Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola

Transcrição

CORPVS/Rev. dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará
Fortaleza
v.1
n.21
p. 08-45
jan./mar. 2012
DIREÇÃO GERAL
Ana Flávia Alcântara Rocha Chaves
DIREÇÃO ACADÊMICA
Candice Costa Nobrega
EDITOR-CHEFE CORPVS
Dr. Vasco Pinheiro Diógenes Bastos - FIC
Dra. Raimunda Hermelinda Maia Macena - UFC
EDITORIA CIENTÍFICA
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Dra. Rosiléa Alves de Sousa - FIC
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CONSELHO EDITORIAL:
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Sheilimar Regina Barragão de Sá Magalhães – FIC
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA
Antonio Carlos da Silva
Humberto Alves de Araújo
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REVISÃO DE TEXTOS
Ms. Letícia Adriana Pires Ferreira dos Santos - UECE
Ms.Rosana Cátia Barbosa Terceiro - FIC
Ms. Raimunda Maria do Socorro Sanches de Brito - FIC
Esp. Antônio Orion Paiva
Ms. Mirna Gurgel Carlos da Silva – FIC
NORMALIZAÇÃO
Luiza Helena de Jesus Barbosa - CRB - 830
CORPVS/Revista dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará.
– v.1, n.21, (jan./mar.2012). – Fortaleza: Faculdade Integrada do
Ceará,2007.
v.: il, 30 cm
Trimestral
ISSN 1980-9166
v.1, n.11, jul./set.2009
1.Saúde,Periódicos
2.Educação Física
Hospitalar I. Título II. Faculdade Integrada do Ceará.
3.Fisioterapia
4.Gestão
CDD 612
v.1 - n. 21 - jan./mar. 2012 - ISSN 1980-9166
Editorial
Comemorando 5 anos de existência, é com grande satisfação que revista CORPVS apresenta neste número
05 estudos sobre as diversas interfaces da construção do conceito e campos de atuação na saúde.
No primeiro artigo intitulado Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação
Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais: Revisão Sistemática da Literatura Paiva et al.
trazem uma descrição de como a eletroestimulação é utilizada no tratamento da atrofia e trofismo muscular
e que a contribuição cientifica da fisioterapia sobre o tema proposto é escassa.
O segundo estudo de Magalhães et al denominado Síndrome de Down: Abordagem da Inclusão na Escola
evidenciou-se como a sociedade necessita de um amplo e contínuo esclarecimento em relação às crianças
com SD, para que mudanças aconteçam, proporcionando condições de interagir com a deficiência, e um
melhor desenvolvimento escolar para estas crianças.
Braga et al descrevem no seu trabalho sobre Teste da Caminhada dos Seis Minutos no Corredor e na Esteira:
um Estudo Comparativo em Pacientes Portadores de DPOC demonstram que tanto para a distância percorrida
como para as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) e Borg para dispnéia e MMII não foram constatadas
diferenças significativas entre os dois tipos de TC6, podendo o TC6c ser reproduzido na esteira.
O estudo sobre Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes Oliveira et al apresentam um
estudo de caso de engenharia de métodos (tempos e movimentos) numa indústria de Sorvetes e Picolés no
município de Mossoró, no setor manual de carimbagem das embalagens.
O quarto artigo, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte aborda o estudo das variações anatômicas
do nervo facial e seus ramos, pois esse conhecimento auxilia na prevenção de lesões que podem comprometer
as estruturas inervadas.
O artigo denominado Dor, Postura e Ergonomia no Trabalho de Motorista de Ônibus: Revisão Narrativa da
Literatura de Cavalcante et al traz contribuições sobre a relação da profissão dos motoristas de ônibus,
lombalgia e os fatores que contribuem para o surgimento e a agravamento dessa algia.
O último estudo analisa as modalidades físicas utilizadas pela Fisioterapia em Lesões Esportivas e apontam
como estas ajudam na diminuição da dor e do edema, sendo utilizadas na fase inicial da reabilitação, além
de melhorar o processo de cicatrização.
Agradecemos aos autores por confiarem na disseminação de seus estudos por este veiculo e convocamos
para que novos pesquisadores venham fortalecer nosso conhecimento.
Finalizamos este editorial desejando uma boa leitura para todos!
Os Editores
Sumário
Artigos de revisão .
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Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias
Musculares em Bases Virtuais: Revisão Sistemática da Literatura . . . . . . . . . . 8
Hyorrana Benício de Paiva; Teresa Maria da Silva Câmara; Thiago Brasileiro de Vasconcelos;
Andréa da Nóbrega Cirino Nogueira; Raimunda Hermelinda Maia Macena; Vasco Pinheiro Diógenes Bastos.
Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola .
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Teste da Caminhada dos Seis Minutos no Corredor e na Esteira: um Estudo Comparativo em
Pacientes Portadores de DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. 19
Clarissa Bentes de Araujo Magalhães; Renata dos Santos Vasconcelos; Raquel Pinto Sales;
Liégina Silveira Marinho; Ingrid Correia Nogueira.
Luiz Aurivan Nobre Braga; Daniel Silveira Serra; Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano; Amanda Souza Araujo.
Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes .
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. 24
Charles Miller de Góis Oliveira; Jeane Kathle Antunes de Melo; Weverton Leonardo de A. Bezerra;
Maria Aridenise Macena Fontenelle.
Variações Do Nervo Facial E Suas Implicações Clínico-Cirúrgicas – Uma Revisão Da Literatura
30
Micaelly Moura de Medeiros; Rayanne Thalya Moreira Lopes; Antônio Carlos de Moura Neto;
José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti; Marinaldo Horácio de Oliveira Medeiros;
Henrique Lobo Saraiva Barros; Zuila Carvalho de Brito.
Dor, Postura E Ergonomia No Trabalho De Motorista De Ônibus: Revisão Narrativa Da Literatura 34
Brunno Gabriel Chaves Cavalcante; Taiane Maria Rodrigues de Almeida; Andrea Soares Rocha da Silva;
Renato Evando Moreira Filho.
Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas .
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Darling Kescia Araújo Peixoto Braga; Mariana Dias Teles; Paulo Henrique Caetano de Sousa;
Priscylla Oliveira de Carvalho; Rebeca Monteiro Ferreira; Rosianne Henrique de Freitas Silva;
Rodrigo Fragoso de Andrade.
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Artigos de revisão
Artigos de revisão
Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação
Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais: Revisão
Sistemática da Literatura
Hyorrana Benício de Paiva I
Teresa Maria da Silva Câmara II
Thiago Brasileiro de Vasconcelos III
Andréa da Nóbrega Cirino Nogueira IV
Raimunda Hermelinda Maia MacenaV
Vasco Pinheiro Diógenes BastosVI
RESUMO
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um recurso consolidado na prática de reabilitação de portadores de alguma disfunção músculo-esquelética, sendo um procedimento terapêutico não invasivo de grande utilidade clinica. Diante disto, o objetivo dessa
revisão sistemática foi analisar, através de bases terciárias, a utilização da EENM nas atrofias musculares, analisar a frequência e a
intensidade da corrente no fortalecimento muscular, listar a influencia que a EENM apresenta durante o fortalecimento e verificar
as situações clinicas que a EENM vem sendo recomendada. Trata-se de um estudo exploratório, transversal e bibliográfico realizada
nas bases MEDLINE, LILACS e Pedro. 13 artigos foram inclusos na pesquisa com publicação de 1998 a 2009. Foram excluídos
do estudo artigos que: 1) tratavam de grupo de causas específicas (como doenças renais, incontinência urinária), sem conformar um
agregado de diferentes tipos de causas; 2) tratavam de animais (alongamento de cachorro e ratos); 3) tratavam apenas da sensação da
corrente (se era agradável ou não o seu uso contínuo); 4) tratavam apenas de avaliação econômica; 5) apesar de incluir medidas de
potencial interesse a esta revisão, como o número de animais que tiveram ganho de massa muscular com o uso da corrente excitante,
não faziam nenhuma referências em seres humanos. Os resultados mostram que a eletroestimulação é utilizada no tratamento da
atrofia e trofismo muscular, onde na maioria dos casos a frequência e intensidade eram moderadas, já que para se obter aumento de
tônus e trofismo o individuo não poderia sentir desconforto. A contribuição cientifica da fisioterapia sobre o tema proposto é escassa,
portanto fica demonstrada a necessidade de um maior investimento em pesquisas nessa área.
Palavras- chaves: Eletroestimulação Neuromuscular. Corrente Excitomotora. Atrofia Muscular.
ABSTRACT
The neuromuscular electrical stimulation (NMES) is a consolidated appeal in the practice of rehabilitation of patients with any musculoskeletal dysfunction and is a noninvasive therapeutic procedure of great clinical usefulness. Hence, the objective of this systematic review
was to examine, through tertiary bases, the use of NMES on muscle atrophy, analyze the frequency and intensity of the current in muscle
strengthening, list the influences that presents during NMES to strengthen and verify the clinical situations that NMES has been recommended. This is an exploratory, transversal and bibliographic performed in MEDLINE, LILACS and Peter. 13 articles were included in
the research published from 1998 to 2009. The study excluded articles that: 1) treated group specific causes (such as kidney diseases, urinary
incontinence), without conforming an aggregate of different types of causes, 2) treated animals (dog stretching and rats), 3) treated just the
feel of the chain (if it was nice or not their continued use), 4) dealt only with economic evaluation, 5) despite including measures of potential
interest to this review, as the number of animals that had muscle mass with the use of exciting current, made no references to humans. The
results show that electrical stimulation used to treat atrophy and muscle mass, which in most cases the frequency and intensity were used
modest, as to obtain increased tropism tone and the individual could not feel discomfort. The scientific contribution of physiotherapy on
the proposed topic is scarce, is therefore demonstrated the need for greater investment in research in this area
Keywords: Neuromuscular Electrical Stimulation. Excitomotor. Muscular Atrophy.
I. Fisioterapeuta graduada pela Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE.
II. Fisioterapeuta. Especialista. Professora da Faculdade Estácio do Ceará
III. Fisioterapeuta. Mestrando em Farmacologia (UFC). Fortaleza/CE.
IV. Fisioterapeuta. Mestrado em Cirurgia (UFC). Docente da Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE.
V. Enfermeira. Doutora em Ciências Médicas (UFC); Docente da Universidade Federal do Ceará (UFC). Fortaleza/CE.
VI. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia (UFC). Docente da Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE.
CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012.
8
Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais
INTRODUÇÃO
A eletroestimulação é uma forma de eletroterapia capaz de produzir contrações musculares com objetivos
funcionais1. É uma técnica consolidada no tratamento de
pacientes em reabilitação, sendo um procedimento terapêutico não invasivo de grande utilidade clinica e que tem
contribuído em fim para a recuperação funcional de indivíduos com alterações motoras produzidas por patologias
e distúrbios neurológicos ou traumáticos1.
A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é
uma estratégia clínica bem documentada, para aumento
do desempenho muscular. Contudo, além de promover
aumento do desempenho muscular2, permite manter ou
aumentar o ângulo de movimento, diminuir ou retardar a
atrofia tecidual 3.
A atrofia é uma resposta adaptativa da célula a novas
condições impostas pelo organismo e consiste na redução
do tamanho celular resultante da perda de proteínas e
outros materiais. Este fenômeno pode ocorrer de forma
fisiológica (como ocorre no desenvolvimento embrionário, no qual algumas estruturas sofrem involução) ou de
forma patológica (lesão em determinado nervo motor) 4.
Várias são os tipos de atrofia, sendo: Atrofia por desuso, atrofia por isquemia, atrofia pelo corte de estímulos
endócrinos, atrofia por compressão, atrofia por inanição,
atrofia senil e atrofia por perda de inervação.
A EENM é um recurso consolidado na prática de reabilitação de pacientes portadores de alguma disfunção
músculo- esquelética, sendo um procedimento terapêutico
não invasivo de grande utilidade clínica e que tem contribuído enfim para a recuperação funcional de indivíduos
com alterações motoras produzidas por patologias ou distúrbios traumáticos, visto que sua principal finalidade é
a ativação do músculo esquelético e o aumento de força
muscular 5.
Por volta dos anos 60 do século passado, o uso da estimulação elétrica direcionou-se principalmente, para o
controle da atrofia músculo-esquelética por desnervação
em pacientes paraplégicos ou tetraplégicos 6, embora sem
ampla divulgação de evidências científicas. No Brasil, de
acordo com Ayres, a estimulação elétrica foi introduzida
por um grupo de eslovenos de 1989 7. Com o surgimento
da Internet no ano de 1969, nos Estados Unidos a pesquisa vem sendo mais divulgada, facilitando dessa forma
a interação entre os profissionais da área da saúde, proporcionando pesquisas bibliográficas gratuitas ou de baixo
custo.
A comunicação para a atual sociedade além de ser
algo natural é de fundamental importância, pois o ser
humano não surgiu para viver isoladamente e desde seu
Paiva et al
surgimento se desenvolve em busca de novas formas que
contribuam para a sua capacidade de comunicar-se com
os outros 8.
A internet vem se consolidando como um meio rápido
de comunicação globalizada e através dela surge às bibliotecas virtuais. O conhecimento sobre essas bibliotecas é de
grande importância para que tenhamos conhecimento de
como a comunidade científica mundial tem se comunicado atualmente.
A biblioteca virtual é comumente conceitualizada como uma forma de pesquisa que faz uso de um
software acoplado a um computador utilizando a alta
tecnologia da realidade virtual para poder existir, favorecendo um ambiente onde o usuário imerge e interage
com o meio científico8. Fazendo um paralelo para finalizar sobre o crescente estímulo de acesso e propagação
do conhecimento virtual, faz-se necessário citar a atual
democratização da fisioterapia como ciência da saúde e
a crescente contribuição da mesma na produção cientifica mundial.
Diante disto, o objetivo dessa revisão bibliográfica foi
analisar por meio de estudos a utilização da EENM nas
atrofias musculares, analisar a frequência e a intensidade
recomendada no fortalecimento muscular, listar a influência que a EENM apresenta durante o fortalecimento
muscular e verificar as situações clínicas que a EENM
vem sendo recomendada.
METODOLOGIA
As buscas não foram limitadas por data de publicação
ou quaisquer outras restrições; foi realizada uma busca
nas bases bibliográficas MEDLINE, LILACS e Pedro,
respectivamente pela PUBMED e Biblioteca Virtual em
Saúde (BVS) com os seguintes termos: corrente excitomotora, eletroestimulação neuromuscular, atrofia muscular e
fraqueza muscular.
Complementarmente, utilizou-se o mecanismo de
busca do Google Acadêmico na Internet com os termos:
ação dos eletroestimuladores, o eu é atrofia músculoesquelética. Finalmente, a bibliografia de cada estudo
selecionado foi avaliada de acordo com os critérios de
inclusão e seleção. A busca foi atualizada em fevereiro e
março de 2010.
Artigos originais com resultados de pesquisas sobre a vantagem da associação da eletroestimulação
no tratamento da atrofia muscular, publicados em revistas científicas nos anos de 1998 a 2009. Os estudos
deveriam ter, portanto, a vantagem da utilização da eletroestimulação para ganho de força muscular. Foram
incluídos os estudos que consideravam pelo menos uma
CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012.
9
Como se vê na Tabela 1 e 2, a maioria dos estudos foi
realizada no Brasil (12), e nos Estados Unidos (02), com
análise em animais (05), em humanos (05) e bibliográficos
(03). Englobam um período de 11 anos, mas a maioria é
recente: dos 13 estudos reunidos, 01 foi publicado a partir
de 1998 e mais da metade a partir de 2006.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A concentração dos artigos nos últimos onze anos
mostra o interesse crescente na utilização da eletroestimulação neuromuscular em todo o mundo. Além disso,
seu desenvolvimento e aplicação nas diversas patologias
musculoesqueléticas se apóiam em estudos de elevada
qualidade metodológica sugerindo rápido amadurecimento metodológico e teórico na abordagem do tema.
Há uma grande variedade de correntes utilizadas, bem
como do número de frequência consideradas próprias para
o estudo. Predominam os estudos que demonstram eficiência do uso da EENM no tratamento das disfunções
músculo- esqueléticas, embora seis estudos não relatem
grandes vantagens do uso da eletroestimulação na atrofia
muscular.
Avaliações da eficácia e eficiência da EENM foram
excluídas do estudo quando essa medida não refletia
o sistema muscular. No Brasil, o estudo sobre o uso da
eletroestimulação na atrofia muscular vem crescendo bastante. Nos Estados Unidos, de onde provêm alguns dos
estudos revisados.
Dessa maneira pode- se analisar vários estudos utilizando a eletroestimulação no tratamento da atrofia e
trofismo muscular, onde na maioria dos casos a frequência
e intensidade utilizada eram moderadas, já que para se obter aumento de tônus e trofismo o individuo não poderia
sentir desconforto.
Figura 1- Fluxograma da seleção dos artigos
Resultado inicial- títulos ou resumos lidos
MEDLINE: 106
LILACS: 573
GOOGLE: 650
®
Pré- selecionados- artigos lidos
MEDLINE: 50
LILACS: 25
GOOGLE: 30
®
vantagem da eletroestimulação no tratamento da atrofia
músculo- esquelética.
Foram excluídos os artigos que: 1) tratavam de grupo
de causas específicas (como doenças renais, incontinência
urinária), sem conformar um agregado de diferentes tipos
de causas; 2) tratavam de animais (alongamento de cachorro e ratos); 3) tratavam apenas da sensação da corrente (se
era agradável ou não o seu uso contínuo); 4) tratavam apenas de avaliação econômica; 5) apesar de incluir medidas
de potencial interesse a esta revisão, como o número de
animais que tiveram ganho de massa muscular com o uso
da corrente excitante, não faziam nenhuma referências em
seres humanos.
A busca inicial nas bases bibliográficas resultou
em 679 (106 PUBMED + 573 LILACS) referências,
reduzidas ao final da seleção para 13 artigos, conforme representado na Figura 1. Obviamente, muitas das
referências encontradas na LILACS repetem as da
PUBMED, pois várias revistas latino-americanas são
indexadas em ambas as bases.
Nota-se que a busca realizada foi bastante exaustiva e
deve ter encontrado a grande maioria, senão a totalidade,
dos artigos publicados em revistas científicas da área da
saúde, pois referências bibliográficas dos artigos revisados
não acrescentaram novos artigos á revisão. Não obstante,
a busca na MEDLINE, em virtude do grande número
de referências sobre os temas buscados no título ou resumo do artigo, foi restrita pela combinação de descritores
utilizada, o que poderia fazer com que não se encontrasse
algum artigo. Entretanto, a busca sem os descritores resultou em 679 referências (dados não apresentados), o que a
tornaria muito ineficiente.
A busca bibliográfica sobre o uso da eletroestimulação neuromuscular é dificultada pelo grande número de
artigos que se referem ao tema usando diferentes denominações, objetivos e enfoques de análise, o que por sua vez
resulta em certa variabilidade de descritores usados. Por
outro lado, vários artigos que usam termos como “correntes excitomotoras” e “eletroestimulação” não tratavam
da atrofia muscular. Além disso, foi difícil encontrar um
descritor que se aproximasse à idéia de eletroestimulação
neuromuscular na atrofia muscular, o que tornaria a busca
mais eficiente.
Vale citar que há cerca de dois anos temos duas buscas de notificação periódica na PUBMED; 1) uma mais
restrita, usando descritores, eletroestimulação e corrente
excitomotora, que parece ter uma sensibilidade bastante baixa, sem alta especificidade; e 2) outra mais ampla,
eletroterapia, que tampouco é muito útil a uma revisão sistemática, pela grande quantidade de artigos encontrados
que não tratam do tema.
Paiva et al
Selecionados- artigos incluídos na revisão
MEDLINE: 06
GOOGLE: 07
10
As tabelas 1 e 2 representam a relação entre as idéias
de cada autor, ano de publicação, base de pesquisa, país
de origem, objetivo de cada estudo, tipo de amostra,
situação clínica, tipo de corrente, frequência da corrente, intensidade e por fim, sua conclusão. Nota-se
que a maioria das variáveis estudadas associou-se significativamente o estudo com a corrente FES e com
humanos sem nenhum tipo de acometimento muscular.
Não deixando de lado o uso da corrente Russa, NMES
e da TENS tanto em humanos quanto em animais
experimentais.
Em animais, os estudos mostraram que nenhum dos
grupos de animais estudados apresentou disfunção musculoesquelética e que em todas as correntes a intensidade
de corrente utilizada era moderada e forma que o animal
suporta-se 9. Já os estudos em humanos, a situação clínica
mudou. Alguns dos indivíduos apresentaram sedentarismos 10, outros eram hemiplégicos 11, atletas, hemiparéticos12
e não deixando de estudar os efeitos da corrente nos indivíduos saudáveis 13.
Matheus 9 realizou seu estudo em animais, onde evidenciou ganho de massa muscular em animais com hipotrofia
muscular. Já, Camargo et al.1 realizaram um estudo sobre
os efeitos morfológicos da corrente na musculatura de animais e estes não evidenciaram diferença.
Nas amostras em humanos, os resultados apresentados
foram ainda mais insatisfatórios. Segundo Liebano 13, o
estudo de diferentes tipos de corrente na musculatura esquelética não apresentou nenhuma eficácia. No entanto, o
estudo realizado por Schuster 14, apresentou ganho significativo de tônus em portadores de hemiparesia.
Nos estudos apresentados sobre a corrente Russa não
apresentou variação na sua frequência permanecendo na
faixa dos 2.500 Hz, pois se trata de uma corrente de alta
frequência. Sua aplicação é feito numa frequência mais
alta com o objetivo de trazer mais conforto ao paciente e
dessa forma recrutar fibras muscular 13.
Já a corrente NMES apresentou apenas 02 estudos realizados, Um realizado por Silveira 15 e outro por Grillo 11
onde estes variaram de 50-1.000 Hz. Caso bem diferente
foi observado nos estudos realizados com a corrente FES,
onde as frequências variavam de 20 Hz-80 Hz, abaixo
disso não era obtido contração muscular e acima era gerada fadiga muscular. O estudo realizado com a corrente
variando entre 20 Hz e 80 Hz 16. Esta foi a corrente que
dentre os vários estudos apresentou maior eficácia. Mostrando desta forma que quanto mais baixo for à frequência
maior o recrutamento de fibras que auxiliam na contração
muscular.
Paiva et al
Tabela 1- Dados relacionados ao tipo de amostra, situação clínica, tipo de corrente,
frequência da corrente e intensidade.
Amostra
Situação Clinica
Animal
Saudáveis
Tipo de
Corrente
Frequência
(Hz)
Intensidade
FES
50
Moderada
FES
20-80
Moderada
Pós-operatório,
atletas, hemiparéticos e hemiplégicos
FES
40-75
Moderada
Saudáveis
NMES
50
Moderada
Humano
Saudáveis
Russa
2.500
Moderada
Revisão Bibliográfica
Revisão Bibliográfica
Animal
Humano
Saudáveis
Russa
2.500
Moderada
Animais
Saudáveis
Russa
2.500
Moderada
Humano
Sedentários
Russa
2.500
Moderada
Humanos
Saudáveis
NMES
1.000
Moderada
Humanos
Hemiplégicos
FES
50
Moderada
Animais
Saudáveis
FES
52
Moderada
Animais
Saudáveis
FES
50
Moderada
Humanos
Hemiplégicos
FES
40
Moderada
No Brasil, as maiorias dos estudos Barion 16, Silva 17,
Schuster 15 não encontraram diferenças no tratamento da
atrofia muscular ou do ganho associado ao uso da corrente
eletroestimuladora à cinesioterapia, mesmo com o uso de
diferentes tipos de correntes, já que a intensidade e frequência das correntes normalmente eram de acordo com a
tolerância do paciente, ou seja, moderada.
Nos Estados Unidos Cader 12, Pelizarri 18 realizouse um estudo bibliográfico e outro em animal, onde o
estudo em animal mostrou-se satisfatório o uso da eletroestimulação no ganho de massa muscular, mas o
estudo bibliográfico não mostrou- se tão satisfatório.
Apesar da corrente, usada no estudo com humano não ter
sido a corrente FES, que dentre os estudos apresentados
foi a corrente que apresentou a maior eficácia no ganho
de força muscular.
A corrente de eletroestimulação Russa apresentou eficácia no estudo realizado por Pelizarri 18 onde o uso da
corrente eletroestimuladora comprovou o ganho de força
em animais com atrofia muscular.
Outro dado importante a ser analisado é que atualmente a maioria dos estudos são realizados em indivíduos
que não apresentam nenhum tipo de lesão ou déficit motor
o que faz com que não se observe grandes resultados nos
estudos analisados. Dado este observado, mas sem muitos
esclarecimentos o que faz com que não saibamos o motivo
deste estudo com indivíduos saudáveis já que este apresenta normalidade no déficit motor.
11
Tabela 2 - Dados contendo o nome do autor, ano de publicação, base de pesquisa país
de origem, objetivo de cada estudo e tipo de amostra.
Autor
País
Objetivo
Tipo de corrente
Conclusão
Ano
Base
Matheus
2007
Google
BR
Analisar a eficácia
da EENM nos
portadores de
hipotrofia
FES
Teve eficácia
Barion e
colaboradores
2006
Scielo
BR
Demonstrar o
uso da FES em
portadores de
DNM
FES
Teve eficácia
Cader e
colaboradores
2008
Google
EUA
Analisar o uso da
EENM na atrofia,
hipotrofias e atletas
FES
Não eficácia
Silveira e
colaboradores
2008
Google
BR
Discutir o emprego
da TENS na
espasticidade
NMES
Teve eficácia
Liebano e
colaboradores
2009
Scielo
BR
Discutir nível de
dês-conforto de
diferentes correntes
na EENM no
músculo quadríceps
Russa
Não eficácia
Silva e
colaboradores
2007
Google
BR
Comparar os
efeitos da EENM
associado ao
exercício de MMII
Russa
Teve eficácia
Pelizarri e
colaboradores
2008
Scielo
EUA
Verificar o ganho de
força em cães com
atrofia induzida
Russa
Teve eficácia
Briel e
colaboradores
2003
Google
BR
Utilizar corrente de
média frequência
em indivíduos não
portadores de DM
e relatar os efeitos
da EENM na força
muscular
Russa
Não eficácia
Grillo e
colaboradores
2003
Google
BR
Descrever a eficácia
da EENM
NMES
Não eficácia
Schuster e
colaboradores
2007
Lilacs
BR
Avaliar o ganho
de força e tônus
em por-tadores de
hemiparesia
FES
Teve eficácia
Camargo e
colaboradores
1998
Lilacs
BR
Analisar os efeitos
morfológicos
da EENM na
musculatura
FES
Não eficácia
Souza e
colaboradores
2007
Lilacs
BR
Verificar o uso
da EENM na
musculatura do
vasto medial
FES
Teve eficácia
Rezende e
colaboradores
2008
Google
BR
Verificar o uso da
EENM na marcha
de hemiparéticos
FES
Teve eficácia
Segundo, Barion 16, o estudo sobre o uso da FES no
retardo da atrofia e degeneração muscular, enquanto essa
musculatura se encontra desprovida de inervação normal
é satisfatória, porém existem relatos sobre a aplicação
da estimulação elétrica em músculos onde a inervação
está comprometida por desmielização, lesão axonal ou
Paiva et al
degeneração progressiva da fibra muscular onde o uso da
FES não traz tantos benefícios.
De acordo com Grillo11, após estudar vários conceitos e verificar seus resultados da pesquisa, pode-se
afirmar que os exercícios com pesos são os mais completos entre as formas de treinamento no combate a atrofia
musculoesquelética.
Outro estudo a ser analisado foi o realizado por
Briel 10, em que foi utilizado uma corrente de média
frequência, Russa, em indivíduos não portadores de
distúrbios osteo-neuro-musculares e relatar os efeitos provocados pela estimulação elétrica no trofismo e na força
muscular.
Nesse estudo foi evidenciada uma alteração estatisticamente muito significativa entre as diferenças das
médias relativas ao trofismo muscular obtida pela aplicação de eletroestimulação por corrente russa dos flexores
no antebraço não-dominante em indivíduos de ambos os
sexos não-portadores de intervenções miocirúrgicas e/ ou
miopatológicas.
Tudo isso, só mostra que o resultado da corrente vai
depender do tipo de patologia a qual o individuo está
portando ou até mesmo do tipo de corrente utilizada no
tratamento da atrofia musculoesquelética 19, 20.
CONCLUSÃO
A contribuição cientifica da fisioterapia sobre o tema
proposto é escassa, portanto fica demonstrada a necessidade de um maior investimento em pesquisas nessa área.
É preciso ressaltar que podem existir publicações sobre a
eletroestimulação na área de dermato-funcional e no aumento de desempenho de atletas de alta performance não
cadastradas em bases virtuais ou disponíveis em bases de
menos relevância na área da saúde.
Assim observa-se que várias são as influências que a eletroestimulação exerce no fortalecimento muscular. Dentre
elas destacamos a diminuição no tempo de tratamento do
individuo, alívio do processo inflamatório e recrutamento
das fibras musculares. São inúmeras as situações em que
a EENM poderá ser utilizada. Como no ganho de força
muscular em portadores de hemiplegia, no aumento de
massa muscular em atletas, na reabilitação de pós-operatório de joelho, dentre outros membros do corpo humano,
em indivíduos sedentários e portadores de hemiparesia.
Seria interessante que houvesse uma unificação das bibliotecas virtuais em saúde, facilitando o acesso a todas as
publicações cientificas existente sobre o assunto. Assim, o
acesso às publicações por parte dos profissionais, estudantes e demais interessados se tornaria mais rápido, direto e
completo.
12
Paiva et al
REFERÊNCIAS
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tibial anterior não altera a morfologia dos músculos sóleo (antagonista) e extensor digital longo (sinergista) do rato.
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13
Paiva et al
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14
Clarissa Bentes de Araujo Magalhães I
R enata dos Santos VasconcelosII
Raquel Pinto Sales III
Liégina Silveira MarinhoIII
Ingrid Correia Nogueira IV
RESUMO
Síndrome de Down (SD) é caracterizada como anomalia genética, apresentando uma série de características específicas, tanto físicas quanto mentais. No Brasil, o processo de inclusão escolar inicia a partir da Constituição Federal de 1988, favorecendo direito à
educação e o atendimento educacional especializado. Objetivo: revisar a literatura que trata da inclusão de crianças com Síndrome
de Down na escola regular para uma melhor qualidade de vida aos portadores e sua familia. Metodologia: Foi realizada uma busca
nas bases de dados Bireme e Lilacs na língua portuguesa com as seguintes palavras-chave: síndrome de Down e inclusão escolar.
Foi incluído artigos dos últimos 5 anos. Foram encontrados 33 artigos, porém apenas 8 artigos se encontravam dentro da temática.
Resultados: A inclusão educacional é um projeto que permita, ao longo do processo de implementação na escola, revisões, redefinições e ressignificações, abordando questões importantes, como a conscientização dos pais, educadores e da sociedade como um
todo. Os princípios do projeto estão na melhora da qualidade de vida dos indivíduos com necessidades especiais já que quando
está incluído numa sala de aula junto com crianças ditas normais, tem bom desenvolvimento tanto cognitivo, social e intelectual
favorecendo a relação com os demais participando mais ativamente no ambiente que estão inseridos como também se beneficiando
no que diz respeito à socialização. Conclusão: Evidenciou-se que a sociedade necessita de um amplo e contínuo esclarecimento em
relação às crianças com SD, para que mudanças aconteçam, proporcionando condições de interagir com a deficiência, e um melhor
desenvolvimento escolar para estas crianças.
Palavras-chave: Síndrome de Down. Aprendizagem, Pré-Escolar.
ABSTRACT
Down Syndrome (DS) is characterized as a genetic anomaly, presenting a series of characteristics, both physical and mental. In
Brazil, the school enrollment process starts from the Federal Constitution of 1988, favoring the right to education and specialized
educational services. Objective: To review the literature dealing with the inclusion of children with Down Syndrome in mainstream
school for a better quality of life for patients and their family. Methods: We performed a search in the databases BIREME and
Lilacs in the Portuguese language with the following keywords: down syndrome and school inclusion. It included articles from the
last five years. Found 33 items, but only eight articles were selected for the survey. Results: The inclusion is an educational project
that allows, during the implementation process at the school, review, redefinition and reinterpretation, addressing important issues
such as the awareness of parents, educators and society as a whole. The principles of the project are to improve the quality of life of
individuals with special needs since when is included in a classroom with children called normal, good development of both cognitive, social and intellectual favoring the relationship with the other participating more actively in environment that are inserted
as also benefit as regards socialization. Conclusion: It was clear that society needs a broad and continuous clarification in relation
to children with DS, so that changes occur, providing conditions to interact with disabilities, and developing a better school for
these children.
Keywords: Down Syndrome. Learning, Child, Preschool.
I. Graduanda em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
II. Fisioterapeuta, aluna do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Terapia intensiva da Inspirar.
III. Fisioterapeuta, graduada pela Faculdade Integrada do Ceará (FIC).
IV. Fisioterapeuta, graduada pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR).
15
INTRODUÇÃO
A Síndrome de Down (SD) é caracterizada como anomalia genética, apresentando o portador uma série de
características específicas, tanto físicas quanto mentais.
Sendo considerada uma das mais frequentes anomalias
numéricas dos cromossomos autossômicos, representa
a mais antiga causa genética de retardo mental. Dados
epidemiológicos brasileiros revelam incidência de 1:600
nascidos vivos 1.
Dentre as características da doença, destacam-se os cariótipos 47, XX ou XY + 21; retardo mental de grau variável,
parte de trás da cabeça achatada, pregas na nuca, problemas
visuais, ponte nasal baixa, língua protusa e fissurada devido
a sua hipotonia muscular, palato ogival, anomalias dentárias, orelhas pequenas, pescoço grosso e curto, problemas de
coração, genitais externos pouco desenvolvidos; membros
curtos, estatura baixa, aumento do libido, dentre outros 2.
Atualmente, a qualidade de vida da pessoa portadora de
SD tem mudado nas últimas décadas, obtendo uma vida
mais longa e sadia e, consequentemente, aumenta suas
oportunidades de educação, lazer, emprego e integração3.
A escola, sendo determinante para o desenvolvimento
cognitivo é, junto com a família, a instituição social que
maiores repercussões tem para a criança 4.
A inclusão escolar proporciona desenvolvimento e
aprendizagem das crianças ao serem inseridas em um
ambiente que há pouco tempo atrás nem se imaginaria
possível, uma vez que a segregação de crianças com necessidades educativas especiais, do convívio social, era uma
prática corrente 5.
Diante da falta de pesquisas que exploram as relações
estabelecidas entre crianças com deficiência na perspectiva da educação inclusiva, observou-se a necessidade de
ampliar o conhecimento a respeito desta temática, e de
conhecer outras experiências relacionadas ao processo de
inclusão de crianças portadoras desta síndrome na rede regular de ensino.
Portanto, esta pesquisa teve como objetivo revisar a literatura que trata da inclusão de crianças com Síndrome
de Down na escola regular para uma melhor qualidade de
vida aos portadores e sua familia.
METODOLOGIA
As bases eletrônicas consultadas constituíram do (a):
BIREME e LILACs. A busca se limitou aos artigos
escritos em português com as seguintes palavras-chave:
síndrome de down e inclusão que descrevessem a relação
da síndrome de down e a inclusão na escola.
Magalhães et al
Os artigos identificados pela estratégia de busca
inicial foram avaliados independentemente por dois
autores. Foram escolhidos artigos publicados em periódicos nos últimos cinco anos. Aqueles aprovados pelos
dois autores eram incluídos no estudo. Foram excluídos
do estudo artigos com baixa qualidade metodológica
e que não atendiam a proposta do estudo. Foram encontrados 33 artigos quando utilizado os descritores
síndrome de down e inclusão, porém apenas 8 artigos
se encontravam dentro da temática.
O direito da pessoa portadora de necessidades
especiais
No Brasil, o processo de inclusão escolar inicia a partir
da Constituição Federal de 1988, o direito à igualdade de
todos à educação, visando ao completo desenvolvimento
do ser humano, o preparo para a cidadania e a sua qualificação ao trabalho, elegendo a igualdade de condições de
acesso e permanência na escola como um dos princípios
para o ensino 6. Esta Constituição não garante apenas o
direito à educação, mas também o atendimento educacional especializado, isto é, atendimento das especificidades
dos alunos com deficiência, sem prejuízo da escolarização
regular, já que o ensino fundamental, cuja faixa etária vai
dos sete aos 14 anos de idade, é uma etapa considerada
obrigatória pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação
Nacional (LDBEN), em seus artigos 4° e 6°, e pela Constituição, artigo 208 7.
A partir daí, iniciou a implantação das políticas de
inclusão dos alunos com deficiências no ensino regular,
na maioria dos países, por considerem-na a forma mais
democrática para a efetiva ampliação de oportunidades
educacionais para essa população.
A educação inclusiva e Síndrome de Down
A educação é um dos mais poderosos agentes do
processo humanizador, responsável pela promoção do conhecimento, transmissão de experiências e produção de
novas visões de mundo e de condutas 8.
O projeto de educação inclusiva constitui princípios
bem definidos, que permita, ao longo do processo de
implementação na escola, revisões, redefinições e ressignificações. Essa escola precisa ser um meio que possibilite
o aluno com necessidades educacionais especiais alcançar
patamares de desenvolvimento que justifiquem a sua inclusão na escola 8.
CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012.
16
Segundo Capellini e Mendes 9, o primeiro passo para o
processo de inclusão consiste em disponibilizar informações, técnicas científicas e legais aos professores do ensino
regular, inseridos na inclusão escolar. Já Forti, Cabral e
Gaio 5, afirmam que a principal função da escola não é
só transmitir informações, mas a integração social começa
com ela, uma vez que é através da escola que os padrões de
convivência são estabelecidos.
A inclusão no processo educacional aborda questões
importantes, como a conscientização dos pais, educadores
e da sociedade como um todo. Seus princípios de educação inclusiva estão na melhora da qualidade de vida dos
indivíduos com necessidades especiais já que quando está
incluido numa sala de aula junto com crianças ditas normais, tem bom desenvolvimento tanto cognitivo, social e
intelectual favorecendo a relação com os demais participando mais ativamente no ambiente que estão inseridos
como também se beneficiando no que diz respeito à socialização 2,10.
Cofirmando o ponto de vista de Brito, as crianças
portadoras de SD, ao apresentarem um nível maior de
dificuldade, obtiveram melhora quando incluídas na
escola regular11, e as professoras, de forma geral, emitiram opiniões similares sobre o desempenho ‘satisfatório’
das crianças com SD 10. Porém, para oferecer uma educação de qualidade aos portadores de necessidades
especiais, a escola precisa capacitar seus professores,
preparar-se, organizar-se, enfim, adaptar-se 12, pois a
aprendizagem de uma criança deficiente apresenta aspectos que requerem do professor muito conhecimento e
paciência 13. Segundo Oliveira e Amaral14, é necessário
incorporar na formação de professores processos que
levem os educadores a lidarem com o desenvolvimento de capacidades mentais e cognitivas dos seus alunos.
Para Sant’Ana 15, a falta de preparo do professor, tem se
tornado um dos obstáculos à inclusão, apesar de professores e diretores de escolas serem a favor à inclusão de
crianças deficientes.
Outro obstáculo é a rejeição de alunos com a síndrome pela sociedade, incluindo diretores, alunos e
professores 16. Preconceitos, antigos valores, velhas verdades, atitudes e paradigmas conservadores da educação
ainda são responsaveis por muitas dúvidas e vieses de
compreensão no processo de inclusão 4 tendo a informação
como a forma de amenizar esse quadro.
No entanto, ainda são poucas as pesquisas validadas
cientificamente que mostrem como fazer para incluir no
cotidiano de uma classe regular alunos que apresentem diferentes tipos de necessidades educativas especiais 12.
Magalhães et al
O papel da família na inclusão da criança com
Síndrome de Down
A família influencia a inserção ou não da criança na sociedade, desempenhando um papel tanto de impulsionadora
como de inibidora dos processos de desenvolvimento do indivíduo, considerando as características do ambiente, bem
como as relações familiares nele estabelecidas 5, 10. Segundo
Voivodic e Storer 17, o esforço dos pais tem o aspecto fundamental para ajudar no desenvolvimento da criança com SD,
nas áreas cognitivas, linguísticas e socioemocionais.
Mães que conseguem manter a ligação afetiva, estreita
e positiva com a criança favorecem a aprendizagem, proporcionando condições de desenvolvimento e de segurança
para sua independência e autonomia 17.
De acordo com Voivodic 17, é importante incluir a família no processo educacional e terapêutico da criança
com deficiência, pois apesar da escola e dos profissionais
se esforcem no sentido de promover o desenvolvimento
da criança com SD, serão bastante limitados se não for
considerada uma orientação aos pais. A orientação é algo
indispensável para que possam superar, com a melhor eficiência, os obstáculos 18.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da pesquisa, evidenciou que a sociedade necessita de um amplo e contínuo esclarecimento em relação
às crianças com Síndrome de Down, para que mudanças
aconteçam fortalecendo as famílias, proporcionando-as
condições de interagir com a deficiência, e um melhor
desenvolvimento escolar para estas crianças. Assim, a
criança aceita e amada no grupo familiar, escolar e social,
serão maiores as suas oportunidades de desenvolvimento,
de aprender e ensinar, descobrir, integrar-se, levando-a a
caminhar assim para uma vida digna, independente e livre
de preconceitos.
Fica notória a importância da família nesse processo
de inclusão, pois é nessa instituição que os sujeitos são
primeiramente preparados para o convívio social, sendo a
escola o principal veículo para a socialização do indíviduo,
lembrando que a proposta de mudança de comportamento
e de visão escolar não ocorre de forma rápida, mas iniciando com a inclusão das pessoas portadoras de necessidades
especiais a partir das leis de direito.
Quando um membro possui necessidades especiais,
seus responsáveis também adquirem necessidades especiais, assim, a orientação é algo indispensável para que
possam superar, com a melhor eficiência, os obstáculos.
17
Magalhães et al
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18
Magalhães et al
Teste da Caminhada dos Seis Minutos no Corredor e na Esteira: um Estudo
Comparativo em Pacientes Portadores de DPOC
M aria
Luiz Aurivan Nobre Braga I
Daniel Silveira Serra I
Tereza Aguiar P essoa MoranoII
A manda S ouza A raujoIII
RESUMO
O teste de caminhada de seis minutos vem sendo utilizado de forma crescente para avaliar a efetividade de diferentes opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas em pneumopatias por ser um teste considerado submáximo, de baixo custo e fácil execução. Esse estudo
teve como objetivo comparar a distância percorrida, saturação de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória
(f), sensação subjetiva de cansaço (Borg para dispnéia e MMII) entre um teste de caminhada de seis minutos (TC6) no corredor
(TC6c) e na esteira (TC6e). Foram incluídos no estudo 12 indivíduos com diagnóstico clínico e espirométrico de doença pulmonar
obstrutiva crônica, estáveis clinicamente. Os pacientes realizaram um TC6c e um TC6e, com intervalo mínimo de 24 horas entre
eles, nos quais foram orientados a percorrer a maior distância possível por um período de seis minutos, com incentivo padronizado.
Os pacientes foram monitorizados com oxímetro de pulso que mensurava FC e SpO2, sendo questionados quanto à sensação de
dispnéia e cansaço nas pernas pela escala de Borg antes de iniciar o teste, no terceiro e sexto minuto do teste e no quinto minuto de
repouso após o teste. Utilizou-se o teste t de Student, com p < 0,05. Tanto para a distância percorrida como para as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) e Borg para dispnéia e MMII não foram constatadas diferenças significativas entre os dois tipos de TC6,
podendo o TC6c ser reproduzido na esteira.
Palavras- chaves: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Teste de Esforço. Exercício.
ABSTRACT
The six minute walk test (6MWT) has been used to assess the effectiveness of different clinical and surgical treatment options in
lung diseases and it is considered a submaximal, low-cost and easy implementation test. This study aimed to compare the travelled
distance, peripheral oxygen saturation (SpO2), heart rate (HR), respiratory frequency (f), subjective sensation of tiredness (Borg
dyspnea and lower limb fatigue scale) between a six minute walk test (6MWT) performed in the corridor (TC6c) and in the treadmill (TC6t). We included 12 individuals with clinical and spirometric diagnosis of clinically stable chronic obstructive pulmonary
disease. Patients undergone a 6MWT in the corridor, and a 6MWT in the treadmill, with a minimum interval of 24 hours between
them, they were asked to walk as far as possible for a 6-minute period. Standardized incentive was used. SpO2 and HR were measured with a pulse oximeter and Borg dyspnea and lower limb fatigue scale were assessed at the start of the test, in the third minute,
in the sixth minute of the test and after 5 minutes of rest. Student’s t test was used, with p < 0.05. No statistically significant changes
for both types of test in the travelled distance and in physiological variables (HR, SpO2, f, arterial blood pressure and Borg dyspnea
and lower limb fatigue) were found. The 6MWT can be reproducible on a treadmill.
Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Exercise test. Exercise.
INTRODUÇÃO
A definição da DPOC segundo o GOLD (2004)
ressalta alguns pontos para os quais se deve chamar a
atenção: a doença deve ser denominada DPOC, e não
“bronquite e enfisema”, para que se possa criar uma
identidade própria; é uma doença parcialmente reversível, ou seja, tem um componente de irreversibilidade,
mas não é completamente irreversível; o cigarro não é
nominalmente relacionado à etiologia da DPOC, para
reforçar que outras causas (10% do total) podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da doença, como poeira
I. Fisioterapeutas Graduados em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Ceará.
II. Fisioterapeuta, Professora convidada do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória da UNIFOR, Mestre em Educação e Saúde pela UNIFOR,
Doutora em Cirurgia pela UFC
III. Fisioterapeuta, Professora convidada do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória da UNIFOR, Especialista em Fisiologia do Exercício Físico.
19
e gases tóxicos de ambiente ocupacional ou domiciliar;
pela primeira vez a DPOC é definida como uma doença
inflamatória 1,2.
Todavia, é preciso saber distinguir a bronquite crônica do enfisema não apenas por questão semântica, mas
principalmente pelas suas implicações terapêuticas e prognósticas apesar dessa diferença nem sempre existir ou ser
de identificação difícil 3.
Numa conceituação prática e simples, pode-se dizer
que na bronquite crônica predominariam os fenômenos
inflamatórios e no enfisema as alterações destrutivas. Tais
entidades, no entanto, teriam ainda como denominador
comum à redução do fluxo expiratório e como principal
fator de risco o fumo 3,4.
A DPOC é causa importante de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os dados de prevalência e
morbidade certamente subestimam o comprometimento
total pela DPOC, pois, geralmente, não é diagnosticada
até que seja clinicamente aparente ou moderadamente
avançada 5.
Os pacientes portadores de DPOC apresentam alterações da função pulmonar, dispnéia e disfunção dos
músculos esqueléticos periféricos. Esses fatores levam à
piora progressiva do condicionamento físico, chegando
a limitar as atividades da vida diária. Isto pode causar
isolamento social, ansiedade, depressão e dependência.
Além disso, esses pacientes freqüentemente apresentam
alterações no peso e na composição corporal, fatores que
também podem contribuir para a sua limitação física. A
incapacidade física, perda de produtividade e piora da
qualidade de vida agravam-se substancialmente com a
progressão da DPOC 6,7.
Uma das causas da limitação ao exercício em pacientes com DPOC é a limitação ventilatória, que é devido
a um grande aumento da resistência do fluxo de ar expiratório, levando a uma hiperinsuflação e à inabilidade de
sustentar os baixos níveis de ventilação, e também devido
ao aumento da exigência ventilatória para um dado nível
de exercício, porque ambos, ventilação e troca gasosa estão
ineficientes nesses pacientes. Outra causa de limitação ao
esforço físico é devido à troca gasosa e metabolismo anormais que esses pacientes possuem 8.
A espirometria e a gasometria são largamente utilizadas
na estimativa da limitação ventilatória e do prognóstico de
pacientes portadores de DPOC. Entretanto, testes físicos
funcionais, como o teste da caminhada de seis minutos,
têm surgido como complemento na avaliação dinâmica de
portadores desta doença 9,10.
O TC6 é um exame dinâmico com o objetivo de avaliar
a capacidade funcional, a resposta terapêutica e o prognostico dos pacientes portadores de doença obstrutiva crônica
Magalhães et al
(DPOC) indicada para o programa de reabilitação pulmonar 11,12.
O TC6 é uma adaptação do teste introduzido por
Cooper, em que o indivíduo era estimulado a correr por
12 minutos, com a finalidade de determinar a relação
entre aptidão física e o consumo máximo de oxigênio.
Inicialmente ele foi preconizado para pessoas saldáveis,
mas foram sendo propostas modificações e adaptações
para a sua utilização em pessoas portadoras de doenças. O tempo de seis minutos é o ideal para a avaliação
da tolerância ao exercício, por diminuir o risco de superestimar a capacidade ao exercício e por não cansar
excessivamente o paciente 13.
Esse teste é considerado um método alternativo simples, não-invasivo e seguro para avaliar a capacidade física
dos pacientes. Além disso, por ser um teste submáximo,
reproduz melhor as atividades de vida diária quando comparado a outros testes 14.
Entretanto, a falta de metodologia padronizada, de valores e de marcadores definidos para os resultados obtidos
no exame tem dificultado a comparação de resultados entre os diferentes estudos realizados 12.
O TC6 pode ser realizado no corredor (TC6c) ou na
esteira (CT6e). O TC6c é simples, de fácil aplicação e requer um corredor de pelo menos 30 metros. Pistas mais
curtas fazem com que o paciente tenha que fazer a volta
nas extremidades muitas vezes e assim diminui o tempo
real do teste. As extremidades das pistas devem ser bem
marcadas (por exemplo, com cones ou cadeiras) para que o
paciente não se confunda. No TC6c não há a necessidade
de equipamentos de exercício ou um treinamento avançado dos técnicos que o realizam. Caminhar é uma atividade
natural para as pessoas 15.
O estudo torna-se relevante por buscar comprovação
dos resultados do teste da caminhada na esteira e no corredor com o propósito de mais alternativas de avaliações de
função pulmonar ajudando a serviços que ficam na impossibilidade de terem em sua estrutura um corredor longo ou
esteiras ergométricas devido alto custo, facilitando assim a
existência do teste nas duas condições.
Devido à escassez de estudos comparativos do TC6c
e TC6e, justificou-se a elaboração desse estudo, que tem
como objetivos comparar os valores médios evidenciados
pela distância total percorrida durante os seis minutos do
teste realizado no corredor e na esteira rolante, fazer uma
análise comparativa entre os dois testes nas variáveis fisiológicas: frequência cardíaca (FC), frequência respiratória
(f), pressão arterial (PA), saturação periférica de oxigênio
(SpO2) e sensação subjetiva de dispnéia e definir qual das
duas modalidades do teste o paciente apresenta melhor
desempenho.
20
MÉTODOS
Foi realizado um estudo de caráter avaliativo, comparativo e de natureza quantitativa, no período de fevereiro
e março de 2011. Participaram 12 indivíduos do sexo masculino e feminino de faixa etária acima de 40 anos com
diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, encaminhados sob prescrição médica para o serviço de reabilitação
pulmonar (RP) do Hospital de Messejana Dr. Carlos
Alberto Studart Gomes, Ceará.
Inicialmente foi feita uma análise de prontuários
dos pacientes que estavam sendo atendidos no setor
de RP do hospital nesse período. Foram convidados a
participar do estudo os pacientes que se enquadravam
dentro dos critérios de inclusão, sendo eles: ausência
de doenças cardiovasculares associadas e de doenças
ortopédicas que impedissem a realização dos testes e
presença de estabilidade clínica, sem períodos de agudização da doença.
Os pacientes poderiam ser dependentes ou não de
oxigênio, não sendo aceitos aqueles que estariam iniciando o programa e desconhecessem os testes em
estudo. Os que consentiram em participar voluntariamente, assinando um termo de consentimento para a
realização do estudo, foram informados sobre os objetivos deste e orientados quanto aos testes realizados,
sua importância e como deveriam proceder-se durante
os testes. Todos os pacientes fizeram tanto o teste da
caminhada no corredor como o teste da caminhada na
esteira com intervalo mínimo de 24hs entre um teste e
outro. Como os pacientes já conheciam o teste em estudo, não foi preciso repetir o teste uma segunda vez para
o efeito aprendizado.
Tanto o Teste da Caminhada de Seis Minutos no corredor (TC6c) como o Teste da Caminhada de Seis Minutos
na esteira (TC6e) consistiu de uma caminhada na qual o
paciente foi orientado a percorrer a maior distância possível por um período de seis minutos.
O TC6c foi realizado num corredor plano de 30 metros de comprimento e o TC6e numa esteira elétrica
(marca ATHLETIC). Antes e após os testes (TC6c e
TC6e) foram mensuradas as pressões arteriais sistólica
(PAS), pressão arterial diastólica (PAD) por meio de um
estetoscópio (marca BD) e esfingmomanômetro (marca
ML040), pelo método auscultatório indireto, a frequência cardíaca (FC), a saturação periférica de oxigênio
(SpO2) por meio de um oxímetro de pulso portátil (marca BCI INTERNACIONAL 3301), sensação subjetiva
de dispnéia e de MMII por meio da escala de Borg e,
frequência respiratória (f).
Magalhães et al
Tomando como base os critérios da ATS (2002) 15, os
testes teriam duração de até seis minutos, podendo o
paciente parar se apresentasse dor torácica, dispnéia intolerável, câimbra nas pernas, vertigem, palidez intensa,
assim como o profissional poderia interromper o teste
devido à diminuição da saturação abaixo de 88%. Se por
um desses motivos o teste fosse interrompido, o paciente
poderia parar e descansar ou diminuir sua velocidade. Se
ainda estivesse dentro do tempo de seis minutos e o paciente desejasse continuar o teste, ele poderia voltar até
completar os seis minutos. Seria considerado o fim do teste, quando ele afirmasse que não mais poderia voltar ou
quando os valores não voltassem às suas condições basais.
Durante o TC6c foram contadas e anotadas quantas voltas de ida e volta o paciente atingiu para se obter
a distância percorrida. No TC6e o paciente foi colocado
numa esteira que foi acionada com a velocidade imposta
pelo paciente. Foi utilizado o mesmo protocolo e os mesmos cuidados do TC6c, embora com suas especificidades,
onde a distância era dada pela própria esteira. Os testes
foram feitos com tempo corrido, anotando-se exatamente
o tempo em que foi encerrado para posterior comparação
após a reavaliação. Nos pacientes dependentes de O2 os
testes foram realizados com suporte de oxigênio.
Antes do início do TC6c e TC6e, os pacientes fizeram uso de broncodilatador, aguardaram 15 minutos, e em
seguida responderam a um questionário de estabilidade
clínica assegurando que o paciente encontrava-se em condições de realizar o teste.
Os dados obtidos foram apresentados em seus valores
médios e desvios padrão e a comparação entre os resultados obtidos nos dois testes foram feitos pelo teste t de
Student. Considerou-se estatisticamente significativas as
diferenças com p<0,05.
A pesquisa teve o consentimento e aprovação para
a realização pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres
humanos do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto
Studart Gomes.
RESULTADOS
Foram selecionados 12 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 5 do sexo feminino com faixa etária acima de 40
anos. Todos conseguiram realizar todo o teste, tanto o
TC6c e o TC6e até o sexto minuto final.
Na Tabela 1 estão contidos os valores das médias e desvio padrão das respostas fisiológicas (FC, SpO2, f, PA)
no repouso e no sexto minuto, e o Borg para dispnéia e
MMII, assim como a distância percorrida em metros, tanto no TC6c, quanto no TC6e.
21
Magalhães et al
Tabela 1 – Valores das médias e desvio padrão dos valores das variáveis fisiológicas (FC,
Sp02, f, PA), Borg para dispnéia e MMII e distância percorrida no TC6c e TC6e, bem
como resultados estatísticos entre os dois testes. NS: Não Significativo
VARIÁVEIS
FC (bmp) repouso
FC (bmp) 6º minuto
SpO2 (%) repouso
TC6c
TC6e
test t student
78,33 ± 11,2
79,17 ± 12,2
100,58 ± 11,4
104,42 ± 13,8
NS (p = 0,840)
NS (p = 0,689)
95,75 ± 1,8
96,08 ± 1,5
NS (p = 0,815)
SpO2 (%) 6º minuto
90,41 ± 5,0
90,91 ± 4,4
NS (p = 0,899)
f (ipm) repouso
22,08 ± 4,0
22,50 ± 2,7
NS (p = 0,871)
f (ipm) 6º minuto
31,08 ± 6,6
29 ± 4,9
NS (p = 0,395)
127 / 76
128 / 80
NS (p = 0,821)
Presão Arterial (mmHg)
Borg para Dispnéia
4,17 ± 1,8
4,25 ± 2,6
NS (p = 0,658)
Borg para MMII
3,42 ± 2,7
3,42 ± 3,0
NS (p = 1)
423,42 ± 93,0
413,73 ± 84,8
Distância Percorrida (m)
NS (p = 784)
Em relação as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA),
Borg para dispnéia e MMII e distância percorrida, obtivemos os seguintes resultados no 6° minuto final do teste,
respectivamente para o TC6c e o TC6e: 100,58 ± 11,4 e
104,42 ± 13,8 para frequência cardíaca; 90,41 ± 5,0 e 90,91 ±
4,4 em (%) para a saturação periférica de oxigênio; 31,08 ± 6,6
e 29 ± 4,9 para frequência respiratória; 127/76 e 128/80 para a
pressão arterial; 4,17 ± 1,8 4,25 ± 2,6 para o Borg de dispnéia;
3,42 ± 2,7 e 3,42 ± 3,0 para o Borg de MMII e por último
423,42 ± 93,0 e 413,73 ± 84,8 para a distância percorrida. Em
todos esses valores tivemos (p>0,05). Com esses resultados
podemos constatar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores obtidos no TC6c e TC6e.
DISCUSSÃO
O TC6 vem sendo utilizado de forma crescente para
avaliar a efetividade de diferentes opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas em pneumocardiopatias 16. Isto, por ser
considerado um teste submáximo, de baixo custo e fácil
execução. Pois o TC6 se correlaciona melhor com atividades da vida diária do que um teste de esforço máximo,
possibilitando o paciente determinar o ritmo da caminhada tolerada, permitindo assim que os mais limitados
fisicamente, que certamente não tolerariam o teste de esforço máximo, tenham êxito nesse teste 15.
Em relação à comparação do TC6c e TC6e, pode-se
dizer que poucos são os estudos que abordam esse tema.
Toledo et al. 8, demonstra um aumento significativo na distância percorrida no TC6c quando comparado ao TC6e,
afirmando que esse resultado pode estar relacionado com
a pouca familiaridade dos pacientes com a esteira.
Da mesma forma, Stevens et al. 17 mostra em seu estudo um aumento significativo na distância percorrida no
TC6c quando comparado ao TC6e, porém sugere que
mais estudos sejam feitos.
Já Pinochet et al. 18 em seu estudo com 27 pacientes,
obteve distância percorrida semelhante em ambas situações (TC6c e TC6e).
Em nosso estudo, tanto nas variáveis fisiológicas
(FC, SpO2, f, PA), como na sensação de cansaço e distância percorrida, a média dos resultados obtidos não
apresentaram diferença estatisticamente significativa
(p>0,05) entre as duas modalidades do teste. Este resultado pode estar atribuído ao fato de que nossa amostra
é composta de pacientes que já estavam familiarizados
com a esteira.
De acordo com alguns autores, como, Toledo et al. 8
e Stevens et al. 17 os pacientes com DPOC conseguiram
caminhar uma maior distância no TC6c do que no TC6e.
Nossos dados entram em confronto com os dos autores, pois os pacientes apresentaram, em média, apenas
10 metros de diferença entre o TC6c e TC6e, não sendo, portanto, uma diferença estatisticamente significativa
(p>0,05). Tanto no nosso estudo como no de Pinochet
et al.18 à distância percorrida foi semelhante em ambas as
situações, demonstrando dessa forma, que o teste da caminhada de seis minutos feito no corredor, também pode ser
reproduzido numa esteira.
Alguns autores, Toledo et al. 8 e Stevens et al. 17, atribuem a maior distância percorrida no TC6c, devido ao
fato de que os indivíduos estivessem mais familiarizados
com a caminhada em solo do que em esteira.
Alguns estudos sugerem uma possível padronização
do TC6c, pois ainda permanecem muitas diferenças nas
técnicas de sua aplicação em diferentes centros clínicos e
laboratoriais de pesquisa. A diferença dos resultados obtidos pelos autores citados no presente artigo pode estar
relacionado com esta falta de padronização do teste.
CONCLUSÃO
Com base nos nossos resultados, podemos concluir
que o TC6e apresentou reprodutibilidade semelhante ao
TC6c, não só na distancia percorrida, mas como também
em todas as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) e sensação subjetiva de cansaço (Borg para dispnéia e MMII).
Com isso, o nosso estudo mostra que a inviabilidade de
um espaço físico adequado para a realização dos TC6, especialmente em clínicas de fisioterapia, com pouco espaço
físico, pode ser suprida com a utilização de uma esteira
para a reprodução desse teste.
Temos também que considerar que nossa amostra foi
pequena falando que o estudo deve ser continuado para
uma maior validação.
22
Magalhães et al
REFERÊNCIAS
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Pneumologia. 2002; 28: 324-28.
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esteira rolante. Fisioterapia Brasil 2005; 6: 41-5.
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seis minutos em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. 2002; 28:
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10. Pryor JA. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002.
11. American Thoracic Society. ATS Statement, Pulmonary rehabilitation -1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999;
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de seis minutos em adultos eutróficos e obesos. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2003; 7: 245-51.
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portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de pneumologia. 2004; 30 n.2 mar/abr.
17. Stevens D, Elpern E, Sharma K, Szidon P, Ankin M, Kesten S. Comparison of hallway and treadmill six-minute
walk tests. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 1540-3.
18. Pinochet R, Díaz O, Leiva A, Borzone G, Lisboa C. Adaptación de la prueba de caminata en 6 minutos
en corredor a cinta rolante en pacientes com enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista Chilena de
enfermedads Respiratorias. 2003; 72: 69-72.
23
Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes
Charles Miller de Góis Oliveira I
Jeane K athle A ntunes de M eloI
Weverton Leonardo de A. Bezerra I
M aria A ridenise M acena Fontenelle II
RESUMO
O artigo apresenta um estudo de caso de engenharia de métodos (tempos e movimentos) numa indústria de Sorvetes e Picolés
LTDA, localizada no município de Mossoró, que atua no mercado há 15 anos. A metodologia utilizada foi através do estudo de
tempos e movimentos, no setor manual de carimbagem das embalagens. Foi determinado o tempo padrão para a uma das operações
do processo produtivo, quando o setor era acionado para a produção. Determinou-se a capacidade produtiva do setor e sugerida
propostas para melhorias no processo produtivo e para a empresa como um todo.
Palavras-chaves: Engenharia de métodos. Estudo dos tempos. Capacidade produtiva.
ABSTRACT
The article presents a case study of engineering methods (time and motion) in industry Ice Cream and Popsicles LTDA, located
in the city of Natal, which operates in the market for 15 years. The methodology used was through the study of time and motion in
the sector of manual stamping of the packaging. Was given the standard time for the operations of the production process, when
the sector was driven to produce. Determined the productive capacity of the sector and suggested proposals for improvements in the
production process and the company as a whole.
Keywords: engineering methods. Study of time. Productive capacity.
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
ABORDAGEM CONCEITUAL
Buscando demonstrar os conceitos teóricos do estudo e
sua aplicabilidade prática, foi realizado um estudo de caso
numa Indústria de Sorvetes LTDA, fundada em 1995, localizada na cidade de Mossoró no estado do Rio Grande
do Norte.
O estudo de caso a seguir visa o processo produtivo
de fabricação do sorvete, buscando entender as relações
entre as etapas produtivas, realizando medidas de tempo
de alguns processos e fazendo uma análise desses, bem
como do ambiente, a fim de aperfeiçoar o processo produtivo aumentando sua qualidade, através de propostas de
melhorias.
O estudo de tempos e movimentos objetiva a determinação da capacidade produtiva de um setor ou de uma
linha de produção. Desta forma, é possível a comparação
com a capacidade real, gerando informações para tomada
de decisões.
O estudo de tempos e movimentos é uma das melhores ferramentas no campo da Engenharia quando se deseja
determinar a eficiência no trabalho através da determinação de padrões para os programas de produção e redução
de custos industriais.
Contador 1 define a estrutura do estudo de tempos e
movimentos iniciando-o de uma análise geral para uma
análise mais detalhada. Desta forma procurou-se analisar
o processo de carimbagem das embalagens, identificando
passo a passo quais as prioridades para um estudo mais
detalhado.
Segundo Barnes 2 o estudo de tempos e movimentos
tem como objetivo aprimorar a forma de execução mais
adequada de uma operação, relacionando custo, tempo de
produção qualificação da mão-de-obra e etc, às necessidades da empresa.
I. Discente do DCAT - Departamento de Ciências Ambientais e Tecnológicas da - Universidade Feral Rural do Semi-árido (UFERSA)
I Docente do DCAT - Departamento de Ciências Ambientais e Tecnológicas da - Universidade Feral Rural do Semi-árido (UFERSA)
24
O estudo de movimentos tem por objetivo identificar
os elementos componentes dos movimentos do operador,
visa, principalmente, a melhoria de métodos e posterior
fixação do tempo padrão 3.
Existem dois métodos que tem como principal objetivo mensurar a capacidade produtiva de uma empresa, o
primeiro é a através de um estudo de tempos cronometrados, já o segundo é a através do estudo de movimentos e
tempos sintéticos. O estudo de tempos através de cronometragens é o mais empregado para medir a capacidade
produtiva, pois esse leva em consideração fatores relacionado com o trabalhador, que acabam influenciando na
produção.
Nesta etapa buscou-se utilizar uma de coleta de dados a
fim de obter resultados na determinação do tempo padrão
das operações. Baseando-se em experiências de outros
pesquisadores acerca do assunto optou-se pela cronometragem direta. Barnes 2 reforça essa opção, “a cronometragem
direta é o método mais empregado na indústria para a medida do trabalho”.
Para que se tenha a validação das amostras de tempos
cronometrados, calcula-se o número de cronometragens
necessárias (n) para que o estudo seja considerado confiável, para isso realiza-se um estudo preliminar de
cronometragens para que possa ser determinado o número
de amostras (n) necessárias ao estudo. O calculo de n é
realizado da seguinte forma:
�
� Z �R
n=�
�E � D � X
2
� R
2
�
÷
÷
÷
�
Onde:
n = número de cronometragens necessárias;
Z = coeficiente da distribuição normal para a probabilidade determinada;
R = amplitude da amostra;
E = erro relativo da medida;
D2 = coeficiente em função do número de cronometragens realizadas preliminarmente;
X = média da amostra.
R
Processo de avaliar a velocidade de trabalho do trabalhador relativamente ao conceito do observador a respeito
da velocidade correspondente ao desempenho padrão. O
observador pode levar em consideração, separadamente ou
em combinação, um ou mais fatores necessários para realizar o trabalho, como a velocidade de movimento, esforço,
destreza, consistência, etc. 4.
Oliveira et al
O cálculo do tempo normal é obtido da seguinte forma:
TN = TC × V
Onde:
TN = tempo normal;
TC = tempo cronometrado;
V = velocidade do operador.
Segundo Amaral 5, o tempo padrão e dividido em componentes que se interligam para formá-lo, são eles:
•
•
•
•
Tempo cronometrado (que seria o tempo real);
Tempo normal que é a velocidade do ritmo multiplicado pelo tempo cronometrado;
Fator de avaliação que mede a habilidade do operador durante a realização das tarefas;
Tolerância que seria a taxa de variação em relação
ao tempo normal.
O cálculo do tempo padrão é obtido da seguinte forma:
TP = TN × TF
Sendo que:
TF =
1
1-ρ
Onde:
TP = tempo padrão;
TF = fator de tolerância;
TN = tempo normal;
ρ = porcentagem do tempo permissivo sobre o tempo
de produção.
Para realizar o estudo de movimentos e tempos sintéticos, deve-se dividir a operação a ser estudada em
micromovimentos e aplicar os valores tabelados para cada
micromovimento, considerando variáveis como distância e
tipo de movimento aplicado.
METODOLOGIA
A estratégia utilizada na pesquisa foi um estudo de caso em uma indústria de sorvetes. Que visa
apresentar um caso analisado e documentado para se
obter um conhecimento aprofundado de uma realidade
delimitada 6. Bonoma 7 explica, que um estudo de caso se
aplica de forma bastante adequada para as pesquisas nas
situações em que o fenômeno é abrangente e complexo,
devendo ser estudado dentro de seu contexto, de forma
25
empírica e com múltiplas fontes de evidências. O caso
selecionado foi à produção de sorvetes e mais especificamente a tarefa de carimbagem das embalagens.
Para coleta dos dados foram realizadas duas visitas, onde
foi utilizado um questionário baseado no roteiro proposto 8.
A primeira visita e entrevista foram realizadas com a gerente da empresa, sendo direcionada para questões relevantes a
gestão e sistema de trabalho realizado na empresa.
Com base nos dados coletados como: razão social,
forma jurídica, jornada de trabalho, qualificação dos funcionários e benefícios, pôde-se traçar um perfil da empresa
e dos funcionários da organização.
A segunda visita teve-se como foco o sistema produtivo
da empresa. O sistema de produção é a maneira pela qual
a empresa organiza seus órgãos e realiza suas operações de
produção, adotando interdependência entre todas as etapas
do processo produtivo 9. Foi utilizada a segunda parte do
roteiro já mencionado, para conhecer e descrever o sistema
produtivo. Depois de analisado todas as tarefas, selecionamos
a tarefa carimbagem das embalagens para análise de tempos.
Essa tarefa foi escolhida por realizada normalmente
por apenas um colaborador. Para coleta dos dados (tempos) utilizamos um relógio tipo cronometro. Duas pessoas
foram envolvidas para coleta dos dados, um ficou específico para acionar e cessar o relógio, o outro com uma
prancheta, folha ofício e lápis anotava os resultados. Ainda
foi executada uma análise no ambiente e condições de trabalho dos colaboradores.
De posse dos dados coletados, foram realizados os cálculos segundo a Teoria dos Tempos e Movimentos onde
se determinou o tempo gasto pelo colaborador, dentro da
análise do ambiente de trabalho foram propostos melhorias para o mesmo.
ESTUDO DE CASO
Identificação da Unidade de Produção e Gestão
de Mão-de-Obra
A empresa estudada, está no mercado há 15 anos, ela
atua nos ramos de Sorvetes e picolés em todo o estado
do Rio Grande do Norte, algumas cidades da Paraíba e
recentemente inaugurou uma franquia em Salvador/BA,
tendo como previsão a abertura de mais uma franquia em
Mossoró/RN em 2011.
A produção de sorvetes iniciou de forma caseira,
primeiro para suprir a própria família, em seguida a vizinhança e uma escola onde a idealizadora trabalhava.
Depois o sorvete foi ganhando preferência e então nasceu
indústria de sorvetes Ltda.
Oliveira et al
Atualmente a organização trabalha com a linha de produção de sorvetes tradicionais, picolés e sorvetes finos, esse
último disponível apenas para franquia. Com uma produção diária de 225 litros de calda base, sendo que a produção
diária de produto acabado é de 450 litros de sorvete ou
2.250 picolés de 100 g. A empresa conta com um quadro
fixo de 19 funcionários e um estagiário, sendo composto
por 14 mulheres e 6 homens, que trabalham em um regime
de 44 horas semanais, sendo regime de 8h diárias com um
intervalo de almoço de 2h.
Esses funcionários contam com todos os seus direitos
legais assegurados, gozando também de adicional de produtividade, cesta básica, assistência médica e vale sorvete,
sendo o último desenvolvido pela empresa, a fim de possibilitar que seus colaboradores usufruam do fruto de seu
trabalho sem que seja necessário um gasto por isso. Todos
os funcionários têm ensino médio completo, e idade que
varia entre 20 anos a 35 anos.
Reconhecimento do Processo Produtivo
O Sistema produtivo de fabricação de sorvetes e picolés
apresentada na figura 1, inicia-se no recebimento da matéria prima, essa é selecionada e estocada no almoxarifado 1,
de acordo com as especificação.
Esses para serem consumidos no dia são separados e
levados para o almoxarifado 4 (Almoxarifado de apoio)
que fica dentro da linha de produção, esse serve também
para guardar insumos violados. Os insumos são pesados
em balanças de precisão e misturados em um grande liquidificador, depois da mistura ficar homogênea ela é levado
para a pasteurizadora, onde fica sobre uma temperatura de
80ºC aproximadamente 1h, nesse mesmo processo a mistura é resfriada em outra parte da pasteurizadora e levada
para as tinas de maturação.
É nas tinas de maturação que sai a calda base para os
sorvetes e picolés; para chegar ao ponto ideal a mistura
deve ficar no mínimo 4h e no máximo 24h, esse controle
é realizado através de planilhas, outra forma de controle
utilizado é a inspeção da coordenadora de boas práticas de
fabricação (BPF) que avalia a consistência, cor e sabor da
pasta no interior da tina.
Depois de ficar pronta a calda é levada ao batedor,
onde é misturada com os sabores; é nesse processo que dá
a saborização ao produto. O produto acabado é embalado
e levado ao almoxarifado 3 (câmara fria) que fica estocado pronto para a distribuição ao pontos de venda. Nesse
mesmo almoxarifado é armazenada também a calda não
utilizada na produção do dia, que é denominado calda innatura (Calda sem sabor).
26
Oliveira et al
O calculo de n é realizado da seguinte forma:
Figura 1 –Fluxograma do processo produtivo
Recebimento
Matéria-Prima
Pesagem
Seleção e
Estoque
Homogeneização
(Balança Digital)
Adicionado ao
Pasteurizador
Tinas de
Maturação
Batedor
�
� Z �R
n=�
�E � D � X
2
� R
(Placas de resfriamento)
Saborização
Produtora
GM
Câmara
Frigorifica
Embalagem
Freezer
Expositor
VENDA
A produção da empresa é realizada por apenas cinco
pessoas, esse número só é possível devido ao alto grau de
automação da empresa. Cada operário ocupa um posto
de trabalho por vez e têm funções definidas, os mesmos
na maior parte do tempo ficam de pé ou caminhando na
linha de produção, sendo que o posto de serviço que o operário fica maior parte do tempo parado é a carimbagem de
embalagens.
Sendo a carimbagem realizada de forma manual, Conforme mencionamos anteriormente. Observou-se que a
colaboradora realiza o serviço todo tempo em pé, encostada a uma mesa com aproximadamente um metro de altura.
Antes de iniciar o processo de carimbagem organizam-se
todas as caixas e tampas selecionadas, de forma que fiquem em uma única posição. O número a ser carimbado
é descriminado na ordem de produção do dia que é controlado por um colaborador da parte administrativa que
controla o recebimento e distribuição do produto acabado.
ESTUDO DOS TEMPOS DA CARIMBAGEM DAS
EMBALAGENS
Foram realizadas 10 cronometragens, porém para um
nível de confiança de 95%, necessitaríamos de mais 31
cronometragens, o que não foi viável ser feito. Então foi
diminuído o grau de confiança para 91%, o que nos é exigido apenas as 10 cronometragens. Os tempo em segundos
de cada amostra estão representados na tabela 1.
2
�
÷
÷
÷
�
Onde:
n = número de cronometragens necessárias;
Z = coeficiente da distribuição normal para a probabilidade determinada;
R = amplitude da amostra;
E = erro relativo da medida;
D2 = coeficiente em função do número de cronometragens realizadas preliminarmente;
X = média da amostra.
R
Calculo:
Sabendo que a velocidade do operador: V ® 0,9
Determina-se as tolerâncias:
•
•
•
8 horas jornada de trabalho
20 min para fadiga
30 min para necessidades especiais
Então o fator de tolerância:
TF =
1
1-ρ
TF = 1.13
Tabela 1-Tempos cronometrados
A1
A2
A3
A4
A5
A6
A7
A8
A9
A10
18S
15S
18S
18S
15S
21S
18S
15S
24S
18S
Para obtermos a validação das amostras de tempos
cronometrados, calcula-se o número de cronometragens
necessárias (n) para que o estudo seja considerado confiável.
Para encontramos os tempo normal utilizamos a seguinte forma:
TN = TC × V
27
Onde:
TC = tempo cronometrado é a média das 10
cronometragens; TC ® 18s
V ® 0,9
Então o tempo normal:
TN = 18 × 0,9
TN = 16,2 s
O tempo padrão foi determinado conforme:
TP = TN× FT
Onde:
TN = 16,2 s
FT = 1,13
Então:
TP = 16,2 s × 1,13
TP = 18,31s
Para o cálculo do n foram feitas dez cronometragens
preliminares com um grau de confiança de 91%, depois de encontrado um valor para n, vamos para a etapa
seguinte que determinou o fator de ritmo foi de 0.9, assim pôde-se calcular o Tempo normal, que foi 16,2 seg.
Posteriormente para o cálculo para o cálculo do tempo
padrão foi necessário determinar o fator de tolerância
da atividade. Através de entrevistas com os trabalhadores do setor encontrou-se o tempo de permissividade
de aproximadamente 50 minutos. Considerando 8 horas
de trabalho diárias (480 minutos), temos que o fator de
tolerância é 1,13.
Assim o tempo padrão calculado foi de 18,31 seg, com
o tempo padrão determinado pôde-se determinar a capacidade produtiva da empresa. A capacidade mão-de-obra
é de 1573 potes de sorvetes carimbados ao dia, entretanto a
produção diária é de 260 potes de sorvetes para serem carimbadas, vezes o tempo padrão, daria aproximadamente 1
hora e 20 minutos de serviço efetivo.
Foram observados nesse processo movimentos repetitivos que são realizados para carimbar três vezes a caixa
de sorvete, pois é utilizado um carimbo para a marcação
da data de fabricação e validade, um para o tipo de produto (sorvete ou picolé) e mais um outro para o sabor do
produto.
Sugerimos a implantação de um carimbo com uma matriz única, centralizando todas as informações, sendo feita
apenas uma carimbada, diminuindo desgastes ergonômicos e reduzindo o tempo deste serviço de uma hora e vinte
minutos para aproximadamente vinte e sete segundos (1/3
do tempo que é executado hoje).
Oliveira et al
Vale ressaltar que o responsável pelos carimbos, não é
exclusivo deste serviço, o mesmo executa vários outros trabalhos durante o seu expediente de trabalho. No próximo
título serão apresentadas algumas sugestões e melhorias
no processo produtivo e para empresa como um todo. São
destacadas a seguir.
SUGESTÕES E MELHORIAS
Com base na análise dos dados coletados sugere-se as
modificações listadas a seguir:
Adequação de uma bancada para instalação de uma
balança, visando a pesagem das embalagens durante o
processo de enchimento;
Aquisição de uma matriz única para os carimbos;
Fazer reforma visando embutir as 2 mangueiras de 1”
de água quente que passa da caldeira para o pasteurizador;
Graduar controles de velocidade do rotor e injeção de
ar por sabor, visando a padronização da consistência e
pesagem;
Colocação de prateleiras no almoxarifado de matéria
prima. Separar e identificar produtos por origem / tipo /
características;
Adquirir armário com porta e fechadura para guarda
do arquivo morto, de forma a garantir sua integridade e
disponibilidade durante o período legal;
Dobrar a capacidade dos exaustores do setor de produção, melhorando a ventilação no local.
Diminuir tamanho e adequar material dos depósitos utilizados para enchimento dos potes de 1 e 2 litros,
diminuindo o tempo do produto fora da refrigeração, garantindo melhor qualidade e padronização dos mesmos;
Ao realizar um estudo de tempos e movimentos, faz-se
necessário saber se o processo está realmente preparado
para um estudo desse tipo. Neste caso realizou esta pesquisa com o propósito de saber se o setor estava preparado
para um aumento de demanda, caso fosse necessário, qual
seria a exigência que o mesmo teria para produzir o dobro do que produz atualmente aumentando a qualidade
de processo.
Este estudo proporcionou uma análise mais geral da
empresa, indo além do seu objetivo principal que era determinar a capacidade produtiva, sendo possível detectar
falhas estruturais, como ergonomia, que, na maioria das
vezes, é posta em segundo plano ou até mesmo desconsiderada. Na intenção para melhorar o processo, surgere-se
mudanças no processo produtivo e para empresa como um
todo.
28
Diante do exposto e após a análise de resultados, o
presente trabalho confirma que os estudos de tempos e
movimentos, provenientes da engenharia de métodos, é
instrumento fundamental no descobrimento de características críticas para empresa como a capacidade produtiva
e gargalo da produção, que identifica qual o setor que necessita de investimentos imediatos, além de mostrar falhas
Oliveira et al
estruturais de layout, ambiente de trabalho e falta de espaço físico.
É de suma importância que os empresários busquem
melhor conscientização a fim de obter mão-de-obra mais
especializada no planejamento e controle de produção, de
modo a utilizar seus recursos de forma mais otimizada,
sem causar problemas para o futuro.
REFERÊNCIAS
1. Contador JC et al. Gestão de operações, a engenharia de produção a serviço da modernização da empresa. 2ª Ed.
São Paulo: Edgar Blücher; 1998.
2. Barnes RM. Estudo de movimentos e de tempos: projeto e medida do trabalho. 6ª Ed. São Paulo: Edgar Blücher;
1977.
3. Machline C et al. Manual de administração da produção. 9ª Ed. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1990.
v.1.
4. Slack N, Chambers S, Jonhston R. Administração da produção. São Paulo: Atlas; 2002.
5. Amaral DC. Medida do tempo. (numa) engenharia de métodos. [acesso 2010 Nov 25]. Disponível em: http://
www.numa.org.br/sep451/Documentos/A004_MedidaDoTempo_ v9_ imp _P.pd.
6. Vieira S. Como escrever uma tese, 5ª Ed. São Paulo: Pioneira; 1999.
7. Bonoma TV. Case research in marketing: opportunities, problems, and a process. Journal of Marketing Research.
1985 May; 22: 199-208.
8. Souto MSML. Apostila Roteiro de projeto em engenharia de métodos. João Pessoa: UFPB; 2002.
9. Chiavenato I. Iniciação à administração da produção. São Paulo: McGraw-Hill; 1991.
29
Variações Do Nervo Facial e Suas Implicações Clínico-Cirúrgicas – Uma
Revisão da Literatura
Micaelly Moura de Medeiros I
Rayanne Thalya Moreira Lopes II
Antônio Carlos de Moura NetoII
José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti III
Marinaldo Horácio de Oliveira Medeiros IV
Henrique Lobo Saraiva Barros II
Zuila Carvalho de BritoII
RESUMO
Introdução: O nervo facial representa o único suprimento motor para os músculos da expressão facial. Após sua emergência pelo
forame estilomastóideo, emite o nervo auricular posterior e segue anteriormente como ramo principal. Este, formando o plexo
parotídeo, divide-se em cinco ramos terminais: temporal, zigomático, ramo da bochecha, marginal da mandíbula e cervical. O
conhecimento das variações anatômicas do nervo facial é relevante quando é instituído o tratamento cirúrgico na região de sua
emergência e percurso, por prevenir lesões iatrogênicas com importantes repercussões clínicas. Objetivo: Reunir informações sobre
variações anatômicas do nervo facial, lesões iatrogênicas frequentes e suas repercussões clínicas, para instrumentalizar cirurgiões e
prevenir agravos. Metodologia: Foi realizada uma revisão da literatura mediante busca não sistemática na plataforma do PubMed,
sendo encontrados quatro artigos baseados em evidências e achados clínico-cirúrgicos dos últimos cinco anos, além de análise de
livros-texto. Resultados/Discussões: Estudos têm demonstrado uma pluralidade de variações do nervo facial, destacando-se: variações quanto às relações com a veia retromandibular; número de ramos do ramo marginal da mandíbula, relação com estruturas
vizinhas e anastamoses. Lesões acidentais ocorrem principalmente nas cirurgias para acesso à mandíbula (ramos cervical e marginal da mandíbula, com paralisia do lábio inferior, e ramo temporal, com alterações na expressão facial e lagoftalmo) e à glândula
parótida. Conclusões: Considera-se de suma importância o estudo das variações anatômicas do nervo facial e seus ramos, pois esse
conhecimento auxilia na prevenção de lesões que podem comprometer as estruturas inervadas por estes.
Palavras-chave: Nervo facial. Iatrogenia, revisão.
ABSTRACT
The facial nerve is the sole motor supply to the muscles of facial expression. After its emergence through the stylomastoid foramen,
posterior auricular nerve issues and follows earlier as the main branch. This, forming the parotid plexus, divides into five terminal
branches: temporal, zygomatic branch of the cheek, marginal mandibular, and cervical. The knowledge of anatomical variations of
the facial nerve is important when surgical treatment is instituted in the region of its emergence and course, to prevent iatrogenic injuries with important clinical implications. Objective: Gather information about anatomical variations of the facial nerve, frequent
iatrogenic lesions and its clinical outcomes, to equip surgeons and prevent injuries. Methods: We performed a literature review by
non-systematic search of PubMed on the platform, and found four articles based on evidence and clinical and surgical findings of
the last five years, plus analysis of textbooks. Results / Discussion: Studies have shown a plurality of variations of the facial nerve,
including: variations in relations with the retromandibular vein, number of branches of the marginal mandibular, relationship with
neighboring structures and anastamoses. Accidental injuries occur mainly in surgery for access to the mandible (marginal branches
of the jaw and neck, with paralysis of the lower lip, and temporal branch with changes in facial expression and lagophthalmos) and
the parotid gland. Conclusions: It is very important to study the anatomical variations of the facial nerve and its branches, because
this knowledge helps in preventing injuries that may affect the structures innervated by them.
Keywords: Facial nerve. Iatrogenic review.
I. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN. Endereço para contato: Rua Atirador Miguel da Silva Neto, s/n, Bairro Aeroporto, fone:
(84) 3315-2248, CEP: 59.607-360, E-mail: [email protected].
II. Acadêmicos do 5º Período do Curso de Medicina da UERN.
III. Mestre em Psicobiologia (Neurofisiologia) e Docente da disciplina de Anatomia da UERN
IV. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Docente da disciplina de Oncologia e Semiologia Médica da UERN.
30
INTRODUÇÃO
O nervo facial, o VII par de nervos cranianos, possui tanto funções motoras quanto sensitivas, sendo seu
componente motor funcionalmente mais importante. As
fibras motoras advindas do nervo facial representam o
único suprimento motor para a musculatura mímica da
expressão facial. O componente sensitivo recebe impulsos
dos calículos gustativos situados nos dois terços anteriores
da língua 1. A partir deste nervo, também são originadas
fibras secretomotoras que inervam as glândulas salivares
submandibulares e sublinguais, e lacrimais. O nervo facial
emerge no sulco bulbo-pontino e, juntamente com o nervo
vestíbulo-coclear, penetra no meato acústico interno. Os
nervos facial e intermédio (ou de Wrisberg, componente sensitivo e visceral do facial) entram, em seguida, no
canal facial, que é dividido em três porções (labiríntica,
timpânica e mastóidea) e dois joelhos, constituindo encurvamentos do nervo. Em geral, emerge do crânio por
meio do forame estilomastóideo e, em seguida, emite imediatamente o nervo auricular posterior, póstero-superior
à orelha, e segue com um ramo principal que permanece
anteriormente. Considera-se o início da porção terminal
do nervo facial o local de penetração deste na glândula
parótida, a partir de onde se originam as divisões temporofacial e cervicofacial que são envolvidas pela parótida
e formam aí o plexo parotídeo. Saem do plexo os cinco
ramos terminais do nervo facial: temporal, zigomático,
ramo da bochecha, marginal da mandíbula e cervical. É
importante destacar que o VII par não fornece inervação
eferente visceral geral para a parótida 2.
As variações anatômicas do nervo facial são bastante relevantes quando é instituído o tratamento
cirúrgico envolvendo a região de sua emergência e percurso. O desconhecimento de suas variações anatômicas pode
desencadear lesões iatrogênicas permanentes ou temporárias, com importantes repercussões clínicas pós-cirúrgicas
que alteram a qualidade de vida dos pacientes.
Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi reunir
informações sobre as variações anatômicas do nervo facial,
lesões iatrogênicas mais frequentes e suas repercussões
clínicas, para instrumentalizar os profissionais da saúde,
especialmente, cirurgiões de cabeça e pescoço, e facilitar a
prevenção destes agravos.
METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão não sistemática da literatura
e de caráter descritivo. A construção da pesquisa se iniciou
com uma busca por artigos publicados em periódicos indexados na base de dados do PubMed, a partir da busca
Medeiros et al
pelos seguintes descritores: facial, nerve e variation, sendo
encontrados 3 artigos sobre o tema proposto e que estavam
disponíveis integralmente. Foram utilizados outros trabalhos com informações de interesse, publicados em variadas
revistas. Ressalta-se que o material encontrado foi publicado nos últimos cinco anos. Baseia-se em evidências e
achados clínico-cirúrgicos das variações anatômicas do
nervo facial. Para a integralização do estudo, livros-texto
considerados como base à compreensão do assunto foram
adicionados ao referencial.
Estudos têm demonstrado uma pluralidade de variações dos ramos do nervo facial, principalmente quando se
considera o ramo marginal da mandíbula. Já em relação ao
seu tronco, a frequência de variações é menor – e rara em
algumas variedades.
Touré e Vacher 4 descreveram de forma precisa variações anatômicas das relações do nervo facial com a veia
retromandibular (VRM). Cento e trinta e duas glândulas parótidas foram dissecadas por uma rota pré-auricular,
sendo feita a dissecção da VRM e do nervo facial e seus
ramos. Os resultados obtidos foram: a VRM era medial ao
nervo facial inteiro (tronco do nervo facial e seus ramos)
em 86 glândulas parótidas (65,2%), lateral ao nervo facial
em 37 casos (28%), lateral ao tronco do nervo facial em
18 casos (13,6%), lateral à divisão cervicofacial apenas em
10 casos (7,6%), lateral à divisão temporofacial apenas em
quatro casos (3%) e lateral a alguns dos ramos da divisão
cervicofacial apenas em 5 casos (3,8%) 4.
Kilic 3 et al. relataram uma variação extremamente
rara do tronco do nervo facial. Durante a dissecção de
rotina de um cadáver caucasiano de 65 anos de idade, do
sexo masculino, um tronco duplo do nervo facial surgiu
a partir do forame estilomastóideo e da fissura petrotimpânica 3.
Batra, Mahajan e Gupta 5. pesquisaram a origem, o
curso, a terminação e o número de ramos do ramo marginal da mandíbula, um dos cincos ramos terminais do
nervo facial, registrando também sua relação com as estruturas vizinhas e anastamoses. Dos 50 cadáveres utilizados
para estudo, 44 (88%) tinham um único ramo na origem
do nervo, 46 (92%) tinham um único ramo durante o curso
e 42 (84%) dos cadáveres tinham mais de dois ramos próximo da terminação. Foi encontrado também que o ramo
marginal da mandíbula do nervo facial é superficial à artéria e à veia faciais em 100% dos casos. Também foram
encontradas anastomoses do ramo marginal da mandíbula
do nervo facial com o ramo bucal do nervo facial do mesmo lado e com nervo mental 5.
31
Lesões acidentais do tronco ou dos ramos do nervo facial
podem acontecer no decorrer de variados procedimentos
cirúrgicos (como no tratamento dos tumores na glândula
parótida e na região submandibular) e, eventualmente, levam a distúrbios neuromotores por comprometimento de
sua função. Cirurgiões que estão dispostos a operar nestas
áreas devem estar cientes das variações anatômicas possíveis.
Para abordagem da mandíbula, por exemplo, a incisão
cervical próxima a sua base e seu ângulo pode se aproximar
dos ramos cervical e marginal da mandíbula, enquanto no
acesso pré-auricular (para abordar fraturas condilares). Essa
aproximação se dá com o ramo temporal. No primeiro caso,
ocorrendo lesão e comprometimento dos ramos cervical e
marginal da mandíbula, pode-se observar paralisia do lábio
inferior, enquanto a lesão do ramo temporal no segundo
caso pode acarretar alterações na expressão facial e lagoftalmo (incapacidade de oclusão da fenda palpebral). Um
pequeno percentual de pacientes que apresentam alterações
pós-operatórias, relacionadas à manipulação do nervo sem
lesão, recobram a função normal após algumas semanas 6.
No tratamento de tumores da parótida, embora seja
indicada a conservação do nervo facial quando não é
acometido, as lesões sobre este são as complicações mais
frequentes, tendo em vista a íntima relação dos ramos deste
nervo com o parênquima glandular e a grande manipulação que o mesmo pode sofrer durante a cirurgia 7; Conley 8
relatou que cerca de 20% dos pacientes apresentam paresia
facial transitória no pós-operatório de parotidectomia superficial. Yamashita, Tomoda e Kumazawa 9. encontraram
Medeiros et al
uma incidência de injúrias ao nervo facial, incluindo paresia e paralisia, da ordem de 18%. As lesões sobre o nervo
facial podem chegar a 80% em algumas séries, mas em sua
maioria são transitórias. O ramo marginal da mandíbula é
o mais lesado, pois é o mais manipulado na cirurgia.
É importante, também, citar os procedimentos
cirúrgicos sobre a mastóide e a porção petrosa do osso temporal, atualmente utilizados para diversos propósitos, mas
originalmente desenvolvidos para o tratamento das doenças infecciosas da orelha média. A ocorrência de lesão do
nervo facial devido à cirurgia da mastóide por médicos em
treinamento varia de 1 a 3%. Possíveis anomalias do nervo,
além de seu curso tortuoso e associação com deiscência,
fazem desta estrutura o maior foco de complicações de
cirurgia da orelha média. A porção mais acometida por
lesão em cirurgias otológicas é a timpânica, seguida pela
porção mastóidea. Esse achado está relacionado à presença
de colesteatoma (tumoração benigna, similar a um cisto)
envolvendo o nervo, tornando difícil sua identificação, e
de fina camada óssea sobre a porção timpânica do facial 10.
CONCLUSÕES
Considera-se de suma importância o estudo das variações anatômicas do nervo facial e seus ramos, pois podem
auxiliar na prevenção de lesões que causariam paralisia de
alguns ou de todos os músculos supridos por este nervo,
além de alterações gustatórias secretoras das glândulas salivares (autônoma).
REFERÊNCIAS
1. Moore KL, Dalley A F. Anatomia orientada para a clínica. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011.
2. Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu; 2006.
3. Kilic C, Kirici MDY et al. Double Facial Nerve Trunk Emerged from the Stylomastoid Foramen and
Petrotympanic Fissure: A Case Report. Journal of Korean Medical Science. 2010; 25: 1228-30.
4. Touré G, Vacher C. Relations of the facial nerve with the retromandibular vein: anatomic study of 132 parotid
glands. Surgical Radiologic Anatomy. 2010; 32 957-61.
5. Batra AP, Mahajan A, Gupta K. Marginal mandibular branch of the facial nerve: an anatomical study. Indian
Journal of Plastic Surgery. 2010: 43: 60-4.
6. Baker DCJ. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy – anatomical variations and pitfalls. Plastic and
Reconstructive Surgery. 1979; 781-95.
7. Instituto Nacional de Câncer. Tumores das Glândulas Salivares. Revista Brasileira de Cancerologia.
2002; 48(1): 9-12.
8. Conley J. Surgical techniques for benign and malignant parotid land tumors. Salivary gland and the facial nerve.
Stuttgart: Georg Thieme. 1975; 233-48.
9. Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T. The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland
tumors. Acta Otolaryngol Suppl. V. 500, p. 113-6, 1993.
10. Green Júnior JD, Shelton C, Brackmann DE. Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery. The
Laryngoscope [periódico na Internet]. 2009 Jan [acesso em 2011 Out 20]; 104: [aproximadamente 5 p.].
Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1288/0000 5537-199408000-00002/abstract.
32
Dor, Postura e Ergonomia no Trabalho de Motorista de Ônibus:
Revisão Narrativa da Literatura
Brunno Gabriel Chaves Cavalcante I
Taiane Maria Rodrigues de Almeida I
Andrea Soares Rocha da Silva II
Renato Evando Moreira FilhoIII
RESUMO
A atividade de motorista de ônibus é uma das mais suscetíveis ao desenvolvimento de alterações biomecânicas. Isso porque, esse
profissionais, na maioria das vezes, estão sujeitos à condições de trabalho desfavoráveis, além de estarem submetidos aos chamados
“fatores de estresse” (variações climáticas, trânsito intenso, paradas excessivas, más condições das estradas etc). Este artigo procura
estabelecer bases de argumentação para melhor entendimento da relação da profissão dos motoristas de ônibus, lombalgia e os
fatores que contribuem para o surgimento e a agravamento dessa algia, como por exemplo, ergonomia inadequada, a vibração do
veículos entre outros. Ao se fazer o levantamento da literatura sobre o tema, nota-se claramente a escassez de trabalhos a respeito
desta classe de trabalhadores tão fundamental para as grandes cidades.
Palavras-chaves: Lombalgia.Lombalgia ocupacional.Motoristas de ônibus. Fisioterapia, ergonomia.
ABSTRACT
The activity bus driver is very susceptible to the development of biomechanical changes. That’s because this professional, in most
cases, are subject to unfavorable working conditions, besides being subjected to so-called “stressors” (climatic variations, traffic,
stops excessive, poor road conditions, etc.). This article seeks to establish bases of argument for better understanding of the relationship of the profession of bus drivers, back pain and factors that contribute for the emergence and worsening of this algia such as
improper ergonomics, the vibration of vehicles among others. When making a survey of the literature on the subject, there is clearly
a paucity of information regarding this class of workers as fundamental to the big cities.
Key words: Low back pain. Occupational low back pain.Bus drivers. Physiotherapy, ergonomics
INTRODUÇÃO
Dores na coluna vertebral são consequências do uso incorreto das posições assumidas pelo corpo, tanto quando o
mesmo está na forma estática como na dinâmica. Biomecanicamente, as posturas assumidas durante o dia fazem
com que a coluna se adapte a elas. Várias pessoas com
modificações nas estruturas da coluna vertebral e que exibem posturas incorretas diariamente reclamam de dores
na coluna, sendo mais frequentes as reclamações localizadas na região lombar 1. Segundo Boeing 2, a lombalgia é
uma das queixas de dor que causa grande aflição nas pessoas. As etiologias dessa patologia incluem vários fatores,
como as posturas incorretas, sobrecarga na região lombar,
trauma, modificações degenerativas na coluna, doença inflamatória, infecciosa ou neoplasias, sendo praticamente
impossível determinar a causas em 80% dos casos.
Para Theodoro 3, no decurso do trabalho, a maioria
das pessoas assume posturas inadequadas por causa dos
instrumentos utilizados e a má ergonomia do ambiente. A
partir do período que esses motivos negativos não forem
rejeitados, estes podem ocasionar fadiga muscular, resultando na baixa qualidade motora do indivíduo.
Algumas profissões podem estar mais suscetíveis ao
desenvolvimento de dores lombares, como em motoristas
de ônibus, que solicitam ações específicas para a realização de suas tarefas 4. Dentre os fatores de risco que afetam
a categoria dos motoristas de ônibus, pode se relacionar o
estresse, o medo, a ansiedade e a duração da dor que interferem no mecanismo da ativação do sistema morfínico
envolvido na modulação da analgesia 5.
A manutenção de uma postura corporal específica da
atividade, que em muitos casos deve se adaptar a equipamentos e instrumentos, sem condições ergonômicas
necessárias, o estresse em trânsitos congestionados, a poluição, desavenças com passageiros, a exposição a ruídos,
temperaturas elevadas, vibrações e muitos outros 6. Segundo Milosevic 7 , estes fatores favorecem para caracterizar
33
Dor, Postura E Ergonomia No Trabalho De Motorista De Ônibus: Revisão Narrativa Da Literatura
essa profissão com o critério de altamente fatigante. Diante do exposto, este artigo descreve os achados literários
sobre dor, postura e ergonomia no trabalho de motorista
de ônibus.
METODOLOGIA
Para essa pesquisa foi utilizado somente a Biblioteca
Virtual em Saúde (BVS), que oferece a possibilidade de
acesso a diversas publicações científicas, incluindo banco
de dados, teses, monografias, periódicos científicos entre
outros. Foram utilizadas as palavras-chave de formacruzada: motoristas + dor, motoristas + lombalgia, vibração
+ motoristas de ônibus, estresse + motoristas e somente
motoristas de ônibus.
Encontrando 80 artigos. Desses, foram selecionados
apenas 16 através das palavras-chaves que se adequaram
a pesquisa. Assim que foi solicitado o tema do estudo foi
feito o download dos artigos e arquivado posteriormente
para leitura.
COLUNA VERTEBRAL, POSTURA E LOMBALGIA
Cavalcante et al
até o estado crônico da doença. Fatores como estresse,
medo e ansiedade são relatados como atuantes no mecanismo de ativação do sistema morfinico, interferindo na
percepção da dor 9.
A lombalgia pode ser classificada em: estrutural (mecanico-degenerativa), inflamatória (espondilites), por
doenças ósseas metabólicas (osteoporose), por neoplasia
(tumores), por dores referidas ou não especificas 8.
A Classificação Internacional de Comprometimentos,
Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial de
Saúde reconhece a lombalgia como um comprometimento
que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna
lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica
ou, ainda, uma deficiência que traduz uma desvantagem
que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas. Ainda sob a perspectiva dessa classificação,
a lombalgia pode evidenciar síndromes de uso excessivo,
compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios
musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude
ou na coordenação de movimentos, aumento de fadiga e
instabilidade de tronco 10.
LOMBALGIA OCUPACIONAL
De acordo com Hall apud Valentim 8, a coluna vertebral
pode ser considerada como o segmento mais significativamente complexo do corpo humano. Constituída por pela
superposição de uma série de ossos isolados denominados
vértebras, é dividida em quatro regiões: Cervical, Torácica,
Lombar e Sacro-Coccígea.
São sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e cerca de quatro coccígeas. Além
de possuir ligações com os membros superiores e inferiores, permite a realização de movimentos em três
planos (sagital, transversal e frontal). É, contudo, sujeita ao desenvolvimento de patologias que, embora
raramente culminem em óbito, podem afastar temporariamente ou permanentemente o indivíduo de suas atividades
habituais 8.
Embora muitos problemas da coluna vertebral possam
ser causados por apenas um movimento, a maioria deles
resulta da manutenção de posturas prejudiciais e hábitos
de vida inadequados, ponto onde se inserem as atividades laborais 4. Talvez a disfunção na coluna vertebral mais
conhecida e com maior impacto social e econômico seja a
lombalgia 4.
De acordo com Maitland apud Valentim et al 8 a lombalgia caracteriza-se como uma dor na região lombar que
pode ser causada, entre outros fatores, por estruturas da
própria coluna e se manifestar sem motivo aparente ou em
decorrência de um trauma. Fatores psicológicos e sociais
também podem contribuir para a evolução da lombalgia
Doença do trabalho é aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho
é realizado e com ele se relacione diretamente (também
constante da relação supracitada). Ex: Disacusia (surdez)
em trabalho realizado em local extremamente ruidoso.
Schilling11, propôs uma classificação de doenças relacionadas com o trabalho, dividida em três grupos:
•
•
•
Doenças que têm o trabalho como causa necessária,
como os acidentes de trabalho e as doenças profissionais legalmente reconhecidas;
Doenças que têm o trabalho como um dos fatores
contribuintes;
Doenças que têm o trabalho como agravante ou
provocador de distúrbios latentes ou pré-existentes.
Utilizando-se da classificação de Schilling 11, a lombalgia ocupacional pode ser enquadrada como Schilling II
quando o trabalho for considerado como um dos fatores
contribuintes para seu surgimento, ou Schilling III quando o trabalho for considerado como fator agravante de um
distúrbio ou patologia preexistente 10.
Os sintomas de distúrbios osteomusculares, como a
lombalgia, interferem na realização de atividades cotidianas, sendo, portanto causa comum do afastamento do
trabalho, da qual decorrem transtornos econômicos significativos em virtudes dos gastos médicos e da compensação
34
dos trabalhadores13. Macedo e Battistela 13 associam a dor
lombar com a piora da qualidade de vida dos motoristas e
consideram ainda que, por ser uma disfunção complexa, a
lombalgia requer o cuidado de uma análise global sobre o
individuo , buscando a melhora da sua condição de vida e
de trabalho.
Embora a literatura específica ao tema ainda seja
restrita 9, alguns estudos apontam que a atividade do motorista de ônibus é extenuante. Estudos demonstram que
a profissão de motorista, nas atuais condições de trabalho,
danifica e compromete a saúde dos trabalhadores, causando diversos problemas físicos e mentais, adoecimentos
frequentes e morte precoce, o que leva a um prejuízo a
esses indivíduos, suas famílias e a sociedade 14.
DORES E POSTURAS VICIOSAS EM
MOTORISTA DE ÔNIBUS
De fato, nota-se a frequência da correlação entre as
doenças posturais e a profissão de motorista de ônibus,
na literatura, de maneira que a grande maioria destaca a
lombalgia como um dos problemas mais comumente associados à atividade.
Deve estar claro, apesar do citado, que esta categoria
profissional não é foco de desordens musculoesqueléticas, sendo embora, passível delas como qualquer outra
atividade na qual não são tomadas as devidas precauções8.
Segundo Queiroga et al apud Queiroga eFereira 4, a profissão de motorista de ônibus é uma das atividades que
mais sobrecarregam a coluna, devido a constante necessidade de rotação do pescoço e contração da musculatura
do tronco, entre outros fatores, Representam, portanto, um dos grupos mais suscetíveis a desenvolver dores
lombares.
Santos Júnior 14 listou algumas pesquisas relacionadas ao tema em sua revisão de literatura. Em um deles,
realizado na Dinamarca, estudiosos encontraram uma
prevalência de 57% de dor lombar nos motoristas de ônibus
estudados. Em outro, na Itália, os pesquisadores constataram maior prevalência de dor lombar no grupo exposto à
vibração do veiculo.
Outro fator bastante discutido na literatura é a correlação entre a posição sentada e o quadro de dor lombar.
Rumaquellaet al 15 alertam para os efeitos de permanecer nessa posição por tempo prolongado, pois a postura
acarreta uma série de mudanças fisiológicas, alterando o
padrão músculo esquelético da coluna, podendo desencadear desde dores até a impossibilidade de desenvolver
determinadas atividades 15.
A posição sentada se constitui como um importante fator desencadeante da lombalgia nos motoristas de ônibus,
Cavalcante et al
visto que, nesta posição a carga sofrida pelos discos intervertebrais aumenta. A manutenção dessa postura por um
longo período, como verificado nesses profissionais, pode
levar, portanto ao herniamento dos discos intervertebrais
lombares, causando compressão de algumas estruturas
nervosas 16.
Bracialli e Vilartaapud Rumaquella et. al.16 sustentam
essa tese ao afirmar que o modelo biomecânico da coluna
do homem não foi projetado para permanecer por longos períodos na posição sentada, mantendo-se estático
ou realizando movimentos repetitivos, situação que se
observa no cotidiano dos motoristas de ônibus. A manutenção da postura sentada por longos períodos torna-se
ainda mais preocupante quando combinada com o mobiliário ergonomicamente desfavorável às práticas desses
trabalhadores. 16.
De encontro a esses achados, um dos estudos verificados na revisão de literatura, realizado por Mosso
Netoe Barreto 18, observou uma baixa prevalência da postura sentada por várias horas como fator desencadeante de
lombalgia, deixando claro a importância de se realizarem
novas pesquisas a respeito do tema.
ERGONOMIA EM MOTORISTA DE ÔNIBUS
De acordo com Soares19, a ergonomia busca solucionar
problemas e apresentar propostas no sentido de melhorar
os sistemas de trabalho, estudando o ambiente no qual o
trabalho é realizado, levando em conta a relação do ser
humano com o ambiente.
O motorista de ônibus está sujeito a um grande número de situações com potencial estressor, contribuindo
para isso a duração da jornada de trabalho, a situação
precária do asfalto, os baixos salários, o estado dos veículos, os ruídos, a temperatura, o congestionamento, a
relação com o público e a insegurança (exposto a assalto).
Tais fatores favorecem o aparecimento de doenças ocupacionais 20.
As constantes vibrações dos veículos potencializadas
pelas vias em mau estado de conservação podem levar ao
ressecamento dos discos intervertebrais lombares, tornando-os mais rígidos e, portanto mais sujeitos a lesões por
compressão 16.
Sabe-se que as fontes geradoras de ruídos no interior
dos veículos advêm principalmente do motor e que os
NPS podem alterar o desempenho das atividades dos motoristas, podendo contribuir para a ocorrência de acidentes
envolvendo ônibus, além de causar problemas auditivos
nos motoristas 20.
De acordo com Bastos Júnior, Silva e Vieira 21, a atividade de motorista exige a manutenção da mesma postura
35
por em média 7 horas durante a jornada de trabalho. Esses profissionais, também estão expostos diariamente ao
ruído acima dos limites toleráveis, a alta temperatura e a
vibração do veículo. Esses fatores em conjunto podem levar o motorista ao estresse e a problemas de saúde 22.
Rebodero e Polisseni apud Rumaquella et. al 15 esclarecem que a imposição de que se utilize o corpo
inadequadamente para realizar funções em um ambiente ergonomicamente mal planejado, contribuem para o
aumento os níveis de fadiga no trabalho assim como a
manutenção da posição sentada, deixando evidente a importância crucial do replanejamento do ambiente físico na
manutenção da saúde do trabalhador.
Em estudo realizado por Gobel at. al apud Santos Júnior14, um grupo de pesquisadores reformulou cabines de
motoristas de ônibus de forma que as mesmas passassem a
apresentar uma ergonomia mais adequada e, posteriormente, ao comparar os resultados dos testes psicofisiologicos
de antes e depois da reformulação, conseguiram constatar
uma redução na carga de trabalho desses motoristas.
O estudo de Valentim et. al 8 também propõe mudanças ergonômicas, objetivando diminuir possíveis danos
e melhorar a qualidade de trabalho desses profissionais.
Entre eles, o ajuste de assentos e amortecedores e a maior
atuação de ergonomistas em estudos na área.
Além disso, durante o cotidiano, o motorista expõe
seu corpo a muitas agressões, como o sedentarismo e a
alimentação inadequada, os quais constituem importantes
fatores de risco para doenças cardiovasculares. Por esses
motivos, é importante que a empresa não o veja apenas sob
Cavalcante et al
o prisma do cumprimento de exigências ou de interesses
econômicos, mas sim como seres singulares inseridos na
organização do trabalho 19.
Embora seja de conhecimento geral que a fim de preservar a saúde do trabalhador e, consequentemente, a
qualidade dos serviços prestados, faz-se necessário que
haja uma reavaliação do ambiente de trabalho e da forma como as atividades laborais vêm sendo realizadas 12, as
empresas que regulamentam esse transporte parecem não
ter sucesso na resolução dessas questões mencionadas, que
embora antigas, continuam trazendo consequências nefastas a esse grupo de trabalhadores 23.
A categoria de motoristas de ônibus está constantemente exposta a situações desfavoráveis à saúde postural.
Dentre as dores referidas, a lombalgia é predominante. A
postura mais relatada na literatura é a sentada por longos
períodos que se torna mais preocupante quando combinada com o mobiliário ergonomicamente desfavorável.
Os aspectos ergonômicos que estabelecem e/ou agravam
o quadro álgico entre motoristas de ônibus são altura do
assento, distância da marcha, formato do encosto e mau
regulagem da cadeira aos pedais.
Diante do exposto, as contribuições da Fisioterapia repousam no estabelecimento de terapêutica para o alívio
sintomático da dor com promoção do bem-estar e o retorno
das atividades do individuo, além de contribuir de sobremaneira na adequação ergonômica do posto de trabalho.
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qual-a-diferenca-entre-doenca-profissional-e-doenca-do-trabalho-katy-brianezi.
37
Recursos Físicos na Reabilitação de Lesões Esportivas
Darling Kescia Araújo Peixoto Braga I
Mariana Dias Teles I
Paulo Henrique Caetano de Sousa I
Priscylla Oliveira de CarvalhoI
Rebeca Monteiro Ferreira I
Rosianne Henrique de Freitas Silva I
Rodrigo Fragoso de Andrade II
RESUMO
Atualmente, a prática de esportes vem exigindo muito esforço dos atletas. Isso pode predispor a ocorrência de lesões, tanto durante a
competição como também na fase de treino. As lesões são específicas para cada esporte, para o local onde elas ocorrem e para o tipo
da lesão. Como importante aliado no tratamento dessas lesões, a Fisioterapia utiliza os agentes físicos, tais como: calor, frio, eletroterapia, ondas eletromagnéticas e outras diversas modalidades terapêuticas. O presente estudo pretende avaliar o uso desses recursos
físicos dentro da Fisioterapia Esportiva, visando contribuir com a literatura especializada sobre esse assunto. Foi feita uma revisão
de literatura, baseada em livros e artigos científicos. Foram utilizadas referências com amostras humanas e excluídas literaturas
que não tratavam de lesões em atletas, que trouxessem data de publicação posterior ao ano 2000 e que não se referissem ao assunto
pesquisado. Os achados deste estudo evidenciaram que as modalidades físicas utilizadas pela Fisioterapia ajudam na diminuição
da dor e do edema, sendo utilizadas na fase inicial da reabilitação, além de melhorar o processo de cicatrização. No entanto, não
promovem a cura se aplicados de forma isolada.
Palavras-chave: Fisioterapia esportiva. Recursos físicos. Lesões esportivas.
ABSTRACT
Today, the practice of sport is very demanding effort of the athletes. This may predispose the lesions, both during competition
but also during the training phase. The lesions are specific to each sport, to the place where they occur and for the type of injury. As an important ally in the treatment of these injuries, Physiotherapy uses physical agents such as heat, cold, electrotherapy,
electromagnetic waves and other modalities therapies. This study aims to evaluate the use of physical resources within the Sports
Physiotherapy, to contribute to the literature on this subject. A review of literature, based on books and scientific articles. References were used with human samples and excluded literature not dealt with injuries to athletes, who bring publication date after year
2000 and did not refer to the subject studied. The conclusions of this study showed that the physical modalities used by physical
therapy help in reducing pain and swelling, being used in the initial phase of rehabilitation, and improve the healing process. However, do not promote healing if applied in isolation.
Keywords: sports physiotherapy. Physical resources. Sports injuries.
INTRODUÇÃO
A prática profissional de esportes tem se tornado cada
vez mais comum na atualidade. Este fato tem exigido de
atletas um aumento nas variáveis: força, intensidade, duração e frequência da prática esportiva que, no entanto, não
estão adequadas ao preparo e condição física deles 1.
Esses fatores têm influência na saúde, na qualidade de
vida e no futuro profissional de atletas e, juntamente com
outras razões intrínsecas como idade, sexo e extrínsecas
tais como modalidade esportiva e tipo de treinamento
podem predispor a ocorrência de lesões no esporte, tanto no momento da competição como também na fase de
treino 1, 2.
Segundo Lasmar et al 3, lesão esportiva é o termo
utilizado para se referir aos danos ocorridos em consequência da atividade esportiva. É considerada a
principal causa de afastamento de atletas da sua modalidade esportiva, prejudicando seu desempenho e sua
carreira profissional 4.
I. Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará
II. Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará
38
Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas
Na visão dos esportistas, as lesões esportivas são
caracterizadas como uma síndrome dolorosa que lhes impossibilita a prática ou diminui o rendimento usual 5.
Cohen e Abdalla 6, mostraram que as mais frequentes
são as lesões osteotenomusculares, sendo porém específico
para cada esporte, o local e o tipo de lesão. O membro
inferior, portanto, tem a maior prevalência no acometimento desses eventos, obtendo 90% das lesões esportivas
que atingem quadril, joelho, coxa, tornozelo e pé 7.
Em concordância com Vital et al 8 é fundamental que
se incluam também neste âmbito os atletas paraolimpicos,
visto que é nesse grupo que se encontram os maiores índices
de ocorrência de lesões esportivas traumato-ortopédicas. As
razões para isso devem-se ao fato de um maior número de
deficientes estarem praticando esportes, mais modalidades
esportivas estão disponíveis, e mais oportunidades estão
sendo dadas a essa população para inclusão no esporte.
Portanto, para que se reduzam as consequências advindas de tais lesões, é necessário que haja um diagnóstico
preciso com a finalidade de se iniciar precocemente a reabilitação dos atletas para que possam ter seu desempenho
físico pleno, restabelecendo sua função na modalidade esportiva. Esse diagnóstico atua também na prevenção das
lesões, redução da ocorrência e da intensidade delas 9.
Como importante aliado no tratamento dessas lesões, a
Fisioterapia conta com as modalidades dos agentes físicos 10.
Tais recursos são representados pelo calor, frio, eletroterapia, ondas eletromagnéticas e outras diversas modalidades
11
. São coadjuvantes no processo de cura e possuem grande
eficácia na redução da dor e na diminuição do tempo de
reabilitação e na melhoria das atividades de vida diária,
entretanto não promovem sozinhos, a cura.
Dentro do plano de tratamento, as modalidades são
de grande importância para se alcançar quatro objetivos
primários da reabilitação: (1) redução e controle da dor; (2)
recuperação da amplitude de movimento; (3) manutenção
e melhora da força; (4) retorno do controle neuromuscular.
Isto posto, o presente estudo objetivou avaliar o uso
desses recursos físicos dentro da Fisioterapia Esportiva,
visando contribuir com a literatura especializada sobre
esse assunto.
O estudo da recuperação funcional de atletas que sofreram lesões musculares é escasso. Deste modo, presume-se
necessário, romper com essa abordagem e adotar essa temática sob égide científica.
METODOLOGIA
Por meio de base de dados virtuais como SCIELO
e PUB MED, foram pesquisados artigos da literatura
esportiva, a partir de janeiro de 2000, que relataram uma
Braga et al
relação benéfica entre os recursos físicos e a reabilitação
das lesões específicas de cada esporte, compondo assim,
uma revisão de literatura. As palavras-chave utilizadas
foram Fisioterapia esportiva, recursos físicos e lesões esportivas, usadas isoladamente e em combinação na pesquisa.
Como critério de inclusão, utilizou-se artigos com amostras humanas e excluiu-se literaturas que não tratavam de
lesões em atletas, que não tivessem relevância científica,
que trouxessem data de publicação posterior ao ano 2000
e que não se referissem ao assunto pesquisado ou que
não houvesse disponibilidade de referência, somando,
assim, um total de quarenta e nove artigos. Realizou-se,
também, uma pesquisa bibliográfica na literatura científica relacionada ao uso dos recursos físicos dentro da
Fisioterapia esportiva. Inicialmente, fez-se exposições
acerca dos principais tipos, locais e lesões que acometem
os atletas e, posteriormente, verificou-se a utilização das
terapêuticas físicas da Fisioterapia no tratamento dessas
lesões.
PREVALÊNCIA DE LESÕES POR PRÁTICAS
ESPORTIVAS
Apesar de contribuir para o bem-estar global do homem, a prática esportiva não o isenta de lesões e diversos
traumas advindos da prática demasiada e competitiva, estudos cada vez mais atuais vem demonstrando como os
atletas são suscetíveis a diversas lesões e como elas interferem não só em seu desempenho como também em sua
qualidade de vida.
Futebol
O futebol é o desporto de eleição mundial, com mais
de 22 milhões de praticantes. Com o aumento do número
de praticantes aumentou também o número de ocorrência
de lesões nesta modalidade e o consequente interesse pelo
estudo do mesmo 13.
O futebol é a maior causa de lesões em atletas no mundo e estas são responsáveis por 50 a 60% de todas as lesões
esportivas na Europa 14.
De acordo com Menezes, Silva e Oliveira 15, após
um diagnóstico funcional, as lesões musculares no
futebol apresentam-se em primeiro lugar (39,2%), posteriormente as contusões (24,1%), entorses (17,9%, destes
54% tornozelo e 46% joelho (56% comprometendo o LCA),
tendinites(13,4%) e, por fim, as fraturas e luxações(5,4%).
Palacio et al 14, evidenciaram que as lesões musculares
são as mais comuns nos jogadores de futebol (46,8%), seguida das ligamentares (26,6%), ósseas (16,6%) e meniscais
(10%), que apesar de ser a menos frequente, é a que deixa os
39
atletas afastados de suas atividade por um maior período,
com média de 180 dias.
Segundo Ribeiro et al 16, as lesões localizam-se principalmente na coxa (34,7%), tornozelo (17%) e joelho (17%),
contudo elas também ocorrem na extremidade superior,
com maior prevalência para o ombro (10,4%) e tronco
(6,7%). No quadril e pélvis (4,7%) na cabeça, face e pescoço
(2%), elas apresentam-se com menor frequência. As lesões,
em sua maioria, foram diagnosticadas como contusões
(29%), estiramentos musculares (24%) e entorses (22,6%),
seguidas por lombalgias/cervicalgias (6,7%) e tendinopatias (4,3%). Na distribuição por faixa etária comprovou-se
uma frequência maior de lesões como lombalgia/cervicalgia e tendinopatias na categoria infantil e de entorses e
luxações/subluxação na categoria juvenil.
Tênis
Os atletas praticantes de tênis sofrem lesões musculoesqueléticas de variados graus, devido à força e
potência necessárias no esporte, apesar da sua incidência
ser considerada pequena. Segundo o estudo de Silva et
al 17 realizado com 160 tenistas amadores, 122 relataram
ter tido alguma lesão referente ao esporte, as patologias
mais frequentes foram as musculares, principalmente,
distensões, epicondilite lateral do cotovelo, torções de
tornozelo e problemas de sobrecarga do ombro. Lesões
de joelhos, musculares e torções, apresentaram o quinto lugar dentre as mais comuns, mas são consideradas
graves, visto que demandam maior tempo de afastamento, necessitando muitas vezes de cirurgia, embora
representem um baixo número em relação aos outros
acometimentos.
A pesquisa de Guedes, Barbieri, Fiabane 18 entrevistou cinquenta praticantes de tênis competitivo, com tempo
de prática em média de 13,9 anos, verificando que 56% da
amostra relatou lesão relacionada ao esporte nos últimos
dois anos. Os seguimentos corporais mais acometidos
com lesão foram: cotovelo (20,5%), ombro (13,6%) e joelho (11,4%), sendo o percentual restante distribuído para as
demais áreas do corpo. Observou-se ainda, que os atletas
jovens, com idade inferior a 17 anos, foram lesionados com
maior frequência, fato que pode ter ralação com excesso
de prática esportiva, condições físicas inferiores e a falta
de informação e orientações os hábitos esportivos corretos.
A epicondilite lateral, por exemplo, muito comum em
tenistas, decorre do movimento inadequado para realizar
a rebatida de esquerda, portanto uma postura com técnica adequada dos movimentos básicos é o melhor meio
preventivo dos acometimentos músculoesqueléticos em
tenistas 17.
Braga et al
Natação
Apesar dos inúmeros benefícios da prática de natação,
estudos cada vez mais recentes
tem comprovado o alto risco de lesões em praticantes
desse esporte. De fato, o estudo realizado por Aguiar 19
mostrou que de 215 atletas avaliados, 121 apresentaram algum tipo de lesão durante certa temporada. O estudo de
Silva et al 17 observou que 44,4 % dos atletas paraolímpicos que praticavam natação referiam dor nos membros
superiores. Na revisão literária de Silva et al 24, são alistadas problemas como fratura por estresse do úmero distal,
instabilidades do ombro, síndrome do pinçamento, lesões
do manguito rotador (tendinopatias/rupturas), lesão das
articulações acromioclaviculares (traumáticas/degeneração articular) e discinesia escapular.
Busso 21 mostrou que é durante o treinamento que o
atleta tem exigido de 2 seu corpo máximo desempenho.
Segundo ele, a laceração do manguito rotador (formado
pelos músculos redondo menor, supra-espinhoso, infra-espinhoso e subescapular, estabilizadores do ombro durante
os movimentos dobraço) durante a síndrome do impacto se
desenvolve nos treinamentos dos nadadores, que chegam a
nadar 47000 metros por semana, girando o ombro 100 mil
vezes para chegar a ótimos resultados em competições.
Santos e Guimarães 22 perceberam que nadadores
paraolímpicos apresentavam alterações biomecânicas durante os nados, assim alistadas: rotações excessivas de um
dos ombros, rotações excessivas e cruzamento da linha
média do corpo durante a fase aérea do nado costa, além
de tração não adequada na fase principal do nado livre e
costas. Durante o nado peito foi observada abertura lateral
em demasia dos membros superiores.
O estilo do nado também é um fator determinante do
local e gravidade da lesão. Por exemplo, para os nadadores
do estilo crawl e peito a incidência maior era de lesões
musculares e tendíneas que ósteoarticulares. Já quanto
ao local de lesão, os nadadores do estilo peito, referem à
região da virilha como sendo a mais acometida. Avaliando melhor como a prática dessas modalidades influi na
ocorrência de lesões foi percebido, que para os velocista do
estilo crawl tanto o volume dos treinos como as atividades
complementares (somadas juntas 91,52% das respostas)
são estatisticamente responsáveis pela ocorrência das lesões, além do volume de trabalho em demasia. Para os
nadadores fundistas velocistas que treinam a modalidade peito e borboleta, o volume de trabalho foi apontado
como o principal fator determinante de lesões entre os nadadores desse estilo. Para os nadadores do estilo costa, o
volume de treino (57,14% das respostas) é o determinante
de suas lesões 19.
40
Ginástica Olímpica e Artística
As ginásticas, de modo geral, exigem um alto grau de
especificidade e dificuldade na realização dos movimentos, por isso os ginastas possuem elevado risco de lesões.
Os aparelhos próprios da ginástica artística exigem grande
demanda física, no caso de aparelhos de apoio e suspensão,
mais executados por homens, o membro superior é o mais
sobrecarregado, na área de saltos o membro inferior é o
mais solicitado, sendo exigido em ambos os sexos 23.
No estudo de Rego, Reis e Oliveira 24, realizado com
348 atletas praticantes de ginástica artística, acrobática,
rítmica e de trampolins, de 4 a 9 anos de prática da modalidade, verificou-se a existência de 284 lesões diferentes,
distribuídas por diferentes locais anatômicos. O membro
inferior foi o mais lesionado, apresentando como mais
acometidas as regiões do joelho, tornozelo e pé. As lesões
que acontecem com maior frequência são as cápsulo-ligamentares por mecanismo de entorse. As musculares e as
tendinosas podem ocorrer devido às intensas solicitações a
que estão sujeitas, em especial na realização de elementos
de força, nas lesões musculares, e em situações de overuse,
no caso das tendinopatias.
Um estudo realizado com crianças de 6 a 17 anos que
utilizaram serviços de urgência hospitalar, com casos de
lesões ligadas a prática de ginástica, o que mais se verificou foi entorse, fraturas/luxações e contusões 25.
Handebol
O handebol é uma modalidade esportiva coletiva que
envolve uma grande quantidade e variedade de movimentação associada à manipulação de bola e interação com
outros atletas. Além do deslocamento necessário nessa
modalidade e que, geralmente, envolve corridas, muitas
outras atividades que exigem energia são executadas pelos
praticantes durante a partida. Exemplos dessas atividades
são as acelerações, as mudanças de direção, as desacelerações, os saltos, os arremessos, as interceptações, entre
outras 26.
No estudo de Sanches e Borin 27, foram analisadas as
lesões mais comuns no handebol, dos 35 atletas analisados 40% sofreram lesão, sendo 52,63% ocorridas durante
os treinos. Dos acometimentos têm-se, dedos com contusões e luxações, contusões de quadril e joelho, entorses de
joelho e tornozelo e rupturas do LCA. Em porcentagem
os locais mais lesados foram: joelho (26%), dedos MMSS
(21%), tornozelo (16%), ombro (11%), perna (11%), região
lombar (5%), punho (5%) e quadril (5%).
Os membros inferiores, no geral, são os mais acometidos, devido à repetitividade de arremessos e impactos
Braga et al
contra o solo. Na magnitude de impacto, o joelho e o tornozelo são os mais solicitados no sentido ântero-porterior,
a repetitividade desse movimento influência tanto em desvios posturais quanto no aparecimento de lesões 28.
Basquetebol
A síndrome do pinçamento subacromial é uma lesão
frequente entre os praticantes de basquete, por ser esse um
esporte de arremesso. Essa síndrome pode ser dividida
em três tipos: primário, causado pelo choque do tendão
do grupo muscular manguito rotador e a tuberosidade
maior do úmero e o arco córacoacromial ou a articulação
acromioclavicular, podendo apresentar edema e hemorragia, processo inflamatório com fibrose dos tendões dos
músculos do manguito rotador e ruptura total ou parcial
dos tendões; secundária, particularmente importante nos
atletas jovens, em fase de crescimento óssea, com presença
de dor, causada por instabilidade, frouxidão por trauma,
movimentação inadequada da escápula, dentre outras 20.
Em um estudo mais amplo, Vaz 29 observou que em
uma equipe masculina de basquete composta de 13 atletas,
com média de anos de prática esportiva entre 6-15 anos
(76,92%), acompanhados por um ano, sofreram 141 lesões
em diferentes regiões do corpo. Os dados colhidos pelo
autor revelaram que 92,3% das lesões foram nos lábios dos
atletas, seguida da contusão de dedos e entorses de tornozelo, ambos em 84,61% dos atletas; 76,92% foi lesão na
coxa; tendinite patelar em 69,23% e lombalgia em 61,53%
dos atletas, sendo essa última justificada pelos impactos
na coluna, levando em consideração os constantes saltos,
por muito contato físico na modalidade e pela falta de flexibilidade. Esse estudo também mostrou que os membros
inferiores são os mais acometidos com lesões (44,68%), devidas, segundo o autor, os membros inferiores serem muito
exigidos durante a prática do basquete, uma vez que os
músculos trabalham grande parte do tempo em estado
de contração, sempre em estado de alerta e desenvolvem
vários movimentos bruscos e repetitivos, corroborando assim, com os achados de Moreira 30.
Moreira, Gentil e Oliveira 31 evidenciaram que todas
as causas de queixas dos atletas entrevistados são atraumáticas, tais como: cefaléia, diarréia, amigdalite, dentre
outras. Quanto às de causa traumática, 35,3%, constituídas por traumas diretos e entorses de tornozelo (12,8%),
as queixas por lesão no joelho representaram 5,9% do
total. Esses resultados foram atribuídos, segundo os autores, aos excessos no treinamento dos atletas com cerca
de seis horas/dias, causando uma sobrecarga dos tecidos
moles contráteis (ventre muscular) e não contráteis (tendões, ligamentos, fáscia, dentre outros), aumentando a
41
predisposição a lesões. As lesões musculares e tendíneas,
consideradas graves, relacionadas aos repetitivos esforços
e à fadiga muscular correspondem a cerca de 20% das
queixas.
Atletismo
De acordo com Pastre et al 32, o atletismo diferencia-se
das demais modalidades por empreender gestos biomecânicos diversos devido à sua variedade de eventos. A
exposição constante a fatores de risco e consequente instalação de agravos originados pela sua prática alerta para
a necessidade de quantificar as lesões desse esporte, para,
a partir daí, controlá-las e também preveni-las, possibilitando não só a melhora do desempenho, mas também a
manutenção da saúde do atleta.
No estudo de Laurino et al 33, foram avaliados 103 atletas
amadores e profissionais praticantes de atletismo no Estado
de São Paulo no ano de 1998. A presença de dor foi relatada
por 76,7% dos atletas. Dos atletas avaliados, 75,7% relataram
lesões. A maioria das lesões (82,2 %) acometeu os membros
inferiores. As localizações mais comuns de lesão foram: a
coxa (39,8%), joelho (22,1%), tornozelo (11,5%), perna (8,8%),
região lombar (7,1%), ombro (6,2%) e outros (4,5%).
Voleibol
Santos et al 38 constatou em seu estudo, no qual participaram 14 atletas de uma equipe masculina amadora de
voleibol, que o segmento mais lesionado foi o tornozelo,
seguido da mão, ombro, joelho, punho, região lombar,
cotovelo, abdômen, pés, panturrilha, dedos, coxa, braço
e tórax.
Segundo Chiappa 35, as lesões mais comuns no tornozelo acontecem por entorse, podendo ser por um simples
estiramento – espessamento do tendão até uma ruptura do
ligamento e também ocorre devido à instabilidade, ruptura de ligamento e dor no tornozelo. Em relação ao joelho
esse mesmo autor relata que lesão do ligamento cruzado
anterior no voleibol é comum no agachamento profundo, no contramovimento, no bloqueio ou na cortada. De
acordo com Magalhães et al 36, a instabilidade muscular
predispõe ao voleibolista ter contusões no ligamento cruzado anterior.
As lesões mais frequentes nos membros superiores
acontecem no ombro dos jogadores de voleibol 35. Os
voleibolistas são predispostos para se machucarem nos
rotadores do ombro 37, que são o redondo maior e o subescapular, fazendo parte dos rotadores internos, e o redondo
menor, supraespinhal e infraespinhal, pertencentes aos rotadores externos 38.
Braga et al
USO DE MODALIDADES TERAPÊUTICAS NA
REABILITAÇÃO DE LESÕES ESPORTIVAS
Em uma lesão esportiva, o fisioterapeuta pode avaliar as
condições funcionais do grupo comprometido e a mobilidade articular acima e abaixo à lesão, visando a elaboração
de uma conduta rápida, delineando as finalidades a serem
alcançadas e escolher os recursos que serão requeridos em
cada etapa, logicamente dependendo do desenvolvimento
e do feedback do esportista a terapêutica adotada. Como
conduta fisioterapêutica imediata, propõe-se: a redução da
dor, edema e o sangramento da região; conter-se o quadro
inflamatório e reduzir o espasmo muscular. Para isso, os
recursos fisioterapêuticos que podem ser aplicados são: a
crioterapia, a termoterapia, eletroterapia e fototerapia 39.
Termoterapia e Crioterapia
Atualmente, a crioterapia e a termoterapia têm sido
muito empregadas na reabilitação de lesões. Na crioterapia
utiliza-se o gelo como agente terapêutico. É aplicado fundamentalmente no tratamento imediato de lesões no esporte,
em que resfriará os tecidos profundos pela vasoconstrição,
diminuindo assim as hemorragias. Ultimamente, essa modalidade terapêutica tem sido aproveitada como método
preventivo para lesões, sendo frequentemente empregada
pelos principais clubes e atletas competitivos. A junção do
estresse nos tendões e estruturas articulares pode causar
uma carência nutricional nessas regiões com consequente
isquemia local, e o uso do gelo provocará uma hipotermia,
diminuindo assim os coeficientes metabólicos e impedindo
reações de hipóxia secundária, que, sem dúvida, induziria
a dor e a insuficiência funcional. A hipotermia ocasionada
pelo resfriamento articular estimulará a associação molecular de líquido sinovial, aumentando a sua viscosidade,
que é um dos elementos decisivos na proteção da cartilagem articular. As principais consequências fisiológicas
da crioterapia são: anestesia, redução da dor, diminuição
do espasmo muscular, excitação do relaxamento, redução do metabolismo local, da inflamação, da circulação
com futura estimulação, do edema e rompimento do ciclo
dor-espasmo-dor. A termoterapia, que utiliza o calor terapêutico, possuidor de uma consequência trófica, origina
a vasodilatação das arteríolas e capilares, aprimorando o
metabolismo da nutrição dos tecidos, suavizando a dor e
aumentando a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, além de suavizar o rigor da articulação, aperfeiçoar
os espasmos musculares e aumentar a velocidade e o aporte sanguíneo. Comumente, a terapêutica com o calor é
empregada em lesões crônicas, antagonicamente a do frio,
que é utilizada em lesões agudas 40.
42
Para tratar sintomas decorrentes de uma lesão tendínea esportiva por sobrecarga dos músculos extensores da
mão e punho, geralmente do extensor curto do carpo, que
se inserem no epicôndilo lateral, muito comum entre os
praticantes de tênis, a literatura tem descrito o uso concomitante de ultrassom terapêutico, ondas curtas e gelo,
todos como recursos analgésicos 20.
Fototerapia
O laser terapêutico é utilizado para restabelecer as funções de pacientes atletas lesionados no membro superior
tratados com infiltrados de plasma rico em plaquetas, nas
primeiras sessões de tratamento, acompanhado de exercícios leves de flexão e extensão do punho e dedos, seguindo
após isso, conforme evolução do paciente, para outras técnicas de cinesioterapia 20.
A lesão tendínea é frequente nas práticas esportivas,
sendo a tendinopatia patelar a que mais afasta os atletas
de competições. A terapêutica conservadora existente na
literatura abrange uma série de modalidades, dentre elas
a laserterapia 41.
Eletroterapia
A eletroterapia tem sido bastante empregada na fisioterapia, principalmente para alívio da dor. Além desse efeito
de analgesia que ocorre pela melhora da circulação local,
retarda a amiotrofia, mantém o trofismo muscular. Algumas correntes geram contração muscular por ação nas
fibras musculares ou nos pontos motores 42. Pode utilizar
como fonte terapêutica as correntes: farádica, russa, interferencial, diadinâmicas, corrente pulsada de alta voltagem
(CPAV), galvânica, TENS (Transcutaneous Electrical
Nerve Stimulation) e microcorrente. Por definição, o
TENS cobre a faixa das correntes que são aplicadas transcutaneamente com finalidade de excitar a fibra nervosa 43.
Ao longo de vários estudos foi observado que o uso da
eletroestimulação pode ser usada visando fortalecimento muscular em pessoas saudáveis ou em atletas de alto
rendimento, dessa forma, melhorando sua performance,
portanto sua associação com cinesioterapia possui maior
eficácia no treino muscular.
Assim, foi observado, que em atletas que tenham seus
músculos atrofiados por conta de alguma lesão articular, o uso da eletroterapia aliada a exercícios voluntários
Braga et al
tem-se mostrado útil na sua reabilitação. Outros estudos
sugerem, além do fortalecimento muscular, o favorecimento da recuperação da função motora e da amplitude do
movimento 44.
No estudo de Chu et al 45, foi realizado tratamento da
síndrome dolorosa miofascial em um atleta da elite de
futebol americano, com o uso de eletroestimulação intramuscular. Para atingir as zonas musculares profundas, a
fim de provocar contrações, utilizou-se um eletrodo de
agulha. O atleta teve sua dor completamente aliviada, e
o tratamento mostrou-se benéfico para aumento e manutenção da amplitude de movimento e no desempenho
esportivo do paciente durante o acompanhamento.
Entorses de tornozelo são lesões características das
atividades esportivas que exigem velocidades e agilidade.
Nesse sentido, Sandoval et al 46 comparou a estimulação
elétrica de alta voltagem (EEAV) no modo positivo com o
modo negativo, utilizando em portadores de entorse lateral de tornozelo. Foi verificado que o uso com polaridade
negativa apresentou maior redução do edema, maior reabilitação da amplitude de movimento e do ritmo da marcha,
acelerando a recuperação inicial.
É evidente que a eletroestimulação, principalmente a
cutânea, possui a capacidade de causar adaptações morfológicas e funcionais tanto no músculo, quanto no sistema
nervos central. Além de ser eficiente no ganho de força
muscular, sendo uma técnica complementar ao treinamento voluntário com eficácia comprovada 47.
Por meio desta revisão de literatura, pode-se concluir
que a prática de esportes, embora traga incontestáveis
benefícios à saúde de quem a pratica, também ocasiona,
tanto durante os treinos quanto durante as competições,
lesões nos atletas. Isso acaba levando o afastamento desses atletas e, consequentemente diminuindo o rendimento
deles. Durante o processo de reabilitação, a fisioterapia
é essencial, podendo contribuir com os recursos físicos,
utilizados para devolver a esses atletas a sua funcionalidade. As modalidades físicas empregadas são: termoterapia,
crioterapia, fototerapia e eletroterapia. Elas ajudam a aumentar a amplitude de movimento, diminuir a dor e o
edema, além de acelerar o processo de cicatrização. No
entanto, esses recursos quando utilizados de forma isolada
não promovem a cura.
43
Braga et al
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Rua Eliseu Uchoa Becco, 600 – Água Fria
CEP: 60810-270 / Fortaleza-Ce
Fone: (85) 40092600
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