Imagem de Perfusão Miocárdica por

Imagem de Perfusão Miocárdica por Radionuclídeos
November 2011
Sobre Doença Cardíaca
A doença cardíaca é a principal causa de óbito nos Estados Unidos,
matando mais de meio milhão de homens e mulheres por ano. Existem
diversos tipos de doença cardíaca, e a mais comum é a doença arterial
coronariana – a maior causa de infarto do miocárdio. Felizmente grandes
avanços foram feitos recentemente melhorando muito a forma de detecção
e tratamento da doença cardíaca – permitindo que os médicos sejam mais
precisos no tratamento da doença cardíaca no seu estágio mais curável.
Quais são os procedimentos de imagem molecular que podem ajudar
pacientes com doença cardíaca?
A cintilografia de perfusão miocárdica por radionuclídeos é o procedimento da medicina nuclear mais comum para avaliação do coração. É um
procedimento efetivo, seguro e indolor usado na avaliação da doença arterial coronariana. A literatura científica demonstra que os avanços nessa
área são prolíficos e mostra claramente seu valor na avaliação da doença
cardíaca.
A imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeos é uma arma
poderosa para:
• Detectar se um paciente tem doença arterial coronariana obstrutiva.
A doença arterial coronariana é causada pelo acúmulo de placas na
parede das artérias (aterosclerose) que levam sangue ao miocárdio (o
músculo do coração). Estas placas criam bloqueios (estenoses) nas
artérias coronárias que diminuem o fluxo sanguíneo para o miocárdio.
A diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco restringe a
sua habilidade de bombear sangue para o corpo. A imagem de perfusão
miocárdica é o teste disponível mais acurado na avaliação do impacto
dessas placas no fluxo sanguíneo para o miocárdio em pacientes em
risco de infarto do miocárdio, incluindo aqueles com testes de esforço
anormais ou inconclusivos.
• Determinar a extensão e impacto da estenose coronária. A extensão
da anormalidade de perfusão do miocárdio irá guiar procedimentos de
cateterismo e a decisão para realizar tratamento de revascularização
– um procedimento que restabelece o fluxo sanguíneo para o coração
através da desobstrução de uma artéria bloqueada com um balão ou
cirurgicamente através de pontes de safena ou mamária.
• Avaliar o prognóstico e guiar a decisão do tratamento médico. O risco
de desenvolver doença cardíaca aumenta com a idade do paciente, e
em grupos especiais de pacientes em risco – por exemplo, em pacientes
com diabetes mellitus. A extensão do miocárdio com perfusão reduzida
ajuda médicos e pacientes a tomarem decisões efetivas.
• Monitorar o tratamento médico dos pacientes com doença arterial
coronariana.
Quando a imagem de perfusão miocárdica deve ser solicitada?
Quando o paciente tem história familiar de doença arterial coronariana, ou outro sintoma suspeito de doença arterial coronariana como dor
no peito, a imagem de perfusão miocárdica de estresse e repouso pode
ajudar na detecção da doença. Pode ajudar a detectar a doença arterial
coronariana antes do início dos sintomas e dar ao médico a informação
de como o coração do paciente está funcionando, além da extensão e
severidade de qualquer anormalidade relacionada ao fluxo sanguíneo para
o músculo cardíaco.
Como a imagem de perfusão miocárdica é feita?
Uma pequena quantidade de material radioativo como Tálio-201 ou
Tecnécio é injetada na veia do paciente. O material radioativo chega até o
músculo cardíaco do paciente e imagens tridimensionais são feitas com
um equipamento especial. Geralmente, a doença coronariana só pode ser
diagnosticada durante o estresse, ou quando a freqüência cardíaca está
elevada. O estudo necessita de duas séries de imagens do coração e duas
injeções. Uma séria de imagem é obtida com o coração em repouso e outra
é feita após o paciente se exercitar em uma esteira ergométrica ou após
um estresse farmacológico do coração.
Quais tecnologias são utilizadas na realização deste teste?
A imagem de perfusão miocárdica com radionuclídeos pode ser
realizada por tomografia computadorizada por emissão de fóton único
(SPECT) ou tomografia por emissão de pósitrons (PET). SPECT utiliza uma
gama câmera para adquirir múltiplas imagens que são usadas para criar
imagens tridimensionais do coração. SPECT tem se mostrado eficaz na
detecção de obstrução coronária que diminui a perfusão miocárdica no
repouso e durante o estresse. Como resultado, SPECT é hoje amplamente
utilizado em laboratórios de medicina nuclear pelo país.
PET é similar ao SPECT no uso de traçadores radioativos e detecção de
raios gama. No entanto, as características do traçador exigem um equipamento diferente para detectar os raios gama. Atenuação – a inabilidade
de detecção dos raios – devido a tecidos moles em pacientes obesos ou
Imagem de Perfusão Miocárdica por Radionuclídeos.
em mulheres com mamas volumosas, por exemplo, são problemas que
podem ocorrer na interpretação de estudos SPECT. PET tem uma melhor
resolução espacial e melhor capacidade de realizar correção de atenuação,
resultando em maior acurácia na detecção de doença arterial coronariana
e dano no músculo miocárdico. É esperado um aumento no uso da PET na
imagem miocárdica no futuro próximo quando os sistemas PET apresentarem redução em seus custos e se tornam disponíveis de forma mais ampla
pelo país.
Além disso, tecnologias de imagem híbrida que combinam o SPECT
com a tomografia computadorizada (CT) ou PET e CT estão disponíveis atualmente. Estudos mostram que imagens híbridas aumentam a especificidade e a acurácia diagnóstica. CT pode mostrar a placa na luz das artérias
coronárias que podem causar estreitamento e causar diminuição do fluxo
miocárdico. SPECT ou PET podem mostrar a consequência da obstrução da
artéria no fluxo sanguíneo para o coração. Artérias que se rompem podem
causar morte súbita, acidente vascular cerebral ou morte.
2
e tratam esta condição variam muito, as principais opções incluem a
realização de métodos de imagem não invasivos (incluindo a imagem de
perfusão miocárdica de estresse e repouso e outros testes como o ECG), ou
indo diretamente para procedimentos de cateterismo e revascularização,
incluindo cirurgia. Um grande estudo com mais de 11.000 pacientes com
angina estável mostrou que realizar a imagem de perfusão miocárdica antes da cirurgia foi mais seguro – resultando em menor número de mortes e
menores custos do que seguindo diretamente à cirurgia.
A imagem de perfusão miocárdica pode ajudar pacientes que já tiveram
um ataque cardíaco?
Um ataque cardíaco – também chamado de infarto do miocárdio –
ocorre quando o fluxo sanguíneo para parte do coração é interrompido. Se
um paciente sofreu um infarto previamente e a sua localização é conhecida, a imagem de perfusão miocárdica pode revelar se existe um novo
defeito de perfusão em outra localização e se novos tipos de tratamento ou
cirurgia são necessários.
Quais são os riscos referentes à radiação para os pacientes que realizam esses testes?
A cintilografia de perfusão miocárdica por radionuclídeos é um teste
não-invasivo e não traz riscos além do exercício na esteira ou utilização
de medicação para estressar o coração. O isótopo radioativo injetado
para a realização do estudo não causa reações alérgicas e a exposição à
radiação para o paciente está no mesmo nível de um exame de tomografia
computadorizada. Quando se indica a imagem de perfusão miocárdica a
um paciente, o risco de morte por doença cardíaca é muito maior que o
risco da exposição à radiação. Pacientes grávidas ou amamentando devem
informar seus médicos antes de realizar o exame.
O que acontece com pacientes que estão sendo considerados para
cirurgia de revascularização após um ataque cardíaco?
Pacientes portadores de doença cardíaca avançada tem maior incidência de complicações cirúrgicas e não deveriam estar submetidos ao risco
de uma cirurgia de revascularização se o músculo cardíaco não estiver
viável. SPECT e PET podem avaliar se o músculo cardíaco está viável. Com
PET, o traçador mais comum na avaliação da viabilidade miocárdica é a
fluorodesoxiglicose (FDG), um açúcar radioativo utilizado pelo miocárdio
quando viável. Se o miocárdio é viável, revascularização e terapia medicamentosa adicional trazem melhores resultados ao paciente.
O resultado do exame de imagem de perfusão miocárdica pode ajudar a
determinar o risco de infartos ou outras complicações?
Determinar o prognóstico de um paciente é uma função importante do
exame de perfusão miocárdica. Por exemplo, somente cerca de 1% dos pacientes com exames normais sofrem eventos como infarto do miocárdio ou
morte devido à doença cardíaca, mesmo naqueles pacientes que já foram
identificados com doença arterial coronariana ou que já tiveram infarto do
miocárdio no passado. Em contraste, exames que mostram anormalidades
extensas e severas estão fortemente correlacionados ao maior risco de
infartos ou morte cardíaca.
A imagem de perfusão miocárdica pode determinar se a doença
cardíaca está ocorrendo em pacientes com diabetes?
Aproximadamente 16 milhões de pessoas nos Estados Unidos tem
diabetes, que é um fator de risco importante para doença arterial coronariana. Diabéticos com doença arterial coronariana têm maior taxa de
mortalidade após infarto do miocárdio ou revascularização cirúrgica que
pacientes não diabéticos com doença cardíaca. A imagem de perfusão
miocárdica em diabéticos é essencial para predizer risco. A identificação
da doença arterial coronariana em diabéticos é um passo importante no
manejo de ambas as doenças.
Como a imagem de perfusão miocárdica pode ajudar pacientes com
angina estável?
A angina estável é caracterizada por dor ou desconforto no peito que
ocorre tipicamente durante a atividade física ou estresse. A dor geralmente
começa lentamente e piora progressivamente antes de melhorar. Melhora
rapidamente com medicamentos ou com o repouso, mas pode ocorrer novamente com atividade ou estresse adicionais. A condição é causada pela
dimuição do fluxo sanguíneo para o coração, mais comumente causado
por doença arterial coronariana. Enquanto a forma que médicos avaliam
Como a imagem de perfusão miocárdica pode ajudar na detecção e
diagnóstico de doença cardíaca em mulher?
Doença cardíaca é a maior causa de morte entre as mulheres, mas é
geralmente muito mais difícil de ser detectada do que nos homens. Nas
mulheres, a interferência do tecido mamário e próteses mamárias na aquisição das imagens e a inabilidade de detectar apropriadamente sintomas
suspeitos de ataque cardíaco dificulta o diagnóstico acurado de doença
cardíaca. Com SPECT, as mulheres têm um menor número de exames verdadeiramente positivos que os homens, e os sintomas das mulheres de um
Imagem de Perfusão Miocárdica por Radionuclídeos.
possível ataque cardíaco (que incluem náusea, vômitos e dor nas costas
e na mandíbula) são diferentes em relação aos dos homens – deixando o
diagnóstico mais difícil. Entretanto, estudos mostram que exames de PET/
CT melhoram a especificidade das imagens e a acurácia diagnóstica em
pacientes com mamas volumosas ou implantes mamários. PET/CT também
pode ter vantagem no diagnóstico de doença de micro circulação (que é
mais comum nas mulheres) e pode ser melhor no diagnóstico de doença
em pessoas com coração pequeno.
Quais outras novidades estão no horizonte usando a tecnologia de imagem molecular para o diagnóstico e tratamento da doença cardíaca?
Pesquisadores estão fazendo avanços importantes na compreensão
dos mecanismos moleculares e genéticos da doença cardiovascular. Novos
traçadores radioativos estão em investigação para avaliar o metabolismo
e a inervação do coração. Novas técnicas de imagem serão essenciais
para o desenvolvimento de abordagens diagnósticas baseadas na biologia
para o diagnóstico e tratamento da doença cardíaca. Áreas promissoras
de pesquisas incluem o desenvolvimento de novos sistemas de imagens
genéticas, que envolve a engenharia genética que podem se aderir a
células sendo rastreados por tecnologia de imagens moleculares. Além
disso, cientistas estão trabalhando em formas de se realizar imagens de
marcadores moleculares e processos biológicos que possam dar informações de como a doença cardíaca progride e ajudar os médicos a avaliar se
as terapias empregadas estão ajudando na forma que se pretendia.
Aonde posso ter mais informações sobre imagem molecular?
Para aprender mais sobre imagens de PET/CT e outros procedimentos de
medicina nuclear e imagem molecular, visite o SNM Molecular Imaging
Center of Excellence e SNM PET Center of Excellence.
“The translation of PETPROs was approved by SNM, but the Brazilian SNM
assumes sole responsibility for the accuracy of the translation - A tradução
da PETPROs foi aprovada pela SNM, a SBBMN assume total responsabilidade pela precisão desta tradução.”
3