Embolia Pulmonar Diagnóstico e Tratamento

Embolia Pulmonar
Diagnóstico e Tratamento
André Casarsa Marques
Médico Rotina UCI Hospital Barra D`Or
Médico HUGG-UNIRIO
Embolia Pulmonar
Aspectos Epidemiológicos
 Incidência na população geral estimada em 100 a 200 por 100.000
pacientes; 250.000 internações\ano nos EUA
 Uma das maiores causas de morte em pacientes internados.
 Mortalidade 4 vezes maior quando o tratamento adequado não é
instituído.
 2° causa de morte súbita nos EUA
 Risco de recorrência é maior nas primeiras 2 semanas.
Embolia Pulmonar
Fatores Predisponentes
Idade > 65
anos
TVP
previa
Pos op
Cirurgia
grande
porte
Neoplasia
Imobilização
prolongada
Lesão
medular
Probabilidade Pré-teste
Thromb Haemost 2000; 83(3): 416-420
Ann Inter Med 2006; 144(3): 165-171
Definindo risco...
Alto Risco ( + 15% óbito precoce)
Hipotensão
Choque
Moderado Risco (3 a 15% óbito)
Dilatação, hipocinesia ou sobrecarga de VD no
Eco
Dilatação de VD na TC
Elevação de BNP
Troponina +
PESI - Escore Prognóstico
Eur Heart J 2014; 35, 3033-3080
Classificação de Risco de Mortalidade
Eur Heart J 2014; 35, 3033-3080
Definição Prognóstica
Estratégia Terapêutica
Käberich A, Management of Acute Pulmonary Embolism: Recent Evidence, New Guidelines. Rambam Maimonides Med J 2014;5 (4): e0040.
Embolia Pulmonar
Diagnóstico
Suspeita Clinica de
TEP
D Dimero, Troponina,
BNP, ECG, Gasometria
arterial
Ecocardiograma
Transtorácico +
Doppler Venoso de
MMII
AngioTC Tórax + Fase
Tardia Venosa
(Abdome, pelve e
coxa)
Embolia Pulmonar
Como Tratar
Embolia Pulmonar
Como Tratar
Diagnóstico Clinico de TEP
Estabilidade
Hemodinâmica sem
disfunção de VD
Estabilidade hemodinâmica
com Disfunção de VD
(Eco com disf VD, BNP > 100, troponina +,
Relação VD\VE > 1,1)
Anticoagulação
Trombolise
Intraarterial
Instabilidade
hemodinâmica
Trombolise
Sistêmica
Paciente Estável Hemodinamicamente...
Suporte
Hemodinâmico e
respiratório
Acesso periférico
Monitorização de sinais vitais
Suplementação de oxigênio
Risco de sangramento
Beneficio da anticoagulação
Anticoagulação com
HNF ou HBPM (5 dias
iniciais)
HBPM semelhante a HNF, com < risco palquetopenia
Idosos, obesos, baixo peso, Disfunção renal (Cl<30)
Anticoagulaçao oral
(coumarinico ou
novos
anticoagulantes)
Anticoagulantes Orais
Esquema Terapêutico
Apixaban (Eliquis)
10 mg 12\12 horas por 7 dias e após 5 mg 12\12 horas
Dabigatrana (Pradaxa)
150 mg 12\12 horas
Endoxabana
60 mg ao dia
Rivaroxabana (Xarelto)
15 mg 12\12 horas por 3 semanas e após 20 mg ao dia
Trombolizar...
Impacto do Tratamento Trombolítico na TEP
Eficácia de Reperfusão:
1) Redução de
Mortalidade
2) Melhora funcional
precoce e em longo
prazo
Risco
Hemorrágico:
1)
Mortalidade
2)
Perda funcional
grave
= Benefício Líquido
(“Net Clinical Benefit”)
Trombolitico
Limitações Gerais dos Ensaios Clínicos:
• Utilização de desfecho composto
• Sangramento como desfecho de segurança e não eficácia
• Subrepresentação de Idosos, mulheres, baixo peso e
disfunção renal.
• Variedade nos critérios de sangramento maior.
Thrombolytic Therapy in Unstable Patients with Acute Pulmonary
Embolism: Saves Lives but Underused.
• Registro Norte Americano: 72230 casos TEP “instável”
• 1999-2008
• Avaliação de letalidade
• 30% receberam trombólise
• Letalidade grupo TBL:
- Geral=15% / Atribuída à TEP=8,4%
• Letalidade grupo não TBL:
- Geral=47% (P<.0001) / Atribuída à TEP=42% (P<.0001)
Am J Med. 2012 May;125(5):465-70
Trombólise no TEP Submaciço
• 256 Pacientes sem hipotensão com disfunção de VD ou HAP
(ECO / CAT direito)
• Heparina + Placebo X heparina + Alteplase
• Desfecho : Morte ou Deteriorização Clínica
N Engl J Med 2002;347:1143-50.
• 1005 pacientes / Tenecteplase X Heparina
• Normotensos com Disfunção de VD (ECO/ TC) e Elevação de
Troponina
• Desfecho= Morte ou Piora hemodinâmica em 7 dias
• Impacto na piora hemodinâmica
• Aumento de Sangramento Extra-Craniano e AVE total
N Engl J Med 370;15 april 10, 2014
• 16 estudos=2115 pc
• 8 estudos=1775 pacientes com TEP submaciço
• Redução de Mortalidade por todas as causas
• Aumento de eventos de sangramento
Chatterjee S JAMA. 2014 Jun 18;311(23):2414-21.
*
• Para 100 pac. Trombolizados:
• Evita 2 mortes \ 2 Recorrências de TEP
• Provoca 1 AVEH e 6 Sang. Maiores
“To Bleed or Not to Bleed” ?
“That is the Question...”
“Nenhum estudo demonstra diminuição da mortalidade para
trombólise em pacientes com TEP submaciço, apenas melhora da
disfunção de VD, mas sem benefício hemodinâmico a longo prazo”
CHEST 143 February 2013 - \Point\Conterpoint Editorials
Trombólise em todos os Pacientes?
•
•
•
•
•
•
Não!
Para pc de Risco elevado e Risco Intermediário-Alto
Classificar Risco (PESI ou sPESI + Dados de Imagem e LAB)
Considerar Risco hemorrágico e CI para trombólise
Considerar Métodos Alternativos de Reperfusão
Perspectiva futura para redução de doses
Evidências
Diretrizes
Novas Perspectivas: Trombólise por Cateter
• 59 pacientes - TEP Risco intermediário
• CBT X Heparina
• Impacto na Melhora funcional do VD
• Não aumentou sangramento
Circulation. 2014;129:479-486.)
Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial
Results from a Prospective Multicenter Registry.
Kuo, W. T., Banerjee, A., Kim, P. S., DeMarco, F. J., Levy, J. R., Facchini, F. R., Unver, K., Bertini, M. J., Sista, A. K., Hall, M. J., Rosenberg, J. K., DeGregorio, M. A.
Abstract
BACKGROUND:
Systemic thrombolysis for acute pulmonary embolism (PE) carries up to a 20% risk of major bleeding, including a 2% to 5% risk of hemorrhagic stroke. We evaluated the safety and
effectiveness of catheter-directed therapy (CDT) as an alternative treatment of acute PE.
METHODS:
One hundred one consecutive patients receiving CDT for acute PE were prospectively enrolled in a multicenter registry. Massive PE (n = 28) and submassive PE (n = 73) were treated with
immediate catheter-directed mechanical or pharmacomechanical thrombectomy and/or catheter-directed thrombolysis through low-dose hourly drug infusion with tissue plasminogen
activator (tPA) or urokinase. Clinical success was defined as meeting all the following criteria: stabilization of hemodynamics; improvement in pulmonary hypertension, right-sided heart
strain, or both; and survival to hospital discharge. Primary safety outcomes were major procedure-related complications and major bleeding events.
RESULTS:
Fifty-three men and 48 women (average age, 60 years [range, 22-86 years]; mean BMI, 31.03 ± 7.20 kg/m2) were included in the study. The average thrombolytic doses were 28.0 ± 11 mg
tPA (n = 76) and 2,697,101 ± 936,287 International Units for urokinase (n = 23). Clinical success was achieved in 24 of 28 patients with massive PE (85.7%; 95% CI, 67.3%-96.0%) and 71 of
73 patients with submassive PE (97.3%; 95% CI, 90.5%-99.7%). The mean pulmonary artery pressure improved from 51.17 ± 14.06 to 37.23 ± 15.81 mm Hg (n = 92) (P < .0001). Among
patients monitored with follow-up echocardiography, 57 of 64 (89.1%; 95% CI, 78.8%-95.5%; P < .0001) showed improvement in right-sided heart strain. There were no major procedurerelated complications, major hemorrhages, or hemorrhagic strokes.
CONCLUSIONS:
CDT improves clinical outcomes in patients with acute PE while minimizing the risk of major
bleeding. At experienced centers, CDT is a safe and effective treatment of both acute
massive and submassive PE.
Chest 2015 April 9 [Epub ahead of print].
Effect of a Retrievable Inferior Vena Cava Filter Plus Anticoagulation vs Anticoagulation
Alone on Risk of Recurrent Pulmonary Embolism: A Randomized Clinical Trial
Patrick Mismetti, Silvy Laporte, Olivier Pellerin, et al.
“Among hospitalized patients with severe acute pulmonary embolism,
the use of a retrievable inferior vena cava filter plus anticoagulation
compared with anticoagulation alone did not reduce the risk of
symptomatic recurrent pulmonary embolism at 3 months. These
findings do not support the use of this type of filter in patients who can
be treated with anticoagulation”
JAMA. 2015;313(16):1627-1635
Suspeita Clinica de
TEP
D Dimero, Troponina,
BNP, ECG, Gasometria
arterial
Instabilidade Hemodinâmica
(PA Sistólica < 90mmHg por 15min ou
queda de 40mmHg durante a avaliação
inicial ou necessidade de drogas vasoativas ou suporte ventilatório ou PCR
Ecocardiograma
Transtorácico +
Doppler Venoso de
MMII
Estabilidade
Hemodinâmica
AngioTC Tórax + Fase
Tardia Venosa
(Abdome, pelve e
coxa)
Estabilidade Hemodinâmica +
Disfunção de VD
(Eco +,Relação VD/VE > 1,1 na AngioTC,
BNP > 100 ou Troponina +
Anticoagulação
Trombólise
Médico responsável pelo paciente
avalia o risco de se esperar pela
intervenção arterial
Trombólise Intra-arterial
+- Implante de Filtro de
Veia Cava Temporário
Embolia Pulmonar
Diagnóstico e Tratamento
Obrigado.
André Casarsa Marques
Médico Rotina UCI Hospital Barra D`Or
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