Fisioterapia_2007 - Faculdade Montenegro

Transcrição

Fisioterapia
Brasil
Ano 8 - no 1
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 1 - Janeiro / Fevereiro de 2007
Colaboração
Janeiro / Fevereiro de 2007
ISSN 1518-9740
Síndrome patelofemoral
• Taping patelar e fisioterapia
• Desempenho e capacidade funcional após reabilitação
Gravidez
• Dor lombar e idade gestacional
Cardiorrespiratório
• Dor e função pulmonar após revascularização miocárdica
• Fisioterapia após cirurgia com circulação extracorpórea
Ensino
• Estágios curriculares em fisioterapia
www.atlanticaeditora.com.br
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Fisioterapia
Brasil
Ano 8 - no 2
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 2 - Março / Abril de 2007
Março / Abril de 2007
ISSN 1518-9740
Traumato
• Luxação anterior do ombro
• Lesão obstétrica de plexo braquial
Postura
• Densidade de colchões
Neuro
• Treinamento aeróbico dos membros em paraplegia
• Treienamento da marcha na diplegia espástica
Laserterapia
• Laser vs. medicamento antiinflamatório
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Fisioterapia
Brasil
Ano 8 - no 3
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 3 - Maio / Junho de 2007
Maio / Junho de 2007
ISSN 1518-9740
Biomecânica
• Lordose lombar e marcha em esteira inclinada
Ombro
• Cinesioterapia do ombro após cirurgia do câncer da mama
• Avaliação do estado funcional do ombro
Eletromiografia
• Ativação muscular sobre a prancha de equilíbrio
Neuro funcional
• Treinamento da marcha na diplegia espástica
• Acesso de crianças com paralisia cerebral à fisioterapia
• Paraplegia e treinamento da musculatura respiratória
Mulher
• Exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico
Fisioterapia
Brasil
Ano 8 - no 4
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 4 - Julho/Agosto de 2007
Julho/Agosto de 2007
ISSN 1518-9740
Câncer da mama
• Patologia do ombro no pré-operatório
Esporte
• Atitudes escolióticas em atletas de judô
• Lesões em atletas de montaria em touros
Gravidez
• Incontinência no pós-parto
• Avaliação respiratória na espondilite anquilosante
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Fisioterapia
Brasil
Ano 8 - no 5
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 5 - Setembro/Outubro de 2007
Setembro/Outubro de 2007
ISSN 1518-9740
• Percussão manual e parâmetros cardíacos
• Avaliação pulmonar após cirurgia cardíaca
• Insuficiência mitral
Vertigem
• Fisioterapia e disfunção vestibular
Laserterapia
• Laser e estimulação da osteogênese
• Laser e inflamação granulomatosa
Prostata
• Incontinência urinária após prostatectomia radical
Traumato
• Síndrome da dor fêmoro-patelar
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Fisioterapia
Brasil
Ano 8 - no 6
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 6 - Novembro/Dezembro de 2007
Novembro / Dezembro de 2007
ISSN 1518-9740
Tecnologias
• Iontoforese na fisioterapia
• Iontoforese e eletrodos móveis
• Ondas de choque na fascite plantar
Trabalho
• Escala de estressores em linhas de produção
Dança
• Hiperlordose e posição dos pés
Neurologia
• Doença de Parkinson e desempenho cognitivo-motor
• Reabilitação e mirror visual feedback
Queimaduras
• Reabilitação e queimaduras torácicas
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Fisioterapia Brasil
(vol.8, nº1 janeiro/fevereiro 2007 - 1~80)
EDITORIAL
A voz do povo é a voz de Deus.......será?, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................... 3
ARTIGOS ORIGINAIS
Avaliação isocinética da performance funcional dos músculos quadríceps femoral
e isquiotibiais de jogadores profissionais de futebol, José Renato Sousa Bulhões,
Adriano Prado Simão, Karina Nogueira Zambone Pinto, Marcelo Tavella Navega,
Stela Márcia Gonçalves Mattiello Rosa ............................................................................................................................................ 4
Análise da eficácia do taping patelar associado a um programa de tratamento
fisioterapêutico em indivíduos do sexo feminino com disfunção patelofemoral,
Rafael Aleixo Favarini, Lygia Paccini Lustosa ................................................................................................................................... 9
Avaliação da dor e da função pulmonar em pacientes submetidos à cirurgia
de revascularização miocárdica, Camila Pereira Leguisamo,
Moana Franken de Freitas, Natália Fialho Maciel, Paulo Donato ................................................................................................... 14
Avaliação da progressão no desempenho e capacidade funcional em indivíduos
em reabilitação devido à síndrome patelo femoral, Claudius de Melo César,
Fabiana Cunha Alves, Leonardo Tadeu Napoleão Gonsálves, Juliana Ocarino, Paula Lanna .......................................................... 19
Análise da confiabilidade do teste de Lasègue e do teste de Slump
para verificação da tensão neural, Priscilla Hellen Martinez Blanco,
Rafael Augustus de Souza Moraes, Ligia Maria Facci ..................................................................................................................... 25
Freqüência de dor lombar em grávidas e relação com a idade gestacional,
Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, João Santos Pereira, Marco Antonio Guimarães da Silva ...................................................... 31
Método terapêutico-pedagógico no tratamento da dor lombar,
Tiene Deccache, Marco Antônio Guimarães da Silva..................................................................................................................... 36
REVISÕES
Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica
e odontológica, Fernanda Vargas Ferreira, Fabiana Vargas Ferreira, Zuleica Tabarelli .................................................................... 41
Reabilitação vestibular, Daniella Regina Porto Buzatti, Cíntia Albertin,
Silvana Teixeira Carmona, Anna Eliza Almeida Lima de Oliveira, Cláudia Byrro, Luís Roberto..................................................... 47
O papel da fisioterapia respiratória precoce na evolução de pacientes
submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea, Clarissa Blattner, Eduardo Keller Saadi...................................... 53
Estágios curriculares em fisioterapia, Lázaro Juliano Teixeira,
Maria Amélia de Campos de Oliveira ........................................................................................................................................... 57
Terapia de restrição e indução do movimento em pacientes pós-AVC,
Wilma Costa Souza, Adriana B. Conforto, Charles André ............................................................................................................. 64
ESTUDO DE CASO
Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular sobre o stiffness do membro hipertônico,
Luciane Aparecida Pascucci Sande, Cyntia Rogean de Jesus Alves, IsmaeI Fatarelli,
Rafael Ferraz Marques, Andréia Regina Hernandez, Priscila Zimbardi de Almeida ........................................................................ 69
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ..........................................................................................................................................74
EVENTOS ..........................................................................................................................................................................76
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Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 1 - janeiro/fevereiro de 2007
2
Fisioterapia Brasil
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Editor científico
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Conselho científico
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Prof. Dr. José Rubens Rebelatto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Marcus Vinícius de Mello Pinto (Centro Universitário de Caratinga – MG)
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Prof. Dr. Mario Antônio Baraúna (Univ. do Triângulo Mineiro – UNIT – Minas Gerais)
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Profº Dr. Nivaldo Antonio Parizotto (UFSCAR – São Paulo)
Prof. Dr. Norberto Peña (Univ. Federal da Bahia – UFBA – Bahia)
Prof. Dr. Roberto Sotto (Univ. de Buenos Aires – UBA – Argentina)
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Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em Ciências da Saúde
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12/3/2007 10:18:42
3
Editorial
A voz do povo é a voz de Deus.......será?
Marco Antonio Guimarães da Silva,Med.Dr.Sci.
[email protected]
Antes que se faça alguma interpretação ou leitura equivocada de minha opinião sobre a afirmação de Popper (Karl
Raimund Popper, 1920-1996) que, com a retirada da indagação, acaba por ser o título do presente editorial, quero confessar que, apesar de tudo, ainda sou um democrata confesso.
A expressão “apesar de tudo” é aqui usada para expressar a
desilusão com um sistema que acabou abrigando em seu seio
lideres como um Jörg Haider, na Áustria , um Jean Marie Le
Pen, na França, e a penca de populistas que parecem florescer
como nunca na América Latina. Todos “de um modo ou de
outro” eleitos “democraticamente” e dirigentes da sociedade
contemporânea.
Mas qual poderia ser a diferença entre os regimes e a sociedade do passado e a democracia supostamente sedimentada
no presente. Haveria semelhanças entre ambas?
A concepção de sociedade na antiga Grécia encontrava na
República (Platão) a sua melhor definição e admitia o mito
do destino que condenava essas sociedades a seguir por um
caminho previamente traçado pelo visionário de plantão.
Platão acaba sendo o paladino desse tipo de sociedade ao
defender, em seu modelo de Estado, um governo totalitário. A
sociedade que defendia era utópica, esteticista e perfeccionista,
identificada com um ideal social abstrato, não levando em
conta a natureza do homem e a realidade material do mundo.
Para Platão, somente o iluminado pelas idéias poderia dirigir
a sociedade para a sua perfeição. Ao povo, não iluminado
pela idéia, a República, segundo palavras de Platão, “deverá
ensiná-lo a não sonhar nunca, a não atuar com independência
e a tornar-se incapaz de fazê-lo.”
Esse tipo de sociedade foi denominada por Popper de
sociedade fechada e foi defendida na contemporaneidade
por Hegel e Marx. A concepção marxista da sociedade, dirigida exclusivamente pela economia, em permanente luta
de classe, era formada por uma infra-estrutura material e
superestrutura política e cultural, não deixando margem a
nenhuma outra interpretação e a qualquer critica externa.
Ou se estava com o Marxismo ou se estava contra ele. Para
Popper a sociedade Marxista era utópica, messiânica e mal
dirigida por umas profecias que prometiam uma igualdade
perfeita. Tal qual a sociedade Platônica, a sociedade Marxista negava a liberdade aos que não pertenciam ao grupo
de profetas iluminados. A massa deveria seguir docilmente
a seus lideres. As doutrinas defensoras deste tipo de sociedade pretendiam que a historia fosse dirigida por idéias ou
metas finais e acabariam, segundo Popper, provocando um
anquilosamento social. A solução para o problema, ainda
segundo Popper, seriam a liberdade de todo mundo para
opinar e contradizer os líderes políticos.
Ao que tudo indica, o Marxismo não mais é o fantasma
que apavora a atual e “globalizada” (?) economia e a República
parece não ser a bíblia da maioria dos dirigentes, até porque
alguns deles teriam dificuldade em lê-la.
O limiar de pobreza, expresso em seus limites máximos
em alguns paises da África e em quase todos os paises da
América Latina, e a ingênua credulidade das grandes massas,
presentes nessas regiões e em paises da Europa e América
do Norte, podem estar contribuindo para o surgimento dos
populismos abertos ou velados, manejados pelos tiranetes de
plantão, travestidos como democratas ou como republicanos.
O resultado para tudo isso: a violação das mais elementares
normas da humanidade.
Lamentavelmente essa é a realidade do século XXI. E é
uma lástima ter que constatar que o real e o ideal não andam
de mãos dadas. O nosso ideal submetido a fatalidade modificável da história, acabou por adaptar-se a uma ditatorial e
demagógica democracia. Platão nunca esteve tão atual!!
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
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4
Artigo original
Avaliação isocinética da performance funcional
dos músculos quadríceps femoral e isquiotibiais
de jogadores profissionais de futebol
Isocinetic evaluation of the functional performance of quadriceps
and ischiotibial muscles in professional soccer players
José Renato Sousa Bulhões*, Adriano Prado Simão*, Karina Nogueira Zambone Pinto*, Marcelo Tavella Navega, D.Sc.**,
Stela Márcia Gonçalves Mattiello Rosa, D.Sc.**
*Universidade Federal de São Carlos, **Curso de Graduação de Fisioterapia da UFSCar
Resumo
Abstract
O objetivo deste trabalho foi analisar o pico de torque concêntrico e excêntrico e a relação isquioitibiais/quadríceps, em jogadores
profissionais de futebol, ao final do campeonato paulista da 2ª
divisão. Oito jogadores foram avaliados em um aparelho isocinético
Biodex System II. Entre os jogadores avaliados não encontramos
diferenças significativas entre os membros dominantes e não dominantes, prevalecendo um maior valor de pico de torque para o
músculo quadríceps femoral do que os ísquios-tibiais de acordo
com nossa expectativa.
The aim of this study was to analyze eccentric and concentric
peak torque and the relation between ischiotibial/quadriceps, in
professional soccer players, at the end of the second division of
Paulista championship. Eight players were evaluated using a Biodex
System II isokinetic. We did not find significant difference between
the dominant and the non-dominant limbs, a higher torque peak of
the femoral quadriceps muscle prevailed on ischiotitibial according
to our expectative.
Key-words: quadriceps, ischiotibial, isocinetic evaluation.
Palavras-chave: quadríceps, isquiotibiais, avaliação isocinética.
Introdução
O futebol é considerado o esporte mais popular do
mundo. Acompanhando esta alta taxa de popularidade
existe um alto índice de lesões, sendo que a maioria ocorre
principalmente nos membros inferiores, de 69 a 88% dos
casos [1]. O joelho, com 26%, obtém a maior porcentagem
e os músculos da coxa tem 11% das lesões em jogadores de
futebol [2]. Coisier et al. [3] especificam os ísquiotibiais como
a musculatura com maior incidência de distensões musculares
em atletas e uma alta porcentagem de re-ocorrências também
está presente, sendo problemático não só para o atleta, mas
para os treinadores e o departamento médico. Vários são os
fatores que podem levar a lesões como fraqueza muscular, for-
talecimento não balanceado, flexibilidade diminuída, fadiga
e aquecimento inadequado. Segundo Weineck [4] a força em
aceleração (concêntrica) pode ser verificada em saltos e finalizações, já as frenagens (força excêntrica) têm como exemplos
típicos as paradas bruscas, as mudanças de direções e a fase
inicial das corridas e dos saltos. Devido a grande solicitação
desses músculos torna-se alta a probabilidade de lesões, que
poderiam ser prevenidas com a realização de aquecimento
adequado antes dos jogos de futebol, assim como por meio
de um programa de exercícios diários, incluindo alongamento
e fortalecimento muscular [5].
Pela sua ação antigravitacional, o músculo quadríceps
femoral é cerca de três vezes mais forte que os isquiotibiais
[6,7], sendo assim, o torque máximo do quadríceps femoral é
Recebido em 20 de dezembro de 2004; aceito em 9 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: José Renato Sousa Bulhões, QRSW 01 Bloco B15 apto. 302, Sudoeste, 70675-135 Brasilia DF, E-mail: jrsb1@
zipmail.com.br
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maior que o torque máximo dos isquiotibiais. Segundo Smith
et al. [8] a diferença de torque entre estes grupos musculares
pode estar relacionada com a área de secção transversal, sendo
que os extensores geralmente apresentam o dobro da área de
secção transversal dos músculos flexores do joelho, além do
que o quadríceps femoral tem um braço de força mais longo,
quando comparado com os músculos isquiotibiais.
Em estudo realizado por Cometti et al. [9], entre jogadores
de futebol da França da primeira e segunda divisão e amadores, foi constatada diferença significativa de força excêntrica
na musculatura flexora do joelho, quando comparados com
jogadores da primeira divisão com amadores, nas diferentes
velocidades angulares. Segundo os autores, este aumento
da força dos isquiotibiais pode ser devido ao mecanismo de
controle articular que ele exerce, limitando a amplitude de
movimento do joelho durante um chute ou agindo na desaceleração quando o indivíduo está correndo.
Além da capacidade funcional isolada de cada músculo,
a relação quadríceps femoral e ísquiotibiais, segundo Ladeira
e Mage [10], pode predispor o jogador de futebol a maiores
ou menores números de distensões musculares. Em estudo
realizado com jogadores amadores canadenses, antes do início
de um campeonato de futebol, estes autores identificaram
que os atletas com alta proporção da razão entre os flexores e
extensores do joelho, obtidas na avaliação pré-campeonato,
sofreram mais distensões musculares nos membros inferiores
do que seus companheiros com baixa proporção. Soderman et
al. [11] verificou em seu estudo com atletas de futebol que 05
sofreram lesões no ligamento cruzado anterior e esses atletas
possuíam uma razão concêntrica diminuída entre os músculos
ísquios-tibiais e quadríceps femoral, quando comparado ao
membro contralateral. Orchard et al. [12] encontraram em
atletas lesões dos ísquios-tibiais naqueles que possuíam uma
musculatura fraca comparada com a contralateral de acordo
com a razão existente entre ísquios-tibias e quadríceps-femoral. Citam que após uma lesão nos ísquios-tibiais é importante
se recuperar, através de um trabalho em um equipamento
isocinético, a proporção agonista/antagonista de uma maneira
equilibrada, reduzindo a incidência de nova lesão. Portanto,
alguns autores [1,7,8] citam a importância de se realizar um
fortalecimento de forma adequada e equilibrada, ao invés de se
preconizar o fortalecimento de um grupo muscular ignorando
o treinamento de outros.
Além disso, também é preciso considerar o papel principal do membro inferior na prática esportiva, analisando se o
mesmo é utilizado com a finalidade básica de apoio ou para
a realização do chute, o que poderia determinar o valor de
torque gerado assim como os valores de relação isquiotibiais/
quadríceps, dependendo da respectiva ação destes músculos.
Com este intuito, Holtmann e Hettinger [13] realizaram um
estudo com jogadores de futebol no qual foram encontradas
diferenças significativas de força entre o quadríceps direito e
esquerdo, sendo que a perna preferida de apoio desenvolveu
maior valor de força estática, o que foi justificado pelos autores
5
pelo fato de a mesma ter a função de garantir a estabilidade do
corpo. Em outro estudo, Rahnama et al. [14] citam a importância do fortalecimento que vise não somente um aumento
de força, mas de resistência a fadiga. Foram submetidos a
um protocolo de futebol trinta jogadores, que passaram por
avaliações isocinéticas antes do programa, no intervalo e ao
final do protocolo e verificaram uma diminuição progressiva
da força muscular através do pico de torque do músculo
quadríceps e ísquios-tibiais.
Devido à importância de uma adequada relação funcional
entre os músculos quadríceps femoral e isquiotibiais do mesmo
membro inferior e entre os membros contralaterais para a realização da prática do futebol e prevenção das lesões que podem
acompanhá-la, justifica-se a realização deste trabalho.
Material e métodos
Sujeitos
Participaram deste estudo oito atletas do sexo masculino,
com idade média de 21,1 ± 3,4 anos que praticam profissionalmente a modalidade desportiva futebol pelo Grêmio
Esportivo Sãocarlense, disputando o campeonato paulista da
segunda divisão. Foram excluídos da pesquisa os voluntários
que apresentaram lesões do sistema músculo esqueléticas,
identificadas por avaliação funcional fisioterapêutica. O
projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética local e
todos os atletas foram instruídos sobre o objetivo da pesquisa
e a forma de realização dos procedimentos, assinando um
termo de consentimento.
Procedimento experimental
Para a coleta do pico de torque concêntrico e excêntrico
foi utilizado um dinamômetro isocinético da marca Biodex
System II (Versão Software 4.5) localizado no Ambulatório
de Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos. Inicialmente o aparelho foi calibrado conforme as orientações
do fabricante. Após essa etapa, efetuou-se o aquecimento dos
membros inferiores dos atletas, em uma bicicleta ergométrica
estacionária, durante cinco minutos com carga mínima, ficando o atleta apto a realizar a avaliação isocinética concêntrica e
excêntrica de flexão e extensão de ambos os joelhos.
Para a avaliação isocinética utilizou-se a metodologia
proposta por Cometti et al., [9]. Com o jogador sentado,
alinhamos visualmente o côndilo lateral do joelho do atleta
(escolhido aleatoriamente) com o eixo do dinamômetro isocinético. O atleta foi estabilizado por um cinto pélvico, dois
cintos torácicos em cruz e um cinto no terço distal da coxa,
para evitar ao máximo as compensações e permitir movimentação livre do joelho a ser testado. Antes de iniciar o teste, foi
realizada uma familiarização com o equipamento consistindo
de 3 até 5 contrações concêntricas submáximas (~50%) e uma
contração concêntrica máxima. O arco de movimento foi
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6
de 90º de flexão até extensão total. Para a realização do teste
concêntrico, os jogadores realizaram três contrações máximas
concêntricas nas velocidades de 60, 120 e 300º/segundo, com
um período de descanso de 2 a 3 minutos entre as séries. O
mesmo procedimento foi feito para o outro membro. Finalizado os testes concêntricos com ambos membros, foi dado
um intervalo de 5 minutos e iniciada a avaliação excêntrica.
O paciente manteve-se posicionado no equipamento da
mesma forma que a anterior. O joelho a ser testado foi o joelho contralateral ao que foi testado por último na contração
concêntrica, devido ao maior tempo de descanso para uma
melhor recuperação. Para o teste excêntrico repetiu-se todo
o protocolo adotado para o teste concêntrico, porém houve
alteração somente nas velocidades angulares, utilizando-se
somente duas velocidades a de 60 e 120º/segundo.
Finalizado os testes, obteve-se o relatório do próprio equipamento indicando a razão entre os flexores e extensores do
joelho nas modalidades concêntrica e excêntrica e os valores
de pico de torque.
Figura 2 - Médias e desvios padrão do pico de torque, na velocidade
de 120°/seg.
Analise estatística
Figura 3 - Médias e desvios padrão do Pico de Torque, na velocidade
de 300°/seg.
Conc= concêntrico, excen= excêntrico, ND= membro não dominante,
Dom= membro dominante.
Os valores de pico de torque na contração concêntrica na
velocidade de 300°/seg., também não apresentaram diferença
significativa entre os membros, representados na figura 3.
Os dados foram analisados estatisticamente através de
técnicas descritivas. Para comparar os valores de pico de torque e a relação isquiotibiais/quadríceps, entre os membros
inferiores dominante e não dominantes, foi utilizado o Teste
t de Student.
Para as conclusões das análises estatísticas foi utilizado o
nível de significância de 5% ( p ≤ 0,05).
Resultados
Os resultados do Pico de Torque, obtidos nas avaliações
isocinéticas concêntrica e excêntrica, para os membros inferiores dominante e não dominante nas velocidades de 60 e
120°/seg., como mostram as Figuras 1 e 2, respectivamente,
não apresentaram diferença significativa entre os valores
médios de pico de torque, tanto para contração concêntrica,
como para excêntrica.
Figura 1 - Médias e desvios padrão do Pico de Torque (Nm), na
velocidade de 60°/seg.
ND= membro não dominante, Dom= membro dominante.
Quando foi comparada a relação isquiotibiais/quadríceps,
o teste aplicado também não identificou diferença entre os
membros, como mostra a Tabela I.
Tabela I - Médias e desvios padrão da relação Isquiotibiais/Quadríceps para Pico de Torque isocinético, nas velocidades de 60, 120
e 300/s.
Membro
não dominante
Membro
dominante
Teste
t-Student
51,95±5,03
54,20±12,18
56,68±7,77
68,25±20,26
73,58±5,69
50,88±6,00
53,65±6,65
57,58±8,83
57,32±6,97
72,51±7,82
NS
NS
NS
NS
NS
Concêntrico 60º/s
Excêntrico 60º/s
Concêntrico 120º/s
Excêntrico 120º/s
Concêntrico 300º/s
Valores expressos em porcentagem. NS = não significativo (p > 0,05).
conc= concêntrico, excen= excêntrico, ND= membro não dominante,
dom= membro dominante
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Discussão
Em jogadores de futebol profissional local parece não
existir diferença da capacidade funcional entre os músculos
quadríceps femoral e isquiotibiais.
Os jogadores têm a preocupação de ganhar os diferentes
campeonatos almejando disputar as divisões mais importantes.
Para o cumprimento desta meta, estes atletas são submetidos
a vários tipos de treinamentos e sobrecargas musculares, que
poderiam resultar em alterações funcionais principalmente
da musculatura flexo-extensora dos membros inferiores, de
acordo com a especificidade de treinamento e da atividade
desenvolvida pelo membro durante a prática do futebol.
Para a avaliação funcional destes músculos, uma das variáveis do nosso estudo foi o valor do pico de torque desenvolvido
pelos flexores e extensores do joelho do membro inferior utilizado para o chute e o membro de apoio, aqui denominados,
dominante e não dominante, respectivamente.
Não encontramos diferença estatisticamente significativa
entre o valor do PT do membro inferior – dominante ou não
dominante - independente da velocidade (60,180 e 300º/seg)
e do tipo de contração do teste (concêntrica e excêntrica),
tanto para flexão quanto extensão do joelho.
Apesar destes achados, Holtmann e Hettinger [13] encontraram diferenças significativas de força entre o quadríceps do
membro de apoio e o de chute em jogadores de futebol, com
maior força estática desenvolvida pelo membro de apoio. No
nosso trabalho só foram realizadas avaliações isocinéticas, não
fez parte de nossa metodologia a avaliação isométrica, de tal
forma, não é possível discutir os resultados deste trabalho.
No entanto, nossos resultados são corroborados pelos obtidos por Magalhães et al. [1], que também não encontraram
predomínio do torque gerado pelos músculos flexores e extensores de acordo com a função desencadeada pelo membro
inferior em campo, realçando o caráter bilateral do treino e
atuação desta modalidade.
Em relação ao comportamento do pico de torque excêntrico, segundo Westing et al. [15], o músculo quadríceps femoral
não altera o seu pico de torque excêntrico com a variação de
velocidade, sendo ele sempre maior que o pico de torque concêntrico. Ainda segundo o autor supracitado, essa diferença
entre o torque produzido nos dois tipos de contração aumenta
com a elevação da velocidade angular de teste.
Nossos resultados corroboram os achados descritos acima,
uma vez que analisando o pico de torque gerado nos dois tipos
de contração avaliados, pudemos observar uma tendência de
aproximação dos valores concêntrico e excêntrico do mesmo
membro inferior na velocidade de 60º/seg, tanto para quadríceps quanto para isquiotibiais, e uma tendência de aumento
do PT excêntrico em relação ao concêntrico na velocidade
de 120º/seg, também para os dois grupamentos musculares.
Além disso, observamos também a manutenção dos valores
7
do pico de torque excêntrico com o aumento da velocidade
de teste, como referido pelos autores acima.
De acordo com Dvir [16], estes resultados seriam justificados pelo fato de apesar de o valor de PT diminuir para os
dois tipos de contração com o aumento da velocidade de teste,
a contração concêntrica seria mais “velocidade dependente”,
ou seja, o valor de pico de torque concêntrico apresentaria
queda mais visível com o aumento da velocidade, resultando
no aumento proporcional do valor do pico de torque gerado
na contração excêntrica.
A média de idade dos atletas em nosso trabalho foi de
21,1 anos ± 3,4 anos, porém Gur et al. [17] demonstram
a importância de se considerar a variável idade. Em seus
trabalhos dividiram 25 jogadores de futebol em adultos (>
21 anos) e jovens (≤ 21 anos) e encontrou valores de pico de
torque concêntrico maiores no membro dominante em atletas
adultos comparando aos jovens.
Quanto aos resultados obtidos sobre a relação funcional
isquiotibiais/quadríceps femoral, não foi encontrada diferença
estatisticamente significativa entre o membro dominante e não
dominante em nenhuma das velocidades de teste, no entanto,
houve um aumento progressivo do valor de torque gerado pelo
grupamento flexor do joelho em relação ao extensor com o
aumento da velocidade angular.
Dvir [16] confirma estes achados, considerando esta
variação da proporção I/Q uma variável dependente da velocidade angular, com valores menores para velocidade baixas
e acréscimo dos valores com o aumento da velocidade de
teste. Rochongar [18], propôs recentemente uma concepção
funcional (excêntrico flexor/concêntrico extensor) como um
método preventivo para lesões musculares e do ligamento
cruzado anterior.
Poderíamos também considerar a influência da especificidade do treinamento dos músculos flexores e extensores
do joelho nesta atividade esportiva. No entanto, para isso
seria preciso avaliar as atividades específicas para a função de
cada jogador na equipe, o que não seria possível analisarmos
neste trabalho, uma vez que foram avaliados voluntários com
diferentes funções em campo.
Conclusão
Baseado nos resultados obtidos neste estudo, pudemos
concluir que a capacidade funcional do joelho de jogadores
de futebol apresentaram torques semelhantes aos encontrados
em outros estudos. Entretanto, mais estudos são necessários
buscando informações quanto ao desempenho especificamente de jogadores de futebol, considerando divisões diferentes,
posição em campo, idade e outras variáveis, para que desse
modo, fisioterapeutas e preparadores físicos possam melhorar
programas de prevenção e tratamentos das lesões decorrentes
desse esporte.
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8
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9
Artigo original
Análise da eficácia do taping patelar associado a um
programa de tratamento fisioterapêutico em indivíduos
do sexo feminino com disfunção patelofemoral
Evaluation of patellar taping efficacy associated to physical therapy
in women with patellofemoral dysfunction
Rafael Aleixo Favarini, Ft.*, Lygia Paccini Lustosa, M.Sc.*
*Unicentro Newton Paiva, Belo Horizonte MG
Resumo
Abstract
A síndrome dolorosa patelofemoral é descrita como uma disfunção multifatorial, de difícil tratamento. No programa de reabilitação
são propostas várias terapêuticas que visam o fortalecimento do
mecanismo extensor do joelho no intuito de promover melhor a
estabilidade para a articulação. Um dos recursos utilizados é o taping
de McConnell associado ao programa de exercícios. O objetivo do
estudo foi verificar a eficácia do uso do taping patelar de McConnell
na diminuição da dor e na melhora do desempenho funcional, em
um programa de tratamento, de indivíduos do sexo feminino, com
diagnóstico de SDPF. Participaram do estudo cinco indivíduos, do
sexo feminino, com idade média de 21,5 anos (± 2,57). Todas as
voluntárias foram avaliadas pelo mesmo examinador antes, após a
9ª. sessão de tratamento e após a 18ª. sessão. A avaliação constou de
testes de flexibilidade, testes específicos para diagnóstico de SDPF,
Escala Visual Analógica de Dor para quantificar o nível de dor e aplicação da Escala de Karlsson para quantificar o desempenho funcional.
Três voluntárias realizaram tratamento através de alongamentos
específicos e exercícios de reforço muscular em cadeia cinética aberta
(Grupo I). Duas voluntárias realizaram os mesmos exercícios, mas
com a colocação do taping patelar segundo McConnell, antes da realização dos exercícios de reforço muscular (Grupo II). Os resultados
não demonstraram diferença significativa entre os grupos, quanto
a melhora da dor e do desempenho funcional após a 9ª. sessão (p
= 0,34, p = 0,08, respectivamente). Também não houve diferença
significativa entre os grupos após a 18ª. (p > 0,18). Não é possível
afirmar, através dos resultados obtidos, que o uso do taping patelar
associado ao programa de exercícios para o tratamento da SDPF,
seja mais eficaz na melhora da dor e no desempenho funcional, que
o uso somente do programa de exercícios.
Patellofemoral painful syndrome (PPS) is described as a hard to
treat multifatorial dysfunction. Various conservative therapeutic approaches are proposed to manage such syndrome with the intention
to strengthen the knee extensor mechanism to promote better joint
stability. One of the rehabilitation resources is the McConnell taping
technique associated to physical therapy. The goal of this study was to
verify the efficacy of patellar taping in reducing pain and improving
functional performance associated to a treatment program in female
patients diagnosed with PPS. Five female subjects, average age of
21,5 (± 2,57) years, participated in the study. The same examiner,
before and after the 9th and 18th treatment session, evaluated
them. Evaluation was comprised of flexibility tests, specific tests to
diagnose PPS, pain analogue visual scale to quantify the intensity of
pain and Karlsson scale to quantify functional performance. Three
volunteers were submitted to specific stretching and strengthening
muscle exercises in open kinetic chain (group 1). Two volunteers
performed the same exercises done by the group 1 plus patellar
taping technique described by McConnell, before performing the
strengthening exercises (group 2). Results showed no significant
difference between groups concerning pain relief and functional
performance after the 9th session (p = 0,34, p = 0,08, respectively).
Also, there was no significant statistical difference between both
groups after the 18th session (p > 0,18). It is not possible to affirm,
through the present results, whether the patellar taping technique
associated to physical therapy to treat PPS shows more efficacies to
reduce pain and functional performance than exercises alone.
Key-words: taping patellar, patellofemoral disfunction, pain,
functional outcomes.
Palavras-chave: taping patelar, disfunção patelofemoral, dor,
desempenho funcional.
Recebido 6 de dezembro de 2005; aceito em 12 de dezembro de 2006.
Endereço para correspondência: Lygia Paccini Lustosa, Rua Alvares de Azevedo, 122, Bairro Colégio Batista, 31110-290 Belo Horizonte MG, Tel:
(31) 9983-1854, E-mail: [email protected]
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10
Introdução
Material e métodos
O termo síndrome dolorosa patelofemoral (SDPF) define uma queixa comum de dor anterior ou retropatelar no
joelho [1,2]. Essa disfunção está geralmente associada com
o exercício e piora com atividades que aumentam as forças
compressivas do joelho como o permanecer por longos
períodos na posição sentada, o subir e descer escadas e o
agachar [1-10]. Tem maior incidência em adolescentes do
sexo feminino e em indivíduos ativos [1], com idade entre
10 e 35 anos [3,7,8,11,12].
A SDPF é discutida como uma afecção multifatorial com
causas diversas, mas talvez a mais comum seja a síndrome
de deslocamento lateral [13]. Alguns dos fatores que podem
desencadear o deslocamento lateral da patela incluem as anormalidades ósseas, a tensão do retináculo lateral e da banda
iliotibial [4], a tensão do músculo isquiosural e/ou do músculo
gastrocnêmio, o tendão patelar alongado, a patela alta, o mau
alinhamento da tíbia [2,14,15], o geno valgo, o aumento
do ângulo Q, a anteversão femoral, o joelho recurvatum, a
pronação excessiva do pé e os traumas [2,4,13-15].
O tratamento fisioterapêutico para a dor na articulação
patelofemoral é direcionado principalmente para a reabilitação
do músculo quadríceps e especificamente, o músculo vasto
medial oblíquo (VMO), que é definido como o estabilizador
dinâmico medial da patela [16,17]. Esse tratamento inclui
geralmente o fortalecimento do músculo quadríceps favorecendo a ativação do músculo VMO, o alongamento do
músculo isquiosural, do gastrocnêmio, do tensor da fáscia e
da banda iliotibial, o treinamento da estabilidade articular, a
aplicação do taping patelar ou o uso do bracing, a indicação
de órteses para correção da pronação excessiva da subtalar e
as modificações das atividades de vida diária [2,3,5,11-14,1721]. Para a realização dos exercícios de fortalecimento Laprade
et al. [7] e Fonseca et al. [22] avaliaram uma série de exercícios utilizados na prática clínica em cadeia cinética aberta
e em cadeia cinética fechada, com o objetivo de demonstrar
a sua eficácia através da análise da ativação muscular. Esses
autores sugeriram que exercícios envolvendo a extensão do
joelho associado à rotação da tíbia poderiam ser utilizados
por apresentar uma melhor relação entre o músculo VMO e
o músculo vasto lateral [7,22].
McConnell [14] introduziu a técnica do taping patelar
em seu programa de tratamento em meados dos anos 80,
com o objetivo de melhorar o posicionamento da patela,
diminuindo a dor e favorecendo o fortalecimento do músculo
quadríceps. A autora preconiza que a correção da patela e o
seu melhor posicionamento favorecem a função do músculo
quadríceps.
O objetivo do estudo foi verificar a eficácia do uso do
taping patelar de McConnell na diminuição da dor e na
melhora do desempenho funcional, em um programa de
tratamento, de indivíduos do sexo feminino com diagnóstico de SDPF.
Foram convidados a participar do estudo indivíduos do
sexo feminino, com idade variando entre 15 e 35 anos, que
apresentavam características de SDPF. Os critérios de exclusão para o estudo foram história pregressa de cirurgia de
joelho, instabilidade patelar, lesão meniscal, lesão ligamentar
e fraturas prévias dos membros inferiores. As voluntárias
foram recrutadas através de cartazes afixados em uma instituição de ensino particular e assinaram um termo de livre
consentimento e esclarecido, concordando em participar do
estudo. A mesma avaliação foi repetida após a realização da
nona sessão e ao final do tratamento (18ª. sessão), pelo mesmo examinador que não teve conhecimento em momento
algum, do grupo de tratamento das participantes. Após a
avaliação inicial, as voluntárias foram sorteadas para o início
do tratamento para Grupo I ou Grupo II. O Grupo I realizou
exercícios de alongamento específicos conforme a avaliação
e exercícios para reforço do músculo quadríceps em cadeia
cinética aberta. O Grupo II realizou os mesmos exercícios que
o Grupo I, mas associado ao uso do taping patelar, conforme
a técnica descrita por McConnell [14], colocado pelo mesmo
examinador, antes do início dos exercícios de reforço muscular.
Esse examinador acompanhou todo o tratamento, mas não
participou das avaliações.
Dessa forma, foram avaliadas 13 mulheres, com idade
variando entre 15 e 25 anos (21,5 ± 2,57anos). Dessas voluntárias, quatro não iniciaram o tratamento. Das nove participantes que deram início ao tratamento, uma abandonou
o tratamento após a primeira sessão, duas abandonaram o
tratamento após a segunda sessão e uma após a quarta sessão.
Todas elas alegaram motivos pessoais e dificuldade quanto ao
horário e deslocamento para o local de tratamento. Apenas
cinco participantes deram continuidade ao estudo, concluindo o tratamento. O Grupo I constou então de três voluntárias
e o Grupo II de duas voluntárias.
A avaliação fisioterapêutica constou da aplicação da escala
de Karlsson [23], específica para a articulação patelofemoral.
Essa escala foi preenchida pela própria participante, tendo
recebido apenas a informação que os sinais e sintomas referiam-se a “última semana” antes da aplicação da mesma.
Todas as voluntárias foram orientadas a manter o mesmo
nível de atividade física durante a realização do tratamento,
sem dar início a nenhuma atividade nova, para que não
houvesse possíveis alterações em relação ao quadro clínico
e do desempenho funcional. Para quantificar o nível de dor
utilizou-se a Escala Visual Analógica de Dor [2]. Os testes
para pesquisa da flexibilidade muscular foram o teste de Ober
para o encurtamento do músculo tensor da fáscia lata [24],
o teste de Ely para o encurtamento do músculo reto femoral
[24], o teste de Thomas modificado para avaliar a presença
de encurtamento do músculo iliopsoas [24], o teste para encurtamento de adutores [25] e o teste para encurtamento dos
isquiosurais [25]. Finalmente, foram realizados testes especiais
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para a disfunção patelofemoral: teste de McConnell, sinal de
Zohler e sinal de Frund [24]. Essa mesma avaliação foi repetida pelo mesmo examinador, que não teve conhecimento dos
grupos de tratamento, após a voluntária realizar a 9a sessão e
após a 18a sessão de tratamento.
Durante o tratamento, tanto as participantes do grupo
I quanto as do grupo II realizaram os mesmos exercícios de
reforço muscular para os músculos extensores do joelho. Esses
exercícios seguiram a descrição de Fonseca et al. [22] para a
extensão do joelho em cadeia cinética aberta mantendo a
rotação externa de quadril (Figura 1). Foram realizados ainda,
os exercícios para a extensão do joelho em cadeia cinética
aberta direcionando o movimento para a rotação interna da
tíbia e exercício para a extensão de joelho em posição neutra
de acordo com a descrição de Laprade et al. (Figura 2 e 3) [7].
O tratamento foi realizado três vezes por semana, durante o
período de seis semanas (total de 18 sessões). Nas voluntárias
do grupo II foi colocado o taping patelar (Figura 4) antes do
início dos exercícios de reforço muscular citados acima.
11
Figura 3 - Contração isométrica em cadeia cinética aberta com o
membro inferior em posição neutral.
Figura 4 - Técnica de colocação do taping patelar segundo McConnell.
Figura 1 - Contração isométrica em cadeia cinética aberta mantendo a rotação externa do quadril.
Análise estatística
Figura 2 - Contração isométrica em cadeia cinética aberta saindo da
rotação externa e direcionando para a rotação interna do quadril.
A análise estatística foi realizada através do programa
estatístico SPSS 11.0. Para a comparação entre os grupos,
quanto ao nível de dor e desempenho funcional, após a nona
sessão e após a décima oitava sessão foi utilizando o teste
não-paramétrico de Wilcoxon. O nível de significância foi
estabelecido em α = 0,05.
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12
Resultados
Apesar de haver melhora em todos os parâmetros analisados, os resultados não demonstraram diferença significativa
quando comparado os grupos I e II, quanto ao nível funcional p = 0,08 e quanto a melhora do nível da dor p = 0,34,
após a nona sessão de tratamento. Da mesma forma quando
comparados os grupos após a 18a. sessão, também não houve
diferença significativa na melhora da funcionalidade e na
melhora da dor (p > 0,18).
Discussão
O presente estudo teve como objetivo verificar a eficácia
da utilização do taping patelar associado a um programa de
exercícios no tratamento de indivíduos com SDFP, quanto
à melhora da dor e do desempenho funcional. No entanto,
os resultados não demonstraram diferença significativa entre os grupos estudados, o que não permite afirmar que o
taping patelar aumente a eficácia do tratamento da SDFP.
O tratamento das disfunções patelofemorais baseia-se no
fortalecimento do músculo VMO, no intuito de estabelecer
uma maior estabilidade articular [14,26]. Acredita-se que esse
fortalecimento muscular possa promover uma maior medialização da patela, levando ao seu melhor alinhamento durante
a extensão do joelho [14]. No entanto, existem controvérsias
quanto ao melhor exercício e a melhor ativação desse grupo
muscular [26]. O taping patelar proposto por McConell teve
como objetivo não só a melhora da dor, mas também uma
maior possibilidade do posicionamento adequado da patela.
Bockrath et al. [17], utilizando o taping patelar durante o
tratamento da SDFP, demonstraram que houve significativa
redução no nível da dor, comprovando sua eficácia no resultado do tratamento. Ao contrário, Kowall et al. [12] também
comparando grupos que utilizaram o taping com aqueles
que não utilizaram, demonstraram que não houve diferença
significativa entre os grupos estudados, o que corrobora com
os resultados encontrados neste estudo. No presente estudo,
uma das limitações que pode ter interferido nos resultados
foi o número reduzido de participantes envolvidos, tornando
a amostra muito pequena.
Com relação ao tempo de tratamento, foi estabelecido o
período de 6 semanas baseado no estudo de Crossley et al.
[2] que demonstrou ser necessárias 6 semanas de tratamento
para o alívio da dor utilizando o taping patelar associado a
um programa de exercícios. No entanto, o período ideal de
tratamento também apresenta controvérsias, visto existirem
evidências que 4 semanas podem ser suficientes para a melhora da dor e retorno completo à funcionalidade, como
afirmam Wittingham et al. [27]. Os resultados observados
no presente estudo demonstraram melhora nos dois grupos
principalmente entre a 1ª. e 9ª. sessão de tratamento. Esses
resultados foram semelhantes ao do estudo de McConnell
[14] que encontrou que 92% dos pacientes tratados, ficaram
livres da dor após 8 sessões de tratamento utilizando o taping
patelar e exercícios.
Apesar da ausência de diferença significativa entre os grupos estudados, pôde-se observar uma melhora dos sintomas
e da função após o tratamento. Essa observação sugere que o
tratamento apresenta resultados satisfatórios, mas que novos
estudos deverão ser realizados, para verificar o real papel do
taping patelar no tratamento da SDPF.
Conclusão
Apesar da melhora observada nos grupos estudados, os
resultados encontrados neste estudo não permitem afirmar
que a utilização do taping patelar associado a um programa
de fortalecimento muscular, para o tratamento da SDPF, seja
mais eficaz do que apenas o programa de exercícios, na diminuição da dor e na melhora do desempenho funcional.
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12/3/2007 10:18:49
14
Artigo original
Avaliação da dor e da função pulmonar em pacientes
submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica
Pain evaluation and pulmonary function in patients submitted
to surgery of coronary artery bypass grafting
Camila Pereira Leguisamo, M.Sc.*, Moana Franken de Freitas**, Natália Fialho Maciel**, Paulo Donato***
*Universidade de Passo Fundo (UPF), **Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo (UPF),
***Hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo RS
Resumo
Abstract
A CRM constitui um procedimento que pode ser realizado em
pacientes portadores de cardiopatia isquêmica. O trauma cirúrgico
reflete-se diretamente na função pulmonar desses pacientes. O
estudo foi quase experimental analítico, com o objetivo de avaliar
e comparar a percepção da dor torácica em repouso, bem como
mensurar e comparar a função pulmonar. Participaram neste estudo
25 pacientes submetidos a CRM eletiva. Os resultados mostraram
altos escores na percepção de dor no primeiro dia de pós-operatório,
os quais se reduziram no quarto dia de pós-operatório. Os valores
médios dos volumes pulmonares do primeiro para o quarto dia de
pós-operatório aumentaram, porém não retornaram aos valores do
pré-operatório. Analisando a dor e a função pulmonar, foi verificado
que não houve relação entre as mesmas. Verificou-se que a CRM
altera a função pulmonar e provoca dor torácica em repouso, contudo esta não influenciou nos dados espirométricos.
The Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) constitutes a
procedure that can be done in patients with ischemic cardiopathy.
The surgery trauma has a direct effect in the pulmonary function of
the patient. The research was almost an analytic and experimental
study with the general objective of assessing and comparing the
perception of thorax pain at rest and also measuring and comparing
the pulmonary function. In this study, there were 25 patients who
were submitted to elective CABG. The results showed high scores
in the perception of the thoracic pain at rest on the 1st postoperative
day considering that they decreased on the 4th postoperative day. The
medium pulmonary volume marks increased from the 1st to the 4th
postoperative day, however, they did not return to the preoperative
ones. When the pain and pulmonary function were analyzed we
could notice there was no relation between them. On this study
we could check that the CABG alters the pulmonary function
and provokes the thoracic pain at rest, however, this pain did not
influence the spirometric data.
Palavras-chave: CRM, dor, espirometria.
Key-words: CABG, pain, spirometry.
Introdução
A cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), descrita
por Favaloro no final da década de 60, tornou-se um procedimento cirúrgico freqüentemente realizado em muitos hospitais, sendo altamente efetivo para o tratamento da doença
arterial coronariana, com definida melhora da sobrevida em
grupos selecionados [1].
A hospitalização e a passagem por procedimento cirúrgico
trazem mudanças sensitivas ao ser humano, dentre elas a dor.
De acordo com a Sociedade Internacional para o Estudo da
Dor, esta é definida como uma experiência desagradável de
Endereço para correspondência: Camila Pereira Leguisamo, Rua Capitão Eleutério, 69/304, Centro, Passo Fundo RS, Tel: (54) 33146473/99769840,
12/3/2007 10:18:49
caráter sensorial emocional associada a lesão tecidual real
ou potencial. Assim, em pós-operatório de CRM, torna-se
importante a avaliação da dor torácica em repouso, que pode
ser mensurável através da escala numérica visual [2].
Outra análise importante na avaliação de pacientes
hospitalizados e que farão CRM é a da função pulmonar,
vista através de índices espirométricos, uma vez que no pósoperatório há redução dos volumes pulmonares, em razão da
disfunção diafragmática, da ausência de respirações profundas,
dor, alterações pulmonares e mecânicas [3].
Avaliar a percepção da dor torácica em repouso e a
função pulmonar foi o objetivo geral da presente pesquisa.
Os objetivos específicos compreenderam: avaliar e comparar
a percepção da dor torácica em repouso através da escala
numérica visual, bem como mensurar e comparar a função
pulmonar através de índices espirométricos de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade
vital forçada (CVF), além de verificar se há relação entre
as mesmas no pré-operatório, no primeiro e no quarto dia
pós-operatório em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica.
Assim, o fisioterapeuta, como integrante de uma equipe
multidisciplinar, pode avaliar a dor torácica em repouso e a
função pulmonar nesses pacientes, para identificar alterações sensitivas e funcionais a fim de proporcionar melhores
condições para esses pacientes no período de internação
hospitalar.
Materiais e métodos
A pesquisa caracterizou-se por um estudo quase experimental analítico, através do qual se avaliou a dor torácica
em repouso e a função pulmonar no pré-operatório, no
primeiro e quarto dias de pós-operatório, em 25 pacientes
submetidos à cirurgia eletiva de revascularização miocárdica
com anastomose mamária e/ou ponte de safena, internados
na CTI cardiológica ou em leitos hospitalares do Hospital São
Vicente de Paulo (HSVP) na cidade de Passo Fundo – RS, no
período de maio a julho de 2005. O projeto de pesquisa do
presente estudo foi encaminhado e aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa do HSVP. Após, foi encaminhado ao Comitê
de Ética da Universidade de Passo Fundo, na cidade de Passo
Fundo, RS, pelo qual obteve aprovação. Posteriormente, foi
lido, entregue e assinado pelos pacientes, individualmente,
um termo de consentimento livre e esclarecido elucidando de
forma clara e objetiva os procedimentos, riscos e benefícios
da pesquisa para sua autorização de participação na mesma.
A amostra teve como critério de exclusão pacientes que se
negaram a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido
ou que exerceram seu direito de desistir, a qualquer momento,
de sua participação.
Foram preenchidas fichas de avaliação contendo dados
de identificação pessoal, diagnóstico clínico dos pacientes
e posteriormente os dados obtidos, primeiramente, através
15
da avaliação da percepção da dor torácica em repouso, pela
Escala numérica visual, que varia de 1 a 10 pontos, sendo 1
indicativo de dor mínima e 10, de dor máxima (o valor 0
indica ausência de dor) [2], e, seqüencialmente os dados da
função pulmonar, através da espirometria simples, conforme
o I Consenso Brasileiro de Espirometria [4].
Foi utilizada a Anova para medidas repetidas a fim de
comparar as variáveis nos três momentos distintos. O teste
de comparações múltiplas Post Hoc Scheffé foi empregado na
identificação das diferenças específicas, quando os valores de F
encontrado mostraram-se superiores ao critério de significância estatística estabelecido em p < 0,05 [5]. A fim de analisar a
relação entre a dor torácica em repouso e a função pulmonar,
utilizou-se a correlação de análise multifatorial, dividindo-se as
variáveis nas seguintes classes: CVF em cinco classes de 0,51
a 3,00 em um intervalo de 0,49; VEF1 em quatro classes de
0,31 a 2,70 num intervalo de 0,59 e a dor em quatro classes
de 0 a 10 num intervalo de 2,5 [6].
Resultados e discussão
Fizeram parte deste estudo 25 pacientes, sendo 17 homens
(68%) e 8 mulheres (32%), apresentando uma média de idade
de 60 ± 2,82 anos. Todos apresentaram diagnóstico clínico
de cardiopatia isquêmica e realizaram fisioterapia respiratória
e motora, conforme rotina hospitalar.
A média de percepção da dor no pré-operatório foi de
0,48 ± 0,87 e, no primeiro dia pós-operatório, foi de 4,12 ±
2,64, valores que se modificaram no quarto dia pós-operatório
para 2,48 ± 2,20 (Tabela I). A análise desses resultados pode
mostrar diferença significativa (p = 0,000000) entre todos os
grupos (Tabela II).
Tabela I - Valores médios e desvio-padrão referentes à DOR de
pacientes submetidos a CRM.
Variáveis
DORPRÉ
DOR1º
DOR4º
N
25
25
25
Média
0,48
4,12
2,48
DP
0,87
2,64
2,20
F
p
28,12
0,000000
Tabela II - Post Hoc Scheffé para DOR.
DOR1PRÉ (1)
DOR1º (2)
DOR4º (3)
1
(0,48)
______
______
______
2
(4,12)
0,000000
______
______
3
(2,48)
0,000712
0,006066
______
A verificação da administração analgésica foi realizada
por meio de dados do prontuário diário dos pacientes e não
interferiu na rotina das avaliações. Nenhum paciente estava
sob efeito analgésico no período pré-operatório, ao passo
que, no primeiro e quarto dia de pós-operatório, 22 (88%) e
13 (52%), respectivamente, haviam utilizado algum tipo de
medicamento analgésico antes das avaliações (Fig. 1 e 2).
12/3/2007 10:18:50
16
Figura 1- Controle analgésico no primeiro dia pós-operatório.
Tabela IV - Post Hoc Scheffé para CVF.
CVFPRÉ (1)
CVF1º (2)
CVF4º (3)
Figura 2 - Controle analgésico no quarto dia pós-operatório.
1
(3,08)
______
______
______
2
(1,26)
0,000000
______
______
3
(1,61)
0,000000
0,043459
______
A Tabela V mostra que o valor médio de VEF1 obtido
no pré-operatório foi de 2,16 + 0,81 l/min; no primeiro dia
pós-operatório, a média foi de 0,88 + 0,35 l/min e, no quarto
dia pós-operatório, de 1,16 + 0,45 l/min. Com esses dados,
pode-se observar diferença significativa (p = 0,00000) entre
o pré e o primeiro dia pós-operatório e entre o pré e o quarto
dia pós-operatório, porém entre o primeiro e o quarto dia pósoperatório não houve diferença significativa (p = 0,075691),
observada na Tabela VI.
Tabela V - Valores médios e desvio-padrão referentes à VEF1 de
Variáveis
VEF1PRÉ
VEF11º
VEF14º
Em estudo semelhante, analisou-se a percepção de dor
em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, observando que,
mesmo sob o efeito de analgésicos, os pacientes indicavam
altos escores nas escalas de dor no período pós-operatório [7].
Esse achado também foi comprovado no presente estudo,
pois estar ou não sob efeito analgésico não influenciou na
percepção da dor torácica em repouso.
No quarto dia de pós-operatório pôde-se verificar uma
menor média da percepção da dor em relação ao primeiro
dia de pós-operatório, o que pode ser relacionado ao fato
de já ter ocorrido a retirada dos drenos. Há redução dos
escores da percepção da dor nesses pacientes após a retirada
dos drenos [8].
Na espirometria o valor médio da CVF foi de 3,08 +
0,80 l/min no período pré-operatório; no primeiro dia pósoperatório a média foi de 1,26 + 0,43 l/min e, no quarto dia
pós-operatório, foi de 1,61 + 0,54 l/min. (Tabela III). Com
a análise dos dados identificados (Tabela IV) observou-se
diferença significativa (p = 0,000000) entre o pré-operatório
e o primeiro dia pós-operatório, entre o pré-operatório e o
quarto dia pós-operatório e entre o primeiro e quarto dia
pós-operatório.
Tabela III - Valores médios e desvio-padrão referentes à CVF de
Variáveis
CVFPRÉ
CVF1º
CVF4º
N
25
25
25
Média
3,08
1,26
1,61
DP
0,80
0,43
0,54
F
p
101,68
0,000000
n
25
25
25
Média
2,16
0,88
1,16
DP
0,81
0,35
0,45
F
p
63,34
0,00000
Tabela VI - Post Hoc Scheffé para VEF1.
VEF1PRÉ (1)
VEF11º (2)
VEF14º (3)
1
(2,16)
______
______
______
2
(0,88)
0,000000
______
______
3
(1,16)
0,000000
0,075691
______
O principal achado que responde ao objetivo de avaliar
a função pulmonar foi a redução dos índices espirométricos
do pré-operatório para o pós-operatório. Essa redução dos
volumes pulmonares pode ser explicada pelo fato de os pacientes estudados serem cardiopatas e apresentarem no préoperatório uma diminuição do fluxo sangüíneo para os tecidos
e, conseqüentemente, uma redução da oferta de oxigênio
para a musculatura respiratória, podendo acarretar prejuízo
à função pulmonar, pois, afinal, essa condição está presente
nos pacientes desde o pré-operatório até após o procedimento
cirúrgico [3]. Apesar de ocorrerem danos inevitáveis na função
pulmonar no pós-operatório, muitas vezes esses não oferecem
significância clínica [9].
O sistema de correlações da análise multifatorial mostrou
neste estudo que a dor não esteve relacionada tanto à função
pulmonar quanto ao uso analgésico em nenhum dos momentos analisados. Os valores de CVF e VEF1 diminuíram
no primeiro dia pós-operatório, independentemente do tipo
de analgésico utilizado [10]. Nos pacientes do presente estudo, percebeu-se que estar ou não sob efeito analgésico não
influenciou os dados de volumes pulmonares e na percepção
da dor torácica em repouso (Fig.3).
12/3/2007 10:18:50
Figura 3 - Distribuição das variáveis de dor, volumes pulmonares
e analgésicos.
17
A pesquisa mostrou que 19 pacientes utilizaram a veia
safena associada à artéria mamária interna (Fig. 5). A estabilidade do esterno é afetada tanto nos pacientes que utilizaram
somente a veia safena como nos que a utilizaram e a artéria
mamária interna, porém nestes últimos o aporte sanguíneo
para os músculos intercostais pode estar reduzido. Esses fatores
podem ter favorecido para a redução da mecânica pulmonar
observada no presente estudo e, por conseqüência, a redução
da função pulmonar quando comparados os valores dos volumes pulmonares do pré-operatório aos valores obtidos no
período pós-operatório [13,14].
Conclusão
Após a CRM, três pacientes (12%) utilizaram dreno
pleural bilateral, seis pacientes (24%), dreno mediastinal e 16
pacientes (64%) fizeram uso tanto de dreno pleural quanto
mediastinal (Fig.4). Pequenas efusões na pleura influenciam
na redução dos volumes pulmonares e o posicionamento
dos drenos pode ter influenciado nos resultados referentes
à função pulmonar e na percepção da dor [11]. O grupo
dos pacientes que realizou a CRM somente com veia safena
utilizou somente dreno mediastinal e obteve melhores índices
de CVF e VEF1 em relação ao grupo que realizou o mesmo
procedimento cirúrgico, porém com o enxerto da artéria
mamária interna. A literatura mostra que a percepção de
dor relatada pelos pacientes é menor naqueles que utilizam
somente veia safena [12].
Figura 4 - Utilização de drenos.
Com a presente pesquisa, verificou-se que a CRM provoca dor torácica em repouso e altera a função pulmonar. Os
volumes pulmonares diminuíram do período pré-operatório
para o primeiro dia de pós-operatório, com aumento dos
índices de CVF e VEF1 no quarto dia de pós-operatório,
sem retornar aos valores iniciais. Fatores como a presença de
drenos e tipo de enxerto utilizado podem ter influenciado
nos dados obtidos.
O estudo verificou que as variáveis de dor torácica em
repouso e volumes pulmonares não estiveram relacionadas,
mesmo quando analisadas com o uso de analgésicos. Há
carência na literatura consultada de estudos que tragam essa
relação, pois, observou-se que as variáveis são estudadas de
forma isolada ou relacionadas a procedimentos que envolvem
a CRM. Assim, fazem-se necessários estudos que analisem
essas relações, até mesmo correlacionando-as, por exemplo, a
fatores de riscos e variáveis transoperatórias, bem como ao tipo
de dreno e enxerto utilizados, já que estes são fundamentais
para a realização desse procedimento cirúrgico.
Dessa forma, torna-se de suma importância que o fisioterapeuta, bem como os demais profissionais da área da saúde,
continue a buscar, através de estudos, melhores condições para
pacientes tanto no período pré-operatório quanto durante o
pós-operatório.
Referências
Figura 5 - Utilização da artéria mamária interna e/ou veia
safena.
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Castro I et al. Cardiologia: princípios e prática. Porto Alegre:
Artmed; 1999. p.750-8.
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JOC et al. Pós-operatório de cirurgia torácica e cardiovascular.
Porto Alegre: Artmed; 2004. p.116-37.
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na cirurgia cardíaca. Salusvita 2003;22(1):85-98.
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Brasileiro de Espirometria. J Pneumol 1996;22(3):105-64.
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- A complementaridade do SPSS. 3a ed. Lisboa: Sílabo; 2003.
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12/3/2007 10:18:51
18
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regimen. J Cardiothorac Vasc Anesth 1998;12(6):654-58.
8. Bonacchi M et al. Respiratory dysfunction after coronary
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arteries: the influence of intact pleura. Eur J Cardiothorac Surg
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9. Leguisamo CP et al. A efetividade de uma proposta fisioterapêutica pré-operatória para cirurgia de revascularização do
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not decrease atelectasis after thoracotomy. Br J Anaesth
2001;87(4):564-69.
11. Bourn J, Jenkins S. Post-operative respiratory physiotherapy
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12. Hagl C et al. Site of pleural drain insertion and early postoperative pulmonary function following coronary artery bypass grafting
with internal mammary artery. Chest 1999;115:757-61.
13. Berrizbeitia LD et al. Effect of sternotomy and coronary bypass
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of internal mammary and saphenous vein bypass grafe. Chest
1989;96(4):873-76.
14. Vargas FS et al. Relationship between pleural changes after
myocardial revascularization and pulmonary mechanics. Chest
1992;102(5):1334-6.
12/3/2007 10:18:52
19
Artigo original
Avaliação da progressão no desempenho e capacidade
funcional em indivíduos em reabilitação devido
à síndrome patelofemoral
Improvement evaluation in functional performance and capacity
in individual rehabilitation due to patellofemoral syndrome
Claudius de Melo César, Fabiana Cunha Alves, Leonardo Tadeu Napoleão Gonsálves, Juliana Ocarino, M.Sc.*,
Paula Lanna, M. Sc.*
* Professoras do Centro Universitário de Belo Horizonte (UNI-BH)
Resumo
Abstract
De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade
(CIF), o estado funcional de um paciente pode ser classificado em
dois componentes distintos: capacidade e desempenho funcional.
O objetivo deste estudo foi avaliar a progressão no desempenho, na
capacidade funcional e no nível de dor de indivíduos em processo de
reabilitação devido a Síndrome Patelo Femoral (SPF). Participaram
do estudo, nove indivíduos de ambos os sexos, com diagnóstico
clínico de SPF. Como instrumentos foram utilizados a Escala de
Avaliação de Kujala (EAK), a Escala Análoga Visual (EAV) e o
Teste de Oscilação e o Teste do Degrau. Os participantes foram
avaliados na primeira semana de tratamento, 20 e 40 dias após a
primeira avaliação. Para análise estatística foram utilizados o teste
de Friedman, uma ANOVA com um nível de medida repetida e
contrastes pré-planejados. Foi observado um aumento significativo
do escore da EAK (p = 0,0001) e do número de repetições realizadas
no teste de oscilação (p = 0,0001) e no teste do degrau (p = 0,0001),
quando comparadas as 3 avaliações. Em relação à intensidade da
dor foi observada uma diminuição do nível de dor apenas quando
comparadas as avaliações 1 e 2. Os resultados do presente estudo
demonstraram que pacientes com SPF após o tratamento fisioterápico, tiveram uma melhora significativa nos 3 níveis de classificação
do CIF, avaliados através da capacidade, do desempenho funcional
e do nível de dor.
According to the International Classification of Functioning
(ICF), a disease or pathology may have impact on three different
levels denominated body function and structure, activities and
participation. The ICF classifies patient’s functional status in two
distinct components: capacity and performance. The objective of
this study was to evaluate increasing on performance, capacity and
pain in individuals treated due to a patellofemoral syndrome (PFS).
Nine individuals with PFS from both sex participated of this study.
Kujala Scoring Questionnaire (KSQ) was used to evaluate the functional performance. The level pain of the subjects was evaluated by
visual analogue scale (VAS). The step down and balance tests were
used to evaluate the functional capacity. The first evaluation was
done in first week of treatment. The participants had been evaluated
again 20 and 40 days after the first one. To statistical analysis was
used the analyses of variance with one level of repeated measure
and Friedman test. In addition was used pre planed contrasts. According to obtained results, it was observed a significant increase in
the KSQ score (p = 0.0001) and repetition number realized in the
balance (p = 0.0001) and step test (p = 0.0001) after treatment. In
addition, was observed a significant decrease in the pain level when
compared the evaluations 1 and 2. The results of the present study
demonstrated that patients with PFS after physiotherapy treatment
obtained a significant improvement in the pain and in functional
capacity and performance.
Palavras-chave: função, síndrome patelofemoral, reabilitação.
Key-words: function, knee pain, patellofemoral syndrome,
rehabilitation.
Recebido em 5 de junho de 2006; aceito em 20 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Juliana de Melo Ocarino, Av. Dr João Augusto da Fonseca e Silva, 995, Eldorado, 32341-100 Contagem MG, Tel:
031-33560853 / 9741-8509, E-mail: [email protected]
12/3/2007 10:18:52
20
Introdução
O processo de reabilitação é definido como um conjunto
de serviços integrados que tem como objetivo, prevenir, avaliar, identificar a ocorrência de deficiências e incapacidades,
minimizando-as e revertendo-as [1-4]. Enquanto a medicina
visa o controle e a prevenção da patologia e seus sintomas, a
fisioterapia concentra seus esforços nas conseqüências funcionais que uma doença traz. Como uma mesma doença pode
ter impacto funcional diferente na vida de cada indivíduo, é
importante se desenvolver intervenções individualizadas para
cada paciente [2,4]. Dado isso, é importante que haja um
modelo teórico que enfatize o conteúdo funcional, explicando
todo processo vivenciado por um indivíduo desde a instalação
da doença até suas conseqüências funcionais [2,4]. A OMS
desenvolveu um modelo teórico deste tipo, denominado
Classificação Internacional de Funcionalidade Incapacidade
e Saúde (CIF), que busca classificar as conseqüências funcionais de uma doença ou patologia. Este modelo viabiliza
a caracterização de um perfil funcional individualizado dos
pacientes, guiando o processo de avaliação e intervenção
fisioterapêutica [4].
De acordo com a CIF, uma doença ou patologia pode
resultar disfunções em três níveis [4]. O primeiro nível denominado estrutura e função do corpo tem como objetivo
identificar anormalidades dos sistemas orgânicos. O segundo
nível descreve a dificuldade na realização de tarefas e atividades
sendo denominado atividade. O terceiro nível caracteriza a
dificuldade de um indivíduo participar socialmente e culturalmente, ou seja, é o envolvimento de um indivíduo numa
situação de vida real e é denominado participação [5]. Nestes
dois últimos níveis, existem dois itens que os qualificam: a
capacidade e o desempenho [4]. A capacidade descreve a aptidão de um indivíduo para executar uma tarefa ou uma ação,
tendo como objetivo avaliar o nível máximo de função que a
pessoa pode atingir. No entanto, é necessário ter um ambiente
padronizado para excluir qualquer interferência de ambientes
diferentes. O desempenho descreve aquilo que o indivíduo faz
no seu ambiente de vida diária, incluindo o contexto social.
Portanto, a capacidade e o desempenho qualificam a atividade
e participação em um ambiente padronizado e real de vida
diária, respectivamente, proporcionando uma informação
importante para o profissional da saúde atuar no ambiente
do individuo e melhorar seu desempenho. É importante que
os profissionais da equipe de reabilitação, incluindo o fisioterapeuta, conheça os três níveis de função, especificadas pelo
modelo já citado, para que as terapêuticas relacionadas visem,
mudanças nestes três níveis e não sejam baseadas apenas em
informações sobre a patologia [2,4].
A Síndrome Patelo Femoral (SPF) é uma patologia ou
entidade clínica comum usada para descrever uma variedade
de condições patológicas associadas com a articulação entre
a superfície patelar e o côndilo femoral [5-8]. É comum encontrar na grande maioria dos portadores com a SPF dores
difusas no joelho, creptação, subluxação, rigidez na articulação
do joelho, edema, alteração distrófica da pele e decréscimo
no nível de atividades [6,7,9-11]. Apesar da fisiopatologia da
SPF ser ainda desconhecida, ela pode ser causada por uma
variedade de fatores incluindo a fraqueza do quadríceps, insuficiência do vasto medial oblíquo (VMO) associado à tensão
do músculo vasto lateral (VL), aumento do ângulo Q, tensão
do retináculo lateral, mau alinhamento patelar e alterações
biomecânicas nas extremidades inferiores [1,2,7,9,11-18].
Portanto, indivíduos acometidos pela SPF podem apresentar
disfunções. Essas possíveis causas da SPF estão relacionadas
com o nível de estrutura e função do corpo.
Além das disfunções anteriores, indivíduos com SPF
também apresentam restrições no nível de atividade tais
como sentar e ficar ajoelhado por tempo prolongado, subir e
descer escadas, agachar, correr, atividades que requerem flexão
repetitivas do joelho [5,7,10,19-21]. No nível de participação
os indivíduos podem apresentar restrições que afetam seu
papel social na comunidade, interferindo em suas atividades
diárias e esportes [1]. Portanto, os estudos encontrados na
literatura demonstram claramente o impacto funcional da
SPF. Como os fisioterapeutas centram suas ações na resolução
das disfunções resultantes de uma patologia, estes profissionais parecem ter um papel fundamental no tratamento de
indivíduos apresentando a SPF [22].
As ações do fisioterapeuta são centradas no tratamento das disfunções no nível da estrutura e função do
corpo [23-26]. No entanto, espera-se que as intervenções
resultem em modificações também em outros níveis. Apesar
disto, poucos estudos documentam as progressões funcionais
no nível de atividade de indivíduos com SPF submetidos a
tratamento fisioterapêutico. Dessa forma, foi objetivo do
presente estudo, avaliar a progressão no desempenho e na
capacidade funcional, além da melhora da dor de indivíduos
em processo de reabilitação que apresentam a SPF.
Amostra
Nove voluntários com diagnóstico clínico de Síndrome
Patelo Femoral (SPF) participaram do estudo. Os participantes foram 4 homens e 5 mulheres com média de idade
de 29,43 (DP = 12,29) que estavam iniciando o tratamento
no Centro Universitário Uni-BH e PUC-Betim. Aqueles
indivíduos que já se encontravam em tratamento fisioterápico e/ou aqueles que foram submetidos a procedimentos
cirúrgicos para SPF não foram incluídos no estudo. O perfil
de atendimento fisioterapêutico da Clínica Escola do UNIBH e PUC Betim é baseado na filosofia do modelo da OMS
– CIF. O tratamento foi individualizado e visou intervir nas
disfunções específicas encontradas nos pacientes durante a
avaliação, não sendo baseado em protocolos determinados
apenas por informações a respeito da patologia. Além disso,
12/3/2007 10:18:53
o tratamento buscou o aumento da capacidade dos pacientes
para lidar com as demandas específicas de suas atividades.
Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de Ética em Pesquisa
do UNI-BH.
Instrumentação
Para avaliar o desempenho funcional dos indivíduos com
SPF, foi utilizada a Escala Funcional de Kujala (EFK). Esta
escala é constituída de 13 perguntas de múltipla escolha relacionadas a atividades de vida diária (AVD’s) e a dificuldade
em realizá-las. A EFK foi escolhida por ter suas propriedades
psicométricas documentadas. Além de ter sido validada para
pacientes com SPF, possui alta responsividade e confiabilidade
(ICC de 0,81) [20].
Para quantificar a dor do paciente foi utilizada a Escala
Análoga Visual (EAV), numerada de 0 a 10 sendo, 0 nenhuma
dor e 10 dor máxima [27].
Procedimento
Inicialmente todos os participantes foram informados
sobre os procedimentos do estudo e assinaram um termo
de consentimento concordando com sua participação no
mesmo. Em seguida foi indagado ao voluntário o quanto de
dor ele sentiu na última semana, sendo quantificada através
da EAV.
Após a avaliação da dor, foi aplicada a EFK, sendo que os
participantes responderam aos aplicadores qual opção dentre
as oferecidas melhor representava sua realidade. O escore da
EFK foi calculado fazendo-se a soma dos pontos referentes às
respostas dadas pelos participantes em cada questão.
Após a avaliação do desempenho funcional e da dor,
a capacidade funcional foi avaliada através de dois testes
específicos descritos na literatura [7]. O primeiro teste,
denominado “Teste do Degrau” é uma avaliação unilateral,
realizada a partir de uma plataforma de 17cm de altura. Para
a realização deste teste, o voluntário permanecia com os dois
pés na plataforma, e em seguida dava um passo à frente com
uma das pernas, encostando a ponta dos dedos no chão e
imediatamente retornava a mesma para o degrau, estendendo
a perna de apoio. Este movimento repetiu-se continuamente
durante 30 segundos, e foi registrado para análise o número
de repetições que o participante conseguiu realizar. O segundo teste é denominado “Teste de oscilação”. Para a sua
realização, primeiramente foi solicitado ao participante para
oscilar sua perna acometida (ou mais acometida) e apoiar o
seu calcanhar à frente, alcançando a maior distância possível, sem perder o equilíbrio. A distância entre a ponta do pé
de apoio e o calcâneo da perna foi então mensurada. Este
procedimento foi realizado três vezes e a maior medida foi
registrada. Em seguida, calculou-se o valor referente a 80%
da distância máxima alcançada e esta distância foi marcada
com fita crepe no chão. Para a realização do teste, o partici-
21
pante posicionou as pontas dos pés na marca inicial, oscilou
uma das pernas e em seguida apoiou o calcanhar à frente o
mais distante possível sem desequilibrar. Esta atividade foi
realizada continuamente durante 30 segundos e o número
de repetições foi quantificado. Cada repetição foi considerada válida para a contagem, somente quando o participante
conseguia atingir, a marca de 80% ou ultrapassasse a mesma.
Ambos os testes foram realizados com as duas pernas, sendo
a primeira avaliação realizada na perna não acometida ou na
perna menos acometida. A ordem de realização dos testes de
capacidade foi randomizada.
A primeira sessão de testes foi realizada no máximo 1 semana após o início do tratamento dos voluntários (avaliação
1). Os mesmos foram reavaliados 20 dias (avaliação 2) e 40
dias (avaliação 3) após a primeira avaliação.
Uma análise de variância (ANOVA) com um nível de
medida repetida foi utilizada para verificar diferenças nas
médias das variáveis dependentes: EFK, testes do degrau e
oscilação nas três avaliações. Contrastes pré- planejados foram
utilizados para verificar os pares entre os quais as diferenças
forma significativas. Teste não paramétrico de Friedman com
contraste foi utilizado para analisar os resultados obtidos na
EAV de dor. Foi estabelecido um nível de significância de
0,05 para todas as análises.
Resultados
Escala funcional Kujala
A ANOVA demonstrou que houve um aumento significativo no escore obtido na EFK após o tratamento (F = 31,249;
p = 0,0001). Os contrastes pré-planejados demonstraram
diferenças significativas entre todas as avaliações: 1X2 (p =
0,0001), 1X3 (p = 0,0001) e 2X3 (p = 0,0203).
Figura 1 - Médias e desvios padrão dos escores obtidos no questionário de Kujala nas avaliações 1, 2 e 3.
12/3/2007 10:18:53
22
Teste do degrau
Discussão
Para o teste do degrau, a ANOVA demonstrou um aumento significativo no número de repetições realizadas pelos
participantes (F = 42,385; p = 0,0001). Os contrastes pré
planejados também demonstraram diferenças significativas
entre todas as avaliações: 1x2 (p = 0,0001), 1x3 (p = 0,0001)
e 2x3 (p = 0,0007).
Visto que o processo de reabilitação é um conjunto de
serviços integrados que previne, avalia, identifica a ocorrência
de deficiências e incapacidades objetivando minimizá-las e
revertê-las, a fisioterapia necessitou de um modelo teórico que
enfatizasse o conteúdo funcional, que difere do modelo médico. O modelo denominado CIF [4], desenvolvido pela OMS
satisfaz esta necessidade. Neste modelo estão classificados três
níveis nos quais uma doença ou patologia pode ter impacto:
Estrutura e Função do Corpo, Atividades e Participação.
Como todas as patologias ou doenças, a SPF leva o indivíduo à alteração nestes três níveis propostos na CIF comprometendo assim o nível de funcionalidade do indivíduo.
Normalmente, a ação da fisioterapia se concentra no nível
de estrutura e função do corpo da CIF, buscando também
alteração nos outros dois níveis. Entretanto, atualmente
poucos estudos documentaram os resultados desta atuação
no nível de atividade e participação. Assim, este estudo tem
como objetivo somar conhecimento a respeito de resultados
obtidos com o tratamento fisioterápico ao avaliar a progressão
da capacidade e desempenho funcional de pacientes com dor
femoro patelar.
De acordo com os resultados obtidos no presente estudo,
foi observada uma melhora significativa no desempenho funcional desses pacientes, detectado através da EFK. O escore
obtido neste questionário aumentou significativamente ao
comparar as avaliações iniciais, após 20 dias e após 40 dias
de tratamento. Estes resultados estão em concordância com
outros estudos que demonstraram uma melhora no desempenho funcional de pacientes com SPF após tratamento fisioterápico utilizando diferentes tipos de questionário [23-26].
Witvrouw et al. [26] e Callaghan et al. [24] observaram uma
melhora significativa no escore da avaliação de Kujala após o
tratamento. Estes achados demonstram uma melhora no que
o indivíduo faz no seu ambiente de vida diária, incluindo o
contexto social, proporcionando uma informação importante
para o profissional da saúde atuar no ambiente do individuo
para melhorar seu desempenho funcional.
Os números de repetições realizados nos testes do Degrau
e Oscilação aumentaram significativamente após o tratamento de forma progressiva. Dessa forma, além da melhora no
desempenho funcional foi observado um ganho significativo
também na capacidade funcional desses pacientes. Ou seja,
após o tratamento fisioterápico, o estado funcional do indivíduo seja no ambiente padronizado ou habitual apresentou
uma melhora significativa.
Em relação à avaliação de intensidade de dor, classificada
pela CIF como estando no nível de estrutura e função do
corpo, foi observada uma melhora significativa da dor após
o tratamento. A diminuição na pontuação da EAV foi significativa quando comparadas apenas as avaliações iniciais
(avaliação 1) e no vigésimo dia (avaliação 2). A pontuação
obtida na avaliação 2 e 3 não diferiram estatisticamente. Este
Figura 2 - Médias e desvios padrão do número de repetições obtidos
no Teste do Degrau nas avaliações 1, 2 e 3.
Teste de oscilação
A ANOVA demonstrou um aumento significativo no número de oscilações realizadas pelos participantes F = 36,514;
p = 0,0001). Nos contrastes pré planejados foi detectada
diferença significativa em todas as comparações: 1x2 (p =
0,0002), 1x3 (p = 0,0001) e 2x3 (p = 0,0022).
Figura 3 - Médias e desvios padrão do número de oscilações obtidos
no Teste de Oscilação nas avaliações 1, 2 e 3.
Avaliação da dor
O teste de Friedman demonstrou diferença significativa
na variação do nível de dor entre as 3 fases (p = 0,007). O
contraste demonstrou diferenças significativa de melhora
somente entre avaliação 1x2 (p = 0,0007) e 1x3 (p = 0,001),
sendo 2x3 não significativa (p = 0,1123). Isto demonstra que
o grande ganho no quadro álgico dos pacientes acontece nas
duas primeiras semanas de tratamento.
12/3/2007 10:18:54
resultado demonstra que o grande ganho no quadro álgico
dos pacientes aconteceu nas duas primeiras semanas de tratamento, ocorrendo a partir da vigésima semana de tratamento
uma possível estabilização desse quadro álgico. Outros estudos
demonstraram uma evolução positiva em relação a dor após
tratamento fisioterápico [22-25,27-29]. Witvrouw et al.
[26] também perceberam que a melhora do quando álgico
foi melhor em sua comparação da primeira com a segunda
avaliação (intervalo de 5 semanas) se comparando a segunda e
terceira avaliações (5 semanas para 3 meses) em que a melhora
da dor parece ter se estabilizado. Estes achados corroboram
os resultados do presente estudo que demonstram a melhora
significativa da dor após o tratamento fisioterápico.
Figura 4 - Medianas dos escores obtidos na EAV nas avaliações
1, 2 e 3.
23
além de incrementar o corpo de conhecimento científico já
existente sobre os benefícios do tratamento fisioterápico para
pacientes com SPF.
Conclusão
O presente estudo demonstrou que indivíduos em tratamento fisioterápico devido a SPF apresentaram, além da
melhora da dor, uma melhora significativa no escore da AFK
e no número de repetições no teste de oscilação e do degrau.
Estes resultados indicam que após o tratamento houve uma
progressão funcional nos parâmetros de capacidade e desempenho classificados pela CIF. É importante que os profissionais
da equipe de reabilitação, incluindo o fisioterapeuta, conheça
os três níveis de função, especificados pelo modelo da CIF,
para que as terapêuticas relacionadas visem mudanças nesses
níveis e vivenciem desde a instalação da doença até suas conseqüências funcionais.
Agradecimentos
Agradecemos ao Centro Universitário de Belo Horizonte,
especialmente a Coordenadora Professora Lívia Lazzarotto
pelo constante incentivo a produção do conhecimento
científico.
Referências
Os testes do Degrau e Oscilação utilizados no presente
estudo com o objetivo de avaliar a capacidade funcional foram
validados na literatura para pacientes com SPF [7]. A escala
de Kujala [8] embora tenha sido validada apenas no país de
origem, possui perguntas e opções de respostas extremamente
objetivas e não sujeitas à interpretações culturais. Dessa forma, todos os testes e instrumentação utilizados neste estudo
foram adequados para se detectar possíveis modificações na
capacidade e desempenho funcional de pacientes submetidos
a tratamento para SPF.
A melhora do estado funcional de pacientes é um dos
principais objetivos da fisioterapia. Os resultados do presente
estudo demonstraram que, após o tratamento fisioterápico,
pacientes com SPF apresentaram uma melhora significativa
não apenas da dor, mas também do seu desempenho e capacidade funcional. Esta melhora pode ser evidenciada mesmo
após 20 dias de tratamento para ambos os parâmetros, uma
vez que houve uma diferença significativa entre as avaliações
1 e 2. Além disso, o presente estudo possibilitou avaliar
distintamente os dois parâmetros que qualificam o estado
funcional de pacientes de acordo com a CIF. O estado funcional avaliado no ambiente do indivíduo (desempenho) ou
em um ambiente padronizado (capacidade) sofreu mudanças
positivas após o tratamento fisioterápico. Dessa forma, este
estudo permitiu incorporar e difundir a nomenclatura e classificação propostas pelo modelo de funcionalidade da OMS
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12/3/2007 10:18:55
25
Artigo original
Análise da confiabilidade do teste de Lasègue
e do teste de Slump para verificação da tensão neural
Analysis of the reliability of the Lasègue test and slump test
for verification of the neural tension
Priscilla Hellen Martinez Blanco, Ft.*, Rafael Augustus de Souza Moraes, Ft.*, Ligia Maria Facci, M.Sc.**
*Fisioterapeutas, **Centro Universitário de Maringá (CESUMAR)
Resumo
Abstract
Alguns testes específicos, como o teste Lasègue e o teste Slump,
têm sido elaborados para verificar a presença de tensão neural e, desta
forma, direcionar a melhor alternativa de tratamento das síndromes
compressivas da coluna lombar. Quarenta pacientes com queixas
músculo-esqueléticas de diferentes diagnósticos clínicos foram
selecionados no setor de ortopedia e reumatologia da clínica de
fisioterapia do Cesumar. Após a inclusão, dois avaliadores aplicaram
os testes de tensão neural Lasègue e Slump, para verificar a confiabilidade dos mesmos na determinação do diagnóstico de pacientes
com queixa de dor lombar. Os resultados obtidos demonstraram
respostas positivas dos testes em pacientes com queixa de dor lombar e, na maioria dos pacientes com ausência de tal queixa, foram
negativos. A média da angulação obtida na aplicação foi de 42,46º
(graus) no teste de Lasègue e de 45,70º (graus) no teste de Slump.
Não foi verificada diferença significativa entre os resultados obtidos
pelos examinadores em ambos os testes. Os resultados deste estudo
confirmaram a confiabilidade dos testes de Lasègue e Slump no
diagnóstico de comprometimento neural.
Some specified exams, as the Lasègue and Slump tests, have been
created to check the presence of the neural tension and in this way,
to conduct the best attempts of treatment from some compression
syndromes of the low back column. Forty patients with some
skeleton-muscles claims, from different medical diagnoses, were
selected in the orthopedic and rheumatologic sections of the physical
therapy office located at Cesumar. After the inclusion, two observers
applied both tests of the neural tension, to check if they are really
reliable in the diagnoses determination of the patients with some
back pain complaints. The final results obtained showed positive
answers from the exams in those patients and among the major
part of them without it were negative. The average in this point of
view marks were from 42,46° in the Lasègue test and 45,70° in the
Slump one. It was not find any significant differences among the
obtained results by the examiners from both exams. The final results
from these studies confirmed the reliability of these mentioned tests
into the diagnoses of the neural commitments.
Key-words: Lasègue, slump, low back pain, diagnoses.
Palavras-chave: Lasègue, slump, lombalgia, diagnóstico.
Introdução
Complexas e de âmbito multidisciplinar, as síndromes
dolorosas lombares persistem como um desafio contínuo e
intrigante, necessitando de atenção constante e de uma ampla
abordagem terapêutica. Desta forma, podem ser consideradas
um problema de saúde pública, afetando grande parte da população mundial [1,2]. Hoje, entre 60% e 90% da população
está acometida ou se queixará de dor na coluna lombar em
algum momento da vida [3].
As afecções da coluna lombar podem ocorrer em decorrência de lesões ligamentares, do disco intervertebral,
dos nervos periféricos, das articulações, dos forames de
conjugação e, mais comumente, de alterações mecânicas
ou fisiológicas [4]. Esta gama de informações, na maioria
das vezes, dificulta o diagnóstico clínico e fisioterapêutico
adequado [5].
Independente da causa, as síndromes dolorosas lombares
provocam distúrbios funcionais que geralmente se tornam
crônicos [2], sendo, portanto, responsáveis por impacto físico,
Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 20 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288, 87015-250 Maringá PR, Tel: (44) 30276360, E-mail: facci@wnet.
com.br
12/3/2007 10:18:55
26
emocional, social e econômico e, além disso, está entre as
causas mais freqüentes de ausência ocupacional [3].
Diante da grande incidência de tais afecções e da variedade
dos fatores que as causam, uma boa avaliação clínica torna-se
essencial [6], tanto no esclarecimento do diagnóstico como na
delimitação da melhor alternativa para tratamento.
Nos últimos anos, fisioterapeutas têm buscado novas
formas de avaliação voltando a sua atenção para a mobilização do sistema nervoso. O sistema nervoso, que é um tecido
contínuo, ou seja, apresenta conexão com os músculos e
articulações que compõem o corpo humano [7-9], tem sido
relacionado às lesões da coluna vertebral. A justificativa para
tal relação é baseada no fato de que há demonstrações de
que a tensão neural é maior onde os nervos se ramificam
ou entram no músculo [10] e, assim, qualquer alteração ao
seu nível poderá ser transmitida a todos os outros sistemas
corporais [9].
Alguns testes específicos têm sido elaborados para verificar
a presença de tensão neural [5] e, desta forma, criar uma forma
de tratamento mais específico para as síndromes compressivas
da coluna lombar [11]. Os testes de tensão neural, como o
Slump e o Lasègue, são os procedimentos mais atuais e familiares de uma avaliação neuro-ortopédica, sendo realizados da
forma mais simplificada possível para facilitar sua aplicação,
que também pode ser realizada com intuito terapêutico, como
para auxiliar na execução de pesquisas [7,9,12].
Alguns estudos realizados buscam validar os resultados
obtidos com os testes de Lasègue e Slump, quando estes são
aplicados em uma avaliação ortopédica [7,13]. O teste de
Lasègue é o mais conhecido e utilizado na prática clínica
[14-17], sendo freqüentemente relacionado ao nervo ciático
[18-20].
Alguns autores [21] relatam que o nervo ciático é o maior
nervo do corpo humano em diâmetro, constituído pela continuação do plexo sacral e formado pelas raízes ventrais de
L4 a S3.. Este se encontra envolvido na maioria das afecções
lombares [22].
Vários pesquisadores relatam que o teste de Lasègue se encontra positivo na presença de compressão das raízes nervosas
de L4/L5/S1, na presença de alterações discais, em processos
compressivos do nervo ciático, ou na presença de qualquer
tipo de comprometimento lombar [23-26].
Para Hoppenfeld [27] o alcance que a perna pode adquirir durante o teste de Lasègue, na ausência de dor, pode
variar. De uma forma geral, o ângulo compreendido entre
a perna e a mesa de exame deve ser de 80º. Se o teste for
positivo por presença de tensão neural, a dor será reportada
por toda a perna acompanhando o trajeto do nervo ciático.
Para Kapandji [20], entretanto, em angulações acima de 60º
de flexão de quadril a dor já está relacionada à tensão dos
músculos ísquiotibiais.
Alguns trabalhos têm discutido a angulação obtida durante
a elevação do membro inferior na realização do teste de Lasègue [28,20]. Volpom [29] refere que esse teste só é específico
para o nervo ciático até os 40º de flexão de quadril. Oliver e
Middleditch [30] discordam, ressaltando que acima de 70º
não há movimento adicional da raiz nervosa, podendo-se,
então, apresentar-se positivo.
Para Buckup [31] o teste de Lasègue só deve ser considerado como um sinal verdadeiro se a dor reportada atingir
a perna de maneira fulminante acompanhando o trajeto da
raíz nervosa afetada. Devillé et al. [32,33] mencionaram
estudos que buscam apurar a confiabilidade do diagnóstico
obtido através da aplicação do teste de Lasègue em pacientes
portadores de hérnia discal e dor lombar.
Há, porém, importância em se determinar a extensibilidade, a flexibilidade e a atividade muscular durante a aplicação
do teste de Lasègue, pois estes fatores podem influenciar nas
respostas obtidas [34].
Hoogen et al. [14] mostraram que a reprodução do sinal
de Lasègue na prática geral ortopédica pode parecer baixa, porém sua reprodução ocorre em maior incidência em pacientes
com queixa de dores lombares ou comprometimento discal.
O teste de Slump é um método sensível que estira a
dura-mater, a medula, as raízes nervosas e o nervo ciático
até sua terminação distal [30]. Neste, é executada flexão
cervical associada à elevação da perna para tensionar as raízes
da coluna lombar [35]. Isto ocorre porque o neuroeixo e as
meninges se alongam e se movem anteriormente ao canal
vertebral durante o movimento de flexão. Desta forma, este
teste é considerado poderoso e seguro por envolver muitas
estruturas [9]. Para Johnson e Chiarello [36] e Salgado [37],
este teste é considerado o teste neural mais usado na avaliação
da tensão neural.
O teste de Slump, em um estudo anterior, demonstrou ser
100% efetivo no diagnóstico de dor lombar [38]. Já Jensen
[6] afirma que ele pode agravar a dor reproduzida no teste de
Lasègue, já que ele causa uma tensão a nível neuromeníngeo.
Sendo assim, este é considerado por Butler [9] um teste poderoso, pois envolve além do nervo ciático outras estruturas
que podem estar envolvidas nas disfunções lombares.
Bracht [5] comparou os resultados obtidos com a aplicação
dos testes Slump e Lasègue em indivíduos com dor lombar,
tendo verificado que o primeiro foi mais efetivo em relação à
determinação do diagnóstico clínico e fisioterapêutico.
É importante salientar que, durante a aplicação dos testes
citados, é necessária cautela por parte do terapeuta. Isto se
justifica pelo fato do sistema neural ser único, envolvendo
várias estruturas corporais. Deste modo, o estado geral do paciente, assim como a presença de encurtamentos musculares,
principalmente dos grupos envolvidos na execução dos testes,
pode interferir na aplicação e nos resultados obtidos [9].
Para obter-se, de forma confiável, resultados de positividade do teste de Lasègue, este deve ser aplicado de forma precisa
[39]. Goeken [34] relata que novas pesquisas buscam analisar
as possibilidades de diagnóstico, especialmente no que se diz
respeito ao comportamento muscular durante a execução do
teste de Lasègue.
12/3/2007 10:18:56
Devillé et al. [32] relatam que a exatidão diagnóstica do
teste de Lasègue é limitada pelo seu baixo poder de especificidade. Já Guelfi et al. [40] relatam que tanto o teste de
Lasègue quanto o teste de Lasègue sensibilizado, ou seja,
com a adição da dorsiflexão de tornozelo, apresentam alto
poder de confiabilidade. Bracht [5], entretanto, conseguiu
em seu estudo ratificar a afirmativa de que o teste Slump é
mais efetivo do que o teste de Lasègue e que este, aplicado
isoladamente traz pouca contribuição para o diagnóstico das
disfunções lombares.
O objetivo deste estudo foi verificar a confiabilidade dos
resultados obtidos com a aplicação dos testes de tensão neural de Lasègue e Slump, assim como comparar os resultados
obtidos entre os mesmos.
O estudo foi realizado no setor de ortopedia e reumatologia da clínica de fisioterapia do Centro Universitário de
Maringá (CESUMAR). Para a execução deste, foi utilizada
uma maca recoberta por lençol e dois goniômetros da marca
CARCI.
Foram avaliados 40 pacientes, ambos sexos, com idade
superior a 18 anos, encaminhados para tratamento fisioterapêutico ao referido local, com ou sem queixa de dor em
região lombar associada à irradiação para o membro inferior.
Após o esclarecimento da metodologia do estudo, aqueles
indivíduos que se prontificaram a participar do estudo
assinaram um termo de consentimento por escrito. Foram
excluídos os pacientes que apresentaram grande limitação de
amplitude de movimentos em membros inferiores decorrente
de seqüela traumática, aqueles que apresentaram fatores de
precaução para aplicação dos testes de tensão neural, como
lesão medular, diabetes, imunodepressão, esclerose múltipla,
tonturas, vertigens e distúrbios circulatórios [9], além dos que
não consentiram em participar do estudo.
Após a inclusão, os pacientes foram submetidos aos
procedimentos de avaliação. Dois avaliadores, previamente
treinados, aplicaram os testes de tensão neural para membros inferior e tronco Lasègue e Slump. Cada examinador
aplicou os testes na ausência do outro, não havendo, desta
forma, influência nos resultados obtidos. Além disso, os
examinadores não tiveram contato com o diagnóstico
clínico específico de cada um dos pacientes previamente à
execução dos testes para, deste modo, não serem induzidos
às respostas habitualmente relacionadas às lesões músculoesqueléticas. Além disso, os pacientes foram orientados a não
mencionarem quais eram as suas queixas e seu diagnóstico
clínico específico.
O primeiro procedimento aplicado foi o Teste de Lasègue
(Elevação da perna retificada - SLR) seguindo o protocolo
proposto por Kapandji [20]. Os pacientes foram posicionados em decúbito dorsal na maca, tendo o membro inferior
elevado passivamente um de cada vez apoiando em calcanhar,
27
mantendo o joelho em extensão e dorsiflexionado em seguida
o tornozelo, visando assim o estiramento do nervo Ciático e
reprodução dos sintomas. Em indivíduos normais essa manobra não é dolorosa, só aparecendo dor na parte posterior
da coxa e no final da elevação, devido à tensão dos músculos
isquiotibiais e não por tensão do nervo ciático. Trata-se do
verdadeiro sinal de Lasègue, quando os sintomas aparecem
abaixo dos 60º, onde o nervo ciático atinge sua tensão máxima. Por isso, há importância de se medir o ângulo máximo
encontrado durante a elevação do membro inferior, para que,
assim, possa obter-se uma indicação quanto à gravidade do
comprometimento da raiz nervosa [31].
Em seguida, foi aplicado o teste de Slump (Teste de Inclinação anterior), seguindo o protocolo descrito por Butler [9].
Os pacientes foram posicionados sentados no leito de exame,
com as coxas sustentadas totalmente, joelhos juntos, sem apoio
dos pés, mãos entrelaçadas atrás das costas e a coluna cervical
em posição neutra. O examinador, posicionado lateralmente
e aproximado ao paciente, orientava que este realizasse flexão
da coluna, a seguir da coluna cervical, aproximando o mento
no tórax. A seguir, o paciente deveria estender o joelho ativamente, associando à dorsiflexão do tornozelo. A resposta foi
considerada positiva quando o paciente referiu sintomas de
tensão neural, ou seja, quadro álgico em região posterior de
tronco e/ou em membro inferior, com extrema dificuldade
de estender o joelho. Nos casos onde ocorria ausência de dor
faltando 30 graus para a extensão do membro inferior, foi
considerada uma resposta negativa, comumente justificada
por encurtamento muscular [5]. O teste foi executado em
ambos os membros inferiores.
Após a coleta desses dados, estes foram analisados estatisticamente, sendo os resultados encontrados pela aplicação
do Teste de Lasègue e Slump confrontados posteriormente
entre si e entre os examinadores.
Usou-se o Qui-quadrado para determinar o índice de
significância entre os testes, em que p < 0,05 foi considerado
significante e o cálculo do Índice de Kappa, utilizando o programa SPSS versão 9, para observar o grau de concordância
entre os examinadores, tendo para tal que os resultados menores 0,40 refere-se a um grau de concordância baixo ou ruim,
valor entre 0,40 a 0,75 refere-se a um grau de concordância
razoável e valores maiores que 0,75 refere-se a um grau de
concordância excelente.
Resultados
Foram avaliados quarenta pacientes com queixas músculo - esqueléticas nos setores de ortopedia e hidroterapia da
clínica de fisioterapia do Centro Universitário de Maringá
(Cesumar). Destes, 23 (57,5%) eram do sexo feminino e 17
(42,5%) do sexo masculino, com faixa etária média de 49,07,
variando entre 19 a 81 anos.
Entre os pacientes avaliados, 20 (50%) apresentavam queixa de dor na coluna lombar, caracterizando o grupo 1 (um)
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28
(Fig. 1) e 20 (50%) queixavam-se de dor em outros segmentos
corporais formando, assim, o grupo 2 (dois) (Fig. 2).
Figura 1 - Diagnósticos clínicos dos pacientes envolvidos no estudo
pertencentes ao grupo 1.
O índice de Kappa demonstrou que os procedimentos
analisados neste estudo apresentaram concordância excelente,
não havendo diferença significativa entre os resultados obtidos
pelos examinadores (Tabela I).
Tabela I - Análise da concordância entre os examinadores obtida
através do Índice de Kappa.
Testes
Lasègue
Slump
MID 1
MIE 1
MID 1
MIE 1
MID 2
0,90
_______
0,84
_______
MIE 2
_______
0,91
_______
0,85
Legenda: MID 1: Membro inferior direito, examinador um; MIE 1: Membro inferior esquerdo, examinador um; MID 2: Membro inferior direito,
examinador dois; MIE 2: Membro inferior esquerdo, examinador dois.
Figura 2 - Queixas clínicas dos pacientes envolvidos no estudo
pertencentes ao grupo 2.
Com relação aos resultados obtidos nos testes, onze
pacientes (27,5%) tiveram respostas positivas em ambos os
procedimentos de avaliação, e dentre os indivíduos que tiveram respostas negativas, nove pacientes (22,5%) apresentavam
queixa de dor lombar e dezenove pacientes (47,5%) outros
diagnósticos ortopédicos.
A respeito dos pacientes que apresentavam queixas na coluna lombar, onze pacientes (55%) tiveram respostas positivas
e nove pacientes (45%), mesmo havendo a presença de comprometimento neste segmento, apresentaram negatividade nos
testes. Dezenove, ou seja, (95%) dos pacientes com outros
diagnósticos ortopédicos ou queixas em diferentes segmentos
apresentaram respostas negativas nos testes.
Em apenas um dos pacientes (2,5%) do grupo 1 e um
dos pacientes (2,5%) do grupo 2 houve discordância nos
resultados obtidos entre os avaliadores na aplicação do Teste
de Lasègue.
Em relação aos resultados obtidos pelos examinadores na
aplicação do teste de Slump, apenas um (2,5%) dos pacientes,
com queixa de dor lombar, apresentou divergência entre o
resultado obtido pelos examinadores em relação ao membro
inferior direito. Quando comparados os resultados obtidos na
avaliação do membro inferior esquerdo, houve três pacientes
(7,5%) e um paciente (2,5%) de divergência entre os examinadores nas avaliações dos indivíduos com e sem diagnóstico
lombar, respectivamente.
Os respectivos diagnósticos clínicos dos pacientes, que
apresentaram positividade nos testes aplicados durante este
estudo foram: osteoartrose lombar, lombociatalgia, lombalgia,
hérnia discal L4/L5/S1 e fratura do 5º metatarso. As patologias
dos pacientes que não referiram nenhum sintoma durante a
execução dos testes foram: escoliose lombar, osteoartrose, pós
operatório de artrodese L1, pacientes com alteração no ombro,
punho, mão, e joelho.
A angulação média na determinação de positividade nos
testes, em ambos os avaliadores, foi de 42,46º, variando de
15º a 72º, para o Teste de Lasègue e 45,70º, variando de 13º
a 68º, para o Teste de Slump.
Discussão
A aplicação dos testes de tensão neural contribui tanto
para o diagnóstico como também no tratamento dos pacientes
acometidos por afecções da coluna lombar [11]. Santos [12]
demonstrou que existe grande efetividade das técnicas de
mobilização neural, em diversos tipos de lesões ortopédicas,
não somente a nível lombar.
Quando se aplica uma tensão sobre um nervo, a pressão
intraneural aumenta a medida que a área seccional diminui.
Durante a realização do teste de Slump, portanto, o neuroeixo
e as meninges e, em parte, o trato ciático, são deslocados e ten-
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sionados durante o movimento de flexão cervical, principalmente quando se associa o SLR (elevação da perna retificada).
Já durante a execução do teste de Lasègue, as raízes nervosas
lombosacras são tensionadas no sentido crânio-caudal e,
quando se adiciona a dorsiflexão de tornozelo, ocorre uma
tensão ainda maior [4].
A maioria dos pacientes avaliados sem queixa de dor lombar,
ou seja, 95% deles, tiveram respostas dos testes negativas. Estes
achados concordaram com os de Guelfi [40], que relatou que a
posição da medula varia com os movimentos da coluna vertebral,
e em flexão a medula é tensionada para cima, não apresentando
problema em acompanhar os movimentos fisiológicos da coluna
vertebral. Por isso, em indivíduos sem estes comprometimentos,
os testes neurais irão apresentar-se negativos.
Como as estruturas neurais se movem dentro do canal
vertebral, acompanhando o movimento dos segmentos vertebrais, a seqüência da aplicação dos componentes do teste
de Slump tenciona as estruturas neurais [35].
Ladeira [7] realizou um estudo no qual os testes de Lasègue e
Slump se apresentaram positivos com a adição da flexão cervical.
Este afirma que tais testes são bem aceitos pela sua validade e
confiabilidade na avaliação do progresso clínico dos pacientes,
afirmativas confirmadas por Casarrubios et al. [13].
Vários estudos realizados previamente demonstraram que
a manobra de Lasègue possui alto índice de positividade em
pacientes com acometimento de L4/S1 e L5/S1 [1,31,24]. Em
uma pesquisa realizada com 133 pacientes diagnosticados com
hérnia discal L4/L5 e L5/S1 foi encontrado o teste de Lasègue
como o sinal mais freqüente [17]. Da mesma forma, Morán et
al. [15] realizaram outro estudo em 562 pacientes com hérnia
discal e também encontraram o teste como um sinal freqüente,
ou seja, positivo em 509 (90,6%) dos pacientes.
Segundo Buckup [31] o sinal de Lasègue será positivo, em
geral, na compressão das raízes nervosas L5 e S1. Kermani [26]
acrescenta que este se encontra positivo tanto na protusão com
na extrusão discal. Para Calliet [39], se o indivíduo referir dor
no membro inferior, com ou sem a presença de lombalgia,
esta pode ser considerada discogênica.
Em um de seus estudos, Knoplick [25] verificou que o teste
de Lasègue foi positivo em 97,6% dos pacientes submetidos à
cirurgia de hérnia discal. Outro estudo realizado com 43 pacientes com suspeita de radiculopatia lombar verificou que o teste
de Lasègue estava positivo em 74,4% dos indivíduos [24].
Através dos resultados obtidos neste trabalho, pode-se
observar que os testes de Lasègue e Slump geralmente se
encontram positivos na presença de compressão das raízes
nervosas de L4/L5 e S1, nos quadros de lombalgia, lombociatalgia e processos degenerativos da coluna lombar.
Segundo Hoogen et al. [14], respostas negativas também
foram encontradas na aplicação do teste de Lasègue em 96%
dos pacientes com lombalgia e em 91% dos pacientes com
comprometimento pélvico e alterações na coluna vertebral,
como escoliose. Da mesma forma, foi verificado, neste
estudo, resultados negativos nas avaliações de pacientes
29
que apresentavam alterações na coluna lombar, tais como
escoliose.
Kermani [26] descreve que a positividade do teste de
Lasègue está relacionada, de forma significativa, com o tipo de
herniação. Neste caso, este se mostra mais efetivo em pacientes
com extrusão discal. Para Antônio [2] o teste de Lasègue é muito
útil no diagnóstico de processos compressivos do nervo ciático.
Além disso, Volpon [29] menciona que o teste de Lasègue deve
ser aplicado primeiramente do lado assintomático ou menos
assintomático do indivíduo, e depois no lado comprometido.
Estes achados não puderam ser confrontados com os deste
estudo, pois a metodologia aplicada diferiu.
No caso da síndrome do piriforme, o teste de Lasègue, que
irá produzir um tensionamento do nervo periférico na área da
lesão, apresentar-se-á positivo. Com relação ao teste de Slump,
este tensiona a dura-mater mais proximal da área da lesão e, desta
forma, será negativo [22]. Da mesma forma dos dados anteriores,
estas afirmativas não puderam ser confrontadas a este estudo,
pois não houve a participação de pacientes comprometidos
pela síndrome do piriforme. Com relação aos pacientes com
comprometimento do nervo ciático e irradiação para membros
inferiores, houve positividade nas respostas dos testes, mostrando
que eles podem ser utilizados com grande efetividade no diagnóstico de comprometimento do nervo ciático.
Há grande divergência e falta de padronização de estudos
anteriores com relação à angulação tomada como referência
para serem consideradas respostas positivas. Kapandji [20]
descreve como verdadeiro sinal de Lasègue aquele no qual os
sintomas aparecem abaixo de 60º de flexão de quadril pois,
nesta posição, o nervo ciático já atingiu sua tensão máxima.
Da mesma forma, Moreira e Carvalho [23] afirmam que, na
presença de qualquer afecção lombar, a elevação entre 30º
a 70º desencadeará dor. Cipriano [28] também classifica
como positivo o teste que apresenta sintomas entre 35º a 70º,
quando nervo ciático se tensiona sobre o disco intervertebral.
Oliver e Middleditch [30] enfatizam que acima de 70º não
há movimento adicional da raiz nervosa.
A média da angulação obtida na aplicação do teste de
Lasègue neste estudo foi de 42,46º, concordando com os
autores citados anteriores. As respostas deste estudo, porém,
discordaram de Volpon [29], que relata que esse teste só é
específico para o nervo ciático até 40º de flexão de quadril.
A média da angulação obtida no teste de Slump nesta pesquisa foi de 45,70º em ambos os examinadores, concordando
com Bracht [5], que refere que a ausência de dor faltando 30º
para a extensão do membro inferior pode estar relacionada
ao encurtamento muscular.
Bracht [5] comparou os resultados obtidos da aplicação
dos testes Slump e Lasègue em indivíduos com dor lombar, tendo verificado que o primeiro foi mais efetivo na
determinação do diagnóstico clínico e fisioterapêutico. Este
trabalho, porém, não confirma os achados do estudo citado
anteriormente, pois não verificou diferença significativa entre
os resultados obtidos pelos testes analisados.
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30
Conclusão
Após a realização deste trabalho, foi possível concluir que
os testes de tensão neural são de extrema importância em uma
avaliação neuro-ortopédica, por serem capazes de auxiliar o
fisioterapeuta, assim como o clínico, na determinação do
diagnóstico de tensão nervosa.
Não foi constada diferença significativa entre os testes
analisados neste estudo, demostrando-se que ambos são
confiáveis no diagnóstico de comprometimento neural. A
pequena discordância existente entre os resultados, provavelmente, deve-se ao treinamento prévio e à padronização
realizada pelos avaliadores.
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31
Artigo original
Freqüência de dor lombar em grávidas
e relação com a idade gestacional
Frequency of low back pain in pregnant and relation
with pregnancy period
Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar*, João Santos Pereira**, Marco Antonio Guimarães da Silva***
*Mestranda do Programa Stricto Sensu em Ciência da Motricidade Humana (PROCIMH) Universidade Castelo Branco - RJ,
**Médico, Prof. titular do PROCIMH da UCB – RJ, ***Doctor Med Sci, Professor adjunto da UFRRJ
Resumo
Abstract
A lombalgia é uma queixa comum entre as gestantes. Apesar
de comum a lombalgia deve ser tratada e não encarada como
conseqüência normal da gestação, pois é um problema que gera
uma grande repercussão à saúde da mulher no período gravídicopuerperal. Nesse estudo se objetivou avaliar a relação da dor lombar
com a Idade Gestacional (IG). A maioria das entrevistadas referiram
dor lombar em algum período, porém poucas fizeram tratamento.
Participaram deste estudo 163 gestantes, à partir do 2º trimestre de
gravidez, com idade entre 18 e 36 anos. Os dados foram coletados
através de um questionário fechado adaptado do Quebec Back Pain
Dasability Scale, onde se percebeu alta freqüência de lombalgia na
amostra (I = 79,14%). O Teste Qui-quadrado não mostrou existir
relação entre a freqüência da dor e a Idade Gestacional (χ2 0,05;3 =
0,379; p > 0,05). Os resultados revelaram um número significativo
de mulheres apresentando dor lombar na gestação, independente da
IG. A lombalgia gera desconforto à gestante, afetando sua qualidade
de vida, por isso se faz necessário ampla discussão multiprofissional
sobre lombalgia no período gravídico-puerperal.
Low back pain is a common and frequent claim during pregnancy period. The majority of the interviewed pregnant referred
low back pain in some of their pregnancy period, but few of them
look for medical assistance or treatment. 163 pregnant women,
18 to 36 years old, were included in this study, from their second
trimestre of pregnancy. Data were collected through a closed questionnaire adapted from the Quebec Back Pain Dasability Scale, and
it was possible to notice the high frequency of low back pain in this
sample (I = 79,14%). The χ2 test noticed that do not exit any relation
between the frequency of pain and the pregnancy period. (χ2 0,05;3 =
0,379; p > 0,05). The results show a significant number of women
with low back pain during their pregnancy period, independently
of pregnancy period. Low back pain is very uncomfortable during
pregnancy period, affect the quality of life. It is necessary a large
discussion multiprofessional about the low back pain during the
pregnancy period.
Key-words: low back pain, pregnant, pregnancy period.
Palavras-chave: lombalgia, gestantes, idade gestacional.
Introdução
A lombalgia é um problema comum relatado entre as
gestantes. O desconforto devido à dor lombar é considerado
um fator inerente à gravidez, sendo por vezes previsível pelos
profissionais de saúde, que, em conseqüência disso, valorizam
pouco a situação deixando de orientar a mulher quanto a um
tratamento que atenue suas queixas álgicas.
A incidência da dor lombar durante a gravidez é de aproximadamente 50%, iniciando-se comumente após a sexta
semana de gestação, podendo durar até seis semanas após
o parto [1]. Análise qualitativa de publicações científicas
Recebido 16 de outubro de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Eliane de Oliveira Guedes de Aguiar, Estrada do Mendanha, 2795 Campo Grande 23092-000 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21) 9621-5989 / 7896-8619, E-mail: draguedesfi[email protected].
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32
nacionais e internacionais indexadas realizada no período
de 1999 a 2005 revelou que cerca de 50% das gestantes
queixam-se de lombalgia [2]. A intensidade e a persistência
da dor é suficiente para muitas vezes modificar o estilo de
vida da gestante, apresentando-se em um terço destas com
características de muito grave [3].
Estudo com gestantes jovens entre o 1º e 3º trimestres na
cidade de Goiânia revelou índice de dor lombar em 76,6%
das participantes, evidenciando a idade gestacional como fator
de risco para o desenvolvimento da lombalgia. Entretanto, a
maioria das gestantes (65,4%) não recebeu informações com
relação a prevenção da dor lombar [4].
Mais de um terço das mulheres grávidas refere dor lombar
localizada na região lombossacra ou a dorsolombar, provavelmente pela tentativa de buscar o equilíbrio na mudança do
centro de gravidade, compensando as curvaturas da coluna
vertebral [5].
A desconstrução da lógica que analisa atualmente a lombalgia como sendo uma característica normal da gestação,
poderá contribuir para a conscientização dos profissionais
de saúde e possibilitar nova visão sobre a sintomatologia da
mulher gestante [6]. Dentro desse contexto, percebe-se a
importância de um estudo que se refere a um desconforto tão
importante e que acomete uma grande maioria de mulheres
grávidas levando até mesmo a incapacidade.
Sabe-se que a maior dificuldade para que se adotem medidas preventivas ainda no período gestacional é justamente
o fato dos profissionais de saúde considerarem a lombalgia
como uma queixa comum da gravidez e acreditarem que
com o fim da mesma findarão estes desconfortos, o que nem
sempre é verdade.
Apesar da dor lombar, em muitos casos, ser pouco significativa durante a gravidez, pode-se tornar freqüente após
o parto. Isto pode decorrer dos efeitos da relaxina sobre a
estabilidade da coluna lombar [3,7].
Diante destes fatos objetivou-se, através deste estudo,
verificar a freqüência da lombalgia na gravidez a partir do
segundo trimestre e relacioná-la com a idade gestacional.
Grupo A (GA) – IG variando entre 16 e 20 semanas: 41
gestantes
Grupo B (GB) – IG variando entre 21 e 24 semanas: 35
gestantes
Grupo C (GC) – IG variando entre 25 e 28 semanas: 33
gestantes
Grupo D (GD) – IG variando entre 29 e 32 semanas:
32 gestantes
Grupo E (GE) – IG variando entre 33 semanas ou mais:
22 gestantes
A IG de 16 semanas foi escolhida por ser o período em
que as gestantes encontram-se em remodelagem postural, o
que na maioria das vezes leva a queixas álgicas.
Como método para avaliação da dor lombar aplicou-se o
questionário de Quebec Back Pain Disability Scale devidamente
validado e adaptado. O mesmo era aplicado pela manhã,
sempre no mesmo horário, em local adequado, onde cada
gestante era entrevistava em média por 10 minutos, sempre
ignorando as outras partes do corpo e concentrando suas
respostas apenas nas alterações da região lombar.
Apesar do primeiro episódio de dor lombar ocorrer em
qualquer etapa da gravidez, na maioria das mulheres encontra-se entre décima sexta e vigésima oitava semanas devido ao
aumento do peso que requer uma reorganização na mecânica
corporal da gestante [8].
Na amostra estudada, observou-se alto índice (I) de lombalgia, tanto nos grupos de interesse como no total da amostra
(I = 79,14%), porém através do teste Qui-quadrado não se
evidenciou diferença estatisticamente significativa entre os
grupos (χ2 0,05; 4 = 0,218; p > 0,05), como se pode observar na
Gráfico 1 e Tabela I.
Gráfico 1 - Índice de dor lombar em gestantes na Zona Oeste do
Rio de Janeiro.
Participaram do estudo 194 gestantes, moradoras da Zona
Oeste do Município do Rio de Janeiro, voluntárias, com idade
entre 18 e 36 anos, incluídas após obedecer ao critério de inclusão com Idade Gestacional (IG) a partir das 16 semanas e
os de exclusão com antecedentes de traumatismo ou patologias
envolvendo a região lombar. Após seleção a amostra passou a
ser constituída por 163 gestantes com idade média gestacional
de 26,64 ± 6,03 semanas.
O estudo obedeceu a resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, sendo iniciado após assinatura do termo de
livre consentimento esclarecido pelas participantes.
Os dados foram tabulados de acordo com os grupos de
interesse, conforme descrito:
12/3/2007 10:18:59
Tabela I - Distribuição dos grupos em relação à dor lombar (n=
163).
Grupos
GA
GB
GC
GD
GE
TOTAL
Dor lombar
Sim
Não
33
8
26
9
28
5
28
4
14
8
129
34
Total
I
41
35
33
32
22
163
80,49%
74,29%
84,85%
87,50%
63,64%
79,14%
33
No Gráfico 3 e Tabela III pode-se observar os resultados
obtidos pela análise da escala de percepção de intensidade da
dor lombar no seu pior momento ou de maior intensidade.
Embora a relação entre a intensidade da dor lombar em seu
pior momento e a idade gestacional não seja estatisticamente
significativa através do teste Qui-quadrado (χ2 0,05; 8 = 0,090; p
> 0,05), observa-se, neste estudo, que a presença da dor ocorre
durante todo período gestacional com diferentes intensidades
de acometimento.
Gráfico 3 - Intensidade da dor lombar em seu pior momento.
No Gráfico 1 percebe-se alto índice de lombalgia na amostra em geral (I = 79,14%), bem como em ambos os grupos de
interesse, entretanto, ao se realizar a análise através do Teste
Qui-quadrado não se evidenciou diferença estatisticamente
significativa entre os grupos (χ2 0,05; 4 = 0,218; p > 0,05).
Embora alguns estudos relacionem a dor lombar com a
IG, os dados obtidos revelaram em um número significativo
de mulheres entrevistadas dor lombar durante a gestação,
independente da idade gestacional. Assim, os resultados encontrados estão de acordo com as pesquisas que afirmam que
apesar das regiões mais acometidas serem a articulação sacroilíaca, a coluna lombar e a região cervicotorácica, a freqüência
da dor não aumenta com a idade gestacional [4,5].
Em relação à periodicidade da dor, se diária, semanal
ou mensal, observou-se que a partir do GB (IG variando
entre 21 a 24 semanas) a maioria das gestantes referia dor
diariamente, conforme apresentado no Gráfico 2 e Tabela II,
apesar de estatisticamente através do Teste Qui-quadrado não
se evidenciar relação entre a freqüência da dor e a IG (χ2 0,05;
= 0,379; p > 0,05). Já as gestantes pertencentes ao Grupo
3
GC (IG variando entre 25 e 28 semanas) apresentavam maior
freqüência de lombalgia, pois referiam dor diariamente ou
semanalmente.
Gráfico 2 – Freqüência da dor lombar.
A questão “Intensidade da Dor Lombar” revela como
era percebida a dor em seu pior momento. Analisando-se as
respostas, percebe-se que as gestantes com o decorrer da gravidez aprendem a conviver com a dor lombar, uma vez que a
grande maioria referia a mesma como moderada (GA 51,52%
- GB 46,15% - GC 78,57% - GD 60,71% - GE 35,71%).
Estes resultados estão de acordo com autores que observaram
no decorrer da gravidez uma “habituação” a esse tipo de
dor, sendo as queixas rotuladas como “normais” durante a
gestação e, portanto por não apresentarem ameaça relevante
ao desenvolvimento da gravidez, consideradas como parte
de um processo fisiológico[6]. Durante as atividades diárias
ou repouso não se observaram qualquer alteração no grau de
comprometimento da dor, já que não ocorreu uma tendência
positiva ou negativa com o passar das semanas. A freqüência
relativa de manifestação da dor lombar pela gestante, em suas
atividades diárias ou em repouso apresentadas pelos grupos
de interesse, está demonstrado no Gráfico 4.
Gráfico 4 – Manifestação da dor lombar em atividade e em
repouso.
A lombalgia é um fator marcante na vida de quase todas as
gestantes, visto seu alto índice e os prejuízos ocasionados. Comumente as orientações das consultas de pré-natal não trazem
resultados significativos para sua diminuição, necessitando, na
maioria das vezes, de orientações mais específicas para reduzir
a dor lombar em sua freqüência e intensidade [9].
12/3/2007 10:19:00
34
Observou-se nesta pesquisa, que a dor lombar pode se
manifestar independente da gestante estar ou não em movimento, porém se percebe que no GE, onde a IG está entre
33 semanas ou mais, esta situação é mais freqüente, já que
14 gestantes referiram dor lombar tanto em repouso quanto
em atividade. Outro fato relevante foi que em média 18,96%
das gestantes haviam se afastado do trabalho devido à lombalgia. Entretanto, quando se realizou a análise estatística
por grupos, estes não evidenciaram diferenças significativas
(χ2 0,05; 8 = 0,032; p > 0,05). O mesmo se observou em relação
ao afastamento de outras atividades (em média 11,55% da
amostra, sendo χ2 0,05; 8 = 0,713 com p > 0,05), conforme
apresentado no Gráfico 5.
Gráfico 5 - Afastamento do trabalho ou outras atividades em função
da dor lombar.
Gráfico 6 - Procura por atendimento médico.
Ao compararmos o percentual de mulheres que sentiram
dor lombar no período gestacional (79,14%), com as que
procuraram atendimento médico (26,02%), observa-se que
a dor deve ser tolerável ou aceitável pelas gestantes, como
característica normal da gravidez.
Embora haja relatos de que a lombalgia no início do século
XX era um dos problemas mais negligenciados na gestação
[14], parece que tal fato ainda se repete nos dias atuais, sob a
fundamentação de que a lombalgia é apenas um desconforto
inerente ao período gestacional [15].
Conclusão
A lombalgia é uma das principais queixas no trabalho.
Embora representem 40% das queixas da população trabalhadora, somente cerca de 20% das mulheres desenvolvem
distúrbios na coluna vertebral de ordem ocupacional. Isto,
talvez se deva ao fato de haver menos envolvimento físico
desta população nas atividades profissionais [10].
No presente estudo, uma percentagem significativa de
gestantes referiu a dor lombar como um fator limitante para
a realização das suas tarefas domésticas diárias. Considerando
que a maioria das entrevistadas eram donas de casa, isto nos
demonstra uma conseqüência extremamente relevante. A dor
lombar pode ser tão intensa que poderá incapacitar a gestante
tanto para as atividades domésticas como para as atividades
extradomésticas [11].
Os resultados encontrados estão de acordo com a literatura
consultada, pois a lombalgia na gestação, nos últimos dez
anos, tem merecido maior atenção, sendo uma importante
causa de afastamento do trabalho [6]. Observa-se alta prevalência de disfunções da coluna vertebral como produtoras
de incapacidade funcional [12]. Cerca de 30% das mulheres
solicita licença saúde durante a gestação, podendo a mesma
se estender até o parto [13] devido à freqüência, a intensidade
e o grau de incapacidade que a dor lombar ocasiona na gestante [10]. Neste estudo, apenas 26,02% das gestantes havia
procurado atendimento médico em função de dor recorrente
(Gráfico 6).
Encontrou-se no presente estudo alto índice de lombalgia,
independente da idade gestacional, sendo a freqüência da dor
diária nas gestantes entre 21 e 32 semanas e semanalmente
apenas no grupo entre 16 e 20 semanas.
Apesar de 20,86% da amostra não referir dor lombar durante a gestação, das que apresentaram dor lombar em algum
período de sua gestação, poucas procuraram atendimento
médico ou fizeram algum tipo tratamento, o que nos leva a
crer que ocorre uma habituação da dor.
De acordo com os resultados, a lombalgia é freqüente
na gestação independente da idade gestacional. Apesar de
comum, deve ser tratada e não simplesmente encarada como
conseqüência normal da gravidez, pois gera grande repercussão à saúde da mulher no período gravídico-puerperal.
Assim, deve-se incentivar a promoção de saúde da mulher
gestante a fim de melhorar a qualidade de vida num período
tão sublime que é estar grávida, visto que a lombalgia interfere
intensamente na vida das gestantes.
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12/3/2007 10:19:00
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12/3/2007 10:19:01
36
Artigo original
Método terapêutico-pedagógico no tratamento
da dor lombar
Method of therapeutic pedagogical assistance for treatment
of low back pain
Tiene Deccache, Ft.*, Marco Antônio Guimarães da Silva, Med. Dr. Sci.**
*Fisioterapia na Faculdade de Medicina da Universidade de Buenos Aires, **Professor associado da UFRRJ
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi confirmar a eficácia do método de
atendimento terapêutico-pedagógico (AT-P) no tratamento da dor
lombar. No método AT-P, o fisioterapeuta é convidado a estabelecer
com seu cliente uma relação educador-educando. A metodologia
adotada se apóia nos princípios biomecânicos da coordenação
motora das fisioterapeutas Béziers e Piret, nos conceitos educativos
do método de alfabet ização Paulo Freire e nas Escolas da Coluna.
Os grupos estudados foram selecionados aleatoriamente, a partir
de 300 bombeiros militares do Estado do Rio de Janeiro. Para
estabelecer uma análise comparativa utilizou-se o teste t de Student
e o teste Qui-Quadrado, com significância estatística de p < 0,05.
Os resultados apresentaram uma melhora altamente significativa no
perfil álgico do grupo experimental em relação ao grupo controle
para os valores médios dos escores totais (p = 0,00009 < 0,05) e
para o grau de benefício relativo obtido pelos pacientes, observados
a partir da avaliação do padrão de morbidade da dor lombar (p =
0,000433 < 0,05), e ainda, para os dados referentes à escala analógica
visual que avaliou a intensidade da dor percebida pelo cliente (p =
0,0058 < 0,05).
This study aims at confirming the method of therapeutic pedagogical assistance (AT-P) efficiency for treating low back pain. In AT-P
method, the physiotherapist is invited to build an educator-educatee relationship with his/her patient. The methodology adopted
is based on Motor Coordination biomechanical principles created
by physiotherapists Béziers and Piret, on the educational concepts
of Paulo Freire’s method of literacy and on the Schools of Vertebral
Column. The groups under assessment were selected randomly, from
300 military firemen working in the State of Rio de Janeiro. In order
to perform a comparative analysis, Student’s t-test and chi-square
test (statistical significance of p < 0.05) were used. The outcomes
showed a highly significant improvement in the personal pain profile
of the experimental group, when compared to the control group,
for average values of total scores (p = 0.00009 < 0.05) and for the
relative benefit degree reached by the patients, observed from the
back pain morbidity standard (p = 0.000433 < 0.05), and yet for
data referring to the visual analogic scale, which has assessed the
intensity of pain felt by the patient (p = 0.0058 < 0.05).
Palavras-chave: dor lombar, cinesioterapia, educação, autonomia
e co-responsabilização.
Introdução
Embora a dor lombar afete cerca de 80% da população,
apenas de 5% a 10%, aproximadamente, evoluem para um
quadro crônico. Porém, nos EUA, esta pequena minoria
é responsável por cerca de 80% dos gastos com despesas
médicas [1-3].
Key-words: low back pain, cinesiotherapy, education, autonomy
and co-responsabilization.
Os comprometimentos socioeconômicos gerados pelo alto
índice de reincidência e cronicidade do sintoma estimularam
pesquisas e o desenvolvimento tecnológico nesta área. No
entanto, o surgimento, nos anos 70 e 80, de exames de RX,
Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada além
do aumento significativo do número de cirurgias de coluna
não foram suficientes para evitar a progressão desenfreada do
Recebido em 6 de dezembro de 2006; aceito em 12 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Marco Antônio Guimarães da Silva, E-mail: [email protected]
12/3/2007 10:19:01
sintoma [4]. Nesta mesma época, com propostas contrárias às
abordagens intervencionistas, surgiam as Escolas da Coluna
trazendo o foco para o reequilíbrio funcional da coluna lombar
e para a educação do indivíduo como recursos de prevenção
da dor lombar.
Os objetivos dos programas educativos se identificam
com a afirmativa de Broadhust [5] e Van Wijmen [6] de
que, dentre todos os pacientes com lesões vertebrais mecânicas diagnosticadas, cerca de 70% podem aprender satisfatoriamente como mitigar a DL presente e – o que é mais
importante – como prevenir futuros problemas. E, ainda,
que o paciente com lombalgia inespecífica pode ser orientado a se auto-socorrer com o uso de recursos facilmente
implementados.
Com o atual aporte científico, já não se questiona mais
a importância da cinesioterapia como o principal recurso
terapêutico no resgate da nutrição do disco vertebral e da
cartilagem, na elasticidade mioligamentar, na organização
fibrilar do tecido cicatricial e na coordenação das unidades
motoras [7]. Além disso, como afirmam as fisioterapeutas
Béziers e Piret [8], a complexidade do mecanismo de organização da motricidade permite perceber, não apenas elementos
separados (músculos e sua inervação, ossos, articulações),
mas a sua síntese, o todo, a auto-imagem global. As autoras
corroboram o valor do processo educativo quando concluem
que o equilíbrio biomecânico entre forma e função corporal
depende da consciência e do comprometimento do indivíduo
para que ele possa interferir diretamente na transformação de
sua realidade e do mundo.
O método AT-P integra os princípios mecânicos globais
da coordenação motora das fisioterapeutas Béziers e Piret e
a abordagem pedagógica do método de alfabetização Paulo
Freire [9,10], com objetivo de encorajar o indivíduo a assumir
o papel de principal agente do processo de cura.
A proposta desta pesquisa é comprovar que a abordagem
apresentada pelo método de atendimento terapêutico-pedagógico é eficaz no tratamento da dor lombar.
Material e método
No presente estudo, utilizou-se de um questionário autoaplicável para a definição do coorte lombálgico. A partir de
uma amostra de 300 bombeiros do Corpo de Bombeiros
Militar do Estado do Rio de Janeiro, os sujeitos foram selecionados randomicamente e distribuídos entre o grupo
experimental (GExp) (n = 22) e o grupo controle (GCtrl) (n
= 26). Os componentes eram do sexo masculino, com idade
variando entre 24 e 55 anos e com sintoma de dor lombar
inespecífica.
Todos os participantes foram informados sobre as condições do estudo e confirmaram sua participação ao assinarem
um termo de consentimento.
Através da marcação feita pelo próprio sujeito ao longo da
base de uma escala analógica visual, foi possível definir como
37
cada componente considerava a intensidade de sua dor, nos
últimos sete dias.
O quadro de avaliação do padrão de morbidade álgica,
validado por Lassale B. e Garçon P. em 1990, permitiu identificar o perfil da dor lombar. O referido avaliou sete itens:
dor irradiada em repouso; dor irradiada no trabalho; dor
em repouso; dor durante o trabalho; dor incômoda à noite;
necessidade de atenção médica / uso de medicamento; e interferência da dor na rotina do trabalho. A partir dos pontos
em cada item foi possível definir o escore total e o benefício
obtido por cada componente na avaliação final.
O tratamento com o método AT-P foi aplicado no quartel do 3ºGBM, local de trabalho dos bombeiros incluídos
no GExp, com duas sessões semanais de 90 minutos por,
aproximadamente 2 meses. Ao longo desse período, o grupo
GCtrl, sediado no quartel do Destacamento Charitas do 3º
GBM, foi monitorado semanalmente quanto à ocorrência e
à intensidade máxima da DL percebida nos últimos sete dias,
com referência no Quadro Ilustrado de Identificação da Dor
que apresentava as opções: sem dor, dor leve, dor moderada e
dor severa. Os testes comparativos dos referidos grupos foram
realizados no início do tratamento (pré-teste) e após o período
de monitoramento de seis meses (pós-teste).
Destaca-se, contudo, que para manter o cuidado com a
confiabilidade da pesquisa e impedir a manipulação dos dados,
cada grupo investigado foi avaliado e acompanhado por uma
equipe de monitores diferente.
O método de atendimento terapêutico-pedagógico
A estrutura pedagógica do método AT-P foi desenvolvida
para que o paciente se descubra autônomo e capaz de transformar o quadro de desconforto e limitação. Para isso, cada
etapa do tratamento estimula uma relação dialógica entre o
terapeuta, o cliente e o universo que envolve o sintoma, seus
hábitos, limites e potencialidades de cuidado e prevenção.
Objetivos do método AT-P:
• Despertar e fortalecer a consciência da multicausalidade
da DL;
• Acrescentar e reforçar os recursos individuais de autocuidado - não medicamentosos;
• Possibilitar a troca de saberes e poderes entre os pacientes
através do trabalho de grupo;
• Evitar a instalação de um quadro de descondicionamento
(perda de flexibilidade, tônus, força muscular e coordenação motora);
• Aumentar e refinar o repertório gestual do indivíduo;
• Construir uma consciência crítica individual e coletiva
sobre a realidade da DL.
Didaticamente, sua estrutura metodológica se distribui
em quatro etapas fundamentais:
1) Investigação de base: Momento destinado a fazer um
levantamento criterioso sobre o universo da DL dos compo-
12/3/2007 10:19:02
38
nentes e estabelecer o perfil álgico, funcional e cognitivo
do grupo.
2) Elaboração do repertório terapêutico-pedagógico:
Definição das metas do tratamento e de eleição dos recursos terapêuticos e pedagógicos adequados ao tratamento e à construção
do conhecimento do grupo estudado.
3) Aplicação do repertório terapêutico-pedagógico. Momento em que as situações terapêuticas desafiadoras permitem a
revelação da realidade corporal do paciente, usada no desenvolvimento de sua autonomia e sua co-responsabilização diante da
dor. Nesta etapa, o terapeuta afasta qualquer possibilidade
de tornar a realização dos exercícios um adestramento corporal, todo movimento deve ser vivido de forma criativa
e reflexiva. A partir dos exercícios, manobras e debates, os
pacientes são conscientizados da relação entre a melhora do
quadro e o fortalecimento dos sentimentos de confiança. Ao
final de cada sessão, os clientes são estimulados a escolherem
um exercício diferente para vivenciar em casa e trazer na
sessão seguinte as dúvidas e as limitações que encontrou
para realizá-lo.
4) Elaboração do Programa Individual de Prevenção da
Dor Lombar (PIP): Momento caracterizado pela participação
ativa do paciente na formulação do PIP. Utilizando-se de
fotografias e um quadro ilustrado com as manobras e exercícios realizados no tratamento, os componentes avaliam
e selecionam os recursos que vão compor o seu Programa
Individual Domiciliar de Prevenção. A vivência consciente
dos movimentos é de grande importância para esta etapa do
tratamento, na qual o indivíduo confirma sua autonomia.
Resultados
Na análise dos dados foram aplicados os testes t de Student
e Qui-quadrado no sentido de comparar as distribuições de
freqüências observadas nos cruzamentos Inter e Intragrupos
e entre os extratos temporais pré e pós-teste, estabelecendo-se
o Nível de significância de p < 0,05.
A homogeneidade da amostra no estrato temporal préteste foi demonstrada em todos os aspectos testados, a partir
da aceitação da hipótese nula.
Os resultados observados em uma análise intergrupos feita
através da escala analógica visual, indica diferenças significativas (p = 0,0058 << 0,05) entre as Distribuições de Freqüências
dos Grupos no estrato temporal Pós-teste. Os dados da análise
intragrupo denotam que os componentes do GExp (sig.p =
0,00013 << 0,05), contrário ao comportamento do GCtrl (sig.
p = 0,3487 > 0,05), alteraram positivamente a classificação
do nível de intensidade da sua dor. (Tabelas I e II).
O resultado da análise intergrupos, tomado após aplicação
do tratamento indica que existem diferenças significativas
entre os valores médios dos escores totais do padrão de morbidade da dor lombar dos GCtrl e GExp, sendo o GCtrl (13,65
± 4,00) significativamente menor (p = 0,00009 < 0,05) que
o GExp (18,50 ± 0,71).
Tabela I - Distribuições de freqüências, numa análise intergrupos
(pós-teste) referente à Escala Analógica Visual
Intensidade
da dor
Nula
Leve
Moderada
Severa
Total
Análise intergrupos Pós-teste
Experimental
8 (36,4%)
9 (40,9%)
5 (22,7%)
0 (0,0%)
22 (100,0%)
Controle
1(3,8%)
8 (30,8%)
14 (53,8%)
3 (11,5%)
26 (100,0%)
Total
9 (18,8%)
17 (35,4%)
19 (39,6%)
3 (6,3%)
48 (100,0%)
Sig.p = 0,0058 < 0,05
Tabela II - Distribuições de Freqüências, intragrupos (Pré X Pós)
referente Escala Analógica Visual.
Intensidade da dor
Nula
Leve
Análise intragrupo EAV
Experimental *
Pré
Pós
0 (0,0%)
8 (36,4%)
3 (13,6%)
9 (40,9%)
Moderada 13 (59,1%)
Severa
6 (27,3%)
Total
22
(100,0%)
*Sig.p = 0,00013<0,05
5 (22,7%)
0 (0,0%)
22
-100,00%
Controle **
Pré
Pós
0 (0,0%) 1 (3,8%)
5 (19,2%) 8 (30,8%)
14 (53,8%)
7 (26,9%)
26
(100,0%)
14 (53,8%)
3 (11,5%)
26
-100,00%
**Sig.p=0,3487 > 0,05
Para a maioria dos parâmetros definidores do escore total
de avaliação do padrão de morbidade da dor, no estrato
temporal pós-teste, observam-se diferenças significativas (p <
0,05) entre as distribuições de freqüências dos GExp e GCtrl..
Este resultado demonstra a significância da interferência do
tratamento.
Combinando-se as classificações dos benefícios obtidos,
observa-se uma clara inversão no comportamento das distribuições de freqüências da avaliação do padrão de morbidade
da dor lombar. Isto é, o GExp apresentando 72,7% de Excelente ou Bom e o GCtrl com uma freqüência acumulada
igual a 27,3% (sig.p = 0,000433 < 0,05).
Gráfico 1 - Distribuições de freqüências dos benefícios combinados
dos grupos experimental e controle.
12/3/2007 10:19:02
Na abordagem intra-grupo, o resultado para os escores
totais demonstram que o GCtrl não alterou o seu perfil álgico
entre os valores médios dos estratos temporais Pré e Pós-teste.
(p = 0,0889 > 0,05), enquanto no GExp, a diferença entre
39
os valores médios dos dois estratos temporais demonstra que
houve uma melhora expressiva (p = 0,0002 < 0,05) no quadro
da dor desses pacientes (Tabela III).
Tabela III - Valores médios (desvio padrão) e análise comparativa, Intra e Intergrupos (Exp X Ctrl), das Distribuições de Freqüências dos escores
da Avaliação do Padrão de Morbidade da Dor Lombar Pré-teste e Pós-teste, a significância p calculada a partir do teste Qui-quadrado.
*Dor Lombar Experimental
Pré
IR
3,5 (1,1)
IT
2,5 (0,9)
DR
1,6 (1,1)
DT
0,7 (0,6)
DN
2,0 (1,1)
MD
1,6 (0,6)
RT
2,2 (0,7)
ET
14,1 (4,2)
Pós
3,6 (0,9)
2,8 (0,5)
2,5 (0,8)
1,5 (0,6)
2,9 (0,4)
2,0 (0,0)
2,6 (0,5)
17,9 (2,6)
Controle
Sig.p / dif
0,753
0,617
0,0026
0,0015
0,0059
0,0156
0,0466
0,0002
Pré
3 (1,4)
2,3 (1,1)
1,4 (1,1)
0,7 (0,7)
1,9 (1,0)
1,3 (0,8)
1,8 (0,7)
12,3 (4,2)
Pós
3,1 (1,1)
2,3 (1,0)
2,0 (0,7)
0,7 (0,7)
2,0 (1,0)
1,6 (0,5)
1,9 (0,7)
13,7 (4,0)
Intergrupos
Sig.p / dif
0,3386
0,2956
0,0609
0,911
0,9916
0,0601
0,4942
0,0889
Pré
0,4811
0,1622
0,2107
0,6994
0,9336
0,1931
0,1695
0,1422
Pós
0,1545
0,1003
0,0372
0,0021
0,003
0,0011
0,0069
0,0001
* Parâmetros definidores do Escore Total > IR= Dor irradiada; IT= Dor irradiada no trabalho e/ou atividade física; DR= Dor em repouso; DT=
Dor localizada no trabalho e/ou atividade física; DN= Dor noturna; Necessidade de medicamento; RT= Rotina no trabalho; ET= Escore Total
*Sig.p = 0,0058 < 0,05
Discussão
O Método AT-P tem como principal objetivo, gerar um
reequilíbrio de forças e tensões corporais através da reeducação
do movimento e do desenvolvimento consciente da capacidade de autocuidado e prevenção. Desta forma, destaca-se
que a opção de utilizar uma amostra composta por esses militares representou um grande desafio, pois são profissionais
que sobrecarregam seus sistemas músculo-esqueléticos com
repetidas agressões físicas e emocionais.
Corroborando esta afirmativa, retomam-se os resultados
encontrados por Nuwayhid et al. [11] já citados anteriormente, que revelam uma significância estatística de alto risco para
o desencadeamento e agravamento da lombalgia na rotina
dos bombeiros, tais como: operar mangueira carregada com
água (Odds Ratio = 3,26), subir escadas (OR = 3,18), quebrar
e cortar estruturas (OR = 6,47), procurar pontos de fogo
durante incêndios (OR = 4,32) e levantar objetos com peso
igual ou acima de 18 kg (OR = 3,07).
A proposta de obter a reabilitação global da mecânica
vertebral como o principal caminho para o alívio da dor lombar está associada à estabilidade do tronco e da coordenação
funcional dos seus movimentos.
Seguindo essa perspectiva, Tawfik [12] postula que a
tendência de similaridade da função dos lados direito e
esquerdo do tronco é a melhor indicação para o alívio da
DL. O autor identifica que a variação do movimento assimétrico durante a rotação é menor em pacientes saudáveis
do que em um grupo de pessoas com lombalgia crônica,
o que reforça a importância de organizar os movimentos
simétricos (enrolamento e endireitamento) e assimétricos
(torções) do tronco [8,13].
Ressalta-se, que a participação efetiva do indivíduo na
definição dos exercícios e manobras contidos no seu próprio
Programa Individual de Prevenção (PIP) é um aspecto de
grande relevância na metodologia AT-P, pois não se encontrou
no acervo bibliográfico pesquisado qualquer outro trabalho
que apresentasse essa característica.
No AT-P esta renovação dos conceitos de autonomia e
co-responsabilização se faz através da utilização de instrumentos de auto-análise da dor, ilustrações, objetos anatômicos, registros fotográficos, debates e dinâmicas em grupo.
As dinâmicas tornam o processo consciente e desafiador, o
que facilita o estímulo à curiosidade crítica e ao comprometimento de autogerenciamento à medida que avança o
processo terapêutico.
Ressalta-se que no final do tratamento, momento de
elaboração do Programa Individual de Prevenção (PIP),
a construção da autonomia ganha muita força, já que as
normas estabelecidas para escolha e aplicação dos exercícios,
manobras e posturas de tratamento domiciliar são criadas pelo
próprio cliente garantindo, ele mesmo, a personalização de
seu cuidado domiciliar.
A importância desta abordagem encontra apoio na afirmativa de Frost et al. [14] e Cherkin et al. [15] de que o uso
desse recurso na manutenção dos efeitos do tratamento e
da prevenção de futuros episódios não apresenta eficácia no
alívio da DL quando aplicados sem o cuidado de envolver o
paciente no processo terapêutico.
Observou-se uma diferença altamente significativa para
os dados referentes à escala analógica visual (p = 0,0058 <
0,05) e para os graus de benefícios relativos, observados a
partir do escore total da avaliação do padrão de morbidade
da dor lombar (p = 0,000433 < 0,05). Isto comprova o valor
12/3/2007 10:19:03
40
indiscutível do AT-P na melhora do perfil lombálgico do
GExp em relação ao GCtrl, confirmando, assim, a hipótese
alternativa da presente pesquisa.
A análise estatística para o parâmetro DL no trabalho
mostrou diferenças bastante significativas na comparação intergrupos (p = 0,0021). Isto é, houve um aumento de 9% para
55% a proporção de pacientes do GExp que afirmaram não
sentir DL em suas atividades profissionais. Da mesma forma,
comprovou-se a eficácia do tratamento nas limitações provocadas pela DL na rotina do trabalho (p = 0,0069). Contrário
a esta evolução, o GCtrl manteve as mesmas características
apresentadas no estrato temporal pré-teste.
Observou-se ainda, que 100% dos bombeiros do GExp,
que inicialmente adotavam medicamentos para DL, deixaram
de recorrer a este método analgésico nos momentos de dor.
Tendo em vista os resultados da estatística inferencial (p =
0,0011), constata-se que os exercícios associados aos recursos
pedagógicos atuam, de forma positiva, na melhora da qualidade de vida do paciente e na mudança do desfavorável cenário
econômico que envolve as etapas de diagnóstico e tratamento
da DL, já citado por diversos autores [1,2,3,15-18].
Conclusão
De acordo com as análises estatísticas, concluímos que o
resgate da autonomia do indivíduo diante do seu processo
de cura é o principal estímulo para que ele inicie uma transformação real dos hábitos, condutas, espaços e relações que
desencadeiam ou agravam o sintoma.
Além disso, é fundamental lançar mão de uma estratégia
educativa que se comprometa com a construção de uma nova
relação entre o indivíduo, a dor e os recursos de prevenção.
Com base nos resultados, altamente positivos, obtidos
com o método AT-P, sugerimos que os profissionais de saúde
assumam a sua responsabilidade de educadores diante do uso
indiscriminado de medicamentos.
Isso porque, são incontáveis as campanhas que incentivam
cada vez mais o consumo de produtos farmacêuticos, sem
levar em conta as conseqüências geradas pelos riscos de toxicidade, de efeitos colaterais produzidos por esta terapêutica
e, sobretudo, pelo alto custo que representa para o indivíduo
e para o Estado.
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12/3/2007 10:19:03
41
Revisão
Amamentação e respiração bucal:
abordagem fisioterapêutica e odontológica
Breastfeeding and mouth breathing:
physiotherapeutic and odontological approach
Fernanda Vargas Ferreira, Ft.*, Fabiana Vargas Ferreira**, Zuleica Tabarelli, M.Sc. **
*Departamento de Fisioterapia UFSM,**Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), *** Prof. UFMS
Resumo
Abstract
A correlação entre a morfologia crânio-facial e o padrão respiratório é de grande interesse pela importância prática para ortodontistas,
fisioterapeutas, fonoaudiólogos, pediatras e otorrinolaringologistas
já que o hábito da respiração bucal pode acarretar modificações
neuromusculares, esqueléticas, dentárias e funcionais. A partir desta
revisão, pode-se aferir a complexidade de alterações do paciente com
a síndrome do respirador bucal no que se refere à multiplicidade de
áreas envolvidas no diagnóstico e tratamento. Diante disso, enfatizase a necessidade de uma atuação multidisciplinar e interdisciplinar, a
fim de que as condutas terapêuticas sejam precoces e efetivas visando
à normalização das inadequações funcionais.
The relationship between the cranium and the face structures
and the respiratory pattern is of great practical interest for orthodontists, orthopaedists, physical therapists, phonoaudiologists,
paediatrists and otorrinolaringologists since respiration by mouth
can get functional alterations on neuromuscular and skeletal systems,
bad tooth implantation and other abnormalities. By means of this
revision on literature it can be seen the complexity of alterations in
patients that show mouth breathing according to the great number
of areas involved in diagnosis and treatment. For these reasons it is
emphasized the necessity of a whole treatment looking to all dysfunctional aspects with therapies sooner applied and of effectiveness
looking for normalization of dysfunctional problems.
Palavras-chave: respiração bucal, fisioterapia, odontologia.
Key-words: mouth breathing, physical therapy, odontology.
Introdução
O sistema estomatognático é uma região anátomo-funcional que engloba estruturas da cabeça, face e pescoço e
que compreende estruturas ósseas, dentárias, musculares,
glandulares, nervosas e articulares envolvidas com as funções
da cavidade oral. Destas funções destacam-se a mastigação,
a deglutição e a fonoarticulação, atividades realizadas com a
atuação do sistema neuromuscular. O correto desempenho
dessas funções é de grande importância para a estimulação e
manutenção do equilíbrio durante e após o desenvolvimento
crânio-facial, pois esses são mecanismos naturais de controle
do crescimento. Qualquer alteração ocasionará anomalias
estruturais das bases ósseas [1].
A respiração normal é realizada por via nasal e com
selamento de lábios e esses aspectos têm importância fundamental no estabelecimento da forma dos arcos dentários e dos
contatos oclusais funcionais [2]. No entanto, muitas vezes a
inspiração é realizada pela boca. A respiração bucal, como é
chamada a inalação de ar através da cavidade oral pode ser
definida como uma respiração executada em detrimento das
vias normais, o que representa um fator etiológico potencial
no desenvolvimento de injúrias morfo-funcionais em todo
o organismo [3].
Apesar da respiração bucal ser considerada um desvio
funcional, pode, às vezes, ser usada como uma respiração
substitutiva (nos processos em que há obstáculo temporário
à respiração nasal, como nos processos gripais) ou comple-
Recebido em 1 de julho de 2005; aceito em 10 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Fernanda Vargas Ferreira, Rua Visconde de Pelotas, 517, 97010-440 Santa Maria RS, E-mail: [email protected].
br
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42
mentar (nos processos em que há necessidade de maior aporte
de oxigênio, como no exercício físico) utilizada para garantir
um fluxo de ar adequado aos pulmões [4,5]. Quando ela é
rotineira é que produz alterações nas estruturas do sistema
estomatognático.
Segundo Rickets [6] a respiração bucal ou síndrome
obstrutiva respiratória nada mais é do que uma alteração do
padrão respiratório fisiológico nasal, visto que o nariz é o órgão
apropriado para as funções de aquecer, filtrar e umidificar o ar
inspirado e estimular o desenvolvimento crânio-facial.
Para Lino [7] a respiração oral é um hábito deletério
por ser altamente comprometedora na definição de forma e
contornos dos arcos dentários, bem como de todo processo
nasomaxilar.
Além do aspecto respiratório, a criança que desde o nascimento teve aleitamento natural apresenta um crescimento
harmonioso da face, porque a atividade muscular é estímulo
para o crescimento dos ossos da face [8-11]. Lusvarghi [4]
concluiu que a amamentação materna, além de contribuir
para o crescimento da mandíbula e para o posicionamento
lingual adequados, também proporciona coordenação para
as forças musculares atuantes. Também Schinestsck [12] sugere que para o desenvolvimento e crescimento harmoniosos
do sistema estomatognático são fundamentais os estímulos
oriundos da amamentação materna, da respiração nasal e da
mastigação adequada dos alimentos. Através desse trabalho
muscular, há a movimentação da mandíbula para frente e para
trás em sincronia com a deglutição, sendo que a respiração,
durante a sucção ou mastigação, é realizada somente pelo
nariz. Esse autor concluiu que a amamentação proporciona
uma estimulação ao crescimento da mandíbula, prevenindo
assim as diasto-oclusões (Classes II de Angle). Para Haddad,
Pastor & Montana, Lusvarghi e Paiva et al. [4,5,13,14], o
aleitamento materno, além de estimular o crescimento ânteroposterior da mandíbula, reforça o circuito neurofisiológico da
respiração nasal, pois excita as terminações neurais das fossas
nasais, promovendo o desenvolvimento adequado entre o
neuro-crâneo e o víscero-crâneo do recém-nascido, um melhor
relacionamento entre os rodetes gengivais e o desenvolvimento de padrão de respiração nasal e deglutição normais,
ambos com vedação labial e postura adequada da cabeça, e
ao desenvolvimento equilibrado de músculos, mandíbula e
articulações temporomandibulares.
Sies & Carvalho [15] verificaram que, durante o aleitamento natural, a criança recebe vários estímulos como
os tátil-cinestésicos, térmicos, olfativos, visuais, auditivos e
motores. Esses estímulos interferirão no desenvolvimento
dos aspectos fisiológicos de funções como sucção, mastigação,
deglutição e respiração. Eles consideram a respiração nasal
como sendo fundamental e imprescindível para a manutenção da organização dos sistemas ósteo-dentário e muscular.
Caso ocorram alterações nas funções supracitadas, poderão
se estabelecer alterações de todo o equilíbrio bucofacial,
produzindo seqüelas e sintomas muitas vezes irreversíveis.
Segundo Carvalho e Costa et al. [16,17], a amamentação
natural previne disfunções crâneo-mandibulares, dificuldades
na fonação, hipotonia e/ou hipodesenvolvimento muscular,
respiração bucal, vários tipos de má-oclusão, deglutição atípica, patologias do sistema respiratório, hábitos orais deletérios,
sendo, portanto, justificável levá-la em consideração quanto à
promoção da saúde integral do indivíduo. Para uma corrente
de pesquisadores, a amamentação com leite de vaca aumenta
a gravidade e a freqüência dos quadros alérgicos, contribuindo
para a mudança do padrão respiratório do recém-nascido, o
qual é totalmente nasal [4].
Dessas considerações, conclui-se que a amamentação
natural é importante visto que estimula a respiração nasal,
propicia trabalho muscular mais eficiente fazendo com que
os músculos envolvidos no processo se tornem melhor preparados para a mastigação, estimula adequado crescimento
e desenvolvimento do sistema mastigatório, das estruturas
ósseas e articulares adjacentes, favorecendo o crescimento
ântero-posterior da mandíbula e fazendo com que a mesma
saia de uma posição de disto-oclusão para uma posição fisiológica de neutro-oclusão. Essa posição induzirá a um correto
relacionamento dos dentes nos arcos dentários antagonistas
[18,13,19,20].
O objetivo dos autores foi, através de revisão de literatura, verificar a atuação do fisioterapeuta e do odontólogo na
correção da Síndrome do Respirador Bucal.
Causas da respiração bucal
De acordo com Silva et al. [21] a respiração bucal surge
na presença de qualquer obstáculo no sistema respiratório
especialmente na região nasal e/ou faríngea. Nessas condições, o indivíduo se utiliza da boca para compensar o volume
de ar necessário para a realização das necessidades vitais do
organismo. Esse indivíduo passa a apresentar manifestações
clínicas em diversos sistemas, produzindo sinais e sintomas
nem sempre relacionados diretamente à respiração bucal
como é o caso das alterações na morfologia craniofacial e das
alterações na função vegetativa. Fatores obstrutivos, muitas
vezes associados a problemas alérgicos, e alterações neuromusculares, em especial aquelas relacionadas com a redução
do tônus, podem predispor a criança a apresentar um quadro de respiração bucal. Ferreira [22] e Milanezi et al. [23]
apontam como fatores etiológicos que poderiam representar
um obstáculo para o fluxo aéreo nasal a existência de pólipos,
cistos, tumores, rinites, rinolitos, neoplasmas, desvios de
septo, colapso da asa nasal, hiperplasia de tonsilas palatinas
e faríngeas no trajeto do fluxo de ar. Para Valera et al. [24], a
hipertrofia de adenóides e as tonsilas palatinas são a 2ª causa
mais freqüente de obstrução respiratória e conseqüentemente,
respiração bucal em crianças.
Marchesan & Krakauer e Nobre et al. [25,26] concordam
e complementam as causas da respiração oral. Problemas
orgânicos como obstrução nasal por problemas já aponta-
12/3/2007 10:19:05
dos ou por infecções repetitivas das vias aéreas superiores
como laringites, rinite alérgica, sinusites e a existência de
má formações congênitas, bem como hipotonia de musculatura elevadora de mandíbula como conseqüência de uma
rotina de alimentação pastosa, podem produzir uma viciosa
respiração bucal. Esses problemas induzem abertura de boca
com língua mal posicionada e postura corporal viciosa, o
que também contribuiria para produzir respiração oral.
Para Nobre et al. [26] dentre os vários fatores etiológicos
da respiração bucal, estão os hábitos bucais nocivos como
sucção do dedo, chupeta ou mamadeira por tempo prolongado. Segundo Paiva et al. [5] e Lusvarghi [4], a respiração
bucal de caráter obstrutivo é mais observada em crianças
dolicocefálicas do que as braquicefálicas, pois as primeiras
são mais predispostas a apresentarem alterações no padrão
de desenvolvimento e crescimento craniofacial devido a
esse hábito.
Bio-alterações no respirador bucal
Alterações craniofaciais, dentárias e fonoarticulatórias
Agurto et al. [27] afirmam que a respiração bucal não só
produz alterações no sistema estomatognático como também
em outros sistemas do organismo, considerando-se que a síndrome produz uma grande quantidade de manifestações em
outros sistemas e deformações na criança em crescimento,
por isso a consideram o mais danoso dos hábitos bucais.
Moreira [28] cita aspectos que permitem a identificação
do respirador bucal crônico: corrimento nasal, irritação
peribucal ou nasal, língua “em morango”, gengivites,
engasgos freqüentes durante a alimentação e alterações
fonoarticulatórias.
Dentre as seqüelas da respiração bucal, tem-se a atresia
maxilar, com conseqüente apresentação de palato ogival e
mordida cruzada posterior, lábios hipotônicos, distalização da
mandíbula, vestíbuloversão exagerada dos dentes ântero-superiores, incompetência labial quando em repouso, aumento
do terço inferior da face, sorriso mostrando gengivas, narinas
estreitas e inclinadas para cima, acompanhadas de ângulo
nasolabial aberto [22,29].
O aprofundamento do palato nos respiradores bucais ocorre, segundo Guardo [30], pela ausência do vedamento bucal
anterior e posterior da cavidade oral. Isso impede a formação
da pressão negativa, que se constitui numa força fisiológica
que estimula o abaulamento do palato em crescimento. Com
a ausência desta força, o palato não desce, tornando-se mais
profundo. Outra possível explicação para o aprofundamento
do palato, segundo Breuer [31], é que a língua, colocada atrás
e abaixo, no piso da boca, não se contrapõe às forças laterais
exercidas sobre os maxilares superiores pelos músculos bucinadores. Desta forma, ela não exerce a sua função modeladora
durante a fala, mastigação e deglutição pela contínua postura
de boca aberta.
43
O paciente respirador bucal pode apresentar boca entreaberta ou falta de selamento labial, expressão facial vaga,
hipotonicidade do lábio superior, hipertonicidade do lábio
inferior, incisivos superiores protruídos ou vestibularizados,
lábio superior curto, lábio inferior proeminente e interposto
entre os dentes anteriores, molares em neutro ou em distoclusão, narinas pequenas ou pouco desenvolvidas, pálpebras
superiores inchadas, cefaléia matinal, cansaço noturno, halitose, sono leve e pressão nos ouvidos [32]. Ferraz [33] cita o
respirador bucal com uma estrutura facial alterada, alongada
(faces adenóides), estreitamento da arcada superior, do palato
e das narinas pelo desuso, gengiva hipertrófica, olfato prejudicado, lábios e língua com posturas anormais, hiperplasia dos
tecidos linfóides ao redor da Trompa de Eustáquio, podendo
obstruir contribuindo para a perda auditiva e a má oxigenação
do cérebro.
Marchesan & Krakauer [24] apontam ainda a hipotonia e a hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula,
hipotonia de bochechas, lábios rachados e com alteração de
cor, gengivas hipertrofiadas com alteração de cor e freqüentes
sangramentos, anteriorização da língua ou elevação do dorso
para regular o fluxo de ar e propriocepção bucal bastante alterada. A respiração bucal ocasionará, além das alterações faciais
e das arcadas dentárias, uma irritação nos tecidos gengivais.
Isso vai ser ocasionado pelo contato do ar frio e seco sobre as
gengivas provocando um ressecamento. O processo constante
de umedecimento e secura representa um processo irritativo
para a gengiva [34,5].
Outra conseqüência da respiração bucal consiste na grande viscosidade da saliva, devido ao excesso de mucina e ao
ressecamento da mucosa bucal, pela entrada constante de ar
pela boca, o que propicia o desenvolvimento de gengivites e
de lesões de cárie [35,34].
Lascalla [36] afirma que os pacientes respiradores bucais
apresentam uma microbiota potencialmente mais patogênica, pois as proteções locais encontram-se diminuídas com o
afastamento dos lábios e exposição gengival, com a ação de
“lavagem” da saliva e com o conseqüente aumento do atrito
entre as mucosas labiais e gengivais.
Ferreira et al. [20] cita que a maioria dos respiradores
bucais são portadores de má-oclusão do tipo Classe II esquelética de Angle, com predominância de face média, palato
ogival e as alterações da face se dão principalmente durante
a fase de crescimento. Para Lusvarghi [4] o bruxismo é mais
freqüente em respiradores bucais e pacientes com problemas
alérgicos.
Celia et al. [37] citam outras alterações em pacientes
respiradores bucais: deformidade torácica, flacidez da musculatura abdominal, olheiras e olhar cansado. Ombros fletidos
para frente, comprimindo o tórax, diminuição da audição,
assimetria facial, sinusites freqüentes, aumento das amígdalas
e adenóides, alteração do sono, baba noturna, menor rendimento físico, agitação e ansiedade, mastigação ineficiente, a
deglutição atípica com alteração da fala.
12/3/2007 10:19:05
44
Alterações posturais
Aragão [35] enfatizou a relação entre respiração bucal e
postura. Ele relatou que a respiração é uma função muito
importante do sistema estomatognático e que o cérebro recebe
70% do ar inspirado. O autor refere que a perda do selamento
labial acarreta problemas não só na respiração, que se torna
bucal, mas também em todo o sistema estomatognático,
resultando na diminuição do espaço oro-naso-faríngeo. A
ausência da pressão subatmosférica na deglutição com lábios
abertos cria uma “expressão distendida”. Os músculos mastigatórios pressionam a maxila para baixo e levam a língua
para o soalho da boca. Deste modo, a criança leva o pescoço
para frente, retificando o espaço oro-naso-faríngeo, para ser
possível respirar pela boca, alterando a função muscular e
modificando a atitude do corpo.
Saboya [38] afirma que a postura mandibular atua diretamente sobre a postura de cabeça devido ao mecanismo
muscular e articular, tendo, então, compensações em todo o
corpo, pois a postura de cabeça relaciona-se com a cintura
escapular e também com a cintura pélvica, proporcionando
o reequilíbrio entre os seguimentos corporais, a fim de vencer
a gravidade a que o corpo está submetido. O desequilíbrio
postural da língua e mandíbula, como conseqüência da
respiração oral, está associado à desarmonia no padrão de
cabeça e pescoço, que conseqüentemente causará prejuízos
para o eixo corporal.
Marchesan & Krakauer [24] citam algumas alterações
posturais em pacientes respiradores bucais, tais como: deformidades torácicas, músculos abdominais distendidos ou
flácidos, posição inadequada da cabeça em relação ao pescoço
provocando mudanças posturais na tentativa de compensar
o mau posicionamento, ombros posicionados para frente
comprimindo o tórax.
Carvalho e Farah & Tanaka [39,40] referem que com todo
o comprometimento muscular, a criança que respira pela boca o
faz de forma mais rápida e mais curta, criando uma deficiência
de oxigenação. Neste processo, a ação do diafragma é pequena,
levando-o ao relaxamento. O mesmo acontece com a musculatura abdominal, que associada à ingestão de ar, contribui para
a protusão do abdômen. Os joelhos também se adaptarão,
apresentando-se em semiflexão, genu vago e os pés apresentarão
diminuição do arco plantar, pois com toda esta desorganização corporal, o centro de gravidade ficará mais anteriorizado,
o apoio dos pés ficará mais frontal para manter o equilíbrio,
desviando o hálux e alterando assim, a marcha.
Tratamento
Tratamento odontológico
Segundo Ferreira e Paiva et al. [22,5] o tratamento da
respiração bucal será mais efetivo quanto mais precoce a
intervenção. Seixas et al. [32] referem que o tratamento deve
iniciar com a conscientização do problema e suas possíveis
conseqüências. Tanto no respirador bucal vicioso quanto
nos respiradores bucais pós-cirurgias de nariz emprega-se
a mentoneira sem compressão favorecendo o vedamento
labial.
Schwartz et al. [41] consideram importante um controle
de placa efetivo, cobertura da gengiva com uma substância
semelhante à saliva para reduzir o efeito de ressecamento,
assim como a confecção de uma moldeira que cubra a gengiva
e evite que o ar alcançe os tecidos. Para Lusvarghi [4] a principal contribuição do ortodontista no tratamento está mais
diretamente relacionada à expansão da arcada superior. Com
isso, há a promoção do aumento da cavidade nasal, aumento
da permeabilidade nasal, principalmente nos pacientes com
alto grau de dificuldade respiratória. A expansão da arcada
superior pode ser realizada por meio de aparelhos removíveis
ou fixos, sendo os últimos mais eficazes para melhorar efetivamente o padrão respiratório nasal.
Martins et al. [42] citam a Ortopedia Funcional dos
Maxilares (OFM) como uma técnica que se propõe a corrigir
disfunções do sistema estomatognático com aparelhos relativamente simples de construir, onde o movimento dentário não é
apropriado, mas sim o restabelecimento do desvio funcional.
Conforme Lusvarghi [4] um dos elementos básicos de diagnóstico do ortodontista é a telerradiografica da face em norma
lateral. Através dela, o especialista estuda as características de
crescimento dentoesqueletais, constata se é a maxila que está
projetada ou a mandíbula que está retraída, mede as dimensões
da nasofaringe e da orofaringe e avalia a postura ao analisar a
posição das sete primeiras vértebras da coluna cervical.
Tratamento fisioterapêutico
O trabalho cinesioterápic com reforço e alongamento da
musculatura responsável pelo vedamento labial é um complemento do trabalho realizado pelo ortodontista. A reeducação
respiratória serve para o estabelecimento da mudança no
hábito respiratório bucal para nasal e do padrão muscular
respiratório adequado, ou seja, diafragmático, o qual vai trazer
benefícios ao paciente [43].
Para Costa [44], o tratamento fisioterapêutico consiste na
fisioterapia respiratória, através da cinesioterapia respiratória e
pela reeducação funcional respiratória, pois fornecem ao paciente suporte muscular respiratório e melhora da mobilidade
tóraco-abdominal a fim de prevenir complicações respiratórias
reincidentes, sobretudo pneumonias e outras complicações
pulmonares ou torácicas.
Ribeiro e Soares [45] sugerem que a proposta de tratamento deva ser globalizada, considerando as alterações posturais
e respiratórias. Para isso, citam a terapia manual com alongamentos da musculatura acessória da respiração (escalenos e
esternocleidomastóideo), alongamento de músculos peitorais
e grande dorsal para corrigir a elevação das costelas e protusão de ombros, fortalecimento abdominal para favorecer o
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trabalho diafragmático (abertura do gradil costal pelo apoio
visceral e abaixamento das costelas).
O método do reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA) é citado por Slutzky [46] como um incentivo à ventilação pulmonar
através da normalização do tônus, comprimento e força dos
músculos respiratórios. Apóia-se no entendimento de que
as disfunções e doenças respiratórias resultam de alterações
musculares, posturais e sensório-motoras.
Marins [47] cita vários métodos que podem ser utilizados
para o tratamento como a reeducação postural global (RPG),
o alongamento isométrico (isostretching), a cinesioterapia
clássica e a reprogramação postural. Os exercícios posturais
para o paciente respiratório devem enfatizar o alongamento
dos músculos peitorais e anteriores do quadril e fortalecimento dos músculos escapulares, dorsais e abdominais
[48].
Rolf [49] cita o “rolfing” como um método de estruturação e educação, o qual consiste na promoção de mudanças
na estrutura corporal através de um melhor alinhamento do
eixo vertical. É uma metodologia que age a fim de liberar os
segmentos corporais (membros, tronco, coluna vertebral e cinturas pélvica e escapular) de padrões de tensão adquiridos.
Conclusão
Diante da revisão empregada, pode-se aferir que a
síndrome do respirador bucal é complexa, de etiologia
multifatorial, a qual requer o envolvimento de diversos
profissionais como o odontólogo e o fisioterapeuta. A
respiração bucal sendo um hábito deletério gera inúmeras alterações craniofaciais, dentárias e posturais.
Sendo assim, no contexto multifatorial e multiprofissional, conclui-se que há necessidade de uma
atuação conjunta visando à correção das alterações
bem como à conscientização.
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47
Revisão
Reabilitação vestibular
Vestibular rehabilitation
Daniella Regina Porto Buzatti*, Cíntia Albertin**, Silvana Teixeira Carmona***, Anna Eliza Almeida Lima de Oliveira***,
Cláudia Byrro, M.Sc.****, Luís Roberto, D.Sc.****
*Clínicas Aurus, Belo Horizonte, **Famuc, Contagem, ***Autônomas, ****Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Resumo
Abstract
A Reabilitação Vestibular (RV) tem se tornado amplamente
utilizada no tratamento de pacientes com tontura, desequilíbrio e
instabilidade na marcha. É sabido que o sistema vestibular (SV) faz
parte de um processamento acurado das informações sensoriais sobre
os movimentos cefálicos e posturais; cumprindo muitas funções
potenciais no controle postural; atua nos indivíduos quando estes
estão de pé ou se locomovendo e também quando as informações
somatossensitivas não estão disponíveis. Assim, o reconhecimento
destes fatores múltiplos contribui para o resultado de uma resposta
postural e ajudam os fisioterapeutas a determinar a abordagem e
a eficácia de sua estratégia de intervenção para o treinamento e a
restauração da função postural.
The vestibular rehabilitation has become popular to treat patients with dizziness, disequilibrium and gait instability. It is well
known that the vestibular system is part of an accurate processing
which has sensory information about the brain movements and the
postural movements. The vestibular system accomplishes a lot of
tasks in the postural control and act in the individuals when they
are standing up or walking, it also acts when the somatosensitive
information is not available. Thus, the recognition of those multiple
factors contributes for the results of postural responses and helps the
physical therapist to determine the approach and the effectiveness
of the treatment to restore the postural function.
Palavras-chave: reabilitação, tontura, sistema vestibular,
instabilidade, equilíbrio.
Introdução
Nas últimas décadas, um crescente número de pacientes
com disfunções vestibulares tem incentivado médicos e profissionais da reabilitação, principalmente fisioterapeutas, a
direcionarem seus estudos para o entendimento do sistema
vestibular (SV). O SV pode ser comprometido por processos
infecciosos, inflamatórios, vasculares e/ou traumáticos e que,
de uma maneira geral, traduzem-se em sinais e sintomas como
instabilidade postural, nistagmo, vertigem e tontura.
As atividades exercidas no dia-a-dia parecem ser simples,
porém, para pacientes que sofrem de disfunções vestibulares,
tarefas simples como levantar-se da cama ou ir ao banheiro
podem tornar-se extremamente complexas. Dependendo da
Key-words: rehabilitation, dizziness, vestibular system, instability,
equilibrium.
intensidade, duração e prevalência da sintomatologia, pode
ocorrer uma total restrição quanto às atividades da vida diária
(AVD’s), acarretando em comprometimentos nas atividades
profissionais e sociais destes pacientes [1].
A reabilitação vestibular (RV) é um procedimento terapêutico, fisiológico e eficaz, cujo objetivo é restaurar o equilíbrio
do paciente, através dos mecanismos de compensação, substituição, habituação e adaptação. Nesse aspecto, seu uso tem
melhorado a qualidade de vida dos doentes de forma surpreendente, estimulando a vida saudável e orientando o paciente
a conhecer e de certa forma, controlar seus sintomas.
Desta maneira, o objetivo deste trabalho é realizar uma
revisão bibliográfica para melhorar a compreensão dos princípios neurofisiológicos e as aplicações terapêuticas da RV.
Recebido em 30 de setembro de 2005; aceito em 20 de dezembro de 2006.
Endereço para correspondência: Daniella Regina Porto Buzatti, Rua Cure d’Ars, 1016 Gutierrez 30430-080 Belo Horizonte MG, Tel:
(31)33711055, E-mail: [email protected]
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48
O sistema vestibular
O SV pode ser considerado a bússola humana, uma vez
que responde a duas questões básicas da vida: “qual caminho
seguir” e “onde estou indo”. Isto porque este órgão sensorial
nos fornece informações sobre a posição e o movimento da
cabeça, auxiliando-nos a manter o equilíbrio, a coordenar os
ajustes da postura corporal e influenciando no modo como
percebemos o espaço [2]. Em geral, o funcionamento do SV
só é percebido quando sua função é interrompida e resulta
em sensações desagradáveis como vertigem, náuseas e uma
sensação de desequilíbrio acompanhada ou não de movimentos incontroláveis dos olhos (nistagmo).
O SV situa-se próximo ao órgão auditivo (cóclea) e, na
verdade, compartilha com ele um sistema de canais cheios
de líquido; o labirinto membranoso e o labirinto ósseo [3].
Tanto os órgãos sensoriais da audição quanto os do equilíbrio
(canais semicirculares e órgãos otolíticos) são sensíveis ao
mesmo tipo de estímulo: o estímulo mecânico. Os mecanorreceptores desses órgãos são as células ciliadas, presentes na
cóclea, nos órgãos otolíticos (sáculo e utrículo) e nos canais
semicirculares.
O labirinto vestibular inclui dois tipos de estruturas com
funções distintas: os órgãos otolíticos e os canais semicirculares, que serão abordados a seguir.
A resposta do SV central é transmitida aos músculos extraoculares e à medula para preparar dois reflexos importantes, o
reflexo vestíbulo-ocular (RVO) e o reflexo vestíbulo-espinhal
(RVE) [4]. O RVO tem a função de produzir movimentos
oculares iguais e opostos aos movimentos cefálicos, para estabilizar a imagem visual, ou seja, ele é o reflexo que estabiliza
a imagem na retina. O RVE, por sua vez, controla e ajusta o
tônus muscular do tronco e dos membros diante das diferentes
situações em que o corpo pode se encontrar no espaço.
O cerebelo controla a fixação ocular diminuindo a intensidade dos movimentos oculares com os olhos abertos.
Ele modula o processo de interação dos núcleos vestibulares
que também recebem aferências de outras partes do sistema
nervoso (SN) [5]. A via vestibulovagal, que liga os núcleos
vestibulares ao nervo vago, por sua vez, é responsável pelas
manifestações neurovegetativas como náuseas, vômitos, sudorese, palidez e taquicardia, que podem se associar à vertigem
e outras tonturas de origem vestibular.
A integração das informações vestibulares, visuais e somatossensoriais é processada nos núcleos vestibulares do tronco
encefálico e, por meio de atos reflexos, as vias vestibuloculares e
vestibuloespinhais intervêm, propiciando respostas motoras que
permitem manter a estabilização do olhar e a postura adequada
para o perfeito equilíbrio corporal no meio ambiente [6].
A RV, através de protocolos de exercícios oculares, cefálicos e de controle postural, buscando minimizar os déficits
oriundos do SV, recruta o RVO e RVE através dos mecanismos
de neuroplasticidade: compensação, adaptação, substituição
e habituação.
O papel do sistema vestibular no controle
postural
O SV realiza diferentes funções no controle postural para
manter o equilíbrio e o alinhamento do corpo sobre uma superfície instável. Para manter a postura estável e permanecer
ereto com os diversos segmentos corporais alinhados, são necessários vários ajustes que objetivam a sustentação da cabeça e
do corpo tanto contra a gravidade quanto contra outras forças
externas. Além disso, participam na manutenção do centro de
massa corporal dentro dos limites da base de sustentação no
solo e a estabilização de determinados segmentos do corpo,
enquanto outros se encontram em movimento.
Estes ajustes são obtidos principalmente por meio de
mecanismos antecipatórios, que prevêem distúrbios do
equilíbrio corporal e produzem respostas pré-programadas;
e de mecanismos compensatórios, desencadeados pelas informações sensoriais que acompanham a respectiva perda do
equilíbrio [7-9].
As funções mais importantes do SV no controle postural
são:
Sensação e percepção do movimento: O SV apresenta dois
sensores de movimentos: os canais semicirculares e os orgãos
otolíticos.
Os canais semicirculares detectam os movimentos rotacionais da cabeça; sendo que os canais verticais detectam movimentos no plano sagital e frontal (como o movimento cefálico
que representa o “sim” e a inclinação lateral da cabeça), e os
canais horizontais detectam movimentos no plano horizontal
(como o movimento cefálico que representa o “não”).
Os órgãos otolíticos detectam a aceleração linear, tanto
vertical quanto horizontal, e também fornecem informações
sobre a direção da gravidade, que muda sistematicamente à
medida que a cabeça é inclinada. O sáculo detecta a aceleração linear vertical da cabeça, como o movimento cefálico
produzido durante a flexão dos joelhos ao agachar.
O utrículo identifica a aceleração linear horizontal, como o
movimento cefálico produzido quando o indivíduo anda para
frente. Enquanto os canais semicirculares são mais sensíveis a
movimentos cefálicos rápidos, como os que ocorrem no choque
de calcanhar durante a marcha ou ao tropeçar, os órgãos otolíticos, por sua vez, sinalizam inclinações em relação à gravidade,
sendo mais sensíveis a movimentos lentos e suaves.
Orientação da cabeça e do corpo em relação à vertical: O
SV sinaliza a direção da gravidade, exercendo uma função
importante, mas não exclusiva, no alinhamento da cabeça e
do tronco. As informações visuais e proprioceptivas também
contribuem para o alinhamento corporal [10].
O indivíduo que tem acometimento unilateral do SV
desvia a cabeça e o corpo para o lado acometido, posicionamento este que permanece somente na fase aguda da lesão,
e normaliza - se dentro de seis meses a um ano. Em casos de
hipofunção vestibular bilateral, o indivíduo projeta a cabeça
para frente.
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As informações vestibulares são ainda mais importantes
para a orientação do corpo quando o ambiente não permite
que se tenham estímulos visuais ou proprioceptivos adequados
(situações de maior conflito sensorial) [9].
Controle da posição do centro de massa corporal: Respostas
eferentes do SV contribuem para as posições estáticas do
corpo e dos movimentos posturais dinâmicos, que ajudam a
controlar o centro de massa corporal dentro dos seus limites
de estabilidade [10].
O movimento do centro de massa corporal é feito por
duas estratégias: a estratégia do tornozelo, que é normalmente
utilizada quando o indivíduo está de pé, em superfície de
apoio firme e plana; e a estratégia do quadril, usada sobre as
superfícies estreitas de apoio, flexíveis ou inclinadas. Pacientes
com perdas vestibulares podem contribuir para uma representação corporal interna incorreta dos limites da estabilidade:
eles se comportam como se pequenos distúrbios na postura
os empurrassem para além dos limites de estabilidade, ou
como se fossem muito maiores, reagindo com movimentos
exagerados, podendo levá-los a quedas.
Estabilização da cabeça durante os movimentos posturais:
Apesar de ocorrer um certo movimento cefálico no espaço
durante a maioria das tarefas locomotoras, a posição da cabeça em relação à gravidade é constante, independente dos
movimentos amplos do corpo que podem ocorrer durante
tarefas como pular e correr.
O controle da posição cefálica é desencadeado por mecanismos vestibulares, que através de uma estratégia de controle
com antecipação, realiza a ativação dos músculos do pescoço
prevenindo as inclinações exageradas da cabeça em relação
à gravidade que poderiam ocorrer durante os movimentos
amplos do tronco [10].
Patologias do sistema vestibular
As vestibulopatias, com ou sem acometimento do
sistema auditivo, são muito freqüentes. As principais são:
Neurinoma e outros tumores do VIII nervo (Schwannoma
vestibular), Doença de Ménière, Vertigem postural paroxística benigna (VPPB), Labirintopatias, Trauma labiríntico
(TCE, por exemplo), Síndromes cervicais, entre outros,
que apresentam em comum o principal quadro clínico:
Vertigem e outras tonturas, hipoacusia, zumbido, distúrbios
de equilíbrio, manifestações neurovegetativas, ansiedade,
depressão e medo [11].
Muitas patologias citadas acima restringem-se apenas à
área de atuação médica, pois seus tratamentos baseiam-se
somente em medicamentos e/ou cirurgia. Dessa forma, antes
do início da RV, para que sejam afastadas possíveis causas
não indicadas para esse tipo de tratamento (ex: tumores), é
necessário que seja realizado uma avaliação médica detalhada
constituída de:
• Anamnese: os dados de identificação de cada paciente
podem ser muito valiosos para a suspeita diagnóstica;
49
• Exame físico: fundamental, deve constar das seguintes
etapas: exame otorrinolaringológico, pesquisa de pares
cranianos, pesquisa de nistagmo espontâneo e semi
– espontâneo, avaliação da postura geral do paciente,
avaliação do equilíbrio estático e dinâmico e avaliação
da marcha;
• Avaliação auditiva: pode incluir de acordo com a necessidade e indicação de cada caso clínico os seguintes: audiometria vocal e tonal limiar, imitaciometria, otoemissões
acústicas, eletrococleografia, audiometria de tronco cerebral, potenciais auditivos de média latência e potenciais
cognitivos;
• Avaliação vestibular: pode incluir os seguintes testes: teste
calórico com água ou com ar, auto-rotação cefálica, nistagmo pós-rotatório, nistagmo de posicionamento e equilíbrio
estático dinâmico.
Desenvolvimento
Reabilitação vestibular
O tratamento de indivíduos com disfunção vestibular
através de uma série de exercícios foi primeiramente utilizado
por Terence Cawthorne, um médico otorrinolaringologista e
Cooksey, um fisioterapeuta, na Inglaterra (1944). Os exercícios tinham como estratégia básica a movimentação da cabeça
nas posições que provocam tontura, quando observou-se
que, estes movimentos eram importantes na recuperação da
função [6]. Em 1977, Sterkers, considerando os exercícios de
Cawthorne e Cooksey, introduziu outros tipos de exercícios,
os quais denominou de reeducação vestibular. Enquanto isso,
Norré (1979) sugeriu a habituação vestibular como uma terapêutica importante e em determinados casos, o tratamento de
escolha [12]. Nos últimos dez anos, o estudo da RV tornou-se
obrigatório em todos os centros de otoneurologia, apresentando-se como um tratamento eficaz para grande parte dos
pacientes com tontura e/ou vertigem.
Esta eficácia, deve-se ao fato de que a RV apresenta como
objetivo principal de tratamento a maximização dos eventos,
afim de que a função do equilíbrio seja restaurada e/ou o
sistema de equilíbrio se aproxime ao máximo da normalidade
[13].
Para que o objetivo da RV seja atingindo, a mesma se
baseia em quatro pontos fundamentais:
• Interação vestíbulo-visual durante a movimentação da
cabeça [13,14];
• Estabilização visual durante a movimentação cefálica,
aumentando a tolerância aos movimentos de cabeça
[13,15];
• Diminuição da sensibilidade individual durante a movimentação cefálica [13];
• Estabilização postural dinâmica e estática nas situações de
conflito sensorial [13,6].
12/3/2007 10:19:08
50
Ainda, para que seja realizado o tratamento, a RV utiliza–se de quatro técnicas da neuroplasticidade; adaptação,
compensação, habituação e substituição [16]. O processo de
adaptação (capacidade que o SNC confere ao paciente portador de disfunções vestibulares persistentes de recuperar a sua
orientação espacial e seu equilíbrio corporal) é constituído
de habituação e compensação, no qual o primeiro é baseado
na estimulação vestibular repetitiva, realizada em intervalos
regulares, expondo o paciente a posições e movimentos em que
a tontura aparece. O mecanismo de recuperação funcional do
equilíbrio corporal após uma lesão vestibular é denominado
de compensação, o qual pode ser facilitado pela técnica de
substituição, que nada mais é do que substituir a informação
vestibular que está inadequada pelo sistema visual ou pelo
sistema proprioceptivo, sendo, porém muito limitada por
não poder ser utilizada em todas as circunstâncias. Apesar de
eficazes, estes princípios, dependem de uma série de fatores:
a idade, em que o processo ocorre com mais facilidade em
indivíduos jovens; a motivação, que induz uma participação
ativa do paciente; determinados medicamentos, que facilitam
ou retardam o processo de compensação; e a estabilidade
emocional, que faz com que os indivíduos compensem mais
facilmente [7].
O programa fisioterápico, utilizando-se dos princípios da
neuroplasticidade, identifica o típico movimento que produz
os sintomas, e então providencia um lista de exercícios que
reproduzam este mesmo movimento com o intuito de ocasionar uma redução ou até mesmo remissão da sintomatologia
[10]. Atualmente, os protocolos de exercícios da RV propostos
são baseados nos trabalhos de Cawthorne e Cooksey, citados
anteriormente. Um dos mais utilizados é o da Associazione
Otologi Ospedalieri Italiane (AOOI), elaborado no congresso
da Sociedade Italiana de Otorrinolaringologia realizado em
Bolonha, em 1983 (Quadro1).
A AOOI sugere que os exercícios sejam realizados
inicialmente na clínica sob supervisão do especialista e,
a seguir, repetidos em casa, duas vezes ao dia [17,18].
Quanto a duração das sessões, o protocolo básico contendo 17 exercícios, preconiza de 20 a 30 minutos, tempo
que pode variar dependendo da seqüência de exercícios
utilizada e dos números de repetições. Devido a grande
variabilidade de casos, cabe ao especialista adequar–se e
escolher a melhor maneira de reabilitar o seu paciente. O
tempo de tratamento normalmente pode variar entre 60
a 90 dias [17,18]. Após o tratamento, um controle poderá
também ser necessário.
Com base ainda no protocolo da AOOI, Cesarani e Alpini, em seus estudos, apontam como sendo este o melhor
e o mais efetivo tratamento para os distúrbios de equilíbrio
[17]. Nos trabalhos de Herdman, são citados exercícios para
desenvolver a adaptação vestibular que visam aumentar o
ganho do RVO e a tolerância aos movimentos da cabeça. O
estímulo ideal para facilitar a adaptação do RVO é oferecer à
retina uma imagem móvel durante os movimentos da cabeça,
Quadro 1 - Protocolo básico de exercícios sugeridos pela
AOOI, para reabilitar os pacientes vítimas de disfunções
vestibulares.
Passe da posição sentada para a posição supino;
Passe da posição supina para o decúbito lateral direito;
Passe da posição supina para o decúbito lateral esquerdo;
Na posição sentada, gire a cabeça para a direita;
Na posição sentada, gire a cabeça para a esquerda;
Na posição sentada, flexione a cabeça;
Na posição sentada, estenda a cabeça;
Em supino, gire somente a cabeça para a direita;
Em supino, gire somente a cabeça para a esquerda;
Na posição sentada, olhe para cima, para trás e para a
direita;
Na posição sentada, olhe para cima, para trás e para a
esquerda;
Em ortostatismo, junte as mãos com os braços estendidos
acima da cabeça e olhe para eles;
Em ortostatismo, flexione o tronco anteriormente;
Sentada em uma cadeira rotatória, gire todo o corpo no
sentido horário;
Sentada em uma cadeira rotatória, gire todo o corpo no
sentido anti - horário;
Enquanto gire todo o corpo na cadeira rotatória nos sentidos
horário e anti - horário, mantenha os olhos fixos em um único
ponto;
Após girar todo o corpo na cadeira rotatória nos sentidos
horário e anti – horário mantenha os olhos fixos em um único
ponto.
através de duas estratégias: na primeira, pede-se ao paciente
que gire a cabeça 45º de um lado para o outro, mantendo o
olhar focalizado em palavras escritas em um cartão fixado a
sua frente e na segunda, pede-se para movimentar o cartão e
a cabeça em direções opostas e manter as palavras escritas em
foco. Os exercícios para desenvolver a estabilização estática e
dinâmica também foram propostos por Herdman e tendem
a estimular o SV, a visão e a propriocepção, auxiliando no
desenvolvimento da autoconfiança para que os indivíduos
possam voltar a realizar as AVD’s [19].
Segundo Caovilla [20], a estimulação do RVO horizontal
e vertical pode ser realizada em pacientes com alterações dos
parâmetros destes reflexos, através de exercícios em que o
paciente movimenta a cabeça no plano horizontal, como se
estivesse expressando um “não”, focalizando um alvo fixo.
Esses movimentos devem ser progressivamente mais rápidos
até atingir o seu máximo. Quando não conseguir aumentar
mais a velocidade, o paciente pára os movimentos e, depois
de cerca de dez segundos, reinicia o procedimento, que
deve ser repetido 10 vezes. A seguir, é realizada outra série
de exercícios com as características mantidas, porém com a
estimulação no plano vertical, como se o paciente estivesse
expressando um “sim”.
12/3/2007 10:19:08
Norré, em um de seus estudos, selecionou 60 pacientes
vertiginosos com base em suas histórias pregressas, nos
exames audiológicos e na eletronistagmografia (ENG), e
os submeteu a um programa de tratamento com base na
habituação vestibular, composto de 19 tipos de exercícios
que evidenciavam a vertigem. Observou a intensidade e a
duração dos sintomas e a presença ou não de nistagmo. De
acordo com os resultados obtidos, Norré concluiu que a
habituação vestibular é comprovadamente um tratamento
eficaz para vertigem [12].
Apoiando-se na teoria de que a RV é o melhor tratamento
para os principais sintomas das disfunções vestibulares, Horak
em seu trabalho, submeteu 25 indivíduos diagnosticados com
disfunções vestibulares, a três tipos de tratamentos: a RV propriamente dita (baseada nos exercícios dos protocolos citados
anteriormente), a administração somente de medicamentos e
a associação de outros tipos de tratamentos que não incluíam
a RV. Após seis semanas de tratamento, Horak comprovou
através de exames como a posturografia, que somente o grupo
que foi submetido a RV obteve resultados significativos no
tratamento da tontura e do desequilíbrio, quando comparado aos outros grupos [21]. Em um outro estudo, Horak
sugere um tratamento para as disfunções vestibulares através
dos mecanismos que visam restabelecer o controle postural,
entre eles: o sistema músculo esquelético, os componentes da
coordenação motora e a orientação postural [22].
Todos estes estudos relatam que após a RV, os pacientes
retornam às suas atividades sociais com conseqüentes melhoras
na qualidade de vida.
A partir dos exercícios elaborados por Cawthorne e Cooksey, Herdman, Caovilla, Cesarani e Alpini desenvolveram seus
estudos, tendo como base comum as técnicas da neuroplasticidade. Apesar de terem o mesmo conceito fundamental, cada
autor defende uma técnica diferente: Herdmam, por exemplo,
propõe a RV por meio da adaptação [19]; enquanto que Norré
defende a habituação vestibular, afirmando ser esta a técnica
mais eficaz no tratamento das disfunções vestibulares [12].
Horak, por sua vez, defende um outro tipo de intervenção,
feita somente através dos fatores que influenciam o controle
postural [21].
Quanto à execução dos exercícios, alguns autores afirmam
que os exercícios supervisionados resultam em uma melhor
remissão dos sintomas (85%) quando comparados aos exercícios realizados em casa (64%) [23,20,24-26].
Em relação à eficácia do tratamento, o fator idade apresenta grande controvérsia. Algumas pesquisas relatam que a
idade não interfere significativamente no resultado final da
reabilitação [27,20,24] outras porém, afirmam que as respostas ao tratamento são mais lentas nos pacientes com idade
superior a 60 anos e em pacientes com alguma alteração do
SNC [25,28]. Observa-se que, ao compararmos os diversos
estudos com técnicas e princípios diferentes, na maioria deles
o índice de resultados satisfatórios foi de 80-85% [20,29,14].
Quanto aos 15-20% que não obtiveram os resultados es-
51
perados, é importante ressaltar que os fatores psicológicos
(motivação do paciente para a RV) são fundamentais para
o sucesso do tratamento, pois é fato que alguns pacientes se
apoiam nos sintomas para conseguir a atenção dos familiares.
Outros desistem do tratamento ou se mostram incapazes de
realizar tais exercícios [17].
Conclusão
De acordo com esta revisão bibliográfica, observa-se
que a neuroplasticidade apresenta-se como o princípio
fundamental no tratamento das disfunções vestibulares,
evidenciando a capacidade do SNC de alterar sua estrutura
a fim de receber novos estímulos, recuperando a área lesada.
Desta forma, as áreas íntegras do cérebro assumem as funções
das áreas lesadas, propiciando ao indivíduo a integridade
de suas funções.
Tendo em vista as técnicas de neuroplasticidade, a RV
propõe um protocolo de exercícios que através da interação
dos sistemas visual, vestibular, proprioceptivo e cerebelar, visam
a restauração do equilíbrio. Assim sendo, torna-se evidente a
importância de uma abordagem global no tratamento de indivíduos que apresentam alterações no controle postural, sejam
estas por distúrbios vestibulares ou por déficits neurológicos.
Além do significativo papel da abordagem global, os profissionais da saúde, principalmente os fisioterapeutas, precisam
aprimorar seus conhecimentos a respeito da neurofisiologia
do SV para que os resultados no tratamento das desordens
sejam ainda melhores.
Apesar de ainda ser pouco o domínio dos fisioterapeutas
acerca do SV, é eminente o valor de sua atuação e abordagem
no processo de reabilitação, no qual um plano de tratamento
bem elaborado é primordial à recuperação do paciente e
reintegração do mesmo a vida social.
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53
Revisão
O papel da fisioterapia respiratória precoce
na evolução de pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca com circulação extracorpórea
The role of early respiratory physical therapy in evolution of patients
after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass
Clarissa Blattner*, Eduardo Keller Saadi**
*Ft, Hospital São Lucas – PUCRS, **Cirurgião cardiovascular, UFRGS / Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Resumo
Abstract
O presente artigo compreende uma revisão da literatura do
manejo fisioterápico respiratório em pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca. A análise dos fatores de risco que predispõe às complicações
cirúrgicas é de grande importância. A atuação do fisioterapeuta em
pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, principalmente as de
revascularização do miocárdio, permite a remoção do acúmulo de
secreções brônquicas, reinsuflação de áreas atelectasiadas e incremento das trocas gasosas, possivelmente melhorando a evolução
e minimizando o aparecimento de complicações pós-operatórias.
Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a benefícios
e eficácia da fisioterapia e, além disso, ao manejo fisioterapêutico
de pacientes ainda em ventilação mecânica, esta revisão busca analisar a evolução de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva,
no que diz respeito a tempo de extubação e desenvolvimento de
complicações, a fim de discutir sobre a atuação do fisioterapeuta de
forma cada vez mais precoce. Como as complicações respiratórias
representam importante mortalidade e morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca, todo o esforço deve ser empreendido no
sentido de reduzi-las.
The present study is a literature review about respiratory physical
theray in patients who underwent cardiac surgery. The analysis of
risk factors predisposing to surgical complications is very important.
The physical therapist role in management of patients submitted to
cardiac surgery, mainly cardiopulmonary bypass, allows to remove
bronchial secretions, to re-expand atelectatic areas, and enhance
gas exchange, possibly improving evolution and minimizing postoperative complications. This review purposes to assess the evolution of patients submitted to elective cardiac surgery, regarding to
extubation time and complications, aiming to discuss the physical
therapist actuation in increasingly early stages. Several techniques
are available to management of these patients, mainly related to
therapeutic application of PEEP. As respiratory complications results
in great mortality and morbidity to post-operative of cardiac surgery,
all efforts must be employed to reduce them.
Key-words: physical therapy, cardiac surgery.
Palavras-chave: fisioterapia, cirurgia cardíaca.
Recebido em 15 de junho de 2006; aceito em 20 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Clarissa Blattner, Av. Protásio Alves, 7157, Bloco 02 Apto 602, Alto Petrópolis, Porto Alegre RS, Tel: (51) 3334
0746, E-mail: [email protected]
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54
Introdução
As doenças cardiovasculares representam a principal
causa de morte no mundo ocidental. Apesar dos avanços nas
técnicas de intervenção percutânea e no tratamento clínico
da cardiopatia isquêmica a cirurgia de revascularização do
miocárdio (CRM) ainda é, nos dias de hoje, uma das cirurgias
mais frequentemente realizadas. Nos pacientes que necessitam
algum procedimento cirúrgico, está previsto que a incidência
de doença cardiovascular na população com mais de 65 anos
aumentará de 25% a 35% nos próximos 30 anos [1]. São
realizadas 25 milhões de cirurgias não cardíacas anualmente
nos Estados Unidos; destas, 3 milhões são realizadas em
pacientes com risco de doença arterial coronária, 50.000 pacientes sofrem infarto do miocárdio peri-operatório, e destes,
20.000 são fatais [2]. O objetivo desta revisão é o de enfatizar
a busca constante pela intervenção precoce na prevenção de
complicações relacionadas ao procedimento.
A CRM está associada a efeitos pulmonares adversos
caracterizados por uma reação inflamatória que leva a edema
intersticial e aumento do risco de infecção devido ao comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro [3].
A composição e produção de surfactante podem ser alteradas
pela hipotermia, isquemia do epitélio alveolar, propriedades
tóxicas da solução cardioplégica, e elevada concentração de
oxigênio inspirado [4]. São comuns pequenos derrames pleurais e estes contribuem para a redução de volume pulmonar.
Ocasionalmente a perda de volume é decorrente de disfunção
diafragmática decorrente de uma lesão no nervo frênico induzida pelo frio [5]. Em um estudo com 16 pacientes, Locke et
al. [6] demonstraram uma expansão reduzida e descoordenada
da caixa torácica após a esternotomia, e sugeriram que esta
contribui para o defeito ventilatório restritivo. Após a cirurgia é comum um período de ventilação por pressão positiva
intermitente (IPPV) e esta predispõe a um colapso pulmonar
descendente e infecção pulmonar iatrogênica. No período
pós-operatório inicial a atelectasia por absorção pode ser
acelerada pelas elevadas concentrações de oxigênio inspirado
administradas aos pacientes no momento em que os volumes
pulmonares estão severamente reduzidos [7]. Geralmente os
pacientes permanecem no leito nas primeiras 36 a 48 horas
após a cirurgia o que contribui para a redução da Capacidade
Residual Funcional (CRF) [8].
A função pulmonar e oxigenação estão comprometidas
em 20-90% dos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca
com circulação extracorpórea (CEC) [9]. Isto provavelmente
resulta de uma resposta inflamatória sistêmica de grau variável, sobrecarga hídrica e formação de atelectasias [10]. Foi
demonstrado que as manobras de recrutamento pulmonar
melhoram a oxigenação pela reabertura das regiões pulmonares colapsadas [11], mas nestes pacientes ainda não foi esclarecido se a pressão expiatória positiva final (PEEP) é necessária
para manter a melhor oxigenação e volume pulmonar. Após
as manobras de recrutamento pulmonar nos pacientes com
condição cardiopulmonar saudável com colapso pulmonar
associado à anestesia, os pulmões permanecem expandidos
sem o uso de PEEP, caso a fração inspirada de oxigênio (FiO2)
seja baixa. Contudo, se foi utilizada uma FiO2 elevada, é
necessário o uso de PEEP [12].
Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca são,
geralmente, extubados tão logo cesse o efeito anestésico,
tendo a modalidade ventilatória pouco impacto na decisão
da extubação [13]. Tipicamente, a CRF é reduzida em torno
de 40% e a tensão de oxigênio arterial (PaO2) é de apenas
7,5 kPa nas 48 horas após a cirurgia cardíaca. Estas alterações
são acompanhadas por uma queda de 60% na capacidade
vital (CV) a qual é ainda maior quando a artéria mamária é
utilizada como enxerto [8]. Embora os volumes pulmonares
e tensão de oxigênio gradualmente sejam recuperados, eles
permanecem significativamente abaixo dos valores pré-operatórios no momento da alta hospitalar e por algum tempo
após [5].
Desenvolvimento
Visto que os volumes pulmonares e PaO2 são mais severamente reduzidos após a cirurgia cardíaca do que após cirurgias
de abdômen superior, pode-se esperar que a incidência de
complicações respiratórias seja maior [8].
A extensão na qual é possível prevenir estas anomalias fisiopatológicas e o desenvolvimento subseqüente de atelectasias
e infecção tem sido base de muitas pesquisas e é a premissa
básica por trás da ação da fisioterapia em pacientes que foram submetidos à cirurgia abdominal ou cardíaca. A maior
parte dos estudos que avaliam o uso de medidas profiláticas
na prevenção de complicações pulmonares pós-operatórias
apresentam resultados confusos. Existem muitos problemas
inerentes na comparação destes estudos devido a grande
variabilidade nas modalidades de tratamento, diversidade
de grupos de pacientes e medidas de resultado. Não há um
‘padrão ouro’ ao qual os tratamentos possam ser comparados
ou concordância sobre os critérios de diagnóstico a serem utilizados para avaliação das complicações pulmonares [14].
Uma variedade de técnicas fisioterápicas respiratórias
tem sido usada em pacientes ventilados mecanicamente. O
objetivo da fisioterapia em pacientes internados em unidades
de terapia intensiva (UTI) é maximizar o desempenho musculoesquelética e oxigenação, manter ou melhorar a função
cardiopulmonar e prevenir complicações incrementando o
clearance mucociliar e expansão alveolar [15,16].
A terapia expiratória manual passiva (TEMP) é mais
conhecida no Japão como “squeezing” (compressão leve).
No entanto, o paciente submetido a cirurgias torácicas e/ou
cardíacas tem incisões anteriores ou laterais além de fraturas
e instabilidades ósseas, de costelas e esterno, o que limita o
uso dessas técnicas nessa fase inicial [17].
Na maioria dos estudos, os adjuntos mecânicos, principalmente EI (inspirometria de incentivo) ou IPPB (respira-
12/3/2007 10:19:10
ção com pressão positiva intermitente), têm sido comparados
com exercícios respiratórios [18]. Com exceção do estudo
de Oulton et al. [19] não foram observadas diferenças entre os grupos de tratamento. Stock et al.[20] compararam
exercícios respiratórios, EI, e uso de CPAP (pressão positiva
contínua em vias aéreas) aplicado por máscara facial em 38
pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou substituição
de válvula. Embora o CPAP tenha falhado em acelerar a
recuperação dos volumes pulmonares e PaO2, estes autores
sugeriram que o CPAP pode ser preferível comparado a EI
ou respiração profunda, pois este é aplicado independente
do esforço do paciente. Vraciu e Vraciu [21] relataram uma
menor incidência de complicações respiratórias em pacientes
de alto risco (história recente de tabagismo, CFV < 80% do
previsto normal, VEF1/CVF < 75% ou acima de 60 anos de
idade), quando foram adicionados exercícios respiratórios
supervisionados duas vezes ao dia na rotina de enfermagem,
consistindo de EI a cada duas horas e exercícios respiratórios
e tosse a cada hora.
Em outro estudo [22], em 2000, no qual utilizaram o
CPAP como recurso terapêutico durante e após o procedimento cirúrgico, em 14 pacientes, destaca-se a eficácia da PEEP,
tendo em vista que, 18h após a cirurgia todos os pacientes
ventilados em CPAP foram extubados e transferidos a uma
unidade de tratamento intermediária. Neste mesmo estudo,
alguns pacientes do grupo controle, que não utilizaram o
CPAP, desenvolveram síndrome de disfunção multiorgânica
após a operação, necessitaram cuidados de terapia intensiva
e permaneceram em ventilação mecânica por mais seis dias
antes de serem extubados.
Embora o uso de técnicas de fisioterapia respiratória no
tratamento de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca seja
amplo, existem poucas avaliações científicas detalhadas. Em
um estudo, realizado por Akdur et al. [23], foram avaliados
269 pacientes a fim de avaliar o teste de função pulmonar
pré e pós-operatório e comparar os efeitos do longo período
de intubação. Todos os pacientes submetidos a esse estudo
realizaram um programa de reabilitação cardiopulmonar,
incluindo exercícios pulmonares diafragmáticos, educação
de tosse, técnicas de drenagem postural e exercícios de mobilização geral durante sua internação, iniciando no primeiro
dia de extubação.
A hiperinsuflação manual (bagging) pode ser usada como
uma técnica de ventilar um paciente ou durante a fisioterapia.
Ao ventilar manualmente os volumes correntes normais são
distribuídos de forma geral, enquanto que, como método
fisioterápico, respirações mais longas ou alternância entre
hiperinsuflações rápidas e mais lentas serão necessárias. O
“bagging” pode ser oferecido usando tanto um circuito de
bolsa de água quanto um ambú. Em casos de pacientes dependentes de PEEP ou, que se beneficiariam com os efeitos
da PEEP, uma válvula de PEEP deve ser instalada no ambú
a fim de manter a pressão expiratória final positiva durante
o procedimento [24].
55
A hiperventilação manual como técnica fisioterapêutica é
bem mais difundida nas unidades de terapia intensiva, sendo
primeiramente descrita em 1968 [25]. Seu principal objetivo
é auxiliar na remoção do acúmulo de secreção brônquica
e na “reinsuflação” de áreas pulmonares atelectasiadas de
pacientes ventilados artificialmente [25,26]. O aumento da
complacência pulmonar, a melhora das áreas atelectasiadas
e o incremento das trocas gasosas tem sido relatados [27].
Suh-Mwa et al. [28] analisaram diversos fatores como aspecto da secreção, capacidade do sistema respiratório e relação
PaO2/FiO2, em dois grupos, nos quais um recebia técnicas
de hiperinsuflação manual três vezes ao dia, durante 5 dias, e
o grupo controle recebia o tratamento convencional, usando
também ventilação mecânica, porém sem técnicas de hiperinsuflção adicionais. Segundo esse estudo, houve melhora
significativa no que diz respeito a sinais radiográficos (melhora
das atelectasias) e incremento da relação PaO2/FiO2.
Em 1999, Denehy [29] ressaltou que na prática clínica,
os fisioterapeutas observam grande eficácia no uso da hiperinsuflação manual, com e sem o artifício adicional da PEEP,
para a remoção de secreção brônquica e conseqüente melhora
do fluxo aéreo e melhora das atelectasias.
Conclusão
Tendo em vista a escassez de dados no que diz respeito a
benefícios e eficácia da fisioterapia e, além disso, ao manejo
fisioterapêutico de pacientes ainda em ventilação mecânica,
esta revisão buscou analisar de maneira crítica a literatura no
que diz respeito à atuação do fisioterapeuta de forma cada
vez mais precoce no paciente crítico. Associado a isto, como
as complicações respiratórias representam importante mortalidade e morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca,
todo o esforço deve ser empreendido no sentido de reduzi-las.
Ressalta-se a importância de uma equipe multiprofissional
estar envolvida no manejo de pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca.
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Revisão
Estágios curriculares em fisioterapia
Curricular traineeship in physical therapy
Lázaro Juliano Teixeira, Ft.*, Maria Amélia de Campos de Oliveira, D.Sc.**
*Prefeitura Municipal de Balneário Camboriú , **Escola de Enfermagem da USP
Resumo
Abstract
Introdução: O Programa Nacional de Reorientação da Formação
Profissional em Saúde (PRO-SAUDE), do Ministério da Saúde,
preconiza que a formação de novos profissionais de saúde deve ser
feita em parceria com os serviços. Objetivo: Revisar a base legal para
estágios em fisioterapia. Materiais e métodos: Foi realizada uma revisão da literatura sobre a legislação relativa a estágios em fisioterapia,
buscando identificar a correlação entre a legislação federal sobre
estágios, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB),
as Diretrizes Curriculares para Cursos de Graduação em Fisioterapia
e as resoluções do Conselho Federal de Fisioterapia (COFFITO).
Resultados: A LDB assegura a autonomia das instituições de ensino
para a proposição de estágios. As Diretrizes Curriculares de Fisioterapia mencionam que estágios podem ser desenvolvidos desde o
início do curso, porém sempre sob a responsabilidade de docente
fisioterapeuta. As atividades complementares não obrigatoriamente
dependem de supervisão docente direta. O COFITTO determina
que estágios em serviços só podem ser realizados a partir do 6º período da graduação ou sob supervisão direta de docentes. Conclusão:
As resoluções do COFFITO não estão em consonância com a LDB
e com o PRO-SAUDE e podem constituir obstáculo ao estabelecimento das parcerias tão necessárias à formação de profissionais de
saúde para o SUS.
Introduction: The Brazilian Health Ministry’s National Program
for the Professional Formation in Health (PRO-SAUDE) recommends that health professionals’ education should be made in
association with the health services. Objective: Reviewing the legal
basis concerning professional physiotherapeutic training. Material
and methods: A literature review was accomplished about the relative
legislation on physioterapeutic training, to identify the correlation
between the federal legislation related to the interships in health
fields, Guidelines and Basis to National Education (LDB), the Curricular Guideline to Physiotherapy Undergraduated Courses and the
resolutions of the Federal Council of Physiotherapy (COFFITO).
Results: The LDB guarantees the autonomy of the universities to
define the intership. According to Curricular Guidelines of Physical
therapy, the students can have periods of training in health services
since the beginning the course with the supervision of a professor.
Extracurricular activities do not depend on direct supervision of a
professor. The COFFITO has decided that the direct supervision of
a professor is mandatory up to the 6th semester of undergraduated
studies. Conclusion: The COFFITO resolutions are not in agreement
with the LDB and the PRO-SAUDE and can represent an obstacle
to the partnerships between the schools of physical therapy and the
health services.
Palavras-chave: fisioterapia (especialidade), educação superior,
bolsas e estágios.
Key-words: physical therapy (specialty), education, higher,
fellowship and interships.
Introdução
pelos processos de trabalho, que podem variar de acordo
com o momento histórico e cultural do sistema de saúde.
Ribeiro et al. [1] traçam um paralelo entre o processo de
trabalho vigente e o que é preconizado pelas diretrizes
do Sistema Único de Saúde (SUS). No caso da maioria
dos profi ssionais liberais, o trabalho em saúde é feito
por uma sistemática compartimentalizada de cuidados,
fundamentada na especialização, na qual cada segmento
A formação de profissionais de saúde deve estar voltada
para o trabalho que o futuro profissional irá realizar e a
referência para a formação deve ser o próprio trabalho, aqui
entendido como “categoria sociológica, ação humana, dotada
de intencionalidade, que transforma a natureza de acordo
com as necessidades”. Essa intencionalidade é circunscrita
Recebido em 26 de novembro de 2006; aceito em 4 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Lázaro Juliano Teixeira, Rua Ana Garcia Pereira, 167, 88340-000 Camboriú SC, Tel: (47)3365-2930, E-mail:
[email protected]
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profissional trabalha com problemas específicos e com
alta delimitação.
Atualmente propõe-se a ruptura desse “modelo queixaconduta” por meio de processos de trabalho que envolvam
toda equipe de saúde na tomada de decisão, gerenciamento
e planejamento do processo de produção do cuidado em
saúde, com ações e atividades refletidas e organizadas para
intervenções mais efetivas [1-4]. Para estar em consonância
com o sistema de saúde vigente no país, o campo profissional deve adotar os princípios e diretrizes do Sistema Único
de Saúde (SUS). Segundo a Constituição Federal [5], artigo
200, inciso III, “ao sistema único de saúde compete, além de
outras atribuições, nos termos da lei: ordenar a formação de
recursos humanos na área de saúde”. Essa formação passa pela
necessidade de compromissos compartilhados entre os setores de saúde e da educação, visando atenção integral à saúde
individual e coletiva [3]. Sugere-se, então, que a formação de
novos profissionais deve ser feita em parceria com os serviços,
especialmente os serviços públicos de saúde ligados ao SUS,
pois será nesses locais que os futuros profissionais exercerão seu
ofício. Espera-se, assim, que estudantes tenham oportunidades
de presenciar e vivenciar o cotidiano dos serviços, percebendo
aspectos relevantes da realidade e criando perspectivas para
melhorá-la ou aperfeiçoá-la, dentro de suas possibilidades.
Esta parceira de trabalho e de vivências pode ocorrer por meio
de visitas, estágios ou projetos de extensão [2].
No caso da Fisioterapia, o Conselho Federal de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional (COFFITO) faz uma leitura peculiar
dos estágios. Na intenção de proteger o mercado e usuários, regulamentou as atividades e as relações de parcerias entre alunos
das instituições de ensino e os serviços de saúde em favor da
defesa do mercado de trabalho dos profissionais já formados,
interferindo, todavia, na autonomia das instituições de ensino.
Além deste panorama conflituoso, o problema cresce ao ser
constatado que 50% dos coordenadores de cursos de Fisioterapia de Santa Catarina admitem desconhecer a legislação
relativa aos estágios obrigatórios e 60% admitem desconhecer
a legislação referente aos estágios não obrigatórios. Tais dados
foram obtidos por meio do levantamento feito por Guimarães
et al [6] e coordenado pelo CREFITO-10 (Conselho Regional
de Fisioterapia da 10º Região) em Santa Catarina que analisou
questionários de 10 dos 13 cursos de Fisioterapia deste estado.
Além disso, segundo os mesmos autores, 20% dos cursos não
têm um setor de estágio na instituição.
Este estudo teve como objetivos fazer uma revisão da base
legal para os estágios em Fisioterapia e explorar as contradições
que há entre os diferentes documentos na atualidade e as
intenções propostas pelo Programa Nacional de Reorientação
da Formação Profissional em Saúde [7].
A legislação para estágios em fisioterapia
A legislação para estágios em Fisioterapia no Brasil teve
início com a legislação federal de estágios, que data de 1977.
Desde então evoluiu em vários aspectos até a atualidade,
conforme Figura 1.
Figura 1 - Linha do tempo representando as principais leis, decretos e resoluções sobre estágio em Fisioterapia em Santa Catarina.
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A primeira lei a tratar do assunto, a Lei nº 6.494, de 07
de dezembro de 1977 [8], assevera que:
“qualquer instituição pública ou privada pode aceitar para
estágios alunos regularmente matriculados” [...] (Art. 1º), “em
unidades que tenham condições de proporcionar experiência
prática na linha de formação [...] (§ 1º) e “que propiciem a
complementação do ensino e da aprendizagem a serem planejados, executados, acompanhados e avaliados em conformidade
com os currículos, programas e calendários escolares, a fim de se
constituírem em instrumentos de integração” (§ 2º).
São consideradas atividades curriculares todas aquelas
desenvolvidas pelo estudante enquanto estiver vinculado à
universidade e que contribuem para o seu processo formativo. A presença do estagiário nos serviços deve ser autorizada
por termo de compromisso, com interveniência obrigatória
da instituição de ensino. Apenas os estágios realizados sob a
forma de ação comunitária estão isentos dessa exigência. A
Lei deixa claro que: “o estágio não cria vínculo empregatício
de qualquer natureza e o estagiário poderá receber bolsa, ou
outra forma de contraprestação que venha a ser acordada, [...]
devendo o estudante, em qualquer hipótese, estar segurado contra
acidentes pessoais” [8].
A jornada de atividade em estágio a ser cumprida pelo
estudante deverá compatibilizar-se com o seu horário escolar e
com o horário da parte em que venha a ocorrer o estágio, não
devendo interferir, então, no desempenho e aproveitamento
das atividades curriculares. Os períodos de férias escolares
devem ser acordados entre as partes, sempre com interveniência da instituição de ensino. A lei cita a possibilidade de
intermediação das parcerias por agentes de integração, com
função de intermediar a relação entre a instituição de ensino e
pessoas jurídicas públicas e privadas, cadastrando estudantes e
campos de estágio, identificando oportunidades e bolsas para
o pagamento destes estágios.
O Decreto nº 87.497, de 18 de agosto de 1982 [9],
regulamentou a Lei nº 6.494 e, em seu artigo segundo,
definiu estágio curricular como “atividades de aprendizagem
social, profissional e cultural, proporcionadas ao estudante
pela participação em situações reais de vida e trabalho de
seu meio. Podem ser realizadas na comunidade em geral ou
junto a pessoas jurídicas de direito público ou privado” .
Essas atividades são de responsabilidade e coordenação da
instituição de ensino, que deve estabelecer convênio com
a instituição concedente do estágio mediante “instrumento
jurídico, periodicamente reexaminado, [firmado] entre a
instituição de ensino e pessoas jurídicas de direito público e
privado, onde estarão acordadas todas as condições de realização do estágio”. O Decreto nº 2.080, de 26 de novembro
de 1996 [10], apenas incluiu a necessidade da entidade
concedente do estágio providenciar seguro de acidentes
pessoais. Na maior parte das vezes, essa é uma obrigação
da instituição de ensino.
A Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB)
[11] disciplinou a educação escolar, que se desenvolve
59
predominantemente por meio do ensino, em instituições
próprias. Afirma que “a educação escolar deverá vincular-se ao
mundo do trabalho e à prática social”. Ao listar os princípios
da educação no Brasil, enfatiza o “pluralismo de idéias e de
concepções pedagógicas” ; “a coexistência de instituições públicas e
privadas de ensino”; “a valorização da experiência extra-escolar”
e a “vinculação entre a educação escolar, o trabalho e as práticas sociais”. A LDB também faz menção à interação entre a
escola e sociedade, ou seja, considera que “os estabelecimentos
de ensino terão a incumbência de se articular com as famílias
e a comunidade, criando processos de integração da sociedade
com a escola” (Artigo 12, inciso VI). Afirma ainda que “no
exercício de sua autonomia, são asseguradas às universidades
estabelecer planos, programas e projetos de pesquisa científica,
produção artística e atividades de extensão” (Artigo 53, inciso
III). Quanto ao estágio, a LDB assegura a autonomia das
instituições de ensino, estabelecendo que “os sistemas de ensino
estabelecerão as normas para realização dos estágios dos alunos
regularmente matriculados no ensino médio ou superior em sua
jurisdição” (Artigo 81). Além disso, reafirma que “os estágios
não estabelecem vínculo empregatício, podendo o estagiário
receber bolsa de estágio, estar segurado contra acidentes e ter a
cobertura previdenciária prevista na legislação específica” (Art.
81, parágrafo único).
Na área da saúde, que reúne profissões que demandam vivências práticas do cotidiano, observação e entendimento dos
processos de trabalho, além de treino de habilidades manuais e
procedimentos, os estágios curriculares são ferramentas fundamentais para a formação integral do profissional. As diretrizes
curriculares para os cursos de graduação em saúde fazem menção aos estágios como parte da formação dos profissionais das
diferentes áreas. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso
de Graduação em Fisioterapia, estabelecidas na Resolução nº
4 do CNE/CES [12], identificam entre as habilidades e competências gerais do fisioterapeuta, a necessidade de aprender a
aprender, ter responsabilidade e compromisso com a educação
permanente, com o treinamento de futuros profissionais, tudo
de acordo com o sistema de saúde vigente no país, ou seja,
o Sistema Único de Saúde (SUS). Mencionam ainda que as
Instituições de Ensino Superior devem criar mecanismos de
aproveitamento de conhecimentos adquiridos pelo estudante
por meio de estudos e práticas independentes presenciais ou à
distância, a saber: monitorias, estágios, programas de iniciação
científica etc. As atividades práticas que antecedem o estágio
curricular podem ser desenvolvidas desde o início do curso,
com complexidade crescente, e devem ser realizadas na própria instituição de ensino superior (IES) ou em instituições
conveniadas, sob a responsabilidade de docente fisioterapeuta
(Art. 13, inciso II).
O governo do estado de Santa Catarina, por sua vez,
também aprovou legislação específica para regulamentar os
estágios curriculares em instituições públicas estaduais através
da Lei nº 10.864/98-SC de 29 de julho de 1998 [13], dos
decretos nº 387 de 23 de julho de 1999 [14] e nº 1.323, de
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60
23 de dezembro de 2003 [15] e da Instrução normativa nº
13/2003 [16]. Os estágios curriculares em instituições públicas desse Estado podem fazer parte do programa de governo
denominado “A primeira chance” a partir do qual estudantes
carentes podem receber bolsa [13,14].
A Lei 10.864 [13] afirma que é facultado aos órgãos e às
entidades da administração pública estadual direta e indireta
conceder estágio a aluno matriculado em curso regular de
ensino (Art. 1º), condicionada à existência, no órgão ou na
entidade, de estrutura que assegure ao estagiário experiência
prática em sua área de formação, sob supervisão e orientação
de profissional habilitado (Art. 1º, Parágrafo único). Além
de prever a possibilidade de remuneração de estagiários,
essa lei não distingue o estágio curricular obrigatório do não
obrigatório quanto à necessidade de bolsa. Isso significa que
mesmo alunos em estágio curricular obrigatório de cursos da
saúde realizados em serviços públicos estaduais podem receber
a bolsa pelo estágio.
Somente o Decreto nº 387/99-SC de 1999 [14] estabelece a diferenciação entre estágio curricular obrigatório e
não obrigatório e mesmo assim não exclui nenhum dos dois
da bolsa:
“I - Obrigatório, que se constitui em elemento essencial à
diplomação do aluno, em conformidade com os currículos,
programas e calendários escolares;
II - Não obrigatório, que se constitui em atividade complementar à formação acadêmico-profissional do aluno, realizado
por sua livre escolha.”
Historicamente, o estágio de estudantes nos serviços de
Fisioterapia foi visto por muitos como o emprego de mãode-obra barata, ficando o aprendizado em segundo plano.
Em 1992, o Conselho Federal de Fisioterapia, por meio
da Resolução nº 139 [17], regulamentou que a responsabilidade técnica pelas atividades profissionais só pode ser
exercida por profissional registrado no referido Conselho
e que os estágios curriculares nos serviços só podem ser
realizados a partir do 6º período da graduação, com uma
relação máxima de um preceptor para três acadêmicos,
diferentemente de outros cursos na área da saúde. Em seu
artigo 7º, a Resolução é bastante clara quanto aos estágios
curriculares:
Art. 7º. É atribuição do profissional responsável técnico observar que os estágios curriculares, sempre que oferecidos, o sejam de
acordo com a Lei n.º 6.494/77, seguindo os seguintes critérios:
I - Só poderá ser realizado com a interveniência obrigatória
da Instituição de Ensino Superior.
II - Só poderá ocorrer a partir do 6º. período da graduação,
por ser parte do ciclo de matérias profissionalizantes, consoante
com a Resolução CFE n.º 04/83.
III. Só poderá alcançar uma relação máxima de 1 (um)
preceptor para 3 (três) acadêmicos.
IV - A preceptoria de estágio curricular, nos campos assistenciais da Fisioterapia e/ou da Terapia Ocupacional, só poderá
ser exercida, com exclusividade, por profissional Fisioterapeuta
e/ou Terapeuta Ocupacional, conforme a área em que o mesmo
ocorra.
No ano seguinte, através de outra resolução [18] o mesmo Conselho Federal determinou que o número máximo
de acadêmicos por preceptor nos estágios obrigatórios promovidos diretamente pela Instituição de Ensino Superior
seria de seis acadêmicos para cada supervisor e não mais três
acadêmicos.
As atividades práticas e de estágio são de responsabilidade
e coordenação da instituição de ensino e cabe a ela a decisão
sobre a matéria. A própria Resolução nº 139[17], no seu
Artigo 7º, inciso I, também afirma que o estágio só pode
ser realizado com a interveniência obrigatória da Instituição
de Ensino Superior. Para promover a aproximação entre a
formação de graduação no país e as necessidades da Atenção
Básica, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de
Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e em
conjunto com Ministério da Educação, mais especificamente a
Secretaria de Educação Superior (SESu) e o Instituto Nacional
de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (INEP),
lançou recentemente o Programa Nacional de Reorientação da
Formação Profissional em Saúde – Pró-Saúde [7]. O programa
destina-se prioritariamente a reorientação da formação dos
cursos de Medicina, Enfermagem e Odontologia, mas não é
exclusivo para estes. Uma de suas principais recomendações é
que “a interação ativa do aluno com a população e profissionais
de saúde deverá ocorrer desde o início do processo de formação,
proporcionando ao estudante trabalhar sobre problemas reais,
assumindo responsabilidades crescentes como agente prestador de
cuidados compatíveis com seu grau de autonomia”[7].
O semestre de realização do estágio curricular obrigatório
é previsto na grade curricular em praticamente todos os cursos
de bacharelado em Fisioterapia, embora com duração variável. Em geral, em Santa Catarina ocorre nas últimas fases do
curso: tem início no 4º semestre em apenas 10% dos cursos;
a maioria inicia no 6º ou 7º semestre (70%). Há cursos que
iniciam seus estágios obrigatórios apenas no final do curso,
ou seja, na 8º fase (10%) ou na 9º fase (10%) [6] . Percebese que, na maioria dos cursos, o estudo do conteúdo teórico
antecede a atuação nos cenários de prática, diferentemente do
que preconiza o Ministério da Saúde e da Educação [7].
Percebe-se a diferença entre a situação atual de legislação
para estágios na Fisioterapia e o modelo recomendado pelos
Ministérios da Saúde e da Educação, que faz parte de um
conjunto de iniciativas voltadas à promoção de mudanças na
formação de trabalhadores da saúde no país.
Tipos de estágio
A legislação específica permite constatar que todo estágio
é atividade curricular, quer seja obrigatório e não obrigatório.
Deve propiciar aprendizagem, ser planejado de acordo com
o calendário escolar da instituição, executado, acompanhado
por supervisor e avaliado em conformidade com os currícu-
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los, programas, além das diretrizes nacionais e institucionais
previstas em seus Projetos Pedagógicos.
O estágio obrigatório é uma atividade do currículo do
curso a ser cumprida para a integralização curricular. Deverá
ser regulamentado no âmbito do projeto pedagógico de cada
curso de graduação, obedecidos os dispositivos legais e as
normativas institucionais. É importante salientar que o estágio curricular distingue-se das atividades práticas realizadas
em campo, com supervisão docente direta. Estas atividades
práticas em campo caracterizam “aula prática”, que, ao invés
de ser realizada em laboratório ou clínica escola, é realizada
em um serviço de saúde ou na comunidade. Já o estágio não
obrigatório constitui atividade de interesse do estudante, de
sua livre escolha, com a interveniência e o acompanhamento
da Universidade, desde que contempladas atividades inerentes
à sua área de formação. A duração máxima dos estágios não
obrigatórios na mesma unidade concedente e/ou área de
trabalho é variável, de acordo com as instituições, mas, de
um modo geral, a duração é de no mínimo um semestre e
no máximo dois anos.
As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Fisioterapia mencionam que as atividades práticas
que antecedem o estágio curricular podem ser desenvolvidas
desde o início do curso, porém sempre sob a responsabilidade
de docente fisioterapeuta (Art. 13, inciso II) [12].
Há instituições de ensino que adotam o termo Atividades
Complementares para designar estágios não obrigatórios
feitos pelos alunos em locais previamente cadastrados pela
instituição em convênios específicos [19]. Em várias IES,
as atividades não obrigatórias, como estágios voluntários,
participação em eventos, monitorias, entre outras, contam
carga horária como atividades curriculares. De acordo com
a legislação do COFFITO e as Diretrizes Curriculares, no
entanto, essas atividades só poderão ocorrer sem a presença
do professor da instituição se forem realizadas após o 6º
período do curso, com supervisão direta de um profissional
de fisioterapia, denominado responsável técnico. Se este tipo
de estágio for proposto antes disso, o aluno só poderá fazê-lo
acompanhado do professor.
Desafios para o desenvolvimento de estágio
nos serviços
O estágio possibilita ao estudante enfrentar situações reais,
permite a vivência prática e oportuniza ao aluno expressar e
desenvolver seu potencial científico, humanístico e ético. Se,
por um lado, o estágio curricular precisa da interveniência
da instituição de ensino, necessita também do envolvimento
do serviço. Em geral, nas profissões da saúde, a supervisão
do estágio nos serviços é realizada pelo pessoal do próprio
serviço. Na Fisioterapia, entretanto, a supervisão de estágios
curriculares e atividades práticas só pode ser feita por professor
da instituição de ensino, conforme as Resoluções do COFFITO de nº 139 [17] e 153 [18] e as Diretrizes Curriculares
61
[12]. O estágio não obrigatório, realizado sob supervisão do
profissional do serviço, só poderá ocorrer se o estudante já
estiver cursado ou estar no 6º semestre do curso.
As Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de
fisioterapia [12] defendem a realização de atividades práticas
nos semestres iniciais do curso desde que com presença do
docente. Entretanto, as chamadas atividades complementares, previstas na LDB, são todas as atividades relativas ao
ensino, pesquisa e extensão que complementam a formação
profissional, podendo incluir atividades de monitoria, cursos
complementares à formação, participação em pesquisas, publicações, programas de extensão e estágios não obrigatórios
realizados desde o início do curso. De acordo com a LDB, as
atividades complementares não dependem obrigatoriamente
de supervisão direta docente. Como o estágio é uma atividade de ensino, trata-se de uma interferência do Conselho
profissional na área de ensino. Essa “ingerência” do Conselho
profissional não deixa de ser um forte fator regulador da atividade profissional, pois a prática da fisioterapia por profissional
não habilitado caracteriza prática ilegal da profissão, situação
a que está exposto o estudante se o estágio não for muito bem
conduzido, bem como sua finalidade básica de aprendizagem
adequadamente observada. De fato, em muitos serviços, a
presença de estagiários vinha sendo usada com a intenção de
barateamento da mão-de-obra. Prestadores de serviços, na
maioria privados que prestam assistência a usuários do SUS,
admitiam alunos para estágio não obrigatório acima da relação
preceptor/aluno sugerida pelo Conselho, submetendo-os a
uma grande demanda de pacientes sob responsabilidade e
supervisão de um único profissional do serviço. Dessa forma,
conseguiam aumentar o número de atendimentos sem elevação proporcional de custos, pois se abstinham de contratar
profissionais formados, tendo como justificativa o baixo valor
dos honorários dos serviços prestados. O foco no aprendizado
e nas vivências do aluno no serviço ficava em segundo plano,
pois a preocupação de prestador não era essa.
Apesar da legislação que ampara os estágios prever a
necessária relação com a área de formação profissional do
aluno e a prevalência do aspecto formativo sobre o produtivo,
o estágio não obrigatório tem sido, em muitos casos, utilizado como instrumento de fraude nas relações trabalhistas
[20,21]. Na tentativa de coibir essa prática, o COFFITO
acabou por interferir através das resoluções citadas acima, de
nº 139 [17] e 153 [18], tendo em vista o “tênue limite entre
o estágio e a prática profissional”, como expressou o presidente
do Conselho Regional de Fisioterapia (CREFITO 10), em
comunicação pessoal.
A Associação Brasileira do Ensino em Fisioterapia
(ABENFISIO), após o VIII Encontro Nacional de Coordenadores de Fisioterapia, realizado em 01 de junho de 2006,
em João Pessoa, Paraíba, propôs a revisão da normatização
pertinente aos estágios em fisioterapia [22]. A ABENFISIO
definiu estágio obrigatório como “aquele inserido no Projeto
Político Pedagógico do Curso e que deve ter no mínimo 20% da
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62
carga horária total deste, oferecido pela IES em locais próprios
ou conveniados, realizado sob supervisão docente”, ou seja, de
professor contratado pela IES ou de fisioterapeuta fora do
horário de expediente no serviço, se for também contratado do
serviço [22]. Na teoria, essa medida impede que profissionais
fisioterapeutas que integram equipes de Programas de Saúde
da Família atuem como supervisores de estágios obrigatórios
em Fisioterapia, já que o horário de funcionamento desses
serviços, em tese, é de oito horas diárias, ou seja, em regime
integral. Este impedimento não ocorreria em caso de estágios
não obrigatórios. Quanto aos estágios não obrigatórios, a
ABENFISIO considera apenas que deve ser desenvolvido fora
dos 20% da carga horária destinada aos estágios obrigatórios
citada acima.
Conclusões
A prática do novo modelo de saúde por parte dos cursos
de fisioterapia sofre a interferência de legislação profissional que, por mais que assuma a autonomia e necessidade
de intervenção da instituição de ensino, delimita formas
de execução dos estágios, como o semestre mínimo que o
aluno pode acompanhar serviços ou programas de saúde
sem o acompanhamento direto de professor da instituição e o número mínimo de alunos a serem recebidos nos
serviços.
As IES têm autonomia para propor seus planos políticos
pedagógicos e definir seus estágios curriculares. Diferentemente das aulas práticas realizadas em campo, com supervisão
direta do professor, os estágios curriculares não necessitam da
supervisão direta do professor em outras profissões. Se um
dos objetivos do estágio curricular é realizar uma transição
da vida acadêmica para o mundo do trabalho, não parece
necessária, nem sequer desejável, a supervisão direta do
professor. A supervisão direta pode e deve ser realizada pela
equipe multiprofissional que atua no serviço, daí a necessidade
de parcerias entre IES e serviços, na forma de convênios. As
resoluções do COFFITO não levam em conta a atual legislação federal para os estágios e é preciso refletir com clareza
se isso não é um impedimento para o estabelecimento das
parcerias tão necessárias à formação de profissionais de saúde
para o SUS.
Na legislação relativa ao ensino (LDB, Diretrizes curriculares) e nas recomendações dos Ministérios da Saúde e
da Educação, verifica-se o incentivo para que o contato do
aluno com práticas profissionais seja gradual e ocorra desde
os semestres iniciais do curso. O acompanhamento pelos
alunos das visitas domiciliares realizadas pela equipe de saúde,
atividade que poderia ocorrer desde o início do Curso sem
necessariamente o acompanhamento do docente, por exemplo, atualmente não podem ser implementadas, se observadas
pelo prisma das resoluções do COFFITO.
Assim, para viabilizar a implementação das mudanças
preconizadas pelo SUS na área do ensino da prática fisio-
terapêutica, faz-se necessário debater, revisar e repensar a
legislação profissional relacionada aos estágios curriculares
em fisioterapia.
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que regulamenta a Lei nº 6.494, de 7 de dezembro de 1977,
que dispõe sobre os estágios de estudantes de estabelecimentos
de ensino superior e de ensino profissionalizante do 2° grau e
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Altera o art 5º, do Decreto nº 387, de 23 de julho de 1999, que
regulamenta o programa de estágio para estudante de estabelecimento de ensino superior, médio e de educação profissional,
previsto na Lei nº 10.864, de 29 de julho de 1998, alterada
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64
Revisão
Terapia de restrição e indução do movimento
em pacientes pós-AVC
Constraint-induced movement therapy in hemiplegic stroke patients
Wilma Costa Souza, M.Sc.*, Adriana B. Conforto, D.Sc.**, Charles André, D.Sc.**
*Professora da Universidade Gama Filho, **Assistente da Divisão de Clínica Neurológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, ***Professor Adjunto de Neurologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio
de Janeiro
Resumo
Abstract
Objetivo: Após o acidente vascular cerebral (AVC), a recuperação
da função motora do membro superior parético não é, em geral,
adequada. A terapia de restrição e indução do movimento (TRIM)
tem sido considerada como capaz de promover melhora da quantidade de uso da extremidade superior gravemente afetada. O objetivo
deste estudo foi rever criticamente estudos sobre a TRIM. Métodos:
Foram revisados artigos indexados nas bases de dados Pubmed, Lilacs
e Scielo publicados de 1990 a 2005, em inglês e português. Foram
pesquisados os seguintes unitermos: acidente vascular cerebral, hemiplegia, terapia de restrição de movimento, fisioterapia e membro
superior. Resultados: De modo geral, as pesquisas demonstram que
a TRIM produz melhora na função motora em um período de duas
semanas; que o efeito do tratamento permanece estável por vários
meses após o término da terapia; e que este efeito é transferido para
o dia a dia do paciente. Entretanto, a maioria dos estudos mostrou
falha metodológica, tais como ausência de randomização. Conclusão:
A TRIM pode contribuir para a recuperação funcional do membro
superior após AVC em pacientes que preencham critérios de inclusão para esta modalidade de tratamento. As dificuldades apontadas
em relação à terapia dizem respeito à intensidade do tratamento,
aderência e segurança do paciente. São necessários estudos mais
aprofundados sobre a eficácia da TRIM.
Objective: The recovery of motor function of the hemiparetic
arm after a stroke is often inadequate. Constraint-induced movement therapy (CIMT) has been shown to produce improvements
in actual amount of use of a severely affected upper extremity. The
aim of this study was to critically review the literature on CIMT.
Method: Systematic review of articles published in Pubmed, Lilacs
and Scielo from 1990 to 2005 in Portuguese and English. Keywords: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraint-induced
movement therapy, upper extremity and physical therapy. Results:
In general, studies show that CIMT produce better functional
outcomes after a two-week treatment period and that these gains
remain stable for several weeks after the end of the therapy. CIMT
is able to increase the amount of use of the upper limb in daily life.
However, most studies exhibited methodological flaws such as lack
of randomization. Conclusions: CIMT may contribute to improve
upper limb function in patients who fulfill inclusion criteria for this
therapeutic approach. Treatment intensity, adherence, and patient
safety may constitute limitations for its wide utilization. Further
studies about the effectiveness of TRM are deeply needed.
Key-words: cerebrovascular accident, hemiplegia, constraintinduced movement, upper extremity.
Palavras-chave: acidente vascular cerebral, hemiplegia, terapia
de restrição do movimento, membro superior.
Recebido em 13 de novembro de 2006; aceito em 15 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Wilma Costa Souza, Travessa dos Tamoios, 8/402, 22230-050 Rio de Janeiro RJ, Tel: (21)255 2413, E-mail:
[email protected]
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65
Introdução
Resultados
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é condição com
alta incidência e mortalidade. Além disso, deixa seus sobreviventes, muitas vezes, com deficiências físicas, cognitivas ou
alterações de natureza psicológica. O aumento do número de
idosos e o surgimento de novas opções terapêuticas na fase
aguda indicam que haverá, nas próximas décadas, um número
crescente de sobreviventes com diferentes tipos e graus de
incapacidade [1].
No Brasil, ainda que com taxas declinantes, a doença
cerebrovascular constitui a primeira causa de mortalidade [2].
Em uma revisão sistemática de artigos sobre a incidência e
a prevalência do AVC na América do Sul, as taxas de prevalência variaram de 1,74 a 6,51 por 1000, com uma taxa de
incidência anual de 0,35 a 1,83 por 1000 habitantes [3]. A
incidência na população americana é maior em homens do
que em mulheres e é duas vezes mais alta em pessoas negras
do que em brancas [4].
O AVC provoca incapacidades funcionais de grau variado. Por exemplo, diversos estudos apontam a doença como
a maior causa de incapacidade neurológica na América do
Norte. Aproximadamente quatro milhões de americanos
lidam com deficiências e incapacidades decorrentes do AVC.
Desses, 31% requerem assistência, 20% necessitam de ajuda
para caminhar e 16% estão em instituições para pacientes
crônicos [4].
As evidências apontam que fisioterapia é efetiva após
o AVC; e que quanto maior a intensidade do tratamento,
melhores os resultados [5]. Entretanto, alguns autores acrescentam que a modalidade de terapia pode influenciar os
resultados [6,7]. Aparentemente, a partir de resultados de
estudos em curso, estratégias de intervenção voltadas para
tarefas específicas, treinamento, fortalecimento muscular e
estímulos ao aprendizado motor oferecem interessantes possibilidades [8]. Os avanços teóricos na área da neurociência,
especialmente no que diz respeito à neuroplasticidade, novos
modelos de controle motor e teorias de aprendizagem têm
contribuído para o desenvolvimento de novas técnicas de
tratamento [8].
O objetivo desta revisão é apresentar, a partir de uma
perspectiva histórica, alguns métodos de tratamento para
pacientes vítimas de AVC e apontar os fundamentos teóricos
de uma técnica mais recente e conhecida como Terapia de
Restrição e Indução do Movimento.
Esta revisão baseou-se em artigos indexados nas bases
de dados Pubmed, Lilacs e Scielo produzidos no período de
1990 a 2005, publicados nos idiomas inglês e português.
Foram pesquisadas referências relevantes através dos termos:
cerebrovascular accident, hemiplegia, constraint – induced
movement therapy, physiotherapy and upper extremity e
suas traduções correspondentes, em combinações variadas.
Foram consultadas também as listas de referências dos artigos
considerados relevantes a fim de incluir novos artigos.
Desenvolvimento das principais abordagens
fisioterapêuticas
Durante a primeira metade do século XX, havia pouca
especialização em fisioterapia neurológica, e uma abordagem
similar era usada na maioria dos pacientes com diversas condições incapacitantes [9]. A principal abordagem consistia de
reeducação muscular centrada em músculos individuais. Os
testes musculares eram usados para identificar os músculos
enfraquecidos e os pacientes aprendiam exercícios específicos
para fortalecê-los [8].
Outra abordagem freqüentemente usada era a da compensação. Neste caso, os pacientes hemiplégicos eram estimulados
a usar o lado não afetado para compensar a paralisia do lado
afetado. A prescrição indiscriminada de órteses, como muletas
e aparelhos ortopédicos, fazia parte do arsenal terapêutico.
Ao longo do tempo, observou-se que o uso preferencial do
dimídio não afetado nas atividades funcionais contribuía para
o desenvolvimento de atrofia e deformidades dos membros
superiores e inferiores afetados [9]. Os resultados das abordagens descritas eram decepcionantes.
Na metade do século XX, fisioterapeutas e outros profissionais começaram a desenvolver novas abordagens para o
tratamento dos problemas neurológicos. A qualidade no desempenho do movimento tornou-se um importante objetivo
observando-se então, uma mudança considerável em relação
ao período anterior [10].
Técnicas baseadas na teoria do neurodesenvolvimento
(Bobath) defendiam que os padrões anormais de movimento deveriam ser inibidos e os padrões normais, facilitados.
A repetição destes padrões normais automaticamente seria
transferida para as tarefas funcionais [11].
Já as técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva
(Kabat) tinham como idéia subjacente a de que seria possível
alterar ou facilitar padrões motores específicos através de estímulos sensoriais, especialmente por via motora proprioceptiva. Esta estimulação sensorial produziria efeitos permanentes
no sistema nervoso [12].
A eficácia das técnicas de facilitação de padrões normais
(Bobath) como a utilização de estímulos sensoriais (Kabat)
para favorecer o desempenho de atividades funcionais tem
sido questionada por diversos autores. Por um lado, as bases
científicas destas abordagens são frágeis 13,14 e, por outro
lado, elas carecem de pesquisas rigorosas sobre sua efetividade
clínica [9,15].
A facilitação de padrões de movimento parece não garantir
sua utilização nas atividades da vida diária. Estes métodos
enfatizam padrões motores, fornecendo estimulação sensorial
apropriada e reforçando respostas corretas [8].
Os novos modelos de controle motor e as teorias de
aprendizagem enfatizam o treinamento físico intensivo
através da prática de tarefas [16]. Recentemente, as bases
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66
científicas do treinamento físico intensivo após AVC foram
revistas [17].
O mapeamento do córtex motor de macacos mostrou
diferenças individuais na topografia dos mapas corticais, e
permitiu a formulação da hipótese de que a variabilidade
individual refletiria as experiências de cada animal até o
momento em que o mapa cortical foi produzido [18]. Animais que foram submetidos à lesão cortical tiveram as áreas
motoras relativa aos dígitos e patas mapeadas no córtex. Após
treinamento intensivo, verificou-se um aumento das áreas de
representação cortical, com conseqüente ganho funcional,
concluindo-se que mudanças na representação podem ser não
só prevenidas, mas também revertidas quando se enfatiza o
treinamento motor [19].
Os resultados de estudos controlados sugerem que o início precoce e a intensidade do tratamento em humanos são
fatores importantes na recuperação funcional [20]. Em uma
metanálise que incluiu vinte estudos, quatorze mostraram
efeito estatisticamente significativo a favor do grupo com
maior intensidade de tratamento, enquanto em seis estudos
a fisioterapia adicional não resultou em eficácia superior. Os
estudos selecionados envolveram 2686 pacientes. A maioria
(dezessete) investigou o efeito da intensidade dentro dos
primeiros seis meses após o AVC [21].
Desenvolvimento da terapia de restrição e
indução do movimento (TRIM)
No final dos anos 1970 e início dos anos 1980, Edward
Taub realizou rizotomia dorsal em primatas, retirando a
sensação somática da extremidade superior. Após este procedimento, o animal imediatamente parou de usar sua extremidade deaferenciada. A restauração do uso foi induzida pela
imobilização do membro intacto por vários dias enquanto o
membro afetado era treinado [22]. O resultado após treinamento foi de utilização permanente, persistindo pelo resto
da vida do animal. Evidências experimentais indicaram que
a perda da função motora após deaferentação foi o resultado
de um comportamento aprendido chamado por Edward Taub
de “não uso aprendido” [23]. Os experimentos com animais
o motivaram a formular a terapia de restrição do movimento
(TRIM) em humanos [22].
O “não uso aprendido” se desenvolve durante o estágio
inicial que se segue ao AVC, quando o movimento funcional
é difícil e o paciente realiza compensações com o membro
não afetado. O uso desta estratégia compensatória dificulta
ou impede a recuperação do membro parético [19].
Apesar dos pacientes freqüentemente serem capazes de
usar sua extremidade afetada com qualidade de movimento
razoável, a maioria mostra o não uso completo ou relativo
do membro parético. Sugeriu-se que a técnica de prevenção
do “não uso aprendido” em macacos, após a deaferentação,
pudesse ser utilizada como abordagem para aumentar o uso
do membro afetado em pacientes após o AVC. Diversos ex-
perimentos que restringiram o uso do membro não afetado
em humanos e submeteram o membro afetado a treinamento
intensivo surgiram dessa idéia [24].
A TRIM tem como eixo central induzir o paciente a usar
o membro parético por várias horas por dia em dias consecutivos. A restrição do uso da extremidade não afetada é
essencial, sendo indicado para tal o uso de tipóia ou luva que
impeça os movimentos. Além disso, o paciente é submetido
a treinamento intensivo de movimentos funcionais. Esta
prática maciça de tarefas motoras tem por objetivo promover
a reorganização cortical uso-dependente [25].
O mapeamento cortical antes e depois da aplicação da
TRIM em pacientes pós AVC foi realizado através de estimulação magnética transcraniana [25], e através de ressonância
magnética funcional [26]. Em ambos os estudos houve reorganização cortical após o treinamento.
A transferência da aprendizagem do ambiente da reabilitação para o mundo exterior é um ponto importante para
tornar a reabilitação motora funcionalmente eficaz e economicamente eficiente. A transferência do desempenho aprimorado
de uma ação não ocorre sem o treinamento específico desta
mesma ação [8]. O treinamento de tarefas específicas é capaz
de produzir a modulação nos mapas corticais em áreas que
estão sendo usadas; por exemplo, a realização de um movimento repetido do polegar por curto tempo, 15 a 30 minutos,
é capaz de promover o rearranjo motor cortical [27].
As atividades repetidas, orientadas para a tarefa, que demandam atenção e recompensa têm o potencial de facilitar
aprendizagem motora e neuroplasticidade, tanto na área lesada
quanto em áreas não afetadas [22].
Os estudos iniciais com a TRIM consistiram em uso forçado da extremidade parética em no mínimo 90% do tempo
em que o paciente se mantinha acordado. O uso forçado foi
induzido pela contenção do membro superior não afetado
por quatorze dias e treinamento a partir de prática massiva do
membro superior afetado por cerca de seis horas diárias. No
treinamento motor eram usados utensílios de uso doméstico
como pratos, garfos, copos entre outros e jogos infantis ou
para adultos como, por exemplo, dominó e cartas [28].
O treinamento motor enfatizava o shaping, um método
comumente usado em condicionamento operante. Neste
caso o objetivo comportamental, ou seja, o movimento seria
alcançado em pequenos passos onde se colocavam dificuldades
crescentes e progressivas. Os pacientes eram recompensados
com a aprovação entusiástica durante a atividade e jamais
punidos caso falhassem [23]. Inicialmente, foram incluídos
pacientes com mais de um ano de seqüela de AVC e que
pudessem realizar no mínimo 20º de flexão dorsal do punho
e 10º de flexão dos dedos [28].
Um dos primeiros estudos de Taub [29] consistiu na aplicação da TRIM em quatro pacientes de acordo com o protocolo descrito anteriormente. O grupo controle foi informado
de que poderia usar muito mais o membro parético do que
na verdade fazia e foi estimulado a realizar exercícios passivos
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no ambulatório e em domicílio. Ao final, o grupo submetido
ao uso forçado mostrou ganho funcional com a utilização dos
movimentos aprendidos durante as atividades diárias, tendo
mantido esses ganhos até o último teste, realizado dois anos
depois. O grupo controle não apresentou qualquer mudança
em relação ao uso funcional no mesmo período.
A TRIM foi comparada a diversas abordagens fisioterapêuticas, tais como treinamento bimanual [22]; treinamento
bimanual com ênfase em técnicas baseadas na teoria do
neurodesenvolvimento [30]; fisioterapia tradicional com
ênfase em técnicas de facilitação neuromuscular [28,27,31];
e fisioterapia convencional [19]. Em todos os casos, a TRIM
mostrou-se mais eficaz.
De modo geral, as pesquisas demonstram que a TRIM
produz melhora na função motora em um período de duas
semanas; que o efeito do tratamento permanece estável por
vários meses após o término da terapia; e que este é transferido para o dia a dia do paciente. A terapia é um dos poucos
métodos que demonstrou eficácia em experimentos controlados e cujos efeitos terapêuticos se transferem para a vida
real. Estudos mais recentes passaram a incluir com sucesso,
pacientes que realizavam pelo menos 10º de flexão dorsal,
10º de abdução do polegar e 10º de extensão de no mínimo
dois dedos [24]. Porém, cerca de 20 a 25% dos pacientes
hemiparéticos crônicos preenchem estes critérios de inclusão,
o que impede a aplicação generalizada da TRIM.
Apesar do grande interesse na reabilitação pós AVC, são
poucas as pesquisas clínicas randomizadas e controladas sobre o
assunto [31]. Recentemente foi concluída, nos Estados Unidos,
a primeira pesquisa multicêntrica e prospectiva sobre o efeito
da TRIM em pacientes pós AVC [32]. O estudo classificou os
pacientes como muito ou pouco funcionais de acordo com a
avaliação prévia dos movimentos de punho e dedos. Os resultados apontaram melhora no desempenho de tarefas funcionais
naqueles pacientes classificados como “pouco funcionais” antes
da aplicação da TRIM. Participaram da pesquisa pacientes com
3 a 9 meses após o AVC. Não se observou melhora significativa
nos pacientes classificados como “muito funcionais”. Tais resultados apontam para a especificidade do efeito do tratamento,
de forma que, aparentemente, apenas os pacientes com baixo
desempenho motor pós-AVC apresentariam ganho funcional
importante (Wolf SL: Oral Presentation, International Stroke
Meeting, Kissimmee, Fl., Feb 18, 2006).
As dificuldades apontadas em relação à aplicação da terapia
dizem respeito à intensidade do tratamento, aderência e a
segurança do paciente. Na prática clínica é preciso ressaltar o
alto custo do tratamento já que o paciente deve permanecer
no ambulatório por várias horas diariamente [33].
A TRIM tem sido descrita pelos fisioterapeutas como de
difícil implementação clínica. Sessenta e oito porcento dos
pacientes contatados para participarem de um programa
de TRIM referiram desconforto devido à restrição de uso
da mão não afetada e a quantidade de tempo devotado ao
tratamento [34].
67
A TRIM pode desencadear frustração e ansiedade na medida que exige considerável esforço dos pacientes, confrontando-os diretamente com suas dificuldades. Em um estudo que
envolveu 12 pacientes, todos, em algum momento, mostraram
tristeza e frustração com suas limitações [35].
Conclusão
Nos últimos anos, a partir das referências na literatura, há
uma maior preocupação com o desenvolvimento de estratégias
de reabilitação com o objetivo de limitar as incapacidades
relacionadas ao AVC. A reabilitação procura potencializar a
recuperação, diminuindo-se a sobrecarga dos familiares e da
sociedade. Considerando-se as inúmeras técnicas de reabilitação existentes, torna-se necessário testá-las quanto a sua
eficácia e efetividade [1].
A investigação de protocolos que enfatizem a prática
em domicílio diminuindo-se o tempo de permanência em
ambulatório é essencial para viabilizar a aplicação da TRIM
na prática clínica. Outra possibilidade seria desenvolver
protocolos que pudessem ser aplicados ao longo de várias
semanas, em dias alternados, diminuindo-se da mesma forma,
o tempo diário de restrição de uso do membro não afetado.
São necessários estudos controlados que comprovem a eficácia
desses protocolos.
Encontra-se em curso na Universidade Federal do Rio de
Janeiro, pesquisa clínica, randômica e controlada, desenvolvida pelos autores desta revisão. O estudo é realizado com
20 pacientes e tem o objetivo de comparar dois protocolos
de TRIM, sendo que um deles envolve treinamento parcialmente domiciliar. No caso do treinamento domiciliar, este é
realizado com ajuda de um cuidador previamente capacitado
e os exercícios são realizados ao longo de dez sessões que se
realizam em dias alternados. O objetivo principal do referido
estudo é desenvolver um protocolo mais adequado à realidade
de países em desenvolvimento através da diminuição do custo
operacional.
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12/3/2007 10:19:16
69
Estudo de caso
Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular
sobre o stiffness do membro hipertônico
Effect of electrical stimulation on stiffness of spastic limb
Luciane Aparecida Pascucci Sande, D.Sc.*, Cyntia Rogean de Jesus Alves, M.Sc.*, IsmaeI Fatarelli, D.Sc.**,
Rafael Ferraz Marques, Ft.***, Andréia Regina Hernandez, Ft.***, Priscila Zimbardi de Almeida, Ft***
*Professoras da Unaerp, **Unicamp, ****Fisioterapeutas, Unaerp
Resumo
Abstract
O presente estudo analisou o stiffness dos membros inferiores
de um hemiparético mediante aplicação de estimulação elétrica. Foi
avaliado um indivíduo hemiparético de 39 anos e sexo masculino.
A Escala de Ashworth Modificada (EAM) pontuou clinicamente
a hipertonia e o aparelho isocinético Cybex Norm mensurou os
torques dos membros inferiores. Utilizou-se um protocolo de 30
minutos de estimulação com um Endophasys R ajustado no limiar
sensorial, freqüência modulada de 2500Hz e freqüência de pulso
de 20Hz. A avaliação foi realizada antes e imediatamente após o
protocolo. A EAM pontuou 3 tanto antes como após a intervenção.
O teste isocinético detectou redução do stiffness após uso da corrente
com destaque para os torques extensores na velocidade de 90o/s (p
< 0,005). Estes resultados se assemelham àqueles obtidos em outros
estudos, embora apresentem discrepâncias nas metodologias. A
estimulação elétrica parece ser um potente adjuvante na reeducação
de indivíduos com alterações no controle motor.
The study aimed to analyse stiffness of hemiparetic lower limb
after electrical stimulation. Subjects: A hemiparetic with 39 years
old, male was evaluated. It was used Modified Ashworth Scale (MAS)
and flexor and extensor torques were measured by isokinetic apparatus Cybex. A 30 minutes electrical stimulation protocol was applied
with the Endophasys -R apparatus. It was applied a current at sensory
threshold, carry frequency 2500 Hz and stimulation frequency of
20 Hz. Evaluation procedures were made before and immediately
after electrical stimulation.. Both MAS pointed 3 before and after
stimulation. Isokinetics tests detected significant reduction in resistance after intervention, with prominence for extensor torques
obtained in the higher velocity (90o./s) (p < 0,005) These dada have
similarities with other studies, although it presented discrepancies
concerning methodologies. The results reinforce that electrical
stimulation intervention is a potential adjuvant in reeducation for
individuals with motor control alterations.
Palavras-chave: rigidez, espasticidade, hipertonia, estimulação
elétrica transcutânea, acidente vascular cerebral.
Key-words: stiffness; spasticity, transcutaneous electrical
stimulation, stroke.
Introdução
muscular à movimentação passiva em seres humanos pode
ser caracterizada como a relação torque-ângulo.
Os pacientes com espasticidade apresentam músculos com
maior sitffness, interferindo no uso funcional do segmento afetado e facilitando a instalação de deformidades musculoesqueléticas. Portanto, é de interesse da reabilitação que a espasticidade
seja controlada. Para tanto, várias propostas de tratamento
têm sido aventadas ao longo dos anos, embora atualmente se
reconheça que a espasticidade não é o único fator limitante da
funcionalidade. A paresia e perda da capacidade de fracionar
movimentos determinam grande parte das deficiências motoras
de indivíduos com lesão de motoneurônio superior [4-6].
Um dos vários sinais de lesão do motoneurônio superior
é a espasticidade. Por este termo subentende-se o aumento
da resistência à mobilização passiva rápida associado a hiperreflexia [1,2]. Tal resistência, também conhecida como
stiffness, pode ser medida em Newton/metros ou Libras/ pés,
e ser definida como a curva da relação comprimento – tensão.
Sendo assim, há uma relação curvilinear entre comprimento
muscular e tensão, ou seja, o stiffness de um músculo alongado passivamente aumenta em função de seu comprimento
[3]. Considerando um movimento articular, a resistência
Recebido em 10 de maio de 2006; aceito em 12 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Cyntia Rogean de J. Alves, Rua Aldo Focosi, 205/01, Presidente Médici 14091-310 Ribeirão Preto SP, E-mail:
[email protected]
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70
Foram creditados tanto à estimulação neuromuscular
(NMS), estimulação elétrica funcional (Fes) como também a
estimulação elétrica transcutânea (Tens), efeitos facilitadores
dos processos de recuperação da lesão de motoneurônio superior devido a condições aguda ou subagudas [7]. Tais efeitos
correlacionavam-se com manutenção ou aumento do estado
trófico dos músculos e com modificações no controle da postura, locomoção e movimentos finos. Um estudo recente de
Lourenço et al. [8] obteve aumento na função da mão (escala
Minnessota de destreza manual) e na força isométrica dos
extensores do punho e dedos de hemiparéticos tratados com
2 sessões semanais de FES, por no mínimo 6 meses. Chen
et al. [9] estudaram o efeito da estimulação elétrica transcutânea sobre os tendões de músculos espásticos. Participaram
do estudo 24 indivíduos hemiparéticos que foram divididos
em 2 grupos, um controle e outro experimental. Esse último
foi submetido a 1 mês de estimulação elétrica diária, por 20
minutos, 6 dias por semana. O grupo controle utilizava o
mesmo aparelho, porém com 0 de intensidade. Medidas clínicas (Escala de Ashworth Modificada - EAM e teste de 10m
de caminhada) e eletrofisiológicas (medida do reflexo H, sua
latência e curva de recuperação) foram obtidas antes e após
1 mês de estimulação. Os achados sugerem que o protocolo
foi efetivo na redução da hipertonia, inclusive aumentando
a velocidade de marcha do grupo experimental. Gritsenko
e Prochazka [10] também obtiveram resultados positivos
utilizando a modalidade FES para a função de membros superiores em 6 hemiplégicos. A melhora obtida foi confirmada
por análise cinemática.
Um efeito inibidor da espasticidade obtido com variados
métodos de aplicação também é citado na literatura. Seib et
al.[11] e Potisk et al. [12] descrevem a aplicação de estimulação elétrica cutânea sobre músculos espásticos de pacientes
com trauma raquimedular ou lesão encefálica e relataram
redução temporária da espasticidade.
Burridge e McLellan [13] investigaram o efeito do estimulador de para pé caído sobre a espasticidade e concluíram que
o paciente se beneficiava mais do uso de tal aparato quando os
elementos neurais tinham maior interferência sobre a musculatura da panturrilha. Hipotetizaram que o resultado foi devido a inibição recíproca induzida eletricamente ao se estimular
os dorsiflexores. Alfiere [14] também relatou diminuição da
hipertonia muscular e melhora da coordenação da atividade
agonista-antagonista, confirmados por eletromiografia (EMG)
após estimulação elétrica medular. Armutlu et al. [15] utilizaram eletroestimulação para reduzir a espasticidade em 10
portadores de esclerose múltipla. O tratamento era diário e
durou 4 semanas. Os resultados apontaram uma redução da
hipertonia, confirmada em EMG e na escala de Ashworth,
porém tal redução não modificou significativamente o desempenho dos pacientes na marcha.
Wang, Chan e Tsai [16,17] utilizaram um protocolo de
estimulação transcutânea aplicado ao nível de T12-L1 em 10
pacientes acometidos por acidente vascular cerebral e verifica-
ram redução da espasticidade extensora do tornozelo e joelho.
Os achados eletromiográficos foram altamente correlacionados à pontuação da escala de Ashworth modificada.
Outros relatos da literatura não corroboram com os achados dos estudos anteriormente citados. Dimitriijevic et al. [18]
relatam aumento da espasticidade decorrentes da estimulação
elétrica em lesados medulares. Uma publicação de Sonde et
al. [19] testou a chamada estimulação elétrica transcutânea
(Tens) com o intuito de reduzir a espasticidade. No entanto,
nenhuma diferença na espasticidade foi relatada. Portanto, a
eletroestimulação como recurso terapêutico para a redução
da espasticidade ainda permanece controverso.
Caracterizada pelo aumento da chamada stiffness originária de componentes neurais e musculoesqueléticos, a
espasticidade pode ser mensurada com variadas metodologias
e graus de complexidade descritos na literatura [20-26].
A escala de Ashworth modificada [20] gradua a espasticidade de 0 a 5 e é amplamente utilizada, embora constitua
uma medida clínica e subjetiva. Outras medidas utilizadas em
laboratório também são citadas na literatura tais como o teste
do pêndulo [21], testes eletrofisiológicos e testes de reflexos
[20,22,23-25] e as medidas isocinéticas [26]. A relevância de
tais mensurações está na necessidade de se investigar a real
contribuição da espasticidade para os déficits na motricidade
voluntária, bem como elaborar intervenções eficazes.
Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar a
eficácia da estimulação elétrica neuromuscular na redução
da espasticidade através da medida isocinética do stiffness no
membro espástico de um sujeito hemiparético.
Foi selecionado para o estudo um indivíduo do sexo
masculino, 39 anos, vítima de AVC há 4 anos e paciente
de uma clínica-escola de fisioterapia da cidade de Ribeirão
Preto/SP. Apresentava hemiparesia com espasticidade de leve
a moderada (pontuação 3 na escala de Ashworth) e estava
bastante adaptado em suas atividades de vida diária. Porém,
uma de suas queixas referia-se a “rigidez” (espasticidade
extensora) predominante em membro inferior esquerdo ao
realizar a marcha.
O paciente foi submetido a duas avaliações subseqüentes
com a escala de Ashworth e em um dinamômetro isocinético
computadorizado (Cybex Norm) para mensuração da stiffness
nos membros inferiores. O membro não-afetado (MID) foi
utilizado como controle. Algumas medidas antropométricas
(peso = 96 Kg, comprimento de côndilo femoral lateral até
maléolo lateral E = 46cm, D = 46,2 cm) também foram
feitas para auxiliar no cálculo dos torques. Para o tratamento
foi utilizada uma corrente com freqüência carreadora de
2500 Hz, freqüência de estimulação de 20 Hz e intensidade
ajustada para produzir uma estimulação sensorial [16]. O
equipamento utilizado para a estimulação elétrica foi um
aparelho Endophasys R.
12/3/2007 10:19:17
A avaliação inicial, constou da coleta dos dados antropométricos, a aplicação da escala de Ashworth e o teste no
dinamômetro isocinético. A resistência ao movimento passivo
(modo CPM) de flexão/extensão do joelho foi determinada
nas velocidades angulares com incrementos de 1, 10, 30 e 90
º/s. Foram realizadas apenas 3 repetições em cada velocidade
de teste, uma vez que um número maior delas poderia induzir
a um relaxamento da musculatura espástica [27]. Os torques
flexores e extensores (Ftls) registrados nos joelhos em cada velocidade angular foram calculados. A seguir, o paciente recebeu a
estimulação elétrica, de acordo com os parâmetros adaptados do
estudo de Wang, Tsai e Chan [16], sobre a região paravertebral,
no nível de T12 e L1 bilateralmente. A localização dos eletrodos
justifica-se pela distribuição das raízes relacionadas à musculatura espástica. Foram utilizados dois eletrodos de superfície
separados 5 cm, por um período de 45 minutos. Em seguida,
o paciente foi reavaliado, utilizando a escala de Ashworth e o
dinamômetro isocinético. A pontuação da escala de Ashworth
e os torques registrados, medida indireta do stiffness nas variações angulares em cada velocidade foram comparados entre os
membros e nas condições pré e pós- intervenção.
Resultados
A pontuação da escala de Ashworth antes e após a estimulação elétrica não sofreu variações [3], sugerindo manutenção
da hipertonia no segmento afetado.
Os resultados das variações angulares dos joelhos na velocidade de 30o e 90o são exemplificados na Figura 1, considerando o torque flexor e o extensor antes e após a aplicação
da corrente.
Figura I - Gráfico dos Torques (Ft/lbs) extensor e flexor do membro
inferior esquerdo (afetado) e membro inferior direito (sadio) em
função do ângulo articular do joelho, nas condições sem corrente
(linha pontilhada) e com corrente (linha contínua), obtidos nas
velocidades 30 e 90o. /s.
71
A aplicação do teste T pareado comparou os valores do
teste isocinético, considerando as diferenças entre os membros inferiores direito/ esquerdo e entre as situações pré e
pós-intervenção.
Nota-se que em todas as situações de teste (pré e pósestimulação elétrica), os torques do membro hipertônico
(esquerdo), e portanto o ‘stiffness’, superam aqueles obtidos
no membro sadio.
A Tabela I contém os valores da média e desvio–padrão dos
torques aferidos antes da intervenção (estimulação elétrica).
Observa-se que os torques atingem valores maiores no membro inferior afetado (E), sendo tal diferença estatisticamente
significativa (p < 0,005). Este dado apenas confirma, mesmo
que de forma indireta, que o sttifness do membro hipertônico
é maior que do membro sadio.
Tabela I - Torques do membro inferior afetado (E) e sadio (D) antes
da estimulação elétrica.
Membro afetado (E) Torque extensor
Torque
Velocidades
Média Desvio Média
padrão
1o.
-8.11
0.22
6.48
10º.
-7.78
0.01
6.86
30º.
-7.49
0.01
6.34
90º.
-7.33
0,08
6.00
Membro sadio (D)
1o.
-6.27
0.65
2.85
10º.
-4.62
0.22
3.01
30º.
-0.44
0.87
2.49
90º.
-0.44
0.19
3.61
flexor
Desvio
padrão
0.02
0.01
0.01
0.03
1.17
0.39
0.19
0.62
Nos torques obtidos após a estimulação elétrica (Tabela
II), observou-se decréscimo nos valores do membro afetado,
sendo este estatisticamente diferente daqueles obtidos na
situação prévia à intervenção (p < 0,005). Vale ressaltar que
a redução dos torques também ocorreu no membro inferior
sadio, embora com menor intensidade.
Nota-se de modo geral que o torque e, portanto o stiffness
é maior no membro hipertônico comparando com o membro
sadio. Além disto, é nítido que a corrente exerceu um efeito
positivo no sentido de reduzir o stiffness todas as velocidades.
O efeito maior desta redução pode ser visto na velocidade de
90º/s, torque flexor.
Tabela II - Torques do membro inferior afetado (E) e sadio (D)
após a estimulação elétrica.
Membro afetado (E) Torque extensor
Velocidades
Média
Desvio
padrão
1o.
-6.64
0.11
10º.
-6.34
0.038
30º.
-6.14
0.083
90º.
-6.08
0.043
Membro sadio
1o.
-4.44
10º.
-1.52
0.24
30º.
-1.22
0.59
90º.
-3.92
0.23
Torque flexor
Média
Desvio
padrão
4.86
0.03
5.26
0.02
4.74
0.06
4.41
0.05
1.23
0.42
0.29
2.13
0.07
0.21
0.02
0.46
12/3/2007 10:19:18
72
Outro dado obtido refere-se às velocidades testadas e
sua correlação com os torques gerados (Tabela III). Quanto
ao torque extensor, houve uma alta correlação entre este e
a velocidade do membro afetado (MIE) pré-estimulação,
ocorrendo um aumento diretamente proporcional. Merece
destaque o fato desta correlação não ser detectada na avaliação
pós-intervenção, dado sugestivo da mudança na resistência
oferecida pela musculatura extensora do joelho antes da
eletroestimulação. Já o torque flexor no membro inferior
esquerdo manteve uma alta correlação com a velocidade
tanto na situação pré quanto na pós-intervenção. Como
hipotetizado anteriormente, este resultado sugere que não
houve alteração considerável no stiffness flexor, uma vez que
esta musculatura não apresentava considerável hipertonia.
Tal correlação é negativa, pois o torque flexor é gerado pelos
antagonistas aos músculos espásticos.
Tabela III - Valores de r (correlação) para os torques extensor e flexor,
pré e pós eletroestimulação dos membros inferiores sadio (MID) e
afetado (MIE).
Torques
extensor
flexor
r Pré-estimulação
MID
MIE
0.25
0.76
0.40
-0.85
r Pós-estimulação
MID
MIE
-0.004
-0.11
0.72
-0.83
Discussão
Este estudo de caso reproduziu os achados da literatura
acerca das alterações previstas na avaliação isocinética de um
segmento espástico. Além disso, notou-se que a estimulação
elétrica na região tóraco-lombar foi efetiva na redução temporária da espasticidade e, portanto do stiffness nos músculos
da coxa. Vale ressaltar que tal redução foi detectada mesmo
se tratando de apenas uma sessão de eletroestimulação. Hipotetiza-se que um efeito ampliado poderia ocorrer caso o
protocolo de eletroestimulação fosse extenso. O protocolo
de Wang, Tsai e Chan [17], no qual nosso estudo se baseou,
alcançou redução da hipertonia em 9 dos 10 sujeitos estudados
utilizando 5 sessões.
O fato de não ter existido mudança nos resultados da
escala de Ashworth não significa que a hipertonia não tenha
reduzido, mas que uma medida clínica e subjetiva pode não
detectar alterações mais sutis [28]. Soma-se a isto a condição
de paresia do paciente avaliado, fato este que nos possibilita
cogitar a interferência da contração voluntária e dificuldades
em relaxar no momento de avaliação clínica. Devido ao caráter
do estudo, é relevante considerar uma melhor movimentação
ativa do joelho relatada pelo paciente logo após a eletroestimulação, embora este seja um dado subjetivo. Já o resultado
obtido no dinamômetro isocinético constitui uma medida
mais objetiva dos efeitos do protocolo aplicado.
O uso da estimulação elétrica na redução da espasticidade ainda é um assunto controverso, pois não se conhece
o mecanismo preciso de sua ação. Os efeitos são difíceis de
determinar e os parâmetros de estimulação variam consideravelmente de um estudo para outro. Num estudo recente,
van der Salm et al. [29] testaram intervenções envolvendo
eletroestimulação do dermátomo do tríceps sural, do agonista e antagonista ao músculo espástico e a situação placebo.
Os resultados sugerem que a estimulação do antagonista ao
espástico foi mais eficaz para reduzir a hipertonia. Porém,
já na década de 80, alguns autores relataram diminuição do
que eles denominam de “tônus” em pacientes hemiparéticos
e atualmente o tema tem sido objeto de estudo novamente.
Wang, Tsai e Chan [17] exploraram os efeitos da estimulação de média freqüência, com eletrodos de superfície sobre
a região tóracolombar de hemiparéticos espásticos. Estes
autores encontraram uma redução considerável do torque
isocinético passivo (modo CPM) após cinco sessões de
tratamento, além de observarem uma correlação positiva
entre estes torques e os resultados da escala de Ashworth.
No entanto, o torque do movimento ativo permaneceu
inalterado. Para entender este achado, poderiam ser considerados os dados de Tate e Damiano [30] que ressaltam as
diferenças encontradas nos torques isotônicos e isométricos
de portadores de espasticidade, alertando que nesta população as relações torque-atividade eletromiográfica não são
lineares. No presente estudo de caso, no entanto, os torques
isotônicos não foram mensurados, não permitindo então
qualquer confronto com a literatura.
O presente estudo, utilizando metodologia similar à de
Wang, Tsai e Chan [17], buscou inserir outras variáveis: 1)
velocidades de teste isocinético menores (1 e 10º/s) também
foram utilizadas; 2) o membro inferior sadio também foi
estudado; 3) tanto o torque flexor quanto o extensor foram
medidos e,4) foram considerados os efeitos imediatos da
corrente. O uso de velocidades de teste menores foi útil para
confirmar sua incapacidade de detectar a hipertonia. Incluir o
membro sadio na avaliação parece ser uma alternativa interessante para comparação. Os resultados dos torques isocinéticos
se aproximam aos achados de Wang, Tsai e Chan [17], embora
os valores da escala de Ashworth não mostraram alteração.
Conclusão
Sugestões para futuros trabalhos nesta vertente incluem
a replicação do estudo com uma amostra considerável, a
inclusão de medidas funcionais, sejam para a marcha ou alcance/preensão, medidas estas não aplicadas neste estudo de
caso por se tratar de um paciente já adaptado. Efeitos a longo
prazo do protocolo proposto ainda permanecem inexplorados
e também constituem uma lacuna a ser preenchida.
De modo diferente de outras intervenções, como a eletroestimulação percutânea, o bloqueio nervoso ou o uso de
drogas anti-espásticas, não existem relatos de que o procedimento utilizado no presente estudo tenha gerado efeitos
deletérios. Apesar de suas potencialidades, tal recurso tem
sido pouco utilizado na prática clínica.
12/3/2007 10:19:19
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29. van der Salm A, Veltink PH, IJzerman MJ, Groothuis-Oudshoorn KC, Nene AV, Hermens HJ. Comparison of electric
stimulation methods for reduction of triceps surae spasticity in
spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2006; 87(2):2228.
30. Tate OJ, Damiano DL. Torque-EMG relationships in normal and spastic muscles. Electromyogr Clin Neurophysiol
2002;42(6):347-57.
12/3/2007 10:19:19
Fisioterapia Brasil
(vol.8, nº2 março/abril 2007 - 81~152)
EDITORIAL
Sob a tutela do Grande Irmão, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................................................. 83
ARTIGOS ORIGINAIS
Análise eletromiográfica da influência do recrutamento muscular do fibular longo
no arco longitudinal comparando o biofeedback e a eletroestimulação neuromuscular,
Santiago Cattin Munho, Fabio Navarro Cyrillo, Camila Torriani ................................................................................................. 84
Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre a atividade eletrográfica do músculo
gastrocnêmio de ratos Wistar submetidos à lesão do nervo ciático,
Alexandre Ademar Hoeller, Edison Sanfelice André ....................................................................................................................... 89
Análise da excreção urinária de hidroxiprolina e do nível de dor em sujeitos com
lombalgia após alongamento na hidrocinesioterapia, Michelle Guiot Mesquita,
Lenita Caetano, Carlos Soares Pernambuco, Elirez B. Silva, Estélio Henrique Martin Dantas ....................................................... 99
Compressão manual torácica em pacientes com insuficiência respiratória aguda,
Bruna de Souza Sixel, Daniela Aires Lemes, Karina Alvitos Pereira, Fernando Silva Guimarães ................................................... 103
Impacto da fadiga nas atividades de vida diária de paciente portador de esclerose múltipla,
Belmira da Silva Cunha, Simone da Silva Soares, Nilce Helena do Nascimento ........................................................................... 107
Protocolo de reabilitação em pacientes no pós-operatório de luxação traumática
anterior do ombro, Andréia Basta, Heloisa Anhaia de A. Botelho,
Marcus Vinicius Grecco, Rodrigo J. Dini .................................................................................................................................... 112
Efeitos da terapia combinada comparados aos da corrente interferencial
e ao ultra-som no tratamento da cervicalgia crônica,
Cinthia Paris Rodrigues, Ligia Maria Facci .................................................................................................................................. 120
Alterações posturais induzidas por colchões de diferentes densidades,
Angelo Piva Biagini, Mário Antônio Baraúna, Roberto Sergio Tavares Canto,
Hugo Machado Sanchez, Graciana Lucia Grespan, Arley Andrade Teymeny ............................................................................... 126
Estudo comparativo da atividade antiinflamatória da laserterapia e do meloxicam,
Paulo César Tostes Campos Júnior, Marcus Vinícius de Mello Pinto, José Maria,
Rúbia Mara Gomes da Silva, Karla de Lima Garonci, Thiago Coelho .......................................................................................... 132
RELATOS DE CASO
O direito dos pacientes em consentir participar de pesquisas fisioterapêuticas,
Altair Argentino Pereira Júnior, Walter Celso de Lima ................................................................................................................. 136
Um ano de evolução da escoliose com RPG, Cristina Elena Prado Teles Fregonesi,
Claudia de Marco Valsechi, Maria Rita Masselli, Claudia Regina Sgobbi de Faria,
Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira....................................................................................................................................... 140
Tratamento fisioterapêutico de um paciente com lesão obstétrica de plexo braquial,
Letícia Amaro da Silveira Dornelles ............................................................................................................................................. 143
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .........................................................................................................................................148
EVENTOS.........................................................................................................................................................................150
24/4/2007 15:07:57
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 2 - março/abril de 2007
82
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. Dr. Esperidião Elias Aquim (Univ. Tuiuti – Paraná)
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Editor
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Jean-Louis Peytavin
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Ilustração da capa: Músculos profundos do pescoço: escalenos e músculos pré-vertebrais, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.
24/4/2007 15:08:02
83
Editorial
Sob a tutela do Grande Irmão
[email protected]
No momento inicial do curso de Recuperação funcional
baseada em evidências, que ainda ministro em cursos de pósgraduação, tenho o hábito de fazer uma aparente digressão:
remeto-me ao passado e lembro do filme o “Mágico de Oz”, para
falar sobre a importância da pergunta na pesquisa. Esclareço:
no filme, ao dar-se conta de que deveria encontrar a cidade encantada, a pequena Dorothy pergunta a Glenda (bruxinha boa)
por onde deveria começar para encontrar a tal cidade. A resposta
de Glenda: todo bom começo é sempre uma boa pergunta.
Analogia à parte, a idéia é mostrar que uma boa pesquisa tem
que ser sempre precedida de uma boa pergunta. Um exemplo
que dou no curso já é um clássico: será que existe relação entre
um programa X de televisão e o aumento do grau de violência
em crianças? Ato contínuo, antes de, no curso, trabalhar esse
exemplo (para descontração), lanço uma outra pergunta: Será
que o programa “Grande Irmão”, que a rede Globo insiste em
denominar de “Big Brother”, contribui para aumentar o grau de
idiotização e alienação de uma população? No contexto da aula,
uso os exemplos a fim de, didaticamente, ilustrar a importância
que uma boa pergunta representa para a uma boa pesquisa.
Aproveitando o fato de que, nos últimos dias, passei diante
do Hospital Egas Moniz, em Lisboa, - cujo nome me remete à
lobotomia e, derivativamente, para alienação imposta - estabeleço
o elo que precisava para dar o rumo, sem perder o prumo, para
este editorial. Tento, portanto, refletir, e espero também induzir
desde logo o leitor à reflexão, sobre o porquê de os resultados do
IBOPE para o “Grande Irmão” conseguirem alcançar tão incríveis
níveis de audiência. Satisfazer à curiosidade descobrindo o que faz o
vizinho ao lado sempre foi um divertido passatempo de pessoas que
viviam em comunidades menores. O habitar em um grande centro,
em edifícios de apartamentos que impõem um certo isolamento,
terminaria por se constituir em uma barreira natural que acabaria
por matar o hábito da curiosidade sobre alheia. Mas parece que as
idéias sobre as nossas privacidades andaram mudando e muito.
Afinal, de onde surgiu a idéia de alimentar toda uma população, ou parte dela, com a matéria prima bisbilhotice?
Em 1991, o projeto Biosfera II, precursor dos reality show,
retratava a experiência de um grupo de cientistas, com transmissão pela TV, que se isolaram em uma casa sobrevivendo apenas
ao que lá existia.
O surgimento da internet e das webcams otimizou a transmissão e permitiu que, em qualquer parte do mundo, o internauta
tivesse acesso, com permissão consentida, às imagens transmitidas desde a intimidade da casa do transmissor. A experiência
pioneira com a webcam deve ser creditada Jennifer Ringley.
O cinema também oferece a sua contribuição para o tema em
questão e o filme O show de Truman faz na telona uma releitura
de George Orwell.
De Volta ao “Grande Irmão” da aldeia global, e desde já
pedindo desculpas pelas heresias sociológicas que venha a cometer, tomo a ousadia de usar Weber para citar dois aspectos
relacionados a esse flagelo que vem tomando o nosso cotidiano,
já tão sobrecarregado de desgraças, e que devem ser considerados
para as futuras reflexões.
O primeiro desses aspectos refere-se ao poder, entendendo-se aqui o poder como as oportunidades que a aldeia global
utiliza para impor sua vontade sobre a vontade dos globalizados,
servindo-se “magnificamente” do fascínio que a mídia exerce
sobre os “lobotomizados”. O público alvo, aqui caracterizado
como pacientes metafóricos da técnica de Egas Moniz, aguarda
ansiosa e diariamente o desenrolar de mais um capítulo muito
bem editado mas que igualmente prima pelo grotesco
O outro aspecto seria a troca entre a aldeia global e o globalizado, que aponta para todo um complexo sistema de forma
de pagamento: você me oferece a oportunidade de compartilhar
de uma medíocre rotina do dia-a-dia de um grupo de pessoas
travestidas de pseudo-atores e, em contrapartida, eu assisto às
mediocridades ali transmitidas e, sobretudo, dou a minha contribuição financeira, telefonando para o programa e enchendo
as burras do cofre da fonte transmissora.
Estamos a ocupar um lugar de destaque como país cujos
habitantes quando lêem não sabem interpretar e sequer entender
o que leram. Sei que, de alguma forma, poderíamos direcionar
a qualidade técnica e operacional de nossos veículos televisivos,
que são concessões públicas, para, senão resolver, ao menos
minimizar tal problema descrito. Sei também que a solução está
muito longe dos programas de reality show.
Cá ao meu modo, tenho oferecido a minha contribuição,
omitindo propositalmente as indicações das citações que ocasionalmente utilizo em meus editoriais e, principalmente, escrevendo, para esta revista, textos que fogem à regra do esperado como
editorial de uma revista de fisioterapia. Desse modo, obrigo as
meninas e os gajos (influência lusitana também proposital) a
pesquisarem sobre os autores e a verem as coisas com um olhar
um pouco diferente daquele que fomos acostumados na área da
fisioterapia. Assim, espero, como dizia Foucault, que o olho não
permaneça nas coisas e se eleve até as visibilidades.
Que tal mudarmos a proposta da sociedade do futuro, preconizada no livro “1984”, tão atual em 2007, para uma sociedade
que possa fazer aquilo que pensa e que foi fruto da sua reflexão,
e não daquilo que nos é imposto, quase sempre como o resultado
de um reflexo condicionado?
*Professor Associado da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
24/4/2007 15:08:02
84
Artigo original
Análise eletromiográfica da influência
do recrutamento muscular do fibular longo
no arco longitudinal comparando o biofeedback
e a eletroestimulação neuromuscular
Electromyographic analysis of influence of the muscular recruitment
of the long fibular in the longitudinal arch comparing the biofeedback
and the electrical neuromuscular stimulation
Santiago Cattin Munho, Ft.* Fabio Navarro Cyrillo**, Camila Torriani**
*Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas - UniFMU **Professor da UniFMU
Resumo
Abstract
Objetivo: Este trabalho teve como objetivo verificar a influência
do músculo fibular longo no arco longitudinal, e identificar qual
dos dois recursos é mais eficaz para o recrutamento muscular: o
biofeedback ou a eletroestimulação neuromuscular. Métodos: Seis
indivíduos foram selecionados e submetidos a uma avaliação dos
arcos plantares no plantígrafo. Para a avaliação da atividade muscular
do fibular longo foi utilizada a eletromiografia de superfície. Além
destas avaliações, foi realizada a medida da distância do primeiro
metatarso e do arco plantar até o solo. De forma randomizada, os
indivíduos foram divididos em dois grupos: um grupo fez o recrutamento através do biofeedback eletromiográfico e o outro realizou
a eletroestimulação neuromuscular. Após 10 sessões, foi realizada
uma reavaliação no plantígrafo, no eletromiógrafo e das distâncias
do primeiro metatarso e do arco plantar até o solo. Resultados: apesar
de os dados não terem significância estatística, os resultados sugerem
que o biofeedback é mais efetivo no recrutamento do fibular longo
que a EENM e que este músculo influencia no aumento do arco
plantar. Conclusão: os resultados observados sugerem que para a
amostra estudada, o músculo fibular longo tem ação na elevação do
arco plantar e que o tratamento com biofeedback eletromiográfico
terapêutico foi mais efetivo comparado com a EENM.
Objective: The objective of this work is to verify the influence
of the long fibular muscle in the longitudinal arch and to identify
which method, either neuromuscular electrical stimulation (NMES)
or biofeedback therapy, is more effective for the muscle recruitment.
Methods: Six subjects were selected and submitted to a plantar arch
assessment in the “plantigraphyc”. To evaluate long fibular muscle
activity, it was used the surface electromyography. The distance of
the first metatarsal and the plantar arch until the ground was also
evaluated. The individuals were divided into two randomized groups:
one made the recruitment with electromyography biofeedback and
the other with NMES. At the end of 10 sessions, it was performed
another evaluation in the “plantigraphyc”, with the electromyography and the distances of first metatarsal and the plantar arch until
the ground were taken. Results: Despite the samples did not have
statistical importance, the results suggest that the biofeedback is
more effective in the recruitment of long fibular muscle than neuromuscular electric stimulation and also that muscle has influence
in the plantar arc increase. Conclusion: The results suggest that, for
the samples studied, the long fibular muscle elevates the plantar
arch and the treatment with electromyography biofeedback is more
effective recruiting this muscle than the neuromuscular electric
stimulation.
Palavras-chave: eletromiografia, arco plantar, tratamento, postura.
Key-words: electromyography, plantar arch, treatment, posture.
Recebido em 16 de agosto de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Santiago Cattin Munhos, Rua Benjamin de Oliveira, 450/36 Brás, 03006-020 São Paulo SP, Tel: (11) 3326-2744,
24/4/2007 15:08:02
Introdução
O pé é uma estrutura consideravelmente pequena, quando
comparada com o quadril, porém, bem mais complexa. Composto por 26 ossos e inúmeros ligamentos dispostos no compartimento medial, lateral, anterior e posterior, destacam-se o talo
fibular e o deltóide, que ligam o pé à fíbula e a tíbia e limitam os
movimentos de inversão e eversão, respectivamente [1,2].
As articulações do pé envolvem os ossos tarsais, metatarsais
e as falanges. As articulações intertársicas mais importantes
são a articulação transversa do tarso (articulações calcaneocubóidea e taloclacaneonavicular) e a articulação talocalcânea
(subtalar). Além disto, 12 músculos intrínsecos e outros 11
agem sobre o pé [3,4].
O plano de movimento do tornozelo é sagital, possibilitando
os movimentos simples de flexão plantar e flexão dorsal [5,2].
A articulação que permite os movimentos de eversão e inversão é a calcâneotalar, com medida passiva entre 4 e 5 graus,
em indivíduos jovens para a eversão, sendo que o excesso desse
movimento pode deixar o pé valgo [1,3,4].
Os arcos plantares são formados pelos ossos do tarso e
metatarsos, no qual 2 deles, os arcos longitudinal medial e
lateral, estendem-se desde o calcâneo até os metatarsos e os
ossos do tarso. O arco transverso é formado pelas bases dos
metatarsos.
O pé plano ou pé valgo é caracterizado pelo desabamento do
arco plantar [6,5]. Esse desabamento pode ocasionar alterações
importantes, pois a descarga de peso no pé se altera e muda os
eixos das articulações, ocasionando desequilíbrios articulares
e musculares em todo o membro inferior, o que pode gerar
compensações no joelho e posteriormente no quadril [7].
O biofeedback pode ser definido como uma retroalimentação de informações. O Biofeedback eletromiográfico utiliza
um equipamento para revelar ou informar ao usuário, de
forma visual e/ou auditiva os eventos fisiológicos que ocorrem,
durante a contração muscular, possibilitando o controle e
modificação destes eventos [8,9]
A atividade muscular, dados goniométricos, eletrocardiograma, temperatura dérmica, freqüência cardíaca são exemplos
de eventos fisiológicos que podem ser monitorados e usados
terapeuticamente [10].
O biofeedback pode ser usado para o paciente estimular e
recrutar um maior número de fibras de um músculo, ou para
relaxar um músculo hiperativo [10-12].
O biofeedback é mais comumente usado para o tratamento de incontinência urinaria, porém, não há muitos trabalhos
com o uso do recurso no tratamento de problemas posturais
como escoliose, pé plano ou cavo [11].
O objetivo deste trabalho foi verificar se o músculo fibular
longo apresenta influência no arco longitudinal do pé, identificando qual recurso entre o biofeedback eletromiográfico e a corrente elétrica possibilitam melhor recrutamento do músculo.
A literatura descreve que o desabamento do pé pode trazer
conseqüências agravantes para todo o membro inferior, e
85
por este motivo é de suma importância saber quais músculos
podem ser recrutados para conter o desabamento deste arco
e aumentar sua curvatura. Alguns laboratórios de marcha
utilizam o fibular longo para trabalho com arcos desabados.
Este trabalho foi realizado no laboratório de biofeedback
da clínica de fisioterapia do FMU. Seis indivíduos foram
selecionados segundo os critérios de exclusão (não poderiam
apresentar história de fratura no pé e nem apresentar frouxidão
ligamentar). Os sujeitos foram submetidos a uma avaliação
postural em simetógrafo e avaliação dos arcos plantares no
plantígrafo. Para avaliação da atividade muscular do fibular
longo, foi utilizada a eletromiografia de superfície com o
aparelho da marca Miotec® modelo Miotool 400 de 4 canais.
Foi feita assepsia da região e colocação do eletrodo, segundo
Seniam, que era circular, pré-geldado, de Ag/ClAg da marca
Meditrac®.
Além desta avaliação, foi realizada a medida da distância
do primeiro metatarso e do arco plantar até o solo.
Os indivíduos foram divididos, aleatoriamente, em dois
grupos: um fez o recrutamento por meio de biofeedback
eletromiográfico, com séries de dez repetições, dez segundos
de contração e dez segundos de repouso; e o outro grupo
realizou a eletroestimulação neuromuscular com o aparelho
da marca Quark, com freqüência de 80Hz, em um período
de sustentação de dez segundos e repouso de dez segundos,
em uma serie de dez repetições.
Os dois grupos realizaram o recrutamento por cinco semanas, duas vezes por semana, com os mesmo parâmetros,
totalizando um total de dez sessões cada.
Ao término das dez sessões foi realizada uma reavaliação
nos mesmos parâmetros anteriores.
Resultados
Foi utilizada uma técnica não paramétrica de medidas
repetidas para dados ordinais. Esta abordagem permite que
sejam realizadas as duas comparações citadas anteriormente.
Foram verificadas também a existência de interação nos resultados, ou seja, comportamentos diferenciados em função de
uma outra variável. Desta forma, a interação pode indicar que
os grupos apresentam comportamentos diferenciados de acordo com o momento observado, e pode também indicar que
há diferenças entre os tempos para determinado(s) grupo(s),
porém para outro(s) não há. Para todas as comparações, foram
consideradas haver diferenças quando o resultado do teste
apresentou nível descritivo abaixo de 0,05 (p-valor < 0,05),
ou seja, o nível de significância adotado foi de 5%.
Por se tratar de variáveis quantitativas, nas descritivas
foram utilizadas médias e medianas, para resumir as informações, e desvios-padrão, mínimo e máximo para indicar a
variabilidade dos dados.
24/4/2007 15:08:03
86
Tabela I - Descritivas para as médias dos grupos.
Tabela III - Descritivas para os valores máximos nos Grupos (segundo modo).
Média inicial
Média final
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Grupo
Biofeedback
44,3
40,9
22,7
23,4
68,5
58,5
59,0
1,1
57,2
59,3
EENM
49,8
49,4
1,1
49,0
51,1
50,0
51,7
3,3
46,2
52,0
Grupo
Biofeedback EENM
Média
Mediana
Valor máximo
Desvio Padrão
inicial
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Valor máximo final Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
158,2
141,0
109,2
58,6
275,0
173,0
222,0
130,2
25,5
271,6
195,3
187,0
62,9
137,0
262,0
192,7
198,0
74,1
116,0
264,0
Efeito de interação: p-valor = 0,337
Efeito de interação: p-valor =1,000
Diferenças entre os momentos (início e reavaliação): p-valor = 0,150
Diferenças entre os grupos: p-valor = 0,273
Por meio dos resultados acima foi possível notar que não
houve diferenças entre os momentos (p > 0,05), nem entre
os grupos (p > 0,05), porém há fortes evidências de que as
diferenças não tenham sido encontradas devido ao baixo
tamanho de amostra.
Observando as estatísticas descritivas, observou-se que
para o grupo que utilizou o Biofeedback os valores substancialmente aumentaram mais quando comparados com a
estimulação neuromuscular.
Pelas descritivas, notou-se que para o grupo que utilizou
o Biofeedback, em geral, os valores máximos foram maiores
do que o grupo EENM em qualquer um dos momentos.
Há indicações também que para o grupo Biofeedback, em
média, os valores máximos foram maiores na reavaliação do
que no início.
Tabela II - Descritivas para os valores máximos nos Grupos (primeiro modo).
Valor máximo
inicial
Valor máximo
final
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Grupo
Biofeedback
158,2
141,0
109,2
58,6
275,0
156,2
221,0
113,2
25,5
222,0
EENM
195,3
187,0
62,9
137,0
262,0
192,7
198,0
74,1
116,0
264,0
Observando as estatísticas descritivas, foi possível observar
que o grupo que utilizou o Biofeedback apresentou valores
máximos maiores do que o grupo EENM em qualquer um
dos momentos.
Tabela IV - Descritivas para os desvios padrões dos grupos.
Desvio Padrão
- inicial
Desvio Padrão
- final
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Grupo
Biofeedback
33,8
37,5
21,0
11,1
52,7
57,9
58,0
8,1
49,8
66,0
EENM
48,4
49,1
1,2
47,1
49,1
46,5
52,0
17,6
26,9
60,7
Para a comparação das diferenças das medidas arco solo,
também devido ao baixo tamanho de amostra, foi utilizado
o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Não foi possível
observar diferenças significativas (p > 0,05), porém verificou-se fortes evidências de que o grupo com Biofeedback
apresentou maior aumento do início para o final do estudo,
e além disto os valores encontrados para o grupo que usou
EENM, as diferenças foram bastante baixas.
24/4/2007 15:08:03
Tabela V - Médias de início e reavaliação encontradas entre os
grupos.
Média inicial
Média
Mediana
Desvio Padrão
Mínimo
Máximo
Grupo
Biofeedback
14,23
16,30
22,77
-9,50
35,90
EENM
0,13
2,30
4,37
-4,90
3,00
p-valor = 0,513
Tabela VI - Da distância da cabeça do 1º metatarso e do arco até
o solo.
Grupo Biofeedback
Antes
Indivíduo 1
Indivíduo 2
Indivíduo 3
Média
0,4cm
0,4cm
0,3cm
0,36cm
Depois
1,6cm
1,3cm
1,8cm
1,56cm
0,6cm
0,5cm
0,4cm
0,5cm
1,8cm
1,4cm
2,0cm
1,73cm
Tabela VII - Da distância da cabeça do 1º metatarso e do arco
até o solo.
Grupo EENM
Antes
Indivíduo 1
Indivíduo 2
Indivíduo 3
Média
0,3cm
0,7cm
0,4cm
0,46cm
Depois
1,3cm
2,0cm
1,6cm
1,66cm
0,4cm
0,6cm
0,4cm
0,46cm
1,3cm
2,0cm
1,7cm
1,7cm
Discussão
A partir dos resultados observados, o estudo sugere que
o músculo fibular longo parece auxiliar no aumento do arco
longitudinal, mesmo sabendo que ele não é o principal músculo responsável por esta atividade [13].
Kapandji [13] descreve que existem quatro músculos
responsáveis pelo aumento do arco plantar, o tibial posterior
que é o principal auxiliado pelo fibular longo, flexor do hálux
e adutor do hálux e que estes músculos são os responsáveis
pela sustentação prolongada do arco plantar. Já Bienfait [14]
segue uma linha de raciocínio contraria, dizendo que o arco
plantar é sustentado pela aponeurose plantar e seus ligamentos
e que os músculos apenas amortecem as pressões impostas ao
arco. Ambos concordam que o músculo tibial posterior é um
músculo que age diretamente na elevação do arco plantar,
contudo Bienfait acredita que somente os músculos quadrado
plantar, flexor curto dos dedos e flexor curto do hálux auxiliam
o tibial posterior.
Seguindo Kapandji, este trabalho mostrou que mesmo o
fibular longo, não sendo o principal músculo a elevar o arco
plantar, é um músculo atuante neste fundamento [13].
O músculo tibial posterior não pôde ser recrutado, neste
trabalho, por ser um músculo profundo e de difícil captação
de atividade pela eletromiografia de superfície.
87
Alguns trabalhos como os de Basmanjian, Colborne e
Intiso [15-17] mostram que a utilização do biofeedback terapêutico no músculo fibular longo é efetivo para pacientes que
apresentam o pé caído decorrente de lesões neurológicas.
Apesar do número de indivíduos não ter sido suficiente
para verificar-se significância estatística, pode-se observar que,
em todo momento, o biofeedback terapêutico mostrou-se
mais efetivo no recrutamento muscular quando comparado
à EENM, tanto para aumento da atividade muscular quanto
para o aumento do arco plantar.
Considerando a média de cada grupo, o grupo que realizou o trabalho com biofeedback antes do tratamento tinha a
distância de 0,36cm da cabeça do primeiro metatarso ao solo
e 1,56cm do meio do arco plantar ao solo, após o trabalho
de recrutamento muscular essa distância passou a ser em
média de 0,5cm na primeira medida e 1,73cm na segunda.
Enquanto o grupo que fez o recrutamento com EENM, antes
do tratamento apresentava em média uma distância de 0,46cm
da cabeça do primeiro metatarso ao solo e 1,66cm do meio
do arco plantar ao solo, e após o trabalho de recrutamento
manteve-se a média de 0,46cm na primeira medida e 1,7cm
na segunda medida.
Também observou-se um aumento na distância ente o
1ºmetatarso ao solo, sendo que a medida na média, antes do
tratamento com Biofeedback, era de 0,36cm e após passou
a ser de 0,5cm, um ganho de 0,14cm. E a medida média do
grupo que se tratou com EENM, inicialmente, era de 0,43cm
passando a ser de 0,5cm após tratamento, havendo um ganho
de 0,07cm. Esse ganho pode ser notado quando foi feita uma
nova avaliação no plantígrafo, mostrando que a parte medial
do pé não tocava tanto o solo quanto na 1ª avaliação.
Seria importante fazer uma nova media, seis meses após
esse tratamento, para verificar se o aumento do arco foi definitivo ou se apenas temporário, podendo, assim, afirmar se
a musculatura auxilia ou não na sustentação do arco plantar
como acredita Kapanji.
Conclusão
Embora o número de amostras não tenha sido suficiente
para validação estatística, os resultados observados sugerem
que, para a amostra estudada, o músculo fibular longo possui
ação na elevação do arco plantar e que o tratamento com biofeedback eletromiográfico terapêutico pode ser mais efetivo
no recrutamento muscular do que a EENM.
Vale lembrar que a continuação deste trabalho com um
número maior de indivíduos e com um tempo mais prolongado de recrutamento se mostra importante para a confirmação
da hipótese levantada.
Referências
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Artigo original
Efeitos do laser de baixa intensidade HeNe sobre
a atividade eletrográfica do músculo gastrocnêmio
de ratos Wistar submetidos à lesão do nervo ciático
The effects of low-power HeNe laser on the eletrographic activity
of the gastrocnemius muscle in Wistar rats submitted
to sciatic nerve injury
Alexandre Ademar Hoeller*, Edison Sanfelice André, D.Sc.**
*Ft, Curso de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau - Bolsista PIBIC/CNPq: 2004/2005, Laboratório de Fisioterapia
Neurológica Experimental - LFNE, **Ft, Departamento de Fisioterapia da Universidade Regional de Blumenau, Laboratório de
Fisioterapia Neurológica Experimental - LFNE
Resumo
Abstract
O presente estudo teve como objetivo avaliar os efeitos do laser
de baixa intensidade HeNe sobre a regeneração nervosa periférica
em ratos Wistar, submetidos à lesão por esmagamento do nervo
ciático, utilizando como instrumento de investigação a eletromiografia (EMG) do músculo gastrocnêmio. Foram utilizados 8 ratos,
divididos em um grupo controle (não irradiado pelo laser) e um
grupo irradiado diariamente, durante 28 dias. Os registros do EMG
foram efetuados no período pré-operatório, e no 1o, 7o, 14o, 21o, e
28o dia pós-operatório. As aplicações diárias de laser (28 dias consecutivos) foram iniciadas no 1o dia pós-operatório, através da técnica
pontual com uma dose de 9 J/cm2. Como resultado, observou-se
que as médias espectrais das potências das freqüências do EMG do
grupo irradiado mostraram-se menores se comparadas ao grupo
controle, além de apresentar maior organização e homogeneidade
dos potenciais musculares analisados, indicando maior capacidade
de regeneração nervosa periférica. Resultados significantes também
foram observados na comparação das potências, segmentadas por
bandas de freqüência, entre o período pré-lesão e os dias pós-lesão
do grupo controle e do grupo irradiado, quando o animal encontrava-se andando. Os resultados obtidos sugerem que o laser de baixa
intensidade favoreceu o processo de regeneração nervosa periférica,
comprovando que, juntamente aos dados histológicos e funcionais
da marcha obtidos previamente, o laser de baixa intensidade é
capaz de acelerar o processo de regeneração do nervo ciático após
axoniotmese em ratos Wistar.
The aim of the present study was to evaluate the process of
peripheral nerve regeneration in rats submitted to a crush lesion of
the sciatic nerve under the effects of the low-power laser (HeNe),
using the gastrocnemiu’s electromyography as an instrument of
investigation. Eight male Wistar rats were used, divided in two
groups: a group control (not irradiated with laser) and a group
irradiated everyday with the laser HeNe, during 28 days. The EMG
acquisitions were made in the pre-operative period, in the first postoperative day after the crush injury, and in the 7th, 14th, 21st and
28th day after surgery. The daily laser applications were initiated
on first postoperative day, using the punctual technique (5 points),
with a dose of 9 J/cm2. Was observed that the averages of the power
spectrum of the laser group was lower in relation to the control
group, presenting organized and homogeneity muscle potentials,
indicating an important capacity of peripheral nerve regeneration.
Significant results was observed too in the comparison of potentials
segmented for frequency bands, between the pre-crush period and
in the postoperative days after crush injury, on the control and laser
group, while the animal was walking. These results suggest that the
low-power laser favored the sciatic regenerative process, proving
that, together with previous histological and functional data, the
low-power laser is able to accelerate the sciatic nerve regeneration
after axonotmesis in Wistar rats.
Key-words: Peripheral nervous system, electromyography, lowlevel laser, nerve regeneration, sciatic nerve.
Palavras-chave: sistema nervoso periférico, eletromiografia, laser
de baixa intensidade, regeneração nervosa periférica, nervo ciático.
Recebido 21 outubro 2005; aceito 15 de dezembro de 2006.
Endereço para correspondência: Prof. Dr. Edison Sanfelice André, Universidade Regional de Blumenau – FURB, Centro de Ciências da Saúde,
Departamento de Fisioterapia, Laboratório de Fisioterapia Neurológica Experimental – LFNE, Rua Antônio da Veiga, 140, 89010-971 Blumenau SC,
Tel: (47) 3321-0287, E-mail: [email protected], homepage: http://home.furb.br/sanfelice
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Introdução
Os meios de mensuração da regeneração nervosa são vastos, podendo-se citar além de índices funcionais [10] e estudos
histomorfométricos [11], a eletromiografia (EMG). Este
método envolve a detecção, a amplificação e a apresentação
das flutuações elétricas correspondentes à atividade muscular. Esses sinais são diminutos, mas se amplificados, podem
ser visualizados em um osciloscópio ou tela de computador,
ouvidos por intermédio de um alto-falante ou, ainda, registrados em gráficos [12]. Em sentido restrito, o termo eletromiografia envolve tanto o registro dos potenciais de ação de
fibras musculares sob as condições do movimento voluntário
quanto à observação de potenciais de ação espontâneos, caso
estes estejam presentes, registrando as fibras musculares em
repouso [13].
Pelo fato de as agressões aos nervos provocarem diferentes
comprometimentos na interação nervo-músculo, a eletromiografia torna-se um método importante para análise da
regeneração nervosa periférica. Comumente, no período
pós-lesão, ao exame eletromiográfico, observa-se que a amplitude do potencial evocado fica diminuída, e isso se deve
ao fato de os axônios perderem sua capacidade de conduzir
potenciais funcionais através da zona lesionada. Por outro
lado, se a membrana de um músculo está instável devido a
uma desnervação, suas fibras se tornam hipersensíveis à acetilcolina, e sobrevém a fibrilação e o aumento da amplitude dos
potenciais musculares por atividade espontânea. Se o músculo
for reinervado, são registrados potenciais musculares de amplitude maior que a normal, devido aos axônios inervarem um
número maior do que o normal de fibras musculares. Com
o passar do tempo, esses potenciais tendem a ser refinados e
somente a atividade resultante da interação nervo-músculo
pode ser captada pelo EMG [14].
Estudos anteriores do nosso laboratório [15] e de outras
fontes mostraram que aplicações de laser de baixa intensidade
podem ocupar uma importante posição na lista de recursos
terapêuticos empregados na regeneração nervosa periférica.
Apesar disso, esses estudos se ocuparam, principalmente,
em avaliar aspectos morfológicos e comportamentais de tal
condição e não os eletrofisiológicos. Assim, tendo como base
os registros eletromiográficos do músculo gastrocnêmio, buscou-se avaliar as repercussões do laser HeNe na regeneração
do ciático esmagado mecanicamente ao longo de 28 dias de
experimentação.
Freqüentemente o homem é exposto a situações traumáticas ou patológicas que ocasionam lesões no sistema nervoso
periférico. Há anos cientistas do mundo inteiro buscam ampliar o entendimento sobre o processo de regeneração nervosa,
tentando encontrar, através de diversos recursos terapêuticos,
a forma ideal para que um nervo lesionado possa voltar a
apresentar sua total funcionalidade [1].
Após a lesão nervosa periférica, a capacidade de regeneração
e do retorno funcional das conexões dos vários axônios é dependente do local, do tipo de lesão e da distância para transpor a
lesão e alcançar seus alvos [2]. Pelo fato dos neurônios periféricos terem axônios longos e corpos celulares pequenos, a maioria
das lesões do sistema nervoso periférico envolve danos axonais.
A transecção de um axônio, ou agudamente por uma incisão
ou mais lentamente por compressão, é chamada de axotomia
e suas conseqüências deletérias são inúmeras [3].
Segundo Stoll e Muller [4], após a lesão por esmagamento,
ocorre degeneração walleriana dos segmentos distais dos axônios, que envolve a remoção de debris axonais e mielínicos.
O esmagamento do nervo rompe o axônio, mas a membrana
basal da célula de Schwann que cerca a fibra nervosa fica intacta, fornecendo as pistas para guiar os axônios em regeneração.
Após o estabelecimento do contato com a periferia, as células
de Schwann iniciam a mielinização das fibras em regeneração e a reinervação é finalizada. Existem várias diferenças na
estrutura da fibra nervosa remielinizada se comparada aos
axônios intactos, e uma completa remielinização é essencial
para a completa restauração das funções do sistema nervoso
periférico [5].
O nervo ciático de ratos é comumente utilizado como
modelo de estudos sobre a regeneração nervosa periférica por
ser um tronco nervoso com comprimento e espaço adequado
para a manipulação cirúrgica e a introdução de enxertos ou
outro material. O nervo ciático divide-se acima da fossa poplítea em três ramificações: ramo tibial, ramo fibular e ramo
sural. Cada ramificação conduz diferentes proporções de
axônios motores, sensoriais e autonômicos para os músculos,
receptores da pele e vasos sanguíneos ou glândulas, localizados
em territórios específicos da pata posterior do roedor [2,6],
permitindo estudos neurofisiológicos em diferentes níveis.
Métodos que visem aumentar ou a acelerar a regeneração
nervosa são necessários, sendo que a degeneração é inevitável
nas varias lesões nervosas periféricas [7]. Nesse contexto,
inúmeras pesquisas foram realizadas com intuito de analisar
os efeitos da laserterapia de baixa intensidade sobre o sistema
nervoso periférico de animais, obtendo uma série robusta de
resultados favoráveis (para revisão recente, vide: [8]). Numa
série elegante de experimentos, Rochkind et al. [9] demonstraram que aplicações transcutâneas de laser HeNe favoreciam
a regeneração axonal e preveniam o desaparecimento dos
pericários de neurônios motores no corno anterior da medula
espinhal e de neurônios sensoriais no gânglio da raiz dorsal.
Material e métodos
Foram utilizados 8 ratos adultos (300 g) machos da linhagem Wistar fornecidos pelo Biotério Central da Universidade
Regional de Blumenau. Os animais foram alojados no biotério
setorial do Laboratório de Fisioterapia Neurológica Experimental (LFNE), sendo acondicionados em gaiolas individuais,
em temperatura ambiente controlada (~22o C), com ciclo
claro-escuro de 12h (07h00-19h00 – claro sob luz artificial)
e recebendo água e ração ad libitum. Após duas semanas de
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ambientação, os animais foram aleatoriamente divididos em
dois grupos distintos: Grupo HeNe (n = 4) submetido à lesão
nervosa periférica seguida de irradiação diária, durante 28 dias,
de laser HeNe; Grupo Controle (n = 4) submetido à lesão
nervosa por esmagamento e não irradiado com laser HeNe.
Os dois grupos sofreram, também, a implantação crônica de
eletrodos bipolares no músculo gastrocnêmio direito para a
coleta dos potenciais eletromiográficos. Durante os procedimentos cirúrgicos todos os animais receberam uma dose de
0,3 ml/100g de cloridrato de cetamina em associação a uma
dose fixa de 0,1 ml de xilazina via intraperitoneal. Todos os
procedimentos aqui descritos foram realizados mediante aprovação do Comitê de Ética na Experimentação com Animais
da Universidade Regional de Blumenau (CEEA-FURB) sob
o número 014/04.
Figura 1 - Alguns passos da cirurgia de implante do sistema de
EMG no músculo gastrocnêmio do rato. A) Liberação de fáscias da
região da coxa e dorso do animal. B) Inserção de uma agulha no
músculo gastrocnêmio utilizada para transpassar o eletrodo de EMG
no ventre lateral, e posteriormente medial, do músculo do rato. C)
Final da cirurgia, fixação do conector cefálico através de sutura e
adição de acrílico autopolimerizante. D) Situação de registro com
o animal conectado ao sistema de aquisição.
Implantação dos eletrodos
Após a constatação da profundidade desejada de anestesia
(ausência de reflexos de retirada da pata frente ao pinçamento
das pregas interdigitais) executou-se a tricotomia do escalpo
e de todo o membro posterior direito. Após, executaram-se
duas incisões nas mesmas regiões, permitindo a exposição da
calota craniana e do músculo gastrocnêmio. Na seqüência,
foram implantados eletrodos bipolares confeccionados com
fio isolado de liga de níquel-cromo (0,06 mm de diâmetro)
nos ventres do músculo gastrocnêmio. Os eletrodos foram
soldados em uma das extremidades de um fio flexível que
percorria subcutaneamente o dorso do animal até o limite
da incisão da pele do crânio onde, por sua vez, era soldado a
um conector. Para que os eletrodos pudessem ser implantados
no gastrocnêmio, foi utilizada uma agulha hipodérmica que,
depois de inserida no ventre, servia como guia de passagem
para o eletrodo. Após a fixação dos eletrodos no músculo,
procederam-se três trepanações nas quais foram fixados três
microparafusos que serviram de âncora para o conector
elétrico. Depois de posicionados, os microparafusos e o conector foram colados com acrílico autopolimerizante de uso
odontológico, permitindo a fixação definitiva do conector ao
crânio do animal. Ao final desses procedimentos, os animais
receberam aplicação tópica de antiflogístico e antibiótico
nos dois campos cirúrgicos, e foram mantidos em ambiente
aquecido até a recuperação completa da anestesia.
Lesão do ciático
Dois dias após a implantação dos eletrodos, foram coletados 20 minutos contínuos de EMG contendo diferentes
estados comportamentais, incluindo momentos de relaxamento (animal imóvel e em vigília relaxada) e de deambulação
dentro da gaiola de registro. Depois da coleta, os animais
foram anestesiados e o nervo ciático direito foi estrangulado
por 30 segundos com o auxílio de uma pinça hemostática
(para detalhes dessa cirurgia, vide [15]).
Aplicações de laser
Vinte e quatro horas após a lesão do ciático, os animais
do grupo HeNe foram irradiados diariamente com o laser
HeNe (632,8 nm, vermelho visível, emissão contínua,
3mW de potência nominal, marca KLD, série LHN 879)
com uma dose de 9 J/cm2 com técnica pontual de 5 pontos
longitudinais de acordo com o trajeto do nervo, de proximal
para distal, durante 28 dias consecutivos. O grupo controle
foi submetido aos mesmos procedimentos de irradiação, mas
com o aparelho desligado.
Registro do EMG
Tanto no período pré-estrangulamento quanto nos dias 1,
7, 14, 21 e 28 após o estrangulamento do ciático, os animais
foram acondicionados em uma gaiola metálica e conectados,
por meio de um cabo flexível, a um sistema digital de aquisição
e análise de sinais biológicos (MP-100/WSW, Biopac, Inc.).
Esse sistema foi configurado para obter um ganho de sinal
de 1000x, com filtro Butterworth de 2a ordem para atenuar a
interferência provocada pela freqüência da rede comercial (60
Hz), e taxa de amostragem de 200 Hz. Então, durante um
período de 20 minutos, registrou-se o EMG acompanhado de
anotações dos comportamentos do animal dentro da gaiola.
Ao final dos experimentos, todos os traçados eletromiográficos foram submetidos à averiguação minuciosa para a
separação de trechos de 20 segundos referentes aos comportamentos de máxima e de mínima atividade comportamental, que deveriam ser submetidos à transformada rápida
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de Fourier, e à demodulação complexa para a obtenção da
freqüência e da amplitude instantâneas. Após esse processo,
os dados da análise espectral (Fourier) foram segregados em
bandas de potência de 10 em 10 Hz, desde zero até 50 Hz.
Os dados dessas bandas de freqüência, então, foram inseridos
em planilha eletrônica para análise estatística.
Apesar de terem sido feitos registros em diferentes dias, serão
apresentados, apenas, os resultados referentes ao 21º e ao 28º dia,
pois foram nesses em que encontramos diferenças marcantes.
A Figura 2 caracteriza-se por apresentar um sinal eletromiográfico típico de um animal sadio, demonstrando amplitudes
e freqüências compatíveis com a integridade do binômio
nervo-músculo. Na Figura 2A observam-se, num trecho de 20
segundos, os potenciais de ativação relacionados ao caminhar
do animal, seguidos de potenciais em repouso. Em 2B nota-se
uma atividade elétrica intensa, com ondas monofásicas, trifásicas e polifásicas de grande amplitude, positivas e negativas. Em
2C o sinal caracteriza-se por apresentar uma atividade elétrica
diminuída, sendo que as ondas apresentam amplitudes visivelmente menores. Na análise espectral (2D e 2E) observa-se uma
homogeneidade das amplitudes das espículas nas freqüências
de 0 a 50 Hz, nos períodos de atividade e repouso, salientando
o fato de que no período em atividade destaca-se um pico de
maior potência (~3,2 x 10-7 μV2/Hz) na freqüência de 25 Hz,
enquanto no período em repouso, as amplitudes são menores,
com picos de ~3,6x10-9μV2/Hz nas freqüências aproximadas de
5 a 10 Hz e picos homogêneos nas freqüências de 10 a 30 Hz..
Em ambos os espectros de freqüência (2D e 2E) observam-se
diminuições das espículas entre as freqüências de 40 a 50 Hz.
Em 2F Observam-se amplitudes de até 15 μV compatíveis com
alta atividade muscular durante a deambulação.
Figura 2 - Registro eletromiográfico coletado antes da lesão do ciático.
A) Trecho de 20 segundos contendo atividade muscular intensa e
diminuta (destaques). B) Segmento de 2 segundos destacado do trecho
A, caracterizado por ser um período onde animal está caminhando.
C) Segmento de 2 segundos destacado retirado do trecho A, onde o
animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqüência referente
ao trecho B. E) Espectro de freqüência referente ao trecho C. F)
Amplitudes instantâneas do segmento A.
Figura 3 - Registro eletromiográfico de um animal do grupo controle,
no 21o dia após a lesão do nervo ciático. A) Trecho pré-selecionado
com 20 segundos de um registro de EMG com duração de 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal
encontra-se caminhando. C) Segmento de 2 segundos retirado do
trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de
freqüência referente ao trecho B. E) Espectro de freqüência referente
ao trecho C. F) Amplitudes instantâneas do segmento A.
Visando comparar as possíveis diferenças existentes entre
as bandas de freqüências do EMG dos dois grupos experimentais, utilizou-se a análise de variância (ANOVA de uma
via). Além disso, comparações intra-grupo entre os dias pósestrangulamento e o momento pré-lesão foram realizadas de
maneira pareada, através do teste t de Sudent. Como nível
de significância optou-se por p < 0,05.
Resultados
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Na Figura 3, são expostas as características eletromiográficas
de um animal com lesão nervosa periférica após 21 dias, referentes ao grupo não irradiado pelo laser HeNe. É possível constatar
um posicionamento diferente da atividade mioelétrica, notando
que os potenciais musculares encontram-se alterados em relação
à Figura 2. Em 3A o traçado é composto de um sinal heterogêneo, com variação das amplitudes inclusive no período em
repouso. Em 3B observa-se maior atividade eletromiográfica,
com a presença de espículas bifásicas agudas. Em 3C o trecho
apresenta uma atividade elétrica diminuída em relação ao trecho
de ativação, apesar de encontra-se aumentada em relação ao
registro de repouso do período pré-lesão de animais do mesmo
grupo (Figura 2). Em 3D observa-se uma homogeneidade
maior dos picos de freqüência em relação ao gráfico 3E, sendo
que as maiores espículas permanecem no valor aproximado de
0,6 x 10-7μV2/Hz, indicando maior organização das unidades
motoras no período de ativação da fibra muscular. Em 3E
observa-se grande variação dos picos de freqüência indicando
desorganização dos potenciais de ação pelas unidades motoras
no período em que o animal encontra-se em repouso. Em 3F
observam-se amplitudes de até 9 μV nos momentos de intensa
atividade muscular.
Na Figura 4 são apresentados os sinais eletromiográficos
característicos produzidos após 28 dias da lesão do ciático do
grupo não irradiado pelo laser. Torna-se nítida a desorganização
do sinal, com potenciais emitidos espontaneamente, distribuídos
ao longo do traçado, apresentando amplitudes de magnitudes
variadas, positivas e negativas. Em 4B observa-se uma maior
atividade do traçado, com a presença de espículas monofásicas
agudas. Em 4C o traçado apresenta uma atividade elétrica diminuída em relação ao trecho de ativação, apesar de encontra-se
aumentada em relação ao registro de repouso do período prélesão de animais do mesmo grupo. Em 4D observa-se uma maior
homogeneidade dos picos de freqüência em relação ao gráfico
4E, indicando uma maior organização das unidades motoras
no período de ativação da fibra muscular. Nota-se a semelhança entre as Figuras 4D e 4E, caracterizadas por apresentarem
freqüências semelhantes. Em 4E observa-se grande variação dos
picos de freqüência indicando desorganização dos potenciais de
ação pelas unidades motoras. Ressalta-se a presença de potenciais
de amplitude considerável mesmo com o animal permanecendo
em um período de repouso. Em 4F observam-se grandes amplitudes de até 7 μV e uma desorganização no restante do sinal
mantendo uma amplitude média de 2 μV.
Figura 4 - Registro eletromiográfico de um animal do grupo controle,
no 28o dia após a lesão do nervo ciático. A) Trecho pré-selecionado
com 20 segundos de um registro de EMG com duração 20 minutos.
B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A, onde o animal
encontra-se em atividade. C) Segmento de 2 segundos retirado do
trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de
Figura 5 - Registro eletromiográfico de um animal do grupo irradiado pelo laser HeNe, no 21o dia após a lesão do nervo ciático. A)
Trecho pré-selecionado com 20 segundos de um registro de EMG
com 20 minutos. B) Segmento de 2 segundos retirado do trecho A,
onde o animal encontra-se em atividade. C) Segmento de 2 segundos
retirado do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de freqüência referente ao trecho B. E) Espectro de freqüência
referente ao trecho C. F) Amplitudes instantâneas do segmento A.
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É possível observar diferenças nítidas na Figura 5, correspondente aos sinais eletromiográficos obtidos 21 dias após a lesão
nervosa de um animal do grupo irradiado pelo laser HeNe. Os
sinais registrados encontram-se desorganizados em relação à Figura 2 porém, observa-se maior homogeneidade dos potenciais em
relação às Figuras 3 e 4. Observa-se, também, que as amplitudes
encontram-se mais homogêneas, limitadas ao período em que o
animal estava andando. No período em repouso fica clara a maior
organização dos potenciais, que se apresentam diminutos. Em
5B observa-se maior atividade deste traçado, com a presença de
espículas monofásicas mais agudas. Em 5C o sinal apresenta uma
atividade elétrica diminuída em relação ao trecho de ativação,
encontrando-se aumentada em relação ao registro de repouso do
período pré-lesão de animais do mesmo grupo. Em 5D observa-se
homogeneidade dos picos de freqüência, havendo destaque para
a freqüência de aproximadamente 20 Hz. As demais freqüências
participam menos na composição do EMG, indicando melhor
organização dos potenciais musculares, dando indícios de regeneração nervosa. Em 5E observa-se homogeneidade semelhante ao
trecho 5D, porém com picos de freqüências menores, mantendo
amplitudes de aproximadamente 0,3 x 10-8 mV nas freqüências
de 0 a 50 Hz. Em F observa-se a maior amplitude de todo o
trecho registrado, apontando para 10 μV.
Na Figura 6 são expostos os sinais obtidos após 28 dias da
lesão do nervo ciático do grupo irradiado pelo laser HeNe.
De maneira geral observa-se maior organização do traçado
em relação aos sinais correspondentes do grupo não irradiado
pelo laser HeNe (Figura 4). É possível observar que os sinais
da Figura 6 não se assemelham aos sinais obtidos no animal
sadio, registrado anteriormente à lesão nervosa (Figura 2),
indicando que a regeneração completa do nervo lesionado
ocorre em um período maior que 28 dias. Mesmo assim, os
dados obtidos no grupo submetido à laserterapia de baixa
intensidade encontraram-se, significantemente diferentes em
relação ao grupo não irradiado, denotando maior semelhança
dos potenciais musculares captados antes da lesão do ciático. Em 6B observa-se atividade elétrica intensa, com ondas
monofásicas, trifásicas e polifásicas de grande amplitude
compatível com alta atividade comportamental. Em 6C o
sinal se caracteriza por uma atividade elétrica marcadamente
diminuída, compatível com inatividade comportamental. Em
6D observam-se picos de freqüência heterogêneos, distintos,
com amplitudes variando entre 10 e 20 mV. Observam-se
maiores potências nas maiores freqüências, 25, 30 e 45 Hz.
Em 6E observa-se distribuição mais homogênea dos picos
de freqüência enquanto o animal encontrava-se em repouso.
Em 6F observa-se uma amplitude de aproximadamente 20
μV referente à somatória das espículas mais pronunciadas da
Figura 6A (referente ao máximo de atividade comportamental
daquele período).
Na Tabela I apresenta-se a comparação das potências,
segmentadas por bandas de freqüência, entre os períodos
pré- e pós-lesão do grupo controle, durante a deambulação.
Esta tabela deixa claro que, independentemente da banda
de freqüência, a situação da média das potências do período
pré-lesão, em relação ao 1o dia após lesão do ciático, apresenta-se sempre superior, evidenciando presença marcante
de potenciais que denunciam atividade eletromiográfica
espontânea e espúria. Concomitantemente, na comparação
entre os períodos pré-lesão e o 7o dia após a lesão, nota-se uma
similaridade das médias de potências. Nos demais períodos,
em todas as bandas de freqüência, foi observado que as médias
de potências encontravam-se menores no período pré-lesão
em relação aos dias 14o, 21o e 28o após lesão, denotando
estatisticamente que após a lesão nervosa, não foi verificada
regeneração do nervo ciático dos animais do grupo controle,
tendo em vista que as médias de potência do 28o dia, em
todas as bandas de freqüência, encontraram-se superiores às
potências do período pré-lesão.
Da mesma forma, realizaram-se comparações das médias
das potências das freqüências no grupo irradiado com laser
HeNe (Tabela II). A partir dos dados expostos, nota-se que
nos dias 14 e 21 após a lesão as médias das potências encontraram-se superiores ao período pós-lesão assemelhando-se ao
grupo controle. Por outro lado, quando comparados, os dias
pré-lesão com o 28o dia após lesão apresentam semelhança
entre as médias das potências, excetuando a banda de 0 a 10
Figura 6 - Registro eletromiográfico de um animal do grupo irradiado por laser HeNe, no 28o dia após a lesão do ciático. A) Trecho de
20 segundos pré-selecionado de um registro de EMG de 20 minutos.
B) segmento de 2 segundos do trecho A, caracterizado por ser um
período onde animal está caminhando. C) segmento de 2 segundos
do trecho A, onde o animal encontra-se em repouso. D) Espectro de
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Tabela I - Comparações intra-grupo (pré- versus pós-lesão) do grupo controle, realizadas pelo teste t de Student referentes às bandas
de potências das freqüências detectadas pela transformada rápida
de Fourier da atividade eletromiográfica ao longo de 28 dias de
experimentação. (*) Diferenças estatisticamente significantes, p <
0,001.
Banda (Hz) Dia
1
7
0 ~ 10
14
21
28
1
7
10 ~ 20
14
21
28
1
7
20 ~ 30
14
21
28
1
7
30 ~ 40
14
21
28
1
7
40 ~ 50
14
21
28
Situação
Pré- > Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- < Dia 28
Pré- > Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- < Dia 28
Pré- > Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- < Dia 28
Pré- > Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- < Dia 28
Pré- > Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- < Dia 28
Teste t
t = 7,48*
t = -0,55
t = -8,97*
t = -4,87*
t = -3,28*
t = 5,87*
t = -1,36
t = -8,77*
t = -5,37*
t = -4,72*
t = 5,69*
t = -0,59
t = -8,26*
t = -8,31*
t = -3,72*
t = 5,28*
t = -1,00
t = -6,05*
t = -8,47*
t = -3,22*
t = 5,41*
t = 0,25
t = -5,10*
t = -8,82*
t = -2,35*
95
Tabela II - Comparações intra-grupo (pré- versus pós-lesão) do
grupo irradiado com laser HeNe, realizadas pelo teste t de Student
referentes às bandas de potências das freqüências detectadas pela
transformada rápida de Fourier da atividade eletromiográfica ao
longo de 28 dias de experimentação. (*) Diferenças estatisticamente
significantes, p < 0,001.
Banda (Hz)
0 ~ 10
10 ~ 20
20 ~ 30
30 ~ 40
40 ~ 50
Dia
1
7
14
21
28
1
7
14
21
28
1
7
14
21
28
1
7
14
21
28
1
7
14
21
28
Situação
Pré- = Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- < Dia 28
Pré- = Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- = Dia 28
Pré- = Dia 1
Pré- < Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- = Dia 28
Pré- = Dia 1
Pré- = Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- = Dia 28
Pré- = Dia 1
Pré- < Dia 7
Pré- < Dia 14
Pré- < Dia 21
Pré- = Dia 28
Teste t
t = -0,20
t = -1,27
t = -6,86*
t = -7,83*
t = -3,69*
t = -0,31
t = 0,78
t = -8,97*
t = -6,74*
t = -1,20
t = 0,18
t = -2,83*
t = -7,13*
t = -9,49*
t = -0,92
t = -1,66
t = -0,78
t = -7,79*
t = -5,35*
t = -0,90
t = -0,20
t = -2,76*
t = -7,03*
t = -8,82*
t = 1,16
Tabela III - Valores da ANOVA referentes às médias das potências das freqüências obtidas em diferentes dias, pela transformada rápida de
Fourier, durante estados de repouso dos animais. A coluna “Situação” foi obtida através do teste (post-hoc) das diferenças máximas significantes
de Tukey.
Banda (Hz)
0 ~ 10
10 ~ 20
20 ~ 30
30 ~ 40
40 ~ 50
Dia
21
28
7
21
28
7
21
28
21
28
21
28
Situação
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
Controle > Laser
ANOVA
[F(1, 478) = 39,5, p < 0,0001]
[F(1,478) = 34,6, p < 0,0001]
[F(1,478) = 9,34, p < 0,002]
[F(1,478) = 53,8, p < 0,0001]
[F(1,478) = 29,1, p < 0,001]
[F(1,478) = 6,75, p < 0,009]
[F(1,478) = 96,8, p < 0,0001]
[F(1,478) = 23,8, p < 0,0001]
[F(1,478) = 97,5, p < 0,0001]
[F(1,478) = 22,1, p < 0,0001]
[F(1,478) = 102,9, p < 0,0001]
[F(1,478) = 10,1, p < 0,001]
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Hz. Os dados obtidos no 28o dia após a lesão apontam para
a ocorrência de regeneração nervosa periférica no grupo de
animais irradiados com laser HeNe, tendo em vista que as
médias de potências apresentaram-se semelhantes entre os
períodos pré-lesão e o 28o dia após a lesão.
Foi realizada, também, a comparação das médias das potências do espectro de freqüência de 0 a 50 Hz, entre os grupos
controle e o grupo irradiado com laser HeNe. De acordo com
os dados expostos na Tabela III, nota-se a superioridade das
médias das potências das freqüências do grupo controle em
relação ao grupo irradiado com laser HeNe. Essas diferenças
evidenciam que o grupo submetido à laserterapia de baixa
intensidade apresentou melhor recuperação, pois a expressão
da atividade eletromiográfica no grupo irradiado não revela
potenciais espúrios. Apesar de a Tabela III não mostrar, nos demais dias não foi possível observar diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos estudados, apontando para o fato
de ambos apresentarem o mesmo nível de comprometimento
funcional nesses dias.
Após a desnervação, pode ocorrer um processo de
reinervação, uma vez que se trate de uma lesão parcial (axoniotmese), por um processo de brotamento colateral de axônios de neurônios sobreviventes. Este processo de reinervação
se manifesta eletromiograficamente sob a forma de potenciais
polifásicos, que são um reflexo do aumento de dispersão
temporal das fibras musculares que constituem o potencial de
ação de unidade motora, que descarregam assincronicamente
em função de uma maior variação da localização anatômica
das placas mioneurais de cada uma delas, e da lentificação na
condução nervosa dos colaterais nervosos imaturos [16].
Conforme Finsterer [17], na análise do espectro de
potência ocorre a decomposição das ondas senoidais de
diferentes fases, freqüências e amplitudes, realizada através
da transformada rápida de Fourier (FFT). A maior banda de
freqüência do espectro de potência é resultante da duração
dos potenciais da unidade motora (PUM). Para Ferreira [16],
altas freqüências refletem um curto tempo de subida e curta
duração dos PUMs, e ondas polifásicas. Baixas freqüências
refletem longa duração dos potencias da unidade motora com
um longo tempo de subida. Durante a tentativa de contração muscular máxima, em função de uma diminuição no
número de unidades motoras e conseqüentemente de fibras
musculares, há redução no número de potenciais de ação de
unidades motoras recrutadas, tornando o traçado rarefeito.
Normalmente, em uma contração muscular de esforço
máximo, são recrutadas tantas unidades motoras que não é
possível individualiza-las, caracterizando o chamado padrão
interferencial. O simples recrutamento de alguns potenciais
de ação de unidade motora é sinal de que, ao menos, existe
continuidade parcial do nervo através da lesão e, portanto,
melhor prognóstico.
De acordo com Navarro [18] e Gramsberger, IjkemaPaarsen e Meek [19], a perda de continuidade entre um
nervo e um músculo esquelético pode ser imediatamente
identificada pela eletromiografia. A presença de potenciais
de fibrilação em um músculo relaxado pode ser um sinal de
desnervação, entretanto normalmente eles não aparecem antes
de três semanas depois do surgimento da lesão. As neuropatias
periféricas caracterizam-se pela redução da atividade das
unidades motoras até o ponto de perder o padrão de
interferência, inclusive durante esforço máximo. Os potenciais
de ação são, geralmente, polifásicos devido provavelmente às
alterações na velocidade de condução dos ramos que inervam
as fibras da unidade motora. As amplitudes e durações são
normais ou ligeiramente inferiores. Os potenciais polifásicos
precedem a recuperação das fibras musculares desnervadas e
são vistos durante a regeneração nervosa. Já os potenciais da
unidade motora agrupados podem ser vistos em lesões pósisquêmicas da porção do neurônio motor inferior e geralmente
aparecem após regeneração nervosa. Os primeiros sinais de
desnervação ativa ocorrem após aproximadamente 14 dias de
injúria, com presença de ondas agudas positivas e fibrilações.
Os potenciais de desnervação surgem primeiramente nos
Discussão
Apesar dos grandes avanços nas técnicas de cirurgia reconstrutora de nervos lesionados ocorridos nos últimos anos, não
existe, até então, meios que assegurem um retorno funcional
plausível após tal intervenção. Em face desse desafio, desde a
década de 1970 tem se tentado desenvolver alternativas terapêuticas que visam a potencializar a recuperação funcional e
a melhora clínica de indivíduos portadores de seqüelas decorrentes de lesões nervosas periféricas. Dentre essas alternativas
destaca-se o emprego da laserterapia de baixa intensidade, e a
comprovação da eficácia de tais alternativas se dá através de
estudos morfológicos, funcionais, comportamentais e eletrofisiológicos. Pelo exposto até então, acredita-se que a irradiação
de laser HeNe é capaz de promover regeneração acelerada do
nervo ciático de ratos Wistar e, guardadas as devidas proporções,
a sua indicação também pode servir à condição humana.
Os registros apresentados nas Figuras 2, 3, 4, 5 e 6
corroboram os dados de Ferreira [16], ressaltando que o
músculo íntegro não apresenta atividade elétrica no repouso,
exceto os chamados “potenciais de placa”, que são gerados
na placa mioneural e que são fisiológicos. Quando ocorre
uma lesão nervosa periférica, de magnitude tal que haja
comprometimento axonal (axoniotmese e neurotmese), há
o aparecimento de potenciais de fibrilação e ondas positivas.
Estes potenciais representam a descarga espontânea de fibras
musculares desnervadas em função de uma instabilidade
da membrana celular muscular e indicam desnervação. O
surgimento dos potenciais de fibrilação e de ondas positivas
ocorre em torno de 2 a 5 semanas após a lesão, dependendo
da distância entre o músculo examinado e a lesão. Quanto
mais próximo estiverem, mais rapidamente aparecerão estes
potenciais, uma vez que o tamanho do coto axonal que sofre
degeneração é menor.
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97
músculos mais próximos da lesão e posteriormente nos
músculos mais distais. Esses potenciais podem persistir nos
músculos parcialmente desnervados por tempo indefinido. Já
em lesões completas, onde o músculo é totalmente desnervado
e atrófico, os potenciais de desnervação desaparecem em
aproximadamente 1 ano.
Após duas semanas de lesão, os potenciais de desnervação
(ondas agudas positivas e fibrilações) começam a surgir na
axoniotmese e na neurotmese. Teoricamente, quando a lesão
for puramente neuropráxica, não há potenciais de desnervação
no EMG. Entretanto, na prática, mesmo em lesões predominantemente neuropráxicas, algum grau de degeneração
axonal secundária ocorre e potenciais de desnervação podem
ser registrados [20].
Buerger et al. [15] estudaram o processo de regeneração
nervosa periférica de ratos submetidos ao laser de baixa intensidade, através do diodo laser GaAlInP (658 nm) numa
dose de 6 J/cm2, por meio de análises histopatológicas, e
observaram que as estruturas estudadas (músculos e nervo
ciático) apresentavam sinais claros de recuperação morfológica
no grupo irradiado.
Silva [21], utilizando o mesmo protocolo acima, realizou
a avaliação funcional da marcha de ratos empregando o IFC
(Índice Funcional do Ciático). Nesse estudo o autor observou
que os animais que receberam irradiações diárias de laser
apresentavam melhores resultados, sob o ponto de vista funcional, que aqueles que receberam laser em dias intercalados
ou aqueles que não foram irradiados. Esses resultados apontam para a necessidade de uma rotina de irradiação imediata
e contínua, pois o grupo irradiado intercaladamente por 21
dias não apresentou os mesmos resultados favoráveis.
Camargo et al. [22] realizaram um estudo comparativo
entre o laser de AsGa (904 nm) com uma dose de 4 J/cm2 e
HeNe com uma dose de 9 J/cm2 através da técnica pontual
e de varredura sobre o nervo ciático de ratos lesionados por
esmagamento, efetuando para isso a análise funcional da
marcha dos animais através do IFC. Nesse estudo observaram
que os animais irradiados com laser HeNe apresentaram evidente recuperação da marcha quando comparado aos animais
controle ou irradiados com laser AsGa.
Rochkind e Ouaknine [23] propõem a hipótese de que
a radiação laser é absorvida por sensibilizadores endógenos
como as porfirinas, ou por fotorreceptores que são componentes da cadeia respiratória, como as flavinas, citocromos e
enzimas mitocondriais (citocromo-oxidase). A estimulação
laser aumenta a liberação de Ca2+ pela mitocôndria para o
citoplasma juntamente ao aumento da produção de ATP
na mitocôndria. Em células eucarióticas, o laser promove a
proliferação celular, sendo que nos neurônios ocorre o mesmo
efeito, potencializando o crescimento do nervo. Além disso,
a mobilização de Ca2+ nos terminais axônicos gera liberação
exocitótica de acetilcolina, neurotransmissor responsável
pela transmissão sináptica dos potenciais de ação de uma
célula nervosa ao músculo, explicando os potenciais eletro-
miográficos encontrados seletivamente após o 21º dia de
experimentação aqui descritos. Adicionalmente, a mobilização
estimulada de Ca2+ no cone de crescimento axonal promove
a ativação de cinases intracelulares que atingindo o pericário,
por transporte axonal retrógrado, promovem a transcrição de
RNA mensageiro que sintetizam proteínas do citoesqueleto
e que, por sua vez, promovem a expansão dos filopódios do
cone em direção aos seus alvos originais, culminando em
reinervação muscular [4,24,25].
Conclusão
Sustentados nos resultados obtidos é possível inferir que
o laser de baixa intensidade HeNe é capaz de favorecer o
processo de regeneração nervosa periférica após a lesão por
axoniotmese. Nossos dados estão em consonância com os
de outros autores que apontam para a possibilidade do emprego dessa técnica, também, em indivíduos humanos. Essa
afirmação se apóia nas fortes evidências que indicam que
modelos animais e seres humanos compartilham profundas
semelhanças estruturais e funcionais no que tange o sistema
nervoso periférico.
Agradecimentos
À Pró-reitoria de pesquisa e pós-graduação da FURB pelo
apoio logístico e financeiro dado ao projeto. Ao departamento
de Fisioterapia da FURB pelo empenho e incentivo aos projetos de pesquisa conduzidos sob a sua tutela. Ao CNPq pela
bolsa de iniciação científica do então acadêmico Alexandre
Ademar Hoeller.
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99
Artigo original
Análise da excreção urinária de hidroxiprolina
e do nível de dor em sujeitos com lombalgia
após alongamento na hidrocinesioterapia
Urinary excretion of hydroxyproline analysis and pain in subjects
with low back pain after stretching in hydrotherapy
Michelle Guiot Mesquita, M.Sc.*, Lenita Caetano, Ft**, Carlos Soares Pernambuco, M. Sc.***, Elirez B. Silva, D.Sc.****,
Estélio H.M. Dantas, D.Sc.*****
*Universidade Castelo Branco, **Universidade Castelo Branco,***Universidade Estácio de Sá, ****Universidade Gama Filho,
*****Universidade Castelo Branco
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi mensurar os níveis de excreção de
Hidroxiprolina (HP) e da lombalgia, através de um programa de
hidrocinesioterapia, enfatizando o alongamento em água aquecida
a 34°C. Participaram do estudo 8 policiais militares do Estado do
Rio de Janeiro, do sexo masculino, entre 25 e 45 anos; todos com
sintomatologia de lombalgia de causa idiopática e com encaminhamento médico à hidrocinesioterapia. O estudo realizou-se no Centro
de Fisiatria e Reabilitação da Polícia Militar do Rio de Janeiro. A
piscina onde foi realizada a intervenção media 12 x 6 m, 1,20 de
profundidade, com a água a 34°C. A intervenção consistiu de dez
sessões de hidrocinesioterapia, duas vezes por semana. Durante cada
sessão de 50 minutos, foram realizados os seguintes exercícios: 5
minutos de aquecimento – caminhada; 40 minutos de exercícios
específicos – bicicleta em suspensão com flutuador na região axilar;
e 5 minutos de alongamento de paravertebrais, bíceps femural,
glúteo médio e máximo, tensor da fascia lata, quadrado lombar e
tríceps sural. A dor lombar foi mensurada através da escala CR-10
de Borg, antes e após as dez sessões do tratamento, e o nível de HP
através do protocolo HPROLI 2h. Os resultados demonstraram que
os níveis de HP, antes e depois do tratamento, foram iguais a 53,3
± 22,6 e 31,6 ± 11,3 mg/d, respectivamente. O teste t de Student
apresentou valor para t igual a 3,93, para p = 0,008 demonstrando
haver diferença significativa entre HP antes e após a hidrocinesioterapia. Os níveis de dor mensurados, antes e depois do tratamento,
foram iguais a 5 ± 2 e 2 ± 1, respectivamente. O teste de Wilcoxon
apresentou valor para Z igual a 2,20, para p = 0,03 demonstrando
haver diferença significativa entre estes níveis antes e após a hidrocinesioterapia. Conclui-se que o método de alongamento utilizado
na hidrocinesioterapia, em pacientes com lombalgia, promoveu
redução dos níveis de HP e dor lombar.
The aim of this study was to measure excretion levels of hidroxyproline (HP) in subjects with low back pain through a hydrotherapy
program, emphasizing the stretching in warm water 34°C. The
subjects of the study were 8 military policemen of the state of Rio
de Janeiro, between 25 and 45 years old, all of them with idiopathic low back pain and recommendation to practice hydrotherapy.
The intervention was in the Physical Medicine and Rehabilitation
Center of Military Policy of Rio de Janeiro. The swimming pool
measured 12 x 6 m, with 1,20 of depth and water temperature of
34°C. The intervention consisted of ten sessions of hydrotherapy,
twice a week. The exercise program, with 50 minutes each session,
was as follows: 5 minutes of walking, 40 minutes of specific exercises – float suspension bicycle in the axillar area and 5 minutes of
stretching of paravertebral, biceps femuralis, gluteus maximus and
medius, tensor faciae latae muscle, lumbar quadrate and triceps
surae. The low back pain was measured by Borg scale CR-10 before
the 1st session of the intervention and after the last one, as well as HP
level using HPROLI 2h protocol. The results showed that HP levels
before and after treatment was 53.3 ± 22.6 and 31.6 ± 11.3 mg/d,
respectively. The t Student test showed t 3.93, and for p = 0.008
showing a significant difference between HP levels before and after
hydrotherapy. The low back pain before and after treatment was 5 ±
2 and 2 ± 1, respectively. The Wilconxon test showed Z 2,20 and for
p = 0,03 and with significant difference between these levels before
and after hydrotherapy. One concludes that the stretching method
used by hydrotherapy in patients with low back pain promoted
reduction in HP levels and low back pain.
Key-words: low back pain, hydroxyproline, hydrotherapy,
stretching.
Palavras-chave: lombalgia, hidroxiprolina, hidrocinesioterapia,
alongamento, flexionamento.
Recebido 1 de novembro de 2005; aceito 15 de dezembro de 2006.
Endereço para correspondência: Michelle Guiot Mesquita, Estr. Boiúna 1133/ 104 Taquara, Rio de Janeiro RJ, Tel: 93332290, E-mail: michelle.
[email protected]
24/4/2007 15:08:07
100
Introdução
de hidroxiprolina e hidroxilisina na urina aumentou após o
exercício, chegando ao ápice no segundo dia, sugerindo um
aumento da lesão no tecido conjuntivo, possivelmente ligado
à resposta inflamatória local.
Um aumento na excreção urinária da hidroxiprolina
indica dano nos tecidos conjuntivos acrescentando que há
uma correlação significativa entre o dia em que os níveis
se encontram mais altos com os níveis de dor mais intensa
relatados pelos indivíduos [4].
Visto a abundância de colágeno contidas nas estruturas
envolvidas nas lesões lombossacra e sua possível relação com
a lombalgia, questiona-se a direta correlação com as queixas
de dor dos pacientes com esse diagnóstico.
Dentro de um programa de tratamento fisioterapêutico,
além das preocupações em diminuir o quadro álgico e de se
reabilitar as seqüelas oriundas das diversas patologias, não se
deve esquecer da necessidade de recuperar a flexibilidade dos
tecidos envolvidos nas lesões [8].
No tratamento da dor é necessário recuperar a flexibilidade
dos tecidos, pois os nervos sensoriais que estão no interior
dos tecidos moles ficam, muitas vezes, deficientes após uma
lesão ou tensão prolongada [2].
A flexibilidade é a qualidade física responsável pela execução voluntária de um movimento de amplitude articular
máxima, por uma articulação ou conjunto de articulações,
dentro dos limites morfológicos, sem o risco de provocar
lesão [9]. O mesmo autor afirma que o treino de flexibilidade
melhora o desempenho físico e possibilita a diminuição do
risco de lesão músculoesquelética.
O uso de exercícios de alongamento para aumentar a
flexibilidade é baseado na idéia de que podem diminuir a
incidência, a intensidade ou a duração da lesão musculotendinosa e articular [10]. Contudo, essa afirmação não deve ser
interpretada como se a flexibilidade articular máxima fosse
prevenir a lesão.
É possível verificar os níveis de HP na excreção urinária através de exames laboratoriais e, assim, uma vez
considerados como marcador bioquímico da formação e
reabsorção dos ossos, o aumento dos seus níveis na urina
indica catabolismo de colágeno do aparelho locomotor.
Níveis mais baixos de HP pós-exercícios caracterizam um
menor grau de microlesão sobre o citado aparelho. Assim,
é possível inferir que o menor catabolismo do colágeno no
meio líquido pode indicar o método mais seguro de realizar
o alongamento [11].
O objetivo deste estudo foi mensurar os níveis de excreção
de HP e dor em sujeitos com lombalgia submetidos a um
programa de hidrocinesioterapia, enfatizando o alongamento
em água aquecida a 34°C.
A lombalgia é conceituada como dor na coluna lombar
apresentando a prevalência de 18% nas sociedades industrializadas. A lombalgia tem um custo de aproximadamente 15 a
50 bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos [1].
As pesquisas têm mostrado, de forma coerente, o processo
de cicatrização nos tecidos após uma lesão. Porém, o fator
mais agravante de uma lesão na coluna vertebral é a proximidade de estruturas importantes como medula espinhal e
raízes nervosas. Sabe-se que, após microtraumas repetitivos,
os tecidos reagem com inflamação, dor constante e a limitação na mobilidade devido ao edema nos tecidos e à proteção
muscular reflexa.
O mecanismo de dor muscular se dá pelo aumento da
atividade dos nociceptores dos ventres musculares. A localização desses terminais nervosos livres é a parede das arteríolas
e tecido conjuntivo do músculo [2].
Visto a abundância de colágeno contidas nas estruturas
envolvidas nas lesões lombossacras e sua possível relação com a
lombalgia, questiona-se que uma lesão de tecido conjuntivo,
em pacientes com lombalgia, pode ser mensurada através dos
níveis de HP na urina, e ainda defende-se que o decréscimo
destes níveis se dá em função do decréscimo da dor.
A identificação dos níveis de colágeno relacionados aos
componentes bioquímicos de uma estrutura é determinante
na regeneração de lesões pelo aumento de sua bioatividade
molecular [3].
A hidroxiprolina (HP) é um aminoácido fundamental
presente no colágeno [4]. Ela, por sua vez, é um constituinte
da matriz óssea e não provém de fontes dietéticas, mas da
hidroxilação da prolina, durante os estágios iniciais da biossíntese do colágeno, entrando no metabolismo durante sua
decomposição [5]. Nesta decomposição, formam-se peptídeos
contendo hidroxiprolina, que em grande parte não sofrem a
hidrólise e são eliminados na urina [6].
A cartilagem é composta de fibras de colágeno dos tipos
II, IX, X e XI e é deformada toda vez que há compressão
mecânica sobre ela. Com a insistência dessa força mecânica,
poderá ocorrer a degeneração da fibra do colágeno tornando
irregular a matriz da cartilagem [2].
A geração de força elevada, durante a contração muscular
excêntrica, pode afetar o metabolismo do colágeno e até as
estruturas musculares e tendíneas de tecido conjuntivo [7].
A ressíntese aumentada de colágeno pode representar uma
resposta adaptativa ao músculo e uma excreção aumentada de
hidroxiprolina, hidroxilisina e piridinolina na urina, podendo
indicar a quebra do colágeno com resultado de uma ressíntese
aumentada. O autor em questão investigou o efeito de uma
série de 50 exercícios excêntricos voluntários no quadríceps,
em relação aos índices indiretos de lesão musculoesqueléticas
e marcas bioquímicas de catabolismo do colágeno na urina,
com a hipótese que ambos, tecido conjuntivo e musculoesquelético foram usados por exercícios excêntricos. A excreção
Material e métodos
Participaram do estudo 8 policiais militares, do Estado do
Rio de Janeiro, do sexo masculino, entre 25 a 45 anos, todos
24/4/2007 15:08:07
com sintomatologia de lombalgia de causa idiopática e com
encaminhamento médico à hidrocinesioterapia. O estudo
realizou-se no Centro de Fisiatria e Reabilitação da Polícia
Militar do Rio de Janeiro. A piscina onde foi realizada a intervenção media 12 x 6 m, 1,20 de profundidade. Durante
toda a intervenção, manteve-se a água a 34°C – temperatura
considerada dentro dos padrões terapêuticos. A intervenção
consistiu de dez sessões de hidrocinesioterapia em intervalos
de duas sessões a cada semana.
Os exercícios estabelecidos para a intervenção foram
realizados durante 50 minutos. Cada sessão consistia de 5
minutos de aquecimento – caminhada, 40 minutos de exercícios específicos – bicicleta em suspensão com flutuador na
região axilar e os exercícios de alongamento de paravertebrais,
bíceps femural, glúteo médio e máximo, tensor da fascia lata,
quadrado lombar e tríceps sural. Ao final de cada sessão,
realiza-se 5 minutos de relaxamento com manobras clássicas
do método Watsu.
As verificações dos níveis de HP, na excreção urinária,
tiveram como base os valores laboratoriais normais em adultos, maiores de 21, a taxa de 15-43 mg/d, 114-330 mol/d
[12] e de 07-21 mg de HP/g de creatinina através do método
HPROLI 2h. Foram realizados um pré e um pós-teste para
verificação dos níveis de HP. Também foi utilizado para verificação dos níveis de dor a Escala CR10 de Borg [13] antes
e após a hidrocinesioterapia.
Foi utilizado o teste t pareado para verificar a ocorrência de
diferenças significativas na hidroxiprolina e teste de Wilcoxon
para a dor. O nível de significância adotado foi de 0,05. Os
testes utilizados pertenciam ao programa Statistica 6.0, da
StatSoft, 1981-2004.
Resultados
A hidroxiprolina antes e depois do tratamento foi igual a
53,3 ± 22,6 e 31,6 ± 11,3 mg/d, respectivamente. O teste t
de student apresentou valor para t igual a 3,93, para p igual a
0,008, demonstrando haver diferença significativa (p < 0,05)
entre HP antes e após a hidrocinesioterapia.
Os níveis de dor lombar antes e depois do tratamento
foram iguais a 5 ± 2 e 2 ± 1, respectivamente. O teste de
Wilcoxon apresentou valor para Z igual a 2,20, para p = 0,03,
demonstrando haver diferença significativa (p < 0,05) entre
a dor antes e após a hidrocinesioterapia.
Nota-se, na Tabela I, a redução dos valores médios dos
níveis séricos de hidroxiprolina dos indivíduos participantes do estudo, demonstrando que a inferência proposta
promoveu alterações significativas (p < 0,05). Como o
coeficiente de variação das amostras observado neste estudo
ultrapassou 25%, nas duas variáveis, adotou-se a mediana
como medida de tendência central. Observa-se, no mesmo
quadro, que a variação percentual apresentou o valor x
= -38,81. O valor negativo denota a redução dos valores
médios de HP.
101
Tabela I - Analise descritiva dos resultados.
X /sd
md
e
∆%
CV%
p-valor
HP–pré
53,3±22,6 44
8,5
X
42,41 0,05
HP–pós
31,6±11,3 33
4,3
-38,81 35,83 0,01
BORG pré 4,7±2
5
0,8
X
43,52 0,03
BORG pós 1,4±0,8
2
0,3
-59,73 54,93 0,01
HP = hidroxiprolina - mg/dia; BORG = Escala CR10; x = média; md
= mediana; sd = desvio padrão; ε= erro padrão; Δ% = variação
percentual; CV = Coeficiente de Variação; p-valor obtido pelo teste de
K-S = Kolmogorov-Smirnov
Na Tabela II observa-se redução do valor médio dos níveis
de dor dos sujeitos participantes da pesquisa aferidos pela escala de dor CR10. A variação percentual também apresentou
redução média significativa (p < 0,05) de ~x = -59,7.
Tabela II - Análise inferencial.
Correlação de Pearson
HP/B
0,45
Teste t Student
3,9
0,01
K-S
1,9
0,02
Wilcoxon
105,0
Z = -4,514
Covariância
% HP= 179,586
% Borg = 1088,399
HP/B = Hidroxiprolina e Borg; K-S = Kolmogorov – Smirnov; z tabelado =
3,79 ; t tabelado = 1,895
Observa-se, na tabela acima, que a distribuição dos valores
encontrados, segundo o teste de normalidade KolmogorovSmirnov, seguem uma distribuição normal. O teste t de
Student demonstrou não haver diferença significativa (p <
0,05) entre as variáveis testadas. Apesar disto, estes valores
demonstraram haver correlação positiva entre as mesmas
variáveis. Esta relação se fortalece ao observamos a covariância positiva das variáveis, ou seja, havendo uma redução dos
níveis de HP haverá também uma redução dos níveis de dor
segundo a escala CR 10 (Figura 1).
O teste de Wilcoxon, ao comparar os efeitos da inferência
dos métodos, demonstrou que as amostras são semelhantes,
não havendo diferença significativa (p < 0,05).
Figura 1 - Nível de excreção de HP antes e após o tratamento
hidrocinesioterapêutico.
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102
Discussão
Conclusão
Esta investigação constatou a ocorrência de diminuição
significativa nos níveis de excreção urinária de HP nos sujeitos submetidos ao alongamento no meio aquático. Foi
observada, também, a diminuição significativa da dor lombar
comprovada pelo decréscimo da dor dos índices de 5 para
2 na escala CR-10 de Borg. Tais dados reafirmam estudos
que sugerem que submeter a coluna vertebral por meio de
imersão juntamente com o estímulo sensitivo pelo fluxo ao
longo do corpo e a temperatura da água pode contribuir para
a redução da dor [14].
O sofrimento muscular está intimamente relacionado
com o dano nos tecidos conjuntivos associados ao músculo;
ou seja, as fáscias do tecido conjuntivo: o endomísio, o perimísio e o epimísio [15]. De acordo com o mesmo autor,
estas investigações revelam, através de sua pesquisa, uma
significativa correlação positiva entre a excreção urinária de
hidroxiprolina (HP) e a incidência subjetiva de sofrimento
muscular e a irritação ou dano do tecido conjuntivo.
Uma análise feita em outro estudo demonstra um aumento significativo (para p< 0,05) no flexionamento em solo
dos níveis basais de HP, podendo afirmar que as atividades
de treino em solo contribuem para a elevação dos riscos de
ocorrência de microlesões, uma vez que os níveis de HP na
excreção urinária se apresentaram mais elevados se comparados ao flexionamento na água [11]. Cabe ressaltar que o
efeito das referidas microlesões está diretamente ligado aos
danos do tecido conjuntivo sintetizado nas células, resultante
da elevada concentração de hidroxiprolina.
A hidroterapia tem uma terapêutica abrangente que utiliza
os exercícios aquáticos na reabilitação de diversas patologias
[16]. Essa terapêutica promove os resultados de relaxamento muscular, alívio da dor, redução do espasmo muscular,
redução da força gravitacional, aumento da amplitude de
movimento, melhora da circulação periférica, e dentre outros,
a melhora da moral e da autoconfiança. Apesar de haver um
consenso na literatura, no que diz respeito ao benefício de
atividades aquáticas, com o objetivo de tonificar ou reforçar
os oblíquos musculares próprios das estabilidades dorsolombares e lombares, não se pode esquecer de que um dos
maiores benefícios da hidrocinesioterapia é proporcionar a
diminuição da pressão intra-articular e da tensão dos músculos
antigravitacionais.
O alongamento na água aquecida pode ser usado na fase
de reabilitação de uma lesão e na presença de tensão e rigidez
muscular, sendo recomendado como um meio de contribuir
na supressão do encurtamento muscular. Acredita-se que
isto se deve a redução das forças gravitacionais que aumenta
a mobilidade para muitos pacientes com lesão e dor lombar
[17].
Pelos resultados obtidos, foi possível verificar que o método de alongamento utilizado na hidrocinesioterapia, em
pacientes com lombalgia, promoveu redução dos níveis de
HP e de dor lombar, sugerindo a presença de lesão de tecido
conjuntivo através da análise dos níveis da HP na excreção
urinária.
Recomenda-se o desenvolvimento de estudos que relacionem a concentração de HP e a percepção subjetiva de dor
lombar de diversas etiologias, assim como o aumento do grupo
experimental, utilização de outros métodos que desenvolvam
a flexibilidade, tais como flexionamento dinâmico, estático e
a facilitação neuroproprioceptiva (FNP), visando constatações
mais relevantes no contexto populacional.
Referências
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Electromyogr Kinesiol 2003;13:371-379.
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factor binds to collagens via the consensus sequence glycineproline-hydroxiproline. [citado 2004 Feb 22]. Disponível em:
URL: http://www.jbc.org.
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5. Stryer L Bioquimica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1992.
p. 213-28.
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flexionamento na fisioterapia. In: Dantas EHM. Alongamento
e flexionamento. 5a ed. Rio de Janeiro: Shape; 2005
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10. Rosário JLR, Marques AP, Maluf AS. Aspectos clínicos do
alongamento: uma revisão na literatura. Rev Bras Fisioter
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11. Nascimento V. Níveis de hidroxiprolina em adultos submetidos
ao flexionamento dinâmico nos meios líquido e terrestre. [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Castelo Branco; 2004.
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16ª ed. Rio de Janeiro: Interamericana; 1984.
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14. Blades K. Hydrotherapy in orthopedics. In: Campion MR (Ed.).
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16. Bates A, Hanson N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo:
Manole; 1998.
17. Achour JA Flexibilidade e alongamento. Rio de Janeiro: Manole;
2004.
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103
Artigo original
Compressão manual torácica em pacientes
com insuficiência respiratória aguda
Manual chest compression in patients with acute respiratory failure
Bruna de Souza Sixel, Ft.*, Daniela Aires Lemes, Ft.*, Karina Alvitos Pereira, Ft.*, Fernando Silva Guimarães**
*Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ,**Professor Adjunto do Curso de Fisioterapia da UFRJ
Resumo
Abstract
A compressão unilateral do tórax é um recurso manual de Fisioterapia Respiratória conhecido como direcionamento de fluxo.
Este procedimento é realizado em unidades de tratamento intensivo
para promover a expansão do hemitórax contra lateral. O objetivo
deste estudo foi caracterizar o padrão ventilatório antes, durante e
após esta modalidade de intervenção. Foram avaliados 14 pacientes
entubados ou traqueostomizados, sob ventilação com pressão de
suporte apresentando drive ventilatório preservado e PaO2/FiO2 >
300. A manobra consistiu em compressão manual de 70 mmHg
aplicada à parede torácica inferior direita por 2,5 minutos. Durante
a manobra, observou-se alteração no padrão ventilatório caracterizada pelo aumento de freqüência respiratória (p < 0,05), redução
do volume corrente (p < 0,05) e manutenção do volume minuto
(p > 0,08). Após o período compressivo, as variáveis retornaram
aos valores iniciais. Concluímos que a aplicação de carga elástica
unilateral, em pacientes sob ventilação com pressão de suporte,
promove redução do volume corrente e aumento da freqüência
respiratória. Estas adaptações ventilatórias sugerem que não ocorre
expansão compensatória do hemitórax contra-lateral, durante a
aplicação da manobra de direcionamento de fluxo, em pacientes
ventilando espontaneamente.
The unilateral chest compression is a manual respiratory physiotherapy technique known as airflow directioning. This technique
is usually carried out in the intensive care unit to induce expansion
of the contralateral hemithorax. This study aims to characterize
the ventilatory pattern before, during and after this intervention.
Fourteen intubated or tracheostomized patients were evaluated.
All patients received pressure support ventilation with preserved
ventilatory drive and PaO2/FiO2 > 300. The maneuver consisted of
manual compression of 70 mmHg applied to right lower rib cage
during 2 minutes and 30 seconds. During treatment, ventilatory
pattern modifications was observed due to an increase in respiratory
rate (p < 0.05), a decrease of tidal volume (p < 0.05) and maintenance of minute ventilation (p > 0.08). After compression period,
these variables returned to previous values. One concluded that
unilateral elastic load application, in patients with pressure support
ventilation in patients promotes reduction on tidal volume and
increase in respiratory rate. These ventilatory adaptations suggest
that compensatory expansion of the contralateral hemithorax, during the airflow directioning, in spontaneously breathing patients,
does not happen.
Palavras-chave: cuidados intensivos, respiração artificial, terapia
respiratória, técnicas de fisioterapia.
Introdução
A compressão manual torácica unilateral, também conhecida
como direcionamento de fluxo (DF), é um recurso da Fisioterapia
Respiratória utilizado em pacientes pouco ou não cooperativos,
especialmente em Unidades de Tratamento Intensivo. Esta intervenção é descrita como de cunho reexpansivo e utilizada em
situações em que se evidenciam áreas hipoventiladas [1,2].
Acredita-se que a compressão do hemitórax melhor
ventilado auxiliará na elevação do gradil costal do hemitó-
Key-words: intensive care, artificial respiration, respiratory
therapy, physical therapy techniques.
rax hipoventilado, aumentando, assim, o fluxo de ar nessa
região e conseqüentemente sua ventilação [1]. Regenga [3]
cita a técnica para pacientes em pós-operatório de cirurgias
cardíacas.
Assim como outras formas de manipulação do tórax, o
DF é amplamente difundido na prática clínica, embora seus
efeitos sobre a mecânica respiratória e sobre o padrão ventilatório não sejam conhecidos.
Desde a década de 50, diversos autores vêm caracterizando
os efeitos fisiológicos gerados pela restrição total do tórax, espe-
Recebido 10 de fevereiro de 2006; aceito em 10 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Fernando Guimarães, Av. Brigadeiro Trompowski, s/n, Faculdade de Medicina, Curso de Fisioterapia, Cidade
Universitária, Ilha do Fundão 21941-902 Rio de Janeiro RJ, E-mail: fguima@hucff.ufrj.br
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cialmente para o estudo dos reflexos de pulmão e parede torácica
e suas compensações ventilatórias. Caro et al. [4] demonstraram
que a restrição total do tórax de adultos jovens normais e despertos reduz os volumes pulmonares, piora a relação pressãovolume do pulmão e altera o padrão ventilatório, aumentando
a freqüência respiratória e reduzindo o volume corrente. Essas
alterações se mantêm após a retirada da restrição até que seja
realizada uma inspiração profunda. Estudos posteriores [5-9]
corroboraram os achados de Caro et al. [4] e extrapolaram os
resultados para indivíduos anestesiados.
O objetivo deste estudo foi caracterizar o padrão ventilatório antes, durante e após a compressão torácica unilateral
(DF) em pacientes com via aérea artificial e submetidos à
ventilação mecânica.
A análise do padrão ventilatório foi realizada através das
medidas de volume minuto (VM), freqüência respiratória
(FR) e volume corrente (VC). O VC foi obtido através do
quociente entre VM e FR. Foi utilizado um ventilômetro de
Wright acoplado a válvula expiratória do ventilador mecânico para obtenção do VM. As medidas foram realizadas em
três tempos: antes do inicio da intervenção (M1), durante a
intervenção (M2) e após esta (M3). Para execução de M1,
aguardou-se 3 minutos para estabilização do padrão ventilatório após o ajuste dos novos parâmetros. M2 ocorreu durante
a compressão, porém após um minuto e trinta segundos do
seu início. Por fim, M3 foi realizada após um minuto e trinta
segundos do término da manobra (Figura 1). O tempo de
realização de cada medida foi de 1 minuto.
A manobra consistiu na compressão manual aplicada
à parede torácica inferior direita durante 2 minutos e 30
segundos. A compressão foi ajustada para produzir uma
pressão de 70 mmHg, medida através de um manguito de 15
cm X 25 cm, interposto entre a mão do terapeuta e o tórax
do paciente, e conectado a um manômetro analógico para
leitura de pressão.
Foram avaliados quatorze pacientes (10 homens e 4 mulheres), internados no Centro de Tratamento Intensivo do Hospital
Municipal Souza Aguiar (Tabela I). Foram incluídos, no estudo,
pacientes com via aérea artificial (tubo orotraqueal ou traqueostomia), ventilados mecanicamente e com estímulo neuro-muscular
ventilatório preservado. Foram excluídos pacientes com instabilidade hemodinâmica, presença de trauma de tórax, drenos
torácicos ou abdominais e relação PaO2/FiO2 < 300.
Dos quatorze pacientes selecionados, 8 apresentavam
quadro de insuficiência respiratória por pneumonia, 4 em
pós-operatório de neurocirurgia, 1 por traumatismo crânio
encefálico não cirúrgico e 1 por cetoacidose diabética.
Inicialmente, todos os pacientes foram posicionados em
decúbito dorsal, com a cabeceira elevada a trinta (30) graus.
Em seguida, realizou-se a aspiração traqueal e o ajuste dos
parâmetros ventilatórios com pressão de suporte que correspondesse a um volume corrente de 8 ml/kg. A PEEP e a
fração inspirada de oxigênio foram mantidas.
Tabela I - Caracterização da amostra.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Sexo
M
M
M
F
F
F
M
M
F
M
M
M
M
M
Idade
35
68
63
62
76
55
19
70
58
58
34
61
73
79
VAA
TOT
TQT
TOT
TOT
TOT
TQT
TOT
TOT
TQT
TOT
TOT
TOT
TOT
TQT
PS
19
19
8
9
18
20
10
14
16
18
10
10
18
10
M: sexo masculino; F: feminino; TOT: tubo orotraqueal; TQT: traqueos-
Figura 1 - Caracterização temporal.
VAA: via aérea artificial; M1 = medida pré-compressão; M2 = medida
durante a compressão unilateral do tórax; M3 = medida após a compressão.
A análise dos resultados foi realizada de forma descritiva,
utilizando-se média, desvio padrão e percentual de diferença.
Como teste de hipótese foi utilizada a análise de variância de
medidas repetidas, considerando-se p < 0,05, e intervalo de
confiança de 0,95. Para realização dos cálculos estatísticos foi
utilizado o programa SigmaStat 3.1.
Resultados
Os resultados encontrados estão demonstrados na Tabela
II e Figura 2. Durante a compressão torácica (M2), houve
aumento da FR de 29,6% (p < 0,05), redução do VC em
19% (p < 0,05) e manutenção do VM quando comparado
à M1. Após a supressão da manobra as variáveis retornaram
aos seus valores iniciais.
Os intervalos de confiança obtidos pelas diferenças encontradas entre antes e durante a compressão (M1-M2), durante
e após a compressão (M2-M3) e antes e após (M1-M3) estão
representados na Tabela III. Observa-se que os intervalos de
confiança reafirmam a significância estatística obtida pelo
teste de hipótese.
tomia; PS: pressão de suporte
24/4/2007 15:08:08
Tabela II - Variáveis ventilométricas antes, durante e após compressão unilateral do tórax.
Variáveis M1
Média (± DP)
8,86 (±2,03)
VM (l)
FR (ipm)
VC (l)
17,86 (±4,69)
M2
Média (± DP)
M3
Média (± DP)
9,37 (±2,46)
8,96 (±1,83)
23,14 (±5,89)*
18,07 (±4,12)**
504,10 (±67,61) 407,98 (±68,71)*
502 (±62,36)**
M1 = medida pré-compressão; M2 = medida durante a compressão
unilateral do tórax; M3 = medida após a compressão; VM: volume
minuto; FR: freqüência respiratória; VC: volume corrente.
* = valores significativamente diferentes com relação a M1, ** = valores significativamente diferentes com relação a M2.
Figura 2 - Freqüência respiratória e volume corrente antes, durante
e após manobra compressiva.
Média ± desvio padrão
M1= antes, M2=durante e M3=após
Tabela III - Intervalo de confiança entre as diferenças das variáveis
ventilométricas nos diferentes tempos.
Variáveis
VM
FR
VC
M1 – M2
M2 – M3
M1 – M3
-0,7 ; 1,09
-1,08 ; 0,3
-0,3 ; 0,5
2,9 ; 7,6
-7,5 ; -2,7
-0,9 ; 1,3
-136,4 ; -55,9
56,7 ; 131,2
-23,4 ; 19,0
VM: volume minuto (L) ; FR: freqüência respiratória (ipm); VC: volume
corrente (mL)
M1-M2: antes – durante; M2-M3: durante – após; M1-M3: antes - após
Discussão
A redução do VC, com ventilação minuto mantida
através do aumento da FR observada em nosso estudo, assemelha-se aos resultados encontrados por diversos autores
que avaliaram os efeitos ventilatórios da restrição total do
tórax [4,5,8,9].
Considerando-se que o objetivo desta intervenção fisioterapêutica é direcionar o fluxo de ar para um dos pulmões a
105
fim de expandi-lo [1-3], a restrição unilateral do tórax parece
não ter sido capaz de alcançar este objetivo. Como a pressão
de suporte foi a mesma para todo o protocolo, esperar-se-ia
que, durante a intervenção, o VC não se alterasse significativamente. Da mesma forma, após o término da manobra
compressiva, poderia haver aumento do VC para a mesma
pressão de suporte, caso o efeito reexpansivo da intervenção
resultasse em melhora da mecânica respiratória. Como este
estudo não foi aplicado a pacientes, comprovadamente, apresentando colapso pulmonar, esta hipótese deve ser melhor
avaliada em estudos subseqüentes.
Em estudos em que a mecânica respiratória foi analisada,
durante a restrição total do tórax, a alteração na curva pressão x volume do pulmão caracterizou piora da complacência
pulmonar [4-,8,10). Os autores atribuíram este resultado ao
aumento do recolhimento elástico gerado pela imposição de
pressão sobre o tórax. Considerando que a manobra de direcionamento de fluxo, também, promove sobrecarga elástica
e que a magnitude das alterações ventilométricas de nosso
estudo foi semelhante a dos autores que avaliaram a restrição
total do tórax, estes achados sobre a mecânica respiratória,
talvez possam ser extrapolados para nossa intervenção, sendo
possível, assim, suspeitarmos de um potencial efeito deletério
da manobra, só que de forma localizada. Uma vez que, nos
estudos de compressão total do tórax , a complacência pósrestrição só foi normalizada após respiração profunda [4,6],
caso o direcionamento de fluxo venha a ser utilizado, talvez
seja recomendável algum procedimento para aumento da pressão transpulmonar, após a manobra, objetivando a reversão
do possível colapso homolateral. Nesta situação, a manobra
de direcionamento de fluxo deveria apresentar um efeito expansivo, superior às técnicas convencionais, para justificar sua
utilização, uma vez que um procedimento reconhecidamente
expansivo deveria ser utilizado para desfazer seus possíveis
efeitos deletérios no hemitórax contra-lateral à região que se
deseja expandir. Outro possível agravante à condição geral do
paciente diz respeito ao possível aprisionamento de ar causado
pela técnica, visto que respirações com baixo VC e FR elevada
podem induzir esta condição [11,12].
O aumento da FR, em resposta a sobrecarga elástica
imposta ao tórax, ocorre por resposta reflexa [13] e tem por
objetivos manter o oxigênio e gás carbônico arteriais em
níveis adequados, bem como atenuar o aumento de trabalho
respiratório [14]. Esse aumento da FR caracteriza a habilidade
do sistema respiratório em manter uma ventilação adequada
mesmo com imposição de cargas elásticas [15]. Em indivíduos
com comprometimento da função respiratória, ventilando
espontaneamente (com ou sem suporte ventilatório), a sobrecarga de trabalho elástico pode ser mais um agravante para a
condição geral do paciente. Com a restrição ventilatória do
hemitórax que sofre a compressão, as trocas gasosas dependerão, principalmente, da integridade funcional do pulmão
contra-lateral. Considerando-se que este é o pulmão que se
deseja tratar (doente), pode haver risco de aumento da de-
24/4/2007 15:08:09
106
manda ventilatória e/ou hipoxemia arterial, dependendo do
grau de comprometimento pulmonar de cada paciente.
Acreditamos que, em nosso estudo, a manutenção do VM,
em todos os momentos, só foi possível pelo fato de nossa
amostra ser composta de indivíduos com estímulo neuromuscular ventilatório preservado. Talvez, em indivíduos
com depressão ventilatória e/ou distúrbios do controle da
ventilação, as adaptações do padrão ventilatório não ocorram
ou se apresentem de forma diferente [7].
Os resultados deste estudo não se aplicam a pacientes em
ventilação com volume controlado, visto que a intervenção
foi aplicada durante a ventilação com pressão de suporte.
Provavelmente, em modos de ventilação com volume controlado, as adaptações ventilatórias se dariam de forma diferente
devido ao VC pré-determinado. Nesta situação, pela maior
impedância respiratória no hemitórax homolateral à compressão, maior fração do volume corrente será direcionada para o
hemitórax contra lateral, porém, dependente de um aumento
na pressão de admissão proporcional à carga elástica imposta
pela manobra. Em vista deste efeito, pode-se considerar o
simples aumento do VC estipulado no ventilador mecânico
para promover a expansão, evitando-se desta forma o risco
de colapso proporcionado pela compressão do hemitórax
homolateral.
Estudos adicionais são necessários para avaliar especificamente a variação de volume corrente no hemitórax contralateral durante a compressão, as repercussões deste tipo de
intervenção nas trocas gasosas e na mecânica respiratória, bem
como o efeito do DF em indivíduos apresentando atelectasia
contra-lateral à compressão do tórax.
Referências
Conclusão
A compressão manual torácica unilateral promove alteração do padrão ventilatório em pacientes com via aérea
artificial e ventilando espontaneamente. A redução do volume
corrente e o aumento da freqüência respiratória decorrentes da
manobra sugerem que a imposição de carga elástica promove
adaptações ventilatórias não compatíveis com a expansão do
hemitórax contra-lateral, além de gerar sobrecarga ventilatória. Por nosso estudo caracterizar apenas o padrão ventilatório,
são necessários novos estudos avaliando especialmente os
efeitos deste procedimento sobre a mecânica respiratória e
trocas gasosas.
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infância. Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p.72.
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24/4/2007 15:08:09
107
Artigo original
Impacto da fadiga nas atividades de vida diária
de paciente portador de esclerose múltipla
Impact of fatigue on daily activities in patient with multiple sclerosis
Belmira da Silva Cunha, M.Sc.*, Simone da Silva Soares, Ft., Nilce Helena do Nascimento, M.Sc.***
*Fisioterapeuta, Universidade de Mogi das Cruzes, **Especialista, Terapia Manual pela Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Neurofuncional pela Universidade Gama Filho, ***Engenharia Biomédica pela Universidade de Mogi das Cruzes, Docente
e Coordenadora de Estágio do Curso de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar o impacto da fadiga nas atividades da vida
diária (AVD) dos portadores de esclerose múltipla (EM) e propor
um programa de conservação de energia com o intuito de diminuir
o impacto da fadiga na execução das mesmas. Material e métodos: A
pesquisa foi realizada com cinco pacientes do sexo feminino, com
idade média de 39,2 anos. Foram simuladas atividades para cada
paciente, levando-se em conta as seguintes variáveis: freqüência
cardíaca (FC), pressão arterial (PA), tempo em minutos e escala de
Borg para cansaço. Após avaliação, foram orientados a realizar um
programa de conservação de energia, durante quarenta dias, para
posterior reavaliação. Resultados: Após análise dos dados, observou-se
resultado significativo na diminuição da FC nas atividades propostas. A PA não se alterou em nenhuma das atividades. Conclusão:
Para este grupo que utilizou o método de avaliação proposto neste
trabalho, houve melhora do impacto da fadiga nas AVD para duas
pacientes.
Objetive: To evaluate the impact of fatigue on daily activities of
people with multiple sclerosis and to propose a program of energy
restriction to reduce the impact of fatigue on daily activities. Material and methods: The subjects of the research were five women
with an average 39.2 years old. Activities were simulated for each
patient, considering the following variables: heart rate, arterial
blood pressure, time and Borg’s scale for fatigue. After evaluation,
the patients were recommended to follow a program of energy
restriction for forty days, for later revaluation. Results: After data
analysis, significant result was observed in heart rate reduction in
the proposed activities. The arterial blood pressure did not change
in any activities. Conclusion: For this group and using the method of
evaluation proposed in this work, there was improvement of impact
of fatigue on daily activities for two patients.
Key-words: multiple sclerosis, fatigue, daily activities.
Palavras-chave: esclerose múltipla, fadiga, atividades cotidianas.
Introdução
A esclerose múltipla (EM) é caracterizada como uma doença inflamatória e degenerativa com etiologia presumidamente
autoimune [1]. É caracterizada como uma das principais
causas de incapacidade neurológica, em adultos jovens e de
meia idade, e pode variar de um simples déficit neurológico
ou, em sua forma mais grave, ao óbito em poucas semanas
ou meses [2]. Clinicamente, a EM manifesta uma variedade
de sintomas, sendo que a fadiga é o mais comum, relatada
por 70-90 % dos pacientes [3,4].
A definição de fadiga pode ser feita de várias maneiras,
permitindo interpretações diferentes. Para os fisiologistas, é
considerada como uma dificuldade em manter a contração
muscular, podendo ser objetivamente analisada e quantificada, no entanto, essa definição considera apenas a fadiga
muscular, tornando-se muito limitada na prática clínica [5].
Por outro lado, os pacientes de EM referem à fadiga como
Recebido em 1 de abril de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Belmira da Silva Cunha, Rua Biotônico, 1680, Vila Urupês 08615-000 Suzano SP, Tel: (11) 4742-2469
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108
sendo um sintoma ou queixa subjetiva de cansaço físico e/ou
mental profundos, com perda de energia e exaustão, porém,
pouco é conhecido sobre seus mecanismos fisiopatológicos
[6-8]. Estudos recentes sugerem que os fatores imunes e neuroendócrinos sejam os causadores principais do surgimento
da fadiga, que pode ser transitória ou persistente, muitas
vezes apresentando-se de forma severa, e quando persistente,
sendo incapacitante e prejudicando, na maioria das vezes, os
pacientes em sua performance profissional e social e levando,
assim, a um maior impacto na qualidade de vida diária [912].Visando-se esse relevante sintoma da EM, objetivou-se,
principalmente neste estudo, analisar o impacto da fadiga
sobre as atividades de vida diária e elaborar um programa
de conservação de energia com o intuito de diminuir este
impacto na execução das mesmas, objetivando a melhora da
qualidade de vida.
medidas em repouso, foram solicitadas as simulações das
seguintes atividades: escovar os dentes, lavar o rosto, pentear
os cabelos, tirar a camisa, vestir a camisa, calçar e descalçar
sapatos, andar no plano por 5 minutos, subir e descer escada
de 3 degraus por 5 vezes e andar com peso de 5 kg nos membros superiores. No início de cada atividade, foi disparado
o cronômetro e desligado ao final da atividade. Ao final de
cada atividade, foram colhidos os seguintes dados: FC mais
alta, tempo total para a realização da atividade e Borg para
cansaço. Após a simulação de todas as atividades, foi aplicado
o questionário de impacto de fadiga modificado.
Após a aplicação das avaliações, foi proposto as pacientes
um programa de conservação de energia para que estes o
realizassem, em seu domicílio, durante 40 dias, e, após este
período, serem reavaliados segundo os mesmos critérios anteriores. O programa de conservação de energia era composto
por orientações simples para a realização das atividades em
casa, como, por exemplo, controlar o ritmo respiratório; eliminar atividades desnecessárias; incluir períodos de repouso
entre as atividades; apoiar os cotovelos para a realização de
atividades como se barbear e escovar os dentes; evitar curvar-se
e levantar objetos, ao invés disso, puxar, empurrar e afastar;
utilizar calçadeiras para colocar os sapatos e tomar banho
sentado. As orientações foram explicadas detalhadamente a
todos os pacientes. Após os 40 dias de treinamento, os pacientes retornaram e foram reavaliados. Os dados coletados
na reavaliação foram enviados para análise estatística e foram
utilizados os testes Correlação de Spearman (com nível de
significância 0,05) e ANOVA (com nível de significância
Rc = 0, 55).
Foi elaborada uma ficha de avaliação neurológica para
evidenciar dados pessoais e questões relacionadas à patologia.
Utilizou-se, também, o questionário Escala de Impacto de
Fadiga Modificada – MFIS [13], a Escala de Borg Modificada [14] para avaliação das medidas de sensação de cansaço,
cronômetro, estetoscópio da marca Rappaport, esfigmomanômetro da marca Sankey e um informativo com o programa
de conservação de energia. Sujeitos: a pesquisa foi realizada
com cinco pacientes do sexo feminino, com média de idade
de 39,2 anos, portadoras de esclerose múltipla.
Procedimento: Após a coleta dos dados pessoais e sobre
a patologia, foi realizada a avaliação das atividades de vida
diária (AVD). Foram colhidas primeiramente as variáveis de
freqüência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e mostrada a
paciente a Escala de Borg para que indicasse se havia alguma
sensação de cansaço em repouso. Após serem tomadas as
Resultados
Tabelas com a distribuição dos dados pré e pós-conservação de energia dos pacientes I, II, III, IV e V.
Tabela I - Paciente 1.
Atividade
Escovar os dentes
Lavar o rosto
Pentear
Tirar a camisa
Vestir a camisa
Calçar sapatos*
Descalçar sapatos*
Andar no plano por 5 minutos*
Subir e descer escada*
Peso 5kg*
FC(bpm)
Pré
72
68
68
80 ²
70 ³
Pós
80
80
80
80 ²
80 ³
PA(mmHg)
Pré
100/70
100/70
100/70
100/70
100/70
Pós
110/80
110/80
110/80
110/80
110/80
Tempo(min)
Pré
46,68 ¹
38,39
1,16
0,20
0,36
Pós
28,38 ¹
11,47
3,94
36,28
19,22
Borg
Pré
0,5
0,5
1²
1
1³
Pós
0
0
0²
0
0³
¹ Pré > Pós (p = 0,01)
² Pré > Pós (p = 0,02)
³ Pré > Pós / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
* paciente não realiza a atividade
24/4/2007 15:08:10
109
Tabela II - Paciente 2.
Atividade
FC(bpm)
Pré
Pós
PA(mmHg)
Pré
Pós
Tempo(min)
Pré
Pós
Borg
Pré
Pós
Escovar os dentes
74
73
100/70
110/70
1,25 ¹
1,06 ¹
2
2
Lavar o rosto
74
73
100/70
110/70
0,55
0,44
2
2
Pentear
74
73
100/70
110/70
0,20
0,20
2²
2²
Tirar a camisa
74 ²
73 ²
100/70
110/70
0,13
0,17
2
2
Vestir a camisa
74 4
73 4
100/70
110/70
0,32
0,13
24
24
Calçar sapatos
74 ²
73 ²
100/70
110/70
0,44
0,28
2
2
Descalçar sapatos
Andar no plano por 5 minutos
Subir e descer escada
75 ²
75
75 ³
73 ²
73
75 ³
100/70
100/70
100/70
110/70
110/70
110/70
0,12
5,00
0,21
0,14
5,00
0,26
3
3
3³
3
3
3³
Peso 5 kg
75
75
100/70
110/70
2,19 ²
1,22 ²
4
4
Borg
Pré
Pós
¹ Pré > Pós (P = 0,01)
² Pré > Pós (p = 0,02)
³ Pré > Pós / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4
Pré > Pós / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
Tabela III - Paciente 3.
Atividade
FC(bpm)
Pré
Pós
PA(mmHg)
Pré
Pós
Tempo(min)
Pré
Pós
Escovar os dentes
62
72
100/70
110/70
2,50 ¹
0,34 ¹
0
0
Lavar o rosto
Pentear
64
64
72
73
100/70
100/70
110/70
110/70
0,30
0,09
0,26
0,10
0
0²
0
0²
Tirar a camisa
64 ²
73 ²
100/70
110/70
0,05
0,09
0
0
Vestir a camisa
64 4
73 4
100/70
110/70
0,08
0,07
04
04
Calçar sapatos
65 ²
70 ²
100/70
110/70
0,46
0,32
1
0
Descalçar sapatos
65 ²
70 ²
100/70
110/70
0,23
0,10
0
0
64
66
130/80
110/70
5,00
5,00
2
0,5
64 ³
72 ³
130/70
110/70
0,42
0,41
1³
0,5 ³
Peso 5 kg
68
70
130/70
110/70
5,00 ²
5,00 ²
2
0,5
¹ Pré > Pós (P = 0,01)
² Pré > Pós (p = 0,02)
³ Pré > Pós / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4
Pré > Pós / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
Após análise dos dados pré e pós-conservação de energia,
como descrito nas Tabelas I, II, III, IV e V, foi possível observar
significância na variável (FC) para as atividades de vestir e
tirar a camisa para todos os pacientes; na atividade de calçar
e descalçar sapatos para os pacientes 2, 3, 4 e 5 e, na atividade
de subir e descer escada para os pacientes 2, 3 e 4. Quanto a
variável (PA), não houve alteração significativa em nenhuma
das atividades para nenhum paciente.
Na variável Tempo, observou-se significância nas atividades de escovar os dentes para todos os pacientes e na atividade
de caminhar carregando uma carga de 5kg nas mãos para os
pacientes 2, 3 e 4. Observou-se significância da variável Borg
para a atividade de pentear os cabelos e vestir a camisa, para
todos os pacientes e na atividade de subir e descer escada para
os pacientes 2, 3 e 4. Na atividade de lavar o rosto não houve
alteração em nenhuma variável para nenhum dos pacientes.
Em relação à atividade de andar no plano por 5 minutos, não
se observou significância em nenhuma variável.
Quanto à avaliação da escala de impacto da fadiga modificada (MFIS), observou-se resultado significativo para duas
pacientes, comparando-se o período pré com o pós-conservação de energia, como mostra a Tabela VI.
24/4/2007 15:08:10
110
Tabela IV - Paciente 4.
Atividade
FC(bpm)
Pré
Pós
PA(mmHg)
Pré
Pós
Tempo(min)
Pré
Pós
Borg
Pré
Pós
Escovar os dentes
92
120/80
1,47 ¹
0
0
82
120/80
1,15 ¹
Lavar o rosto
90
82
120/80
120/80
1,00
1,03
0
0
Pentear
101
85
120/80
120/80
0,41
0,39
0²
0²
Tirar a camisa
91 ²
85 ²
120/80
120/80
0,13
0,16
0
0
Vestir a camisa
90 4
85 4
120/80
120/80
0,27
0,08
04
04
Calçar sapatos
90 ²
85 ²
120/80
120/80
0,11
0,21
0
0
Descalçar sapatos
90 ²
85 ²
120/80
120/80
0,07
0,06
0
0
88
88
110/80
120/80
5,00
5,00
0,5
0,5
92 ³
88 ³
110/80
120/80
0,24
0,48
0,5 ³
0,5 ³
Peso 5 kg
102
100
120/80
120/80
2,21 ²
2,22 ²
3
4
¹ Pré > Pós (p= 0,01)
² Pré > Pós (p = 0,02)
³ Pré > Pós / FC (p = 0,01), Borg (p = 0,009)
4
Pré > Pós / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
Tabela V - Paciente 5.
Atividade
FC(bpm)
Pré
Pós
PA(mmHg)
Pré
Pós
Tempo(min)
Pré
Pós
Borg
Pré
Pós
Escovar os dentes
66
62
110/70
90/70
1,41 ¹
0,54 ¹
1
3
Lavar o rosto
66
62
110/70
90/70
1,08
0,22
1
2
Pentear
66
62
110/70
90/70
0,40
0,26
1²
2²
Tirar a camisa
66 ²
63 ²
110/70
90/70
0,32
0,09
2
2
Vestir a camisa
65 ³
62 ³
110/70
90/70
1,19
0,40
2³
2³
Calçar sapatos
68 ²
62 ²
110/70
90/70
2,01
0,30
4
1
Descalçar sapatos
68 ²
62 ²
110/70
90/70
0,18
0,21
0
0
Andar no plano por 5 minutos*
Subir e descer escada*
Peso 5kg*
¹ Pré > Pós (p = 0,01)
² Pré > Pós (p = 0,02)
³ Pré > Pós / FC (p = 0,05), Borg (p = 0,008)
* paciente não realiza a atividade
Tabela VI - Avaliação da escala de impacto da fadiga modificada
(MFIS), pré e pós-conservação de energia.
*Rc=0,55
Número
MFIS
1
0,39
2
0,46
3
0,43
4
0,55*
5
0,69*
Discussão
Na EM, a fadiga é um sintoma freqüente e geralmente
incapacitante, com freqüência é observada antecedendo ou
acompanhando o surto da doença, prejudicando a qualidade
de vida dos pacientes [9,12]. Assim, é de suma importância a
orientação sobre conservação de energia, pois há uma necessidade de priorizar as atividades mais importantes sabendo
como executá-las da melhor maneira, ou seja, com menor
gasto energético.
No estudo realizado, as variáveis que sofreram alterações
pós-conservação de energia foram (FC), Borg para cansaço e
24/4/2007 15:08:10
tempo de realização das atividades sendo que, a mais significativa foi a (FC), pois se alterou na maior parte das atividades
que obtiveram resultados significantes (tirar a camisa, vestir
a camisa, calçar sapatos, descalçar sapatos e, subir e descer
escadas). Um aumento de (FC) ocorre devido à elevação da
temperatura corpórea, chegando às vezes ao dobro do normal
[15]. Presumivelmente, estes efeitos resultam do fato do calor aumentar a permeabilidade iônica da membrana celular,
resultando em aceleração do processo de auto-excitação. A
força contrátil do coração é, por vezes, aumentada temporariamente devido à elevação moderada da temperatura, porém
a sustentação da hipertermia exaure os sistemas metabólicos
do coração causando fraqueza e assim aparecem os sinais de
fadiga. Demonstrou-se com este estudo que, após a execução
do programa de conservação de energia, houve uma diminuição da (FC), sugerindo menor gasto energético na realização
das atividades e, conseqüentemente, diminuindo a fadiga.
Conclusão
Observou-se, neste estudo, que houve uma redução das
variáveis: freqüência cardíaca, Borg para cansaço e tempo de
realização das atividades, sugerindo um menor gasto energético na realização das atividades após treinamento do programa
de conservação de energia.
Segundo o relato das pacientes, houve uma melhora global nas atividades de vida diária, pois com a conservação de
energia conseguiram ter mais facilidade na execução de suas
tarefas, tendo assim mais disposição para novas atividades.
Portanto, concluiu-se que para este grupo analisado e
utilizando-se do método de avaliação proposto neste estudo,
houve melhora do impacto da fadiga nas atividades de vida
diária de duas pacientes.
111
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24/4/2007 15:08:10
112
Artigo original
Protocolo de reabilitação em pacientes no pósoperatório de luxação traumática anterior do ombro
Protocol of rehabilitation in patients in the postoperative of anterior
traumatic luxation of shoulder
Andréia Basta, Ft.*, Heloisa Anhaia de A. Botelho, Ft.**, Marcus Vinicius Grecco, Ft.**, Rodrigo J. Dini**
*Supervisora de reabilitação da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, **Fisioterapeutas e Especialistas da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Resumo
Abstract
A luxação traumática anterior do ombro é uma afecção muito
comum na prática ortopédica, despertando grande interesse nos
profissionais da saúde. O objetivo deste trabalho foi elaborar um
protocolo de reabilitação para pacientes com luxações traumáticas
anteriores de ombro, que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos. As técnicas cirúrgicas usadas foram: capsuloplastia de Neer,
reparação de Bankart e colocação de enxerto ósseo (técnicas por via
aberta). Duas técnicas artroscópicas, também, foram usadas: Bankart
e retensionamento capsular. Participaram da aplicação do protocolo
16 pacientes (16 ombros), que foram encaminhados pelo grupo de
ombro e cotovelo da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo (ISCMSP). Foram reavaliados 14 pacientes (14 ombros)
através da mensuração da amplitude de movimento, segundo a
Academia Americana dos Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), e força
muscular, além da aplicação da tabela da University of Califórnia,
Los Angeles (UCLA). A aplicação de um protocolo de reabilitação
imediato, para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos
mostrou-se eficaz, uma vez que, 11 (78,5%) pacientes obtiveram
resultados satisfatórios e apenas três (21,4%) apresentaram índices
insatisfatórios.
The traumatic anterior luxation elbow is a very common affection in orthopedics and interesting for health professional. The
present work proposes a rehabilitation protocol for patients with
traumatic anterior elbow luxation, who were submitted to surgical
procedures. The techniques used were: Neer capsuplasty, Bankart
reparation and bone grafting (open techniques). Two arthroscopy
techniques were also used: Bankart repair and retension capsular.
Participated sixteen patients (elbows) addressed by the Elbow Group
of Santa Casa de Misericórdia of São Paulo. In fourteen of them
were measured the movement amplitudes, according to Orthopedic
American Academy, and muscular strength, with application of
University of California, Los Angeles table. The application of an
immediate rehabilitation protocol for patients submitted to surgical
procedures was efficient, because eleven (78,5%) of the patients
obtained a satisfactory result.
Key-words: rehabilitation, shoulder, luxation, trauma.
Palavras-chave: reabilitação, ombro, luxação, trauma.
Introdução
O ombro é responsável pela execução da maior parte da
movimentação e posicionamento do membro superior no
espaço. Graças as suas características anatômicas e funcionais,
o ser humano consegue realizar tarefas que, do ponto de vista
biomecânico e de integração neuromotora, são muito complexas [1,2]. Em virtude de sua anatomia e biomecânica, é
uma das articulações mais instáveis e, freqüentemente, luxadas
no corpo, respondendo por aproximadamente 50% de todas
as luxações [1-3].
A maioria dos autores concorda que existe um continuum
entre luxação e instabilidade. Em outras palavras, pensava-se
que a luxação se devia, exclusivamente, a uma ruptura traumática em que ocorria a desinserção do labrum da reborda da
glenóide, e que a instabilidade se devia à cápsula hipermóvel.
Recebido em 15 de julho de 2006; aceito em 15 de março de 2007.
Endereço para correspondência: Marcus Vinicius Grecco, Rua Ribeiro de Barros, 81/31 Vila Pompéia 05027-020 São Paulo SP, E-mail: mvgrecco@
ig.com.br
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113
Sabe-se, hoje, que ambas podem coexistir no mesmo ombro
[4]. Segundo Fiorentini apud Lech [4], luxação recidivante
do ombro é aquela que, depois de uma luxação provocada
por um traumatismo mais ou menos violento, se produz
com freqüência e facilidade na ocorrência de traumatismos
mínimos ou, também, durante a execução dos movimentos
usuais do braço.
Ela ocorre em torno de 80% dos casos de luxação traumática primária e caracteriza-se por novas luxações determinadas
por traumatismos de menor intensidade [4]. A luxação recidivante do ombro é, na grande maioria das vezes, anterior ou
ântero-inferior. Trata-se de uma lesão bastante comum nos
consultórios ortopédicos e, por acometer jovens, muitas vezes
atletas, pode ser bastante incapacitante [5].
Como conseqüência da luxação da cabeça do úmero em
relação à cavidade glenóide, pode ocorrer a desinserção do
lábio glenoidal, conhecida como lesão de Bankart, e lesão na
região póstero-lateral da cabeça do úmero, conhecida como
lesão de Hill-Sachs [6].
A correção cirúrgica está indicada nos casos de luxação
anterior do ombro, pois os pacientes com este problema,
geralmente, são incapazes de participar de atividades com
movimentos acima da cabeça, cada luxação inflige certo dano
à superfície articular e o tratamento conservador não é efetivo
em prevenir a instabilidade contínua [9,10].
Pardini e Freitas [7] sugerem que, após uma cirurgia do
ombro, a reabilitação costumava ser iniciada tardiamente, após
a cicatrização dos tecidos, o que resultava em atrofia significativa da musculatura do ombro e em uma compensação da
musculatura escapular durante a elevação do braço.
É justamente com o intuito de iniciar uma reabilitação
mais precoce e minimizar os efeitos maléficos causados pela
imobilização prolongada pós-operatória, que este trabalho
se propõem.
bem definida, através de um trauma importante; possuindo
edema e dor com possível lesão nervosa; precisa de ajuda para
reduzir e a lesão é quase sempre unidirecional [4].
As luxações anteriores compreendem cerca de 85% dos
casos e podem ser de vários tipos (subcoracóide, subglenóide,
subclavicular e intratorácica) [4].
As lesões anatômicas mais comumente associadas à luxação
do ombro são: a Bankart (desinserção da porção anterior da
cápsula articular anterior do labrum); a Hill Sacks (fratura
compressiva da região póstero-lateral da cabeça umeral, provocada pelo impacto desta contra a borda inferior da glenóide);
a Slap Lesion (lesão anterior e posterior da região superior
do lábio da glenóide e do tendão da cabeça longa do bíceps
braquial), as fraturas, lesões do manguito rotador e as vasculonervosas (lesão nervo axilar e artéria axilar) [5,11,4].
O diagnóstico é clínico, a anamnese e o exame físico são
fundamentais, a classificação é de extrema importância para
planejar o tratamento. É importante determinar a etiologia
(traumática ou atraumática), a direção (anterior, posterior,
ou multidirecional), facilidade ou não de redução, recorrência, tipo e duração da imobilização utilizada durante a
luxação inicial, sinais e sintomas de lesões nervosas, além de
outras características da instabilidade. Além da história, que
geralmente é típica, há manobras (teste de apreensão, sinal
de gaveta, sinal de sulco e o teste de recolocação) no exame
físico que confirmam o diagnóstico. Os exames radiológicos
complementam o diagnóstico e ajudam a identificar lesões
associadas, importantes no planejamento do tratamento.
Quando são necessárias mais informações sobre o complexo cápsulo-ligamentar, pode-se indicar a artro-ressonância
magnética [1,7,4].
Os médicos ortopedistas da ISCMSP tendo o diagnóstico
preciso, submetiam os pacientes participantes deste trabalho
à técnicas cirúrgicas por via aberta, como: capsuloplastia de
Neer, reparo de Bankart e enxertia óssea.Usaram também duas
técnicas artroscópicas: retensionamento capsular e reparo de
Bankart (menos agressivo que a via aberta) [5,12,11,13].
Luxação traumática anterior do ombro
O ombro normal pode tornar-se instável como resultado
de trauma. Embora, o ombro possa ser luxado por traumatismo direto, tal como um golpe dirigido ao úmero proximal,
uma força indireta constitui a causa mais comum de entorse,
subluxação ou luxação de ombro. A combinação de forças de
abdução, extensão e rotação lateral aplicadas ao braço podem
resultar em uma luxação anterior [8].
Nevasier et al., citado por Lech, relatam o mecanismo de
lesão envolvendo forças indiretas aplicadas no membro superior com o ombro na posição de rotação lateral combinada
com abdução ou hiperextensão [4].
Segundo Lech [4], a luxação traumática anterior é causada
por força violenta (impacto direto, queda, etc.) sobre a articulação escapuloumeral, sem lesão prévia, ocorrendo, geralmente, ruptura e desinserção do labrum (lábio), dos ligamentos
glenoumerais e da cápsula, originando a lesão de Bankart. O
paciente não possui sintomas prévios no ombro e a lesão é
No período compreendido entre março de 2002 a dezembro de 2003, foram atendidos no setor de fisioterapia do
membro superior, no centro de reabilitação da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP),
16 pacientes (16 ombros), de ambos os sexos, submetidos
a procedimento cirúrgico de capsuloplastia, via aberta ou
artroscópica, podendo ter associado reparação da lesão de
Bankart e colocação de enxerto ósseo, os quais foram encaminhados pelo grupo de ombro e cotovelo desta mesma
instituição.
Foram excluídos, deste trabalho, os pacientes que realizaram o procedimento cirúrgico em outra instituição e os que
apresentavam quadros de epilepsia, lesão associada do manguito rotador e grandes alterações degenerativas articulares.
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114
Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação
(Anexo I), na qual foi colhida a identificação do paciente, data
da cirurgia, tipo de cirurgia, dominância, lado acometido,
história da lesão e exame físico (inspeção, palpação e sensibilidade). Os itens de amplitude de movimento (ADM), força
muscular (FM) e ritmo escapulotorácico foram mensurados,
a partir da 12ª semana de pós-operatório, com o objetivo de
preservar o membro operado.
Para mensurar os graus de amplitude articular usamos o
goniômetro, cujo método é descrito pela Academia dos Cirurgiões Ortopedistas (AAOS), em que são medidos os ângulos
de movimentos em relação à elevação ativa e rotação lateral
ativa com cotovelo a 90º de flexão junto ao tronco. A rotação
medial foi mensurada de acordo com o nível vertebral (número da vértebra) alcançado pelo polegar do lado acometido. A
mensuração da força muscular da elevação, rotação lateral e
medial foi realizada manualmente pelo terapeuta e baseou-se
na escala de força muscular (0 a 5). Ambas as medidas foram
realizadas bilateralmente.
O protocolo de reabilitação (Anexo II) teve início no
primeiro dia de pós-operatório, com atendimento ao paciente
na enfermaria, onde foi realizado analgesia, posicionamento
no leito e orientações quanto à imobilização (velpeu). As
fases seguintes do protocolo foram divididas em três e os
atendimentos passaram a ser ambulatoriais, duas vezes por
semana, com sessões de 45 minutos. É importante ressaltar
que, os pacientes submetidos a procedimento cirúrgico via
artroscópica apresentam algumas diferenças no protocolo de
reabilitação. Por ser uma cirurgia menos agressiva estes podem
iniciar o trabalho de ganho de força muscular com 12 semanas
de pós-operatório, enquanto os pacientes submetidos a via
aberta só o fazem com 16 semanas.
Ao término do tratamento, os pacientes foram reavaliados,
e foi mensurada a amplitude de movimento e força muscular
final dos movimentos de elevação, rotação lateral e rotação
medial. A análise dos resultados foi feita através da escala
definida pela University of Califórnia, Los Angeles (UCLA),
(Anexo III). Nesta escala, a máxima pontuação é de 35; são
considerados excelentes os casos com 34 ou 35 pontos, bons
os com pontuação entre 28 e 33, regulares entre 21 e 27 e
ruins com 20 pontos ou menos.
pacientes (71,42%). O membro superior dominante era o
direito em 13 pacientes (92,85%), e o esquerdo em apenas
um paciente (7,15%).
Resultados
A mensuração da amplitude de movimento ativa foi
realizada, inicialmente, na primeira sessão e reavaliada ao
fim do tratamento, e tiveram como média inicial 116,6º de
elevação (90ºa 160º); 22,8º de rotação lateral (0ºa 45º) e
T12 de rotação medial (sacro aT7). Ao final do tratamento,
as médias obtidas para estas mesmas amplitudes foram: 153º
de elevação (110ºa 180º); 45,2º de rotação lateral (5ºa 65º)
e T7 de rotação medial (sacro a T5).
Foram tratados, no setor de fisioterapia do membro superior 16 pacientes (16 ombros) com tempo de tratamento
variando de 3 a 9 meses (média de 4,8 meses). Dois pacientes
(dois ombros) foram excluídos do trabalho, pois um não retornou aos atendimentos e o segundo evoluiu com capsulite
adesiva, abandonando o tratamento.
Destes, um era do sexo feminino (7,15%) e 13 do sexo
masculino (92,85%), com idades variando de 14 a 57 anos
de idade (média de 35,7 anos). O lado esquerdo estava envolvido em quatro pacientes (28,57%), e o direito em 10
Com relação ao tipo de procedimento cirúrgico, três
pacientes (21,42%) realizaram artroscopia e 11 pacientes
(78,57%) realizaram cirurgia via aberta, sendo que, dos
que realizaram a via aberta, quatro colocaram enxerto ósseo
(33,3%).
Amplitudes
Elevação
Rot. Lat.
Rot. Medial
Inicial
116,6º
22,8º
T 12
Final
153º
45,2°
T7
24/4/2007 15:08:11
Força Musc.
Elevação
Rot. Lat.
Rot. Medial
Inicial
3
3,2
3,6
Final
4,2
4,4
4,6
As médias de força muscular, no início do tratamento,
foram grau 3 (3 a 4) para elevação; 3,2 (3 a 4) para a rotação lateral e 3,6 (3 a 4) para a rotação medial. Ao final do
tratamento, as média obtidas foram: grau 4,2 (4 a 5) para
elevação; 4,4 (4 a 5) para a rotação lateral e 4,6 (4 a 5) para
rotação medial.
Como já foi dito, todos os pacientes foram reavaliados
pela tabela da UCLA, e a média encontrada foi de 29,8 pontos (19 a 34), obtendo-se, assim, dois resultados excelentes
(14,28%), nove bons (64,28%), dois regulares (14,28%) e um
ruim (7,14%). Portanto, 11 pacientes obtiveram resultados
satisfatórios (78,57%) e três insatisfatórios (21,42%).
O protocolo de reabilitação, quando iniciado no pósoperatório imediato, é eficaz. A comprovação vem do teste
de wilcoxon (nonparametric statistics for the behavioral
siences), no qual o p-valor = 0,001.Este resultado foi obtido
dos 14 pacientes que tinham no inicio da avaliação UCLA <=
20(ruim), e na reavaliação tivemos: 2 pacientes com resultado
excelente; 9 com bom resultado; 2 com resultado regular e 1
sem melhora(citado exaustivamente acima).
Discussão
A luxação traumática anterior do ombro acomete, preferencialmente, pessoas de sexo masculino e adultos jovens, que
tem atividade física e esportiva bastante intensa [5].
Este dado coincide com os nossos resultados, uma vez
que, 13 pacientes (92,85%) eram do sexo masculino e a
média de idade variou de 14 a 57, com uma média de 35,7
anos de idade.
Com relação ao procedimento cirúrgico, observamos que
11 pacientes (78,57%), realizaram a cirurgia por via aberta e
apenas três (21,42&%), realizaram artroscopia.
115
Este dado não coincide com a literatura, pois sabemos
que a artroscopia é um procedimento menos agressivo e
vem, a cada dia, ganhando espaço nas cirurgias de ombro.
Porém, como este trabalho foi realizado em uma instituição
filantrópica, o baixo número de cirurgias artroscópicas se
deve, na maioria das vezes, à falta de material apropriado para
a realização deste procedimento.
Jorgensen apud Hayes [14] relata não existir muitas diferenças entre as técnicas (aberta e artroscopia), porém ressalta
que na cirurgia por via aberta, o paciente está mais propenso
a apresentar uma limitação da rotação lateral no pós-operatório, o que não acontece com os pacientes submetidos ao
procedimento por via artroscópica [14].
Infelizmente, não podemos concordar com esta informação, uma vez que temos apenas três pacientes submetidos
a procedimento via artroscópica, que é um número muito
pequeno dentro da nossa amostra.
O mesmo podemos dizer dos pacientes submetidos a
procedimento cirúrgico por via aberta, com colocação de
enxerto ósseo, que, neste caso, estariam mais propensos a evoluir com déficit da rotação lateral. Porém, não temos número
suficiente de pacientes, na nossa amostra, para comprovar
essa afirmação.
Nicoletti et al, citado por Lech, consideram a capsuloplastia de Neer e a técnica de Bankart eficazes na recuperação
funcional, em pacientes submetidos a estas técnicas, sendo um
procedimento adequado para o tratamento da instabilidade
glenoumeral recidivante [4].
Concordamos com esta afirmação, já que, após a aplicação
do protocolo, os resultados obtidos mostraram uma melhora
significativa no ganho de amplitude de movimento e de força
muscular inicial e final e obtivemos um índice de 78,57% de
resultados satisfatórios após a reavaliação.
Acreditamos que o protocolo de reabilitação, quando
iniciado, no pós-operatório imediato, em pacientes com
luxação traumática anterior do ombro, submetidos a procedimentos cirúrgicos, aqui citados, é eficaz e tem grande
índice de satisfação.
Embora muito se fale de luxação traumática anterior do
ombro, que é uma patologia muito comum em nosso meio,
e do seu tratamento cirúrgico, com várias técnicas descritas,
pouco sabemos sobre a reabilitação no pós-operatório desta
patologia, uma vez que quase não existem trabalhos sobre
este assunto.
Podemos dizer que a reabilitação é essencial no pós-cirúrgico desta patologia, pois por acometer adultos jovens, estes
necessitam do máximo de função no membro acometido, para
que possam exercer as mais diversas atividades com este.
Vale a pena salientar que, para se obter sucesso na reabilitação destes pacientes, é essencial que se crie vínculos com a
equipe médica, já que, a luxação traumática anterior do ombro
pode apresentar grande número de lesões associadas e, para a
plena recuperação do paciente é essencial sabermos todas as lesões que foram reparadas durante o procedimento cirúrgico.
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116
Conclusão
Concluímos que: é uma patologia que acomete principalmente adultos jovens; a reabilitação no pós-operatório é
essencial para um retorno mais rápido as atividades de vida
diária; após a aplicação do protocolo observamos aumento
da amplitude de movimento e força muscular no membro
acometido; 13 pacientes se consideram satisfeitos com o
tratamento.
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Anexo I
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Avaliação no pós-operatório de luxação traumática anterior do ombro
Data da avaliação:____/____/____
Fisioterapeuta: _________________
Nome:____________________________________________________________________ Reg:_______________ Tel:_______________
Data de Nascimento:____/___/____ Idade:______
Sexo:
Feminino
Masculino
Data da cirurgia ___/___/___
Técnica Cirúrgica:
Via aberta
Artroscopia
Lesão
Bankart
Enxerto
Dominância:
destro
canhoto
Local da lesão:
dominante
não dominante
História da lesão: __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Inspeção:
Edema:
local
generalizado
Postura:
normal
antálgica
Musculatura:
hipotrofia
hipertrofia
_________________
_________________
_________________
_________________
Palpação:
Dor:
acrômio
art. acromioclavicular
processo coracóide
art. esternoclavicular
espinha escapular
cabeça do úmero
clavícula
tendões _________________________
músculos ______________________________
24/4/2007 15:08:12
117
Sensibilidade:
Tátil:
normal
alterada (esponja)
Térmica:
normal
alterada (gelo)
Dolorosa:
normal
alterada (digito pressão)
OBS: (Avaliar a partir da 12ª semana, os tipos de dor e o grau de mobilidade e força).
Dor:
Dinâmica
Estática Noturna
Grau de mobilidade e Força:
DE
ADM: Elevação ___/____ º
FM: D - 0 1 2 3 4 5
E-012345
Ritmo escapuloumeral:
normal
Diurna
DE
Rotação lateral ____/_____ º
012345
012345
DE
Rotação medial ____/____
012345
012345
alterado
Anexo II
Reavaliação
Tempo de tratamento: início:____/_____/______ término: ____/____/_____
normal
alterada
Funcionalidade:
Grau de mobilidade e força:
Sensibilidade:
Tátil:
normal
alterada (esponja)
Térmica:
normal
alterada (gelo)
Dolorosa:
normal
alterada (digito pressão)
UCLA:
Pontos
Dor
Função
A.D.M
F.M
Satisfação
Total
Anexo III
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Protocolo de reabilitação no pós de luxação traumática anterior do ombro
1 Fase (0 – 4 Semanas):
Analgesia – Gelo, TENS
Eletrotermoterapia – U.S (Ultra-som pulsátil) – Reparação tecidual
Cinesioterapia – Exercícios pendulares (sem cargas)
Movimentação passiva em rotação lateral neutra
Mobilização cervical (flexão, extensão, circunducão e inclinação lateral
Alongamento (musculatura cervical)
Tração cervical e escapula em DD
Massagem clássica, relaxamento do ombro e cervical escapular.
Massagem cicatricial, ventosa (via aberta).
Manual de orientação – Posicionamento
Exercícios
Cuidados
24/4/2007 15:08:12
118
2 Fase (4 a 12 Semanas via aberta):
Cinesioterapia – Elevação passiva e ativa do ombro
Movimentação passiva em rotação completa (limite de dor)
Mobilização cervical (flexão, extensão, circunducão e inclinação lateral
Alongamento (musculatura cervical)
Tração cervical e escapula.
Massagem cicatricial, ventosa (via aberta).
Aumento ADM
Propriocepção (sem impacto)
Mobilização ativa (bastão, bola)
3 Fase ( 12 semanas até alta )
(Fortalecimento 12 semanas via artroscópica / 16 semanas via aberta )
Cinesioterapia – Fortalecimento (Série de Neer)
Propriocepção (disco, bola)
Alongamento (livres)
Movimentos de atividades diárias
Coordenação (bate bola, arremesso)
Pliometria (bastão, cama elástica)
Anexo IV
Escala de avaliação da dor no ombro Universidade da California de Los Angeles
Dor
Presente o tempo todo e insuportável; medicação potente frequente
Presente o tempo todo, mas suportável; medicação potente ocasional
Nenhuma ou pouca dor em repouso, pior nas atividades; AINH frequente
Presente apenas em atividades pesadas ou específicas; AINH ocasional
Dor ocasional e leve
Nenhuma dor
01
02
04
06
08
10
Função
Incapaz de usar o membro
Realiza somente algumas atividades leves
Capaz de fazer leves trabalhos domésticos e a maioria das AVD’s
Realiza maioria das AVD’s, dirigir, pentear-se, vestir-se e colocar o sutiã
Pequenas restrições, capaz de realizar trabalhos acima do nível do ombro
Realiza as atividades normalmente
01
02
04
06
08
10
ADM (elevação ativa)
150º ou mais
De 120º a 140º
De 90º a 120º
De 45º a 90º
De 30º a 45º
Menos de 30º
05
04
03
02
01
0
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119
Força muscular (elevação: teste manual)
Grau 05 – Normal
Grau 04 – Bom
Grau 03 – Regular
Grau 02 – Ruim
Grau 01 - Contração Muscular
Grau 0 – Sem Contração Muscular
05
04
03
02
01
0
Satisfação do paciente
Satisfeito – Melhor
Insatisfeito – Pior
05
0
Total: ______ pontos
(Pontuação Máxima = 35 pontos)
34 / 35 Excelente
28 / 33 Bom
21 / 27 Regular
20 ou menos Ruim
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Artigo original
Efeitos da terapia combinada comparados
aos da corrente interferencial e ao ultra-som
no tratamento da cervicalgia crônica
Effects of the combined therapy compared of the current interferential
and the ultrasound in neck pain chronic treatment
Cinthia Paris Rodrigues, Ft.*, Ligia Maria Facci, M.Sc.*
*Centro Universitário de Maringá
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos
com a aplicação da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e
Ultra-som) em indivíduos com cervicalgia crônica com a utilização
dos mesmos recursos separadamente. Dezesseis pacientes, sendo 14
do sexo feminino e 2 do sexo masculino, foram avaliados por um
examinador independente, através de uma ficha pré-elaborada que
continha mapeamento de pontos gatilhos, escala análoga visual da
dor (EVA) e uma escala de capacidade funcional. Após a seleção
e a inclusão, os pacientes foram randomizados em dois grupos:
grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) e grupo 2 (Corrente
Interferencial, Ultra-som e pompages) com 8 pacientes cada, sendo
submetidos, então, a 10 sessões consecutivas de tratamento. Foram
encontrados benefícios estatisticamente significativos em ambos os
grupos, sendo, porém, maiores no grupo 1, quando comparados
com o grupo 2. Desta forma, no presente estudo, verificou-se a
eficácia terapêutica do uso da Terapia Combinada na diminuição
do quadro doloroso, assim como a desativação dos pontos gatilhos
e melhora na capacidade funcional.
Palavras-chaves: eletroterapia, cervicalgia, pontos gatilhos,
fisioterapia.
Introdução
A cervicalgia, queixa de dor na região do pescoço, é extremamente comum na população em geral, principalmente devido à grande mobilidade da coluna cervical [1,2]. Esta pode
estar relacionada a diferentes mecanismos e ao comprometimento de várias estruturas, tais como discos intervertebrais,
ligamentos, músculos, facetas e raízes nervosas [3].
Abstract
The objective of this study was to compare the results obtained
with the application of the Combined Therapy (Current Interferential and Ultrasound) in individuals with chronic neck pain with the
use of the same resources separately. Sixteen patients, being 14 of
the feminine gender and 2 of the masculine gender, were evaluated
by an independent examiner, through a pre-elaborated record that
localized the trigger points, visual analogue pain intensity scale
(EVA) and functional capacity. After the selection and the inclusion,
the patients were randomized in two groups: group 1 (Combined
Therapy and pompages) and group 2 (Current Interferential, ultrasound and pompages) with 8 patients each, where they underwent
10 consecutive sessions of treatment. Were found significant benefits
statistically in both groups, being, however, larger in the group 1,
when compared with group 2. In this way, in the present study, the
therapeutic effectiveness of the use of the Combined Therapy was
verified in the decrease of the painful picture, as well as the turning
off the trigger points and improvement in the functional capacity.
Key-words: electrotherapy, neck pain, trigger points,
physiotherapy.
Há grande dificuldade em obter dados fiéis da prevalência
das cervicalgias, pois esta se enquadra em um grupo de afecções com aparência clínica multifatorial [4]. Sua prevalência
na população, em geral, é cerca de 29% nos homens e 40%
nas mulheres, mas estes índices podem ser ainda maiores
quando se relacionam a indivíduos cujas atividades exercidas
no trabalho são distintas [5].
Recebido em 31 de julho de 2006; aceito em 14 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Ligia Maria Facci, Rua Alfredo Pujol, 1288, 87015-250 Maringá PR, Tel: (44)30276360, E-mail: [email protected]
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Atualmente, as queixas cervicais apresentam uma clara
relação com as alterações músculo-esqueléticas e com fatores
ocupacionais. Existem evidências de que as cervicalgias estão
relacionadas com posturas fixas e prolongadas, curvatura
exagerada do tronco, flexão cervical acentuada durante as
atividades e ergonomia inadequada [6].
Apesar de afetar grande proporção da população [2]
acarretando importante impacto socioeconômico quando
comparadas com as dores lombares, as queixas álgicas na
região cervical são pouco estudadas [7-9] e menos freqüentes [5].
Há um grande número de causas para o aparecimento de
dor cervical, variando desde tumores, traumas, infecções até
desordens inflamatórias e congênitas. A principal incidência
é de osteoartrose cervical, relacionada à grande mobilidade do
pescoço e ao processo de degeneração, principalmente após
os 35 anos de idade. Na maioria dos casos, nenhuma doença
sistêmica pôde ser descoberta como causa subjacente das
reclamações, sendo então a afecção denominada cervicalgia
pura [1].
É importante ressaltar que há grande relação entre estas
queixas principalmente em pacientes sem diagnóstico definido, com situações de estresse, e também de dores originárias
do ombro [9].
O quadro clínico da cervicalgia envolve cefaléias, tonturas,
distúrbios visuais e presença de pontos gatilhos (PGs), estes
associados ao espasmo muscular, dor referida e envolvimento
dos tecidos moles [1,10].
Os pontos gatilhos freqüentemente situam-se nos músculos suboccipital, esternocleidomastóideo, escaleno, músculos
da cintura escapular que são o trapézio superior, trapézio
inferior, elevadores da escápula e rombóides [10,11].
Dentre as alternativas de tratamento para a dor cervical,
podem ser mencionadas eletroterapia, calor superficial e
profundo, terapia manual, cinesioterapia ou a combinação
destes recursos [12-16].
A Corrente Interferencial refere-se à aplicação transcutânea de correntes elétricas alternadas de média freqüência,
possuindo amplitude modulada em baixa freqüência, com
finalidades terapêuticas [17,18]. Ela estimula músculos
voluntários, reduzindo a resistência da pele, permitindo o
tratamento de tecidos profundos, promovendo aumento do
fluxo sanguíneo periférico e redução da dor [14,15,19,20]. O
Ultra-som terapêutico possui vibrações mecânicas que geram
efeitos fisiológicos térmicos e não térmicos que, por sua vez,
desencadeiam alívio de dor, redução de rigidez articular e
aumento do fluxo sanguíneo [14,21].
A Terapia Combinada (TC) também é um método sugerido para o tratamento e desativação dos pontos gatilhos
presentes nas cervicalgias, envolvendo a aplicação de duas
modalidades eletroterapêuticas ao mesmo tempo, sendo comum a associação do Ultra-som com uma corrente elétrica,
principalmente a Corrente Interferencial. Sugere-se que,
além dos efeitos benéficos da localização dos pontos gatilhos
e do tratamento dos mesmos, economiza-se tempo com a
aplicação concomitante dos equipamentos. Há também
possibilidade de haver efeito amplificador de uma terapia
sobre a outra, o que promove analgesia localizada nas áreas
dolorosas, redução da tensão muscular e aumento do fluxo
micro-circulatório, podendo aumentar o limiar de dor e apresentar maior efetividade. Não há, porém, número suficiente
de estudos que comprovem os resultados de tal instrumento
terapêutico [13,14].
Almeida et al. [14] compararam os efeitos da Terapia
Combinada com um grupo controle em 17 pacientes com
fibromialgia, tendo encontrado efeitos significativos na redução do quadro doloroso e na melhora do sono. Van der
Heijden et al. [22], entretanto, não verificaram diferença nos
resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada ou
não ao Ultra-som e ao exercício no tratamento das lesões de
tecidos moles em síndromes dolorosas do ombro. Apesar da
aparente eficácia de sua utilização na prática clínica, poucos
estudos que tenham investigado a efetividade da Terapia
Combinada em pacientes com queixa de dor cervical têm
sido realizados [13,14,21].
Kroeling et al. [16] realizaram uma revisão sistemática para
investigar se a eletroterapia, associada ou não a outro recurso
terapêutico, promove alívio da dor, melhora da função, e satisfação aos pacientes com distúrbios na coluna cervical. Estes
autores incluíram 11 publicações em seu trabalho, envolvendo
525 pacientes. A análise deste estudo, porém, foi limitada
pela baixa qualidade dos estudos, não conseguindo, desta
forma, encontrar evidências da efetividade da eletroterapia
nos pacientes com dor cervical.
A terapia manual também é um recurso utilizado nas pessoas que apresentam queixas de dor cervical. Dentre as várias
opções desta modalidade, destacam-se as pompages cervicais,
que têm como finalidade liberar bloqueios articulares, relaxar
a musculatura e mobilizar fáscias [12,23,24].
O objetivo deste estudo foi comparar os resultados obtidos
com a aplicação da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e Ultra-som) com a utilização dos mesmos recursos
usados separadamente em indivíduos com cervicalgia crônica
e, desta forma, verificar qual destas alternativas terapêuticas
seria a mais eficaz.
O estudo foi realizado no setor de ortopedia da clínica
de fisioterapia do Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), utilizando-se dois aparelhos: a Corrente Interferencial e o Ultra-som, ambos com entrada para Terapia
Combinada.
Foram selecionados pacientes, na faixa etária de 18 a 80
anos, dos dois sexos, que se encontravam na fila de espera
para atendimento da clínica, com queixa de dor na região
cervical, há mais de 3 meses, ou com ou sem algia na cintura
escapular, independente do diagnóstico clínico.
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122
Os critérios de exclusão foram: história prévia de trauma na área, sinais e sintomas de fibromialgia, pacientes
que apresentavam déficits neurológicos que acometessem
membros superiores, aqueles que estavam recebendo outro
tratamento e os que não consentiram em participar da
pesquisa.
Após a seleção e a assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido para a participação no estudo, todos os
pacientes foram incluídos e avaliados por um examinador
independente, que não sabia a qual grupo os mesmos seriam
designados, através de uma ficha pré-elaborada. Esta continha
mapeamento de pontos gatilhos, escala análoga visual da dor
(EVA) e uma escala de capacidade funcional para portadores
de cervicalgia [25,26].
Seguindo o protocolo de avaliação de Radhakrishna e
Burnham [27], as áreas de possíveis localizações de pontos
gatilhos a serem investigadas foram: os músculos trapézio
superior, trapézio inferior, elevador da escápula e rombóides,
tendo como limites bordas da sétima vértebra cervical, porção lateral de acrômio, e os ângulos superiores da escápula,
bilateralmente.
Após a avaliação inicial, os pacientes foram divididos
em dois grupos: grupo 1 (Terapia Combinada e pompages)
e grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages). A divisão foi aleatória, ou seja, os pacientes foram
randomizados em blocos, através de números gerados por
computador. Após a geração dos números, estes foram
colocados em envelopes selados para, desta forma, impedir
que o avaliador escolhesse o grupo para o qual o paciente
seria designado.
Nos dois grupos a Corrente Interferencial foi calibrada
com freqüência de 4000 Hz, amplitude modulada de freqüência em 50 Hz, variação da freqüência em 25 Hz, tempo de
20 minutos, com a colocação de um eletrodo contra-lateral
na espinha da escapula no grupo 1 e de forma bipolar entre
os músculos trapézio superior e inferior bilateral no grupo 2.
O Ultra-som foi aplicado da forma pulsado, com cabeçote
de 3 Mhz, freqüência de 100 Hz, 20%, tempo de 5 minutos
nos músculos trapézio superior, trapézio inferior, elevador da
escápula e rombóides.
Para o tratamento com a Terapia Combinada os aparelhos
foram calibrados da mesma forma, sendo, porém, interligados
por um cabo, utilizando o tempo total de 10 minutos.
Nos dois grupos de tratamento, os pacientes receberam
20 minutos de pompages, executadas nos músculos esternocleidomastóideo, escaleno, trapézio superior, trapézio inferior
e elevadores da escápula, por 2 séries de 1 mim cada grupo,
totalizando 4 minutos bilateral.
Após a execução do protocolo de tratamento, os pacientes
foram reavaliados pelo mesmo examinador e os dados do estudo foram encaminhados à análise estatística. Foi utilizado o
teste “t” para dados pareados pelo programa estatístico SPSS,
sendo considerados significantes os valores de p menores que
0,005 (p > 0,005).
Resultados
Foram selecionadas, para o presente estudo, 28 fichas
de pacientes que se encontravam na fila de atendimentos da
clínica de fisioterapia do Cesumar com queixa de cervicalgia
crônica. Dentre estes, 4 não quiseram receber tratamento por
motivos pessoais, 5 não foram localizados por telefone e 3
desistiram depois do início do protocolo.
Dezesseis pacientes foram incluídos no estudo, sendo 14
do sexo feminino e 2 do sexo masculino, com faixa etária
média de 41,5 anos, variando de 18 a 74 anos. Oito dos selecionados foram designados ao grupo 1 (Terapia Combinada
e pompages) e 8 ao grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultrasom e pompages), tendo os diagnósticos clínicos variados
(Tabela I).
Tabela I - Características dos pacientes envolvidos no estudo. Legenda: Grupo 1 (Terapia Combinada e pompages); Grupo 2 (Corrente
Interferencial, Ultra-som e pompages).
Idade (anos,
média)
Sexo (média)
– Fem
Masc
Diagnósticos
clínicos
Grupo 1
45,3
Grupo 2
37,6
87,5 %
12,5%
87,5%
12,5%
62,5% Cervicalgia
não específica*
12,5% Artrose
cervical
12,5% Hérnia
discal
12,5% Síndrome
Miofascial
62,5% Cervicalgia
não específica*
37,5% Cervicobraquialgia não
específica*
*Pacientes encaminhados com queixa de dor cervical crônica, sem
diagnóstico clínico definido.
Observando os valores obtidos na pontuação da escala
funcional para cervical do grupo 1 (p = 0,000) e do grupo
2 (p = 0,012) (Figura 1), verificou-se melhora estatisticamente significativa na maioria dos pacientes, tendo o
grupo 1 apresentado maiores alterações. É importante
salientar que os pacientes incluídos no grupo 1 estavam
mais limitados neste aspecto ao início do estudo. Apenas
um paciente do grupo 2 teve piora de 18 pontos no mesmo
instrumento.
Com relação à alteração da dor, avaliada pela escala
análoga visual da dor (EVA), apesar do quadro doloroso ao
final do tratamento em ambos os grupos ter sido semelhante,
o grupo 1 apresentava média dolorosa maior ao inicio do
estudo (Figura 2). Desta forma, a redução média da dor no
grupo 1 foi de 3,7 cm (p = 0,01) e de 2,3 cm (p = 0,052)
no grupo 2, sendo estatisticamente significativa apenas no
grupo 1.
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Figura 1 - Avaliação da média da capacidade funcional dos pacientes com cervicalgia dos grupos 1 (Terapia combinada e pompages)
e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes e após o
tratamento.
Figura 3 - Variação do número de pontos gatilhos (PGs) dos
pacientes com cervicalgia de dos grupos 1 (Terapia Combinada e
pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) antes
e após o tratamento.
Destaca-se que o grupo 1 apresentou uma evolução mais
rápida quando comparado ao grupo 2 no aspecto dor. Este
fato é justificado por, em média, o quadro doloroso ter reduzido bruscamente na terceira sessão no grupo 1, enquanto
no grupo 2 apenas na sétima sessão.
Foram observados benefícios estatisticamente significativos em ambos os grupos, e em todos os desfechos investigados
(Tabelas 2 e 3).
Comparando-se os resultados do grupo 1 com os do grupo
2, apesar dos pacientes que receberam Terapia Combinada
terem apresentado maiores benefícios, não houve diferença
estatisticamente significante nos aspectos dor (p = 0,749),
na escala funcional (p = 0,489) e na redução do número de
pontos gatilhos (p = 0,227).
Figura 2 - Avaliação da média da escala análoga visual da dor
(EVA) dos pacientes com cervicalgia dos grupos 1 (Terapia Combinada e pompages) e 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages)
antes e após o tratamento.
Discussão
Em ambos os grupos a redução do número de pontos gatilhos foi
estatisticamente significante, apresentando o grupo 2 (p = 0,008) uma
média menor que o grupo 1 (p = 0,001) ao final do tratamento. É
importante destacar que o grupo 2, no início do estudo, apresentava
média menor de pontos quando comparado ao grupo 1 (Figura 3) .
Os estudos que investigaram os feitos da Terapia Combinada, citados previamente, não podem ser diretamente
comparados com este trabalho pela falta de padronização do
tipo de doença estudada, pela amostra de pacientes não ser
semelhante e também por apresentarem objetivos diferentes.
Desta forma, não foram encontrados estudos que tenham
comparado a utilização da Terapia Combinada com a aplicação do Ultra-som e da Corrente Interferencial em indivíduos
com cervicalgia crônica, o que dificulta o confronto dos
resultados deste estudo com os de trabalhos anteriores.
Vários estudos antecederam este na tentativa de se encontrar evidências que justificassem a utilização da eletroterapia
no tratamento da dor cervical. De acordo com Kroeling et al.
[16], que realizaram uma revisão sistemática para confirmar a
efetividade destes recursos, ainda não há evidência que suporte
a aplicação de vários recursos eletroterápicos no tratamento da
cervicalgia. Discordando destes autores, na presente pesquisa
foi possível confirmar a efetividade da Corrente Interferencial
e do Ultra-som, separados ou em terapia combinada, no
tratamento da dor cervical.
Almeida et al. [14] compararam os efeitos da TC com um
grupo controle em 17 pacientes com fibromialgia, tendo en-
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Tabela II - Média dos resultados obtidos no grupo 1 (Terapia Combinada e pompages) após o tratamento.
Média de dor –EVA (cm)
Pontuação na escala funcional
Número de pontos gatilhos
Média
3,7375
36,9625
2,8750
Desvio Padrão (+/-)
2,0908
15,3459
1,4577
Erro Padrão da Média
0,7392
5,4256
0,5154
Intervalo de confiança
1,9896 – 5,4854
24,1330 – 49,7920
1,6563 – 4,0937
p
0,001
0,000
0,001
Tabela III - Média dos resultados obtidos no grupo 2 (Corrente Interferencial, Ultra-som e pompages) após o tratamento.
Média de dor –EVA (cm)
Número de pontos na escala funcional
Número de pontos gatilhos
Média
2,2625
19,7500
2,3750
Desvio Padrão (+/-)
2,7443
16,6455
1,8468
contrado efeitos significativos na redução do quadro doloroso
e na melhora do sono. Os autores utilizaram mulheres com
mais de 50 anos, com dor e distúrbios do sono, de duração
maior que seis meses. Foram utilizados como procedimentos
de avaliação a escala de dor e o mapa dos pontos gatilhos no
corpo, através de pressão digital de forma bilateral. O tratamento consistiu na aplicação de 12 sessões de fisioterapia
dentro de um período de 4 semanas. Os pacientes que foram
submetidos ao grupo de Terapia Combinada utilizaram Ultrasom pulsado (1 MHz; 2.5 w/cm2) e Corrente Interferencial
em cada ponto.
No estudo citado acima a aplicação da Terapia Combinada demonstrou relevante melhora no grupo 1 em todas as
variáveis analisadas, achados condizentes com os resultados
deste estudo.
Van der Heijden et al. [22] avaliaram eficácia da eletroterapia com a Corrente Interferencial bipolar e o Ultra-som
pulsado nas desordens dos tecidos moles no ombro, porém,
esta associação entre os aparelhos não eram de forma combinada. O estudo foi randomizado, um grupo recebeu: 1)
Corrente Interferencial e o Ultra-som pulsado; 2) Corrente
Interferencial e placebo do Ultra-som; 3) placebo da Corrente
Interferencial mais o Ultra-som ativo; 4) placebo da Corrente
Interferencial e placebo do Ultra-som; 5) nenhum auxílio. Os
mesmos realizaram 12 sessões de terapia com exercício em seis
semanas. Os autores, no entanto, não verificaram diferença
nos resultados obtidos com a Corrente Interferencial associada
ou não ao Ultra-som e ao exercício no tratamento das lesões
de tecidos moles em síndromes dolorosas do ombro.
Concordando com os estudos realizados por Van der
Heijden et al. [22], não foi possível verificar, diferença estatisticamente significativa nos resultados obtidos com a Corrente
Interferencial associada ou não ao Ultra-som no tratamento
da cervicalgia crônica nesta pesquisa, como comprovado por
meio dos dados.
Low e Reed [13] sugerem que não há necessidade de se
aplicar diferentes técnicas terapêuticas ao mesmo tempo para
comprovar a efetividade da eletroterapia, sendo encontrados
os efeitos terapêuticos nas mesmas proporções das terapias
individuais. Mas, estes relatos divergem do presente estudo,
o qual demonstrou maiores benefícios clínicos aos pacientes
cujo tratamento contou com a aplicação das modalidades
Erro Padrão da Média
0,9703
5,8851
0,6529
Intervalo de confiança
-0,0318 – 4,5568
5,8340 – 33,6660
0,8310 – 3,9190
p
0,052
0,012
0,008
concomitantes (grupo 1), tornando a terapia eficiente, em
termos de tempo despendido pelo terapeuta e pelo paciente
e propondo um efeito amplificador de uma terapia sobre
a outra, tornando a combinação mais efetiva do que cada
terapia sozinha.
Conclusão
Através dos achados deste estudo, foi possível verificar que
os efeitos da Terapia Combinada (Corrente Interferencial e
Ultra-som ao mesmo tempo) foram mais expressivos quando
comparados à utilização dos recursos que a compõe de forma
separada.
Apesar desta pesquisa não ter calculado uma amostra com
grande número de pacientes, encontrou-se evidências significativas quanto aos benefícios dos recursos averiguados.
Neste estudo, a Terapia Combinada foi mais efetiva nos
pacientes com cervicalgia crônica em relação aos vários aspectos investigados, além de diminuir o tempo de tratamento.
Sobre este último aspecto salienta-se que os benefícios foram
tanto para o fisioterapeuta como para o paciente.
É importante ressaltar, porém, que este estudo utilizou
dois aparelhos ao mesmo tempo, o que na prática clínica,
pode atrasar os atendimentos dos pacientes, e não justificar
essa opção. O mercado oferece, entretanto, alguns modelos
de aparelhos, não nacionais, de Terapia Combinada.
Diante das vantagens terapêuticas da utilização da Terapia
Combinada em comparação aos mesmos recursos utilizados
separadamente, sugere-se que, na prática clínica, tal alternativa seja a melhor escolha para pacientes com cervicalgia
crônica.
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126
Artigo original
Alterações posturais induzidas por colchões
de diferentes densidades
Postural alterations induced by mattresses of different density
Angelo Piva Biagini, D.Sc.*, Mário Antônio Baraúna, D.Sc.*, Roberto Sergio Tavares Canto, D.Sc.**,
Hugo Machado Sanchez, M.Sc.***, Graciana Lucia Grespan, M.Sc.***, Arley Andrade Teymeny****
*Fisioterapeuta, Docente do Centro Universitário do Triângulo - UNITRI, **Médico, Docente do Centro Universitário do Triângulo
- UNITRI, ***Fisioterapeuta, Centro Universitário do Triângulo - UNITRI, ****Fisioterapeuta, Pós-graduação em Fisioterapia do
Centro - Universitário do Triângulo - UNITRI
Resumo
Abstract
O estudo procurou correlacionar as curvaturas da coluna
vertebral nas posições deitada, em colchões de várias densidades,
com a posição ortostática. Este estudo teve como objetivo verificar
as alterações posturais da coluna vertebral, induzidas pelo uso de
três colchões de diferentes densidades. Foram avaliadas 29 voluntárias, nos decúbitos ventral e lateral direito, bem como na posição
ortostática, através da avaliação das imagens analisadas pela biofotogrametria computadorizada. Quando comparadas as angulações
da coluna vertebral na posição ortostática com os decúbitos no
colchão popular, verificou-se que houve diferença estatisticamente
significante no aumento das curvaturas da coluna. Porém, quando
comparou-se a posição ortostática com os decúbitos nos colchões de
densidades 28 e 33 kg/m3, não foram encontradas diferenças significantes. O que permiti-nos inferir que nos colchões de densidade
28 e 33 kg/m3 houve uma maior aproximação dos valores angulares
à postura ortostática apresentada pelas voluntárias. Conclui-se,
também, que houve diferença estatística dos valores angulares da
coluna vertebral entre os colchões de densidade 28 e 33 kg/m3
quando comparados com o colchão popular, tendo como parâmetro
a posição ortostática.
The project tries to make a correlation between the curves of
the vertebral column in a lying position, on mattresses of various
densities, and the orthostatic position. The goal of this study is to
verify the possible posture alterations of the vertebral column with
three mattresses of different densities. Through evaluation of image
analysis by means of computerized biophotogrammetry, twenty-nine
volunteers were evaluated on the ventral the right side decubitus
and in the orthostatic position. When compared the arching of the
vertebral column in the orthostatic position with the decubitus in a
popular mattress, a significant statistical difference was verified, in
the increase of the curvatures of the column. However, when the orthostatic position was compared to the decubitus in mattresses with
densities of 28 and 33 kg/m3, no significant difference was found.
It can be suggested that the volunteer showed a closer orthostatic
posture on mattresses with densities of 28 and 33 kg/m3. One can
conclude that one finds a statistical difference between mattresses
with densities of 28 and 33 kg/m3 when compared with popular
mattress, having the orthostatic position as the parameter.
Key-words: mattresses, vertebral column, density, posture.
Palavras-chave: colchão, coluna vertebral, densidade, postura.
Introdução
A principal finalidade do colchão é auxiliar o posicionamento do corpo, durante o repouso e o sono, para que ele
possa proporcionar um maior relaxamento possível. A posição
ideal de repouso de uma articulação é aquela cujas forças
que agem sobre a mesma estejam diminuídas nas superfícies
articulares, sendo as menores possíveis; isto é, há diminuição
do peso do segmento, da força da gravidade e da contração
muscular. O colchão ideal, do ponto de vista ortopédico, seria
aquele que possibilitasse, ao maior número de articulações do
corpo, o maior repouso possível [1].
A fim de se evitar desarranjos musculoesqueléticos na
coluna vertebral, faz-se necessário uma perfeita adequação
do binômio colchão/corpo, e não apenas do colchão [2]. A
maioria das pessoas despende muito tempo deitadas ou dor-
Recebido em 30 de agosto de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Ângelo Piva Biagini - UNITRI - Centro Universitário do Triângulo, Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Gávea
38411-106, Uberlândia MG, E-mail: [email protected]
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mindo, motivo pelo qual estas variáveis necessitem de uma
maior atenção tanto pelos fabricantes de colchões quanto
pelos pesquisadores [3].
Quando o colchão tem uma densidade muito elevada,
o peso do corpo fica preferencialmente distribuído sobre
as eminências ósseas, acarretando desconforto e dor nessas
superfícies, com conseqüente contratura muscular. Se o colchão tiver baixa densidade, deforma-se excessivamente e não
proporciona uma estabilidade suficiente ao corpo em repouso,
sobrecarregando estabilizadores articulares como ligamentos
e músculos [1].
Dentre os fundamentos biomecânicos que regem a
concepção de um colchão, destaca-se a pressão localizada e
o apoio, a fim de garantir uma perfeita distribuição dos segmentos corporais. Quando isto não ocorre, percebe-se uma
maior atividade dos músculos estabilizadores [4].
Sob o aspecto mecânico, defeitos em alinhamento e
mobilidade criam diferentes tipos de problemas: compressão
indevida sobre superfícies articulares e tensão indevida sobre
os ossos, ligamentos e músculos. A compressão indevida nas
articulações pode resultar em um desgaste da superfície articular, enquanto a tração indevida pode resultar em aumento
no crescimento ósseo no ponto de inserção [5].
A biofotogrametria computadorizada é um entre tantos
recursos validados de avaliação da coluna vertebral, que
apresenta duas grandes vantagens na efetividade de sua
aplicação clínica: o baixo custo do sistema de imagens
e fotointerpretação e a precisão e reprodutibilidade dos
resultados, além de apresentar-se como método confiável
e eficaz [6,7].
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações posturais da coluna vertebral, nos decúbitos lateral e
ventral, em colchões de diferentes densidades (28 e 33 kg/m2)
e em colchões populares.
A pesquisa seguiu o padrão de um estudo observacional,
transversal. Todas as participantes deste estudo assinaram
um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e obtiveram informações necessárias sobre a metodologia a ser
utilizada. Convém ressaltar que todas as participantes da
pesquisa foram voluntárias, sendo o estudo autorizado pelo
Comitê de Ética do Centro Universitário do Triângulo
(UNITRI).
Assim, participaram do estudo 29 voluntárias, com idade
entre 18 e 30 anos, e idade média de 22 anos (+/- 3,17), peso
entre 51 kg e 80 kg e média de 57,44 kg (± 7,40), altura
superior a 1,50 m e média 1,67m (± 0,05), e IMC médio
20,60 kg/m2 (± 2,30), alunas do Centro Universitário do
Triangulo (UNITRI).
Foram excluídas voluntárias com presença de deformidades e dores musculoesqueléticas, no momento de coleta de
dados ou até um mês antes, obesas e voluntárias que estives-
127
sem em período gestacional, ou aquelas que apresentassem
alterações fisiológicas que pudessem interferir no aparelho
musculoesquelético.
Utilizou-se na coleta de dados uma câmera fotográfica
digital, demarcadores adesivos de superfície, fita dupla face,
antropômetro, rolo de posicionamento, balança aferida,
tripé a nível e a prumo, um computador com gravador de
CD, um colchão popular, dois colchões da marca Castor nas
densidades 28 e 33 kg/m3, respectivamente, e um travesseiro
de apoio adequado.
Para aquisição das imagens das posturas em decúbito
ventral, lateral direito e ortostatismo, utilizou-se uma câmera fotográfica digital sobre tripé, posicionado em um plano
paralelo ao lado da voluntária a uma distância de 1,52 m e
uma altura de 0,90 cm.
Para aquisição das imagens em ortostatismo, foi registrada uma fotografia do plano perfil direito, adotada como
referência padrão de alinhamento da coluna vertebral. Para
o decúbito ventral, registrou-se a fotografia do dorso, sendo
esta adotada como referência para o decúbito lateral direito,
onde os pontos anatômicos demarcados para a análise das
imagens foram; C7, T3, T6, T12, S2 e o ponto mais alto da
região glútea.
Foram registradas fotos nos decúbitos ventral e lateral
direito. Para registro da imagem no decúbito ventral, orientou-se a permanência dos membros em abdução do ombro
aproximadamente a 130° e 90° de flexão de cotovelo, com a
cabeça em rotação, voltada para o lado oposto da máquina
fotográfica.
Para o decúbito lateral direito, fez-se uso de um travesseiro que posicionou a cabeça alinhada com o tronco e entre
os membros superiores. O membro inferior que estava em
contato com o colchão (membro inferior direito) permaneceu
em extensão, enquanto o outro (membro inferior esquerdo)
manteve-se em semi-flexão de quadril, apoiado sobre um
rolo posicionador.
Figura 1
Figura 2
Fotografia da voluntária em posição ortostática vista de perfil e vista
dorsal, no momento da captação da imagem pela máquina fotográfica.
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128
Figura 3
Figura 4
Tabela I - Dados de mensuração feitas para as variáveis em estudo
nos decúbitos e nas posições ortostáticas após o tratamento matemático
adotado (média, mediana, desvio padrão e coeficiente de variação).
mento da captação da imagem pela máquina fotográfica. A coleta teve
Variáveis
Ortostático vista perfil
DV POP
DV 28
DV 33
Ostostático vista dorsal
DLD POP
DLD 28
DLD 33
início com o colchão popular (POP), seguido do colchão com espuma
Fonte: Dados da pesquisa.
Fotografia da voluntária em decúbito ventral e decúbito lateral, no mo-
MA
189,92
169,91
174,42
174,98
179,76
193,17
189,10
189,42
MD
190,27
169,77
175,09
175,18
179,94
192,94
190,01
188,85
DP
5,60
3,75
2,58
3,13
2,45
3,75
3,62
3,62
CV%
2,95
2 19
1,48
1,79
1,39
1,94
1,91
1,91
de densidade 28 kg/m3 (D28), e do colchão com espuma de densidade
33 kg/m3 (D33). Em cada colchão foi fotografada inicialmente a voluntária em decúbito ventral e, posteriormente, em decúbito lateral direito.
A mesma permaneceu deitada por 1 minuto, para que se acomodasse
à superfície de apoio. A cada mudança de decúbito os marcadores adesivos foram remarcados nos respectivos pontos anatômicos da coluna
vertebral: C7, T3, T6, T12, S2 e o ponto mais alto da região glútea.
Em seguida, as imagens foram gravadas em CD e obtidos
os fotogramas referentes para análise angular fotogramétrica.
Os pontos demarcados foram ligados por duas retas que se
cruzaram formando um determinado ângulo, o qual foi
quantificado pelo programa ALCimagem 2.1.
A primeira análise estatística foi à verificação da normalidade, ou não, da distribuição dos dados através do teste de
Kolmogorov-Smirnov, (α = 0,05), em seguida, foi realizado
o teste de Jones (1969) verificando a assimetria e curtose.
Posteriormente, utilizou-se a ANOVA, seguida pelo teste
de TUKEY, para verificar-se possíveis diferenças entre as
alterações posturais, proporcionadas pelo uso dos colchões
POP, D28, D33 e as posturas ortostáticas, perfil e ventral,
estabelecendo-se significância de p < 0,05.
Resultados
Nas Tabelas II e III, observa-se os resultados da estatística
inferencial, a partir do teste Tukey, para todas as variáveis
analisadas. As significâncias estatísticas (P) foram alocadas,
no quadro, nos cruzamentos das variáveis comparadas.
Como verificado na Tabela 2, obteve-se diferença estatística
para o decúbito ventral entre a posição ortostática vista perfil e
os colchões DVPOP, DV28 e DV33; entre os colchões DVPOP,
DV28 e DV33. Na tabela 3, demonstra-se os resultados nos cruzamentos realizados para o decúbito lateral, observando-se diferença
estatística semelhante à observada para o decúbito ventral, ou seja,
entre a posição ortostática vista dorsal e os colchões DV POP,
DV28 e DV33; entre os colchões DV POP, DV28 e DV33.
Tabela II - Quadro de significância estatística (P) encontradas em
meio às comparações efetuadas através do teste Tukey no decúbito
ventral com suas variáveis.
Variáveis
Ortostático
vista perfil
DV POP
DV 28
DV 33
Ortostático
vista dorsal
x
DV POP
DV28
DV33
P<0.001* P<0.001* P<0.001*
x
x
x
x
x
x
P<0.001* P<0.001*
x
P>0.05
x
x
Fonte: Dados da pesquisa.
Foram realizadas avaliações em 34 voluntárias. Destas,
cinco foram excluídas por apresentarem posturas inadequadas,
observadas após a realização da fotografia, que comprometeria
a análise fotogramétrica e conseqüentemente os resultados.
Pode-se observar na tabela I, através do coeficiente de
variação que todas as variáveis em estudo apresentam-se
homogêneas. Consideraram-se homogêneas as amostras
que tiveram um coeficiente de variação menos que 10%.
Pode-se ainda verificar que, em relação à média, a variável
decúbito ventral colchão D28 (DV28), decúbito ventral colchão D33 (DV33), decúbito lateral direito D33
(DLD33) foram as que mais se aproximaram da média da
variável Ortostática.
Nota: O asterisco representa a diferença estatisticamente significante
encontrada (*p < 0,05).
Tabela III - Quadro de significância estatística (P) encontradas em
meio às comparações efetuadas através do teste Tukey no decúbito
lateral direito com suas variáveis.
Variáveis
Ortostático DLD POP DLD 28
DLD 33
vista dorsal
Ortostático x
P<
P < 0,001* P <0,001*
vista dorsal
0,001*
DLD POP x
x
P <
P <0,001*
0.001*
DLD 28
x
x
x
P.0.05
DLD 33
x
x
x
x
Fonte: Dados da pesquisa
Nota: O asterisco representa a diferença estatisticamente significante
encontrada (*p < 0,05).
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Discussão
Este estudo visou analisar as alterações das curvaturas da
coluna vertebral, induzidas por colchões de diferentes densidades, objetivando colaborar com a prevenção de doenças
do sistema musculoesquelético.
Muito se estudou sobre pressão de interface, especialmente
sistemas de alívio de pressão, com a intenção de evitar úlceras
de decúbito em condições patológicas [2,8-13]. Porém, há
poucos estudos sobre características de superfícies de apoio
relacionados à manutenção da saúde, em indivíduos normais
[14].
Devido à falta de referências que abordam assuntos como
diferentes densidades de colchões, posturas em diversos decúbitos, e seus efeitos sobre a manutenção da saúde corporal,
tornou-se importante à realização deste estudo, visto que a
população, de uma forma geral, passa, boa parte do seu dia,
em decúbitos, os quais, muitas vezes inapropriados, comprometem o bem estar da biomecânica normal do organismo.
As características biomecânicas do colchão têm influência
sobre a postura deitada e, conseqüentemente, sobre o conforto. Isto traz repercussões para o sono e à saúde. Não há
dados científicos sobre a avaliação objetiva da postura deitada.
Sabe-se que um colchão adequado deveria manter o corpo
em uma posição de equilíbrio durante o sono, embora não se
descreva adequadamente que posição seja esta. Porém, o meio
científico carece de um método quantitativo de avaliação da
postura deitada [14].
Evidentemente que um colchão adequado e confortável
auxiliará na obtenção de um sono profundo e tranqüilo. O
colchão inadequado tem sido implicado como fator causador
ou agravante de diversas patologias [15].
Somente 10% dos colchões de espuma comercializados
receberam o selo do INER (Instituto Nacional de Estudo do
Repouso), o qual garante um mínimo de seriedade na utilização. Há uma quantidade relativamente grande de colchões
populares, muito usados pela população de mais baixa renda,
fabricados por empresas descompromissadas com critérios de
promoção da saúde. Colchões ortopédicos correspondem a
um núcleo em forma de caixa de madeira, coberto com uma
fina camada de espuma de baixa densidade. Faz parte de
uma forma de pensar que quanto mais firme a superfície de
apoio, melhor o corpo estará sustentado. É pertinente quando
comparado a este trabalho, pois os colchões de densidades
28 e 33 são os que obtiveram melhor alinhamento da coluna
vertebral [14].
Todos os colchões pressupostamente terapêuticos têm
algo em comum, apresentam-se anatomicamente inadequados, bem como desconfortavelmente inflexíveis. Entretanto,
seguramente, os colchões de densidade 28 e 33 mantêm uma
postura em decúbito mais fisiológica que os colchões populares conforme comprovado neste estudo [2].
Saad e Schwartsmann & David corroboram que tanto
valores muito elevados de pressão (deitar-se sobre o chão
129
duro) quanto valores muito baixos (deitar-se em uma rede)
seriam indesejáveis. Um bom sistema de apoio deve respeitar
o ponto de equilíbrio no qual haveria baixa pressão com bom
alinhamento [1,14].
Atualmente, as pessoas têm como parâmetro para compra
de colchões a tabela peso-altura, desenvolvida pelo INER
(Instituto Nacional de Estudo do Repouso). Embora este
estudo tenha sido realizado com uma população insuficiente
do parecer de vista estatístico, para determinar se esta tabela é
fidedigna, observou-se coerência com os resultados obtidos.
Krouskop et al. observaram que a eficácia relativa de cada
superfície de apoio foi independente da compleição corporal
[16]. Assim, a relação entre o peso e a estatura, expressa pelo
IMC, tem potencial duvidoso para influenciar a geração de
pressões de interface. Conseqüentemente, é duvidoso se uma
determinada amostra deva ser estratificada pelo IMC para
estudo da postura deitada; talvez alguma outra divisão em
tipos físicos pudesse ser aplicada.
Na análise das propriedades mecânicas dos colchões de
espuma, a densidade e a dureza estão como aliadas, pois
somente uma delas não é suficiente para qualificar o material. As espumas de alta densidade normalmente têm maior
resistência à fadiga mecânica mantendo as propriedades
físicas por mais tempo [17]. Apesar da comparação entre os
colchões de densidade 28 e 33 não apresentarem significância,
acredita-se que a densidade 33 possivelmente proporcionará
uma manutenção, por tempo maior, da densidade inicial.
Indiscutivelmente, o colchão popular apresenta grande deformação como demonstrado no trabalho.
É notório que para se obter um colchão ideal, o mesmo
deveria ser adaptado ao biótipo da pessoa, no qual o único
parâmetro hoje utilizado é a tabela peso-altura, desenvolvida
pelo INER (Instituto Nacional de Estudo do Repouso) [14].
Porém, existem autores que questionam este parâmetro e
acreditam que, talvez, alguma outra divisão em tipos físicos
pudesse ser aplicada [16].
Devido à dificuldade da possibilidade de se fabricar um
colchão para cada pessoa individualmente, pelo menos a
densidade deveria se enquadrar ao peso e a altura da tabela
já citada do INER [14]. Embora não tenha sido realizada
uma análise das pressões sobre as diferentes partes do corpo,
que é uma tecnologia complexa e pouco acessível, acredita-se
que o estudo fotogramétrico realizado serviu de parâmetros
para que colchões de maior densidade distribuam melhor as
pressões, pois, indiscutivelmente, deformam menos. Para a
Polyurethane Foam Association a densidade afeta, significativamente, a durabilidade da espuma, em termos de perda de
altura e mudança da firmeza. No colchão popular, a pelve,
certamente, tende a ficar em uma posição rebaixada, o que
alterará muito mais as pressões nos diferentes pontos anatômicos do organismo [18].
Na fabricação de colchões, são de extrema importância as
três propriedades da espuma: apoio, conforto e durabilidade,
desta forma, os colchões de densidade 28 e 33 que mantiveram
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130
o melhor alinhamento da coluna vertebral têm muito mais
chance de obedecer às três propriedades das espumas. Segundo
a Polyurethane Foam Association, quanto maior a densidade
menor a perda potencial com o tempo das propriedades da
espuma [18,19].
Só é possível manter uma boa postura se tivermos um
bom conhecimento do corpo, associado a estímulos sensoriais
e modelos posturais adequados. A obtenção de um colchão
com adequada densidade ao biótipo, seguramente, prevenirá
futuras complicações da coluna vertebral e, certamente, preservará o bem estar de cada indivíduo [20].
Como em todos os testes, é preciso haver uma padronização ao avaliar o alinhamento postural. O alinhamento
esquelético ideal usado como padrão na postura ortostática
envolve uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, e
conduz a eficiência máxima do corpo indivíduo [21]. Pela
ausência da descrição de padrões para avaliação da postura
deitada, optou-se por fazer uma analogia com algo já bastante conhecido, que é a postura ortostática [14]. Como
as diferentes densidades foram comparadas por uma única
postura ortostática para todas voluntárias, concorda-se que o
parâmetro de comparação é válido. A postura ortostática foi
o marco inicial com o qual tudo foi comparado.
A avaliação necessita, por vezes, de instrumentos validados,
que tenham a capacidade de reprodutibilidade e fidedignidade. A saúde relacionada à ciência encontra-se em um estado
emergente, necessitando de instrumentos próprios que possam avaliar com confiabilidade e praticidade.
A incorporação das análises computadorizadas aos registros tornou-se fundamental para o desenvolvimento e validação da técnica na avaliação sistemática de posturas estáticas e
dinâmicas. A biofotogrametria, quando comparada aos outros
recursos, diferencia-se por ser um método simples que detecta
pequenas alterações posturais. Além disso, de possuir ampla
aplicabilidade [6,7,22-24].
Uma contribuição importante deste trabalho foi detectar alterações posturais significativas na comparação da
posição ortostática dos diferentes decúbitos em colchões de
diferentes densidades. Nos decúbitos no colchão popular,
os resultados foram significantes quando comparados com
a posição ortostática e as posições de decúbito em colchões
de densidade 28 e 33. Embora não se possa afirmar que
essas alterações posturais irão se traduzir em desconforto,
distúrbio do sono e doenças, torna-se bastante provável que
isto possa acontecer.
cantes entre as alterações das curvaturas da coluna vertebral oriundas no uso do colchão popular aos colchões de
densidade 28 e 33 nos decúbitos lateral e ventral, e que
não houve diferenças estatisticamente significantes entre as
alterações das curvaturas da coluna vertebral oriundas no
uso dos colchões entre as densidades 28 e 33 nos decúbitos
lateral e ventral.
Conclusão
Baseado nos resultados encontrados no presente estudo,
conclui-se que houve diferenças estatisticamente significantes
das curvaturas da coluna vertebral, entre a posição ortostática
vista dorsal e perfil, quando comparado ao colchão popular,
ao colchão de densidade 28 e ao colchão de densidade 33.
Verificou-se, ainda, diferenças estatisticamente signifi-
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Universitário do Triângulo:Uberlândia; 2003.
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Artigo original
Estudo comparativo da atividade antiinflamatória
da laserterapia e do meloxicam
Comparative study of antiinflammatory activity
of laser therapy and meloxicam
Paulo César Tostes Campos Júnior, M. Sc.*, Marcus Vinícius de Mello Pinto, D. Sc.**, José Maria, D. Sc.***,
Rúbia Mara Gomes da Silva****, Karla de Lima Garonci****, Thiago Coelho*****
*Professor Titular de Farmacologia e Pesquisador do Laboratório de Dor, Inflamação e Laserterapia - LABIINFLA do Centro
Universitário de Caratinga, **Professor do Mestrado em Ciências da Reabilitação e Pesquisador do Laboratório de Dor , Inflamação
e Laserterapia - LABIINFLA do Centro Universitário de Caratinga, ***Professor de Bioética do Mestrado em Ciências da Reabilitação e Pesquisador Centro Universitário de Caratinga - UNEC-MG, ****Curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Caratinga, Professor do Curso de Química do Centro Universitário de Caratinga
Resumo
Abstract
Este estudo experimental visa comparar os efeitos do meloxicam
e da laserterapia sobre a inibição da permeabilidade vascular, induzida por histamina, na região dorsal dos animais. Foram utilizados
25 ratos wistar divididos em 5 grupos, contendo 5 animais cada
e classificados da seguinte maneira: 1) grupo controle (solução
fisiológica, i.p.); 2) Meloxicam 10 mg/kg, i.p.; 3) laser 30J/50mW;
4) laser 60J/50mW e 5) laser 120J/150mW. As aplicações do laser
foram, em modo de varredura, distribuídas em quatro pontos no
dorso dos animais. Estes foram tratados 20 minutos antes da injeção
do corante por via i.v. Dez minutos após a última injeção do mesmo,
o mediador foi aplicado por via intradérmica no dorso dos ratos.
A quantidade de corante extravasado foi mensurada por medida
espectrofotométrica, utilizando comprimento de onda de 620 nm.
Os resultados foram submetidos aos testes T de student e ANOVA
com p < 0,05. A inibição do processo inflamatório pelo meloxicam
e Laser 30J apresentou valor percentual semelhante.
This experimental study aims to compare meloxicam’s effects and
laserterapy on the inhibition of the vasculary permeable, induced
by histamine, in the dorsal region of the animals. The sample was
composed by 25 mice wistar divided into 5 groups, contained 5
animals and classified as following: 1) control group (physiologic
solution, intraperitoneal); 2) meloxicam 10 mg/kg, intraperitoneal;
3) laser 30J/50mW; 4) laser 60J/50mW and 5) laser 120J/150mW.
The application of the laser was distributed in four points in the back
of the animals. They were treated 20 minutes before the injection of
intravenous ink. Ten minutes after the last injection, the mediator
was applied by intradermic in the back of the mice. The quantity
of overflowed ink was measured by spectrophotometry using wavelength of 620 nm. The results were submitted to Student T test and
ANOVA with p < 0.05. The inhibition of the inflammatory process
by meloxicam and laser 30J presented similar percentile value.
Palavras-chave: laserterapia, meloxicam, permeabilidade vascular,
histamina.
Introdução
O processo inflamatório consiste em um mecanismo fisiopatológico básico sendo desencadeado em resposta a diversas
doenças, apresentando-se como um conjunto de reações locais
do organismo, que ocasionam a saída de líquidos e células do
sangue para o interstício [1].
Key-words: laser therapy, meloxicam, vascular permeability,
histamine.
O agente inflamatório atua nos tecidos induzindo a liberação de mediadores que, ao agirem nos receptores existentes
nas células da microcirculação e nos leucócitos, produzem
aumento da permeabilidade vascular e exsudação do plasma
e de células sanguíneas para o interstício [1-3]. Mesmo a
inflamação, sendo um mecanismo de defesa, poderá causar
danos ao organismo [2,4-7].
Recebido em 17 de outubro de 2006; aceito em 12 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Marcus Vinícius de Mello Pinto, E-mail: [email protected]
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Basicamente, a inflamação atua sobre as membranas celulares, levando os leucócitos a liberarem enzimas lisossomais.
Em seguida, a liberação do ácido araquidônico ocorre a partir
de compostos percussores e a síntese de vários eicosanóides
é estimulada, entre eles as prostaglandinas, mediadores que
desempenham um papel importante no processo inflamatório. A interferência em sua síntese determina uma redução
significativa nas alterações provocadas pela inflamação, por
isso o mecanismo de ação de muitos antiinflamatórios não
hormonais é via inibição da síntese de prostaglandinas, e
seus efeitos constituem atividades analgésicas, antipiréticas e
antiinflamatórias [8-12].
Várias fosfolipases podem contribuir para liberação de ácido araquidônico em vários tipos de células. Uma vez liberado,
uma parte do araquidonato é metabolizada rapidamente em
produtos oxigenados por vários sistemas enzimáticos distintos,
incluindo ciclooxigenase ou uma das várias lipoxigenases ou
o citocromo [2,13-15].
As duas principais vias de metabolismo do ácido araquidônico ocorrem a partir das lipoxigenases e ciclooxigenases.
As lipoxigenases levam à formação do HPETE (ácido hidroperoxieicosatetraenóicos), HETE (ácido graxo hidroxi) e dos
leucotrienos, a via da cicloxigenase leva aos endoperóxidos
cíclicos (PGG – prostaglandina G e PGH – prostaglandina H) e os produtos metabólicos subseqüentes. A COX-1
(ciclooxigenase-1) é constitutivamente expressa. A COX-2
(ciclooxigenase-2) é induzida por citocinas, fatores de
crescimento e pela endotoxina, um efeito bloqueado pelos
glicocorticóides [13-15].
A COX-1 é responsável pela síntese de prostaglandinas,
essenciais para a manutenção das funções gástricas e renais,
enquanto a COX-2 encontra-se basicamente nas células inflamatórias [5,13]. A não seletividade pela COX-2 é responsável
pelos efeitos adversos de alguns AINES [16].
Assim, os fármacos seletivos da COX-2 terão ação antiinflamatória, sem produzir agressões ao organismo, como
redução da função renal ou formação de ulcerações gástricas
[15].
O meloxicam é classificado como um AINE inibidor
seletivo da COX2, diminuindo, assim, os efeitos iatrogênicos
sobre a mucosa gástrica, acentuando um efeito profilático
[16]. Além disso, obteve-se resposta positiva em relação ao
seu efeito antiexudativo em edema de pata traseira de rato
induzido por carragenina [17,13].
Estudos recentes demonstram grande diferença do processo inflamatório entre os animais tratados com laser, quando
comparados com os animais não tratados. Freqüentemente,
a laserterapia utilizada é a de baixa freqüência, pois não apresenta possibilidade de provocar aquecimento detectável nos
tecidos irradiados [1,12].
A estimulação com laser tem seus efeitos dependentes do
comprimento de onda, dose e intensidade da luz utilizada
na irradiação, sendo que o comprimento de onda apresenta
grande influência na interação laser-tecido [18].
O sucesso do tratamento com laser deve-se às respostas
induzidas nos tecidos como: redução do edema e do processo
inflamatório, aumento da fagocitose e da síntese de colágeno,
aumento da microcirculação local e do sistema linfático, os quais
têm sido demonstrados em estudos in vitro e in vivo [2,4,19].
Muitos trabalhos têm sido realizados para tentar entender
melhor os efeitos terapêuticos da laserterapia, mas apesar de
tantas investigações realizadas e do freqüente e importante uso
clínico desta terapêutica, a aceitação da mesma e os resultados
obtidos são controversos [1,18,11,12].
Uma das principais atuações da laserterapia no processo
inflamatório constitui na reorganização celular e nos vasos
sanguíneos, modulando a neovascularização, tendo como
conseqüência diminuição da perda funcional, incremento da
oxigenação tecidual e aumento da microcirculação regional
[12]. Os AINES apresentam alto risco de lesões gastroduodenais e renais como efeito adverso, o que pode desencadear um
aumento da morbidade e da mortalidade dos pacientes que
estarão sob efeito desta classe de medicamentos [1,17].
Os efeitos fisiológicos da laserterapia, para redução de
edema descritos em estudos, apresentam-se como uma alternativa terapêutica [1].
Portanto, o estudo da potência antiinflamatória da laserterapia, se comparada à terapia medicamentosa convencional,
torna-se necessário, sendo que poderá levar a adoção de novas
condutas terapêuticas.
O objetivo do presente estudo foi comparar a potência da
atividade antiinflamatória da laserterapia perante o meloxicam, em um modelo experimental de permeabilidade vascular
induzido por histamina.
Neste experimento foram utilizados ratos Wistar, machos,
pesando aproximadamente 180g a 310g, com idade de 2
meses, provenientes do biotério central do UNEC – Centro
Universitário de Caratinga.
Os animais ficaram 24 horas, antes do experimento, com
água ad libium, sendo divididos em 5 grupos de cinco animais
cada, classificados da seguinte maneira:
Grupo 1: grupo controle (solução fisiológica, i.p.)
Grupo 2: meloxicam 10 mg/kg, i.p.
Grupo 3: laser 30J/50mW
Os animais foram anestesiados por inalação de éter etílico e, em seguida, tricotomizados na região dorsal, sendo a
mesma realizada uma semana antes da indução do processo
inflamatório.
Os laseres utilizados foram dento flex® diodo visível (632,8
nm), em uma densidade de 30J/cm2 com potência do feixe
de 50mW, e diodo invisível (904 nm), em uma densidade de
energia 60J/cm2 e 120J/cm2 com potência de feixe de 50 mW
e 150 mW, respectivamente. As aplicações foram em varredura,
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distribuídas em 4 pontos na região dorsal dos animais, sendo
que cada aplicação teve a duração de 31segundos.
Para avaliação da ação antiinflamatória dos grupos sobre
o processo inflamatório, utilizou-se o modelo de permeabilidade vascular, usando como agente pró-inflamatório injeções
intradérmica de histamina (50 μg/animal). Este método baseia-se na determinação espectrofotométrica da quantidade
de corante extravasado para o espaço intersticial, por ação
da histamina. Os animais subdivididos em seus respectivos
grupos foram tratados 20 minutos antes da injeção intravenosa
do corante azul de Evans (25 mg/kg). Dez minutos após a
administração do corante, o mediador histamina foi aplicado
por via intradérmica no dorso dos animais em um volume de
0,1 ml distribuído entre quatro pontos.
Vinte minutos após a última injeção do mediador, os
animais foram sacrificados por deslocamento cervical. Para
extração do corante, as peles destes foram retiradas e as áreas
próximas aos locais de aplicação das injeções do mediador
foram removidas, com auxílio de um punch de 5 mm de
diâmetro. Essas amostras foram fragmentadas e colocadas
em tubos contendo 3ml de formamida e mantidas a 37ºC
durante 24 horas. Após este período, o material foi filtrado
e submetido à dosagem espectrofotométrica. A quantidade
de Azul de Evans foi mensurada espectrofotometricamente,
utilizando o comprimento de onda de 620 nm, e as concentrações do corante foram determinadas a partir da densidade
óptica (DO), multiplicada por um fator calculado a partir
da curva padrão.
Para a analise estatística foi utilizado o teste T de student e
ANOVA, com nível de significância de 5% (p < 0,05) [10].
de 22,79% (p > 0,05) e 17,48% (p > 0,05) respectivamente,
quando comparado com o grupo controle.
O grupo irradiado com laser de 120J não apresentou
valores significativos para inibição da inflamação quando
comparado com grupo controle.
Resultados
A figura 1 exibe o resultado da ação antiinflamatória da
laserterapia e do meloxicam diante do modelo experimental
de permeabilidade vascular induzida por histamina.
Figura 1 - Gráfico de permeabilidade vascular induzida por
histamina.
No grupo tratado com a substância teste meloxicam, os
resultados demonstram que houve inibição de aproximadamente 28,22% (p > 0,05) do processo inflamatório em relação
ao grupo controle.
Os grupos tratados com laser 30J e 60J apresentaram inibição do processo inflamatório, aproximadamente, na ordem
Discussão
Uma das grandes dificuldades em estabelecer informações
a respeito da laserterapia nos diversos sistemas e tecidos biológicos deve-se a grande diversidade de parâmetros estabelecidos
para tratamento encontrados na literatura, embora a maioria
dos autores corrobore que os efeitos da radiação laser são
dependentes da dose, intensidade da luz e do comprimento
de onda utilizados [1,18].
Torna-se difícil comparar os nossos resultados com os
encontrados na literatura, pela metodologia não ser a mesma,
pois a grande maioria das pesquisas analisou os efeitos da
laserterapia de baixa potência.
Várias são as teorias propostas para descrever o mecanismo
de ação do laser. Até o momento, a teoria fotoquímica descrita
no estudo de Ferreira [20] é a base para discutir-se a grande
maioria das pesquisas sobre o mecanismo de ação envolvendo
este assunto. Esta teoria baseia-se nos efeitos de radiação laser
sobre a cadeia respiratória, na qual ocorre a aceleração da produção de ATP fornecendo energia para a célula, e desta forma,
permitindo a modulação da resposta inflamatória [1,6].
Lange et al. [21] verificaram através da análise histológica
realizada, após indução de queimadura de 3º grau em ratos
Wistar tratados com laserterapia, que o processo de edema
e o número de neutrófilos diminuiu, e ainda, observaram o
aparecimento de linfócitos e macrófagos numerosos.
O estudo de Albertini et al.[1] sugere que a ação do laser
de baixa potência, na inibição da evolução do edema, possa
incidir sobre a via hipófise - hipotálomo - adrenal. Nos resultados apresentados, a laserterapia não produziu efeito antiinflamatório em animais adrenalectomizados. As glândulas
adrenais são responsáveis pela liberação de glicocorticóides,
hormônios com reconhecida ação antiinflamatória [2] .
No presente estudo, o grupo tratado com laser na dose
de 30J/50W apresentou inibição da evolução do processo
inflamatório induzido por histamina quando comparado
com o grupo controle, o que é confirmado pelo estudo de
Honmura et al. [4], no qual foram utilizados 31, 8J, sendo
realizada aplicação antes e após a indução do edema.
Na figura 1 está demonstrada que o grupo tratado com meloxicam apresentou maior efetividade na inibição da evolução
do edema do que os grupos tratados com a laserterapia.
Albertini [1] utilizando laser As-Ga-Al (650nm), operando
com 2,5 J/cm2 aplicados na primeira, segunda e terceira hora após
a indução do edema, observou que houve inibição da inflamação,
em relação ao grupo não-tratado da ordem de 47,7%.
Ferreira [20] sugere que altas dosagens de laser promovem
efeito antiinflamatório através da inibição das atividades
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enzimáticas. Neste experimento, observou-se que os grupos
tratados com laser de 30J e 60J obtiveram alterações inflamatórias mais discretas que o grupo controle, confirmando
o estudo de Pugliese et al [6].
Carvalho et al. [22] sugerem que a radiação laser, quando
aplicada até 3 horas após a lesão, diminui o exsudato inflamatório, influenciando na permeabilidade vascular. O presente
estudo não teve por objetivo avaliar a redução do processo
inflamatório, mas, sim, buscar informações a respeito da inibição da inflamação aguda em um modelo de permeabilidade
vascular induzida por histamina.
Vicensi e Carvalho [12] comprovaram em seu experimento
que a laserterapia reorganizou o processo inflamatório, tanto
em células como em vasos sanguíneos.
Segundo Matera, Tatarunas e Oliveira [5], o raio laser pode
penetrar no tecido humano cerca de 0,5 a 2,5 cm, sendo que
os comprimentos de onda maiores atingem maior profundidade. O laser diodo tem maior penetração do que o laser de
Hélio Neônio. Ainda nesse estudo, foi comprovado que o uso
do laser diodo invisível com comprimento de onda 904nm,
potência 27mW e densidade de energia 4J/cm2, exerce ação
antiinflamatória e analgésica sobre os tecidos, como sugerido
por Honmura et al. [4]. Apesar do laser diodo 904nm, utilizado no presente estudo, apresentar maior penetração nos
tecidos, ele não foi o mais efetivo para inibição do processo
inflamatório induzido por histamina, o que pode ser visualizado através dos experimentos realizados.
Os resultados obtidos concluíram que, para a fluência de
120 J/cm2, os animais irradiados não apresentaram diferenças
significantes em relação ao grupo controle. Uma das justificativas encontradas corrobora com as afirmações de Torres e
Brito [11], pois indicam que a utilização de fluências baixas
ou extremamente altas pode ter causado o efeito indesejado
no achado experimental.
Conclusão
Concluímos que: a laserterapia está indicada para processo
inflamatório agudo; a dosagem de 30 J apresentou-se mais
efetiva na inibição da evolução do edema do que os outros
grupos submetidos a laserterapia; e a inibição do processo
inflamatório pelo meloxicam e laserterapia com dosagem de
30 J apresentaram valor percentual semelhante.
Sugerimos que novos experimentos sejam realizados
comparando os efeitos da laserterapia de alta e baixa potência
utilizando outros modelos para indução de edema.
Agradecimentos
Profª.D.Sc. Marina Moura, Rafael Neides Vieira, Sidiney
Marcos Rodrigues, a empresa Dentoflex, pelo apoio total a
esta pesquisa, ao Centro Universitário de Caratinga – MG
135
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136
Relato de caso
O direito dos pacientes em consentir participar
de pesquisas fisioterapêuticas
The patient’s rights to consent for participation
in physical therapies researches
Altair Argentino Pereira Júnior, M. Sc.*, Walter Celso de Lima, D. Sc.**
*Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC),**Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)
Resumo
Abstract
A bioética consiste no esforço de estabelecer um diálogo entre
a ética e a vida. Os direitos humanos e a bioética andam inevitavelmente juntos. Qualquer intervenção sobre os seres humanos deve
subordinar-se a preceitos éticos. A necessidade de realizar pesquisas
cientificas em seres humanos é permanente. Porém, é preciso que
estas estejam sempre em observância aos princípios bioéticos e aos
direitos do paciente. Para que estas investigações científicas sejam
realizadas, o sujeito pesquisado deve assinar um termo de consentimento livre e esclarecido. Desta forma, tanto o pesquisador como
a instituição que realiza o experimento evitam futuros problemas
morais ou legais. Principalmente, respeita-se o direito dos pacientes
e salvaguarda os pesquisadores.
Bioethic is applied to establish dialogue between ethics and life.
The human rights and bioethic inevitably go hand-in-hand. Any
intervention on human beings should be subordinate to ethical principles. It is important to carry out scientific researchers on human
beings permanently. Nevertheless, it is necessary that this research
be always in accordance with bioethical principles and patient’s
rights. In order to carry out such scientific researches, the patient
is asked to sign the informed consent. Thus, either the researcher or
the institution avoids future moral and legal problems. It ensures,
mainly, patient’s rights and researchers safeguard.
Key-words: patient’s rights, scientific research, consent.
Palavras-chave: direitos do paciente, pesquisa cientifica,
consentimento.
Introdução
A necessidade da pesquisa está fundamentada na expectativa de que o conhecimento e os avanços, gerados por ela,
possam gerar o bem estar da humanidade.
Nos dias atuais, é muito grande o número de pesquisas
científicas que são elaboradas anualmente. As exigências
das universidades fazem com que os acadêmicos elaborem
monografias para conclusão do curso, ocasionando, às vezes,
falhas nos aspectos bioéticos e no respeito aos direitos dos
participantes da pesquisa.
É interessante salientar que a produção científica em
fisioterapia tem sido muito grande devido à expansão e crescimento da profissão. Deve-se, no entanto, observar a forma
que estas pesquisas têm sido realizadas e a importância do
consentimento e do direito dos pacientes que contribuem
para o desenvolvimento destas.
Bioética e os direitos humanos
O valor da vida humana e as transformações da humanidade
foram os fatos que levaram o médico oncologista americano Van
Rensselaer Potter a definir a palavra bioética em 1970 [1].
Partindo da origem etimológica do vocábulo, bioética
consiste no esforço de estabelecer um diálogo entre a ética
e a vida [1].
A definição de bioética e a sua estruturação como disciplina situa-se na intersecção de diversas ciências tecnológicas
(nomeadamente a medicina e a biologia, com todas as suas
especializações), de ciências humanas (como a sociologia,
Recebido em 9 de dezembro de 2004; aceito em 12 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Altair Argentino Pereira Júnior, Rua 700, n° 285, Várzea, 88220-000 Itapema SC, Tel: (47) 363-7068, E-mail:
[email protected]
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137
psicologia, ciência política,...) e de diversas outras disciplinas
que não se localizam no campo das ciências, como o direito,
a filosofia e a teologia.
Situa-se assim em um ambiente multidisciplinar, abordando o estudo sistemático de diferentes dimensões ético-morais
(visão moral, decisões, regras de conduta, políticas, entre
outras), utilizando uma diversidade de metodologias éticas,
para um determinado problema [2,3].
Desde os primórdios da medicina, a relação terapeutapaciente era primordiosa e solene. Atualmente, na gestão da
medicina cientifica, a elaboração das pesquisas cientificas em
saúde, volta a ocupar lugar de destaque [4].
A bioética engloba a ética médica, porém, não se limita
a ela. A ética médica, em seu sentido tradicional, trata dos
problemas relacionados com valores surgidos da relação entre
o médico e o paciente. A bioética compreende os problemas
relacionados com valores que surgem em todas as profissões
da saúde e vida bem como nas ciências humanas, sociais,
nas tecnologias e engenharias que se relacionam com o ser
humano. Aplica-se a investigação biomédica e do comportamento, independente de influírem ou não na ética médica.
Aborda uma ampla gama de questões sociais relacionadas à
saúde e vai além da vida e da saúde humana, pois compreende questões relativas à vida dos animais e vegetais, concerne
as experimentações com animais e as demandas ambientais
conflitivas, além dos relacionamentos dos sujeitos da pesquisa
com as ciências humanas e sociais [3].
Os direitos humanos e a bioética andam necessariamente
juntos. Qualquer intervenção sobre a pessoa humana, suas
características fundamentais, sua vida, integridade física e
saúde mental deve subordinar-se a preceitos éticos [5].
A necessidade da realização de pesquisas em seres humanos é permanente. Porém, faz-se necessário que as pesquisas
estejam sempre em observância com o respeito aos princípios
da justiça, beneficência, não maleficência e autonomia. O
princípio da justiça exige eqüidade na distribuição de bens
e benefícios em qualquer setor da ciência. O princípio da
beneficência assegura o bem estar das pessoas, evitando
danos e que seus interesses sejam atendidos. O princípio da
não maleficência assegura que sejam minorados ou evitados
danos físicos aos pacientes. O princípio da autonomia requer
do profissional o respeito à vontade, crença e valores morais
do paciente, reconhecendo o domínio do paciente sobre sua
própria vida, e o respeito a sua intimidade.
mento que tem como característica essencial à aplicação de
recursos, técnicas, conhecimentos e habilidades pelo terapeuta
como provedor de saúde em favor do seu semelhante [4].
Esta relação terapeuta-paciente remonta a épocas muito
anteriores à medicina como se conhece nos dias atuais. É uma
relação de interdependência desigual, pois o terapeuta possui
o conhecimento do tratamento, tendo, assim, aparentemente, um maior poder frente ao paciente. Quando procura o
tratamento, o paciente, geralmente, se encontra fragilizado
devido à sua doença [7].
A pesquisa cientifica em seu curso pode encontrar como
“material disponível” o ser humano, seja este doente ou saudável. Com o passar dos anos e a realização das pesquisas, os
pesquisadores observaram e as pessoas exigiram, que os estudos científicos deveriam ser conduzidos de tal forma que não
levasse em conta somente o avanço cientifico, mas também
protegessem os direitos e o bem estar das pessoas [3].
A pesquisa em saúde deve ter como fim último o estabelecimento de procedimentos, métodos e produtos para a
prevenção de doenças, recuperação ou reabilitação da saúde,
de cunho diagnóstico e/ou terapêutico.
A pesquisa deve-se mover eticamente pelo princípio da
beneficência, objetivando cuidar da saúde, aumentar o bem
estar do paciente, fazer o bem. Deve-se acatar o princípio ético
hipocrático de não causar danos, da não maleficência. Quanto
ao princípio da justiça, eqüidade, é necessário possibilitar a
todas as pessoas de forma igual, que se tornem participantes
da pesquisa e beneficiários dos resultados destas.
O conhecimento dos direitos do paciente, ou seja, do
seu direito e dos seus dependentes é essencial para se obter
melhor relação terapeuta-paciente, e a realização de pesquisas
cientificas [8].
Qualquer ação humana que tenha algum reflexo sobre as
pessoas e seu ambiente deve implicar o reconhecimento de
valores e uma observação de como estes poderão ser afetados.
O primeiro desses valores é a própria pessoa, com as peculiariedades que lhe são inerentes à sua natureza, inclusive às
necessidades materiais, psíquicas e espirituais. Ignorar essa
valorização ao praticar atos que produzam algum efeito sobre
a pessoa humana, seja diferentemente sobre ela ou através de
modificações sobre o meio em que a pessoa existe, é reduzir a
pessoa à condição de coisa, retirando a sua dignidade [5].
Os seres humanos dependem uns dos outros para sobrevivência, e a percepção deste fato faz da vida um valor
nas sociedades. Na convivência necessária com outros seres
humanos, cada pessoa é condicionada a este valor e pelo dever
de respeitá-lo [5].
A reflexão da bioética, em relação às pesquisas com seres
humanos, é garantir os direitos dos pacientes e o respeito a
sua dignidade humana, um valor fundamental que é referenciado no princípio de Kant, de que cada indivíduo deve
sempre ser tratado como um fim em si mesmo e não como
um meio para satisfazer terceiros, da ciência ou cientistas ou
dos interesses industriais.
Pesquisas científicas e fisioterapia
As experimentações humanas ocorrem em muitas áreas de
conhecimento: na educação, fisioterapia, terapia ocupacional,
a educação física, a sociologia, antropologia e assim por diante.
Porém, sempre que se pensa em experimentação humana, o
foco se concentra na área médica [6].
A relação terapeuta-paciente é por excelência uma relação
humana cuja prioridade é a promoção da saúde. É um mo-
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138
A defesa do princípio da autonomia da pessoa humana
caracteriza que todo indivíduo participante de pesquisa deva
ser devidamente esclarecido, para que possa manifestar seu
consentimento ou recusa a submeter-se à pesquisa.
Respeitar a autonomia do indivíduo é reconhecer seu
direito de tomar decisões baseadas em idéias, capacidades e
valores próprios, tanto na prática clínica como nas experimentações. O princípio da autonomia requer que o participante
da pesquisa deva ser livre para permanecer ou retirar-se da
pesquisa a qualquer momento.
Entre os direitos do pacientes estabelecidos pela portaria
do Ministério da Saúde nº 1286 de 26/10/93 – art. 8° n°74
de 04/05/94 destaca-se:
• O paciente tem direito a ser esclarecido se o tratamento
ou o diagnóstico é experimental ou faz parte de pesquisa,
e se os benefícios a serem obtidos são proporcionais aos
riscos e se existe probabilidade de alteração das condições
de dor, sofrimento e desenvolvimento da sua patologia.
• O paciente tem direito de consentir ou recusar a ser submetido à experimentação ou pesquisas. No caso de impossibilidade de expressar sua vontade, o consentimento deve
ser dado por escrito por seus familiares ou responsáveis.
• O paciente tem direito a consentir ou recusar procedimentos, diagnósticos ou terapêuticas a serem nele realizados.
Deve consentir de forma livre, voluntária, esclarecida
com adequada informação. Quando ocorrerem alterações
significativas no estado de saúde inicial ou da causa pela
qual o consentimento foi dado, este deverá ser renovado.
• O paciente tem direito de revogar o consentimento anterior, a qualquer instante, por decisão livre, consciente e
esclarecida, sem que lhe sejam imputadas sanções morais
ou legais.
to, deixa-se claro que a assinatura do paciente não significa,
necessariamente, que o paciente consentiu em participar do
experimento. Isso porque muitos pesquisadores usam, ou já
usaram, uma linguagem incompreensível para o leigo, ou
ainda os participantes da pesquisa aceitam assinar o consentimento por confiar no pesquisador, mas estes não sabem ao
certo o que realmente está acontecendo [10,11].
O termo de consentimento deve ser livre e esclarecido. É
um documento legal, assinado pelo paciente que protege tanto
o pesquisador como a instituição que realiza o experimento
assim como os pacientes. Este documento deve fazer parte do
protocolo e ser redigido de forma simples, linguagem clara
e exata. É importante ressaltar que a palavra consentimento
implica a idéia tomada por livre e espontânea vontade da
pessoa em participar da pesquisa, mas nem sempre o conhecimento dos fatos. Todo participante de pesquisa tem direito
à explicação. Afinal, se o paciente assinar um formulário sem
receber informação adequada sobre a situação experimental e
não tiver capacidade de decidir, é cômodo acreditar que houve
consentimento, mas na verdade o participante foi usado como
cobaia, tratado como objeto [10].
No Brasil, os aspectos éticos envolvidos em atividades de
pesquisa em seres humanos estão regulamentados através da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde de outubro de 1996. Estas diretrizes foram detalhadas para pesquisas
que envolvam seres humanos, envolvendo novos fármacos,
medicamentos, vacinas e testes diagnósticos através de uma
outra resolução (251/97), de agosto de 1997. Novas resoluções
estão sendo elaboradas para tratar de outras áreas temáticas
especiais, como genética clínica.
O objetivo maior da avaliação ética de projetos de pesquisa é garantir três princípios básicos: a beneficência, não
maleficência e autonomia. Porém, não é ético um protocolo
de pesquisa que cumpra os princípios bioéticos, mas não
contenha o termo de consentimento por escrito do paciente
livre esclarecido.
Sempre que houver capacidade de decisão, esta deve ser
privilegiada, pois tem relação com a pessoa humana na sua
totalidade, sua razão, emoções, mesmo que seu estado jurídico
aponte outra direção. No caso dos incapazes de consentir
alguém tomará as decisões em seu lugar [12].
O consentimento livre e esclarecido
As normas éticas que regem as pesquisas em seres humanos
foram desenvolvidas e implantadas, tendo como preocupação
o seu contexto e sua influencia global dentro da sociedade.
Envolvem elementos como a necessidade da pesquisa e os imperativos morais, que precisam ser analisados em cada projeto
pelas comissões de ética para elaboração das pesquisas [6].
Para as atividades de pesquisa em saúde, o pesquisador
somente pode acessar o prontuário do paciente após ter
elaborado um projeto e o mesmo ter sido aprovado por um
comitê de ética em pesquisa. As informações fornecidas pelos
pacientes, assim como resultado de exames e procedimentos
realizados com finalidades diagnóstica ou terapêutica são de
propriedade dos pacientes sendo necessário o seu consentimento para utilização deste em pesquisa, sempre visando
preservar a privacidade do paciente [9].
A experimentação em seres humanos só pode ser realizada
mediante consentimento. É o consentimento que transforma
o que seria simples uso da pessoa em participação consciente
dessa pessoa em um empreendimento cientifico. No entan-
Relato de caso
Mulher de 60 anos realizou reabilitação uroginecológica
em uma clínica de fisioterapia. Durante seu tratamento,
foram usadas técnicas fisioterapêuticas para fortalecimento
do períneo, entre estas a eletroestimulação transvaginal do
períneo. Somente após as sessões de tratamento, a paciente foi avisada que estava sendo incluída em uma pesquisa
científica. A paciente relata que não queria participar da
pesquisa e posteriormente processou o serviço de fisioterapia
por invasão de privacidade e por este realizar uma pesquisa
sem esclarecê-la.
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Observa-se, nesta conduta, que a paciente deve consentir
antes de participar do tratamento e da pesquisa, pois se deve
respeitar a autonomia da paciente. Para isso, é necessário que a
paciente assine um termo de consentimento livre e esclarecido.
O fisioterapeuta precisa conversar com a paciente, antes de
aplicar a técnica, para esclarecê-la de todos os procedimentos
que serão adotados em seu tratamento.
O principio da autonomia diz que um indivíduo autônomo age livremente de acordo com um plano próprio, de
forma análoga que um governo independente administra seu
território e estabelece suas políticas. Uma pessoa com autonomia diminuída é, pelo menos em algum aspecto, controlada
por outros ou é incapaz de deliberar ou agir com base em seus
desejos e planos [13,14]. Neste caso, uma paciente de 60 anos,
quando portadora de alguma neuropatia degenerativa, pode
ter a autonomia reduzida.
Observa-se descuido do pesquisador em incluir a paciente
na pesquisa sem prévio esclarecimento, desrespeitando o
principio da beneficência, que assegura o bem estar das pessoas, evitando danos, físicos ou psicológicos, e seus interesses
atendidos. O pesquisador não questionou a paciente se era
de seu interesse a participação na pesquisa.
Conclusão
Em qualquer pesquisa científica realizada, que envolva seres humanos, deve-se considerar a autonomia do participante.
Todo indivíduo autônomo age de forma livre. Este deve ser
respeitado, e pode decidir sobre sua própria vida.
Toda intervenção para ser realizada necessita do consentimento prévio do paciente ou do seu representante legal. O
paciente tem o direito ao sigilo e a privacidade, necessita ser
esclarecido se o seu tratamento está sendo incluído em pesquisas, e quais serão os benefícios e os riscos proporcionados.
Respeitar o paciente é essencial para que não se perca
o objetivo primordial da relação medico paciente, que é a
promoção da saúde e o bem estar dos indivíduos. Para que
isto ocorra, é necessário o conhecimento e o respeito aos
princípios bioéticos.
139
Referências
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Sep 25]. Disponível em: URL: http://www.bioetica.ufrgs.
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[citado 2004 Out 16]. Disponível em: URL: http://www.bioetica.ufrgs.br/autonomi.htm
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Relato de caso
Um ano de evolução da escoliose com RPG
A year of evolution of scoliosis with RPG
Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, D. Sc.*, Claudia de Marco Valsechi**, Maria Rita Masselli, D. Sc.*,
Claudia Regina Sgobbi de Faria, D. Sc.*, Dalva Minonroze Albuquerque Ferreira, M. Sc.*
*Fisioterapeuta, Professora da Faculdade de Ciências e Tecnologia, Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP),
** Faculdade de Ciências e Tecnologia - Universidade Estadual Paulista (FCT/UNESP)
Resumo
Abstract
O presente estudo foi desenvolvido com uma adolescente com
escoliose lombar idiopática. A paciente foi submetida a tratamentos
fisioterapêuticos semanais, 1 sessão por semana, para correção e/ou
manutenção da curva escoliótica, através da Reeducação Postural
Global (RPG), no decorrer de um ano. Foram realizadas duas
avaliações clínicas e quatro radiológicas. No exame clínico foram
determinados o peso, a altura e o padrão postural. No exame radiológico, o grau de Risser, a discrepância entre os membros inferiores, o
grau de inclinação lateral e a vértebra mais rodada foram analisados.
Durante o tratamento fisioterapêutico, foram realizadas correções
posturais nas diferentes posturas da RPG a fim de minimizar as
retrações musculares assimétricas. Observou-se diminuição da rotação da vértebra mais rodada e estabilização do grau de inclinação
lateral. Conclui-se, portanto, que o tratamento com RPG não foi
suficiente para reduzir a angulação de uma escoliose evolutiva,
porém, estabilizou a curvatura.
The present study was developed with a female adolescent
with idiopathic scoliosis. The patient was allocated to a weekly
sessions of physical therapy treatment, once weekly, for correction
and/or maintenance of the scoliotic curve, using Global Posture
Reeducation (GPR) method for a year. Two clinical and four radiological evaluations were carried out. On clinical examination,
weight, height and pattern postural were determined and, on the
radiological examination, Risser grades, discrepancy in the lower
limbs, lateral inclination degree and the more rounded vertebra were
analyzed. During physical therapy treatment, postural corrections
were monitored in different postures of GPR in order to minimize
the asymmetrical muscular retractions. It was observed a reduction
on the more rounded vertebra rotation and stabilization of lateral
inclination degree. One concludes that RPG treatment was not
enough to reduce the angulations of an evolutionary scoliosis, but,
the curvature was stabilized.
Palavras-chave: escoliose, reeducação postural global.
Key-words: scoliosis, global posture reeducation.
Introdução
deformidade na escoliose idiopática do adolescente envolve o
tronco em geral, as costelas, os órgãos internos e a aparência
da superfície da coluna.
O risco evolutivo da escoliose idiopática do adolescente
está diretamente relacionado ao período de crescimento [4],
com grau de inclinação lateral da curva escoliótica e com a
rotação axial da vértebra ápice da curva [5]. Há, ainda, uma
maior prevalência no sexo feminino em relação ao masculino
de 3,6:1 [6].
A literatura aponta vários métodos e recursos fisioterapêuticos que têm sido utilizados no tratamento da escoliose:
métodos Schroth, exercícios físicos, estimulação elétrica dos
músculos, colete associado a exercícios ou isolado, reorgani-
A escoliose, inicialmente definida como sendo um simples
desvio lateral da coluna vertebral [1,2], tem na verdade uma
conotação muito mais complexa. Devido ao maior entendimento da natureza tridimensional dessa patologia, passou a
ser definida como uma deformidade nos três planos, sendo o
desvio lateral no plano frontal, a rotação vertebral no plano
axial e a lordose no plano sagital [3].
As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente
relacionadas com a sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente a escoliose idiopática, que representa mais
de 80% de todas as escolioses. Segundo Stokes et al. [3], a
Recebido em 03 de novembro de 2005; aceito em 10 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Cristina Elena Prado Teles Fregonesi, Universidade Estadual Paulista, Campus de Presidente Prudente, Departamento
de Fisioterapia, Rua Roberto Simonsen, 305, 19060-900 Presidente Prudente SP, E-mail: [email protected]
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zação tônica e fásica da postura, osteopatia, iso-stretching,
reeducação postural global (RPG), dentre outros [7].
A preocupação com o elevado índice de escoliose idiopática entre os adolescentes direcionou o presente trabalho,
tendo como finalidade analisar a evolução de uma adolescente
portadora de escoliose lombar idiopática e submetida, ao
longo de um ano, a sessões semanais de Reeducação Postural
Global – RPG.
A paciente foi submetida a uma sessão semanal de Reeducação Postural Global (RPG) por um ano. No decorrer
do tratamento, foram realizadas correções posturais, em
diferentes posturas da RPG, a fim de minimizar as retrações
musculares assimétricas [10]. Em todas as sessões, posturas em
decúbito foram associadas a posturas em carga, utilizando-se
calços de compensação, quando necessário.
Os exames clínicos e radiológicos foram repetidos no
final do tratamento. Foram realizadas mais duas radiografias
panorâmicas ântero-posteriores, durante o tratamento, para
acompanhar a evolução da escoliose, sendo realizadas as medidas de inclinação lateral e de rotação vertebral nestas.
Em seguida, os dados clínicos e radiológicos foram distribuídos em tabelas e analisados.
Material e método
O presente estudo acompanhou uma adolescente com
diagnóstico prévio de escoliose lombar idiopática, com 13
anos de idade e primeira menarca há 10 meses.
Após assinar o termo de consentimento para participação
em pesquisa científica, a paciente foi submetida a um exame
clínico e radiológico, em posição ortostática.
No exame clínico foram determinados o peso, a altura
e o padrão postural. No exame radiológico foi determinado
o grau de Risser, através da medida de ossificação da crista
ilíaca, e a discrepância entre os membros inferiores, através
de escanometria, e, nas radiografias panorâmicas (ântero-posteriores), foi determinado o grau de inclinação lateral, pelo
método de Cobb [8], e a vértebra mais rodada, no ápice da
curva, pelo método de Raimondi [9]. Para mensuração do
ângulo de inclinação lateral, foi determinada a vértebra limite
superior e a vértebra limite inferior da curvatura escoliótica,
sendo, respectivamente, a décima segunda vértebra torácica
(T12) e a quarta vértebra lombar (L4). A segunda vértebra
lombar (L2) apresentou maior rotação axial, do início ao
final da pesquisa.
Resultados
Nas avaliações iniciais, por meio do exame radiológico, o
Risser foi classificado em grau II e a escanometria acusou um
centímetro de encurtamento no membro inferior direito. Na
avaliação final essa diferença de um centímetro foi mantida.
Os dados coletados nas avaliações clínicas foram apresentados na Tabela I. Os valores de inclinação lateral e de rotação
vertebral obtidos na análise radiológica, representados em
graus, estão mostrados na Tabela II.
Tabela I - Idade, peso e altura inicial e final.
Inicial
Final
Idade
13 anos
14 anos
Peso
52kg
54kg
Altura
1,65m
1,68m
Tabela II - Análises radiológicas da angulação e rotação vertebral.
Rotação vertebral L2
Ângulo de Cobb T12L4
Radiografia I
23/02/04
16°
26°
Radiografia II
07/05/04
12°
20°
Radiografia III
23/09/04
13°
25°
Radiografia IV
15/02/05
10°
25°
L2 e L4 – 2ª e 4ª vértebras lombares; T12 – 12ª vértebra torácica.
Discussão
Os valores do Risser grau II e da escanometria, acusando
um centímetro de encurtamento no membro inferior direito,
somados aos graus de inclinação lateral (26°) e de rotação
vertebral (16°), observados na primeira avaliação, eram indicativos de uma escoliose em fase evolutiva.
Segundo Ferreira e Defino [3], um importante fator na
deformidade da escoliose idiopática é a rotação axial vertebral
que acompanha o desvio lateral vertebral. A presença de rotação axial combinada com a inclinação lateral pode contribuir
para o desenvolvimento das curvas escolióticas exageradas.
A estabilidade da coluna é garantida por componentes
intrínsecos, como os discos vertebrais e ligamentos, e por
um componente extrínseco, formado pela fixação muscular,
principalmente de músculos antigravitacionais [11]. Por
ser a escoliose, muitas vezes, fixada por retrações assimétricas dos músculos espinhais, a redução dessas retrações,
por meio da RPG, pode proporcionar melhora do padrão
postural. Portanto, a fim de se evitar ou minimizar a progressão da curva escoliótica, a paciente foi submetida a
sessões semanais de RPG, durante um ano. Nessas sessões,
era associada uma postura em decúbito a uma em carga,
já que, segundo Souchard e Ollier [10], as posturas em
decúbito permitem melhor modelagem manual do terapeuta e as posturas em carga permitem maior participação
do paciente e confrontam as correções morfológicas ao
equilíbrio axial e ponderal.
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142
A evolução da curva foi acompanhada por meio da análise
dos valores de inclinação lateral e de rotação vertebral, em
quatro momentos distintos. Jeffries et al. [12] comentam
que a avaliação radiológica é importante no controle da
escoliose de três maneiras: confirma sua presença, auxilia na
determinação da etiologia e flexibilidade da deformidade e
quantifica o grau inicial da curvatura do tronco e qualquer
alteração subseqüente a uma terapia.
As mensurações radiológicas foram realizadas sempre pela
mesma pessoa e os parâmetros adotados foram os mesmos
nas quatro avaliações. Gunzburg et al. [13] relatam que a
habilidade para mensurar a rotação vertebral acuradamente
na radiografia em ântero-posterior é clinicamente importante,
pois é uma técnica de baixo custo, requer pouca radiação e,
se interpretada corretamente, é segura.
No primeiro trimestre do tratamento fisioterapêutico,
observamos uma evidente diminuição tanto do grau de inclinação lateral, sendo este de 26° para 20°, quanto do grau
de rotação da vértebra mais rodada, de 16° para 12°. Após
esse período, observamos aumento no grau de inclinação
lateral, de 20° para 25°, mantendo-se neste nível até o final
do tratamento. Considerando-se que a paciente obteve um
crescimento em 3 cm, de 1,65m para 1,68m, era de se esperar,
segundo Thometz et al. [14], uma evolução da curvatura que,
provavelmente, foi minimizada com a diminuição inicial da
curva escoliótica.
Molina e Camargo [15] realizaram técnicas de alongamento muscular em posturas de contração muscular isotônica
excêntrica, uma vez por semana, por 10 a 24 sessões em nove
adolescentes com escoliose. Os autores observaram redução
da curva escoliótica, medida pelo método de Cobb, em todos
os casos.
Assim, comparando-se a primeira com a última avaliação, podemos observar que, após um período de um ano,
com tratamento fisioterapêutico semanal, não observamos
melhora no grau de inclinação lateral, embora caiba ressaltar
que esta também não piorou, o que seria esperado em uma
escoliose evolutiva, porém a rotação axial vertebral se mostrou diminuída, de 16º a 10º. Essa diminuição na rotação
vertebral pode ser um indicativo de melhora, influenciando
diretamente na estabilização da curva escoliótica, pois segundo
Souchard e Ollier [10], o desvio lateral vertebral é precedido
de uma rotação axial vertebral nas escolioses idiopáticas do
adolescente.
A escoliose, por ser uma complexa deformidade tridimensional da coluna vertebral [3], estabilizar a angulação pode
ser considerado positivo [10].
Conclusões
O tratamento da escoliose com técnicas adequadas, como
a RPG, pode proporcionar ao paciente, além de melhora no
padrão postural minimizando as retrações assimétricas dos
músculos espinhais, diminuição na rotação da vértebra do
ápice da curva escoliótica, podendo minimizar a evolução
da escoliose.
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143
Relato de caso
Tratamento fisioterapêutico de um paciente
com lesão obstétrica de plexo braquial
Physical therapy in patient with obstetric lesion of the brachial plexus
Letícia Amaro da Silveira Dornelles, Ft
Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu, Santa Catarina
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi demonstrar o caso clínico de um
paciente com paralisia de Erb em membro superior esquerdo (MSE),
decorrente de lesão obstétrica do plexo braquial. Demonstra-se o
caso de um paciente de 1 ano e 8 meses, acompanhado durante seis
atendimentos onde se verificou o efeito das condutas aplicadas. O
paciente apresentava hipotonia em MSE, diminuição da amplitude
de movimento (ADM) ativa de flexão e abdução de ombro esquerdo, ausência de supinação ativa de antebraço e extensão de ombro
esquerdo. As condutas foram apresentadas de forma lúdica, para que
a criança participasse ativamente do tratamento. Após o término
das sessões pode-se observar que houve aceitação das condutas pelo
paciente, que passou a colaborar mais nas atividades solicitadas.
Ocorreu, também, o incremento no uso do MSE, nas AVD, bem
como, durante as sessões de fisioterapia.
The objective of the present study is to report the case of a patient
with Erb paralysis in the left arm, due to an injury to the brachial
plexus caused by an obstetric lesion. The patient was 1 year and 8
months old and was observed during six therapy sessions, where
were observed the effects of the treatment. The patient showed
symptoms like: hypotenia in the left arm; reduction in active amplitude of movements in the left shoulder in flexion and abduction;
absence of active supination in the forearm and extension in the left
shoulder. In order to make easier for the patient to have an active
participation, the treatment was presented in a ludic form. After the
end of the sessions, was observed that the procedure was accepted
by the patient who collaborated with the activities. There was an
increase of movements in the left arm in daily activities and during
the sessions of physiotherapy.
Palavras-chave: lesão de plexo braquial, fisioterapia, condutas
lúdicas.
Key-words: injury to the brachial plexus, physiotherapy, ludic
treatment.
Introdução
que apresenta este distúrbio. O plexo braquial é o local de
concentração das raízes nervosas que partem da medula para
inervar os músculos e a pele do braço. Há cinco raízes nervosas envolvidas no plexo, as quais saem da cavidade torácica
inferiormente à clavícula, através da axila [3,4].
A incidência de lesão do plexo braquial é de cerca de 0,5
a 2,5 por 1.000 nascidos vivos [2]. Outros autores estimam
que os danos ao plexo braquial ocorram em aproximadamente
0,25% de todos os partos [5].
Os principais fatores de risco para que ocorra lesão obstétrica de plexo braquial são apresentação pélvica, distócia
de ombro, oligodramnia, recém nascido grande para idade
gestacional, parto prolongado, baixa estatura materna, crânio
volumoso [1,2].
O plexo braquial é um conjunto de raízes nervosas formado pela união das raízes ventrais de C5 a T1 (segmentos
medulares). Os ramos de C5 e C6 formam o tronco superior,
os ramos de C8 e T1 formam o tronco inferior e o ramo de
C7 o tronco médio [1].
A lesão do plexo braquial é a lesão de nervo periférico mais
comum em partos vaginais. Foi descrita pela primeira vez em
1764, mas somente em 1861 Duchenne introduziu o termo
“paralisia obstétrica”. Posteriormente, Erb relacionou o plexo
braquial como o sítio anatômico da lesão [2].
As lesões do plexo braquial têm graves repercussões sobre
a vida familiar, profissional e a qualidade de vida do indivíduo
Recebido 16 de março de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Letícia Amaro da Silveira Dornelles, Rua Jaú Guedes da Fonseca, 292/ap. 303-Bloco B,Coqueiros 88080-080
Florianópolis SC, Tel: (48) 9121-4350, E-mail: [email protected]
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144
O plexo braquial pode sofrer lesão durante um parto difícil
quando se aplica tração ou forte flexão lateral sobre a cabeça
durante o desprendimento do ombro, quando o ombro do
bebê, no momento do parto, é forçado em abdução ou flexão
excessiva, por anomalias como costela cervical ou vértebra
torácica ou ainda durante um parto pélvico, no estágio em que
a cabeça ainda esta retida, e uma forte flexão lateral é aplicada
ao tronco e à coluna cervical [6-10]. A lesão nervosa é causada
por estiramento dos nervos que compõem o plexo braquial.
Esta lesão é provocada por tração, onde as raízes nervosas e
nervos periféricos podem ser lesados por um estiramento
severo, produzindo uma laceração parcial ou completa, que
resultará numa lesão traumática [7-9].
Observa-se logo após o nascimento, que o bebê apresenta
postura assimétrica: o braço afetado flácido ao seu lado ao
invés de apresentar uma postura normal do recém nascido,
na qual predomina a flexão. A fraqueza ou distúrbio dos
músculos leva a substituição por músculos intactos, o que
resulta em desempenho motor de caráter compensatório, em
contratura de tecidos moles e no possível desuso do membro
afetado [9].
São classificadas três formas de paralisia por lesão obstétrica de plexo braquial, de acordo com o nível de lesão. A
Paralisia de Erb é o tipo mais comum onde são afetados os
troncos superiores (C5 e C6) resultando em paralisia do ombro e parte superior do braço. A Paralisia de Klumpe atinge
os troncos inferiores do plexo braquial (C8-T1) causando
paralisia dos músculos do antebraço e da mão. Já a Paralisia
Braquial Completa causa perda da sensibilidade e paralisia
completa de todo o membro superior [6,11].
Neste estudo, será abordada somente a primeira forma de
paralisia, já que é o tipo de lesão apresentada pelo paciente
a ser abordado. Na Paralisia de Erb, o membro superior do
paciente encontra-se em rotação interna, pronação, com abdução ativa impossível, o cotovelo pode estar fletido levemente
ou em extensão completa, o peitoral maior está presente e proporciona a anteriorização do membro superior, não existem
sinais vasomotores e a criança reage a estímulos dolorosos no
antebraço e na mão, o punho apresenta-se em extensão dorsal
tendendo a palma da mão a ficar para cima. A postura adotada
é conhecida como paralisia do “garçom pedindo gorjeta”, a
qual ocorre por fraqueza de deltóide, flexores do cotovelo e
braquiorradial, além de fraqueza na rotação externa, na extensão e na abdução do ombro, na supinação do antebraço
e na extensão do cotovelo. Esta é a forma mais comum de
paralisia braquial e caracteriza-se por ausência do reflexo de
Moro e tônico do pescoço no lado da lesão, ausência de reflexo
biciptal, preservação da preensão palmar, ombro caído, braço
em adução, imóvel, rodado internamente no ombro e com
pronação ao nível de cotovelo [4,5,8,12].
Pode ocorrer paralisia ou paresia do elevador da escápula,
rombóide, deltóide, serrátil anterior, supra e infra-espinhoso,
bíceps braquial, braquial, braquiorradial, supinador do antebraço e extensores do punho, dedos e polegar. As contraturas
podem surgir devido a desequilíbrios musculares [10]. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam comprometimento
do diafragma ipsilateral à lesão [12].
O acompanhamento fisioterapêutico é imprescindível para
o desenvolvimento da função adequada do membro afetado.
Os primeiros objetivos da fisioterapia consistem em criar as
melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais
necessárias para os músculos poderem reassumir sua função,
controlar dor e edema, manter ou aumentar a amplitude de
movimento do membro afetado, manter atividade e força
dos músculos não lesados realizar estimulação sensorial no
membro afetado, treinar transições de sentado para a postura
de gatas até a postura ortostática, treinar o controle motor
mediante exercícios que os incentivem a alcançar, agarrar e
manipular objetos [8,9,11].
Será apresentado neste estudo o caso clínico de um paciente com Paralisia de Erb devido à lesão obstétrica do plexo
braquial atendido no setor de pediatria do Centro Catarinense
de Reabilitação, na cidade de Florianópolis, Santa Catarina.
O paciente G.R.A., sexo masculino, etnia branca, um
ano e oito meses, nascido no dia 23 de novembro de 2003,
apresenta lesão de plexo braquial à esquerda. Realiza atendimento fisioterapêutico desde os três meses de idade até um
ano, quando o tratamento foi interrompido devido à criança
se negar a realizar as atividades da fisioterapia e reiniciou o
acompanhamento com um ano e quatro meses. Com esta
idade foi realizada nova avaliação fisioterapêutica. A mãe do
paciente relatou ter tido trabalho de parto bastante prolongado e que o bebê sofreu lesão do plexo braquial durante o
parto. No exame físico foram verificados:
• Inspeção geral: evidenciou que o membro superior esquerdo
(MSE) apresentava-se em rotação medial e adução de ombro,
semi-flexão de cotovelo e pronação do antebraço;
Figura 1- Postura do paciente (observar posição do membro superior
esquerdo).
Fonte: Dados da autora
24/4/2007 15:08:19
145
• Palpação: apresentou ponto de contratura em cabeça longa
do bíceps braquial esquerdo;
• Atividades motoras: apresentava alterações no desempenho de algumas atividades motoras como ao rolar para o
lado esquerdo mantinha o MSE sob o tronco, em prono
mantinha o MSE semi-fletido em cotovelo, em gatas
depositava maior descarga de peso em membro superior
direito (MSD) do que em MSE, engatinhava com apoio
em MSE porém sem sustentação de peso neste membro;
• Tônus/trofismo: apresentou hipotonia à palpação e mobilização em todo MSE, não apresentou alterações no
trofismo;
• Observações gerais: o paciente não realiza supinação
de antebraço e extensão do ombro ativamente, quando
observado em suas atividades de brincadeira evidencia-se
sub-uso do MSE;
mãos, empurrar carrinhos de brinquedo com o MSE sentado e
engatinhando, encaixar argolas de plástico em suporte cônico
utilizando MSE, entre outras.
Figura 2 - Adaptação postural do paciente para alcançar objetos
acima da linha do ombro.
Figura 3 - Exemplo de conduta adotada com o paciente.
Figura 4- Exemplo de conduta adotada com o paciente.
• Goniometria: não foi possível realizar a goniometria devido
à falta de colaboração e resistência do paciente ao exame.
Após a coleta de dados, realizada através da avaliação, foi
estabelecido o diagnóstico fisioterapêutico de hipotonia em
MSE, diminuição da amplitude de movimento (ADM) ativa
de flexão e abdução de ombro esquerdo, ausência de supinação
ativa de antebraço e extensão de ombro esquerdo.
Depois de definido o diagnóstico fisioterapêutico, foram
traçados os seguintes objetivos: evitar encurtamentos e aderências, estimular ADM ativa, maximizar força muscular,
adequar tônus, estimular o uso do MSE nas atividades de
vida diária (AVD´s).
Com os objetivos do tratamento identificados, foram realizadas as seguintes condutas de alongamento ativo de MSE,
atividades lúdicas para estimular o uso do MSE, exercícios
ativos de MSD auxiliando a elevação do MSE, descarga de
peso em MSE.
As atividades foram realizadas de forma lúdica, para que
a criança participasse ativamente do tratamento através de
brincadeiras como lançar bolas para o alto, empurrar para
frente e para trás bolas de maior diâmetro, “escalar” o espelho
com a ajuda das mãos, alcançar brinquedos acima da linha
da cabeça, empurrar carrinhos de boneca utilizando as duas
Figura 5- Exemplo de conduta adotada com o paciente.
24/4/2007 15:08:19
146
Figura 6 - Exemplo de conduta adotada com o paciente.
usando feedback verbal para conseguir que a criança ative os
músculos certos para o ato que dela se exige. É importante
enfatizar o treinamento dos músculos abdutores, flexores e
rotadores externos do ombro; os supinadores do antebraço; os
extensores do carpo e o abdutor do polegar. Com uma criança
mais velha, podem-se realizar brincadeiras, com finalidade
de melhorar a percepção sensitiva em relação ao membro
afetado. Deste modo, oportuniza-se melhores condições para
realização de suas atividades de vida diária juntamente com
um desenvolvimento motor mais adequado e compatível com
a sua idade [9,14].
Condutas que visem estimular a descarga de peso no membro afetado, restrição do uso do braço não lesado durante as
sessões, atividades que estimulem a sensibilidade, atividades que
se enquadrem no desenvolvimento neuropsicomotor próprio
da idade do paciente parecem ser as mais adequadas [10].
Ao se rever o histórico de pacientes que sofrem lesão de
plexo braquial observa-se o papel fundamental da fisioterapia
na estimulação do membro lesado e na tentativa de evitar a
instalação de deformidades.
Sabe-se que a goniometria poderia fornecer dados mais
precisos do aumento da amplitude de movimento do MSE,
porém foram realizadas diversas tentativas onde o paciente se
negou a aceitar o exame mesmo com a presença da mãe.
Porém, no desenvolvimento deste estudo pode-se observar
que o houve aceitação satisfatória das condutas pelo paciente,
já que este passou a colaborar mais nas atividades solicitadas
e verificou-se um maior uso do MSE nas AVD´s (segundo
informações fornecidas pela mãe) e durante as sessões de
fisioterapia.
As condutas expostas foram aplicadas por seis atendimentos ao paciente, no período de 29 de julho a 16 de agosto de
2005, com duração de 30 minutos cada sessão, totalizando
180 minutos de atendimento.
Os principais objetivos da fisioterapia no tratamento de
seqüelas de lesão de plexo braquial consistem em criar as melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade
funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função, manter
ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado,
realizar estimulação sensorial no membro afetado, treinar
transições de sentado para a postura de gatas até a postura
ortostática, treinar o controle motor mediante exercícios que
os incentivem a alcançar, agarrar e manipular objetos [8,9].
Outro fator importante ao tratamento desta modalidade
de pacientes é evitar que ocorra desuso de uma articulação a
fim de evitar que a cápsula, ligamentos e a membrana sinovial fiquem progressivamente mais atrofiados. Aderências e
ligações cruzadas anormais provocam a formação de contraturas e diminuem o movimento da articulação (podendo ser
representada por fibrose). A cartilagem também é afetada já
que depende de líquido sinovial, podendo haver diminuição
da sua nutrição e destruição gradual da cartilagem. A fibrose ou contratura indica perda articular por encurtamento
de tecido conjuntivo e músculos [13]. Por estes fatores é
imprescindível que estas crianças sejam estimuladas o mais
precocemente possível a fim de evitar seqüelas por desuso do
membro afetado.
O treinamento motor visa especificamente os atos importantes em relação à idade da criança, merecendo ênfase
especial, os atos de estender o braço para tocar e finalmente
apanhar e manusear objetos diferentes. Os atos da criança
precisam ser acompanhados mediante orientação manual,
Conclusão
Através do atendimento dispensado a este paciente, podese observar que, as técnicas que são dirigidas ao tratamento
de determinada patologia/défict não se enquadram a todos os
pacientes que as apresentam. As condutas dirigidas à pacientes pediátricos devem ser aplicadas conforme a colaboração
do paciente e de forma a entretê-lo para que coopere com o
andamento do tratamento.
Independente dos resultados obtidos com este paciente,
um tratamento bem sucedido necessita de escolha correta das
condutas para o caso específico do paciente e que estas sejam
aplicadas em uma fase de recuperação após a lesão que permita
que as condutas possam ter os resultados esperados.
O atendimento fisioterapêutico baseado na conduta
empregada é de grande importância e validade na prevenção
e/ou minimização de possíveis alterações decorrentes da lesão
de plexo braquial.
Referências
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de Reabilitação, 2002. [citado 2006 jan 23]. Disponível em
24/4/2007 15:08:20
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clínica, em exames orais e escritos. 2a ed. Porto Alegre: Artmed;
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Lederman E. Fundamentos da terapia manual. Barueri: Manole;
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Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Santos; 1999.
p. 284-5.
24/4/2007 15:08:20
Fisioterapia Brasil
(vol.8, nº3 maio/junho 2007 - 153~224)
EDITORIAL
Uma música, uma ficção e a ação, Marco Antonio Guimarães da Silva ................................................................................... 155
ARTIGOS ORIGINAIS
Análise qualitativa histo-diferenciada do processo de reparo da pele de Rattus Norvégicus tratados
por ultra-som terapêutico pulsado de 3.0 Mhz, Glauco Alexandre Gaban, Glória Maria Moraes Vianna da Rosa,
Walker André Chagas, Lúcia Helena Orofino da Silva, Leonardo Davi Pistarino Pinto, Sandoval Lages da S. Sobrinho,
Isabel da Cunha Barbosa Leite, Ubirajara Peçanha Alves, Odir de Souza Carmo .......................................................................... 157
Perfis dos níveis de estresse e pressóricos de adultos hipertensos do Hospital PAM Bangu RJ,
Alessandro Carielo de Albuquerque, Carlos Soares Pernambuco, Daniel Teixeira Belloni, Franz Knifis,
Sílvia Bacelar, Estélio Henrique Martin Dantas ........................................................................................................................... 162
Cinesioterapia na amplitude articular do ombro no pós-cirúrgico do câncer de mama,
Silvia Helena da Silva, José Maria Pereira de Godoy, Geovana C. Rincão, Lucelene Paschoal ....................................................... 168
Campos elétricos produzidos por equipamentos de diatermia de microondas, Silvio Rainho Teixeira,
Marcus Cezar Recco Gonsalles, Maria Rita Masselli, Iracimara de Anchieta Messias.................................................................... 173
Prevalência de dor em atletas da Seleção Brasileira de Voleibol Paraolímpico e sua relação
com o deslocamento em quadra e fundamentos do voleibol, Ana Carolina dÁvila de Assumpção,
Adriana Ribeiro de Macedo, Ana Paula de Araújo Alves .............................................................................................................. 178
O acesso de crianças com paralisia cerebral à fisioterapia, Cristiane Mattos de Oliveira,
Alexandra Prufer de Q. C. Araújo ............................................................................................................................................... 183
Análise biomecânica da lordose lombar durante a marcha em esteira inclinada,
Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Ricardo Arida ................................................................................................................... 188
Ativação eletromiográfica em exercícios sobre a prancha de equilíbrio, Pâmella Lago da Cunha,
Thatia Regina Bonfim ................................................................................................................................................................. 192
REVISÃO
Análise crítica dos exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico na gravidez,
Cristine Homsi Jorge Ferreira, Geraldo Duarte, Ana Carolina Rodarti Pitanguy.......................................................................... 198
Os instrumentos de avaliação do estado funcional do ombro, Rodrigo da Silva Assis Coelho ................................................. 202
RELATOS DE CASO
Tratamento fisioterapêutico pós tenorrafia do tendão calcâneo, Deise Elisabete de Souza,
Melissa Sayuri Hoshino, Anderson Ricardo Fréz, Gladson Ricardo Flor Bertolini........................................................................ 210
A influência do treinamento da marcha com suporte parcial de peso corporal na diplegia espástica,
Nadiesca Taisa Filippin, Carla Fabiane Murazo, Manoela Rigotti, Elenita Costa Beber Bonamigo ............................................... 214
Efeitos do treinamento aeróbico com o cicloergômetro sobre a performance da musculatura
respiratória na paraplegia por traumatismo raquimedular, Antonio Vinicius Soares,
Marcos Antônio dos Anjos, Helton Eckerman da Silva, Aline M. Busatto, Angélica A.A. Bloemer,
Mariana R. Furtado, Michelle B. Machado, Nilceia Marcelino, Sheron R. Borges ....................................................................... 218
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ......................................................................................................................................223
EVENTOS .......................................................................................................................................................................224
4/7/2007 18:09:16
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 3 - maio/junho de 2007
154
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Editor assistente
Dra. Karina de Lima Dias – Bauru, SP e Dra. Noemi Damasceno de Oliveira – Rio de Janeiro
Prof. José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Grupo de assessores
Rio de Janeiro
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São Paulo
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Direção de arte
Cristiana Ribas
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05406-200 – São Paulo – SP
Tel: (11) 3816-6192
Recife
52061-480 – Recife – PE
Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346
Assinaturas
1 ano: R$ 180,00
São Paulo: (11) 3361-5595
Recife: (81) 3444-2083
Editor executivo
[email protected]
Editor
Guillermina Arias
[email protected]
Djalma Peçanha
[email protected]
Vanessa Busson
[email protected]
Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Ilustração da capa: Músculos do crânio e do rosto, ilustração de G. Devy, Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.
4/7/2007 18:09:27
155
Editorial
Uma música, uma ficção e a ação
[email protected]
Há um tema filosófico - iniciado por Rousseau e muito
discutido pelos filósofos dos séculos XIX e XX - que pergunta
se a cultura é inimiga da vida. A questão acaba parando no
pensamento do pai da psicanálise, o qual retoma a interessante
oposição entre a biologia e a cultura. Para Freud, o homem
aspira à felicidade, obviamente buscando o prazer e fugindo
da dor. Na tentativa de fugir dessa dor e alcançar a almejada
felicidade, esse homem lança mãos de zilhares de estratégias.
Isso explica o sucesso e a fortuna de alguns escritores especializados em confortar e iludir, sem preocupação com o rigor
ou a criação literária, as pobres almas humanas ávidas pela tal
felicidade. Tal fato igualmente justifica o espaço tomado pelas
propostas religiosas e evangélicas, que, de forma semelhante
aos tais escritores oportunistas de plantão, faturam como
nunca nos nossos e em outros distantes rincões. O refúgio
em um mecanismo psicológico de sublimação dos instintos
parece encobrir momentaneamente o problema.
Procurando refletir sobre a infelicidade humana, o mesmo
Freud define, em um primeiro momento, três fontes para as
suas causas: o poder da natureza; a decadência de nosso próprio
corpo e insuficiência de nossos métodos para regular as relações
humanas na família, no estado e na sociedade. Mas o psicanalista
acaba por observar que a principal causa da nossa infelicidade
e dor não são os fatores naturais nem os fatores externos, e sim
aqueles que dependem do tipo de sociedade e cultura que nós
mesmos construímos. E aí, seguindo a teoria freudiana, vamos
chegar à repressão dos instintos (e tal e coisa), considerados forças
antagônicas ao homem, o qual, muitas vezes, biologicamente,
deseja a desordem; enquanto os valores que estabelecemos na
nossa cultura impedem essa mesma desordem.
Os instintos de agressão e autodestruição, carros chefes da
desordem, podem decidir a destruição dos valores culturais
instituídos. Podem decidir ou já decidiram, caso levemos a
sério o que os jornais estampam em seus noticiários, cujas
reportagens são a expressão de uma sociopatia capaz de fazer
inveja à sociedade das almas inquilinas das trevas. Ideologias,
credos, classe e funções sociais encontram, nas noticias desses
jornais, forças suficientes para estratificar a sociedade em que
vivemos em ruim, numa visão muito otimista, ou muito ruim,
numa visada mais realista
Enquanto esperamos o fim do fim, ao que tudo indica
ingênua e resignadamente, e esquecemos, momentaneamente,
as profecias apocalípticas desse editor, podemos lançar mão
dos seguintes meios atenuadores:
Primeiro: ouvir a musica “Vilarejo”, cuja letra e refrão
transcrevo em parte abaixo, e imaginar-se transportado para
o paraíso:
Há um vilarejo ali
Onde areja um vento bom
Na varanda, quem descansa
Vê o horizonte deitar no chão
Pra acalmar o coração
Lá o mundo tem razão
Terra de heróis, lares de mãe
Paraiso se mudou para lá
Por cima das casas, cal
Frutos em qualquer quintal
Peitos fartos, filhos fortes
Sonho semeando o mundo real
Toda gente cabe lá
Palestina, Shangri-lá
...Lá o tempo espera
Lá é primavera
Portas e janelas ficam sempre abertas pra sorte entrar
E em todas as mesas: pão, flores enfeitando
Os caminhos, os vestidos, os destinos
E essa canção tem um verdadeiro amor
Para quando você for...
Marisa Monte, Pedro Baby,
Carlinhos Brown e Arnaldo Antunes.
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
4/7/2007 18:09:27
156
Segundo: fingir-se turista em sua própria cidade. A gente
acaba descobrindo que, quando somos turistas, em qualquer
cidade do mundo, fora do Brasil é claro, não nos preocupamos
com eleições de políticos corruptos, com máfias seja de onde
for, com imundícies e sujeiras de bairro,apesar de sabermos
que, também lá, esses problemas existem, em escala infinitamente menor. Não nos esqueçamos, inclusive, do direito de
ir e vir, no ar ou na terra, sem correr risco de vida, o que, por
aqui, parece que se tornou um luxo.
Talvez possamos acrescentar ainda uma opção: indignarmo-nos e agir, seja participando de passeatas, seja organizando
abaixo assinados e, principalmente, votando com muito
cuidado na próxima eleição (sem esquecer de rezar para que
apareça alguém digno de receber os nossos votos, já que, na
política esse espécime parece estar em extinção).
Espero que a primeira das sugestões nos mostre que, pelo
menos no plano imaginário, “o lugar” pode existir; que a
segunda sugestão sirva apenas, no plano da meditação, para
nos dar a isenção e o equilíbrio necessários a sábias decisões;
mas que a última das sugestões possa se incorporar no cotidiano do nosso agir.
4/7/2007 18:09:28
157
Artigo original
Análise qualitativa histo-diferenciada do processo de
reparo da pele de Rattus Norvégicus tratados por ultrasom terapêutico pulsado de 3.0 Mhz
Histo-differentiated qualitative analysis of healing process of skin in
Rattus Norvegicus treated with 3.0 MHz pulsed therapeutic ultrasound
Glauco Alexandre Gaban, Ft.*, Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, M.Sc.**,Walker André Chagas, D.Sc.***, Lúcia Helena
Orofino da Silva, M.Sc.****, Leonardo Davi Pistarino Pinto, Ft.*****, Sandoval Lages da S. Sobrinho******, Isabel da Cunha Barbosa Leite, M.Sc.*******, Ubirajara Peçanha Alves********,Odir de Souza Carmo, M.Sc.********
*Prof. de Histologia da UNIG e Cinesioterapia da UNIG e FESO (Teresópolis), **Profª Titular de Termoterapia e Cinesioterapia
da UGF, ***Prof. Titular da Área de Histologia e Embriologia da UGF, ****Profª Assistente da Área de Histologia e Embriologia
da UGF, *****Prof. de Cinesioterapia da FESO, ******Prof. Titular de Técnica Cirúrgica e Cirurgia Experimental da UGF,
*******Profª e responsável técnica do Biotério da UGF, ********Diretor administrativo do Centro de Pesquisas Biomédicas Gonzaga da Gama Filho, *********Prof. Diretor do Curso de Fisioterapia da UGF
Resumo
Abstract
A aceleração do reparo tecidual pode propiciar a prevenção de
inúmeras complicações associadas à perda de sua continuidade.
Estudos utilizando o ultra-som (US) terapêutico têm demonstrado
seu efeito benéfico sobre a regeneração de tecidos e, para a análise
de seus efeitos sobre a concentração dos diferentes tipos celulares e
componentes da matriz extracelular, durante o processo de reparo
cutâneo, foi realizado um estudo histo-diferenciado, utilizando-se
técnicas de coloração especiais na pele de 20 Rattus Norvégicus 5
dias após terem sido submetidos à incisão cutânea experimental. Os
animais foram divididos em 5 grupos, sendo um grupo controle e
quatro grupos sonados com diferentes intensidades, tendo como
resultados menor quantidade de PMN (polimorfonuclerares) e
ausência de mastócitos granulosos no local da incisão nos animais
sonados, quantidades de colágeno similares em todos os grupos
embora mantendo, no grupo sonado, um padrão de organização
cicatricial mais próximo do normal. O sistema elástico não apresentou recuperação levando-se a concluir que o US acelera o processo
de reparo da pele de ratos, influencia no padrão de organização das
fibras colágenas, sem, contudo parecer atuar na recuperação do
sistema elástico na fase do reparo analisada.
The acceleration of the tissue repair can prevent a lot of complications associated to the loss of its continuity. Studies using
therapeutic ultrasound (US) have demonstrated beneficial effect in
the tissue regeneration. With the objective of analyzing its effects
on the concentration of different cellular types and the extracellular
matrix component during cutaneous repair process, a histo-differentiated study was carried out, using special stain techniques in the
skin of 20 Rattus Norvegicus, 5 days after cutaneous incision. The
animals were divided in 5 groups, a group control and four groups
treated with different intensities of US. Were observed a decreasing
of polymorphonuclear cells and absence of granular mast cell at the
place of incision in animals treated with US, similar quantities of
collagen in all the groups although maintaining, in the group treated
with US, a closer to normal organization pattern. The elastic system
did not present recovery. Was concluded that US accelerates the
repair process in mice’s skin, influences the pattern organization of
collagen fibers, without acting in the recuperation of elastic system
in the analyzed phase repair.
Key-words: wound healing, collagen, ultrasonic therapy, stain.
Palavras-chave: cicatrização de feridas, colágeno, terapia por
ultrasom, coloração.
Recebido em 15 de abril de 2005; aceito em 12 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Glória Maria Moraes Vianna da Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504 Alto 25960-001 Teresópolis RJ, Tel: 26423545,
[email protected]
4/7/2007 18:09:28
158
Introdução
de irradiação de 0,8 cm² com 100Hz de freqüência de pulso
sônico, sendo calibrado em balança de precisão acústica UPM.
A técnica de aplicação foi realizada de forma direta, com
gel para acoplamento estéril, hipoalergênico e quimicamente
inerte fabricado por Pointer Química Industrial Ltda.
Os movimentos do transdutor foram realizados longitudinal à lesão com velocidade 1cm/seg, de acordo com a
indicação de Byl et al. [7].
Os fragmentos da pele do animal foram obtidos sob
anestesia gasosa por inalação de éter etílico através de incisão
elíptica em torno da ferida cirúrgica, com margem de segurança de 0,5 cm e excisão interessando o segmento de pele
compreendendo a cicatriz.
O material sofreu o tratamento padrão para análise histológica, sendo fixado com formol a 10%, lavado em álcool
e incluído em parafina, segundo Bancroft & Stevens [8].
A clivagem foi realizada perpendicularmente à ferida, com
cerca de 2 mm de espessura, cortes em micrótomo rotativo,
tipo Minot com 5μm de espessura, corados com série de 5
cortes por lâmina, pelos Métodos Dominici, para evidenciar
mastócitos, neutrófilos e eosinófilos; Picro Sirius Red para
observar fibras colágenas; Tänzer Unna – Orceína para evidenciar fibras elásticas e Perls para evidenciar macrófago com
hemossiderina [8]. A análise foi feita em microscópio óptico
Binocular Leitz Ortholux e os parâmetros observados foram:
presença de polimorfonucleares (PMN), de mastócitos e de
macrófagos, fibroplasia, grau de densidade e de organização
do colágeno e neoformação de fibras elásticas.
A habilidade do organismo em reparar lesões é um dos
pré-requisitos da integridade física. A aceleração do processo de cicatrização tecidual permite diminuir o tempo de
permanência do paciente no leito, minimizando uma série
de complicações como infecções hospitalares, assim como
permite seu retorno mais rápido às atividades laborativas.
Nas últimas décadas, pesquisas têm sido realizadas visando
desenvolver equipamentos e também metodologias que auxiliem os processos naturais de reparo de forma a obter um melhor
e mais eficaz resultado no tratamento de sistemas biológicos
[1]. Vários estudos, utilizando o ultra-som (US) terapêutico,
têm demonstrado seu efeito benéfico sobre a regeneração de
tecidos [2-4] e síntese das proteínas [5]. Contudo, a literatura
sobre esses efeitos ainda é incompleta e muito conflitante [6].
Este trabalho tem por objetivo, através de um estudo
histo-diferenciado, analisar, qualitativamente, os efeitos
do US terapêutico de 3.0 MHz pulsado em intensidades
diferentes sobre a concentração dos diferentes tipos celulares
e componentes da matriz extracelular da pele de ratos em
processo de cicatrização.
Material e métodos
A amostra constou de 20 Rattus Norvegicus (variedades
Wistar) adulto-jovens, machos não consangüíneos e com
cerca de 200g. Estes foram mantidos em caixas apropriadas,
1 animal por caixa, em biotério com ciclo de luz / escuro de
12/12 horas e cerca de 24 a 28 °C, recebendo ração balanceada
(Purina). A manipulação e procedimentos com os animais
obedeceram aos princípios do Comitê de Ética para o uso de
animais em pesquisa da Universidade Gama Filho (UGF).
Os animais sofreram anestesia gasosa por inalação de éter
etílico seguido por tricotomia em região lateral de membro
pélvico. O ato cirúrgico consistiu de incisão cutânea cortante
e transversal, com 2cm de extensão seguida por rafia com fio
de mononaylon 5.0 com pontos eqüidistantes.
As patas tratadas receberam ultra-som de 3.0MHz nas
proporções apresentadas no quadro I.
Quadro I - Detalhamento quanto à composição e características
dos animais em estudo.
Intensidade
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
Grupo
controle
Taxa de Repe- Tempo
tição
0.3 w/cm²
10%
2 min
1.0 w/cm²
20%
2 min
1.0 w/cm²
10%
4 min
1.0 w/cm²
10%
2 min
Sofreram as mesmas aplicações, porém com o
aparelho desligado.
Resultados
Mastócito
No grupo controle e no grupo 01, os mastócitos revelaram-se
com menor volume a nível dérmico e mais volumoso a nível hipodérmico, sendo que, na hipoderme a congestão vascular estava
presente com mastócitos mais constantes, comparados aos demais
grupos (Figura 1). Nos demais grupos sonados, o método revelou
ausência de mastócitos granulados na área cicatricial, porém, esta
ausência foi melhor observada no grupo 04 (Figura 2).
Figura 1 - Fotomicrografia óptica de pele de rato do grupo controle
corado pela Técnica. de Dominici.
Observa-se mastócitos (→)
dérmicos (D), ao lado do processo cicatricial da incisão (▼),
menores e em menor quantidade do que os mastócitos
(→) hipodérmicos (H), estes,
O ultra-som utilizado foi o Sonacel Expert de 3.0 MHz, da
Bioset Indústria de Tecnologia Eletrônica Ltda, com área efetiva
próximos de vasos sangüíneos
congestos (VS). 40X.
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159
Figura 2 - Fotomicrografia óptica de pele de rato do grupo 04 corado
pela técnica de Dominici.
Figura 5 – Fotomicrografia óptica de pele de rato do grupo 04
corada pela Técnica. de Tanzer-Unna.
Verifica-se a epiderme hipertrófica no local da incisão (▼)
e na região dérmica fibrose cicatricial intensa (D) e ausência
de mastócitos junto da incisão
(∗) e presença de apenas uma
Vê-se fragmentos de fibras elás-
célula mastocitaria (→) na
ticas pré-existentes positivos (→)
região hipodérmica (H). 40X
esparsos na cicatriz incisional.
Macrófagos
No grupo controle, no qual houve uma congestão periférica mais intensa e um maior extravasamento hemorrágico,
os macrófagos, em atividade fagocitária apresentaram-se em
maior quantidade. Os grupos sonados revelaram a presença
de macrófagos com hemossiderina (Figura 3).
Figura 3 - Fotomicrografia óptica de pele de rato do grupo 04 corado
pela Técnica de Perls.
400X
Colágeno
A fibroplasia foi relativamente igual em todos os animais
em estudo e o picro sírius permitiu observar poucos colágenos
novos, no local da lesão, em todos os animais em estudo em
contraste com o colágeno dérmico já existente. O padrão de
organização colágena, contudo, mostrou-se mais próximo do
normal apenas nos animais dos grupos 2, 3 e, principalmente, nos do grupo 4. Em um animal do grupo 04 inclusive,
evidenciou-se fibras colágenas antigas a nível dérmico ligadas
as poucas fibras colágenas subepidermicas imaturas com
tumefação nas áreas de fusão (Figura 6).
Figura 6 - Fotomicrografia óptica de pele de rato do grupo 04 corada
pela Técnica de Picro Sirius.
Observa-se macrófagos positivos
Vê-se a epiderme (E), uma
para hemossiderina (→). 400X
área subepidermica (*) regenerativa predominando fibroblas-
Fibras elásticas
to com poucas fibras colágenas
imaturas, confrontando-se com
derma (D) preservado em cuja
A incisão rompeu as fibras elásticas e o processo cicatricial
não evidenciou fibroplasia elastogênica (Figura 4), o que se
observou no local são fragmentos de fibras pré-existentes
(Figura 5).
Figura 4 - Fotomicrografia óptica de pele de rato do grupo 01 corada
pela Técnica de Taenzer-Unna.
interface sofreram tumefação
(→). 100X
Polimorfonucleares
Apresentou-se em maior quantidade no grupo controle
e no grupo 01, próximo da área cicatricial e nos exsudatos
formados nas fendas incisionais.
Discussão
Observa-se que a trama elástica (→) dérmica (D) desfaz-se
na área cicatricial da incisão
(∗) Local da incisão (▼). Região
hipodérmica (H).
No processo de reparo, a fase inflamatória é marcada pela
infiltração de neutrófilos, monócitos e células T. Cada tipo
de célula parece ter papel importante nesse processo. Neutrófilos limpam os debris e micróbios de ferida; macrófagos
são importantes na fagocitose de células apoptóticas e são
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160
fonte de fatores de crescimento para estimular a proliferação
e a regeneração da lesão tecidual, segundo Leibovic e Ross,
citados por Egozi et al. [9]. O papel das células T não está
totalmente claro, mas parece ser capaz de regular as fases
tardias do reparo [10,11].
Evidências sugerem que os mastócitos, encontrados no
tecido conectivo, com mais freqüência na pele e próximos a
vasos sangüíneos e linfáticos [9,12-14], têm papel chave no
reparo de feridas, influenciando o recrutamento de neutrófilos na fase inflamatória. No trabalho de Egozi et al. [9] foi
observada uma diminuição no recrutamento dos neutrófilos
nos animais com deficiência de mastócitos no primeiro e
terceiro dias pós-lesão.
Com respeito à ativação funcional, o mastócito da pele, o
qual está estrategicamente localizado entre vasos e nervos, é
estimulado diretamente por sinais imunológicos (citocinas IgE
e frações complemento) e por estímulos de origem nervosa,
segundo autores citados por Noli e Miolo [15].
As células endoteliais em torno da lesão, uma vez ativadas
pela inflamação, liberam substâncias químicas que aumentam
a migração, proliferação e diferenciação de mastócitos, como
observado por Metcalfe et al. e Baghestanian et al., citados
por Noli e Miolo [15].
Os mastócitos, então, desgranulam e diminuem drasticamente em número, em poucas horas após a lesão, tendo seus
níveis normalizados cerca de 48 horas [16-18].
Montenegro e Franco [19] descreveram que quando os
mastócitos são estimulados, os grânulos aumentam de volume
e fundem-se na parede da membrana celular abrindo-se para
o interstício.
Os resultados do nosso trabalho não evidenciaram mastócitos granulosos, próximo e no interior da incisão, na maioria
dos animais que compõem os grupos sonados; o mesmo não
ocorrendo com o grupo controle e com o grupo 1 cujos mastócitos, a nível hipodérmico, apresentaram-se inclusive mais
volumosos que a nível dérmico. A hipoderme dos animais
desses grupos apresentou-se com maior congestão do que a
nível dérmico. A presença de mastócitos mais volumosos nessa
região congestionada evidencia o estágio ainda inicial da fase
inflamatória do processo de reparo tecidual.
As colorações especiais utilizadas também revelaram
maior quantidade de polimorfonucleares (PMN) no grupo
controle e no grupo 1, comparando-os aos animais dos
grupos tratados com US por cinco dias na incisão cutânea,
o que ratifica a afirmativa anterior já que os mastócitos
quando estimulados proporcionam aumento no número
de neutrófilos.
A menor quantidade de PMN associado à ausência de
mastócitos granulosos no local da incisão dos animais sonados,
com doses mais elevadas, parece, então, indicar uma aceleração
da fase inicial do processo de reparo tecidual concordando
com os resultados dos trabalhos de Young e Dyson [20-22].
Com relação a quantidade de macrófagos, Young e Dyson
[20] observaram maior quantidade destas células no grupo
controle comparado com o grupo sonado. Nossos resultados
também demonstraram uma quantidade maior destas células fagocitárias no grupo controle, e pela técnica histológica
utilizada, também, pudemos perceber maior extravasamento
hemorrágico e atividade inflamatória nos animais do grupo
controle e grupo 1.
Os resultados deste trabalho não detectaram grandes diferenças com relação à fibroplasia colagênica entre os grupos
sonados e controle o que está de acordo com Kaurfman [23]
e Loch et al. [24].
A coloração com Picro Sirius permitiu-nos observar presença de poucos colágenos novos no local da reparação da
incisão em todos os animais em estudo.
Trabalhos como os de Egozi et al. [9] ressaltam que o
conteúdo de colágeno tem seus níveis aumentados gradativamente, durante o processo de reparo, atingindo seu pico
máximo em 10 a 14 dias pós-lesão. O tempo do trabalho
de cinco dias pode não ter sido suficiente para promover a
colagenização máxima.
Embora a fibroplasia não tenha demonstrado grandes
diferenças, o padrão organizacional colagênico mostrou-se
mais próximo do normal nos grupos sonados, principalmente
no grupo 04 comparados ao grupo controle. Byl et al. [25]
observaram o mesmo resultado nos grupos sonados com 0,5
w/cm² e 1,5 w/cm² tratados por três dias, não sendo, contudo
as diferenças estaticamente significativas. Para Dyson [26] e
Webster [4] o US também pareceu atuar no padrão de deposição do colágeno, assumindo a pele sonada, uma arquitetura
tridimensional semelhante a não lesionada.
Com relação às fibras elásticas, os resultados deste trabalho, obtidos através do método de Orceína, não revelaram
neoformação, no local da incisão, nos animais estudados no
período observado.
È provável que o período de 5 dias tenha sido insuficiente para estimular a atividade elastogênica, já que nenhum animal do estudo apresentou neoformação de fibras
elásticas. Por isso, torna-se precoce afirmar que o US não
tem influência na produção das mesmas durante todo o
processo cicatricial.
Conclusão
O US parece realmente acelerar o processo de reparo evidenciado por um menor número de mastócitos granulosos,
de PMN e de macrófagos na maioria dos animais do grupo
sonado. O período de 5 dias não se mostrou suficiente para
alterar o conteúdo de novas fibras elásticas no grupo de animais em estudo, parecendo, desta forma, não ter o US ação
sobre esse processo, durante o período em estudo, embora
outros trabalhos tenham que ser desenvolvidos para melhor
exploração deste efeito. Embora não havendo atividade
fibroblastica colagênica intensa, o US parece influenciar no
padrão organizacional do colágeno tornando a pele com uma
aparência mais próxima da normal.
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162
Artigo original
Perfis dos níveis de estresse e pressóricos
de adultos hipertensos do Hospital PAM Bangu RJ
Profiles of stress and pressure levels in hypertensive
adults of Hospital CSM Bangu RJ
Alessandro Carielo de Albuquerque*, Carlos Soares Pernambuco*, Daniel Teixeira Belloni*, Franz Knifis*, Sílvia Bacelar**,
Estélio Henrique Martin Dantas***
*Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência da Motricidade Humana/PROCIMH/UCB-RJ, Laboratório de Biociências
da Motricidade Humana – LABIMH, **Laboratório de Biociências da Motricidade Humana – LABIMH, Professora do Programa
de Pós-Graduação Strictu Sensu da UnigranRio – RJ, Professor Titular do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Ciência
da Motricidade Humana da UCB-RJ, Laboratório de Biociências da Motricidade Humana – LABIMH/UFRN, Universidade do
Grande Rio - UNIGRANRIO
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi analisar o perfil dos níveis de estresse
e pressóricos de adultos hipertensos. Participaram deste estudo 23
voluntários hipertensos, sedentários de ambos os sexos, com idade
média de 52,12 (± 5,52 anos). Foram identificados os seguintes
dados com seus respectivos protocolos: pressão arterial e nível de
atividade física. Foi avaliada, também, a fase do estresse em que
se encontra cada um desses indivíduos. Utilizou-se a estatística
descritiva (shapiro wilk) para apresentar a idade e pressão arterial.
Para as respostas do questionário de estresse, foi aplicado o teste
Qui-quadrado com nível de significância de p < 0,05. Os resultados
mostram que nas duas extremidades de classificação dos níveis de
estresse, a fase de exaustão e a não existência de estresse apresentam
oito indivíduos (35%) e um indivíduo (4%), respectivamente.
Dos oito indivíduos que se encontraram na fase de exaustão, cinco
deles foram classificados como hipertensos graves e os demais deste
subgrupo não apresentaram nenhuma prevalência. O único indivíduo que não apresentou estresse foi o que mais se aproximou da
normalidade da pressão arterial. Concluímos que o sedentarismo,
hipertensão arterial e estresse, estão intimamente correlacionados.
The aim of this study was to analyze the profile of stress and
blood pressure levels of adults with hypertension. The study was
composed by twenty-tree volunteer subjects with hypertension,
sedentary of both genders, average age 52.12 (± 5.52 years). Data
were identified with the following protocols: blood pressure and
level of physical activity. Also, stress stage was analyzed to know in
which stage each subject was. It was used a descriptive statistical
(Shapiro Wilk) to show age and blood pressure. Chi-quadrate test
with significance level of p < 0.05 was applied to report on the
stress questionnaire. The results showed that in the two extremities of the stress levels classification, eight subjects (35%) reached
exhaustion stage and one subject (4%) showed non existence of
stress. Five of eight subjects in the exhaustion stage were diagnosed
severe hypertension while the others had no prevalence. Only one
subject showed no stress and blood pressure was quite normal.
One concludes that stress, blood pressure and sedentariness were
intimately connected.
Key-words: blood pressure, stress, sedentary.
Palavras-chave: hipertensão arterial, estresse, sedentárismo.
Recebido em 20 de maio de 2006; aceito em 15 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Alessandro Carielo de Albuquerque, Rua Arlete C. Ayres Wanderley, nº 336, 95291430 Sulacap RJ, Tel: (21)
95291430, E-mail: [email protected]
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Introdução
A hipertensão arterial é uma doença poligênica que resulta
de anormalidades dos mecanismos de controle da pressão
arterial [1]. A pressão arterial é o produto do débito cardíaco
pela resistência vascular periférica, e a elevação anormal de
um ou ambos causa a hipertensão arterial, que é o maior risco
para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares [2].
A hipertensão arterial é definida como pressão sanguínea
sistólica maior que 140 mmHg e pressão diastólica maior
que 90 mmHg [3]. Porém já se classifica com mais rigor os
indivíduos hipertensos (antes não considerados hipertensos),
sendo aqueles que possuem pressão sistólica entre 120 a 139
mmHg e uma pressão diastólica entre 80 a 89 mmHg, sendo
então classificados como: indivíduos com pressão normal
elevada [4].
Cerca de 14 milhões de brasileiros são hipertensos, sendo
15% desse total adultos, em idade economicamente ativa,
aumentando consideravelmente os custos sociais por invalidez
e absenteísmo ao trabalho [5]. Vinte e nove por cento das
aposentadorias por doenças são concedidas por diagnóstico
de doenças do sistema circulatório e 18,1% têm como causa
da aposentadoria o diagnóstico de hipertensão arterial [6].
A classificação atual da pressão arterial substitui os termos
leve, moderada e severa por estágios que variam de 1 a 3
(tabela I).
Tabela I – Classificação da pressão arterial conforme os níveis
pressóricos.
Classficação
Ótima
Sistólica
< 120
Diastólica
< 80
Normal
Normal-elevada
< 130
130 – 139
< 85
85 – 89
Hipertensão Arterial
Estágio I (leve)
Estágio II (moderada)
Estágio III (grave)
140 – 159
160 – 179
> 180
90 – 99
100 – 109
> 110
Hipertensão sistólica
> 140
< 90
Fonte: Brandão et al. [11].
Diversos fatores estão ligados à etiologia da hipertensão
arterial: obesidade, idade, tabagismo, diabetes, trabalho,
fatores socioculturais e estresse [4].
O termo estresse tem sido usado para definir situações que
causam uma mudança fisiológica e psicológica nos seres humanos [8]. Um certo nível de stress é normal para ajudar o indivíduo a enfrentar os desafios da vida; porém níveis elevados
de stress causam inúmeras reações desagradáveis ao homem,
levando a quebra da homeostase do organismo [4].
O mecanismo pelo qual o stress pode desencadear a hipertensão arterial é explicado da seguinte maneira: o stress estimula centros cerebrais que libera o hormônio corticotrofina,
que, por sua vez, estimula a hipófise a produzir o hormônio
163
adrenocorticotrófico. Este último estimula as glândulas suprarenais. De um lado a medula da supra-renal produz adrenalina e noradrenalina, enquanto o córtex libera aldosterona e
cortizona. Esses hormônios na corrente sanguínea aumentam
a freqüência cardíaca e a pressão arterial [9].
O objetivo deste trabalho foi analisar os perfis das fases
de estresse e dos níveis pressóricos sistólicos e diastólicos de
adultos hipertensos e sedentários, de ambos os sexos, pacientes do Posto de Atendimento Médico (PAM-Bangú – R J),
procurando pela correlação existente destes fatores.
Material e métodos
Determinou-se o universo pela consulta de todos os prontuários ativos da citada unidade de saúde (n = 93) extraindo-se
deste total os que apresentavam diagnóstico de hipertensão
arterial e sedentarismo, totalizando 23 indivíduos. A prevalência deste estudo foi de 11% dos indivíduos [10].
Tanto os critérios de inclusão como os de exclusão foram
identificados através de anamnese inicial, utilizando os protocolos dos seguintes dados: pressão arterial [11,12] e nível
de atividade física [13].
Para os critérios de inclusão, foram considerados os indivíduos adultos com idade média 52,12 (± 5,52 anos), portadores de hipertensão arterial, de ambos os sexos, sedentários,
controlados por drogas e voluntários, assinando o termo de
participação consentida. Para os critérios de exclusão, foram
considerados os indivíduos que participavam de algum programa regular de atividade física e não estavam fazendo uso
regular de medicamentos.
Esta pesquisa é de cunho descritivo, em que os métodos
de pesquisa são baseados em estudos de status, amplamente
utilizados em educação, os quais procuram obter informações
acerca de condições existentes, com respeito a variáveis ou
condições, em uma determinada situação [14].
O presente estudo atende às normas para a realização
de pesquisas com seres humanos, conforme a orientação do
Conselho Nacional de Saúde, respeitando-se as Diretrizes
e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo seres
humanos, vigentes a partir de 10 de outubro de 1996, Resolução nº 251, e aprovadas no Comitê de Ética em Pesquisa
da UCB/ RJ.
Todos os indivíduos foram submetidos a dois procedimentos, ou seja, foi analisada a fase do estresse em que se
encontravam [15] e a aferida as pressões arteriais. Essa aferição
foi realizada pelo método indireto utilizando um aparelho
esfigmomanômetro aneróide da marca Tycos (USA) e um
estetoscópio da marca Littemann Quality (Alemanha).
O questionário que avaliou a fase do estresse (Inventário de
Sintomas de Estresse para Adultos de Lipp) foi composto por
uma série de perguntas divididas em três questões subdivididas
da seguinte maneira: 1A e 1B, 2A e 2B e 3A e 3B [15].
O tratamento estatístico foi composto por análise descritiva, objetivando obter o perfil do conjunto de dados, através
4/7/2007 18:09:31
164
de medidas de localização (Média), dispersão (Desvio-padrão
– s, Coeficiente de variação – CV) e análise inferencial através
do teste de Shapiro-Wilk. Em seguida, foi realizada a estatística
inferencial por meio do Teste Qui-Quadrado, a fim de verificar
se a freqüência de um determinado acontecimento observado
se desvia significativamente ou não da freqüência esperada. O
estudo admitiu o nível de significância de p < 0,05.
Gráfico 1 - Fase do Stress.
Resultados
Na Tabela II estão expostos os resultados das análises
descritiva dos dados da amostra.
Observa-se, neste gráfico, que 35% (n = 8) encontraram-se
na fase de exaustão e o menor quantitativo 4% (n = 1) não
obteve estresse.
Na Tabela III estão expostos os resultados relativos aos
sintomas que os indivíduos experimentaram nas últimas
24 horas, referentes às questões 1 A e 1 B, respectivamente.
Observa-se na questão 1A que os itens que apresentaram
resultados significativos (p < 0,05) foram: hipertensão arterial súbita e passageira, boca seca, insônia, hiperventilação e
mudança de apetite. Já na questão 1B foram: vontade súbita
de iniciar novos projetos e entusiasmo súbito.
Na Tabela IV estão expostos os resultados relativos aos sintomas que os indivíduos experimentaram na última semana,
referentes às questões 2 A e 2 B, respectivamente. Observase na questão 2A que os itens que apresentaram resultados
significativos (p < 0,05) foram: problemas com a memória,
hipertensão arterial, mal estar generalizado, sensação de desgaste físico e cansaço constante. Já na questão 2B foi: dúvida
quanto a si próprio.
Na Tabela V estão expostos os resultados relativos aos
sintomas que os indivíduos experimentaram no último mês,
Tabela II - Resultados da análise descritiva da amostra.
Variáx/s
Md ∈
CV
z
veis
Idade
PAS
52,12±5,52
53
153,21±20,32 148
1,15 10,58
4,23 13,26
pvalor
0,85 0,00
0,92 0,08
PAD
91,91±14,13 90
2,94 15,37 0,92 0,10
X = média; S = desvio padrão; Md = mediana; ∈= erro
padrão da média; CV = coeficiente de variação; Z = Teste
Shapiro-Wilk; P < 0,05.
Nessa tabela, observa-se que as variáveis idade, PAS e PAD
apresentaram baixa dispersão (CV < 25%), tendo a média
como melhor medida de tendência central. A variável: idade
não seguiu a distribuição Normal (p < 0,05).
Com relação à classificação da fase do estresse que os
indivíduos se encontravam, os valores estão expostos no
gráfico 1.
Tabela III - Resultados da análise da questão 1 A e B.
Itens
Md
Fr
Fr%
Q
p-valor
Mãos e pés frios
Nó no estômago
Tensão muscular
Diarréia passageira
Taquicardia
Hipertensão arterial
Boca seca
1,00
1,00
1,00
1,00
2,00
1,00
1,00
23
11
9
10
15
5
2
100
47,80
39,10
43,50
65,20
21,70
8,70
0,04
1,08
0,39
2,13
7,34
15,69
0,83
0,29
0,53
0,14
0,00
0,00
Aumento da sudorese
Ranger dos dentes
Insônia
Hiperventilação
Mudança de apetite
2,00
1,00
1,00
2,00
1,00
16
9
6
20
5
69,60
39,10
26,10
87,00
21,07
3,52
1,08
5,26
12,56
7,34
0,06
0,29
0,02
0,00
0,00
Aumento de motivação
Vontade de iniciar projetos
Entusiasmo súbito
1,00
1,00
2,00
9
6
20
39,10
26,10
87,00
1,08
5,26
12,56
0,29
0,02
0,00
1A
1B
Md = mediana; Fr = freqüência absoluta; Fr % = freqüência percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p < 0,05.
4/7/2007 18:09:31
165
Tabela IV - Resultados da análise da questão 2 A e B.
Itens
Md
Problemas com a memória
Formigamento das extremidades
Mudança de apetite
Aparecimento de úlceras
Mal estar generalizado
Sensação de desgaste físico
Problemas dermatológicos
Cansaço constante
Tontura / sensação de flutuar
2,00
2,00
1,00
2,00
1,00
1,00
2,00
2,00
1,00
2,00
Sensibilidade emotiva
Pensar em um só assunto
Diminuição da libido
Dúvida de si
Irritabilidade
2,00
1,00
2,00
2,00
2,00
Fr
Fr%
Q
p-valor
17
16
9
22
8
2
18
16
1
12
73,90
61,60
39,10
95,70
34,80
8,70
78,30
69,60
4,30
52,20
5,26
3,52
1,08
19,17
2,13
15,69
7,34
3,52
19,17
0,04
0,02
0,06
0,29
0,00
0,14
0,00
0,00
0,06
0,00
0,83
12
9
19
19
13
52,20
39,10
82,60
82,60
56,50
0,04
1,08
9,78
9,78
0,39
0,83
0,29
0,00
0,00
0,53
2A
2B
Md = mediana; Fr = freqüência absoluta; Fr % = freqüência percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p<0,05.
Tabela V - Resultados da análise da questão 3 A e B.
Itens
Md
Diarréia freqüente
Dificuldades sexuais
Insônia
Náusea
Tiques
Problemas dermatológicos
Mudança de apetite
Excesso de gases
Tontura freqüente
Úlcera
Enfarte
1,00
1,00
2,00
2,00
1,00
2,00
1,00
1,00
2,00
2,00
1,00
1,00
Impossibilidade de Trabalhar
Pesadelos
Sensação de Incompetência
Vontade de fugir de tudo
Apatia, depressão
Cansaço excessivo
Pensar em um só assunto
Irritabilidade
Angústia/Ansiedade
Hipersensibilidade emotiva
Perda do senso de humor
2,00
1,00
1,00
2,00
2,00
2,00
2,00
2,00
2,00
1,00
2,00
Fr
Fr%
Q
p-valor
5
9
20
15
7
18
5
4
17
14
0
0
21,70
39,10
87,00
65,20
30,40
78,30
21,70
17,40
73,90
60,90
100
100
7,34
1,08
12,56
2,13
3,52
7,34
7,34
9,78
5,26
1,08
-
0,00
0,29
0,00
0,14
0,06
0,00
0,00
0,00
0,02
0,29
-
3
11
9
18
16
18
20
15
17
11
12
13,00
47,80
39,10
78,30
69,60
78,30
87,00
65,20
73,90
47,80
52,20
12,56
0,04
1,08
7,34
3,52
7,34
12,56
2,13
5,26
0,04
0,04
0,00
0,83
0,29
0,00
0,06
0,00
0,00
0,14
0,02
0,83
0,83
3A
3B
Md = mediana; Fr = freqüência absoluta; Fr % = freqüência percentual; Q = Teste Qui-quadrado; p<0,05.
4/7/2007 18:09:31
166
referentes às questões 3 A e 3 B, respectivamente. Observase na questão 2A que os itens que apresentaram resultados
significativos (p < 0,05) foram: diarréia freqüente, insônia,
hipertensão arterial, problemas dermatológicos, mudança
de apetite e excesso de gases. Já na questão 3B foram: impossibilidade de trabalhar, vontade de fugir de tudo, cansaço
excessivo, pensar constantemente em um só assunto e angústia/ansiedade diária.
No gráfico 2 estão expostas as classificações da pressão
arterial. Neste 35% dos indivíduos foram classificados como
hipertensos estágio I e 22% como estágio III.
Os efeitos da tensão do organismo diferem em cada pessoa,
a uma mesma situação; da mesma forma, o corpo reage de
uma maneira característica em cada indivíduo. Há pessoas,
por exemplo, que têm dores de cabeça quando se acham
tensas, enquanto outras sofrem de pertubações gástricas ou
intestinais, pressão alta, asma [17]. Esses dados estão de acordo com nosso estudo, já que alguns indivíduos responderam
que tinham mal estar, nó no estômago, náusea, hipertensão
arterial continuada e hiperventilação.
O sedentarismo também tem uma relação direta com
o aumento da pressão arterial, visto que, há algum tempo,
vem sendo mencionado, por diversos estudos, como um
importante fator de risco para as doenças cardiovasculares
[18]. Um estilo de vida sedentário é fortemente associado ao
aumento da mortalidade, doenças coronárias e maior risco
de hipertensão arterial [19]. Na população estudada, todos
os indivíduos eram sedentários, o que também contribui
para o aumento da pressão arterial, ratificando os dados
da literatura.
Gráfico 2 - Classificação da PA.
Conclusão
Discussão
Nos dados coletados, verifica-se que os resultados estão de
acordo com os dados da literatura que relata que a fase mais
avançada do estresse, chamada de fase de exaustão, é a fase
patológica e mais negativa do estresse [15].
Nesta fase ocorre um desequilíbrio interior muito grande e
a pessoa entra em depressão podendo ocorrer doenças graves,
como: hipertensão arterial, psoríase e vitiligo. As outras fases
são: fase do alerta (fase positiva do estresse); fase de resistência
(fase do alerta prolongado, em que o organismo entra em
ação para impedir o desgaste total de energia) e fase de quase
exaustão (quando a tensão excede o limite do gerenciável,
havendo muita ansiedade e efeito negativo sobre o sistema
imunológico) [15].
Esses dados, também, estão de acordo com pesquisadores
da Universidade de Michigan, que submeteram 2300 homens
da Finlândia a diversos fatores estressantes, medindo a pressão
arterial antes e depois. Em 72% dos indivíduos a pressão
arterial aumentou significativamente, aumentando o risco
de desenvolver um derrame [8].
Outro estudo relata que o estresse pode ser causado por
diversos fatores, tais como: tensão física, tensão emocional,
ansiedade, medo, aflição e depressão, cujas respostas podem
ter um efeito devastador no corpo, inclusive o cardiovascular,
predispondo o indivíduo a hipertensão arterial, aterosclerose,
arritmias e isquemia do miocárdio [16]. Em nosso estudo,
os indivíduos também responderam que possuíam: tensão
muscular, sensação de desgaste físico, cansaço excessivo,
angústia/ansiedade diária, vontade de fugir de tudo, apatia,
pensamento em um só assunto, boca seca e impossibilidade
de trabalhar.
Considera-se que os resultados do estudo em questão
respondam ao problema apresentado, que é identificar os
perfis pressóricos e a fase de estresse de adultos hipertensos e
sedentários do gênero masculino e feminino dos pacientes do
Posto de Atendimento Médico (PAM Bangú RJ).
Concluímos que o sedentarismo, a hipertensão arterial
e o estresse estão intimamente correlacionados e dentre
os dados mais significativos que foram respondidos no
questionário aplicado, destacam-se: hipertensão arterial,
boca seca, insônia, hiperventilação, mudança de apetite,
problemas com a memória, mal estar generalizado, sensação
de desgaste físico, cansaço constante, diminuição da libido,
dúvida de si mesmo, insônia, problemas dermatológicos,
vontade de fugir de tudo, pensamento em um só assunto
e angústia/ansiedade diária.
Diante do exposto, recomenda-se a investigação dos sintomas mais encontrados no questionário aplicado e intervenção
imediata dos indivíduos: sedentários, hipertensos e estressados, cujo tratamento pode ser de forma medicamentosa e
não-medicamentosa [20].
O tratamento não-medicamentoso da hipertensão arterial
tem por objetivo básico, diminuir a morbidade e mortalidade
cardiovascular por meio de modificações do estilo de vida que
favoreçam a redução da pressão arterial [21].
Além desses benefícios, as modificações no estilo de vida,
também, podem reduzir a quantidade de medicamentos ingeridos, amenizando, assim, seus efeitos colaterais [22].
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4/7/2007 18:09:32
168
Artigo original
Cinesioterapia na amplitude articular do ombro
no pós-cirúrgico do câncer de mama
Kinesitherapy and shoulder amplitude improvement after
breast cancer surgery
Silvia Helena da Silva*, José Maria Pereira de Godoy**, Geovana C. Rincão***, Lucelene Paschoal***
*Aluna do Curso de Mestrado da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto e docente do Instituto Municipal de Ensino Superior de Catanduva, **Livre docente dos cursos de Graduação e Pós-Graduação da FAMERP e pesquisador CNPq,
***Acadêmicas do curso de Fisioterapia IMES, Catanduva
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia dos exercícios
terapêuticos na aquisição de amplitude articular do ombro póstratamento cirúrgico do câncer de mama. Participaram da pesquisa
12 mulheres submetidas a mastectomia (sete) e quadrantectomia
(cinco). A goniometria foi utilizada para avaliação de amplitude
articular do ombro, antes e após a execução do programa de exercícios. A cinesioterapia foi realizada por doze semanas, em sessões
de quarenta e cinco minutos, duas vezes por semana. Para análise
dos resultados foi utilizada porcentagem e média. À primeira
avaliação, todas as pacientes apresentaram limitação articular do
ombro na flexão e quase todas na abdução. Após o programa de
exercícios, os valores da amplitude aumentaram em 9,6% na flexão
do membro comprometido e 12,5% no mesmo movimento no lado
sadio e, 15,4% na abdução do membro comprometido e 11,1%
no contralateral (p < 0,01). Houve aumento dos valores de ADM
para os movimentos de ambos membros. A cinesioterapia específica
mostrou-se eficaz para aumentar amplitude articular do ombro no
pós-cirúrgico do câncer de mama.
The objective of this study was to evaluate the efficacy of therapeutic exercises to restore the extent of movement of shoulder after
breast cancer surgery. Seven women submitted to mastectomy and
five submitted to quadrantectomy were enrolled in the study. Goniometry was utilized to evaluate the amplitude of movement of the
shoulder joint before and after the exercise program. Kinesitherapy
was performed for sessions of 45 minutes, 2 times per week over 12
weeks. Percentages and means were used to analyze the results. In
the first evaluation, all the patients presented limitations in shoulder
flexion movements and almost all in abduction movements. After
the exercise program, the extent of movement increased by 9.6%
for flexion of the affected limb and 12.5% for the contralateral
limb. For abduction movements the improvement was 15.4% for
the affected limb and 11.1% for the contralateral arm (p < 0.01).
There was improvement in the extent of movements of both arms.
Kinesitherapy proved to be efficacious to improve shoulder joint
movements after breast cancer surgery.
Palavras-chave: fisioterapia, câncer de mama, amplitude articular,
ombro.
Key-words: physiotherapy, breast cancer, articular extent,
shoulder.
Recebido em 05 de junho de 2006; aceito em 15 de abril de 2007.
Endereço para correspondência: José Maria Pereira de Godoy, Rua Floriano Peixoto, 2950, 15020-010 São José do Rio Preto SP, E-mail: godoyjmp@
riopreto.com.br
4/7/2007 18:09:32
Introdução
O câncer de mama é um dos mais prevalentes em mulheres. Como tratamento, a remoção cirúrgica é considerada
eficiente, principalmente se acompanhada de terapias auxiliares, como radio, quimio e hormonioterapias. Além do
próprio tumor na glândula mamária, os linfonodos axilares
também são removidos, tanto para a realização do diagnóstico,
como para o controle local. No entanto, sua retirada pode
ocasionar conseqüências como limitação de movimento do
ombro, seroma, linfedema e desconforto [1,2].
A morbidade do membro superior, com impacto negativo
na qualidade de vida das pacientes, pode estar presente nesses casos [3]. Em estudo envolvendo 17 mulheres com três
meses de período pós-cirúrgico do câncer de mama, 64,7%
apresentaram limitação de movimento do ombro [4]. Pesquisa
retrospectiva em 55 pacientes submetidas à mastectomia radical modificada ou conservadora, com ressecção dos linfonodos
axilares e média de 2,7 anos pós-cirurgia, observou prevalência
de 9% - 16% na limitação de Amplitude de Movimento
(ADM) do ombro [5].
Por outro lado, o interesse nos exercícios físicos como
intervenção em pacientes com câncer está sendo destacado.
As intervenções incluem exercícios aeróbicos e de resistência
e indicam efeitos fisiológicos e psicológicos promissores.
Exercícios terapêuticos podem ser eficientes na recuperação da
cirurgia de mama, possibilitando a aquisição de movimentos
e de funções livres de sintomas, a prevenção da disfunção, o
aumento da força, a resistência à fadiga e maiores mobilidade, flexibilidade, relaxamento, coordenação e habilidade dos
membros superiores [6].
O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de exercícios
terapêuticos na aquisição de amplitude articular do ombro
pós-tratamento cirúrgico do câncer de mama.
Participaram da pesquisa 12 mulheres, submetidas
tanto à mastectomia (sete) quanto à quadrantectomia
(cinco), escolhidas de forma aleatória e encaminhadas ao
setor de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia
da Clínica Escola IMES – Catanduva, no período de julho a outubro de 2005. O critério de inclusão foi queixa
de limitação articular do ombro homolateral à cirurgia.
Os critérios de exclusão foram a presença de infecção
no local da cirurgia ou de doença ativa e a amplitude de
movimentos normais.
As pacientes foram submetidas à cinesioterapia, composta pelo seguinte programa de exercícios: alongamento
global, com ênfase na cintura escapular; exercícios ativos
livres do ombro nos movimentos de fl exão, extensão,
abdução e rotação interna e externa, com e sem auxílio
de bastões, sempre associados à respiração; ao final, relaxamento induzido.
169
Para a avaliação de amplitude articular do ombro, foi
utilizada a goniometria [7], antes e após a execução do
programa de exercícios. A cinesioterapia foi realizada em
sessões de 45 minutos, duas vezes por semana, durante 12
semanas.
Para análise dos resultados foi utilizada porcentagem,
média e teste t pareado, considerando erro alfa de 5%.
Resultados
A média de idade das pacientes foi de 55,6 anos, enquanto a média do período pós-cirúrgico foi de 3,3 anos.
Todas as pacientes foram submetidas à quimioterapia, das
quais oito (67%) pacientes foram submetidas também à
radioterapia.
Conforme indicado na Tabela I, à primeira avaliação, todas
as pacientes apresentaram limitação articular na flexão do
ombro comprometido, cujo valor médio foi de 138,30. Após
o programa de exercícios, esta média alcançou 151,7 ± 15,0
graus, mostrando melhora (p < 0,01) de 9,6% no movimento
de flexão do membro acometido.
Tabela I - Evolução das amplitudes de movimento (ADM) de flexão
no membro comprometido de pacientes mastectomizadas submetidas
a sessões de cinesioterapia
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Média ±
DP
a,b
ADM
antes, o
140
160
110
140
110
145
140
130
145
140
160
140
138,3 ±
15,0a
ADM
após, o
150
180
120
150
110
160
145
160
165
145
165
170
151,7 ±
19,3b
Evolução,
o
10
20
10
10
0
15
5
30
20
5
5
30
13,3 ±
9,4
Evolução,
%
7,1
12,5
9,1
7,1
0,0
10,3
3,6
23,1
13,8
3,6
3,1
21,4
9,6 ± 6,9
Médias seguidas de letras diferentes indicam diferença estatística (p
< 0,01) pelo teste T pareado.
Da mesma forma, todas as pacientes apresentaram
limitação na flexão do membro contralateral e abdução
no membro homolateral, cujos valores médios, ao início
da pesquisa, foram de 155,8 ± 9,5 e 133,9 ± 19,6 graus,
respectivamente (Tabelas II e III). Ambos os movimentos
apresentaram melhora (p < 0,01) com as sessões de cinesioterapia.
4/7/2007 18:09:33
170
Tabela II - Evolução das amplitudes de movimento (ADM) de
flexão no membro são de pacientes mastectomizadas submetidas a
sessões de cinesioterapia
Tabela IV - Evolução das amplitudes de movimento (ADM) de
abdução no membro são de pacientes mastectomizadas submetidas
a sessões de cinesioterapia.
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Média ±
DP
a,b
ADM
antes, o
160
160
160
150
140
150
160
140
170
150
170
160
155,8 ±
9,5 a
ADM
após, o
170
180
170
150
160
170
180
170
170
155
170
180
168,8 ±
9,2 b
Evolução,
o
10
20
10
0
20
20
20
30
0
5
0
20
12,9 ±
9,7
Evolução,
%
6,3
12,5
6,3
0,0
14,3
13,3
12,5
21,4
0,0
3,3
0,0
12,5
8,5 ± 6,6
Paciente
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Média ±
DP
a,b
ADM
antes, o
170
160
180
150
130
130
160
130
170
170
180
158
157,3 ±
17,8 a
ADM
após, o
180
180
180
150
180
155
170
170
170
180
180
180
172,9 ±
10,1 b
Tabela III - Evolução das amplitudes de movimento (ADM) de
abdução no membro comprometido de pacientes mastectomizadas
submetidas a sessões de cinesioterapia.
Discussão
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Média ±
DP
a,b
ADM
antes, o
130
160
110
130
110
122
137
110
130
170
160
138
133,9 ±
19,6 a
ADM
após, o
140
180
110
150
140
150
150
160
165
170
165
158
153,2 ±
17,3 b
Evolução,
o
10
20
0
20
30
28
13
50
35
0
5
20
19,3 ±
14,3
Evolução,
%
7,7
12,5
0,0
15,4
27,3
23,0
9,5
45,5
26,9
0,0
3,1
14,5
15,4 ±
12,8
De acordo com a Tabela IV, ao início do tratamento fisioterápico, apenas duas pacientes apresentavam movimento normal de abdução do membro contraletaral, cujo valor médio
foi de 157,3 ± 17,8 graus. Conforme os demais movimentos,
foi observado melhora na movimentação do membro com a
cinesioterapia (p < 0,01), com aumento de 11,1% no ângulo
de movimento, sendo que sete mulheres apresentaram, ao
final, o valor de movimentação considerado normal.
Evolução,
%
5,9
12,5
0,0
0,0
38,5
19,2
6,3
30,8
0,0
5,9
0,0
13,9
11,1 ±
12,2
Médias seguidas de letras diferentes indicam diferença estatística (P
Paciente
Evolução,
o
10
20
0
0
50
25
10
40
0
10
0
22
15,6 ±
15,8
O presente estudo mostra que houve aumento da amplitude de movimento de flexão e abdução, tanto do membro
homolateral como do contralateral à cirurgia após a abordagem fisioterapêutica específica, apesar de ser encontrado na
literatura a importância do início precoce da fisioterapia em
mulheres mastectomizadas, para prevenir as complicações
como o linfedema, a limitação da amplitude de movimento,
a função e a dor no membro homolateral após cirurgia [810].
Incapacidades como linfedema, dor no ombro e cervicalgia [11] são comuns e podem aparecer logo após a cirurgia.
Estudos também indicam altos índices de morbidade [12] e
piora da qualidade de vida [13], após a mastectomia.
A morbidade do ombro apresentou-se relacionada ao tipo
de abordagem cirúrgica axilar, com piora na linfadenectomia
axilar em relação à biópsia do linfonodo sentinela, após três
anos do tratamento cirúrgico [14,15].
A radioterapia pós-operatória pode induzir à fibrose subcutânea e influenciar a função do ombro homolateral a cirurgia,
principalmente na mobilidade ativa. Houve indicadores de
morbidade do membro superior homolateral à cirurgia nas
mulheres participantes [16,17].
Não houve estratificação do tipo de cirurgia no presente
estudo, porém destaca-se a melhora significativa na ADM,
independente da abordagem cirúrgica. Em nossa avaliação
inicial foi constatada limitação nas amplitudes de ambos os
movimentos, tanto dos membros contralaterais como homolaterais, que se apresentavam abaixo do normal (menor
de 1800). A ADM dos membros acometidos apresentou-se
4/7/2007 18:09:33
171
menor que a dos membros sadios, sugerindo que a cirurgia
é fator agravante para a redução da ADM. Entretanto, há
estudo indicando que outros fatores, como a idade avançada
em mulheres, parecem ser determinantes de diminuição de
amplitude do movimento [18]. Estudo em fase de publicação
mostra que a idade contribui para alteração dos movimentos,
mesmo no membro não envolvido com a cirurgia.
Apesar de haver influência do tipo de cirurgia e da submissão à radioterapia, os resultados da fisioterapia na função
do ombro de 139 pacientes no pós-cirúrgico foram positivos, tanto nas cirurgias radicais quanto conservadoras. Estas
mulheres submeteram-se a um programa de exercícios de 12
sessões de 60 minutos/ 2 vezes por semana [14].
A reabilitação de mulheres no pós-cirúrgico por meio de
um programa de danças, durante treze semanas, proporcionou
melhora na ADM de 102,00 ± 15,8 para 116,70 ± 16,9 [19]. A
prática dos exercícios foi efetiva para a melhora da mobilidade
do ombro, assim como no presente trabalho, mesmo tendo
como partida um comprometimento inicial da mobilidade
inferior ao descrito no estudo acima.
Em outro estudo, envolvendo 12 mulheres pós-câncer
de mama, avaliou-se um programa de exercícios, durante 12
semanas, simultaneamente ao tratamento de quimioterapia /
radioterapia, constatando-se melhora na função física, redução
na fadiga e aumento na qualidade de vida das pacientes. Estes
autores sugerem que um programa de exercícios estruturado
em grupo, durante os tratamentos adjuvantes, é seguro, bem
tolerado e efetivo para prover tanto benefícios físicos quanto
psicológicos [20].
As considerações acima justificam a necessidade do profissional qualificado para a avaliação e execução do programa
de acordo com as características encontradas nos grupos de
pacientes. No presente estudo, as mulheres já haviam concluído os tratamentos adjuvantes e apresentavam seqüelas de
ADM, sendo efetivo o acompanhamento fisioterapêutico.
Desta forma, evidencia-se a importância da fisioterapia para
o ganho de movimento e como instrumento de reforço das
orientações necessárias nas atividades de vida diária, mesmo
no pós-operatório tardio.
Em estudo com oito semanas de exercícios, foi constatado
melhora na força física, saúde e vitalidade [13]. A qualidade de
vida em mulheres no pós-tratamento de câncer de mama foi
confirmada em estudo de programa de exercícios progressivos
de 8 semanas [5].
O presente estudo não avaliou a qualidade de vida, mas
evidenciou melhoras clínicas na mobilidade do membro constituindo em ganho facilitador para as atividades de vida diária
e laboral. Estes dados reforçam a necessidade de programa
de exercícios para melhorar a amplitude articular tanto do
membro afetado como do contralateral para potencializar a
qualidade do movimento do ombro mesmo no pós-operatório
tardio (média de 3,3 anos).
Em estudo de revisão foi constatado o aumento do interesse nos exercícios físicos como intervenção em pacientes
com câncer. As intervenções incluem exercícios aeróbicos e
de resistência. Os estudos indicam efeitos fisiológicos e psicológicos promissores [21].
Não foram constatados efeitos adversos como o linfedema
em mulheres que participaram de grupos de exercícios. Houve
melhora da fadiga e qualidade de vida. As participantes relataram aprovação, com benefícios nas orientações e a oportunidade de experimentar diferentes exercícios [22].
Os exercícios realizados em nosso estudo caracterizaram-se
por movimentos livres e sem resistência, visando o ganho da
ADM e melhora de coordenação. Apesar de a movimentação
restrita a 90 graus ser a de eleição para pacientes com até 15
dias de pós-cirúrgico [23], o uso da movimentação livre não
diferiu da restrita, em estudo que avaliou a eficácia de um
protocolo de exercícios físicos na recuperação do movimento
do ombro em mulheres mastectomizadas com esvaziamento
axilar [24]. Portanto, o protocolo terapêutico utilizado no
presente trabalho não foi agressivo às mulheres.
Conclusão
A atribuição de programa de exercícios específicos a mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico do câncer de mama
melhora a amplitude articular do ombro.
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4/7/2007 18:09:34
173
Artigo original
Campos elétricos produzidos por equipamentos
de diatermia de microondas
Electric fields produced by microwave diathermy equipments
Silvio Rainho Teixeira, D.Sc.*, Marcus Cezar Recco Gonsalles, Ft.**, Maria Rita Masselli, D.Sc.***,
Iracimara de Anchieta Messias, D.Sc.****
*Professor Assistente do Departamento de Física, Química e Biologia da UNESP/FCT, **UNESP/FCT, ***Professor Assistente
(UNICAMP/FOP) do Departamento de Fisioterapia na área de Ortopedia e Traumatologia da UNESP/FCT,****Professor Assistente do Departamento de Planejamento da UNESP/FCT
Resumo
Abstract
O objetivo deste trabalho foi avaliar os níveis de radiação
eletromagnética produzidos por equipamentos de diatermia por
microondas, presentes no ambiente de trabalho do fisioterapeuta,
e verificar se esses valores são compatíveis com os recomendados
pelos organismos nacionais e internacionais. Foram medidos os
campos elétricos (E) produzidos por três equipamentos de diatermia por microondas na cidade de Presidente Prudente SP. Foi
usado um equipamento marca Wandel & Goltermann, modelo
EMR – 200, sonda isotrópica Tipo 8 (de 100 kHz a 3 GHz), para
medidas de campo elétrico. Próximo dos aplicadores, de dois dos
equipamentos avaliados, os valores medidos estão acima do valor
limite (137 V/m) recomendado. Para aplicações no ombro, foram
medidos valores de até 650 V/m próximo aos olhos do paciente.
Os resultados indicam que existe risco de exposição à doses altas de
radiação eletromagnética para os pacientes e para os fisioterapeutas
que operam equipamentos de diatermia.
The objective of this study was to evaluate the levels of nonionizing radiation, produced by microwave diathermy equipments,
in the physiotherapists workplaces and check if these values are
compatible with the ones adopted by national and international
organizations. The electric fields (E) were evaluated around three
microwave diathermy equipments in Presidente Prudente SP. To
measure the electric fields it was used a Wandel & Goltermann
equipment (EMR – 200) with an isotropic probe type 8 (of 100
kHz to 3 GHz). The results show that the electric field is higher
than the recommended limit value (137 V/m) near the applicators,
to two equipments. During application of microwave on a patient’s
shoulder, values were measured up to 650 V/m near the patient’s
eyes. The results indicate that there is risk of overexposure to electromagnetic radiation for patients and physiotherapists who work
with diathermy equipments.
Palavras-chave: microondas, radiação não-ionizante, radiação
eletromagnética, diatermia.
Introdução
A aplicação médica das radiações eletromagnéticas, tais
como ondas curtas, laser e microondas com fins terapêuticos
no tratamento de dor e inflamações nos tecidos do corpo
humano, é amplamente difundida. Na área de saúde existe,
hoje, uma infinidade de equipamentos que usam radiação
eletromagnética, ionizante e não-ionizante, tanto para diagnóstico médico como para fins terapêuticos [1]. De modo
Key-words: microwave, non-ionizing radiation, electromagnetic
radiation, diathermy.
geral, as correntes eletromagnéticas de alta freqüência são
usadas na fisioterapia para a obtenção dos efeitos característicos de toda a terapia através do calor (diatermia), tais
como: efeito analgésico, antiinflamatório, antiespasmódico
e hiperemiante [2-4].
O estudo dos efeitos biológicos da energia de radiofreqüência é uma área científica madura com mais de cinqüenta
anos de história e com uma literatura extensa de dados, mas
de qualidade desigual [5]. Os efeitos biológicos conhecidos,
Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 10 de março de 2007.
Endereço para correspondência: Silvio Rainho Teixeira, Universidade Estadual Paulista - UNESP, Faculdade de Ciências e Tecnologia - FCT,
Departamento de Física, Química e Biologia, Rua Roberto Simonsen 305, 19060-900 Presidente Prudente SP, Tel: (18)229-5355, E-mail: rainho@
prudente.unesp.br
4/7/2007 18:09:34
174
benéficos ou danosos, são de natureza térmica. Alguns destes efeitos, como por exemplo, formação de catarata, já foi
confirmado. Entretanto, apesar de existirem muitos trabalhos
sobre efeitos carcinogênicos ou teratogênicos, os resultados
são especulativos e não confirmados [2,5].
Existem muitos trabalhos afirmando que a exposição à radiação pode afetar estruturas ou sistemas, tais como: neurológico,
neuroendócrino, hematológico, imunológico e cardiovascular.
Além destes efeitos, também pode alterar as lentes oculares,
populações de células ou sistemas, estruturas sub-celulares, afetar
a gestação e o desenvolvimento embrionário. Certos órgãos ou
sistemas orgânicos são descritos por serem afetados pelas radiações, através de distúrbios funcionais, pelas alterações estruturais,
ou ambas. Existem milhares de trabalhos científicos sobre efeitos
biológicos associados com exposição à energia eletromagnética.
Entretanto, a qualidade destes estudos não é uniforme, variando
de pobres ou incompletos a excelentes. Os trabalhos de Michaelson [6] e Adair & Petersen [5], apresentam avaliações críticas
sobre os dados e a literatura disponível nesta área.
Limites de exposição a campos eletromagnéticos tem sido,
até o momento, objeto de críticas e controvérsias. Estes limites
foram desenvolvidos e utilizados durante anos e, somente na
década passada, foram modificados extensivamente, refletindo
um conhecimento crescente dos efeitos biológicos associados
com a exposição à energia eletromagnética, assim como avanços
na dosimetria, superando falhas óbvias nas últimas normas de
exposição [7]. Baseado nos dados da literatura, um comitê internacional (International Comission on Non-Ionizing Radiation
Protection ICNIRP) estabeleceu orientações, em 1985, para
limitar a exposição a campos eletromagnéticos, que forneçam
proteção contra efeitos conhecidos, danosos à saúde [8].
No Brasil, somente em julho de 2002, a Agência Nacional de Telecomunicação (ANATEL), através da resolução n°
303, estabeleceu limites para a exposição humana a campos
elétricos, magnéticos e eletromagnéticos, na faixa de radiofreqüência entre 9 kHz a 300 GHz. Este regulamento foi baseado
no trabalho desenvolvido pela Comissão Internacional de
Proteção à radiação não-ionizante [8]. Os limites referem-se
tanto para exposição ocupacional quanto para a exposição à
população em geral [9].
Na cidade onde esta pesquisa foi desenvolvida existem
duas faculdades de Fisioterapia, clínicas e ambulatórios que
utilizam equipamentos de diatermia. Muitos dos profissionais
que atuam nessas clínicas desconhecem a existência de normas
que regulem os valores admissíveis de exposição aos campos
eletromagnéticos gerados pelos equipamentos de diatermia,
bem como recomendações dirigidas no sentido de diminuir
a exposição do operador.
Em trabalho anterior, sobre ondas curtas [10], foi observado que, próximo das placas dos aplicadores e dos cabos de
alimentação, a densidade de potência apresenta as maiores
intensidades, decaindo exponencialmente com a distância.
Foram medidos em alguns equipamentos valores de até 87 V/
m, próximo aos olhos do paciente e de até 250 V/m, próximo
aos cabos e aos aplicadores. Considerando o valor limite [8,9]
de 61 V/m, foi mostrado que o operador está sujeito a altos
índices de exposição no local de trabalho. A diatermia por
microondas é menos comum em clínicas de fisioterapia do que
a por ondas curtas, embora ela desempenhe um importante
papel em fisioterapia e medicina esportiva [3]. Apesar de ser
uma técnica usada desde há muito tempo [11], a quantidade
de equipamentos em uso ainda é pequena no Brasil.
Este trabalho tem por objetivos divulgar e destacar a
importância do controle de exposição à radiação eletromagnética para os profissionais da área de fisioterapia; medir a
intensidade dos campos elétricos próximos aos equipamentos
de microondas; e comparar os valores obtidos com os valores
limites recomendados.
Todas as medidas de campos eletromagnéticos foram feitas
com os equipamentos de diatermia operando nas potências
usuais de tratamento.
Para as medidas de intensidade de campo elétrico produzidos por equipamentos de diatermia de microondas foi utilizado um equipamento para medidas isotrópicas de campos
elétricos marca Wandel Goltermann, modelo EMR – 200,
com sonda tipo 8 para freqüências de 100 kHz a 3 GHz. Foi
utilizado o modo “Average” para se obter a média dos valores,
a partir do modo instantâneo, em intervalos de tempo prédeterminados (90, 120, 180, 240 e 360 segundos).
As medidas foram feitas nos únicos três equipamentos de
microondas em funcionamento na cidade, dois de fabricação
nacional, de mesma marca e modelo, e um equipamento
importado.
Os pontos (ou locais) medidos foram escolhidos de forma
a descrever a variação da intensidade do campo elétrico com
o aumento da distância ao centro da antena de microondas.
Essas distâncias foram de 20, 40, 60, 80, 120 e 200 cm.
Para cada posição da sonda, ou seja, em cada distância
diferente, aferições em diversas intensidades de trabalho foram realizadas. Para os aparelhos nacionais, as intensidades
escolhidas foram de 40, 60 e 80% da potência de pico e, para
o importado de 60, 100, 140 e 180 Watts. Segundo o manual
de operações do equipamento nacional, a potência de pico é
de 480 Watts e a potência média de 120 Watts.
Na realização destas medidas foi utilizada uma garrafa
plástica (PET/2 litros), preenchida com solução salina, com o
objetivo de simular o tecido humano nos aspectos de condutividade, absorção e reflexão da radiação. Esse procedimento
foi adotado tendo em vista o longo tempo de tomada de
medidas o que poderia expor um voluntário a altas doses de
microondas.
Foram realizadas, também, medidas próximas da cabeça
e dos olhos de um voluntário em três situações diferentes:
durante simulação de tratamento no ombro, no quadril e na
coluna lombar. Essas medidas foram realizadas com o equipa-
4/7/2007 18:09:34
175
mento de diatermia importado trabalhando em intensidades
de 60 e 100 Watts.
aumento de radiação pode estar associado à propriedade de
reflexão da radiação quando atinge uma superfície metálica
como descrito por Low & Reed [1]. Como as microondas
são fortemente refletidas pelas superfícies metálicas, pode ter
concentrado o campo de microondas na região do detector.
Portanto, convêm reforçar a recomendação de não usar divãs
metálicos para aplicação de diatermia.
Considerando o valor limite 137 V/m, observa-se que,
para o equipamento importado (Figura 1) e um dos equipamentos nacionais (Figura 2), a área de risco se estende até
aproximadamente 50 cm do emissor de microondas. Como
observado nas Figuras 2 e 3, os dois equipamentos nacionais
produzem campos elétricos de intensidades muito diferentes, para a mesma potência de trabalho. Além disso, não são
observadas diferenças nas intensidades dos campos elétricos
medidos, quando a potência de trabalho do equipamento
é mudada. Estas observações mostram que é importante e
necessário fazer revisões e calibrações periódicas nestes equipamentos. No equipamento que apresentou menor intensidade
de campo elétrico (Figura 3), o valor limite não é atingido
mesmo na menor distância medida (20 cm).
Resultados
As medidas de campo elétrico foram realizadas em distâncias próximas à antena de radiação de microondas, nas distâncias pré-estabelecidas. Os resultados dos valores referentes
à intensidade de campo elétrico em função da distância ao
aplicador estão expressos nas Figuras 1, 2 e 3.
A Tabela I mostra os resultados referentes à intensidade
de campo elétrico, próximo à cabeça do paciente, durante
simulações de aplicações de microondas no ombro, no quadril
e na coluna lombar.
Discussão
Os resultados deste trabalho concordam com a observação
feita por Martin et al.[12] que, se o fisioterapeuta permanecer
afastado pelo menos um metro dos eletrodos do aparelho de
ondas curtas e da antena do aparelho de microondas, há pouco
risco dele receber níveis que excedam os limites de referência
estabelecidos pelos órgãos internacionais. Deve ser destacado
que, embora o risco de exposição dos olhos do fisioterapeuta
seja pequeno, deve-se tomar cuidado para garantir que os olhos
do paciente não fiquem muito próximos dos pontos onde os
níveis de radiação eletromagnética sejam mais elevados.
Foi observado que a intensidade do campo elétrico do
equipamento importado foi bem maior quando comparado aos outros equipamentos e, que os dois equipamentos
nacionais, da mesma marca e modelo, apresentam valores
de intensidade de campo elétrico muito diferentes para as
mesmas condições de medida (distância e intensidade). As
diferenças de intensidades entre o equipamento importado e
os nacionais não devem ser levadas em conta, tendo em vista
que as potências de trabalho são diferentes.
Como pode ser observado, nas Figuras 1, 2 e 3, todas as
intensidades de campo elétrico apresentam um decaimento
com o inverso do quadrado da distância ao aplicador. Este decaimento está de acordo com as características de propagação
retilínea da radiação eletromagnética. Segundo a lei óptica do
inverso do quadrado da distância, a intensidade da radiação
incidente sobre uma área unitária do corpo é inversamente
proporcional ao quadrado da distância entre a fonte de energia
e a superfície, desde que a fonte de energia seja puntiforme
[13]. A conseqüência é que pequenas mudanças na distância
causarão grandes alterações na intensidade [1], o que é bom
para a segurança do fisioterapeuta.
Nas Figuras 2 e 3, para os dois equipamentos nacionais,
as medidas de intensidade de campo elétrico apresentam uma
descontinuidade para as distâncias entre 40 e 60 cm. Nestes
dois locais, em que essa descontinuidade foi encontrada, os
divãs têm estrutura de tubo metálico e, para as distâncias
citadas, a sonda estava próxima à lateral dos divãs. Esse
Figura 1 - Decaimento da intensidade do campo elétrico (em V/m)
em função do aumento da distância (em cm) entre o aplicador de
microondas e o ponto de medida, do equipamento importado.
em função do aumento da distância (em cm) entre o aplicador de
microondas e o ponto de medida, do equipamento nacional.
4/7/2007 18:09:34
176
em função do aumento da distância (em cm) entre o aplicador de microondas e o ponto de medida, do segundo equipamento nacional.
sugestão para futuros trabalhos seria a avaliação da eficiência
de blindagens, para toda a cabeça do paciente, usando um
tubo (capacete) montado com o mesmo material (tela) da
janela dos fornos de microondas doméstico.
Tabela I - Valores de campos elétricos medidos próximos à cabeça
do paciente durante diferentes aplicações.
Locais de
tratamento
Potência
do Equipamento
Ombro
60 Watts
Na Tabela I é mostrado que, para todas as aplicações de
microondas (coluna lombar, quadril e ombro) as intensidades
do campo elétrico, próximos da cabeça do paciente, é superior ou muito superior (650 V/m) ao limite estabelecido de
137 V/m, para exposição ocupacional. Para o público em
geral, neste caso o paciente, os valores encontrados em todas
as medidas podem chegar a ser dez vezes maior que o valor
limite estabelecido (61 V/m). Como foi relatado por Adair e
Petersen [5], a exposição à radiação pode afetar sistemas ou
estruturas diferentes, além de poder alterar as lentes oculares,
divisões celulares e afetar a gestação e o desenvolvimento embrionário. Pode-se observar nesses resultados que a radiação
próxima aos olhos do paciente é de fundamental importância,
pois em razão de sua estrutura, o olho absorve seletivamente
as microondas e não é capaz de dissipar calor facilmente,
podendo, desse modo, ficar excessivamente aquecido. Muitos
autores vêm estudando o aparecimento e possível formação
de cataratas após exposição dos olhos a altas doses de radiação
de microondas [1]. Além disso, em decorrência da forma da
órbita e da refração do feixe de microondas, a radiação pode
ser concentrada no interior dos olhos, lesionando o cristalino
[13]. Embora a literatura mencione que várias formas de proteção, inclusive para os olhos, têm sido estudadas [1,3], não
existe material de proteção disponível comercialmente. Ainda
existe controvérsia sobre o uso de alguns tipos de proteção para
os olhos, como óculos refratários a microondas. No capítulo
sobre radiação eletromagnética do livro de Low & Reed [1],
os autores citam o uso de dois tipos de óculos: com malha de
metal que reflete praticamente toda a radiação de microondas
ou lentes com um filme fino de metal depositado sobre o vidro, que também reflete a radiação. Estes óculos não podem
ser confundidos com aqueles usados para ultravioleta ou laser.
Como o objetivo destes estudos é minimizar a exposição à
radiação, no caso de tratamentos em que a radiação possa
atingir os olhos, o fisioterapeuta deve procurar posicionar a
antena de microondas e o paciente de modo a minimizar a
incidência de microondas sobre os olhos do paciente. Uma
Quadril
60 Watts
Coluna
lombar
100 Watts
E
S
(V/m)
140,8 (acima da
cabeça)
228,6 (10 cm à
frente dos olhos)
649,6 (abaixo da
cabeça)
147,3 (10 cm à
frente dos olhos)
274,0 (10 cm à
frente dos olhos)
(W/m2)
Região de
campo próximo (distância
ao aplicador
< 3λ).
57,6
199,1
V/m =volts por metro; W/m2 = watts por metro quadrado; λ = comprimento de onda
Em aplicações de diatermia de microondas realizadas
próximas ao quadril ou da região abdominal dos pacientes,
atenção especial deve ser dada, principalmente, em pessoas do
sexo masculino. Apesar de aumentos pequenos de temperatura
poderem interferir com a espermatogênese, em mamíferos há
pouca evidência que o aquecimento leve tenha qualquer efeito
prejudicial. Portanto, a irradiação direta dos testículos deve ser
evitada, tomando-se o cuidado de impedir que grande quantidade de radiação refletida ou dispersa atinjam a região, tendo
em vista que ela apresenta uma má dissipação de calor [1].
Embora o tempo de exposição do paciente a estes campos
elétricos seja muito curto, em geral 20 minutos, os valores
encontrados são muito superiores aos valores limites estabelecidos para os pacientes. Portanto, um efeito cumulativo
deve ser levado em consideração, pois não há um limite
estabelecido para o número máximo de aplicações que o
paciente pode receber.
Como os equipamentos de diatermia são diferentes, não
sendo possível manter a mesma sintonia e potência para todos
eles, os resultados não permitem comparações entre marcas e
modelos de equipamentos. Como o objetivo deste trabalho é
verificar se existe radiação eletromagnética que possa colocar
em risco a saúde dos profissionais da área de fisioterapia e
dos pacientes que recebem tratamento de diatermia, essas
diferenças nas condições de medida não prejudicam os resultados da pesquisa.
Conclusões
Os valores encontrados para campos elétricos, próximos
a equipamentos de diatermia, mostram que existem regiões
4/7/2007 18:09:35
onde o operador está sujeito a doses elevadas de radiação eletromagnética, colocando em risco sua saúde, de acordo com os
limites estabelecidos para proteção contra radiação. Portanto,
destacamos a importância de orientar os profissionais de fisioterapia dos riscos a que eles (e os pacientes) estão sujeitos e
dos possíveis danos à saúde que poderão surgir futuramente,
devido à exposição à radiação eletromagnética.
Embora os pacientes recebam o tratamento durante um
tempo curto, as doses recebidas por eles estão muito acima
dos limites estabelecidos. Portanto, é importante posicionar
adequadamente o paciente e a antena de microondas para
proteger, principalmente, os olhos do paciente.
Os resultados mostram a necessidade de aferição e calibração periódica dos equipamentos de microondas.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Laboratório de Dosimetria
(USP/SP) pelo empréstimo do equipamento de medida, aos
ambulatórios de fisioterapia da UNOESTE e UNESP pela
colaboração na obtenção dos dados e à FAPESP pela bolsa
de iniciação científica (03/01534) concedida para Marcus
C. R. Gonsalles.
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178
Artigo original
Prevalência de dor em atletas da Seleção Brasileira de
Voleibol Paraolímpico e sua relação com o deslocamento
em quadra e fundamentos do voleibol
Pain prevalence in athletes of the Paralympic Volleyball Brazilian Team
and its relationship with volleyball basis and displacement in court
Ana Carolina dÁvila de Assumpção, Ft.*, Adriana Ribeiro de Macedo, M.Sc.**, Ana Paula de Araújo Alves, Ft.***
*Anatomia humana e biomecânica (UCB / RJ), **Professora Assistente IBMR e SUAM, Engenharia Biomédica (COPPE/UFRJ),
***Especialista em Biomecânica do Movimento (PESTALLOZI), Professora assistente do IBMR
Resumo
Abstract
Existe atualmente um importante conhecimento da biomecânica e dos mecanismos de lesão em vários esportes tradicionais. Tal
conhecimento favorece o direcionamento de condutas preventivas,
incluindo a orientação da técnica e a preparação física dos atletas.
Os esportes criados ou adaptados para deficientes físicos apresentam
suas peculiaridades. Todavia, no voleibol paraolímpico, poucos estudam a influência dessas peculiaridades nos mecanismos de lesão.
O deslocamento em quadra é uma das diferenças entre o voleibol
tradicional e o paraolímpico. Sabe-se que o esporte contribui para
a qualidade de vida dos portadores de deficiência física. Entretanto,
as lesões decorrentes da prática esportiva devem ser prevenidas e
tratadas precocemente para que não limitem a capacidade funcional
dessa população. O presente trabalho analisa a influência do deslocamento em quadra no quadro álgico em atletas da Seleção Brasileira
feminina de voleibol paraolímpico. Os resultados apontam para o
deslocamento como um dos fatores desencadeadores do quadro
álgico das atletas.
There is an important knowledge of biomechanics and injury
mechanisms in traditional sports. Such knowledge permits to address
preventive conducts, including technique orientation and physical
training. The sports created or adapted for physical disabilities have
peculiarities. Though, there are few studies about the relationship
between those peculiarities and injuries on paralympic volleyball.
The displacement in court is one of the differences between traditional and paralympic volleyball. It is known that sports contribute
for handicaps life style. However, more studies are necessary to
avoid capability functional limitation of the handicap players. The
present work analyzes the influence of the court displacement in
pain episodes in athletes of the female Brazilian volleyball paralympic
team. The results indicate the displacement as one of the unleash
factors of the athletes’ pain episodes.
Key-words: sitting volleyball, court displacement, overuse, pushup.
Palavras-chave: voleibol sentado, deslocamento, overuse, pushup.
Introdução
A prática esportiva possui um importante papel na vida de
pessoas portadoras de deficiência. Ludwig Guttmann, responsável pelo surgimento do paradesporto, ao criá-lo, objetivava
introduzir o esporte como recurso integrante do processo de
reabilitação dessa população [1,2]. Além dos benefícios físicos
inerentes à atividade praticada, o esporte favorece a integração
social e atua na melhoria da qualidade de vida e no bem estar
dessa população. Os deficientes praticantes alcançam maior
independência e funcionalidade nas atividades diárias e os
atletas, em particular, são vistos em seu meio como símbolo
de eficiência e beleza [2-5].
Recebido em 26 de junho de 2006; aceito em 12 de abril de 2007.
Endereço para correspondência: Ana Carolina dÁvila de Assumpção, Bvd. 28 de Setembro, 163/404, Vila Isabel, 20551-030 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21) 2568-8621, E-mail: [email protected]
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Os esportes tradicionais para serem praticados por deficientes precisam ser adaptados às limitações destes indivíduos.
Por outro lado, algumas modalidades esportivas são criadas
para uma determinada população, como o goalball, criada
especialmente para cegos [1,6]. O voleibol é um exemplo de
esporte tradicional praticado por portadores de deficiência.
As adaptações para a prática ocorreram na década de 50 na
Holanda. Houve grande aceitação por parte dos deficientes
e o esporte se difundiu rapidamente. O vôlei adaptado pode
ser conduzido com os jogadores em pé ou sentados, de acordo
com a deficiência. Porém, nos jogos paraolímpicos de Sydney
em 2000, o vôlei em pé deixou de integrar o programa dos
jogos. O vôlei paraolímpico ou vôlei sentado é praticado
em 21 países e é hoje considerado um dos mais agradáveis e
competitivos das paraolímpiadas [5,7].
As regras do voleibol sentado são determinadas pela
Federação Internacional de Voleibol e pela Organização
Mundial de Voleibol para o Deficiente. Dentre as principais
diferenças em relação ao voleibol tradicional estão a menor
dimensão da quadra e a menor altura da rede (cerca de um
metro). Adicionalmente, os praticantes devem jogar sentados
[5,7], por conseqüência, movimentam-se em quadra com o
auxílio dos membros superiores. Esses são apoiados no solo
e o tronco erguido para que os jogadores se desloquem de
encontro à bola.
É sabido que várias lesões de tecidos moles ocorrem em
praticantes do vôlei tradicional em decorrência da repetição
excessiva do gestual esportivo na execução de seus principais
fundamentos [8]. Cohen e Abdalla [9] afirmam que as lesões
sofridas por portadores de deficiência podem ser as mesmas
dos atletas da modalidade tradicional, com algumas peculiaridades. O conhecimento dos movimentos realizados pelos
praticantes do vôlei e dos mecanismos de lesão possibilita
reduzir o acometimento das estruturas osteomioarticulares
[10]. Brinner e Benjamin [11] acrescentam que a familiarização com as lesões mais comuns pode facilitar o diagnóstico, o
tratamento e a reabilitação dos praticantes, além de possibilitar
a prevenção. A colocação dos autores pode ser extensiva aos
praticantes do vôlei paraolímpico.
O gestual esportivo dos fundamentos do vôlei tradicional é
amplamente estudado e conhecido. Sabe-se que há maior acometimento dos membros superiores (46,13%) e que o ombro
é a região mais afetada (29,8%) devido às suas características
anatômicas e ao gestual esportivo, que solicita a elevação
repetida do membro superior acima de 90º em quase todos
os fundamentos [8]. No voleibol sentado, os jogadores além
de realizarem os fundamentos com os membros superiores
também o utilizam para o deslocamento em quadra, e esse
deslocamento é realizado de forma repetitiva, tanto durante
os treinamentos quanto durante os jogos e competições.
O presente trabalho tem por objetivo estudar a prevalência de lesão entre atletas de vôlei paraolímpico e analisar
a influência do deslocamento em quadra no quadro álgico
das atletas.
179
Foi realizado o acompanhamento de uma etapa dos treinos
da Seleção Brasileira Feminina de Voleibol Paraolímpico, durante o período de preparação das atletas para o Campeonato
Mundial da Holanda, em Junho de 2006. A seleção, nesta
época, era composta por 14 atletas e dessas, 12 participaram
da pesquisa. Foram incluídas no estudo todas as atletas da
seleção sem a presença de comprometimento neurológico
e cuja deficiência física fosse exclusivamente em membros
inferiores. A idade média das atletas é de 31 ( ± 11,8) anos e
estas praticam voleibol sentado a 12 ( ± 9,4) meses.
Todas as etapas de desenvolvimento deste trabalho foram
explicadas às atletas, que assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. A pesquisa foi aprovada pela comissão técnica da Seleção Brasileira de Vôlei Paraolímpico. Posteriormente, os movimentos realizados pelas atletas, durante o
deslocamento em quadra, foram observados e registrados por
uma máquina fotográfica digital (Nikon Coolpix 3100, EUA).
As atletas também responderam a um questionário contendo
informações referentes à identificação da atleta, ao tipo de
deficiência, à prática esportiva, à regiões com quadro álgico e
às características da dor em tronco e membros superiores (tipo,
localização, incidência, duração, movimento desencadeador,
entre outros), conforme protocolo adotado por [12].
Análise do deslocamento das jogadoras em
quadra
A regra do voleibol sentado estabelece que o jogador, ao
interagir com a bola deve estar com a pélvis em contato com
o solo, exceto em algumas ocasiões especiais [5]. Entretanto,
as atletas apóiam os membros superiores no solo e elevam o
corpo para irem de encontro à bola ou para se movimentarem
em quadra. Estes movimentos responsáveis pelo deslocamento
em quadra são repetidos durante todo o treino ou jogo. A
velocidade, a intensidade, a potência, a direção e o sentido do
deslocamento estão diretamente relacionados às necessidades
da partida. A análise do deslocamento em quadra foi baseada
na observação dos movimentos articulares e correlação desses
movimentos com os grupos musculares envolvidos, conforme
sugerido por Rasch [13]. Foi observado apenas o início do
movimento de deslocamento, momento no qual ocorre o
apoio dos membros superiores no solo e a elevação do tronco,
retirando a pélvis do chão, conforme as posições da Figura
1. Considera-se que esta seja a fase de maior aceleração do
movimento de deslocamento.
Não há na literatura a descrição cinesiológica do deslocamento em quadra no voleibol sentado. Todavia, este movimento é análogo ao push-up, definido por [14] como o movimento de empurrar-se para cima com apoio das mãos (Figura
2). Esse movimento é muito utilizado por indivíduos com
lesão medular ou amputados para elevar o tronco na cadeira
de rodas ou fazer transferências quando sentados [15,16].
4/7/2007 18:09:36
180
Durante a fase inicial do push up, ocorre o apoio das mãos
e o cotovelo encontra-se em ligeira flexão. A partir de então
é realizado um complexo de movimentos contra-resistência
em cadeia cinética fechada, envolvendo depressão, retração e
rotação medial das escápulas, adução da glenoumeral, extensão
de cotovelos e a conseqüente transferência do peso corporal
para os membros superiores [15,16]. Envolvem o trabalho
positivo dos músculos tríceps braquial, peitoral maior, grande
dorsal, redondo maior, deltóide posterior, peitoral menor,
rombóides e trapézio inferior [15,16]. Entretanto, quando esse
movimento parte do solo, como no caso do deslocamento em
quadra, atuam, principalmente, os músculos tríceps braquial,
peitoral maior e grande dorsal [15].
Figura 2 - Push up com apoio nas rodas da cadeira de rodas.
Figura 1 - Posição de espera do voleibol paraolímpico, vista lateral
(A) e posterior (B). Esta posição sentada com as mãos apoiadas é
mantida enquanto o atleta observa o jogo e decide para onde deve
se deslocar. Fase inicial do deslocamento em quadra vista lateral (C)
e posterior (D). Nesta etapa, a atleta, mantendo as mãos apoiadas,
eleva o tronco e transfere o peso corporal para os membros superiores,
elevando a pélvis.
Partindo do princípio de que a ação muscular e o suporte
do peso corporal pelos membros superiores, durante o deslocamento em quadra, adicionam carga sobre as estruturas da
região, é razoável entender que este movimento também possa
ser causador de lesões osteomioarticulares, devido a diversos
fatores associados ao treinamento e à pratica desportiva.
Assim, as questões levantadas no questionário objetivaram a
análise da relação entre a dor e o movimento do deslocamento
em quadra. Os resultados obtidos são apresentados a seguir.
Resultados
Foi constatado que todas as atletas apresentaram alguma
queixa de dor em membro superior e/ou tronco. A incidência de regiões álgicas relatadas está apresentada na Figura 3.
A maior parte das atletas relataram dor leve (58%). Vinte e
cinco por cento relataram dor moderada e 17% relataram
quadro álgico intenso. Todas as atletas relataram que as dores
surgem ou se acentuam durante a temporada de treinos e
jogos, quando o treinamento é intensificado, e são desencadeadas ou potencializadas pelo deslocamento em quadra e/ou
por algum fundamento do vôlei. O fator desencadeador foi
relatado pelas atletas antes do treino. Foi solicitado que essas
atentassem para a situação causadora da dor no decorrer do
treino. Após o treino, cada atleta relatou novamente o mecanismo desencadeador. O relato das atletas pré e pós-treino
está sumarizado na Figura 4.
Nenhuma atleta participava de programas de condicionamento físico regular. Fora da temporada de competições,
estas treinam isoladamente em seus respectivos clubes, em
média duas vezes por semana, cerca de três horas por dia. A
Seleção Brasileira se reúne em etapas pré-programadas, com
intervalos de três meses, nas quais treinam quatro dias seguidos
com dois treinos por dia.
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181
Figura 3 - Incidência de dor em atletas da Seleção Brasileira de
Voleibol Paraolímpico.
Os fundamentos do voleibol são amplamente estudados
por estarem relacionados a mecanismos de lesão neste esporte. O ombro é a região mais acometida devido à solicitação
excessiva de movimentos dos membros superiores acima da
cabeça. No voleibol sentado podemos adicionar a sobrecarga
gerada pelo deslocamento em quadra.
O número de lesões em membros superiores, principalmente ombros, pode ser maior em atletas que apresentam
diminuição da capacidade funcional em outras partes do
corpo, pois há interação com cargas mais elevadas não apenas
durante a prática esportiva, como também nas atividades de
vida diária como locomoção ou transferências [9].
Este estudo contou com a participação de 86% das atletas
da seleção brasileira de voleibol paraolímpico. Cinqüenta por
cento das atletas referiram dor na região do ombro. No relato
pré-treino, mais da metade das atletas consideraram o deslocamento em quadra como o principal fator desencadeador das
dores durante o treino. Um quarto delas responsabilizava os
fundamentos do voleibol pela instalação do quadro álgico e
8% atribuíram à dor tanto o deslocamento em quadra quanto
a execução dos fundamentos. Após o treino, subiu para 25%
o número de atletas que relataram dor em ambas as situações,
deslocamento em quadra e fundamentos. O relato de dor
ocasionada apenas pelo deslocamento em quadra diminuiu,
e o relato de dor decorrente exclusivamente da execução dos
fundamentos do vôlei aumentou.
O relato pré-treino demonstra que a associação entre o
deslocamento e a dor é alta. Entretanto, através do aumento
do relato de dor em ambos os movimentos na fase pós-treino,
observa-se que este fator é importante como desencadeador
do quadro álgico, mas não é o único responsável. Entretanto,
observa-se que a importância do deslocamento enquanto
desencadeador do processo álgico permanece.
Figura 4 - Situações desencadeadoras da dor. Relato pré (A) e póstreino (B).
Discussão
Uma lesão osteomioarticular pode acontecer quando as
cargas em interação com as estruturas corporais ultrapassam
o limite de tolerância tecidual, seja em magnitude, em freqüência ou em duração. Fatores como a direção, ponto de
aplicação, constância ou variabilidade da carga e a integridade
dos tecidos também influenciam na resistência das estruturas
às forças atuantes sobre elas [17,15]. No âmbito dos esportes,
as lesões por uso excessivo correspondem a aproximadamente
50% das lesões esportivas e acometem principalmente partes
moles [9,17-20]. Scott [20] afirma que os danos causados por
atividades repetitivas ficam sintomáticos quando são suficientes para causar deficiência orgânica e dor. As lesões esportivas
acometem atletas portadores ou não de deficiência física, e
a prevalência de lesões em ambos os casos é semelhante [9],
apesar de variar com a modalidade esportiva praticada e com
o tipo de deficiência apresentado pelo praticante.
Conclusão
É sabido que a prática esportiva melhora a qualidade de
vida dos portadores de deficiência. A dor apresenta-se como
um fator limitante dessa funcionalidade, e está presente nas
modalidades paradesportivas. Pouca atenção é dada na literatura científica aos portadores de deficiência física [21]. Um
maior conhecimento dos mecanismos de lesão no vôlei adaptado torna-se necessário para melhoria e direcionamento da
preparação física das atletas, de trabalhos de prevenção e tratamento das lesões e para aquisição dos benefícios provenientes
da prática esportiva com menor risco de perda funcional. O
presente trabalho aponta para problemas outros que não os
fundamentos do vôlei na etiologia da dor nas praticantes. O
conhecimento da biomecânica dos fundamentos e os mecanismos de lesão no voleibol tradicional são bastante explorados
[8,11,10,22]. Todavia, maiores estudos sobre a biomecânica
do deslocamento em quadra e dos mecanismos de lesão no
voleibol paraolímpico tornam-se necessários.
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182
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e o Técnico da Seleção Feminina, Alaxandre Medeiros, às
atletas de Voleibol Sentado, que possibilitaram a realização
deste trabalho, e a fisioterapeuta Ana Lúcia Lessa Valente pela
importante colaboração científica.
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4/7/2007 18:09:37
183
Artigo original
O acesso de crianças com paralisia cerebral
à fisioterapia
Access of children with cerebral palsy to physical therapy
Cristiane Mattos de Oliveira, M.Sc.*, Alexandra Prufer de Q. C. Araújo**
*Fisioterapeuta, Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, UFRJ, **Neuropediatra, Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Resumo
Abstract
Objetivo: Estudar a idade de acesso à reabilitação (fisioterapia
motora) e discutir possíveis fatores relacionados a esta acessibilidade.
Método: Estudo retrospectivo transversal de série de casos composto
por uma amostra de conveniência de 38 crianças, de 2 a 5 anos de
idade, com diagnóstico de Disfunção Neuromotora (DNM), em
acompanhamento no Setor de Neurologia de um Hospital Universitário no período de 2000 a 2002. Resultados: Apenas 6 crianças
iniciaram a fisioterapia motora até os 6 meses de vida (17,6%),
apesar da maioria (92,1%) apresentar registro de fatores perinatais
de risco em prontuário. O acesso à reabilitação foi mais precoce nos
casos de acometimento mais difuso (razão de prevalência de 1,35
(0,23 < RP < 8,10)). Conclusão: O acesso à reabilitação de pacientes
com DNM ocorre tardiamente. Dentre outros fatores, dificuldades
no reconhecimento dos sinais precoces da DNM e dificuldades no
acesso aos centros de reabilitação podem estar relacionados à demora
do início da terapia.
Objective: To study the age of access to rehabilitation (physical
therapy) and discuss the possible factors related to this accessibility.
Methods: Retrospective sectional case series, of a convenience sample
of 38 children, aged 2 to 5 years, diagnosed as cerebral palsy and
followed at the neurology section of a University Hospital from
2000 to 2002. Results: Only 6 children began physical therapy
before the age of 6 months of life (17.6 %), although the majority
had registered perinatal risk factors (92.1 %). Access to therapy was
earlier in children with more diffuse involvement (prevalence ratio
of 1,35 (0.23 < RP < 8.10)). Conclusion: Late access to rehabilitation
occurs in children with cerebral palsy. Among other factors, difficulties in recognition of the early signs of cerebral palsy and access
difficulties to rehabilitation centers maybe related to the delay at
the beginning of the therapy.
Key-words: health services accessibility, physical therapy, cerebral
palsy, rehabilitation centers.
Palavras-chave: acesso aos serviços de saúde, fisioterapia,
paralisia cerebral, centros de reabilitação.
Introdução
Paralisia Cerebral (PC), Disfunção Neuromotora (DNM)
ou ainda Encefalopatia Crônica não Progressiva da Infância
são termos que definem um distúrbio neurosensoriopsicomotor secundário a uma lesão não progressiva em um cérebro
imaturo [1]. O distúrbio sensoriopsicomotor se expressa por
alterações no movimento, na postura e na coordenação motora, que interferem com o desenvolvimento normal. Estudos
em diferentes estados americanos apontam para cifras de 1 a
2,5 por 1000 nascidos vivos [2-4].
Desta forma, uma deficiência motora, que se expressa por
demora em alcançar um marco motor, costuma ser o sintoma
inicial que conduz a suspeita deste diagnóstico, confirmado
se não houver evidências de piora progressiva. São crianças
que necessitam de suporte médico, educacional, social e de
reabilitação, particularmente de fisioterapia [5-6].
Recebido em 8 de julho de 2006; aceito 15 de março de 2007.
Endereço para correspondência: Cristiane Mattos de Oliveira, Praia das Pitangueiras, 435/107, Ilha do Governador, 21930-360 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21) 2467-8626, E-mail:[email protected]
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Não existe cura da DNM, porém, existe a possibilidade
de melhora dependendo da intensidade e local da lesão e dos
cuidados que o indivíduo receba ao longo da vida. As funções
não acometidas podem ser estimuladas e aquelas alteradas,
abordadas a fim de evitar danos secundários. O prognóstico
nem sempre é fácil de estabelecer, pois o cérebro da criança
desenvolve-se de acordo com o seu potencial, este diminuído
em função do dano, mas também em função do estímulo que
recebe. Estudos indicam que o tratamento precoce melhora
o prognóstico da DNM pela prevenção de contraturas e por
facilitar a adaptação da vida familiar [7].
Vale ressaltar a importância de programas de acompanhamento de bebês de alto risco para a detecção precoce de
distúrbios do desenvolvimento [8]. Somente após serem reconhecidas é que estas crianças serão encaminhadas às terapias
necessárias. A idade média do diagnóstico, em países como a
Suécia e o Japão, gira em torno de 1 ano [7-9].
No Brasil, ignora-se a quantidade de crianças com DNM.
Pode-se presumir uma prevalência elevada dado ao precário
acesso aos cuidados gestacionais e a assistência perinatal [10].
Se tomarmos como base a taxa de 1:1000, e o número de
nascidos vivos no estado do Rio de Janeiro, no ano de 2001,
teríamos cerca de 200 crianças, que nascidas naquele ano,
desenvolveriam DNM em nosso estado [11].
Este estudo tem como objetivo estudar a idade de acesso
à reabilitação (fisioterapia motora) e discutir possíveis fatores
relacionados a esta acessibilidade. Acreditamos que, embora
multifatorial, a idade de acesso à reabilitação encontra-se
em parte associado ao atraso no reconhecimento deste distúrbio.
Foram excluídas da nossa amostra todas as crianças que
apresentaram manifestações clínicas semelhantes a DNM,
porém atribuídas à outra etiologia pelo médico responsável
por seu acompanhamento, bem como crianças que não apresentaram o cartão da maternidade ou em cujo prontuário não
constaram informações sobre a gestação, o parto e o período
neonatal. Todas as crianças da nossa amostra passaram obrigatoriamente por pelo menos 3 consultas com o neuropediatra
para que fosse comprovado o diagnóstico de DNM e, desta
forma, descartado o diagnóstico de uma doença progressiva.
Além disso, neste trabalho consideramos a lesão pós-natal
apenas até 30 dias após o nascimento.
As crianças foram submetidas a uma avaliação realizada
por uma fisioterapeuta, as informações de seus prontuários
e do cartão da criança, bem como outras obtidas por entrevista com seus responsáveis, foram anotadas na ocasião da
avaliação.
Classificamos as crianças de acordo com as partes do corpo
envolvidas, como: quadriplegia, aquelas com acometimento
dos quatro membros do corpo; diplegia, quando o envolvimento predominava nos membros inferiores; hemiplegia, se
a criança apresentasse paresia em um hemicorpo.
A classificação foi também baseada no distúrbio do
movimento [11-12]: espástica se apresentasse aumento do
tônus muscular, resistência à movimentação passiva e reflexos
profundos exaltados; discinética se dominada por manifestações extra-piramidais, como a distonia ou atetose; atáxica,
quando presente a hipotonia, tremores de ação, dismetria e
fala disártrica. Algumas crianças apresentaram características
de mais de uma das formas citadas e foram classificadas como
mistas.
A idade do diagnóstico bem como a idade de início da
fisioterapia motora foi verificada no prontuário quando relatada e quando não, estas informações foram colhidas com
os responsáveis.
Procurou-se limitar possíveis vieses de informação, limitando-se a faixa etária dos incluídos e desta forma limitando
o viés de memória relacionado a fatos passados. Baseou-se
sempre que possível em dados documentais, como prontuários
e cartão da criança e só utilizando-se os dados de entrevista
quando inexistentes os dados em outras fontes.
Os dados coletados foram armazenados no programa
Epi-Info versão 6.04 e foram verificadas as freqüências e distribuição. Para uma analise exploratória dividiu-se o grupo
de acordo com o acomentimento (difuso ou localizado) e
verificou-se a razão de prevalência para o acesso a reabilitação
antes ou após 1 ano de idade.
Material e método
O estudo foi retrospectivo transversal de série de casos e
composto por uma amostra de conveniência de 38 crianças,
de 2 a 5 anos de idade, com diagnóstico de Disfunção Neuromotora, em acompanhamento no Setor de Neurologia do
IPPMG no período de 2000 a 2002. Trata-se de parte de
uma tese de Mestrado do curso de Pós-graduação em Saúde
da Criança e do Adolescente da Universidade Federal do Rio
de Janeiro.
Todos os responsáveis legais assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi analisado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do IPPMG e aprovado em 22
de julho de 2003.
Foram convidadas para participar deste estudo 122
crianças através de cartas ou no momento da consulta
médica com o seu neuropediatra. Tivemos uma perda de
72 crianças que não compareceram ao nosso agendamento
e 12 exclusões. Dentre as exclusões, 7 não apresentaram
diagnóstico de DNM, 3 não apresentaram o cartão da
maternidade e 2 pela não autorização dos responsáveis em
participar. Desta forma, nossa amostra de conveniência foi
composta de 38 crianças.
Resultados
Foram avaliadas 38 crianças com DNM. Predominou
o acometimento misto com 14 casos (36,8%), seguido da
quadriplegia com 13 casos (34,2%), diplegia e ataxia com 3
casos ambos (7,9%), hemiplegia em 2 casos (5,3%), mono-
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plegia em 1 caso (2,6%) e 2 casos não classificáveis (5,3%).
Estes últimos não apresentavam comprometimento motor
evidente por ocasião da avaliação, tendo, no entanto, no
passado, registro deste envolvimento em prontuário. Dentre
as formas mistas, a principal combinação foi da quadriplegia
com a atetose em 10 casos, e 2 casos apresentavam diplegia
com ataxia.
A idade de acesso à reabilitação em relação à idade do
diagnóstico está apresentada na Figura 1. Apenas 6 crianças
iniciaram a fisioterapia motora até os 6 meses de vida (17,6%),
e 4 crianças nunca haviam feito fisioterapia motora. Metade
da amostra iniciou esta terapia após 1 ano e um quarto apenas
após 2 anos.
mais difuso (grupo A) ter acesso a fisioterapia antes de 1 ano
foi 1,35 vezes maior que um caso com acometimento mais
restrito (grupo B).
Tabela II - Distribuição da amostra pelo tipo de DNM relacionada
à idade de acesso à fisioterapia. IPPMG/UFRJ, 2005.
Tipo de DNM
Grupo A
Grupo B
Total
Acesso à fisioterapia
Antes de 1 ano Após 1 ano
13
12
4
5
17
17
Total
25
9
34
Legenda:
Grupo A: Quadriplegia e casos mistos.
Figura 1 - Distribuição da amostra pela idade do diagnóstico relacionada à idade de acesso à fisioterapia motora. IPPMG/UFRJ,
2005.
Grupo B: Monoplegia, hemiplegia, diplegia, ataxia e não classificável.
Da amostra estudada, 35 crianças (92,1%) apresentaram
registro de fatores de risco relatados em prontuário. Entre estes
fatores de risco relatados, os mais comuns foram sofrimento
fetal, icterícia neonatal, hipertensão gestacional, infecção
neonatal e bolsa rota com perda de líquido amniótico.
Discussão
Legenda: m = mês; a = ano
Das 17 crianças que iniciaram a fisioterapia motora após
1 ano de vida, 9 tinham sido diagnosticadas como DNM
até 1 ano e 8 crianças após 1 ano de vida. A distribuição da
classificação da DNM diagnosticados antes e depois de 1 ano
de idade está apresentada na tabela I.
Tabela I – Distribuição dos tipos de DNM diagnosticados antes e
após 1 ano de idade. IPPMG/UFRJ, 2005.
Diagnóstico
Quadriplegia
Diplegia
Hemiplegia
Monoplegia
Misto
Ataxia
Não classificável
TOTAL
Casos
Antes de 1 ano
9
3
1
1
9
2
2
27
Após 1 ano
3
0
1
0
5
1
0
10
Obs: 1 caso sem informações sobre a época do diagnóstico.
Os resultados observados neste estudo descritivo com
amostra de conveniência indicam que o acesso à reabilitação
de pacientes com DNM ocorre tardiamente. Apesar de apresentarem um distúrbio determinado no período perinatal,
metade das crianças desta amostra só iniciou a fisioterapia
após a idade de 1 ano.
O acesso é uma das etapas integrantes do fluxo de eventos
na utilização de serviços de saúde, centrado na entrada a este
sistema [13]. As crianças com distúrbios do desenvolvimento
dependem de serviços de reabilitação em suas terapias, sendo
fundamental para as que apresentam DNM a fisioterapia
motora.
Um inquérito por telefone no Canadá mostrou que apenas
36 % das crianças que haviam sido encaminhadas à fisioterapia
motora ainda não freqüentavam este serviço 6 meses após o
contato médico que indicou tal terapia [6]. A simples suspeita
diagnóstica, nestes casos, decorrente do atraso do desenvolvimento motor, poderia suscitar o encaminhamento à fisioterapia motora. Apenas 3 casos da presente amostra haviam
iniciado a fisioterapia antes do diagnóstico definitivo, o que
indica que, na minoria dos casos, o pediatra, ao suspeitar de
algo anormal, encaminhou o paciente tanto para investigação
complementar com o especialista como orientou para um
tratamento inicial. Estes 3 casos foram diagnosticados pelo
neuropediatra como mostra a Figura 2.
Quando relacionamos a idade de acesso à reabilitação
com o grau de acometimento da DNM, encontramos uma
razão de prevalência de 1,35 (0,23 < RP < 8,10) (Tabela II).
Ou seja, a chance de um caso de DNM com acometimento
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Figura 2 - Distribuição da amostra relacionando o intervalo de
tempo entre o diagnóstico e o início da fisioterapia bem como o
profissional responsável pelo diagnóstico. IPPMG/UFRJ, 2005.
Tabela III - Distribuição da amostra quanto à orientação do
pediatra de rotina. IPPMG/UFRJ, 2005.
Grupos
1
Orientação pelo pediatra de rotina
Neurologia
Casos
3
2
Neurologia
Ortopedia
Neurologia e Fisioterapia
Centro de reabilitação
Observação
5
1
1
1
1
3
Neurologia
Neurologia e Ortopedia
Nenhuma recomendação
12
1
1
4
Neurologia
Neurologia e Fisioterapia
Fisioterapia
Ortopedia
Terapia ocupacional
Nenhuma recomendação
2
1
1
1
1
2
5
Neurologia
Terapia ocupacional
Não informado
2
1
1
38
Legenda:
Grupo 1: Iniciou a fisioterapia antes da confirmação do diagnóstico.
Grupo 2: Iniciou a fisioterapia após a confirmação do diagnóstico, com
latência < 6 meses.
Grupo 3: Iniciou a fisioterapia após a confirmação do diagnóstico, com
latência > 6 meses.
Grupo 4: O inicio da fisioterapia bem como a confirmação do diagnóstico ocorreu tardiamente, após os 2 anos de idade.
Grupo 5: Nunca fez fisioterapia.
Obs: Em um caso do grupo 5 não obtivemos as informações pertinentes
à figura acima.
Alguns fatores podem estar retardando o acesso à reabilitação destes pacientes. Levantaremos aqui algumas hipóteses.
É possível que algumas crianças não sigam um acompanhamento rotineiro com os pediatras; no presente estudo, este
aspecto não foi avaliado. Outras, acompanhadas de forma
adequada pelos pediatras podem estar sendo encaminhadas
para outros especialistas e não para a fisioterapia motora. É
possível que essas crianças infelizmente não estejam sendo
reconhecidas pelos seus pediatras como necessitadas de reabilitação. De acordo com os dados obtidos pelos responsáveis
mostrados na Tabela III, apenas 3 crianças foram orientadas
a fisioterapia motora pelo pediatra. Outras crianças foram
encaminhadas à ortopedia e a terapia ocupacional. Ademais,
3 crianças não receberam nenhuma recomendação pelo seu
pediatra e um responsável foi orientado apenas a observar a
evolução de seu filho.
O pediatra pode ter dificuldade para fazer este diagnóstico.
Cerca de 84% da nossa amostra (31 crianças) foi diagnosticada pelo neuropediatra e apenas cerca de 16% (6 crianças)
pelo pediatra (Figura 2). Na nossa amostra, 71% (27 casos)
foram encaminhados ao neuropediatra pelo pediatra de rotina para investigação de diagnóstico (Tabela III). Se diante
da detecção de uma anormalidade do desenvolvimento, o
atraso motor, o paciente depende de outro especialista para
estabelecer não só o diagnóstico definitivo, mas também para
obter o encaminhamento a fisioterapia, o início desta terapia
será mais tardio.
Total
Dificuldades no acesso ao sistema de saúde, referentes aos
recursos disponíveis, materiais e humanos, que resultam na
oferta de vagas podem justificar certa latência no ingresso à
reabilitação. Tal suposição poderia ser uma explicação para
a observação de 4 pacientes desta amostra, com diagnóstico
estabelecido, nunca haverem feito fisioterapia.
A idade de diagnóstico da DNM em 71 % dos casos, no
presente estudo, foi antes de 1 ano. Este dado está de acordo
com o observado em outros estudos de outros países. Na Suécia a idade média do diagnóstico de DNM é de 12,4 meses
[7] e no Japão são diagnosticadas por volta de 1 ano 42% dos
hemiplégicos, 39% dos diplégicos e 33% dos atáxicos [9].
Apenas as crianças quadriplégicas e as atetóides alcançam o
diagnóstico mais precocemente [9]. Este dado também foi
verificado no presente estudo como mostrado na Tabela I.
Cabe ressaltar a importância do acompanhamento do
desenvolvimento de bebês de risco desde o período neonatal.
Avaliação periódica para crianças de risco é uma estratégia
efetiva para o diagnóstico e início do tratamento precoce [14].
Todos os pacientes com fatores de risco ou sinais neurológicos
anormais deveriam ter o desenvolvimento motor acompanhado de perto [13-15]. As recomendações recentemente
publicadas acerca da avaliação diagnóstica deste distúrbio
enfatizam ser este um diagnóstico eminentemente clínico [5].
Se este seguimento se iniciar logo no período neonatal em
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crianças de risco, não só o diagnóstico e o encaminhamento
tenderão a ser mais rápidos, mas será formado um vínculo
maior da família com os profissionais da saúde, que favorecerá a adesão as terapias propostas [15]. Sabe-se que o início
precoce da reabilitação traz benefícios para a criança ajudando
na socialização, adaptação familiar, e ajuda a criança a alcançar
o seu potencial máximo de desenvolvimento [16].
Vimos em nossa amostra que 4 crianças (10,5%) nunca
fizeram fisioterapia e em outras 13 crianças (33,8%) houve
abandono. Os motivos relacionados por estes responsáveis
foram os mais variados: falta de vaga nos centros de reabilitação procurados, falta de disponibilidade do responsável em
levar a criança para a fisioterapia, distância da residência, e até
mesmo contra-indicação por parte de alguns profissionais da
área da saúde. Tais motivos justificam em parte a dificuldade
no acesso, mas também na manutenção de um tratamento
ideal, ou seja, para a utilização de serviços de saúde.
Condições sócio-econômicas precárias, o analfabetismo,
famílias numerosas, freqüentes mudanças de residência e a não
avaliação em centros especializados podem privar a criança
de um cuidado apropriado [13]. Estes são possíveis fatores
determinantes da utilização dos serviços de saúde.
Conclusão
Este estudo permite a formulação de hipóteses, por tratarse de estudo descritivo, baseado em amostra de conveniência
de um Hospital Universitário. Porém não deve suscitar
generalizações. Não podemos comparar nosso estudo com
outros feitos em nosso país ou no exterior pela forma diferente que a coleta de dados foi feita ou por se tratarem de
amostras selecionadas com base em outros critérios. Se nossa
amostra fosse oriunda de uma população aleatória e não de
um hospital universitário, talvez o quadro apresentado fosse
diferente. Pois, talvez tenham comparecido apenas para o
nosso estudo àquelas crianças mais graves, sendo as mais leves
julgadas pelos responsáveis como curadas ou não necessitadas
de acompanhamento.
As barreiras de acesso à reabilitação merecem estudos
futuros que analisem as hipóteses aqui apontadas, garantindo
então um acesso e utilização mais adequada destes serviços
de saúde. O efetivo uso continuado dos serviços poderá
contribuir para adequada redução dos efeitos das doenças
crônicas, particularmente daquelas que repercutem no desenvolvimento.
187
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Artigo original
Análise biomecânica da lordose lombar durante
a marcha em esteira inclinada
Biomechanical analysis of lumbar lordosis during walk
on inclined treadmill
Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Ft.*, Ricardo Arida, D.Sc.**
*Professor do Centro Universitário São Camilo, **Professor do Departamento de Fisiologia UNIFESP
Resumo
Abstract
Objetivo: Analisar se a prática da caminhada em esteira elétrica
inclinável altera a curvatura lordótica do sujeito. Material e método:
Foi realizada uma seleção aleatória de dez indivíduos atletas de futebol profissional. A caminhada se iniciou com 0,0% de inclinação,
com aumento de 2% até o limite do aparelho de 14% de inclinação.
A avaliação foi realizada através de três marcas colocadas na região
lombar (L1, L3, L5) e fotografada durante a inclinação da esteira.
Essa avaliação foi realizada por um sujeito não participante do estudo
(avaliador-cego). Resultados: Observou-se três padrões diferentes
entre os participantes da amostra. Uma análise de agrupamentos
deu embasamento para que os indivíduos fossem classificados em
três categorias: Grupo 1 (indivíduos 7, 8 e 9), Grupo 2 (indivíduos
2, 3, 5 e 6) e Grupo 3 (indivíduos 1, 4 e 10). Entretanto, nenhuma variação de angulação quanto à inclinação foi considerável.
Conclusão: Não observamos em nosso estudo correlação estatística
quanto ao aumento da curvatura lombar com a inclinação da esteira.
A analise de grupos de indivíduos com diferentes características,
precisam ser estudados no intuito de compreender detalhadamente
o fenômeno estudado.
Objective: To analyze whether walking on inclined treadmill
modifies the subject lordosis lumbar bending. Material and method:
Ten professional soccer players were selected. The walking started
at 0,0% of inclination, with 2% increase until 14% of inclination.
The evaluation was carried through three marks placed in the lumbar region (L1, L3, L5) and photographed during the inclination
of the treadmill. This evaluation was carried out through by a
appraiser-blind subject. Results: Three different patterns among the
participants were observed. An analysis of groupings gave basement
so that the individuals were classified in three categories: Group 1
(individuals 7, 8 and 9), Group 2 (individuals 2, 3, 5 and 6) and
Group 3 (individuals 1, 4 and 10). No significant variation of angulations concerning the inclination was observed. Conclusions: We
did not observe in our study statistic correlation to the increasing
of the lumbar bending with the treadmill inclination. The analysis
of groups of individuals with different characteristics is necessary
to better understand this phenomenon.
Key-words: lumbar posture, inclined treadmill.
Palavras-chave: postura lombar, esteira elétrica e inclinação.
Introdução
A atividade física e o exercício físico tem sido reconhecidos como fatores que desempenham um papel essencial no
aprimoramento da saúde. O papel da atividade física visa
minimizar os custos com a saúde e promover o bem estar
social e cultural, na prevenção e cura de doenças [1].
Inúmeras variáveis fisiológicas, comportamentais e psicossociais estão relacionadas com atividade física. As razões
comuns de não se exercitar incluem falta de tempo, segurança
pessoal, ambiente familiar ou social [2].
Muitos tipos de atividade física podem fornecer um estímulo adequado para a melhora do condicionamento físico,
dependendo da intensidade e duração do exercício físico. Ao
escolher o tipo de treinamento apropriado, o participante deve
estar familiarizado com as diversas atividades disponíveis. No
entanto, uma determinada atividade variará em intensidade
de acordo com a carga empregada.
Recebido 31 de julho de 2006; aceito 15 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Alexandre Marin Hernandez Cosialls, Rua Teodoro de Beaurepaire, 197/72, Torre Blue Ipiranga, 04279-030 São
Paulo SP, E-mail: [email protected]
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Ultimamente, a atividade física vem crescendo em seus
adeptos, muitas vezes orientada por um profissional da área
da saúde e, outras vezes por vontade própria. Com esse crescimento, as industrias fabricantes dos equipamentos voltados
ao ramo da atividade física, também pensando na otimização do tempo das pessoas que os utilizam, criam modernos
equipamentos para que possam exigir mais das pessoas em
menos tempo. Neste sentido, torna-se importante verificar
os riscos da caminhada em esteira elétrica inclinável para a
coluna quanto ao aumento da sobrecarga, e a partir de qual
inclinação ela possa acontecer.
Vinte sujeitos saudáveis, que corriam mais do que vinte
quilômetros por semana, participaram de um estudo coorte,
para identificar a coordenação entre a lombar e a pelve. Os
sujeitos foram submetidos à esteira elétrica à 4,0 m/s e observou-se, através de estudo 3D, uma alta correlação entre a
lombar e a pelve nos movimento de flexo-extensão e inclinação
lateral. Contudo, foi encontrada uma pobre correlação no
que diz respeito ao movimento axial entre a pelve e a lombar
[14,15].
Algumas pessoas relatam sentir fortes dores na região
lombar após a caminhada ou corrida em plano inclinado.
A literatura não apresenta dados específicos que caracterize
alguma alteração na região lombar durante essa atividade.
Foram escolhidos para o nosso estudo atletas de futebol profissional, já que os mesmos possuem uma musculatura treinada
e a influência da fadiga na musculatura desses indivíduos na
atividade proposta é menor.
Alterações posturais da lordose lombar
A lordose lombar normal é de 45 a 50 graus. Alinhamentos
anormais, como hiperlordose, podem ser fatores para desencadear a dor lombar [3].
A maioria dos estados dolorosos pode ser atribuída ao aumento do ângulo lordótico lombar. Este aumento na lordose
lombar é comumente chamado de “hiperlordose”. Pode-se
afirmar com segurança que 75% de todas as lombalgias derivam desta alteração [4].
Alguns autores sugerem que as alterações posturais contribuem para a dor lombar causada pela sobrecarga aplicada ou
sustentada por um período de tempo, resultando em estresse
acumulativo dos tecidos e sua possível falha [5]. Estudo realizado com cadáveres mostrou que as alterações da lordose
lombar favoreceram a degeneração do disco intervertebral
entre L5 e S1 [6]. Pesquisas demonstram que a as alterações
na lordose lombar contribuem para o aumento da pressão
intradiscal e dor lombar [7-9].
Alterações posturais durante a marcha em
esteira rolante elétrica
O estudo de Leroux [10] investigou as alterações posturais
com inclinação, durante a caminhada, e o ortostatismo com a
esteira em inclinação de 0,5 e 10%. Uma posteriorização do
tronco em relação à linha de gravidade, durante a caminhada,
foi observada, sem nenhuma diferença durante o ortostatismo.
A angulação dos membros inferiores formados pelo joelho,
tornozelo e calcâneo, durante a marcha em plano inclinado,
através de vídeo 2D, não sofreram alteração significativa durante a inclinação [11]. A angulação entre o pé e a perna não
se modifica com o aumento da inclinação. Utilizando também
uma plataforma de força com caminhada a 3,0 m/s em cinco
inclinações. Iversen [12] mostrou que o pico de força do pé
na inclinação é de 0,12 radianos.
Um estudo analítico comparou as oscilações angulares
entre o tronco (T12) e a pelve (S1), de 22 voluntários, durante a caminhada na esteira com inclinação de 0 a 10%,
concluindo que a deambulação em inclinação exerce maior
influência na região torácica, não influenciando a região
pélvica [13].
Objetivo
Analisar a angulação da curvatura lombar em indivíduos
submetidos à caminhada em esteira inclinada e estabelecer se
a caminhada na esteira inclinada oferece sobrecarga à coluna
e a partir de qual angulação ela acontece.
Material e métodos
Esta pesquisa, de caráter quantitativo, foi realizada na
Clínica Escola do Centro Universitário São Camilo e obteve
a aprovação do comitê de ética da Universidade de Mogi das
Cruzes. A amostra foi composta de dez sujeitos, atletas profissionais de futebol, média de idade = 23,7 ± 5,0 anos; estatura
= 1,74 ± 0,1 m; peso = 74,2 ± 8,3 kg. Todos os voluntários
foram submetidos à avaliação postural prévia e aferição da
pressão arterial.
Critérios de inclusão: ser voluntário e ter ciência do estudo;
faixa etária de 20 a 30 anos; atestado médico sem restrições;
sem alterações posturais relevantes para o estudo; sujeitos do
sexo masculino; atleta de futebol profissional.
Critérios de exclusão: sujeitos com afecções ortopédicas no
prazo de 15 dias prévio ao teste; sujeitos que não possuíam
calçado adequado; sujeitos com alterações na marcha normal;
sujeitos que não contemplavam os critérios de inclusão.
Equipamentos utilizados: 01 esteira com inclinação Moviment RT 300 Pro; 01 câmera fotográfica Sony Cybershot
DSC 521 2.0 Mega pixels; computador Pentium 4 /512 Mb
2.0 G (memória); software Image Tool; atestado médico;
ficha de autorização dos participantes; 01 esfigmomanômetro Glicomed Premium; 01 estetoscópio Littman Classic
II; 03 bolas de isopor (marcas); 03 eletrodos auto-adesivo
(CARCI); tripé.
Método de avaliação: a colocação das marcas (esferas) de
isopor presas ao eletrodo auto-adesivo foi realizada com o
sujeito desnudo na parte do tronco, e orientada por palpação
4/7/2007 18:09:39
190
em L1, L3 e L5 e fixada pelo eletrodo auto-adesivo. A região
de L3 foi utilizada como parâmetro entre L1 e L3, já que a
cada inclinação as esferas se movimentam (Figura 1).
Tabela I - Valores individuais e médios de curvatura lombar, sob
cada uma das angulações.
Figura 1 - Colocação das marcas.
Previamente ao teste, os sujeitos foram submetidos à
caminhada para identificarmos qual seria a velocidade confortável para a caminhada. Portanto, o teste foi iniciado com
marcha sem aquecimento e alongamento muscular prévio,
a uma velocidade de 5,0 km/h na esteira sem inclinação
(0,0%), por 3 minutos, para adaptação do sujeito. A foto foi
realizada precisamente no terceiro minuto de cada inclinação.
A inclinação foi aumentada de 2 em 2% até 14%, que é a
inclinação máxima da esteira rolante deste estudo.
A marcha foi analisada através de câmera fotográfica digital no plano lateral com a distancia de 1 metro do sujeito e
altura de 1,20 m do solo apoiada sobre um tripé. A imagem
foi analisada através do software Image Tool. Utilizamos
como parâmetro a angulação lombar da caminhada sem
inclinação.
As variáveis deste estudo foram: curvatura lombar (expressa em graus); inclinação (0 a 14%).
Análise estatística: análise de agrupamentos [16].
Indivíduo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Média
DP
0,0 %
48,2
52,8
46,5
47,2
51,8
45,5
42,3
41,3
43,1
51,3
47,0
4,1
02 %
55,2
55,4
47,5
57,2
54,4
47,1
39,6
39,4
40,3
49,4
48,5
6,9
04 %
49,8
48,5
48,8
49,6
48,0
47,8
44,7
43,7
45,6
53,2
48,0
2,8
06 %
55,4
49,1
52,2
56,4
48,1
52,0
42,2
42,0
43,1
52,5
49,3
5,3
08 %
52,8
52,5
49,7
53,8
52,0
48,7
39,5
39,0
40,0
49,8
47,8
5,9
Indivíduo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Média
DP
10 %
51,6
50,7
47,6
51,7
49,7
47,4
42,9
41,9
43,2
51,5
47,8
3,9
12%
56,6
49,5
49,9
56,8
49,3
48,9
46,5
46,2
47,1
56,2
50,7
4,2
14 %
52,9
48,1
52,0
53,9
48,1
51,0
44,5
43,4
44,0
53,7
49,1
4,1
Média
52,8
50,8
49,3
53,3
50,2
48,5
42,8
42,1
43,3
52,2
48,5
DP
2,9
2,5
2,1
3,6
2,3
2,1
2,4
2,4
2,4
2,2
Figura 2 - Intervalos de confiança para a média da curvatura
lombar, avaliada sob cada angulação.
Os dados obtidos em nosso estudo mostram uma oscilação da região lombar referente às inclinações (Tabela I).
Foi utilizado como parâmetro para o tratamento estatístico
angulação da curvatura sem inclinação. Todos os sujeitos
estudados possuem uma característica muito parecida que
oscilou quando se variou a angulação, não sendo linear com
o aumento da angulação. Não existiu diferença significativa
entre as angulações que pudessem caracterizar algum tipo de
risco em qualquer uma das angulações estudadas para todos
os sujeitos que fizeram parte deste estudo.
Esses resultados foram obtidos com baixa velocidade
(caminhada), podendo ou não existir variação quando se
aumenta a velocidade ou o tempo da atividade.
Observa-se na Figura 2 que existe uma oscilação conforme a inclinação da esteira que não foi linear. Uma análise de
agrupamentos [16] deu embasamento para que os indivíduos
fossem classificados em três categorias: Grupo 1 (indivíduos
7, 8 e 9), Grupo 2 (indivíduos 2, 3, 5 e 6) e Grupo 3 (indivíduos 1, 4 e 10) como verifica-se no dendrograma da Figura
3. Na Figura 4 podemos observar a variação de cada grupo
em sua angulação.
4/7/2007 18:09:40
Figura 3 - Dendrograma obtido do agrupamento dos indivíduos,
segundo perfil de curvatura lombar.
Figura 4 - Perfis individuais de curvatura lombar, sob cada angulação, segundo os grupos formados.
Os resultados encontrados neste estudo não podem ser
confrontados com os da literatura, pois até o momento não
existe nenhum estudo que enfatizou a curvatura lombar em
corrida no plano inclinado. Os estudos encontrados analisam
os membros inferiores ou a curvatura lombar sem estar no
plano inclinado.
Conclusão
191
Referências
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esporte. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.356-8.
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analysis. Upper Saddle River: Prentice Hall; 1998.
Neste estudo não houve correlação estatística quanto ao
aumento da curvatura lombar com a inclinação da esteira. O
tamanho pequeno da amostra não permite que sejam tiradas
conclusões acerca da associação entre a angulação da esteira e
a curvatura lombar. No entanto, a analise de grupos de indivíduos apresentaram diferentes características e precisam ser
estudadas no intuito de compreender mais detalhadamente
o fenômeno estudado.
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192
Artigo original
Ativação eletromiográfica em exercícios sobre
a prancha de equilíbrio
Electromyographic activation in exercises on balance board
Pâmella Lago da Cunha, Ft.*, Thatia Regina Bonfim, M.Sc.**
*Fisioterapeuta, Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, campus Poços de Caldas, Pós-graduanda pela faculdade Gama
Filho, **Fisioterapeuta graduada pela Universidade Estadual de Londrina, docente do curso de Fisioterapia da PUC Minas, campus
Poços de Caldas
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi investigar a ativação eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo, dois importantes
estabilizadores do tornozelo, durante a movimentação da prancha
de equilíbrio e durante a manutenção da postura estática sobre a
prancha, em apoio monopodal e em apoio bipodal. Participaram
deste estudo oito indivíduos do sexo feminino, as quais foram submetidas a uma avaliação eletromiográfica, na qual foi investigada
a atividade dos músculos tibial anterior e fibular longo, durante a
tarefa de movimentação ântero-posterior e médio-lateral da prancha
e durante a tarefa de manutenção da postura ereta sobre a prancha
de equilíbrio. O registro, processamento e análise dos dados eletromiográficos foram realizados por meio de eletromiográfo e software
da EMGSystem do Brasil. Os resultados obtidos demonstraram
que o músculo tibial anterior apresenta maior ativação nos exercícios com prancha de equilíbrio em apoio bipodal, nas direções
ântero-posterior e médio-lateral e em apoio monopodal na direção
ântero-posterior. Enquanto que, o músculo fibular longo mostrou
maior ativação apenas nos exercícios em apoio monopodal na direção médio-lateral. Assim, numa reabilitação de tornozelo em que a
entorse tenha sido em inversão, o treinamento sensoriomotor deve
enfatizar exercícios na prancha em apoio monopodal na direção
médio-lateral.
The objective of this study was to investigate the electromyographic activation of anterior tibial and peroneus longus muscles,
two important stabilizers of the ankle, during the movement of the
balance board and during the maintenance of the static posture on
the board, in single-leg stance and double-leg stance. Eight individuals female participated and were submitted an electromyographic
evaluation where it was investigated the activity of the muscles anterior tibial and peroneus longus, during the task of antero-posterior
and medium-lateral movement of the board and, also, during the
task of maintenance of the erect posture on the balance board. The
registration, processing and analysis of the electromyographic data
were realized through equipment and software of the EMGSystem
of Brazil. The results obtained demonstrated that the anterior tibial
muscle presents larger activation in the exercises with balance board
in double-leg stance, in the antero-posterior and medium-lateral
directions and in single-leg stance in the antero-posterior direction.
For other hand, the peroneus longus muscle showed larger activation
only in single-leg stance in the medium-lateral direction. In this
way, in ankle rehabilitation whose sprain has been in inversion, the
sensorimotor training should be emphasized exercises in the board
in single-leg stance in the medium-lateral direction.
Palavras-chave: entorse de tornozelo, propriocepção, treinamento
sensoriomotor, prancha de equilíbrio, eletromiografia
Introdução
A entorse de tornozelo é uma das lesões mais freqüentes
da extremidade inferior na área traumatológica [1]. Esta lesão
pode variar de uma simples sobrecarga excessiva, em que os
Key-words: ankle sprain, proprioception, sensorimotor training,
balance board, electromyography
ligamentos são estirados, à laceração das fibras ligamentares,
com ou sem avulsão dos ossos aos quais elas se inserem. A
maioria das lesões de tornozelo ocorre na parte lateral da
articulação, provocadas por uma sobrecarga em inversão e
flexão plantar. Segundo Hoppenfeld [2], o esforço excessivo
Recebido em 5 de fevereiro de 2007; aceito em 16 de abril de 2007.
Endereço para correspondência: Pâmella Lago da Cunha, rua Atalaia, 55 Jardim dos Estados 37701-088 Poço de Caldas MG, E-mail: pamellalago@
yahoo.com.br
4/7/2007 18:09:41
193
em inversão é o principal causador das lesões do tornozelo
por duas razões: o maléolo medial é mais curto que o lateral,
assim sendo, o tálus pode ser mais forçado a inverter do que a
evertir; e os ligamentos da face lateral da articulação são separados, além de, não serem tão resistentes quanto o ligamento
deltóide da face medial.
Os sinais e os sintomas das lesões ligamentares do tornozelo variam de acordo com a gravidade da lesão, os tecidos
acometidos e a extensão de seu acometimento. Em geral,
são evidentes graus variáveis de dor, tumefação, hipersensibilidade localizada, incapacidade funcional e instabilidade
mecânica. Após uma avaliação específica é possível a escolha
do tratamento adequado para a entorse de tornozelo, sendo
que o mesmo pode ser cirúrgico ou conservador. A cirurgia
raramente é necessária, mas pode ser indicada se houver
história clínica de entorses recorrentes e de rupturas ligamentares completas e graves [3]. Enquanto que, a entorse pode
ser tratada conservadoramente com a utlização de gesso, de
órteses funcionais, de medicamentos antiinflamatórios e de
fisioterapia.
O tratamento fisioterapêutico pode ser iniciado imediatamente após a lesão, consistindo primeiramente de
aplicação de gelo, compressão, elevação e repouso da articulação, mais conhecido como protocolo Price [4] seguido
de outros recursos fisioterapêuticos. O objetivo final do
protocolo fisioterapêutico é fazer com o que o indivíduo
recupere completamente a função da articulação do tornozelo e volte a realizar suas atividades de vida diária (AVD),
naturalmente. A fim de atingir esse objetivo, o processo de
reabilitação deve ser enfocado na melhora das condições
funcionais do paciente [5]. No passado, o tratamento fisioterapêutico ortopédico do paciente enfatizava somente
princípios da mecânica articular, tal como: aumento da
amplitude de movimento, ganho da força muscular e a
resistência, sem qualquer consideração sobre o papel do
mecanismo neuromuscular. A limitação destes programas
de reabilitação tradicionais freqüentemente resultava numa
restauração incompleta da capacidade e, com bastante
probabilidade, num aumento do risco de novas lesões. Na
última década, porém, um outro aspecto importante no
protocolo cinesioterapêutico, ganhou destaque especial: o
trabalho proprioceptivo [6].
A reeducação proprioceptiva, também nomeada reeducação sensório-motora ou reprogramação neuromuscular
proprioceptiva é uma atividade cinesioterapêutica que visa
desenvolver e/ou melhorar a proteção articular através do
condicionamento e treinamento reflexivo, promovendo assim,
uma eficiente restauração funcional [4]. Deste modo, um
programa fisioterapêutico abrangente de não deve desprezar
o componente de controle neuromuscular necessário para a
estabilidade articular. O reparo dos elementos estáticos ou
dinâmicos de contenção e o fortalecimento dos músculos, de
maneira isolada, não preparam adequadamente uma articulação para as modificações bruscas de posição a que é exposta
no dia-a-dia. Portanto, uma das fases mais importantes do
treinamento cinesioterapêutico é, sem dúvida, a reeducação
sensório-motora [3].
A informação sensorial fornecida pelos receptores presentes nas estruturas articulares do tornozelo pode sofrer
alterações decorrentes de uma lesão, como a entorse de
tornozelo, pois o trauma pode causar lesões ligamentares e
capsulares, rompendo fibras nervosas menos resistentes e,
consequentemente, prejudicando a ação dos mecanorreceptores [7]. Com isto, ocorre uma diminuição da capacidade
proprioceptiva da articulação, levando a um prejuízo do
equilíbrio postural e da atividade da musculatura envolvida,
podendo, desta maneira, não haver uma correção adequada
de movimentos excessivos da articulação do tornozelo [8] e
de posturas corporais.
Uma categoria principal da reeducação sensório-motora
é o treinamento de equilíbrio com pranchas. Esses exercícios
ajudam a readaptar o sistema proprioceptivo, maximizando
a proteção articular e promovendo uma eficiente restauração
funcional. As atividades com pranchas de equilíbrio podem
incluir apoio monopodálico, apoio bipodálico, desequilíbrios provocados pelo terapeuta ou pelo próprio exercício,
variando a intensidade, a tarefa a ser executada e o nível de
informação disponibilizada (por exemplo, variação de olhos
abertos para olhos fechados) [7]. No entanto, apesar deste
tipo treinamento sensório-motor com pranchas de equilíbrio
ser amplamente utilizado e citado como importante nos
protocolos cinesioterapêuticos da entorse de tornozelo, há
poucos estudos que evidenciam seus reais efeitos. Especificamente, em relação a musculatura predominantemente
ativada durante este tipo de treinamento, o que facilitaria a
programação de exercícios específicos com a prancha. Deste
modo, o objetivo do presente estudo foi investigar a ativação
eletromiográfica dos músculos tibial anterior (TA) e fibular
longo (FL), dois importantes estabilizadores do tornozelo,
durante a movimentação da prancha de equilíbrio (desvio
ântero-posterior e médio-lateral) e durante a manutenção
da postura estática sobre a prancha, em apoio monopodal
e em apoio bipodal.
Material e métodos
Participantes
Participaram desde estudo 8 indivíduos do gênero feminino, estudantes universitárias da Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais, Campus Poços de Caldas, com
média de 22 anos de idade, 56,5 kg de massa e 1,63 metros
de altura. Estes indivíduos foram submetidos a uma avaliação
inicial, composta coleta de dados pessoais, anamnese, mensuração de massa e altura. Para a seleção dos participantes, os
critérios de inclusão adotados foram: ser do gênero feminino,
estar na faixa etária entre 18 e 25 anos, possuir Índice de
Massa Corpórea entre 18 e 24 kg/m2 e não ter história de
4/7/2007 18:09:41
194
entorse de tornozelo. Foram excluídos do estudo indivíduos
que apresentassem qualquer cirurgia, trauma ou lesão do
sistema osteomioarticular do membro inferior, qualquer
dor aguda ou crônica em membros inferiores, assim como,
qualquer doença reumatológica, neurológica ou distúrbio do
sistema vestibular.
a excursão completa do movimento, ou seja, movimentação
no desvio ântero-posterior (excursão máxima voluntária na
direção anterior seguida de excursão máxima voluntária na
direção posterior) e movimentação no desvio médio-lateral
(excursão máxima voluntária na direção medial seguida de
excursão máxima voluntária na direção lateral) . No caso da
tarefa de manutenção da postura ereta sobre a prancha, o
registro eletromiográfico foi realizado durante um período
de 30 segundos.
As tentativas foram realizadas de maneira aleatória, sendo
três tentativas para cada condição experimental, totalizando
24 tentativas. Ainda, foi estabelecido um intervalo de 1 minuto de repouso entre cada uma das tentativas, para evitar a
fadiga das participantes.
Procedimentos
Inicialmente, as participantes foram esclarecidas sobre os
objetivos e procedimentos do estudo e assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da PUC Minas (CAAE 0109.0.213.00005). Em seguida, foram submetidas a uma avaliação eletromiográfica.
Na avaliação eletromiográfica, foi investigada a atividade
dos músculos tibial anterior e fibular longo, durante a tarefa
de movimentação ântero-posterior e médio-lateral da prancha e, também, durante a tarefa de manutenção da postura
ereta sobre a prancha de equilíbrio. Para isto, foi utilizado
um eletromiógrafo de 4 canais (EMG System do Brasil),
composto por um conversor A/D (análogico-digital) de doze
bits, mantendo uma freqüência de amostragem de 1000 Hz
e o filtro numa passagem de 20 Hz a 500 Hz. Foi também
utilizada uma prancha de equilíbrio retangular, medindo 60
cm de comprimento, 40 cm de largura e 15 cm de altura,
confeccionada em madeira e revestida com material antiderrapante.
Primeiramente, previamente a colocação dos eletrodos
de superfície, a pele foi devidamente limpa com álcool a
70% e, quando necessário foi realizada a tricotomia do local.
Utilizando como parâmetro a descrição de Delagi [9], para
o registro da atividade eletromiográfica do músculo tibial
anterior, os eletrodos foram afixados a pele, numa distância
aproximada de 7 centímetros abaixo da tuberosidade anterior
da tíbia. Para o músculo fibular longo, os eletrodos foram
afixados a pele, numa distância aproximada de 5 centímetros abaixo da cabeça da fíbula. O eletrodo de referência
foi colocado no punho direito com um gel condutor em
sua face metálica.
Após a colocação dos eletrodos, a atividade eletromiográfica foi registrada em 4 condições especificas: 1) movimentação ativa da prancha em desvio ântero-posterior, em apoio
bipodal e monopodal; 2) movimentação ativa da prancha
em desvio médio-lateral, em apoio bipodal e monopodal, 3)
manutenção da postura ereta sobre a prancha, com a mesma
posicionada em desvio ântero-posterior, em apoio bipodal e
monopodal; 4) manutenção da postura ereta sobre a prancha,
com a mesma posicionada em desvio médio-lateral, em apoio
bipodal e monopodal. Nas condições que exigiam movimentação ativa, foi solicitado a participante que realizasse
o movimento proposto na excursão máxima possível, no
entanto, sem que houvesse contato da prancha com o solo.
Assim, os sinais eletromiográficos foram registrados durante
Análise dos dados
O processamento e análise dos dados eletromiográficos
foram realizados por meio de um programa específico (AqDados 5.0). O método utilizado para análise quantitativa da
amplitude do potencial elétrico, nas tarefas propostas neste
estudo, foi o da raiz quadrada média (RMS – root mean
square), expresso em microvolts (μV). Nas condições em
que havia movimentação estabelecida sobre a prancha, a
análise eletromiográfica foi realizada no intervalo de tempo
compreendido para a realização da atividade proposta (movimentação completa ântero-posterior ou médio-lateral), sendo
este tempo individualizado e diferente entre as tentativas e os
indivíduos. No caso das condições em que havia a manutenção
da postura, a análise eletromiográfica foi realizada no intervalo
de 30 segundos. A normalização dos dados eletromiográficos
foi obtida pelo Pico Máximo do Sinal Eletromiográfico.
Este sinal é caracterizado pelo pico do sinal eletromiográfico
encontrado no movimento ou ciclo estudado (método do
pico dinâmico) [10]. A este pico atribuiu-se 100% e a partir
disto, todo sinal eletromiográfico foi normalizado por este
valor. Então, a partir deste valor de pico, a porcentagem da
ativação elétrica realizada pelos músculos investigados foi
calculada em cada condição proposta, para as três tentativas,
e os mesmos são apresentados em unidades arbritárias (U.A.).
Segundo Robertson [11] esta é a melhor forma para normalizar contrações dinâmicas.
Foram realizadas duas análises de multivariância (MANOVAs) para investigar a ativação muscular em duas tarefas
diferentes sobre a prancha de equilíbrio, uma para a tarefa
de movimentação e outra para a tarefa de manutenção da
postura ereta. Estas MANOVAs tiveram como fatores os 2
apoios (bipodal e monopodal) e as 2 direções (ântero-posterior
e médio-lateral), sendo estes fatores tratados como medidas
repetidas. Para estas MANOVAs as variáveis dependentes
foram a porcentagem de ativação dos músculos tibial anterior
4/7/2007 18:09:41
195
e fibular longo. O nível de significância foi mantido em 0,05
e quando necessário testes univariados foram realizados. Todos
os procedimentos estatísticos foram realizados utilizando o programa SPSS (SPSS para Windows - Versão 10.0 - SPSS, Inc)
Figura 1 - Médias e desvios padrão dos registros eletromiográficos
(RMS) normalizados dos músculos tibial anterior e fibular longo
na atividade de movimentação, nos apoios bipodal e monopodal e
nas direções antero-posterior (AP) e médio-lateral (ML). (* Indica
diferença estatisticamente significativa, p < 0,05).
Resultados
De modo geral, os resultados obtidos demonstraram que
o músculo tibial anterior apresenta uma maior ativação, nos
exercícios de movimentação sobre a prancha de equilíbrio,
em apoio monopodal do que em apoio bipodal, para as direções antero-posterior e médio-lateral. Os resultados também
indicaram que há um aumento significante da ativação do
músculo fibular longo na movimentação sobre a prancha
de equilíbrio na direção médio-lateral, quando comparada à
direção ântero-posterior. Na tarefa de manutenção da postura
ereta sobre a prancha de equilíbrio não houve diferença de
ativação entre os músculos tibial anterior e fibular longo, em
ambos os apoios e em ambas as direções investigadas. A seguir
são descritos os resultados nas duas tarefas analisadas.
Atividade eletromiográfica dos músculos
tibial anterior e fibular longo na movimentação da prancha de equilíbrio
Os resultados indicaram que a atividade eletromiográfica
do músculo tibial anterior foi estatisticamente maior no apoio
monopodal do que no apoio bipodal, para as direções antero-posterior e médio-lateral. E que o músculo fibular longo
apresenta uma ativação estatisticamente maior na direção
médio-lateral do que na direção antero-posterior, nos apoios
bipodal e monopodal. A figura 1 apresenta as médias e os desvios padrão dos registros eletromiográficos normalizados dos
músculos tibial anterior e fibular longo, nos apoios bipodal e
monopodal e nas direções ântero-posterior e médio-lateral.
A MANOVA revelou efeito significante para apoio,
Wilks’Lambda = 0,144, F(2,6) = 17,88, p < 0,05, e para a
interação apoio e direção, Wilks’Lambda = 0,336, F(2,6) =
5,92, p < 0,05. No entanto, não indicou diferença significante
para direção, Wilks’Lambda = 0,543, F(2,6) = 2,52, p > 0,05.
Testes univariados para o efeito de apoio revelaram diferença
significante para o músculo tibial anterior, F(1,7) = 27,56,
p < 0,05, mas não indicaram diferença significante para o
músculo fibular longo, F(1,7) = 0,304, p > 0,05. Para o efeito
de direção revelaram diferença significante para o músculo
fibular longo, F(1,7) = 5,89, p < 0,05, mas não indicaram
diferença significante para o músculo tibial anterior, F(1,7)
= 2,45, p > 0,05. Isto indica que, o músculo tibial anterior
é mais ativado na movimentação sobre a prancha em apoio
monopodal do que em apoio bipodal, em ambas as direções.
Enquanto que, o músculo fibular longo é mais ativado na
movimentação sobre a prancha na direção médio-lateral do
que na direção antero-posterior, em ambos os apoios.
Atividade eletromiográfica dos músculos
tibial anterior e fibular longo na manutenção
da postura ereta sobre a prancha de equilíbrio
Os resultados indicaram que na tarefa de manutenção
da postura ereta sobre a prancha de equilíbrio, a atividade
eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo
foram similares em apoio bipodal e em apoio monopodal, nas
direções antero-posterior e médio-lateral. A figura 2 apresenta
as médias e os desvios padrão dos registros eletromiográficos
normalizados dos músculos tibial anterior e fibular longo
na atividade de manutenção da postura ereta, nos apoios
bipodal e monopodal e nas direções ântero-posterior e médio-lateral.
Figura 2 - Médias e desvios padrão dos registros eletromiográficos
(RMS) normalizados dos músculos tibial anterior e fibular longo na
atividade de manutenção da postura ereta, nos apoios bipodal e monopodal e nas direções ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML).
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196
A MANOVA não revelou efeito significante para apoio,
Wilks’Lambda = 0,892, F(2,6) = 0,362, p > 0,05, para direção, Wilks’Lambda = 0,838, F(2,6) = 0,582, p > 0,05 e para
a interação apoio e direção, Wilks’Lambda = 0,936, F(2,6)
= 0,206, p > 0,05.
múltiplos durante 6 semanas. Os autores não encontraram
diferença significante no tempo de reação muscular após o
treinamento para os músculos tibial anterior, fibular longo
e fibular curto. Segundo os autores, os resultados não foram
significantes, pois o treinamento proposto não foi específico
para os músculos testados, uma vez que, foram utilizados
diferentes tipos equipamentos, como pranchas de equilíbrio,
step e cama elástica.
Assim como na análise da atividade eletromiográfica, não
foram encontrados estudos que avaliassem o equilíbrio com
as mesmas variáveis. Porém, existem estudos similares que
utilizaram plataformas de força para verificar os efeitos do
treinamento sensório-motor com pranchas de equilíbrio no
controle postural. Tropp & Odenrick [13] realizaram estudo
com 10 jogadores de futebol que apresentavam instabilidade
funcional do tornozelo. Estes foram submetidos a um programa de treinamento com pranchas de equilíbrio durante 8
semanas, 5 vezes por semana, 10 minutos por dia. Ao final do
treinamento foi constatado uma melhora no controle postural,
o que confirmou a eficácia do treinamento. Em concordância,
Eils & Rosenbaum [12] também observaram melhora significante no controle postural em pacientes com instabilidade
crônica do tornozelo após um treinamento sensório-motor
com pranchas de equilíbrio durante 6 semanas.
Visto a importância desse tipo de treinamento sensoriomotor e a escassez de estudos nessa área, essa pesquisa teve
como objetivo avaliar o real efeito da ativação muscular dos
dois músculos importantes estabilizadores do tornozelo, com
a análise eletromiográfica, a fim de analisar qual músculo é
o mais ativado nos diferentes exercícios realizados com a
prancha de equilíbrio e em suas diferentes posições e apoios,
para que através disso, pudesse ser realizada uma reabilitação
ou até mesmo uma prevenção de uma entorse de tornozelo
enfatizando a musculatura mais afetada. Por exemplo, em um
entorse em inversão, o músculo que restringe o movimento
evitando que esse entorse aconteça é o fibular longo e para
fazer uma prevenção dessa entorse ou até mesmo um trabalho
cinesioterapêutico é necessário saber em qual direção e/ou em
qual apoio o músculo fibular longo é mais ativado, a fim de
que o trabalho sensório-motor seja realizado de uma maneira
mais específica e eficaz.
Discussão
O objetivo do presente estudo foi investigar a atividade
eletromiográfica dos músculos tibial anterior e fibular longo,
dois importantes estabilizadores do tornozelo, durante duas
tarefas específicas: a movimentação sobre a prancha de equilíbrio (em desvio ântero-posterior e médio-lateral), em apoio
monopodal e bipodal e; a manutenção da postura ereta sobre
a prancha, ou seja, durante a manutenção do equilíbrio.
A fisioterapia utiliza muito o treinamento sensório-motor
com pranchas de equilíbrio, mas, apesar de ser muito citado
na literatura e utilizado no tratamento fisioterapêutico da
entorse de tornozelo, são poucos os estudos que comprovam
seus efeitos, inclusive no que diz respeito a musculatura
predominantemente ativada durante esse tipo de treinamento, o que facilitaria a programação de um protocolo de
tratamento mais específico. Sendo assim, a fisioterapia teria
requisitos para prescrever o melhor protocolo de tratamento
para determinado tipo de entorse, em função da musculatura
que é mais ativada.
De modo geral, os resultados demonstraram que o músculo fibular longo apresenta uma maior ativação em exercícios
sobre a prancha de equilíbrio em desvio médio-lateral, quando
comparado com o músculo tibial anterior. Enquanto que,
o músculo tibial anterior apresenta uma maior ativação em
exercícios em apoio monopodal quando comparado ao apoio
bipodal, nas direções ântero-posterior e médio-lateral.
Não foram encontrados, na literatura, estudos com
as mesmas características e variáveis analisadas neste estudo.
No entanto, há estudos similares que utilizaram como variável dependente o tempo de reação muscular, isto porque,
de maneira geral, o treinamento com a prancha provoca
desequilíbrios o que poderia possibilitar uma diminuição
do tempo de reação muscular. Por exemplo, Sheth et al. [8],
realizaram um estudo com 10 pessoas saudáveis (sendo 5
homens e 5 mulheres), no qual estes participaram de um
programa de treinamento sensório-motor com pranchas de
equilíbrio por um período de 8 semanas, com duração de 15
minutos por dia. Ao final do treinamento, não foram encontradas diferenças significantes no tempo de reação muscular
dos músculos tibial anterior, fibular longo, tibial posterior e
flexor longo dos dedos. A justificativa dos autores para estes
resultados foi o fato do decréscimo no tempo de reação muscular dos músculos testados ter sido pequeno, e assim, não
possibilitaram que os testes estatísticos apontassem diferença
significante. Em concordância, Eils & Rosenbaum [12] realizaram estudo com 20 pacientes com instabilidade crônica do
tornozelo, onde foram realizados exercícios proprioceptivos
Conclusão
Concluindo, os resultados obtidos demonstraram que o
músculo tibial anterior apresenta maior ativação nos exercícios
com prancha de equilíbrio em apoio monopodal, nas direções
ântero-posterior e médio-lateral. Enquanto que, o músculo
fibular longo mostrou maior ativação nos exercícios de movimentação sobre a prancha na direção médio-lateral. Visto isso,
em um protocolo fisioterapêutico do tornozelo cujo entorse
tenha sido em inversão, o treinamento sensório-motor deve
ser enfatizado com exercícios na prancha na direção médiolateral, a fim de fortalecer o fibular longo de uma maneira
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mais rápida e eficaz, para evitar um entorse posterior, sendo o
fibular longo o principal músculo que restringe o movimento
em inversão.
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198
Revisão
Análise crítica dos exercícios de fortalecimento
do assoalho pélvico na gravidez
Critical analysis of pelvic floor strength exercise during pregnancy
Cristine Homsi Jorge Ferreira, D.Sc.*, Geraldo Duarte, D.Sc.**, Ana Carolina Rodarti Pitanguy, Ft.***
*Profa. Titular do Curso de Fisioterapia da Universidade de Ribeirão Preto, Coordenadora do curso de especialização “Lato Senso”
em Fisioterapia em Saúde da Mulher – Universidade de Ribeirão Preto, **Prof. Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo, *** Departamento de Enfermagem Materno-Infantil
e Saúde Pública da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo
Resumo
Abstract
Na gravidez ocorre redução da performance de vários grupamentos musculares, incluindo aqueles do assoalho pélvico. Visto
o importante papel da musculatura do assoalho pélvico sobre os
mecanismos da continência urinária, justifica-se a preocupação
com a busca de intervenções que possam realmente amenizar ou
reverter os efeitos da gravidez sobre a sua função. O treinamento dos
músculos do assoalho pélvico quando realizado na gravidez, poderia
aumentar a força desse grupo muscular e prevenir a incontinência
urinária tanto na gestação quanto no pós-parto. Além disto, espera-se que estas intervenções possam reduzir o período expulsivo do
parto e a ocorrência de trauma perineal. O objetivo deste artigo foi
analisar criticamente os resultados dos estudos que investigaram as
repercussões de programas de treinamento dos músculos do assoalho pélvico na gravidez. Sabe-se que investigações sistematizadas
sobre esse tema ainda são escassas e os resultados controversos, não
permitindo afirmar que o treinamento da musculatura do assoalho
pélvico pode proporcionar ganho de força muscular. Entretanto,
existem fortes indícios de que as taxas de incontinência urinária
poderiam ser reduzidas por meio desses programas.
During pregnancy occurs a reduction of the performance of
several muscular groups, including pelvic floor muscles. The pelvic
floor musculature has an important role in the urinary continence
mechanisms, and justifies interventions that can really prevent
or revert the effects of the pregnancy on its function. Pelvic floor
muscle training during pregnancy could increase muscle strength
and prevent urinary incontinence during pregnancy and immediate
postbirth period. Besides, it is hoped that those interventions can
reduce labor period and the occurrence of perineal trauma. The aim
of this article was to critically analyze the results of the studies that
investigated the effects of pelvic floor musculature training programs
during pregnancy. It is known that systematic investigations on
that topic are still scarce and the results are controversial, and did
not confirm that pelvic floor musculature can increase muscular
strength. However, there are strong indications that rates of urinary
incontinence could be reduced through those programs.
Key-words: pelvic floor, pregnancy, physical exercise, training,
urinary incontinence.
Palavras-chave: assoalho pélvico, gravidez, exercício físico,
treinamento, incontinência urinária.
Introdução
No decorrer da gravidez ocorrem notáveis modificações
e adaptações músculo-esqueléticas no organismo materno.
Apesar do ganho ponderal progressivo e da frouxidão ligamentar generalizada, este período da vida da mulher têm sido
associado a uma diminuição da performance de vários grupos
musculares, incluindo o assoalho pélvico (AP) [1-4].
Desde que os músculos do AP desempenham um importante papel na manutenção da continência urinária, é
perfeitamente compreensível que, em algumas mulheres,
isto resulte em alterações na função de continência. Segundo
Morkved et al. [5], a incontinência urinária de esforço (IUE)
é um sintoma comum na gravidez, com prevalência variando
entre 20% a 60% .
Endereço para correspondência: Cristine Homsi Jorge Ferreira, Rua Manoel Ache, 980/222, Jardim Santa Ângela , 14025-610 Ribeirão Preto SP, Tel:
(16) 36203529, E-mail: [email protected]
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199
Várias técnicas têm sido usadas para avaliar a função dos
músculos do assoalho pélvico, destacando-se a perineomanometria, palpação digital, cones vaginais, eletromiografia e,
mais recentemente, a ultra-sonografia [6]. Alguns estudos já
compararam e verificaram um maior volume e força muscular
do AP em mulheres continentes do que em incontinentes,
tanto em não gestantes quanto em gestantes [5,7].
Hipoteticamente, espera-se que os exercícios de fortalecimento do AP, quando realizados na gravidez, possam aumentar a força desse grupo muscular e prevenir a IUE tanto
durante a gestação quanto após o parto, além de reduzir a
duração do período expulsivo do parto e a ocorrência de trauma perineal. O objetivo deste artigo foi avaliar criticamente
os resultados decorrentes das investigações nesse campo,
analisando as repercussões de programas de treinamento dos
músculos do AP durante a gravidez, de dados divulgados na
literatura indexada até o momento.
dados. O questionário perguntava sobre a ocorrência de IUE
desencadeada por tosse leve, tosse forte, espirro e o gargalhar.
Os resultados indicaram redução significativa dos sintomas
de IU no grupo sob intervenção. Apesar de se ter observado
que o grupo de intervenção tinha força muscular maior, com
seis semanas e seis meses após o parto, essa diferença não foi
estatisticamente significante. Os sintomas de IUE foram
obtidos por meio de questionário específico.
Em 2002, Reilly et al. [9] realizaram estudo prospectivo,
randomizado e controlado envolvendo 268 grávidas com
o objetivo de avaliar o efeito de exercícios supervisionados
de fortalecimento do assoalho pélvico em primigestas, com
aumento da mobilidade do colo vesical (maior que 5mm),
iniciando estes testes com 20 semanas de gravidez, visando a
prevenção de IUE no pós-parto. As imagens ecográficas eram
feitas com um transdutor curvilíneo de 5MHZ, em repouso,
e com o uso de manobra de Valsalva. Para uma amostra de 20
pacientes foram realizadas medidas repetidas para cada uma
das pacientes pelo mesmo observador e por outro observador
para se obter medidas de erro intraobservador e interobservador. Para esse estudo foram excluídas pacientes com qualquer
manifestação de IU anterior à gestação ou desordens neurológicas. As gestantes foram randomicamente distribuídas em um
grupo que realizava exercícios de fortalecimento do assoalho
pélvico supervisionado por uma fisioterapeuta, durante toda a
gravidez, ou em um grupo controle. Os observadores que realizaram as avaliações da força do assoalho pélvico, mobilidade
do colo vesical e coletaram os relatos de sintomas não sabiam
a qual grupo pertencia as mulheres avaliadas. As mulheres que
faziam parte do grupo de exercícios supervisionados foram
atendidas individualmente pela fisioterapeuta, mensalmente,
a partir de vinte semanas de idade gestacional até o final da
gravidez. O protocolo de exercícios incluía três séries de oito
contrações sustentadas por seis segundos com um intervalo de
dois minutos entre as séries. A avaliação da força da musculatura do AP foi realizada com um perineômetro. Três meses
após o parto, as mulheres eram questionadas se desenvolveram
IUE, a qual era classificada como leve, moderada e severa
(ocorrência de uma vez por semana, duas ou mais vezes por
semana ou diariamente). As mulheres que não apresentavam
perda urinária nas últimas quatro semanas foram classificadas
como continentes. Os resultados mostraram que o grupo que
realizou exercício supervisionado de fortalecimento do assoalho pélvico apresentou menor taxa de IUE (19,2%), quando
comparado ao grupo controle (32,7%). Não houve mudança
relacionada à mobilidade do colo vesical, ou diferença entre
os grupos quanto à força do assoalho pélvico. Entretanto,
os autores verificaram que as mulheres que tiveram IUE no
pós-parto, apresentavam menores escores de força muscular
indicado pelo perineômetro do que aquelas que continuaram
continentes.
Em 2003, Morkved et al. [10] avaliaram se exercícios
específicos para o assoalho pélvico realizado durante a
gravidez prevenia IUE. Nesse estudo foram incluídas 301
Material e métodos
Em 1998, Sampselle et al. [8] testaram os efeitos de exercícios para o AP sobre as manifestações clínicas de IUE no
pós-parto e a força muscular durante a gravidez e o pós-parto.
Fizeram parte da amostra 46 primigestas com 20 semanas de
idade gestacional, maiores de 18 anos, sem história de doença
geniturinária. Estas mulheres foram randomicamente distribuídas em dois grupos e acompanhadas durante um ano após
o parto. Os dados foram coletados com vinte e trinta e cinco
semanas de idade gestacional e com seis semanas, seis e doze
meses após o parto. O grupo de intervenção recebeu orientações sobre exercícios do assoalho pélvico e o grupo controle a
assistência pré-natal rotineira, sem orientação de exercícios. Os
dados relacionados à força muscular e aos sintomas de IUE
foram coletados por um pesquisador que não sabia a qual
grupo as pacientes pertenciam. A prescrição dos exercícios
foi baseada em uma avaliação da capacidade individual de
cada mulher, ensinando-lhe a técnica correta de contração da
musculatura do AP. O número de contrações recomendadas
foi trinta por dia com intensidade máxima ou sub-máxima.
A força da musculatura do assoalho pélvico foi obtida quantificando-se a força máxima de contração voluntária com o
uso de um tipo especial de espéculo desenvolvido para este
estudo (adaptação de um espéculo ginecológico comum e posicionado de maneira similar). Terminais para registro da força
de contração da musculatura pélvica (expressa em Newtons)
foram adaptados na porção superior e inferior do especulo.
Após a colocação do espéculo, suas lâminas ficavam separadas
cerca de 2cm, permitindo medir a contração muscular. Os
testes com este instrumento mostraram reprodutibilidade de
13% de minuto a minuto e de 27% de semana a semana. O
maior nível de contração gerado durante o máximo esforço
isométrico foi definido como força de contração voluntária
máxima. Duas contrações voluntárias máximas eram coletadas nas avaliações, sendo utilizada a melhor para análise dos
4/7/2007 18:09:43
200
gestantes nulíparas que foram randomicamente distribuídas
em um grupo de exercício (n = 148) ou grupo controle (n =
153). As gestantes dos dois grupos foram instruídas quanto
à anatomia do assoalho pélvico e como contraí-lo antes da
aleatorização. O grupo experimental realizou um programa
intensivo de treinamento dos músculos do assoalho pélvico
supervisionados por fisioterapeutas durante doze semanas,
enquanto o grupo controle recebeu apenas as informações
citadas, ma sem receber o treinamento intensivo do grupo
experimental. Durante a coleta de dados, o pesquisador
principal não esteve envolvido com o treinamento das mulheres e não sabia em qual grupo elas foram arroladas. Foram
avaliados os sintomas auto-relatados de IU e a força muscular
do assoalho pélvico mensurada. A avaliação da capacidade
de contrair corretamente a musculatura foi feita através de
palpação vaginal e pela visibilização do movimento do períneo durante a contração. O grupo de intervenção seguiu
um programa de exercícios que incluía o AP e exercícios
gerais. As sessões de exercício eram realizadas uma vez por
semana, por sessenta minutos, durante doze semanas (entre
20 e 36 semanas), assistidas por um fisioterapeuta que a incentivava a realizar a máxima contração do AP e a manter a
contração por 6-8 segundos. No final de cada contração, era
solicitado que ela realizasse três a quatro contrações rápidas.
O período de intervalo era de cerca de seis segundos. Além
disso, as mulheres foram orientadas a realizarem 8 a 12
contrações do AP, duas vezes por dia, em casa. A aderência
ao programa foi avaliada com base em diários das gestantes
e os registros dos fisioterapeutas. Os resultados mostraram
que houve diferença significante entre os grupos quanto ao
relato de IUE. Com 36 semanas, 32% do grupo de exercício
relatou IUE versus 48% do grupo controle. Com 3 meses
após o parto, 20% do grupo de exercícios e 32% do grupo
controle. O programa de exercício preveniu IUE em uma
a cada seis mulheres, durante a gravidez, e em uma a cada
oito após o parto. Em relação à força muscular do AP, os
autores verificaram também uma diferença significativa
com 36 semanas de IG e com 3 meses após o parto, tendo
obtido maiores escores de pressão vaginal entre as mulheres
do grupo que se exercitou.
Na amostra estudada por Morkeved et al. [10], Salvensen
& Morkeved [11] estudaram também os efeitos do treinamento da musculatura do AP sobre o parto. Para isso foi realizado
um estudo retrospectivo com revisão dos prontuários das
pacientes, coletando as seguintes informações: tipo de parto,
uso de analgesia peridural ou ocitocina, ocorrência de episiotomia, laceração perineal e resultados neonatais. O revisor não
esteve envolvido com o treinamento das mulheres do grupo de
exercícios e não tinha conhecimento da alocação das mulheres
nos grupos estudados bem como a equipe que prestou assistência ao parto. A duração do primeiro e do segundo estágios
do trabalho de parto foi obtida através dos partogramas. O
segundo estágio do trabalho de parto foi considerado como
“a hora de puxos ativos”. Foi definido como segundo estágio
do trabalho de parto prolongado como período de puxos
espontâneos maior que 60 minutos. As mulheres do grupo
de exercícios de treinamento do AP apresentaram menores
taxas de segundo estágio de trabalho de parto prolongado.
Utilizando o modelo de análise de sobrevida (Kaplan-Meier),
verificou-se que no grupo de treinamento que essa taxa foi
de 24% contra 38% para o grupo controle. A duração do
segundo estágio do trabalho de parto não foi estatisticamente
significante entre os grupos. Houve ligeiramente mais casos
de nascimentos pré-termo e com mais baixo peso no grupo
que se exercitou do que no grupo controle. A taxa de cesárea
por segundo estágio do trabalho de parto prolongado e os
índices de Apgar não diferiram entre os grupos. O grupo que
se exercitou teve significativamente menor taxa de episiotomia
(51% versus 64%).
Alguns estudos sugerem que tanto o exercício aeróbico
quanto atividades físicas recreativas e atividades extenuantes
e repetitivas podem aumentar as taxas de parto pré-termo e de
baixo peso fetal ao nascimento [12-14]. No estudo realizado
por Clapp [15], o peso fetal foi substancialmente menor em
mulheres que exercitaram acima de 50% da intensidade dos
níveis pré-gestacionais. Outros estudos não confirmaram esses
achados e, em um deles, a média de peso ao nascimento foi
maior para o grupo de mulheres que se exercitaram na gestação
[16-20]. Parece que o peso ao nascimento não é afetado pelo
exercício em mulheres que têm um aporte energético adequado e que o parto pré-termo apresenta risco aumentado de ser
desencadeado apenas em mulheres que já possuam este risco
previamente [19,21]. Os dados disponíveis não permitem que
se corra o risco de incluir mulheres com maior risco de parto
pré-termo ou restrição de crescimento fetal em programas de
exercício aeróbico. Em relação aos programas de treinamento
que envolvam grupos musculares específicos como o assoalho
pélvico, há necessidade de amplas investigações sobre a influência que os mesmos possam exercer sobre as taxas de parto
pré-termo e peso o nascer.
Conclusão
Com esses resultados não é possível afirmar que o treinamento da musculatura do AP pode proporcionar ganho de
força muscular, entretanto, existem fortes indícios de que as
taxas de IUE podem ser reduzidas utilizando estes programas. As investigações sobre esse tema ainda são escassas e os
resultados controversos. Há necessidade de mais pesquisas
que venham elucidar não só a efetividade do treinamento dos
músculos do AP na prevenção da IUE durante a gravidez, a
redução do período expulsivo do trabalho de parto e a prevenção de laceração perineal, como também os mecanismos
pelos quais ocorreriam esses possíveis benefícios. Nenhum
dos estudos até agora divulgados se aprofundou nas respostas fisiológicas maternas e fetais acarretadas pelos exercícios
de fortalecimento do AP na gestação, demandando urgente
avaliação neste sentido.
4/7/2007 18:09:43
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202
Revisão
Os instrumentos de avaliação do estado
funcional do ombro
Evaluation instruments of functional status of shoulder
Rodrigo da Silva Assis Coelho
Instituto de Educação Continuada da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Resumo
Abstract
A avaliação do estado funcional do ombro se tornou imprescindível, na tentativa de se compreender e documentar o impacto
da dor e dos sintomas das diversas patologias do ombro sobre a
funcionalidade. Este estudo tem por objetivo fazer uma revisão
sistematizada do conteúdo e da qualidade psicométrica dos instrumentos de avaliação do estado funcional do ombro. Foi realizada
uma revisão sistemática sobre o assunto em 5 bases de dados eletrônicas. Foram analisados 19 instrumentos e o respectivo conteúdo.
A qualidade psicométrica dos instrumentos foi avaliada através de
uma lista de checagem aplicada sobre os instrumentos originais.
Os instrumentos Disability of the Arm, Shoulder, and Hand scale
(DASH), Simple Shoulder Test (SST) e Shoulder Pain and Disability
Index (SPADI) são os mais estudados, utilizados e que apresentam as
melhores propriedades psicométricas. Nenhum destes instrumentos
foi adaptado para ser utilizado no Brasil.
The evaluation of the functional state of the shoulder is essential,
to understand and register the impact of the pain and the symptoms
of various pathologies on shoulder function. The aim of this study
to do a systematic review of content and psychometric quality of the
instruments of evaluation of the functional activity of the shoulder.
A systematic revision using 5 electronic databases was carried out.
19 instruments and its content were analyzed. The psychometric
quality of the instruments was evaluated through a checklist applied
on the original instrument. The instruments Disability of the Arm,
Shoulder, and Hand scale (DASH), Simple Shoulder Test (SST)
and Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) are more studied,
used and present the best psychometric properties. None of these
instruments was adapted to be used in Brazil.
Key-words: shoulder, evaluation, functional, disability.
Palavras-chave: ombro, avaliação, funcional, desabilidade.
Introdução
Com o objetivo de se compreender e documentar o impacto da dor e dos sintomas decorrentes do acometimento do
ombro na funcionalidade dos pacientes, a avaliação do estado
funcional se tornou uma tarefa crucial [1]. Os instrumentos de
avaliação do estado funcional podem ser genéricos (mensuram
a saúde geral) ou específicos (relacionados à patologia ou a
determinada estrutura corporal); discriminativos (determinam
se a condição está melhor ou pior) ou evolutivos (aferem
quanto o resultado alterou) [2]. Tais recursos têm possibilitado
pesquisas em diversas áreas de interesse de fisioterapeutas e
de outros profissionais que tenham como foco de interesse
a funcionalidade humana. Nas esferas científica e clínica, o
uso de medidas subjetivas para se avaliar o nível funcional
durante a execução de AVP´s assegura que os processos de
avaliação e de tratamento sejam direcionados para as necessidades do paciente, e não simplesmente para a resolução da
doença [3].
A funcionalidade do ombro tem sido convencionalmente
avaliada através de medidas objetivas, como a amplitude de
Recebido em 1 de abril de 2006; aceito em 12 de março de 2007.
Endereço para correspondência: Rua Curimatã, nº. 481, Bairro São Gabriel, 31980-670 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3493-2194, E-mail:
[email protected]
4/7/2007 18:09:44
203
movimento (ADM) e a força muscular (FM). Embora as
desordens do ombro sejam freqüentemente associadas com
déficits de ADM e de FM, estas medidas não tem significado
clínico direto para os pacientes, que se importam primordialmente com a ausência de dor e a capacidade de realizar as suas
atividades de vida prática (AVP) [4]. Atualmente, a eficácia das
modalidades terapêuticas está sendo freqüentemente avaliada
através de resultados que são mais relevantes para os pacientes,
ao invés de se utilizarem medidas objetivas [4].
O método habitual de se realizar uma avaliação estruturada
do estado funcional consiste na utilização de questionários,
quer auto-aplicados ou concebidos para entrevistas face a face,
sistematizados por meio de uma série de escalas que mensuram
os principais componentes da função. Estes escalas têm sido
denominadas de “instrumentos de avaliação funcional” [5].
Uma mudança primordial no compreendimento e na
interpretação da funcionalidade e da desabilidade ocorreu
quando se passou a utilizar a Classificação Internacional de
Funcionalidade, Desabilidade e Saúde (CIF), proposta pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) [6]. A CIF é baseada
em um compreendimento bio-psico-social do processo saúdedoença e reflete a distinção entre três perspectivas da saúde:
corporal, pessoal e social. Os conceitos funcionalidade e desabilidade servem para englobar aspectos positivos e negativos
da saúde. Utilizando o modelo CIF, as manifestações de uma
doença podem resultar em três níveis de disfunção – estrutura
e função do corpo, atividade e participação.
Nos últimos 20 anos, inúmeros instrumentos de avaliação
do estado funcional do ombro foram desenvolvidos [7-31]. A
escolha de determinado instrumento para ser utilizado deve
levar em conta o grupo em estudo, o objetivo do instrumento
utilizado e suas propriedades psicométricas. Ainda é escasso o
número de estudos que comparam o conteúdo e a qualidade
psicométrica dos instrumentos de avaliação do estado funcional do ombro. Como conseqüência, existe uma evidência
escassa para a seleção adequada do instrumento de aferição
do estado funcional. O objetivo deste trabalho é o de se fazer
uma revisão sistematizada do conteúdo e da qualidade psicométrica dos instrumentos de avaliação do estado funcional
do ombro publicados na literatura, a fim de se fornecer aos
clínicos e aos pesquisadores as habilidades para escolherem
adequadamente a ferramenta mais apropriada para atender
os seus objetivos.
self-assessment, outcome measure, outcome assessment. Na base
LILACS, os equivalentes dos termos em português foram
utilizados. Os nomes dos instrumentos identificados foram
utilizados como termos para pesquisas nestas mesmas bases
de dados, como palavras-chave ou palavras-título.
Os instrumentos foram incluídos nesta revisão mediante
os seguintes critérios: 1) fossem auto-aplicáveis; 2) específicos
para a condição (problemas específicos do ombro ou uma
combinação de patologias do ombro e dos membros superiores); 3) incluíssem itens de desabilidade ou funcionalidade;
4) necessariamente terem sido publicados ou utilizados em
pesquisas publicadas em revistas indexadas até Dezembro de
2004; e 4) terem sido validados em outros estudos que não o
de apresentação do instrumento. Foram analisados os estudos
realizados nas línguas inglesa e portuguesa. Os estudos foram
elegíveis para esta revisão caso o foco do estudo fosse o desenvolvimento e/ou a avaliação das propriedades psicométricas de
um instrumento de avaliação do estado funcional do ombro.
Apenas os estudos obtidos em sua forma completa foram
analisados. Foram excluídos os estudos que apresentavam
instrumentos para avaliação do estado funcional do ombro em
que a queixa primária não era uma desordem do ombro.
Após a seleção dos instrumentos, iniciou-se uma avaliação
da qualidade metodológica e das propriedades psicométricas.
Esta parte do estudo envolveu a avaliação sistemática dos
estudos de validação, confiabilidade e adaptação transcultural
dos instrumentos selecionados. Ao se analisar a qualidade
metodológica dos instrumentos, foi observada a descrição,
a população alvo, o domínio dos itens do instrumento e
sua classificação (dor; sintomas; desabilidade; funções física,
emocional e social), número de escalas, número de itens constituintes, opções de resposta, faixa de resultados mínimos e
máximos, o tempo necessário para completar o instrumento,
e o(s) grupo(s) utilizado(s) no(s) estudo(s) de validação do(s)
instrumento(s) analisado (s). Os dados descritivos de cada
instrumento foram extraídos dos mesmos.
Para se avaliar e comparar as propriedades psicométricas
dos instrumentos, foi utilizada uma lista de checagem a partir
do estudo de publicação do mesmo. Essa lista de checagem foi
parcialmente baseada nos critérios desenvolvidos por autores
que tinham como objetivo a confecção de listas de checagem
para a avaliação da qualidade metodológica de ensaios clínicos
sobre o estado funcional [32,33,34]. Dois revisores independentes pontuaram a qualidade metodológica de cada estudo,
de acordo com a lista de checagem. Caso um instrumento
apresente mais de uma escala, apenas a subescala que contêm
os itens referentes à desabilidade e função foi revisada. As
possíveis discordâncias entre os revisores foram discutidas e
resolvidas em um encontro consensual. Esta lista de checagem
contém os seguintes itens: validade de conteúdo, consistência
interna, validade de constructo, efeitos piso e ceifante, confiabilidade, concordância, responsividade, interpretabilidade,
diferença clínica mínima importante (MCID), erro padrão
médio (SEM) e análise fatorial.
Metodologia
Inicialmente, os instrumentos foram selecionados das
bases de dados computadorizadas Medline (1966-Dezembro 2004), Lilacs (1990-Dezembro 2004), Cinahl (1988Dezembro 2004), Psychinfo (1990 - Dezembro 2004) e
Sportsdiscus (1990 - Dezembro 2004). Nas bases Medline,
Cinahl, Psychinfo e Sportdiscus as seguintes palavras-chave
foram utilizadas: shoulder, function, questionnaire, instruments,
scale, functional status, upper-extremity, disability, self-report,
4/7/2007 18:09:44
204
Resultados
Onze estudos forneceram informação insuficiente sobre os
aspectos metodológicos do estudo. Foram encontrados efeitos
piso e ceifante em 3 instrumentos: SDQ-UK, UEFL e SDQNL. O SDQ-UK apresentou efeito ceifante em uma amostra
comunitária de pessoas com dor no ombro [12].
O UEFL apresentou efeito piso em mulheres idosas de
uma comunidade [19], enquanto o SDQ-NL mostrou efeito
ceifante para pacientes com queixa primária de acometimento do ombro [20]. Além disso, informações sobre itens não
respondidos e perda de follow-up foram ausentes. De maneira
geral, o DASH recebeu a maior pontuação para as suas propriedades psicométricas.
O valor Cronbach-α variou de 0,71 a 0,99. Os instrumentos SIQ, RC-QOL, OSQ e a escala de desabilidade do SPADI
apresentaram um Cronbach-α superior a 0,90. Informações
sobre a confiabilidade teste-reteste foram encontradas em
16 instrumentos. O coeficiente de Pearson foi utilizado para
calcular a confiabilidade teste-reteste do SIQ e do SRQ, enquanto o ICC foi utilizado nos outros questionários. Em todos
os instrumentos, exceto para o SPADI, os coeficientes foram
superiores a 0,70. A confiabilidade teste-reteste do SPADI foi
investigada em 4 estudos e o ICC para a o domínio desabilidade variou de 0,87 a 0,84. Para se testar a confiabilidade
teste-reteste, foram utilizados os métodos SEM, coeficiente
de confiabilidade [43] e a porcentagem de concordância para
medidas repetidas.
Apenas 6 instrumentos (ASES, SPADI, SST, UESS,
WORC e U-Penn) foram estudados através de análise fatorial. O SPADI foi concebido para medir os constructos dor
e desabilidade, mas investigações têm demonstrado que este
instrumento possui carga em apenas 1 fator [44]. O WORC
foi desenvolvido para medir 5 constructos, mas a análise
fatorial realizada em uma investigação de suas propriedades
psicométricas encontrou a presença de apenas 3 fatores [45].
Já o SST foi desenvolvido para medir um único constructo,
mas um estudo utilizando análise fatorial mostrou a presença
de 2 fatores [44].
O SSRS apresentou correlação moderada com outros instrumentos de desabilidade (0,47-0,50). As correlações entre o
SST, SSI, ASES, DASH e SPADI foram altas (> 0,75).
A responsividade de 17 instrumentos foi avaliada. Apenas 13 estudos sobre a responsividade formularam alguma
hipótese. A maioria dos estudos comparou os resultados
antes e após o tratamento, apresentando apenas à média
da mudança nos resultados. Não foram encontrados dados
sobre a responsividade dos instrumentos UEFL e WOOS. O
número de pacientes utilizados para se medir a responsividade
foi pequeno (< 43) em 10 dos 23 estudos.
A interpretabilidade dos resultados foi estudada em 11
trabalhos, e em 6 instrumentos (ASES, DASH, SRQ, SPADI,
SDQ-NL e U-Penn) o MCID foi utilizado.
Foram encontradas informações sobre os resultados de diferentes grupos de desabilidade do ombro ao se utilizar o SST
[46]. Os valores de média e de desvio padrão dos resultados,
Inicialmente foram selecionados 26 instrumentos nas
bases de dados. Utilizando os critérios de inclusão descritos na
seção Metodologia, chegou-se ao número de 19 instrumentos
de avaliação do estado funcional do ombro apresentados na
Tabela I. Todos os instrumentos foram originalmente publicados no idioma Inglês.
The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont, Illinois: The American Academy of Orthopaedic
Surgeons.
Foram encontrados 586 estudos relacionados, sendo que
118 são de confiabilidade e/ou validade. Os instrumentos
DASH, SPADI e SST foram os mais utilizados, correspondendo a aproximadamente 47% dos artigos captados (n = 275).
O DASH é o questionário mais estudado em pesquisas que
tinham como objetivo a verificação da confiabilidade e/ou da
validade. Os instrumentos DASH, UEFS e UEFL foram desenvolvidos como questionários para os Membros Superiores,
mas podem ser utilizados para se avaliar qualquer articulação
ou condição da extremidade superior, e todos estes instrumentos são utilizados em pacientes com desordens ombro.
Dois instrumentos foram desenvolvidos para lesões do
manguito rotador (RC-QOL, WORCT), 1 para osteoartrite
(WOOS) e 2 foram projetados para pacientes que apresentam
instabilidade do ombro (SIQ, WOSI). Os demais instrumentos foram desenvolvidos para desordens em geral do ombro.
Além da sub-escala funcional, o questionário UCLA possui
as sub-escalas FM, ADM ativa, dor e satisfação com o ombro.
Somente a sub-escala funcional foi revisada. O ASES possui
uma parte auto-aplicável e uma parte referente a desempenho.
Apenas a parte auto-aplicável foi revisada.
A descrição dos instrumentos é apresentada na Tabela II.
Uma grande parte dos instrumentos (n = 10) utiliza a escala
análoga visual (EAV) para realizar as medidas a que se propõe.
Os instrumentos SRQ, WORC e WOSI utilizam as maiores
quantidades de escalas para realizarem as suas medidas. O
UCLA possui a menor quantidade de itens (n = 3), enquanto
o RC-QOL possui a maior quantidade (n = 34). Sete instrumentos apresentam tempo de aplicação inferior a 5 minutos.
Nenhum dos instrumentos selecionados foi adaptado para
ser utilizado no Brasil. A maior parte dos instrumentos é
desenvolvida por uma equipe que geralmente é composta de
especialistas, pacientes e investigadores.
A Tabela III apresenta a avaliação da qualidade metodológica dos instrumentos de avaliação do estado funcional do ombro,
analisados a partir da utilização de uma lista de checagem que
foi aplicada sobre o estudo de publicação do instrumento. Os
itens desta lista foram pontuados em bom, dúbio, pobre e
ausente. Apenas uma parte dos estudos informou de maneira
clara e completa a metodologia utilizada e a população do
estudo. Doze instrumentos não informaram adequadamente
as características do grupo estudado. Em sete instrumentos, as
informações sobre a análise dos dados não foram publicadas.
4/7/2007 18:09:44
205
Tabela I - Descrição dos instrumentos.
Instrumento
Autor
American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized
Shoulder Assessment Form
(ASES) [7]
Disabilities of the Arm,
Shoulder, and Hand Scale
(DASH) [8]
Rotator Cuff Quality of Life
Measure (RC-QOL) [9]
Oxford Shoulder Questionnaire (OSQ) [10]
Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-NL) [11]
Shoulder Disability Questionnaire (SDQ-UK) [12]
Shoulder Instability Questionnaire (SIQ) [13]
Shoulder Pain and Disability
Index (SPADI) [14]
Shoulder Rating Questionnaire (SRQ) [15]
Shoulder Severity Index (SSI)
[16]
Subjective Shoulder Rating
Scale (SSRS) [17]
Simple Shoulder Test (SST)
[18]
Upper Extremity Functional
Limitation Scale (UEFL) [19]
Richards RR et al J Shoulder Elbow 1994
Surg
Hudak PL et al
Upper Extremity Function
Scale (UEFS) [20]
Western Ontario Osteoarthritis of the Shoulder index
(WOOS) [21]
Western Ontario Rotator Cuff
Index (WORC) [22]
Western Ontario Shoulder
Instability Index (WOSI) [23]
University of Pennsylvania
Shoulder Scale (U-Penn) [24]
University of California
Shoulder Scale (UCLA) [25]
Total
Periódico
Inglês
Validade/
Confiabilidade
9
Utilização
Internacional
25
Adaptação para
o Brasil
0
Total de
Estudos
n N%
34 5.80
1996
Inglês
30
106
0
136 23.21
2000
Inglês
5
4
0
9
1996
Inglês
6
8
0
14 2.39
1996
Inglês
3
19
0
22 3.75
1994
Inglês
3
26
0
29 4.95
Inglês
3
17
0
20 3.42
Roach KE et al
J Bone Joint Surg 1999
Br
Arthritis Care Res 1991
Inglês
17
51
0
68 11.60
L’Insalata JC
et al
Patte D
Am
*
1987
Inglês
5
31
0
36 6.14
Inglês
2
30
0
32 5.47
Kohn D et al
Arch Orthop
Trauma Surg
**
1997
Inglês
3
13
0
16 2.73
1993
Inglês
12
59
0
71 12.13
2001
Inglês
1
4
0
5
1997
Inglês
4
15
0
19 3.25
2001
Inglês
3
4
0
7
1.19
Kirkley A et al.
Clin J Sport Med 2003
Inglês
2
6
0
8
1.36
Kirkley A et al
Am J Sports Med 1998
Inglês
3
4
0
7
1.19
Cook KF et al
Arch Phys Med
2001
Rehabil
Am
-
Inglês
3
5
0
8
1.36
Inglês
4
41
0
45 7.68
-
118
468
0
586 100%
Am J Ind Med
Hollinshead RM J Shoulder Elbow
et al
Surg
Dawson J et al J Bone Joint Surg
Br
van der Heijden J Clin Epidemiol
GJ et al
Croft P et al
Ann Rheum Dis
Dawson J et al
Lippitt SB et al
Simonsick EM
et al
Pransky G et al
Lo IK et al
Ellman H et al
-
J Gerontol B
Psychol Sci Soc
Sci
J Occup Environ
Med
Osteoarthritis
Cartilage
Ano
Língua
Original
1.53
0.85
* Abstracts of the First Open Congress of the European Society of Surgery of the Shoulder and the Elbow.
** A practical tool for evaluation of function: the simple shoulder test. In: Matsen FA III, Fu FH, Hawkins RJ, organizadores.
4/7/2007 18:09:44
206
Tabela II - Características dos instrumentos.
Instrumento População-alvo
ASES
DASH
RC-QOL
Domínios
Problemas no ombro
Escalas Itens Opções Faixa de
de resresultados
posta
2
16 EAV; 2; 4 0-100
Dor, sintomas e
função física
Desordens na extremi- Dor e funções
1
dade superior
física, emocional e
social
Tempo para População
administra- estudada *
ção (min)
3-5
Centro médico [31,35]
30
5
0-100
<5
Centro médico [35], clínica
de medicina do esporte
[23] e clínica de extremidades superiores [36]
Centro de medicina esportiva [8]
1
34
EAV
0-100
?
1
1
12
16
5
3
12-60
0-100
?
5-10
Clínica ortopédica [10,37]
Centro de reabilitação [11],
clínica geral [38]
1
22
2
0-22
?
1
12
5
12-60
?
Comunidade e clínica geral
[12]
Clínica ortopédica [13]
2
13
EAV; 11
0-100
3-10
Dor e funções
6
física e social
Dor e função física ?
21
EAV; 5
17-100
5-10
31
EAV; 3; 5 1-100
7
SPADI
Patologias do mangui- Dor e funções
to rotador
social
Cirurgia no ombro
Dor e função física
Desordens no ombro, Dor e funções físiacometimento do
ca e emocional
tecido mole
Sintomas no ombro
Funções física,
emocional e social
Instabilidade do
Dor e funções físiombro
ca e emocional
Dor no ombro
Dor e função física
SRQ
Desordens no ombro
SSI
Dor no ombro
SSRS
Problemas no ombro
Sintomas dolorosos 1
e função física
5
3; 4; 5
0-100
<5
SST
Ombro
Função física
1
12
2
?
<3
UEFL
Extremidade superior
Função
1
3
5
?
?
UEFS
Extremidade superior Função física
(ocupacional)
Osteoartrite do ombro Dor e funções
social
Acometimento do
Dor e funções
manguito rotador
social
Instabilidade do
Dor e funções
ombro
social
Extremidade superior Dor, função física e
satisfação
Desordens no ombro Dor, função física e
atividades
1
8
11
8-80
<5
4
19
EAV
0-1900
10
5
21
EAV
0-2100
5-10
Clínica de medicina esportiva [22]
5
21
EAV
0-2100
?
2
20
EAV, 4
0-60
5-10
Clínica ortopédica [26]
2
3
EAV; 2
0-25
<5
Clínica da extremidade
superior [25]
OSQ
SDQ-NL
SDQ-UK
SIQ
WOOS
WORC
WOSI
U-Penn
UCLA
Centro médico [35], ambulatório [14], clínica da
extremidade superior [39],
clínica de fisioterapia e
prática privada [40]
Hospital Universitário [41]
superior [42]
Clínica ortopédica [17],
clínica da extremidade
superior [43]
Clínica de ombro e cotovelo [18], centro médico
[35], clínica da extremidade
superior [43]
Mulheres idosas da comunidade [19]
superior [20]
4/7/2007 18:09:45
207
Tabela III - Sumário da avaliação da qualidade metodológica dos instrumentos de avaliação do estado funcional do ombro, analisados a
partir do estudo de publicação do instrumento.
Instrumen- Validade Consisto
de con- tência
interna
teúdo
ASES
0
DASH
+
?
RC-QOL +
?
OSQ
+
0
SDQ-NL 0
?
Validade de
constructo
Efeito piso e Confiabi- Concorceifante
lidade
dância
Responsivi- Interpreta- MCID
dade
bilidade
SEM
Análise
Fatorial
+ (c); 0 (d)
+ (c,d); 0 (c)
+
+
+
+ (d); 0 (c)
+ (c)
+
+
- (b)
SDQ-UK
SIQ
SPADI
+
+
-
?
0
0
SRQ
SSI
SSRS
SST
UEFL
UEFS
WOOS
WORC
WOSI
U-Penn
UCLA
+
?
+
+
+
+
+
+
0
?
?
0
?
+
?
?
?
?
+
0 (c,d)
+ (c), 0 (d)
?
+
+ (b); 0
(b)
?
+
+ (c); 0
(b,d)
0
0 (d)
0 (d)
0 (c,d)
?
0
0
?
0
?
?
0 (c, d)
+ (c)
?
?
?
0 (d)
+ (c)
0
+
?
+
+ (b) – (c)
+
+
+ (c); 0 (b,d) + (b, c)
?
0
0 (c, d)
0
+ (c)
0 (c)
+ (c); 0(d)
+
0
0
+
+
?
+
0
0 (d)
0 (d)
0 (d)
?
?
0
+
+
+
+
?
+
+ (c); 0
(d)
0
0 (d)
0 (d)
0 (c,d)
?
?
?
+
?
?
+
?
+ (c)
+ (d)
+ (c)
- (a)
+
?
?
?
?
?
+
+
0
+
+
?
?
?
?
+
+
+
+
?
+
?
?
?
?
?
?
+
+
?
?
+
?
?
?
?
?
+
0
?
+
+
?
+
?
?
?
?
?
0
?
?
?
?
?
?
?
?
+
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
+
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
+
?
MCID = diferença clínica mínima importante; SEM = erro padrão médio.
tanto na avaliação inicial e no follow-up, foram encontrados
em 13 instrumentos. Não foram encontrados dados sobre a
distribuição dos resultados para os questionários SDQ-UK,
WOSI, WOOS, SSI e UEFL.
Método ou resultado foi pontuado da seguinte forma: +
bom; 0 dúbio; - pobre; ? sem dados
Tipos de populações utilizadas nos estudos: (a) comunitário; (b) atendimento primário; (c) ambulatório; (d) paciente
hospitalar.
Dos instrumentos avaliados, o DASH e o SPADI são os
que possuem os resultados de confiabilidade e validade mais
consistentes. Estudos utilizando o DASH reportaram vários
aspectos psicométricos, como confiabilidade teste-reteste,
consistência interna, validade de constructo, de critério e
preditiva. Foram encontrados 30 estudos de validade e confiabilidade, conforme indicado na Tabela I.
Discussão
A mensuração do estado funcional é de suma importância
para a avaliação de pacientes com desordens do ombro. Existem
diversos instrumentos de mensuração do estado funcional do
ombro, com estruturas e objetivos diversos. Estes instrumentos
podem ser utilizados para fins científicos ou clínicos. A escolha
de determinado instrumento está condicionada ao objetivo, à
população em estudo e ao ambiente de trabalho [47].
Neste trabalho, foram identificados 19 instrumentos de
avaliação do estado funcional em pacientes portadores de
disfunção do ombro que apresentaram propriedades psicométricas descritas. De maneira geral, o DASH é o instrumento
que apresenta as melhores propriedades psicométricas. Para
a avaliação da qualidade psicométrica dos instrumentos, foi
utilizada uma lista de checagem para se verificar as propriedades psicométricas dos instrumentos.
O uso de listas de checagem permite verificar a qualidade
metodológica dos estudos e a identificação de estudos que
possam ter seus resultados comprometidos em virtude de
falhas metodológicas. Através dessa abordagem, o DASH foi
o instrumento que recebeu a maior nota ao se aplicar a lista
de checagem (8 pontos em 11 disponíveis). Pesquisas sobre
confiabilidade e validade dos instrumentos de avaliação do
estado funcional do ombro apontam que o DASH possui
excelentes propriedades psicométricas [4,47-50].
Ao se comparar as Tabelas I, II e III, observa-se que os
instrumentos com maior número de estudos de utilização
são os que possuem os melhores níveis de confiabilidade e
validade.
É importante ressaltar que instrumentos de avaliação
como questionários, escalas e testes de desempenho têm objetivos e finalidades bem definidas, e não devem substituir as
tradicionais avaliações não padronizadas, como a anamnese
e o exame físico. Estas permitem uma maior flexibilidade e a
4/7/2007 18:09:45
208
oportunidade de avaliar de maneira mais rápida e profunda
as respostas não esperadas [49]. Entretanto, o uso de medidas
e testes padronizados, como os instrumentos de avaliação do
estado funcional, permite ao profissional de saúde estabelecer uma linha de base bem delineada sobre a qual as futuras
decisões clínicas podem e devem ser tomadas. A identificação
de uma alteração do nível funcional do ombro, advinda do
uso de tais instrumentos em reavaliações periódicas, permite
discernir melhor se deve haver ou não alteração da abordagem
terapêutica, ou mesmo a alteração da terapêutica utilizada
caso ocorra uma redução do nível funcional.
A presença de efeitos piso e ceifante podem influenciar
a responsividade de um instrumento. Caso se utilize um
instrumento que apresente efeito piso ou ceifante, uma
intervenção pode passar como não sendo efetiva. Os efeitos
piso e ceifante são dependentes da população em estudo.
Um dos resultados desta revisão é que são necessários mais
estudos sobre a interpretação dos resultados dos instrumentos.
A interpretabilidade dos resultados foi estuda apenas em 11
trabalhos, e em apenas 6 instrumentos (ASES, DASH, SRQ,
SPADI, SDQ-NL e U-Penn) o MCID foi utilizado. Quando
investigadores não fornecem uma indicação clara sobre como
devem se interpretadas as mudanças em medidas de saúde,
como o estado funcional do ombro, os achados desta pesquisa
têm seu uso limitado [50].
Os instrumentos DASH, SRQ, SST, SPADI e UCLA são
freqüentemente os mais utilizados. Além de suas propriedades
psicométricas, a escolha de um instrumento depende do objetivo e de sua aplicabilidade. Os instrumentos com poucos
itens e de administração mais rápida são mais práticos para a
rotina clínica diária [50]. Para a confiabilidade teste-reteste,
um valor de ICC > 0,70 é considerado adequado para a
comparação entre grupos, e um ICC maior ou igual a 0,90 é
considerado ideal para comparações individuais [5]. A partir
desta análise, os instrumentos SPADI e SSRS não devem ser
aplicados em comparações individuais.
Esta revisão fornece a clínicos e a pesquisadores informações que facilitarão a escolha entre os diversos instrumentos de
avaliação do estado funcional do ombro existentes. Não existe o
“melhor” instrumento, e sim o mais adequado para cada situação.
Para cada situação deve ser avaliada a patologia em questão, a
população em estudo e a abordagem terapêutica empregada. Os
instrumentos ASES, DASH, SPADI, e SST são os mais estudados
e utilizados [3]. Estes instrumentos não possuem efeitos piso e
ceifante, e sua responsividade tem sido estudada.
Os resultados do presente estudo apontam para a raridade
em se adaptar formalmente os instrumentos de avaliação do
estado funcional do ombro para serem utilizados no Brasil.
Isto leva a suspeitar que possam ter sido traduzidos sem formalidade ou, se o foram, os achados não estão publicados. Isto
reforça a idéia da pouca importância dada à utilização de tais
instrumentos no Brasil, mesmo quando novos instrumentos
estão sendo desenvolvidos.
Conclusão
O instrumento DASH é o mais utilizado e estudado na
literatura. No geral, é o que possui as melhores propriedades psicométricas. Foi o que recebeu a maior nota para as
suas propriedades psicométricas e é o que possui a maior
quantidade de estudos de confiabilidade e de validade com
qualidade superior.
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4/7/2007 18:09:46
210
Relato de caso
Tratamento fisioterapêutico pós tenorrafia
do tendão calcâneo
Rehabilitation after Achilles tendon tenorrhaphy
Deise Elisabete de Souza, M.Sc.*, Melissa Sayuri Hoshino, Ft.*, Anderson Ricardo Fréz, Ft.***,
Gladson Ricardo Flor Bertolini, M.Sc.***
*Fisioterapia, Doutoranda em Biologia pela UERJ, **Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), ***Especialista em
ciências morfofisiológicas pela UNIOESTE,**** Doutorando em Ortopedia, Traumatologia e Reabilitação pela FMRP-USP
Resumo
Abstract
Este estudo está baseado na apresentação de dois casos cirurgicamente tratados de ruptura de tendão calcâneo, com posterior
tratamento fisioterapêutico, visando auxiliar no processo cicatricial
conduzindo ao reparo, reduzir fibrose no local, aumentar amplitude
de movimento (ADM), fortalecer a musculatura envolvida, restabelecer a propriocepção e proporcionar o retorno dos pacientes às
suas atividades exercidas antes da lesão. O objetivo deste trabalho
foi avaliar os efeitos do tratamento fisioterapêutico pós tenorrafia
do tendão calcâneo. Os pacientes foram submetidos ao tratamento
cirúrgico (tenorrafia), subseqüente à lesão e após o período de
imobilização realizaram tratamento fisioterapêutico com crioterapia,
laser, ultra-som, massagem transversa e cinesioterapia na Clínica de
Fisioterapia da UNIOESTE – PR, durante cinco meses, e foram
analisados os dados da goniometria e da força muscular desses
pacientes. Observou-se uma melhora na amplitude de movimento
e na força muscular de ambos pacientes: foram capazes de correr,
subir e descer escadas e rampas sem dor. Os resultados obtidos com
pacientes após reparo cirúrgico de tendão calcâneo, sugerem que o
tratamento fisioterapêutico seja capaz de promover o retorno dos
pacientes às suas atividades exercidas antes da lesão.
This study is based on two cases of surgical repair for Achilles
tendon and physical therapy treatment later, aiming to aid in the
healing process, to reduce fibrosis in the site, to increase the range
of motion, to strength the enrolled muscle, to restore the propriception and patients returning to their activities before the lesion.
The aim of this work was to evaluate the effects of physical therapy
treatment after the Achilles tendon tenorrhaphy. The patients were
submitted to surgical treatment (tenorrhaphy) after the lesion, and
after immobilization they began physical therapy treatment with
cryotherapy, laser, ultrasound, oblique massage and kinesitheraphy
in UNIOESTE’s Physical Therapy Clinic – PR, during five months,
and data of the goniometry and the muscular strength of these patients were analyzed. It was observed an improvement in the range
of motion and in the muscular strength of the patients and they were
able to run, to ascend and to descend stairs and ramp without pain.
We concluded that the results with patients after surgical repair for
Achilles tendon suggest that physical therapy treatment was able to
promote patients returning to their activities before the lesion.
Key-words: Achilles tendon, tenorrhaphy, rehabilitation,
kinesitherapy.
Palavras-chave: tendão calcâneo, tenorrafia, tratamento
fisioterapêutico, cinesioterapia.
Introdução
O tendão calcâneo é o maior, mais forte e espesso tendão
do corpo humano [1]. Possui grande capacidade de resistir
à forças tensionais [2], porém, é um dos locais mais comuns
de injúrias por “overuse” [3]; principalmente em praticantes
de atletismo são computadas como fontes lesivas: corridas em
superfícies duras, erros de treinamento, flexibilidade e força
de tornozelo diminuídas [1].
De acordo com Möller et al. [4], o complexo do tendão
calcâneo é propenso a sofrer lesão se houver uma contração
excêntrica brusca e vigorosa dos músculos gastrocnêmiossolear. Esse mecanismo é demonstrado mais facilmente,
durante as atividades de salto e de aterrissagem, nas quais
Recebido em 9 de novembro de 2005; aceito em 10 de dezembro de 2006.
Endereço para correspondência: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Clínica de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Rua
Universitária, 2069 Bairro Universitário, Caixa Postal: 711, 85819-110 Cascavel PR, E-mail: [email protected]
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211
o joelho permanece estendido enquanto o tornozelo exibe
uma dorsiflexão excêntrica. A ruptura geralmente ocorre
sem que haja um trauma direto proveniente de um objeto ou
de contato com jogador oponente. Dentre as causas, citam:
tecidos tendinosos com lesão prévia, alterações degenerativas,
sobrecarga persistente da articulação, tendinite do tendão
calcâneo, lesões traumáticas, injeções excessivas de cortisona e
o frio súbito. Na lesão, o indivíduo relata um estalido audível
e a sensação de ter sido atingido por um pontapé na perna,
em geral, constata-se fraqueza imediata da flexão plantar, dor,
tumefação e um defeito palpável.
As mudanças degenerativas são consideradas como fator
de risco mais importante para ruptura total do tendão. Esta
afirmativa está embasada em estudos histológicos, nos quais
os resultados apresentam orientação anormal das fibras colágenas, mudanças na composição do colágeno, degeneração
mucóide e mudanças hipóxicas [5]. O colágeno tipo III
tem um aumento em sua quantidade no lugar da ruptura,
quando comparado a grupos sem ruptura; este tipo de colágeno acumula-se no lugar da ruptura, provavelmente, por
microtraumas e processos cicatrizantes subseqüentes, gerando
fibras colágenas mais finas, com redução de força tensora e
finalmente a ruptura total do tendão [6].
Existe incerteza sobre o tempo mínimo necessário para
a cicatrização, recuperação das características anátomo-histológicas e ganho de resistência indispensável, para que o
tendão calcâneo possa voltar a exercer sua função de altíssima
solicitação de esforços. A grande preocupação é sobre o tempo
em que pacientes poderão retornar às atividades exercidas
anteriores à lesão sem maiores riscos [7]. O objetivo deste
estudo foi avaliar os efeitos do tratamento fisioterapêutico
em dois casos cirurgicamente tratados de ruptura de tendão
calcâneo, visando a total recuperação dos indivíduos.
durante 20 dias, com o pé em plantiflexão e mais 20 dias com
o pé em dorsiflexão (55 dias de imobilização). Cinqüenta e
sete dias após a lesão, o paciente procurou atendimento fisioterapêutico. Na avaliação física, apresentou cicatriz cirúrgica
na região do tendão calcâneo esquerdo e espessamento deste,
diminuição da massa muscular em MIE (sural), edema em
MIE (tornozelo); na palpação o paciente referiu dor em região
medial (maléolo medial), ligamento deltóide e dor em região
distal de tríceps sural do MIE.
Paciente B, 49 anos, lavrador, sofreu uma queda em um
degrau e rompeu o tendão calcâneo direito. Foi submetido a
procedimento cirúrgico um dia após a lesão, ficando imobilizado por 15 dias com tala e 38 dias com aparelho gessado,
totalizando 53 dias de imobilização após a cirurgia; 68 dias
após a lesão, o paciente procurou atendimento fisioterapêutico. O paciente já havia rompido o tendão calcâneo esquerdo
há 16 anos. Na avaliação física, apresentou cicatriz cirúrgica
na região posterior do tornozelo direito e edema muito leve;
na palpação relatou leve dor próximo ao maléolo medial e
lateral do MID.
Material e métodos
Este estudo apresenta o tratamento de dois pacientes com
ruptura total do tendão calcâneo, submetidos ao tratamento
cirúrgico (tenorrafia) e posterior tratamento fisioterapêutico
na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE – Campus Cascavel
PR, no período de novembro de 2002 a abril de 2003.
Os pacientes, após o período de imobilização médio de 54
dias, foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico e
durante a admissão destes, foi realizada avaliação contendo:
anamnese e exame físico (inspeção, palpação, goniometria,
força muscular e sensibilidade), sendo posteriormente traçados objetivos e condutas conforme o comprometimento de
cada paciente. A amostra foi composta por dois indivíduos
do sexo masculino, denominados paciente A e B.
Paciente A, 32 anos, professor, sofreu ruptura do tendão
calcâneo do MIE ao jogar futebol, tendo relatado uma sensação de “pedrada” ao colidir ao chão após um salto. Dois
dias após a lesão, foi submetido a procedimento cirúrgico,
permanecendo quinze dias com tala longa, aparelho gessado,
Tratamento do paciente A
Na 1ª sessão de fisioterapia, o paciente chegou de muletas,
não realizando apoio total do MIE; realizou-se crioterapia
10 minutos na região do tornozelo esquerdo; terapia com
laser 830 nm, 2 J/cm2 ao redor da cicatriz cirúrgica em MIE;
ultra-som (US) pulsado, 1MHz, 2:8, 0,5w/cm², tempo
médio de 6 minutos (figura 1). O US e o laser foram utilizados concomitantemente até a 20ª sessão, e a partir desta,
o tratamento foi realizado apenas com laser até a 37ª sessão.
Massagem pericicatricial a partir da 2ª sessão até a 7ª sessão
(figura 2). Cinesioterapia: exercício leve de alongamento ativo
com lençol do tendão do calcâneo e isquiotibiais, treino de
propriocepção com bola e deslizamento. A partir da 8ª sessão,
realizou descarga de peso na prancha de equilíbrio e manteve o
restante da conduta. Na 10ª sessão realizou propriocepção na
cama elástica. A partir da 13ª sessão passou a fazer treino de
equilíbrio no colchonete, com apoio unipodal, proprioceção
na prancha de Freeman e balancim. A partir da 22ª sessão,
iniciou a esteira durante 5 min (3km/h). Trote em terreno
irregular a partir da 24ª sessão, durante 5 min. O paciente
recebeu alta da fisioterapia na 37ª sessão.
Figura 1 - Uso do USP em região peritendínea.
4/7/2007 18:09:46
212
Figura 2 - Uso de massagem pericicatricial.
Resultados
Tratamento do paciente B
Na 1ª sessão, o tratamento consistiu de laser 2 J/cm2, 830
nm, na região cicatricial do tendão calcâneo direito; USP, 1
MHz, 2:8, 0,7 W/cm, 7 min. na região do tendão direito. O
laser e o US foram usados concomitantemente durante todas
as sessões. Massagem pericicatricial, alongamento de tendão
calcâneo ativo com lençol sentado no divã e propriocepção
com bola foram realizados a partir da 6ª sessão até a 40ª sessão. Na 14ª sessão realizou alongamento ativo em rampa para
tríceps sural (figura 3). Na 18ª sessão iniciou propriocepção na
cama elástica, atirando bola contra a parede e sobre prancha
de propriocepção. Na 25ª sessão continuou com propriocepção na cama elástica com chutes na bola com o MID (figura
4). Na 36ª sessão o paciente realizou trote leve em pequena
distância (50m). A partir da 38ª sessão, corrida por 20 min.
O paciente recebeu alta da fisioterapia na 40ª sessão.
Figura 3 - Alongamento tendão calcâneo.
Os dados referentes a goniometria, perimetria e força
muscular de cada paciente, na avaliação inicial (1ª sessão de
fisioterapia), foram comparados com os valores obtidos na
reavaliação (11ª sessão), conforme prioridades temporais do
tratamento fisioterapêutico nas dez primeiras sessões, os objetivos iniciais foram: auxiliar no processo cicatricial e ganhar
amplitude de movimento da articulação envolvida.
Na primeira sessão foi avaliada a amplitude de movimento
(ADM) do tornozelo, através da goniometria seguindo os
métodos descritos por Marques [8]. No paciente A, observou-se dorsiflexão de tornozelo D 20º e, E 5º; plantiflexão de
40º no MID e de 10º no MIE (tabela I). Os dados obtidos
foram comparados com a avaliação realizada na 11ª sessão,
na qual obteve-se na dorsiflexão 18º no MID e 11º no MIE;
na plantiflexão 40º no MID e 38º no MIE.
Tabela I - Goniometria do paciente A.
Dorsiflexão
Plantiflexão
1a Sessão
MID
MIE
20O
5O
40O
10O
11a Sessão
MID
MIE
18O
11O
40O
38O
Fonte: prontuários da Clínica de Fisioterapia UNIOESTE.
A força muscular dos pacientes foi avaliada através do teste
manual descrito por Kendall, McCreary e Provance [9]. Os
resultados obtidos pelo paciente A, na primeira sessão, foram
grau 5 para os movimentos de dorsiflexão e plantiflexão bilateral, exceto a plantiflexão do MIE. Na 11ª sessão, os resultados
também foram grau 5, incluindo a plantiflexão (tabela II).
Tabela II - Força muscular do paciente A.
Dorsiflexão
1ª Sessão
MID
MIE
5
5
Plantiflexão
5
-
11ª Sessão
MID
MIE
5
5 com
dor
5
5
Figura 4 - Treino proprioceptivo em cama elástica.
Durante a avaliação do paciente B, a mensuração da ADM
mostrou: 4º de dorsiflexão em MID, e 20º em MIE; 40º de
plantiflexão em MID e 50º em MIE (tabela III). Na 11ª sessão
foi mensurado 10º de dorsiflexão em MID e 15º em MIE; e
na plantiflexão obtido 50º em MID e 50º em MIE.
Tabela III - Goniometria do paciente B.
Dorsiflexão
Plantiflexão
1a Sessão
MID
MIE
4º
20º
40º
50º
11a Sessão
MID
MIE
10º
15º
50º
50º
O paciente B apresentou, durante a primeira avaliação, força
muscular grau 5 nos movimentos de dorsiflexão e plantiflexão
4/7/2007 18:09:47
213
bilateral, exceto a dorsiflexão do MID, no qual foi obtido grau
4. Na 11ª sessão, tanto a dorsiflexão quanto a plantiflexão,
foram obtidos grau 5, bilateralmente (tabela IV).
meses após a lesão do tendão calcâneo. No presente trabalho,
ambos pacientes foram tratados cirurgicamente e obtiveram resultados satisfatórios quanto à capacidade funcional associada ao
tratamento fisioterapêutico, que reduziu os comprometimentos
do pós-operatório, tais como: atrofia muscular, demora na recuperação da ADM do tornozelo, prejuízo da cartilagem articular
e longo prazo na recuperação da força muscular.
Tabela IV - Força muscular do paciente B.
Dorsiflexão
Plantiflexão
1ª Sessão
MID
MIE
4
5
5
5
11ª Sessão
MID
MIE
5
5
5
5
Conclusão
A partir da 11ª sessão, o tratamento fisioterapêutico visou
a obtenção de resultados funcionais dos pacientes, como a
realização de marcha normal, ADM total, aumento da força
muscular, melhora do equilíbrio e coordenação, para que os
pacientes retornassem ao nível de atividade anterior à lesão.
Portanto, os pacientes receberam alta da fisioterapia, sendo
capazes de correr sem dor, subir e descer escadas e rampas sem
prejuízo da função ou déficit proprioceptivo.
Discussão
Segundo Ying et al. [1], a incidência da ruptura do tendão
calcâneo tem aumentado nas últimas duas décadas, havendo
significativa correlação entre o espessamento progressivo do
tendão com a ruptura. Para Eitner et al. [10], a ruptura do
tendão calcâneo é uma lesão atlética clássica que se tornou
mais freqüente nos últimos anos.
Wren et al. [3] relata que a alta incidência de ruptura neste
tendão, também, está relacionada com indivíduos normalmente sedentários envolvidos em uma atividade física intermitente e árdua. Isto pode ser comprovado neste trabalho,
pois ambos indivíduos eram praticantes de esporte na forma
não competitiva, ou seja, um era trabalhador braçal, mas não
atleta, e o outro docente e mantinha apenas como atividade
recreativa a prática de futebol aos finais de semana.
Em outro estudo, Wren et al. [11] indicam que a avulsão
do tendão calcâneo depende da força óssea em relação à densidade mineral óssea, a redução dessa densidade proporciona
maior probabilidade de avulsão antes da ruptura do tendão. A
densidade mineral óssea diminui com a idade e mais avulsões
são prováveis de ocorrer em indivíduos idosos, enquanto em
indivíduos mais jovens é mais provável ocorrer ruptura do
tendão. Tendo em vista que as duas formas de lesão do tendão
do calcâneo apresentam sintomas similares, mas requerem tratamentos diferenciados, o fisioterapeuta deve estar atento quanto
ao tipo de lesão para realizar o tratamento apropriado.
Moller et al. [4] estudaram um grupo de pacientes com ruptura do tendão calcâneo submetido a tratamento cirúrgico e outro
grupo tratado não-cirurgicamente, através de aparelho gessado
durante oito semanas. Concluíram que o tratamento cirúrgico resultou na reabilitação funcional precoce em relação ao tratamento
não-cirúrgico, no entanto, a força muscular entre os grupos não
apresentou diferenças significantes na avaliação realizada seis
Após a comparação das características apresentadas entre
os casos relatados, sugere-se que o tratamento fisioterapêutico
conduzido após lesão do tendão calcâneo, tendo sido este
submetido ao procedimento cirúrgico, seja capaz de alcançar
o retorno dos pacientes às suas atividades exercidas antes da
lesão. Para tanto, foram necessárias, em média, 39 sessões de
fisioterapia, obtendo-se resultados satisfatórios desde a décima
primeira sessão, na qual foram submetidos à reavaliação e
constatou-se melhora na amplitude de movimento e na força
muscular de ambos pacientes. O tratamento fisioterapêutico
pós-tenorrafia do tendão calcâneo auxilia no processo cicatricial, restaura a ADM e proporciona uma qualidade de vida
independente e ativa ao paciente, retornando-o a atividades
de nível semelhantes às anteriores à lesão.
Referências
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of human Achilles tendons. Clin Biomech 2001; 16: 529-34.
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214
Relato de caso
A influência do treinamento da marcha com suporte
parcial de peso corporal na diplegia espástica
TThe effects of gait training with partial body weight support
in spastic diplegia
Nadiesca Taisa Filippin, Ft.* Carla Fabiane Murazo, Ft.**, Manoela Rigotti, Ft.**, Elenita Costa Beber Bonamigo, M.Sc.***
*Especialista em Análise e Planejamento de Produtos e Processos Fisioterapêuticos (UFSM – RS) e Mestranda do Programa de
Pós-graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, **Universidade de Cruz Alta, UNICRUZ, Cruz Alta-RS,
***Professora dos Cursos de Fisioterapias da Universidade de Cruz Alta, UNICRUZ, Cruz Alta-RS e Universidade Regional do
Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, UNIJUÍ, Ijuí –RS
Resumo
Abstract
A ênfase no treino repetitivo e contextualizado de habilidades
motoras favorece o ganho funcional e o condicionamento físico de
indivíduos com variados graus de incapacidades. O objetivo deste
estudo foi verificar os efeitos de um programa de treinamento em
esteira com o uso de suporte parcial de peso corporal sobre o equilíbrio e a mobilidade. Participou do estudo uma criança diplégica,
com nove anos de idade. As avaliações constaram de um protocolo de
equilíbrio, teste de caminhada de seis minutos, impressões plantares
e performance qualitativa da marcha. O treinamento teve duração de
três meses e consistiu em andar na esteira com e sem apoio manual
em diferentes velocidades e condução dos pés. Quanto aos resultados, houve incremento no equilíbrio, no comprimento do passo e
da passada, bem como melhora no ângulo de rotação dos pés e na
largura da base de apoio. Assim, a criança melhorou a qualidade
dos passos, o que proporcionou melhor controle do movimento e
diminuição da influência da espasticidade dos membros inferiores
durante a marcha. O estudo confirma a importância do treino em
esteira e dos benefícios do suporte parcial de peso corporal, o qual
permite a intensificação do treino e a diversificação da terapia.
It is well known that the emphasis on repetitive and contextualized training of motor skills benefits the functional gain and the
physical conditioning of individuals with varied degrees of inabilities. The purpose of this study was to investigate the effects of a
training program with partial body weight support on a treadmill
over balance and mobility. A 9 year old diplegic child volunteered to
this study. The evaluation consisted of a balance protocol, 6-minute
walking test, footprints and the SWAPS test. A three months training
was administered and consisted of treadmill walking in different
velocities with and without manual support and step guidance.
An increase in balance and step length was observed as well as improvements in the foot rotation angle and the support base width.
This there was a better overall walking performance and movement
control, thereby decreasing the spasticity influence over the lower
limbs during gait. In conclusion, the benefits of treadmill training
with partial body weight support were confirmed and this procedure
has proven to intensify the training and to diversify the therapy.
Key-words: gait, partial body weight support, diplegia, velocity.
Palavras-chave: marcha, suporte parcial de peso corporal,
diplegia, velocidade
Introdução
A paralisia cerebral pode ser definida como uma lesão nãoprogressiva, mas permanente no cérebro imaturo, que provoca
desordens músculo-esqueléticas que levam a alterações na
postura e no equilíbrio, impedindo a aquisição de reações
rápidas e eficazes e, conseqüentemente, comprometendo a
marcha e outras funções motoras. Fatores como a espasticidade dificultam os ajustes posturais dinâmicos, fazendo com
Recebido 1 de abril de 2006; aceito 15 de fevereiro de 2007.
Endereço para correspondência: Nadiesca Taisa Filippin, Departamento de Educação Física e Motricidade Humana, Universidade Federal de São
Carlos, Rod. Washington Luís, km 235, CEP 13565-905 São Carlos SP, E-mail: nadifi[email protected], Tel: (16)3351-8765/8768
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215
que a criança mantenha um padrão imaturo de marcha com
passos curtos e instáveis [1].
A insatisfação com as terapias convencionais levou ao
surgimento de novas abordagens, orientadas para tarefas
específicas, ou seja, “se queremos melhorar a marcha temos
que caminhar”. Assim, os terapeutas manipulam o ambiente
limitador para ajudar o sistema nervoso central (SNC) a
aprender a resolver déficits motores em uma variedade de
modos e nesse contexto a criança é um participante ativo
[2,3]. Estudos que elucidam os diferentes componentes do
prejuízo motor na paralisia cerebral suportam o conceito de
aperfeiçoar habilidades e força muscular pela prática da tarefa
específica. Além disso, estudos clínicos têm mostrado que o
início precoce do treinamento locomotor na esteira, com e
sem suporte de peso é viável em crianças jovens espásticas
antes que a marcha independente seja adquirida [2].
A ênfase no treino repetitivo e contextualizado de habilidades motoras favorece o ganho funcional e o condicionamento de indivíduo com variados graus de incapacidades. A
utilização do suporte parcial de peso corporal (SPPC) permite
o treino precoce da locomoção, pois é mais fácil trocar passos
sem ter que se preocupar em se manter contra a gravidade e,
conforme esta tarefa vai sendo automatizada, pode-se diminuir o suporte de peso permitindo um maior controle por
parte do paciente [2]. Neste contexto, os três componentes
da marcha: suporte de peso, equilíbrio e passo podem ser
retreinados simultaneamente sob condições dinâmicas [4].
Este trabalho utilizou uma abordagem terapêutica tarefaorientada, utilizando um treino intensivo em esteira com o
uso de colete estabilizador, proporcionando uma vivência da
marcha em um ambiente sensorial alterado, em diferentes
velocidades, com e sem apoio dos membros superiores, além
da condução dos pés. O objetivo do estudo foi analisar a
influência desta terapêutica sobre o equilíbrio, o condicionamento físico e as variáveis gerais da marcha de uma criança
diplégica.
Performance de Deambulação com Suporte – SWAPS) [2].
Todas as avaliações foram realizadas antes e depois do treinamento.
O treinamento na esteira usando SPPC (10% a 30% de
suporte dependendo da fase do ciclo da marcha), com e sem
apoio manual foi realizado durante três meses, com três sessões
semanais. A terapêutica seguiu o seguinte protocolo diário:
verificação da freqüência cardíaca de repouso, alongamento
geral e o trabalho na esteira, que seguiu seis estágios: aquecimento em uma velocidade de 1 km/h; andar sem apoio de
uma mão; sem o apoio da outra mão; sem apoio manual;
com apoio bimanual, iniciando o incremento da velocidade
até o máximo suportado pela criança e; com apoio bimanual
em uma velocidade baixa para recuperação. Posteriormente,
repetia-se o ciclo, que tinha duração média de oito minutos. A
percepção do esforço foi avaliada conforme a Escala de Borg.
O tempo total médio das sessões foi de 20 (± 2,6) minutos
sendo que foi dado ênfase à condução dos pés da criança
buscando o alinhamento e o aumento no comprimento do
passo.
Os dados foram analisados utilizando-se estatística
descritiva para comparação das variáveis no pré e pós-treinamento.
Material e métodos
Fez parte desta pesquisa uma criança, portadora de paralisia cerebral diplégica, do sexo feminino, com nove anos
de idade, 20 kg de massa corporal e 1,21 m de estatura,
possibilidade de marcha independente, necessitando de
supervisão. A mesma sofreu uma tenotomia aos 2 anos de
idade e apresenta uma postura típica de semiflexão e rotação
interna dos quadris e semiflexão e valgismo de joelhos, com
marcha típica de espásticos. Após a aprovação do projeto, os
responsáveis assinaram um termo de consentimento.
Para avaliação quantitativa da marcha foram mensuradas
variáveis gerais através de impressões plantares, incluindo
comprimento do passo, da passada, largura da base de apoio
e ângulo de rotação dos pés. Além disso, foram avaliados
equilíbrio [5], capacidade funcional (teste de caminhada de
6 minutos) e performance qualitativa da marcha (Escala de
A velocidade inicial durante as primeiras sessões foi de
apenas 1 km/h, justificada pela instabilidade da paciente e
pelo objetivo de executar a tarefa sem o uso das mãos para
ganho de mobilidade e equilíbrio. Após atingir este objetivo
a velocidade era então aumentada para 2 km/h, uma vez que
em baixa velocidade havia maior oscilação do tronco para
a troca de passos, prejudicando o padrão de marcha. Com
relação à velocidade final observou-se um crescimento constante, atingindo um pico máximo de 4,6 km/h. Acredita-se
que a variação na performance em alguns dias se deu por
fadiga relacionada a atividades antes da terapia. A Figura 1
representa as variações na velocidade.
Figura 1 - Velocidade inicial e final durante as sessões de treinamento.
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216
A velocidade do andar é um fator importante na análise
da marcha, pois alterações neste parâmetro são acompanhadas por alterações de tempo, distância, dispêndio de energia
e atividade muscular [6]. A manipulação na velocidade da
esteira foi utilizada como uma forma de modificar o padrão
e o condicionamento. As altas velocidades provocaram a
emergência de reações mais complexas e as baixas velocidades
no início de cada ciclo favoreceram um prolongamento na
atividade, diminuindo a fadiga e facilitando a realização da
tarefa. A intensidade é um fator importante para a aprendizagem e automatização de novas tarefas, pois só adquirimos
um novo padrão ao atingirmos um limite crítico [7]. O
treino da marcha com SPC pode ser mais efetivo que a fisioterapia convencional para melhorar parâmetros da marcha
e mobilidade quando está direcionado para o aumento da
velocidade [8].
As variáveis apresentadas na Tabela I fornecem as características da marcha e demonstram a influência do treinamento.
plégico. A excessiva rotação foi tratada através condução
dos pés durante a troca de passos na esteira, procedimento
que se mostrou eficiente, uma vez que houve diminuição
da rotação interna, com alinhamento do pé esquerdo. A
melhora nas variáveis gerais da marcha encontrada neste
estudo confirma a eficiência do treino em esteira já relatada
em pesquisas prévias [4,8,10].
Para estudar outros fatores que podem influenciar a
marcha foram utilizados alguns testes clínicos referentes ao
equilíbrio e a necessidade de suporte (SWAPS). A capacidade
funcional também foi analisada. Dessa forma, observa-se
que houve melhora em todos os itens avaliados após o
treinamento na esteira, com aumento de 7% nos escores
de equilíbrio e da SWAPS, que pode ser atribuído à ênfase
do treino sem apoio manual. Esses resultados podem ser
evidenciados nas impressões plantares coletadas durante a
marcha, que demonstram a diminuição da largura da base de
apoio e aumento do comprimento dos passos, e que também
se refletiu no aumento da distância percorrida no teste de
caminhada. Isto indica que houve melhora em todos os itens
avaliados, porém os valores ainda permanecem diminuídos
em relação ao esperado.
Estudos citam a falta de endurance como um fator limitante para o desempenho de crianças com paralisia cerebral.
Porém, ao mesmo tempo em que elas só irão adquirir resistência praticando, é óbvia a dificuldade para suportar terapias por
períodos mais prolongados [11]. Esta dificuldade aparece ao
se exigir mais na terapia ou ao se tentar colocar pacientes em
uma esteira elétrica [12]. Neste estudo, utilizando-se o treinamento intervalado e o SPC foi possível uma permanência
média de 20 minutos na esteira, com aumento da velocidade,
o que provocou melhora na performance nos testes clínicos
durante a marcha no solo. Já, na análise qualitativa da marcha
em esteira foi possível observar que a criança apresentou um
melhor desempenho deambulando em maiores velocidades.
Também no solo houve melhora na qualidade dos passos
após o treinamento. Isto demonstra a importância deste
treino para o controle do movimento e o favorecimento da
autonomia motora.
Tabela I – Variáveis gerais da marcha.
Variáveis
Comprimento do passo (cm)
Comprimento da passada
(cm)
Largura da base de apoio
(cm)
Ângulo de rotação - pé
direito (o)
Ângulo de rotação - pé
esquerdo (o)
*
Pré-teste
Pós-teste
28 (± 5,97)
35 (± 4,56)
45,5 (± 5,81) 62,5 (± 7,89)
15 (± 7,04)
9 (± 5,69)
30 (± 7,4)*
10 (± 6,83)*
15 (± 4,45)*
0 (± 5,04)
Ângulo de apoio dos pés em rotação interna.
Como é possível verificar, houve uma diferença das variáveis gerais da marcha no pré e pós-teste, com incremento do
comprimento do passo e da passada. Estas variações revelam
que a criança melhorou a qualidade dos passos, antes verticais
passando para horizontais curtos, provavelmente devido a
uma melhora do controle do movimento e diminuição da
influência da espasticidade nos membros inferiores durante
a marcha. Estes resultados também demonstram que houve
transferência dos ganhos da atividade na esteira para a marcha
no solo. Os valores encontrados confirmam a descrição do
diplégico, que inicia o andar mais tarde, com velocidade mais
lenta e redução no comprimento do passo e da passada [3],
diferentemente de crianças normais [9].
A largura da base de apoio em uma marcha funcional
deve ser 1/3 da largura da pelve [1], mas ela geralmente
está aumentada nos déficits de equilíbrio. Neste estudo, a
largura da base teve uma variação importante, pois houve
um decréscimo médio de 6 cm, o que demonstra a maior
estabilidade da paciente para andar depois do treinamento.
A medida do ângulo de rotação do pé aponta a rotação
interna do quadril, outra característica da marcha do di-
Conclusão
O treinamento da marcha em esteira, com SPC, em diferentes velocidades e com condução dos pés, promoveu um
ambiente sensorial alterado e, conseqüentemente, o desenvolvimento de habilidades motoras, com ganho de autonomia
por parte da criança. A melhora da qualidade da marcha é
outro ponto positivo, confirmando a importância de uma
abordagem de tarefas específicas repetitivas. Além disso, o
treinamento proporcionou um aumento do condicionamento
físico, por trabalhar a capacidade aeróbia, reduzida em portadores de paralisia cerebral. Apesar dos resultados satisfatórios,
é importante enfatizar que eles não podem ser generalizados
devido à variabilidade encontrada nessa população.
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Referências
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with cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:301-6.
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218
Relato de caso
Efeitos do treinamento aeróbico com o cicloergômetro
sobre a performance da musculatura respiratória na
paraplegia por traumatismo raquimedular
Effects of aerobic training using cycle ergometer on performance of
breathing muscles in the paraplegia by spinal cord injury
Antonio Vinicius Soares, Ft., M.Sc.*, Marcos Antônio dos Anjos, Ft., M.Sc.**, Helton Eckerman da Silva, Ft.***,
Aline M. Busatto****, Angélica A.A. Bloemer****, Mariana R. Furtado****, Michelle B. Machado****, Nilceia Marcelino****,
Sheron R. Borges****
*Professor-pesquisador do Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação - NUPEN da Associação Catarinense de Ensino - ACE e do
Bom Jesus/ IELUSC, **Professor-pesquisador do Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação - NUPEN da Associação Catarinense
de Ensino - ACE, Bom Jesus/ IELUSC e UNIVILLE, ***Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Cardio-respiratória, Professor
da ACE, ****Acadêmicas da Faculdade de Fisioterapia e Estagiárias do Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação - NUPEN da
Associação Catarinense de Ensino - ACE
Resumo
Abstract
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos do condicionamento aeróbico com cicloergômetro para os membros superiores
e inferiores sobre a performance da musculatura respiratória, aptidão física, e sua possível repercussão sobre a qualidade de vida e
independência funcional em um paraplégico (nível T1) por TRM.
Um estudo descritivo do tipo exploratório, utilizando-se da manovacuômetria digital para avaliação das pressões inspiratória (Pimáx)
e expiratória (Pemáx) máximas de pico e endurance, Perfil de Saúde
de Nottingham (PSN) e escala FIM para a qualidade de vida e independência funcional, respectivamente. Os resultados indicam que
após 6 semanas de treinamento (3x/semana) houve um incremento
da Pimáx de forma a superar o valor referencial, atingindo 109%
deste, e da Pemáx atingindo 90% do valor referencial. Na avaliação
da endurance inspiratória e expiratória houve um aumento estatisticamente significativo (endurance inspiratória p < 0,001; endurance
expiratória p < 0,02). A melhora da aptidão física foi verificada com
base na performance do teste de esforço. Não ocorreram alterações
significativas na qualidade de vida e independência funcional. Conclui-se que mesmo em paciente crônico, reabilitado e independente,
o protocolo proposto pode trazer benefício em curto prazo na força
e endurance da musculatura respiratória.
The aim of this study was to evaluate the effects of aerobic
conditioning with cycle ergometer for lower and upper limbs on
performance of breathing muscles, physical ability, and its possible
repercussion in quality of life and functional independence in a
paraplegic (level T1) by spinal cord injury. This study consists in a
detailed and exploratory research, using digital manovacuometry to
evaluate inspiratory and expiratory pression, maximum peak and
endurance, Health Profile of Notthingan (HPN) e FIM Scale to
life quality and functional independence, respectively. The results
indicate that after six weeks of training (3 times/week) there was a
increase of inspiratory pression, in a way to overcome the reference
value, reaching 109%, and expiratory pression 90%, in endurance
inspiratory and expiratory evaluation with a statistical significant rise
(inspiratory endurance p < 0,001, expiratory endurance p < 0,02).
The improvement of physical ability was verified in the effort test.
Did not occur significant alterations on quality of life and functional
independence. It was concluded that, even in chronic rehabilitated
and independent patient, the protocol used brought short time
benefits in strength and endurance of breathing muscles.
Key-words: aerobic training, cycle ergometer, breathing muscles,
paraplegia.
Palavras-chave: treinamento aeróbico, cicloergômetro, músculos
respiratórios, paraplegia.
Recebido 18 de abril de 2006; aceito 15 de janeiro de 2007.
Endereço para correspondência: Antonio Vinicius Soares, NUPEN – Núcleo de Pesquisas em Neuroreabilitação, Faculdade de Fisioterapia da
Associação Catarinense de Ensino, Joinville SC, Tel: (47) 3026-4000, E-mail: [email protected].
4/7/2007 18:09:49
Introdução
A lesão medular é uma das mais graves e devastadoras
síndromes incapacitantes que pode atingir o ser humano,
pois causa falência de muitas funções importantes como a
locomoção, sensibilidade, sexualidade, dentre outras.
Considerando-se o fato, que as maiores causas da lesão medular são as traumáticas e que a maioria da população atingida
tem menos de 40 anos, observa-se uma grave incapacidade
direcionada a uma população hígida, jovem e ativa, de uma
forma abrupta com todas as repercussões físicas e psicológicas
conseqüentes [1].
O traumatismo raquimedular geralmente reduz a capacidade do indivíduo de participar das atividades diárias
vigorosas necessárias para a manutenção de um estilo de vida
saudável aumentando a prevalência de morbidade.
A propulsão de uma cadeira de rodas não é uma atividade das mais exigentes, por isso provoca rapidamente uma
fadiga muscular localizada, em conseqüência da utilização
de uma massa muscular limitada e de um baixo rendimento
mecânico [2].
A lesão medular leva a perda completa ou parcial do controle voluntário dos músculos inervados abaixo do nível da
lesão, perda de força e resistência muscular. A perda de força
e resistência também inibe a resposta cardiorespiratória ao
exercício, uma vez que a fadiga local evita que os músculos
mantenham as cargas de trabalho prescritas.
Atualmente, as causas prevalentes de morte em pacientes
com lesão medular em longo prazo, parecem estar relacionadas
a desordens cardiovasculares e respiratórias. Os distúrbios
ventilatórios decorrentes reduzem a força e endurance da
musculatura respiratória, acarretando limitações desde as
atividades de vida diária (AVDs) até a exclusão social, devido
depressão na capacidade cardiorespiratória pela inatividade e
pelo próprio comprometimento da musculatura torácica. A
fraca resistência muscular respiratória pode reduzir a tolerância ao exercício e contribuir para a falência respiratória [3].
É possível realizar uma avaliação tanto na força quanto
na endurance da musculatura respiratória através da manovacuometria digital [4]. Esse método avalia a força do conjunto dos músculos inspiratórios (Pimáx) e/ou expiratórios
(Pemáx) [5].
Através da cicloergometria para os membros superiores
(MMSS) e inferiores (MMII) é possível realizar uma avaliação
e treinar a capacidade de trabalho dos indivíduos paraplégicos
por TRM. A estimulação de grupos musculares preservados
visa alcançar o potencial funcional do paciente incluindo os
músculos respiratórios [1].
Então, para o treinamento aeróbico, geralmente é utilizado o exercício prolongado para MMSS que tem despertado
interesse em várias populações com necessidades especiais,
incluindo indivíduos com incapacidade nos MMII [6,7].
Entretanto, para a prescrição do exercício para o portador de
deficiência, devem ser avaliadas as limitações fisiológicas, o
219
histórico e o estado clínico do paciente para que o exercício
seja prescrito com segurança. Deve-se levar em consideração,
a freqüência, duração e intensidade do treinamento.
Com o aumento da expectativa de vida dos pacientes com
lesão medular, os profissionais de reabilitação devem preocupar-se em proporcionar o máximo de independência funcional
visando melhorar a qualidade de vida destes. A promoção e a
atenção à saúde dos indivíduos portadores de lesão medular
englobam medidas preventivas, restauradoras e de reabilitação,
visando preservar, restaurar ou desenvolver funções, com a
intenção de recuperar e compensar os fatores que causam
perda ou diminuição do bem-estar destes pacientes.
Com a prática da atividade física ocorre incremento da
musculatura respiratória em força e endurance, prevenindo
complicações pulmonares, pois amplia o limite da ventilação
ao exercício físico, contribui para a inclusão social, facilitando
o acesso às atividades regulares na sociedade [8].
O objetivo desta pesquisa foi avaliar os efeitos do treinamento aeróbico com cicloergômetro para MMSS e MMII
sobre a performance da musculatura respiratória na paraplegia
por TRM.
Material e métodos
O presente estudo foi realizado no Núcleo de Pesquisa em
Neuroreabilitação – NUPEN na Faculdade de Fisioterapia da
Associação Catarinense de Ensino – ACE.
Realizou-se uma pesquisa descritiva tipo exploratória.
O sujeito da pesquisa foi um indivíduo de 38 anos, do sexo
masculino, portador de paraplegia alta, nível neurológico
T1, espasticidade extensora do joelho grau 3 bilateralmente
pela Escala de Ashworth Modificada [9], decorrente de lesão
por arma de fogo há 3 anos, foi submetido a um pré-teste,
seguido por treinamento, e posteriormente um pós-teste
para avaliar o tratamento, verificando as possíveis mudanças
na performance dos músculos respiratórios, bem como na
aptidão física e qualidade de vida.
Inicialmente no pré-teste, foi realizada uma avaliação do
paciente utilizando-se do Protocolo de Avaliação Neurológica
e Escala de Deficiência da ASIA (American Spinal Injury Association) [10], aplicação da Escala de Medida de Independência
Funcional (FIM) [10] e a verificação da qualidade de vida pelo
Perfil de Saúde de Nottingham (PSN) [11]. Posteriormente,
mensurou-se: peso corporal, freqüência cardíaca, freqüência
respiratória em repouso e da pressão arterial em repouso na
posição sentada, permitindo o cálculo da FC Máx (220 – idade – 13bpm), da FC alvo (70% da FC Máx) e da FC limite
(85% da FC Máx); teste com o Manovacuômetro Digital
(MVD 300 – Globalmed) para avaliar as pressões inspiratória
e expiratória máximas de força e endurance dos músculos
respiratórios; por fim, o teste submáximo cardiorrespiratório,
como preconizado pelo ACSM – American College Sports
Medicine [12] e adaptado ao cicloergômetro para os quatro
membros (Ciclomaster Embreex - modelo 603).
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220
Uma vez avaliado, o indivíduo foi submetido a um
protocolo de condicionamento aeróbico, com utilização
do cicloergômetro para os quatro membros, o programa de
treinamento foi constituído de três sessões semanais, com
duração aproximada de 60 minutos por um período de seis
semanas.
Cada sessão foi constituída de uma fase de aquecimento
de 15 minutos, seguida por uma fase de endurance de 30 a 40
minutos com velocidade média iniciada em 80 rpm, progredindo ao longo da sessão conforme a FC e Escala CR 10 de
Borg [13], como parâmetro para graduar velocidade e carga.
Por fim, concluía-se a sessão com uma fase de volta a calma
com duração de três minutos com velocidade decrescente e
carga zero no clicloergômetro.
Ao término da sexta semana, o indivíduo foi submetido
ao pós-teste, onde foram realizados os mesmos procedimentos
do pré-teste.
A partir dos resultados da avaliação e reavaliação, foram
feitas as análises comparativas e descritivas dos mesmos.
pressões inspiratória e expiratória sustentadas. As variáveis avaliadas obtiveram nível de significância p<0,001 para endurance
da pressão expiratória e p< 0,02 para pressão inspiratória.
As variáveis da função muscular ventilatória foram avaliadas pré e pós- treinamento, no final de 6 semanas como
ilustrado no Gráfico 1.
Gráfico 1 - Pressões inspiratória e expiratória de pico.
Após 6 semanas, na avaliação pós-treinamento, foi possível
detectar um incremento da Pimáx de forma a superar o valor
referencial, correspondente à 109%, e na Pemáx também houve alteração alcançando 90% do estimado, e mesmo que não
tenha alcançado o valor referencial, deve ser considerado um
resultado significativo, visto que a lesão decorrente do TRM
compromete a ação dos músculos expiratórios – paciente com
paraplegia alta completa nível neurológico T1.
Como não existem valores referenciais para endurance da
musculatura respiratótia através da manovacuômetria digital
descritos na literatura e/ou fabricante, para esta pesquisa adotou-se como metodologia a média do tempo em que o sujeito
conseguiu manter pressões ≥ 70 % da pressão alcançada no
exame das pressões inspiratória e expiratória de pico, conforme
ilustrado no Gráfico II, baseado nos estudos de Nickerson e
Keens [14] e Hart et al. [15], os quais descrevem como sendo,
Gráfico 2 - Pimáx e Pemáx antes e depois de treinamento de
endurance.
Liaw et al [16] observaram que após 6 semanas de treinamento específico da musculatura respiratória em pacientes
com lesão cervical completa, ocorre um aumento significativo
da Pemáx e Pimáx. Silva et al. [17] também encontraram com
o treinamento aeróbico de MMSS em indivíduos com lesão
medular torácica, um incremento na resistência à fadiga da
musculatura respiratória. Já Uijl et al. [18] encontraram um
incremento na execução do exercício aeróbico com o treinamento da musculatura respiratória de indivíduos com lesão
medular cervical incompleta, isto indica que o treinamento
dos músculos respiratórios resulta em um aumento na resistência destes músculos, juntamente com um aumento no
desempenho do exercício aeróbico, logo, um indivíduo que
não pode participar de um programa de treinamento aeróbico,
pode ao menos desenvolver o treinamento domiciliar da musculatura respiratória e aumentar sua resistência aeróbica.
Van Der Esch et al. [19] em um estudo com pacientes com
espondilite anquilosante (patologia que reduz a complacência
torácica) concluíram que as pressões inspiratória e expiratória
estão significativamente relacionadas com a aptidão física,
particularmente a pressão inspiratória está fortemente correlacionada com a capacidade física máxima.
A melhora da tolerância aos esforços (aptidão física) foi
expressa através do teste de esforço adaptado, conforme tabela I. Os relatos de fadiga do paciente entre 9 e 10 na escala
CR10 de Borg, referindo-se a fadiga muscular e respiratória
respectivamente, promoveram a interrupção do teste de
esforço pré-treinamento aos 18 minutos, completando 9
estágios, com velocidade de 90 rpm, carga 40, com FC de
122 bpm. No teste pós-treinamento, no estágio equivalente
ao que houve a interrupção do primeiro teste, com a mesma
velocidade e carga, o paciente referiu absolutamente nada de
esforço percebido, ou seja, zero; mantendo a FC em 78 bpm.
O pós-teste foi interrompido aos 28 minutos do 14º estágio,
devido a limitação do cicloergômetro, pois o indivíduo atingiu
a carga máxima do equipamento. Após este estágio o mesmo
permaneceu no cicloergômetro por um período de 40 minutos, sendo a atividade interrompida aos 68 minutos, quando
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221
o paciente referiu mal estar físico, socilitando para encerrar a
atividade. Portanto, observa-se uma importante evolução no
teste de esforço, o que indica uma melhora na aptidão física,
pois o indivíduo tolerou melhor o estágio do teste pós-treinamento, apresentando menor sensação de esforço.
dorso superior, usando um ergômetro com cadeira de rodas
[21].
Várias publicações têm demonstrado adaptações cardiorrespiratórias benéficas nos pacientes paraplégicos quando
submetidos a treinamento com cicloergômetro de MMSS,
seus efeitos estão relatados na literatura e descritos abaixo:
Dicarlo apud Nascimento [6] propôs avaliar os efeitos de
treinamento com cicloergômetro de MMSS na função cardiopulmonar e resistência funcional na propulsão de cadeira
de rodas em indivíduo com tetraplegia crônica. Este estudo
demonstrou um aumento significativo na função cardiopulmonar e resistência funcional, contribuindo também na
execução das AVDs. Os resultados indicaram que a melhora
qualitativa e quantitativa da capacidade cardiorrespiratória
pelo exercício aeróbico realizado com os MMSS, é comparativamente a mesma observada com os MMII.
Haddad [20] utilizou um programa de TF de endurance
com cicloergômetro de MMSS para melhorar a capacidade
cardiorrespiratória ao exercício submáximo e máximo em
um indivíduo com tetraplegia. Os resultados verificados
após o término do TF revelaram que a capacidade máxima
de exercício e a potência aeróbica aumentaram 37% e 55%
respectivamente.
Nascimento [6] descreve em seu estudo que há uma
diminuição da função cardiorrespiratória em paraplégicos
sedentários em comparação com atletas em cadeira de rodas,
essa fraqueza cardiorrespiratória pode ser superada com a
implementação de um programa de exercício regular para
os MMSS.
Finalmente, os resultados da presente pesquisa não mostraram alterações quanto ao status da qualidade de vida e
funcionalidade segundo o PSN e Escala FIM respectivamente,
uma vez que o paciente apresentou no início do tratamento
uma pontuação de 14 no PSN e ao término do tratamento
uma redução de 1 ponto, verificada no item 7 que corresponde
“Eu me sinto extremamente irritado (com os nervos a flor da
pele)”. Na escala FIM, apresentou independência total, níveis
6 e 7, antes e após o tratamento. Baseado nos relatos verbais
do paciente há indícios de que houve uma melhora no seu
cotidiano, relacionada à disposição e sensação de bem estar.
Mesmo que estes dados sejam subjetivos, contrastam com os
resultados do PSN e Escala FIM, visto que na admissão no
programa de treinamento o sujeito da pesquisa já se encontrava reabilitado e totalmente independente, pressupõe-se que
alterações sutis não foram detectadas pelos instrumentos de
medida utilizados.
Tabela I - Teste de esforço adaptado com o cicloergômetro para os
MMSS e MMII.
Variáveis
Velocidade
Carga
FC
Borg resp
Borg musc
Tempo
Estágio
Pré- treinamento
90 rpm
40 rpm
122 bpm
10
9
18 min
9
Pós- treinamento
90 rpm
40 rpm
78 bpm
0
0
18 min
9
Os aumentos da tolerância aos esforços também podem ser
confirmados através da análise da média das variáveis avaliadas
semanalmente durante o treinamento, sendo estas: tempo,
FC, velocidade e carga. Estas duas últimas variáveis foram
controladas de modo a manter a FC em 70% da FCmáx,
e a estimativa de esforço percebido tanto muscular quanto
respiratório, por meio da escala CR10 de Borg entre 2 a 5
equivalente ao esforço aeróbico, conforme Tabela II.
Quanto à aptidão cardiorespiratória, houve uma ampliação no tempo de treinamento, velocidade e carga tolerada
pelo indivíduo.
Tabela II - Médias das variáveis coletadas durante as 6 semanas
de condicionamento aeróbico.
Estágio de treinamento
1ª SEM
Velocidade
(rpm)
86.94
0
Tempo
(min)
25,33
2ª SEM
88,3
9,66
39,33
3ª SEM
87,5
13,33
41,00
4ª SEM
87,5
24,45
41,00
5ª SEM
92,5
32,78
41,00
6ª SEM
102,5
39,63
41,00
Carga
Knutsson et al. apud Haddad [20], estudaram os efeitos do
treinamento físico (TF) de MMSS em indivíduos paraplégicos. Eles realizaram de quatro a cinco sessões de TF semanais
com duração total de seis semanas. Nos paraplégicos com
lesão abaixo da 6ª vértebra torácica aumentou a capacidade
de trabalho físico em 50%. Ao contrário, nos indivíduos com
lesão entre a 5ª vértebra cervical e a 6ª torácica, houve pouca
ou nenhuma melhora em resposta ao programa de TF.
De acordo com o princípio da especificidade, o treinamento com manivela de braços, ou seja, cicloergometria de
MMSS, não beneficia um aumento na função dos MMSS
ou a propulsão da cadeira de rodas. Para isto é importante
aumentar a força dos músculos posteriores do ombro e
Conclusões
A partir das análises dos resultados encontrados pode-se
concluir que o treinamento aeróbico com o cicloergômetro
para membros superiores e inferiores foi benéfico neste caso
de paraplegia alta por TRM. Houve um significativo incremento da endurance da musculatura respiratória, aumento da
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222
força da musculatura respiratória e da tolerância ao esforço,
sem alterar a qualidade de vida e a independência funcional.
E mesmo o paciente sendo crônico, reabilitado e totalmente
independente, o protocolo proposto pôde trazer benefícios
em curto prazo.
Recomenda-se que pacientes lesados medulares por TRM
sejam encaminhados a programas de treinamento aeróbicos,
logo que o quadro clínico esteja estabilizado. Visto que este
treinamento mostrou-se eficiente mesmo no estágio crônico
de reabilitação, sugere-se continuar os estudos com cicloergometria dos quatro membros. O baixo custo e a segurança
na realização dos procedimentos envolvendo a cicloergometria devem encorajar pesquisadores e clínicos no uso desta
técnica.
8. Stokes M. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier;
2000.
9. Bohannom R, Smith W. International reability of a modified
Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1981;67:2067.
10. Ditunno JF et al. The international standars booket for neurological and functional classification of spinal cord injury.
Paraplegia 1994;32:70-80.
11. Teixeira-Salmela LF et al. Adaptação do perfil de saúde de Nottinghan: um instrumento simples de avaliação da qualidade de
vida. Cad Saúde Pública 2004;20:905-14.
12. Balady GJ et al. Diretrizes da ACSM para testes de esforço e sua
prescrição. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003.
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5. Costa D. Fisioterapia respiratória básica. São Paulo: Atheneu;
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spondylitis. Aust J Phys 2004;50:41–5.
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21. MyslinskI MJ. Evidence-based exercise prescription for individuals with spinal cord injury. J Neurol Phys Ther 2005.
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Fisioterapia Brasil
(vol.8, nº4 julho/agosto 2007 - 225~304)
EDITORIAL
Da miséria absoluta para a miséria relativizada, Marco Antonio Guimarães da Silva ............................................................... 227
ARTIGOS ORIGINAIS
A eficácia do alongamento excêntrico associado ou não à eletroestimulação,
Cristiani Matiko Onishi, Tatiana Raquel Filippin, Gladson Ricardo Flor Bertolini ...................................................................... 228
Avaliação cognitiva de idosas institucionalizadas através do mini-exame do estado mental com
ou sem tratamento fisioterapêutico, Akinori Cardozo Nagato, Monique Gomes dos Santos,
Teissa de Freitas Pinto Martins, Samuel Santos Valença, Frank Silva Bezerra, Mônica Viana Serva .............................................. 233
Lesões referidas em atletas de montaria em touros, Leonice Aparecida Doimo,
Maria Vitória Ortiz Jimenez ....................................................................................................................................................... 239
Avaliação da qualidade postural em pré-adolescentes: construção e validação de escala,
Sergio Fernando Zavarize, Solange Muglia Wechsler.................................................................................................................... 243
Prevalência de patologias de ombro no pré-operatório de câncer de mama: importância
para a prevenção de complicações, Anke Bergmann, Thiago Barbosa Pereira, Erica Alves Nogueira,
Ana Carolina Padula Ribeiro, Nathália Bourrus, Julio Guilherme da Silva ................................................................................... 249
Antecedentes obstétricos/neonatais e desenvolvimento motor-adaptativo de crianças pré-termo
e com baixo peso entre 24 e 36 meses de idade, Milena Luchetta,
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga, Eloísa Tudella .......................................................................................................... 255
Flexão anterior do tronco: quantificação das forças e dos momentos de força que agem
na coluna lombar, Heleodório Honorato dos Santos, Luis Carlos Carvalho, Francisco Soares Másculo,
Francisco dos Santos Rebelo ........................................................................................................................................................ 261
Avaliação da expansibilidade torácica e da capacidade vital forçada em pacientes portadores
e não portadores de espondilite anquilosante, Ângelo Piva Biagini, Mario Antonio Baraúna, Eliane
Maria Carvalho Silva, Marcus Vinícius de Melo Pinto, Roberto Sérgio Tavares Canto, Valéria Sachi Magazoni ........................... 268
Incidência de atitudes escolióticas em atletas de judô com idade a partir de 18 anos,
Milena Menezes de Amorim, Rodrigo Ribeiro de Oliveira, Aline Carla Araújo Carvalho, Ícaro A. Gama de Lima ...................... 274
REVISÕES
Alongamento estático como recurso cinesioterapêutico na síndrome do piriforme encurtado,
Cláudia Brízida Borga, Christianne Pereira Giesbrecht Chaves, Marco Orsini, Bruno Presto, Victor Hugo Bastos....................... 278
Benefícios dos exercícios excêntricos e concêntricos dentro do programa de fortalecimento
muscular, Lygia Paccini Lustosa, Douglas José da Silva Michel, Gabriel Sanábio Martelli,
Janaína Iara Moreira Costa, Roberto Lopes Santoro Neiva .......................................................................................................... 283
Fisioterapia na incontinência urinária no pós-parto, Laudimarcia Correia Parente,
Sylvia Helena Ferreira da Cunha Henriques ................................................................................................................................ 288
RELATO DE CASO
Estudo do perfil energético com eletrodiagnóstico ryodoraku em atletas velocistas de ciclismo,
Guido Assis Cachuba de Sá Ribeiro ............................................................................................................................................. 294
NORMAS DE PUBLICAÇÃO .........................................................................................................................................299
EVENTOS.........................................................................................................................................................................300
30/8/2007 17:15:59
Fisioterapia Brasil - Volume 8 - Número 4 - julho/agosto de 2007
226
Fisioterapia Brasil
Editor científico
Prof. José Roberto Prado Junior (Rio de Janeiro)
Grupo de assessores
Rio de Janeiro
Tel./Fax: (21) 2221-4164 / 2517-2749
São Paulo
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Direção de arte
Cristiana Ribas
[email protected]
05406-200 – São Paulo – SP
Tel: (11) 3816-6192
Recife
52061-480 – Recife – PE
Tel.: (81) 3444-2083 / 9204-0346
Assinaturas
1 ano: R$ 180,00
São Paulo: (11) 3361-5595
Recife: (81) 3444-2083
Editor executivo
[email protected]
Editor
Guillermina Arias
[email protected]
Djalma Peçanha
[email protected]
Vanessa Busson
[email protected]
Jean-Louis Peytavin
[email protected]
Ilustração da capa: Músculos do abdômen, vista anterior, camada superficial e segunda camada, ilustração de G. Devy,
Traité d’anatomie humaine de Leon Testut, Paris, 1904.
30/8/2007 17:16:08
227
Editorial
Da miséria absoluta para
a miséria relativizada
[email protected]
A recente declaração do Sr. Lula da Silva, envolvendo a elite, a
bolsa família e a bolsa acadêmica, me fez refletir sobre o tema.
As bolsas acadêmicas oferecidas pelos órgãos fomentadores de investigação científica (CAPES, CNPq, Fundações
Estaduais de Amparo à Pesquisa, etc.) destinam-se à formação
de massa crítica.
Ainda com uma colocação abaixo dos países emergentes, o
investimento que se tem feito nessa área, no país, tem demonstrado que o caminho parece ser esse. Mesmo perdendo para
Índia, China, Rússia e Coréia do Sul o Brasil ocupa o 15º lugar
no ranking mundial, no quesito artigos publicados em revistas,
com crescimento de 33% nos dois últimos anos. Já formamos
doutores em ritmo semelhante ao de paises ricos, ocupando
o 12º lugar no ranking mundial, ainda abaixo da Argentina e
Chile, quando se leva em conta a proporção populacional. De
qualquer forma, apesar de algumas distorções, parece que o investimento que se tem feito na área começa a dar resultados, que
serão otimizados com a experiência que o tempo se encarregará
de oferecer a grande quantidade dos recém-doutores.
A pouca intimidade que tenho com relação ao tema da
bolsa família me faz buscar algumas informações na mídia
escrita e fico a par de que esse programa já beneficia 46 milhões de brasileiros, aproximadamente um quarto de toda a
nossa população. Na tentativa de maiores esclarecimentos,
recorro também à página eletrônica que o Ministério da
Saúde mantém no ar e encontro ali a seguinte informação: “O
BOLSA FAMÍLIA é um programa de transferência de renda
destinado às famílias em situação de pobreza, com renda per
capita de até R$ 120 mensais, que associa à transferência do
benefício financeiro o acesso aos direitos sociais básicos - saúde,
alimentação, educação e assistência social.”
Chama minha atenção a parte da informação que grifei
e me vem à cabeça a seguinte pergunta: onde diabos estão a
saúde, a educação e assistência social prometidos pela informação colhida no site?
Os profissionais da área de saúde conhecem muito bem o
sofrimento que os menos privilegiados financeiramente tem
para obter uma vaga ou atendimento para si em um hospital. Esclareça-se, embora não seja o momento para tal, que
mesmo os que podem e pagam planos de saúde têm muitas
dificuldades para obter atendimento ambulatorial à altura
das elevadas quantias que mensalmente desembolsam. Obter
uma vaga em CTI, ainda que com exorbitante pagamento,
igualmente não é a tarefa fácil. Os pais, por sua vez, também
sabem da dificuldade de obtenção de uma vaga para os seus
filhos em escolas publicas. Obter a tal vaga em escola pública
é tarefa hercúlea que inclui noite insone em longas filas. E
finalmente, quando se consegue a vaga, não há a garantia de
que o aluno conseguirá aprender alguma coisa.
Não poderia, por falta de conhecimento, criticar a bolsa
família. O benefício pode estar carregado de boas intenções,
conseguindo, realmente, levar para a população alvo o alimento
imprescindível. Mas será que o caminho é esse, ou só esse? Não
estaríamos criando um mecanismo puramente assistencialista
que traria como conseqüência uma inevitável acomodação?
Teriam os beneficiários dessa bolsa alguma perspectiva ou
esperança de trabalho digno e educação para os seus filhos?
O assistido durante anos, ou talvez durante toda sua
existência, fora acostumado com alimentação escassa que mal
permitira a garantia da sua própria existência. Aparece então
a bolsa família e agora ele sai da miséria absoluta para uma
miséria relativizada, brindando com louvores o pai governo
que veio para salvar-lhe.
Tento inutilmente resistir à tentação de buscar na filosofia
alguma explicação para o fato, mas não posso deixar de fazer
uma incursão nessa área. Audaciosamente, proponho, então,
uma leitura para a situação.
“Pão e água proporcionam o maior dos prazeres quando
são levados à boca dos que tem necessidade” (Carta a Meneceo
- Epicuro, 341-270 AC). Para Epicuro o limite do prazer se
encontra na completa ausência de dor e surge tanto da satisfação
do desejo como no posterior equilíbrio alcançado. O raciocínio
epicurista, amparado no empirismo, associa a origem do conhecimento à experiência sensível. A moral epicurista também
não é do tipo que possa ter efeitos sociais de longo alcance. É
uma concepção que tende a brindar um indivíduo ou grupo de
indivíduos ligados por laços de amizade. Essa idéia talvez explique porque saciar a fome de alguém pode trazer tantos louvores
para o “benfeitor”. Os repetidos cheques doados mensalmente
antecipam a presença real e efetiva desse benfeitor. A benfeitoria
estabelece laços quase que pessoais com o beneficiado e cria uma
rede de intimidade ampliada mais ainda com a imagem de expobre, coitado, que o benfeitor insiste em manter. Seria esse o
motivo da conquista de tanta aprovação e admiração?
Em carta a Meneceo, Epicuro oferece estratégias muito
eficientes para superar as tensões, os medos e as limitações,
enfim, a ultrapassagem do sofrimento humano. A linha de
argumentos utilizada no livro poderia ser comparada às modernas estratégias da reestruturação cognitiva, cuja máxima
reside em arranjar a “cabeça” para chegar à felicidade. Parece
que no caso assistencialista que aqui discutimos esse arranjo
se inicia e termina no trato digestivo.
*Professor da UFRRJ e de curso de Doutorado recomendado no exterior e Editor cientifico da Revista Fisioterapia Brasil
30/8/2007 17:16:08
228
Artigo original
A eficácia do alongamento excêntrico associado ou não
à eletroestimulação
The effectiveness of the associated eccentric stretching or no electrical
stimulation
Cristiani Matiko Onishi, Ft.*, Tatiana Raquel Filippin, Ft.*, Gladson Ricardo Flor Bertolini, M.Sc.**
Universidade Estadual do Oeste do Paraná – UNIOESTE, Docente do Curso de Fisioterapia UNIOESTE
Resumo
Abstract
O alongamento muscular através do uso de eletroestimulação,
para a obtenção de aumento de flexibilidade, é uma técnica recente,
existindo poucos estudos comparando essa técnica de alongamento
com outras técnicas tradicionais. O objetivo deste estudo foi analisar
o ganho de flexibilidade do músculo tríceps sural, em resposta ao
alongamento excêntrico, associado ou não a eletroestimulação, comparando-os a um grupo controle. O experimento consistiu da análise
dos graus de dorsiflexão através de mensuração goniométrica, em
14 indivíduos saudáveis, apresentado retração muscular do tríceps
sural. Os indivíduos foram divididos em 3 grupos: I – 5 no grupo
que realizou alongamento excêntrico do tríceps sural (17,2º, ± 4,4º);
II – 5 no grupo que realizou alongamento excêntrico associado a
eletroestimulação (17,9º, ± 2,3º); III – 4 no grupo controle (17,3º,
± 7,8º). Os participantes do grupo I, na segunda mensuração, apresentaram em média 23,7º (± 2,9º, p ≤ 0,05); o grupo II apresentou
23,9º (± 3,6º, p ≤ 0,05); e o grupo III apresentou 18,8º (± 8,6º,
p > 0,05). Conclui-se que a técnica de alongamento excêntrico e
associação da eletroestimulação apresentaram resultados superiores
ao grupo controle, sendo ambas, técnicas úteis para a realização do
ganho de flexibilidade muscular.
The muscle stretching through electrical stimulation, for increasing flexibility, is a recent technique. Few studies exist comparing
that stretching technique with other traditional techniques. The
objective of this study was to analyze flexibility gain of the triceps
surae muscle, in response to the eccentric stretching, associated or
not with the electrical stimulation, comparing them to a control
group. The experiment consisted of analysis of dorsiflexion degrees
through goniometric measurement, in 14 healthy individuals with
muscle retraction of the triceps surae. The individuals were divided
into 3 groups: I - 5 in the group that carried out eccentric stretching
of the triceps surae muscle (17.2º, ± 4.4º); II - 5 in the group that
carried out eccentric stretching associated to electrical stimulation
(17.9º, ± 2.3º); III - 4 in the control group (17.3º, ± 7.8º). The participants of group I, in the second measurement, showed an average
of 23.7º (± 2.9º, p = 0.05); the group II showed 23.9º (± 3.6º, p
= 0.05); and the group III showed 18.8º (± 8.6º, p> 0,05). It was
concluded that the eccentric stretching technique and association of
electrical stimulation showed better results than the control group,
and both are useful techniques for gaining muscle flexibility.
Palavras-chave: alongamento muscular, eletroestimulação,
alongamento excêntrico, contração muscular.
Introdução
A flexibilidade é descrita como a amplitude de movimento
possível de ser alcançada em uma articulação e seus músculos
circunvizinhos [1]; pode ser influenciada pela idade, sexo e
raça [2].
Para uma amplitude de movimento normal são necessárias
mobilidade e flexibilidade dos tecidos moles que circundam
a articulação. Diversos fatores podem limitar a amplitude de
movimento (ADM), resultando em encurtamento adaptativo
Key-words: muscle stretching, eletroestimulation, eccentric
stretching, muscular contraction.
dos tecidos moles, como: imobilizações prolongadas, mobilidade restrita, doenças do tecido conectivo ou neuromusculares, processos patológicos devido a traumas e deformidades
ósseas [3].
A redução no comprimento da fibra muscular está associada ao aumento da resistência passiva do músculo durante
o alongamento. Um músculo retraído apresenta duas características básicas, redução no número de sarcômeros em série e
aumento na densidade de tecido conjuntivo, resultando em
menor elasticidade. O perimísio é o tecido que mais contribui
Recebido em 12 de maio de 2006; aceito em 18 de junho de 2007.
Endereço para correspondência: Gladson Ricardo Flor Bertolini, Rua Universitária, 1476/21, Bairro Universitário, 85819-110, Cascavel PR, Tel:
(45) 324-4470, E-mail: [email protected]
30/8/2007 17:16:08
para resistência passiva extracelular no músculo esquelético,
sendo que a força imposta ao músculo durante o alongamento
é transmitida através do tecido conjuntivo intramuscular [4].
O tecido conjuntivo possui propriedades viscoelásticas;
o componente viscoso permite um estiramento plástico que
resulta em alongamento permanente do tecido depois que a
carga é removida, e o componente elástico torna possível o
retorno do tecido ao comprimento anterior após a retirada do
estímulo [5]. Então, quando submetido a um alongamento,
o músculo pode passar por três fases, a primeira consiste na
fase elástica; a segunda plástica, e a última fase na ruptura da
fibra muscular [6].
Um treinamento de flexibilidade sob a forma de um programa de exercícios planejados e regulares tem por finalidade
alongar ligamentos, cápsulas e aumentar a extensibilidade das
unidades músculo-tendíneas, aumentando a ADM da articulação [7,8]. Portanto, os tecidos moles ao redor da articulação
devem ser alongados de maneira progressiva a fim de aumentar
a flexibilidade de uma articulação [1].
O objetivo do presente estudo é comparar duas diferentes
formas de alongamento (excêntrico e alongamento através
da eletroestimulação associado à contração excêntrica) com
um grupo controle, demonstrando a eficácia terapêutica de
cada método.
O presente estudo comparou duas formas de alongamento
excêntrico (associado ou não à eletroestimulação). O grupo
muscular escolhido como alvo das formas de alongamento foi
o tríceps sural, pois, segundo Kottke e Lehmann [9] e Kendall,
McCreary e Provance [10] mesmo em pessoas saudáveis, pode
apresentar algum grau de encurtamento por cruzar múltiplas
articulações. Participaram do estudo, após a aprovação do
mesmo pelo Comitê de Ética para Pesquisas em Humanos
da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, 14 acadêmicos
da UNIOESTE, de ambos os sexos, sendo 10 mulheres e 4
homens, na faixa etária entre 18 a 28 anos, os quais foram
divididos aleatoriamente, em 3 grupos.
Como critérios de exclusão foram listados: limitação do
movimento articular por alterações outras, que não retração
muscular; história de fratura recente em tornozelo; dor intensa
e aguda aos movimentos articulares ou com o alongamento
muscular; hematoma ou outras indicações de traumatismos
teciduais no tornozelo ou tecidos próximos; contraturas ou
tecidos moles encurtados formando a base para maiores capacidades funcionais, ou maior estabilidade articular; déficit
de sensibilidade ou alteração da mesma; processo inflamatório
ou infeccioso agudo nas articulações ou ao seu redor.
No primeiro grupo (G1) foi aplicado alongamento através
de contração excêntrica de tríceps sural, com o auxilio da
eletroestimulação, este grupo foi composto por 4 mulheres
e 1 homem com idade de 23,4 ± 2,3 anos; o segundo grupo
(G2) realizou apenas alongamento com contração excêntrica,
229
sendo formado por 3 mulheres e 2 homens com idade de 23,2
± 0,84 anos; e o terceiro grupo (G3) foi o controle, composto
por 3 mulheres e 1 homem com idade de 23,0 ± 1,41 anos.
A mensuração da amplitude de dorsiflexão foi realizada
através da goniometria, obedecendo aos critérios de Marques
[11], sendo realizada com o paciente em decúbito dorsal, com
os joelhos estendidos e o pé em posição anatômica. O braço
fixo do goniômetro foi posicionado na face lateral da fíbula,
o braço móvel na face lateral do pé, paralelo à superfície do
quinto metatarso, com o eixo posicionado na articulação do
tornozelo, junto ao maléolo lateral.
O alongamento foi realizado diariamente durante duas
semanas, com intervalo de dois dias entre a 5a e 6a sessões,
totalizando 10 dias de alongamento, aproximadamente no
mesmo período do dia, eram repetidos por 5 vezes em cada
sessão, totalizando 50 alongamentos para cada músculo.
Neste período, os indivíduos foram instruídos a não realizar
nenhum tipo de atividade física intensa, assim como qualquer outro tipo de alongamento, que pudesse interferir nos
resultados finais.
Em G1 a eletroestimulação foi realizada com o equipamento Kinesis Corrente Russa da marca KW, com certificado
de calibração válido no período da pesquisa. Os parâmetros
utilizados foram: tempo de subida - 3s, tempo de permanência
da corrente - 15s, tempo de descida - 2s, e tempo de repouso
- 27s (o tempo de repouso foi o máximo permitido pelo aparelho); perfazendo um total de 20s de alongamento e 27s de
repouso. O alongamento foi repetido 5 vezes em cada membro
inferior, com intensidade regulada de acordo com a sensibilidade
individual. O participante era posicionado em decúbito dorsal
com os membros inferiores estendidos, um dos eletrodos era
colocado no terço superior e o segundo no terço inferior do
ventre muscular do tríceps sural, adaptados à perna do paciente
por meio de gel condutor e fixados por fitas adesivas. Era solicitado o alongamento do grupo tríceps sural ativamente, por
contração do grupo dorsiflexor mantendo-se durante a passagem
da corrente. A aplicação da corrente foi realizada em ambos
membros inferiores simultaneamente (Figura 1).
Figura 1 - Uso da eletroestimulação elicitando contração do grupo
tríceps sural, o alongamento é realizado através de contração ativa
dos músculos dorsiflexores.
Fonte: dos autores.
30/8/2007 17:16:09
230
Para G2 o alongamento foi realizado passivamente, com
o indivíduo apoiando o pé em uma escada; após o voluntário
relatar a sensação de alongamento, solicitava-se a contração
do músculo tríceps sural até que tal sensação diminuísse,
mantendo assim o alongamento com contração excêntrica
durante um período de 20s por 40s de repouso (Figura 2).
Figura 2 – Alongamento do grupo tríceps sural, com contração
excêntrica destes.
G2 inicialmente apresentou 17,0 ± 4,47o em MID e 18,0
± 4,47o em MIE, após 10 sessões, verificou-se 24,8 ± 3,27o (p
= 0,0136) em MID e 23,8 ± 3,90o (p = 0,0603) em MIE; os
resultados computando os valores dos dois membros iniciais
foram 17,50 ± 4,25o e após as sessões 24,30 ± 3,43o, neste
grupo também houve diferença significativa após a realização
dos alongamentos (p = 0,0009). Os dados individuais podem
ser vistos na tabela II.
Tabela II - Valores observados em graus para os participantes, do
grupo de alongamento através de contração excêntrica na 1a e na 10a
sessão de alongamento, para os membros direito e esquerdo.
Participante 1a
direita
1
20
2
10
3
20
4
15
5
20
10a
direita
30
22
22
25
25
1a
esquerda
20
10
20
20
20
10a
esquerda
30
22
20
25
22
Fonte: dos autores.
Fonte: dos autores.
No grupo controle (G3) os indivíduos apresentavam
características semelhantes aos demais grupos, porém, não
foi realizada nenhuma terapêutica visando o ganho de flexibilidade muscular.
Os dados foram analisados através de estatística descritiva e pelo teste t de Student, utilizando-se o programa Excell
Microsoft Office 2000.
Resultados
Na avaliação inicial G1 obteve no membro inferior direito (MID) 17,6 ± 2,51o de dorsiflexão, e 18,6 ± 2,19o no
membro inferior esquerdo (MIE); após os procedimentos,
os resultados foram 23,8 ± 4,82o (p = 0,0340) para MID e
24,8 ± 2,49o (p = 0,0030) para MIE; ao comparar ambos
os membros pré (18,10 ± 2,28o) e pós-intervenção (24,30 ±
3,65o) houve diferença estatisticamente significativa após os
10 dias de alongamento (p = 0,0002). Os dados individuais
podem ser observados na Tabela I.
Tabela I - Valores observados em graus para os participantes do grupo
de eletroestimulação associado à contração excêntrica, na 1a e na 10a
sessão de alongamento, para os membros direito e esquerdo.
Participante 1a
direita
1
20
2
18
3
15
4
15
5
20
10a
direita
28
30
20
20
21
1a
esquerda
20
20
15
18
20
10a
esquerda
21
25
25
25
28
G3 apresentou valores iniciais e finais de 18,25 ± 8,80o
para o MID (p = 1); no MIE o valor inicial foi 19,5 ± 9,47o
e o final de 19,25 ± 9,70o (p = 0,9718), neste grupo não
houve diferença entre os da primeira para a segunda avaliação (p = 0,9771). Os dados individuais podem ser vistos na
tabela III.
Tabela III - Valores observados em graus para os participantes
do grupo controle, na 1a e na 10a sessão de alongamento, para os
membros direito e esquerdo.
Participante 1a direita 10a
direita
1
30
30
2
12
11
3
11
12
4
20
20
1a
esquerda
30
12
11
25
10a
esquerda
30
10
12
25
Fonte: dos autores.
Ao comparar inicialmente entre os grupos G1 (18,1
± 2,28o) com G2 (17,5 ± 4,25o) não havia diferença significativa (p = 0,6987). Na avaliação final as médias se
igualaram para os grupos eletroestimulação (24,3 ± 3,65o)
e cinesioterapia (24,3 ± 3,43o) novamente não havendo diferença significativa entre os grupos (p = 1).
Discussão
De acordo com Alter [7] e Watkins [8], o aumento na
ADM de uma articulação só é possível mediante a aplicação de um programa de exercícios planejados e regulares.
Hall [12] ressalta que o aumento da flexibilidade ocorre
mediante a aplicação de alongamentos de tendões, fáscias
e músculos.
Fonte: dos autores.
30/8/2007 17:16:09
σ
Segundo Deyne [13], a deformidade plástica dos tecidos
expostos a tensões mecânicas pode ser explicada de acordo
com as propriedades dos materiais; quando uma substância
é exposta a uma força passiva, ela deformar-se-á de acordo
com suas propriedades materiais, e quando uma força relativamente baixa é sustentada durante um longo período do
tempo, a maioria de materiais deformar-se-á em uma maneira
tempo dependente. Esta plasticidade é o resultado das propriedades viscoelásticas de quase todos os tecidos. Quando
a força é aplicada em um curto período, o tecido retornará a
seu comprimento original, também em uma maneira tempo
dependente.
O alongamento só ocorre quando é mantida a tração
por tempo suficiente para que haja a deformação do tecido
conectivo [14]. Esse tempo deve ser consideravelmente longo,
visto que a duração da tração é diretamente proporcional à
capacidade de deformação viscoelástica do músculo [6]. Um
alongamento de baixa força e longa duração otimiza mudanças
plásticas no tecido, sempre que estas mudanças são induzidas
ocorre uma reorganização molecular e enfraquecimento do
tecido por um curto período, essa sobrecarga estimula o tecido
a adaptar-se [15].
Segundo Marques [4], o exercício ativo excêntrico é aquele
em que há aumento da tensão muscular obtido através da
ativação das fibras musculares extra-fusais, e realização do
movimento voluntário de alongamento do músculo. Esse
exercício estimula a adição de sarcômeros em série, promovendo hipertrofia muscular e remodelação do tecido conjuntivo,
por ser um exercício ativo e livre não promove lesões, quando
respeita os limites morfofuncionais do indivíduo, sendo assim
uma boa indicação para se obter alongamento de um determinado grupo muscular. Lynn e Morgan apud Deyne [13]
descreveram a utilização da contração excêntrica no músculo
para conduzir à geração de sarcômeros em série.
Os resultados apresentados neste estudo demonstraram
que tanto a aplicação do alongamento excêntrico quanto
da eletroestimulação associada ao alongamento excêntrico
resultaram em deformidades plásticas do músculo contribuindo para o aumento da flexibilidade. A média inicial da
técnica excêntrica foi de 17,50 ± 4,25o, após a décima terapia
observou-se uma elevação para 24,30 ± 3,43o. A aplicação
da eletroestimulação apresentou uma média inicial de 18,10
± 2,28o e final de 24,30 ± 3,65o. Com a elevação da média
final conclui-se que ocorreu uma elevação na flexibilidade
muscular, com a aplicação do alongamento excêntrico e da
eletroestimulação.
Feland et al. [16] avaliaram diferentes variáveis associadas
ao alongamento, incluindo a força ou a intensidade, posicionamento, freqüências, duração e repetição, e suas influencias
em maior ganho de amplitude de movimento. O estudo foi
realizado em idosos de aproximadamente 65 anos, nos quais
ocorreu um maior ganho de amplitude de movimento quando
o tempo do alongamento foi maior, sendo que a intensidade,
freqüência e tempo de estiramento eram invariáveis para todos
231
os participantes. Relatam ainda que para ocorrer à mudança
plástica do tecido conectivo o alongamento deve ser lento de
baixa-intensidade e os estiramentos de longa-duração, para
que não cause lesão muscular otimizando a eficácia da escala
crescente do movimento.
Uma variedade de ganhos terapêuticos pode ser obtida
estimulando-se eletricamente a contração muscular como: reeducação muscular, fortalecimento, retardo da atrofia, aumento
da amplitude de movimento, e, bombeamento do sangue [17].
Nunes e Davini [18] utilizaram a estimulação elétrica nos
músculos extensores da perna verificando a variação da força
destes músculos. Contudo, a literatura disponível é pobre com
relação à indicação desta forma terapêutica para o alongamento
muscular. Segundo o informativo da KLD [19], o método de
alongamento muscular associado a eletroestimulação oferece
vantagens em relação aos demais métodos, pois enquanto o
músculo é eletroestimulado há produção de calor pela contração
muscular, fazendo com que no músculo aumente a temperatura
durante o trabalho, produzindo um efeito positivo sobre a
matriz de colágeno, tornando-o mais maleável.
Infere-se que a eletroestimulação apresentou resultados
positivos em todos os participantes avaliados. Mas, apesar
dos argumentos descritos, amplamente favoráveis a eletroestimulação [19], no aumento da flexibilidade em proporções
efetivas, os resultados obtidos neste estudo, não mostraram
que o alongamento através da técnica de eletroestimulação
foi superior ao da técnica excêntrica.
Conclusões
Pode-se concluir após a coleta e avaliação dos dados, que
um treinamento de flexibilidade se aplicado corretamente é
técnica eficaz para aumentar a amplitude de movimento de
uma articulação. As duas técnicas de alongamento excêntrico
apresentadas obtiveram bons desempenhos ao comparar com
o grupo controle, sendo que ambas apresentaram resultados
semelhantes, com respeito ao ganho de flexibilidade.
Sendo que ambas as técnicas quando bem orientadas
podem ser realizadas periodicamente, não apenas como uma
forma de terapêutica, mas também como prevenção na instalação de encurtamentos.
Referências
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criação de um plano. In: Canavan PK. Reabilitação em medicina
esportiva um guia abrangente. São Paulo: Manole; 2001. p.117.
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Danson DM, Slovik DM. Exercício físico e reabilitação. São
Paulo: Artmed; 2001. p.95-114.
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técnicas. São Paulo: Manole; 1998.
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avaliação fisioterapêutica global. São Paulo: Manole; 2000.
30/8/2007 17:16:10
232
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8. Watkins J. Estrutura e função do sistema músculo esquelético.
Porto Alegre: Artmed; 2001.
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de Krusen. São Paulo: Manole; 1994.
10. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Músculos – provas e
funções. São Paulo: Manole; 1995.
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for muscle fibers. Phys Ther 2001;81:819-27.
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Manole; 2000.
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group for increasing range of motion in people aged 65 years
or older. Phys Ther 2001;81:1100-17.
17. Hooker DN. Correntes elétricas estimulantes. In: Pentice WE.
Modalidades terapêuticas em medicina esportiva. São Paulo:
Manole; 2002. p.72-117.
18. Nunes CV, Davini R. Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular na atividade eletromiográfica e na força dos músculos
extensores da perna [online]. 2000, 3 p. [citado 2005 Jun 28].
Disponível em: URL: http://www.kweletronica.com.br/texto01.
htm.
19. KLD. Estimulação elétrica para fortalecimento e alongamento
muscular. Amparo: KLD Biossistemas Equipamentos Eletrônicos; 1999.
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233
Artigo original
Avaliação cognitiva de idosas institucionalizadas
através do mini-exame do estado mental com ou sem
tratamento fisioterapêutico
Cognitive evaluation of elderly through the mini-mental state exam with
or without physical therapy
Akinori Cardozo Nagato*, Monique Gomes dos Santos*, Teissa de Freitas Pinto Martins*, Samuel Santos Valença, D.Sc.**,
Frank Silva Bezerra***, Mônica Viana Serva***
*Alunos da Universidade Severino Sombra, Vassouras RJ, **Docente da Faculdade Adventista da Bahia, ***Docentes da Universidade Severino Sombra, Vassouras RJ
Resumo
Abstract
O objetivo deste estudo foi investigar o déficit cognitivo entre
idosos de duas instituições da cidade de Vassouras RJ com ou
sem tratamento fisioterapêutico. A distribuição dos resultados foi
analisada através dos dados obtidos, segundo a aplicação do miniexame do estado mental (MEEM), sob a observação das condições
distintas entre as duas instituições. A soma dos escores do MEEM
obtidos entre a amostra de idosos do Asilo Barão do Amparo (ABA)
e Asilo Sagrado Coração (ASC) foram, respectivamente, 18,2 e
16,34. O nível de escolaridade e o tratamento fisioterapêutico não
exerceram qualquer tipo de influência sobre os escores do MEEM
ao se comparar as idosas do asilo ABA com as idosas do asilo ASC.
Nossos resultados indicaram que não houve fatores associados ao
baixo escore na avaliação do MEEM nos parâmetros analisados em
ambos os grupos, exceto a idade avançada.
The aim of this study was to investigate the cognitive deficit
between elderly of two institutions in the city of Vassouras RJ with
or without physical therapy. The distribution of the results was
analyzed through the data according to application of the mini-mental state exam (MMSE), under distinct conditions between the two
institutions. The addition of MMSE scores between the institutions
ABA and ASC were 18.2 and 16.34, respectively. The educational
level and the physical therapy had not effect about the MMSE
when compared elderly from ABA and ASC. Our results showed no
factors involved to the low scores in the MMSE evaluation for the
parameters analyzed in both groups, except the advanced age.
Key-words: mini-mental state exam (MMSE), elderly, asylum,
physical therapy.
Palavras-chave: mini-exame do estado mental (MEEM), idosos,
asilo, fisioterapia.
Introdução
A proporção de indivíduos idosos tem aumentado de
forma significativa, tanto no Brasil como em muitos lugares
do mundo e, nos próximos 20 anos, a população idosa representará quase 13% do total da população mundial ao final
desse período [1,2]. Sabe-se que a velhice é um período no
qual ocorre o declínio crescente dos processos fisiológicos,
em que o corpo não responde da mesma maneira tanto a
estímulos internos como também externos. A fisioterapia para
os idosos institucionalizados é de grande importância, pois
ajuda a restabelecer as atividades de vida diária e a minimizar
os efeitos degenerativos sobre o sistema osteomioarticular
[3-5]. Segundo Davim [6], o envelhecimento populacional
acelerado no Brasil certamente aumentará o número de idosos
institucionalizados. Sobre este aspecto, o conceito de autonomia de populações progressivamente mais idosas tornou-se
foco de diversos estudos de quantificação da qualidade de
vida. Estes, então, fundamentam-se epidemiologicamente
em diversas vertentes, e visam, conjuntamente, uma linha de
abordagem mais coerente segundo as necessidades relativas
dos idosos [7].
Recebido em 25 de junho de 2006; aceito em 15 de março de 2007.
Endereço para correspondência: Samuel dos Santos Valença, Caixa Postal 18, 44300-000 Cachoeira BA, Tel:(75)3425-8121, E-mail: valenc@
zipmail.com.br
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234
Segundo alguns estudos [5,8,9], é possível afirmar que o
estado cognitivo tem importância para se avaliar a capacidade
de reabilitação e adaptação de idosos institucionalizados ao
meio ambiente. O estado cognitivo torna-se para esse ponto
de vista um aspecto sugestivo, portanto, uma necessidade
de um inquérito epidemiológico do momento cognitivo da
população idosa, que una às necessidades relativas o conhecimento clínico, terapêutico, preventivo e reabilitador dos
profissionais da saúde [10].
O fenômeno do envelhecimento implica em aumento progressivo da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis
- como as relacionadas à senilidade; os distúrbios mentais são
comuns e correspondem a 8% dessas doenças [11]. Estudos
europeus revelam a prevalência de, aproximadamente, 10
a 20% de demência entre os idosos [12]. Já entre os norteamericanos estima-se que a partir de 65 anos, pelo menos,
15% dessa população prevalece com déficit cognitivo: risco
de deterioração mental que pode aumentar com o avançar
da idade [13-15].
Na observância deste quadro, o mini-exame do estado
mental (MEEM) foi proposto por Folstein [16], como
um exame simplificado do estado mental, que se resume
em pontuações geradas pela aplicação de um questionário
investigativo, resultando em um escore individual. Atualmente, a comunidade científica internacional se refere a este
método como um instrumento para detectar um possível
comprometimento cognitivo; documentar alterações com o
passar do tempo; e avaliar os efeitos dos agentes terapêuticos
em potencial no funcionamento cognitivo [3,15,17,18].
Sobretudo, outra finalidade, diferentemente das aplicações
clínicas descritas anteriormente, é defendida por Brito-Marques [19,20]: aplicação do MEEM como um instrumento de
pesquisa epidemiológico populacional. Desde 1994, autores
sugerem algumas adaptações no MEEM para que este possa
ser utilizado em ambiente hospitalar, consultório ou estudos
populacionais [21].
A aplicação do MEEM no rastreamento do déficit cognitivo atende os critérios epidemiológicos por ser um teste de
fácil aplicação, rápido e que gera respostas interpretáveis à luz
da sua normatização, embora tenha especificidade limitada
para síndromes clínicas individuais. Evidências da literatura
indicam que existem relações diretas entre os resultados
obtidos no teste e os aspectos relacionados à prevalência de
comprometimento cognitivo [22]. Indivíduos com mais de
oito anos de instrução formal são protegidos contra uma redução de suas capacidades para solucionar testes cognitivos.
Entretanto, indivíduos com baixo nível de instrução não têm
esta capacidade e, dessa forma, apresentam sinais de envelhecimento antes de se tornarem pessoas idosas [9,23,24].
A presente pesquisa faz parte de um projeto de estudo
relacionado aos idosos, realizado em dois asilos da cidade de
Vassouras RJ onde um grupo recebeu atenção fisioterapêutica,
e utilizou como referência epidemiológica os dados obtidos
no Asilo Barão do Amparo (ABA) e Asilo Sagrado Coração
(ASC). O objetivo do estudo foi investigar o modo de distribuição do déficit cognitivo dos idosos asilados, através de
uma análise comparativa dos escores obtidos na aplicação do
MEEM entre os idosos de ambos os asilos mencionados.
Material e métodos
O estudo realizado no ABA e ASC foi possível após aprovação do projeto de pesquisa “Viabilização do mini-exame
do estado mental como recurso inter-profissional diante da
estratificação de depressão em déficit cognitivo em idosos”,
aplicado e supervisionado com apoio da Universidade Severino Sombra – RJ e seu respectivo comitê de ética para trabalhos
científicos com seres humanos, no período de agosto de 2005
a fevereiro de 2006.
O inquérito epidemiológico foi realizado através de
integração entre uma amostra padronizada por anamnese,
seguido da aplicação do MEEM. O MEEM é um teste cognitivo amplamente utilizado na prática clínica para identificar
alterações cognitivas iniciais. É uma ferramenta útil por se
constituir de um questionário rápido, prático, validado e
seguro em seus resultados em relação ao estado cognitivo dos
indivíduos avaliados. O MEEM é composto por 30 questões
categóricas e, a cada resposta considerada correta, é atribuído
um ponto ao paciente. Normalmente a pontuação é feita da
seguinte forma: 30 a 26 pontos, função cognitiva preservada
(normal); 25 a 24 pontos, o paciente apresenta uma alteração
leve sugestiva de déficit; com 23 ou menos pontos, o teste
sugere déficit de cognição [16].
O critério de elegibilidade de inclusão para a amostra
analisada esteve delineado sob dois aspectos: consentimento
informado das entidades envolvidas e das idosas entrevistadas,
observando-se o anonimato dos entrevistados. Os desempenhos dos resultados obtidos no MEEM foram comparados
sob três aspectos qualitativos, com base nos escores referentes à
orientação temporal, orientação espacial e memória imediata.
A idade do grupo ABA foi comparada à idade do grupo ASC,
assim como o nível de escolaridade para ambos.
Foram selecionados, inicialmente, em ambos os asilos, um
total de 63 idosos, sendo 25 do sexo masculino (39,68%) e
38 do sexo feminino (60,32%). Contudo, foi observado que
todos os idosos do sexo masculino foram inábeis em interpretar e responder corretamente as indagações da anamnese
+ MEEM, o que forçou-nos a excluir esse grupo da pesquisa
e utilizar os dados provenientes do sexo feminino somente.
Dentre as pacientes do sexo feminino, um grupo considerável
de idosas foi inábil em interpretar e responder corretamente
as indagações da anamnese + MEEM, o que reduziu de forma
significativa o número de idosas em teste para esse trabalho.
O tratamento fisioterapêutico aplicado ao grupo de idosas
do asilo ASC consistiu de exercícios isotônicos e isométricos
para os principais grupos musculares do tronco (abdominais
e paravertebrais) e dos membros inferiores (flexores e extensores de quadril e joelho, dorsi-flexores e flexores plantares do
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tornozelo). Eram realizadas duas séries de 10 repetições para
cada grupo muscular com intervalo de repouso entre elas. Não
foram utilizadas cargas para esse programa de exercícios. Antes
e após de qualquer tipo de atividade, as pacientes recebiam
orientações quanto ao alongamento e mobilidade do tronco
e membros e relaxamento muscular.
Foram incluídos para as análises os dados obtidos das
idosas, a partir de 64 anos e que responderam a todos os critérios da anamnese (n = 11), com abordagem, dentre outras
questões, dos seguintes aspectos: instituição que reside; idade;
tempo de internação e escolaridade. A análise dos dados foi
realizada através de estatística não paramétrica com o uso
do teste ANOVA para comparação do grupo ABA e ASC
com a pontuação base nos quesitos referentes à orientação
temporal, orientação espacial e memória imediata, considerando um p < 0,05 como significativo. Para comparação da
idade e nível de escolaridade nos grupos ABA e ASC, o teste
de Mann-Whitney foi realizado considerando um p < 0,05
como significativo.
Resultados
A Figura 1 apresenta o resultado da comparação entre a
média de idade no grupo ABA e no grupo ASC. Não houve
diferença para a idade entre os dois grupos. Entretanto, ao se
comparar o nível de escolaridade do grupo ABA com o grupo
ASC, foi notado um aumento significativo para o grupo ASC
conforme pode ser observado na figura 2 (p < 0,01).
O mini-exame do estado mental foi apresentado sob três
aspectos principais e ambos os grupos, ABA e ASC, foram
comparados à pontuação base. Ao se investigar a orientação
temporal, foi notado que ambos os grupos, ABA e ASC,
apresentaram escores diminuídos em comparação à pontuação base com um p < 0,05 (Figura 3). Embora o grupo ASC
apresentasse um escore ligeiramente diminuído em comparação com o grupo ABA, essa diferença não foi significativa.
A investigação da orientação espacial revelou que os grupos
ABA e ASC obtiveram escores menores que a pontuação base
(Figura 4). Essa diminuição foi de p < 0,01 para ABA e p <
0,05 para ASC em comparação a pontuação base. Para tal
investigação, pode-se notar que ambos os grupos não eram
diferentes entre si. O último aspecto principal do mini-exame do estado mental a ser avaliado foi à memória imediata.
Assim como para os outros aspectos avaliados, os grupos
ABA e ASC obtiveram escores diminuídos em comparação ao
grupo controle. Essa diminuição foi de p < 0,001 para ambos
os grupos, os quais não apresentaram diferença significativa
entre si (figura 5).
A Tabela I apresenta os dados das instituições detalhadamente, na qual é possível observar o distanciamento das
pontuações obtidas em comparação à pontuação base. Os
resultados são apresentados como média dos escores obtidos
por grupos de pacientes em diferentes itens avaliados e em
diferentes instituições. Como pode ser observado na tabela
235
o escore final do asilo ABA foi maior que o escore final do
asilo ASC.
Figura 1 - Comparação da média ± DP de idades referente às idosas
do asilo ABA e ASC. Não houve diferença estatística entre as idades
da amostra estudada.
Figura 2 - Comparação da média ± DP do nível de escolaridade
referente às idosas do asilo ABA e ASC. As idosas do asilo ASC tem
em média um nível de escolaridade maior que as idosas do asilo
ABA. Essa diferença é significativa (p < 0,01).
Figura 3 - Comparação da média ± DP da pontuação do miniexame do estado mental (MEEM) para o quesito orientação
temporal. A pontuação base representa a pontuação máxima que
pode ser atingida. Ambos os grupos de idosas, do asilo ABA e ASC,
apresentaram uma diminuição significativa da orientação temporal
em comparação com a pontuação base (p < 0,05).
30/8/2007 17:16:11
σ
236
Figura 4 - Comparação da média ± DP da pontuação do MEEM
para o quesito orientação espacial. A pontuação base representa
a pontuação máxima que pode ser atingida. Ambos os grupos de
idosas, do asilo ABA (p < 0,01) e ASC (p < 0,05), apresentaram
uma diminuição significativa da orientação espacial em comparação
com a pontuação base, entretanto como pode ser visto, a diminuição
é ligeiramente maior no grupo de idosas do asilo ABA.
Figura 5 - Comparação da média ± DP da pontuação do MEEM
para o quesito memória imediata. A pontuação base representa a
pontuação máxima que pode ser atingida. Ambos os grupos de idosas,
do asilo ABA e ASC, apresentaram uma diminuição significativa
da memória imediata em comparação com a pontuação base (p <
0,001).
Tabela I - Distribuição da média dos resultados do mini-exame do
estado mental (MEEM). Como pode ser observado na parte inferior
da tabela, o grupo de idosas do asilo ABA obteve uma soma de pontos
ligeiramente maior que o grupo de idosas do asilo ASC.
Discussão
Nossos dados apresentam um resultado que é muito interessante do ponto de vista cognitivo e, devido à falta de uma
amostra maior, é bem possível que não possamos extrapolar
esses resultados diretamente para as populações de idosos
institucionalizados. Entretanto, esse é um estudo original e
traça uma investigação sobre o MEEM em dois grupos de
idosos provenientes de instituições diferentes. Esse aspecto
da instituição é particularmente peculiar devido à diferença
entre as estruturas físicas de cada uma. A instituição descrita
como ABA é filantrópica e se mantêm através de doações como
roupas, cestas básicas e contribuições financeiras. A instituição denominada ASC, instituída como congregação, utiliza
recursos vinculados à prática religiosa para sua manutenção
e subsistência. As duas entidades diferem em suas estruturas
organizacionais. Observa-se aspectos distintos, tais como:
condição financeira favorável às necessidades da instituição;
contato afetivo; condições nas elaborações das atividades de
lazer; prevalências de atendimentos médicos particulares;
dieta individualmente balanceada, com horários controlados;
arejamento do ambiente, boa luminosidade e atuação fisioterapêutica na instituição ASC. Apesar das diferenças em termos
de organização e suporte entre as instituições mencionadas,
uma possível relação entre as condições asilares e o grau de
comprometimento cognitivo parece não existir, uma vez que
o distanciamento entre os escores obtidos entre as idosas do
asilo ABA e do asilo ASC foram mínimos e desprezíveis.
Embora a eficácia e validade do MEEM estejam comprovadas, pacientes institucionalizados normalmente possuem baixas
performances em testes que avaliam a capacidade de seqüenciamento e ordenação temporal de idéias, fatos e memória [25,26].
Pequenas deteriorações mentais e intelectuais, características do
processo de envelhecimento, podem por si só comprometer em
alguns casos o teste do MEEM [13,27-30].
Laks [31] descreve que as modificações realizadas nos itens
cópia e cálculo do MEEM adaptado podem ter influenciado
no melhor desempenho encontrado no aspecto da idade,
quando comparada com o questionário proposto por Folstein
[16]. Outro aspecto de influência sobre o teste é o tempo de
institucionalização. Sabe-se que há uma correlação positiva
entre o comprometimento cognitivo e o comprometimento
adaptativo em pacientes esquizofrênicos idosos institucionalizados [6]. Algumas instituições ainda possuem características
socioeconômicas e de saúde semelhantes às encontradas na
literatura, pontuando-se baixas condições financeiras, contato
familiar conflituoso, atividades de lazer limitadas ou ausentes,
saúde precária, com restrição no atendimento médico e de
enfermagem, além da ausência de planos privados de saúde
[32,33].
Nossos resultados mostram que o asilo que apresenta condições organizacionais inferiores obteve escore semelhante ao
asilo com melhores condições através do MEEM. Esse discreto
distanciamento entre as pontuações do MEEM entre os asilos
30/8/2007 17:16:11
ABA e ASB vem a confirmar o descrito na literatura a respeito
do avançar da idade e a relação direta com a presença do déficit
cognitivo. O asilo ABA obteve maior pontuação do MEEM
na orientação espacial e na memória imediata, enquanto a
orientação espacial foi motivo de maior pontuação no asilo
ASC. Nesse sentido, é possível sugerir que um maior grau
de escolaridade e o tratamento fisioterapêutico podem estar
associados com uma melhor orientação espacial. Entretanto,
nossos resultados a princípio são precários e não podem suportar completamente esta especulação.
Apesar da diferença entre o nível de escolaridade, nossos
resultados mostram que, isoladamente, cada item do MEEM
apresentou-se sem diferença entre as idosas provenientes de
instituições diferentes. Acreditamos nesse resultado mais
devido à idade avançada da nossa amostra que devido a real
diferença dos resultados. Outro fator relevante é quanto às
atividades desenvolvidas por essas idosas. Não adianta muito o fato de ter as idosas um maior nível de escolaridade se
atividades educacionais e de estímulo ao raciocínio não são
desenvolvidos [9,12,23,24].
Conclusão
O desempenho cognitivo medido pelo MEEM esteve
significativamente reduzido em ambos os asilos. Os dados
sugerem que as condições estruturais, o nível educacional e o
atendimento fisioterapêutico não são fatores que influenciam
de forma geral o estado cognitivo. Devido ao tamanho da
amostra, é possível que essas alterações sejam particulares aos
asilos estudados, e soma-se o fato para uma interferência direta
das condições físicas pré-existentes e idade avançada das idosas
analisadas. Contudo, estas considerações devem ser constantemente revistas ao longo do processo de direcionamento dos
programas de planejamento de proteção e atendimento aos
idosos, em específico, aqueles institucionalizados.
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239
Artigo original
Lesões referidas em atletas de montaria em touros
Related injuries in athletes of bull riding
Leonice Aparecida Doimo, D.Sc.*, Maria Vitória Ortiz Jimenez**
*Departamento de Educação Física da Universidade Federal de Viçosa/MG, **Educação Física – ESEF Jundiaí/SP
Resumo
Abstract
A montaria em touros chegou ao Brasil nos anos 80, tornando-se
uma grande atração das festas de rodeio, sendo reconhecida como
esporte regulamentado em 2001. Este estudo objetivou descrever
os tipos de lesões referidas em homens praticantes da modalidade
montaria em touros, durante a realização de uma das etapas do
circuito nacional de rodeio de 2005. Consentiram e responderam
um questionário estruturado, sob forma de entrevista, 48 homens
(24,5 ± 3,0 anos). Foram consideradas todas as lesões mencionadas, classificando-as conforme Flegel. Dentre os entrevistados, 10
profissionais e 28 amadores reportaram ter sofrido lesões em etapas
anteriores, totalizando 84 abrasões, 48 distensões, 34 contusões,
34 fraturas, 15 entorses e 19 luxações. As lesões concentraram-se
nos membros inferiores sendo a coxa o segmento mais acometido
com 102 ocorrências, principalmente distensões, seguida do joelho
(60), perna (36), quadril (20), pé (16) e tornozelo (14). A montaria
em touros é um esporte emocionante com grande potencial para
ferimentos decorrentes de forças que não são vistas em outros esportes. A fim de estudar mais detalhadamente os padrões das lesões
e avaliar fatores de risco para os mesmos um estudo epidemiológico
em grande escala deve ser empreendido, possibilitando identificar e
estabelecer estratégias preventivas.
The bull riding arrived at Brazil in middle of years 80, becoming
one of the biggest attractions of rodeo parties being recognized as
regulated sport in 2001. The purpose of this study was to describe
the types of injuries in this modality during the 2005 national
rodeo season. After informed consent 48 male (24,5 ± 3,0 years
old) answered to a structuralized questionnaire and all mentioned
injuries were classified as proposed by Flegel (4). Ten professionals
and 28 inexperienced competitors had reported to have suffered
injuries being 84 wounds, 48 sprains, 34 contusions, 34 fractures,
15 strains and 19 dislocations, and indicating the injuries were to
the lower extremity complex. The most frequent site of injury was
the thigh with 102 occurrences followed by the knee (60), leg (36),
hip (20), foot (16) and ankle (14). The bull riding is a very exciting
sport with injury potential that includes forces that are not seen in
other sports. In order to study injury patterns in more detail and
to assess risk factors for injury a larger scale epidemiological study
should be undertaken. Through such risk-based analysis preventative
strategies could be identified.
Key-words: rodeo, cowboys, injury, trauma.
Palavras-chave: rodeio, peão, lesão, trauma.
Introdução
A montaria em touros chegou ao Brasil em meados dos
anos 80 e, desde então, passou a ser uma das maiores atrações
das festas de rodeio. O competidor deve permanecer “apenas” oito segundos sobre o touro para que seja considerado
vencedor. O rodeio completo consiste de oito provas, sendo
sete masculinas e somente uma feminina (prova dos três
tambores).
A modalidade passou a ser reconhecida como esporte
regulamentado conforme Lei 10.220, de 11/04/2001, equi-
parando seus praticantes aos demais atletas profissionais. Em
2002, outro projeto de Lei (116/2001) obriga os promotores
de tais eventos a colocarem à disposição peões auxiliares,
médicos e ambulâncias bem como exigir dos participantes
um seguro de vida.
A montaria em touros é considerada um esporte perigoso
já que o adversário pesa, aproximadamente, dez vezes mais que
o competidor o que exige de seus praticantes coragem, reflexo,
equilíbrio, coordenação e muita ousadia. Ao adquirir o status
de esporte, a coragem dá lugar à destreza e o treinamento
constante contribui para a fama dos melhores peões. Assim,
Recebido em 26 de outubro de 2006; aceito em 28 de março de 2007.
Endereço para correspondência: Leonice Aparecida Doimo, Departamento de Educação Física, Universidade Federal de Viçosa, Campus Universitário,
36570-000 Viçosa MG, Tel: (31) 3899-2249, E-mail: [email protected]
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aspectos culturais, possibilidades de altos ganhos e notoriedade contribuem para fazer do rodeio um esporte excitante,
com um alto potencial para lesões, muitas delas fatais.
Por tratar-se de um assunto novo no meio científico,
existe escassez de material bibliográfico referente aos diversos
aspectos desta modalidade, principalmente no Brasil. A literatura internacional aponta para a ocorrência de uma ampla
gama de lesões que necessitam ser identificadas, objetivando
o tratamento adequado bem como a recuperação íntegra e
rápida do atleta, tanto adulto quanto jovem [1,2].
Este estudo objetivou descrever os tipos de lesões referidas
em homens praticantes da modalidade montaria em touros, a
partir de relatos dos próprios praticantes, durante a realização
de uma das etapas do circuito nacional de rodeio de 2005.
Utilizou-se um questionário estruturado, aplicado sob
forma de entrevista pela própria pesquisadora. O mesmo
incluía questões sobre identificação (nome, data de nascimento), prática da modalidade (tempo de prática, freqüência e
duração de treinos semanais, realização de alongamentos pré
e pós competição, atividade física habitual) e identificação dos
tipos e segmentos corporais acometidos por lesões sofridas até
a presente etapa. Foi solicitado que se referissem somente a
lesões ocorridas durante os eventos oficiais da modalidade,
desde o início da prática até a presente etapa, desconsiderando-se as ocorridas nos treinos. Foram consideradas todas as
lesões mencionadas, classificando-as conforme Flegel [4].
Os resultados foram analisados em termos de percentuais
encontrados para cada variável.
Material e método
Resultados
Os dados coletados referem-se ao relato de 48 homens que
participaram das etapas anteriores à pesquisa, por ocasião da
realização do circuito nacional de rodeio 2005.
A amostra foi selecionada pelo critério de melhor acessibilidade [3], incluindo atletas amadores (30 sujeitos) e
profissionais (18 sujeitos), com idades entre 19 e 31 anos
(média 24,5 ± 3,0 anos). Todos foram informados sobre os
objetivos do estudo e concordaram voluntariamente com a
participação, assinando um termo de consentimento, o qual
garantia a privacidade das informações pessoais.
Dos 48 atletas entrevistados, 38 (10 profissionais e 28
amadores) reportaram ter sofrido lesões em etapas anteriores,
desde o início da prática, identificando-se assim a ocorrência
de 248 lesões, com média de 6,5 lesões por atleta.
Conforme Tabela I, as lesões mais referidas e respectivos
números de menções foram abrasões (84), distensões (48),
contusões (34), fraturas (34), entorses (15) e luxações (19).
A coxa foi o segmento corporal mais acometido com 102
ocorrências, seguida de joelho (60), perna (36), quadril (20),
pé (16) e tornozelo (14).
Tabela I - Tipo, segmento corporal, quantidade e porcentagem de lesões referidas por atletas profissionais e amadores praticantes de montaria
em touros.
Quadril
Distensão
Contusâo
Entorse
Fratura
Luxação
Abrasão
Total
n°
%
n°
%
n°
%
n°
%
n°
%
n°
%
n°
%
Coxa
48
19,3
26
10,5
Perna
4
1,6
12
4,8
4
1,6
20
8
Tornoz.
6
2,4
16
6,5
28
11,3
102
41,1
Pé
2
0,8
14
5,7
22
8,9
Com relação ao tempo de prática, metade dos sujeitos
reportou ter entre um a seis anos de experiência, sendo cinco
a seis anos o período com maior número de indicações (14
sujeitos). A outra metade mencionou ter entre sete e 13 anos
ou mais de experiência, sendo que 12 deles reportaram ter
entre nove e 10 anos de prática na modalidade.
A prática de atividade física semanal limitou-se à prática
de futebol nos finais de semana (13 sujeitos), musculação (8
Joelho
44
17,7
60
24,2
8
3,2
36
14,5
8
3,2
6
2,4
14
5,7
16
6,5
Total
48
19,3
34
13,7
30
12,2
34
13,7
18
7,2
84
33,9
248
100
sujeitos; duas vezes/semana) e condicionamento físico com
acompanhamento (11 sujeitos; mínimo 3 vezes/semana),
com duração média de sessenta minutos por sessão. Dezesseis sujeitos (33,3%) mencionaram não realizar nenhum
tipo de atividade física semanal. Somente 22 (45,8%)
realizam aquecimentos antes da montaria e 42 (87,5%)
mencionaram realizar alongamentos após a mesma. Dos
38 atletas que sofreram lesões, 24 (63%) referiram algum
30/8/2007 17:16:13
tipo de dor no segmento corporal acometido após período
de reabilitação.
Discussão
Em geral, pesquisas que abordam a questão das lesões na
área esportiva somente realizam uma comparação entre diferentes modalidades de esporte, apontado aquelas com maior
percentagem de lesões, a proporção de lesões entre os sexos
e o período das ocorrências (durante treinamento e/ou competição), sem a preocupação de buscar uma correlação entre
os mesmos [5]. O rodeio, em se tratando de uma modalidade
esportiva recentemente reconhecida e sendo praticado por
homens de várias faixas etárias, começa a fazer-se presente com
freqüência no cenário esportivo nacional, principalmente pela
sua visibilidade midiática crescente, tornando-se um nicho
com possibilidades de pesquisas em diversos aspectos, dentre
eles as lesões físicas decorrentes da sua prática.
Neste estudo piloto, das 248 lesões identificadas, 84 foram
abrasões acometendo, pela ordem, joelhos, coxas e pernas.
Isto é compreensível devido ao atrito da pele com o corpo
do animal e também pelo fato de tratar-se de uma modalidade cuja quantidade de quedas é muito grande, implicando
um atrito com o chão, principalmente quando o atleta não
consegue desvencilhar-se das rédeas, ficando preso e sendo
arrastado pelo touro. Em termos de segmento corporal, a coxa
foi o mais acometido, principalmente por distensões, provavelmente devido à grande contração isométrica dos adutores
do quadril, resultado de uma força mecânica intensa agindo
brevemente sobre os tecidos musculares, na tentativa do atleta
em manter-se sobre o animal durante os oito segundos exigidos. Dessa forma, exercícios de aquecimento realizados antes
da montaria poderiam permitir melhor adaptação da situação
de repouso para a de exercício, melhorando o desempenho
e podendo contribuir para minimizar as lesões nesta região,
pelo fato de dinamizarem as propriedades viscoelásticas dos
músculos e tendões das coxas e quadril para resistirem a cargas
que produzem altos níveis de tensão [6].
Um aspecto interessante refere-se à influência que a prática
de uma atividade física regular pode ter sobre a incidência
dessas lesões, pois evidências sugerem que a prática de exercício sistemático (mínimo duas vezes por semana) não garante
menor risco de lesões para esta modalidade [7]. Provavelmente
esse “efeito protetor” esperado do exercício não seja verificado
pelo fato das atividades praticadas pelos competidores não
apresentarem alguma particularidade, sobretudo técnica, que
pode ser transferida para o rodeio. Por exemplo, diferente da
musculação, cujo objetivo básico é o fortalecimento e hipertrofia muscular, a prática de uma arte marcial como o judô,
além dos benefícios músculo-esqueléticos, poderia também
contribuir para aumento da cinestesia corporal, através da
prática de técnicas de amortecimento de quedas ou ukemi,
cujo objetivo principal é anular os efeitos das mesmas. Caindo-se com a superfície toda dos braços e mãos bem estendidas,
241
tem-se um aumento da superfície da queda, transmitindo ao
solo, de maneira mais eficiente, as vibrações produzidas pelo
choque, ou seja, saber cair é prevenir ou diminuir a gravidade
das lesões, não somente no caso específico do judô mas em
diversas situações [8].
A associação entre a experiência do competidor e a incidência de lesões foi um aspecto levado em consideração num
estudo conduzido por Butterwick & Meeuwisse [1], na medida em que poderia interferir na localização e, principalmente,
na gravidades das lesões. Um estudo prospectivo entre atletas
experientes e não experientes, no período de 1995 a 1999,
concluiu que, em geral, indivíduos inexperientes não apresentaram altas taxas de lesões severas ou maior quantidade de
lesões em relação às diferentes partes do corpo quando comparados com sujeitos mais experientes, porém, nos primeiros, as
lesões foram mais freqüentes nos membros superiores. O que
se observa é que a experiência parece ser um fator irrelevante
quando se considera que a interação homem-animal, durante
a realização da prova, forma um sistema demasiado complexo
que padece de uma imprevisibilidade natural. Este aspecto é
característico de habilidades motoras abertas, onde as ações
se desenrolam em um ambiente que muda no tempo e no
espaço, ou seja, o executante deve tentar agir sobre o estímulo
de acordo com a ação do mesmo.
Este estudo piloto evidenciou o perfil da prevalência de
lesões na amostra estudada, permitindo agrupá-las também
por tipo e local. Observou-se que, apesar de todo o corpo
ser susceptível às mesmas, todas se localizaram nos membros
inferiores. Porém, estudos reportam alta incidência de traumas
também nos membros superiores direito e esquerdo (mão,
punho, antebraço, cotovelos e braço), de gravidade variada.
Evidências radiográficas também indicam alta presença de
traumas repetitivos nos membros superiores e inferiores [9].
Contusões e fraturas foram relatadas em proporções iguais,
originadas a partir de um golpe direto por ocasião da queda
de cima do animal. Contusões em ossos e músculos podem
ser graves na medida em que podem causar perda de função
se não convenientemente detectadas e tratadas logo após sua
ocorrência. Essa brevidade no atendimento de emergência
proporciona um leque maior de opções de tratamento que não
estarão disponíveis com o passar do tempo. Assim, um aspecto
importante a ser considerado refere-se ao tipo de atendimento
médico prestado aos atletas desta modalidade durante a realização dos eventos. Kotarba [10] menciona que os sistemas
de atendimento médico podem ser agrupados em três tipos,
ou seja, elitista, controlado e primitivo cada um refletindo a
qualidade do serviço prestado e a classe social atendida. No
caso do rodeio, a partir de dados etnográficos, o autor salienta
que o atendimento para seus praticantes é do tipo primitivo,
pelo fato da maioria dos mesmos pertencer a uma classe economicamente inferior e praticar uma modalidade encarada
como uma subcultura esportiva individualista. Estes aspectos
sugerem um sistema de atendimento barato, não médico em
sua filosofia e, na grande maioria das vezes, ineficiente, não
30/8/2007 17:16:13
σ
242
permitindo um diagnóstico e tratamento correto das lesões.
Talvez a qualidade do atendimento imediatamente após a lesão
além de não permitir implementar melhores possibilidades
terapêuticas para o processo de reabilitação, possa também
estar associada ao fato de vários atletas que sofreram agravos
reportarem sentir dor e desconforto após tratamento das
mesmas. A dor pode se manifestar de forma aguda ou crônica.
No primeiro caso, a mesma tem duração inferior a um mês,
porém, a definição para dor crônica diverge entre pesquisadores, com alguns considerando o período de duração superior a
um mês, outros mais de três meses e outros, ainda, maior que
seis meses. Contudo, há um consenso de que a dor crônica
não deve ser classificada somente com base na sua duração,
mas também pela forma com que sua presença influencia a
vida do paciente [11]. A demora no diagnóstico e tratamento
pode levar à prática de tratamentos paliativos que não surtem
efeito podendo, inclusive, comprometer atividades rotineiras.
Quando o processo álgico se cronifica, pode gerar incapacidades permanentes e intenso estresse físico e emocional para o
paciente, interferindo na realização das atividades cotidianas
e também no desempenho desportivo. A alteração do nível
da atividade física após lesão é um dos aspectos mais importantes no tratamento de esportistas necessitando, portanto,
de atuação de uma equipe multidisciplinar objetivando preservar ao máximo o condicionamento e habilidades do atleta.
Porém, uma reabilitação esportiva abrangente e de excelente
qualidade torna-se difícil em virtude dos altos custos, o que
limita o acesso do atleta de rodeio a um tratamento rápido
e especializado.
Finalizando, para a amostra estudada, este estudo permitiu
a obtenção de um panorama relativo à incidência e sítios de
lesões nos atletas de montaria em touros, evidenciando que a
maioria mencionou a ocorrência de um número significativo
de lesões. Não se objetivou verificar a reincidência das mesmas,
de modo que suas quantidades poderiam ter sido maiores
que o reportado. Contudo, algumas considerações devem ser
feitas como o fato de se atentar para a questão da objetividade
dos dados coletados, pois os mesmos foram obtidos a partir
do relato individual e não diretamente dos serviços médicos
presentes durante os eventos. Embora toda pessoa possa ter
consciência do que seja sofrer uma lesão, deve-se considerar
que a administração de um questionário implica em um
recordatório onde, muitas vezes, esta se reportará apenas aos
eventos que tenham sido mais relevantes. Outro aspecto importe é o fato do avaliado não saber definir com propriedade
o tipo e gravidade da lesão sofrida, o que pode ser fonte de
erros no momento da classificação dos traumas. Assim, para
futuras pesquisas, sugere-se obter os dados através de formulários padronizados, preenchidos diretamente pela equipe
médica responsável, durante a realização das diversas etapas
do rodeio. Isto possibilitaria estudar com maior segurança os
tipos, locais, gravidade, reincidências e aspectos ligados ao processo de reabilitação das mesmas, dentre outros, não somente
para a montaria em touros, mas de outras provas do rodeio.
Também poderia ser empreendido um estudo epidemiológico
em grande escala objetivando estudar mais detalhadamente
os padrões das lesões e avaliação dos fatores de risco para as
mesmas, possibilitando identificar e estabelecer estratégias
preventivas para os adeptos deste esporte.
Conclusão
Este estudo permitiu obter um panorama das lesões sofridas por atletas da modalidade montaria em touros. As lesões
acometeram os membros inferiores, sendo a coxa o segmento
corporal mais acometido, principalmente por distensões, seguida pelo joelho, perna, quadril, pé e tornozelo. Abrasão foi
o tipo de lesão predominante devido ao atrito e às quedas e
pela dificuldade em desvencilhar-se das rédeas sendo arrastado
pelo animal. Lesões graves como fraturas foram reportadas
bem como a referência à dor após processo de reabilitação.
Levando-se em consideração que o rodeio é um esporte de
alto risco, requerendo muita habilidade de seus praticantes, é
de suma importância que os dados referentes às lesões sejam
observados e avaliados sob diferentes enfoques para que sejam
desenvolvidos mecanismos de prevenção e também para que
tenham eficácia na minimização dos riscos e das conseqüências
advindas da prática desse esporte.
Referências
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30/8/2007 17:16:14
243
Artigo original
Avaliação da qualidade postural em pré-adolescentes:
construção e validação de escala
Assessment of the quality posture in pre-teenagers:
scale construction and validation
Sergio Fernando Zavarize, Ft.*, Solange Muglia Wechsler, D.Sc.**
*Pontifícia Universidade Católica de Campinas, Especialista em RPG, Clínica Fisioterapêutica Zavarize, Mogi Mirim SP, ** Psicóloga, Professora Titular da PUC Campinas
Este artigo é parte do Projeto de Dissertação apresentado para Defesa ao Programa de Pós-Graduação em Psicologia - Centro
de Ciências da Vida da Pontifica Universidade Católica de Campinas, como parte dos requisitos para obtenção do título de
Mestre em Psicologia Escolar – 2006.
Resumo
Abstract
A proposta deste estudo foi elaborar uma escala de qualidade
da postura corporal para pré-adolescentes. Duas amostras foram
utilizadas: 1) 4 fisioterapeutas, que participaram como juízes para
avaliar o conteúdo da escala; 2) 92 pré-adolescentes, 40 masculinos
e 52 femininos, 35 de escola privada e 57 de escola pública, idade
entre 10 e 12 anos. A “Escala de Qualidade Postural para Pré-adolescentes” mediu 4 áreas: postura sentada, postura em pé, postura
deitada, postura em relação ao material escolar. Foi utilizado também
um programa de avaliação postural computadorizada, denominado
“Posturograma”. Através da utilização da correlação de Pearson,
foi possível observar correlações significativas entre as 4 áreas da
escala, indicando sua validade de conteúdo. No entanto, quando
comparados os resultados da escala com as medidas da avaliação
computadorizada, somente 3 correlações significativas foram encontradas. Conclui-se que foi possível avaliar a qualidade postural
de pré-adolescentes através de instrumentos válidos, no entanto,
outros estudos se fazem necessários nesta área.
The purpose of this study was to elaborate a scale to measure the
quality of corporal posture for teenagers. Two samples were used: 1)
4 physiotherapists, who participated as judges to evaluate the scale
content; 2) 92 teenagers, 40 men and 52 women, 35 of private
school and 57 of public school, ages between 10 to 12 years old. A
“Quality Posture Scale for Teenagers” was elaborated, measuring 4
areas: seated posture, stand posture, laid posture, posture in relation
to school materials. A computerized program named “Posturograma”
was also utilized. Through the use of Pearson correlation it was possible to observe significant correlation (p ≤ 0.05) among all 4 areas in
the scale, indicating its content validity. However, when comparing
the scale results with measures of Assessment Computerized only
3 significant correlations were found. Concluding it was verified
the possibility to assess the quality posture of teenagers through a
valid instrument, although more studies are necessary to have more
comprehensive means of assessing it.
Key-words: scale, quality, assessment, posture.
Palavras-chave: escala, qualidade, avaliação, postura.
Introdução
A postura está diretamente relacionada com o equilíbrio e
a coordenação motora, regulados e adaptados adequadamente
para a realização de determinados movimentos nos quais o
aparelho locomotor é exigido [1]. É uma posição ou atitude
do corpo devidamente organizada para uma determinada
atividade ou de modo a sustentá-lo, o que ilustra aspectos
como função e equilíbrio corporal [2].
Por sua vez, a postura pode ser classificada de boa ou
má, partindo-se do princípio que é a caracterização de
um conjunto, harmônico ou não, de atitudes globais do
corpo. Deve exigir o mínimo de sobrecarga das estruturas,
com um menor gasto energético. A postura se caracteriza
Recebido em 12 de dezembro de 2006; aceito em 16 de abril de 2007.
Endereço para correspondência: Sergio Fernando Zavarize, Rua Padre José, 396, 13800-170 Mogi Mirim SP, Tel: (19)3862-4180, E-mail: sergio.
[email protected]
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244
pela composição das posições de todas as articulações do
corpo [3].
A Academia Americana de Ortopedia define a postura
como um inter-relacionamento relativo entre as partes do
corpo [1]. O equilíbrio entre as estruturas que sustentam e
protegem o corpo, ossos, músculos, tendões e ligamentos,
está em oposição a agentes externos ou internos, que de uma
forma ou de outra tentam quebrar a harmonia estática e a
dinâmica desse equilíbrio. Por outro lado, a ‘boa postura’
deve satisfazer determinadas especificações biomecânicas e
estéticas. Critérios dos mais variados são utilizados, muitas
vezes de maneiras arbitrárias, ainda na idade escolar. Portanto,
a postura não pode ser classificada em normal ou anormal e
por isso, usa-se o termo “boa e má”.
A postura ideal em pé é descrita da seguinte forma: os
pés ficam à frente dos tornozelos e fazem com que a linha da
gravidade que cai no meio deles situe-se à frente desta articulação, provocando um desequilíbrio anterior. Para corrigi-lo,
obedecendo à lei do mínimo esforço, o joelho irá se posicionar
ligeiramente atrás da linha da gravidade, o ventre à frente, as
costas atrás e a cabeça à frente. A manutenção do equilíbrio
torna-se fundamental, e a desorganização de um segmento
do corpo implicará em uma nova organização de todos os
outros. Sendo assim, se a cabeça é projetada para frente,
conseqüentemente as costas assumem posição posteriorizada
e o ventre vai para frente em um deslocamento de massas,
com força e direção contrárias a toda força que propiciou o
desequilíbrio [4].
A postura sentada proporciona várias alterações nas estruturas músculo-esqueléticas da coluna lombar. O simples
fato de o indivíduo passar da postura em pé para a sentada,
aumenta em cerca de 35% a pressão interna no núcleo do
disco intervertebral e todas as estruturas, como os ligamentos, pequenas articulações e os nervos, que ficam na parte
posterior, são alongadas e esticadas. Esta postura em tempo
prolongado, além dos problemas lombares, tende a reduzir a
circulação de retorno dos membros inferiores, gerando edema
nos pés e tornozelos e, também, pode provocar desconfortos
na região do pescoço e membros superiores [5].
O comportamento postural da criança durante os primeiros anos escolares vem a ser o grande responsável pelos vícios
posturais adquiridos, levando-se em consideração a evolução
da postura ereta, as condições anatômicas, a coluna vertebral
e as relações da criança com o meio social em que vive [6].
Portanto, torna-se necessário que especial atenção seja
dada à saúde da criança em idade escolar, já que as doenças
da coluna são freqüentes na população, sendo cada vez mais
crescente entre os jovens e em geral não há uma causa patológica subjacente. É de fundamental importância uma boa
educação e conscientização postural precoce, visto que quando
as alterações posturais estão no início, são susceptíveis e de fácil
correção. A infância é o período mais adequado para iniciar
o trabalho educativo com a finalidade de orientar e enfatizar
com seriedade a relevância do uso correto das posturas [7].
Material e métodos
Amostra 1 - Quatro fisioterapeutas do sexo feminino, que
atuam em clínicas particulares no tratamento e prevenção de
problemas posturais, em cidade situada no interior do estado
de São Paulo, participaram como juizes para a construção
da escala.
Amostra 2 - Participaram da presente pesquisa 92 pré-adolescentes, sendo 40 do sexo masculino e 52 do sexo feminino,
35 de escola particular e 57 de escola pública, de 10 a 12 anos,
regularmente matriculados e cursando quintas e sextas séries
de uma escola particular e uma escola pública do interior
do estado de São Paulo. Portadores de paralisias ou doenças
incapacitantes não participaram da pesquisa.
Instrumentos
1. Escala de Qualidade Postural para Pré-adolescentes – esta
escala foi construída em formato tipo ‘liKert’ em 4 pontos, totalizando 34 itens que abrangeram 4 áreas: Área 1Postura sentada, Área 2 - Postura em pé, Área 3 - Postura
deitada e Área 4 - Postura em relação ao material escolar.
A escala utilizada foi especialmente elaborada para crianças
e pré-adolescentes. As respostas foram ilustradas com ‘carinhas’, que representam o grau de confirmação-negação ou
aceitação-rejeição ao item proposto que sugerem – sempre,
quase sempre, quase nunca, nunca - respectivamente.
Subdividiram-se em 4 escolhas, justamente para que não
existisse opção neutra em relação às respostas.
2. Posturograma – programa computadorizado de avaliação
postural. O programa consiste em sistemas de mensurações
feitas a partir de posturas previamente fotografadas.
Através do programa são mensuradas as distâncias entre
pontos anatômicos em fotografias da vista anterior, posterior,
perfil direito e esquerdo, flexão anterior na vista também
anterior e flexão anterior em vista perfil.
A partir destas imagens e mensurações são feitas avaliações
gráficas da postura avaliada com medidas em centímetros e
metros. Posteriormente, pode-se transformar todas as medidas
para centímetros a fim de facilitar os trabalhos estatísticos.
Procedimento
Após esclarecer aos juízes os objetivos da pesquisa, a escala lhes foi apresentada. Para cada item da escala, os juizes
assinalaram a área que melhor o representou marcando com
números de 1 a 4. Para que houvesse concordância do item
com o que ele pretendeu medir, a área um deveria ser assinalada com o número 1, área dois com o número 2, área três
com o número 3 e área quatro com o número 4.
Depois de aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com
seres humanos da PUC-Campinas, foram enviadas duas cartas
de autorização para os diretores de escola, uma para o diretor
da escola particular e outra para o diretor da escola pública.
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Após autorização dos diretores, os pais ou responsáveis dos
participantes foram consultados para que permitissem a participação destes, na presente pesquisa. Foram também informados
de todos os aspectos importantes a serem estudados tanto no
âmbito da prevenção como do tratamento, garantindo-lhes o
anonimato e a devolutiva dos resultados.
Para a aplicação da escala junto aos participantes, houve
a necessidade do pesquisador orientar e acompanhar a leitura
dos itens e, quando necessário, auxiliou na compreensão dos
mesmos. Os participantes assinalaram resposta de próprio
punho, na presença do pesquisador, marcando as escolhas que
melhor representaram sua opinião. Feito isto, a mesma escala
já respondida foi encaminhada aos pais e/ou responsáveis para
sua apreciação e confirmação ou não das respostas assinaladas
por seus filhos.
Os participantes também foram fotografados individualmente pelo pesquisador e através do programa de avaliação
computadorizado, denominado posturograma, se realizou a
mensuração das distancias entre pontos anatômicos.
Para a realização das fotos padronizou-se a postura em
pé com o posicionamento dos pés num ângulo de 30º para
todos os participantes - rotação lateral a partir da articulação
de quadril. Isto foi feito com ajuda do pesquisador, que se
utilizou de linhas traçadas com giz no chão.
Todas as medidas foram posteriormente convertidas para
centímetros para a realização dos estudos estatísticos.
Análise da Variância Univariada (ANOVA) foi realizada
para comparar diferenças de sexo nos resultados das áreas da
Escala e as medidas da Avaliação Postural Computadorizada.
Além disso, foram feitas correlações de Pearson para comparar
as áreas entre si, as medidas da avaliação postural entre si,
como também as áreas da escala com as medidas da avaliação
postural computadorizada.
245
e 4 e a área 4 com a 1, 2, e 3. Isto demonstra a validade de
construto da Escala de Qualidade Postural.
Tabela I - Correlação de Pearson das Áreas entre si.
Área 1
Área 3
Área 4
Área 1 Correlação de 0,45(**) 0,33(**) 0,31(**)
Pearson
Área 2 Correlação de
0,19
0,26(*)
Pearson
0,24(*)
Pearson
Pearson
* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
A fim de compreender as diferenças entre sexo e tipo de
escola, a Tabela II apresenta o resultado das médias de pontos
obtidos na escala de qualidade postural e o desvio padrão.
Tabela II - Média dos resultados das áreas por sexo e tipo de escola
e seu respectivo desvio padrão.
Tipo de Escola Áreas da Escala
Particular
Área 1
Pública
SEXO
Feminino
Resultados
1) Resultados da amostra 1 - Houve 100% de concordância
entre os juízes para todos os itens propostos, indicando
assim a validade de conteúdo da escala. Como relata Menezes [8], a validade de conteúdo julga se o instrumento
é capaz de abranger todos os aspectos do objeto a ser medido, sem que alguns elementos possam ser atribuídos a
outros objetos, o que foi plenamente atingido com a escala
utilizada.
2) Resultados da amostra 2 - Foi realizada a correlação das
áreas entre si, a fim de comparar suas dimensões e demonstrar a validade de construto da escala.
Através dos valores demonstrados na Tabela I, pode-se
observar o forte grau de correlação entre as áreas da escala.
Portanto, a postura sentada (área1) tem correlação com as
posturas em pé (área 2), postura deitada (área 3) e postura em
relação ao material escolar (área 4). O que mostra a influência
dessa postura na qualidade das outras. A área 2 também se
correlaciona com as áreas 1, 3 e 4, a área 3 com as áreas 1
Área 2
Masculino
Média
2,41
Desvio Padrão
0,44
Área 2
2,95
0,41
Área 3
2,96
0,47
Área 4
2,85
0,47
Área 1
2,42
0,43
Área 2
2,54
0,48
Área 3
2,88
0,38
Área 4
2,86
0,54
Área 1
Média
2,26
Desvio Padrão
0,35
Área 2
2,53
0,50
Área 3
2,90
0,42
Área 4
2,75
0,55
Área 1
2,62
0,45
Área 2
2,91
0,40
Área 3
2,90
0,42
Área 4
3,01
0,43
Houve pouca diferença entre o tipo de escola em relação
à postura para as diferentes áreas, evidenciando-se uma pontuação maior para a escola particular na área 3, relacionada
à posição deitada.
Já em relação ao sexo, nota-se pontuação maior em quase
todas as áreas para o sexo masculino, com exceção da área 3
onde as médias dos pontos se igualam.
A Análise da Variância Univariada foi realizada a fim
de investigar as diferenças por área segundo sexo e tipo de
escola. Como foi demonstrado na Tabela III, evidenciou-se
resultados significativos (p ≤ 0,05) em relação ao sexo na área
1, na área 2 e na área 4.
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σ
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Tabela III - Análise da Variância Univariada por área segundo
sexo e tipo de escola.
Áreas
Variáveis
Sexo
Área 1 Tipo de escola
Sexo * tipo de escola
Sexo
Sexo
Sexo
MQ
2,81
0,18
0,01
1,52
2,35
0,59
0,02
0,15
0,01
1,37
0,11
0,20
F
17,55***
1,11
0,06
8,39*
13,02**
3,26
0,09
0,83
0,07
5,44**
0,44
0,79
* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
Através da avaliação postural computadorizada, pôde-se
observar medidas mais expressivas na diferença entre o ápice
da curva da coluna dorsal em relação à espinha ilíaca póstero-superior – E.I.P.S., que refletem o grau de flexibilidade e
alongamento muscular da cadeia posterior e de ísquio-tibiais,
para o sexo feminino de escola pública. Nas medidas entre
o ápice posterior do corpo até o acrômio na vista perfil, no
sexo masculino também de escola pública. Outros desvios
importantes foram observados em relação à vista lateral: na
distância entre o ápice posterior do corpo até o pavilhão auditivo e entre o ápice posterior até a crista ilíaca ântero-superior
no sexo masculino de escola pública.
Pôde-se constatar que a as medidas mostraram-se significativas em relação à diferença de altura entre os ângulos
inferiores das escápulas até o chão, na vista posterior, pelo
sexo. Na lateralização da cabeça em relação à linha de prumo – Glabela – na vista anterior, por sexo e tipo de escola.
Na diferença entre o ápice da curva do tórax e a espinha
ilíaca póstero-superior – E.I.P.S. na vista perfil com flexão
de quadril e tronco e membros inferiores em extensão, por
sexo.
Observou-se também tendências com um valor de p ≤ 0,10
nas seguintes medidas: relativas às diferenças dos ângulos de
Tales, na vista posterior, por sexo em relação ao tipo de escola;
na média do perfil ao acrômio, na vista perfil onde se mediu a
distância entre o ápice posterior do corpo até o acrômio, por
sexo; na média do perfil na lordose, isto é, medida que verificou a distância entre o ápice posterior do corpo até a lordose
lombar ao nível da terceira vértebra, por sexo em relação ao
tipo de escola; na diferença entre o ápice da curva da coluna
dorsal e a espinha ilíaca póstero-superior – E.I.P.S. – na flexão
de tronco na vista perfil e entre o ápice posterior do corpo até
o acrômio em vista perfil, por tipo de escola.
A Tabela IV refere-se à correlação entre as áreas avaliadas
na Escala de Qualidade Posturas e as medidas da Avaliação
Postural Computadorizada.
Tabela IV - Correlação de Pearson entre Áreas e Medidas.
Medidas da Avaliação
Área1
Área 2
Área 3
Área 4
Dif alt acromios
-0,12
-0,19
-0,03
0,01
Dif cinturas esc/pelv
0,01
-0,16
0,02
0,12
Dif alt ang inf escápulas
Dif dos ápices da
curva dorsos
Glabela (cm)
-0,21(*) -0,20
-0,06
-0,12
-0,18
-0,17
0,06
-0,18
0,05
0,22(*)
-0,04
0,08
Dif âng tales
0,01
-0,10
0,12
0,02
Dif ápice curv tórax e
e.i.p.s.
Média apice posterior
prumo
Média perfil pavilhão
auditivo
Média perfil acromio
0,05
-0,18
-0,07
-0,02
0,12
0,18
0,18
0,28(**)
-0,09
-0,00
0,15
0,13
0,10
0,18
0,13
0,20
Média perfil lordose
-0,00
0,10
-0,07
0,08
Média crista ilíaca
perfil
0,03
0,05
0,17
0,04
* p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01; *** p ≤ 0,001
Observou-se correlação significativa da área 1, postura
sentada, com a diferença de altura dos ângulos inferiores das
escápulas na vista posterior. Na área 2, relativa a postura em pé,
houve relação significativa com a lateralização da cabeça em relação à linha de prumo na vista frontal – glabela. Na área 4, que
diz respeito ao material escolar encontrou-se correlação com a
medida do ápice posterior do corpo, isto é, ponto mais distante
da linha média na vista lateral com a linha de prumo.
Discussão
As diferenças por área, segundo sexo e tipo de escola, são
importantes, pois se referem aos hábitos posturais entre sexo
na posição em pé, sentada e em relação ao material escolar,
respectivamente. Com efeito, na Tabela III foi demonstrado
a superioridade do sexo masculino nas áreas 1, 2 e 4, o que se
comprova pela análise da variância para cada área. Em relação
ao tipo de escola, observou-se indicadores significativos apenas
na área 2, relativa à postura em pé.
As informações contidas nos números encontrados na
correlação entre as áreas avaliadas na Escala de Qualidade
Posturas e as medidas da Avaliação Postural Computadorizada são relevantes em vários aspectos. O primeiro ponto
é que se observou correlação nas áreas 1, 2 e 4, enquanto
não se observou correlação da área 3 (postura deitada) com
as medidas da avaliação postural. Nem sempre a amostra é
grande e/ou significante para comprovar relações existentes
entre variáveis. Portanto, número de participantes pode estar
relacionado com esses resultados.
Pôde-se observar que houve relação esperada entre qualidade postural e medidas da avaliação postural computado-
30/8/2007 17:16:15
rizada, na relação significativa e negativa referente à medida
da Diferença do Ângulo Inferior da Escápula com a postura
sentada (área 1). Entretanto, houve correlação positiva entre
a Glabela e a postura em pé (área 2) e Média do Ápice Posterior Prumo com a postura relativa ao material escolar (área
4). Tabela IV.
Essas duas medidas, assim como várias outras, eram
esperadas como estando significativamente e negativamente
relacionadas. Quanto melhor a qualidade postural, menor as
diferenças entre medidas. Portanto, o estudo da validade de
critério da escala deverá ser ainda melhor avaliado, com maiores amostras e comparado com outros critérios de avaliação.
Este fato pode ter ocorrido devido ao número de participantes
ou à forma que o programa atribui os valores, ora em centímetros, ora em metros e em escalas que necessitavam ser
adequadas para cada medida. Portanto, para definições mais
precisas e abrangentes a respeito das associações entre escala
e avaliação postural se faz necessário, do ponto de vista do
autor, um número maior de participantes.
Análise qualitativa do percentual médio das
respostas segundo os itens da escala
Na Área 1 – postura sentada – em relação ao Tipo de
Escola, pôde-se observar que, tanto na escola particular
quanto na pública, os jovens relataram ficar muito tempo
sentados (mais de 50%). O uso do computador, embora não
seja muito extenso na faixa etária estudada, é significativo e
mais acentuado na escola particular, o que se espera devido
às diferenças sócio-econômicas. O hábito de assistir televisão
está associado a uma postura ruim em mais de 40% dos casos.
Dobrar o corpo para frente quando se escreve obteve um alto
índice e pode estar associado a um automatismo da postura no
ato de escrever. Mais de 40% dos alunos referiram sentar-se
com postura inadequada na escola.
Em relação ao sexo, notou-se diferença importante na
postura feminina que relatou sentar-se de pernas cruzadas
bem mais que os meninos. Este fato cria uma descarga de
peso alterada na pelve e, conseqüentemente, na coluna. Os
meninos relataram ficar um pouco mais que as meninas no
computador. A grande maioria, para ambos os sexos, referiu
estudar sentada na cadeira e as meninas têm um índice maior
que os meninos no que se refere a dobrar o corpo para frente
quando escreve.
Os meninos também relataram sentar-se com postura inadequada ao assistirem TV, mais do que as meninas. Fato que
também aparece em relação à postura sentada na escola.
Portanto, posturas incorretas utilizadas por um longo
período, como nos casos em que o indivíduo sentado realiza
a flexão anterior do tronco com falta de apoio lombar e falta
de apoio do antebraço, as alterações serão potencializadas,
sendo que a pressão dentro do disco intervertebral aumenta
para mais de 70%. Essa pressão aumentada nos discos gera
desconforto e readaptações posturais subseqüentes [5].
247
Outro ponto a ser observado é que o apoio irregular ou
assimétrico dos ísquios na posição sentada, muito comum
quando se adota a postura sentada com as pernas cruzadas,
cria uma curva côncava lombar para o mesmo lado do apoio
e, possivelmente, outra curvatura compensatória acima da
primeira [3,9]. Naturalmente, isto gera diferença na altura
das escápulas, quando medidas na posição em pé.
Em relação à Área 2 – postura em pé – os participantes da
escola pública referiram maior incidência na postura incorreta
(torta), assim como no sexo feminino. No terceiro item, que
indica apoio maior sobre um membro, as maiores incidências
também ocorreram na escola pública e no sexo feminino e
indica hábito incorreto, já que cria um desnivelamento da
pelve e desvios laterais da coluna.
Quando ocorre um apoio assimétrico sobre um membro
inferior na posição em pé, a coluna lombar apresenta uma
concavidade para o lado do apoio, devido à báscula da pelve, e a coluna dorsal adota uma postura contrária criando
uma concavidade para o lado do membro sem carga. Já a
coluna cervical adota uma curvatura para o mesmo lado
da curvatura lombar, isto é, de concavidade para o lado
do apoio [9].
Referente a Área 3 – postura deitada – observou-se que
a grande maioria dos participantes dorme de lado, com os
joelhos flexionados e com travesseiro. Mais de 50% referiram
ter o hábito de deitarem no sofá e a minoria referiu dormir
com o corpo torcido. Levando-se em consideração que se
dormem oito horas em média por noite, a postura ao dormir
pode contribuir para um aumento na deformidade quando
em posturas incorretas.
Na Área 4 – postura em relação ao material escolar – observou-se que a maioria dos participantes, tanto em relação
ao tipo de escola quanto ao sexo, relatou, pelas respostas aos
testes, que consideram o material escolar pesado, principalmente na escola particular e no sexo masculino. O sexo
feminino referiu carregar o material escolar nas mãos em
maior incidência que o masculino, mas representa a minoria
em relação ao uso da mochila. A grande maioria dos participantes usa a mochila para o transporte do material escolar
e uma minoria referiu apoiar a mochila em um dos ombros,
com maior incidência no sexo feminino.
As crianças deveriam transportar, no máximo, cargas que
fossem iguais à força dos grupos musculares, de acordo com
a idade e com o tipo de bolsa que utilizam para o transporte
do material escolar, valor bem abaixo do encontrado [10].
Conclusão
Concluiu-se que é possível averiguar a qualidade postural
através de uma Escala preenchida pelos próprios alunos e confirmada por seus pais. Por sua vez, os pais e ou responsáveis
apresentaram poucas divergências nas respostas aos itens.
Os juízes que avaliaram validade de conteúdo da Escala
foram unânimes em relação ao instrumento. Houve 100%
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de concordância para todos os itens propostos, indicando
validade de conteúdo da escala.
Observou-se correlação entre todas as áreas da escala. A
correlação entre as medidas da avaliação postural mostrou
associações principalmente nas medidas de lateralidade entre
si e das medidas de perfil entre si. Praticamente não houve
associação entre as medidas de lateralidade e perfil. Outras
medidas também não apresentaram correlação entre si.
Embora este estudo tenha sido traçado para investigar
também a validade de critério da Escala com as medidas da
Avaliação Computadorizada, poucas correlações mostraramse significativas.
Em relação ao sexo, nas respostas aos itens da escala, notou-se pontuação maior em quase todas as áreas para o sexo
masculino, com exceção dos itens que se referiram à postura
deitada onde as médias dos pontos se igualaram.
A análise qualitativa do percentual nas respostas obtidas
em relação aos itens da escala apontou os hábitos posturais dos
participantes e, em vários momentos, refletiram tendências
posturais que embora não tenham sido significativas, foram
observadas nos trabalhos estatísticos realizados.
Esta pesquisa teve limitação no tamanho da amostra e
idade dos participantes. Futuros estudos deverão aumentar a
amostra e ampliar a faixa etária. Outro dado importante é que
se poderá acrescentar a observação clínica do fisioterapeuta
para os aspectos relacionados aos hábitos posturais, da criança:
como ela se senta, deita, anda, fica em pé, dorme, etc. Em
relação à avaliação postural, poder-se-á comparar resultados
do exame físico realizado pelo fisioterapeuta, com resultados
da avaliação postural computadorizada.
Conclui-se que é possível e importante avaliar a qualidade
postural de pré-adolescentes para elucidação das características
posturais dessa população, com a finalidade de auxiliar os pais
e os professores na compreensão do problema postural.
Referências
1. Brito Júnior CA. Alterações posturais. In: Lianza S. Medicina
de reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
2. Lehmkuhl LD, Smith LK. Cinesiologia clínica de Brunnstrom.
3. Kendall FP, Mccreary EK, Provance PG. Músculos: provas e
funções. São Paulo: Manole; 1995
4. Shouchard PE. Reeducação postural global - Método do campo
fechado. São Paulo: Ícone; 1986.
5. Coury HJC. Self-administered preventive programme for sedentary workers: reducing musculoskeletal symptoms or increasing
awareness? Appl Ergon 1998;29(6):415-421.
6. Levin E. A clínica psicomotora: o corpo na linguagem. Petrópolis: Vozes; 1995.
7. Sanchez MD. Importancia de la educación postural en escolares como método de prevención del dolor de espalda. Revista
Medicina General. Espanha, n.º 24, may 2000. [citado 2004
ago 02]. Disponível em: URL: http://www.Semg.es/revista/revistas_2000htm.
8. Menezes PR. Validade e confiabilidade das escalas de avaliação em psiquiatria [Edição especial]. Rev Psiquiatr Clín
1998;25(5):214-6.
9. Kapandji AI. Fisiologia articular – tronco e coluna vertebral.
São Paulo: Panamericana; 2000.
10. Rebelatto JR, Caldas MAJ, De Vitta A. Influência do transporte
do material escolar sobre a ocorrência de desvios posturais em
estudantes. Rev Bras Ortop 1991;26(11-12):403-10.
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249
Artigo original
Prevalência de patologias de ombro
no pré-operatório de câncer de mama:
importância para a prevenção de complicações
Prevalence of shoulder disease before breast cancer surgery:
importance for prevention of complications
Anke Bergmann, D.Sc.*, Thiago Barbosa Pereira**, Erica Alves Nogueira**, Ana Carolina Padula Ribeiro***, Nathália
Bourrus****, Julio Guilherme da Silva, M.Sc.*****
*Pesquisa em Fisioterapia – Centro Universitário Augusto Motta, **Especialistas em Fisioterapia em Oncologia, Hospital do
Câncer III – Instituto Nacional de Câncer ***Acadêmica de Iniciação Científica, Área de Fisioterapia do Hospital do Câncer III
– Instituto Nacional de Câncer, ****Acadêmica de Iniciação Científica, Pesquisa em Fisioterapia - Centro Universitário Augusto,
*****Sexologia Humana, Pesquisa em Fisioterapia – Centro Universitário Augusto Motta
Resumo
Abstract
Introdução: A incidência do câncer de mama vem aumentando
significativamente no Brasil. Em decorrência das diversas opções
terapêuticas para tal enfermidade, a qualidade de vida e o déficit
funcional nas atividades de vida diária podem ser afetados nas mulheres com câncer de mama, principalmente aquelas relacionadas às
patologias do complexo do ombro. Objetivo: Avaliar a prevalência de
alterações prévias no ombro em mulheres com indicação cirúrgica
de linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de mama.
Metodologia: Foram avaliadas 73 mulheres com diagnóstico de
câncer de mama e indicação cirúrgica de linfadenectomia axilar no
período do estudo. A investigação das patologias prévias do ombro
foi realizada baseada na anamnese, exame físico e na investigação do
prontuário. Foi realizada análise univariada para descrever o perfil da
população e análise bivariada para identificar os fatores associados às
patologias de ombro. Resultados: 24,7% das mulheres apresentavam
patologia em ombro homolateral ao câncer de mama. A tendinite
do manguito rotador foi a de maior prevalência (12,3%), seguida
da tendinite do supra-espinhoso (11%). As pacientes maiores de
60 anos apresentaram um maior risco de possuírem patologias de
ombro, bem como as mulheres com índice de massa corporal (IMC)
maior que 30. Conclusão: Os nossos resultados demonstraram a
importância do exame detalhado no pré-operatório, possibilitando,
assim, uma atuação por parte da fisioterapia no estabelecimento de
condutas preventivas das possíveis complicações osteomioarticulares
no complexo do ombro nas pacientes com câncer de mama.
Introduction: The incidence of the breast cancer has been increasing significantly in Brazil. As a result of the diverse therapeutical
options for such disease, the quality of life and the functional deficit
in performing daily life activities can be affected in breast cancer
patients, mainly those related to the complex shoulder injury. Objective: To evaluate the prevalence of previous alterations of shoulder in women with surgical indication of axillary linfadenectomy
for breast cancer treatment. Method: Seventy-three women were
analyzed with diagnosis of breast cancer and surgical indication of
axillary linfadenectomy. The previous investigation of the shoulder
injury was made based on anamnesis, physical examination and
medical records. Univariate analysis was performed for describing
the population profile. Bivaried analysis was performed in order
to identify associated factors involved on the development of
shoulder pathology. Results: In this study 24.7% women presented
pathology in homolateral shoulder to the breast cancer. The rotator
cuff tendonitis was to the high prevalence (12.3%), followed of the
supraspinatus tendonitis (11%). The patient

Fisioterapia_2007 - Faculdade Montenegro

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