport)
Nº de Bilhete de
Identidade
(Numéro de carte d'identité)
Data e lugar do casamento, se
aplicável
(Date et lieu du marriage)
Data e lugar do divórcio, se aplicável
(Date et lieu du divorce)
4
ΙΙΙ – PESSOA OU INSTITUIÇÃO REQUERENTE
(Partie requerante: personne ou institution)
Nome da Pessoa ou Instituição requerente (Nom de la personne ou l'instituition)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Morada
(Addresse)
Relação com a(s) criança(s)
Profissão
(Relation avec l'enfant)
(Profession)
E-mail
Nº de Telemóvel
(Numéro de téléphone mobile)
Nº de Telefone
(Numéro de téléphone)
ΙV – IDENTIFICAÇÃO DA(o) ADVOGADA(o), se algum. Só deverá providenciar
informação, se um advogado tiver sido instruído no sentido de acompanhar este caso.
(Advocat du requerante. Vous ne devez fournir des détails d'un conseiller juridique s'il
n'est pas en charge de l'affaire)
NOME DA(o) ADVOGADA(o) (Nom de l'avocat)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Morada profissional
(Adresse professionnelle)
E-mail
Nº de Telefone
(Numéro de téléphone)
Nº de Fax
(Numéro de télécopieur)
V – INFORMAÇÃO RELATIVA À(s) PESSOA(s) QUE SE ALEGA TER(em)
AFASTADO, RETIDO A CRIANÇA OU QUE IMPEDE(m) O EXERCÍCIO DO
DIREITO DE VISITA
(Renseignements concernant la personne dont il est allégué qu’elle a enlevé ou retenu
l’enfant ou qu’elle empêche l’exercice du droit de visite)
Nome completo
(Nom et prénoms)
Última morada conhecida
(Dernière résidence connue)
Data e lugar de nascimento
(Date et lieu de naissance)
Nº de Telefone
(Numéro de téléphone)
Nº de Telemóvel
(Numéro de téléphone mobile)
Relação com a(s) criança(s)
(Relation avec l'enfant)
5
VII – LOCALIZAÇÃO ACTUAL DA(s) CRIANÇA(s)
(Endroit ou devrait se trouver l'enfant)
Detalhes sobre a localização da(s) criança(s), COLOQUE O MÁXIMO DE INFORMAÇÃO POSSÍVEL
(Détails sur l'endroit de l'enfant, fournir autant d'informations que possible )
Informações de outras pessoas que possam prestar informações relativamente à
localização da(s) criança(s), incluindo nomes e contactos
(Autres personnes susceptibles de donner d’autres informations permettant de localiser l’enfant)
VIII – PEDIDO DE REGRESSO. Só deverá preencher esta secção se o requerimento
for relativo ao pedido de regresso da(s) criança(s)
(Requete en vue du retour. Section à remplir si vous faites la demande de retour de
l'enfant)
Data, lugar e circunstâncias do afastamento ou retenção ilícitos, incluindo uma breve
descrição dos eventos
(Moment, lieu, date et circonstances du deplacement ou du non retour illicite)
6
Razões de facto ou legais que comprovem os direitos de guarda/responsabilidades
parentais que fundamentem o pedido de regresso da(s) criança(s)
(Motifs de fait ou legaux justifiant la requete)
Medidas relativas ao regresso da(s) criança(s); por favor indique se está disposto a
viajar para o país para onde foram levadas a(s) criança(s), tanto para comparecer
perante o tribunal, se necessário, como para ir buscar a(s) criança(s) na eventualidade
de o pedido de regresso ser bem sucedido. Em alternativa, indique os detalhes de
contacto de qualquer outra pessoa que o possa fazer em seu nome
(Arrangements proposés pour le retour; s'il vous plaît indiquer si vous êtes prêt à Voyage au
pays dans lequel l'enfant (s) ont été prises, à la fois à l'audience du tribunal, si nécessaire, et de
recueillir l'enfant (s) si la demande est réussie. Comme solution de rechange, indiquer toute
autre personne qui pourrait le faire en votre nom)
7
IX – REQUERIMENTO PARA O EXERCÍCIO DE DIREITOS DE VISITA/
RESPONSABILIDADES PARENTAIS. Só deverá preencher esta secção se o
requerimento for relativo ao exercício de direitos de visita/responsabilidades parentais.
(Requete en vue de l'exercice du droit de visite . Vous devez remplir cette section si vous
faites une demande de l'exercise du droit de visite)
Circunstâncias relacionadas com o impedimento do exercício de direitos de
visita/responsabilidades parentais
(Circonstances concernant les obstacles a l'exercice du droit de visite )
Providências propostas para o exercício dos direitos de visita/responsabilidades
parentais, nomeadamente datas e viagens.
(Arrangements proposés pour le contact avec votre enfant, à savoir les dates et les voyages)
8
X – PROCESSOS CIVIS CONCLUÍDOS OU PENDENTES EM TRIBUNAL
(Procedures civiles en cours ou terminée)
Em Portugal – anexe cópias de qualquer decisão judicial
(Au Portugal – joindre des copies de toutes les décisions)
Fora de Portugal
(en dehors du Portugal)
XI – LISTA DE DOCUMENTOS ANEXADOS, deve incluir cópias certificadas de
qualquer decisão judicial relevante, acordos relativos aos direitos de guarda ou de
visita/responsabilidades parentais; informação relativa ao historial social e educativo da
criança; fotografias a cores recentes do progenitor transgressor e da(s) criança(s);
certidão de nascimento da(s) criança(s) e de casamento
(Liste des documents joints, devrait inclure des copies certifiées conformes des décisions
pertinentes ou d'un accord concernant les droits de garde ou des droits de visite; informations
relatives à la situation sociale et éducative de l'enfant; photos récentes en couleur du parent
répondant et de l'enfant)
9
Autorizo a Autoridade Central requerida e aos seus funcionários a
representar-me em tudo o que respeite ou relacione com este
requerimento, nos termos do art. 28 da Convenção de Haia de
1980 sobre os Aspectos Civis do Rapto Internacional de Crianças.
(J'autorise l'Autorité centrale requise et ses agents à agir en mon nom et à
faire toutes les choses raisonnables et nécessaires dans le cadre de cette
demande, conformément à l'article 28 de la Convention de La Haye de
1980 sur les aspects civils de l'enlèvement international d'enfants)
Data (Date)
Local (Lieu)
Assinatura (Signature)