Isoimunização pelo fator rh e não rh

ISOIMUNIZAÇÃO PELO FATOR RH E NÃO RH
RASTREAMENTO E MANEJO PRÉ-NATAL
Regina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar
Faculdade de Medicina
ISOIMUNIZAÇÃO
Formação de anticorpos contra
antígenos não próprios.
 DHPN
 Incompatibilidade ABO
Plaquetopenia aloimune perinatal
 Neutropenia aloimune neonatal
 Reações enxerto versus
hospedeiro
 Doenças autoimunes (???)
SISTEMA Rh
 Descrito em 1940 no sangue de
macacos Rhesus
 Composto por 5 antígenos:
 D, C, c, E, e.
 Codificado por apenas 2 genes
localizados no braço curto do
cromossomo 1:
 RhD e RhCE
 Antígeno presente na superfície
das hemácias desde a 6ª
semana de gestação
OUTROS ANTÍGENOS
DHP
Antígenos
Comum
c Kell E
Incomum
e C Ce Kpa Kpb cE k s Wra Fya
Muito rara
S U M Fyb N Doa Coa Dia Dib Lua Yta Jka Jkb
Não descrita
Lea Leb
No Brasil a taxa de nascimentos incompatíveis é de 7%
(mãe Rh negativo e recém nascido Rh positivo)
• Baiochi et al 2009
O risco gestante Rh negativo sensibilizar-se varia de 1,5 % a 16 %
• Bowman 1997
Incidência estimada da DHPN no Brasil é de 0,08%
• Osanan 2010
Importante subnotificação da isoimunização materna
• Lobato et al 2009
UM POUCO DA HISTÓRIA
400ac
Hidropisia
1892
Ballantyne
1940
Antígeno Rh
1961 - LA
∆DO450
1965
Rosenfield
Freda
UM POUCO DA HISTÓRIA
1963
Liley - TIU
1984 – Daffos
Cordocentese
TIU
ACM
CAUSAS DE SENSIBILIZAÇÃO MATERNA
CAUSAS OBSTÉTRICAS:
(HEMORRAGIAS FETO-MATERNAS)
PARTO
93%
SANGRAMENTOS GESTACIONAIS
(ABORTAMENTOS, GRAVIDEZ ECTÓPICA, DPP, PLACENTA PRÉVIA)
PROCEDIMENTOS INVASIVOS
(CORDOCENTESE, AMNIOCENTESE, BIÓPSIA DE VILO CORIAL)
TRAUMAS ABDOMINAIS NA GESTAÇÃO
7%
CAUSAS NÃO OBSTÉTRICAS:
TRANSFUSÕES INCOMPATÍVEIS
Osanan 2010
FISIOPATOLOGIA
MÃE Rh −
1ª etapa: 3-6m
2ª etapa:
Memória
FETO Rh +
P
L
A
C
E
N
T
A
FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA HEMOLÍTICA
PERINATAL
Hemólise fetal
Anemia fetal
Hipóxia tecidual
Estado Hiperdinâmico
Hematopoiese medular
Dilatação cardíaca
Hematopoiese extra-medular
ICC alto débito
Hipertensão porta +
 Produção proteína
Hidropisia fetal
Distúrbios metabólicos
Óbito
Nicolaides et al 1989
RASTREAMENTO PRÉ-NATAL
Coombs indireto
1ª consulta
Positivo
Negativo
Painel de
Hemácias
Conduta na
dependência do
Fator Rh
Gestante Rh(D) negativo
(CI negativo)
Determinação
Rh paterno
Não
disponível
Rh(D)
negativo
Genotipagem
Rh fetal
Não
disponível
Rh negativo
Rh(D) positivo
Determinação
zigosidade
Rh positivo
Heterozigoto
Homozigoto
Imunoglobulina anti-Rh em sangramentos obstétricos
Imunoglobulina anti-Rh 28 semanas IG
Não
disponível
ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL DAS
GESTANTES SENSIBILIZADAS
TESTE DE COOMBS INDIRETO POSITIVO
PAINEL DE HEMÁCIAS
(CONFIRMATÓRIO)
TESTE DE COOMBS INDIRETO
QUANTITATIVO
GENOTIPAGEM Rh FETAL EM PLASMA
MATERNO
(EM ESTUDOS)
PAINEL DE HEMÁCIAS
CONFIRMA A SENSIBILIZAÇÃO
IDENTIFICA ANTICORPOS MATERNOS
PAINEL DE HEMÁCIAS
GESTANTES ISOIMUNIZADAS HC-UFMG 1998-2010
%
FETOS TRANSFUNDIDOS
ANTI–D
70
54.5
ANTI–D + ANTI –C
42
32,8
ANTI-D + ANTI-C + ANTI -E
6
4,7
ANTI-D + ANTI-C +ANTI-Fya
2
ANTI-D + ANTI-C + ANTI-E + ANTI-Kell + ANTI Lea
2
ANTI-D + ANTI-Kell
2
1,6
ANTI-D + ANTI – Jk a
1
0,8
ANTI-D + ANTI-C + ANTI-K + ANTI-Fyb + ANTI- Jk b
1
0,8
ANTI-KELL + ANTI- Jka
1
0,8
ANTI-C + ANTI- Fya + ANTI-M + ANTI-S + ANTI-Kell
1
0,8
128
100%
TOTAL
98,4%
1,6
1,6
Osanan 2010; Moise 2008.
ALOIMUNIZAÇÃO EM GESTANTES COM DF
PAI
N
%
Anti-E
5
17,2
Anti-C
2
6,9
Anti C e E
2
6,9
Anti-Kell
2
6,9
Anti-Lea
2
6,9
Anti-D
1
3,4
Anti-e
1
3,4
Anti-M
1
3,4
Anti-C, s
1
3,4
Anti-c, Jka
1
3,4
Anti-E, c
1
3,4
PAI
N
%
Anti-E, Kell, Dia
1
3,4
Anti-C, Kell, Cw
1
3,4
Anti-C, JKb, S, Kell
1
3,4
Anti-E, Fya, Jka, Kell
1
3,4
Anti-C, E, Jka, Kell
1
3,4
Anti-C, Fya, E, M, S
1
3,4
Anti-C, E, S, Kell, Fya, Dia
1
3,4
Anti-D, C, Kell, JKb, Fyb, Di
1
3,4
Não identificado
2
6,9
Total
29
27,9
TESTE DE COOMBS INDIRETO
GRAVIDADE DA SENSIBILIZAÇÃO MATERNA
TITULAÇÃO COOMBS INDIRETO
Á ADMISSÃO 1998-2010
TRANSFUNDIDOS
HC-UFMG
%
≤ 1:8
---
---
1:16
9/128
7,0
1:32
12/128
9,4
1:64
30/128
23,4
1:128
12/128
9,4
≥ 1:256
65 /128
50,8
Osanan 2010
ACOMPANHAMENTO DAS GESTAÇÕES SENSIBILIZADAS
RASTREANDO A ANEMIA FETAL
RASTREAMENTO DA ANEMIA FETAL
( NÃO INVASIVA\ INVASIVA)
FETO SEM ANEMIA GRAVE
ACOMPANHAMENTO NÃO
INVASIVO \ PARTO 37 SEMANAS
FETO ANÊMICO GRAVE
TRATAMENTO INTRAUTERINO
CARACTERÍSTICAS DOS MÉTODOS DE
DETECÇÃO DA ANEMIA FETAL
Métodos Invasivos
(indiretos e diretos)
Métodos não invasivos
(indiretos )
AMIOCENTESE
Queda da viscosidade sanguinea
(Doppler: PVS-ACM)
Indireto
(perda fetal 0,5%)
Aumento do volume ventricular
(Índice CardioFemural)
PREDIÇÃO DA ANEMIA
Liley 1961
ICC de alto débito (VCI e DV)
CORDOCENTESE
Direto
(perda fetal 2%)
DIAGNÓSTICO: Determinação da Hb
Daffos et al 1984
Hipóxia miocárdica e cerebral
(Cardiotocografia)
Eritroblastose compensatória
(hidropisia)
Lage 2004
ANEMIA
ALTERAÇÃO DO
PVS-ACM
ESTADO
HIPERDINÂMICO
DIMINUIÇÃO DA
VISCOSIDADE DO
SANGUE
DIMINUIÇÃO DA
OXIGENAÇÃO
TECIDUAL
FISIOPATOLOGIA DA ALTERAÇÃO DE FLUXO NA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
Pickleisemer et al 2007; Mari et al 2000
DOPPERVELOCIMETRIA DA ACM
Critério de gravidade: PVS-ACM > 1,5 MoM (anemia moderada / grave)
Sensibilidade 100%
MARI et al., 2000
ANEMIA FETAL
ALTERAÇÃO
DO ICF
DILATAÇÃO
CÂMARAS
CARDÍACAS
ESTADO
HIPERDINÂMICO
AUMENTO
DÉBITO CARDÍACO
FISIOPATOLOGIA DA ALTERAÇÃO DO TAMANHO DO CORAÇÃO FETAL
Cabral et al 2008; Rodrigues et al 2005
A MEDIDA DO ÍNDICE CARDIOFEMURAL (ICF)
DIÂMETRO
BIVENTRICULAR
(DBVE)
FÊMUR
DBVE/FÊMUR (ICF) ≥ 0,59 ALTERADO
CABRAL et al., 2008
ACURÁCIA DO ÍNDICE CÁRDIOFEMURAL
SENSIBILIDADE (SEM TRANSFUSÃO INTRAUTERINA ) : 87,2%
SENSIBILIDADE (2 TRANSFUSÕES INTRAUTERINAS PRÉVIAS): 94,2%
DETECTA ANEMIA FETAL MESMO ACIMA 35 SEMANAS
ICF + PVS-ACM: ANEMIA GRAVE: VALOR PREDITIVO NEGATIVO: 100%.
DOPPLER ARTÉRIA
ESPLÊNICA
DOPPLER AORTA
DESCENDENTE - VM
MEDIDAS CARDÍACAS:
DAV /DBVE
• Bahado-Singh et al. 1999; Corrêa
Jr. et al. 2009
• Pares et al. 2008; Taveira et al.
2004
• Devore et al 1985; Rodrigues et
al 2005; Hannan et al. 2008
DOPPLER VENOSO: VEIA
CAVA E DUCTO VENOSO
CARDIOTOCOGRAFIA
HIDROPISIA
• Lima 1986; Melo 2000
• Nicolaides 1988; Forouzan et al.
1996
• Lopes et al. 2001; Taveira et al.
2001
OUTROS MÉTODOS NÃO-INVASIVOS
Propedêutica invasiva da anemia fetal
Método indireto: amniocentese (Predição anemia)
Método direto: cordocentese (Diagnóstico anemia)
PROPEDÊUTICA ANEMIA FETAL
AMNIOCENTESE
DOPPLER PVS –ACM :
SENSIBILIDADE DE 88%
VS
RISCO DE PERDA FETAL DE 0,5%
PIORA SENSIBILIZAÇÃO MATERNA: 30-80%
VS
DOPPLER RISCO : 0%
AMNIOCENTESE:
SENSIBILIDADE DE 76%
MÉTODO INVASIVO
CORDOCENTESE
HEMOGLOBINA FETAL
TIPAGEM SANGUÍNEA FETAL
RISCO DE PERDA FETAL DE 2%
PROPEDÊUTICO E TERAPÊUTICO
IMPACTO DO USO DOS MÉTODOS NÃO INVASIVOS EM FETOS
NÃO TRANSFUNDIDOS
FETOS NÃO TRANSFUNDIDOS
EVOLUÇÃO HISTÓRICA-CEMEFE -HC-UFMG
ANO
PROTOCOLO
PROPEDÊUTICA INVASIVA
ANAMNESE + US
AMNIOCENTESE
CI >1/8
64
1998-2000
AMNIOCENTESES
( n = 55)ESTUDOS APONTAM PARA REDUÇÃO DE MAIS DE 50% DO
USO DE EXAMES
INVASIVOS
PROPEDÊUTICOS.
ANAMNESE
+ US
2001-2003
( n = 23)
AMNIOCENTESE +
CI > 1/8
INÍCIO MÉTODOS NÃO
INVASIVOS
2004-2008
( n = 107 )
NÃO INVASIVA
35
Oepkes et al. 2006;
Moise 2008
AMNIOCENTESES
01
CORDOCENTESE
Moise, 2008.
TRATAMENTO DA ANEMIA FETAL
TRANSFUSÃO INTRAUTERINA
TRATAMENTO ANTENATAL DO FETO ANÊMICO
TRANSFUSÃO INTRAUTERINA
(CORRIGIR A ANEMIA)
ANTECIPAÇÃO DO PARTO
(PERMITIR O TRATAMENTO NEONATAL)
HIPERBILIRRUBINEMIA
(AUXILIAR NO COMBATE AO KERNICTERUS)
Cabral 2012; Osanan et al 2011; Moise 2008
TRATAMENTO ANTENATAL DO FETO ANÊMICO
TRANSFUSÃO INTRAUTERINA
TRANSFUSÕES INTRAUTERINAS ATÉ 34 SEMANAS
(CORRIGIR A ANEMIA)
CORTICOTERAPIA
ANTECIPAÇÃO
ANTECIPAÇÃO
DOPARTO
PARTO
(PERMITIR
FETO TRANSFUNDIDO:
O TRATAMENTO
34 NEONATAL)
SEMANAS
(MATURAÇÃO
PULMONAR
FETAL)
ATÉ 36 SEMANAS
FETO ANÊMICO APÓS 34 SEMANAS:
IMEDIATO ( 34-37 SEMANAS)
FENOBARBITAL ANTENATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA
(MATURAÇÃO
HEPÁTICA FETAL )
(MINISTRADO
A GESTANTE
7-10 DIAS AO
ANTES
DO PARTO PREVISTO)
(AUXILIAR
NO COMBATE
KERNICTERUS)
Cabral 2012; Osanan et al 2011; Moise 2008
Cabral 2012; Osanan et al 2011; Moise 2008
TRANSFUSÃO INTRAUTERINA
INDICAÇÃO:
TIU INTRAVASCULAR
DÉFICIT HB> 2-5g/dL
OBJETIVO :
CORRIGIR ANEMIA FETAL
BLOQUEAR A PRODUÇÃO DE HEMÁCIA FETAL Rh+
VIA PREFERENCIAL:
INTRAVASCULAR
COMPLICAÇÕES:
TAXA HC UFMG 1998-2010: 9,5%
CARACTERÍSTICAS DO SANGUE
TRANSFUNDIDO:
“O negativo” ,fresco (<72h), Ht: 60-80%,
irradiado e deleucotizado (filtrado)
Lanfernini 2011, Osanan 2010; Moise 2008, Van Kamp et al 2005
TRANSFUSÕES EM GESTAÇÕES INICIAIS
TIU INTRAPERITONEAL
AGULHA
ABDOME FETAL
DESVANTAGEM: ABSORÇÃO ERRÁTICA DO SANGUE PELO PERITÔNIO
VANTAGEM: FÁCIL PUNÇÃO /NÃO DEPENDE DO CALIBRE DO CORDÃO
UMBILICAL
IMPACTO IMEDIATO DA DHPN
MORTALIDADE PERINATAL
IMPACTO EM LONGO PRAZO DA DHPN
MORBIDADE FUTURA
DÉFICIT NEUROLÓGICO (?)
SURDEZ (?)
PROBLEM AS HEMATOLÓGICOS (?)
PERSPECTIVAS
IMUNOMODULAÇÃO MATERNA
46º Congresso de
Ginecologia e Obstetrícia
do Distrito Federal
Isoimunização pelo fato Rh e não Rh
Rastreamento e Acompanhamento Pré-Natal
Direto ao ponto:
- 1ª consulta pré-natal: GS, Rh e Coombs indireto
- Coombs indireto positivo  PAI
- Rastreamento da anemia fetal: Doppler ACM
- Tratamento da anemia fetal grave: TIV
- PROFILAXIA: IMUNOGLOBULINA ANTI-D e uso racional
de hemoterapia
Regina Amélia Lopes Pessoa de Aguiar