Caderno 1 - Associação Saúde da Família

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Caderno 1 - Associação Saúde da Família
1º CADERN
O ACOLHI
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O
D
A Ó TIC A
Prefeitura do Município de São Paulo
Marta Suplicy
Prefeita do Município de São Paulo
Gonzalo Vecina Neto
Secretário Municipal da Saúde
Fábio Mesquita
Coordenador de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada
Márcia Marinho Tubone
Gerente do Projeto Prioritário Acolhimento
Organização
Angela Aparecida Capozzolo
Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro
Gilka Eva Rodrigues dos Santos
Márcia Marinho Tubone
Nelson Figueira Júnior
3
Para a melhoria da qualidade da assistência à saúde no
município devemos criar novos instrumentos e tecnologias
que apóiem o processo de organização dos serviços voltados para necessidade da população e não exclusivamente
para a oferta.
Pensar a necessidade é lembrar os princípios do SUS,
é pensar a Integralidade de modo a conhecer a realidade,
identificando prioridades e tendo como base o perfil epidemiológico do território e a otimização dos recursos existentes nos e entre os serviços. É a busca da Universalidade
se traduzindo na organização dos serviços de modo que se
garanta o acesso não só para aqueles que procuram, mas
também para aqueles que mais precisam.
Para isso é preciso utilizar como ferramentas de trabalho
a Equidade e o Acolhimento. O Acolhimento não como
um ato individual mas coletivo, uma estratégia que visa a
ampliação do acesso com abordagem de risco e vulnerabilidade, um diálogo construído dentro do serviço com os
profissionais de saúde e com a comunidade fortalecendo
o Conselho Gestor,
Este “1º Caderno de apoio ao Acolhimento : Orientações,
Rotinas e Fluxos sob a ótica de risco e vulnerabilidade”
foi elaborado para apoiar os profissionais de saúde no
atendimento a demanda espontânea nos serviços. É apenas
o primeiro e esperamos que a partir dele, num processo
intenso de discussão, possamos aprimorar o seu conteúdo
contribuindo cada vez mais para a atuação cotidiana dos
profissionais de saúde.
Gonzalo Vecina Neto
Secretário Municipal da Saúde de São Paulo
5
1º CADERNO DE APOIO AO ACOLHIMENTO
- ORIENTAÇÕES, ROTINAS E FLUXOS SOB A
ÓTICA DO RISCO / VULNERABILIDADE
Coordenação:
6
Márcia Marinho Tubone
Equipe:
Angela Aparecida Capozzolo
Gilka Eva Rodríguez dos Santos
Nelson Figueira Júnior
Apresentação
No processo de implementação do Sistema
Único de Saúde deparamo-nos com os desafios de
construção de um modelo de atenção que consiga
responder às necessidades de saúde da população,
garantindo o acesso universal aos serviços e a oferta
de uma atenção integral de boa qualidade e resolutividade.
Nesse sentido, torna-se de fundamental importância
a reformulação das práticas de saúde e dos processos
de trabalho que historicamente constituíram-se em
um modelo hegemônico dissonantes aos princípios
de Universalidade, Integralidade e Equidade do
SUS. Na Atenção Básica, constata-se processos de
trabalho centrados na oferta de consultas médicas,
com a subutilização da capacidade de assistência dos
demais profissionais que resultam em dificuldades
de parte significativa da população em ser atendida
nas suas intercorrências e problemas de saúde. As
regras para a oferta de atenção, encontram-se, em
geral, distanciadas da necessidade do usuário, que
tem o acesso ao atendimento determinado pela
ordem de chegada, sem uma priorização por risco/
vulnerabilidade.
O Acolhimento surge como uma estratégia para
promover mudanças na organização do processo de
trabalho visando ampliar o acesso à assistência integral.
Propõe uma recepção técnica com escuta qualificada
por profissionais da equipe de saúde, para atender
a demanda espontânea que chega aos serviços, com
o objetivo de identificar risco/vulnerabilidade no
adoecer e, dessa forma, orientar, priorizar e decidir
sobre os encaminhamentos necessários para a resolução do problema do usuário. Visa potencializar
o conhecimento técnico e agregar resolutividade
na intervenção dos diversos profissionais de saúde,
promovendo o vínculo e a responsabilização clínica
e sanitária com os usuários.
A elaboração deste caderno foi um grande desafio. A articulação dos diferentes saberes das áreas
temáticas de SMS, através do Acolhimento, projeto
prioritário da Secretaria Municipal de Saúde de São
Paulo, proporcionou mais um instrumento para
contribuir na melhoria da qualidade da atenção à
saúde. Fundamenta-se na necessidade de fornecer
subsídios e apoiar as decisões e ações dos profissionais
que realizam o Acolhimento na rede de serviços.
Contém sugestões de fluxogramas assistenciais, rotinas e orientações para as queixas e problemas mais
freqüentes que surgem no atendimento à demanda
espontânea nas unidades de saúde, de acordo com
os ciclos de vida e temas transversais.
O caderno busca destacar as dimensões biológicas,
subjetivas e sociais no processo saúde-doença, que
devem ser consideradas na identificação de risco e
vulnerabilidade para a priorização da atenção bem
como ações e orientações de prevenção e diagnóstico
precoce que devem ser oportunizadas pelos profissionais de saúde no momento do Acolhimento.
Trata-se de um material que deve ser utilizado com
criatividade, em conjunto com os diversos materiais
já publicados pelo Ministério da Saúde, Secretaria
Estadual e Municipal de Saúde, que orientam e
normatizam a atenção aos diferentes ciclos de vida
e a vigilância à saúde.
O Acolhimento é fazer e para fazer tem que
saber. Os profissionais de saúde são os principais
protagonistas das ações do acolhimento porque
são eles quem recebem o usuário, tem domínio
sobre a produção do cuidado e tomam as decisões.
Qualificar a escuta e a capacidade resolutiva destes
profissionais na atenção ao usuário é um processo
constante e permanente de apropriação e troca de
saberes. É imprescindível a existência de espaços
nos serviços de saúde para a discussão coletiva de
casos, do processo de trabalho e na adequação das
normas, protocolos e orientações à realidade local,
para o desenvolvimento de seus próprios fluxogramas
e normas de atendimento.
Pretende-se que o material apresentado na edição
deste primeiro caderno sirva de referencial para que
as equipes de saúde, de acordo com os recursos e
a realidade local, possam romper com um modelo
baseado na oferta e formulem propostas que transformem o cotidiano na construção de um modelo que
tenha como eixo o usuário e suas necessidades.
Equipe do Projeto Prioritário Acolhimento
Secretaria Municipal de Saúde
São Paulo – 2004
7
FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO
Usuário procura a Unidade
Expediente / balcão verifica
demanda do usuário
O usuário tem consulta ou
grupo agendado
Não tem consulta agendada e
quer /necessita atendimento
Separa o prontuário e
encaminha usuário para
o atendimento
Acolhimento
Recepção técnica com escuta
qualificada
Procura atendimento
específico: sala de vacina,
curativo, inalação, farmácia,
coleta de exames
Encaminha usuário para
o setor desejado
Profissional de Saúde em atendimento individual:
Escuta a demanda do usuário;
Analisa sua necessidade de atenção;
Identifica risco/ vulnerabilidade (biológico, subjetivo e
social);
Prioriza as ações/atividades
• Orienta e resolve situações previstas
no Caderno de Apoio ao Acolhimento e
demais protocolos;
• Oportuniza ações de prevenção e
diagnóstico precoce;
• Informa sobre atividades
desenvolvidas na unidade;
• Constrói vinculo;
• Agiliza encaminhamentos
Retaguarda imediata para casos agudos
• Consultas: médica, enfermagem,
odontológica, social, psicológica e
outras.
• Procedimentos: aferição de pressão,
curativos, inalação, imunização,
medicação, sutura.
Área de abrangência
Sim
Consultas de rotina:
médico; enfermagem;
dentista e outros.
Grupos educativos
Visitas domiciliares
Vigilância
8
Matrícula
Agendamento
Não
Orientação
Encaminhamento
seguro com
responsabilização
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA CRIANÇA
Elaboração:
Ana Cecília Silveira Lins Sucupira
Ana Maria Bara Bresolin
Eunice E. Kishinami Oliveira Pedro
Patrícia Pereira de Salve
Sandra Maria Callioli Zuccolotto
Colaboração:
Henriqueta Aparecida Norcia
Nilza Maria Piassi Bertelli
Márcia Freitas
Maria Elisabete J.Raposo Righi
Tânia Jogbi
Naira Regina dos Reis Fazenda
Maria Laura Deorsola
11
SITUAÇÕES DE RISCO
O ciclo da criança compreende um período
da vida do ser humano onde incidem diferentes
riscos de adoecer e morrer, conforme o momento
do processo de crescimento e desenvolvimento e a
inserção social da criança.
De um modo geral, a vulnerabilidade da criança
aos agravos de saúde é maior nos dois primeiros anos
de vida, especialmente no primeiro ano, em função
da imaturidade de alguns sistemas e órgãos (sistema
imunológico, neurológico, motor e outros), que vão
passar por intenso processo de crescimento.
Além disso, quanto menor a idade da criança, maior
a dependência do adulto para os cuidados básicos
com a saúde, a alimentação, a higiene, a estimulação
e a proteção contra acidentes, entre outros.
Planejar o atendimento sob o enfoque de risco significa um olhar diferenciado para a criança que está
exposta a determinadas condições, sejam biológicas,
ambientais ou sociais – as chamadas situações de risco
– que a predispõem a uma maior probabilidade de
apresentar problemas de saúde ou mesmo de morrer.
Isso significa a necessidade de reconhecer as
situações de risco e de priorizar o atendimento a
essas crianças, nos serviços de saúde.
Priorização da atenção à criança de
risco
A equidade pressupõe atendimento diferenciado
de acordo com as necessidades de cada criança. Dessa
forma, devem ser priorizados grupos de crianças que
apresentem condições ou que estejam em situações
consideradas de maior risco.
Considera-se aqui que todas as crianças vivenciam
situações de risco que variam de acordo com o seu
12
grau de vulnerabilidade. Assim, propõe-se até os 2
anos de idade a denominação de criança de baixo
risco, em vez do termo “criança normal” e criança de alto risco, para aquela que apresenta maior
vulnerabilidade diante das situações e dos fatores
de risco, como, por exemplo, as que nascem com
menos de 2.500 g.
RISCOS AO NASCIMENTO
1. Critérios obrigatórios
(presença de qualquer um
dos seguintes critérios):
•
Peso ao nascer menor que 2.500g
•
Morte de irmão menor de 5 anos
•
Internação após a alta materna
Obs: Os recém-nascidos que apresentam deficiências estabelecidas desde o nascimento, doenças
genéticas, neurológicas, malformações múltiplas
também são consideradas crianças com problemas e que necessitam de cuidados diferenciados.
2. Critérios associados (presença
de dois ou mais dos seguintes critérios):
•
Mãe adolescente abaixo de 16 anos
•
Mãe analfabeta
•
Mãe sem suporte familiar
•
Mãe proveniente de área social de risco*
•
Chefe da família sem fonte de renda
•
História de migração da família há menos
de 2 anos
•
Mãe com história de problemas psiquiátricos (depressão, psicose)
•
Mãe portadora de deficiência que impossi
bilite o cuidado da criança
•
Mãe dependente de álcool e/ou drogas
•
Criança manifestamente indesejada
Em todo atendimento à criança, seja programático
ou eventual, é fundamental observar e avaliar:
1- O aspecto geral da criança e seu estado nutricional;
2- A presença de sinais que sejam indícios de
violência contra a criança, como hematomas, equimoses ou queimaduras e outros.
Reportar ao fluxo de casos com suspeita de
violência;
3- As relações que estabelece com o responsável/ cuidador (vínculo familiar) e com o
profissional;
4- As condições da alimentação (disponibilidade de alimentos/aceitação);
5- A situação da imunização: atualizar esquema de vacinação;
6- A freqüência à creche /escola . Socialização
e atividades de lazer;
7- O seguimento em serviços de saúde.
* Área social de risco- definição de micro-área
homogênea, segundo critério de risco, no processo
de territorialização na subprefeirura.
Na medida em que a criança cresce diminui a
vulnerabilidade biológica e, na idade escolar, dos
3 aos 10 anos, espera-se uma “calmaria biológica”.
Entretanto, em determinadas condições de vida,
essa tendência evolutiva de redução na incidência
de agravos se modifica. Isso implica na necessidade
de uma mudança de olhar na UBS para as situações
de risco adquirido, que podem estar presentes em
qualquer idade.
RISCOS ADQUIRIDOS
Presença de um dos seguintes
critérios, em qualquer idade:
•
Desnutrição – abaixo do percentil 3 do
NCHS* para peso e altura
•
Maus tratos
•
Após a segunda internação
•
Desemprego familiar e/ou perda absoluta
de fonte de renda
•
Criança manifestamente indesejada
•
Criança com 3 ou mais atendimentos e
observação em pronto-socorro em um
período de 3 meses
* National Center of Health Statistics, curva
padrão adotada pela OMS
COMPROMISSOS DA UBS : “O
que não pode deixar de ser feito”
•
•
•
•
•
•
•
PROMOÇÃO/ PREVENÇÃO DE
SAÚDE
•
Identificação e priorização do atendimento ao
RN de alto risco;
Incentivo ao aleitamento materno;
Verificação dos resultados do teste de triagem
neonatal;
Aplicação e orientação sobre as vacinas do esquema básico;
Atendimento seqüencial do processo de crescimento, segundo cronograma proposto no
Caderno Temático da Criança;
Orientações para uma alimentação saudável;
Acompanhamento do desenvolvimento da
criança, com ênfase na observação das relações
familiares e estímulo a um ambiente que propicie interações afetivas.
Atendimento aos agravos à saúde.
13
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO PARA
PUERICULTURA
(MENOR DE 2 ANOS DE IDADE)
Identificar risco:*
ao nascimento ou
adquirido
Bebê de baixo
risco
Bebê de alto
risco
Identificar
queixas
Não
Identificar queixas
Não
Sim
Sim
Seguir fluxo da
queixa específica
Orientar vacinação
Aleitamento
materno
Verificar ganho de
peso
Cuidados gerais
Consulta de
Enfermagem1
Agendar consulta de
rotina de criança
baixo risco*
Agendar consulta de
rotina de criança de
alto risco*
*
1
14
Consulta
médica
Ver critérios de risco
Ver protocolo de Enfermagem: Atenção à Saúde da Criança
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
CRIANÇA MENOR DE 2 MESES DE IDADE
Queixa de coriza e/ou tosse e/ou
obstrução nasal e/ou ronqueira e/ou
canseira no peito
Apresenta
qualquer sinal
geral de perigo?
Não
Sinal geral de perigo
• Não consegue beber líquidos ou mamar no
peito ?
• Vomita tudo que ingere ?
• Teve convulsões nas últimas 72 h ?
• Está sonolenta ou com dificuldade para
despertar ?
Sim
Apresenta FR ou tiragem subcostal
Febre ou hipotermia
(T menor ou igual
a 35,5 °C
Não
Consulta de
Enfermagem
Sim
Consulta
médica
15
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS AGUDOS
CRIANÇA MAIOR DE 2 MESES DE IDADE
Queixa de coriza e/ou tosse e/
ou obstrução nasal e/ou dor de
garganta e/ou ronqueira e/ou
canseira no peito
Apresenta
qualquer sinal
geral de perigo?
Não
Sinais gerais de perigo
• Não consegue beber líquidos ou
mamar no peito ?
• Vomita tudo que ingere ?
• Teve convulsões nas últimas 72 h?
• Está sonolenta ou com dificuldade para
despertar ?
Sim
Apresenta FR ou
tiragem subcostal ?
Não
Sim
Tem febre?
Consulta
médica
Não
Tem dor ou
secreção no
ouvido ? ou tosse
há mais de 15
dias ?
Não
Sim
Sim
Febre menos ou
igual a 5 dias
Tem dor ou
secreção no ouvido ?
ou tosse mais de 15
dias ?
Não
Atendimento de
enfermagem1
16
Febre mais
de 5 dias
Consulta médica
Sim
1
Consulta de
Enfermagem2
Aux. Enf. ou enfermeira (o)
- Orientações Gerais
2
Protocolo de Enfermagem atenção à
Saúde da Criança
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE PROBLEMAS CHIADO NO PEITO
Respiração curta e/ou falta
de ar e/ou chiado no peito
Criança menor de 2 meses ou
1º episódio em qualquer idade
Sinal geral de perigo
• Não consegue beber líquidos
ou mamar no peito ?
• Vomita tudo que ingere ?
• Teve convulsões nas últimas
72 horas ?
• Está sonolenta ou com
dificuldade para despertar ?
Não
Sim
Apresenta sinal de
perigo ?
Não
Sim
Consulta médica
Tem febre?
Não
FR ou com
tiragem
subcostal
Consulta de
Enfermagem
Sim
FR normal e
sem tiragem
Consulta médica
Consulta de
Enfermagem
Não melhorou: FR
ou mantém tiragem
Inalação com beta2
conforme receita
anterior
Melhorado: FR
normal e sem
tiragem
Domicílio
17
ASPECTOS IMPORTANTES NO
ATENDIMENTO À CRIANÇA
COM QUEIXAS RESPIRATÓRIAS
AGUDAS
1. Identificar a idade (menor ou maior de 2
meses) e seguir o fluxo indicado.
2. Identificar se a criança apresenta algum sinal
geral de perigo e seguir o fluxo indicado.
3. Se não houver sinal geral de perigo,
perguntar:
Há quantos dias tem as queixas?
Tem febre ? Há quantos dias? Medida ou não ?
Quando não tem febre, a criança brinca e aceita
a alimentação ?
Tem dor de ouvido ?
Tem cansaço ou dificuldade para respirar?
Tem chiado no peito ?
4. Como avaliar o estado geral / atividade da
criança:
• Está ativa, brincando – sem gravidade
• Fica quietinha, caída, apenas durante a febre
– pode não ter gravidade
• Fica prostrada, gemente, sem querer brincar
mesmo sem febre – sinais de gravidade
5. PRESENÇA DE FEBRE (definida como T
maior ou igual a 37,5 º C)
• Se sim, há quantos dias: < 5 dias, criança em
bom estado geral, com tendência à melhora possivelmente sem gravidade
• Se febre há 5 dias ou mais, criança deve ser
vista pelo médico
ORIENTAÇÕES
• Tranqüilizar a mãe / família; orientar banho
morno; aumentar a oferta de líquidos e utilizar
vestimentas leves.
• O uso de antitérmicos pode ser recomendado
quando a temperatura for maior de 37,8º C
Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4
x /dia (intervalo mínimo de 4 horas entre as
doses)
Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x
/ dia, intervalo de 6 horas
(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120
gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores
de 12 anos)
• Procurar a Unidade caso apareça qualquer
sinal de alerta.
6. DOR DE OUVIDO
Deve ser atendida pelo médico
7. VÔMITOS
Se sim, quantas vezes?
• Mais de 3 vezes em 2 horas – atendimento
com enfermeira ou médico
• Após a alimentação ou acesso de tosse – sem
gravidade
• Vômito em jato – deve ser atendida pelo
médico
8. CHIADO NO PEITO
• Se for o primeiro episódio de chiado no peito
– deve ser atendida pelo médico
• Se houver episódios repetidos de chiado no
peito (sibilância), deve ser avaliada em consulta
de enfermagem
17a
9. DIFICULDADE PARA
– CANSAÇO NO PEITO
RESPIRAR
e verificar a presença de tiragem sub-costal
• Se FR e / ou tiragem subcostal deve ser
atendida pela enfermeira ou médico
• Contar a freqüência respiratória em 1 minuto
Faixa etária
“Respiração rápida” ou freqüência
respiratória aumentada
menores de 2 meses
de 2 a 11 meses
de 1 a menos de 5 anos
de 5 anos ou mais
60 ou mais respirações por minuto
50 ou mais respirações por minuto
40 ou mais respirações por minuto
30 ou mais respirações por minuto
10. TOSSE
12. SINAIS GERAIS DE PERIGO
• < 15 dias – Consulta de Enfermagem
• > 15 dias – Consulta médica
• Piora do Estado Geral (letargia ou prostração)
• Aparecimento ou piora da febre
• Não consegue ingerir líquidos ou alimentos
• Presença de dificuldade para respirar
11. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA
QUEIXAS RESPIRATÓRIAS AGUDAS
• Decúbito elevado
• Dieta fracionada
• Aumentar a oferta de água, suco de frutas
ou chás para fluidificar a secreção e facilitar sua
remoção
• Lavagem nasal com soro fisiológico
• Nebulização / Inalação
NÃO DAR XAROPE OU ANTIBIÓTICO
ORIENTAR SINAIS DE PERIGO E O
RETORNO, CASO NÃO MELHORE APÓS
3 DIAS
17b
* Para as crianças com Sinais de Perigo, o
profissional (médico ou enfermeiro) deverá
providenciar as condições para que a criança seja
atendida imediatamente no hospital .
Estabelecer contato telefônico com o profissional
da referência e enviar a Ficha de Referência
explicitando o motivo do encaminhamento.
FLUXOGRAMA DE
ATENDIMENTO DA DIARRÉIA
N°de evacuações,
Duração dos
episódios
Aspecto das fezes
Verificar se tem diarréia
Não
Sim
Atendimento de
enfermagem
A criança está com diarréia
há mais de 14 dias?
Não
Sim
Tem sangue
nas fezes ?
Menor de 2
meses de idade
Maior ou igual
a 2 meses
Não
Sim
Consulta médica
Verificar estado
de hidratação
Consulta de
Enfermagem
Sem
desidratação
Desidratação
grave
Desidratação
Atendimento de
enfermagem1
Consulta médica
Plano A
Consulta de
Enfermagem
Plano B
18
Consulta médica
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO
DE HIDRATAÇÃO
PANO A:TRATAR A DIARRÉIA EM CASA
SEM DESIDRATAÇÃO
Criança ativa,
Aceitando líquidos
Turgor de pele normal
1.Dar líquidos adicionais à vontade:
• Amamentar com maior freqüência
• Dar soro de reidratação oral
• Dar água, chás, caldos, água de arroz,
• Quantidade de líquidos adicionais:
Até 1 ano: 50 a 100 ml após cada evacuação diarréica
1 ano ou mais: 100 a 200 ml após cada evacuação diarréica
2.Continuar a alimentar com a dieta habitual
3.Retornar se apresentar sinais de perigo.
SINAIS DE PERIGO
• Piorar o Estado Geral
• Não conseguir beber líquidos
• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias
• Aparecer sangue nas fezes
PLANO B:TRO NA UNIDADE
1. Quantidade de soro oral nas primeiras 4 horas
DESIDRATAÇÃO DOIS OU
MAIS DESSES SINAIS
Criança irritada, inquieta
Olhos fundos
Bebe avidamente com sede
Turgor de pele semipastoso
(Sinal da prega: a pele volta
lentamente ao estado
anterior)
Peso
Soro
<6
200-400
6 - < 10
400-700
10 - < 12
700-900
12-19
900-1400
Demonstrar para a mãe como dar o soro
Oferecer o soro em pequenos goles com colher
Se vômitos, aguardar 10 min e continuar mais lentamente
2. Continuar a amamentar no peito
3. Reavaliar o estado de hidratação após 4 horas
4. Selecionar o plano adequado para continuar o tratamento
DESIDRATAÇÃO GRAVE – DOIS OU MAIS DESSES SINAIS
Criança letárgica ou inconsciente
Olhos fundos
Não aceita líquidos ou aceita muito mal
Turgor de pelo pastoso – Sinal da prega: a pele volta muito
lentamente ao estado anterior
CONSULTA
MÉDICA IMEDIATA
19
ASPECTOS IMPORTANTES NA
AVALIAÇÃO DA CRIANÇA COM DIARRÉIA
1. Criança abaixo de dois meses deve sempre ser
avaliada pelo médico.
2. Quando não houver tempo suficiente para
acompanhar a TRO na unidade, pode-se
iniciar a TRO e terminar a hidratação em casa,
exceto nos seguintes casos:
Fatores de risco individual
- Criança menor de 2 meses
- Crianças menores de 1 ano com baixo peso ao
nascer
- Crianças com desnutrição moderada ou grave
Fatores de risco situacional
- Dificuldade de acesso ao hospital
- Mãe ou responsável pela criança com
dificuldade de compreensão
- Criança proveniente de microárea social de risco
Nesses casos, encaminhar para hidratação no
hospital.
3. Orientações para retornar à unidade de saúde,
se ocorrerem sinais de perigo
SINAIS DE PERIGO
• Piorar o Estado Geral
• Não conseguir beber líquidos
• Ficar sem urinar por mais de 6-8 horas
• Se a diarréia persistir por mais de 5 dias
• Aparecer sangue nas fezes
20
4. Indicações para encaminhamento para hospital
ENCAMINHAR PARA O
HOSPITAL QUANDO:
• A criança não ganhar ou perder peso, após
as primeiras 2 horas de TRO
• Houver alterações do estado de consciência
(comatosa, letárgica)
• Vômitos persistentes (no mínimo 4 vezes
em 1 hora)
• Íleo paralítico (distensão abdominal)
5. Não se recomenda o uso de antiemético,
porque a criança fica sonolenta, o que dificulta a
aceitação do soro oral.
6. Não se deve utilizar antidiarréicos e
antibióticos para diarréia.
7. Orientações para os casos de diarréia
- Incentivar o aleitamento materno
- Orientar alimentos de fácil digestão, pastosos ou
líquidos
- Orientar higiene pessoal e dos alimentos
- Orientar utilizar água filtrada
- Orientar o destino adequado dos dejetos
- Orientar o uso da TRO no início dos sintomas
diarréicos
Esclarecer sobre a evolução da diarréia que pode
demorar até 14 dias.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE CONJUNTIVITE
Queixa de
secreção ocular
Secreção clara
Consulta de
Enfermagem
Secreção purulenta
Consulta
médica
Orientações Gerais
• Limpeza freqüente das secreções com água limpa e fria.
• Fazer compressas com água limpa e fria, várias vezes ao dia
• Lavar bem as mãos antes e após qualquer manipulação dos olhos
• Não utilizar água boricada ou outros produtos nos olhos
• Usar toalha separada
21
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
FALTA DE APETITE
Apresenta falta de
apetite há menos
de 1 semana
Não
Sim
Bom estado geral
Sim
Consulta de
Enfermagem
Não
Apresenta
outras queixas associadas?
Orientações gerais
Febre e/ou
Perda de peso e/ou
Queda no estado geral
Consulta médica
Agendamento de
consulta médica
Sim
Não
Seguir fluxo
das queixas
específicas
Orientações Gerais:
• Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança
• Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar
• Verificar se a dieta é adequada para a idade
• Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite
• Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes nos intervalos das refeições
• Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar.
22
Consulta médica
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
DOR ABDOMINAL
DOR ABDOMINAL
É o primeiro
episódio ?
Não
Sim
Interfere nas atividades
(falta à escola, deixa de
brincar, fica pálida)
Não
Início há menos de 7
dias e febre,
ou Vômitos,
queda no Estado geral
Sim
Não
Sim
Atendimento de
enfermagem
Consulta de
Enfermagem
Consulta médica
Agendar consulta
médica
Orientações para a dor abdominal:
• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica
emocional / relações na família e na escola
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Orientar massagem local
• Verificar hábito alimentar e hábito intestinal
• Evitar uso de medicamentos
23
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE CEFALÉIA
CEFALÉIA
É o primeiro
episódio ?
Não
Interfere
nas atividades (falta à
escola, deixa de brincar, fica
pálida)
Não
Início há menos de 3
dias e febre,
ou Vômitos,
Queda no Estado geral
Não
Sim
Atendimento de
enfermagem
Sim
Consulta de
Enfermagem
Sim
Consulta médica
Agendar consulta
médica
Orientações para a cefaléia:
• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica emocional /
relações na família e na escola.
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Colocar a criança de repouso, em local tranqüilo, sem muita luminosidade.
• Utilizar analgésicos só se a dor for intensa.
24
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR EM MEMBROS
DOR EM
MEMBROS
É o primeiro
episódio ?
Não
Início há menos de 7
dias e febre,
ou dificuldade para
andar, Queda no
Estado geral
Interfere
nas atividades (falta à
escola, deixa de brincar,
fica pálida)
Não
Atendimento de
enfermagem
Sim
Sim
Não
Sim
Consulta de
Enfermagem
Consulta médica
Agendar consulta
médica
Orientações gerais para dor em membros:
• Observar evolução da dor: nº de episódios, desencadeantes, tendência evolutiva e dinâmica
emocional / relações na família e na escola
• Tranqüilizar e apoiar a família
• Orientar massagem local
• Evitar uso de medicamentos
25
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
QUEIXA DE FALTA DE GANHO DE PESO
FALTA DE GANHO
DE PESO
Verificar duração
da queixa
Mais de um mês
Menos de um mês
Estado
geral bom
Sem outras
queixas
Queixas associadas
Não
Sim
Orientações gerais
Orientação alimentar
Consulta de
Enfermagem
Bom Estado
geral
Seguir fluxo específico
Queda no
Estado geral
Agendar consulta de
enfermagem (rotina)
Orientações Gerais:
• Verificar quem assume os cuidados e a alimentação da criança
• Tentar identificar eventos que possam diminuir a aceitação alimentar
• Verificar se a dieta é adequada para a idade
• Verificar se a criança substitui a refeição de sal por leite
• Verificar se a criança ingere guloseimas, salgadinhos, refrigerantes em excesso
• Verificar se a criança freqüenta a creche. Pedir relatório da aceitação alimentar.
26
Consulta médica
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE VÔMITOS
VÔMITOS
Vomita tudo o
que ingere ?
Sim
Não
Tem tosse ou
diarréia ou chiado
no peito ou febre ?
Não
Consulta de
Enfermagem
Consulta médica
Sim
Seguir fluxo
das queixas
específicas
27
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
REGURGITAÇÕES
Eliminação de alimentos sem náuseas ou esforço abdominal
(Crianças menores de 12 meses)
REGURGITAÇÕES
Verificar ganho de peso
Bom ganho de peso
Sem ganho de peso
Consulta de
Enfermagem
Orientações Gerais
Orientações alimentares
Orientações posturais
Identificar outras
queixas
Agendar consulta
rotina
Não
Sim
Orientações
Consulta médica
Agendar consulta
de enfermagem
28
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
FEBRE REFERIDA MENOR DE 3 ANOS
FEBRE
Verificar
idade
Menor de 2 meses
Maior de 2 meses
Consulta médica
Apresenta
qualquer sinal geral
de perigo? Ou
T de 39º C ou mais
Se todas as respostas
forem negativas
Se uma das respostas
for positiva
Consulta médica
Tem outra
queixa ?
Não
Consulta médica
Apresenta sinal geral
de perigo
• Não consegue mamar
nem ingerir líquidos?
• Vomita tudo que ingere?
• Apresentou convulsões
nas últimas 72 h?
• Está sonolenta e com
dificuldade para despertar?
Sim
Seguir rotina de fluxo
da queixa referida
29
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
FEBRE REFERIDA MAIOR DE 3 ANOS
FEBRE
Apresenta qualquer
sinal geral de perigo
Se todas as respostas
forem negativas
Apresenta sinal geral de perigo
- Não consegue mamar nem ingerir
líquidos ?
- Vomita tudo que ingere ?
- Apresentou convulsões nas últimas 72 h ?
- Está sonolenta e com dificuldade para
despertar ?
Se qualquer resposta
for positiva
Tem outra
queixa ?
Consulta médica
Não
Sim
Bom estado geral e
febre menos de 5 dias
Estado Geral comprometido
ou febre mais de 5 dias
Consulta de
Enfermagem
Consulta médica
Identificado foco
infeccioso?
Não
Cuidados de Enfermagem
Retorno em 24 horas
30
Sim
Consulta médica
Seguir rotina de fluxo da
queixa referida
Orientações gerais para febre
A temperatura corporal normal situa-se na faixa de 36 a 37 ºC
Febre:
- É definida como temperatura do corpo acima da média normal, associada ou não a tremores, calafrios,
rubor de pele, aumento da freqüência respiratória e cardíaca. Adotamos, aqui, a T axilar maior ou igual a
37,5ºC.
Hipotermia:
- É definida como temperatura corporal abaixo de 35,5º C, pele fria, palidez, calafrios, perfusão capilar
diminuída, taquicardia, leito ungueal cianótico.
Calafrios:
- Sensação de frio, contrações musculares quando a temperatura corporal cai abaixo do normal ou na
fase de calafrios da febre.
Orientações
• Tranqüilizar a mãe / família
• Banho morno.
• Aumentar a oferta de líquidos.
• Utilizar vestimentas leves.
• O uso de antitérmicos pode ser recomendado quando a temperatura for maior de 37,8º C
Paracetamol: 1 gota / Kg de peso / dose até 4 x /dia
(intervalo mínimo de 4 horas entre as doses)
Dipirona: meia gota / Kg de peso / dose até 4 x / dia, intervalo de 6 horas
(dose máxima por dia: 60 gotas até 6 anos, 120 gotas de 6 a 12 anos e 160 gotas para maiores de 12 anos)
• Procurar a Unidade caso apareça qualquer sinal de alerta.
31
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
GRISI, S. & ESCOBAR, AM. – Prática
Pediátrica. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.
MINISTÉRIO DA SAÙDE- Fundamentos
técnico-científicos e orientações práticas
para o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento. Brasília, 2002.
MINISTÉRIO DA SAÙDE- Agenda de
Compromissos para a Saúde Integral da Criança.
Brasília, 2004.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE &
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA de saúde
– Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na
Infância (AIDPI), 1999.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
SÃO PAULO. Caderno Temático da Criança, São
Paulo, 2003.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
SÃO PAULO. Atenção à Saúde da Criança.
Protocolo de Enfermagem (edição revisada). São
Paulo, 2003.
SUCUPIRA, ACSL et al- Pediatria em
Consultório. São Paulo, Sarvier, 2000.
32
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO ADOLESCENTE
Ana Paula Marques
Paula Silveira
Regina Guise
Silvana Cappellini
35
ATENDIMENTO NO ACOLHIMENTO
DE ADOLESCENTES NAS UNIDADES
MUNICIPAIS DE SAÚDE
36
A atenção à saúde do adolescente e do jovem
tem sido um importante desafio para a organização dos serviços de saúde e para a sociedade. Nas
últimas décadas , a necessidade do estabelecimento
de políticas para a adolescência tem –se destacado ,
considerando o grande continente populacional que
estes grupos representam e também a importância do
desenvolvimento integral de suas potencialidades
O Plano de Ação da Conferência Mundial de
População e Desenvolvimento , realizada no Cairo,
em1994,introduziu o conceito de direitos sexuais e
reprodutivos e destacou os adolescentes como indivíduos a serem priorizados pelas Políticas Públicas
de Saúde. A IV Conferência Internacional sobre a
Mulher , realizada em Beijing, em 1995 reiterou
esta definição e trouxe recomendações importantes
em relação à Violência Sexual.
Alguns importantes marcos internacionais e nacionais podem ser ressaltados como a Comemoração
do Ano Internacional da Juventude em 1985, A
Formação do Comitê de Adolescência pela Sociedade Brasileira de Pediatria em 1978, a criação da
Associação Brasileira de Adolescência (ASBRA) em
1989,o Projeto Acolher da Associação Brasileira de
Enfermagem, em 1999 e 2000 e o Projeto AdoleSer
com Saúde , em 2001, da Federação Brasileira das
Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia.
Entendo esta importância é que a Secretaria
Municipal de Saúde, através da Área temática de
Saúde do Adolescente e do Jovem da Coordenadoria
de Desenvolvimento da Gestão Descentralizada,
vem ressaltar se compromisso e atenção com esta
faixa etária, traduzindo-se tal preocupação em
ações continuadas e integradas.Ações estas que
tem como principal porta de acesso a Unidade
Básica de Saúde.
Este fluxo reflete tal postura e com responsabilidade
vem alertando os profissionais sobre os principais
riscos e agravos a saúde do adolescente e do jovem,
reafirmando importantes parcerias institucionais e
tendo cuidado com a abordagem de questões mais
polêmicas. Também mostra uma continuidade integrada entre os diversos programas já desenvolvidos
pela Secretaria Municipal de Saúde.
Este fluxo para acolhimento do adolescente e
do jovem na Unidade Básica de Saúde, tem dentre
seus objetivos o de implementar os princípios do
SUS como o de Humanização do Atendimento,
universalidade do acesso com equidade.
Vale ainda ressaltar que a demanda trazida pelo
Adolescente é quase sempre reticente e, muitas vezes, camuflada na forma de “uma dor aqui ou ali
sem maior importância” até que o adolescente sinta
- se seguro para expressar o real motivo que o leva
a pedir ajuda.Nesse sentido é importante Criar um
ambiente preservado e que assegure o sigilo l, visto
que os relatos de experiência de alguns profissionais
e de prevenção de doenças. Estas ações podem se dar
nas unidades de saúde ou em articulações com outros
setores, principalmente a escola, local privilegiado de
inserção dessa população. Estas intervenções devem
combinar aspectos inovadores e estimuladores com a
criação de espaços de inclusão – tais como grupos de
atendimento -, favorecendo processos de identificação
e sensibilização para suas demandas.
Ressalta-se ainda, a questão do início da atividade
sexual nesta fase da vida. O profissional de saúde tem
um papel importante como facilitador de espaços
de educação sexual e prevenção das DST/AIDS,
além da orientação sobre a gravidez e o aborto.
Também é papel da equipe de saúde a orientação
sobre métodos contraceptivos e a disponibilização
destes métodos, alertando sempre os adolescentes de
referem – se aos “sumiços” desses pacientes após
um primeiro contato . Esse sigilo deve ser mantido
mesmo perante seus familiares, desde que não se
incorra em riscos à vida dos adolescentes. Pais ou
responsáveis só poderão ser informados sobre o conteúdo das consultas com o expresso consentimento
dos adolescentes. A ausência de pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento médico aos
adolescentes – embora o envolvimento da família
deva ser estimulado pelos profissionais de saúde -,
seja nas consultas iniciais ou nas de retorno, sendo
que em todas as situações em que se caracterizar a
necessidade da quebra do sigilo , os adolescentes
devem ser informados, tanto das condutas quanto
de suas justificativas.
Este primeiro contato, então, deverá exigir do profissional uma escuta sensível para reconhecer o que
está por trás do verbalizado nos primeiros minutos.
Em se conquistando a confiança inicial (ela passará
por algumas fases e vários encontros posteriores bem
sucedidos para que se estabeleça de fato), cabe pensar
quem é este sujeito que pede cuidado.
Lembrando ainda que o adolescente, embora chegue
pouco aos serviços de saúde porque adoece pouco,
requer atenção através de ações de promoção à saúde
ambos os sexos da necessidade da dupla proteção e
do uso responsável destes recursos (por exemplo, o
uso criterioso da pílula do dia seguinte).
Cabe,ainda, apontar que a Sociedade de Pediatria
de São Paulo recomenda como campo de atuação
do pediatra a faixa compreendida entre 0 e 20 anos
incompletos - referendada pela Sociedade Brasileira
de Pediatria e pela Federação Brasileira das Sociedades
de Ginecologia e Obstetrícia.
Outro aspecto a ser ressaltado nesta introdução,
diz respeito à importância das ações e estratégias multiprofissionais. As ações articuladas e desenvolvidas
pela equipe resultam em intervenções mais eficazes.
Finalmente, as vulnerabilidades para as quais os
profissionais de saúde devem estar atentos quando atendem adolescentes e que podem estar presentes entre as
queixas subliminares, numa abordagem inicial, são:
• dificuldades nas relações familiares (separações,
falta de diálogo, conflitos entre pais e filhos, alcoolismo de um ou ambos os pais, incesto/abuso,
transtorno mental, etc.);
• relação com a escola (evasão escolar, repetência, dificuldade de criação de vínculos, atos de
violência, agressividade, etc.);
37
• uso de álcool e drogas lícitas e/ou ilícitas;
• início da vida sexual (verificar os cuidados
com o próprio corpo e com o do outro, uso de
proteção/preservativo);
• DST/AIDS;
• gravidez (especialmente antes dos 16 anos,
probabilidade de abuso sexual);
• aborto e suas conseqüências (físicas e psicológicas);
• exclusão social (atingindo especialmente as
populações periféricas e levando a inserção no
tráfico de drogas, com risco, entre outros, de
morte precoce por homicídio);
• tentativas/risco de suicídio;
• acidentes de trânsito e outras situações de
violência (como agentes e vítimas);
• violência doméstica e sexual (ver texto e fluxo
em violência, neste manual).
Apresentamos a seguir as queixas mais freqüentes
– procura por atendimento
(queixa imprecisa),
atraso menstrual, corrimento vaginal, desconforto
respiratório, dor ao urinar, dor de cabeça, dor em
membros, dor no baixo ventre, relato de crise convulsiva, vômitos - e as respectivas sugestões de fluxos.
Foram excluídas as queixas relacionadas à violência
doméstica e sexual, abordadas pelo PP Resgate Cidadão
com maior detalhamento, neste manual.
Esperamos que este fluxo possa de fato
se transformar como elemento importante de um
trabalho mais resolutivo acolhedor.
38
FLUXOGRAMA DE ATRASO MENSTRUAL
ATRASO MENSTRUAL*
Recepção Técnica
Atraso
menstrual há mais de 15 dias
Consulta de
Enfermagem
Verificar Vida
Sexual Ativa
Não
Menarca há menos
de dois anos
Identificar
vulnerabilidades
Agendar consulta de
acompanhamento
Sim
Pregnosticon
Orientações em saúde
sexual e reprodutiva
negativo
positivo
Solicitar exames de
rotina do pré-natal
Agendar Consulta
de pré-natal
* Verificar detalhamento do fluxo no Protocolo de Enfermagem da Saúde da Mulher – SMS - 2004
39
FLUXOGRAMA DE CORRIMENTO
VAGINAL
CORRIMENTO VAGINAL
ESTADO GERAL
COMPROMETIDO*
FEBRE DOR NO BAIXO VENTRE
Não
Sim
Prurido Vaginal
Consulta Médica
Não
Orientações gerais de
higiene do períneo e de
saúde sexual e reprodutiva
Sim
Consulta de Enfermagem e
orientação em sexualidade
(DST/AIDS, gravidez)
Seguir fluxograma de
tratamento sindrômico
40
FLUXOGRAMA DE VÔMITO
VÔMITOS
RECEPÇÃO TÉCNICA
INÍCIO AGUDO < 3 DIAS
NÃO
SIM
CONSULTA MÉDICA
ESTADO GERAL
COMPROMETIDO
SINAIS DE DESIDRATAÇÃO
E/OU FEBRE
NÃO
AGENDAR
CONSULTA MÉDICA
SIM
CONSULTA DE
ENFERMAGEM
41
FLUXOGRAMA DE DOR DE CABEÇA
RECEPÇÃO TÉCNICA
PRIMEIRO EPISÓDIO
NÃO
SIM
COMPROMETIMENTO DO
ESTADO GERAL
FEBRE
VÔMITO
SIM
NÃO
INTERFERE NAS
ATIVIDADES
3 OU MAIS
EPISÓDIOS EM 3
MESES
NÃO
ORIENTAÇÃO
TERAPIA
CORPORAL
ATIVIDADE FÍSICA
42
CONSULTA MÉDICA
CONSULTA MÉDICA
SIM
AGENDAR
CONSULTA MÉDICA
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO ADULTO
Elaboração
Marco Antônio Mora
Renato Moraes Alves Fabbre
45
HIPERTENSÃO ARTERIAL – PRESSÃO ALTA (PA)
46
A hipertensão arterial é uma doença comum
entre os adultos, sendo um dos mais importantes
fatores de risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares e cerebrovasculares, como infarto
agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente
vascular encefálico, entre outras. Estudos mostram
que entre 22,3% a 43,9% da população tem hipertensão arterial. Porém é com freqüência pouco
diagnosticada e inadequadamente controlada.
Recomenda-se que todo adulto seja submetido a
pelo menos uma medida anual de pressão arterial,
visto que muitos pacientes, ainda sem o diagnóstico
realizado, são assintomáticos. Uma vez diagnosticada a hipertensão arterial, o paciente deverá ser
acompanhado por equipe multiprofissional, e a periodicidade do seguimento deve ser feita de forma
individualizada.
•dieta
•exercício físico
•evitar álcool e
fumo
Orientações
Gerais
•dor de cabeça
•tontura
•vômitos
•dor no peito
•falta de ar
•alteração visual
•formigamento
Orientações
gerais
Em uso de
medicação
Agendar
consulta
médica
Orientações
gerais
Agendar consulta
médica
Consulta de
enfermagem
Sim
Consulta
médica
PA Diastólica maior
110mmhg
Presença de sinais
de alerta
Não
PA Diastólica
entre 90mmhg110mmhg
Abandono de
medicação
Atendimento de
enfermagem
PA Diastolica
menor 90mmhg
Com diagnóstico de HA em uso de
medicação ou que abandonaram a
medicação
VERIFICAR PA
Consulta
médica
Sim
Agendar consulta
médica
Consulta de
enfermagem
Não
PA Diastólica
Não
Presença de sinais de
alerta
Sim
Consulta
médica
Orientações gerais
Atendimento de
enfermagem
PA< 140X90mmhg
Sem Diagnóstico de HA
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE PRESSÃO ALTA (PA)
Sinais de
Alerta
47
DIABETES MELLITUS
48
O diabetes mellitus acomete 7,6% da população
brasileira entre 30 e 69 anos, chegando atingir 20%
da população acima de 70 anos. Estima-se que na
cidade de São Paulo 9,7% da população seja portadora
de diabetes mellitus. Aproximadamente 50% da população acometida desconhece sua presença, e quase
¼ da população diabética não faz tratamento. É um
importante problema de saúde pública não só pela
sua freqüência, mas também por suas complicações
crônicas que comprometem a qualidade de vida, bem
como diminui a sobrevida. É a 6ª principal causa
básica de morte no Brasil, principal causa de cegueira
adquirida e de amputação de membros inferiores, e
responsável por 30% dos pacientes que internam na
UTI por dor precordial e 26% dos pacientes com
insuficiência renal em programa de diálise.
O rastreamento do diabetes mellitus deve ser
seletivo, devendo-se inicialmente realizar a glicemia
capilar em todos indivíduos com idade 40 anos a
cada 3 a 5 anos, ou com idade inferior a 40 anos,
pelo menos uma vez ao ano, na presença de 3 ou mais
dos seguintes fatores de risco: obesidade, hipertensão
arterial, sedentarismo, doença cardíaca, diabetes na
gravidez, abortos repetidos, mãe de recém-nascido
com mais de 4 kg, e história familiar de diabetes
mellitus. Nos casos sem diagnóstico prévio, na presença de glicemia capilar de jejum 110mg/dl, bem
como < 110mg/dl, mas com 3 ou mais fatores de
risco, deve-se encaminhar o paciente para consulta
médica. As demais orientações seguem o fluxograma
de atendimento de diabetes mellitus.
•Obesidade
•Hipertensão
arterial
•Sedentarismo
•Doença cardíaca
•Diabetes na
gravidez
•Mãe de recémnascido >4Kg
•História familiar
de diabetes
Fatores de
Risco:
•Tremores
•Fraqueza
•Sudorese fria
•Palpitações
•Tontura
•Visão dupla
•Palidez
Hipoglicemia
Hiperglicemia
•Muita sede
•Muita fome
•Urinar muitas vezes
•Distúrbio visual
•Dor de estômago
Sinais de
Alerta:
Sim
Domicílio
Não
Consulta de
enfermagem
Diagnóstico
anterior de
diabetes
Agendar
consulta médica
111-180
Consulta
médica
>180
Glicemia capilar
60-110
Agendar consulta médica
Consulta
médica
<60
Jejum
Com ou sem diagnóstico
anterior de diabetes
Sim
Sim
Não
Domicílio
Consulta
médica
>200
Agendar
consulta médica
Consulta de
enfermagem
Diagnóstico
anterior de
diabetes
Sem jejum
140-200
Não
Sim
Agendar
consulta médica
60-140
Agendar consulta médica
Consulta
médica
<60
Não
Diagnóstico anterior de diabetes
mais fatores de risco
Sinais e sintomas de Hiper ou Hipoglicemia
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DIABETES
49
DOR DE CABEÇA – (CEFALÉIA)
50
A dor de cabeça é um dos sintomas mais comuns
da espécie humana. Praticamente todas as pessoas,
em algum momento da vida já sofreram ou
sofrerão de dor de cabeça. Apesar de freqüente,
ela é mal diagnosticada e tratada. Na maioria
das vezes é de intensidade leve, de curta duração,
porém em alguns casos pode ser incapacitante,
prejudicando as atividades da vida diária e a
qualidade de vida. Qualquer uma das estruturas da
cabeça pode sofrer processos dolorosos, incluindo
músculos, vasos, nervos, ossos, dentes, olhos e
seios da face. Dentre estes, os mais comuns são
os músculos e vasos. Existem registrados mais de
150 tipos diferentes de dor de cabeça, cada um
com seu quadro clínico peculiar e seu tratamento
diferenciado. Elas podem ser classificadas como:
1) primárias, ou seja, onde não há um distúrbio
anatômico (cefaléias funcionais), que são as mais
comuns, como a enxaqueca, cefaléia tensional,
entre outras; 2) secundárias, que abrangem
uma grande variedade de dores causadas pelos
mais diversos motivos: traumatismos cranianos,
tumores, doenças inflamatórias, infecções, dor
de dente, entre outras. A avaliação inicial deve ser
feita priorizando os sinais de alerta como a medida
da pressão arterial e temperatura, bem como a
investigação do comprometimento das atividades
diárias, para a condução correta do caso.
51
•Permanecer em
local sem ruído
e com pouca
luminosidade
•Verificar
alimentação e
hidratação
•Acuidade visual
•Uso habitual de
analgésico
Orientações
Gerais:
consulta médica
Agendar
Orientações gerais
Atendimento de
enfermagem
Sem vômito
Sem náuseas
Sem febre
PA normal
BEG
Agendar consulta
Consulta de
enfermagem
Atividades diárias
comprometidas
•PA normal
Sem febre
Diagnostico prévio de
enxaqueca
Medir PA e
Temperatur a
CEFALÉIA
DOR DE CABEÇA
Consulta médica
ou febre
Atividades diárias
comprometidas e PA Distólica
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR DE CABEÇA
DOR DE ESTÔMAGO – (DOR NO ABDOME)
52
O abdome é a região do corpo limitada
superiormente pelo tórax (região dos pulmões e
coração) e inferiormente pela pelve. O estômago
é uma das estruturas contidas no abdome e é uma
causa freqüente de dor entre os adultos. Porém
outros órgãos também estão dentro do abdome, e
podem ser causa de dor. São eles: intestino, fígado,
pâncreas, vesícula biliar, baço, rins, músculos e
ligamentos. Além disso, órgãos que não estão no
abdome podem simular dor de estômago, como
por exemplo angina e infarto agudo do miocárdio,
ou pneumonia. A dor sentida no abdome é variável
dependendo do órgão acometido, devendo-se
observar se há presença de sinais de alerta que
possam justificar atendimento imediato.
Sinais de Alerta
• história de
sangramento
digestivo
• vômitos ou febre
• sudorese fria
• palidez
• dor no peito com
irradiação para o
braço esquerdo e
para as costas
Agendar consulta
médica
Agendar
consulta
médica
Consulta
médica
Sinais de alerta
presentes
Consulta de
enfermagem
Atendimento de
enfermagem
Sinais de alerta
ausentes
•Com dor no momento ou início há
mais de 3 dias
•Sem febre
•Sem dor no momento
•BEG
DOR DE ESTÔMAGO
Consulta
médica
•Inicio há menos de 3 dias
• queda do estado geral
•Sinais de alerta presentes
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE DOR DE ESTÔMAGO
53
LOMBALGIA
54
Lombalgia é toda condição de dor localizada na
região inferior das costas. Quando esta se irradia
para um ou ambos membros inferiores é chamada
de lombociatalgia, e quando tem início na raiz da
coxa, ultrapassando o (s) joelho (s), denominase ciatalgia ou ciática. É uma queixa freqüente
entre os adultos, podendo ser incapacitante em
algumas situações. Várias causas podem levar
à lombalgia, desde causas mais simples, como
postura errada, até mais graves como infiltração
de algumas formas de câncer na coluna. Causas
infecciosas, como, por exemplo, infecção renal, e
que comprimem a raiz nervosa, como hérnia de
disco e artrose, também merecem destaque. Para o
tratamento correto da lombalgia deve-se conhecer
a causa básica, merecendo uma avaliação rápida
nas condições de início recente acompanhadas de
sinais de alerta, como febre, sintomas urinários,
limitação para marcha, formigamento, diminuição
de temperatura ou alteração da cor em membro
inferior afetado.
Agendar consulta
médica
•Dor crônica
•Sem limitação de
movimentos
•Sem sinais de alerta
Agendar consulta
médica breve
Atendimento de
enfermagem
•Sintomatologia constante e
progressiva
•Perda de peso
•Dor noturna considerável
Agendar consulta
médica breve
Consulta
médica
Dor de forte intensidade com:
•Limitação para marcha e/ou
formigamento para membro
inferior
•Alteração de cor ou baixa
temperatura de membro
inferior
DOR LOMBAR
Consulta
médica
Dor de forte intensidade com:
•Febre
•Dor para urinar
•Retenção de urina
•Náuseas e vômitos
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE LOMBAGIA
Sinais de Alerta
• Perda de peso
• Dor noturna
considerável
• Formigamento,
alteração de cor
ou temperatura de
membro inferior
• Febre
• Dor para urinar
ou retenção de
urina
• Náuseas e vômito
55
TOSSE
56
A tosse é um reflexo do aparelho respiratório,
habitualmente conseqüência de um processo
irritativo. Existem basicamente dois tipos de
tosse, a seca, onde não há presença de muco, e
a produtiva, onde a secreção se movimenta e é
eliminada. Muitos fatores podem causar a tosse:
infecção, alergias, asma, fumaça de cigarro, corpo
estranho na garganta, refluxo ácido do estômago,
alguns medicamentos, câncer de pulmão, entre
outros. Portanto a tosse pode ser sinal de alerta de
muitas doenças. Sendo assim, pode-se dizer que a
tosse em si não é problemática, mas é importante
conhecer e tratar a sua causa básica. No nosso
meio deve-se estar alerta especialmente quanto
a possibilidade da tuberculose pulmonar, causa
freqüente e transmissível.
FLUXOGRAMA DE TOSSE
Tosse ká mais de 3 semanas
Não
Sim
Medir temperatura
Tosse com secreção
Não
Com febre
Consulta
médica
Sim
Sem febre
Atendimento
de
enfermagem
Orientações
Gerais
Atendimento de
enfermagem
•Coleta de exame
de escarro
•Orientação como
colher 2º exame em
casa ao acordar *
Orientações
Gerais
Agendar consulta de
enfermagem na semana
Domicilio
Agendar consulta
médica
Agendar consulta
médica
* Manual de Tuberculose do Ministério da Saúde
57
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
Sociedade Brasileira de Hipertensão Arterial;
Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade
Brasileira de Nefrologia.
2.
Consenso
Brasileiro
de
Diabetes.
Recomendações de Normas e Condutas para o
Diagnóstico e Tratamento do Diabetes Mellitus.
Sociedade Brasileira de Diabetes, 2000.
3. Dor de Cabeça. Edgard Raffaelli Jr & Orlando
J. Martins; 4ª Edição, Editora Lemos, São Paulo,
2001.
4. Clínica Médica . Charles D. Forbes & Willian
F. Jackson; 1ª Edição brasileira, Editora Manoele,
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e lombociatalgias. Sociedade Brasileira de
Reumatologia, 2001.
6. Goldberg T.H. & Chavin S.C. Preventive
medicine screening in older adults. J. Am. Geriatr.
Soc., 1999; 47 (1): 122-123.
7.Tratado de Geriatria e Gerontologia. Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontologia; 1ª Edição,
Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, 2002.
8. Manual de Hipertensão Arterial e Diabetes
Mellitus, Ministério da Saúde, 2002.
58
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DA MULHER
Elaboração :
Jael Barbosa de Albuquerque
Carlos Eduardo Vega
Elisabete Aparecida Pinto
Júlio Mayer de Castro Filho
Luis Carlos Pazero
Rute Barreto Ramos
Rute Loreto S.Oliveira
Patrícia Pereira de Salve
Colaboração:
Naira Regina dos Reis Fazenda
Patrícia Luna
61
RISCOS / VULNERABILIDADES - SAÚDE DA MULHER
62
O grande desafio que o Serviço Público enfrenta
é atender a toda mulher que procura a Rede Básica
de Saúde no contexto da integralidade. Isso significa
responder de forma individualizada às necessidades
da usuária, considerando as relações de gênero, familiar e social em que vive, compreendendo suas
especificidades promovendo assim a saúde e qualidade de vida.
A equipe do Acolhimento tem um papel fundamental nesse processo já que é responsável pela
primeira abordagem desta mulher. Nesse contato
inicial com o serviço de saúde, se estabelece um
vínculo importante pela escuta que, se adequada,
possibilita o levantamento ampliado e real de suas
queixas, nem sempre claramente verbalizadas; isto
é, o profissional de saúde deve tentar apreender,
desde o primeiro contato com a usuária, a possível
interferência das questões psico-afetivos ou do meio
em que vive sobre os sinais e sintomas representados
no corpo. Dessa forma poderá se ter claro, também,
quais os fatores de risco , vulnerabilidades e possíveis
agravos à saúde a que está exposta ( biológicos, étnico–raciais, sociais e de gênero), de forma a agilizar o
fluxo e ampliar a resolutividade do seu atendimento.
É fundamental , para isso, integrar a ações desde o
acolhimento , com todos os profissionais e serviços
pertinentes.
È necessário ainda, ampliar as ações de Saúde
Reprodutiva e Sexual, além do atendimento imediato das demandas de anticoncepção. As unidades
básicas de saúde são a porta de entrada das ações de
planejamento familiar, promovendo o atendimento
individual e em grupo, realizado por equipe multidisciplinar, objetivando informar as características
dos métodos, suas vantagens e desvantagens e dessa
forma criar um espaço de escolha livre e informada;
incorporando, ainda, as questões relacionadas às Infecções Sexualmente Transmissíveis/ AIDs com ênfase
na utilização da dupla proteção (evitar a gestação
não programada e DST/AIDS).
das queixas e promovendo também a reinserção
social da mulher idosa.
No Acolhimento é possível, portanto, detectar
situações de violência doméstica e/ou sexual, sendo
a Unidade de Saúde o espaço de apoio às mulheres
que vivenciam essa situação.
Assim, a saúde da mulher envolve desde o acolhimento, o cuidado com todos os aspectos que dizem
respeito à sua vida; aumenta-se a participação das
usuárias na atenção à saúde, possibilitando ainda
que julgue as situações que a ela se apresentam.
Considerando-se a feminização do envelhecimento populacional legitima-se a atenção básica
como campo de abordagem da mulher no processo de envelhecimento, especialmente durante
o climatério/menopausa. È de responsabilidade da
unidade de saúde desenvolver um trabalho multidisciplinar , incorporando ao atendimento médico
individual ações em grupo que colaborem para o
entendimento dessa fase de vida, para a resolução
Área Temática de Saúde da Mulher tem então, desenvolvido ações nos vários ciclos de vida das mulheres
e recomenda que, em todo atendimento à mulher ,
deverá ser oportunizado: a coleta do Papanicolaou e
prevenção do câncer de mama, a inclusão da discussão
da saúde sexual e reprodutiva, o levantamento de
situações de exclusão e de violência sexual e doméstica
tendo em mente as seguintes vulnerabilidades:
63
Considerando como objetivo humanizar o atendimento prestado às mulheres no ciclo gravídicopuerperal e visando a redução da mortalidade e da
64
morbidade materna e do recém-nascido, é necessário
na prática a identificação dos fatores de risco na
gestantes:
FLUXOGRAMA PARA ATENDIMENTO
DE ATRASO MENSTRUAL
ATRASO MENSTRUAL
Atraso
menstrual com exposição à
risco de gestação*
Realizar teste
Pregnosticon
negativo
positivo
Solicitar exames de
rotina do pré-natal
Abordar o significado da
gravidez
Repetir teste após 7 dias
com primeira urina
negativo
Se persistir amenorréia,
solicitar beta HCG
Agendar Consulta
de Enfermagem
negativo
Desejo de
contracepção
* Se adolescente
Desejo de
engravidar
observa o Fluxo da
Atenção à Saúde do
Adolescente
não
sim
Grupo de
Planejamento
Familiar
Orientar
prevenção de
DST/AIDS
Agendar consulta
médica
65
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE SANGRAMENTO VAGINAL
SANGRAMENTO
VAGINAL
Apresenta qualquer sinal
de alerta ?
• Gestante
• Atraso menstrual com duração
maior que sete dias
• Dor no baixo ventre
• Febre (temp. > 37,8º C)
• Tontura
• Desmaios
• Intensidade do sangramento
(coágulos, troca maior de 5
absorventes por dia)
Não
Agendar
Consulta médica
(dentro de 7 dias)
66
Sim
Consulta médica
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR AO URINAR
DOR AO URINAR
Apresenta qualquer sinal
de alerta ?
SINAIS DE ALERTA
• Gestante ou
• Febre (T maior de
37,8ºC),
• Náuseas / vômitos,
• Ardor intenso toda vez
que urina,
• Dor lombar intensa
• Situações de violência*
Não
Consulta de Enfermagem
Sim
Consulta médica
*Em situação de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência–rede ambulatorial
67
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE CORRIMENTO VAGINAL
CORRIMENTO VAGINAL
Apresenta qualquer sinal
de alerta ?
SINAIS DE ALERTA
• Ardor intenso toda vez que
urina ou
• Dor no baixo ventre,
• Febre
• Situações de violência*
Não
Tem prurido Vaginal?
Não
Sim
Consulta médica
Sim
* Em situações de violência referir-se
ao fluxo de atendimento de casos de
violência – rede ambulatorial.
** Ver Protocolo de Enfermagem
– Atenção à Saúde da Mulher
Orientações gerais de
higiene do períneo
Investigar
Seguir Fluxograma
Realização do Exame de
Papanicolaou
68
Consulta de Enfermagem
Seguir Fluxograma de
Tratamento sindrômico
Corrimento vaginal**
FLUXOGRAMA DE DOR / CAROÇO
NA MAMA
DOR / CAROÇO NA
MAMA
Apresenta qualquer sinal
de alerta ?
SINAIS DE ALERTA
• Tem caroço na mama ou
• Vermelhidão e/ou calor na
mama,
• Mudança no aspecto da pele da
mama,
• Sai líquido do mamilo
• Climatério ou pós-menopausa
• Situações de violência*
Não
Consulta de Enfermagem
Sim
Consulta médica
imediata
*Em situação de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência–rede ambulatorial.
69
FLUXOGRAMA PARA REALIZAÇÃO
DO EXAME DE PAPANICOLAU
EXAME DE
PAPANICOLAU
Busca ativa em todos os setores
da UBS, na comunidade, grupos
e visitas domiciliares.
Avaliar os exames de citologia
oncótica anteriores
Realizou o
exame, mas
não tem o
resultado
Nunca fez o
exame
Realizar o exame
o mais breve
possível
Tem um
resultado
normal há mais
de um ano
Orientar retorno anual e
Papanicolau a cada
3 anos
Orientar sobre prevenção
de DST/AIDS
Diagnóstico Prevenção de câncer
de mama, contracepção
70
Tem 2
ou mais
resultados
consecutivos
sendo as
citologias
normais
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO
DE DOR NO BAIXO VENTRE
DOR NO BAIXO
VENTRE
Apresenta qualquer
sinal de alerta ?
SINAIS DE ALERTA
• 1º episódio OU
atraso menstrual,
• febre (Tmaior de 37,8ºC),
• desmaio,
• dor ao urinar,
• náuseas,vômitos,
• corrimento vaginal
• Situações de violência*
Não
Agendar
consulta médica
Sim
Consulta médica
*Em situação de violência referir-se ao fluxo de atendimento de casos de violência–rede ambulatorial
71
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO IDOSO
Helaine Vescio
Marília Anselmo Viana da Silva Berzins
Rosana Diaz Burguez
Sérgio Márcio Pacheco Paschoal
75
ACOLHIMENTO E
ENVELHECIMENTO
Tudo aquilo que fizermos com cuidado significa
uma força contra a entropia, contra o desgaste,
pois prolongamos a vida e melhoramos as
relações com a realidade.
Leonardo Boff
Este documento pretende oferecer aos profissionais
da rede de saúde da Secretaria Municipal de Saúde
um instrumento básico e inicial que favoreça a
reflexão do processo de envelhecimento. A intenção
não é esgotar o assunto. Não está contemplado no
documento o fluxo de encaminhamento para a
Recepção Técnica. Faremos isso posteriormente,
contemplando principalmente, as cinco patologias
mais prevalentes nos idosos: Hipertensão Arterial,
Diabetes Mellitus, Doenças Cardiovasculares,
Osteoarticulares e Depressão. O presente
texto inicialmente considera o processo do
envelhecimento populacional como uma grande
conquista da humanidade; em seguida, apresenta
o conceito do cuidado segundo Leonardo Boff
, apresenta alguns dos principais mitos do
envelhecimento presentes na sociedade e por fim
apresenta o capítulo do Estatuto do Idoso que
define os direitos na área da saúde.
O envelhecimento populacional – aumento
da proporção de idosos na população - é uma
realidade na nossa sociedade. Viver mais e
conseqüentemente prolongar a vida foi uma das
maiores conquistas que a humanidade alcançou
no século passado. Grandes esforços da ciência
foram empreendidos para que a espécie humana
pudesse superar as baixas expectativas de vida
predominantes nos séculos anteriores. Mas, não
76
basta apenas viver mais. Hoje, o grande desafio da
gerontologia é investir em esforços que possam dar
mais qualidade de vida aos idosos.
O envelhecimento populacional é um fenômeno
que diz respeito a todos, não ficando circunscrito
apenas aos cidadãos maiores de 60 anos. Os
profissionais de saúde têm uma grande importância
uma vez que são os implementadores e executores
das políticas públicas de saúde para atendimento
deste segmento etário.
Ao pensar em saúde e em acolhimento não podemos
excluir o conceito de cuidado. Segundo Leonardo
Boff, o cuidado significa uma relação amorosa
para com a realidade, importa um investimento
de zelo, desvelo, solicitude, atenção e proteção
para com aquilo que tem valor e interesse para
nós. De tudo o que amamos, também cuidamos
e vice-versa. Pelo fato de sentirmo-nos envolvidos
e comprometidos com o que cuidamos, cuidado
comporta também preocupação e inquietação. O
cuidado e a cura devem andar de mãos dadas, pois
representam dois momentos simultâneos de um
mesmo processo.
Quem é o idoso?
Segundo a ONU, nos países em desenvolvimento,
idoso é a pessoa com idade igual ou superior a 60
anos. A Política Nacional do Idoso e o Estatuto do
Idoso assim também definem cronologicamente
a pessoa idosa. Nos países desenvolvidos o recorte
etário é 65 anos. A população idosa do município
de São Paulo, segundo os dados coletados no Censo
IBGE 2000 era de 972.199 pessoas, representando
9,32% da população total. Na distribuição por
sexo, 40,5% são homens e 59,5% são mulheres
distribuídos nas 31 subprefeituras da cidade. Na
subprefeitura de Pinheiros, 19% da população é
idosa enquanto na Cidade Tiradentes, apenas 3%
da população tem mais de 60 anos.
A – MITOS DO
ENVELHECIMENTO
Vamos a seguir, indicar questões a seres
desmistificadas – “Mitos do Envelhecimento”
– os quais julgamos ser necessário abordar com o
propósito para uma melhor assistência ao idoso:
1. Velhice NÃO é doença
Infelizmente um grande número de pessoas
chega no envelhecimento em más condições de
saúde e com perdas funcionais consideráveis.
Mas esta constatação não nos permite afirmar
que velhice seja sinônimo de doença. A
qualidade de vida de uma pessoa na velhice
depende tanto das condições socioeconômicas
e culturais que ela encontrou ao longo de sua
vida quanto na adoção de hábitos saudáveis.
Envelhecemos conforme vivemos.
Envelhecer é um processo do sujeito que
vive o seu próprio tempo de forma particular
e peculiar. O grande desafio das políticas
públicas de saúde dos idosos é manter ao
máximo a capacidade funcional através da
adoção de programas de promoção e proteção
da saúde e prevenção das doenças, evitando a
fase de dependência. É cada vez mais freqüente
encontrarmos idosos com idade avançada sem
incapacidades. As pesquisas indicam que 82%
dos idosos estão bem de saúde, mantendo sua
independência e autonomia.
2. Idoso NÃO volta a ser
criança
Há um entendimento popular que “velho é uma
criança grande” ou que “velho volta a ser criança.”
Isso é falso e encobre o estereótipo da fragilidade
da velhice e que pretende segregar a uma condição
de inferioridade. É muito comum vermos
profissionais tratando os idosos como se fossem
crianças, chamando-os por nomes diminutivos
(vózinha, queridinha, bonitinha, lindinha, etc)
e dirigem-se a eles falando com infantilidade e
muitas vezes além das palavras, agem tentando
erguê-los como se fossem deficientes físicos e
necessitassem de ajuda, mesmo que não precisem.
Não devemos tratar os idosos como tratamos as
crianças. Devemos tratá-los como sujeitos que
têm suas particularidades e que continuam a
necessitar da atenção individual que esta fase da
vida necessita.
3. Os idosos NÃO são todos
iguais.
O envelhecimento de um individuo é e sempre será
diferente do envelhecimento do outro. Cada sujeito
tem a sua própria velhice e, conseqüentemente, as
velhices são incontáveis. As mudanças biológicas
ocorrem em todos os seres humanos, porém, as
mudanças não se processam de forma igual. Cada
um de nós possui o seu ritmo próprio de mudança.
Nem todos os idosos são surdos, cegos, ranzinzas,
implicantes, sábios, amáveis, ou quaisquer outros
adjetivos e designações que pretendemos dar.
Assim como as crianças, adolescentes, jovens
e adultos têm suas particularidades, os idosos
também as têm. Não podemos compreender o
indivíduo pela generalização, pois sabemos que
cada um de nós envelhece a seu próprio tempo e
de modo particular e singular.
4. A velhice é a melhor idade?
Há uma forte tendência nos trabalhos com idosos
denominar esta fase da vida como sendo “a melhor
77
idade”. Há muitos idosos que podem chegar nesta
fase da vida e avaliarem que de fato ela é a melhor
idade de suas vidas. Isso é um critério de análise
individual. Não podemos concordar que isso seja
uma generalização para todos os idosos. Devemos
ter o cuidado de não esconder atrás da designação
“melhor idade” um eufemismo que encubra as
desigualdades presentes na sociedade e que afaste
dos idosos a reflexão do lugar que o velho tem na
vida social. Ao mesmo tempo, dizer que é no
envelhecimento que se alcança a melhor idade é
desconsiderar o princípio de uma sociedade para
todas as idades, é desconsiderar que os jovens, as
crianças e adultos, talvez também considerem que
estejam na melhor idade. Portanto, melhor idade
é aquela em que a pessoa está feliz consigo mesma,
independente da sua idade cronológica.
5. Os idosos NÃO são um peso
para a sociedade
Pensar que os idosos são um peso para a sociedade
é um equívoco muito grande. Faz parte do
senso comum retratar os idosos como um fardo
econômico para o sistema social, principalmente
responsabilizando-os pela crise da Previdência e do
sistema de saúde. Neste discurso torna-se presente
um falso discurso de que o envelhecimento é um
problema social. Camarano, pesquisadora do
IPEA, aponta que no Brasil houve um aumento do
número de famílias que estão sendo sustentadas
por idosos. E vai mais além: a qualidade de vida
dessas famílias em comparação com aquelas que
não são sustentadas por idosos é bem melhor.
Devido à miséria e à crise de trabalho, é cada vez
mais freqüente encontrarmos duas ou três gerações
vivendo com idosos e muitas vezes, a aposentadoria
ou pensão são a única fonte de renda estável dessas
famílias.
6. Velhice NÃO é sinônimo da
perda da autonomia.
A grande maioria dos idosos é absolutamente
capaz de decidir sobre seus interesses e desejos.
Manter a autonomia enquanto se envelhece é a
chave de vida para todas as pessoas e das políticas
públicas que contemplam o segmento idoso.
A presença ou não de uma ou mais doenças
crônicas não deve significar que o idoso perdeu
a capacidade de gerir sua própria vida. Incentivar
e promover a preservação e o respeito pela
autonomia deve ser prática freqüente nas ações de
atendimento a população idosa ao mesmo tempo
que se deve investir para manter a independência
por um maior tempo possível.
7. “Isso” NÃO é normal da
idade.
Muitos idosos, famílias e até mesmo alguns
profissionais manifestam na vida diária a crença
que as doenças que acometem os idosos são
“normais da idade” e, portanto não há nada
que possa ser feito e resta tratar os idosos com
certa displicência e descrença na capacidade
de recuperar a saúde. Essas crenças exercem
uma influência muito intensa e negativa
nos sujeitos, podendo ocorrer por parte das
pessoas a desconsideração pelas queixas que são
encaminhadas aos serviços de saúde. Pensar
que incontinência urinária, perda de memória,
alteração da sexualidade, tristeza, apatia, perdas
sensoriais, hipertensão arterial, osteoporose,
tremores, perda de equilíbrio são normais nos
idosos, e não escutar a queixa e investigar as
manifestações das queixas dos idosos pelo fato de
achar que isso é normal da idade, pode ser um
equívoco com sérias conseqüências.
78
8. O idoso NÃO é excluído de
ter uma boa qualidade de vida
O envelhecimento é uma experiência
heterogênea. Cada indivíduo pauta sua vida
de acordo com padrões, normas, expectativas,
desejos, valores, experiências e princípios
diferentes dos outros. A qualidade de vida
em idosos e sua avaliação sofrem os efeitos de
numerosos fatores, entre eles os preconceitos dos
profissionais e dos próprios idosos em relação
à velhice. O dono da vida, no caso, o idoso,
deve ter participação ativa na avaliação do que
é melhor e mais significativo para ele, pois o
padrão de qualidade de cada vida é um fenômeno
altamente pessoal. Sabemos que o consenso
sobre qualidade de vida envolve as dimensões
física, social, psicológica e espiritual. Esta é uma
questão não apenas ética, mas metodológica.
Outros imperativos éticos devem ser atendidos
pelo profissional que cuida de idosos, entre eles o
do direito à autonomia e à dignidade.
9. A dieta do idoso NÃO deve
ser restrita
A nutrição é um dos aspectos de grande
importância na manutenção e recuperação da
saúde em todas as fases da vida. Exerce um papel
fundamental na prevenção e controle de doenças
crônicas não transmissíveis, cuja prevalência
tem aumentado entre os idosos. Uma avaliação
geriátrica abrangente deve abordar aspectos
clínicos, estado funcional e variáveis psicológicas
e sociais. Dentre os aspectos clínicos, um dos mais
importantes é o estado nutricional. No processo
de envelhecimento normal ocorrem alterações
fisiológicas e biológicas que afetam a alimentação e
nutrição do idoso. Cabe lembrar, no entanto, que
uma intervenção nutricional junto ao paciente
idoso é de grande ajuda não só para retardar
como para evitar o aparecimento de determinadas
doenças ou até mesmo diminuir a gravidade das
mesmas. Existem técnicas para a avaliação do
estado nutricional ou mesmo do risco nutricional
e que podem ser aplicadas a nível ambulatorial,
contribuindo para melhorar o estado nutricional
do paciente idoso, evitando que entre num quadro
de desnutrição com sérias conseqüências para a sua
saúde.
10. Outros mitos
Há ainda muitos mitos que se manifestam
freqüentemente nas condutas de profissionais que
trabalham com idosos e que desejamos citá-los:
•
•
Idoso não pode realizar atividade física
Ele ou ela é muito velho para ser
submetido a isto (procedimentos,
hospitalização, cirurgias)
•
UTI não é local de velho.
B - ESTATUTO DO IDOSO (E. I ).
O Estatuto do Idoso é uma grande conquista
dos idosos e tem como objetivo principal a
regulamentação dos direitos dos cidadãos com
mais de 60 anos. Para que ele possa valer e ser
cumprido, o poder público, a sociedade e os
idosos, principais protagonistas do Estatuto,
zelem pela observância dos direitos conquistados
no instrumento legal.
Apresentamos a seguir alguns pontos importantes
que julgamos ser do conhecimento e interesse dos
profissionais da saúde. São eles:
•
Até a aprovação pelo Congresso Nacional,
79
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
80
o Estatuto do Idoso percorreu um longo
caminho de 20 anos de discussões. Iniciou
em 1983 e se consolidou até meados da
década de 90.
1997: aprovado o Projeto de Lei 3.561/97
de autoria do Deputado Paulo Paim.
O Estatuto do Idoso foi aprovado por
unanimidade pelo plenário da Câmara dos
Deputados na noite de 21 de Agosto de
2003.
No dia 1º de Outubro de 2003 - Dia
Internacional do Idoso - foi sancionado
pelo presidente Luiz Inácio Lula da Silva.
Passou a vigorar em 1º de janeiro de
2004.
O estatuto é Lei Federal nº 10.741/2003
de 1º de outubro de 2003.
É dever da família, da sociedade e do
poder público assegurar ao idoso, com
absoluta prioridade, o efetivo direito à
vida, à saúde, a alimentação, ao transporte,
à moradia, à cultura, ao esporte, ao lazer,
ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à
dignidade, ao respeito e à convivência
familiar e comunitária;
Para garantir o cumprimento do que
estabelece, o EI transforma em crime, com
penas que vão até 12 anos de prisão para
maus-tratos a pessoas idosas.
Proíbe a discriminação do idoso nos
planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados por idade;
Garante aos idosos descontos em atividades
culturais e de lazer;
Assegura aos idosos com mais de 65 anos
que vivem em famílias carentes o beneficio
de um salário mínimo;
•
•
Garante prioridade do idoso na compra
de unidades em programas habitacionais
públicos.
O Art. 3º, no parágrafo único garante ao
idoso prioridade no:
I -atendimento preferencial imediato e
individualizado junto aos órgãos públicos e
privados prestadores de serviços à população;
II – preferência na formulação e na execução
de políticas sociais públicas específicas;
III – destinação privilegiada de recursos
públicos nas áreas relacionadas com a proteção ao
idoso;
IV – viabilização de formas alternativas de
participação, ocupação e convívio do idoso com as
demais gerações;
V – priorização do atendimento do idoso
por sua própria família, em detrimento do
atendimento asilar, exceto dos que não a possuam
ou careçam de condições de manutenção da
própria sobrevivência;
VI – capacitação e reciclagem dos recursos
humanos nas áreas de geriatria e gerontologia e na
prestação de serviços aos idosos;
VII – estabelecimento de mecanismos que
favoreçam a divulgação de informações de caráter
educativo sobre os aspectos biopsicossociais de
envelhecimento;
VIII – garantia de acesso à rede de serviços de
saúde e de assistência social locais.
Transcrevemos o capítulo do Estatuto do Idoso
que diz respeito a SAÚDE:
CAPÍTULO IV
Do Direito à Saúde
Art. 15. É assegurada a atenção integral à
saúde do idoso, por intermédio do Sistema
Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso
universal e igualitário, em conjunto articulado e
contínuo das ações e serviços, para a prevenção,
promoção, proteção e recuperação da saúde,
incluindo a atenção especial às doenças que afetam
preferencialmente os idosos.
§ 1o A prevenção e a manutenção da saúde do
idoso serão efetivadas por meio de:
I – cadastramento da população idosa em base
territorial;
II – atendimento geriátrico e gerontológico em
ambulatórios;
III – unidades geriátricas de referência, com
pessoal especializado nas áreas de geriatria e
gerontologia social;
IV – atendimento domiciliar, incluindo a
internação, para a população que dele necessitar
e esteja impossibilitada de se locomover, inclusive
para idosos abrigados e acolhidos por instituições
públicas, filantrópicas ou sem fins lucrativos e
eventualmente conveniadas com o Poder Público,
nos meios urbano e rural;
V – reabilitação orientada pela geriatria e
gerontologia, para redução das seqüelas decorrentes
do agravo da saúde.
§ 2 Incumbe ao Poder Público fornecer
aos idosos, gratuitamente, medicamentos,
especialmente os de uso continuado, assim como
o
próteses, órteses e outros recursos relativos ao
tratamento, habilitação ou reabilitação.
§ 3o É vedada a discriminação do idoso
nos planos de saúde pela cobrança de valores
diferenciados em razão da idade.
§ 4o Os idosos portadores de deficiência ou
com limitação incapacitante terão atendimento
especializado, nos termos da lei.
Art. 16. Ao idoso internado ou em observação
é assegurado o direito a acompanhante, devendo
o órgão de saúde proporcionar as condições
adequadas para a sua permanência em tempo
integral, segundo o critério médico.
Parágrafo único. Caberá ao profissional de saúde
responsável pelo tratamento conceder autorização
para o acompanhamento do idoso ou, no caso de
impossibilidade, justificá-la por escrito.
Art. 17. Ao idoso que esteja no domínio de suas
faculdades mentais é assegurado o direito de optar
pelo tratamento de saúde que lhe for reputado mais
favorável.
Parágrafo único. Não estando o idoso em
condições de proceder à opção, esta será feita:
I – pelo curador, quando o idoso for
interditado;
II – pelos familiares, quando o idoso não tiver
curador ou este não puder ser contactado em
tempo hábil;
III – pelo médico, quando ocorrer iminente
risco de vida e não houver tempo hábil para
consulta a curador ou familiar;
IV – pelo próprio médico, quando não houver
curador ou familiar conhecido, caso em que deverá
comunicar o fato ao Ministério Público.
80a
Art. 18. As instituições de saúde devem atender
aos critérios mínimos para o atendimento às
necessidades do idoso, promovendo o treinamento
e a capacitação dos profissionais, assim como
orientação a cuidadores familiares e grupos de
auto-ajuda.
Art. 19. Os casos de suspeita ou confirmação de
maus-tratos contra idoso serão obrigatoriamente
comunicados pelos profissionais de saúde a
quaisquer dos seguintes órgãos:
I – autoridade policial;
II – Ministério Público;
III – Conselho Municipal do Idoso;
IV – Conselho Estadual do Idoso;
V – Conselho Nacional do Idoso.
Uma reflexão sobre qualidade de vida e
envelhecimento
A natureza abstrata da expressão “Qualidade
de Vida” explica porque uma boa qualidade
tem significados diferentes pessoas, em lugares e
ocasiões diferentes. É por isso que há inúmeras
conceituações de qualidade de vida; talvez
80b
cada indivíduo tenha o seu próprio conceito.
Assim, qualidade de vida é um conceito que está
submetido a múltiplos pontos de vista e que tem
variado de época para época, de país para país, de
cultura para cultura, de classe social para classe
social e até mesmo de individuo para individuo.
Mais que isso, varia para um mesmo indivíduo,
conforme o decorrer do tempo e como função
de estados emocionais e de ocorrência de eventos
cotidianos, sócio-históricos e ecológicos.
Embora não haja definição consensual de
qualidade de vida, há concordância considerável
entre os pesquisadores acerca de algumas
características do construto. Três características
principais são compartilhadas por diversas correntes
de opinião: subjetividade, multidimensionalidade e
bipolaridade.
Não é subjetividade total, pois há condições
externas às pessoas, presentes no meio e nas
condições de vida e trabalho que influenciam e
avaliação que fazem de sua qualidade de vida.
Quanto à multidimensionalidade é consenso
entre os pesquisadores de que a qualidade de
vida inclui pelo menos três dimensões: a física,
a psicológica e a social. A dimensão espiritual
também pode ser acrescentada.
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE OCULAR
Ligia Santos Abreu Caligaris
Erica Viggiani Bicudo
Denize Calvo Costa
Roseana Nazaré Queiroz da Costa
83
CONJUNTIVITES
INTRODUÇÃO
84
Conjuntivite é a inflamação da camada superficial
do olho chamada conjuntiva podendo ser infecciosa
ou não. A infecciosa é causada por vírus ou bactérias.
A não infecciosa pode ser de causa química, alérgica
ou primaveril e não são transmissíveis.
A importância da conjuntivite infecciosa está na
sua rápida propagação, geralmente transformandose em epidemia. Os agentes etiológicos virais mais
comuns são os adenovirus e os enterovirus.
A transmissão ocorre de pessoa a pessoa principalmente por objetos contaminados (equipamentos
oftálmicos, toalhas, travesseiros, lenços, lápis, copos,
etc), quando não são observados cuidados de higiene pessoal. Dissemina-se rapidamente em ambiente
fechado como escola, creche, escritório.
A infecção confere imunidade tipo-específica.
Não existem vacinas contra essa infecção.
Os principais sintomas são: hiperemia ocular
(olhos avermelhados), lacrimejamento, sensação de
areia nos olhos, inchaço palpebral, secreção ocular
que é mais exacerbada no caso de ser bacteriana. São
autolimitadas e com duração de aproximadamente
15 dias até a evolução para a cura. É importante
dizer que não há alteração da acuidade visual.
Medidas preventivas: Sugere-se o afastamento de
pessoas com conjuntivite viral aguda dos ambientes coletivos por pelo menos 3 dias. Recomenda-se
cuidados de higiene pessoal, como lavar com freqüência as mãos e o rosto com água e sabão; evitar
coçar os olhos.
TRATAMENTO
O tratamento é simples e consiste em limpeza
frequente com água limpa e fria e evitar coçar os
olhos. Deve-se usar toalhas e travesseiros individuais
assim como lenços de papel. É necessário também
evitar o uso de objetos (lápis, copos) de pessoas com
conjuntivite e evitar freqüentar piscinas. Deve-se
trocar fronhas e toalhas com freqüência.
No caso das conjuntivites alérgica e primaveril, os
cuidados são os mesmos que nas alergias em geral,
ou seja, evitar poeira, contato com pólen, e com
outros alergenos.
O encaminhamento deve ser feito para o pediatra, clínico ou generalista quando a secreção é
amarelada.
Na conjuntivite a acuidade visual não se altera.
85
MEDIDA DA
ACUIDADE VISUAL
TESTE DE ACUIDADE VISUAL COM A
TABELA DE SNELLEN
Detecta problemas em todas as faixas etárias. É
um importante instrumento de saúde pública.
86
•
•
•
•
•
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•
•
•
Material utilizado:
escala optométrica de Snellen
lápis preto ou ponteiro
cartão oclusor
cadeira (opcional)
fita métrica ou barbante
fita adesiva
impresso para anotação dos resultados
giz
local bem iluminado (a luz deve vir por trás ou dos
lados da pessoa que vai ser submetida ao teste)
• não impermeabilizar com contact a tabela
• local calmo
A tabela deve ser colocada em uma parede a uma
distância de 5m ou 6 m (observar a instrução na
tabela) da pessoa a ser testada.
As linhas que correspondem a 0.8 a 1,0 devem ficar
na altura dos olhos da pessoa a ser examinada.
O examinador deve explicar como será realizado
o teste.
As crianças pequenas devem ser preparadas antes
da realização do teste e podem ser preparadas em
atividade comuns.
O examinador deve ter certeza que a pessoa a ser
examinada entendeu o que será pedido a ele.
As pessoas que usam óculos, devem ser testadas
com eles.
Os optotipos devem ser apontados com lápis
preto.
Ensinar a ocluir o olho, sem apertá-lo.
Fazer sempre primeiro a medida da acuidade
Visual (AV) do olho direito (OD) e depois a do
olho esquerdo (OE).
A acuidade visual a ser registrada será aquela em
que a pessoa consiga enxergar até 2/3 da linha de
optotipo. Exemplo: Numa linha de 6 optotipos, a
pessoa deverá enxergar 4.
Se a pessoa não conseguir identificar o maior
optotipo, aproxima-la da tabela e anotar a distância
que ela enxergar o maior optotipo. Anotar 4metros,
por exemplo.
Se a um metro de distância, ela ainda não enxergar o optotipo, veja se ela consegue contar os
dedos do observador e a que distância. Anotar CD
a 3 metros.
Se a pessoa não detectar movimento de mão,
anotar se ela tem percepção luminosa ou não, e
anotar:
PL (percepção luminosa)
NPL (não percebe luz)
Critérios de encaminhamento para refração após
teste de acuidade visual com a tabela de Snellen:
a- crianças < 5 anos
• Ter visão igual ou inferior a 0,4,em ambos os
olhos, com ou sem sinais ou sintomas
• Ter diferença de visão entre os dois olhos de duas
linhas ou mais
b- crianças maiores de 5 anos de idade
• Ter visão igual ou inferior a 0,7,em um ou ambos
os olhos, com ou sem sinais ou sintomas
• Ter diferença de visão entre os dois olhos de duas
linhas ou mais
OBS: Se a pessoa examinada tiver qualquer sinal
(olho vermelho, estrabismo, crostas nos cílios, etc...)
ou sintoma (dor de cabeça ao esforço visual, etc...)
ela deve ser encaminhada ao oftalmologista.
87
FLUXO DE ENCAMINHAMENTO DE TRIAGEM
PARA CIRURGIA DE CATARATA NO INCAT E HC
88
As pessoas com 50 anos ou mais que estiverem
dentro dos critérios de encaminhamento descritos
abaixo, poderão procurar o Instituto da Catarata
(INCAT) ou o Hospital das Clínicas (HC), para
passarem por uma consulta de triagem e, caso seja
confirmado o diagnóstico, serem submetidas a
cirurgia.
1- Para agendar a consulta de triagem, a pessoa
deverá comparecer ao:
Ao INCAT (Instituto da catarata): Rua Botucatu,
989 – Estação Santa Cruz do metrô, com a carteira
de identidade,
Ou Hospital das Clínicas: Rua Dr Enéas de
Carvalho Aguiar, 155 6 º andar – bloco 8 de 2ª a
6ª feira das 7 às 9 horas.
2 - Critérios de encaminhamento:
A. Ter 50 anos ou mais
B. Ter visão 0,3 no pior olho – Teste de Acuidade
Visual com a Tabela de Snellen com a melhor
correção e com estenopeico. Este teste será realizado
por pessoa treinada nas unidades de saúde.
C. Ter Ficha de Encaminhamento preenchida.
Os pacientes deverão procurar o INCAT ou HC
com o impresso FICHA DE ENCAMINHAMENTO
PARA CIRURGIA DE CATARATA preenchida.
Após a triagem, os pacientes com diminuição
da acuidade visual que não seja por catarata, serão
encaminhados para o ambulatório adequado, mas,
terão que agendar consulta por conta própria.
2- Na consulta de triagem, se for confirmado o diagnóstico de catarata, será marcado o caso novo
3- No dia do caso novo, será marcada uma consulta
para avaliação pré--anestésica (APA). Neste dia os
pacientes deverão trazer os seguintes exames:
• Hemograma completo com contagem de plaquetas
• Glicemia de jejum
• Eletrocardiograma
• Creatinina
• Sódio/Potássio
4- Após a consulta de avaliação pré-anestésica,
estando o paciente apto, ele marcará a cirurgia
5- Se a cirurgia ocorrer sem intercorrência, o paciente deverá retornar mais 3 vezes ao INCAT
ou HC, de onde sairá com a receita dos óculos
prescrita.
6- Caso haja alguma intercorrência, o paciente
fará quantos retornos forem necessários, até
receber alta.
FICHA DE ENCAMINHAMENTO PARA TRIAGEM DE CATARATA
Sub-Prefeitura: _________________________
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME:_________________________________________________________________
IDADE:___________ SEXO:___________ TELEFONE:: _______________________
END: R._________________________________________________Nº__________
BAIRRO___________________________________________CEP_________________
ENCAMINHADO PELA UBS/ USF/ DS ______________________________________
EXAMINADOR:_____________________________Data:______/______/____
DADOS
Queixa: Baixa de Acuidade Visual
Olho Direito ( )
Olho Esquerdo ( )
Ambos os Olhos ( )
Acuidade Visual: Longe
OD: ___________
sem correção / com correção / com estenopeico
OE: ___________
Antecedentes Pessoais: Glaucoma ( ) Diabetes ( ) Hipertensão Arterial Sistêmica ( )
Outros ( ):____________________ ______________
Para uso do INCAT / HC
EXAME: Catarata: incipiente (
DATA: ______/______/______
) nuclear (
) scp (
) total ( ) outro:_____________
CONDUTA: Encaminhado para ________________________________
INCAT – Rua Botucatu, 989 – Estação Santa Cruz do metrô
HC – Rua Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 155, 6º andar bloco 8 de 2ª a 6ª feira das 7 às 9 horas
89
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE DO TRABALHADOR
Jefferson Benedito Pires de Freitas
Marise Emy Kassawara
Sonia Maria Alvim Ribeiro
César Augusto Frederico Niglio
93
ACOLHIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE
DO TRABALHADOR
94
As ações de Saúde do Trabalhador contemplam
desde atividades de assistência nos mais diferentes
níveis (médico, enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, assistência social, grupos
terapêuticos de saúde mental, LER/DORT), além
de ações de vigilância epidemiológica e vigilância
nos ambientes de trabalho. A execução destas ações
é atribuição do SUS, prescritas na Constituição Federal de 1988 e regulamentada pela Lei Orgânica de
Saúde (LOS) através do artigo 6º. No município de
São Paulo, além dos cinco Centros de Referência em
Saúde do Trabalhador que tem todas as atribuições
descritas acima como princípios, existem também
inúmeras Unidades Básicas de Saúde, ProntoAtendimentos, Pronto-Socorros e Hospitais, além
do Programa de Saúde da Família que no dia a dia
das suas atividades, tem como clientela trabalhadores formais e informais, aposentados, além de um
crescente número de desempregados, muitos deles
acometidos por problemas de saúde relacionados
com suas antigas funções desenvolvidas.
Muitas doenças profissionais e do trabalho apresentam um tempo de latência de muitos anos, podendo
muitas delas a depender da sua manifestação como p.
ex., doenças osteomusculares, doenças respiratórias,
doenças mentais e mesmo doenças neoplasicas não
terem o nexo feito com o trabalho desenvolvido
pelo paciente.
Diversas patologias atendidas nestes serviços
podem ter relação direta com a atividade profissional desenvolvida pelo paciente e muitas vezes
além do tratamento clínico, outras ações devem
ser desenvolvidas, como p. ex., notificação do caso
através da Comunicação de Acidentes do Trabalho
(CAT), instrumento utilizado para notificação tanto
de acidentes quanto de doenças profissionais e do
trabalho; afastamento do trabalho, encaminhamento
para Perícia Médica do INSS, comunicação para as
equipes de UVIS e CRSTs para ações de vigilância
no ambiente de trabalho.
Poderíamos então iniciar este protocolo de acolhimento relacionado à saúde do trabalhador com
as seguintes questões:
1. Como em uma Unidade Básica de Saúde
poderemos ao abordar um usuário tentarmos
saber se a queixa que o traz à Unidade pode estar
relacionado com sua atividade profissional atual
ou antiga?
Em primeiro lugar perguntando se sua queixa
relaciona-se com o trabalho. Inúmeras atividades
profissionais muitas vezes executadas sem nenhuma
preocupação com medidas de proteção coletiva e
mesmo individual podem acarretar riscos a saúde dos
trabalhadores. Outras estão relacionadas diretamente
com a organização do trabalho em que o individuo
está inserido, levando além de comprometimento
orgânico como as Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT) antes denominadas
Lesões por Esforços Repetitivos (LER) levar a comprometimento da saúde mental. Em ambas situações isto se traduz por uma organização do trabalho
que incentiva o individualismo, a competitividade
e a busca de produtividade as custas de um menor
número de postos de trabalho e do fantasma do
desemprego.
2. Que doenças comumente atendidas nas
Unidades de saúde poderiam ter relação com o
trabalho?
Hoje as Doenças Osteomusculares Relacionadas
ao Trabalho (DORT) anteriormente denominadas de
Lesões por Esforços Repetitivos (LER) são a principal
causa de atendimento nos Centros de Referência em
Saúde do Trabalhador. São um termo abrangente
que se refere aos distúrbios ou doenças do sistema
músculo-esquelético, principalmente de pescoço e
membros superiores, relacionados, comprovadamente
ou não, ao trabalho. As queixas incluem dor, formigamento, dormência, choque, peso e fadiga precoce. As
entidades ortopédicas apresentam-se como: tendinite,
tenossinovite, sinovite, peritendinite, em particular
de ombros, cotovelos, punhos e mãos; epicondilite,
tenossinovite estenosante (DeQuervain), dedo em
gatilho, cisto, síndrome do túnel do carpo, síndrome
do túnel ulnar (nível de cotovelo), síndrome do pronador redondo, síndrome do desfiladeiro torácico,
síndrome cervical ou radiculopatia cervical, neurite
digital, entre outras. Podemos ter ainda quadros em
que as repercussões são mais extensas ou generalizadas
como p.ex, síndrome miofascial, mialgia, síndrome
da tensão do pescoço, distrofia simpático-reflexa /
síndrome complexa de dor regional.
Os principais fatores de risco para as LER/DORT
são determinados pela organização do trabalho que
impõe trabalhos repetitivos sem pausas, tarefas monótonas, produtividade entre outros.
As principais categorias profissionais envolvidas
incluem bancários, caixas, digitadores, trabalhadores
das mais diferentes linhas de montagem, embaladores, diaristas, etc.
Um outro grupo de doenças também bastante
freqüentes são as doenças respiratórias ocupacionais
e entre elas ocupa lugar de destaque em nosso meio
a Asma Ocupacional.
Asma ocupacional (AO) é a obstrução reversível
das vias aéreas causada pela exposição, no ambiente
de trabalho, a poeiras, gases, vapores ou fumos. Ela
é hoje a doença ocupacional pulmonar de maior
prevalência em países desenvolvidos. É uma doença
que torna o trabalhador permanentemente inapto
para qualquer atividade que envolva exposição, em
qualquer concentração ao agente que a desencadeou,
pois a continuidade da exposição envolve risco de
vida. Ela exige a readaptação profissional ou recolocação do trabalhador.
Como exemplo poderíamos citar trabalhadores
95
de diversos ramos de atividades e ocupações como
p. ex. indústria química, plástica, farmacêutica, fundições, cerâmica, pedreira, serralheria, marcenaria,
indústria alimentícia, indútria têxtil, confecções,
calçados, laboratórios, trabalhadores de limpeza,
soldadores, pintores e diversos outros.
Outro grupo importante de doenças respiratórias
ocupacionais são as Pneumoconioses que constituem
um grupo de doenças pulmonares decorrentes da
inalação de poeiras que ocorrem no ambiente de trabalho levando a uma reação tecidual que leva a fibrose
pulmonar. O desenvolvimento da pneumoconiose
se dá através da inalação de aerodispersóides (poeira)
fibrogênicos respiráveis, ou seja, frações de partículas
menores que 10 um. As principais pneumoconioses
em nosso meio são a silicose, a asbestose e a pneumoconiose por poeira mista. Saliente-se ainda que
a inalação de fibras de asbesto/amianto pode levar
ainda a doenças pleurais (placas pleurais, derrame
pleural, atelectasia redonda), neoplasias malignas
pulmonares e mesotelioma maligno de pleura.
A silicose é a pneumoconiose causada pela inalação de poeira que contém concentrações elevadas
de quartzo ou sílica cristalina (SiO2). É a pneumoconiose mais prevalente no país e tem como uma
das principais complicações a tuberculose (silicotuberculose). Pode-se apresentar como crônica
(exposições superiores a 10, 15 anos), acelerada
(exposição de 5 a 10 anos) e aguda (exposições de
até 6 meses). É uma doença progressiva e irreversível, independente do afastamento do trabalhador
da exposição. As principais categorias profissionais
acometidas são aquelas oriundas da mineração, metalurgia, fundições, cerâmicas, indústria de vidro,
marmorarias (beneficiamento do granito e ardósia),
jateadores de areia, fabricação de materiais abrasivos.
A história clínico ocupacional e a radiografia de tórax
conforme os critérios da Organização Internacional
do Trabalho (OIT) são os principais instrumentos
de diagnóstico desta pneumoconiose. Caracteri-
96
za-se radiológicamente por apresentar opacidades
regulares, do tipo micronodular que inicialmente
acomete os terços superiores de ambos os hemitoraces e posteriormente através da coalescência destes
nódulos, torna-se difuso, podendo inclusive levar
a formação de grandes opacidades.
A asbestose é a fibrose do parênquima pulmonar
de caráter progressivo e irreversível, em decorrência
da inalação de fibras de asbesto. Seu diagnóstico assim
como a silicose se fundamenta na história clínica e
ocupacional e na radiologia de tórax, conforme a
técnica preconizada pela Classificação Internacional
de Radiografias em Pneumoconiose da OIT/1980.
O desenvolvimento da doença geralmente tem um
período de latência de 15 a 25 anos, embora, dependendo da intensidade da exposição, esse período
possa ser menor. O início dos sintomas se desenvolve de maneira insidiosa, com manifestações de
dispnéia e tosse. No exame físico podem-se encontrar estertores crepitantes de base, baqueteamento
digital com cianose de extremidades e constatar-se
evolução para cor pulmonale nos estágios finais. O
afastamento do trabalhador nos estágios iniciais do
quadro, pode fazer com que a progressão da doença seja menos significativa. As principais categorias
profissionais com risco de desenvolverem asbestose
são os trabalhadores da indústria do cimento amianto (caixas d’ água, telhas), indústria de auto-peças
(lonas, pastilhas, freios), isolantes térmicos (juntas
e gaxetas), têxtil (EPIs, isolantes térmicos) e uma
infinidade de outras atividades em que se utiliza as
fibras de asbesto como mistura em outros produtos
para dar uma melhor resistência ao calor.
Pneumoconioses por poeira mista são causadas
pela inalação de poeiras minerais com porcentagem
de sílica livre cristalina abaixo de 7,5% ou com alterações anatomopatológicas características, tais como
lesões em cabeça de medusa e fibrose intersticial.
Como exemplos: antracosilicose em mineiros de
carvão expostos a altos teores de SiO2, silicoside-
rose em fundidores de ferro, pneumoconiose pelo
caulim e a talcose.
Uma outra doença importante é aquela ocasionada pela exposição ao ruído que atinge um grande
número de trabalhadores nos mais diversos ramos de
atividades e ocupações existentes (metalurgia, têxtil,
mineração, química, plástica, transporte, construção civil, etc). A perda da audição provocada pelo
ruído ou perda auditiva induzida por ruído (PAIR)
relacionada ao trabalho é uma diminuição gradual
da acuidade auditiva decorrente da exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora. Ela tem
como características principais a irreversibilidade
e a progressão gradual com o tempo de exposição
ao ruído. Inicialmente temos o acometimento dos
limiares auditivos em uma ou mais freqüências da
faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqüências mais
altas e mais baixas poderão levar mais tempo para
ser afetadas.
Dermatose ocupacional é toda alteração da pele,
de mucosas e anexos direta ou indiretamente causada,
condicionada, mantida ou agravada por tudo aquilo
que seja utilizado na atividade profissional ou exista
no ambiente de trabalho. Inúmeras substâncias estão
relacionadas com o desenvolvimento das dermatoses
ocupacionais, sejam irritativas ou alérgicas, sendo
os agentes químicos, o grupo mais importante dos
agentes produtores de dermatoses. As dermatites de
contato por irritação são causadas por substâncias
químicas sobre a pele promovento a remoção do
seu manto lipídico, fazendo com que a pele perca
sua proteção mais eficiente (camada córnea) ficando
susceptível ao aparecimento de sangramentos, dor
e incapacidade para utilização do membro afetado.
Os principais agentes responsáveis são: ácidos,
álcalis (cimento, endurecedores de resinas) fluídos
de corte, sabões redutores, solventes, plantas (casca
de cítricos, tulipa, aspargos), substâncias animais
(contato com pâncreas, conteúdo intestinal, fezes,
urina), cloro, bromo, iodo, mercúrio, resina epóxi,
agentes tópicos (permanganato de potássio), agentes
físicos (frio, calor, umidade, eletricidade, radiações
ionizantes e não ionizantes, fricção, pressão, traumas). As dermatites ou eczema de contato alérgica
são produzidas geralmente por substâncias químicas
em baixas concentrações. A alergia por contato com
agentes químicos pode ocorrer desde 5 dias após
a exposição ao agente, ou até após vários anos de
contato com a substência. Elas só podem ser curadas
quando identificada a substância alergênica através
da feitura dos testes epicutâneos e evitado novos
contatos desta substância com o tegumento. Entre
os principais agentes causadores das dermatites
alérgica poderíamos citar o cimento, a borracha e
seus componentes, níquel, madeira ( caju, cedro,
cerejeira, ipê-preto, imbúia, jacarandá, maçaranduba,
peroba, pinho), resinas epóxi.
O que vem a ser Acidente do Trabalho, Doença
Profissional e Doença do Trabalho?
Acidente do Trabalho é o que ocorre pelo exercício
do trabalho a serviço da empresa, com o segurado
empregado, trabalhador avulso, médico residente,
bem como com o segurado especial no exercício
de suas atividades, provocando lesão corporal ou
perturbação funcional que cause a morte, a perda ou
redução, temporária ou permanente, da capacidade
para o trabalho.
O conceito de acidente de trabalho está associado
aos benefícios pecuniários que podem ser obtidos
por trabalhadores registrados em empresas formalmente constituídas, isto é, aquelas que contribuem
para custeio do Programa de Seguro de Acidentes
de Trabalho vigentes no país.
Assim, tem direito aos Benefícios da Previdência
Social associados às conseqüências dos Acidentes do
Trabalho, todos os trabalhadores que tem
vínculo empregatício comprovado por uma
97
Carteira Profissional assinada. Da
mesma forma, não tem direito aos benefícios
referentes ao Seguro de Acidente do Trabalho trabalhadores sem qualquer vínculo empregatício, como
por exemplo vendedores ambulantes, marreteiros,
e trabalhadores autônomos.
Conceituações e exemplos de Acidentes de Trabalho típico, de Acidentes de trajeto, de doenças
profissionais e de doenças do trabalho.
• Dilaceração na nádega esquerda após mordida de
cachorro na rua, quando após sair do portão de
sua casa foi agredido pelo cachorro do vizinho.
• Contusão da perna direita quando subia no
ônibus.
• Fratura do pé esquerdo em conseqüência de queda
no interior do ônibus após freada brusca.
• Fratura de fêmur pós atropelamento por motocicleta quando atravessava a rua ao chegar ao
local de trabalho.
Acidente de Trabalho Típico
É aquele que ocorre no local de trabalho, que
determina lesão associada às atividades de trabalho
desenvolvidas.
São exemplos de Acidentes de Trabalho Típicos
os seguintes:
• Marceneiro que sofre amputação traumática de
um dedo da mão Direita quando serrava uma
tábua.
• Funileiro que sofreu contusão do pé direito por
ter queda de ferramenta pesada sobre o pé.
• Servente de pedreiro que sofreu fraturas múltiplas
após queda de andaime
• Fratura do maxilar direito após ser agredido
no local de trabalho por colega seu por disputa
relacionada ao trabalho.
• Motorista de ônibus intermunicipal que sofre
fratura de crânio, em conseqüência de acidente
de trânsito, ocorrido durante o transporte de
passageiros de Santos para São Paulo.
Acidentes de Trajeto
São os que ocorrem após a saída de casa para o
trabalho, ou no retorno do trabalho para casa.
São exemplos de Acidentes de Trajeto os seguintes:
98
Doenças Profissionais
São doenças causadas por agentes químicos (por
exemplo gases, vapores ou poeiras), físicos (por
exemplo ruído calor, e radiações), ou biológicos
(por exemplo virus da hepatite ou leptospira ictero
hemorrágica)
•
•
•
•
•
São exemplos de casos de doenças profissionais:
Intoxicação pelo chumbo que atingiu montador
de bateria automotiva que trabalhava nesta atividade há mais de seis meses.
Perda auditiva Induzida pelo ruído em trabalhador metalúrgico que trabalhava na caldeiraria
durante mais de 10 anos.
Pneumoconiose – doença pulmonar causada
pela inalação de poeira – que afetou mineiro
diagnosticada quinze anos após o trabalho em
minas de carvão.
Anemia aplástica causada pela exposição ocupacional a benzeno em trabalhador de indústria de
plásticos que usava o benzeno em operação de
colagem de plásticos.
Hepatite em funcionário de laboratório de hematologia, ou leptospirose em trabalhador da
SABESP que desentope esgôtos.
Doenças do Trabalho
São as doenças causadas pela forma de organização do trabalho ou pelas condições em que ele
é realizado. Esta condição exige a perícia médica
ocupacional para estabelecimento do nexo.
São exemplos de casos de doenças do trabalho:
• As LER/DORT – (Lesões por esforços repetitivos
– Doenças ósteo-musculares relacionadas ao trabalho) que afetam os trabalhadores que utilizam
terminal de computador, ou os que trabalham
em linhas de montagem industrial.
Benefícios do Acidentado
do Trabalho.
Os principais benefícios dos acidentados do trabalho são valores em dinheiro que lhe são pagos pela
Previdência Social. São eles de quatro tipos:
• Auxílio Doença – Trata-se do auxílio em dinheiro dado
pelo INSS ao acidentado do trabalho, após o 15º dia
de afastamento do trabalho ocorrido em conseqüência
do acidente que o vitimou, até que o trabalhador tenha
condições de retornar a atividade produtiva.
• Aposentadoria por invalidez – Trata-se de benefício pecuniário, vitalício e mensal, pago ao
trabalhador que não tenha mais condições de
retornar ao trabalho por ter a lesão determinado
uma incapacidade permanente para qualquer tipo
de atividade de trabalho.
• Auxilio Acidente – Benefício pecuniário devido
ao trabalhador, cuja incapacidade para o trabalho
foi permanente, todavia parcial, o que lhe confere no entanto condições físicas para retornar a
atividade que exercia anteriormente ao acidente
embora a faça com maior dificuldade.
• Pensão – É o benefício em dinheiro que cabe
aos dependentes – esposa e/ou filhos em caso
de morte do acidentado.
Outro benefício importante são as atividades
destinadas à Reabilitação Profissional dos Trabalhadores que apresentam seqüelas físicas graves,
tais como amputação de braço, cegueira, amputação de membro inferior ou outros tipos de lesões
que o incapacitam permanentemente para exercer
as atividades de trabalho que exercia anteriormente
a ocorrência que o acidentou.
Quais orientações do ponto de vista de direitos
devemos fornecer ao usuário suspeito de ser portador de uma doença profissional ou relacionada
ao trabalho
Em primeiro lugar se o trabalhador é portador
de uma doença profissional, doença relacionada ao
trabalho ou vitima de um acidente do trabalho típico
ou de trajeto devemos saber se ele é um trabalhador
formal ou não.
Trabalhador formal é aquele que trabalha com
Carteira Profissional assinada e portanto com direito
aos benefícios da Previdência Social. Portanto, se
ele é um trabalhador formal deve ser orientado a
solicitar à empresa o fornecimento da Comunicação
de Acidente do Trabalho (CAT) em 6 vias para dar
entrada junto ao INSS. Esta CAT deve além de ter
o preenchimento da parte administrativa, também
deve ter o preechimento do Laudo do Exame Médico
(LEM) que deve ser feito pelo médico assistente. A
depender do período de afastamento (> 15 dias)
deve também ser encaminhado com relatório médico
para Perícia Médica do INSS, visto que períodos
superiores a 15 dias são pagos pelo INSS e também
geram estabilidade por 12 meses após alta.
E se o trabalhador tinha carteira assinada mas
está desempregado?
Em primeiro lugar devemos saber se sua doença
ou acidente está ou não relacionado ao trabalho.
Doenças profissionais, do trabalho e acidentes do
trabalho geralmente não tem carência e podemos
99
solicitar a abertura da CAT. Entretanto, se não há
relação com o trabalho, o INSS exige que o segurado
seja contribuinte e a depender do número de meses
que esteja sem contribuir (12 a 24 meses a depender
do tempo total de contribuição), ou seja, se o usuário
sofre um acidente domiciliar e está desempregado
há mais de 12 meses e seu último emprego contribuiu apenas por 5 anos, não tem direito ao INSS,
a não ser que volte a contribuir como autônomo
por 4 meses, quando volta a adquirir a qualidade
de segurado.
O mesmo se aplica para trabalhadores autônomos que não fazem nenhuma contribuição para a
Previdência Social. Estes trabalhadores não fazem
jus aos benefícios da Previdência Social e mesmo
que venham a adoecer só terão direito se contribuírem pelo menos por 4 meses com a Previdência
Social. Portanto, é importante orientar trabalhadores autônomos, como p. ex. ambulantes, pedreiros,
serventes a passarem a contribuir com pelo menos
com a alíquota sobre 1 salário com a Previdência
Social para terem direitos a benefícios como auxilio
doença e mesmo aposentadoria.
100
FLUXOGRAMA DE ASMA
OCUPACIONAL E ASMA BRONQUICA
AGRAVADA POR CONDIÇÕES DE
TRABALHO ( ABACT)
Suspeita de asma
(dispnéia, chiado e
tosse)
Diagnóstico de
Asma Brônquica
Confirmado
Existe a suspeita de Asma
Ocupacional ou ABACT
( melhora nos finais
de semana, férias, piora
com reexposição )
Não
Tratamento conforme
consenso brasileiro de
Asma ( anexo)
Sim
Afastamento da exposição
e encaminhamento para
pneumologista ocupacional
dos CRST’s da área de
abrangência
Principais ramos de atividade/ocupação
de risco para Asma Ocupacional / ABACT
- trabalhadores de indústria
- plástica
- química
- metalúrgica
- borrachas
- farmacêutica
- têxtil
- confecções
- alimentícia
- tratadores de animais
- soldadores
- pintores
- auxiliar de enfermagem
- auxiliar de limpeza
101
FLUXOGRAMA DE DERMATOSE
OCUPACIONAL
Paciente com quadro
de dermatose
História ocupacional compatível
com dermatose ocupacional por
dermatite de contato alérgica
ou irritativa
Não
Tratamento ou
encaminhamento
para dermatologista
Sim
Solicitação de
CAT a empresa
Se suspeita de dermatite
de contato alérgica
solicitar PATCH - TEST
Principais ramos de atividade/ ocupação
para dermatose ocupacional :
- indústria da borracha
- construção civil
- galvânica
- cilindristas
- pedreiros
- exposição a solventes
- cromeadores
- niqueladores
- pintores
102
Encaminhar paciente
com CAT e PATCH - TEST
( se realizado) para
CRST da área de abrangência
FLUXOGRAMA DE LER / DORT
Queixas de dor e/ou
formigamento em
MMSS; Cervicalgias
Histórico Clínico Ocupacional compativel
com o trabalho ( executa movimentos
repetitivos e/ou uso de força manual)
> grau I ou
grau I com
afastamento
> 15 dias
Grau I
Encaminhar uma
cópia para CRST ou
UVIS
Solicitação de CAT a empresa
para notificação
Solicitação de CAT
a empresa
Necessita afastamento
Afastamento do trabalho
Não
Sim
< 15 dias
> 15 dias
< 15 dias
Alta :
1- orientação e
avaliação de
mudança de
função
2- tratamento
medicamentoso
S.N.
3- retorno se
recidiva
Principais ocupações de
risco para LER/DORT:
- telemarketing
- caixas de supermercados
- montadores
- embaladores
- rebitadores
- secretárias
- escriturários
- digitadores
Alta :
1- retorno a função
com orientação de
pausas ou readaptação
2- tratamento
medicamentoso e/ou
fisioterapia
3- retorno se recidiva
Encaminhamento
com relatório
para perícia do
INSS
CRST
Tratamento
medicamentoso
e/ou alternativo
( psicoterapia, terapia
ocupacional,
medicina tradicional
chinesa )
Definições
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Página 2
103
CONDUTA PARA LESÕES POR
ESFORÇOS REPETITIVOS (LER)
Queixas
Exames Membros superiores
FASE 0
Sensação de desconforto ou sensação de
peso que aparece nos picos da produção
piora aos finais de jornada e melhora com
repouso
Normal
FASE 1
Sensação constante de desconforto ou sensação
de peso nos membros superiores relacionados com
os movimentos repetitivos com mais de um mês de
duração
Dor à palpação
Dor à movimentação ativa
FASE 2
Dor constante nos membros superiores com pequenos
períodos de remissão que agrava com a realização de
esforços repetitivos
Inchaço
Não melhora do quadro clínico com tratamento
medicamentoso/fisioterápico. Interferência nas
atividades do trabalho e fora do trabalho
FASE 3
Acorda a noite com dor, deixa objetos cairem das mãos
Dificuldade para realizar tarefa fora do trabalho, higiene
pessoal, lida doméstica
FASE 4
Dificuldade para realizar movimentos finos
Exacerbação da dor e edema
Impossibilidade de realizar tarefas domésticas e
de trabalho
Dificuldade de dormir devido à dor
Dor a palpação, à movimentação
passiva e ativa
Aumento de volume
Ausência de sinais sugestivos de
compressão de nervos
Presença de sinais sugestivos de
compressão de nervos
Edema importante
Limitação dos movimentos
Força muscular diminuida
Atrofia e/ou deformidades
FONTE: AMBULATÓRIO DE DOENÇAS OCUPACIONAIS DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG
104
FLUXOGRAMA DE PERDA
AUDITIVA INDUZIDA POR RUÍDO
Paciente portador de
deficiência auditiva
Paciente tem exposição atual
ou anterior a ruído no
ambiente de trabalho
Não
Encaminhar para
otorrinolaringologista
Principais ramos de atividade/ocupação
de risco para perda auditiva induzida
pelo ruído :
- metalurgica
- plástica
- marmoraria,
- mineração urbana (pedreiras)
- têxtil
- transportes
Sim
Solicitação de
audiometria
Encaminhar com
audiometria
para CRST da área de
abrangência
105
FLUXOGRAMA DE ACIDENTE
DE TRABALHO
Vítima de acidente de
trabalho
típico / trajeto
SIVAT*
Encaminhar cópia
para
CRST’s ou UVIS
Solicitar CAT
para a empresa
Necessita
afastamento?
Não
> de 15 dias
< de 15 dias
Alta
Encaminhar com
relatório para
perícia do INSS
Encaminhar para
tratamento
especializado
ACIDENTE DE TRABALHO
é o que ocorre pelo exercício de trabalho a serviço da
empresa, com o segurado empregado, trabalhador avulso,
médico residente, bem como com o segurado especial no
exercício de suas atividades, provocando lesão corporal ou
pertubação funcional que cause a morte, a perda ou redução
temporária ou permanente, da capacidade para o trabalho
ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO
é aquele que ocorre no local de trabalho ( ou a serviço
em atividades externas ), que determina lesão associada
às atividades de trabalho desenvolvidas
ACIDENTE DE TRAJETO
são os que ocorrem após a saída de casa para o trabalho, ou
no retorno do trabalho para casa
CAT - COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DO TRABALHO
* Nos casos de Acidente de Trabalho também preencher a ficha de Sistema de Vigilância
de Acidente de Trabalho (SIVAT).
Portaria Municipal (nº 1470/02 de 30/04/02)
106
FLUXOGRAMA DE PNEUMOCONIOSE
Paciente com queixas respiratórias e
história de exposição a poeira como
sílica e/ou asbesto
Solicitação de raio X de tórax conforme padrão OIT ( organização internacional do trabalho )
Encaminhar com raio X de tórax para
pneumologista ocupacional do CRST
da área de abrangência
Sílica: trabalhadores de mineração, pedreira, cerâmica, fundição, marmoraria,
polidores, jateadores de areia
amianto, auto peças ( freios, pastilhas )
juntas, gaxetas, isolantes térmicos
107
BIBLIOGRAFIA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. A Secção III – Capítulo 30 apresenta as estatísticas sobre Acidentes de Trabalho no site http:
//www.mpas.gov.br/12_01_03.htm
108
2. A Secção IV – Capitulo 32 – apresenta os dados
disponíveis sobre Contribuintes Empregados pelo
RGPS http://www.mpas.gov.br/12_01_04.htm
3. Algranti, E., Grecco, L. Doenças Pulmonares
Ocupacionais. Serviço Social da Indústria, Sociedade
Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 1997.
4. Ali S.A. - Dermatoses Ocupacionais – Ministério do Trabalho – FUNDACENTRO: FUNDUNESP, 1994
5. Anuário Estatístico da Previdência Social – 2000.
http://www.mpas.gov.br/12_01_20_01.htm
6. Doenças Relacionadas ao Trabalho – Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde/
Ministério da Saúde do Brasil, Representação no
Brasil da OPAS/OMS; organizado por Elizabeth
Costa Dias; colaboradores Idelberto Muniz Almeida et al. – Brasília: Ministério da Saúde do Brasil,
2001.
7. Encyclopaedia of Occupational Health and
Safety. 4º ed., Geneve, International Labour Office,
1998. 4V.
8. Manuais de Legislação Atlas. Segurança e
Medicina do Trabalho. 44º ed., São Paulo, Atlas
S.A., 1999. 644 p.
9. Manual de instruções para preenchimento
da Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT.
elaborado por equipe do Ministério da Previdência
e Assistência Social – MPAS, Instituto Nacional
do Seguro Social - INSS e Ministério do Trabalho
e Emprego – MTE, http://www.mpas.gov.br/12_
04.htm
10. MENDES, R.(org.) Patologia do Trabalho
– Atualizada e Ampliada. 2ºed., São Paulo: Editora
Atheneu, 2003. Volumes 1 e 2 - 1923 p.
ÁREA TEMÁTICA - SAÚDE BUCAL
Elaboração:
Edna Cézar Balbino
Fernanda Lúcia de Campos
Luís Cláudio Sartori
Colaboração:
Adrianne Stein
Ana Regina Fernandes B. Cozzolino
Andréia dos Santos Ribeiro
Dalila Ap. Nogueira
Deise Alves de Amorim
Edna Alves Silva
Eleodora F. Felice
Flavio Luis Osório
Julie Silvia Martins
Márcia Aoki Marazzi
Márcia C. Alejandro Arbex
Maria Luisa de Gouveia Ramalho
Maria Stela Miadaira
Maria Teresa Sauranyi de Andrade
Maricene C.M. Ferreira
Mario Maccarone Filho
Mario Nakanishi
Regina A MarquesRegina Helena Pinheiro Sanches
Ricardo Juniti Akitiv
Rosimara MB Andrade
Rubens Nunes Junior
Sergio Luis S. Morais
Silvio Carlos Coelho de Abreu
111
ACOLHIMENTO EM SAÚDE BUCAL
112
O “acolhimento” é considerado como um processo,
especificamente de relações humanas; um processo,
pois deve ser realizado por todos os trabalhadores de
saúde e em todos os setores do atendimento. Não se
limita ao ato de receber, mas em uma seqüência de
atos e modos que compõe o processo de trabalho em
saúde. Na análise do “acolhimento” é necessário ir
além dos fenômenos lingüísticos, ou seja, do discurso
verbal, pois nem sempre o que ocorre como um ato
de linguagem, faz-se presente em intencionalidade,
indo além da mensagem emitida.
Acolher não significa a resolução completa dos
problemas referidos pelo usuário, mas a atenção
dispensada na relação, envolvendo a escuta, a
valorização de suas queixas, e também o que se comunica sem o recurso das palavras, e através disso
reconhecer as necessidades individuais ou coletivas,
transformando-as em objeto das ações de saúde.
Refere-se também que no “acolhimento” se explica
de certa forma como se efetiva a implantação do
SUS, e como os indivíduos se posicionam frente ao
lema “Saúde como direito de todos e de cidadania”.
Sendo assim o “acolhimento” pode se apresentar de
formas diversificadas segundo as práticas de cada
modelo assistencial, e segundo os diferentes espaços
intercessores do processo de trabalho em saúde, bem
como o seu conjunto.
O usuário do serviço de saúde busca obter no
“acolhimento”, uma relação de compromisso por
parte do trabalhador de saúde, e a priorização
problema/necessidade que o leva ao Sistema de
Saúde, esperando a atenção, a escuta e o respeito,
por parte dos trabalhadores.
O acolhimento do cidadão no contexto da saúde
bucal, mais que resposta a uma determinada situação de urgência caracterizada por dor espontânea,
pulsátil intensa, inchaço na face, abscesso / fístula,
hemorragia, trauma/ queda/ fratura, deverá ser
porta de entrada que permita adesão desse usuário
a programações integrais construídas sobre o eixo
da promoção e recuperação da saúde.
Quando se refere à promoção e recuperação da
saúde, o cenário privilegiado é a atenção básica, que
por um lado inclui cuidados relacionados à grupos
prioritários em nível social e epidemiológico e, por
outro, os serviços de especialistas socialmente mais
necessários.(PINTO 2000).
No entendimento da área temática, o conceito
de atenção básica em saúde bucal deve ser encarado
de forma ampla, com foco na prevenção, participação comunitária, enfoque multi-setorial e na oferta
equânime dos serviços que não se limitam apenas
às práticas curativas indispensáveis.
Para o planejamento da atenção básica em
saúde bucal dos usuários, incluindo acolhimento
e organização equânime da demanda, optou-se
pela realização de rastreamentos, empregados para
identificar as condições de saúde bucal e subsidiar
o planejamento das ações coletivas e das ações de
assistência individual.
A Organização Mundial da Saúde (1994), definiu
como reconhecimento sistemático (rastreamento),
os métodos preditivos de busca ativa para detectar
riscos médicos/sanitários não manifestos ou enfermidades assintomáticas, para a implementação de
oportuna intervenção.
Rastreamento, triagem ou scrreening, para PEREIRA (2001), “é a procura por indivíduos suspeitos
de estarem enfermos ou em risco de adoecer, no
seio da população aparentemente sadia. Trata-se de
uma estratégia que facilita a tarefa de proporcionar
maior cobertura populacional de serviços de saúde,
de modo a proteger maior número de pessoas, com
menor esforço”.
Para STARFIELD (2002), “o reconhecimento
de um problema (ou de necessidade) é o passo que
precede o processo de planejamento e diagnóstico.
Se os problemas ou necessidades de saúde não forem
reconhecidos, não haverá qualquer processo diagnóstico ou, então, será um processo inadequado. Os
usuários podem não se queixar de problemas por não
estarem cientes deles, ou podem se queixar de uma
coisa que mascara outra. O papel do profissional de
saúde é a determinação precisa das necessidades de
saúde de um paciente ou de uma população”.
Nesse protocolo de acolhimento, a técnica de
rastreamento proposta para identificação de agravos
em saúde bucal, combina critérios e procedimentos
considerados relevantes para cárie dentária, condições
do periodonto e tecidos moles bucais. Os critérios
foram estabelecidos desde o início da década de
noventa com a participação de equipes de saúde
bucal, assessoradas por especialistas em cariologia,
periodontia e semiologia. A técnica compreende a
observação da cavidade bucal, feita com iluminação
natural com auxílio de espátula de madeira.
Os critérios de rastreamento das condições relacionadas com a doença cárie,doença periodontal e
condição dos tecidos moles bucais são:
113
Critérios de rastreamento para cárie dentária com
enfoque no grau de ataque/severidade das lesões.
ESCORES
A
B
C
D
E
F
CONDIÇÃO
Ausência de lesão de cárie, ausência de manchas brancas ativas,
sem presença de placa bacteriana dental envelhecida
Ausência de sinais de cárie “em atividade”, apresentando
sinais de doença pregressa, ou seja, cavidades adequadamente
restauradas e/ou perdas dentárias adequadamente substituídas
Ausência de lesão de cárie ativa, com presença de cárie crônica
e/ou perdas dentárias não substituídas
Presença de sinais de doença cárie – mancha branca ativa e
presença de placa dental bacteriana envelhecida.
Presença de sinais de cárie ativa, caracterizada pela observação de
lesão aguda.
Presença de dor referida e/ou abscesso
Fonte: PSF Santa Marcelina, São Paulo, 1999.
Critérios de rastreamento para doença periodontal com
enfoque no grau de ataque/severidade das lesões.
ESCORES
0
1
2
6
8
X
B
CONDIÇÃO
Estruturas periodontais sadias
Presença de gengivite
Presença de cálculo supragengival
Presença de bolsa, sem mobilidade e migração dentária
Mobilidade e perda da função dentária
Ausência de dente
Seqüelas de doença periodontal anterior (retração gengival)
Fonte: PSF Santa Marcelina, São Paulo, 1999.
Critérios de rastreamento para lesões bucais com enfoque nas situações
que sugerem risco para o câncer. PSF Santa Marcelina, São Paulo, 1999.
ESCORES
0
1
2
Fonte: PSF Santa Marcelina, São Paulo,1999.
114
CONDIÇÃO
Tecidos moles aparentemente sadios
Alterações em tecidos moles, sem sugestão de malignidade
Alterações em tecidos moles, com sugestão de malignidade
Acolhimento, rastreamento e organização da
demanda considerando o agravo cárie dentária:
Serão encaminhados para grupos com enfoque na
promoção e recuperação da saúde e para a clínica os
usuários classificados com escore F, E, D, C, B, A,
nesse ordenamento: do maior para o menor risco.
Acolhimento, rastreamento e organização da
demanda considerando o agravo doença periodontal:
Serão encaminhados para grupos com enfoque na
promoção e recuperação da saúde e para a clínica os
usuários classificados com escore 8, 6, 2, 1, 0, nesse
FLUXOS
ordenamento: do maior para o menor risco.
Acolhimento, rastreamento e organização da
demanda considerando o agravo lesões em tecidos
moles:
Serão encaminhados para grupos com enfoque
na promoção e recuperação da saúde e para a clínica
os usuários classificados cm escore 2, 1, 0, nesse
ordenamento: do maior para o menor risco.
Importante:
Todos os escores, e para todas as condições,
serão checados em clínica independentemente da
condição de risco que originou o acolhimento e
encaminhamento. Por exemplo: um usuário pode
ter sido encaminhado para a clínica a partir de em
escore “E” para o agravo cárie dentária. Na clínica
serão sempre checados os escores que classificam as
condições do periodonto e dos tecidos moles.
115
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
QUEIXAS ODONTOLÓGICAS
QUEIXAS ODONTOLÓGICAS
IDENTIFICAR SE EXISTE URGÊNCIA
NÃO
SIM
• dor espontânea, pulsátil e intensa
• inchaço na face
• abscesso/ fístula
• hemorragia
• trauma/ queda/ fratura
• preenchimento da ficha de
anamnese de urgência
• assinatura do paciente ou
responsável
• problemas com os dentes em geral
• dor provocada por quente, frio e doce
• dente de leite não cai
• dente permanente nascendo fora do lugar
Orientar que a queixa não se
caracteriza como urgência e que
pode ser agendado para grupo
de triagem para a solução do
problema
Aferição da PA
dos adultos
CONSULTA
ODONTOLÓGICA
NO DIA
Observar aspectos da face que,
excluindo escoriações típicas de quedas,
sugiram sinais de violência física. Se
confirmado, observar fluxo especifico
para situações de violência.
Observar alterações dos tecidos
moles que sugiram infecção por HIV e
encaminhar para o fluxo especifico.
AGENDAMENTO PARA GRUPO DE TRIAGEM DE RISCO
116
ORIENTAÇÕES GERAIS
PRESENÇA DE ABSCESSO / INCHAÇO
NA FACE E/OU FÍSTULA INTRA/
EXTRA ORAL (PRESENÇA DE BOLSA
NO PÉ DO DENTE)
Orientar bochechos com água morna
Não fazer compressa quente
Evitar aquecimento local
Evitar exposição ao sol
Encaminhar para o dentista realizar
drenagem (procedimento)
CORTE DE LÁBIO / LÍNGUA /
MUCOSA ORAL
Limpar o local com soro
fisiológico 0,9 %
Compressão do local com gaze
Aplicar compressa de gelo
Preencher ficha de anamnese / urgência
Para adultos, verificação da PA
Encaminhar para avaliação / sutura.
DESLOCAMENTO DE DENTES
POR TRAUMA
(deslocamento lateral, para
dentro do alvéolo ou para fora do
alvéolo)
1) Deslocamento lateral: Com uma gaze fazer
realinhamento imediatamente para evitar a
formação de coágulo.
2) Deslocamento para fora do alvéolo: Fazer
realinhamento imediatamente.
3) Deslocamento para dentro do alvéolo: Não deve
ser feito nenhum procedimento no sentido de
posicionar o elemento.
Aplicar compressa de gelo se tiver edema
Encaminhar imediatamente para o Cirurgião
Dentista realizar procedimento de avaliação e/ou
contenção.
117
ORIENTAÇÕES GERAIS
FRATURA DE DENTES
POR TRAUMA
Colocar o fragmento do dente em
soro fisiológico.
Se houve trauma de mucosa, fazer
imediatamente compressa com gelo.
Encaminhar para o Cirurgião
Dentista realizar procedimento
PERDA DO DENTE DECÍDUO
( DENTE DE LEITE ) POR TRAUMA
AVULSÃO
NUNCA REIMPLANTAR DENTE DECÍDUO
Limpar a região afetada com soro fisiológico 0,9%.
Orientar a morder um rolete de gaze.
Aplicar compressa com gelo se tiver edema
(inchaço)
Encaminhar para o Cirurgião Dentista.
PERDA DO DENTE
PERMANENTE
POR TRAUMA
(AVULSÃO)
Se o dente foi recuperado, lavar com soro fisiológico 0,9%
sem fazer nenhuma fricção.
Reimplantar imediatamente no alvéolo observando face
correta.
Na impossibilidade de reimplante, o dente deve ser
mantido debaixo da língua do paciente / responsável, em
soro fisiológico a 0,9% ou no leite até o momento do
reimplante.
Aplicar compressa com gelo se tiver edema (inchaço )
Encaminhar para o Cirurgião Dentista realizar contenção
( procedimento ).
Se o dente não foi recuperado, oriente que a recuperação
imediata é muito importante pois o elemento pode
ser reimplantado. E também oriente como deve ser
conservado até o momento do reimplante.
118
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO A
HEMORRAGIA
HEMORRAGIA
NA UBS
Fazer compressão com gaze/
compressa com gelo
Necessidade de pronto atendimento
Hemorragia pós-cirúrgica
Hemorragia traumática
Ausência do dentista
Cirurgião dentista
Pequeno
sangramento
Grande sangramento
Ausência do
dentista
Ausência do
dentista
Enfermeiro
médico
Cirurgião
dentista
Compressão
compressa com gelo
Sutura
Cirurgião
dentista
Médico
Se necessário
Enfermeiro
médico
MEDICAÇÃO INJETÁVEL
Vitamina K
Buco maxilo facial
Compressão com gaze
119
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
120
1. Buischi, Y. P. Promoção de Saúde Bucal na
Clínica Odontológica. São Paulo. Artes
Médicas, 2000.
2. Kramer, P. F.; Feldens, C. A.; Romano, A.
R. Promoção de Saúde Bucal em Odontopediatria. São Paulo. Artes Médicas,
2000.
3. Projeto Qualis- Santa Marcelina- Modelo
de Atenção, 1998.
4. Sartori, L. C. Saúde bucal da família. São
Paulo, mimeo, 2001.
5. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
A Organização das Ações de Saúde Bucal
na Atenção Básica. São Paulo. fev. 2001.
6. Secretaria Municipal da Saúde. Prefeitura
do Município de São Paulo. COGest. A
Reorganização da Saúde Bucal na Atenção
Básica no Município de São Paulo. São
Paulo. mar. 2003.
ÁREA TEMÁTICA - PROJETO RESGATE CIDADÃO
Elaboração:
Equipe Técnica do Projeto
Cleide de Paula – COGest – Assessoria Técnica
Jonas Melman – COGest – Assessoria Técnica
Maria Lucia Aparecida Scalco – COGest
– Assessoria Técnica
Maiangela Aoki – COGest – Gerente do Projeto
Resgate Cidadão
123
CASOS SUSPEITOS DE VIOLÊNCIA
– SINAIS E SINTOMAS
124
A violência gera nas pessoas sofrimento físico,
psíquico, social e/ou econômico. Entendemos a
violência como uma questão de saúde pública,
uma violação dos direitos da pessoa e um evento
social e historicamente construído.
Ela pode ser intencional, como a violência doméstica, sexual, institucional, suicídio, na relação
de trabalho (assédio moral ou sexual) e homicídio,
ou não intencional como o acidente de trabalho e
de trânsito.
Na rede ambulatorial observa-se que a violência,
principalmente a doméstica e sexual, aparece de forma
silenciosa e “invisível”, ela pode ser identificada através
do relato espontâneo, sinais e/ou sintomas.
As pessoas em situação de violência nem sempre
associam o seu sofrimento como conseqüência da
violência. Outras sentem vergonha ou medo de expor o problema. É importante criar condições que
facilitem este relato e seu acolhimento.
Quando se identifica uma suspeita de violência,
pode-se perguntar diretamente ou indiretamente,
dependendo da disponibilidade da pessoa em querer
discutir o problema.
É importante efetuar a notificação dos casos suspeitos ou confirmados de violência (vide fluxo de
atendimento), normatizada pela Portaria no 2639/03
– SMS-G. Uma notificação em saúde não constitui
uma denúncia policial, tem a finalidade de produzir
informações epidemiológicas que irão subsidiar estratégias de intervenção assistencial, de promoção,
de prevenção e de vigilância. No caso de crianças e
adolescentes o Estatuto da Criança e do Adolescente/
ECA (art. 13 e 245) determina a notificação ao
Conselho Tutelar. Neste caso, o Conselho Tutelar
tem a obrigação de manter a confidencialidade. É
recomendável conversar com a família sobre este
procedimento, e esclarecer que ela tem a finalidade
de desencadear uma ação de proteção à criança e ao
adolescente e de apoio à família.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO DE
CASOS SUSPEITOS DE VIOLÊNCIA
REDE AMBULATORIAL
Acolhimento
Suspeita não
confirmada, ver
outros fluxos
assistenciais
Criança e Adolescente:
• Promotoria de
Justiça Regional
/MP
• Conselho Tutelar
• UVIS
• Arquivo no
prontuário
Recebe, Escuta, Analisa
e Avalia
Suspeita confirmada ou ainda
em investigação
Adulto:
• UVIS
• Arquivo no
prontuário
Violência Sexual
1. Primeiras 72 horas:
Profilaxia de DST,
HIV/AIDS, Hepatite
e Anticoncepção de
Emergência
2. Gravidez
decorrente do
estupro – aborto
legal
Serviço de
Emergência
Atendimento no
dia pela equipe
de referência/
profissional
Orienta e decide a
conduta do caso
Na própria
Unidade
- Agendamento - retorno
- Atendimento Interdisciplinar
• Ambulatorial
• Acompanhamento
Domiciliar (ACS/
profissional de saúde)
- Rede de Vigilância
- Rede de Apoio
Notificação
Unidade de Saúde
Referência – US/Eq. Ref
- Atendimento
Interdisciplinar
• Ambulatorial
• Acompanhamento
Domiciliar (ACS/
profissional de saúde)
- Rede de Vigilância
Idoso:
• Grande Conselho do
Idoso
• Ministério Público,
quando couber
• UVIS
• Arquivo no
prontuário
Rede de
Apoio
- Assistência Social
- Educação
- Jurídica
- Delegacia de Polícia/
Delegacia da Mulher
- Conselho Tutelar/Vara
da Infância e - Juventude/
Ministério Público
ONGs etc.
- Rede de Apoio
125
TIPOS DE AGRESSÃO
126
Física: ocorre quando uma pessoa, que está em
relação de poder com outra, causa ou tenta causar
dano não acidental, por meio do uso da força física
ou de algum tipo de arma que pode provocar ou
não lesões externas, internas ou ambas. O castigo
repetido, não severo, também se considera violência
física. A tentativa de suicídio caracteriza-se com ato
violento praticado pela própria pessoa.
Sexual: É toda a ação na qual uma pessoa em
relação de poder e por meio de força física, coerção
ou intimidação psicológica, obriga uma outra ao ato
sexual contra sua vontade, ou que a exponha em
interações sexuais que propiciem sua vitimização,
da qual o agressor tenta obter gratificação.
Psicológica: É toda ação ou omissão que causa
ou visa causar dano à auto-estima, à identidade ou
ao desenvolvimento da pessoa (insultos constantes,
humilhação, desvalorização, chantagem, isolamento
de amigos e familiares, manipulação afetiva, ameaças,
privação arbitrária de liberdade etc).
Negligência/abandono:
Abandono – ausência ou deserção, por parte do
responsável, dos cuidados necessários às pessoas que
estão sob sua custódia física ou cuidado.
Negligência – ato de omissão do responsável por
criança, adolescente, idoso ou pessoa com deficiência em prover as necessidades básicas e condições
adequadas de vida.
Auto-negligência – conduta de pessoa que
ameaça sua própria saúde ou segurança, com a
recusa ou o fracasso de prover a si mesmo cuidados
adequados
As crianças, os adolescentes, as mulheres, os idosos
e as pessoas com deficiência ou com transtorno mental
constituem os grupos mais vulneráveis à violência,
principalmente a doméstica e sexual.
A seguir sinais e sintomas (1) que podem estar
relacionados à violência destes grupos:
SINAIS E SINTOMAS
Crianças e adolescentes
Observar se as lesões existentes são incompatíveis
com a história relatada ( atribui-se a um fato acidental
ou a uma atitude da própria pessoa agredida que não
condiz com a gravidade do caso), ou com o estágio
de desenvolvimento da criança (atribui-se a pessoa o
ato praticado porém ele não é compatível com a idade
e o desenvolvimento motor da criança). Obervar,
também, relatos discordantes entre os responsáveis
ou entre o responsável e a pessoa supostamente
agredida. Avaliar a repetição dos “acidentes”.
Suspeitar a ocorrência de violência sempre que
encontrar um ou mais dos seguintes achados durante
o exame físico:
Transtornos na pele e mucosa
• Contusões e abrasões, principalmente na face,
lábios, nádegas, braços e dorso
• Lesões que reproduzam a forma do ob
jeto
agressor (fivelas, cintos, dedos, mordedura)
• Equimoses e hematomas principalmente no
tronco, dorso e nádegas, podendo indicar datas
diferentes de agressão
• Alopécia resultante de arrancamento repetido
dos cabelos
• Queimaduras com marcas do objeto (cigarro,
por exemplo)
• Lesões endobucais ocasionadas por laceração
do freio da língua por tentativa de introdução
forçada de alimentos
127
Transtornos músculo-esqueléticos
• Fraturas múltiplas
• Fraturas de costelas em menores de dois anos
• Fraturas de crânio ou traumatismo craniano por
choque direto ou sacudidas vigorosas (síndrome
do bebê sacudido), concomitantes com edema cerebral, hematoma subdural e hemorragia retiniana,
podendo manifestar-se por convulsões, vômitos,
cianose, apnéia e alterações de deficit motor
• Hematoma subperiosteal de diferentes estágios
(síndrome da criança espancada)
Transtornos genito-urinários
Lesões na área genital e períneo: observar presença de dor, sangramento, infecções, corrimento,
hematomas, cicatrizes, irritações, erosões, assaduras,
fissuras anais, hemorróidas, pregas anais rotas ou
afrouxamento do esfincter anal, diminuição do tecido
ou ausência himenal, enurese, encoprese, infecções
urinárias de repetições sem etiologia definida
Transtornos psicológicos
• Aversão ao contato físico, apatia ou avidez
afetiva
• Retardo psicomotor sem etiologia definida, com
melhora quando a criança se separa da família
(hospitalização)
• Transtorno do sono ou da alimentação
• Episódio de medo e pânico
• Isolamento e depressão
• Conduta agressiva e irritabilidade
• Interesse precoce em brincadeiras sexuais ou
conduta sedutora
• Choro fácil sem motivo aparente
• Comportamento regressivo, autodestrutivo ou
submisso
• Desenho ou brincadeiras que sugerem violência
128
•
•
•
•
•
•
Baixo nível de desempenho escolar
Fugas, mentiras, furto
Tentativa de suicídio
Fadiga
Baixo auto-estima
Aversão a qualquer atividade de conotação
sexual
Outros
• Retardo pondero-estatural por aporte calórico
inadequado
• Intoxicações por medicamentos especialmente
anti-histamínicos ou sedativos
• Sindrome de Münchausen por procuração (doenças simuladas ou provocadas falsamente pelos
pais ou responsáveis)
Negligência
•
•
•
•
•
Aspectos de má higiene
Roupas não adequadas ao clima local
Desnutrição
Tratamentos médicos inadequados
Distúrbios de crescimento e desenvolvimento
sem causa orgânica
• Lares sem medida de higiene e de segurança
• Falta de supervisão da criança, provocando lesões
e acidentes de repetição
Freqüência irregular à escola
No caso de crianças e adolescentes quando ocorrer
a suspeita de maus tratos evitar (1):
1. Perguntar diretamente se um dos pais foi responsável pelo ocorrido;
2. Insistir em confrontar dados contraditórios ou
aferir registros;
3. Confrontar os pais com descrições trazidas pela
criança ou pelo adolescente, especialmente
nos casos de abuso, pois trai a confiança do(a)
usuário(a);
4. Demonstrar sentimentos em relação à situação
– como desaprovação, raiva, indignação;
5. Assumir postura de policial ou detetive.
Mulheres
Mulheres em situação de violência são usuárias
assíduas dos serviços de saúde. Em geral, são tidas
como “poliqueixosas”, por suas queixas vagas e crônicas,
com resultados normais em investigações e exames
realizados. Atenção aos seguintes sinais e sintomas:
• Lesões físicas agudas (inflamações, contusões,
hematomas em várias partes do corpo)
• Fraturas dos ossos da face, costelas, mãos, braços
e pernas
• Lesões das mucosas oral, anal e vaginal (inflamação, irritação, arranhões e edema, perfuração ou
ruptura)
• Dor no baixo ventre ou infecções
• Infecção urinária de repetição (sem causa secundária encontrada)
• Transtornos digestivos – falta de apetite, náuseas,
vômitos, cólicas, dores de estômago
• Perda de peso
• Dores de cabeça
• Dores musculares generalizadas
• Sintomas psicossomáticos: insônia, pesadelos,
falta de concentração e irritabilidade
• Alterações psicológicas: estado de choque, crise de
pânico, ansiedade, medo e confusão, fobias, insônia,
pesadelos, auto-reprovação, sentimentos de inferioridade, fracasso, insegurança ou culpa, baixa auto-estima,
comportamento autodestrutivo – como uso de álcool
e drogas, depressão, tentativas de suicídio.
Manifestações sociais: isolamento por medo que
outros descubram o acontecido, medo de que se repita,
mudanças freqüentes de emprego ou moradia
No caso de mulheres quando há suspeita de
violência (3):
1. Perguntar indiretamente:
• Está tudo bem em sua casa, com seu companheiro?
• Você está com problemas no relacionamento
familiar?
• Você se sente humilhada ou agredida?
• Você acha que os problemas em casa estão afetando sua saúde?
• Você e sua família brigam muito?
2. Perguntar diretamente:
• Já vi problemas como o seu em pessoas que
são fisicamente agredidas. Isto aconteceu com
você?
• Alguém lhe bate?
Você já foi forçada a Ter relações com alguém?
Idoso
Os idosos tornam-se mais vulneráveis a violência
intradomiciliar na medida em que necessitam de
maiores cuidados físicos ou apresentam dependência
física ou mental. Quanto maior a dependência, maior
o grau de vulnerabilidade. O convívio familiar tenso
e cuidadores despreparados agravam esta situação.
Observar os sinais e sintomas a seguir:
Abuso físico
• Contusões, queimaduras ou ferimentos inexplicáveis, de vários formatos, de diferentes estágios e de
formatos bem definidos, como marcas de corda,
ataduras ou contenção nos punhos e tornozelos
129
• Alopecia traumática ou edema do couro cabeludo
Abuso psicológico
• Comportamentos bizarros: chupar dedo, embalar-se
• Transtornos neuróticos
• Transtornos de conduta
Abuso Sexual
• Lesão, prurido, sangramento, dor anal ou genital
• Doenças sexualmente transmissíveis
• Corrimento, manchas ou sangramento nas roupas
íntimas
Negligência
• Desidratação ou desnutrição
• Higiene precária
130
• Vestuário inapropriado ao clima/ambiente
• Escaras, assaduras ou escoriações
• Impactação fecal
Abuso Financeiro
Necessidades e direitos não atendidos (compra
de medicamentos, alimentação especial, contratação de ajudantes, livre utilização dos proventos)
em conseqüência do uso de recursos financeiros
(aposentadoria, pensão, herança) pela família
Pessoa com deficiência
Os sinais e sintomas sugestivos de violência descritos nos diversos ciclos de vida acontecem também
na pessoa com deficiência. O que pode ocorrer é
o risco de ignorá-los e serem considerados como
resultados da deficiência. Um outro fator que pode
ser um agravante é a dificuldade de comunicação
da pessoa devido a sua deficiência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Violência Intrafamiliar – Orientações para a
Prática em serviço – Caderno de Atenção Básica
– nº 8 – SPS/MS – 2002
2- Guia de Atuação Frente a Maus – Tratos na
Infância e na Adolescência – Orientações para
pediatras e demais profissionais que trabalham
com crianças e adolescentes – SBP, CLAVES,
ENSP, FIOCRUZ, MJ – 2a edição – 2001
3- O que devem saber os profissionais de
saúde para promover os direitos e a saúde das
mulheres em situação de violência doméstica –
Departamento de Medicina Preventiva/FMUSP,
Coletivo Feminista Sexualidade e Saúde - 2003
131
SAÚDE A PESSOA COM DEFICIÊNCIA
Elaboração :
Lucila Faleiros Neves
Sandra Maria Vieira V. Tristão de Almeida
Siomara Rolla Chen
Heloisa B. Ventura Di Nubila
Maria Gorete Bavoso
Lorena Martinez Barrales
Colaboração:
Márcia Kretzer
Fernanda Rocco
Eliana Cristina Moreira
Gilcinéia Eleutério
Débora D. Gonçalves Nascimento
Andréa Wander Bonamigo
135
INTRODUÇÃO
A Política Municipal de Atenção à Pessoa com
Deficiência considera deficiência como:
• Diferença humana, que por suas singularidades,
requer atenção a especificidades quanto à forma
de comunicação e de mobilidade, de ritmos e
estilos de aprendizagem, bem como das maneiras diversas de construir o conhecimento e os
relacionamentos sociais;
• Fenômeno relacional social e historicamente construído, apresentando uma perspectiva diferente
da concepção tradicional de deficiência, centrada
no aspecto de falha na fisiologia humana.
“As deficiências podem ser parte ou expressão
de uma condição de saúde, mas não indicam necessariamente a presença de uma doença ou que o
indivíduo deva ser considerado doente” (Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde – CIF –OMS/OPAS - EDUSP, 2003).
Podem ser congênitas ou adquiridas, temporárias
ou permanentes e de diferentes tipos: física, sensorial
(auditiva e visual), mental ou múltiplas. Podem ser,
portanto, adquiridas, por qualquer um de nós, durante nossas vidas, requerendo ações de prevenção,
além do tratamento, reabilitação e fornecimento de
órteses e próteses necessárias para a equiparação de
oportunidades e inclusão social.
A questão da deficiência não é responsabilidade
apenas dos profissionais de reabilitação. A Organização
Mundial de Saúde refere que a manutenção exclusiva
das ações de reabilitação em serviços especializados
(mesmo que descentralizados) ou em instituições,
além de insuficientes para atender as necessidades
da população, não envolve a comunidade onde as
pessoas com deficiência vivem, o que é fundamental
para que esta reconheça que estas pessoas tem os
mesmos direitos que os outros seres humanos.
O texto que segue abaixo visa oferecer subsídios
136
aos profissionais, que atuam em todos os equipamentos de saúde para acolhimento e conduta frente
às pessoas com deficiência e suas famílias.
NOMENCLATURA
Os termos utilizados trazem valores e conceitos
vigentes na sociedade numa determinada época, e
são substituídos na medida em que estes mudam.
O termo “pessoa portadora de deficiência”, por
exemplo, tem sido evitado, por entender-se que
a deficiência é condição da pessoa, que não pode
deixar de portá-la.
Atualmente, utiliza-se o termo “Pessoas com
Deficiência”, que enfatiza a condição humana
do sujeito, que pode requerer, em determinados
momentos, ações e cuidados específicos.
CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO COM DEFICIÊNCIA
Todo o planejamento das ações de saúde em relação às pessoas com deficiência deve estar apoiado
em informações locais, não somente em relação ao
número, mas principalmente quem são estas pessoas,
como adquiriram suas deficiências, como viviam
e como vivem agora, quais suas necessidades, que
expectativas têm, quais recursos são necessários para
melhorar sua qualidade de vida.
Para isso é importante realizar a Identificação e
Caracterização da população com deficiência no
território, que possibilitará não só o planejamento e
direcionamento de ações, mas também a aproximação
com a comunidade. Para tanto, sugerimos:
1. Identificar e avaliar situações/locais de risco para
o desenvolvimento de algum tipo de deficiência
(condições de trabalho, violência, acidentes de
trânsito, doenças crônicas - hipertensão, diabetes,
etc).
2. Identificar a presença de pessoas com deficiência na comunidade e descrever / caracterizar os
diferentes tipos de deficiência presentes (física,
mental, auditiva, visual, múltipla).
3. Conhecer as condições de vida das pessoas
com deficiência (estrutura familiar, atividades
da vida diária, moradia, benefícios sociais, bens
de consumo, transporte, escolaridade, idade,
estado de saúde geral, ocupação, equipamentos
ou adaptações – cadeira de rodas, bengala, lentes,
entre outras).
4. Identificar a autonomia da pessoa com deficiência na realização de atividades gerais (se necessita de auxílio, acompanhante, se é totalmente
dependente, em que condições).
5. Identificar as formas de participação das
pessoas com deficiência na comunidade (possui
inserção em grupos, interage socialmente em
casa, na comunidade, em outros contextos).
6. Avaliar a presença de movimentos organizados
de pessoas com deficiência e lideranças comunitárias, por meio da história de organização social,
suas reivindicações, propostas, atividades que
desempenham
7. Registrar, analisar os dados da realidade local,
planejar e executar ações de maneira integrada
pelas equipes de saúde, sob a ótica da interdisciplinaridade e intersetorialidade.
ACOLHENDO A PESSOA COM
DEFICIÊNCIA NOS SERVIÇOS DE
SAÚDE
A pessoa com deficiência, como qualquer ser humano, tem suas características individuais, potencialidades e necessidades. O que acontece, muitas vezes,
é que ao se deparar com uma pessoa com deficiência
nos serviços de saúde, os profissionais pressupõem,
imbuídos de valores pré-estabelecidos, que ela precisa ser encaminhada para um “lugar especializado,
onde saibam lidar com sua deficiência”. Deixa-se de
olhar para a pessoa e foca-se na deficiência. Esquece-se que suas necessidades básicas são comuns, tais
como vacinação, consultas, pré-natal, planejamento
familiar, puericultura e saúde bucal.
É dever dos profissionais da atenção básica criar
condições para o acesso de pessoas com deficiência
dentro das estruturas comuns de saúde, para que tenham
oportunidades igualitárias e eqüitativas de participação
em todos os atendimentos e atividades.
Quando a pessoa com deficiência chega na unidade de saúde ou é visitada pela equipe de saúde,
devem ser levantadas suas necessidades. Caso a demanda refira-se à reabilitação, deve-se investigar se
a pessoa é ou já foi acompanhada por algum serviço
de reabilitação, por quanto tempo, se recebeu alta
ou interrompeu o tratamento e quais as suas necessidades específicas atuais. Se for preciso, realizar
contato com a equipe que atendeu a pessoa/família
para troca de informações.
Deve-se ter em mente que encaminhamentos
para centros especializados podem ser importantes
em determinados momentos, dependendo do grau
de comprometimento e das necessidades da pessoa.
Porém, nem sempre são os mais indicados, uma
vez que muitas ações podem ser realizadas com
qualidade em unidades próximas ou no domicílio.
Se a unidade tiver profissionais com experiência e
formação em reabilitação, estas ações poderão ser
executadas com maior resolubilidade.
Cabe ressaltar que geralmente a expectativa da
família, da pessoa e dos profissionais de saúde quanto
à reabilitação é a cura, recuperação total no quadro
motor, cognitivo ou sensorial, o que muitas vezes
não é possível.
137
A reabilitação é um processo de desenvolvimento de capacidades, habilidades, recursos pessoais e
comunitários que facilitam a independência e
participação social. Deve ter duração limitada
e objetivos definidos. Nosso papel é oferecer informação, valorizar os ganhos reais que permitam
maior independência nas atividades do dia-a-dia e
contribuir para o enfrentamento da nova condição
e inclusão social.
A precocidade das ações de reabilitação, como
por exemplo a intervenção imediata após sofrimento
de trauma ou lesão, possibilita melhores respostas
em termos de aquisição de habilidades e prevenção
de danos secundários, sejam estes de ordem física,
econômica ou psicossocial.
ENVOLVIMENTO DA FAMÍLIA
Lidar com a questão da deficiência, geralmente
implica em uma série de mudanças, sentimentos,
adaptações, que podem gerar maior ou menor sofrimento para as pessoas envolvidas.
É importante, portanto, que as famílias sejam
apoiadas e fortalecidas neste processo, bem como
orientadas para o manejo das situações advindas da
condição de deficiência de algum de seus membros.
A aproximação de pares pode ser uma estratégia
facilitadora para o enfrentamento e superação de
muitas questões.
O profissional de saúde tem o dever de acolher, dar
suporte às famílias no momento do diagnóstico e estimular
o vínculo, cuidado e potencial da criança e família, por
mais grave que seja a condição da pessoa.
A inclusão deve começar na própria família e a
equipe deve observar e estimular a participação das
pessoas com deficiência nas diferentes atividades.
Da mesma forma, deve valorizar os conhecimen-
138
tos da família, adquiridos pela convivência diária,
pelas orientações recebidas de outros profissionais,
permitindo sua participação e comunicação nas
relações de saúde, exercendo seu papel de protagonista social.
A CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA:
SINAIS DE ALERTA E CUIDADOS
Crianças com deficiência, como todas as outras,
têm as mesmas necessidades essenciais para se desenvolverem e também aprendem explorando o mundo,
brincando, imitando, repetindo e se relacionando.
As crianças com e sem deficiência se beneficiam com
a convivência, pois têm oportunidade de aprender a
respeitar o ritmo diferente do amigo, de desenvolver
sentimentos de cooperação e de cuidado, que são
fundamentais para a construção de uma sociedade
que realmente valorize a diversidade humana, e que
abra espaço para todos os indivíduos.
Quanto mais cedo uma família tem informações
sobre as dificuldades e necessidades das crianças,
maior a possibilidade de descobrir alternativas e obter
respostas mais favoráveis para sua participação.
O mais importante é ser paciente com as dificuldades, não tentar comparar as aquisições de uma
criança com a outra, compreendendo que cada uma
tem um jeito e ritmo próprio.
A família deve sempre incentivar a criança para
que tenha maior independência nas atividades como
vestir, tomar banho, comer, brincar , mesmo que
elas demorem mais que o esperado para realizar
ou o façam de maneira muito diferente da usual.
Isto certamente ajudará muito na sua auto-estima
e socialização.
Da mesma forma, é essencial que ela dê oportunidades para que a criança participe e conviva em
todos os momentos da família, na vizinhança, na
escola e comunidade.
A criança com deficiência tem direito à educação
(Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional-Lei
nº 9394/96)
Um acompanhamento cuidadoso do desenvolvimento infantil possibilita a detecção de sinais de
alerta, alterações e intervenção precoce.
Com relação à linguagem, observar a comunicação
entre a criança e a família: como é a conversa com o
bebê/criança durante a alimentação e brincadeiras,
se o bebê emite sons, se estes apresentam entonações
diferentes. Perto de 2 anos a criança compreende
perguntas simples, já emite algumas frases e apresenta
tentativas de manter diálogo com o interlocutor,
mesmo que seu vocabulário não seja extenso .
É importante que a família converse com a criança, valorize sua vocalização, dando sentido ao que
produz. Não corrigir e demonstrar grande ansiedade
em relação à sua fala; brincar de cantar, produzir
sons e entonações diferentes durante brincadeiras;
falar sempre corretamente. Oferecer à criança objetos e brinquedos que incentivem a exploração do
ambiente, a curiosidade, a independência para que
ela possa assumir atitudes e se expressar.
Na deficiência física os sinais de alerta mais comuns são encontrados em crianças que se apresentam
muito molinhas (flácidas) ou com movimentos muito
rígidos ou muito incoordenados, deformidades ou
malformações com dificuldade de buscar e segurar
objetos, ou se movimentar para rolar, arrastar, sentar,
ficar em pé, andar, às vezes com alterações também
para sugar ou comer.
Para estas crianças, aprender depende muito das
oportunidades de serem bem posicionadas com almofadas, rolinhos, cadeiras adaptadas, para facilitar sua
movimentação, bem como ter o contato facilitado
com o ambiente e alcance de objetos, que devem ser
colocados próximos e às vezes até na própria mão.
Ajudá-las para que consigam novos movimentos e
posições evitará muitas deformidades e lhes dará
mais confiança para arriscar novas experiências.
Na deficiência auditiva os sinais mais comuns
são: criança não acorda, nem se mexe em respostas
a fala ou barulho, não tem reações a barulhos do
ambiente como porta batendo, voz da mãe, brinquedos como chocalho, instrumentos musicais;
não atender quando se fala com ela ou só fazê-lo
quando está olhando para a pessoa. A criança fala
pouco ou não fala.
É importante o encaminhamento para diagnóstico, indicação de aparelho auditivo e terapia
fonoaudiológica. Para auxiliar na comunicação, é
importante o contato visual: falar de frente, de forma
mais pausada, articulada e com expressão, mas sem
exageros. O uso de gestos também pode auxiliar
muito a comunicação. Não deixe de conversar e
cantar com ela.
Na deficiência visual, as crianças demonstram
grande dificuldade em fixar os olhos nos objetos ou
pessoas, podem parecer desinteressadas pelos brinquedos e ambiente ou trazem muito perto dos olhos os
objetos que desejam ver. Têm dificuldade em iniciar
sua mobilidade: rolar, engatinhar ou andar. Podem,
ainda, apresentar comportamentos estereotipados
como apertar ou esfregar os olhos, franzir a testa
ou fixar o olhar em pontos luminosos.
Para que elas possam fixar o olhar e explorar
um brinquedo ou a face do cuidador, é necessário
aproximá-los bem perto do seu rosto, na posição que
ela mostrar melhor resposta. Objetos grandes e de
cores fortes, de alto contraste (preto e branco, por
ex.) são mais fáceis de serem percebidos. Quando a
criança é cega, necessita fazer o uso das mãos para
conhecer melhor as coisas e é muito importante
que sempre lhe contem o que está acontecendo no
139
ambiente ou lhe antecipem o que vai acontecer. Os
móveis e objetos dentro de casa devem permanecer
o máximo possível nos mesmos lugares para que a
criança possa se deslocar ou procurá-los com maior
sucesso.
Na deficiência mental os sinais de alerta mais
comumente observados são: pouco interesse em
explorar ou explorações muito repetitivas; atraso
nas aquisições motoras e de linguagem; dificuldade
em memorizar e em realizar uma tarefa até o fim;
dificuldade na retenção do aprendido e no uso em
diferentes situações. Comportamentos estereotipados
e repetitivos, às vezes de auto-estimulação como balançar a cabeça, bater os objetos, chupar ou morder
mão e dedos podem aparecer, e estão freqüentemente
relacionados com distúrbios de saúde mental.
É importante oferecer objetos diferentes, ajudar
a explorar suas características e para que servem,
nomear todos os objetos, demonstrar como funcionam, ajudar a se interessar pelo ambiente, dividir as
tarefas em etapas simples e, sobretudo, ser bastante
tolerante com os erros, a lentidão, a demora e a
repetição no processo de aprendizado.
A PESSOA COM DEFICIÊNCIA:
ORIENTAÇÕES E CUIDADOS
Considerar sempre as potencialidades dos
indivíduos, buscando, sempre que necessário,
alternativas de comunicação para promover acesso
às informações, a convivência e a participação no
processo de tratamento.
• Contribuir para que a pessoa descubra seu
potencial e o que é capaz de fazer. Muitas vezes
ela desconhece suas capacidades, porque nunca
foi estimulada a realizar as atividades, mesmo
que de forma incompleta.
140
• Os profissionais devem perguntar suas dúvidas
diretamente à pessoa com deficiência, sempre
que possível.
• Estimular a participação nas atividades familiares.
Investigar sua rotina: se permanece no quarto, na
cama, quando poderia estar numa cadeira na sala,
por onde todos os membros da família circulam
e onde são tomadas decisões; se sai com a família
e freqüenta atividades na comunidade.
• Toda pessoa com deficiência tem direito a órteses, próteses ou outras tecnologias, dependendo
de suas necessidades.
• Deficiências motoras, visuais, auditivas ou
na comunicação não implicam em deficiência
mental.
• As pessoas com deficiência podem manter
relacionamentos sexuais e constituir famílias.
DEFICIÊNCIA AUDITIVA E DE
LINGUAGEM
Nos últimos anos tem se observado cada vez mais
a importância da comunicação para a vida independente. As alterações de fala e escrita, como trocas
ou omissões de letras, as gagueiras, as alterações de
voz, os atrasos de desenvolvimento de linguagem, as
afasias podem, dependendo do comprometimento,
trazer maior ou menor prejuízo à comunicação.
Quando a pessoa chega à unidade de saúde é
importante observar o meio de comunicação efetivo
que usa. No caso de uma grande alteração de fala
(como por exemplo uma pessoa com gagueira, com
muitas repetições e bloqueios, com paralisia cerebral
e dificuldade de comunicação ou uma pessoa surda)
os profissionais de saúde devem estar disponíveis
para a comunicação. Se necessário, oferecer recursos
diferentes para que a pessoa possa se expressar. Por
exemplo, podemos citar o uso da escrita, mímicas,
perguntas direcionadas, que possam ter sim e não
como resposta, repetição das últimas palavras/idéias,
o uso de equipamentos de comunicação alternativa.
É importante que o profissional tenha paciência e
demonstre isso à pessoa. Não tente adivinhar o que
ela quer dizer e não a deixe sem respostas. Dirija-se
a ela, procure olhar no rosto. Se não entender o que
foi falado, solicitar que a pessoa repita, escreva ou
utilize gestos.
Preste mais atenção no conteúdo da fala do
que em sua forma e, principalmente não discrimine alguém por sua maneira de falar. Lembre-se o
mais importante são os sentimentos e as idéias que
a pessoa quer transmitir.
Na condição de deficiência auditiva, é importante
o posicionamento de frente para a pessoa para facilitação da leitura labial. Se necessário, mudar ritmo
e volume de fala, utilizar a escrita, sinais ou pedir
auxílio de um intérprete que pode ser uma pessoa
da família, amigo ou da comunidade.
DEFICIÊNCIA VISUAL
Ao se dirigir a uma pessoa com deficiência visual,
identifique-se e faça-o perceber que está falando com
ele; comunique também seu afastamento;
Perguntar diretamente à pessoa o que sente, qual
a queixa que a trouxe a unidade de saúde. Para tanto,
não precisamos falar alto, nem vagarosamente, em
linguagem mais simples. A deficiência visual não é
sinal de déficit auditivo ou deficiência mental;
É fundamental que os procedimentos sejam
antecipados com explicação verbal, apresentação
dos instrumentos, procedimentos, equipamentos
e materiais que serão utilizados, se possível com a
permissão para serem tocados e conhecidos;
• Solicitar autorização para o toque evitando
sustos e constrangimentos;
• Quando for guia-lo, espere que a pessoa segure
no seu braço para que os movimentos de seu
corpo sejam acompanhados;
• Quando a pessoa for deitar-se na maca ou
sentar-se para o exame basta que coloquemos
sua mão no encosto da cadeira ou da maca para
que realize as mudanças posturais necessárias;
• Caso a pessoa utiliza uma bengala como guia
para locomoção independente não devemos afastá-la da pessoa. É um objeto de uso pessoal, que
serve de referência na realização das atividades
cotidianas;
• Lembre-se que os cães-guia têm responsabilidade de guiar o dono que não enxerga, por isso
o cachorro nunca deve ser distraído do seu dever
de guia;
DEFICIÊNCIA MENTAL
Deficiência mental e Doença Mental são condições distintas, e freqüentemente as pessoas têm
dificuldade em diferenciá-las. Vale esclarecer que
a doença mental pode ocorrer com pessoas com
os graus mais variados de inteligência. A doença
mental não é uma condição inerente às pessoas com
deficiência mental.
Procure descobrir as potencialidades da pessoa, de sua família e comunidade; não subestime sua
capacidade.
Deixe que faça ou tente fazer tudo que puder.
Ajude apenas quando for realmente necessário.
DEFICIÊNCIA FÍSICA
A maior dificuldade das pessoas com deficiência física geralmente está associada à dificuldade de
locomoção e acesso aos diferentes serviços. Muitos
encontram-se acamados ou limitados em sua mobilidade, impedidos de usufruir dos serviços comuns.
141
Esta dificuldade está relacionada tanto a acessibilidade externa (barreiras arquitetônicas e de
transportes), quanto à acessibilidade interna dos
serviços, muitas vezes pela presença de escadas e
falta de equipamentos (balança adaptada, por exemplo, para que mulheres com deficiência possam ser
pesadas durante a gestação).
Deixe que a pessoa fale a melhor forma de ser
ajudada para locomoção ou transferência da cadeira
na hora de um procedimento.
• Devido ao padrão flexor, pode haver dificuldade em realizar higiene na axila, no cotovelo
e em especial na palma da mão. Lesões de pele
podem tornar-se comuns. Uma orientação simples é colocar rolinhos de tecido nas regiões que
permanecem em flexão, de forma que o tecido
absorva o suor.
• Solicitar a utilização do hemicorpo afetado
como auxiliar nas atividades cotidianas. A mão
parética, por exemplo, pode ser utilizada como
apoio na realização de atividades bimanuais.
Seguem abaixo, considerações sobre Acidente
Vascular Encefálico e Paralisia Cerebral, por serem
ocorrências comuns no cotidiano das equipes de
saúde.
• Alterações de sensibilidade, de cognição, de fala
e linguagem podem também estar presentes. É
importante que a família e profissionais tenham
conhecimento da condição real da pessoa, para
que as condutas sejam adequadas. Por ex.: o fato
da pessoa estar mais emotiva diante da condição,
ou ter dificuldades para se expressar e/ou entender,
não justifica que seja tratada de maneira infantilizada. É importante utilizar qualquer forma de
comunicação como a mímica, a fala, a escrita,
os gestos e o desenho quando interagir com a
pessoa que sofreu um AVC.
• Pessoas com grande limitação na movimentação e/ou restritas ao leito devem ser orientadas a
realizarem mudanças posturais freqüentes. Deve
ser estimulado o uso de roupas sem acessórios que
provoquem pontos de pressão, o uso de colchão
“casca de ovo”, a troca de fralda, a arrumação
da cama de forma que não fiquem “rugas” nos
lençóis, a higiene adequada e manutenção em
posição adequada utilizando rolos, travesseiros
ou outros assessórios.
• A posição escolhida para a alimentação também deve ser investigada. Muitas vezes a pessoa
é alimentada deitada, sem elevação. Isto pode
levar a aspiração do alimento e conseqüentes
quadros repetitivos de pneumonia aspirativa.
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (mais conhecido como AVC)
• Orientar a pessoa a cuidar de sua postura no
decorrer do dia. Atitudes viciosas podem levar
a desenvolvimento de deformidades. Ex.: Permanecer com tronco constantemente inclinado
para um lado, pode levar a escoliose.
• Evitar deixar o membro superior afetado sem
suporte de peso, orientando mantê-lo elevado e
apoiado sobre a mesa ou travesseiros.
• Favorecer atenção para o lado do hemicorpo
afetado, orientando que familiares se posicionem
ou coloquem objetos preferencialmente deste
lado.
• Deve-se respeitar o limite de dor durante a
manipulação.
• A “bolinha” não deve ser usada por todos os
pacientes, especialmente no início da recuperação, pois já existe uma tendência para flexão de
punho e dedos e poderemos intensificar o padrão
flexor.
142
O fonoaudiólogo, o fisioterapeuta e o terapeuta
ocupacional poderão auxiliar na orientação do
posicionamento e alimentação.
PARALISIA CEREBRAL
O termo “Paralisia Cerebral”, embora impróprio,
foi consagrado pelo uso. Muitos médicos utilizam o
termo “Encefalopatia Infantil Crônica Não Evolutiva”
(EICNE), embora este termo possa incluir outras
condições não motoras. Paralisia Cerebral refere-se
a lesões nos primeiros anos de vida, que interferem
no desenvolvimento infantil, caracterizada por alterações do movimento e da postura. Podem estar
associadas outras manifestações, como: epilepsia,
alterações oculares (estrabismos, erros de refração..)
alterações auditivas, alterações no desenvolvimento mental, retardo de crescimento e alterações da
sensibilidade.
Infelizmente, ainda é comum a idéia de que a
pessoa com Paralisia Cerebral também é deficiente
mental. Outra idéia comum é da progressão do quadro, o que não é real. Podem surgir encurtamentos e
deformidades, decorrentes da limitação na mobilidade,
posturas e movimentação em padrões repetitivos, o
que não significa que houve um aumento na área
da lesão cerebral.
• O posicionamento pode significar melhoria
na qualidade de vida da pessoa; deve proporcionar
conforto, segurança e funcionalidade, de forma que
a pessoa possa manter contato e ter acesso ao mundo
a sua volta. Devemos estar atentos para perceber
os pontos de pressão que machuquem ou causem
desconforto.
• A espasticidade (tônus muscular aumentado)
ou a movimentação involuntária podem aumentar
frente a situação de estresse ou ainda, pode ser uma
forma de expressão. A pessoa pode utilizá-la para
manifestar que gosta/não gosta de algo ou para
demonstrar alegria.
• A pessoa com PC e as famílias, a partir de
suas experiências e conhecimento, podem ajudar
os profissionais sobre como proceder em determinadas situações.
TECNOLOGIA ASSISTIVA / AJUDAS TÉCNICAS
Refere-se ao conjunto de objetos, equipamentos,
sistemas de produtos, adquirido comercialmente ou
desenvolvido artesanalmente, utilizado para aumentar,
manter, ou melhorar as habilidades de pessoas com
limitações funcionais. Devem ser funcionais, sem
provocar dor, lesões ou desconforto.
Entre os recursos da tecnologia assistiva, podemos
destacar as Órteses, aparelhos que acrescidos a qualquer segmento do corpo melhoram o posicionamento
e/ou a função (Ex.: Bengalas, muletas, “goteiras”)
e as Próteses, equipamentos que substituem algum
segmento do corpo visando principalmente o ganho de função (Ex.: Aparelhos auditivos; próteses
de membros).
A prescrição, confecção e treinamento são realizadas em serviços de referência. Devem ser reavaliados
periodicamente, visto que podem ocorrer mudanças
na estrutura corporal do indivíduo (por exemplo
crescimento ou mudança significativa de peso) e
desgaste natural no material. Na atenção básica,
podem ser identificadas alterações como lesões de
pele, flacidez, perda de força muscular, que indicam
a necessidade de encaminhamento.
DIREITOS REIVINDICADOS PELAS
PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
• Adequação das unidades de saúde para o acesso
143
físico e maior utilização da comunicação visual.
• Adequação de mobiliário e equipamentos nas
unidades de saúde (ex: mesa de exame ginecológico
e balança eletrônica com plataforma e rampas
para pesagem com cadeiras de rodas);
• Profissionais capacitados em LIBRAS (Língua
de Sinais Brasileira) para acesso dos surdos a diversos serviços como: psicologia, educação em
saúde, planejamento familiar e orientação sexual,
prevenção de DST/AIDS;
• Acesso ao planejamento familiar e exame de
Papanicolaou.
“Qualquer tipo de discriminação ou de maus-tratos
contra pessoas com deficiências é crime previsto na
Lei 7.853, de 24.10.85, com pena de um a quatro
anos de reclusão e multa. No caso da constatação
da violência, as denúncias podem ser dirigidas para
o Conselho Tutelar ou Ministério Público”.
144
I - TRANSPORTES:
• SECRETARIA MUNICIPAL
DE TRANSPORTES
1. SPTRANS
Rua Cachoeira, 1140 – Pari
Tel.: 6096-3299
2. ATENDE
O Serviço de Atendimento especial ATENDE faz
parte do Sistema Interligado. Ele funciona como um
serviço gratuito de transporte porta –a- porta para
proporcionar a locomoção às pessoas com mobilidade reduzida, que não podem utilizar o transporte
comum ou os coletivos adaptados.
Tel.: 0800-155 234
E-mail: [email protected]
INFORMAÇÕES ÚTEIS
• SECRETARIA DE TRANSPORTES METROPOLITANOS (STM - ESTADUAL)
1. METRÔ:
Estação Tatuapé do Metrô
Tel.: 1520
Central de Informações: 3286-0111
Ouvidoria: 3371-7275 e 3371-7274
E-mail: [email protected]
2. EMTU:
Av. Engenheiro Armando Pereira, nº 2654, Jabaquara
Tel. Informações: 5021-3838
3. CPTM:
Av. Auro Soares de Moura Andrade, nº 664 – Estação
Barra Funda do Metrô
Tel. Informações: 0800-55-01-21
• TRANSPORTE
INTERESTADUAL - FEDERAL
145
III – CONSELHOS:
1. PASSE LIVRE
Para pessoas com deficiência física, auditiva ou
visual, comprovadamente carentes.
Informações: tel. 0800-61 0300
E-mail: [email protected] ou site
www.transporte.gov.br
O Governo Federal institui o Passe Livre para pessoas
com deficiência física, mental, auditiva ou visual
comprovadamente carentes. Estas pessoas, com
renda familiar mensal per capita de até um salário
mínimo poderão, com o Passe Livre, viajar de um
Estado para outro de ônibus, trem ou barco, sem
precisar pagar a passagem.
A concessão deverá ser solicitada, via carta, ao Ministério dos Transportes – Caixa Postal 9800 – CEP
70001-970 – Brasília / DF – que enviará Kit do passe
Livre a ser preenchido pelo requerente, anexando
Laudo Médico expedido pela Equipe Multiprofissional do SUS, além de cópias de Documentos de
Identificação Pessoal.
O Ministério dos Transportes após recebimento
e validação dos documentos emite e envia ao requerente a Carteira de Concessão do Passe Livre,
via Correio.
II – JUDICIÀRIO:
1.MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE
SÃO PAULO
R. Riachuelo, 115 –1ºAndar – Centro – Tel. 31199053
E-mail: [email protected]/
site: www.mp.sp.gov.br
Grupo de Atuação Especial de Proteção às Pessoas
Portadoras de Deficiência Pró - PPD - Tel: 2334611
146
1.CONSELHO MUNICIPAL DA PESSOA DEFICIENTE ( CMPD )
Rua Líbero Badaró, 119 – Centro – CEP: 01009000 – São Paulo / SP
Tel: 3113-9671 / 3113-9673
E-mail: [email protected]
2.CONSELHO ESTADUAL PARA ASSUNTO
DA PESSOA PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
(CEAPPD)
Rua Antônio de Godói, 122 – 5º Andar – Santa
Efigênea – São Paulo / SP
Tel: 3337-7862 / Fax: 3331-2276
E-mail:[email protected]
3. CONSELHO MUNICIPAL DE SAÚDE
(CMS)
Rua Gal. Jardim, 36 – 2º Andar - V. Buarque
Tel:3218-4195 / 3218-4193
E-mail:[email protected]
4. CONSELHO ESTADUAL DE SAÚDE
Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 188 – 6º Andar
– Sala 603 – São Paulo / SP
E-mail: [email protected]
IV - ACESSIBILIDADE
1. CPA – COMISSÃO PERMANENTE DE
ACESSIBILIDAD – SEHAB / PMSP
Rua São Bento, 405, 19º Andar – Centro – São
Paulo – CEP: 01008-906
Tel: 3242-9620
E-mail: [email protected],sp.gov.br
V – SERVIÇOS:
INSTITUIÇÕES QUE ATENDEM PESSOAS
COM DEFICIÊNCIA VISUAL
1. FUNDAÇÃO DORINA NOWIL PARA
CEGOS
R. Diogo de Faria, 558, CEP: 04037-001 – São
Paulo / SP
Tel: 5087-0999 / 5087-0977
E-mail: [email protected]
2. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ASSISTÊNCIA
AO DEFICIENTE VISUAL “LARAMARA”
Rua Conselheiro Brotero, 338- Barra Funda
Tel.: 3826-3744 / 3660- 6455
E-mail: [email protected]
3. SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO
PAULO
Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Santa Cecília
Tel.: 3224-0122 ou 222-3062 - SETOR DE VISÃO
SUBNORMAL
2. SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO
PAULO
Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Santa Cecília
Tel.: 3224-0122 ou 222-3062 - SETOR DE VISÃO
SUBNORMAL
3. HOSPITAL UNIFESP DA ESCOLA PAULISTA
DE MEDICINA
Rua Botucatu, 820- Vila Mariana
Tel.: 5085- 2016
4. HOSPITAS DAS CLÍNICAS DA USP- AMB.
DE OTORRINOLARINGOLOGIA
Av. Dr. Enéas de Carvalho, 255 – Pinheiros
Tel.: 3069-6385
ALGUMAS REFERÊNCIAS DE MOVIMENTOS DE PESSOAS COM DEFICIÊNCIA
INSTITUIÇÕES QUE ATENDEM PESSOAS
COM DEFICIÊNCIA AUDITIVA
1. CENTRO DE VIDA INDEPENDENTE
ARACI NALLIN (CVI)
Av. Prof. Luciano Gualberto – Trav. J, nº 374, sala
10 – Cidade Universitária
Tel: 5082-3586
E-mail: [email protected]
Serviços: Troca de Pares; palestras sobre Vida independente; acesso a acervo bibliográfico informatizado e mantém uma base de dados cadastrais para
consultas e encaminhamentos a instituições públicas
e privadas)
1. DERDIC – DIVISÃO DE EDUCAÇÃO
E REABILITAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DA
COMUNICAÇÃO – PUC/SP
Rua Dra. Neide Apparecida Sollito, 435- Vila
Clementino
Tel.: 5549-9488/ 5570-7502
E-mail: [email protected]
2. FRATERNIDADE DE DOENTES E DEFICIENTES (FCD)
Tel.: 6675-0816/ 6101-0568/ 6685-4335
Serviços: Troca de pares, despertar nas pessoas a
descoberta de seus potenciais, capacidades, dons;
promover a integração das pessoas em suas famílias
e comunidade
4. HOSPITAL UNIFESP DA ESCOLA PAULISTA
DE MEDICINA
Rua Botucatu, 820- Vila Mariana
Tel.: 5085- 2016
147
VI – ESPORTE
VIII - CULTURA
1. COMITÊ PARAOLÌMPICO
R. Joaquim Távora, 49 – Icaraí / RJ
Tel: (21) 711- 3777
Site: www.brasilparaolimpico.com.br
Participação nas Paraolímpicas e outras competições:
inscrições em Associações que façam parte deste
Comitê – São Paulo: ABDC (11) 6966-8536.
Modalidades: Futebol, Atletismo, Basquete, Ciclismo, Esgrima, Halterofilismo, Judô, Natação, Tênis
de Mesa e Tênis de quadra.
1. BIBLIOTECA BRAILLE DO CENTRO CULTURAL SÃO PAULO
Rua Vergueiro, 1000 – Paraíso
Tel.: 3277-3611 Ramal 246
2. CENTRO SOCIAL DESPORTIVO DE DEFICIENTES VISUAIS
Rua Abílio Soares, 1300 – Ibirapuera
Tel.: 5055- 3996
E-mail: [email protected]
VII – TRABALHO
1. PADEF – PROGRAMA DE APOIO À PESSOA
PORTADORA DE DEFICIÊNCIA
Casa do Trabalhador “Mario Covas”
R. Helvetia, 55 – Campos Elíseos
Tel: 3361-7011 / 3361-9499 / 3361- 8666
E-mail: [email protected]
2. INCUBADORA TECNOLÓGICA DE COOPERATIVAS POPULARES E PROGRAMA DE
COOPERAÇÃO UNIVERSIDADE – ATIVIDADES ESPECIAIS DA USP
Av. Prof. Lúcio Martins Rodrigues, 403 – Trav. 4
– Bloco 28
Cidade Universitária
Tel.: 3091-5828
148
SITES COM INFORMAÇÕES SOBRE DEFICIÊNCIA :
www.entreamigos.com.br (rede de informações)
www.saci.org.br (rede de informações)
www.cedipod.org.br (Centro de Documentação e
Informação do Portador de Deficiência)
www.revistareabilitação.com.br (revista e atualidades)
www.sentidos.com.br (revista e informações)
www.deficienteeficiente.com.br (Rede de Informações)
www.geocities.com/defis_2000 (Rede de Sites sobre
Deficiência)
www.click.com.br (Tecnologia Assistiva)
www.disabilityworld.org (Tecnologia Assistiva)
www.dpi.org (Disabled People International)
www.rehab-international.org (Rehabilitation International)
www.defnet.org.br (Centro deInformática e Informações sobre Paralisias Cerebrais)
www.who.int/icidh/ (International Classification of
Functioning, Disability and Health –ICIDH-2)
www.inclusao.com.br (Inclusão)
www.mj.gov.br (Ministério da Justiça – CORDE
–Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa
Portadora de Deficiência)
FLUXOGRAMA DE ACOLHIMENTO
DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA E SUA
FAMÍLIA NAS UBS
PESSOA COM DEFICIÊNCIA NA AB
ESCUTA DA DEMANDA
vacinação, pré-natal,
papanicolaou, consulta de
saúde, ações educat.
Isenção Tarifária
Atendimento em
REABILITAÇÃO
SERVIÇO DISPONÍVEL NA UNIDADE DE ATENÇÃO BÁSICA?
SIM
Identificação das condições de vida e saúde e
atendimento na unidade
Serviço especializado de reabilitação
–caráter intensivo,com duração limitada e
objetivos definidos ou para outros serviços
NÃO
Identificação na unidade das
condições de vida e saúde;
encaminhamento para os serviços
solicitados, com acompanhamento
Sinal Geral de perigo: deficiência
instalada recentemente, não
acompanhamento em outros serviços,
usuário dependente sem cuidadores,
cárcere ou abandono domiciliar,
acamado/ restrito ao lar, riscos
biológicos e sociais agravantes.
149
ÁREA TEMÁTICA - ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Elaboração
Dirce Cruz Marques
Sandra Aparecida Jeremias
Fabiola Sulpino Vieira
Sueli Ilkiu
CIM – Centro de Informações sobre
Medicamentos
Vilberto Crispiniano de Oliveira
CFT – Comissão Farmacoterapêutica
Chizuru Minami Yokaichiya
153
INSTRUÇÕES COM RELAÇÃO AO
ATENDIMENTO/ ORIENTAÇÃO DE RECEITAS
154
1 - Com a publicação da Portaria nº 2.693/03,
que normatiza a Prescrição e Dispensação, todas as
receitas, independentemente da procedência (serviço
de origem), para atendimento devem:
• Estar escritas em letra legível.
• Conter o nome completo do paciente.
• Conter a denominação comum brasileira (denominação genérica/ princípio ativo) dos medicamentos prescritos.
• Conter o nome do prescritor (médico/ dentista/
enfermeiro), assinatura e registro no conselho
profissional.
• Estar datada.
• Ser apresentada em duas vias.
2 – Os medicamentos disponíveis/ padronizados
nas unidades constam da Remume-SP (Relação Municipal de Medicamentos Essenciais), que deve estar
disponível para consulta. A 2ª edição da RemumeSão Paulo – 2004 saiu em 28/04/03.
3 – Após a verificação das condições acima para
atendimento, seguir o fluxograma, sendo que:
• Receita da própria unidade/interna com irregularidade que impeçam o atendimento – procurar
o prescritor para as devidas correções e, após isto,
encaminhar para a farmácia.
• Receita externa de outra unidade pública ou
receita externa ao serviço público (convênios/
consultórios e clínicas particulares) – Fluxograma
para Acolhimento.
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO RECEITAS EXTERNAS À
UNIDADE DE SAÚDE
Paciente chega a UBS
com receita externa a
unidade
Acolhimento recebe
o usuário
Verificar se o medic.
esta na REMUME
Não
Sim
Informar por escrito
o endereço eletrônico
da REMUME
www.prefeitura.sp.gov.br/
assitencia_farmaceutica
para conhecimento do
prescritor.
Para o usuário informar
que a Central 156 pode
informar os medicamentos
padronizados
Atende a portaria
da prescrição
e dispensação Portaria
2.693/03
Não
Preencher o formulário de
encaminhamento de receita
e encaminhar o paciente para
o serviço de origem para as
devidas adequações.
Sim
Encaminhar a farmácia da
unidade.
155
FORMULÁRIO DE
ENCAMINHAMENTO DE RECEITA
UNIDADE
COMUNICADO AO PRESCRITOR
Senhor prescritor: De acordo com a Portaria SMS.G Nº
2.693/03 esta receita está irregular. Pedimos a gentileza
de fazer a (s) correção (ões) assinalada (s):
DADOS SOBRE
DADOS SOBRE OS
A PRESCRIÇÃO
MEDICAMENTOS
DATA
NOME DO
MEDICAMENTO
ASSINATURA
APRESENTAÇÃO
RASURADA
FORMA
FARMACÊUTICA
ILEGÍVEL
CONCENTRAÇÃO
Nº CRM
NOME DO MÉDICO
QUANTIDADE
DADOS SOBRE O
TRATAMENTO
MEDICAMENTO
QUANTIDADE DE
CONTROLADO
TRATAMENTO
RECEITA EM 1 VIA
MODO DE USAR
APENAS
DADOS SOBRE O
PACIENTE
DURAÇÃO DO
TRATAMENTO
FALTA O NOME
DOSAGEM OU
CONCENTRAÇÃO
156
Data, nome e
Data, nome e
assinatura do
assinatura do gerente
dispensador
da unidade
ÁREA TEMÁTICA DST/AIDS
Maria Cristina Abbate
Deborah Bitencourt
Haydée Marina do Valle Prereira
Orival Silva Silveira
Silvana Hengles
158a
PROTOCOLO HIV/ AIDS PARA UNIDADES BÁSICAS
DE SAÚDE / ÁREA TEMÁTICA DST/AIDS
No início da epidemia, na década de 1980, a
Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida,
atingia apenas homens que faziam sexo com homens
(HSH), indivíduos que receberam transfusão de hemoderivados e a usuários de drogas endovenosas.
Na década de 1990, a doença se expandiu
atingindo as mulheres, constituindo a transmissão
heterossexual a principal via de contaminação para
o HIV.
Segundo dados da Coordenação Nacional de
DST/ Aids, a epidemia mudou e hoje tem como
características: interiorização, feminização e pauperização.
Interiorização : a Aids no Brasil passou de restrita
a metrópoles a regional e nacional, atingindo 63%
dos 5.507 munícipios do país.
Feminização: a categoria heterossexual é a que
tem apresentado a maior tendência de crescimento,
sendo que a razão de sexo em indivíduos com mais
de 13 anos passou de 25 homens para 1 mulher, em
1985, para 2:1, em 2000, fato este que tem contribuído para aumento da transmissão vertical.
Pauperização: A epidemia de AIDS no Brasil
iniciou-se nos estratros sociais de maior instrução,
com progressiva disseminação para os estratos sociais
de menor escolaridade, fato este constatado por meio
da notificação compulsória.
Diante de todas estas evidências e contrário ao
estigma do início da epidemia de que a aquisição
do HIV estava associado a grupos de risco, nós
consideramos negligência a omissão em qualquer
unidade de saúde do oferecimento da sorologia
para HIV.
Alertamos para conduta a ser adotada pelos médicos
pediatras das unidades de saúde que são procurados
em consulta por menores de idade desacompanhados
de seus responsáveis, conforme parecer do CRM
(Conselho Regional de Medicina): se o menor reunir
a capacidade que se faz para entender e conduzir-se
na forma prescrita pelo médico para solução de seu
estado clínico é dispensável que seja acompanhado
por seus pais ou responsáveis legais.
Lembrando que o profissional de saúde tem o
dever de guardar segredo profissional referente ao
paciente .
159
FLUXOGRAMA HIV
UBS
Acolhimento
É processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente.
Pressupõe a capacidade de estabelecer uma relação de confiança entre o profissional e paciente, visando
o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como
sujeito de sua própria saúde e transformação.Portanto, além do acolher, o profissional deverá permitir
que o paciente fique a vontade e que entenda a sua vulnerabilidade, podendo assim criar estratégias que
promovam a sua saúde.
Oferecer aconselhamento dialogado pré–teste
O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente.
Aconselhamento pré –teste- é oferecido ao paciente antes de realizar o teste. Durante este aconselhamento , o profissional de saúde prepara o paciente para a realização do teste, analisando em conjunto:
O que é um teste de infecção pelo HIV?
Quais os motivos que levam o paciente a pensar em realizar o teste.
Os possíveis resultados deste teste, as implicações de ficar conhecendo o seu estado sorológico e o modo
de como poderá lidar com a nova informação.
A necessidade de adotar comportamentos que protejam a sua saúde e previnam a propagação desta infecção.
160
FLUXOGRAMA (CONT.)
Coleta do teste de HIV
Este exame será solicitado pelo médico e/ou enfermeira da unidade.
Este teste apresenta as seguintes características:
Anonimato: o paciente poderá realizar o teste em anônimo ou , caso queira , identificar-se.
Confidencialidade:Todos profissionais que trabalham na Unidade, além do sigilo profissional a que
estão naturalmente vinculados, recebem formação específica no sentido de reforçar este princípio.
Privacidade: Tanto os aconselhamentos como a entrega dos resultados são realizados em espaço próprio,
onde é garantida a privacidade dos pacientes.
Voluntário: Todo processo de atendimento, o paciente tem total liberdade para recusar os aconselhamentos,
a coleta da sangue, fornecer qualquer tipo de informação.
Gratuito: A realização do exame e os aconselhamentos não implicam em nenhuma despesa.
Aconselhamento pós –teste
Deve ser oferecido por ocasião da entrega dos resultados do teste.
O principal objetivo deste aconselhamento é ajudar o paciente a compreeender os resultados do teste
realizado e a iniciarem o processo de adaptação a sua situação sorológica face ao HIV, quer o resultado
seja positivo ou não.
Aconselhamento pós-teste diante do resultado negativo:
• Informar que um resultado negativo significa que a pessoa não está infectada ou foi infectada tão recentemente que não produziu anticorpos necessários para a detecção pelo teste utilizado;
161
FLUXOGRAMA HIV
• Avaliar a possibilidade do paciente estar em janela imunológica e, se necessário, realizar um novo teste
em 3 meses;
• Lembrar que o resultado negativo não significa imunidade;
• Reforçar as práticas seguras : camisinha , uso de seringa descartável para usuário de drogas.
Aconselhamento pós-teste indeterminado:
• Explicar que um resultado indeterminado pode significar : um falso positivo devido a razões biológicas
ou um verdadeiro positivo de uma infecção recente cujos anticorpos não estão plenamente desenvolvidos.
• Orientar a realização de nova coleta para refazer o teste, dentro de 3 meses após a última exposição.
Aconselhamento pós-teste positivo:
O resultado será dado preferencialmente pelo médico e/ou enfermeira que solicitou o exame.
Caso o paciente seja positivo será oferecido ao paciente encaminhamento para unidade especilizada
em DST/AIDS.
162
FLUXOGRAMA DE
SOROLOGIA PARA HIV
Oferecimento da sorologia para HIV para usuário com vida sexual
ativa , usuário de drogas ou que receberam sangue antes de 1986.
Não aceito
Orientação a
respeito DST/
AIDS
Aceito
Aconselhamento
pré-teste + Coleta
Prevenção
Entrega resultado com
aconselhamento pós-teste
Se
positivo
Se
negativo
Orientar
Prevenção
Encaminhar
para Unidade
Especializada
163
ABORDAGEM SINDRÔMICA EM DOENÇAS
SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
164
O Município de São Paulo adotou a Abordagem
Sindrômica para Doenças Sexualmente Transmissíveis
(DST) em 2.001, em consonância com o Programa
Nacional de DST/AIDS, baseada em trabalhos e
experiências que obtiveram resultados melhores
que aqueles que utilizaram abordagem clínica ou
etiológica, como a intervenção realizada por Grosskurt e colaboradores na Tanzânia, que acumula
nos resultados, não só a redução das DST, como
também a estimativa da redução da transmissão do
HIV em 42%(1).
A Abordagem Sindrômica apresenta maior
sensibilidade e resolutividade, independente de
recursos laboratoriais disponíveis, baseando-se na
queixa e exame físico, tendo sido validado no território nacional por Moherdaui et al através de um
estudo multicêntrico em 1998 (2).
Por ser um protocolo de âmbito nacional, pode
ser realizado por Enfermeira em local que não tenha
médico, desde a admissão do paciente até a prescrição (Lei do Exercício Profissional nº 7.498/86 de
25/06/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406,
de 08/06/87 (3).
Destaque deve ser dado ao aconselhamento e
tratamento dos parceiros contido no quatro fluxogramas, procedimentos muitas vezes negligenciado
pelo profissional que atende ao portador de DST,
que quando incorporado na rotina eleva não apenas
o nível da assistência, como também da prevenção
às DST.
FLUXOGRAMA DE
CORRIMENTO URETRAL
PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
TRATAR CLAMÍDEA E GONORRÉIA
ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL,
ENFATIZAR A ADESÃO AO TRATAMENTO. OFERECER
MEDICAMENTOS PARA PARCERIA SEXUAL, CONVOCAR
PARCEIROS E AGENDAR RETORNO E NOTIFICAR *
* SINAN
165
FLUXOGRAMA DE
ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIAS DE LESÕES
VESICULOSAS
SIM
NÃO
Tratar
sífilis e
cancro
mole
Tratar
Herpes
genital
Aconselhar, oferecer antiHIV e VDRL, enfatizar
adesão ao tratamento,
notificar, convocar
parceiros e agendar
retorno.
166
LESÕES COM MAIS DE 4
SEMANAS
NÃO
SIM
Tratar sífilis e cancro
mole. Fazer biópsia.
Iniciar tratamento
para
Do-novanose.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Parker R., Galvão J., Pimenta M.C., Jr Veriano
T.Aprimorando o debate: respostas sociais frente á AIDS:
anais do seminário conquistas e desafios na assistência
ao HIV/Aids. Rio de Janeiro: ABIA, 2002.
Manual de Controle das Doenças Sexualmente
Transmissíveis.Brasília, Ministério da Saúde, 1999,
3ª edição .
Portal DST/AIDS:
www.prefeitura.sp.gov.br/dstaids
Grosskurth, H et al. Impact of improved treatment
of Sexually Transmitted Diseases on HIV Infection
in Rural Tanzania: Randomised Controlled Trial.
Lancet. 346(8974:530-534,1995.
Moherdaui, F et al. Validation of national algorithms for the diagnosis of STD in Brazil: Results
from a multicentre study. Sexually Transmitted Infections (former Genitourinaty Medicinte, 1998;
74 (supl 1): S38-S43.
Brasil, Ministério da Saúde, Manual de Controle
das Doenças Sexualmente Transmissíveis. 3ª ed,
Brasília, 1999.
167
CR Centro de Referência, SAE –Serviço de Atendimento Especializado, AE- Ambulatório de Especialidades.
CR DST/AIDS Nossa Senhora do Ó.Av Itaberaba
, n °1377 –Freguesia do Ó.
UNIDADES ESPECIALIZADAS EM DST/AIDS
CR DST/AIDS Penha R. Praça Nossa Senhora da
Penha n° 55-Penha.
168
CR DST/AIDS Santo AmaroAv.General Roberto
Alves de Carvalho Filho, n° 569 –Santo Amaro.
SAE DST/AIDS Campos Elíseos Rua Albuquerque
Lins , n°40- Santa Cecília.
SAE DST/AIDS Butantã Av.Corifeu de Azevedo
Marques, n° 3596- Butantã.
SAE DST/AIDS José F.de AraújoR.Vicente da Costa
, n° 289- Ipiranga .
SAE DST/AIDS Hebert de Souza Av. Arquiteto
Vila Nova Artigas, n°515, cj Teotônio Vilela -Sapopemba.
SAE DST/AIDS Cidade Líder II R. Médio Iguaçu,n°
86- Itaquera.
SAE DST/AIDS Fídelis Ribeiro R. Peixoto, n° 100São Miguel Paulista.
SAE DST/AIDS Santana R. Dr Luiz Lustosa da
Silva, n °339 –Mandaqui.
SAE DST/AIDS Cidade Dutra R.Cristina de Vasconcelos Cecatto, n °109 - Cidade Dutra.
SAE DST/AIDS Jardim Mitsutani R.Frei Xisto
Teuber n° 50 -Campo Limpo.
AE Dr Alexandre Kalil YazbecK Av.Ceci, n° 2235Planalto Paulista .
AE Vila Prudente Praça Centenário de Vila Prudente, n°108 – Vila Prudente.

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