Trauma na Grávida - Forum Enfermagem

TRAUMA NA GRÁVIDA
Palavras-Chave: Trauma; Grávida; Gravidez; Emergências Obstétricas
Albino Gomes
Enfermeiro Graduado, Hospital Garcia Orta (Almada) e
Pós Graduação em Ciências Criminais
Enf. Coordenador da VMER Almada
[email protected]
RESUMO -
A abordagem da grávida
devido a um útero muito volumoso, a
traumatizada, segue a regra geral da
mulher perde parte da sua agilidade física.
abordagem de toda a vitima de trauma, no
Toda a equipa médica que assiste uma
entanto existe uma excepção. Neste caso
grávida
estamos a tratar 2 pessoas. Devemos
conhecimento das alterações anatomo-
vigiar o estado hemodinâmico da grávida,
fisiológicas
uma vez que o choque tarda em aparecer,
influenciar o diagnóstico e a conduta
mas
terapêutica. Deve ter-se em conta que
quando
se
instala
é
de
difícil
traumatizada
da
grávida
deve
que
ter
podem
tratamento.
estamos a assistir duas vítimas, onde a
INTRODUÇÃO
principal causa de lesão do feto é a
A importância do estudo do traumatismo na
grávida consiste no facto da incidência de
traumatismos durante este período estar a
aumentar nos últimos anos, devido à
crescente
participação
da
mulher
na
sociedade actual, inclusive quando grávida,
o
que
a
torna
mais
exposta
alteração da homeostase materna. Mesmo
que não ocorram lesões directas sobre o
feto, as alterações da homeostase materna
como hipóxia e hipotensão, causam vários
danos e, por isso, deve dar-se prioridade à
sobrevida materna.
a
atropelamentos, acidentes de viação, actos
ALTERAÇÕES
MORFOLÓGICAS
de violência ou qualquer outro tipo de
FUNCIONAIS DA GRAVIDEZ
traumatismo.
Estas modificações ocorrem naturalmente
O trauma apareceu como a causa mais
durante a gravidez e são necessárias para
importante de morte de etiologia não
o desenvolvimento do feto e para preparar
obstétrica na grávida (cerca de 22%).
a mãe para o parto. Contudo, se não forem
Apresenta uma incidência de 6 a 7% e a
bem conhecidas pela equipa, podem ser
mortalidade fetal apresenta valores de
confundidas com situações patológicas,
cerca de 70%.
levarem a
Mais de metade dos acidentes ocorrem no
dados
último trimestre, já que neste período,
terapêuticas inapropriadas.
interpretações
diagnósticos
Albino Gomes, Trauma na Grávida
e
erradas
a
E
dos
condutas
1
Alterações Morfológicas
probabilidade
de
lesões
associadas
Até a 12ª semana de gestação o útero é
diminui, pois o útero funciona como uma
intrapélvico, estando bem protegido pela
barreira protectora aos órgãos abdominais.
pélvis; a partir de então passa a ser
abdominal, alcançando a cicatriz umbilical
Alterações Cardiovasculares
em torno da 20ª semana. A partir desta, a
Um
altura
a
conhecido, é a influência postural materna
corresponder à idade do feto em semanas.
sobre o seu sistema circulatório. Em
Na 36ª semana o útero atinge a sua altura
decúbito
máxima supra-umbilical no rebordo costal.
comprime a veia cava inferior, reduzindo o
Nas últimas semanas de gravidez o feto
retorno venoso alterando as condições
desce lentamente e o seu segmento
hemodinâmicas e aumentando a pressão
cefálico encaixa-se na pélvis.
venosa no sistema venoso dos membros
No primeiro trimestre da gravidez o útero
inferiores e das veias ilíacas.
encontra-se protegido pelos ossos da bacia
Durante a gravidez o débito cardíaco
e a espessura das suas paredes está
encontra-se aumentado, podendo atingir
aumentada. No segundo trimestre o útero
até 6L/min. Porém, em decúbito dorsal o
deixa
pélvis,
débito pode estar diminuído cerca de 30 a
passando a ser abdominal, porém o feto é
40%. É, portanto, importante, sempre que
protegido por grande quantidade de líquido
possível,
aminiótico. No terceiro trimestre o útero
traumatizada adopte a posição de decúbito
atinge as suas maiores dimensões, as suas
lateral. Quando esta posição não for
paredes
a
possível, deve desviar-se o útero grávido
quantidade de líquido aminiótico diminui,
para a esquerda, através de manobras
ficando então o feto mais susceptível ao
manuais ou de inclinação lateral de leito.
trauma neste período.
A frequência cardíaca da mulher grávida
Em relação à placenta, sabe-se que esta
encontra-se aumentada cerca de 15 a 20
atinge o seu tamanho máximo entre a 36ª e
batimentos por minuto.
a 38ª semanas e que a quantidade de
A pressão arterial diminui, principalmente,
fibras elásticas é pequena, o que predispõe
nos dois primeiros trimestres, sofrendo uma
a falta de adesividade entre a placenta e a
elevação
parede uterina, induzindo a complicações
atingindo, no entanto, os níveis pré-
como o descolamento da placenta. A
gravídicos. A pressão sistólica pode sofrer
placenta apresenta vasos muito dilatados e
uma diminuição de 5 mmHg e a pressão
sensíveis a estimulação por catecolaminas.
diastólica de 15 mmHg.
O feto é considerado viável a partir da 28ª
Níveis de pressão diastólica superiores a
semana e é considerado prematuro quando
75 mmHg no segundo trimestre e 85 mmHg
tiver menos de 2,5 Kg.
no terceiro trimestre são consideradas
Quanto maior for o útero maior é a
anormais (Lindheimer e cols, 1980).
do
de
fundo
ser
uterino
protegido
tornam-se
mais
passa
pela
finas
e
facto
importante
dorsal,
fazer
no
o
deve
útero
com
final
que
da
que
ser
volumoso
a
grávida
gestação,
não
probabilidade de sofrer ferimentos, porém a
Albino Gomes, Trauma na Grávida
2
A pressão venosa central diminui com o
gravidez com a leucocitose causada por
evoluir da gestação, principalmente quando
um quadro infeccioso ou pela ruptura de
a paciente se encontra em decúbito dorsal.
um órgão parenquimatoso abdominal.
Nos últimos meses de gestação a PVC
Os
pode chegar a 3,8 cmH²O na posição
aumentados principalmente o fibrinogénio e
lateral esquerda.
os factores VII, VIII, IX, X. Isto não
Quanto às alterações electrocardiográficas,
acarreta, na prática, uma maior incidência
o eixo QRS pode estar desviado para
de trombose venosa profunda e nem uma
esquerda em cerca de 15°. As ondas T
modificação
podem
anticoagulação profilática. Na existência de
encontrar-se
invertidas.
achatadas
As
e
até
extra-sístoles
supraventriculares são frequentes.
sinais
factores
de
de
das
coagulação
indicações
coagulação
estão
de
intravascular
disseminada, deve ter-se em conta a
possibilidade de embolização por líquido
aminiótico.
Alterações Sanguíneas
O
volume
plasmático
apresenta-se
elevado, podendo chegar a um aumento de
Alterações Respiratórias
50%
gestação.
O volume corrente e o volume minuto
Concomitantemente, ocorre um aumento
aumentam consideravelmente, levando a
do volume eritrocitário em torno de 30%.
um estado de hiperventilação pulmonar,
Contudo, este aumento é pequeno em
com uma pCO² em torno de 30mmHg que
relação ao aumento do volume plasmático
leva a uma alcalose respiratória, onde o PH
e
varia pouco devido a um declínio do
na
isto
34ª
leva
semana
a
uma
de
diminuição
do
hematócrito, que pode apresentar valores
bicarbonato sérico.
entre 31 e 35%. Esta diminuição do
As mulheres grávidas resistem pouco a
hematócrito caracteriza a anemia fisiológica
períodos de apneia, pois têm a sua
da gravidez.
capacidade residual funcional diminuída
Devido a esta hipervolémia (aumento da
por diminuição do diafragma devido ao
volémia em aproximadamente 48% do
crescimento uterino.
volume
pode
Em condições de grave hipotensão e de
perder até 1/3 da volémia, sem exibir os
hipóxia, o fluxo sanguíneo uterino pode cair
sintomas de hipovolémia.
mais de 50%, devido a um aumento da
A albumina sérica cai durante a gravidez
resistência vascular do útero, que é maior
para valores entre 2,2 e 2,8 g/100mL,
do que o aumento verificado na resistência
levando
sistémica, e que é causado pelo aumento
plasmático),
a
uma
a
gestante
descida
da
pressão
coloidosmótica.
Ocorre
um
aumento
do tónus uterino ou pela libertação local de
do
número
de
catecolaminas. Isto faz com que o feto
leucócitos, que pode chegar a valores
entre em sofrimento com hipóxia tecidular e
próximos de 20.000 leucócitos por mm³. O
acidose progressiva.
conhecimento deste dado é importante
para que não se confunda a leucocitose da
Alterações Gastrointestinais
Albino Gomes, Trauma na Grávida
3
Na
gravidez
trato
aminiótico e grande adelgaçamento) e o
gastrointestinal está diminuída, com um
facto de o abdómen protuberante da
tempo
grávida tornar-se um alvo fácil, sendo
de
a
motilidade
do
esvaziamento
gástrico
prolongado. Por isso, para efeito prático,
frequentemente
deve-se
fechados e penetrantes.
sempre
considerar
que
o
afectado
por
traumas
traumatismos
directos,
estômago da grávida traumatizada está
cheio. Desta forma, para evitar aspiração
Trauma Fechado
do conteúdo gástrico, deve proceder-se à
Podem
entubação nasogástrica da vítima.
quando a parede abdominal é atingida por
Alterações Urinárias
um objecto ou traumatismos indirectos que
As vias urinárias encontram-se dilatadas a
ocorrem por desaceleração, por efeito de
partir do 1º trimestre. A filtração glomerular
contragolpe ou por compressão súbita.
e o fluxo plasmático renal encontram-se
O feto encontra-se protegido pelo corpo do
aumentados na gravidez e os níveis de
útero e pelo líquido aminiótico e é atingido
ureia e creatinina diminuem para metade.
em
ocorrer
traumatismos
frequentemente
fechados
quando
existe
mais
ruptura
Alterações Endócrinas
uterina ou fractura dos ossos da bacia
A hipófise sofre um aumento de 30 a 50%,
materna.
o que a torna dependente de um maior
Pelo facto de o útero ser uma víscera oca,
fluxo sanguíneo. Desta forma, um choque
a força que se transmite através do seu
hipovolémico durante a gestação pode
conteúdo, faz com que, nem sempre, o
determinar a necrose isquémica da hipófise
local de ruptura seja o mesmo local onde
anterior (Síndrome de Sheehan).
ocorreu a contusão.
O fundo do útero, onde está a placenta, por
Alterações Músculo-Esqueléticas
ser um ponto de menor resistência, é um
O alargamento da sínfise púbica e o
dos locais onde frequentemente ocorre
aumento dos espaços das articulações
ruptura; um outro local bastante atingido é
sacroilíacas devem ser considerados ao
a face posterior do útero, sendo este um
interpretar as radiografias da bacia.
local de difícil visualização e diagnóstico.
Há ainda a possibilidade de ocorrerem
lesões na placenta com o útero íntegro,
MECANISMOS DE TRAUMA
trauma
são
como o descolamento da placenta.
encontrados
nos
Cerca de 10% das grávidas traumatizadas
politraumatizados em geral. Todos os tipos
apresentam fracturas ósseas. Nestas, o
de agressão traumática podem ocorrer
tratamento das fracturas não difere do
durante
tratamento ortopédico de rotina, porém
Os
mecanismos
semelhantes
a
diferenças
de
aos
gestação,
porém,
importantes
algumas
devem
ser
algumas fracturas como as da bacia e da
ressaltadas, entre elas, o facto de o útero
coluna
estar mais susceptível ao trauma no
complicações no momento do trabalho de
terceiro trimestre (diminuição do líquido
parto.
Albino Gomes, Trauma na Grávida
vertebral
podem
trazer
4
Sabe-se que a causa mais frequente de
A
traumatismo são os acidentes de viação. O
politraumatizada não difere dos padrões
uso
adoptados nas pacientes não grávidas,
do
cinto
de
segurança
diminui
avaliação
inicial
iniciando-se
mortalidade
pode
avaliar-se as condições respiratórias e
aumentar a frequência de ruptura uterina e
corrigi-las, se necessário, mantendo a boa
de morte fetal. Os cintos que protegem
oxigenação materna.
apenas a bacia estão mais associados a
Em relação à avaliação das condições
ruptura uterina, já os restritivos do tronco
hemodinâmicas,
melhoram as perspectivas do feto.
consideração que, devido a hipervolémia
Mesmo
assim,
o
porém
ser
levado
em
recomendado, uma vez que as estatísticas
perfusão tecidular e sofrimento fetal, antes
comprovam
confere
que a grávida apresente sinais clínicos de
protecção segura e que a principal causa
hipovolémia, podendo ocorrer alterações
de morte fetal em acidentes de transito é a
da perfusão tecidular e sofrimento fetal.
morte materna.
As contracções uterinas sugerem trabalho
seu
cinto
deve
Devem
fisiológica, podem ocorrer alterações da
o
do
(ABCDE).
é
que
uso
o
grávida
significamente a gravidade do trauma e a
materna,
com
da
uso
de parto e as contracções tetânicas,
Trauma Penetrante
acompanhadas
O útero, como já foi referido, devido ao seu
sugerem descolamento de placenta.
tamanho aumentado, acaba por formar
No caso de lesão abdominal a lavagem
uma barreira protectora aos outros orgãos
peritoneal está indicada como diagnóstico
abdominais,
baixa
auxiliar, e deve ser realizada com a
incidência de lesões associadas. Em contra
colocação de um cateter sob visão directa
partida, pode ser facilmente atingido e os
na região supra-umbilical.
ferimentos transfixantes podem não só
As indicações cirúrgicas não mudam em
ficarem restritos ao útero, como também
função da gravidez, e a laparotomia
atingirem o feto, o cordão e a placenta.
precoce é indicada em caso de dúvida
o
que
justifica
a
de
hemorragia
vaginal,
diagnostica.
DIAGNÓSTICO
E
TRATAMENTO
DA
a reconstrução, está indicada a sutura
GRÁVIDA TRAUMATIZADA
Neste momento, já é conhecido que o útero
comprime a veia cava inferior, diminuindo o
retorno venoso: assim, a grávida deve ser
transportada e avaliada em decúbito lateral
esquerdo e, quando isso não for possível,
por exemplo, na suspeita de trauma de
coluna
vertebral,
deslocado
o
útero
manualmente
Nas lacerações do útero que seja possível
deve
para
o
ser
lado
esquerdo, ou o leito deve ser inclinado para
deste, mesmo que haja perda de líquido
aminiótico e suspeita de morte fetal, pois o
líquido aminiótico refaz-se e, se o feto
estiver morto, é expulso espontaneamente.
Nas lacerações grandes com hemorragia é
indicada a histerectomia subtotal.
Nos ferimentos penetrantes do útero a
conduta é conservadora, e a gravidez
evolui no curso normal.
esse lado.
Albino Gomes, Trauma na Grávida
5
O descolamento prematuro de placenta,
4.
sempre que ultrapassa 25% desencadeia o
trabalho de parto. Nestes caso, é indicado
5.
o esvaziamento do útero, pois este quadro
6.
representa alto risco para a mãe.
7.
Em urgência, quando for necessária a
realização de uma histerectomia a opção é
feita pela subtotal; a histerectomia total é
8.
9.
só indicada quando o útero for um foco de
infecção.
10.
Em caso de fractura de bacia, lesões de
coluna vertebral e fracturas com traços que
11.
dificultem a mobilização é indicada a
cesariana se a paciente entrar em trabalho
de parto.
12.
13.
A cesariana pós-mortem é indicada nos
casos em que a mãe está morta e que o
14.
15.
feto seja viável. O parto deve ser feito no
menor tempo possível. A cesariana pósmortem também está indicada em caso de
16.
17.
morte cerebral da mãe.
18.
CONCLUSÃO - Abordar sempre a grávida
19.
traumatizada, como um caso de excepção,
pensando sempre que são 2 vitimas, e que
o
melhor
tratamento
é
a
prevenção.
20.
21.
Calcular aproximadamente o tempo de
gestação,
torna-se
prioritário.
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