janeiro/junho - Faculdade de Medicina de Jundiaí

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Revista da Faculdade de Medicina de Jundiaí - São Paulo - Brasil
ISSN 0100-2929
Volume 18(1) - janeiro / junho 2007.
ÍNDICE..............................................................................................................................................................01
Editorial.................................................................................................................................................................02
Normas de publicação...........................................................................................................................................03
Artigos Originais
Importância da broncofibroscopia no diagnóstico de pneumopatias:
experiência do ambulatório de cirurgia torácica do município de Piracicaba..........................................................05
Importance of bronchofibroscopies in diagnosis of lung diseases: experience of thoracic surgery outpatient care in the municipality of Piracicaba.
Reprodutibilidade intradia da avaliação eletromiográfica do músculo
iliocostal lombar em indivíduos saudáveis..............................................................................................................09
Reproducibility within-day of the electromyographic activity of the iliocostalis lumborum muscle in healthy people.
Avaliação anatômica de fístula na região mentual...................................................................................................16
Anatomical Evaluate of Fistula in the Mentalis Region.
Avaliação do grau de dependência à nicotina em acadêmicos de enfermagem.........................................................19
Evaluation of the dependence degree to the nicotine on nursing students.
Delirium e disfunção cognitiva em idosos submetidos à cirurgias ortopédicas........................................................22
Delirium and cognitive dysfunction in seniors submitted to orthopedical surgeries.
Artigos de Revisão
Vulvovaginites em crianças e adolescentes: uma revisão qualitativa................................................................33
Vulvovaginitis in the children and adolescents: a qualitative review.
Gestação prolongada: um texto atualizado.............................................................................................................39
Prolonged pregnancy: an actualized text.
Relatos de Caso
Estenose de junção ureteropélvica associada a pionefrose em paciente
com duplicidade pielocalicial..................................................................................................................................43
Pyonephrosis associated with stenosis of the ureteropelvic junction in patient with pyelocalicial duplicity.
Cor pulmonale de etiologia obstrutiva: compensação pós-adenoamigdalectomia...................................................47
Cor Pulmonale from obstructive ethiology: compensation post tonsillectomy with adenoidectomy.
ISSN 0100-2929
PERPECTIVAS
MÉDICAS
Órgão de publicação científica da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
- Estado de São Paulo, Brasil. Periodicidade semestral.
ÍNDICE.......................................................................................................................................................................01
Editorial..........................................................................................................................................................................02
Normas de publicação.....................................................................................................................................................03
Artigos Originais
Importância da broncofibroscopia no diagnóstico de pneumopatias:
experiência do ambulatório de cirurgia torácica do município de Piracicaba.....................................................................05
Importance of bronchofibroscopies in diagnosis of lung diseases: experience of thoracic surgery outpatient care in the municipality of Piracicaba.
Eduardo Baldassari Rebeis, Álvaro Pereira Pinto, Luís Gustavo Abdalla, Carlos Tadeu dos Santos Dias,
Liliana Rensi, Ludmila Marie Weiss Aloisi, Fernando Ernesto Cárdenas
Reprodutibilidade intradia da avaliação eletromiográfica do músculo
iliocostal lombar em indivíduos saudáveis........................................................................................................................09
Reproducibility within-day of the electromyographic activity of the iliocostalis lumborum muscle in healthy people.
Evanisi Teresa Palomari, Lilian Calili Camargo, Camila Adalgisa Oliveira, Flávia Daré Guerra, Ivan Luis de Souza Pires, Fabiano Politti
Avaliação anatômica de fístula na região mentual.............................................................................................................16
Eduardo José Caldeira, Juliana Mandato Ferragut, Marcelo Rodrigues Cunha, Progresso José Garcia
Avaliação do grau de dependência à nicotina em acadêmicos de enfermagem...................................................................19
Eduardo José Caldeira, Anne Pavlowa Alves Ruela, Cesar Alexandre Fabrega Carvalho
Delirium e disfunção cognitiva em idosos submetidos à cirurgias ortopédicas..................................................................22
José Fernando Amaral Meletti, Reinaldo Vargas Bastos Miranda, Fernanda Cristina Simões, Camila de Souza Hagui, Carolina Ramos Farrajota
Artigos de Revisão
Vulvovaginites em crianças e adolescentes: uma revisão qualitativa................................................................................33
Andréa Marta Ferrian, Fernanda Cristina Simões, Paula Catarina Caruso, Edna Marina Cappi Maia
Gestação prolongada: um texto atualizado........................................................................................................................39
Nelson Lourenço Maia Filho, Lenir Mathias, Carlos Eduardo Saraiva Suzano
Relatos de Caso
com duplicidade pielocalicial...........................................................................................................................................43
Marco Túlio Alves Cruvinel, Leandro Ferro de Moraes Bezerra, Nalisson Marques Pereira, Domingos Nery Junior, Eline Corrêa
Cor pulmonale de etiologia obstrutiva: compensação pós-adenoamigdalectomia...........................................................47
Simone Naomi Isuka, Adriana Umemura, Ana Laura Vargas, Davi Sandes Sobral,
Ricardo Pompês Bueno de Godoy, Osvaldo Vinícius Biill Primo, Edmir Américo Lourenço
Volume 18(1)
jan/jun 2007
PERSPECTIVAS
MÉDICAS
EDITORIAL
Prezados Professores, Funcionários, Alunos e leitores em geral:
Editor-Chefe
Edmir Américo Lourenço
É com grande satisfação que comunicamos a NOVA FASE do nosso Periódico,
Co-Editor
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publicado ininterruptamente desde 1995, com vistas à sua REINDEXAÇÃO para breve. O
Corpo Editorial
Editor-Chefe comemora concomitantemente 30 anos de docência ininterrupta na Faculdade de
Paulo Vitor Atsushi Takemoto
Ivan Senis Cardoso Macedo
Bruno Azevedo Randi
Juliana Mandato Ferragutt
Juliana Nery de Souza Talarico
Leandro Pompermayer Olivo
Conselho Editorial
Medicina de Jundiaí e o 13° ano de reedição deste periódico. Para este 13° ano, reformulamos
ampliando nosso Corpo Editorial, com pessoas interessadas e envolvidas com este novo
projeto. Criamos um Conselho Editorial composto por experts de várias Universidades
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Antonio de Castro Rodrigues Biologia Muscular - USP - Bauru - SP.
Arnaldo Rodrigues Santos Júnior Biologia Aplicada UNESP - Jaboticabal - SP.
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Suzana G. Moraes Embriologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Telma Guarisi Toginecologia - FMJ - Jundiaí - SP.
Wandir Antonio Schiozer Cirurgia Plástica - FMJ - Jundiaí - SP.
Wilson de Mello Júnior Morfologia - UNESP - Botucatu - SP.
paulistas que se uniram a nós para alavancar cientificamente a referida publicação na qualidade
Conselho Científico
v.18(1), jan. / jun. 2007
São Paulo, Faculdade de Medicina de Jundiaí.
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Periódico médico-científico da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Estado de São Paulo, Brasil.
ISSN 0100-2929
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Perspectivas Médicas, 18(1): 2-2, jan. / jun. 2007
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intenso trabalho já fechamos a primeira edição de 2007 e nossa meta é editar dois exemplares já
neste ano. Endereço para remessa de artigo e termo de submissão:
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Pretendemos que nossa Revista se torne, definitivamente, no mínimo semestral e
para isso precisamos urgentemente de cada um de vocês, com qualquer colaboração possível
que esteja ao seu alcance, nem que seja um simples manifesto de apoio ou mesmo propalar a
outras pessoas ligadas ao Ensino e à Pesquisa que a nossa Revista tem e sempre teve
QUALIDADE. Quem ensina e quem aprende Ciências da Saúde precisa publicar. Coloquem
isso num compartimento em suas cabeças e partam para a ação. Brevemente vocês receberão a
segunda edição da Revista em 2007 - leiam ambas, participem, opinem, publiquem, ela nasceu
e sobreviveu a duras penas, você nem imagina quantas, mas ela existe POR VOCÊS. Grande
abraço.
Edmir Américo Lourenço
Editor-Chefe
Eduardo José Caldeira
Co-Editor
Perspectivas Médicas
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Corpo Editorial. Igualmente, declaro que todas as
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acordo com a opinião de todos os autores”. Todos os
autores deverão assinar e datar.
5
ARTIGO ORIGINAL
Importância da broncofibroscopia no diagnóstico de pneumopatias: experiência do
ambulatório de cirurgia torácica do município de Piracicaba.
Importance of bronchofibroscopies in diagnosis of lung diseases: experience of thoracic surgery outpatient
care in the municipality of Piracicaba.
Palavras-chave: doenças respiratórias, neoplasias, tuberculose, micose, broncoscopia.
Key words: respiratory ilness, neoplasias, tuberculosis, mycosis, bronchoscopy.
Eduardo Baldassari Rebeis *
Álvaro Pereira Pinto **
Luís Gustavo Abdalla **
Carlos Tadeu dos Santos Dias ***
Liliana Rensi ****
Ludmila Marie Weiss Aloisi *****
Fernando Ernesto Cárdenas ******
*Cirurgião Torácico da Prefeitura de Piracicaba
Doutor em Ciências na Área de Cirurgia Torácica e
Cardiovascular pela Universidade de São Paulo,
Piracicaba, São Paulo.
**Cirurgião Torácico da Santa Casa de Misericórdia
de Piracicaba, São Paulo.
***Estatístico Professor Associado do Departamento
de Ciências Exatas da Escola Superior de Agronomia
Luiz de Queiroz da Universidade de São Paulo,
****Enfermeira Coordenadora do Ambulatório de
Especialidades do SUS-Piracicaba, São Paulo.
*****Médica Coordenadora do Ambulatório de
Especialidades do SUS-Piracicaba, São Paulo.
******Secretário de Saúde de Piracicaba, São Paulo.
AMBULATÓRIO DE ESPECIALIDADES DO
MUNICÍPIO DE PIRACICABA: Travessa Newton de
Almeida Mello s/n.
Contato com o autor:
[email protected]
Artigo ainda não publicado.
RESUMO
Os objetivos deste trabalho são: analisar
correlação entre indicações e diagnóstico definitivo
obtido através da broncofibroscopia; verificar
correlação entre pesquisa direta com cultura de BK e
entre o histopatológico com a pesquisa de células
neoplásicas. No período de fevereiro de 1997 à
dezembro de 2005 foram analisadas 538
broncofibroscopias no Serviço de Cirurgia Torácica do
Ambulatório de Especialidades de Piracicaba.
Utilizou-se o teste exato de Fisher para as diversas
correlações. O estudo dos tumores mostrou que de 529
exames realizados, 53 (10%) tinham câncer de pulmão.
Em 32 exames com diagnóstico histopatológico de
câncer pulmonar, a positividade para células
neoplásicas no lavado broncoalveolar ocorreu em 13
exames (40,6%). De 392 exames analisados, em 30
(7,65%) o diagnóstico era de tuberculose e em seis a
cultura foi negativa. Em conclusão, houve correlação
significativa entre carcinoma epidermóde com
atelectasia, entre processo intersticial com pesquisa
direta de BK positiva, entre carcinoma de pequenas
células e cultura de BK positiva com lesão pulmonar a
esclarecer; a cultura de BK e a pesquisa direta de BK
manteve alta correlação e o histopatológico teve
correlação significativa com a pesquisa de células
neoplásicas no carcinoma epidermóde.
ABSTRACT
The study aims are to analyse the correlation
between indications and conclusive diagnosis obtained
through bronchofibroscopy, checking the correlation
between direct research of KB with KB culture and
between the histopathological with research on
neoplastic cells. From February 1997 to December
2005, 538 bronchofibroscopies were analyzed in the
Service of Thoracic Surgery of the Specialities
Outpatient Care of Piracicaba. The study of tumors
showed that of 529 exams carried out, 53 (10%) had
lung cancer. In 32 exams with histopathological
diagnosis of lung cancer, the positivity of neoplastic
cells in the bronchoalveolar lavage occurred in 13
exams (40.6%). The diagnosis of tuberculosis was
confirmed in 30 (7.65%) of the 392 exams analyzed, and
in six the culture was negative. In conclusion, there is
relation: 1) between squamous cell carcinoma with
atelectasis; 2) between interstitial pneumonitis with
positive direct research of KB; 3) among small cell
carcinoma and positive KB culture with indeterminate
lung disease. b) There is high relation between positive
direct research of KB with positive KB culture and the
histopathology (squamous cell) has a significant
relation with the cytopathology in the bronchoalveolar
lavage.
INTRODUÇÃO
A broncoscopia é um procedimento de excelência
para diagnóstico e terapêutica da via aérea. Foi
introduzida por Killian em 1897 com o broncoscópio
rígido e aprimorada por Ikeda em 1966 utilizando-se
6
Importância da broncofibroscopia no diagnóstico de pneumopatias. - Eduardo Baldassari Rebeis e cols.
da fibra óptica(1). A broncoscopia flexível possibilita a
realização do exame a nível ambulatorial com
anestesia local da laringe, traquéia e brônquios e
sedação do paciente permitindo se obter biópsias,
escovado brônquico e lavado broncoalveolar do local
desejado segundo Zavala (1975) citado por Silva(1). Os
objetivos deste trabalho são: a) analisar a associação
entre os registros das indicações dos exames e o
diagnóstico definitivo; b) verificar a correlação entre a
pesquisa direta versus cultura de BK e entre o
histopatológico e o citológico no lavado
broncoalveolar.
MÉTODO
No período de fevereiro de 1997 a dezembro de
2005 foram realizadas 538 broncofibroscopias com
intuito diagnóstico no serviço de cirurgia torácica do
ambulatório de especialidades do município de
Piracicaba. O desenho do estudo foi transversal
retrospectivo. Trezentos e cinqüenta e oito exames em
homens e 180 em mulheres com idades entre 18 e 90
anos. Os pacientes tiveram seus exames indicados por
médicos do sistema de saúde suplementar e do Sistema
Único de Saúde das especialidades de clínica médica,
pneumologia, cirurgia torácica , cirurgia de cabeça e
pescoço e cirurgia geral. Todos os exames foram
realizados pelo mesmo médico de forma ambulatorial
em local equipado para atendimento de emergência. Os
aparelhos utilizados pertenciam à prefeitura municipal
de Piracicaba e à Secretaria de Saúde do Estado de São
Paulo (DIR 15), cujas marcas e modelos eram: Pentax
FB 15 P e Olympus BF P2O D. Utilizamos sedação com
diazepan (2,5-5mg) e anestésico local (lidocaína) nas
apresentações: solução a 2%, geléia 2% e spray 10%.
A via de introdução do aparelho em quase a
totalidade dos casos foi a nasal, porém quando isto não
foi possível, devido a desvio importante de septo nasal,
utilizamos a via oral. Percorríamos a via aérea da
laringe até brônquios segmentares e/ou subsegmentares. As biópsias endobrônquicas foram
realizadas sob visão direta da lesão enquanto que os
lavados broncoalveolares foram obtidos dos segmentos
ou subsegmentos de acordo com orientação dos exames
de imagem (radiografia e/ou tomografia de tórax)
numa quantidade de aproximadamente 80 ml de soro
fisiológico. A desinfecção do aparelho se fêz com
glutaraldeído a 2% por período de 30 a 40 minutos
conforme Rulata (1995) citado por Grande et al.(2).
Verificamos o diagnóstico definitivo e sua relação com
as seguintes indicações: aumento de hilo pulmonar,
atelectasia, broncopneumonia, controle de tratamento
cirúrgico, hemoptise, estadiamento de outras
especialidades, lesão pulmonar a esclarecer, processo
intersticial e tosse. Outras indicações que não estavam
registradas foram catalogadas no nosso banco de
dados como não mencionadas e foram analisadas
apenas matematicamente pelo gráfico de biplot, porém
não houve análise estatística para esta variável em
virtude da falta de aplicabilidade clínica. Utilizamos
para a análise estatística o programa SAS (Testes de
Normalidade, Qui Quadrado e Teste Exato de Fisher).
Significância estatística p< 0,05. Durante as análises o
programa anulava os exames cujo preenchimento no
banco de dados fosse inadequado, por isto, o tamanho
da amostra variava a cada análise.
RESULTADOS
As idades dos pacientes nestes 538 exames
apresentaram uma distribuição gaussiana com base em
análise de normalidade pelos testes de Shapiro-Wilk
(p<0,0001); Kolmogorov-Smirnov (p<0,0100);
Cramer-Von Mises (p<0,0050) e Anderson-Darling
(p<0,0050). A idade máxima foi de 90 anos; percentil
75 foi de 67 anos; mediana foi de 58 anos; percentil 25
foi de 47 anos e a idade mínima foi de 18 anos. Tivemos
um óbito após realização de um exame em virtude de
insuficiência coronariana, tendo este caso levado
nossa mortalidade para 0,18%.
Quinhentos e vinte e nove exames foram
selecionados pelo programa para estudo da relação
entre os tipos de tumores e as indicações das
broncofibroscopias. Para esta análise foi utilizado o
teste exato de Fisher. Foram identificados no nosso
material 53 casos de tumores de pulmão distribuídos da
seguinte forma: cinco adenocarcinomas, oito
carcinomas de pequenas células, sete carcinomas de
grandes células e 33 carcinomas tipo epidermóide. Não
houve diferença significativa em relação ao sexo exceto
nos portadores de carcinoma epidermóide, onde há
predomínio do sexo masculino (p= 0,0020). As
indicações observadas estão relacionadas a seguir:
nove aumentos do hilo pulmonar, 10 atelectasias, 14
broncopneumonias, 34 controles pós-operatório,
quatro estadiamentos de outras especialidades, 21
hemoptises, 91 lesões pulmonares a esclarecer, oito
processos intersticiais e 31 tosses. Aplicando-se o Teste
Exato de Fisher, relacionando os diagnósticos
definitivos e as indicações dos exames, obtivemos
significância estatística quando correlacionamos
carcinoma epidermóide com atelectasia (p= 0,0190) e
na correlação entre carcinoma de pequenas células
com lesão pulmonar a esclarecer (p<0,0001).
Quatrocentos e vinte e sete exames foram
selecionados para estudo de associação pelo Teste
Exato de Fisher entre os tipos de tumor e a positividade
para células neoplásicas. Destes casos firmou-se
diagnóstico histopatológico de câncer em 32 exames
sendo que o citológico do lavado pulmonar foi positivo
para células neoplásicas em 13 exames (40,6%) A
relação entre histopatológico e citológico mostrou-se
com significância estatística apenas para o carcinoma
epidermóide (p<0,0001).
Quatrocentos e quarenta e um exames foram
utilizados pelo programa estatístico para estudo da
7
relação entre os 17 exames com pesquisa positiva de
BK e as indicações destes exames, que foram divididas
da seguinte forma: 9 aumentos do hilo pulmonar, 9
atelectasias,14 broncopneumonias, 17 controles pósoperatórios, 1 estadiamento de outras especialidades,
19 hemoptises, 79 lesões pulmonares a esclarecer, 8
processos intersticiais, 29 tosses. Não houve diferença
da positividade do BK em relação ao sexo (p= 0,1482).
Relacionando-se o diagnóstico de tuberculose por
pesquisa de BK direta com as indicações dos exames,
obtivemos significância estatística quando associamos
pelo Teste Exato de Fisher as variáveis: processo
intersticial e pesquisa de BK positiva (p= 0,0353).
Trezentos e noventa e seis exames foram utilizados
pelo programa estatístico para estudo pelo Teste de
Fisher da relação entre 24 exames com cultura positiva
e as indicações dos mesmos. Neste material contamos
as seguintes indicações: 8 aumentos do hilo pumonar, 5
atelectasias, 13 broncopneumonias, 12 controles pósoperatório, 16 hemoptises, 71 lesões pulmonar a
esclarecer, 8 processos intersticiais, 26 tosses. Não
houve diferença significativa em relação ao sexo (p=
0,1737). Encontramos significância estatística para a
correlação entre cultura de BK positiva e lesão
pulmonar a esclarecer (p= 0,0248).
Trezentos e noventa e dois exames foram utilizados
pelo programa estatístico para estudarmos a
concordância entre a pesquisa de BK positiva e a
cultura de BK positiva. Tivemos 30 exames com
diagnóstico final de tuberculose. Destes exames 11
(36,6%) tinham confirmação de ambos (pesquisa e
cultura), em 6 (20%) apenas a pesquisa foi positiva e em
13 (43,3%) apenas a cultura foi positiva. A análise
destes dados mostrou que estas variáveis são altamente
correlacionadas (p< 0,0001).
Dos 538 exames, 435 foram utilizados pelo
programa estatístico e avaliados pelo Teste Exato de
Fisher para relacionar micose pulmonar positiva com
as seguintes indicações: 9 aumentos do hilo pulmonar,
8 atelectasias, 14 broncopneumonias, 17 controles pósoperatórios, 1 estadiamento de outras
especialidades,19 hemoptises, 79 lesões pulmonares a
esclarecer, 8 processos intersticiais, 29 tosses. Não
encontramos relação significante entre estas variáveis.
Procedendo-se à análise matemática gráfica
(Biplot), obtivemos uma outra forma de estudar a
casuística, encontrando quatro agrupamentos
definidos entre as diversas variáveis: a) micose; b) não
mencionado; c) pesquisa de BK positivo, cultura de BK
positiva, processo intersticial pulmonar e
broncopneumonia; d) carcinoma de grandes células,
carcinoma de pequenas células, adenocarcinoma,
carcinoma epidermóide, citológico, lesão pulmonar a
esclarecer, tosse, alargamento de hilo pulmonar,
controle pós-cirúrgico, hemoptise e atelectasia
pulmonar (Gráfico 1). Estes grupos são identificados
no gráfico na seqüência acima informada no sentido
horário a partir do marco -5 em ordenada.
Gráfico 1- Biplot- Associação das diversas variáveis estudadas
(BK-P= bacilo de Koch positivo; Cultura de BK-P= cultura de
bacilo de Koch positiva; Processo intersticial= processo
intersticial pulmonar; Lesão pulmonar= lesão pulmonar a
esclarecer; Carcinoma de grandes células= carcinoma
pulmonar de grandes células; Carcinoma de pequenas células=
carcinoma pulmonar de pequenas células; Alargamento do hilo
pulmonar= aumento do hilo pulmonar; Citológico= citológico
no lavado broncoalveolar; Carcinoma epidermóide=
carcinoma pulmonar epidermóide; Controle= controle de pósoperatório).
DISCUSSÃO
Nossa amostra foi avaliada retrospectivamente. As
diversas análises não puderam ser realizadas com o
mesmo tamanho de amostra porque nem sempre o
material colhido era igual para todas as
broncofibroscopias. Além deste fato houve perda de
dados devido a prontuários incompletos. Em 538
exames fizemos 88 (16,35%) diagnósticos divididos
em: câncer, tuberculose e micose, distribuídos da
seguinte forma: 53 (9,85%) casos de tumores de
pulmão, 30 (5,58%) casos de tuberculose e cinco
(0,93%) casos de micose. O nosso estudo confirmou a
preferência da manifestação central do carcinoma
epidermóide quando demonstrou correlação deste tipo
de tumor e o achado de atelectasia pulmonar
(p=0,019). Embora o carcinoma de pequenas células
também se manifeste preferencialmente nos grandes
brônquios, isto não foi confirmado pelo atual estudo
que relacionou este tipo de tumor à lesão a esclarecer.
Na nossa casuística a mortalidade foi de 0,18%.
Markus et al.(3) relatam mortalidade de 0,02% em
estudo que envolveu 1232 hospitais e 200.596 exames
endoscópicos. Em outro estudo Pereira et al.(4)
demonstram em 908 broncofibroscopias uma
mortalidade em torno de de 0,1%. Uma das possíveis
8
explicações para esta divergência nas taxas de
mortalidade pode residir no tamanho da amostra dos
trabalhos. Neste estudo não foi realizada biópsia
transbrônquica durante os exames em virtude de
limitação da infra-estrutura de que se dispõe, embora
concordemos com Bammann et al.(5) que relatam
aumento do rendimento do exame para diagnóstico de
tuberculose.
Demonstramos neste estudo uma concordância do
diagnóstico histopatológico e a positividade para
células neoplásicas de 40,6%. Isto é coerente com os
achados de Bilaceroglu et al.(6) que mostraram, em um
estudo prospectivo em 84 pacientes com diagnóstico
radiológico de possível neoplasia pulmonar, que o
rendimento do lavado broncoalveolar foi de 4%.
Entretanto encontramos na literatura autores que
relatam 88,8% de concordância entre o histológico e a
positividade do lavado broncoalveolar para células
neoplásicas (Gonzáles et al.)(7). Estes autores não
mencionam o tipo histológico do tumor, porém no nosso
material a associação entre estas variáveis só foi
significante estatisticamente para o carcinoma
epidermóide.
Ao analisarmos nossos dados em relação ao
diagnóstico de tuberculose observamos 30 exames com
diagnóstico de tuberculose pulmonar: 6 apresentavam
cultura de BK negativa (20%), 24 apresentavam
cultura de BK positiva (80%), 17 apresentavam
pesquisa de BK positiva (56%) e 11 apresentavam
pesquisa de BK e cultura de BK positivos (36,6%),
demonstrando a importância da solicitação da cultura
como rotina. Nesta casuística com a cultura obtivemos
um aumento relativo do diagnóstico de tuberculose de
43,3%. White e Zoman citados por Silva(1) relatam que a
cultura aumenta o diagnóstico de tuberculose de 31%
para 90% portanto um aumento relativo de 59%, isto
também é confirmado no estudo de Saglam et al.(8) que
observaram maior sensibilidade para a cultura de BK
do lavado broncoalveolar (86%) em relação à pesquisa
de BK do lavado broncoalveolar e a cultura de BK do
escarro.
Através da representação matemática (Biplot)
encontramos as seguintes associações: a) o diagnóstico
de tuberculose com processo intersticial pulmonar e
broncopneumonia; b) o diagnóstico de neoplasia
pulmonar com lesão pulmonar a esclarecer, tosse,
alargamento de hilo pulmonar, controle pós-cirúrgico,
hemoptise e atelectasia pulmonar. O diagnóstico de
micose não mostrou associação com outras variáveis
estudadas. Neste tipo de gráfico as variáveis são
representadas por linhas pontilhadas e quanto menor o
ângulo formado por estas linhas maior a associação
entre elas. As variáveis não mencionadas no prontuário
não foram estudadas estatisticamente, contudo elas
constam no gráfico por estarem listadas no banco de
dados deste estudo.
CONCLUSÕES
Com base em nosso estudo concluímos que na
broncofibroscopia com lavado broncoalveolar: a) o
carcinoma epidermóide tem correlação com achado
radiográfico de atelectasia pulmonar, a pesquisa direta
de BK teve correlação com processo pulmonar
intersticial, o carcinoma de pequenas células e a
cultura de BK tiveram correlação com lesão pulmonar
a esclarecer. b) a cultura de BK teve alta correlação
com a pesquisa de BK e o histopatológico no carcinoma
epidermóide teve relação significante com a pesquisa
de células neoplásicas no lavado broncoalveolar.
AGRADECIMENTOS
Aos pacientes do Ambulatório de Cirurgia
Torácica do Centro de Especialidades do Município de
À Dra Suzane Rocco Gomes Lima responsável pelo
Laboratório Central da Prefeitura de Piracicaba.
À Dra Marizete Medeiros da Costa Ferreira
diretora da DIR 15.
Às secretárias: Márcia Vicente de Jesus, Cacilda
Aparecida Piantola Bento, Carolina Pozar Godtsfriedt
e Sílvia Aparecida de Moura Idalgo.
Ao grupo de enfermagem: Silvana Razera,
Gertrudes S. A. Barbosa, Ceide Maria Correr, Sílvia
Letícia da Silva, Ivana Arthur, Maria Laudina C.
Detoni.
Referências bibliográficas
1-Silva RM. A síndrome da imunodeficiência adquirida e o pulmão.
J Pneumol. 2000;26:44-7.
2-Grande NS, Nakayama RA, Machado AMO, Yamaguti FA, Uehara C.
Avaliação do risco de contaminação por bactérias no paciente submetido
à broncoscopia , após o reprocessamento do broncoscópio. J Pneumol.
2002;28:250-9.
3-Markus A, Haussinger K, Kohlhaufl M, Hauck RW. Bronchoscopy in
Germany. Cross-sectional inquiry with 681 institutions. Pneumologie
2000;54:499-507.
4-Pereira W, Kovnat DM, Snider GL. A prospective cooperative study of
complications following flexibe fiberoptic bronchoscopy. Chest
1978;73:813-6.
5-Bammann RH, Fernandez A, Vázquez CMP, Araújo MRE, Leite KRM.
Broncoscopia no diagnóstico de tuberculose: papel da biópsia
transbrônquica em imunocompetentes e em HIV-positivos. J Pneumol.
1999;25(4):207-12.
6-Bilaceroglu S, Kumcuoglu Z, Alper H, Osma E, Cagirici U, Gunel O et
al. CT bronchus sign-guided bronchoscopic multiple diagnostic
procedures in carcinomatous solitary pulmonary nodules and masses.
Respiration. 1998;65(1):49-55.
7-Gonzáles MV, Espineira RV, Serentill JC, Soler IB. Fibrobroncoscopia
en el cáncer de pulmón. Revista Cubana 1997;36(3):178-82.
8-Saglam L, Akgun M, Aktas E. Usefulness of induced sputum and
fiberoptic bronchoscopy specimens in the diagnosis of pulmonary
tuberculosis. J Int Med Res. 2005;33(2):260-5.
9-Heitzman ER. Bronchogenic carcinoma: radiologic-pathologic
correlations. Semin Roentgenol. 1977 Jul;12(3):165-74.
9
ARTIGO ORIGINAL
Reprodutibilidade intradia da avaliação eletromiográfica do músculo iliocostal
lombar em indivíduos saudáveis.
Reproducibility within-day of the electromyographic activity of the iliocostalis
lumborum muscle in healthy people.
Palavras-chave: eletromiografia, confiabilidade nos resultados, instrumentação.
Key words: electromyography, reliability of results, instrumentation.
Evanisi Teresa Palomari *
Lilian Calili Camargo**
Camila Adalgisa Oliveira**
Flávia Daré Guerra**
Ivan Luis de Souza Pires**
Fabiano Politti***
* Professora Doutora responsável pelo Laboratório de
Eletromiografia, Departamento de Anatomia, Instituto
de Biologia, Universidade Estadual de Campinas
(Unicamp), Campinas, São Paulo.
** Mestrandos do Programa de Pós-Graduação em
Biologia Celular e Estrutural, Instituto de Biologia,
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),
Campinas, São Paulo.
*** Doutorando do Programa de Pós-Graduação em
Biologia Celular e Estrutural, Instituto de Biologia,
Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),
Campinas, São Paulo.
Endereço para correspondência: Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp).
Avenida Bertrand Russel s/nº - Caixa postal 6109 - CEP
13083 865 - Campinas, SP.
Contato: Profa. Dra. Evanisi Teresa Palomari.
Rua Dr. Antônio Hossri nº 532 Cidade Universitária CEP 13083-370 – Campinas, SP.
Fone: (19) 3521-6105 [email protected]
Financiamento: FAPESP, FAEPX- Unicamp, CNPq e
CAPES.
RESUMO
Os distúrbios que afetam a coluna lombar são
muito comuns, sendo necessárias ferramentas
confiáveis para a avaliação clínica. O objetivo do
estudo foi avaliar a reprodutibilidade intradia da
atividade elétrica do músculo iliocostal lombar. Foram
realizadas duas avaliações eletromiográficas de
superfície, com intervalo de 30 minutos de repouso, em
11 indivíduos. Os sujeitos realizaram contrações
isométricas máximas de extensão do tronco em
decúbito ventral e em ortostatismo (CIVM), e tarefas
isométricas sub-máximas (60% e 30% da CIVM) em pé.
Os resultados revelaram que não houve diferença
estatisticamente significativa (p < 0.05) nos valores de
força muscular (p=0.55), assim como nos valores da
amplitude do sinal mioelétrico a 30% da CIVM para o
músculo iliocostal direito (p=0.74) e esquerdo
(p=0.53), e nos valores de 60% da CIVM à direta
(p=0.81) e à esquerda (p=0.77) nas avaliações pré e
pós-repouso. Concluiu-se que a reprodutibilidade da
análise mioelétrica do músculo iliocostal lombar
mostrou-se confiável.
ABSTRACT
Lumbar back disorders are very common and
reliable tools are needed in clinical test. The purpose of
this study was to verify the reproducibility within-day of
the electromyographic activity of iliocostalis lumborum
muscle. Two electromyographic measurements were
performed with rest periods of 30 minutes in eleven
subjects. The subjects were instructed to exert maximal
voluntary isometric contractions of trunk extension in
prone and upright posture (CIVM) and tasks submaximal (60 % and 30% of the CIVM) in upright
position. There were no significant differences (p <
0.05) between the values of trunk extension torque
(p=0.55), as well as the values of electromyographic
activity at 30% of the CIVM for iliocostalis lumborum
muscle right (p=0.74) and left (p=0.53), and the value
60% of the CIVM righ (p=0.81) and left (p=0.77)
before and after rest periods. Our findings indicate that
the reproducibility of surface electromyographic
measurements of iliocostalis lumborum muscle showed
reliable.
INTRODUÇÃO
A dor lombar é uma disfunção da coluna vertebral
de alta incidência que afeta cerca de 85% da população
mundial em alguma fase da vida (1).
Há evidências de que a cronicidade desta dor
acarreta disfunção nos movimentos e no controle motor
dos indivíduos acometidos. Esta questão vem sendo
investigada com o uso de técnicas que avaliam a função
10
Reprodutibilidade intradia da avaliação eletromiográfica do músculo iliocostal lombar em indivíduos saudáveis. - Evanisi Teresa Palomari e cols.
muscular a fim de verificar a relação da funcionalidade
com a lombalgia. Tanto na prática clínica, como no
campo científico, cresce a necessidade de se
desenvolver uma avaliação objetiva das condições
funcionais que caracterizam os pacientes com dor
lombar, para fechar o diagnóstico da doença e
acompanhar a evolução dos programas de tratamento.
A eletromiografia dos músculos dorsais tem sido
utilizada como método diagnóstico para determinar as
diferenças nos padrões de ativação muscular de
indivíduos com e sem dor. Apesar de ainda ser
questionável a validade desta técnica para avaliar as
condições dos músculos paravertebrais, o aumento do
uso da avaliação eletromiográfica na prática clínica
requer a execução correta de protocolos de registro e
de análise dos dados para interpretação dos seus
resultados. É importante que os dados da avaliação
eletromiográfica se reproduzam com confiabilidade
para que, mediante a aplicação de qualquer
intervenção, os resultados possam representar
verdadeiramente os efeitos do tratamento.
Vários estudos têm avaliado a reprodutibilidade
dos registros eletromiográficos. Kollmitzer et al.,
realizaram avaliações eletromiográficas dos músculos
anteriores da coxa após 03 minutos, 90 minutos e 6
semanas de intervalos, concluindo que os valores da
eletromiografia entre as seções com menor intervalo de
tempo demonstraram melhor reprodutibilidade quando
comparados com os de maior intervalo(2).
Lehman, também investigou a reprodutibilidade
interdias das avaliações eletromiográficas do músculo
eretor da espinha em populações com e sem dor lombar
crônica, encontrando boa confiabilidade no protocolo
utilizado(3).
Larivière et al., realizaram três avaliações, com
intervalo de no mínimo dois dias entre elas, em
indivíduos com e sem dor lombar, a fim de analisar a
confiabilidade da eletromiografia dos dois grupos(4).
Utilizaram a contração voluntária isométrica máxima
(CIVM) e as tarefas sub-máxima de 5%, 10% e 80% da
CIVM dos músculos multífido, iliocostal lombar e longo
do pescoço. Em ambos os grupos obtiveram bons
resultados quanto à reprodutibilidade.
Dankaerts et al., compararam a reprodutibilidade
intra e interdias das atividades eletromiográficas dos
músculos do multífido lombar, iliocostal, porções
torácica e lombar, e eretor da espinha torácica, em
indivíduos saudáveis e com dor lombar crônica,
durante contração voluntária máxima e submáxima(5).
Verificaram boa reprodução dos dados coletados
intradia e interdias referente ao esforço submáximo, e
contração máxima das coletas intradia. Para ambos os
grupos, a contração voluntária máxima nas avaliações
interdias demonstrou nível mais baixo de
reprodutibilidade quando comparada à contração
submáxima.
Com base na literatura pertinente ao assunto,
buscou-se confirmar a reprodução confiável das
avaliações eletromiográficas intradia ressaltada pelos
autores citados. Assim, o objetivo do presente estudo,
foi verificar a reprodutibilidade intradia da atividade
do músculo eretor da espinha (iliocostal lombar)
mensurada através da eletromiografia de superfície. A
comprovação de uma boa reprodutibilidade
possibilitará validar o protocolo de coleta, em estudos
futuros, que queiram investigar o efeito de intervenções
aplicadas à musculatura dorsal.
MATERIAL E MÉTODO
Participaram do estudo 11 voluntários, estudantes
da Universidade Estadual de Campinas, de ambos os
sexos (2 homens e 9 mulheres), que não apresentavam
dor lombar, com idade média de 26,18 anos (± 6.27),
peso médio 59,18 Kg (± 6.6) e altura média 1.65 m (±
0.08).
Todos os voluntários assinaram um Termo de
Consentimento Formal e Esclarecido para a
participação na pesquisa que foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A atividade mioelétrica do iliocostal lombar foi
captada por meio de eletrodos ativos de superfície
(Ag/AgCl) conectados a um eletromiógrafo EMG-800C
(EMG System do Brasil ®, SP, Brasil). A conversão dos
sinais analógicos para digitais foi realizada por uma
placa A/D com faixa de entrada de 12 bits de resolução,
freqüência de amostragem de 2000 Hz, módulo de
rejeição comum maior que 100 dB, taxa de ruído do
sinal menor que 3V RMS e impedância do sistema de 10
9 Ohms. Os canais são compostos por filtros com banda
de freqüência entre 20 Hz (Filtro Passa Alta) e 500 Hz
(Filtro Passa Baixa), do tipo Butterworth de dois pólos.
O ganho do condicionador foi configurado para 100
vezes, e juntamente com o ganho de 20 vezes dos
eletrodos ativos, totalizou ganho de 2000 vezes nos
canais de eletromiografia. O eletromiógrafo foi
conectado a uma bateria com capacidade de 12 Volts e
foi interfaciado a um notebook CELERON II (ACCES ® ,
SP, Brasil), Processador TM 5600, 599 MHz e 240 MB
de RAM. Para a análise dos sinais captados foi
utilizado um programa específico (Windaq versão
2.26).
A plataforma de força utilizada permitiu o
posicionamento adequado dos voluntários para a
avaliação eletromiográfica, sendo que os voluntários
permaneceram em ortostatismo, com o tronco ereto,
semiflexão de 20º de joelhos, pés justapostos e membros
superiores cruzados na frente do tronco, conforme
Figura 1. Para a obtenção dos ângulos articulares foi
utilizado um goniômetro da marca Carci.
Após tricotomia, esfoliação com tablete secopreparador de pele (Dry Prep Pad, Bio-logic Systems
Corp ®) e limpeza da pele com álcool 70%, os eletrodos
foram fixados, bilateralmente, sobre o músculo
11
Figura 1: Posicionamento do voluntário na plataforma de força.
Figura 2: Posicionamento dos eletrodos de captação.
iliocostal lombar, ao nível de L2, a um dedo medial da
linha traçada entre a espinha ilíaca póstero-superior e
o ponto inferior da última costela, estando o indivíduo
em decúbito ventral. Os eletrodos foram posicionados
longitudinalmente em relação às fibras musculares,
com uma distância intereletrodos de 2,0 cm (6),
conforme Figura 2. O eletrodo referência foi untado
com gel eletrocondutor (Lectron II®) e fixado sobre o
maléolo lateral do membro inferior direito.
Os registros eletromiográficos foram obtidos,
inicialmente, a partir de duas contrações isométricas
máximas de extensão do tronco, em decúbito ventral,
contra-resistida manualmente (dados utilizados como
referência para a normalização do sinal
eletromiográfico).
Posteriormente, foram realizadas duas contrações
isométricas voluntárias máximas (CIVM) de extensão
do tronco, na posição em pé, e tarefas isométricas
submáximas, a 60 % e 30% da CIVM, aleatoriamente,
calculadas a partir da CVIM obtida em ortostatismo. A
resistência ao movimento foi oferecida por um braço da
plataforma de força, posicionado na altura da terceira
vértebra torácica do voluntário, conforme Figura 1. A
este anteparo foi acoplada uma célula de carga, com
saída entre 0 a 20 mV e alcance entre 0 e 50 Kgf,
para leitura do torque realizado durante a
contração isométrica (7,8,9,10).
Todos os registros EMG foram obtidos durante um
período de quatro segundos com intervalo de dois
minutos entre as tarefas.
Decorridos 30 minutos de repouso, durante o qual o
voluntário permaneceu na postura sentada com o
tronco apoiado, uma nova avaliação EMG foi
realizada, obedecendo-se aos mesmos procedimentos
experimentais.
Para análise quantitativa da amplitude do sinal
eletromiográfico foi utilizado o valor de Root Mean
Square (RMS), expresso em µV (11).
Os resultados das avaliações foram submetidos aos
testes T-Student, paramétrico, bicaudado, com nível de
significância de p <0,05.
RESULTADOS
Os resultados, a seguir, referem-se aos valores de
força muscular e atividade eletromiográfica em RMS
do músculo iliocostal lombar.
Na Tabela 1 pode-se observar os valores da força
muscular desenvolvida individualmente por voluntário
na avaliação inicial e na reavaliação, após os 30
minutos de repouso, e os valores de média e desviopadrão.
Os resultados da Tabela 1 apontam que não há
diferença estatisticamente significante nos valores de
força muscular da avaliação inicial comparados aos da
reavaliação (p=0,55).
12
Tabela 1 - Avaliação da força muscular do iliocostal lombar (em Kgf)
na avaliação inicial e reavaliação após o repouso.
Voluntário
Força Muscular da Avaliação Inicial
(em Kgf)
Força Muscular da Reavaliação
(em Kgf)
1
63,93
73,78
2
69,36
64,86
3
69,10
65,87
4
49,27
48,43
5
35,19
46,89
6
34,63
35,87
7
56,60
56,30
8
81,27
76,45
9
58,85
69,27
10
65,40
60,37
11
88,40
86,99
Média
60,81
61,13
Desvio - Padrão
16,88
14,76
* p <0,05
valores de RMS a 30% da CIVM para o músculo
iliocostal direito (p=0,74) e esquerdo (p=0,53) da
avaliação inicial e da reavaliação. Também não há
significância nos valores de RMS a 60% da CIVM para
o músculo iliocostal direito (p=0,81) e esquerdo
(p=0,77) entre as duas avaliações, pré e pós-repouso.
Nas Tabelas 2 e 3 podem-se observar os valores da
atividade eletromiográfica em RMS referentes aos
esforços submáximos de 30% e 60% da CIVM,
respectivamente, da avaliação inicial e da reavaliação
após o repouso.
Os resultados nas Tabelas 2 e 3 apontam que não
existem diferenças estatisticamente significantes nos
Tabela 2 - Atividade eletromiográfica a 30% da CIVM do músculo iliocostal
lombar (RMS) na avaliação inicial e reavaliação após repouso.
Avaliação Inicial
30% da CIVM*
Voluntário
Reavaliação
30% da CIVM
DIREITO
ESQUERDO
DIREITO
ESQUERDO
1
60,10
89,10
25,59
89,64
2
45,91
23,23
41,69
22,51
3
26,04
30,87
24,79
17,94
4
109,39
14,31
82,22
15,80
5
124,51
73,28
112,51
74,55
6
49,15
55,88
41,52
65,20
7
126,56
105,63
83,81
88,71
8
38,07
34,26
24,17
40,72
9
413,54
58,06
353,23
52,85
10
135,56
101,61
248,52
78,54
11
167,13
65,57
204,38
80,58
Média
117,81
59,25
112,95
57,00
Desvio - Padrão
108,81
31,36
109,42
28,57
* Contração voluntária isométrica máxima / * p <0,05
13
Tabela 3 - Atividade eletromiográfica a 60% da CIVM do músculo iliocostal
lombar (RMS) na avaliação inicial e reavaliação após repouso.
Avaliação Inicial
60% da CIVM*
Voluntário
Reavaliação
60% da CIVM
DIREITO
ESQUERDO
DIREITO
ESQUERDO
1
120,59
92,18
28,05
95,59
2
57,04
43,86
55,59
47,68
3
51,07
72,48
42,86
36,52
4
224,03
29,05
128,73
36,56
5
158,61
117,44
169,27
131,06
6
50,05
73,37
42,56
77,87
7
170,61
141,75
84,48
137,13
8
72,76
78,01
50,02
78,67
9
427,46
64,51
377,30
58,12
10
180,52
100,64
255,63
81,44
11
183,48
69,90
389,50
124,63
Média
154,20
80,29
147,64
82,30
Desvio - Padrão
109,58
31,84
134,92
36,55
* Contração voluntária isométrica máxima / * p <0,05
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos no presente estudo
confirmam os achados de Larivière et al., os quais
sugerem excelente reprodutibilidade das avaliações
eletromiográficas interdias dos músculos multífido,
iliocostal lombar e longo do pescoço, em ambos os
grupos, com e sem dor lombar (4). Os testes de contração
isométrica voluntária sub-máxima foram registrados
por um período de sete segundos, com dois minutos de
intervalo entre eles. Os autores registraram a atividade
eletromiográfica dos músculos mencionados na
postura em pé com estabilização de um dinamômetro,
analisando a função muscular na mesma postura
investigada em nosso estudo.
A reprodutibilidade das reavaliações
eletromiográficas intra e interdias foi testada por
Kollmitzer et al.(2) . Os autores analisaram os músculos
anteriores da coxa de 18 indivíduos, com intervalos
entre as coletas de 3 minutos, 90 minutos e 6 semanas.
Os autores concluíram que os valores da
eletromiografia entre as seções com menor intervalo
demonstraram melhor reprodutibilidade quando
comparados com as demais, e que os valores de 50%
CIVM demonstraram melhor reprodutibilidade que os
de 100% CVIM. Estas conclusões dão confiabilidade
para os experimentos que reproduzem as avaliações
eletromiográficas em um mesmo dia, como no estudo
em questão.
Lehman, também verificou a reprodutibilidade da
análise interdias da atividade eletromiográfica do
músculo eretor da espinha, em indivíduos com e sem
dor lombar (3). Os testes foram realizados em três dias
não-consecutivos, com provas estáticas de cinco
segundos de duração e intervalos de três minutos entre
as contrações. Para a contração voluntária isométrica
máxima, os voluntários permaneceram em decúbito
ventral, realizando extensão do tronco sob resistência.
No esforço submáximo, realizado em ortostatismo, os
voluntários mantiveram um peso de 5 Kg suspenso a
partir do chão por uma corrente de 45 cm. Assim como
em nosso estudo, a tarefa realizada em decúbito ventral
foi utilizada pelo autor como referência para
normalização dos dados, a qual revelou boa
reprodutibilidade dos resultados.
Posteriormente, Dankaerts et al., também
sugeriram boa reprodutibilidade interdias (2 dias não
consecutivos) para o esforço submáximo e máximo dos
músculos iliocostal lombar, torácico e multífido
lombar (5). Para a obtenção da CIVM (tarefa de
referência para normalização dos dados) os
voluntários foram orientados a realizar a extensão do
tronco a partir da posição de decúbito ventral,
mediante resistência manual na região escapular. Os
testes constaram de três segundos de contração, com
três minutos de repouso entre as provas. Os autores
comprovaram que a contração voluntária submáxima é
14
preferível para a normalização da amplitude do EMG e
também apontaram uma boa reprodutibilidade das
avaliações. Os resultados positivos quanto à
confiabilidade das análises EMG dos músculos dorsais
sugeriram a utilização do protocolo experimental como
base para o desenvolvimento desse estudo.
Recentemente, alguns pesquisadores investigaram
uma bateria de testes clínicos desenvolvidos para a
análise da estabilidade na coluna lombar. A bateria de
exames incluía testes para o controle motor,
propriocepção e ativação muscular (sEMG). Os testes
foram realizados três vezes com um intervalo de uma
semana entre cada avaliação. A atividade
eletromiográfica dos músculos lombares foi registrada
durante a execução de diferentes exercícios. Foram
realizados exercícios em CIVM de extensão e flexão do
tronco, estabilização do tronco com os membros em
movimento e exercícios dinâmicos de flexão do tronco.
Os eletrodos de superfície foram posicionados sobre as
fibras inferiores do músculo oblíquo interno,
multífidos, oblíquo externo e iliocostal lombar. A
bateria de testes clínicos mostrou-se confiável e com
excelente reprodutibilidade, como apontado pela
análise de coeficiente de correlação intraclasse. Os
pesquisadores afirmam que esses testes clínicos são
ferramentas apropriadas para a avaliação de pacientes
com dor lombar (12).
A confiabilidade dos parâmetros de freqüência
mediana no espectro de potência do sEMG, o índice de
fadiga subjetiva e o torque extensor do tronco foram
analisados por meio de registros no músculo eretor da
espinha. A extensão isométrica do tronco foi realizada
duas vezes a 80% da CIVM em três dias diferentes. Os
autores sugerem que o erro padrão seja utilizado como
um guia para as mensurações em testes clínicos. O
intervalo de confiança de 95% para as variáveis
estudadas foi de ± 10 Hz para a freqüência mediana
(slope ± 0.4-0,5%/s), de ± 46 Nm para o torque de
extensão máxima do tronco e ±1,6 para o índice de
fadiga subjetiva. Contudo, mudanças ou diferenças
dentro desses limites devem ser consideradas como
prováveis variações normais e não podem então ser
causadas por terapias clínicas específicas. Segundo os
autores, o baixo coeficiente de correlação intraclasse
para os dados eletromiográficos implica em um baixo
potencial na discriminação de sujeitos com dor
lombar (13).
A eletromiografia e o torque dos músculos do
tronco também foram investigados durante rotações
axiais isométricas em diferentes níveis de execução.
Duas sessões de testes com um intervalo mínimo de sete
dias foram realizadas. A amplitude e freqüência do
sEMG foi registrada por meio de eletrodos de
superfície posicionados nos músculos reto do abdome,
oblíquo interno, oblíquo externo, latíssimo do dorso,
iliocostal lombar e multífidos, bilateralmente. As
mensurações da atividade eletromiográfica e do torque
foram executadas a 100%, 70%, 50% e 30% da CIVM
em rotações axiais do tronco. Os resultados
demonstraram boa a excelente confiabilidade nos
dados de amplitude e freqüência do sEMG para os seis
músculos avaliados. O torque das contrações
isométricas de rotação do tronco também apresentou
excelente confiabilidade. O estudo concluiu que a
eletromiografia e o torque tri-axial podem ser úteis
para a avaliação do desempenho de indivíduos durante
a reabilitação (14).
Alguns estudos enfatizaram que os dados
eletromiográficos dos músculos lombares
apresentaram maior confiabilidade e
reprodutibilidade durante posturas estáticas e posturas
com a estabilização da coluna lombar, sendo excelente
nessas condições(3,15).
Contudo, podemos afirmar que os resultados
obtidos no presente estudo aproximam-se daqueles
encontrados pelos autores mencionados, cujos
trabalhos serviram de base para os procedimentos
experimentais utilizados e nortearam os
questionamentos da nossa investigação.
Nesse estudo, a variabilidade da atividade EMG e
da força muscular não foi estatisticamente
significativa. Portanto, a boa reprodução dos
resultados foi atribuída ao cuidado tomado na
realização dos procedimentos durante as sucessivas
avaliações eletromiográficas. Com esta conduta,
procurou-se buscar um rigor metodológico e controle
sobre o maior número possível de variáveis extrínsecas
à análise eletromiográfica.
De acordo com DeLuca, os pesquisadores possuem
um maior controle em sua metodologia quando
supervisionam alguns fatores externos, como o
eletrodo a ser utilizado e o tipo de contração do
músculo a ser analisado, obtendo assim maior sucesso
nas aquisições(16). Entretanto, essas preocupações não
podem ser completamente dissipadas pela tecnologia
atual e pelo conhecimento da anatomia humana.
Contudo, os cuidados nessas aplicações podem
assegurar a fidelidade do sinal EMG, reduzir crosstalk
e dar estacionariedade suficiente ao sinal; sendo muito
importante a normalização da amplitude do sinal que
removerá a influência de muitas outras variáveis.
CONCLUSÃO
Mediante os resultados obtidos e de acordo com as
condições experimentais, pode-se concluir que a
reprodutibilidade intradia da análise eletromiográfica
de superfície da atividade do músculo iliocostal
lombar, mostrou-se confiável.
AGRADECIMENTOS
Os autores deste trabalho agradecem à empresa
Righetto Fitness Equipament ®, Campinas/SP, por
fornecer a plataforma de força para a realização das
coletas de dados (eletromiografia), à FAPESP, à
15
FAEPEX - Unicamp, ao CNPq e à CAPES pelo apoio
financeiro.
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16
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação anatômica de fístula na região mentual.
Palavras-chave: músculo mentual, fístula cutânea, estrutura muscular.
Key words: mentalis muscle, cutaneous fistula, muscular structure.
Eduardo José Caldeira *
Juliana Mandato Ferragut **
Marcelo Rodrigues Cunha *
Progresso José Garcia ***
*Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica da Faculdade de Medicina de
Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo
**Aluna do 1º ano do curso de graduação em Medicina
da Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí,
São Paulo
***Professor Adjunto do Departamento de Anatomia
do Instituto de Biociências, Unesp, Botucatu, São Paulo
Instituição e Contato:
Eduardo José Caldeira - Departamento de Morfologia
e Patologia Básica da Faculdade de Medicina de
Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250 – Vila Arens. CEP
13202-550 – Jundiaí, São Paulo. Fone: (11) 4587-1095
RESUMO
A mandíbula apresenta um corpo que se projeta
anteriormente na linha mediana para formar a
proeminência mentual. Nesta região são encontrados
os músculos mentuais. Visto que a topografia desta
região pode ser uma barreira biológica e assim poder
determinar a trajetória de infecções buco-faciais, o
objetivo do presente estudo foi avaliar a origem dos
músculos mentuais em cadáveres e correlacionar a
origem destes músculos ao trajeto de fistulas cutâneas
como a que foi observada em um indivíduo do gênero
feminino com 45 anos de idade que apresentou lesão
cutânea na região mentual, com marcante prejuízo
estético. Após análise, observou-se que em 88,5% das
peças cadavéricas a posição média da origem dos
músculos mentuais foi de 21 mm em relação à base da
mandíbula, em 8,5% das peças cadavéricas foi
observado que a origem média destes músculos em
relação à base da mandíbula foi de 7 mm, semelhante
ao observado no paciente onde se verificou fístula
cutânea mentual com início na região da raiz dos dentes
incisivos inferiores e 3% à 4 mm de distância. Assim,
após análise das peças cadavéricas, observou-se que a
estrutura muscular pode ser um fator relevante na
trajetória de fístulas cutâneas, bem como pode
influenciar no correto diagnóstico, cujo tratamento
neste caso foi o cirúrgico com a reparação estética e
funcional da região.
ABSTRACT
The cranial region presents the body of the jaw that
itself project in the medium average line to form the
mentalis process. In this region are found the mentalis
muscles. Seen that the topography of this region can be
a biological barrier and can be to decide to path of the
infections. Thus, the aim of the present study was
evaluate the origin of the cadaveric mentalis muscles
and correlate the origin of these muscles to the journey
of cutaneous fistulas, as well as observed in a female
patient with 45 years old, that presented cutaneous
fistula in the mentalis region. After analysis, 88,5% of
the medium position of the origin of the mentalis
muscles in relation of the mandible base was of 21 mm,
in comparison in 8,5% was observed to 7 mm, similar to
the observed in the patient, and 3% was observed to
4mm. After analysis, can be concluded that the
muscular structure can be a factor in the path of
cutaneous fistulas, as well as can be influenced in the
correct diagnosis, which in this case was the surgical
mode with the repair esthetics and functional of the
region.
INTRODUÇÃO
A região cranial apresenta o corpo da mandíbula
que se projeta anteriormente na linha mediana para
formar a proeminência mentual. Nesta região são
encontrados os músculos mentuais que elevam a pele
da região e movimentam o lábio inferior. Cada músculo
situa-se em um espaço triangular formado pelas
margens mediais dos músculos depressores do lábio
inferior. Sua origem óssea é localizada na fossa
incisiva da mandíbula, tendo trajetória anterior e
inferior inserindo-se na cútis mentual (1,2) . A
propagação dos processos supurativos nesta região se
faz em direção aos locais de menor resistência. O osso
alveolar, as inserções musculares e as posições dentais
podem ser barreiras que a infecção encontra(1,3,4,5,6,7). A
infecção progride de maneira concêntrica dentro do
osso até alcançar as corticais ósseas, normalmente
ocorrendo manifestações intrabucais (1,3,8). Contudo,
lesões buco-faciais com origem dental podem ocorrer e
levam normalmente a dificuldades no diagnóstico,
17
Avaliação anatômica de fístula na região mentual. - Eduardo José Caldeira e cols.
comprometendo o tratamento (7). Assim, o objetivo do
presente estudo foi avaliar a origem dos músculos
mentuais em cadáveres e correlacionar a origem destes
músculos ao trajeto de fístulas cutâneas, como foi
observado em um indivíduo do gênero feminino com 45
anos de idade que apresentou lesão cutânea na região
mentual, com marcante prejuízo estético.
MATERIAIS E MÉTODOS
A análise das características morfológicas dos
músculos mentuais foi realizada em 35 cabeças
cadavéricas do laboratório de Anatomia Humana da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, na cidade de
Jundiaí, estado de São Paulo. As peças anatômicas
devidamente fixadas foram detalhadamente
observadas priorizando a origem dos músculos
mentuais em relação à base da mandíbula. Foram
utilizados para este estudo músculos mentuais com
características morfológicas íntegras que permitissem
a identificação morfométrica de sua origem (Figura 1).
Assim, após a observação das peças cadavéricas se
realizou a comparação morfométrica da origem dos
músculos mentuais dos cadáveres com a origem dos
músculos mentuais de uma paciente do gênero feminino
de 45 anos de idade que apresentou fistula cutânea na
região mentual com marcante prejuízo estético
(Figura 2).
RESULTADOS
Do total de peças anatômicas analisadas, 88,5%
apresentaram a origem dos músculos mentuais a uma
distância de 21 mm em relação à base da mandíbula;
3% das peças analisadas tiveram uma média de
distância entre a origem dos músculos mentuais e a
base da mandíbula nos valores de 4 mm, e 8,5% das
peças anatômicas apresentaram uma distância da
origem dos músculos mentuais em relação à base da
mandíbula de 7 mm (Tabela 1), similar ao valor
observado na paciente, onde se verificou fístula
cutânea mentual com início na região da raiz dental
(Figura 3). O aparecimento desta lesão ocorreu há 6
meses, sem sintomatologia dolorosa. Desde o início
estava sendo tratada como lesão dermatológica,
apresentando períodos de recuperação seguidos de
formação de nova lesão.
Verificou-se fístula crônica com início na região
apical das raízes dos dentes incisivos inferiores, cuja
lesão apresentou-se superior à origem dos músculos
mentuais (Figura 4). A mucosa apresentou-se com
coloração e consistência normais. Os dentes incisivos
inferiores apresentaram-se hígidos e com vitalidade
pulpar (Figura 5). O tratamento indicado foi a
exploração cirúrgica da região sem intervenção
dental (9). A cirurgia iniciou-se com anestesia local de
cloridrato de lidocaína a 2% com epinefrina 1:80.000
Tabela 1: Média relativa percentual do total de 35 peças cadavéricas analisadas em relação à
distância (em milímetros) da origem dos músculos mentuais em relação à base da mandíbula (D).
Figura 1: Fotografia de um cadáver,
onde observa-se o aspecto geral dos
músculos mentuais e sua origem (M).
X5.
Figura 2: Fotografia onde observa-se lesão
cutânea na região mentual de uma paciente do
gênero feminino com 45 anos de idade,
apresentando marcante prejuízo estético
(seta). X5.
Figura 3: Fotografia da paciente de 45 anos de idade,
gênero feminino, onde observa-se presença de fístula
crônica com origem na região da raiz dental (R). X5.
18
Avaliação anatômica de fístula na região mentual. - Eduardo José Caldeira e cols.
Figura 4: Fotografia da paciente de 45
anos de idade do gênero feminino, onde
observa-se a lesão no osso da mandíbula
(L), superior à origem dos músculos
mentuais (M) . X5.
Figura 5: Fotografia da paciente do gênero
feminino de 45 anos, onde observa-se mucosa
bucal apresentando-se com coloração e
consistência normais (M). Os dentes incisivos
inferiores apresentaram-se hígidos e com
vitalidade pulpar (H). X5.
(1.8 ml) (10). A seguir, realizou-se incisão ao longo eixo
do rebordo alveolar com posterior descolamento da
mucosa alveolar e periósteo (Figura 4). Realizada a
curetagem do processo cístico estimulou-se à formação
de coágulo e o tecido de revestimento foi suturado e
reposicionado (Figura 6).
DISCUSSÃO
Alguns cistos crânio-faciais podem ser tratados
sem o comprometimento dos dentes(9). Como foi
demonstrado no presente estudo, após exame físico,
com auxílio dos conhecimentos anatômicos, detectouse a presença de vitalidade dos dentes incisivos
inferiores, que foi mantida após o procedimento
cirúrgico. No presente estudo, a fístula cutânea foi
determinada pelas inserções musculares e pela
topografia alvéolo-dental, cuja lesão apresentou-se
superior à origem dos músculos mentonianos, como foi
observado na análise morfométrica, à semelhança em
torno de 10% das peças cadavéricas, que apresentaram
a origem dos músculos mentuais distantes em relação à
base da mandíbula em valores iguais ou menores que 7
mm. Outros trabalhos descreveram de forma similar,
infecções cujo trajeto da fístula foi determinado pelas
origens e inserções musculares e pela topografia bucodental (1,8). Lesões faciais de origem dental podem levar
a dificuldades no diagnóstico, comprometendo o
tratamento(7), sendo que aproximadamente metade dos
casos relatados na literatura são tratados de forma
incorreta (11), a exemplo de paciente citada no presente
estudo, que foi submetida a tratamento dermatológico
durante 6 meses. Assim, após análise das peças
cadavéricas, observou-se que a estrutura muscular
pode ser um fator relevante na trajetória de fístulas
cutâneas buco-faciais, bem como pode influenciar no
correto diagnóstico, possibilitando um tratamento
adequado.
Figura 6: Fotografia da paciente do gênero feminino de
45 anos, onde observa-se o reposicionamento com a
sutura do tecido de revestimento (S). X5.
AGRADECIMENTOS
FMJ, FAPESP, CNPq e CAPES.
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prática odontológica, 1ª ed., São Paulo: Sarvier, 1995, 687pp.
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19
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do grau de dependência à nicotina em acadêmicos de enfermagem.
Palavras-chave: nicotina, dependência e enfermagem
Key words: nicotine, dependence and nursing
Eduardo José Caldeira *
Anne Pavlowa Alves Ruela **
Cesar Alexandre Fabrega Carvalho***
*Professor Adjunto da Faculdade de Jaguariúna, FAJ e
Professor Adjunto do Departamento de Morfologia e
Patologia Básica da Faculdade de Medicina de
Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
** Aluna Bolsista PIC do Curso de Enfermagem da
Faculdade de Jaguariúna, FAJ, Jaguariúna, São
Paulo.
***Professor Adjunto do Departamento de Morfologia
e Patologia Básica da Faculdade de Medicina de
Instituição:
Faculdade de Jaguariúna, FAJ - Rodovia Ademar de
Barros, Km 127 - Pista Sul, Jaguariúna, São Paulo.
CEP: 13.820-000. Tel: (19) 3837-8500 - E-mail:
[email protected]
Suporte: PIC-FAJ
RESUMO
A dependência ao cigarro é considerada uma
doença, tendo os enfermeiros papel fundamental
durante todo o processo de tratamento. No entanto,
observa-se que o número de enfermeiros fumantes vem
aumentando a cada ano. Este fato pode estar
relacionado a distúrbios emocionais relacionados à
profissão. Assim, o objetivo do presente estudo foi
identificar o grau de dependência à nicotina entre
acadêmicos do primeiro ao terceiro ano da graduação
do curso de Enfermagem da Faculdade de Jaguariúna.
Um total de 250 alunos foram submetidos ao teste de
Fagerström. Os resultados demonstraram que 12,80%
dos alunos do primeiro ano se consideraram fumantes,
enquanto que 18% dos alunos do segundo ano do curso
de Enfermagem se consideraram fumantes, mas
nenhum aluno apresentou dependência elevada à
nicotina. Já, dos alunos do terceiro ano do curso de
Enfermagem apenas 6,5% se consideraram fumantes,
contudo 2% destes alunos apresentaram dependência
muito elevada à nicotina. Assim, pode-se concluir que
ocorreu uma porcentagem de fumantes entre os alunos
do primeiro e segundo ano do curso de Enfermagem,
demonstrando que este fator pode estar relacionado à
adequação psico-social inicial dos alunos destes anos.
Entretanto, os níveis de dependência entre os alunos do
terceiro ano foram maiores, o que demonstra que os
alunos que fazem uso do tabaco nos primeiros anos
escolares podem tornar-se fumantes crônicos
dependentes da nicotina.
ABSTRACT
The dependence of the cigarette is considered an
illness, and the nurses have fundamental action during
all the process of the handling. However, it's observed
that smokers nurses number has increased each year.
This fact can be related to emotional disturbances in the
profession. Thus, the aim of the present study was to
identify the dependence degree to nicotine between
nursing students of the first from the third year of the
graduation in nursing of the Jaguariúna School of
Nursing. A total of 250 students were submitted to the
Fagerström Test. The results showed that 12,80% of
the students of the first year, were itself considered
smokers, whereas, 18% of the students of the second
year of the nursing course, itself considered smokers,
but no student presented dependence elevated to the
nicotine. Also, just 6,5% of the students of the third year
of the nursing course itself considered smokers,
however 2,0% of these students presented a lot
dependence elevated to the nicotine. Thus, it was
concluded that a significant percentage of smokers
occurred between the first and second year of the
nursing course, showing that this factor can be related
to the initial adaptation of these students. However, the
levels of dependence between the students of the third
year were major, which shows that the students who
initiate the use of tobacco can become dependent
chronic smokers of the nicotine.
INTRODUÇÃO
Em países ocidentais em média 2200 jovens
experimentam cigarro diariamente e aproximadamente
830 tornam-se usuários regulares (1). Do cigarro podese isolar mais de 4000 substâncias, sendo a nicotina
responsável pela dependência química dentre outros
efeitos nocivos (2,3). Estudos clínicos e experimentais
relatam a toxicidade sistêmica do tabaco, sendo a
nicotina o alcalóide mais importante (4). Em ratos e em
humanos o tabaco pode causar alterações do pH da
urina, processos inflamatórios, problemas cardioPerspectivas Médicas, 18(1): 19-21, jan. / jun. 2007
20
Avaliação do grau de dependência à nicotina em acadêmicos de enfermagem. - Eduardo José Caldeira e cols.
vasculares, problemas respiratórios e alterações em
músculo estriado esquelético (5,6,7,8,9).
Assim, a dependência ao cigarro passou a ser
considerada uma dependência física que deve ser
tratada como doença, onde se utiliza um arsenal
terapêutico com o objetivo de aliviar os sintomas e
sinais clínicos apresentados pelos fumantes(8).
Os enfermeiros têm papel fundamental durante
todo esse processo terapêutico, bem como são
fundamentais como disseminadores da prevenção. No
entanto, observa-se que o número de enfermeiros
fumantes vem aumentando a cada ano. Este fato pode
estar relacionado a distúrbios emocionais, à profissão,
visto que é necessário para o profissional de
enfermagem intenso equilíbrio psíquico (10). Assim, o
objetivo do presente estudo foi identificar através do
Teste de Fagerström o grau de dependência à nicotina
entre acadêmicos do primeiro ao terceiro ano da
graduação do curso de Enfermagem, bem como
correlacionar o uso do tabaco às adaptações psicosociais decorrentes do curso universitário.
Um total de 250 alunos, cerca de 80% dos alunos do
curso de Enfermagem, cursando do primeiro ao
terceiro ano do curso na Faculdade de Jaguariúna,
foram submetidos ao teste de Fagerström para
avaliação do grau de dependência à nicotina, sendo
classificado como dependência muito baixa, baixa,
média, elevada e muito elevada de acordo com o hábito
de fumar (11). Este teste foi aplicado entre os acadêmicos
durante o período de um ano de forma aleatória, sem
priorizar classe social, rotina profissional e
comportamento psicológico.
Todo o processo de coleta de dados foi realizado pelo
mesmo pesquisador que não identificou os sujeitos da
pesquisa. Toda a pesquisa foi realizada de acordo com
o Comitê de Ética em Pesquisa e após aceite do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido. O estudo da
comparação entre os dados obtidos foi analisado
utilizando a distribuição percentual das variáveis(12) .
RESULTADOS
Os resultados demonstraram que 12,80% dos
alunos do primeiro ano se consideraram fumantes.
Enquanto que 18% dos alunos do segundo ano do curso
de Enfermagem também se consideraram fumantes. Já,
dos alunos do terceiro ano do curso de Enfermagem
apenas 6,5% se consideraram fumantes.
Após o teste de Fagerström, observou-se que dos
alunos fumantes do primeiro ano do curso de
Enfermagem, 2,5% foi classificado como tendo
dependência muito baixa à nicotina e nenhum dos
alunos apresentou dependência elevada. Já nos alunos
fumantes do segundo ano, 13% foram classificados
como tendo dependência muito baixa à nicotina e
nenhum dos alunos apresentou dependência elevada.
Nos alunos do terceiro ano do curso de Enfermagem
notou-se que 4,3% dos alunos apresentaram
dependência à nicotina muito baixa, contudo 2% dos
alunos já apresentavam dependência muito elevada.
DISCUSSÃO
A relação entre o perfil psico-social e o consumo de
tabaco vem sendo investigada em diversos países,
sendo que os fatores mais analisados são os perfis
depressivos, ansiedade, impulsividade e distúrbios
psiquiátricos(13,14). De acordo com os resultados
observados neste estudo pode-se constatar que apesar
de uma grande porcentagem dos alunos entre o
primeiro e segundo ano se considerarem fumantes, uma
parcela destes apresentaram baixo grau de
dependência. Rondina et al. (2001), observou que de
modo geral os universitários fumantes são mais
Tabela 1: Percentagem
relativa de estudantes
considerados fumantes de
acordo com o total de
alunos em cada ano
escolar (N).
Tabela 2: Percentagem
relativa de dependência à
nicotina segundo o Teste
de Fagerström.
21
Avaliação do grau de dependência à nicotina em acadêmicos de enfermagem. - Eduardo José Caldeira e cols.
extrovertidos e impulsivos(15), o que explicaria a
relação do uso do tabaco pelos alunos do primeiro ano
e segundo ano, dos quais muitos utilizam o tabaco para
poderem se relacionar melhor com o mundo e com as
dificuldades que os cercam (16).
Também, foi observado no presente estudo que os
alunos do terceiro ano apresentaram certa
dependência à nicotina. Patkar et al. (2003)
comparando 397 estudantes de medicina e 126
estudantes de enfermagem observaram que a maioria
dos fumantes e dependentes estava entre os estudantes
de enfermagem (17). A relação de dependência à nicotina
observada no presente estudo entre os alunos do
terceiro ano pode estar relacionada ao período de uso
do tabaco no qual os alunos se tornam fumantes
crônicos. Além disso, os estudantes tendem a fumar
cada vez mais, possivelmente, por necessitarem
também de aceitação e aprovação social (15). Assim, a
partir dos resultados pode-se concluir que ocorreu uma
porcentagem de fumantes entre os alunos do primeiro e
segundo ano do curso de Enfermagem, contudo os
níveis de dependência à nicotina foram menores em
relação aos alunos do terceiro ano, demonstrando que
este fator pode estar relacionado a uma adequação
psico-social inicial dos alunos do primeiro e segundo
anos. Entretanto, os níveis de dependência entre os
alunos do terceiro ano foram relativamente maiores, o
que pode demonstrar que os alunos que fazem uso do
tabaco nos primeiros anos escolares podem tornar-se
fumantes crônicos dependentes da nicotina.
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22
ARTIGO ORIGINAL
Delirium e disfunção cognitiva em idosos submetidos à cirurgias ortopédicas.
Palavras-chave: delirium, disfunção cognitive, ortopedia.
Key words: delirium, cognitive dysfunction, orthopedic.
José Fernando Amaral Meletti *
Reinaldo Vargas Bastos Miranda **
Fernanda Cristina Simões ***
Camila de Souza Hagui ****
Carolina Ramos Farrajota ****
* Professor Adjunto e Responsável pela Disciplina de
Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
** Professor Auxiliar da Disciplina de Anestesiologia
da Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí,
São Paulo.
*** Acadêmica do 6° ano de graduação da Faculdade
de Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
**** Acadêmica do 5° ano de graduação da Faculdade
de Medicina de Jundiaí, FMJ, Jundiaí, São Paulo.
Endereço para correspondência: Faculdade de
Medicina de Jundiaí: Rua Francisco Telles, 250,
Bairro Vila Arens Jundiaí, Estado de São Paulo, Brasil,
CEP 13202-550.
Contato:
José Fernando A. Meletti: Rua João Massagardi Filho,
98. Bairro Santa Tereza, Jundiaí, Estado de São Paulo,
Brasil, CEP 13.211-421, Telefone: (11) 4587-7112,
Celular: (11) 8403-9555.
RESUMO
Delirium e disfunção cognitiva pós-operatórios são
estados confusionais agudos desencadeados por
fatores do perioperatório. Dos inúmeros fatores que
contribuem para o aparecimento destas entidades, a
idade está entre os principais. O delirium e a disfunção
cognitiva pós-operatória (DCPO) estão diretamente
relacionados à maior morbi-mortalidade dos
pacientes, sendo muito importante em termos de custos
hospitalares. Pacientes com as síndromes tendem a
maior permanência hospitalar, submetendo-se a riscos
de infecções e também aumentando os gastos com a
internação. Sabe-se que pacientes que apresentaram
delirium ou DCPO têm maior taxa de mortalidade que
demais pacientes no pós-operatório tardio. Este
trabalho tem como objetivo avaliar a incidência de
delirium e disfunção cognitiva de pacientes geriátricos
submetidos a cirurgias ortopédicas de quadril ou
membros inferiores sob anestesia condutiva e observar
fatores que possam influenciar na presença de tais
sintomas no pós-operatório. O CAM, Confusion
Assessment Method, é um teste com a propriedade de
avaliar a presença de estado mental de confusão ou
delirium, consistindo de uma investigação subjetiva
(identifica-se início agudo ou flutuante, distúrbio de
atenção, pensamento desorganizado, alteração do
nível de consciência como fatores mais importantes). O
Mini Exame do Estado Mental (MEEM) tem o objetivo
de identificar a Disfunção Cognitiva, sendo aplicado de
maneira objetiva a partir de questões que evocam
orientação, memória imediata, atenção, cálculos,
evocação e linguagem. Através destes métodos
entrevistamos 15 pacientes submetidos a cirurgias
ortopédicas de quadril e membros inferiores, em 4
momentos: M0 (pré-operatório), M1 (pós-operatório
imediato), M2 24 horas após e M3, 48 horas após. Além
disso os pacientes foram investigados quanto a
conhecidos fatores de risco e co-morbidades.
Dentre os resultados, os mais relevantes foram a idade
do paciente, presença de delirium ou disfunção
cognitiva prévia, e, principalmente, o tipo de cirurgia a
que se submeteu o paciente. Foram encontradas
maiores taxas de delirium e DCPO nos pacientes
submetidos a cirurgias de artroplastia de quadril. A
presença de co-morbidades também foi importante
para o aparecimento de delirium e DCPO, sendo mais
prevalente a hipertensão arterial.
Concluímos que a alta incidência de delirium e
disfunção cognitiva pós-operatórios reitera a
importância de uma avaliação pré-operatória boa e
cuidadosa, para evitar o aparecimento das síndromes
naqueles pacientes mais suscetíveis, principalmente
nos pacientes geriátricos submetidos à artroplastia de
quadril.
ABSTRACT
Delirium and postoperative cognitive dysfunction
are states sharp confusionais unchained by factors of
the perioperatório. Of the countless factors that
contribute to the emergence of these entities, the age is
among the main ones. The delirium and the
postoperative cognitive dysfunction (DCPO) they are
directly related to the patients' largest morbi-mortality,
23
Delirium e disfunção cognitiva em idosos submetidos à cirurgias ortopédicas. - José Fernando Amaral Meletti e cols.
being very important in terms of costs hospitalares.
Patient with the syndromes they tend the largest
permanence hospitalar, undergoing risks of infections
and also increasing the expenses with the internment. It
is known that patient that presented delirium or DCPO
have larger mortality tax than other patient in the
postoperative late. This work has as objective evaluates
the delirium incidence and cognitive dysfunction of
patient geriátricos submitted to orthopedical surgeries
of hip or inferior members under conductive anesthesia
and to observe factors to influence in the presence of
such symptoms in the postoperative. The CAM
(Confusion Assessment Method), is a test with the
property of evaluating the presence of mental state of
confusion or delirium, consisting of a subjective
investigation (he/she identifies beginning sharp or
flotation, disturbance of attention, disorganized
thought, alteration of the level of conscience as more
important factors). THE Míni Exame of the Mental
State (MEEM) he/she has the objective of identifying the
Cognitive Dysfunction, being applied in an objective
way starting from subjects that evoke orientation,
immediate memory, attention, calculations, evocation
and language. Through these methods we interviewed
15 patients submitted to orthopedical surgeries of hip
and inferior members, in 4 moments: M0
(preoperative), M1 (postoperative immediate), M2 24
hours after and M3, 48 hours after. Besides the patients
were investigated as for known risk factors and comorbidities. Among the results, the most relevant were
the patient's age, delirium presence or previous
cognitive dysfunction, and, mainly, the surgery type the
one that submitted the patient. They were found larger
delirium taxes and DCPO in the patients submitted to
surgeries of hip artroplastia. The presence of comorbidities was also important for the delirium
emergence and DCPO, being more prevalente the
arterial hypertension. Thus, we ended that the high
delirium incidence and postoperative cognitive
dysfunction reiterates the importance of a good and
careful preoperative evaluation, to avoid the
emergence of the syndromes in those more susceptible
patients, mainly in the geriatric patients submitted to
the hip artroplastia.
INTRODUÇÃO
A prevalência de pacientes idosos em nossa
sociedade tem aumentado significativamente e as
implicações do envelhecimento da população cirúrgica
para a prática anestésica são profundas. Dentre as
possíveis complicações geriátricas no pós-operatório,
o delirium acomete entre 25 até 65% dos pacientes e se
manifesta por alterações que variam de desorientação
leve até um estado de demência1. Em cirurgias
ortopédicas, especialmente as de quadril, são relatadas
incidências que variam de 17% para cirurgias eletivas
até 40 a 50% para cirurgias de urgência (2,3).
Estudos demonstram que o delirium implica em
uma morbi-mortalidade elevada durante a internação
(1,3,4,5) . Complicações clínicas, como retardo da
mobilização pós-operatória, por exemplo, podem
acarretar em úlceras de pressão, quedas e infecções
pulmonares, cursando com internações mais
prolongadas e contribuindo significativamente para
aumento dos custos hospitalares (3,6,7,8). Ainda, após a
alta hospitalar há um aumento da mortalidade dos
pacientes que atinge até 63% após um ano, sendo três
vezes maior daqueles que não apresentaram delirium
durante a internação (9,10). Após um episódio de delirium
existem evidências de perda da funcionalidade e de
funções cognitivas(11). Portanto, torna-se necessária
uma prevenção efetiva, e para isso os fatores de risco
devem ser identificados.
A disfunção cognitiva é descrita como uma
diminuição do grau de atenção e memória,
compreendendo um amplo espectro de desordens,
variando entre disfunção neurocognitiva, demência
(dano à memória) e, em casos mais graves pode ser
acompanhada de confusão, alucinação e delirium3,8.
Delirium é um estado confusional agudo com
déficit cognitivo e de atenção. É definido como uma
mudança do estado mental caracterizada por confusão,
desorientação, mudanças no nível de consciência,
concentração, percepção, memória, cognição,
orientação, comportamento psicomotor e no ciclo
sono-vigília, sendo geralmente reversível (12,13,14,15).
Entre os principais fatores de risco já conhecidos
para o desenvolvimento de delirium no pós-operatório
estão: idade, prejuízo cognitivo prévio, déficit do
estado funcional anterior, tipo de procedimento
cirúrgico, duração da cirurgia, drogas psicoativas,
complicações respiratórias, infecções secundárias e
dor (1,3,14,15,16,17). A idade avançada, a diminuição do fluxo
sanguíneo cerebral, as perdas neuronais e redução das
concentrações dos neurotransmissores associados ao
envelhecimento são fatores que também podem
contribuir para a ocorrência desta síndrome (16,18).
Quanto à disfunção cognitiva, diversos fatores têm
sido relacionados à sua ocorrência. Entre eles, o estado
físico, distúrbios eletrolíticos, visuais e imunológicos,
alcoolismo, fármacos e senilidade figuram como mais
importantes3. A magnitude das respostas metabólicas e
endócrinas ao estresse cirúrgico também têm sido
diretamente relacionadas com a ocorrência de
disfunção cognitiva pós-operatória (17,19,20).
A fisiopatologia desta síndrome ainda não está
totalmente esclarecida. Alguns autores sugerem
mecanismos que possam contribuir para seu
desenvolvimento, como: desequilíbrio de
neurotransmissores (acetilcolina, serotonina, GABA,
dopamina e glutamato) e mediadores inflamatórios
(interleucina 2, cortisol) (18,21,22). E, também, pacientes
idosos são mais suscetíveis a efeitos adversos de
medicações devido a uso de múltiplas drogas
24
(interação medicamentosa), diminuição do clearance
renal e possível diminuição da função hepática,
adicionando a hipótese de que estes fatos somados
podem estar associados ao aumento do déficit cognitivo
pós-operatório (3,14).
Diante da freqüência e a influência que estas
síndromes exercem na morbi-mortalidade e qualidade
de vida dos pacientes idosos, torna-se importante
avaliar suas incidências e relacionar os dados com
fatores de risco observados no perioperatório.
O objetivo do estudo é avaliar a incidência de
delirium e disfunção cognitiva de pacientes geriátricos
submetidos a cirurgias ortopédicas de quadril ou
membros inferiores sob anestesia condutiva e observar
fatores que possam influenciar na presença de tais
sintomas no pós-operatório.
MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de estudo prospectivo, aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de Jundiaí e pela Comissão de Ética em
Pesquisa do Hospital de Caridade São Vicente de
Paulo (Ofício CEP 006/2005). Todos os participantes
da pesquisa receberam orientações verbais e escritas
sobre o trabalho e concordaram com suas condições
através do termo de consentimento informado
(Anexo I).
ANEXO I
Termo de Consentimento Informado
Você está sendo convidado a participar de uma pesquisa sobre “DELIRIUM E DISFUNÇÃO COGNITIVA EM IDOSOS SUBMETIDOS À
CIRURGIA NO QUADRIL”. Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a sua participação é importante.
O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de déficit cognitivo e/ou delirium no pós-operatório de pacientes geriátricos submetidos a cirurgia
de quadril sob anestesia condutiva (raquieanestesia e peridural) e observar fatores que possam influenciar na presença de tais sintomas.
Caso você participe, será necessário apenas se submeter a um exame clínico neurológico e entrevista, que serão realizadas logo após a sua
cirurgia, no dia seguinte e no segundo dia, e 3 e 6 meses depois. Não será feito nenhum procedimento invasivo adicional que lhe traga
qualquer desconforto ou risco à sua vida. Com este estudo pretendemos contribuir para a melhora na qualidade de vida de idosos que possam
vir a se submeter a cirurgias.
Esta participação é voluntária, e você poderá ter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua participação no estudo, você não receberá qualquer valor em
dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. Seu
nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será identificado com um número.
Telefone de contato dos pesquisadores: (19) 91115416, (11) 92193977 e (11) 97523545. Em caso de dúvida em relação a esse documento,
você pode entrar em contato com o Comitê Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Jundiaí, pelo telefone (11) 45871095.
1.
Termo de Consentimento
Eu, _________________________________________________________________, li e/ou ouvi o esclarecimento acima e compreendi
para que serve o estudo e qual procedimento a que serei submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu
entendi que sou livre para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão. Sei que meu nome não será
divulgado, que não terei despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo.
Eu concordo em participar do estudo.
Jundiaí, ____/__________/200___
__________________________
Assinatura do voluntário
RG:
_________________________
Fernanda C. Simões
RG:
__________________________
Camila de Souza Hagui
RG:
_________________________
Carolina Ramos Farrajota
RG:
No período entre agosto de 2005 e maio de 2006, 17
pacientes com idade acima de 65 anos, estado físico
ASA II ou III, admitidos para cirurgias ortopédicas de
quadril e membros inferiores, foram selecionados.
Os pacientes foram entrevistados em quatro
momentos e submetidos à versão brasileira do CAM
(Confusion Assessment Method) – Anexo II - e do Mini
Exame do Estado Mental (MEEM, ou “Mini-Mental”) Anexo III - sendo M0 o pré-operatório, M1 o pósoperatório imediato, M2 24horas após a cirurgia e M3
48 horas após.
Além da entrevista com os pacientes, foram
observadas a existência de alguns fatores de risco, tais
como: escolaridade, tipo de cirurgia, estado físico,
hipotensão, hipóxia, sedação e duração da cirurgia.
Através do CAM procuramos avaliar a presença de
estado mental de confusão ou delirium. Este teste
consiste de nove sessões de perguntas que avaliam: 1.
Início agudo e/ou curso flutuante, 2. Distúrbio de
atenção, 3. Pensamento desorganizado, 4. Alteração do
nível de consciência, 5. Desorientação, 6. Distúrbio
(prejuízo) da memória, 7. Distúrbio de percepção, 8.
Agitação psicomotora, 9. Alteração do ciclo sono. O
diagnóstico de delirium pelo CAM é baseado nos
quatro primeiros fatores (características clínicas) e
requer a presença de início agudo dos sintomas e
desordens de pensamento ou alterações do nível de
consciência. Para firmar o diagnóstico de delirium
através do CAM os Fatores 1 e 2 devem estar presentes
e o paciente deve, também, mostrar sintomas da
25
ANEXO II
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM), VERSÃO EM PORTUGUÊS.
1) Início agudo
Há evidência de uma mudança aguda do estado mental de base do paciente?
2) Distúrbio da atenção
2A) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou
teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?
- Ausente em todo o momento da entrevista
- Presente em algum momento da entrevista, porém de forma leve
- Presente em algum momento da entrevista, de forma marcante
- Incerto
2B) Se presente ou anormal, este comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a
surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?
- Sim
- Não
- Incerto
- Não aplicável
2C) Se presente ou anormal, descreva o comportamento:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3) Pensamento desorganizado
O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou
irrelevante, fluxo de idéias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto?
4) Alteração do nível de consciência
Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente?
- Alerta (normal)
- Vigilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente)
- Letárgico (sonolento, facilmente acordável)
- Estupor (dificuldade para despertar)
- Coma
- Incerto
5) Desorientação
O paciente ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo, pensando que estava em outro lugar
que não o hospital, que estava no leito errado, ou tendo noção errada da hora do dia?
6) Distúrbio (prejuízo) da memória
O paciente apresentou problemas de memória durante a entrevista, tais como incapacidade de se
lembrar de eventos do hospital, ou dificuldade para se lembrar de instruções?
7) Distúrbios de percepção
O paciente apresentou sinais de distúrbios de percepção, como por exemplo alucinações, ilusões ou
interpretações errôneas (pensando que algum objeto fixo se movimentava)?
8) Agitação psicomotora
Parte 1 - Durante a entrevista, o paciente apresentou aumento anormal da atividade motora, tais
como agitação, beliscar de cobertas, tamborilar com os dedos ou mudança súbita e frequente de
posição?
Retardo psicomotor
Parte 2 - Durante a entrevista, o paciente apresentou diminuição anormal da atividade motora,
como letargia, olhar fixo no vazio, permanência na mesma posição por longo tempo, ou lentidão
exagerada de movimentos?
9) Alteração do ciclo sono-vigília
O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo sono-vigília, como sonolência diurna excessiva e
insônia noturna?
Respostas positivas a algumas questões determinam os seguites fatores:
Fator 1: Início agudo e curso flutuante
Este aspecto é comumente obtido a partir de um familiar ou enfermeira. Questões 1 e 2B
Fator 2: Distúrbio de atenção
Questão 2A
Fator 3: Pensamento desorganizado
Questão 3
Fator 4: Alteração do nível de consciência
Questão 4
O diagnóstico de delirium pelo CAM requer a presença dos fatores 1 e 2 e 3 ou 4
terceira (fator 3) ou quarta característica clínica (fator
4) (5,16). Os fatores de 5 a 9 podem estar positivos ou
negativos independente do diagnóstico de delirium,
uma vez que foi comprovada baixa especificidade e
sensibilidade. Estes são mantidos porque podem
antecipar e adicionar-se ao diagnóstico de delirium(2,5).
Para avaliação de disfunção cognitiva foi utilizado
teste de Mini Exame do Estado Mental, que considera a
orientação, memória imediata, atenção, cálculos,
evocação e linguagem. Como visto na literatura, este
exame possui grande especificidade para o diagnóstico
de distúrbios cognitivos e o ponto de corte para se
determinar disfunção cognitiva é de 24 pontos para
aqueles alfabetizados e 19 pontos para os não
alfabetizados (Anexo III)(3, 22).
Os pacientes foram classificados como portadores
de delirium e/ou DCPO de acordo com essa definição,
avaliando-se a incidência das síndromes, e
comparados quanto: escolaridade, ASA, tipo de
cirurgia; os resultados do CAM e MEEM foram
comparados, para observar a associação entre
delirium e DCPO nos pacientes.
Os resultados dos testes foram avaliados através de
freqüências absolutas (n) e relativas (%). Para avaliar
26
ANEXO III
MINI EXAME DO ESTADO MENTAL
ESCORE
MÁXIMO
5
5
3
5
ESCORE
OBTIDO
Orientação
Qual é:
-
dia da semana
dia do mês
mês
ano
hora aproximada
Onde estamos:
Estado
País
Cidade
Hospital
Andar
Memória Imediata
Repetir objetos (carro, vaso, janela) – 1 ponto para cada correta
Repita as respostas até o indivíduo aprender as 3 palavras (5
tentativas).
Tentativas: _________
Atenção e cálculo
(100-7) 5 vezes sucessivamente (1 ponto para cada cálculo correto)
Alternativa: Soletrar a palavra MUNDO de trás para frente.
Evocação
3
9
ESCORE
TOTAL:
Repetir os três objetos ditos anteriormente (1 ponto cada)
Linguagem
Nomear uma caneta e um relógio (2 pontos)
Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem lá” (1 ponto)
Executar comando em três estágios: “Pegue o papel com a mão
direita, dobre ao meio e coloque-o no chão” (3 pontos)
Ler e obedecer: “Feche os olhos” (1 ponto)
Escrever uma frase (Deve conter um sujeito e um verbo e ter
coerência. Gramática correta e pontuação não são necessários) – 1
ponto
Copiar desenho abaixo (1 ponto) – Todos os 10 ângulos devem estar
presentes e 2 deles devem interseccionar para ganhar 1 ponto.
Ignorar o tremor e a rotação
* ESCORE MÁXIMO = 30 PONTOS; DISFUNÇÃO COGNITIVA SE ABAIXO DE 24 PONTOS.
a associação entre o MEEM no M0 e nos demais
momentos utilizou-se o teste de McNemar por se tratar
de um mesmo teste avaliado em diferentes momentos,
medido em categorias. As demais associações foram
avaliadas pelo teste exato de Fisher porque n<20. O
nível de significância assumido foi de 5%. O software
utilizado para análise foi o SAS versão 8.2.
RESULTADOS
Dos 17 pacientes selecionados, dois não foram
considerados elegíveis para o estudo pelas seguintes
razões: um paciente recebeu anestesia geral e outro
teve sua cirurgia suspensa após a realização da
entrevista pré-operatória (M0). A análise estatística foi
realizada a partir dos dados obtidos dos 15 pacientes
restantes.
27
A média de idade encontrada foi de 75,43 anos,
variando entre 66 e 88 anos. Onze pacientes eram
alfabetizados (cursaram pelo menos uma série do
primeiro grau). Todos os pacientes receberam
raquianestesia, três com sedação pré-operatória.
A média do tempo de internação foi de 4,73 dias,
variando de 3 a 9 dias. Entre as co-morbidades
observou-se: 4 pacientes com hipertensão arterial
sistêmica (HAS); 1 com Diabetes Mellitus (DM); 1 com
Diabetes e HAS associados; 1 com acidente vascular
cerebral (AVC) e HAS; 1 com AVC, HAS, DM e
hipercolesterolemia; outro com HAS e DPOC (doença
pulmonar obstrutiva crônica) e 1 com ICC
(insuficiência cardíaca crônica); 5 pacientes não
apresentaram nenhuma co-morbidade. Destes 10
pacientes que apresentaram patologia associada, 8
(80%) demonstraram alteração no MEEM, e 3 (30%)
também mostraram positividade no CAM; as
patologias e sua relação direta com os testes de MEEM
e CAM positivos estão dispostas na Tabela 1 e Gráfico 1
– Relação entre as co-morbidades encontradas e
positividades dos testes do MEEM e CAM em algum
momento do pós-operatório.
Delirium foi encontrado em 2 pacientes (13,4%) em
M0, 3 (20%) em M1 e M2 e 1 paciente (6,7%) em M3. A
DCPO foi observada em 7 pacientes (46,7%) no préoperatório – M0 , 8 (53,4%) em M1, 7 (46,7%) em M2 e
6 (40,4%) em M3 (Tabela 2, Gráfico 2 – Incidência de
delirium e DCPO nos diversos momentos).
Os resultados de M1, M2 e M3 do Mini-Mental
também foram comparados em relação a DCPO
(disfunção cognitiva pós-operatória) prévia (M0).
Obtivemos os seguintes resultados: dos 8 pacientes com
resultado negativo do MEEM em M0, 3 (37,5%)
apresentaram-se positivos em M1, 1 (12,5%) em M2 e
zero em M3; daqueles que apresentaram disfunção
cognitiva prévia (M0 positivo, 7 pacientes), 6 (85,7%)
foram positivos em M1, M2 e M3 (Tabela 3, Gráfico 3 –
Tabela 1 – Relação entre as co-morbidades encontradas e positividades dos testes
do MEEM e CAM em algum momento do pós-operatório
Total
MEEM
CAM
n
n
%
n
%
Ausente
5
3
60.0
1
20.0
HAS
8
6
75.0
3
37.5
DM
3
3
100.0
1
33.3
AVC
2
2
100.0
1
50.0
Hipercolesterolemia
1
1
100.0
1
100.0
DPOC
1
1
100.0
1
100.0
ICC
1
0
0.0
0
0.0
Associações
4
4
100.0
2
50.0
Gráfico 1 – Relação entre as co-morbidades encontradas e positividades dos testes do
MEEM e CAM em algum momento do pós-operatório
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
CAM
50,0%
0,0%
C
IC
C
PO
H
ip
er
co
le
s
D
te
ro
le
m
ia
AV
C
D
M
0,0%
33,3%
50,0%
75,0%
AS
H
Au
se
nt
e
20,0%
37,5%
60,0%
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
100,0%
MEEM
28
Tabela 2 – Incidência de delirium e DCPO nos diversos momentos
1. CAM
MEEM
Negativo
2. n
Positivo
3. n
%
Negativo
4. n
%
Positivo
5. n
%
%
M0
13
86.6
2
13.4
8
53,3
7
46.7
M1
10
80.0
3
20.0
7
46,6
8
53.4
M2
10
80.0
3
20.0
8
53,3
7
46.7
M3
14
93.3
1
6.7
9
59,6
6
40.4
Gráfico 2 – Incidência de delirium e DCPO nos diversos momentos
M2
M3
n
Negativo
n
Positivo
%
Negativo
CAM
Comparação do teste MEEM obtido em M0 e nos
demais momentos).
Observamos que 66,7% dos pacientes (n=10)
tiveram resultado de Mini-Mental positivo em algum
momento pós-operatório (M1, M2 ou M3), enquanto
20% (n=3) apresentaram delirium (diagnosticado pelo
7
8
7
6
%
46,7
53,4
46,7
40,4
53,3
46,6
53,3
59,6
%
8
7
8
9
n
13,4
20,0
20,0
6,7
2
3
3
1
13
10
10
14
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
M1
86,6
80,0
80,0
93,3
M0
n
%
Positivo
MEEM
CAM) no pós-operatório (Tabela 4, Gráfico 4 –
Percentual de pacientes com exames positivos em
algum momento do pós-operatório).
Dos pacientes com MEEM positivos em M1, M2 ou
M3, 5 (50,0%) eram estado físico ASA II e 5 (50,0%)
ASA III. Destes, três pacientes (30,0%) não eram
Tabela 3 – Comparação do teste MEEM obtido em M0 e nos demais momentos
MEEM M0
Negativo
Positivo
n
n
%
M1
Negativo
Positivo
5
3
62.5
37.5
1
6
14.3
85.7
M2
Negativo
Positivo
7
1
87.5
12.5
1
6
14.3
85.7
M3
Negativo
Positivo
8
0
100.0
0.0
1
6
14.3
85.7
Valor-p
%
0.317
1.000
0.317
Teste de Mc Nemar
Teste de Mc Nemar
6. MEEM
29
Gráfico 3 – Comparação do teste MEEM obtido em M0 e nos demais momentos.
M1
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
85,7%
85,7%
M2
M3
85,7%
37,5%
12,5%
0,0%
Negativo
Positivo
MEEM M0
Tabela 4 – Percentual de pacientes com exames Positivos em algum momento do
pós-operatório
Testes
N
%
MEEM - Algum momento do pós-operatório
Positivo
Negativo
10
5
66.7
33.3
CAM - algum momento do pós-operatório
Positivo
Negativo
3
11
20.0
80.0
Gráfico 4 – Percentual de pacientes com exame positivo em algum momento do pósoperatório.
Negativo
Positivo
100,0%
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
80,0%
66,7%
33,3%
20,0%
MEEM - Algum momento do
pós
alfabetizados e a maioria (6 pacientes, 54,5%) havia
cursado pelo menos o primeiro grau (completo ou
incompleto), sendo 6 (60,0%) o primeiro e 1 (10,0%) o
segundo grau. A cirurgia realizada apresentou
associação significativa com o resultado do teste
MEEM em algum momento do pós, sendo que a maioria
das pessoas que tiveram resultado positivo foram as
CAM - algum momento do
pós
que fizeram artroplastia do quadril (Positivo= 60% e
Negativo=40%). Não foi encontrada relação entre a
cirurgia de prótese de joelho e DCPO, sendo que o
paciente que realizou esta cirurgia obteve resultado
negativo (Tabela 5 – Associação entre ASA,
escolaridade e cirurgia com resultado do MEEM em
algum momento do pós). Podemos observar a relação
30
Tabela 5 – Associação entre ASA, escolaridade e cirurgia com resultado do MEEM
em algum momento do pós-operatório.
MEEM – Algum momento
do pós-operatório
Valor-p
Negativo
Positivo
n
%
n
%
ASA
II
III
4
1
80.0
20.0
5
5
50.0
50.0
Escolaridade
Nenhuma
1oGrau
2oGrau
Superior
1
2
1
1
20.0
40.0
20.0
20.0
3
6
1
0
30.0
60.0
10.0
0.0
Cirurgia
Sem informação
Artroplastia quadril
Osteossíntese de fêmur
Prótese joelho
1
2
1
1
0.5804
0.043
40.0
20.0
20.0
6
4
0
60.0
40.0
0.0
Teste Exato de Fisher
0.5338
Teste
Exato de
Gráfico 5 – Tipo de cirurgia segundo resultado do MEEM em algum
momento
doFisher
pósoperatório.
Negativo
Positivo
70,0%
60,0%
60,0%
50,0%
40,0%
40,0%
40,0%
30,0%
20,0%
20,0%
20,0%
10,0%
0,0%
0,0%
Artroplastia quadril
Osteossíntese de fêmur
Prótese joelho
Tabela 6 – Resultados do exame CAM segundo resultado de MEEM em algum
momento do pós-operatório.
MEEM - Algum momento do pós-operatório
Negativo
n
Positivo
%
N
Valor-p
%
M0
Positivo
Negativo
0
5
0.0
100.0
2
8
20.0
80.0
M1
Positivo
Negativo
0
5
0.0
100.0
3
7
30.0
70.0
M2
Positivo
Negativo
1
4
20.0
80.0
2
8
20.0
80.0
M3
Positivo
Negativo
0
3
0.0
100
1
9
10.0
90.0
0.524
0.5055
1.000
0.095
CAM
31
entre o tipo de cirurgia segundo resultado do MEEM
em algum momento do pós-operatório no Gráfico 5.
Dos pacientes que tiveram o exame de MEEM
positivo em algum momento pós-operatório, 2 (20,0%)
tiveram CAM positivo em M0, 3 (30,0%) em M1, 2
(20,0%) em M2 e 1 (10,0%) em M3, sendo que 2
pacientes foram de alta em M3, não sendo entrevistados
(n=13 em M3), como demonstra a Tabela 6 –
Resultados do exame CAM segundo resultado de
MEEM em algum momento do pós.
DISCUSSÃO / CONCLUSÕES
A incidência de delirium pós-operatório
encontrada em nosso estudo variou de 40,0% (M3) a
53,4% (M1), valores que coincidem com dados da
literatura. Fong e cols14 encontraram uma variação de
10 a 60% de delirium em cirurgias não cardíacas em
idosos, enquanto Kalisvaart e cols 23 apresentaram
incidência de 5 a 45% e Bitsch e cols16 encontraram 16
a 62% em seus pacientes submetidos à cirurgia de
quadril. Os resultados encontrados na literatura são
variantes, pois a análise do CAM é subjetiva e pode
variar entre os autores, o que não invalida o método,
pois, se bem aplicado, tem sensibilidade de 94% e
especificidade de 90% 5. Segundo Villalpando e cols10, a
incidência de delirium, em geral, parece ser seriamente
subestimada; quase a metade de todos os pacientes com
delirium não é diagnosticada por seu médico.
Os resultados positivos do MEEM em algum
momento do pós-operatório (66,7%) não foram
compatíveis com a literatura (13,24).
A positividade de delirium e DCPO encontrada nos
idosos pode ser explicada pelo fato desse tipo de
população apresentar maior taxa de comorbidades (3,14). Observamos este fato em nosso
trabalho, uma vez que 80,0% dos pacientes com comorbidades apresentaram CAM e/ou MEEM alterados.
Encontramos delirium e DCPO positivos em 13,4%
e 46,7%, respectivamente, no pré-operatório. Isso pode
ser atribuído ao tempo de internação que antecede a
cirurgia, uma vez que os pacientes idosos possuem comorbidades que devem ser estabilizadas antes do ato
cirúrgico. A permanência em um local estranho, a dor e
a imobilização pré-operatória afetam o estado mental
desses pacientes (12,24).
Notamos que a maioria dos pacientes com
resultado de MEEM positivo (6 pacientes) no pósoperatório, 7 tiveram disfunção cognitiva identificada
previamente (M0), sendo que apenas 1 não repetiu a
positividade pós-operatória. Portanto, é provável que
um dos fatores de risco para a DCPO, assim como
citado por Boos e cols 3, seja a disfunção cognitiva
prévia.
O tipo de cirurgia realizada foi o fator mais
significativo para predizer delirium e DCPO, pois, os
pacientes submetidos a artroplastia de quadril tiveram
maior taxa de incidência (60,0%). A literatura
apresenta maior incidência de delirium e DCPO nas
cirurgias ortopédicas, principalmente as de quadril.
Além disso, a maioria dessas fraturas está relacionada
à queda, aumentando a dor e stress dos pacientes,
fatores que podem estar associados com o delirium e
DCPO pós-operatórios(23). Outro fator importante é
que cirurgias ortopédicas desse porte demandam maior
stress do paciente, que permanece imobilizado por mais
tempo, além do fator da dor pós-operatória.
A partir de nosso estudo pudemos observar que o
estado físico (ASA II ou III) não modifica a incidência
de alterações comportamentais e disfunção cognitiva,
sendo que este valor foi idêntico. Papaioannou e cols 24
reiteram essa observação a partir de seu estudo de
2005. Em relação à escolaridade, notamos que, quanto
maior a escolaridade, menor a taxa de DCPO.
Não há relação precisa entre o aparecimento de
delirium associado a DCPO, pois, daqueles que
tiveram MEEM positivo em algum momento (n=10),
apenas 3 tiveram CAM positivo em algum momento.
Concluímos existir alta incidência de disfunções
pós-operatórias em idosos, como o delirium e a
disfunção cognitiva, as quais alteram a qualidade de
vida dos pacientes a curto e longo prazo. Isto reitera a
importância de uma avaliação pré-operatória boa e
cuidadosa, para identificar quais pacientes são mais
suscetíveis ao delirium de pós-operatório, e a
necessidade de intensificar vigilância e esforços de
prevenção no pré-operatório e pós-operatório.
Diante dos resultados obtidos pudemos concluir
também que a incidência de delirium e DCPO tem
relação com o tipo de cirurgia, dentre as cirurgias
ortopédicas a maior incidência ocorre nas cirurgias de
quadril.
APOIO
Estudo financiado pelo CNPQ.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos também a todos aqueles que, de
forma direta ou indireta, colaboraram para a
conclusão deste trabalho, em especial ao Dr. César de
Araújo Miranda e Sra. Sirlei Siani, por toda a
dedicação e ao Hospital de Caridade São Vicente de
Paulo (Jundiaí-SP) por nos ceder espaço e condições
para que este estudo fosse concluído.
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43
RELATO DE CASO
com duplicidade pielocalicial.
Palavras-chave: estenose, pionefrose, junção uroteropélvica, duplicidade pielocalicial.
Key words: stenosis, pyonephrosis, ureteropelvic junction, pielocalicial duplicity.
Marco Túlio Alves Cruvinel *
Leandro Ferro de Moraes Bezerra **
Nalisson Marques Pereira **
Domingos Nery Junior ***
Eline Corrêa ***
* Médico urologista assistente e Chefe do internato
médico do Serviço de Urologia da Santa Casa de
Misericórdia de Goiânia, Goiânia, Goiás.
** Médico-residente do segundo ano do serviço de
urologia da Santa Casa de Misericórdia de Goiânia,
Goiânia, Goiás.
*** Acadêmico do internato médico da Santa Casa de
Misericórdia de Goiânia, Goiânia, Goiás.
Contato com o autor: Rua T-38, n. 609, Apto 900, Resid.
Avignon. CEP: 74223-040. Goiânia, Goiás. Telefone:
(62)32417715/84084628.
RESUMO
A junção ureteropélvica (JUP) é o local mais
comum de obstrução do trato urinário superior. Sua
incidência não é comum, sendo estimada em 1: 5.000
nascimentos vivos e ocorre mais no sexo masculino, em
uma proporção de cerca de 3:1. O lado esquerdo é um
pouco mais afetado que o direito. Em recém-nascidos
(RN) e lactentes, a bilateralidade é maior, em torno de
25%. Assim, apresenta-se um caso de uma paciente
admitida em nossa instituição por quadro de dor
abdominal acompanhada de massa palpável em flanco
direito e hematúria macroscópica.
Durante
investigação do quadro clínico foi evidenciada massa
em topografia renal à direita de aspecto cístico
(Bosniak III). A paciente foi submetida a lombotomia
exploradora seguida de nefrectomia à direita. Análise
macroscópica da peça sugestiva de duplicidade
pielocalicial associado à estenose de JUP de unidade
inferior renal e quadro de pionefrose, quadro este
confirmado pelo exame anátomopatológico.
ABSTRACT
The ureteropelvic junction is the most common
point of obstruction of the upper urinary tract. It has an
incidence estimated of 1:5.000 newborns, and it is more
common in males in proportion of the 3:1. The left side
is more frequently affected them the right side. Thus, the
present study introduces a case report of the patient
entered in our institution complaining about abdominal
pain and palpable mass on the right flank and gross
hematuria. During investigation, we discovered a cystic
mass on the right kidney topography (Bosniak III).
The patient was submitted a lobotomy followed by a
right nefrectomy. Macroscopic analysis of the surgical
specimen suggested a case of pyelocalicial duplicity
with ureteropelvic junction stenosis and severe
pyonephrosis, which was confirmed by the pathological
exam.
INTRODUÇÃO
A junção ureteropélvica (JUP) é o local mais
comum de obstrução do trato urinário superior. Estas
obstruções podem causar danos renais. Sua incidência
é pouco comum, sendo estimada em 1: 5.000
nascimentos vivos e ocorre mais no sexo masculino, em
uma proporção de cerca de 3:1. O lado esquerdo é um
pouco mais afetado que o direito e a bilateralidade
ocorre em cerca de 5%. Em recém-nascidos (RN) e
lactentes, a bilateralidade é maior, tendo sua
incidência em torno de 25% (1,2) .
Tal alteração pode se dar por presença de
alterações anatômicas ou por distúrbios de condução
mioelétrica. As causas anatômicas podem ser
intrínsecas (na luz do ureter) ou extrínsecas (2,3) . As
causas intrínsecas são as mais comuns e embora
geralmente congênitas, podem também ser adquiridas.
Na maioria dos casos, há um segmento ureteral
estenótico e hipoplásico, em conseqüência de
alterações na configuração das fibras musculares lisas
na JUP substituídas por fibras colágenas. A
persistência de pregas ureterais fetais ou válvulas e
pólipos ureterais também podem causar obstruções (1,2).
As obstruções extrínsecas são aquelas causadas
por vaso anômalo aberrante (polar inferior e anterior),
que comprime o ureter proximal ao nível da JUP (1,2) .
Também, são consideradas causas extrínsecas as
bandas de aderências, bem como a inserção alta do
ureter na porção antero-medial da pelve além de lesões
associadas a iatrogenia. Em geral, mesmo nos casos de
obstrução por causas extrínsecas, associam-se
alterações intrínsecas ureterais e, em conseqüência, a
44
Estenose de junção ureteropélvica associada a pionefrose em paciente com duplicidade pielocalicial. - Marco Túlio Alves Cruvinel e cols.
simples liberação do ureter, ureterólise, não resolverá
o problema (1,4,5).
Quando esta obstrução for total, o rim não se
desenvolverá na sua forma normal, e resultará em um
rim sem parênquima, como o multicístico displásico
(RMD), ou haverá uma deterioração renal de forma
progressiva e extremamente rápida. Como a obstrução
é, em sua grande maioria, parcial e em graus variados,
as dilatações podem progredir, piorando e
deteriorando o rim. Em outras situações, o processo de
dilatação renal pode se estabilizar ou até mesmo
regredir de maneira espontânea (6).
O conceito atual é que uma dilatação do trato
urinário pode estar presente sem estar associada a uma
obstrução verdadeira. As dificuldades em diagnosticar
uma obstrução na JUP no RN mudaram a abordagem
diagnóstica e terapêutica inicial. Quase 50% das
dilatações diagnosticadas por ultra-sonografia (US)
pré-natal não são confirmadas na avaliação pós-natal.
Algumas obstruções parciais ou intermitentes que
causem hidronefrose se resolvem espontaneamente
com o desenvolvimento da criança. Como a grande
maioria dos casos de dilatação detectada no período
pré-natal desaparece até mesmo antes do final da
gestação ou durante o primeiro ano de vida, o
diagnóstico diferencial mais comum é entre dilatação
dita fisiológica e obstrução verdadeira. Esta situação
não é a regra, estes pacientes devem ser
acompanhados, pois hidronefroses não-obstrutivas
podem converter-se posteriormente em obstruções
verdadeiras (3).
Outras anomalias urológicas que causam dilatação
devem ser consideradas no diagnóstico diferencial;
RMD, megaureter obstrutivo e o não-obstrutivo,
refluxo vesico-ureteral, síndrome de Prune Belly,
megacalicose e cisto renal simples (2).
O diagnóstico é, geralmente, dado através de
exames de imagem durante período ante-natal, durante
a gestação (4). A US pré-natal, de rotina, possibilita que
dilatações das vias urinárias, no feto, sejam
suspeitadas em cerca de 1:800 a 1.500 nascimentos.
Porém nem todas são confirmadas após o
nascimento(1,3).
Se o diagnóstico não for feito no período pré-natal,
por ocasião da US materna, no RN e lactente, o sinal
mais comum é o aparecimento de um tumor abdominal
nos flancos.
Esta anomalia pode também se manifestar por
sintomas mais vagos e menos específicos como dor
abdominal tipo cólica, vômitos e irritabilidade. Na
idade pré-escolar e escolar, as queixas são mais
específicas, tais como dor abdominal ou lombar,
principalmente quando existe uma ingestão aumentada
de líquidos. Nesta faixa etária, pode surgir hematúria,
devido a traumas leves por ruptura dos vasos da
submucosa. A infecção urinária comprovada pode ser
um sinal em cerca de 30% a 45% dos casos e
continuada até a fase adulta (2,6) . Assim, apresenta-se
um caso de uma paciente admitida em nossa instituição
por quadro de dor abdominal e massa abdominal
palpável com diagnóstico inicial de tumor renal e que,
no decorrer da sua investigação diagnóstica, viu se
tratar de uma complicação de obstrução da JUP.
Paciente, A.S.A., 17 anos, estudante, feminina,
procedente de Goiânia, estado de Goiás, apresentou
como queixa principal dor abdominal associada à
febre. A paciente previamente hígida, entrou no
serviço de Urologia da Santa Casa de Misericórdia de
Goiânia relatando aumento do volume abdominal há 6
meses. Após, foi submetida aos exames de rotina.
RELATO DE CASO
A paciente apresentou quadro de hematúria
macroscópica, disúria, dor em flanco direito,
inapetência, náuseas, vômitos iniciados há 05 dias da
admissão com piora nas últimas 48 horas associado a
2 picos febris durante o período. Refere a perda de 4 kg
de massa corporal em 10 dias.
Ao exame, observou-se desidratação, anicterícia,
acianótica e febril (37,8°C). Exame físico de abdômen
evidenciou presença de massa volumosa, dolorosa em
região epigástrica e mesogástrica. Dor a palpação de
flanco direito e na loja renal direita. Sinal de Giordano
positivo em região lombar direita, espaço de Traube
livre, ruídos hidroaéreos presentes. À admissão
apresentou US de Abdome Total (29/03/2006)
realizado em serviço de origem evidenciando massa
renal sólida com 18 cm de comprimento em pólo
inferior do rim direito a esclarecer e hidronefrose leve à
esquerda.
Evoluiu com quadro clínico sugestivo de
pielonefrite, sendo instituída antibioticoterapia com
ciprofloxacino, com posterior melhora clínica e
laboratorial. Realizada nova investigação
imagenológica em nosso serviço através de Tomografia
Computadorizada do Abdome Superior (Figura 1) e
nova US do Abdome Total (05/04/2006) que revelaram
no rim direito, imagem mista nos 2/3 renais, com
volume de 408cm3 , sem vascularização, sugestivo de
lesão cística complexa (Bosniak III). Terço superior do
rim com discreta hidronefrose. O rim esquerdo
apresentou hidronefrose e imagens sugestivas de
microlitíase.
Como hipótese diagnóstica, nota-se massa renal a
esclarecer podendo ser cisto renal complexo, abscesso
renal ou tumor renal.
A partir disto, adotou-se conduta cirúrgica e a
paciente foi submetida à lombotomia exploradora,
evidenciando rim direito de dimensões aumentadas
associada à duplicidade pielocalicial direita com
45
Figura 1: Fotografia de tomografia computadorizada do abdome superior,
evidenciando (seta) lesão cística de Bosniak III.
Figura 3: Fotografia de peça cirúrgica aberta, evidenciando duas unidades
pielocaliciais (setas). Além, de área de necrose em unidade inferior
nitidamente dilatada associada a processo inflamatório (seta da esquerda).
presença de abscesso renal em unidade inferior de rim
direito. Submetida à nefrectomia à direita no mesmo
ato na data de 06/04/06, para retirada da massa renal.
Durante o ato cirúrgico, visualizou-se pelve renal
extremamente dilatada com pionefrose, parênquima
renal nos ¾ inferiores afilados, aparentemente inviável
e pólo superior (1/4) lobulado (Figuras 2 e 3).
observada reação inflamatória inespecífica com áreas
de necrose, com presença de duplicidade do sistema
pielocalicial, sendo diagnosticada a duplicidade
pielocalicial à direita associada à estenose de JUP em
unidade inferior e pionefrose.
Figura 2: Fotografia de peça cirúrgica fechada, evidenciando duas unidades
pielocaliciais (setas).
Optou-se pela manutenção de antibioticoterapia
com ciprofloxacino 500mg via oral de 12 em 12 horas
por um período de 10 dias. Após o procedimento
cirúrgico, a paciente evoluiu com melhora clínica
significativa, recebendo alta no 4º dia de pósoperatório sem nenhuma queixa ou alteração no exame
físico.
Ao exame histopatológico da peça cirúrgica, foi
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Como observado neste caso, a JUP é o local mais
comum de obstrução do trato urinário superior.
Entende-se por estenose de JUP o processo de restrição
ao fluxo urinário da pelve renal para o ureter. Tal
alteração pode evoluir progressivamente, conforme o
grau de obstrução, para perda de função renal. Isto
tudo faz da estenose de JUP uma entidade nosológica
de grande importância à saúde pública(2,3) .
Esta enfermidade costumava ser mais
freqüentemente diagnosticada na infância e na
adolescência durante investigação de quadro de dor
abdominal, massa abdominal e infecção do trato
urinário (ITU). Porém, com a disseminação e uso
rotineiro da US, a obstrução da JUP tem sido detectada
em fases mais precoces, principalmente no período
antenatal (1,2,3).
É uma alteração mais freqüente no sexo masculino
numa proporção de 3:1 e acomete com mais freqüência
o lado esquerdo (60%). Apresenta uma incidência de 1:
5.000 nascidos vivos. A associação com outras
enfermidades do trato urinário como refluxo vésicoureteral pode ocorrer em até 14% dos casos (3) .
O diagnóstico é feito através de triagem em exames
de rotina do pré-natal devendo este ser realizado em
fase precoce da vida do paciente. O diagnóstico tardio
pode acarretar inúmeras complicações dentre elas:
pielonefrite, hematúria, trauma renal, dilatação
pielocalicial, hidronefrose (associada ou não a
processos inflamatórios e pionefrose) com progressiva
alteração e perda de função renal (1,2,3,4) .
46
A história natural de neonatos com hidronefrose
assintomática tem mostrado, que esta é uma condição
de progressão benigna,, em grande parte dos casos
havendo resolução espontânea e preservação da
função renal em 50% dos casos. Por outro lado, o
caráter benigno da evolução desta enfermidade não
isenta os pacientes da realização de um
acompanhamento minucioso com o intuito de
identificar e tratar os casos que não apresentam
evolução satisfatória (3,6).
O seguimento desses pacientes deve ser orientado
de acordo com o grau da hidronefrose e análise de
função renal avaliada através de estudo cintilográfico
com radionucleídio (DTPA/DMSA). Pacientes com
hidronefrose leve sem alteração de renograna devem
ser acompanhados com US e renograma a cada 6
meses. Pacientes com hidronefrose severa com função
renal maior que 40% necessitam de US a cada 3 meses e
renograma a cada 6 meses nos primeiros 2 anos. Casos
de hidronefrose severa com função renal menor que
40% necessitam de US e renograma a cada 3 meses no
primeiro ano e a cada 6 meses no segundo ano.
Qualquer alteração frente ao exposto sugere
tratamento cirúrgico (4,5,6).
Assim, o relato descreve um caso de evolução
incomum de estenose de junção ureteropélvica, no qual
o diagnóstico tardio da enfermidade pode acarretar
complicações, como infecções graves.
Situações como a citada neste relato de caso leva a
reafirmar a necessidade de uma melhor avaliação e
assistência antenatal a gestantes com o intuito de se
realizar o diagnóstico precoce em pacientes portadores
da estenose de JUP.
Acredita-se que tal medida poderia reduzir muito o
número de complicações e a diminuição de morbimortalidade em pacientes portadores de estenose de
JUP, além de gerar menor gasto para os cofres
públicos com internação prolongada,
antibióticoterapia de longa duração, medicações para
analgesia, procedimento cirúrgico de maior
complexidade e maior tempo para retorno ao trabalho.
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47
RELATO DE CASO
Cor pulmonale de etiologia obstrutiva: compensação pós-adenoamigdalectomia.
Palavras-chave: apnéia noturna, cor pulmonale, adenoamigdalectomia.
Key words: sleep apnea, cor pulmonale, adenotonsillectomy.
Simone Naomi Isuka*
Adriana Umemura**
Ana Laura Vargas**
Davi Sandes Sobral***
Edmir Américo Lourenço****
Osvaldo Vinícius Biill Primo*****
Ricardo Pompêo Bueno de Godoy***
*Professora Auxiliar da Disciplina de
Otorrinolaringologia (ORL) da Faculdade de
Medicina de Jundiaí (FMJ) - São Paulo.
** Ex-médicas Residentes da Disciplina de ORL da
FMJ - São Paulo.
*** Médico Residente do 3° ano da Disciplina de ORL
da FMJ - São Paulo.
**** Professor adjunto regente da Disciplina de ORL
da FMJ - São Paulo.
***** Médico Residente do 2° ano da Disciplina de
ORL da FMJ - São Paulo.
Instituição: Faculdade de Medicina de Jundiaí. Rua
Francisco Telles, 250 – B. Vila Arens – Jundiaí – SP.
CEP 13.202-550.
Contato: Edmir Américo Lourenço – Rua do Retiro,
424 - 5º andar - conjuntos 53 e 54 – B. Anhangabaú –
Jundiaí - SP. CEP 13.209-000.
e-mail: [email protected]
RESUMO
A causa mais comum da Síndrome da Apnéia e
Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) na criança é a
hipertrofia adenoamigdaliana. As alterações nas
crianças portadoras desta síndrome podem, ao longo
do tempo, resultar em acentuada vasoconstrição
pulmonar, cor pulmonale e insuficiência cardíaca. Os
autores relatam uma paciente do sexo feminino de
quatro anos de idade, com história prévia de roncos,
respiração bucal e apnéia, que evoluiu para cor
pulmonale e insuficiência cardíaca. Sendo a SAHOS a
causa mais comum de apnéia em crianças, são
discutidos aspectos relacionados ao quadro clínico,
diagnóstico e tratamento e em conclusão a conduta
mais adequada para prevenir o cor pulmonale, quando
o principal fator de risco é a hipertrofia
adenoamigdaliana. O objetivo deste trabalho é
demonstrar que a remoção do tecido
adenoamigdaliano pode reverter o quadro de
hipertensão pulmonar decorrente do processo
obstrutivo crônico.
ABSTRACT
The most common cause for SAHOS in children is
adenotonsil`s hipertrophy. These children develop
some important alterations along the time, which result
in pulmonary vasoconstriction, cor pulmonale and
heart failure. The authors report a case of a four years
old child, female, with previous history of snoring, oral
breath and apnea, developing cor pulmonale and heart
failure. Due to SAHOS constitute the most common
cause of apnea in children, it will be discussed clinical
aspects, diagnosis and treatment, and in conclusion,
how is the best way to previne cor pulmonale when
adenotonsil`s hipertrophy is the principal risk factor.
The objective of this article is to show that
adenotonsilectomy can control a pulmonary
hypertension resulted from chronic obstructive airway
process.
INTRODUÇÃO
A Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do
Sono (SAHOS) é uma enfermidade amplamente
conhecida nos adultos, mas pouco estudada nas
crianças. Esta síndrome é diferente nos adultos e
crianças, tanto na sua origem como nas suas
manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento.
Aproximadamente 10% das crianças entre quatro e seis
anos de idade roncam . Estima-se que o limite inferior
de prevalência da síndrome nesta faixa etária seja de 1
a 3%. A incidência máxima está entre três e cinco anos
de idade, a qual coincide com a época de maior
crescimento do tecido linfóide (1) . A apnéia do sono pode
ser definida como interrupção intermitente do fluxo de
ar durante o sono por um período de dez segundos ou
mais. Pode ser classificada em três grupos: central (por
alterações nos centros de estímulo respiratório no
SNC), obstrutiva (por alterações nas vias aéreas e
48
Cor pulmonale de etiologia obstrutiva: compensação pós-adenoamigdalectomia. - Simone Naomi Isuka e cols.
conseqüente obstrução) e mista (por associação dos
dois componentes citados anteriormente). Os sintomas
durante o sono podem ser: ronco, movimentos
paroxísticos do tórax e do abdômen, apnéia,
dificuldade respiratória, enurese, cianose e transtornos
durante o sono. Sintomas diurnos são obstrução nasal,
respiração bucal, sonolência diurna excessiva. As
conseqüências vão desde diminuição do rendimento
físico e mental durante o dia, problemas de
comportamento ou hiperssonolência diurna, atraso no
desenvolvimento neuropsicomotor, hipertensão
sistêmica, atraso no crescimento, cor pulmonale e
morte. A polissonografia constitui o padrão-ouro para
o diagnóstico da síndrome em adultos e crianças. A
apnéia do sono se manifesta quando ocorrem mais de
trinta episódios de apnéia em oito horas de sono ou o
índice de episódios respiratórios (apnéia/ hipopnéia)
por hora de sono é superior a cinco. O principal
inconveniente deste exame é o alto custo, além do
paciente ser obrigado a passar uma noite em um
laboratório sonográfico. Cazerta e Pacheco
descreveram duas crianças com cor pulmonale, edema
pulmonar e dificuldade respiratória, devido à
obstrução das vias aéreas superiores por aumento de
volume das tonsilas. Após a cirurgia, as alterações
reverteram em uma das crianças e a outra criança
evoluiu para óbito, por uma importante e irreversível
hipertrofia de ventrículo direito(2). Andrade e Britto
relataram cinco crianças com alterações cardíacas em
decorrência do aumento do volume das tonsilas e que,
após intervenção cirúrgica, tiveram regressão das
alterações em todos os casos (3). Na hipertensão
pulmonar desencadeada pela hipertrofia
adenoamigdaliana, ocorre hipoventilação pulmonar e
conseqüente retenção de CO2 e hipoxemia. A retenção
de CO 2 acarreta broncoconstrição pulmonar,
aumentando o esforço respiratório e, paralelamente, a
hipoxemia produz vasoconstrição pulmonar e, por
conseguinte, aumento da pressão da artéria pulmonar,
caracterizando a hipertensão pulmonar. Não há
estudos desenvolvidos para a avaliação objetiva da
repercussão pulmonar pelo aumento de tonsilas (4). O
ecocardiograma pode ser bastante útil na
determinação da hipertensão pulmonar, por se tratar
de um exame seguro, prático e não invasivo, através da
estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar
(refluxo tricuspídeo e/ou regurgitação pulmonar). O
principal tratamento das crianças portadoras de
SAHOS consiste na desobstrução das vias aéreas tanto
com medidas clínicas, como tratamento da rinite
alérgica, diminuição de peso em obesos, uso de CPAP
(“continuous positive airway pressure”), assim como
medidas cirúrgicas, tais como: adenoamigdalectomia,
cirurgia das conchas nasais, UPFP
(uvulopalatofaringoplastia), traqueostomia e/ou
cirurgia ortognática, sendo que a mais freqüentemente
realizada em crianças é a adenoamigdalectomia (isto é,
adenoidectomia associada à tonsilectomia das tonsilas
palatinas). Atualmente, as indicações da tonsilectomia
estão bem definidas e são divididas em absolutas e
relativas (5,6,7). As indicações absolutas são: hipertrofia
das tonsilas palatinas com obstrução respiratória
superior, Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva
do Sono, suspeita de malignidade, tonsilite
hemorrágica, déficit de crescimento, anormalidades de
linguagem, dificuldade de alimentação, má oclusão
dentária e anormalidades do crescimento orofacial. As
relativas são: tonsilites recorrentes sem resposta a
tratamentos medicamentosos, tonsilites associadas
com doenças sistêmicas, abscesso peritonsilar, halitose
por tonsilite caseosa. Embora não se saiba com
exatidão a prevalência do cor pulmonale, esta condição
clínica é considerada uma indicação incontestável
para a realização da adenoamigdalectomia. Este
trabalho tem como objetivo relatar o caso de uma
paciente com cor pulmonale, decorrente de hipertrofia
adenoamigdaliana, sendo o quadro compensado após
adenoamigdalectomia.
CASO CLÍNICO
N. M. C. , sexo feminino, 4 anos de idade, natural de
Cajamar, Estado de São Paulo, raça branca,
encaminhada pelo Pediatra, deu entrada no ProntoSocorro Infantil do Hospital Universitário de Jundiaí,
devido ao quadro clínico de aumento do volume
abdominal há vinte dias, acompanhado de infecções de
vias aéreas superiores, sendo diagnosticada
pneumonia pelo pediatra. Os sintomas foram
progressivos, evoluindo para edema de membros
inferiores, anasarca, dispnéia principalmente noturna,
inquietação e oligúria. Segundo a mãe, a criança fez
acompanhamento com otorrinolaringologista há um
ano, sendo diagnosticada hipertrofia
adenoamigdaliana e aguardava cirurgia. No exame
físico de entrada realizado pela pediatria: paciente
taquidispnéica e taquicárdica, com batimento da asa do
nariz, retração de fúrcula esternal e tiragem
supraclavicular; proeminência da veia jugular na
região cervical; ponta cardíaca propulsiva, no 6°
espaço intercostal e à esquerda da linha
hemiclavicular; ausculta pulmonar: roncos e estertores
disseminados; ausculta cardíaca: ritmo regular com
hiperfonese de B2; abdome: fígado palpável a oito
centímetros do rebordo costal direito e baço percutível,
mas não palpável; oroscopia: hipertrofia de amígdalas
grau IV. No raio-X de tórax: aumento da área cardíaca
em função da câmara direita e trama vascular
aumentada (Figura 1). No raio-X de cavo realizado
durante o tratamento com otorrinolaringologista
apresentava importante hipertrofia adenoideana
(Figura 2). O tratamento inicial foi oxigênio com
máscara, furosemida e digoxina. Evoluiu com períodos
49
Figura 1 - R-X de tórax pré-operatório demonstra o grande aumento de câmaras cardíacas à direita (seta).
Figura 2 - R-X em perfil do cavo mostra acentuada hipertrofia das vegetações adenóides (seta).
de apnéia, estertores, sopro sistólico panfocal, sendo
entubada. Realizado ecocardiograma, que mostrava
disfunção ventricular direita, dilatação da artéria
pulmonar e hipertensão pulmonar. Optou-se pela
realização de adenoamigdalectomia, tendo em vista
que a equipe de intensivistas não conseguia extubar a
paciente, que a cada tentativa retomava o ciclo de
obstrução de via aérea alta, hipertensão pulmonar e
insuficiência cardíaca. O procedimento foi realizado
após a retirada das drogas vasoativas, mantidos
apenas os cardiotônicos. Foi realizada
amigdalectomia por dissecção e adenoidectomia com a
cureta de Beckmann. A paciente evoluiu com melhora
do estado geral, do padrão respiratório e radiográfico
(Figura 3), sendo extubada no 6° dia pós-operatório,
com saturação de O2 de 98% em ar ambiente e Glasgow
15, recebendo alta hospitalar no 11° dia pósoperatório, sendo então acompanhada
ambulatorialmente com otorrinolaringologista e
cardiologista pediátrico.
50
Figura 3 – R-X de tórax pós-operatório mostra a excelente redução da área cardíaca (seta).
DISCUSSÃO
O tratamento da SAHOS, quando confirmada e
avaliada mediante a realização da polissonografia,
depende da causa da obstrução das vias respiratórias
superiores, da intensidade dos sintomas clínicos, dos
dados obtidos no estudo polissonográfico e da
magnitude das complicações, sendo que estas devem
ser reconhecidas precocemente pelos profissionais e
conduzidas de forma correta.
O diagnóstico e o tratamento da SAHOS exigem
uma participação multidisciplinar incluindo pediatras,
neonatologistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e
otorrinolaringologistas, para que se obtenha sucesso
no tratamento devido às diferentes causas, variados
fatores predisponentes e distintas repercussões
orgânicas.
Apesar de a polissonografia ser considerada o
exame mais sensível e específico para avaliação da
apnéia do sono, nesta paciente não foi realizado o
exame, pois a mesma encontrava-se entubada e instável
clinicamente, não permitindo sua permanência em um
laboratório sonográfico. O quadro arrastou-se com
inúmeras tentativas mal sucedidas de extubação, sendo
então realizada adenotonsilectomia mesmo com a
paciente ainda com quadro clínico instável. Em
pacientes com importante hipertrofia
adenoamigdaliana e sintomatologia exuberante, o
ecocardiograma pode ser bastante útil na
determinação da hipertensão pulmonar, sendo um
exame seguro, prático e não invasivo(8). Nesta paciente
foi determinante a indicação cirúrgica absoluta,
comprovada pela melhora clínica imediata após o
procedimento.
O principal fator de risco associado com a
Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono e
conseqüente cor pulmonale nas crianças, é a
hipertrofia adenoamigdaliana e o tratamento de
eleição é a adenoamigdalectomia(5).
CONCLUSÃO
A hipertrofia adenoamigdaliana severa é um
importante fator de risco para o desenvolvimento da
SAHOS, e conseqüentemente do cor pulmonale em
crianças. O ecocardiograma é uma ferramenta
importante na determinação do diagnóstico de
hipertensão pulmonar e pode auxiliar na indicação
absoluta de cirurgia.
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33
REVISÃO
Vulvovaginites em crianças e adolescentes: uma revisão qualitativa.
Palavras-chave: vulvovaginite, infância e adolescência.
Key words: vulvovaginites, childhood and adolescence.
Andréa Marta Ferrian*
Fernanda Cristina Simões*
Paula Catarina Caruso*
Edna Marina Cappi Maia**
* Acadêmicas do 6º ano de Curso de Graduação em
Medicina da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
Jundiaí, São Paulo.
**Professora Adjunta da Disciplina de Ginecologia da
Faculdade de Medicina de Jundiaí, Jundiaí, São Paulo.
Edna Marina Cappi Maia - Faculdade de Medicina de
Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250 – Vl. Arens. CEP
13202-550 – Jundiaí, SP. Fone: (0XX11) 4587-1095
RESUMO
A vulvovaginite é um problema ginecológico
comum na infância e em garotas na pré-menarca
embora sua incidência seja desconhecida. Os fatores
predisponentes mais comuns podem ser causados por
hábitos de higiene inadequados, história familiar, focos
infecciosos, doenças sistêmicas, sintomas digestivos,
urinários, cutâneos, conformação anatômica dos
genitais, além de corpos estranhos intravaginais e da
possibilidade da ocorrência de abuso sexual. Os
sintomas clínicos como corrimento vaginal,
desconforto, dor, prurido, hiperemia, irritação local,
disúria e sangramento são os mais encontrados. Para
a investigação de uma vulvovaginite a história clínica,
obtida pelos pais e pela criança além do exame físico,
deve ser realizada. Assim, o objetivo do presente estudo
foi realizar uma revisão qualitativa a respeito das
vulvovaginites na infância e adolescência. As
vulvovaginites na infância e adolescência podem ser de
etiologia fisiológica, inespecífica ou específica. Cerca
de 70% são inespecíficas, sendo a leucorréia
fisiológica a causa mais comum entre as adolescentes.
Na vulvovaginite específica, microorganismos como
Candida albicans, Estreptococo beta hemolítico A,
Enterobactérias Gardnerella vaginalis, e Trichomonas
vaginalis, podem ser encontradas de acordo com
alterações nos níveis hormonais, infecções de vias
aéreas superiores ou parasitoses e com a iniciação da
atividade sexual. Concluindo, o conhecimento sobre
higiene urinária, fecal e informações específicas, que
variam de acordo com o fator causador são
fundamentais para o sucesso do tratamento das
vulvovaginites.
ABSTRACT
The vulvovaginitis is the most common gynecologic
problem during childhood, although the exact
incidence of the disease is unknown. The principal
predisposing factors are poor local hygiene conditions,
a family history of gynecological disorders, infectious
focus, systemic diseases, anatomical abnormalities of
the genital system, intravaginal foreign bodies, and
sexual abuse, as well as digestive, urinary, and
cutaneous symptoms. The most common clinical
symptoms are vaginal discharge, discomfort, pruritus,
hyperemia, local irritation, dysuria and bleeding. In
order to investigate vulvovaginitis, the clinical history
should be taken from the parents and the child and a
physical examination should be carried out. Thus, the
aim of the present study was realized a review about
vulvovaginitis in the children and adolescents.
Vulvovaginitis in childhood and adolescence can be
nonspecific or specific physiological etiology.
Approximately, 70% of cases are of nonspecific
etiology. Among adolescents leucorrhea is the most
common cause. In specific vulvovaginitis,
microorganisms such as Candida albicans, group A
beta-hemolytic Streptococcus, Gardnerella vaginalis
nterobacteriaceae, and Trichomonas vaginalis can be
found depending on changes in hormone levels, upper
airway infections, parasitosis, and the beginning of
sexual activity. Concluding, the knowledge about fecal,
urinary hygiene and specific information, which
pierced according to the factor causal, are fundamental
for the success of the treatment of the vulvovaginitis.
INTRODUÇÃO
As vulvovaginites são comuns na infância e na
adolescência, embora a sua incidência seja
desconhecida(1,2,3,4). Vulvovaginite é uma inflamação da
vulva e do tecido vaginal (5). A vaginite é caracterizada
34
Vulvovaginites em crianças e adolescentes: uma revisão qualitativa. - Andréa Marta Ferrian e cols.
pelo eritema e inflamação da mucosa vaginal,
normalmente com corrimento, sendo a vulvite uma
irritação local causada por pouca higiene, irritação
química ou mecânica, alergia ou trauma(6). Na prática,
os termos vaginite, vulvite, e vulvovaginite são
freqüentemente usados indistintamente no diagnóstico
de uma condição inflamatória no trato genital inferior
feminino(4).
A epidemiologia e a apresentação da vulvovaginite
diferem na infância e adolescência. Nas primeiras, a
infecção começa na vulva e depois se espalha para a
vagina; nas adolescentes está associada
particularmente após o primeiro intercurso sexual,
envolvendo primeiramente a vagina(1,3). A genitália
feminina nessas fases é susceptível à infecção, seja por
fatores anatômicos e fisiológicos ou por hábitos
comportamentais.
A apresentação da doença pode ser extremamente
variável, compreendendo principalmente secreção
vaginal, prurido, ardência, odor, dor ou sangramento.
Dessa maneira, ginecologistas e pediatras devem estar
preparados para atender estes tipos de queixas em seus
consultórios. Assim, o objetivo do presente estudo foi
realizar uma revisão qualitativa a respeito das
vulvovaginites na infância e adolescência.
QUADRO 1
Fatores predisponentes as vulvovaginites na infância e adolescência
Fatores anatômicos
Pequena abertura himenal
Ausência de coxins adiposos vulvares
Ausência de pêlos pubianos
Vagina atrófica e não estrogenizada
Pele vulvar fina e sensível a trauma e irritações
pH entre 6,5 e 7,5
Diminuição de mecanismos imunes locais
Hábitos e higiene
Inadequada lavagem das mãos após brincar em locais sujos
Roupas apertadas e tecidos pouco ventilados
Roupas úmidas
Corpo estranho intra-vaginal
Abuso e relação sexual
Antibioticoterapia
História familiar
Infecções ginecológicas maternas
Focos infecciosos
Faringite
Otite
Conjuntivites
Diarréia
Oxiurose
Doenças sistêmicas
Doenças exantemáticas
Psoríase
Sintomas digestivos
Constipação
Encoprese
Tenesmo
Disúria
Incontinência
Enurese
Sintomas cutâneos
Obesidade
Diabates Mellitus
Revisão Qualitativa
Etiologia
Vulvovaginite inespecífica
Cerca de 70% das vulvovaginites na infância e
adolescência são inespecíficas, sendo resultado de má
higiene, limpeza inadequada, roupas apertadas ou
irritação por banhos espumantes ou sabonetes. Fatores
como a falta do pH ácido, de ácido lático, de estrogênio,
de lactobacilos, além do epitélio vaginal afinado estão
relacionados a este quadro clínico (Quadro 1). O
Limpeza na direção anal-vulvar
Banhos espumantes
Sintomas urinários
Leucorréia fisiológica
O primeiro episódio de leucorréia fisiológica pode
ocorrer ainda no recém-nascido do gênero feminino,
enquanto os níveis de estrogênios maternos ainda
estiverem presentes. Sendo o corrimento acinzentado e
gelatinoso, podendo também apresentar sangue. A
impregnação hormonal se traduz pelas modificações
anatômicas (turgescência mamária e dos grandes
lábios) e cutâneas (pele brilhante e seborréia). Este
período, dura de dois a três meses, podendo haver
infecção por Candida albicans(7).
Nas adolescentes a leucorréia fisiológica é o
corrimento vaginal mais comum e não é acompanhado
de outros sintomas. O estrogênio estimula a telarca,
produção de muco cervical e secreção vaginal cerca de
6 a 12 meses antes da menarca. A vulva não se inflama,
não há odor e a secreção não é irritante, geralmente
desaparece quando o ciclo menstrual se normaliza (7).
Distância curta entre vagina e ânus
Dermatoses extra genitais de localização vulvar
corrimento típico neste caso é escasso, não purulento,
mucóide e inodoro.
Alguns casos de vulvovaginite não específica
podem ser precedidos de infecções do sistema
respiratório ou do tegumento. As mãos contaminadas,
geralmente com Estreptococos, Enterococos ou
Proteus, levam estes germes até os genitais. A infecção
urinária também pode desencadear a inflamação dos
tecidos da vulva e da vagina devido ao refluxo de urina
durante a micção.
O Haemophilus influenzae é outro responsável por
parte dos quadros inespecíficos, e a vacinação para a
gripe tem diminuído esse achado. A secreção neste caso
é mucopurulenta ou mucóide, amarelada e sem odor,
apresentando prurido, disúria, eritema e dor
vulvar (1,7,8).
Para as pacientes jovens que têm corrimento mal
cheiroso, purulento e muitas vezes com sangue, deve-se
pensar na presença de corpos estranhos, como papel
higiênico e brinquedos. Nas adolescentes, o corpo
estranho mais comumente encontrado é o absorvente
higiênico. A retirada destes objetos pode requerer
sedação(1,3,6).
Alergias também são causa comum de
vulvovaginite inespecífica, tendo Garcia-Aviles et al.
35
observado um caso de alergia genital ao ácaro
doméstico em menina de 9 anos de idade(5).
Vulvovaginites específicas
É definida como a infecção vulvovaginal por
microorganismos conhecidos, que podem ser isolados.
Pode ser causada por bactérias não sexualmente
transmissíveis, bactérias sexualmente transmissíveis
ou enterobactérias.
Vulvovaginites por bactérias não-sexualmente
transmissíveis:
Candidíase
A Candida albicans geralmente não é isolada nas
garotas pré-púberes, pois sua aparição é dependende
de estrogênio, tendo sua maior freqüência a partir do
início da adolescência. O patógeno também pode ser
encontrado em meninas com fatores predisponentes,
como o uso recente de antibióticos, uso de
anticoncepcionais ou de corticóides, diabetes melittus,
imunodeficiência e uso de fraldas(6,7). Ao exame físico, o
achado é o eritema, edema de vulva e mucosa vaginal,
com corrimento branco aderido, grumoso, inodoro e
ácido. Em muitos casos, fissuras e escoriações
causadas pelo intenso prurido podem ser encontradas.
Nas garotas mais jovens o eritema perineal com lesões
satélites também é comum (1,7).
Vulvovaginite por Streptococcus do grupo A e
Staphylococcus aureus
A incidência do Estreptoco beta-hemolítico do
grupo A é de 8 a 47% e vários estudos sugerem que esta
infecção provém do trato respiratório ou de origem
epitelial(6). Este patógeno acomete preferencialmente
as pré-púberes, ocorrendo leucorréia profusa clara,
acometimento inflamatório da vulva e vestíbulo, sendo
uma manifestação regional freqüente a anite
eritematosa (2,3,7) . O Staphylococcus aureus é um agente
pouco comum, e não promove vasta sintomatologia (2).
É importante ressaltar que as doenças
sexualmente transmissíveis são incomuns nestas
faixas etárias, seu aparecimento leva a pensar em início
de atividade sexual ou mesmo de abuso e são:
Gardenerella vaginalis
Desenvolve-se no meio vaginal sem impregnação
estrogênica e com pH elevado. Além do aparecimento
em pré-púberes pode ser encontrada em mulheres no
climatério. É considerada como saprófita que habita o
meio vaginal com poucos labtobacilos. Apresenta
corrimento cinzento, espumoso, com mau odor. No teste
do potássio (“whiff test”) apresenta odor desagradável
característico, pela liberação de putrefinas e
cadaverinas(7,9). Raramente causa sintomas clínicos
durante a infância e adolescência, podendo ser isolada
em amostras de secreções vaginais de crianças sadias
assintomáticas (9) . Deve-se sempre pensar na
possibilidade do contato sexual quando feito este
diagnóstico.
Infecção por Trichomonas vaginalis
Sua incidência estimada é de cerca de 3% das
infecções genitais e possivelmente relacionada à
produção de estrogênio, assim como a presença de
infecção transmitida verticalmente(9). É rara a
transmissão indireta como em piscinas, sendo seu
período de incubação de 30 dias. A paciente refere
corrimento vaginal amarelo-esverdeado, espumoso e
fétido, disúria e prurido vulvar. O eritema dos genitais
algumas vezes é acompanhado de hemorragias
puntiformes da vagina e cérvice(1). O diagnóstico é feito
pelo exame microscópico da secreção, apresentando
microorganismos móveis, flagelados e em forma de
lágrima.
Gonorréia
Causada pela Neisseria gonorrhoeae apresenta
secreção abundante, purulenta, meato vaginal e vulva
com sinais inflamatórios. A doença se dá por atividade
sexual ou pela transmissão ascendente e através do
canal de parto. Mais raramente que as mulheres
adultas, as meninas podem ser portadoras desta
doença. Os sintomas mais comuns são corrimentos
vaginais abundantes e amarelo-esverdeados, disúria,
sangramento inter-menstrual e metrorragia nas
adolescentes(1).
Parasitose
A Chlamydia trachomatis é um parasita
intracelular obrigatório que foi subdividido em
linfogranuloma venéreo e tracoma, responsável por
doenças oculogenitais humanas. As infecções são
agudas, com uma leucorréia purulenta ou serosa. Após
um episódio agudo é possível um longo período
assintomático. As dores abdominais podem indicar
infecção ascendente, responsável por danos tubários e
peritonite subaguda. A infecção por Clamydia
confirma o diagnóstico de abuso sexual, quando a
infecção não ocorreu por via perinatal (1).
Herpes genital
Os vírus Herpes simplex também podem causar a
doença genital. Pode ocorrer a transmissão pela via
materno-fetal ou perinatal, mas a principal causa dessa
moléstia é a atividade sexual. As pacientes apresentam
prurido vaginal, disúria e dor local. Podem ser
observadas as vesículas agrupadas e eritematosas, com
dor e erosões. A cultura do vírus confirma o
diagnóstico (1).
36
Enteroparasitoses e enterobactérias:
Enterobíase
Também é uma parasitose intestinal cujo agente
etiológico é o Enterobius vermicularis. Os vermes
adultos ocupam a região anal e perineal. Sua
transmissão é fecal e oral, principalmente por auto
infecção, ocorrendo quando os ovos presentes nos
alimentos ou nas mãos sujas contaminadas são
ingeridos ou aspirados, sendo comum à infestação em
ambientes coletivos como escolas e creches. A
contaminação vulvar em crianças ocorre por migração
dos oxiúros a partir da região perianal ou por
manipulação desta região pela própria pessoa, levando
o parasita até a região vulvar. A vulvovaginite
recorrente desenvolve-se em 20% das meninas
infectadas.
A característica clínica marcante é o prurido
perianal, principalmente noturno, situação que pode
levar ao desenvolvimento de proctites devido ao ato de
coçar intensamente. A vulvovaginite se instala pela
irritação e inflamação causadas pelo verme, associada
à ação de bactérias intestinais que são carregadas por
este helminto. O diagnóstico é feito pelo teste da fita
adesiva, swab anal ou quando se encontra o verme na
região perineal (1,2).
Vulvovaginite por Shigella
A shigelose não se desenvolve quando o pH do meio
é inferior a 5,5 sendo mais comum nas fases não
estrogênicas. A presença de diarréia é freqüente, de
aspecto muco-purulento e hemorrágico, sendo
responsável pela contaminação vulvar. Associações
possíveis estão relacionadas com a Shigella e o abuso
sexual, com a contaminação por Shigella e
Gardenerella (7) .
Vulvovaginite por Giardia
A Giardia lamblia é um protozoário flagelado que
parasita o trato gastrintestinal do ser humano, com
prevalência elevada nas crianças de 1 a 12 anos.
Manifesta-se com diarréia aquosa ou pastosa, dor
epigástrica e síndrome de má absorção.
A
contaminação é fecal e oral e grande parte dos
indivíduos infectados são assintomáticos, apenas
eliminando cistos destes protozoários nas fezes. A
contaminação vulvovaginal ocorre por contaminação
fecal assintomática(1).
Fatores predisponentes
Entre os fatores predisponentes mais comuns nas
pré-púberes e adolescentes, podem ser citados, fatores
anatômicos, má higiene local, hábitos parafuncionais,
história familiar, focos infecciosos, doenças sistêmicas,
sintomas digestivos, urinários e cutâneos
(Quadro 1) (1,3,7,10,11).
As fases de vida da menina diferem em muitos
aspectos, desde o período neonatal até a adolescência.
No período neonatal há a impregnação hormonal
materna por passagem transplacentária, tornando o
epitélio da vagina maduro, com pH semelhante ao
encontrado nas mulheres adultas, enquanto a pele da
vulva, ainda em desenvolvimento, é fina e elástica. Com
a queda estrogênica no pós-parto, o pH vaginal
aumenta gradualmente, tornando-se alcalino (7,0 –
8,0) em cerca de duas a seis semanas, e assim
permanece até o início da puberdade (7,9).
Na infância a ausência de estrogênio determina
atrofia dos grandes lábios, ausência de secreção
endocervical e descamação vaginal com células
epiteliais pobres em glicogênio. Nessas condições os
bacilos de Doderlein são ausentes e o pH vaginal é mais
elevado, tornando-se mais susceptível a patógenos.
Na fase pré-púbere o epitélio ciliado da mucosa
tubária é pouco desenvolvido e a infecção ascendente
pode facilmente se desenvolver.
A instalação da puberdade é resultante da
impregnação hormonal, e com a menarca o pH diminui
para valores muito baixos (3,5 – 4,5), variando de
acordo com a fase do ciclo menstrual. A flora menstrual
é mais rica em bacilos de Doderlein, que são
responsáveis pela manutenção da flora fisiológica da
vagina, impedindo infecções externas. As relações
sexuais precoces podem modificar este equilíbrio
bacteriológico, deixando o meio frágil para a
introdução de patógenos(7,9).
Quadro clínico
Na paciente pediátrica, o corrimento vaginal é uma
queixa comum, sendo com freqüência o sintoma
primário de vulvite, vaginite ou vulvovaginite. Os sinais
e sintomas associados podem incluir prurido, disúria,
micção freqüente ou enurese.
Em 2000, um estudo brasileiro revelou,
clinicamente, 100% de incidência de corrimento
vaginal isolado (exclusivo em 40,9%), ou associado a
outros fatores, como odor fétido na região genital
(22,8%), prurido vulvar (14,3%), prurido e odor
(13,4%), dor pélvica (5,2%) e queixas vulvares
(3,4%)(12). Em outra casuística, Stricker et al. (2003),
avaliando 80 garotas suíças com vulvovaginites,
demonstraram que a principal queixa foi o corrimento
(94%), seguido por prurido (45%), hiperemia (30%),
disúria (19%), dor (8%) e sangramento (5%)(2).
A vulvite manifesta-se principalmente por disúria e
prurido, associados a eritema de vulva. Costuma
apresentar um curso mais prolongado que a vaginite, a
qual possui como característica marcante o corrimento
sem relação com esses sintomas. A vulvovaginite
consiste na associação dessas manifestações.
Devendo-se observar a cor, odor e tempo de duração do
37
corrimento (2,12) .
O sangramento vaginal nas meninas pré-menarca
deve-se principalmente as vulvovaginites, com
diagnóstico diferencial como líquen escleroso,
puberdade precoce e trauma. Os microorganismos que
estão associados particularmente com sangramento
vulvovaginal são os Estreptococos do grupo A e a
Shigella. A presença de corpo estranho é responsável
por mais de 90% dos sangramentos vulvovaginais,
enquanto a presença de corrimento de odor
desagradável é menos freqüente neste caso(13).
O Exame genital da criança.
A anamnese deve ser obtida dos pais e, se possível,
da criança. No caso de adolescentes, a entrevista pode
ser individual, seguida da entrevista dos pais. Devem
ser pesquisadas alterações de crescimento e
desenvolvimento, doenças próprias da infância,
anomalias congênitas, desempenho escolar e
atividades habituais. Além disso, pessoas envolvidas na
vida da menina podem influenciar nas afecções
vulvovaginais, tanto pelo descuido quanto pelo excesso
de medidas higiênicas.
Ressalte-se que pacientes muito jovens não
informam os sintomas com clareza e as queixas podem
ser apenas de irritabilidade ou a observação pelos pais
de que a filha coça, manipula a genitália ou senta com
desconforto.
A hipótese de abuso sexual deve ser sempre
aventada em casos de corrimento purulento ou
sanguinolento, ou a preocupação com anormalidade
da genitália externa.
A história deve conter questões sobre coceira,
secreção vaginal (cor, quantidade, odor, consistência e
duração), disúria e hiperemia, assim como a higiene
perineal, exposição a irritantes, uso de medicações
tópicas ou sistêmicas, início da vida sexual ou outros
dos fatores predisponentes (Quadro 1) (1,10,11).
O exame genital na criança deve ser realizado com
a colaboração da paciente, informando a ela sobre o
consentimento dos pais, assegurando o controle da
situação e explicando a importância do exame. Ao
exame físico devem ser pesquisadas evidências de
doenças crônicas ou dermatológicas.
Nas crianças, o períneo e o intróito vulvar devem ser
inspecionados enquanto assumem a posição “frog-leg”
(posição supina com as plantas dos pés unidas, como se
fosse um “sapo”) ou com os joelhos sobre o peito. Os
lábios devem ser delicadamente retraídos (para fora e
para trás) para uma melhor visualização da vagina.
Qualquer anormalidade do hímen deve ser
documentada se houver suspeita de abuso sexual. Na
adolescente deverá ser realizado o exame ginecológico
completo.
Devem ser pesquisados edemas, hiperemia,
escoriações, fissuras, se há fezes ou secreções
interlabiais. A secreção visível, sem sinais ou sintomas
de inflamação pode ser considerada normal na recém
nascida e no período da pré menarca. A anatomia deve
ser observada, pois alterações anatômicas podem
predispor a doenças (Quadro 2) (1) .
QUADRO 2
Alterações anatômicas como causa de
vulvovaginites na infância e adolescência
Fusão dos lábios
Hímen imperfurado
Masculinização (hiperplasia adrenocortical congênita)
Neoplasias
Protusão perineal piramidal
Exames complementares
Amostras de secreção vaginal para bacterioscopia,
exame a fresco e citologia devem ser colhidas,
utilizando-se para isso swab umedecido com solução
fisiológica para não traumatizar o tecido vaginal
hipotrófico. A bacterioscopia associada à citologia
fornece dados sobre a freqüência de bactérias
presentes, sinais de processo inflamatório celular,
assim como a identifição de fungos, como o
Trichomonas e a Gardenerella, além de afastar
processos neoplásicos(1).
Diagnóstico citológico
Diante da secreção vaginal, a presença de
numerosas células polimorfonucleares indicam
característica patológica. O exame realizado em
lâmina permite pela coloração pelo método Gram a
observação das leveduras nas formas de esporos ou nas
formas filamentosas. O Trichomonas vaginalis é
pesquisado a partir de secreções diluídas em soro
fisiológico que reagem com o Potássio a 5%.
O exame de imunofluorescência direta permite
rastrear a Chlamydia trachomatis(1).
Exame Bacteriológico
Deve ser sistemático nas leucorréias da infância,
podendo ser obtido no orifício vaginal. É preferível que
seja colhido no próprio laboratório, pois o meio de
transporte pode permitir a inoculação de meios de
cultura especiais (Thayer & Martin, Sabouraud, Mac
Coy e o meio para Trichomonas). Para evitar
contaminação por germes da vulva, propõe-se
obtenção da secreção por cateter (1).
Exame protoparasitológico
Além de exame comum, deve ser pesquisada a
presença de Enterobius vermicularis através do teste
da fita adesiva (“sellotape test”) e através de swab anal
e vulvar(1).
38
Exames Bioquímicos
Para confirmação do diagnóstico de infecção por
Clamydia, utiliza-se detecção do antígeno através da
imunofluorescência direta ou pelo método ELISA, de
leitura mais subjetiva.
As amostras bacteriológicas são efetuadas
juntamente com outros locais de infecção (por exemplo
no caso de conjuntivite, faringite, diarréia). Os germes
encontrados nas duas amostras serão comparados. O
exame citobacteriológico de urina será realizado no
caso de disúria, abuso sexual ou na pesquisa de
Chlamydia e Gonococo.
Um exame intracavitário será necessário diante de
uma leucorréia sangrante ou recorrente. O toque retal
pode rastrear um corpo estranho. A possibilidade de
anestesia geral será discutida em função da idade da
criança e da opinião dos pais. A utilização de um
histeroscópio de um diâmetro de 4 mm permite a
exploração da genitália sem danos(1).
Tratamento
Vulvovaginites inespecíficas
O tratamento das vulvovaginites inespecíficas visa
afastar a causa da doença. Na maioria dos casos,
medidas simples e de baixo custo são suficientes.
Podem ser realizados banhos de assento com soluções
anti-sépticas (permaganato de potássio, benzidamina),
orientação de higiene urinária e fecal, uso de sabonetes
e vestuário adequado. Não havendo melhora clínica
apreciável, recomenda-se a antibioticoterapia com
amoxicilina (20 a 40mg/kg/dia, divididos em três
doses)(4).
TABELA 1
Tratamento das vulvovaginites de acordo com o patógeno envolvido
Vaginose
30mg/kg/dia VO 10 dias
Metronidazol
Ampicilina
Candidíase
Clotrimazol
Aplicação tópica vulvar ou instilação
vaginal
Miconazol
Nistatina
Violeta de genciana 0,5%
Ácido bórico
Permaganato de potássio 1:20.000
Tricomoníase
Metronidazol
Gonococcia
Probecenid +
Amoxicilina
Penicilina G procaína
50mg/kg (até 1g) VO +
50mg/kg (até 3g) VO dose única
100.000U/kg (até 4.800.000 unidades)
IM dose única
Oxiuríase
5ml ou 1cp (100mg) VO 12/12h 3 dias.
Mebendazol
Repetir após 21 dias.
Vulvovaginites específicas
O tratamento dos corrimentos específicos depende
da etiologia envolvida, sendo recomendados em nosso
país diferentes fármacos (tabela 1) (10).
DISCUSSÃO E CONCLUSÕES
A vulvovaginite é uma infecção comum na infância
e adolescência, sendo mais freqüente o tipo não
específico, principalmente de causa infecciosa. As
garotas pré-púberes são mais vulneráveis à infecção
vulvovaginal devido ao pH vaginal elevado, pobreza de
lactobacilos e mucosa tubária imatura, com
possibilidade de infecção ascendente e seqüelas
tubárias. Além disso, fatores anatômicos e hábitos
próprios da fase etária predispõe as infantes e
adolescentes a este tipo de infecção. Na vigência de
vulvovaginite por patógenos sexualmente
transmissíveis deve-se sempre lembrar da
possibilidade de contato sexual ou mesmo abuso, e,
quando este último é considerado, há necessidade da
pesquisa de HIV e Sífilis (14).
Alterações comportamentais e hábitos de higiene
são capazes de diminuir a prevalência das
vulvovaginites, principalmente as não específicas. O
tratamento das doenças específicas é baseado no
patógeno causador. Sendo que, novos estudos são
necessários, contribuindo assim, com o esclarecimento
dos fatores relacionados a estas doenças.
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39
REVISÃO
Gestação prolongada: um texto atualizado.
Palavras-chave: gravidez prolongada; morbidade fetal; mortalidade fetal.
Key words: prolonged pregnancy; fetal morbity; fetal mortality.
Nelson Lourenço Maia Filho*
Lenir Mathias**
Carlos Eduardo Saraiva Suzano***
*Professor Associado Regente da Disciplina de
Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Jundiaí,
FMJ, Jundiaí, São Paulo.
**Professora Emérita da Faculdade de Medicina de
***Professor Assistente da Disciplina de Obstetrícia
da Faculdade de Medicina de Jundiaí, FMJ, São Paulo.
Nelson Lourenço Maia Filho - Faculdade de Medicina
de Jundiaí - Rua Francisco Telles, 250 – Vl. Arens.
CEP 13202-550 – Jundiaí, SP. - Fone: (011) 4587-1095
RESUMO
A gestação prolongada é uma situação de risco na
obstetrícia, onde pode ocorrer sofrimento fetal e a taxa
de morbi-mortalidade perinatal aumenta. Os autores
fazem uma atualização sobre conceitos, classificação,
etiologia e sugerem a conduta obstétrica neste caso.
Assim, após análise da literatura, a monitorização da
atividade uterina e a avaliação das condições do feto
são fundamentais para evitar complicações.
ABSTRACT
Prolonged pregnancy is a risk situation in
obstetrics, where may occur fetal distress and increased
morbidity e mortality perinatal tax. The authors make
an actualization about yours concepts, classification,
etiology e suggests obstetric procedure. Thus, after
observe the specialized literature the follow-up of the
uterine activity and fetal is an important condition for
prevent complications.
INTRODUÇÃO
CONCEITO E TERMINOLOGIA
Vários são os termos utilizados para a gestação
prolongada, entre eles pós-termo, gestação tardia,
gravidez serotínea e pós-data. O conceito é variável,
pois a literatura é duvidosa quando se considera o
tempo de duração da gestação.
Gestação prolongada é toda aquela que tenha
duração igual ou maior que 294 dias ou 42 semanas(1).
Os demais termos apenas ratificam gestação além da
data estabelecida para o parto, mas a duração não
atingiu 42 semanas.
Pós-maduro, seródio ou dismaturo é o recémnascido (RN) que apresenta sinais compatíveis com
quadro clínico da gestação prolongada(2).
CLASSIFICAÇÃO
Quando a gestação se prolonga além de 42
semanas, ela pode ser considerada fisiológica, com
placenta preservada e a patológica pode ser
caracterizada quando ocorre a senescência
placentária(2).
ENVELHECIMENTO DA PLACENTA
Na gestação a termo continuam as ramificações
das vilosidades e as ramificações terminais tornam-se
mais numerosas e menores, diminuindo o volume e o
citotrofoblasto (Células de Langhans) tornando-se
saliente; o sinciciotrofoblasto adelgaça-se formando
nós e os vasos proeminentes aproximando-se mais da
superfície do vilo. O estroma apresenta células do
tecido conjuntivo com ramificações. A matriz
intercelular torna-se mais frouxa e abundante e as
células mais fusiformes e mais próximas. As células de
Hofbauer (macrófagos fetais) apresentam citoplasma
com muitos grânulos ou vacuolizados. A redução da
espessura do sincício, a redução parcial das células de
Langhans, a diminuição do estroma, o aumento do
número de capilares e a aproximação dos capilares da
superfície sincicial têm a finalidade de facilitar o
transporte e as trocas, para atender as necessidades
metabólicas crescentes do feto.
Outras alterações que acontecem sugerem menor
troca placentária, entre elas o espessamento das
membranas basais dos capilares do trofoblasto, a
obliteração de alguns vasos fetais, a deposição de
fibrina na superfície vilosa e na camada basal,
coriônica e em algumas partes do espaço interviloso.
Pequenos focos subcoriônicos e marginais de
degeneração fibrinoide do trofoblasto, calcificações e
infartos isquêmicos (oclusão da artéria principal)
causam rotura do sincício e exposição do tecido
conjuntivo do estroma que fica em contacto com o
sangue materno. Ocorre coagulação que se propaga e
atinge várias vilosidades(3).
Placas calcárias na superfície materna, visíveis ao
40
Gestação prolongada: um texto atualizado. - Nelson Lourenço Maia Filho e cols.
ultra-som (US) são à base da classificação de Grannum
et al. (1970) (4) . Os autores relacionam estas placas à
maturidade pulmonar fetal, mas as mesmas não são
suficientes para indicar-se parto eletivo(4).
O âmnio, mais que uma simples membrana
avascular que funciona para conter o líquido amniótico
(LA), é útil na proteção fetal. É metabolicamente ativo e
envolvido no transporte de soluto e água, mantendo a
homeostase do LA. Produz várias substâncias ativas
como peptídeos, fator de crescimento, citoquinas que
modulam o tono vascular e o fluxo coriônico.
O LA aumenta sua quantidade durante toda a
gestação e diminui próximo ao termo. Seu volume
médio na 36ª semana é de 1000ml e no pós-termo na 42ª
semana de 200ml. Esta redução proporciona aumento
do risco fetal de compressão de cordão com
aparecimento de desacelerações variáveis e sofrimento
fetal. O LA é importante determinante da atividade
fetal. Sendo que sua redução provoca diminuição dessa
atividade(2).
MECÔNIO
É fraca a relação entre a presença do mecônio e a
mortalidade perinatal, porque ele pode estar
relacionado a um quadro de hipoxia, podendo
representar maturação normal do feto (adquire
controle neural) e podendo ainda advir de um
aprisionamento transitório do cordão que proveria
estímulo vagal promovendo sua eliminação, sendo
então considerado como processo fisiológico.
Entretanto, o mecônio pode representar risco
ambiental para o feto. Nos casos de hipoxia, esta
causaria hipercapnia, com conseqüente estímulo
respiratório. O mecônio presente na cavidade
amniótica poderia ser aspirado, causando lesão das
células alveolares (aumentando a acidemia) e do
parênquima pulmonar. A síndrome de aspiração de
mecônio ocorre no feto acidótico. Este processo é
agudo, imprevisível e provavelmente inevitável.
O LA na gestação prolongada pode ser claro,
esverdeado ou amarelo-esverdeado dependendo do
tempo e da quantidade de mecônio eliminado(5).
JUSTIFICATIVA, OBJETIVO E METODOLOGIA
Tornam-se mais freqüentes os riscos fetais na
síndrome pós-maduro, onde se podem encontrar os
mais variados graus de sofrimento e aumento dos
índices de morbiletalidade perinatal, de macrossomia
fetal, bem como inúmeras repercussões psíquicas
maternas(6). Assim, os autores fazem uma atualização
utilizando bases de dados indexadas de literatura
científica sobre conceitos, classificação, etiologia,
incidência e complicações da gestação prolongada e
sugerem a conduta obstétrica.
RESULTADOS
FETO
O feto sujeito às conseqüências do processo de
envelhecimento da placenta apresenta algumas
características, descritas por Clifford em 1954, a saber,
pele enrugada, com descamação segmentar, unhas
longas, corpo longo e magro, olhos abertos com
aspecto de alerta, aspecto de “velho e preocupado”. O
peso encontra-se pouco abaixo do 10° percentíl para a
idade gestacional (IG). Raramente apresenta CIUR.
Esta síndrome ocorre em 10% das gestações de 41 a
43 semanas e 33%, na 44ªsemana, e relaciona-se muito
com o oligoâmnio(2).
Segundo Nahum et al. (1995), o feto continua o
processo de crescimento, mas em velocidade mais lenta
a partir da 42ª semana, mesmo com função placentária
não comprometida(7) .
Silver et al. (1987) chamam atenção para a
diminuição do diâmetro do cordão umbilical
intraparto, quando presente o oligoâmnio, pois deve
ocorrer sofrimento fetal (SF), diminuição da produção
de urina e redução da deglutição fetal(8).
INCIDÊNCIA
Segundo Grant (1993) a incidência dos sinais e
sintomas de gestação prolongada varia de 4 a 12% por
ocasião da 42ª semana, e aparece em cerca de 7% nas
gestações com 43 semanas, sendo mais freqüente nas
primíparas e entre 20-25 anos (7).
Como fatores relacionados à incidência de
gestação prolongada, cita-se, a data da última
menstruação imprecisa ou desconhecida, ovulação
irregular, variação no comprimento da fase folicular
do ciclo, uso de anticoncepcionais hormonais, situação
sócio-econômica desfavorável acompanhada
freqüentemente de ausência ou início tardio da
assistência pré-natal e a não realização de US precoce.
Com base em dados de US, Campbell et al. (1989)
verificaram que 80% das gestações terminam entre a
38ª e 40ª semana, 7% com menos de 37 semanas e 5 %
com 42 ou mais semanas(9).
COMPLICAÇÕES FETAIS
Durante o crescimento fetal pode-se desenvolver a
macrossomia ou mais raramente a CIUR (Crescimento
Intra-Uterino Restrito), bem como a maior incidência
de oligoâmnio e suas conseqüências, como aspiração
do líquido meconial, sofrimento fetal e mortalidade
perinatal elevada. O prognóstico destes quadros
clínicos dependerá do tempo do prolongamento da
gestação e da associação com outras situações como a
primiparidade tardia, mau passado obstétrico,
apresentações anômalas, intercorrências clínicas e
obstétricas e alterações da vitalidade fetal.
Também, há fatores que per si levam à gestação
prolongada, como anomalias fetais congênitas como a
anencefalia, hipoplasia supra-renal e ausência de
pituitária fetal, no sexo masculino a baixa taxa de
estradiol e a deficiência de sulfatase placentária.
A mortalidade fetal é maior na 42ª semana quando
comparada aos fetos na 40ª semana. A mortalidade
41
duplica em fetos na 43ª semana e quintuplica na 44ª
semana. A mortalidade intraparto é quatro vezes maior
que no período gestacional. A mortalidade neonatal é
três vezes mais freqüente se comparada com RN de
gestações de termo. A mortalidade perinatal é quatro a
cinco vezes mais freqüente quando se associa gestação
prolongada a outras patologias.
As seqüelas tardias do Recém Nascido são
controvertidas, fala-se em maior mortalidade no
segundo ano de vida, maior incidência de
hospitalização nos três primeiros anos de vida,
alterações do desenvolvimento psicomotor, distúrbios
neurológicos como paralisia cerebral e epilepsia, e
maior perturbação do sono no primeiro ano de vida(10).
COMPLICAÇÕES MATERNAS
Existe ausência de amadurecimento cervical em
70% das vezes, maior ansiedade materna, trabalho de
parto prolongado, mais tocotraumatismo, maior
percentual de cesáreas, maior freqüência de
hemorragia pós-parto, pela utilização de ocitocina e
macrossomia fetal(11).
COMPLICAÇÕES NO PARTO
Pode se instalar a inércia uterina, a compressão do
cordão, o líquido amniótico (LA) pode se apresentar
meconial e espesso facilitando o aparecimento da
síndrome de aspiração do LA, pode haver ainda
desproporção céfalo-pélvica e hemorragia pósparto(12).
COMPLICAÇÕES DO RECÉM-NASCIDO
São comuns as alterações distróficas, a
desidratação, a hipoxia, a hipoglicemia, a hipovolemia,
a hipofunção adrenal, bem como a policitemia vera,
acidose, além de problemas pulmonares como a
síndrome de insuficiência respiratória e aspiração de
LA. Também, traumas, lesões nervosas, fratura da
clavícula (distocias do ombro). E maior mortalidade
perinatal por malformação fetal, como a asfixia e
aspiração de mecônio(2).
CONCLUSÕES
Todos os fatores envolvidos no determinismo do
parto, se alterados, podem ser responsáveis por
gestação que se prolonga, entre eles, fatores
hormonais, neuro-musculares, mecânicos,
imunológicos e bioquímicos ao nível do endométrio, do
feto e do colo uterino. O objetivo inicial é excluir a
gestação falsamente prolongada e separar a gestação
fisiologicamente prolongada da patologicamente
prolongada.
No diagnóstico propriamente dito é necessário
saber, a idade gestacional, existência de malformações
fetais, condições do colo, presença de intercorrências
clínicas, existência de intercorrências obstétricas,
maturidade fetal, vitalidade fetal, condições do
crescimento fetal e existência de Recem Nascido
seródio(13) .
São pontos importantes a serem observados:
Diagnóstico da idade gestacional (IG), baseado na
data da última menstruação, algumas dificuldades
podem ocorrer: oscilações do intervalo menstrual,
ciclos irregulares, alterações menstruais, uso de
anticoncepcionais hormonais, nidação diferida, perda
sanguínea devida à gestação incipiente e incerteza da
data. São importantes os dados obtidos no pré-natal,
como a altura uterina e o ultra-som (US). São mais fiéis
os resultados obtidos no US realizado no primeiro
trimestre, pela mensuração do saco gestacional e do
comprimento cabeça-nádega. No segundo e terceiro
trimestre, a fim de minimizarmos os índices de erros ao
US, podemos nos valer de algumas medidas como:
DBP, CC, CA e CF, comprimento do úmero,
comprimento dos ossos longos, comprimento do pé,
dimensões dos rins, distância intra-orbicular e centro
de ossificação dos ossos longos. Entretanto, quanto
mais avançada a idade gestacional, aumentam os erros
de avaliação (14) .
Diagnóstico da vitalidade fetal, onde utiliza-se a
quantidade de LA e o comportamento fetal frente a
oligoamnia. O LA pode ter sua quantidade alterada,
desenvolvendo oligoamnia (ILA menor ou igual 5cm) e
também sua qualidade (LA claro sem grumos gestação pré-termo; turvo e leitoso - gestação de termo,
e ainda a presença de mecônio).
Comportamento fetal, com a redução de LA o feto
apresenta-se aprisionado e com diminuição de seus
movimentos (importante avaliar-se o mobilograma).
Pode haver compressão do cordão (aparecimento de
DIP variável). Pelo perfil biofísico simplificado
determina-se o ILA e as possíveis alterações da
freqüência cardíaca fetal diagnosticando-se assim,
sofrimento fetal (15).
Diagnóstico do crescimento fetal, sendo importante
o diagnóstico da macrossomia fetal. Para tanto, se
utiliza a palpação obstétrica, onde se observa altura
uterina superior a 40 cm, além do US. No US, várias
medidas foram propostas, na tentativa de se avaliar o
crescimento fetal: CA, diâmetro do tronco, largura do
ombro, US cabeça , medida ossos longos. Prevê-se a
macrossomia em apenas 50% dos casos.
Utilizam-se também os índices CT/CA:
circunferência do tórax e circunferência abdominal
maior que 35 cm, espessura do tecido mole na porção
proximal úmero ou fêmur, espessura da linha
gordurosa do abdome fetal, distância de uma bochecha
a outra.
Diagnóstico das malformações fetais pelas
alterações da altura uterina durante o pré-natal,
transluscência nucal ao US no primeiro trimestre e US
morfológico no segundo. Na ausência de informações
anteriores (pré-natal), se houver suspeitas, antes da
indicação da interrupção da gestação, deve-se fazer um
42
RX de abdome ou US.
Diagnóstico das condições do colo, será feito pelo
toque vaginal, quando se procura determinar o índice
de Bishop.
Diagnóstico das intercorrências clínicas e
obstétricas, faz-se às custas de anamnese minuciosa,
exame físico geral, especial e obstétrico, antecedentes
pessoais e familiares, além do US.
Diagnóstico da maturidade fetal, onde utiliza-se
avaliação do LA quanto à sua qualidade e composição,
e o US, onde se buscam: biometria fetal, ILA,
maturidade da placenta (método de Grannun),
presença de haustração intestinal, ecogenicidade
pulmonar maior que a hepática, diâmetro cerebelar
transverso.
E o diagnóstico do RN, sendo eutrófico,
macrossômico e distrófico (síndrome pós-maduro) (16).
Assim, conclui-se que ao ser estabelecida a IG,
deve-se verificar principalmente a maturidade do colo,
avaliar o peso e maturidade fetal e a possibilidade de
malformação fetal, e então:
1) Conduta ativa, nos casos da presença de
intercorrências clínicas e/ou obstétricas, na presença
de oligoâmnio ou mecônio, na presença de
desaceleração variável e se houver história de perda
fetal em gestação anterior.
2) Conduta conservadora, quando se deve
intensificar os cuidados a partir da 41ª semana e não
deixar ultrapassar 42 semanas. O exame da gestante
deve ser feito duas vezes por semana. Solicita-se o
mobilograma e verifica-se a quantidade de LA
amniótico pelo toque vaginal e ou US. Auscultar a FCF
procurando DIP variável, através de monitoragem
clínica e, se possível, cardiotocografia.
Para a conduta ativa tem-se que ter como
metodologia o colo, apresentando-se maduro (índice
de Bishop>5), usando-se assim a ocitocina para
induzir o parto. No colo imaturo promove-se o
amadurecimento pelo sucessivo descolamento do polo
inferior do ovo, ou colocação intracervical de sonda
vesical (método de Krause) ou ainda a utilização do
misoprostol na dose de 25mcg cada seis horas no fundo
de saco vaginal. Antes de se iniciar a indução, se houver
oligoâmnio deve-se proceder à prova de Pose.
Monitorizar sempre a FCF durante o trabalho de parto.
Além disso, na 41ª semana se o feto apresentar-se
macrossômico, indica-se cesárea. No feto de tamanho
normal com colo uterino favorável (maduro), procedese á indução com ocitocina e, depois de iniciadas as
contrações, deve-se romper as membranas. No colo
desfavorável, tanto se pode promover seu
amadurecimento profilático como intensificar a
supervisão fetal até a 42ª semana, com duas visitas
semanais, quando procurar-se-á determinar o ILA, a
movimentação fetal e a FCF. Nas situações de
sofrimento fetal, indica-se o parto.
Nos casos de IG incorreta ou duvidosa, deve-se
excluir malformações e gestação no pré-termo.
Procura-se identificar o oligoâmnio que, quando
presente, torna o parto imperativo e, quando ausente
permite atitudes mais conservadoras. Ou ainda a
movimentação fetal que, se estiver normal permite
adoção de atitude conservadora, porém, se estiver
reduzida, geralmente acompanhada de oligoâmnio,
indica a interrupção da gestação.
No parto deve-se ter como conduta em relação à
parturiente a posição em decúbito lateral. A
amniotomia deve ser realizada o mais tardiamente
possível, em casos de redução do LA (risco de
compressão do cordão), ou precocemente nos casos em
que estiver indicada a indução, a fim de corrigir
precocemente as distocias funcionais. A amnioinfusão
tem sua indicação na presença de mecônio espesso com
dilatação avançada(16). Assim, após análise da
literatura científica podemos concluir que a
monitorização da atividade uterina e das condições
fetais podem evitar tais complicações e contribuir para
a qualidade de vida da parturiente e do feto.
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Chicago, Year Book Obstetrics and Gynecology, 1982, 1-879.
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