A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas

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A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas
A Influência das Habilidades Sociais
em Pacientes Fibromiálgicas
Maria Amélia Penido
Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente
do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do
Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio
de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos
necessários à obtenção do grau de mestre em
psicologia.
Orientador: Prof. Dr. Bernard Pimentel Rangé
Rio de Janeiro
2004
1
A Influência das Habilidades Sociais em
Pacientes Fibromiálgicas
Maria Amélia Penido
Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente do Programa de Pós-Graduação
em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de JaneiroUFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de mestre em
psicologia.
Aprovada por:
_____________________________________________________
Prof. Dr. Bernard Pimentel Range
Professor adjunto do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da
Universidade Federal do Rio de Janeiro
______________________________________________________________________
Profª. Drª. Sandra Lucia Correia Lima Fortes
Médica psiquiatra, professora assistente de Psicologia Médica da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro
______________________________________________________________________
Profª. Drª Eliane Mary de Oliveira Falcone
Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual do Rio de
Janeiro
Rio de Janeiro, RJ, BRASIL
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FICHA CATALOGRÁFICA
Penido, Maria Amélia
A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes
Fibromiálgicas / Maria Amélia Penido. Rio e Janeiro:
IP/UFRJ, 2004.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Instituto de Psicologia, 2004
3
DEDICATÓRIA:
Ao meu pai Henrique Penido (em memória), com muita saudade
Às mulheres que participaram tornando este estudo possível
4
AGRADECIMENTOS:
Uma vez escutei dizer que as pessoas, geralmente, no começo de carreira têm um
padrinho ou madrinha que ajudam guiando os primeiros (tão difíceis) passos. Na
realização desse trabalho fui abençoada com a confiança, amizade e dedicação de
“padrinho e madrinha” a quem gostaria de agradecer:
. Bernard Pimentel Rangé, mestre amigo, apoio indispensável sempre presente que me
incentivou a dar os primeiros passos e continua me ensinando a andar
. Sandra Fortes modelo de profissional e mulher que admiro, sem a qual a realização
desse trabalho não seria possível
. À minha família: minha mãe pelo exemplo de vida; meus irmãos: Cristiana, meu
S.O.S informática, Henrique pela organização das referências e Marianna pelo apoio e
amizade; Thiago e meus sobrinhos: Bibi e Pedro por serem uma fonte inesgotável de
alegria
. Ao Daniel, por seu incentivo, apoio, amor e carinho. Companheiro sempre presente
em todas as minhas conquistas, do vestibular ao mestrado, me dando força.
. As minhas amigas Paola, Pricilla, Ana Luiza, Marcella e Rosana, irmãs por opção,
sempre presentes na minha vida.
. As minhas sócias Fernanda Pereira, Luciana Rizo e Fabiana Trotta pelo incentivo,
especialmente a Fabiana pela ajuda para a realização desse trabalho
. A Mônica Rodrigues Campos, pela ajuda na construção do banco de dados e na
análise estatística.
5
. A Eliane Falcone por sua disponibilidade e contribuição
. A Amanda Brasil por sua contribuição na pesquisa de campo
. A Drª Renata de Campos Figueiredo e Drª Patrícia Benevides, responsáveis pelo
Ambulatório de Fibromialgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Por permitirem e apoiarem a realização desse trabalho
. A Drª Elisa Albuquerque coordenadora do Ambulatório de Fibromialgia da Disciplina
de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio
de Janeiro.
. Ao Dr Geraldo Castello coordenador do Ambulatório de Artrite Reumatóide da
Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro.
. A todas as mulheres que aceitaram participar dessa pesquisa
. A Lourdes, fibromiálgica e voluntária do Ambulatório de Fibromialgia por sua
contribuição e ajuda na realização desse trabalho
6
RESUMO:
INTRODUÇÃO: A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões
de indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável
sofrimento humano. A fibromialgia é uma síndrome crônica, que acomete
principalmente mulheres, caracterizada por queixa dolorosa músculo-esquelética difusa
e pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis e dolorosos à pressão, em regiões
anatomicamente determinadas. Essas pacientes referem dores por todo o corpo, fadiga e
alteração do sono, e freqüentemente apresentam comorbidade com depressão e
ansiedade.OBJETIVO: investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes
fibromiálgicas, definindo quais são especificamente as habilidades sociais difíceis para
essa população e se isso poderia estar relacionado com ter fibromialgia.
METODOLOGIA: Foram selecionadas 105 sujeitos divididos em três grupos: 35
mulheres diagnosticadas com fibromialgia; 35 mulheres diagnosticadas com artrite
reumatóide e 35 mulheres sem patologia crônica, constituintes do grupo controle. Os
dados foram coletados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário
Pedro Ernesto através dos seguintes instrumentos: ficha de identificação; Critério Brasil;
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Questionário da Avaliação da Saúde;
Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais e Inventário de
Habilidades Sociais (IHS). Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico
SPSS, que incluiu testes-t de Student, ANOVA e  2 . RESULTADOS: foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos quanto as
médias no escore bruto total do Inventário de Habilidades Sociais, indicando uma maior
dificuldade nos grupos com fibromialgia e com artrite reumatóide. No Inventário de
Graduação de Dificuldades em Situações Sociais o grupo com fibromialgia apresentou
diferenças estatisticamente significativas em relação aos outros dois grupos, indicando
uma maior dificuldade nas habilidades dizer não e pedir mudança de comportamento. A
fibromialgia aparece associada a depressão e ansiedade. CONCLUSÕES: De maneira
geral o repertório de habilidades sociais dos pacientes com fibromialgia não difere do
grupo com artrite reumatóide, considerando habilidades específicas as pacientes com
fibromialgia apresentam mais dificuldades nas habilidades assertivas dizer não e pedir
mudança de comportamento.
7
ABSTRACT
INTRODUCTION: Pain is a major health problem in society that affects millions of
people and costs billions of dollars, in addition to the incalculable human suffering.
Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by chronic widespread pain,
hypersensitivity to pain upon palpation, sleep problems and fatigue. Anxiety and
Depression are prevalent co-occuring problems. It is more prevalent in women.
OBJECTIVES: to investigate the social skills of patients with fibromyalgia, defining
which social skills are specifically difficult for this population and if these can be
related to having fibromyalgia. METHODOLOGY: This research was conducted with
105 subjects: 35 patients with fibromyalgia; 35 patients with rheumatoid arthritis and 35
healthy control subjects. The study was performed at the Rheumatology Clinic of the
University Hospital Pedro Ernesto. Evaluation included: a general questionnaire; a
social demographic questionnaire; the Health Assessement Questionnaire; the Hospital
Anxiety and Depression Scale and two Social Skills Inventorys. Statistical analysis used
Students t-test, split-plot ANOVA and chi-square. RESULTS: the groups were
significantly different with respect to mean in the Social Skill Inventory. Fibromyalgia
and rheumatoid arthritis groups have lower performance in social skills. The
fibromyalgia group had specifically lower performance in two social skills: saying no
and asking for behavior change. Fibromyalgia group correlated with depression and
anxiety.CONCLUSION: Generally the fibromyalgia and rheumatoid arthritis groups
did not differ in respect to social skills but the fibromialgia group had lower
performance in two specific social skills: saying no and asking for behavior change.
8
SUMÁRIO:
FOLHA DE ROSTO________________________________________________ 1
FOLHA DE APROVAÇÃO__________________________________________ 2
FICHA CATALOGRÁFICA _________________________________________ 3
DEDICATÓRIA ___________________________________________________ 4
AGRADECIMENTOS_______________________________________________ 5
RESUMO__________________________________________________________ 7
ABSTRACT________________________________________________________ 8
SUMÁRIO_________________________________________________________ 9
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA___________________________________ 12
CAPÍTULO I - ENTENDENDO A DOR________________________________ 17
1.1 - Neurofisiologia da dor___________________________________________ 18
1.2 - Classes de dor__________________________________________________ 22
1.2.1 - Dor aguda_________________________________________________ 23
1.2.2 - Dor Crônica_______________________________________________ 24
1.3 - A Influência de fatores psicológicos e sociais na dor__________________ 26
1.3.1 - Modelo da aprendizagem social_______________________________ 26
1.3.2 - Modelo do condicionamento__________________________________ 27
1.3.3 - Modelo cognitivo-comportamental_____________________________30
CAPÍTULO II – FIBROMIALGIA_____________________________________ 36
2.1 - Transtornos Psiquiátricos e fibromialgia_____________________________40
2.1.1 – Ansiedade__________________________________________________40
2.1.2 – Depressão__________________________________________________41
2.1.3 – Somatização________________________________________________44
CAPÍTULO III - HABILIDADES SOCIAIS______________________________48
CAPÍTULO IV – OBJETIVOS_________________________________________ 54
4.1 - Objetivos gerais__________________________________________________54
4.2 - Objetivos específicos______________________________________________54
9
CAPÍTULO V – METODOLOGIA E ANÁLISE DOS RESULTADOS________55
5.1 - Tipo de estudo___________________________________________________ 55
5.2 - População estudada_______________________________________________55
5.2.1 – Tamanho da amostra__________________________________________55
5.3 – Instrumentos____________________________________________________ 55
5.3.1 – Ficha de identificação_________________________________________ 55
5.3.2 – Inventário socioeconômico______________________________________56
5.3.3 – Inventário de Habilidades Sociais________________________________56
5.3.4 – Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais_______ 57
5.3.5 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_______________________58
5.3.6 – Questionário de Avaliação de Saúde______________________________59
5.4 – Critérios de inclusão______________________________________________ 59
5.4.1 – Critérios de exclusão__________________________________________ 59
5.5 – Aspectos éticos___________________________________________________60
5.6 – Desenvolvimento da pesquisa_______________________________________60
5.7 – Análise dos dados_________________________________________________62
5.7.1 – Descrição da amostra____________________________________________63
5.7.1.2 – Idade____________________________________________________63
5.7.1.3 – Tempo de início dos sintomas_______________________________ 64
5.7.1.4 – Tempo de diagnóstico______________________________________64
5.7.1.5 – Estado civil_______________________________________________65
5.7.1.6 – Condição de trabalho atual_________________________________ 65
5.7.1.7 – Escolaridade_____________________________________________ 66
5.7.1.8 – Tratamento psicológico____________________________________ 67
5.7.1.9 – Critério Brasil____________________________________________68
5.7.1.10 – Questionário da Avaliação da Saúde________________________ 68
5.7.1.11 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_________________ 69
5.7.2 – Resultados nos inventários de habilidades sociais____________________72
5.7.2.1 – Inventário de Dificuldades em Situações Sociais_______________72
5.7.2.2 – Inventário de Habilidades Sociais___________________________76
CAPITULO VI – DISCUSSÃO E CONCLUSÃO__________________________81
6.1. Discussão________________________________________________________81
10
6.2. Conclusão______________________________________________________88
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS________________________________91
8. ANEXOS________________________________________________________99
8.1. - Termo de consentimento________________________________________ 100
8.2. – Ficha de identificação__________________________________________ 101
8.3 – Critério Brasil_________________________________________________ 102
8.4 – Inventário de habilidades Sociais_________________________________ 103
8.5 – Inventário de Graduação de Dificuldade em Situações Sociais_________104
8.6 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_______________________ 105
8.7 – Questionário da Avaliação da Saúde______________________________ 106
8.8 – Folha de aprovação do comitê de ética_____________________________107
11
Introdução e Justificativa
A dor existe junto com o homem e há milhares de anos se investigam maneiras
de controlar a dor. Porém, apesar do desenvolvimento sofisticado da medicina e do
muito que se conquistou nessa área, ainda não existe uma maneira permanente e
consistente de aliviar a dor de todos os pacientes (Turk e Gathcel, 1996). A dor está
relacionada com uma das funções principais do sistema nervoso que é proteger o
organismo, pois funciona como um alerta para a ocorrência de lesões nos tecidos.
Muitas vezes a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer a qualidade de
vida, tornando-se um problema crônico.
A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões de
indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável
sofrimento humano. Estima-se que os gastos com esse problema fiquem em torno de
US$ 90 bilhões por ano na sociedade norte-americana. A dor é um dos principais
motivos de visita ao sistema primário de saúde e é responsável por 70 milhões (80%) de
todas as visitas médicas em um ano (Turk e Gatchel, 1996). Diversos autores
consideram a dor crônica como sendo um dos maiores problemas de saúde atualmente
(Turk e Gatchel, 1996; Caudill, 1998; Phillips, 1998; Fortes, 2002a; Angelotti, 1999,
2001; Ferreira e Torres, 2004).
De acordo com Caudill (1998), no Brasil, para um terço dos doentes a dor é a
principal razão de consulta, cerca de 50% dos doentes procuram os consultórios para o
tratamento da dor crônica, e em hospitais gerais a prevalência varia de 45 a 80%. Esses
números indicam que a dor crônica é um problema relevante que tem recebido cada vez
mais atenção.
12
Um quadro de dor crônica compromete não apenas a saúde física do indivíduo
que sofre com a dor, mas também uma grande quantidade de outros problemas que
acabam por comprometer praticamente todos os aspectos da vida da pessoa. Viver com
esse problema exige muito e há uma busca por alívio que dificilmente é encontrada,
podendo levar a sentimentos de tristeza, desmoralização e desesperança. Compromete
não apenas o indivíduo, mas a família e pessoas próximas também são afetadas. As
conseqüências vão muito além da própria dor, uma vez que ocorre uma perda de
produtividade, muitas vezes associada com uma perda salarial e um gasto grande com
despesas médicas, além da frustração com tratamentos que não produzem os resultados
esperados. (Turk e Gatchel, 1996)
Atualmente os estudos têm adotado uma perspectiva biopsicossocial, entendendo
a dor como um fenômeno complexo, resultado da interação de varáveis biológicas,
psicológicas e sociais. De acordo com Carvalho (1999) existe uma demanda crescente
por estudos multidisciplinares sobre a dor, o que tem estimulado a realização de estudos
sobre os aspectos psicológicos relacionados a dor. Desde os anos 60 as pesquisas têm
apoiado o papel importante que fatores psicológicos e sociais desempenham na
gravidade e manutenção dos quadros de dor crônica. Turk e Gatchel (1996), salientam
que para entender as diferentes respostas de pacientes com dor crônica é essencial
considerar os fatores biológicos, psicológicos e sociais.
Esse autor ressalta a
necessidade de, em primeiro lugar, tentar identificar as características físicas,
psicológicas e sociais relevantes, para em um segundo momento desenvolver
tratamentos mais adequados, comprovando a eficácia desses tratamentos para cada
grupo de pacientes.
O presente trabalho tem como objetivo contribuir para o entendimento de
aspectos psicológicos relacionados à dor crônica. Esse trabalho começou a ser delineado
13
a partir de um estudo piloto, realizado pela autora, de um tratamento cognitivocomportamental em grupo para pacientes com fibromialgia. A fibromialgia é uma
síndrome crônica, que acomete principalmente mulheres, caracterizada por queixa
dolorosa músculo-esquelética difusa e pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis
e dolorosos à pressão, em regiões anatomicamente determinadas. Essas pacientes
referem dores por todo o corpo, fadiga e alteração do sono, e freqüentemente
apresentam comorbidade com depressão e ansiedade. No decorrer desse tratamento
piloto a autora observou nas pacientes dificuldades em algumas habilidades sociais,
principalmente nas habilidades assertivas. Observou também a presença de ganhos
secundários ao comportamento de dor. De acordo com Mello Filho (1992), quando uma
pessoa sente dor essa experiência é seguida de um comportamento: reclamar, gemer,
executar determinados gestos ou assumir determinadas posições que visam melhorar a
dor. Essa conduta comum tem como objetivo comunicar o que está se passando e
solicitar ajuda. Para Fordyce (1981, citado por Mello Filho, 1992) o comportamento de
dor ocorre devido a um processo de reforçamento. O comportamento de dor pode ser
reforçado diretamente pela atenção da família, atenção médica, ou pode ser reforçado
indiretamente pela esquiva de situações desagradáveis ou obrigações penosas. A
observação da autora no estudo piloto coincide com essa concepção, o fato de estar com
dor muitas vezes funcionava evitando determinadas tarefas desagradáveis como arrumar
a casa ou dizer não. Como resultado dessa observação surgiu a idéia de investigar o
repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, quais são especificamente
as habilidades sociais difíceis para essa população e se isso poderia estar relacionado
com ter fibromialgia.
Na revisão da literatura realizada para esta pesquisa não foi encontrado nenhum
estudo investigando déficits de habilidades sociais em pacientes com dor crônica. O que
14
foi encontrado relacionado ao assunto foram estudos que incluem no tratamento de
pacientes com dor crônica treino assertivo e de habilidades de comunicação. A seguir
cito esses estudos.
Em um artigo de 1990, Cowan e Lovasike descrevem um programa de
estratégias para sobreviver à dor crônica reunidas pela Associação Americana de Dor
Crônica. Esse programa tem como objetivo educar os pacientes a respeito da visão
multidimensional da dor crônica e ensinar estratégias de manejo. Uma das estratégias de
manejo nesse programa é o treino assertivo, além de técnicas de relaxamento, seleção de
objetivos e discussão da importância do foco exagerado na dor. Corbin, Hanson, Hopp e
Whitley (1988), descrevem um tratamento em grupo para pacientes com dor crônica, em
que três tópicos de discussão são considerados relevantes: fazer amigos, se engajar em
atividades sociais e resolver problemas de relacionamento com pessoas próximas
importantes. Outro tratamento em grupo, proposto por Pfeiffer e cols. (2003), inclui
sessões que abordam problemas de comunicação e socialização.
Philips (1998), propõe um manual de tratamento psicológico para dor crônica
em grupo, em que a 6ª sessão é dedicada a um treino assertivo. A autora expõe a
importância desse aspecto do tratamento ressaltando que pacientes com dor crônica
freqüentemente usam a dor para obter ganhos secundários. Para a autora, o treino
assertivo pode diminuir esses comportamentos que ajudam a manter o quadro de dor
crônica. Em outro programa de tratamento para dor crônica, Caudill (1998), inclui o
treino assertivo como parte das intervenções consideradas relevantes, estando incluído
dentro do tópico comunicação eficaz. A autora justifica a inclusão desse tópico no
tratamento ao expor que pacientes que sofrem de dor crônica sentem muita angústia,
não apenas como resultado da dor, mas também pela tentativa de comunicar-se com os
15
outros a respeito de sua dor, o que gera uma dificuldade de comunicação que pode
agravar o quadro ou funcionar como um fator de manutenção da dor.
Em um livro sobre tratamento cognitivo-comportamental para pacientes com dor
crônica Winterowd, Beck e Gruener (2003) ressaltam a assertividade como um
importante tópico a ser trabalhado com esses pacientes, dedicando um capítulo do livro
ao assunto. Nesse capítulo do livro os autores não citam nenhuma referência
bibliográfica que pudesse justificar a importância desse tópico no tratamento. Os autores
consideram que pessoas com esse problema precisam aprender a se comunicar
diretamente com muitas pessoas (cônjuge, filhos, parentes, médicos, enfermeiros) sobre
a dor, suas emoções, seus pensamentos, vontades e necessidades. Consideram que
desenvolver a assertividade pode ajudar os pacientes a lidar melhor com sua dor e
melhorar sua relação com os outros; aprender a compartilhar necessidades e vontades
sem ofender outras pessoas no processo pode melhorar a qualidade das relações e
favorecer o recebimento de suporte.
Em um estudo realizado por Williams e cols. (2002), investigando a eficácia de
um tratamento cognitivo-comportamental em grupo com seis sessões para pacientes
fibromiálgicos, na sessão 4 se trabalha habilidades de comunicação e treino assertivo.
Fortes (2002a), em um artigo sobre o paciente que sofre com dor, identifica como
característica desses pacientes uma dificuldade de dizer não. Philips (1998) considera
que os problemas psicológicos de pacientes com dor crônica podem ser influenciados
por uma variedade de fatores que incluem a falta de habilidades sociais.
Esses estudos indicam que muitos autores consideram o treino assertivo ou o
treino em algumas habilidades sociais um fator importante no tratamento da dor crônica,
dessa forma, o presente estudo é relevante para entender melhor a relação entre
habilidades sociais e dor crônica, mais especificamente em pacientes com fibromialgia.
16
Capítulo I – Entendendo a Dor
A busca pelo controle da dor é um desafio que sempre ocupou um lugar de
destaque na história do Homem, existe menção ao tratamento da dor em papiros
encontrados no antigo Egito, 4000 anos A C. O papel da dor na história do Homem não
se limita à questões apenas físicas, mas também sociais, religiosas e afetivas. A dor
sempre teve representações variadas, incluindo punição, culpa, provação e prazer
(Fortes e Bancovsky, 1998).
A visão tradicional da medicina, baseada no modelo cartesiano, procura
identificar uma causa para a dor, partindo do princípio de que existe sempre uma base
física para explicar a sensação dolorosa, que ao ser encontrada pode ser tratada por
remédio ou cirurgia. Por muitos anos o tratamento da dor se baseou nesse modelo,
consistindo em identificar a causa física e intervir. Quando não havia uma base física
para a dor, esta era considerada psicogênica, ou seja, a dor era considerada ou como
resultado de uma causa física ou como resultado de uma causa psicológica. Fortes e
cols. (1998), ressaltam que a divisão cartesiana da dor em orgânica ou psicogênica,
presente no Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-III (3ª ed.
APA,1980), não é adequada e um modelo holístico com uma compreensão integrada da
dor se impõe a partir dos próprios estudos fisiopatológicos existentes e das teorias
desenvolvidas para explicar a dor crônica
A principal contribuição para o entendimento da dor como um fenômeno
biopsicossocial foi o modelo do portal, ou “teoria das comportas” proposto por Melzac e
17
Wall em 1984. Talvez a contribuição mais importante desse modelo tenha sido mudar a
maneira de pensar a dor, contradizendo a noção de dor orgânica ou psicogênica, os
autores propõe um modelo integrativo em que a dor é entendida como um processo, e
esse processo é resultado da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais. A
dor é entendida não apenas como resposta à lesão tecidual surgida após um estímulo
agressivo que fere terminações nervosas e libera neurotransmissores, mas como um
fenômeno mediado em nível central por dois grandes grupos de fatores, cognitivos e
afetivos, que interferem modulando e intermediando este processo (Sternbach, 1986). A
ocorrência da dor é mediada pelos processos neurais que modulam a percepção,
sofrendo influências límbicas e corticais que podem ampliar ou minimizar a sensação
dolorosa, caracterizando a dor como o resultado da integração de diversas funções
(Angelotti, 1999). De acordo com esse modelo, as informações relacionadas ao estímulo
doloroso seguem vias de mão dupla: existem vias de sentido ascendente que levam a
informação sobre o que ocorre na periferia para as estruturas centrais e vias de sentido
descendente que funcionam modulando a passagem dos impulsos dolorosos. Os
impulsos nervosos evocados por lesões são influenciados na espinha por outras células
nervosas que funcionam como portões ou compotas, impedindo ou facilitando a
passagem dos impulsos (Carvalho, 1999). De acordo com esse modelo a dor é dividida
em
três
componentes:
(1)
sensitivo/perceptivo
(discriminativo);
(2)
motivacional/aversivo (afetivo) e (3) cognitivo (avaliador) (Turk e Gatchel, 1996;
Fortes e cols. , 1998).
1.1) Neurofisiologia da dor
Diversos estímulos podem produzir dor, como estímulos térmicos, elétricos,
químicos e de pressão, mas devem ser intensos, ou seja, ultrapassar um determinado
limiar para serem percebidos como dolorosos. O ponto ou momento em que um
18
estímulo é percebido como doloroso se chama limiar fisiológico e é estável de um
indivíduo para outro. Os nociceptores são os receptores neurais de estímulos
traumáticos ou lesivos. O termo nocicepção é derivado de noci, que significa dano ou
injúria em latim, como presente na palavra “nocivo”. O processo de nocicepção se
refere a atividade do sistema nervoso aferente induzida por estímulos nocivos, tanto
endógenos (inflamação, aumento do peristaltismo) quanto exógenos (mecânicos,
químicos, físicos e biológicos) e compreende a recepção dos estímulos por estruturas
periféricas específicas, a condução até o sistema nervoso central, por meio das vias
nervosas sensitivas, e integração da sensação dolorosa a nível talâmico e cortical. Os
nociceptores são distribuídos de forma ampla no organismo: pele (cutâneos), órgãos
internos (viscerais) e tecidos profundos como músculos, tendões e articulações. Os
nociceptores constituem a porção terminal periférica de fibras que conduzem os
impulsos elétricos até a medula espinal. Tais fibras são os axônios de células sensoriais
primárias, conhecidas como neurônios aferentes primários ou de primeira ordem. Esses
neurônios estão localizados no gânglio dorsal da medula espinal. Cada neurônio tem um
único axônio que se bifurca em T, de modo que uma extremidade termina em tecidos
periféricos, e a outra dentro do corno posterior dorsal da medula espinal. Assim, o
impulso doloroso captado na periferia dirige-se inicialmente para o corpo celular e após
vai ao corno dorsal da substância cinzenta da medula (H medular). A extremidade
axonal da maioria dos neurônios de primeira ordem chega a medula espinal através das
raízes nervosas de nervos sensoriais cervicais, torácicos e sacrais. As fibras relacionadas
às sensações dolorosas são de dois tipos: A e C. As primeiras mielinizadas e com
maior velocidade de condução, ativam o neurônio inibitório no corno dorsal da medula,
contribuindo para a percepção de dor de forma rápida; já as fibras C, não mielinizadas e
com menor velocidade de condução, relacionam-se principalmente com a manutenção
19
da dor. Junto a essas temos as fibras A que são mecanoreceptores de estímulos táteis,
térmicos e proprioceptivos não dolorosos capazes de inibir parcialmente as fibras A e
C, na medula, quando há a percepção de estímulo não-doloroso, atenuando dessa forma
a propagação do estímulo além da primeira sinapse sensorial da medula. Um exemplo
do funcionamento desse mecanismo ocorre quando esfregamos a pele após uma
pancada que produz dor, esse estímulo tátil de esfregar ameniza a sensação dolorosa ao
estimular as fibras A que inibem parcialmente as fibras A e C, que haviam percebido
o estímulo doloroso da pancada e dado inicio às vias de dor. Esses mecanismos de
inibição e estimulação da sensação dolorosa que ocorrem no corno posterior da medula
são chamados de portão ou comporta (Fortes, 2002a)
No corno dorsal da medula espinal as fibras nervosas dos neurônios aferentes
primários fazem sinapse com neurônios secundários ou de segunda ordem, que dão
origem as vias ascendentes de condução da dor. Os axônios dos neurônios secundários
cruzam a linha média e ascendem no chamado trato espinotalâmico contralateral. Além
das sinapses com neurônios de segunda ordem, os neurônios aferentes primários podem
fazer sinapses com interneurônios, neurônios simpáticos e neurônios do corno ventral
motor.
Os neurônios secundários podem ser de dois tipos: especificamente nociceptivos
ou de faixa ampla. Os primeiros relacionam-se apenas a estímulos nocivos, enquanto os
segundos também recebem aferência não nociceptiva de fibras A, A e C. Os
neurônios especificamente nociceptivos estão arranjados somatotopicamente na camada
marginal (lâmina I) do corno dorsal, são normalmente salientes e respondem a
estimulação nociva de alto limiar. Já os neurônios de faixa ampla constituem o tipo
celular predominante no corno dorsal, sendo mais abundantes na lâmina V. Durante
estimulação repetida, esses neurônios aumentam sua taxa de disparo exponencialmente,
20
de forma gradual, em um fenômeno conhecido com Wind-up . Este é interpretado com
um sistema de amplificação, na medula espinal, da mensagem nociceptiva que vem dos
nociceptores periféricos conectados as células C. Fibras de transmissão celular partem
da medula espinal em direção ao tálamo, que é a principal estrutura responsável pela
integração dos impulsos dolorosos (Ferreira e Torres, 2004).
Existem duas vias principais de condução da dor contidas no trato
espinotalâmico, ambas partem da medula espinal e cruzam a linha média chegando ao
tálamo (daí a origem do termo espinotalâmico). Do tálamo, neurônios aferentes
terciários ou de terceira ordem transmitem os impulsos dolorosos ao córtex cerebral, no
qual ocorre o processamento dessas informações, resultando em conscientização da dor
e diferentes respostas afetivo-comportamentais. O trato espinotalâmico lateral ou via
neuespinotalãmica, de aparecimento mais recente no curso da evolução biológica, tem
poucas estações sinápticas e se projeta no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo
(neurônios terciários). Daí partem projeções para o cortex cerebral somatossensorial
primário, no qual ocorre a percepção da dor. Esse trato relaciona-se com os aspectos
discriminativos da dor, como localização intensidade e duração. Observa-se uma estreita
relação topográfica entre a área estimulada na periferia e as regiões talâmicas e corticais
ativadas, ou seja, há somatotopia. Essa via funciona como um sistema de condução
rápida e discriminada da dor, permitindo que esta seja percebida rapidamente e de forma
bem localizada. A essa formação dá-se o nome de sistema de dor lateral (Fortes, 2002a;
Ferreira e Torres. , 2004)
O trato espinotalâmico medial (ou via paleoespinotalãmica) é mais antigo na
escala da evolução e tem várias estações sinápticas. A partir da medula espinal projetase para o tálamo medial (neurônios terciários) e daí difusamente para o córtex cerebral
de ambos os hemisférios, perde-se assim a somatotopia dos estímulos percebidos.
21
Projeta-se também para a substãncia cinzenta pariaquedutal, o que pode representar uma
importante ligação entre vias ascendentes e descendentes da dor. Fibras colaterais do
trato medial alcançam o sistema reticular ativador e o hipotálamo, sendo responsáveis
pela resposta de alerta observada em associação à presença de dor. Sua projeção para o
sistema límbico explica o aparecimento das respostas emocionais desagradáveis. A via
paleoespinotalâmica conduz a sensação dolorosa de forma lenta e mal localizada, com
forte influência afetivo comportamental. Devido às múltiplas estações sinápticas, essa
via é a que mais se presta a influência moduladora de outros sistemas centrais. Das
projeções mediais saem projeções para o córtex prefrontal e para o giro do síngulo
anterior (GCA), que é uma extensa área do cortex límbico envolvida na integração da
cognição, afeto e seleção de respostas. Essa formação é denominada sistema de dor
medial. Existem conexões descendentes do GCA para o núcleo talâmico medial e para a
substância cinzenta periaquedutal (SPA) do mesencéfalo. Há fortes indícios de que por
intermédio dessas vias se pode modular a dor sobre o componente afetivo, considerado
não somente interpretativo para a recepção do estímulo, mas também modulador da
resposta. ( Fortes, 2002a; Ferreira e Torres, 2004).
A comporta nociceptiva no corno dorsal é controlada provavelmente por
impulsos corticais resultantes da interação do SPA que recebe impulsos de várias outras
regiões cerebrais, incluindo o hipotálamo, o córtex e o tálamo. A principal via ativada
pela estimulação da SPA passa primeiro por uma área do bulbo conhecida como núcleo
maior de Rafe (NMR), através de fibras que formam as conexões sinápticas nos
interneurônios do corno dorsal. O principal neurotransmissor dessas sinapses é a
serotonina,
esses
interneurônios
atuam
inibindo
a
descarga
de
neurônios
espinotalâmicos. A ativação das vias descendentes resulta em inibição específica de vias
ascendentes nociceptivas. (Fortes, 2002a)
22
2.2) Classes de dor
A dor pode ser classificada de diferentes maneiras: 1) de acordo com os
sistemas envolvidos (miofacial, reumática, neurológica, vascular); 2) segundo critérios
anatômicos (lombar, cervical); 3) de acordo com critérios topográficos (localizada e
generalizada); 4) de acordo com critérios etiológicos (orgânica e psicogênica; 5)
temporais (aguda e crônica); 6) de intensidade (leve, moderada, intensa) ou de forma
multidimensional como proposto pela International Association for the Study of Pain IASP ( Associação Internacional para o Estudo da Dor) (Ferreira e cols. , 2004).
Apesar dessa definição geral do fenômeno doloroso, é importante considerar a
diferenciação entre dor aguda e crônica, uma vez que existem marcadas diferenças entre
ambas, enquanto a dor aguda é considerada como um sintoma de doença a dor crônica é
considerada, por si só, uma doença. Além disso existem diferenças quanto á etiologia,
mecanismos, fisiopatologia, sintomatologia, função biológica e condutas diagnósticas e
terapêuticas (Ferreira e cols. , 2004).
2.2.1) Dor Aguda:
Uma dor para ser considerada aguda deve ter inicio recente e ser bem definida.
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-IV (4ª
ed, APA, 1994) uma dor é considerada aguda quando sua duração é inferior a seis
meses. Uma dor aguda pode ser causada por traumas, doenças subjacentes ou alterações
funcionais musculares e viscerais. Constitui, na maioria das vezes, uma resposta
nociceptiva à agressão, apesar de sofrer a influência de fatores psicológicos. Tem a
importante função biológica de alertar o indivíduo sobre algo que está errado, de modo
que o organismo possa reagir a uma eventual agressão. Essa função de alarme evita
danos adicionais ou o agravamento da patologia. Uma evidência da importância da dor
para a sobrevivência é o fato de que a ausência de dor é uma condição incompatível
23
com a sobrevivência dos animais. A analgesia congênita, uma doença neurológica em
que a pessoa afetada não sente dor, é conhecida apenas em humanos e a sobrevivência
de quem tem essa condição depende de um aprendizado, essas pessoas aprendem a
seguir instruções para evitar o perigo, e mesmo assim, constantemente estão expostas ao
risco de situações graves, como infarto do miocárdio.
Chapman e Bonica (1983) identificaram as causas da dor aguda através de seis
mecanismos : 1) lesão mecânica; 2) irritação química dos tecidos; 3) queimadura; 4)
estresse tecidual; 5) distensão aguda de vísceras ocas ou de vasos sangüíneos e 6)
espasmos de músculos lisos.
A dor aguda tende a cessar em poucos dias ou semanas, com a resolução do
quadro básico ou prescrição de analgésico. No caso da dor persistir por mais de seis
meses considera-se que tenha se tornado crônica.
2.2.2) Dor Crônica
A dor crônica é um processo de longa duração em que se percebem limites mal
definidos, a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer o estilo de vida da
pessoa. Outro critério empregado é a extensão da dor além do período esperado de cura,
porém é difícil estabelecer esse período.
De acordo com Ferreira e Torres (2004), diversos eventos podem estar
envolvidos na gênese da dor crônica, que geralmente se inicia com uma lesão tecidual
perpetuada por fatores que são patogenicamente remotos às causas de origem. Os
eventos envolvidos vão desde alterações na excitabilidade das fibras nervosas aferentes
até marcadas mudanças de fenótipo celular, com expressão de novas moléculas,
incluindo enzimas, neurotransmissores e receptores. Estímulos inócuos podem passar a
ser percebidos como dolorosos devido a alterações centrais crônicas na neuroquímica da
sinalização da dor que levam à hipersensibilidade, aumentando e prolongando níveis
24
relativamente baixos de impulsos aferentes. Após a lesão de nervos periféricos podem
ocorrer alterações estruturais que incluem perda de interneurônios medulares, rearranjo
inadequado de processos nervosos aferentes na medula espinal e proliferação de fibras
sinápticas em gânglios sensitivos. Essas alterações não são uniformes, dependendo do
tecido lesado, do envolvimento do tipo específico de fibras aferentes e da participação
do sistema imune.
Transformação da dor aguda em crônica:
Turk e Gatchel (1996), ressaltam que, de acordo com o modelo biopsicosocial
da dor fatores psicológicos e sociais são vistos como intrinsecamente relacionados à
percepção de dor. Quanto mais crônica a dor se torna, mais esses fatores influenciam na
manutenção da dor e do sofrimento. Com base nessa pressuposição, esse autor propõe
um modelo para explicar a transformação da dor aguda em crônica. Considera que nos
primeiros estágios de dor aguda os problemas psicológicos ainda não estão presentes, e
que passam a atuar na medida em que a dor se cronifica e passa a comprometer a
qualidade de vida dos indivíduos. Essas mudanças psicológicas provavelmente ocorrem
na medida em que o desconforto e preocupação com a dor se tornam constantes na vida
desses pacientes, ativando um modo de funcionar cognitivo/comportamental/afetivo
problemático baseado na experiência original de dor.
Esse modelo descreve três estágios envolvidos na transformação da dor aguda
em crônica. O primeiro estágio está associado com reações emocionais, como medo,
ansiedade e preocupação, que são conseqüência da percepção de dor aguda. A dor em
sua função de alerta produz uma reação do organismo para responder ao dano causado;
se a dor persiste por um longo período de tempo (4 a 6 meses), entra-se no estágio 2.
Esse estágio está associado a uma série de problemas comportamentais e cognitivos em
reação a cronicidade da dor. Os problemas mais comuns são o aparecimento de
25
sentimentos de desesperança, raiva, tristeza e problemas como depressão e somatização.
A reação das pessoas nesse estágio depende da predisposição de características
psicológicas e de personalidade individuais, além da influência de fatores
socioeconômicos e ambientais. Se esse modo de funcionar não adaptativo permanecer,
passa-se para o terceiro estágio, em que ocorre a adesão ao papel de doente, levando a
um comportamento anormal de doente. Esses pacientes são então afastados de suas
responsabilidades normais e de suas obrigações sociais, sendo liberados de assumir
responsabilidades como se cuidar e cuidar dos outros. Isso pode se tornar um potente
reforçador para a sua adesão à doença. Os ganhos secundários funcionam reforçando
esse estágio. Esses ganhos podem ser os reforçadores sociais, como atenção da família,
benefícios financeiros (auxílio doença) e também a esquiva de situações sociais
conflitivas (ambiente de trabalho insatisfatório).
De acordo com Pilowiski (1997) o comportamento anormal de doente é definido
como um modo inapropriado ou desadaptativo de experienciar, perceber, avaliar e agir
em relação ao seu próprio estado de saúde, que persiste mesmo após receber orientação
adequada e informação sobre seu estado de saúde, compatível à idade, cultura e
condição sócio-econômica. De acordo com essa definição, o que é considerado anormal
é maneira de pensar sobre a sua própria doença. Para Fortes (2002a), os pacientes com
um comportamento anormal de doente procuram ampliar as restrições impostas pela
dor, além de aderir excessivamente a medidas para a sua diminuição, como o uso de
medicações, ampliando a intensidade das queixas.
2.3) A Influência de fatores psicológicos e sociais na dor
Fatores psicológicos e sociais podem agir de maneira indireta na dor, diversos
autores (Turk, e Gatchel, 1996; Angelotti, 1999, 2001 e Fortes, 2002a) descrevem
conceituações e modelos que estão envolvidos na manutenção da dor, os principais são
26
o modelo da aprendizagem social, a influência do condicionamento operante e
respondente e o modelo cognitivo.
2.3.1) Modelo da aprendizagem social
Alguns autores consideram que a aprendizagem social desempenha um papel
importante no desenvolvimento e manutenção da dor crônica (Turk e Gatchel, 1996;
Angelotti, 1999, 2001 e Fortes, 2002a). De acordo com essa perspectiva os
comportamentos de dor podem ser adquiridos através de modelação, que é a
aprendizagem decorrente da observação de um modelo (Bandura, 1969). O ambiente
social e a cultura em que um indivíduo está inserido influenciam a sua percepção e
interpretação de sintomas, determinando como esse indivíduo vai agir ao ficar doente. O
comportamento de outras pessoas de sentir dor é um evento que chama atenção. Talvez
a tendência de dirigir atenção à dor tenha uma relação evolutiva com a sobrevivência, e,
através desse mecanismo, crianças poderiam aprender a evitar experiências que causam
dor e poderiam aprender como devem lidar com a dor. Um estudo realizado por Dura e
Beck (1988), concluiu que filhos de pacientes com dor crônica tendem a ter um baixo
nível de habilidades sociais, mais problemas de comportamento como faltar mais ao
colégio e ter mais dias de reclamação de doença em comparação com filhos de pacientes
diabéticos.
De acordo com Fortes (2002a), a maneira como um indivíduo sente dor
relaciona-se à forma como ele comunica este sofrimento. A construção desse padrão de
sofrimento sofre influências familiares, que por sua vez sofre influências do sistema
social e cultural em que está inserido. A maneira como cada indivíduo elabora sua
doença e expressa sua dor é resultado de um aprendizado construído a partir da imitação
de modelos e do reforçamento de seu papel de doente.
2.3.2) Modelo do condicionamento
27
O condicionamento operante é um modelo comportamental de aprendizagem
que ao longo dos últimos setenta anos se tornou um campo de estudos crescente na
psicologia experimental e na clínica. Fordyce (1973) descreveu o papel que fatores
operantes desempenham na dor crônica e essa conceituação passou a influenciar a
conceituação e o tratamento da dor crônica. De acordo com os princípios operantes, se o
comportamento de dor for seguido por conseqüências reforçadoras, positivas ou
negativas, a freqüência desses comportamentos irá aumentar ao longo do tempo. Esses
comportamentos podem também ser mantidos através da esquiva de atividades
consideradas aversivas. Por exemplo, a não ocorrência de dor pode funcionar como um
reforçador poderoso para a redução de atividade. É muito comum que um paciente
machucado evite determinados movimentos para não sentir dor e acelerar o processo de
melhora, no entanto, com o decorrer do tempo, pode se desenvolver uma ansiedade
antecipatória relacionada ao movimento. Dessa forma cada vez mais atividades podem
ser vistas como desencadeando ou exacerbando a dor, sendo evitadas em um processo
de generalização. O medo de sentir dor pode ficar condicionado a inúmeras situações, a
esquiva de atividades pode envolver comportamentos motores simples, como também
trabalho, lazer e atividade sexual (Philips, 1998). Além desse aprendizado de esquiva, a
dor pode ser exacerbada e mantida nessas situações devido a ansiedade, responsável por
uma descarga simpática que tenciona os músculos e aumenta a dor. Nesses casos de dor
crônica, a antecipação de sofrimento ou sua prevenção podem ser suficientes para a
manutenção dos comportamentos de esquiva (Turk e Gatchel, 1996).
Nesse modelo, a manifestação comportamental da dor é mais central que a dor
em si. Esse modelo não se preocupa com a causa inicial da dor e considera a dor como
uma experiência subjetiva que pode ser mantida mesmo se a causa inicial não estiver
mais atuando A ênfase é dada na função comunicativa desses comportamentos. Para
28
Fordyce (1973, citado por Carvalho, 1999), comportamentos de dor incluem:1) queixa
verbal de dor e sofrimento, 2) vocalizações como gemidos e soluços, 3) gestos e postura
corporal como mancar, esfregar a região dolorida, contrair o rosto e 4) demonstração de
limitações funcionais ou físicas
Um aspecto que têm recebido alguma atenção de estudos atuais é a relação
existente entre as diferentes respostas de cônjuges de pacientes com dor crônica e a
intensidade da dor relacionada ao prejuízo funcional relatado. Flor, Kerns e Turk
(1987), realizaram um estudo aplicando um questionário para avaliar em que grau
cônjuges de pacientes com dor crônica se engajavam em comportamentos solícitos, de
distração, críticos ou de punição. Pacientes cujos cônjuges tendiam a ignorar ou
responder negativamente aos seus comportamentos de dor, tendiam a se manter mais
ativos. Pacientes em que os cônjuges eram muito solícitos apresentavam níveis mais
altos de dor e mais baixos de atividade. Um outro dado interessante desse estudo foi que
apesar dos cônjuges solícitos considerarem a dor como um fator que influencia
negativamente a vida do casal, eles tendiam a ter um humor mais positivo e relatavam
menos estresse.
Um estudo realizado por Romano e cols. (1992), procurou avaliar a relação entre
o comportamento solicito de cônjuges e o grau de prejuízo e da dor relatado pelas
esposas. Para este estudo foram selecionados 50 pacientes com dor crônica e seus
maridos, além de 33 casais para o grupo controle. Os dois grupos foram filmados
desempenhando tarefas cotidianas. Os resultados indicaram que as pacientes com dor
crônica emitiam mais comportamentos de dor verbais e não verbais que o grupo
controle, e que os maridos das pacientes com dor crônica se mostraram mais solícitos
que os maridos do grupo controle. De acordo com Turk e Gatchel (1996), outros estudos
também apóiam a idéia de que os cônjuges de pacientes com dor crônica funcionam
29
com um estímulo discriminativo para a emissão de comportamentos de dor, incluindo os
relatos de gravidade da dor.
Mello Filho (1992), ressalta que o sistema de saúde também pode funcionar
como um reforçador positivo na medida em que os médicos acolhem o comportamento
de dor, focalizando a atenção no sintoma.
Nos últimos anos o tratamento da dor crônica se baseou em duas grandes
vertentes: um tratamento baseado na teoria do condicionamento de Fordyce, que tem
como objetivo a modificação de comportamentos de dor não adaptativos através da
análise e modificação das contingências sociais e ambientais; e uma vertente cognitivocomportamental que enfatiza o papel de processos cognitivos na experiência de dor.
(Keefe , Dunsmore e Burnett, 1992)
2.3.3) Modelo Cognitivo-Comportamental
De acordo com Rangé (2001), a abordagem cognitivo-comportamental baseia-se
no modelo cognitivo, segundo o qual as emoções e os comportamentos das pessoas são
influenciados por suas percepções dos eventos. A maneira como interpretam situações
específicas influencia seus sentimentos e ações. De acordo com Winterowd, Beck e
Gruener (2003), os principais aspectos do modelo cognitivo-comportamental para a dor
crônica são:
1)
a dor não inclui apenas sensações físicas, inclui também emoções,
pensamentos e comportamentos que estão interligados
2)
a dor também é influenciada por variáveis pessoais, sociais e
ambientais que atuam na vida de cada pessoa, incluindo
características de personalidade, limitações físicas, relacionamento
com outros, serviços médicos e características do ambiente (como
clima)
30
3)
as pessoas podem ter pensamentos e crenças negativas não realistas a
respeito de sua dor, de si mesmo, dos outros, do mundo e em relação
ao futuro
4)
esses pensamentos negativos irrealistas sobre a dor e outros eventos
da vida têm conseqüências negativas significativas sobre a percepção
da dor
5)
existem distorções quanto a maneira de pensar que podem ser
identificadas (distorções cognitivas) e afetam negativamente a
experiência dolorosa
Uma grande quantidade de estudos tem pesquisado os fatores cognitivos que
contribuem para o desenvolvimento e manutenção dos quadros de dor crônica. Esses
estudos têm demonstrado consistentemente que a atitude, as crenças e as expectativas
em relação a si próprios, suas habilidades de enfrentamento e o sistema de saúde afetam
os relatos de dor, a atividade, o prejuízo funcional causado e a resposta ao tratamento de
pacientes com dor crônica (Turk e Gatchel, 1996; Flor e Turk, 1989; Keefe e cols, 1992;
Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001).
De acordo com essa perspectiva o paciente com dor crônica é visto como
processador ativo das informações. Esses pacientes têm expectativas negativas quanto á
suas habilidades para enfrentar e controlar a dor e freqüentemente se vêem como
impotentes diante da dor. Essa perspectiva negativa a respeito da situação e de suas
próprias capacidades funciona reforçando a sensação de desmoralização, inatividade e
hipervigilância para sensações dolorosas, levando a mais incapacidade, inatividade e
estresse (Turk e Rudy,1992).
31
O conceito de auto-eficácia (Bandura, 1977) é um fator importante no estudo da
dor crônica, esse conceito se refere a convicção que um indivíduo tem de que pode
executar com sucesso o comportamento requerido para chegar a um determinado
resultado. Um estudo de Bandura e cols. (1987), encontrou dados mostrando que
indivíduos que apresentaram escores altos em medidas de auto-eficácia também
apresentaram alta tolerância para dor, e ao serem confrontados com estímulos dolorosos
produziam ativação aumentada de opióides endógenos.
De acordo com Barsky (1979) a amplificação de sensações corporais é um
processo complexo e relevante para o estudo de pacientes com dor crônica. Um sintoma
é constituído por dois elementos: um componente de percepção que ocorre a nível
periférico e um componente reativo em que ocorre a elaboração do sintoma à nível
cortical. Esses dois componentes têm sido bastante estudados na reação dolorosa, o
estímulo doloroso é influenciado por processos de amplificação e minimização. Existe
uma variação grande entre indivíduos em resposta à dor. Lesões semelhantes podem
apresentar diferentes graus de dor referida, por exemplo, a dor devido ao arrancamento
do plexo braquial, comum em acidentes de trânsito; e como resultado de ferimentos de
guerra. No primeiro caso a dor relatada é muito maior (Fortes, 2000 a). Os indivíduos
mais sensíveis à dor são considerados amplificadores e os menos sensíveis
minimizadores. Barsky (1992) define a amplificação como a tendência a experimentar
sensações somáticas e viscerais como intensas, nocivas e perturbadoras que incluem três
elementos: (1) hipervigilância a sensações corporais desagradáveis, (2) tendência a
focar e selecionar sensações que são pouco freqüentes e (3) tendência a interpretar as
sensações como anormais, patológicas, indicativas de doença, em vez de considerar as
sensações como normais. Esse modo de processar cognitivamente a informação leva à
consciência uma maneira exagerada e alarmante de experimentar o sintoma. Para esse
32
autor a intensidade de um sintoma é influenciada pela cognição, pelo contexto, pela
atenção e pelo estado de humor. Os processos cognitivos funcionam como um potente
modulador dos sintomas. O ser humano descreve e experimenta sensações corporais
com base em crenças, opiniões e informações que possui. Uma dor de cabeça que o
indivíduo atribui a um tumor é mais intensa do que uma dor de cabeça atribuída a um
problema de vista. O contexto também influência a percepção de um sintoma ao ser
considerado como uma pista para avaliar o significado e o grau de importância do
sintoma, por exemplo, em uma família em que dois ou mais membros estão gripados,
um espirro será entendido como o primeiro sinal de que outra pessoa da família está
ficando gripada e deve se medicar. A amplificação de um sintoma também varia de
acordo com o estado de humor. No caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema
cognitivo de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas
sejam interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer
avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos
vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a
autoconsciência amplificando sintomas pré-existentes. No caso do humor deprimido se
ativa um esquema cognitivo negativo e pessimista que influência a visão do estado de
saúde do indivíduo, ativando lembranças de doença. Uma pessoa deprimida pensa no
pior e espera o pior, interpretando os sintomas como mais negativos do que realmente
são. O último fator que Barsky (1992) considera influenciar a amplificação de um
sintoma é a atenção. Considera que a atenção dirigida a um sintoma aumenta sua
intensidade e que a distração a diminui.
A influência da atenção na amplificação da dor é um processo bastante
estudado. Um estudo de Pincus e Morley (2001) investigando essa questão; concluiu
que pacientes com dor crônica, em comparação com um grupo controle sem dor
33
crônica, tendem a processar seletivamente informações relacionadas a dor. Diversos
autores concordam que a atenção dirigida para dor aumenta a intensidade da experiência
dolorosa e que distrair a atenção da dor diminui a intensidade da experiência dolorosa
(Barsky, 1979,1992; Turk e Gatchel, 1996; McCracken, 1997; Keefe e cols, 1992;
Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001).
Com base na idéia de que a atenção influência a percepção de dor surgiu uma
área recente de pesquisa em que se investiga o uso de programas de realidade virtual no
tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. De acordo com Hoffman,
Patterson, Carrougher e Furness (2000), pacientes que sofreram queimaduras graves ao
estarem em repouso reportam pouca ou nenhuma dor, porém ao receberem cuidados
médicos, como asseio das queimaduras e troca de bandagem, relatam níveis muito altos
de dor, com muito sofrimento. Esse dado se torna ainda mais relevante ao se pensar no
sofrimento de crianças vítimas de queimaduras graves. Uma alternativa para ajudar a
diminuir o sofrimento desses pacientes tem sido o uso de programas de realidade virtual
no tratamento. A idéia básica é usar esses programas para criar uma realidade virtual
que prenda a atenção do paciente, distraindo da sensação dolorosa. Um estudo realizado
por Hoffman e cols. (2000) teve como objetivo comparar o efeito do uso de um
programa de realidade virtual com o uso de vídeo-game na intensidade da dor relatada
por dois pacientes que sofreram queimaduras graves ao trocarem as bandagens. Os dois
pacientes relataram níveis menores de dor na troca das bandagens quando em uso do
programa de realidade virtual em comparação a mesma situação jogando vídeo-game.
Um outro estudo piloto realizado na Austrália investigando o uso de programas de
realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves comparou
dois grupos. O primeiro recebeu apenas medicação para aliviar a dor no momento da
troca das bandagens e o segundo recebeu medicação e utilizou o programa de realidade
34
virtual. O segundo grupo apresentou níveis menores de dor e ansiedade (Dunn, 2004).
Os resultados de estudos investigando o uso de realidade virtual no tratamento de dor
associada a queimaduras graves têm apresentado resultados iniciais bons, porém ainda é
uma área de estudo recente que necessita de mais investigação.
35
Capítulo II - Fibromialgia
A fibromialgia é uma doença reumatológica que começou a ser delineada em
1841, quando Valliex (citado por Demitrack, 1998) observou a existência de alguns
pontos dolorosos ativados através de pressão. Esse autor salientou que normalmente as
pessoas estão desapercebidas quanto aos pontos sensíveis existentes, até que sejam
examinados, uma vez que raramente os pontos doloridos são tocados. Em 1904, Gowers
(citado por Demitrack, 1998) denominou essa condição fibrosite e mesmo sem ter
evidências de inflamação, acreditava que estudos futuros sobre a fisiopatologia da
doença confirmariam essa hipótese. Atualmente a presença desses pontos dolorosos,
chamados “tender points” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital, são a característica
principal da fibromialgia.
Mesmo tendo sido descrita há tanto tempo, o interesse por essa doença só
cresceu no início da década de setenta. Em 1975, Moldofsky descreveu uma alteração
do sono em pacientes com fibromialgia, na fase do sono não REM, talvez essa
observação esteja relacionada à queixa que essas pacientes tem de um sono não
restaurador.
O desenvolvimento de uma definição da fibromialgia ocorreu através do estudo
de relatos de caso, discussões e estudos controlados. Um estudo comparando cinqüenta
indivíduos saudáveis e cinqüenta indivíduos com fibromialgia, concluiu que as
principais características dessa doença eram uma queixa de dor difusa com a presença
de pontos dolorosos no exame físico, sono não restaurador, cansaço, dor de cabeça e
agravamento dos sintomas devido a estresse emocional ou físico (Yunes e Riley, 1984).
Em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia publicou o resultado de um estudo
multicêntrico direcionado a definir critérios de classificação para a fibromialgia,
36
baseado na observação sistemática de 558 pacientes (293 com fibromialgia e 265
controles). A seguinte definição foi proposta:
-
Dor musculoesquelética difusa, presente por ao menos 3 meses, atingindo várias
áreas do corpo. As dores devem ser acima e abaixo da cintura, do lado direito e
lado esquerdo do corpo e ocorrer ao longo da espinha.
-
Presença de ao menos 11 de 18 pontos dolorosos sensíveis à apalpação digital,
apresentando sensibilidade dolorosa à pressão de 4 kg. Esses pontos são
chamados “tender points” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital. (Wolfe,
1994)
O diagnóstico é basicamente de exclusão, uma vez que não se conhece o
mecanismo fisiopatológico da doença. Apesar de ter recebido nomenclatura variada,
como fibrosite, fibromiosite e dor miofacial, atualmente o termo mais empregado é
fibromialgia, que é um nome derivado do grego em que “algia” significa dor, “mio”
significa músculo e fibro significa o tecido conectivo de tendões e ligamentos
(Groopman, 2000) Outras características relevantes associadas são o sono não
restaurador, a fadiga, a cefaléia crônica, problemas de memória a curto prazo, visão
borrada e cólon irritável. (Grace, Nielson, Hopkings e Berg, 1999).
A fibromialgia pode ser de origem primária ou secundária. A fibromialgia
primária é provocada por estresse crônico sobre os músculos, não estando associada à
doença prévia. Já na fibromialgia secundária deve ser verificado o diagnóstico de uma
doença reumatológica ou sistêmica preexistente ao diagnóstico. Apesar de sua
classificação recente a fibromialgia tem recebido bastante atenção, com o crescente
desenvolvimento de pesquisas investigando seus determinantes e formas de tratamento
mais eficazes.
37
De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), a fibromialgia é a terceira doença
reumatológica mais presente em consultórios reumatológicos, seguindo a osteoartrite e
artrite reumatóide. Wolfe, Hawlwy e Cathey (1985), encontraram em uma amostra de
todos os pacientes atendidos em uma clinica reumatológica privada, no período de dois
anos, uma prevalência de 3,7% de fibromialgia primária e 12,2% de fibromialgia
secundária a outras doenças reumatológicas. Menezes (1999) ressalta que a fibromialgia
custa cerca de US$ 9 milhões anuais à economia norte-americana e afeta mais as
mulheres, com uma prevalência de 75 a 95%. McCain (1993), em um estudo com 81
pacientes fibromiálgicos encontrou uma prevalência de 90% do sexo feminino.
Características como dor, depressão e prejuízo funcional contribuem na
gravidade atribuída pelos pacientes ao quadro. Em um estudo realizado por Kirmayer,
Robbins e Kapusta (1988), com pacientes reumatológicos, os pacientes com diagnóstico
de fibromialgia se mostraram significativamente mais propensos a relatar sintomas
somáticos difusos de todos os tipos (cardiovasculares, sexuais e neurológicos) do que
pacientes com artrite reumatóide. Neste mesmo trabalho os autores concluem que os
pacientes com fibromialgia, em comparação com os outros pacientes reumatológicos,
consultam três vezes mais clínicos gerais antes de ir a um reumatologista e sofrem mais
intervenções cirúrgicas que pacientes com artrite reumatóide. Os pacientes
fibromiálgicos também relatavam níveis mais altos de dor e prejuízo social, apesar de
apresentarem níveis mais baixos de prejuízo físico em comparação com artrite
reumatóide. Não foram encontradas diferenças entre os dois grupos quanto à
hipervigilância a dor, à preocupação somática ou ao comportamento de procurar ajuda.
Um dado interessante desse estudo foi a correlação alta encontrada entre prejuízo
funcional e preocupação com doença no grupo de pacientes com fibromialgia, mas não
no grupo com artrite reumatóide. De acordo com os autores, alguns pacientes com
38
fibromialgia devem restringir suas atividades físicas e sociais devido ao alto grau de
preocupação com a doença, que se mantêm devido à falta de uma explicação médica
bem fundamentada e aceita para sua condição.
Turk, Okifuji, Sinclair e Starz. (1996), realizaram um estudo investigando dois
aspectos em pacientes fibromiálgicos: (1) se os pacientes com fibromialgia poderiam ser
divididos em subgrupos com base em diferenças psicológicas e comportamentais em
resposta a dor e (2) investigar a relação existente entre a gravidade da dor, a percepção
de prejuízo funcional e o funcionamento físico observado (medido pela mobilidade
cervical). Foram avaliados 117 pacientes com fibromialgia. Esse estudo concluiu que
assim como outros grupos de pacientes com dor crônica, os pacientes com fibromialgia
não formam um grupo homogêneo quanto a respostas psicológicas e comportamentais à
dor. Foram identificados em 87% dos pacientes falta de habilidades para lidar com a
dor, depressão e ausência das características necessárias para um funcionamento físico
adequado. Quanto ao segundo aspecto investigado, os resultados mostraram uma
relação significativa entre o nível de dor e a percepção de prejuízo funcional e um nível
baixo de correlação entre a percepção de prejuízo funcional e funcionamento físico.
Essa diferença entre o prejuízo físico real e a percepção de prejuízo indica que pacientes
com fibromialgia tendem a fazer uma atribuição de gravidade maior do que o dano
físico real justificaria. Esse tipo de atribuição pode favorecer a instalação de um ciclo
vicioso que tem inicio com uma diminuição das atividades baseada na percepção de
gravidade que acarreta em um prejuízo funcional maior.
A fibromialgia aparece também freqüentemente associada a transtornos
psiquiátricos, principalmente depressão e ansiedade. Para Ford (citado por D’Ávila e
cols.; 2003) esse quadro de dor crônica aparece associado a um histórico de
peregrinações médicas, uma dificuldade de abordar problemas na esfera psicossocial e
39
uma forte tendência de fazer da condição de doente um estilo ou “modo de vida”. Em
um trabalho realizado por Baptista e cols. (2004), com pacientes fibromiálgicos, os
autores identificaram um padrão de comportamento comum, com as seguintes
características: autoconceito de pessoa fraca e incapaz de lidar com estresse; dificuldade
de elaborar sentimentos negativos; coping inadequado; dificuldade no vínculo médico
paciente; foco permanente nos processos corporais que são experimentados como
perturbadores; tendência a experimentar sintomas físicos numerosos e variados em
resposta a estressores emocionais e sociais; comportamento anormal de doente, com
procura grande por consultas médicas; ganho secundário; identificação com pessoas
enfermas na família; reforço familiar ao papel de doente e incapacidade de reconhecer e
interpretar emoções simbolicamente. Além da presença em muitas pacientes de
depressão e ansiedade.
3.1) Transtornos Psiquiátricos e Fibromialgia
Diversos estudos indicam que pacientes com fibromialgia apresentam mais comorbidades com transtornos psiquiátricos, principalmente depressão, ansiedade e
somatização (Kurtze, Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997,
Walker, Keegan, Gardner, Sullivan e Berndtein, 1997; Fassbender, Samborsky, Kellner
e Muller, 1997 e Okifuji, Turk e Sherman,1999; Angelotti, 1999).
3.1.1) Ansiedade
A reação de ansiedade está normalmente presente quando uma dor aguda é
desencadeada, uma vez que a dor aguda funciona como um sinal de alerta, relacionada à
reações de luta e fuga. De acordo com Fortes (2002a), a ansiedade natural será
aumentada se for acompanhada de sensação de desconhecimento e insegurança. O
componente ansioso pode ocasionar aumento da secreção de cortisol e catecolamidas,
40
aumentando a ativação simpática resultando no rebaixamento do limiar de dor, que leva
a um aumento da atenção à dor e à interpretação de qualquer sensação como dor.
De acordo com Figueiró (1999), a dor crônica aumenta o risco de comorbidade
com transtornos de ansiedade, havendo também aumento na freqüência de sintomas
ansiosos nessa população. Nos transtornos de ansiedade ocorre um alto nível de
preocupação e focalização somática, ocorrendo um aumento na probabilidade de
perceber a dor. A reação ansiosa também causa aumento da tensão muscular podendo
aumentar a sensação dolorosa.
Um estudo de Bradley e Alberts (1999), comparando pacientes com artrite
reumatóide, osteoartrite e fibromialgia em relação a freqüência de associação dessas
condições com ansiedade encontrou um prevalência maior (71%) de ansiedade no grupo
com fibromialgia; o grupo com artrite reumatóide apresentou uma prevalência de 42% e
o grupo com osteoartrite uma prevalência de 23%. Yunes e cols (1991) encontraram em
um estudo investigando fatores psicológicos associados a fibromialgia que 70% da
amostra se considerava ansiosa, e que em 68% a ansiedade agravava os sintomas. Um
estudo realizado por Celiker e cols (1997), comparando pacientes fibromiálgicos com
um grupo controle sem doença, investigando fatores psicológicos, encontrou diferenças
significativas quanto a ansiedade. O grupo com fibromialgia apresentou um
comprometimento maior, 79,4% da amostra. Esse estudo encontrou uma relação
significativa entre ansiedade e o nível de gravidade da dor. Os dados encontrados nesse
estudo vão de encontro aos resultados de uma pesquisa realizada por Angelotti (1999),
investigando os componentes emocionais, cognitivos e comportamentais de pacientes
com fibromialgia.. Esse autor encontrou uma correlação significativa entre o nível de
ansiedade e severidade da dor, indicando que a ansiedade pode interferir na intensidade
da dor, causando impacto na vida do sujeito. Outro dado interessante encontrado nesse
41
estudo foi o fato de que, quanto maior a possibilidade do sujeito receber apoio de outras
pessoas consideradas significativas, menor é a ansiedade.
3.1.2) Depressão
De acordo com Fortes (2002a), existe uma relação intensa e freqüente entre dor e
depressão, na qual dor gera depressão e depressão gera dor. A associação entre dor e
depressão pode ser devida ao prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona. Nesses
casos a depressão se instalaria após o quadro de dor crônica . Como foi visto no modelo
proposto por Gatchel e Turk (1996) o sofrimento inicial da dor aguda associado a medo
e ansiedade, evolui com a não resolução do quadro de dor para um sentimento
progressivo de desesperança, impotência e desespero. Esse processo leva a depressão e
pode chegar a uma aceitação do papel de doente.
De acordo com Okifuji, Turk e Shernan (1999) a prevalência de depressão em
pacientes com fibromialgia é alta, e em uma revisão da literatura para este estudo os
autores apontam uma variação de 14 a 71% . Esses autores consideram que mesmo que
essa variação se deva a problemas metodológicos ou diferenças de critérios entre os
estudos para definir depressão, a prevalência é bem mais alta que na população geral,
cuja prevalência estimada é de 2.7 a 4.6% para a população feminina. Ainda não está
claro se a prevalência de depressão em pacientes com fibromialgia é maior do que a
encontrada em outras doenças de dor crônica. Existem estudos apontando que a
prevalência de depressão entre pacientes com artrite reumatóide é menor do que em
fibromialgia, variando de 23 a 55% (Bradley e Alberts, 1999; Kurtze, Gundersen e
Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997), porém outros autores não apontam
diferenças significativas entre os dois grupos (Kirmayer e cols., 1988). Esses estudos
sugerem que a depressão não é especificamente relacionada a fibromialgia, mas sim,
comum a doenças com dor crônica. A análise da gravidade dos sintomas depressivos
42
usando instrumentos de auto-relato sugere que pacientes com fibromialgia se queixam
significativamente mais da gravidade dos sintomas que pacientes com artrite reumatóide
e do que a população geral (Okifuji e cols., 1999).
Nesse mesmo artigo Okifuji, Turk e Shernan (1999) revisam a literatura que
tenta entender essa alta prevalência. Existem três hipóteses para explicar a associação
entre fibromialgia e depressão. A primeira hipótese que surgiu foi baseada em estudos
que apontavam uma alta prevalência de depressão ao longo da vida em pacientes com
fibromialgia, além de indicar uma alta prevalência de depressão na família de pacientes
fibromiálgicos. Associado a isso existe o fato de pacientes com depressão
frequentemente se queixarem de dor e o diagnóstico da fibromialgia ser feito através da
pressão digital em pontos anatômicos distribuídos nos quatro quadrantes do corpo.
Esses dados levaram a hipótese de que a fibromialgia seria uma variante da depressão.
Porém achados empíricos questionam essa hipótese, uma vez que nem todos os
pacientes com fibromialgia estão deprimidos. Outra evidência contra essa hipótese é o
fato de que a depressão é mais prevalente em pacientes que procuram tratamento do que
em pacientes com fibromialgia que não procuram. A segunda hipótese que tenta
explicar a associação entre fibromialgia e depressão é de que pacientes com
fibromialgia têm baixos níveis de serotonina, e por tanto as duas doenças
compartilhariam os mesmos mecanismos fisiopatológicos. Essa hipótese também não
explica como existem pacientes com fibromialgia e sem depressão. Dessa forma
nenhuma das duas hipóteses parecem adequadas para explicar a alta prevalência de
depressão em pacientes com fibromialgia. A terceira hipótese sugere que a depressão
ocorre em função dos vários problemas associados a natureza crônica da fibromialgia.
Com o objetivo de examinar a relação existente entre fibromialgia e depressão
os autores (Okifuji e cols.,1999)
realizaram um estudo comparando pacientes
43
fibromiálgicos com e sem depressão. Depois de selecionar 69 pacientes diagnosticados
com fibromialgia, os pacientes foram submetidos a entrevista psicológica e
responderam a instrumentos de auto-relato. Foram encontrados 39 pacientes que
preenchiam diagnóstico para depressão e 30 sem depressão. Pacientes deprimidos com
fibromialgia eram significativamente mais propensos a viverem sozinhos, relatavam ter
muitas limitações físicas e apresentavam mais pensamentos desadaptativos do que o
grupo não deprimido. Os pacientes sem depressão não valorizavam os efeitos negativos
da dor e se engajavam em mais atividades, além de se sentirem menos prejudicados do
que os pacientes com depressão. Esse estudo concluiu que a depressão em pacientes
fibromiálgicos parece estar ligada ao processamento cognitivo dos efeitos dos sintomas
no dia a dia e nas atividades dos pacientes. Os fatores que diferenciaram o grupo sem
depressão do grupo com depressão foram o funcionamento físico e cognitivo. Os
pacientes sem depressão não valorizavam os efeitos negativos da dor e se engajavam em
mais atividades, além de se sentirem menos prejudicados do que os pacientes com
depressão.
3.1.3) Somatização
Alguns estudos têm apontado a existência de uma relação entre fibromialgia e
somatização, principalmente em função de características comuns, como a apresentação
de
queixas
físicas
difusas
para
as
quais
não
se
encontram
alterações
anatomopatológicas, além de uma associação grande com transtornos mentais,
principalmente depressão e ansiedade (Winfield, 2001; Barsky e Borus, 1999; Fortes e
Baptista, 2004).
Somatização é um termo abrangente utilizado por clínicos e pesquisadores para
fenômenos variados, envolvendo diversos processos. Seu significado varia de acordo
com o autor ou escola de pensamento, que de uma forma geral refere-se a condições
44
clinicas em que existe a presença de queixas físicas sem a presença de uma patologia
orgânica. A definição inicial de somatização, de forma excessivamente abrangente, se
referia à interferência da mente no corpo, e era vinculada à psicanálise e às teorias
psicodinâmicas. Posteriormente, a Sociologia e Antropologia Médica incorporaram o
termo para descrever padrões de comportamento de doente (Fortes e Baptista, 2004).
De acordo com Fortes (2004) o termo somatização atualmente é utilizado como
referência a dois conceitos: somatização enquanto fenômeno e somatização enquanto
entidade nosológica. Enquanto fenômeno a somatização é entendida como uma forma
de manifestação de qualquer sofrimento mental que se dê através de queixas somáticas.
Essa é uma perspectiva mais geral e abrangente. Como entidade nosológica a
somatização aparece classificada no DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico das
Doenças Mentais- 4ª edição, APA, 1994) e na Classificação dos Transtornos Mentais e
do Comportamento-CID-X (Organização Mundial da Saúde- OMS, 1993) na categoria
dos Transtornos Somatoformes, mais especificamente como o subtipo Transtorno de
Somatização. Definido como um transtorno caracterizado essencialmente pela presença
de sintomas físicos, múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos
por dois anos. A maioria dos pacientes teve uma longa e complicada história de contato
tanto com a assistência primária quanto especializada, provocando muitas vezes exames
e cirurgias exploratórias sem resultado. Os sintomas podem se referir a qualquer parte
ou sistema do corpo (CID-X). A dor é uma das queixas mais comuns de pacientes
somatizadores e é um dos critérios operacionais para o diagnóstico de transtorno de
somatização. Uma queixa de dor sem lesão aparente ou em que a dor é desproporcional
a lesão encontrada pode ser classificada como uma entidade nosológica específica, o
transtorno doloroso somatoforme persistente (CID-X) ou o distúrbio de dor (DSM-IV)
(Fortes, 2002b).
45
Para Kirmayer e Young (1998), o conceito de somatização tem um sentido
amplo que envolve aspectos pessoais, familiares e sociais, podendo ser considerado um
processo cultural associado ou não a presença de transtorno mental. Esse autor entende
que a somatização indica padrões de comunicação de sofrimento que expressam
conflitos psicológicos, idiomas sociais de insatisfação, posicionamentos do papel de
doente, formas de protesto e manipulação familiar. As pessoas experimentam,
interpretam e apresentam sofrimento físico de maneiras diferentes ao longo do tempo,
variando também de uma cultura para a outra.
As pessoas, de maneira geral, sentem sensações somáticas anormais no dia a dia.
Alguns estudos indicam que a cada sete dias a maioria das pessoas tem uma sensação
somática anormal (Uribe, 1995 citado por Fortes, 2004). As diferentes formas como as
pessoas tendem a explicar sensações somáticas anormais formam um “padrão
atribucional” (Fortes, 2004). O padrão de atribuição de uma pessoa é moldado desde
muito cedo pela família e embasada em explicações de base cultural. A decisão de
procurar atendimento médico para essas sensações depende da explicação atribuída à
queixa. De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), as explicações normalmente
atribuídas a uma queixa podem ser de três tipos: padrão de atribuição normalizador ,
padrão de atribuição somatizador e padrão de atribuição psicologizador. No primeiro
caso as sensações são atribuídas a justificativas dentro de uma rotina normal de vida, já
os padrões somatizador e psicologizador definem a sensação como anormal, variando
entre eles a atribuição de causa da anormalidade. Os pacientes com um padrão de
atribuição somatizador atribuem quaisquer alterações corporais, mesmo os presentes no
cotidiano, a uma causa somática que associam a uma doença física. Os pacientes com
um padrão de atribuição psicologizador atribuem causas psicológicas às sensações
somáticas anormais do dia-a-dia (Fortes, 2004). O sistema de saúde também pode
46
influenciar a forma de apresentação de um sintoma, diversos autores consideram que o
sistema de saúde tem uma visão fragmentada, que valoriza a apresentação de queixas
físicas funciona como um reforçador para a escolha da apresentação de queixas
somáticas inespecíficas como forma de manifestação de transtornos mentais ( Fortes,
2004; Fortes e Baptista, 2004; Kirmayer e Robbins, 1991).
A somatização, enquanto fenômeno, pode ser entendida mais claramente se
dividida em subtipos, como os propostos por Kirmayer e Robbins (1991):
somatizadores de apresentação, somatizadores funcionais e os hipocondríacos. No
primeiro grupo estão incluídos pacientes que apresentam seu sofrimento mental através
de queixas físicas, porém, se perguntados, conseguem facilmente fazer a ligação entre o
sofrimento emocional e os sintomas físicos. O segundo grupo, de somatizadores
funcionais ou crônicos, tem como característica apresentar resistência à abordagem de
conteúdo emocional. Apresentam graves comprometimentos pessoais, sociais e
funcionais. Apresentam dificuldade de reconhecer e abordar seus sofrimentos
emocionais com relato de alto grau de estresse na vida pessoal, em especial em
mulheres sem apoio social (Fortes e Baptista, 2004). Apresentam um padrão de
atribuição somatizador que favorece a adesão a um papel anormal de doente. O terceiro
grupo apresenta uma preocupação excessiva com sensações somáticas normais que são
interpretadas como indicativos de uma patologia grave, geralmente única, bem definida
e letal.
De acordo com Fortes (2004) no grupo dos somatizadores crônicos estão
incluídas as chamadas síndromes funcionais, doenças que não apresentam alterações
anatomopatológicas conhecidas, em que os pacientes apresentam queixas inespecíficas e
adesão ao papel de doente. São pacientes crônicos com alto grau de comprometimento
do funcionamento social. Para muitos autores a fibromialgia é uma síndrome funcional
47
(Barsky e Borus, 1999; Wesseley, Nimnuan e Sharp, 1999; Fortes e Baptista, 2004;
Fortes, 2004). De acordo com Fortes (2004) as síndromes funcionais, como a
fibromialgia, a síndrome do colón irritável e a cefaléia de tensão, representam um grupo
de pacientes que frequentemente apresentam somatização, mas cujos limites entre o
sofrimento mental e alterações orgânicas estão ainda bem pouco compreendidas. De
acordo com Baptista, Ebel e Fortes (2005), esses pacientes podem apresentar alterações
na estruturação da personalidade, se reconhecendo como doentes. Ocorre uma adesão a
identidade de doente, com dificuldades para lidar com conflitos e responsabilidades,
gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem expressos em queixas de
dor e cansaço. Para eles ser doente é um modo de vida, os pacientes se reconhecem
como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu grupo social e familiar
(Baptista e cols, 2005). Muitas vezes no processo de estruturação dessa identidade os
pacientes são liberados de assumir responsabilidades e obrigações, podendo esses
ganhos se tornarem reforçadores para a adesão a identidade de doente. Como visto
anteriormente (pg 26), os ganhos secundários podem ser os reforçadores sociais, como
atenção da família e benefícios financeiros e também a esquiva de situações sociais
conflitivas ou de impotência e submissão. Nesse caso a falta de algumas habilidades
sociais de enfrentamento, como assertividade, poderia funcionar como um fator que
reforça a adesão a doença.
48
Capítulo III– Habilidades Sociais
Uma característica básica da vida humana é a sociabilidade. É bastante
improvável que a vida humana pudesse existir no isolamento social. O caráter societário
da vida humana aparece no pensamento de filósofos gregos desde o célebre pensamento
de Aristóteles “O homem é um animal social” (Del Prette e Del Prette, 1999). Se a vida
humana ocorre em sociedade podemos considerar que a dificuldade em interagir
socialmente constitui um problema relevante. O campo de estudo das habilidades
sociais é um campo recente que vem recebendo cada vez mais atenção, principalmente
pela relação existente entre o repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação
pessoal, a realização profissional e a qualidade de vida (Del Prette e Del Prette, 2001).
De acordo com Argyle (1994) os transtornos mentais envolvem principalmente
problemas de comunicação e de relações interpessoais. Alguns estudos identificam altas
taxas de inadequação social associadas a problemas psicológicos e psiquiátricos,
embora não afirmem uma relação de causalidade entre esses fatores.
O campo das habilidades sociais teve sua época de maior difusão em meados dos
anos 70 e continua atualmente sendo um campo crescente de interesse e pesquisa.
Iniciou-se com os estudos de Salter (1949) sobre desempenho social, seguido pelos
estudos de Wolpe (1958, 1976) primeiro autor a empregar o termo “assertivo” dando
inicio a um amplo movimento denominado Treino Assertivo (TA). Wolpe criou um
método para tratar a ansiedade e facilitar a expressão de sentimentos, definindo a
assertividade como a capacidade de expressar adequadamente qualquer emoção, que
não fosse ansiedade, em relação a uma outra pessoa. Alberti e Emmons publicaram o
primeiro livro dedicado exclusivamente ao tema assertividade: “Comportamento
assertivo: um guia de auto-expressão” (Alberti e Emmons, 1978), que se tornou um
livro referencial sobre assertividade.
49
Paralelamente ao surgimento dos estudos sobre assertividade nos Estados
Unidos, ocorria na Inglaterra o desenvolvimento de estudos sobre habilidades sociais.
Em 1967, Argyle e Kendon, influenciados pelo conceito de “habilidade” aplicado às
interações homem - máquina introduzem o uso do termo habilidades na interação
homem-homem usando o termo habilidades sociais, tendo início aí a área de
treinamento em habilidades sociais (THS), caracterizada como um conjunto de técnicas
que se aplicam a todo e qualquer déficit de natureza interpessoal, sendo um campo de
estudos abrangente. De acordo com Falcone (2000) ainda não existe um consenso
quanto ao conceito de habilidade social e o termo assertividade muitas vezes é utilizado
como sinônimo de habilidade social. Caballo (2003) utiliza os dois termos como
sinônimos por considerar que os termos “treinamento assertivo” e “treinamento em
habiliades sociais” se referem praticamente aos mesmos elementos de tratamento e o
mesmo grupo de categorias comportamentais a treinar. Porém alguns autores não
apóiam essa idéia (Falcone, 1998, Del Prette e Del Prette, 1999) e consideram que a
assertividade é um tipo de habilidade entre outras necessárias a uma interação social
satisfatória. Para MacKay (citado por Falcone, 1998) a habilidade social compreende
um repertório mais amplo de respostas e o treinamento em habilidades sociais é mais
amplo que o treinamento assertivo.
Para melhor entender o conceito de habilidade social é importante definir o
conceito de desempenho social, que se refere a qualquer desempenho ou seqüência de
comportamentos que ocorrem em uma situação social, que podem ser caracterizados
como socialmente competentes ou não, dependendo do contexto cultural e da situação
específica. A competência social é um atributo avaliativo desse desempenho, que
depende de sua funcionalidade e da coerência com os pensamentos e sentimentos do
indivíduo. As habilidades sociais são aquelas classes de comportamentos existentes no
50
repertório do indivíduo que compõem um desempenho socialmente competente. Uma
pessoa pode ter as habilidades sociais em seu repertório e não usá-las em diversas
situações por diferentes razões como ansiedade, crenças errôneas e dificuldades na
leitura dos sinais do ambiente (Del Prette e col. 2001)
De acordo com Del Prette e col. (2001) a assertividade é uma das subclasses de
desempenho socialmente competente e pode ser definida como o exercício dos próprios
direitos e da expressão de qualquer sentimento, com manejo da ansiedade e sem ferir o
direito do outro. Os comportamentos assertivos constituem uma classe de habilidades
sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas e costumam eliciar
alta ansiedade, podendo ser caracterizadas como uma classe de comportamentos de
enfrentamento. Esses autores propõem uma organização das principais classes e
subclasses de habilidades sociais, que têm como objetivo orientar a avaliação e a
promoção da competência social São elas:
- Habilidades sociais de comunicação: fazer perguntas e responder, pedir
feedback, gratificar/elogiar, oferecer feedback, iniciar, manter e encerrar conversações;
- Habilidades sociais de civilidade: dizer por favor, agradecer, apresentar-se,
cumprimentar, despedir-se;
- Habilidades sociais assertivas, direito e cidadania: manifestar opinião,
concordar/discordar, dizer não, fazer, aceitar e recusar pedidos, desculpar-se, admitir
falhas, interagir com autoridades, estabelecer relacionamentos afetivos e/ou sexuais,
encerrar
relacionamentos,
expressar
raiva/desagrado,
pedir
mudança
de
comportamentos e lidar com críticas;
- Habilidades empáticas: parafrasear, refletir sentimentos, expressar apoio;
- Habilidades sociais de trabalho: coordenar grupo, falar em público, resolver
problemas, tomar decisões e mediar conflitos;
51
- Habilidades sociais de expressão de sentimentos positivos: fazer amizades,
expressar solidariedade, cultivar o amor
Falcone (2001) considera que o comportamento socialmente habilidoso abrange
além dos desempenhos verbais e não verbais em situações de interação, aspectos
cognitivos, de percepção e de processamento de informação. Um comportamento
socialmente habilidoso deve incluir a especificação de três elementos: um elemento
comportamental relacionado ao tipo de habilidade; um elemento cognitivo das variáveis
do indivíduo e um elemento situacional referente ao contexto em que se está inserido
(Falcone, 2000). De acordo com Bendell e Lenox (1997, citados por Falcone, 2001) as
habilidades sociais incluem três elementos principais: 1) selecionar de maneira precisa
informações relevantes de um contexto interpessoal; 2) fazer uso dessas informações
para emitir comportamentos apropriados dirigidos à meta e 3) se desempenhar obtendo
e mantendo a meta de boas relações com os outros. Em Falcone (1999, 2000, 2001) a
assertividade é entendida como um componente das habilidades sociais que muitas
vezes não é suficiente para produzir um comportamento socialmente habilidoso, ela
ressalta a importância da habilidade empática e da habilidade para solucionar problemas
interpessoais.
A assertividade é definida por Lange e Jakubowski (1978) como a capacidade de
uma pessoa expressar seus sentimentos de uma forma direta, honesta e adequada. A
assertividade pode ser também uma habilidade de defender seus direitos sem violar o
direito de outros. O treinamento assertivo tem demonstrado ser útil para aumentar a
auto-estima e reduzir ansiedade e depressão, porém parece não ser suficiente para
aumentar a conexão interpessoal e estabelecer vínculos. (Falcone, 2001). Falcone (1999,
2000 e 2001) aponta a empatia como uma habilidade importante que pode
complementar à assertividade produzindo resultados mais habilidosos.
52
Em um artigo intitulado “Uma proposta de um sistema de Classificação das
Habilidades Sociais” Falcone (2001) define as habilidades citadas acima (assertividade,
solução de problemas e empatia) e faz uma revisão da literatura coletando e
sistematizando os componentes comportamentais e cognitivos das habilidades sociais.
São descritas 15 habilidades sociais: 1) iniciar conversação; 2) manter conversação; 3)
encerrar conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 5) fazer pedido com
conflito de interesses; 6) pedir a alguém para mudar o comportamento; 7) recusar
pedidos; 8) responder a criticas; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição;
11) fazer elogios; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar
alguém para um encontro; 15) conversar com uma pessoa que está revelando um
problema. Essas habilidades sociais aparecem ligadas às habilidades sociais mais
globais. Podendo ser agrupadas da seguinte forma:
Habilidades relacionadas a empatia: 1) iniciar conversação; 8) responder à
críticas; 15) conversar com uma pessoa que está com problema
Habilidades relacionadas à assertividade: 3) encerrar conversação; 4) fazer
pedido sem conflito de interesses; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos;
14) convidar alguém para um encontro;
Habilidade relacionada à solução de problemas: 6) pedir a alguém para mudar
o comportamento
Habilidades relacionadas à assertividade e empatia: 2) manter conversação;
5) fazer pedido com conflito de interesses; 7) recusar pedidos; 9) expressar opiniões
pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer elogios;
As habilidades sociais são aprendidas, mais comumente de forma não
sistemática nas relações interpessoais com as outras pessoas, com os pais, o círculo de
amigos, o cônjuge, os colegas de trabalho e a mídia em geral, que são importantes
53
agentes de promoção ou de restrição do repertório de habilidades sociais; mas também
de forma sistemática através de programas de treinamento em habilidades sociais tanto
terapêuticos como preventivos (Del Prette e cols. 2002). Dessa forma, ao identificarmos
as deficiências no repertório de habilidades sociais de uma população, é possível criar
formas de desenvolvimento dessas habilidades, que têm como objetivo a melhora da
qualidade de vida.
Rangé (2001) chama atenção para a necessidade de que as abordagens mais
atuais de psicoterapia devam buscar formas de tratamento baseados nos métodos e
descobertas científicas. Deve-se salientar a importância de estudos futuros que além de
expandir e refinar os tratamentos existentes, busque explorar que aspectos específicos
do tratamento são preditores de sucesso terapêutico. Dessa forma, investigar as
habilidades sociais de pacientes com fibromilagia pode ajudar a identificar elementos
importantes para o seu tratamento.
54
Capítulo IV - Objetivos
4.1 Objetivo Geral
Avaliar a presença de déficits em habilidades sociais em pacientes diagnosticadas com
fibromialgia.
4.2 Objetivos específicos
Avaliar se as habilidades sociais em pacientes com fibromialgia diferenciam-se daquela
presente em pacientes portadores de outras patologias com presença de dor crônica.
Estudar a prevalência de ansiedade e depressão
55
Capítulo V- Metodologia e análise dos resultados
5.1 – Tipo de estudo
Estudo de caso controle
5.2 – População estudada
Mulheres adultas com faixa etária entre 18 e 65 anos que procuraram atendimento no
Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e que receberam
o diagnóstico de fibromialgia (de acordo com os critérios do Colégio Americano de
Reumatologia , 1990) .
Mulheres adultas com faixa etária entre 18 e 65 anos que procuraram atendimento no
Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e receberam o
diagnóstico de Artrite Reumatóide (de acordo com a definição do Colégio Americano
de Reumatologia ; 1990).
5.2.1 – Tamanho da Amostra
Total de 105 pessoas divididas da seguinte maneira: 35 pacientes diagnosticadas com
fibromialgia; 35 pacientes diagnosticadas com Artrite reumatóide e 35 mulheres
constituintes do grupo controle, sem patologia crônica, selecionadas pela idade (entre 18
e 65 anos) e pelo grau de escolaridade (similar a dos grupos selecionados no Hospital
Pedro Ernesto)
5.3 Instrumentos
5.3.1 Ficha de identificação: construída pela autora para coletar dados pessoais como:
estado civil, grau de instrução, condição de trabalho, história de tratamento psicológico,
tempo de início da doença e tempo de diagnóstico. As categorias foram criadas da
seguinte maneira:
1) Estado civil: solteira = 1; viúva = 2; casada/amigada= 3; separada = 4;
56
2) Idade
3) Tempo de início os sintomas em anos
4) Tempo de diagnóstico em anos
5) Condição de trabalho atual: ativo = 1; do lar = 2; desempregado = 3; em
benefício = 4; aposentada = 5; estudante = 6;
6) Grau de escolaridade: analfabeto = 1; 1º grau incompleto = 2; 1º grau completo
= 3; 2º grau incompleto = 4; 2º completo = 5; 3º grau incompleto = 6 e 3º
completo = 7;
7) Tratamento psicológico: nenhum =1; anterior = 2 e atual = 3
5.3.2 Inventário socioeconômico: Critério Brasil que tem como objetivo medir o poder
aquisitivo do consumidor. Os critérios para classificação social do País foram
estabelecidos pela Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) e ANEP (Associação
Nacional das Empresas de Pesquisa de Mercado), com a participação da Associação
Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME), com base nos
Levantamentos Socioeconômico de 1993 e 1997. A classificação socioeconômica do
Brasil foi estratificada em cinco classes (A1, A2, B1, B2, C, D e E), sendo que as duas
de maior poder aquisitivo foram subdivididas. O sistema de pontuação desse
instrumento é baseado na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da
família e outros fatores, como a presença de empregados domésticos.
5.3.3 Inventário de Habilidades Sociais: de autoria de Zilda P. Del Prette e Almir Del
Prette (2001). Os dados desse instrumento foram submetidos à validade e confiabilidade
através da consistência interna pelo alpha de Cronbach e estrutura fatorial. A partir da
análise dos itens foram calculados os índices de discriminação e a correlação de Pearson
entre o item e o escore. Foi validado inicialmente junto à população universitária (grupo
amostral de 472 respondentes, idade entre 17 e 25 anos). Esse método porém, já tem
57
sido utilizado na avaliação do desempenho social de adultos com formação no ensino
médio (Del Prette e Del Prette, 2001). È um instrumento de auto-relato que confere o
repertório de habilidades sociais requerido usualmente numa amostra de situações
interpessoais cotidianas. Para cada situação deve-se marcar a freqüência com que o
desempenho da pessoa coincide com o descrito na situação. O questionário contém 38
itens que devem ser considerados da seguinte maneira: A. Nunca ou raramente se em
cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma no máximo 2 vezes; B . Com pouca
freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma 3 a 4 vezes; C . Com
regular freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 5 a 6 vezes;
D. Muito freqüentemente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 7 a 8
vezes; E . Sempre ou quase sempre se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa
forma de 9 a 10 vezes. Para cada questão deve ser pontuada uma resposta em que A
corresponde a 0; B a 1; C a 2; D a 3; E a 4. Os itens 2; 8; 9; 13; 17; 18; 19; 22; 23; 24;
26; 33; 34; 36 e 37 tem sua pontuação invertida. A soma de todos os itens resulta em um
escore bruto. Esse inventário não está testado e validado para população com baixa
escolaridade, por esse motivo o inventário será lido para a pessoa e a análise estatística
dos dados será feita através do escore bruto, não utilizando a norma do teste.
5.3.4 Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S): de
Falcone (2001), este instrumento ainda não está validado. Este instrumento foi
construído a partir de uma revisão da literatura que coletou e sistematizou os
componentes comportamentais e cognitivos das habilidades sociais, identificando 15
habilidades sociais: 1) iniciar conversação; 2) manter conversação; 3) encerrar
conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 5) fazer pedido com conflito de
interesses; 6) pedir a alguém para mudar o comportamento; 7) recusar pedidos; 8)
responder a criticas; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer
58
elogios; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar alguém para
um encontro; 15) conversar com uma pessoa que está revelando um problema. Com
base nessas habilidades foi criada uma lista de comportamentos sociais que devem ser
graduadas de acordo com o grau de dificuldade em cada situação. Deve-se graduar o
grau de dificuldade da seguinte maneira: A) Sinto-me extremamente desconfortável e
acredito que não conseguirei me desempenhar. Evito completamente ; B) Sinto-me tão
desconfortável que isso interfere no meu desempenho Evito na maioria das vezes; C)
Sinto-me mais ou menos desconfortável, mas meu desempenho é de bom a regular. Ás
vezes, eu evito; D) Embora com um leve desconforto, consigo desempenhar bem, sem
evitar ; E) Consigo desempenhar facilmente e com tranqüilidade. Jamais evito. As
respostas são graduadas de 1 a 4 de acordo com o grau de dificuldade escolhido, em que
A corresponde a 0; B a 1; C a 2; D a 3 e E a 4. Para este estudo foram selecionadas
algumas habilidades desse instrumento com o objetivo de complementar o uso do
Inventário de Habilidades Sociais e investigar habilidades específicas. Foi utilizada a
comparação do escore bruto da resposta em cada item. As habilidades investigadas
foram: 1) fazer pedido sem conflito de interesses; 2) fazer pedido com conflito de
interesses; 3) pedir a alguém para mudar o comportamento; 4) recusar pedidos; 5)
conversar com uma pessoa que está revelando um problema; 6) fazer perguntas a
alguém ; 7)terminar um relacionamento amoroso; 8) Expressar sentimentos negativos
5.3.5 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão de Zigmond e Snaith (1983,
traduzido por Botega, 2002) (Hospital Anxiety and Depression Scale- HAD): esta escala
foi construída para avaliar ansiedade e depressão em pacientes com doenças clínicas,
levando em conta que muitas vezes esses pacientes apresentam queixas somáticas em
decorrência da doença clínica. De acordo com Botega (2002), em casos de
comorbidade, os sintomas psicológicos, mais do que os sintomas somáticos,
59
discriminam melhor entre transtornos do humor e outras doenças clínicas. É uma escala
de auto-preenchimento com sete itens para ansiedade e sete itens para depressão. A
pontuação em cada subescala pode ir de 0 a 21. Em cada uma das subescalas pontuações
acima e sete são sugestivas de quadros de ansiedade ou de depressão. A versão em
português foi validada entre pacientes internados em uma enfermaria de clínica médica,
em pacientes ambulatoriais e sujeitos normais (Botega, e cols; 1995; 1998 citado por
Botega, 2002).
5.3.6 Questionário da Avaliação da Saúde ( Health Assessement QuestionnaireHAQ) : foi utilizada a tradução para o português do HAQ. Este instrumento avalia a
capacidade física de realização de tarefas diárias como: vestir-se; levantar-se; comer;
caminhar; fazer a higiene pessoal; pegar objetos e outros. Cada atividade é representada
por duas ou mais questões. O escore de cada questão varia de 0 a 3 (0 = a sem
dificuldade para executar a tarefa e 3 = impossível executar a tarefa). O valor mais alto
obtido em uma das perguntas de cada componente é o escore para aquele componente.
O índice é calculado pela média dos escores nos oito componentes.
5.4 Critérios de inclusão
Ser paciente do Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
Ser do sexo feminino
Receber diagnóstico de fibromialgia primária para o grupo I e diagnóstico de artrite
reumatóide para o grupo II
Ter no máximo 5 anos de diagnóstico
Ter entre 18 e 65 anos
5.4.1 Critérios de exclusão
Apresentar déficit cognitivo
5.5 Aspectos éticos
60
O estudo em questão está de acordo com a resolução 196 do Conselho Nacional
de Saúde, de 10/10/1996, que regula os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres
humanos no Brasil. Seguindo as determinações do Conselho Nacional de Saúde este
estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro
Ernesto. A folha de aprovação consta em anexo( 8. Anexo-VIII). Conforme solicitado
por esse comitê foi lido para cada participante um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido contendo as principais informações da pesquisa, garantido anonimato e
participação voluntária aos participantes. O termo foi datado e assinado pelo
pesquisador responsável e pelo participante, ficando uma via com o pesquisador e outra
com o pesquisado.
5.6 Desenvolvimento da pesquisa:
A pesquisa foi realizada nos meses de junho e julho de 2004, no Hospital
Universitário Pedro Ernesto no Ambulatório de Reumatologia. O ambulatório de
reumatologia funciona oferecendo atendimento médico especializado para cada
patologia. Dessa forma ele é subdividido, existindo um ambulatório de fibromialgia e
outro de artrite reumatóide, com dias de funcionamento e equipe diferentes. Na parte da
manhã são atendidos os pacientes de 1ª vez e na parte da tarde os atendimentos de
retorno. Nos dias de cada ambulatório havia em média dez pacientes marcadas para
atendimento médico de retorno. Juntamente com o médico responsável pelo
ambulatório as pacientes, no dia de sua consulta, eram convidadas a participar da
pesquisa que consistia em uma entrevista com a pesquisadora que poderia ocorrer antes
ou depois do atendimento médico. Essa entrevista durava em média 50 minutos. Em
cada dia de atendimento, eram convidadas a participar da pesquisa, as pacientes que se
encaixavam nos critérios de inclusão, verificados no prontuário e com o médico.
61
A entrevista era conduzida da seguinte maneira: a psicóloga se apresentava
explicando a pesquisa, em seguida era confirmada ou não a disponibilidade da paciente
em participar. No caso da paciente aceitar, era lido para ela o termo de consentimento
livre e esclarecido e quaisquer dúvidas quanto ao estudo eram esclarecidas nesse
momento. Em seguida a paciente e a pesquisadora assinavam o termo, ficando uma via
para cada. O passo seguinte era a aplicação dos instrumentos da pesquisa, devido à
baixa escolaridade da população todos os instrumentos foram aplicados pela
pesquisadora que os lia e marcava as respostas. Os instrumentos foram aplicados, na
mesma ordem, em todos os grupos. Foi respeitada a seguinte ordem: Ficha de
Identificação, Critério Brasil, Inventário de Habilidades Sociais; Inventário de
Dificuldade em Situações Sociais, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)
e Questionário da Avaliação da Saúde (HAQ). Ao se completarem todos os
instrumentos a entrevista era encerrada com um agradecimento.
No decorrer da pesquisa de campo um dos critérios de inclusão teve de ser
modificado. O critério de ter até 5 anos de diagnóstico excluía muitas pessoas do grupo
da artrite reumatóide, reduzindo muito o número de pessoas que poderiam participar da
pesquisa. Para não comprometer a pesquisa esse critério foi prolongado para até oito
anos de diagnóstico. O objetivo desse critério era excluir pessoas com muitos anos de
doença crônica, evitando que os resultados reflitissem características de muitos anos de
doença crônica.
O grupo controle foi entrevistado após o recolhimento dos dados dos grupos
hospitalares, dessa forma foi possível identificar as características de escolaridade do
grupo de fibromialgia e artrite reunmatóide, critério que definia a inclusão no grupo
controle. O grupo controle tinha de ser semelhante aos outros grupos quanto à
escolaridade e sexo. Os participantes do grupo controle não podiam ser portadores de
62
nenhuma patologia crônica, dessa forma um escore alto no Questionário da Avaliação
da Saúde (HAQ) foi utilizado como critério de exclusão. O grupo controle foi escolhido
aleatoriamente: qualquer pessoa com as mesmas características de escolaridade e sexo
dos grupos hospitalares poderia participar. Os grupos foram igualados por escolaridade
e sexo, uma vez que não poderia ser utilizada a norma do Inventário de Habilidades
Sociais; que está apenas validado para população universitária, essa medida possibilitou
a análise dos resultados pelo escore bruto obtido. Também por esse motivo a pesquisa
teve de incluir um grupo controle sem doença crônica, funcionando As entrevistas do
grupo controle foram conduzidas da mesma maneira que nos outros dois grupos.
Foram entrevistadas 107 pessoas, 35 com Artrite Reumatóide; 36 com
Fibromialgia e 36 pessoas constituintes do grupo controle.
Com o objetivo de avaliar características específicas da fibromialgia foi
necessário criar um grupo de comparação com doença crônica. Na literatura existem
diversos estudos utilizando a Artrite Reumatóide para esse fim, uma vez que essa
doença tem características semelhantes a fibromialgia (Bradley e Alberts, 1999; Kurtze,
Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997; ). A Artrite Reumatóide
(AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica que afeta as articulações e outros
órgãos.
Os pacientes com artrite reumatóide frequentemente sentem-se como se
estivessem adoecidos com gripe, com dores musculares e fadiga. É uma doença comum
que afeta até 1% da população. A prevalência é maior no sexo feminino, numa
proporção de 3 pacientes do sexo feminino para 1 homem. Cerca de 80% dos pacientes
estão entre os 20 e 50 anos de idade, embora a doença possa começar em qualquer
idade. De acordo com Walker e cols (1997) a artrite reumatóide pode funcionar como
um bom grupo de comparação, uma vez que as duas doenças apresentam um quadro
crônico e doloroso que gera prejuízo funcional e emocional.
63
5.7 - Análise dos dados:
Foram realizadas duplas digitações dos dados de todos os instrumentos
utilizados na pesquisa e posterior checagem das mesmas, com correções dos itens
discordantes. Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 8.0.
Para comparação dos três grupos sob investigação neste estudo, ou seja, grupo
com artrite reumatóide (G.A.R.), grupo com fibromialgia (G.F.M.) e grupo contole
(G.C.), a análise estatística incluiu testes-t de Student (quando comparando-se grupos
dois a dois) e ANOVA (quando comparando as médias dos três grupos), para as
variáveis contínuas, e testes  2 , para as categóricas (Ter/Não ter Ansiedade ou
Depressão) ao nível de significância de 5% (Arango, 2001). Em específico para as
variáveis binárias (Ter/Não ter Ansiedade ou Depressão nos grupos fibromialgia e
artrite reumatóide), calculou-se também a razão dos produtos cruzados (“Odds Ratio” OR) e respectivos intervalos de confiança ao nível de significância de 5%.
5.8 – Resultados
5.8.1 - Descrição da amostra:
A descrição dos grupos será apresentada de acordo com as variáveis levantadas pela
Ficha de Identificação, que são: idade, tempo de início dos sintomas, tempo de
diagnóstico, estado civil, condição de trabalho, grau de escolaridade e tratamento
psicológico; pelo Critério Brasil; pelo Questionário da Avaliação da saúde (Health
Assessement Questionnaire- HAQ) e pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
5.8.1.2 - Idade:
Comparando as médias das idades entre os três grupos foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas. Comparando os grupos dois a dois, os resultados
64
indicam que o grupo com artrite reumatoide não difere significativamente do grupo
controle; e que o grupo com fibromialgia difere estatisticamente do grupo controle e do
grupo com artrite reumatoide, apresentando uma média de idade mais alta. Esses
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 1):
Tabela 1. Descrição das estatísticas descritivas das idades segundo os grupos de
comparação do estudo. Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Grupos
n
Média
Comparação dos três grupos
G.A.R
35
43,00
G.C
36
41,44
G.F.M
36
50,22
Comparação do GAR e Controle
G.A.R
35
43,00
G.C
36
41,44
Comparação do GFM e Controle
G.C
36
41,44
G.F.M
36
50,22
Comparação do GAR e GFM
G.A.R
35
43,00
G.F.M
36
50,22
Desvio
Padrão
Significância
na ANOVA
12,92
9,81
7,80
0,001
12,92
9,81
0,087
9,81
7,80
0,05
12,92
7,80
0,001
5.8.1.3 - Tempo de inicio dos sintomas:
Comparando-se as médias dos anos de início dos sintomas entre o grupo com artrite
reumatóide e o grupo com fibromialgia não se encontrou diferenças significativas,
indicando que nos dois grupos o tempo de inicio dos sintomas é equivalente. Os
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 2.)
Tabela 2. Descrição das estatísticas descritivas das médias do tempo de início dos
sintomas segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A.R e G.F.M). Hospital
Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Grupos
G.A.R
G.F.M
n
35
36
Média
9,48
9,44
Desvio Padrão
8,72
5,93
65
Significância
0,222
5.8.1.4 - Tempo de diagnóstico:
Comparando-se as médias entre o grupo com artrite reumatóide e o grupo com
fibromialgia, em relação ao tempo de diagnóstico, foram encontradas diferenças
significativas, indicando que nos dois grupos o tempo de diagnóstico não é igual. O
grupo com artrite reumatóie apresenta uma média de 7 anos de recebimento de um
diagnóstico, já no grupo de fibromialgia o diagnóstico é mais recente, uma média de 2
anos. Esses resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 3).
Tabela 3. Descrição das estatísticas descritivas das médias do tempo de diagnóstico
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro
Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Grupos
G.A.R
G.F.M
n
35
36
Média
7,08
2,83
Desvio Padrão
5,93
1,57
Significância
0,000
5.8.1.5 - Estado Civil:
Das 35 pacientes com artrite reumatóie 15 são solteiras, 4 viúvas e 16 casadas. Das 35
pacientes com fibromialgia 9 são solteiras, 23 casadas e 4 separadas. Das mulheres
constituintes do grupo controle 2 são solteiras, 4 viúvas, 26 casadas e 4 separadas. Os
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 4.).
Tabela 4. Distribuição dos pacientes por estado civil segundo os três grupos de
investigação. HUPE/RJ, 2004.
Grupos
solteiro
viúvo
casado
separado
total
G.A.R
G.C
G.F.M
15
9
2
4
0
4
16
23
26
0
4
4
35
36
36
66
5.8.1.6 - Condição de trabalho atual:
O número de pessoas, separadas por grupo, em cada categoria pode ser observado na
tabela abaixo (Tabela 5.). No grupo controle existe uma maior concentração de pessoas
na categoria ativo (26). Os grupos de pacientes com fibromialgia e com artrite
reumatóide aparecem distribuídos nas categorias de forma bem semelhante, havendo
uma maior concentração na categoria do lar.
Tabela 5. Distribuição dos pacientes por condição de trabalho segundo os três
grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004.
Grupos
ativo
do lar
G.A.R
G.C
G.F.M
8
26
10
12
10
14
Desempregado
2
0
2
benefí
cio
5
0
5
aposentado
estudante
5
0
1
3
0
4
5.8.1.7 – Grau de Escolaridade:
Os grupos aparecem distribuídos de forma semelhante entre as categorias de
escolaridade, não existindo diferenças estatisticamente significativas entre os três
grupos. A distribuição dos grupos pode ser observada na tabela abaixo (tabela 6.).
Tabela 6. Distribuição dos pacientes por nível de escolaridade segundo os três
grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004.
Grupos
analfabeto
1º grau
incomp
8 (22,%)
G.C
1 (2,8%)
G.F.M
1 (0,9%)
G.A.R
7 (19%)
1º grau
comp
10
(28%)
6 (16%)
2º grau
incomp
5 (14%)
3 (8,3%)
8 (22%)
9 (25%)
2 (5,6%)
67
2º grau
3º grau
comp
incomp
2 (5,7%) 2 (5,7%)
18
(30%)
10
(27%)
3º grau
comp
1 (2,8%) 1 (2,8%)
2 (5,6%)
4 (11%)
5.8.1.8 - Tratamento psicológico:
A distribuição dos grupos nessa categoria pode ser observada no gráfico abaixo (Gráfico
1). O grupo de pacientes com fibromialgia, comparado aos grupos com artrite reumatóie
e controle, apresenta um número maior de pessoas nas categorias tratamento psicológico
atual e anterior.
Gráfico 1. Distribuição dos pacientes por história de tratamento psicológico
segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004.
40
30
20
Tratamen to psicológi
10
Count
Atual
anterior
0
nenhum
GAR
Controle
GFM
Grupos
5.8.1.9 - Critério Brasil:
A distribuição dos três grupos, entre as classes sociais estabelecidas por esse
instrumento, pode ser observada no gráfico abaixo (Gráfico 2.). Os grupos aparecem
distribuídos de forma semelhante entre as classes sociais. A classe social A não aparece
nesse gráfico uma vez que na amostra estudada essa classe não apareceu.
68
Gráfico 2. Distribuição dos pacientes por classe social segundo os três grupos de
investigação. HUPE/RJ, 2004.
20
15
10
Freqüência
GRUPOS
5
Artrite
Controle
0
Fibro
B
C
D
CLASSE SOCIAL
5.8.1.10 - Questionário da Avaliação da saúde ( Health Assessement
Questionnaire- HAQ):
Os resultados desse questionário indicam o grau de prejuízo funcional de uma pessoa. O
grupo controle respondeu a esse questionário atingindo níveis muito altos, indicando
não apresentar prejuízo funcional. Comparando o grupo de fibromialgia com o grupo de
artrite reumatóide não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas,
indicando um grau alto de prejuízo funcional nos dois grupos. As médias de resultado
dos dois grupos pode ser observada na tabela abaixo (Tabela 7.).
Tabela 7. Descrição das estatísticas descritivas das médias obtidas no HAQ
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro
Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Grupos
G.A.R
G.F.M
n
35
36
Média
1,21
1,48
Desvio Padrão
0,63
0,72
69
Significância
0,09
5.8.1.11 - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD)
Os resultados, comparando os três grupos, indicam que a fibromialgia apresenta
níveis altos tanto de ansiedade quanto de depressão.
Comparando os grupos dois a dois em relação a ansiedade:
Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GAR e o
GFM (p = 0,000) e entre o GFM e o GC (p = 0,000). Comparando o GC com o GAR
não foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p = 0,108). Ter ansiedade
aparece associado a fibromialgia. Pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5
vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide
(OR=5; IC=(1,8;18)).
Comparando os grupos dois a dois em relação a depressão:
Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GFM e o GC
(p = 0,035). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa comparando o
GAR com o GFM (p = 0,287) e também não foi encontrada diferença estatisticamente
significativa comparando o GC com o GAR (p = 0,238).
Os gráficos abaixo representam esses resultados.
70
Gráfico 3. Descrição da presença ou não de depressão nos três grupos de
investigação. HUPE/RJ, 2004.
40
30
20
Indivíduos
10
Depressã o (HAD>7)
Sim
0
Não
GAR
Controle
GFM
Grupos
Gráfico 4. Descrição da presença ou não de ansiedade nos três grupos de
investigação. HUPE/RJ, 2004.
40
30
20
Count
10
Ansiedade (HAD>7)
Sim
0
Não
GAR
Controle
GFM
Grupos
71
Gráfico 5. Descrição da presença ou não de depressão em dois grupos de
investigação (G.A.R e G.F.M). HUPE/RJ, 2004.
.
40
30
20
Count
10
Depressã o (HAD>7)
Sim
0
Não
GAR
GFM
Grupos
Gráfico 6. Descrição da presença ou não de ansiedade em dois grupos de
investigação (G.A.R e G.F.M). HUPE/RJ, 2004.
40
30
20
Co unt
10
Ansiedade (HAD>7)
Sim
0
Não
GAR
GFM
Grupos
72
5.8.2 Resultados nos inventários de habilidades sociais:
5.8.2.1 Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S):
Os resultados aparecem descritos por grupo comparado no estudo
Resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia:
Na variável fazer pedido na presença de conflito de interesse não foi encontrada
diferença significativa entre os dois grupos. Nas variáveis fazer pedido a outro sem
incômodo; conversar com pessoa com problemas; fazer pergunta a alguém e expressar
sentimento negativo foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos. O
grupo com artrite reumatóide apresenta médias mais baixas nessas variáveis, indicando
apresentar mais dificuldade do que o grupo com fibromialgia. Nas variáveis dizer não,
pedir mudança de comportamento e terminar relacionamento amoroso o grupo com
fibromialgia apresentou médias mais baixas do que o grupo com artrite reumatóide,
essas diferenças de média são estatisticamente significativas, indicando um grau maior
de dificuldade no grupo com fibromialgia. Esses resultados podem ser observados na
tabela abaixo (Tabela 8.).
73
Tabela 8. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro
Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Grupos
n
Média
Fazer pedido a outro sem incômodo
G.A.R
35
1,05
Desvio
Padrão
0,99
G.F.M
G.A.R
36
35
1,97
0,74
1,53
0,81
0,973
Pedir mudança de comportamento
G.F.M
G.A.R
36
35
0,75
1,51
0,93
1,40
0,039
Dizer não
G.F.M
G.A.R
36
35
1,80
1,85
1,47
1,30
0,001
G.F.M
G.A.R
36
35
0,83
3,02
1,13
1,22
0,000
Fazer pergunta a alguém
G.F.M
G.A.R
36
35
3,86
2,74
0,54
1,22
0,005
Terminar relacionamento amoroso
G.F.M
G.A.R
36
35
3,50
2,88
0,94
1,20
0,015
Expressar sentimento negativo
G.F.M
G.A.R
36
35
2,05
1,85
1,56
1,49
0,004
G.F.M
36
2,88
1,38
Fazer pedido na presença de conflito
de interesse
Conversar com pessoa com
problemas
Signif
0,004
Resultados comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle:
Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos, nas
variáveis: fazer pedido a outro sem incômodo; fazer pedido na presença de conflito de
interesse; fazer pergunta a alguém e terminar relacionamento amoroso. Nas variáveis
dizer não, pedir mudança de comportamento, expressar sentimento negativo e conversar
com pessoa com problemas foram encontradas diferenças significativas entre as médias.
O grupo de fibromialgia apresentou maior grau de dificuldade na variável dizer não e
74
pedir mudança de comportamento e o grupo controle apresentou maior dificuldade nas
variáveis conversar com pessoa com problemas e expressar sentimento negativo. Os
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 9.).
Tabela 9. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.C e G.F. M). Hospital Pedro
Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Grupos
n
Média
Fazer pedido a outro sem incômodo
G.F.M
36
1,97
Desvio
Padrão
1,53
G.C
G.F.M
36
36
1,98
0,74
1,54
0,93
0,878
Pedir mudança e comportamento
G.C
G.F.M
36
36
0,69
1,80
0,98
1,47
0,046
Dizer não
G.C
G.F.M
36
36
1,88
0,83
1,61
1,13
0,000
G.C
G.F.M
36
36
2,41
3,86
1,10
0,54
0,000
Fazer pergunta a alguém
G.C
G.F.M
36
36
3,44
3,50
1,18
0,94
0,242
Terminar relacionamento amoroso
G.C
G.F.M
36
36
3,19
2,05
1,11
1,56
0,485
Expressar sentimento negativo
G.C
G.F.M
36
35
1,86
2,88
1,49
1,38
0,039
G.C
36
1,86
1,70
Fazer pedido na presença de conflito
de interesse
Conversar com pessoa com
problemas
Signif.
0,870
Resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle:
Não foram observadas diferenças significativas, entre os grupos, quanto às seguintes
variáveis: fazer pedido na presença de conflito de interesse; pedir mudança de
comportamento; dizer não; conversar com pessoa com problemas e fazer pergunta a
75
alguém e expressar sentimento negativo. Nas variáveis fazer pedido a outro sem
incômodo e terminar relacionamento amoroso foram encontradas diferenças
significativas entre os dois grupos. O grupo com artrite reumatóide apresenta uma
média mais baixa na variável fazer pedido a outro sem incômodo, indicando um nível
de dificuldade maior do que o grupo controle. Na variável terminar relacionamento
amoroso o grupo controle apresentou uma média mais baixa, indicando um nível de
dificuldade maior do que o grupo com artrite reumatóide. Os resultados podem ser
observados na tabela abaixo (Tabela 10.).
Tabela 10. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S
segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.C). Hospital Pedro
Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Grupos
n
Média
Fazer pedido a outro sem incômodo
G.A.R
35
1,05
Desvio
Padrão
0,99
G.C
Fazer pedido na presença de conflito de G.A.R
interesse
G.C
Pedir mudança e comportamento
G.A.R
36
35
1,98
0,74
1,54
0,81
0,418
36
35
0,69
1,80
0,98
1,40
0,213
Dizer não
G.C
G.A.R
36
35
1,88
1,85
1,61
1,30
0,571
Conversar com pessoa com problemas
G.C
G.A.R
36
35
2,41
3,02
1,10
1,22
0,446
Fazer pergunta a alguém
G.C
G.A.R
36
35
3,44
2,74
1,18
1,22
0,664
Terminar relacionamento amoroso
G.C
G.A.R
36
35
3,19
2,88
1,11
1,20
0,033
Expressar sentimento negativo
G.C
G.A.R
36
35
1,86
1,85
1,49
1,49
0,163
G.C
36
1,86
1,70
76
Signif.
0,001
5.8.2.2 Inventário de Habilidades Sociais (IHS): Os resultados de escore total e os
resultados por fator aparecem descritos por grupo comparado no estudo
.Comparação entre os três grupos:
O escore total bruto, das médias de cada grupo, apresentou diferenças significativas, o
grupo controle apresentou a média mais alta (95,97). Os grupos com fibromialgia e com
artrite reumatóide apresentaram médias próximas, respectivamente 86,80 e 83,22 .
Comparando os grupos por fator apenas se encontrou diferença significativa no fator
quatro (auto-exposição a desconhecidos e situações novas). Nesse fator a média mais
alta foi encontrada no grupo controle (2,00), seguido pelo grupo com fibromialgia
(1,65) e pelo grupo com artrite reumatóide (1,29). Os resultados podem ser observados
na tabela abaixo (Tabela 11.).
77
Tabela 11. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das
médias por fator do I.H.S segundo os três grupos de comparação do estudo.
Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Grupos
n
Escore total IHS
G.A.R
35
Média Desvio
Padrão
83,22 18,41
G.C
36
95,97
18,57
G.F.M
G.A.R
36
35
86,80
1,75
16,51
0,63
G.C
36
2,23
0,73
G.F.M
G.A.R
36
35
2,00
3,02
0,58
0,68
G.C
36
3,34
0,45
G.F.M
G.A.R
36
35
3,35
1,98
0,58
0,79
G.C
36
2,31
0,94
G.F.M
G.A.R
36
35
2,09
1,29
0,77
1,03
G.C
36
2,00
0,94
G.F.M
G.A.R
36
35
1,65
0,95
1,13
0,82
G.C
36
0,80
0,84
G.F.M
36
0,53
0,84
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com
risco
F2) Auto-afirmação na expressão de
sentimento positivo
F3) Conversação e desenvoltura social
F4) Auto-exposição a desconhecidos e
situações novas
F5) Autocontrole da agressividade
Signif.
0,010
0,100
0,270
0,238
0,019
0,109
Comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle:
Comparando as médias no escore geral o resultado indica uma diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos, a média do grupo com artrite
reumatóide é mais baixa (83,22). Comparando por fator o grupo com artrite reumatóide
apresenta médias mais baixas, com diferenças estatisticamente significativas, nos
78
fatores: enfrentamento e Auto-afirmação com risco; auto-afirmação na expressão de
sentimento positivo e auto-exposição a desconhecidos e situações novas. Esses
resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 12).
Tabela 12. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das
médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A.R e
G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Grupos
n
Média
Escore total IHS
G.A.R
35
83,22
Desvio
Padrão
18,41
G.C
36
95,97
18,57
G.A.R
35
1,75
0,63
G.C
36
2,23
0,73
G.A.R
35
3,02
0,68
G.C
36
3,34
0,45
G.A.R
35
1,98
0,79
G.C
36
2,31
0,94
G.A.R
35
1,29
1,03
G.C
36
2,00
0,94
G.A.R
35
0,95
0,82
G.C
36
0,80
0,84
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com
risco
F2) Auto-afirmação na expressão de
sentimento positivo
F3) Conversação e desenvoltura social
F4) Auto-exposição a desconhecidos e
situações novas
F5) Autocontrole da agressividade
79
Signif.
0,005
0,004
0,021
0,111
0,003
0,459
Comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle:
Comparando as médias no escore geral o resultado indica uma diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos, a média do grupo com fibromialgia é
mais baixa (83,22).
Comparando por fator, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos. Os resultados podem ser observados na
tabela abaixo (Tabela 13).
Tabela 13. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das
médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.F.M e
G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Grupos
n
Média
Escore total IHS
G.F.M
36
86,80
Desvio
Padrão
16,51
G.C
36
95,97
18,57
G.F.M
36
2,00
0,58
G.C
36
2,23
0,73
G.F.M
36
3,35
0,58
G.C.
36
3,34
0,45
G.F.M
36
2,09
0,77
G.C
36
2,31
0,94
G.F.M
36
1,65
1,13
G.C
36
2,00
0,94
G.F.M
36
0,53
0,84
G.C.
36
0,80
0,84
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com
risco
F2) Auto-afirmação na expressão de
sentimento positivo
F3) Conversação e desenvoltura social
F4) Auto-exposição a desconhecidos e
situações novas
F5) Autocontrole da agressividade
80
Signif
0,030
0,141
0,949
0,286
0,164
0,180
Comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia:
Os resultados indicam que os grupos não diferem entre si. Não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas na comparação das médias do escore total e
nem na comparação das médias por fator. Os resultados podem ser observados na tabela
abaixo (Tabela 14).
Tabela 14. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das
médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.F.M e
G.A.R). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004.
Variáveis
Escore total IHS
F1) Enfrentamento e Auto-afirmação
com risco
F2) Auto-afirmação na expressão de
sentimento positivo
F3) Conversação e desenvoltura social
F4) Auto-exposição a desconhecidos e
situações novas
F5) Autocontrole da agressividade
Grupos
G.A.R
n
35
Média
83,22
Desvio Padrão
18,41
G.F.M
36
86,80
16,51
G.A.R
35
1,75
0,63
G.F.M
36
2,00
0,58
G.A.R
35
3,02
0,68
G.F.M
36
3,35
0,58
G.A.R
35
1,98
0,79
G.F.M
36
2,09
0,77
G.A.R
35
1,29
1,03
G.F.M
36
1,65
1,13
G.A.R
35
0,95
0,82
G.F.M
36
0,53
0,84
81
Signif.
0,347
0,498
0,061
0,834
0,293
0,363
Capítulo VI - Discussão e Conclusão
6.1 - Discussão
Inicialmente serão abordados os resultados que caracterizaram a amostra deste
estudo. Em seguida, os resultados encontrados quanto às habilidades sociais.
Adicionalmente, a discussão inclui a análise de dados qualitativos observados no
decorrer dessa pesquisa.
O fato da média de idade do grupo com fibromialgia ser mais alta (50 anos) vai
de encontro aos dados das pesquisas de Angelloti (1999) que encontrou uma faixa etária
entre 51 e 60 anos, com toda a amostra do sexo feminino; McCain (1994) que encontrou
uma média de idade de 52 anos com 90% da amostra do sexo feminino; Turk e cols
(1996) que encontraram uma média de idade de 47 anos com 97% da amostra do sexo
feminino; Fessbender e cols. (1997) que encontraram uma média de idade de 50 anos
com 98% da amostra do sexo feminino e Okifuji e cols. (2000) que encontraram uma
média de idade de 48 anos com 96% da amostra do sexo feminino.
Não existe na literatura nenhum consenso sobre o fato da prevalência em
mulheres ser maior. De acordo com D’Ávila e cols (2003), uma hipótese para a maior
prevalência em mulheres seria o fato de o adoecimento ser socialmente aceito para as
mulheres, e o papel de doente se ajustar melhor aos outros papéis e responsabilidades
femininas; enquanto que para os homens esse papel seria mais estigmatizante. Alguns
autores apontam a necessidade de mais estudos investigando essa questão (Angelotti,
1999; D’Ávila e cols, 2003 e McCain, 1994). Apesar do fato desse estudo utilizar como
critério de inclusão ser do sexo feminino, em todo o período de trabalho de campo no
ambulatório de fibromialgia não se observou a presença de nenhum homem com esse
diagnóstico. Esse critério foi útil para garantir homogeneidade entre os três grupos.
82
Conforme os dados obtidos na amostra, 72,2% das mulheres com fibromialgia
são casadas. Esse dado é semelhante aos dados encontrados na pesquisa de Turk e cols
(1996), em que o grupo de mulheres casadas corresponde a 65% da amostra; e Okifuji e
cols. (2000), em que esse dado corresponde a 55% da amostra.
No tocante a condição de trabalho da amostra o grupo com fibromialgia e o
grupo com artrite reumatóide aparecem distribuídos de forma semelhante entre as
categorias, com uma concentração maior na categoria do lar. Já o grupo controle
apresenta uma concentração maior na categoria ativo. No estudo de Angelotti (1999),
60% da amostra aparece na categoria do lar.
Quanto ao grau de escolaridade os três grupos aparecem distribuídos de forma
semelhante, com uma concentração maior nas categorias 1º grau incompleto e 1º grau
completo. Esses dados vão de encontro aos dados do estudo de Angelotti (1999), em
que 65% da amostra tinha o 1º grau incompleto. Esses dados diferem dos dados
encontrados nas pesquisas americanas em que o grau de escolaridade das amostras,
aparece, em sua maioria com um nível de escolaridade mais alto, por exemplo: no
estudo de McCain 89% dos sujeitos têm nível superior, como também no estudo de
Okifuji e cols. (2000) 81% dos sujeitos têm nível superior. Essa diferença talvez seja em
função de, no Brasil, as classes menos privilegiadas fazerem uso dos serviços das
clínicas públicas.
Em relação ao histórico de tratamento psicológico, o grupo com fibromialgia,
comparado aos grupos com artrite reumatóide e controle, apresenta um número maior
de sujeitos nas categorias tratamento psicológico atual e anterior. Esses dados podem
estar relacionados aos dados encontrados por Kirmayer e cols. (1988), em que os
pacientes fibromiálgicos, em comparação com outros pacientes reumatológicos, relatam
níveis mais altos de dor e prejuízo social. Alguns dados na literatura apóiam a idéia de
83
que pacientes com fibromialgia tendem a avaliar negativamente seu quadro, com uma
tendência a catastrofização e pouca habilidade para lidar com a doença, acarretando em
um prejuízo maior (Turk e Rudy, 1992; D’Ávila e cols., 2003 e Turk e cols, 1996).
Talvez esse prejuízo maior favoreça a procura de atendimento psicológico. Porém os
dados dessa amostra podem estar comprometidos em relação a essa categoria, uma vez
que as médicas do ambulatório de fibromialgia do HUPE se mostraram inclinadas a
encaminhar as pacientes para tratamento psicológico. São necessários mais estudos
investigando a relação entre fibromialgia e histórico de atendimento psicológico.
Um resultado interessante encontrado foi em relação a diferença de tempo de
início dos sintomas e tempo de diagnóstico entre o grupo com fibromialgia e o grupo
com artrite reumatóide. Os dois grupos não apresentaram diferenças quanto ao tempo de
inicio dos sintomas, com uma média em torno de 9 anos; já em relação ao tempo de
diagnóstico as médias apresentaram uma diferença significativa, tendo o grupo com
artrite reumatóide uma média em torno de 7 anos e o grupo com fibromialgia uma
média em torno de 2 anos. Isso indica que o grupo com fibromialgia espera em média 7
anos para receber um diagnóstico, enquanto o grupo com artrite reumatóide espera em
torno de 2 anos. De acordo com D’Ávila e cols. (2003), na fibromialgia o quadro de dor
crônica conjuga-se com um histórico de peregrinações médicas, em que as pacientes,
muitas vezes sofrem com uma demora para receber uma explicação do seu quadro de
dor. Talvez isso tenha relação com a forma como é realizado o diagnóstico de
fibromialgia, que muitas vezes ocorre por exclusão.
Os resultados encontrados em relação a depressão indicam que o grupo com
fibromialgia aparece mais assoado a depressão do que o grupo controle, com uma
chance oito vezes maior de ter depressão (OR = 8,682; Ic = 2,7;27,5). Esse dado vai de
encontro aos dados encontrados na literatura que indicam uma prevalência maior de
84
depressão em pacientes com fibromialgia. O estudo de Okifuji e cols. (1999) encontrou
uma prevalência alta de depressão em pacientes com fibromialgia, apontando uma
variação de 14 a 71%, enquanto que na população geral a prevalência estimada é de 2,7
a 4,6%. Comparando o grupo com artrite reumatóide nos subgrupos de fibromialgia e
controle não foram encontradas diferenças significativas, embora o grupo com artrite
reumatóide apresente mais depressão que o controle essa diferença não é significativa.
A literatura aponta que a associação entre dor e depressão pode ocorrer em função do
prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona (Fortes, 2002a; Angelotti, 1999;
Okifuji e cols., 1999; Turk e col. 1996 e Kirmayer e cols, 1988). Dessa forma uma
prevalência maior de depressão no grupo com artrite reumatóide em comparação ao
grupo controle pode ser em função dos prejuízos ocasionados pelo quadro de dor
crônica. Porém os resultados encontrados são pouco conclusivos e são limitados devido
ao tamanho pequeno da amostra.
Os resultados desse estudo em relação a ansiedade indicam que a presença de
ansiedade está associada a fibromialgia e não a artrite reumatóide, uma vez que foram
encontradas diferença significativas na comparação dessa variável nesses dois grupos .
Os pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5 vezes mais chance de vir a
desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide (OR = 5; IC = 1,8;18). Na
literatura diversos estudos apontam uma prevalência maior de ansiedade em pacientes
com fibromialgia, comparado a outras doenças de dor crônica (Kurtze e cols, 1998;
Celiker e cols., 1997; Walker e cols., 1997; Bradley e cols.,1999; Yunes e cols., 1991 e
Angelotti, 1999).
Essa característica ansiosa presente nos pacientes com fibromialgia pode estar
associada à gravidade do quadro, uma vez que a reação ansiosa causa aumento da
tensão muscular, podendo aumentar a sensação dolorosa (Figueiró, 1999 e Fortes,
85
2002a). Alem disso, no caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema cognitivo
de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas sejam
interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer
avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos
vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a
autoconsciência amplificando sintomas pré-existentes (Barsky, 1992).
Alguns estudos indicam que pacientes com fibromialgia, em comparação com
pacientes com artrite reumatóide, tendem a fazer uma avaliação exagerada de seu
prejuízo funcional, avaliando um prejuízo maior do que o prejuízo físico realmente
presente (Turk e cols., 1996 e Walker e cols, 1997). Os resultados dessa pesquisa em
relação ao prejuízo funcional medido pelo Questionário da Avaliação da Saúde
indicaram níveis altos e equivalentes de prejuízo funcional nos grupos de artrite
reumatóide e fibromialgia.
Chamou a atenção da autora, durante a aplicação desse questionário, o fato das
pacientes com fibromialgia relatarem uma dificuldade maior do que a apresentada em
alguns dos itens investigados. Por exemplo: algumas questões do questionário como
levantar de uma cadeira, subir 5 degraus e andar em lugares planos eram situações que
ocorriam durante a aplicação, as pacientes estavam sentadas em uma cadeira sem apoio
para os braços, tinham de subir 5 degraus para entrar na sala e tinham de caminhar por
um chão plano. A autora começou a perceber que algumas pacientes marcavam o item
muita dificuldade nessas situações e em seguida a entrevista se desempenhavam bem,
não apresentando comportamento de dor, nem expressando dificuldade para levantar da
cadeira ou subir os degraus. Isso não foi observado no grupo com artrite reumatóide,
que realmente apresentava dificuldade nessas situações, chegando a precisar de ajuda
para levantar, sentar e subir degraus. Apesar desses dados coincidirem com os dados da
86
literatura eles devem ser considerados como resultados de observação subjetiva. Uma
das limitações desse estudo foi não ter usado nenhuma medida que avaliasse o prejuízo
físico independente da avaliação das pacientes, como utilizado na pesquisa de Turk e
cols. (1996), em que o prejuízo físico foi avaliado pela mobilidade cervical.
O resultado encontrado através da análise dos dados referentes a média do escore
total bruto no Inventário de Habilidades Sociais indicou que, em comparação ao grupo
controle, tanto o grupo com fibromialgia quanto o grupo com artrite reumatóide têm
médias significativamente mais baixas, referentes a um maior grau de dificuldade.
Comparando o grupo com artrite reumatóide e o grupo com fibromialgia não foram
encontradas diferenças significativas, indicando que a dificuldade não é específica da
fibromialgia, mas sim relacionada a dor crônica. Na avaliação por fator apenas foram
encontradas diferenças significativas entre o grupo controle e o grupo com artrite
reumatóide em relação aos fatores de auto-afirmação com risco; auto-afirmação na
expressão de sentimento positivo e auto-exposição a desconhecidos e situações novas.
Os resultados do Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais
indicaram que o grupo com fibromialgia apresenta um grau de dificuldade
significativamente maior que os dois outros grupos nas habilidades dizer não e pedir
mudanças de comportamentos. Para Falcone (2001) a habilidade dizer não é uma
habilidade relacionada a assertividade e empatia e a habilidade de pedir mudanças de
comportamentos é uma habilidade relacionada a solução de problemas. Para Del Prette
e cols. (2003) dizer não e pedir mudanças de comportamentos são habilidades
assertivas. Para esses autores os comportamentos assertivos constituem uma classe de
habilidades sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas, e
costumam eliciar alta ansiedade, podendo ser caracterizado como uma classe de
comportamento de enfrentamento. Para Wolpe (1976) um comportamento assertivo
87
envolve manejo da ansiedade, uma vez que esse autor define a assertividade como a
expressão adequada de qualquer emoção, que não ansiedade, em relação a uma outra
pessoa. Esses dados são interessantes na medida em que a fibromialgia está associada a
ansiedade e apresenta dificuldades em duas habilidades sociais relacionadas a
habilidade assertiva que envolve o manejo de ansiedade.
88
6.2 – Conclusão
O presente estudo teve como objetivo contribuir para o entendimento de
aspectos psicológicos relacionados à dor crônica, mais especificamente na fibromialgia.
Procurou investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas,
identificando dificuldades específicas, tentando entender se essas dificuldades poderiam
estar relacionadas com ter fibromialgia.
A dificuldade encontrada em habilidades sociais, nos dois grupos com dor
crônica, indica a existência de uma associação com um quadro de dor crônica, não
especificamente com a fibromialgia. Essa dificuldade encontrada nos dois grupos em
comparação com o grupo controle pode ocorrer como conseqüência dos prejuízos que
uma doença com dor crônica apresenta, como por exemplo, a diminuição do convívio
social pelo problema da dor, a dificuldade de adaptação a vida com dor crônica ou
conflitos familiares gerados pela doença. De acordo com Winterowd e cols. (2003), os
pacientes com dor crônica precisam aprender a se comunicar diretamente com muitas
pessoas (cônjuges, filhos, médicos) sobre a sua dor, emoções, sentimentos, vontades e
necessidades.
Especificamente em relação a fibromialgia foi encontrada uma dificuldade maior
nas habilidades sociais dizer não e pedir mudança de comportamento, consideradas
habilidades assertivas de enfrentamento que envolvem o manejo de ansiedade. Foi visto
ao longo do trabalho que os ganhos secundários funcionam como um fator de
manutenção da doença, em que estar doente pode funcionar evitando algumas
responsabilidades e atividades que envolvem situações de enfrentamento, dessa forma
incluir o treino assertivo no tratamento da fibromialgia parece ser importante. O que não
foi possível concluir é se essas dificuldades assertivas influenciam o quadro clínico ou
89
são decorrentes do caso clínico. Uma questão interessante que surge a partir desse
resultado é a relação entre ansiedade a assertividade: será que as fibromiálgicas sendo
mais assertivas ficariam menos ansiosas e sentiriam menos dor?
O resultado encontrado não nos permite concluir que a dificuldade assertiva em
habilidades que envolvem manejo de ansiedade explique o nível mais elevado de
ansiedade na fibromialgia, uma vez que ao longo do trabalho identificamos outras
varáveis envolvidas com ansiedade, como: supervalorização de sensações corporais,
catastrofização dos sintomas de dor, redução da qualidade de vida em relação à dor,
baixa capacidade de solucionar problemas, baixo nível de auto-eficácia diante dos
problemas da vida e nível elevado de dependência.
Alguns autores têm discutido a associação da fibromialgia com somatização,
incluindo a fibromialgia entre as síndromes funcionais (Baptista e cols, 2005; Ford,
1997; Kirmaer e col.,1991). Esse é um termo guarda-chuva para sintomas somáticos
com ausência de achados orgânicos compatíveis, que têm sido estudadas como um tipo
de somatização de caráter crônico. Nesses pacientes ocorre, muitas vezes, a adesão a
uma identidade de doente, com dificuldades para lidar com
conflitos e
responsabilidades, gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem
expressos em queixas de dor e cansaço. Para eles ser doente é um modo de vida, os
pacientes se reconhecem como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu
grupo social e familiar (Baptista e cols, 2005). A observação subjetiva da autora, nessa
pesquisa, quanto a diferença entre a dor e prejuízo percebidos pelas pacientes com
fibromialgia e o comportamento real apresentado, vai de encontro a idéia de uma adesão
ao papel de doente. Para Batista e cols. (2005), transformar essa identidade, essa postura
perante a família e grupo social é fundamental.
90
Algumas características importantes foram identificadas nesse estudo. A
depressão aparece relacionada à fibromialgia e à artrite reumatóide, estando associada a
doenças com dor crônica. Esse é um fator importante a ser avaliado nas pacientes para o
tratamento, uma vez que o sentimento de tristeza e desesperança que acompanha a
depressão e o modo cognitivo de interpretação negativo e pessimista que se ativa pode
atrapalhar a adesão ao tratamento.
Os pacientes com fibromialgia apresentaram cinco vezes mais chance de vir a
desenvolver ansiedade em comparação ao grupo com artrite reumatóide, sendo uma
característica particular do grupo com fibromialgia que pode estar relacionada ao
mecanismo da doença e que também constitui um fator relevante para nortear o
tratamento.
Nos grupos estudados a média de tempo que uma pessoa com fibromialgia
espera até receber um diagnóstico é de até sete anos, enquanto para uma pessoa com
artrite reumatóide a média é de dois anos. Essa demora em receber um diagnóstico
provavelmente gera muito sofrimento para o paciente que tem um quadro de dor crônica
para o qual não encontra uma explicação. Essa demora e incerteza pode aumentar os
estados de ansiedade e depressão, agravando o quadro.
Os resultados encontrados nessa pesquisa indicam que um programa de
tratamento psicológico para fibromialgia poderia incluir informações sobre a doença e
os mecanismos da dor crônica; estratégias de manejo de ansiedade e depressão;
transformação da identidade de doente e treino assertivo.
Os resultados dessa pesquisa trazem dados importantes para o entendimento de
características de pacientes fibromiálgicas e seu tratamento, além de levantar questões
relevantes para estudos futuros. Os dados encontrados precisam ser confirmados através
de estudos com uma população maior.
91
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÀFICAS:
Alberti, E.R & Emmons, L.M. (1978). Comportamento Assertivo: um guia de auto
expressão. Belo Horizonte: Interlivros
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders Third Edition. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders Fourth Edition. Washington, D.C.
Angelotti, G. (1999). Fibromialgia: análise dos componentes emocionais, cognitivos e
comportamentais. Dissertação de mestrado, Instituto de Psicologia da PUC Campinas.
Angelotti, G. (2001). Tratamento da dor crônica. In B.P,Rangé (Org). Psicoterapias
cognitivo-comportamentais um diálogo com a psiquiatria. (pp 535-548). Porto Alegre:
Artmed.
Arango, H. G. (2001). Bioestatística Teórica e Computacional. Rio de Janeiro: Editora
Guanabara Koogan S.A.
Argyle, M. (1967/1994). Psicologia del comportamiento interpersonal. Madrid: Alianza
Universidad
Argyle, M.; Kendon, A. (1967). The experimental análisis of social performance.
Advances in Experimental Social Psychology , 3, 55-98
Bandura, A. (1969). Principles of Behavior Modification. New York: Holt, Rinehart and
Winston Inc.
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifyng theory of behavioral change.
Psychological review,84,191-215
92
Bandura, A; O’Lary,A; Taylor, C.B; Gauthier, J e Gossard, D. (1987). Perceived selfefficacy and pain control. Journal of Personality and Social psychology, 53, 563-571
Baptista, C.M.A; Ebel, R e Fortes, S. (2005) Grupoterapia e Dor Crônica. In J.A.B
Figueiró; G. Angelotti; C.A.M. Pimenta (ORGS) Dor e Saúde Mental São Paulo:
Atheneu
Barsky, A. J. (1992). Amplification, Somatization, and the Somatoform Disorders. The
Academy of Psychosomatic Medicine, 33(1), 28-34.
Barsky, A. J. (1979). Patients Who Amplify Bodily Sensations. Annals of Internal
Medicine, 91(1), 63-70.
Barsky, A. J. & Borus, J. F. (1999). Functional Somatic Syndromes. Annals of Internal
Medicine, 130(11), 910-921.
Bastos, L.R.; Paixão, L.; Fernandes, L.M. & Deluiz, N.(2001). Manual para a
elaboração de projetos e relatórios de pesquisa, teses, dissertações e monografias (5ª
edição). Rio de janeiro: LTC.
Botega, N. (2002). Prática Psiquiátrica em Hospital Geral: Interconsulta e emergência.
Porto Alegre: ArtMed
Bradley, L. A. & Alberts, K. R. (1999). Psychological and Behavioral Approaches to
Pain Management for Patients with Rheumatic Disease. Rheumatic Disease Clinics of
North America, 25(1), 215-232.
Caballo, V.E.(2003). Manual de avaliação e treinamento das habilidades sociais. São
Paulo: Santos.
Carvalho, J.M (1999). Dor um estudo multidisciplinar. 2ª edição. São Paulo: Summus
Caudill, M.A. (1998). Controle a dor antes que ela assuma o controle: um programa
clinicamente comprovado. São Paulo: Summus.
Chapman, C.R e Bonica, J.J. (1983). Acute Pain. Current concepts. New York: Upjohn
CID X.(1993). Organização Mundial da Saúde. Classificação de Transtornos Mentais e
do Comportamento da CID-X. Descrições clinicas e diagnósticas. Porto Alegre: Artes
Médicas
93
Celiker, R., Borman, P., Öktem, F., Gökçe-Kutsal, Y. & Basgöze, O. (1997).
Psychological Disturbance in Fibromyalgia: Relation to Pain Severity. Clinical
Rheumatology, 16(2), 179-184.
Cowan, P. & Lovasik, D. A. (1990). American Chronic Pain Association: Strategies for
Surviving Chronic Pain. Orthopaedic Nursing, 9(4), 47-49.
D´Ávila, M.I; Baptista, C.M.A e Fortes, S. (2003). Quando ser doemte torna-se um
modo de vida: considerações psicossociais sobre as somatizações femininas. In.
D’Ávila, M.I e Pedro, R (ORGS). Tecendo o desenvolvimento. Rio de Janeiro: Bapera
Del Prette, A. &Del Prette, Z.A.P. (1999). Psicologia das habilidades sociais
(ed.revisada). Petrópolis: Vozes.
Del Prette, Z.A.P. & Del Prette, A. (2003). Inventário de habilidades sociais: manual
de aplicação, apuração e interpretação (ed. revisada). São Paulo: Casa do Psicólogo.
Demitrack, M. A. (1998). Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia. Psychiatric
Clinics of North America, 21(3), 671-690.
Dura, J.R e Beck, S.J. (1998). A comparison of family functioning when mothers have
chronic pain. Pain. 35,79-896
Fassbender, K., Samborsky, W., Kellner, M., Müller, W. & Lautenbacher, S. (1997).
Tender Points, Depressive and Functional
Symptoms: Comparison between
Fibromyalgia and Major Depression. Clinical rheumatology, 16(1), 76-79.
Ferreira, M.B.C & Torres, I.L.S. (2004). Dor Crônica. In F, Kapczinski; J, Quevedo & I,
Izquierdo (ORGS).Bases Biológicas dos transtornos Psiquiátricos. (pp 347-366). Porto
Alegre: Artmed
Figueiró, B.J.A. (1999). Aspectos psicológicos e psiquiátricos da experiência dolorosa.
In. J.M, Carvalho (Org).Dor um estudo multidisciplinar.(pp 139-188). Porto Alegre:
ArtMed
94
Flor, H; Kerns, R. D & Turk, D.C. (1987). The roule of spouse reinforcement, perceived
pain, and activity levels of chronic pain patients. Journal of PsychosomaticResearch. 5,
829-838.
Flor, H. & Turk, D. C. (1989). Psychophysiology of Chronic Pain: Do Chronic Pain
Patients Exhibit Symptom-Specific Psychophysiological Responses?. Psychological
Bulletin, 105(2), 215-259.
Fordyce, W.E; Fowler, R; Lehmann, J; Delateur, B; Sand, P & Trieschmann, R. (1973).
Operant conditioning in the treatment of chronic pain. Archives of Physica Medicine
and rheabilitationl, 54, 399-408
Fortes, S. (2002a). O Paciente com dor. In. N, Botega (Org). Prática Psiquiátrica em
Hospital Geral: Interconsulta e emergência. (pp 338-351). Porto Alegre: ArtMed
Fortes, S. (2002b). Somatização. In. N, Botega (Org). Prática Psiquiátrica em Hospital
Geral: Interconsulta e emergência. (pp 268-284). Porto Alegre: ArtMed
Fortes, S e Bancovsky. (1998). Psicofarmacologia e Dor. In. Brasil, M.A (ORG).
Cadernos do IPUB nº 13 (pp 116-189). Rio de Janeiro: UFRJ
Fortes, S e Baptista, A.MC. (2004). Família e Somatização: entendendo suas interações.
In. Melo Filho, J e Burd, M (ORGS). Doença e família . São Paulo: Casa do psicólogo
Fortes, S. (2004). Transtornos Mentais na atenção Primária: suas formas de
apresentação, perfil nosológico e fatores associados em unidades do Programa de
Saúde da Família do município de Petrópolis/ Rio de Janeiro, Brasil. Tese de
Dotourado, Instituto de Medicina Social (IMG/UERJ)
Grace, G. M., Nielson, W. R., Hopkins, M. & Berg, M. A. (1999). Concentration and
Memory Deficits in Patients with Fibromyalgia Syndrome. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 21(4), 477-487.
Goopman, D. (2002). Hurting all over: Fibromyalgia. The New Yorker, 25, 220-235
95
Hoffman, H.G; Doctor, J.N; Patterson, D.R; Carrougher, G.J e Furness, T.A. (2000).
Use of virtual reality for adjunctive treatment of adolescent burn pain during wound
care: A case report. Pain. ,85,305-309
Lange, A. J & Jakubowski, P. (1978). The assertive option your rights and
responsibilities . Illinois: Research Press company
Keefe, F. J., Dunsmore, J. & Burnett, R. (1992). Behavioral and Cognitive-Behavioral
Approaches to Chronic Pain: Recent Advances and Future Directions. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 60(4), 528-536.
Kirmayer, L.J. & Robbins, J.M. (1991). Current concepts of somatization: research and
clinical perspectives. Washington: American Psychiatric Press, INC
Kirmayer, L. J., Robbins, J. M. & Kapusta, M. A. (1988). Somatization and Depresion
in Fibromyalgia Syndrome. The American Journal of Psychiatry, 145, 950-954.
Kirmayer, L. J. & Young, A. (1998). Culture and Somatization: Clinical,
Epidemiological, and Ethnographic Perspectives. Psychosomatic Medicine, 60, 420430.
Kurtze, N., Gundersen, K. T. & Svebak, S. (1998). The role of anxiety and depression in
fatigue and patterns of pain among subgroups of fibromyalgia patients. British Journal
of Medical Psychology, 71, 185-194.
Malzac, R e Wall, P. (1984). Pain. London: Churchiil Livingstone
McCain, G.(1993). Diagnosis and treatment of fibromialgia.Spine,7,423-441
McCracken, L. M. (1997). “Attention” to Pain in Persons With Chronic Pain: A
Behavioral Approach. Behavior Therapy, 28, 271-284.
Menezes, R.A. (1999). Síndromes Dolorosas. Rio de Janeiro: Revinter
Melo Filho, J. (1992). Psicossomática Hoje. Porto Alegre: Artmed
96
Moldofsky, H; Scarisbrick, P & England, R. (1975). Muskuloskeletal symptoms and
nonREM sleep disturbance in patients with “fibrositis syndrome” and healthy subjects.
Psychosomatic Med. 37,341-351
Okifuji, A., Turk, D. C. & Sherman, J. J. (2000). Evaluation of the Relationship
Between Depression and Fibromyalgia Syndrome: Why Aren´t All Patients Depressed?.
The Journal of Rheumatology, 27(1), 212-219.
Philips, H.C. (1998). The psychological management of chronic pain: a treatment
manual (second edition). New York: Springer Publishers Company, INC.
Pfeiffer, A., Thompson, J. M., Nelson, A., Tucker, S., Luedtke, C., Finnie, S., Sletten,
C. & Postier, J. (2003). Effects of a 1.5-Day Multidisciplinary Outpatient Treatment
Program for Fibromyalgia A Pilot Study. The American Journal of Physical Medicine &
Rehabilitation, 82(3), 186-191.
Pilowski ,I (1997). Abnormal Illness Behaviour. Chichesser: John Willey & Sons
Pincus, T. & Morley, S. (2001). Cognitive-Processing Bias in Chronic Pain: A Review
and Integration. Psychological Bulletin, 127(5), 599-617.
Rangé, B (2001). Psicoterapias cognitivo-comportamentais um diálogo com a
psiquiatria. Porto Alegre: ArtMed.
Romano, J. M., Friedman, L. S., Hops, H., Turner, J. A., Bulcroft, R. A., Jensen, M. P.
& Wright, S. F. (1992). Sequential Analysis of Chronic Pain Behaviors and Spouse
Responses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(5), 777-782.
Salter, A. (1949). Conditioned reflex therapy. New York: Capricorn Books edition
Sternbach, R.A. (1986). The Psychology of pain. New York: Raven Press.
97
Turk, D. C., Okifuji, A., Sinclair, J. D. & Starz, T. W. (1996). Pain, Disability, and
Physical Functioning in Subgroups of Patients with Fibromyalgia. The Journal of
Rheumatology, 23(7), 1255-1262.
Turk, D.C & Rudy, T.E. (1992). Cognitive factors and persistent pain: a glimpse into
Pandora’s box. Cognitive therapy and research, 16 (2), 99-122.
Turk, C.D. & Gatchel, J.R (1996). Psychological Approaches to pain manegement a
practitioner’s handbook New York: The Guilford Press
Walker, E. A., Katon, W. J., Keegan, D., Gardner, G. & Sullivan, M. (1997). Psychiatry
and Primary Care Predictors of Physician Frustration in the Care of Patients With
Rheumatological Complaints. General Hospital Psychiatry, 19, 315-323.
Wessely, S., Nimnuan, C. & Sharpe, M. (1999). Functional somatic Syndromes: one or
many?. The Lancet, 354, 936-939.questiona a funcionalidade da classificação de
sdromes funcionais
Williams, D. A., Cary, M. A., Groner, K. H., Chaplin, W., Glazer, L. J., Rodriguez, A.
M. & Clauw, D. J. (2002). Improving Physical Functional Status in Patients with
Fibromyalgia: A Brief Cognitive Behavioral. The Journal of Rheumatology, 29(6),
1280-1286.
Winfield, J. B. (2001). Does Pain in Fibromyalgia Reflect Somatization?. American
College of Rheumatology, 44(4), 751-753.
Winterowd, C; Beck, T.A & Gruener, D. (2003). Cognitive Therapy with Chronic pain
patients. New York: Springer Publishing Company
Wolfe, F; Hawlwy, D.J & Cathey, M.A. (1985). Fibrositis: symptom frequency and
diagnosis. Journal of Rheumatology. 12, 63-159
Wolfe, F. (1994). When to diagnose fibromialgia. Rheumatic Disease Clinics of North
América, 20 (2), 485-501
98
Wolpe, J. (1976). Práticas da terapia comportamental . (J.C. Correa, trad.). São Paulo:
Brasiliense
Yunus, A.T; Riley, S.O. (1984). Psychologic factors associated with primary
fibromialgia syndrome. Arthritis Rheumatology. 27:1101-1105
Yunus, M.B; Ahles, T. A; Aldag, J.C & Masi, A.T. (1991). Relationship of clinical
features with psychological status in primary fibromyalgia. Artritis Rheumatology.34:
15-21
99
8 - Anexos:
100
8.1 - ANEXO 1
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO
SERVIÇO/DISCIPLINA DE PSICOLOGIA MÉDICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE
PARTICIPAÇÃO EM PROTOCOLO DE PESQUISA CLÍNICA
Pesquisador responsável: Maria Amélia Penido
Projeto de pesquisa: A Influência das Habilidades Sociais em pacientes fibromiálgicos
NOME DO PACIENTE:
Eu, abaixo assinada, declaro ter lido e/ou ouvido a leitura do presente Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido e informo estar ciente do que se segue:
Esta pesquisa destina-se a avaliar a capacidade de interação em situações sociais de pacientes atendidos
no Hospital Universitário Pedro Ernesto e de seus familiares. Consiste em responder a questionários sobre
variáveis socioeconômicas, de qualidade de vida e inventários que medem habilidades sociais. Responder
a este questionário não faz parte do atendimento de rotina, sua realização está ligada à obtenção de dados
indispensáveis para a realização deste trabalho. Participar dessa pesquisa não interfere, prolonga ou
impede o tratamento de rotina. Não existem riscos associados a este estudo.
É garantido o anonimato dos resultados individuais obtidos, que não serão divulgados. Garantimos
também aos participantes que a sua participação é voluntária, podendo se retirar a qualquer momento da
pesquisa, bem como recusar a responder qualquer item quando achar ser conveniente, sem que isso
acarrete nenhum prejuízo ou problema quanto ao atendimento. Estando ciente de que a minha
participação é inteiramente voluntária, declaro estar de acordo com a coleta de dados nos termos acima
descritos.
ASSINATURA DO PARTICIPANTE:
__________________________________________DATA:____/____/ _____ nº do prontuário ________
ASSINATURA DO PESQUISADOR:
__________________________________________DATA:____/____/_____
Telefone para contato: Maria Amélia Penido – 25564772
101
8.2 ANEXO II
Ficha de Identificação:
Data: ___/___/___
nº da pesquisa________________ nº do prontuário____________________________
Nome:________________________________________________________
Estado civil: ( ) solteira
( ) viúva
( ) casada/amigada
( ) separada
Idade: ______________________
Quanto tempo tem do início dos sintomas : ________________
Quanto tempo tem do diagnóstico da doença : ________________
Condição de trabalho atual:
( ) ativo ( ) do lar ( ) desempregado ( ) em benefício (auxílio doença)
( ) aposentada ( ) estudante
Grau de escolaridade:
( ) analfabeto
( ) 1º grau incompleto
( ) 1º grau completo
( ) 2º grau completo
( ) 2º grau incompleto
( ) 3º grau incompleto
( ) 3º grau completo
Tratamento psicológico: ( ) nenhum
( ) anterior ( ) atual
102
8.3 Anexo 111
CRITÉRIO BRASIL nº do protuário____________________
A classificação socioeconômica do Brasil foi estratificada em cinco classes, sendo que as duas de maior poder
aquisitivo foram subdivididas. O sistema de pontuação é baseado na posse de bens de consumo duráveis, instrução do
chefe da família e outros fatores, como a presença de empregados domésticos.
Como se aplica e se calcula Responder sobre a quantidade dos itens:
Quantas televisões em cores = ____
Quantos aspiradores de pó = _____
Quantos rádios = _____
Quantas máquinas de lavar = _____
Quantos banheiros = _____
Quantos videocassetes ou aparelhos de CD = ____
Quantos automóveis = _____
Quantas geladeiras = _____
Quantas empregadas mensalistas = _____
Quantos freezers (independente ou parte de geladeira duplex) = __
(OBS. Se a pessoa possui duas ou mais casas e usufrui das duas – computar o total dos itens daquela que apresenta as
melhores condições)
1)
Pontuar cada item
Na tabela abaixo, verifique quantos pontos vale a quantidade de cada um dos itens e assinale quantos pontos você
alcançou em cada item. Veja que a quantidade de cada item está indicada no alto da tabela e a pontuação para cada
quantidade está indicada no corpo da tabela (parte sombreada) Por exemplo, ter 01 aparelho de TV a cores vale 02
pontos, ter 02 aparelhos vale 03 pontos e assim por diante.
QUANTIDADE DE CADA ITEM
TIPO DE ITENS
ZERO
2)
1
2
3
4 OU MAIS
Televisão em cores
0
2
3
4
5
Rádio
0
1
2
3
4
Banheiro
0
2
3
4
4
Automóvel
0
2
4
5
5
Empregada mensalista
0
2
4
4
4
Aspirador de pó
0
1
1
1
1
Máquina de lavar
0
1
1
1
1
Videocassete ou aparelho de CD
0
2
2
2
2
Geladeira
0
2
2
2
2
Freezer
0
1
1
1
1
Responder sobre o grau de instrução
GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DA FAMÍLIA
PONTOS
Analfabeto/Primário incompleto
0
Primário completo/Ginasial incompleto
1
Ginasial completo/Colegial incompleto
2
Colegial completo/Superior incompleto
3
Superior completo
5
103
8.4 Anexo 1V
Inventário de Habilidades Sociais
Instruções:
Leia atentamente cada um dos itens que se seguem. Cada um deles descreve uma ação
(reação) ou sentimento (parte grifada) diante de uma situação dada (parte não grifada).
Avalie a freqüência com que você age ou se sente tal como descrito no item. Responda
a todas as questões. Se uma dessas situações nunca lhe ocorreu, responda como se
estivesse ocorrido, considerando o seu possível comportamento.
Considerando um total de 10 vezes em que poderia se encontrar na situação descrita no
item avalie a freqüência com que você reagiria da maneira descrita; sendo que:
A . Nunca ou raramente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma no
máximo 2 vezes
B . Com pouca freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma 3 a 4
vezes
C . Com regular freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 5
a 6 vezes
D. Muito freqüentemente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 7 a
8 vezes
E . Sempre ou quase sempre se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de
9 a 10 vezes
1- Em um grupo de pessoas desconhecidas, fico à vontade, conversando
naturalmente.
2- Quando um de meus familiares (pais, irmãos mais velhos ou cônjuge) insiste em
dizer o que eu devo fazer, contrariando o que penso, acabo aceitando para evitar
problemas.
3- Ao ser elogiado (a) sinceramente por alguém, respondo-lhe agradecendo.
4- Em uma conversação (conversa), se uma pessoa me interrompe, solicito que
aguarde até eu encerrar o que estava dizendo.
5- Quando um(a) amigo(a) a quem emprestei dinheiro, esquece de me devolver,
encontro um jeito de lembrá-lo(a).
6- Quando alguém faz algo que eu acho bom, mesmo que não seja diretamente a
mim, faço menção a isso (me refiro a isso), elogiando- o (a) na primeira
oportunidade.
104
7- Ao sentir desejo de conhecer alguém a quem não fui apresentado(a), eu
mesmo(a) me apresento a essa pessoa.
8- Mesmo junto de conhecidos da escola ou trabalho, encontro dificuldade em
participar da conversação (conversa) (“enturmar”)
9- Evito fazer exposições ou palestras (falar em público sobre um assunto) a
pessoas desconhecidas.
10- Em minha casa, expresso (demonstro) sentimentos de carinho através de
palavras e gestos a meus familiares.
11- Em uma sala de aula ou reunião, se o professor ou dirigente faz uma afirmação
incorreta, eu exponho meu ponto de vista.
12- Se estou interessado(a) em uma pessoa para relacionamento sexual, consigo
aborda-la para iniciar conversação (conversa).
13- Em meu trabalho ou em minha escola, se alguém me faz um elogio, fico
encabulado(a) (envergonhado(a)) sem saber o que dizer.
14- Faço exposição (pó exemplo palestras), em sala de aula, no trabalho ou na
igreja, quando sou indicado(a).
15- Quando um familiar me critica injustamente, expresso (coloco) meu
aborrecimento diretamente a ele.
16- Em um grupo de pessoas conhecidas, se não concordo com a maioria, expresso
verbalmente minha discordância (opinião contrária)
17- Em uma conversa com amigos, tenho dificuldade em encerrar minha
participação (me retirar), preferindo aguardar que outros o façam.
18- Quando um de meus familiares, por algum motivo, me critica, reajo de forma
agressiva.
19- Mesmo encontrando-me próximo de uma pessoa importante, a quem gostaria de
conhecer, tenho dificuldade em aborda-la para iniciar conversação (conversa).
20- Quando estou gostando de alguém com quem venho saindo, tomo a iniciativa de
expressar-lhe meus sentimentos.
21- Ao receber uma mercadoria com defeito, dirijo-me até a loja onde a comprei,
exigindo a sua substituição (troca).
22- Ao ser solicitado(a) por um(a) colega para colocar seu nome em um trabalho
feito sem a sua participação (em que ele não participou), acabo aceitando mesmo
achando que não devia.
105
23- Evito fazer perguntas a pessoas desconhecidas.
24- Tenho dificuldade em interromper uma conversa ao telefone mesmo com
pessoas conhecidas.
25- Quando sou criticado de maneira direta e justa, consigo me controlar admitindo
meus erros ou explicando minha posição (minhas idéias).
26- Em campanhas de solidariedade (ajuda aos outros), evito tarefas que envolvam
pedir donativos (dinheiro ou coisas) ou favores a pessoas desconhecidas.
27- Se um(a) amigo(a) abusa de minha boa vontade, expresso-lhe diretamente meu
desagrado (minha insatisfação).
28- Quando um de meus familiares (filhos, pais, irmãos, cônjuge) consegue alguma
coisa importante pela qual se empenhou muito, eu o elogio pelo seu sucesso.
29- Na escola ou no trabalho, quando não compreendo uma explicação sobre algo
que estou interessado (que me interessa), faço as perguntas que julgo necessárias
ao meu esclarecimento (para entender melhor).
30- Em uma situação de grupo, quando alguém é injustiçado, reajo em sua defesa.
31- Ao entrar em um ambiente onde estão várias pessoas desconhecidas,
cumprimento-as.
32- Ao sentir que preciso de ajuda, tenho facilidade em pedi-la a alguém de meu
círculo de amizades.
33- Quando meu(minha) parceiro(a) insiste em fazer sexo sem o uso da camisinha,
concordo para evitar que ele(a) fique irritado(a) ou magoado(a).
34- No trabalho ou na escola, concordo em fazer as tarefas que me pedem e que não
são da minha obrigação, mesmo sentindo um certo abuso nesses pedidos.
35- Se estou sentindo-me bem (feliz), expresso isso para as pessoas de meu círculo
de amizades.
36- Quando estou com uma pessoa que acabei de conhecer, sinto dificuldade de
manter um papo interessante.
37- Se preciso pedir um favor a um(a) colega, acabo desistindo de faze-lo.
38- Consigo “levar na esportiva” as gozações de colegas de escola ou de trabalho a
meu respeito.
106
8.5 Anexo V
GRADUAÇÃO DE DIFICULDADES EM SITUAÇÕES SOCIAIS
NOME___________________________________________DATA__________
Nº do prontuário____________________________________
Abaixo você encontrará uma lista de comportamentos sociais. Por favor,
gradue a sua dificuldade e o seu desconforto ao desempenhar cada um
deles, de acordo com a escala abaixo:
A. Sinto-me extremamente desconfortável e acredito que não conseguirei
desempenhar. Evito completamente
B. Sinto-me tão desconfortável que isso interfere no meu desempenho ( se
conseguirei fazer). Evito na maioria das vezes
C Sinto-me mais ou menos desconfortável, mas meu desempenho é de bom a
regular. Ás vezes, eu evito
D Embora com um leve desconforto, consigo desempenhar bem, sem evitar
E Consigo desempenhar facilmente e com tranqüilidade. Jamais evito
1.
(
) Fazer um pedido que aparentemente não cause incômodo à outra pessoa (ex.,
pedir um objeto emprestado, pedir uma carona a alguém que mora perto de sua casa)
2.
(
) Fazer pedido na presença de conflito de interesses (ex., pedir ajuda a um
colega que está bastante ocupado)
3. (
) Pedir a alguém para mudar um comportamento que está incomodando você
(ex., pedir para apagar o cigarro, falar mais baixo etc.)
4. (
) Dizer não
5. (
) Conversar com uma pessoa que está com problemas.
6. (
) Fazer perguntas a alguém (pedir uma informação a um chefe, a alguém na rua
etc.)
7
(
8. (
) Terminar um relacionamento amoroso
) Expressar sentimentos negativos (ex., revelar que está triste, chateado,
preocupado com algo)
107
8.6 Anexo VI
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
108
8.7 Anexo VII
Questionário da Avaliação da saúde ( Health Assessement Questionnaire- HAQ)
109
8.8 Anexo VIII
Folha de aprovação do comitê de ética
110